Новый перечень практических навыков, необходимых для

274
275
Методика пошагового исследования неврологического статуса (практические навыки)
Учебник «Практикум по неврологии» предназначен для резидентов магистратуры по
программе «Нервные болезни», а также студентов 5 курса лечебного и медикопедагогического факультета ТМА, курсантов института усовершенствования врачей,
практических врачей
В подготовке издания принимали участие доцент кафедры нервных болезней ТМА
Наджмитдинов С.О., ассистент, к.м.н. Максудова Х.Н., резиденты Н.Абдурахманова,
Н.Мухамедова, А.В. Ли
Рецензенты:
Профессор кафедры нервных болезней ТМА Халимова Х.М.
Зав. кафедрой неврологии ТашИУВ, профессор Гафуров Б.Г.
276
Методика исследования неврологического статуса (практические навыки)
№
Практические навыки
Методика исследования (пошаговые действия)
Исследование мышечного тонуса.
Мышечный тонус – рефлекторное мышечное напряжение, которое обеспечивает подготовку
к движению, сохранение равновесия и позы, способность мышцы сопротивляться
растяжению. Выделяют два компонента мышечного тонуса: собственный тонус мышцы,
который зависит от особенностей происходящих в ней метаболических процессов, и нервномышечный тонус (рефлекторный). Рефлекторный тонус вызывается растяжением мышцы,
т.е. раздражением проприорецепторов и определяется характером нервной импульсации,
которая достигает этой мышцы.
1.
Исследование
1.Посадить больного напротив исследующего.
сгибания и разгибания 2.Взять одной рукой плечо, другой – предплечье.
в локтевом суставе
3.Произвести несколько раз максимальное сгибание и
разгибание предплечья
4.Определить степень напряжения мышц.
2.
Исследование
1.Посадить больного напротив исследующего.
пронации и супинации 2.Взять больного за руку (ладонь в ладонь).
предплечья
3. Произвести несколько раз пронацию и супинацию
предплечья.
4.Определить степень напряжения мышц.
3.
Исследование
1.Положить больного на кушетку.
сгибания и разгибания 2.Одной рукой берётся за переднюю поверхность бедра,
в коленном суставе
другой захватывает голень.
3.Несколько раз производит сгибание и разгибание голени.
4.Определить степень напряжения мышц.
Исследование рефлексов.
Рефлекс – это реакция, возникающая в ответ на раздражение рецепторов в рефлексогенной
зоне: сухожилий мышц, кожи определенного участка тела, слизистой оболочки, зрачка.
Поверхностные рефлексы - это рефлексы со слизистых оболочек, кожные рефлексы
Рефлексы со слизистых оболочек
4.
Исследование
1. Посадить больного напротив исследующего.
корнеального
2. Кусочком свернутой в виде веретена ваты или мягкой
рефлекса
бумаги исследующий прикасается поочерёдно к роговице
левого и правого глаз.
3. В норме наблюдается смыкание века на стороне нанесения
раздражения.
5.
Исследование
1. Посадить больного напротив исследующего.
конъюнктивального
2. Кусочком свернутой в виде веретена ваты или мягкой
рефлекса
бумаги исследующий прикасается поочерёдно к конъюнктиве
левого и правого глаз.
3. В норме наблюдается смыкание века на стороне нанесения
раздражения.
6.
Исследование
1. Посадить больного напротив исследующего.
глоточного рефлекса
2. Шпателем исследующий прикасается к задней стенки
глотки больного.
3. В норме наблюдается рвотное или кашлевое движение.
7.
Исследование небного 1.Посадить больного напротив исследующего.
рефлекса
2.Шпателем или чайной ложкой исследующий прикасается к
нёбной занавески больного.
3.В норме наблюдается поднятие нёбной занавески на
277
8.
9
10.
11.
12.
13.
14.
Исследование
анального рефлекса
стороне нанесения раздражения.
1.Положить больного в коленно-локтевое положение.
2. Неврологической иголкой исследующий наносит укол на
слизистую около заднего прохода
3. В норме наблюдается сокращение сфинктера.
Кожные рефлексы
Исследование
брюшных рефлексов:
верхний, средний,
нижний.
1. Уложить больного на кушетку.
2. Рукояткой неврологического молоточка, затупленной
иглой, пером, спичкой исследуемый наносит несколько
штриховых раздражения: на 3-4 пальца выше пупка
параллельно реберной дуги (верхний) на уровне пупка
(средний), на 3-4 пальца ниже пупка (нижний); поочерёдно с
двух сторон.
3. В норме наблюдается сокращение брюшных мышц на
стороне раздражения.
Исследование
1. Уложить больного на кушетку.
кремастерного
2. Исследующий наносит штриховое раздражение на кожу
рефлекса
внутренней поверхности бедра.
3. В норме наблюдается сокращение кремастерной мышцы на
стороне раздражения, с подтягиванием яичка вверх.
Исследование
1. Уложить больного на кушетку.
подошвенного
2. Исследующий наносит раздражение вдоль внутреннего или
рефлекса
наружного края подошвы.
3. В норме наблюдается подошвенное сгибание пальцев
стопы.
Глубокие рефлексы – это сухожильные, надкостничные, суставные рефлексы.
Сухожильные рефлексы
Исследование бицепс 1.Исследуемый находится в расслабленном состоянии.
рефлекса
2. Рука больного должна лежать на своем колене или на
предплечье врача полусогнутая в локтевом суставе.
3. Неврологическим молоточком врач наносит удар по
сухожилию двуглавой мышцы в локтевом сгибе.
4. При этом рука, в норме, сгибается в локтевом суставе.
5. Так же исследуется вторая сторона.
6. Сравнивается бицепс-рефлекс с обеих сторон.
Исследование трицепс 1. Исследуемый находится в расслабленном состоянии.
рефлекса
2. Исследующий поддерживает руку больного в нижней части
плеча так, чтобы она свободно свисала вниз под прямым или
тупым углом.
3. Неврологическим молоточком врач наносит удар по
сухожилию трехглавой мышцы над олекраноном.
4. При этом, в норме, происходит разгибание предплечья.
5. Так же исследуется вторая сторона.
6. Сравнивается трицепс-рефлекс с обеих сторон.
Исследование
1. Исследуемый находится в расслабленном состоянии.
коленного рефлекса
2. Рефлекс можно вызвать различными способами:
а) больной лежит на спине с согнутыми под тупым углом в
коленных суставах ногами; для лучшего вызывания рефлекса
врач может подвести левую руку под коленные суставы
больного;
б) больной лежит на спине, врач берет ногу за стопу, сгибает в
коленном суставе до прямого угла; в) больной сидит на стуле в
разных положениях; положив ногу на ногу или свесив ноги
278
15.
16.
17.
18.
19.
20.
так, чтобы они упирались, ступнями в пол.
3. Неврологическим молоточком врач наносит удар по
сухожилию четырехглавой мышцы бедра ниже коленной
чашки.
4. При этом, в норме, наблюдается сокращение четырехглавой
мышцы бедра и разгибание голени.
5. Так же исследуется вторая сторона.
6. Сравнивается пателлярные рефлексы с двух сторон.
Исследование
1. Исследуемый находится в расслабленном состоянии.
ахиллова рефлекса
2. Рефлекс можно вызывать различными способами:
а) больной лежит на спине, вытянув ноги; врач подводит
левую руку под икроножную мышцу ноги и слегка сгибает
ногу в коленном суставе; врач ударяет неврологическим
молоточком по ахилловому сухожилию (справа и слева), в
норме происходит тыльное сгибание стопы;
б) Исследующий просит больного встать на стул коленками и
расслабить ноги; врач ударяет неврологическим молоточком
по ахилловому сухожилию (справа и слева);
3. В норме происходит тыльное сгибание стопы.
Надкостничные рефлексы
Исследование
1. Посадить больного напротив исследующего.
надбровного рефлекса 2. Неврологическим молоточком наносит удар по краю
надбровной дуги больного.
3. В норме наблюдается смыкание век.
Исследование
1. Посадить больного напротив исследующего.
нижнечелюстного
2. Неврологическим молоточком наносит удар по подбородку
(мандибулярного)
больного при слегка приоткрытом рте.
рефлекса
3. В норме наблюдается сокращение жевательных мышц и
поднятие нижней челюсти.
Исследование пястно- 1. Посадить больного напротив исследующего.
лучевого
2. Неврологическим молоточком исследующий наносит удар
(стилорадиального)
по шиловидному отростку. Рефлекс может вызываться
рефлекса
несколькими способами:
а) обе руки больного согнуты под прямым или тупым углом в
локтевых суставах; исследующий удерживает их на весу за
кисть в среднем положении между пронации и супинации;
б) обе руки больного расположены свободно, так чтобы локти
упирались в стол; кисти больного слегка поддерживаются
исследующим в среднем положении между пронации и
супинации.
3. В норме наблюдается сгибание в локтевом суставе и
пронация предплечья.
Исследование
1. Посадить больного напротив исследующего.
лопаточно-плечевого
2. Неврологическим молоточком исследующий наносит удар
рефлекса
по внутреннему край лопатки. При этом рука больного
должна свободно свисать.
3. В норме наблюдается приведение и ротация плеча кнаружи.
Исследование костно- 1. Больного укладывают на кушетку.
абдоминального
2.Неврологическим молоточком исследующий наносит удар:
рефлекса
а) по краю реберной дуги кнутри от сосковой линии или
б) по лобку справа и слева от средней линии
3. В норме наблюдается сокращение мышц живота на
соответствующей стороне.
279
Исследование признаков центрального паралича.
Поражение центральных мотонейронов на любом уровне корково-спинномозгового пути
обусловливает возникновение центрального, или спастического, паралича.
Исследование клонусов
21. Исследование клонуса 1. Больного укладывают на кушетку.
стопы
2. Исследующий одной рукой сгибает ногу больного под
прямым углом в коленном и тазобедренном суставах, а другой
рукой производят толчкообразная разгибания стопы в
голеностопным суставе.
3. При наличии клонуса возникают ритмические сгибания и
разгибания стопы.
22. Исследование клонуса 1. Больного укладывают на кушетку.
коленной чашки
2. Исследующий большим и указательным пальцами берет
коленную чашку больного и резко сдвигает вниз.
3. При наличии клонуса возникает ритмическое движение
коленной чашки.
23. Исследование клонуса 1. Больного укладывают на кушетку.
кисти
2. Исследующий толчкообразным движением производит
разгибание кисти больного.
3. При наличии клонуса возникают ритмические сгибания и
разгибания кисти.
Исследование патологических рефлексов
Патологические рефлексы – это рефлексы, появляющиеся при поражении пирамидного
пути, когда нарушаются спинальные автоматизмы и подразделяющиеся в зависимости от
рефлекторного ответа на разгибательные и сгибательные.
Рефлексы разгибательной группы
24. Исследование
1. Больного укладывают на кушетку.
рефлекса Бабинского 2. Исследующий раздражает кожу подошвы тупым предметом
вдоль наружного или внутреннего края стопы.
3. У лиц с поражением пирамидной системы (пирамидным
пучком) происходит тыльное сгибание 1 пальца ноги и
веерообразное расхождение остальных.
25. Исследование
1. Больного укладывают на кушетку.
рефлекса Оппенгейма 2. Исследующий тыльной поверхностью средней фаланги
пальца проводит по передней поверхности голени.
3. Рефлекс проявляется разгибанием большого пальца.
26. Исследование
1. Больного укладывают на кушетку.
рефлекса Гордона
2. Исследующий сдавливает икроножные мышцы
3. Происходит разгибание 1 пальца или всех пальцев ноги.
27. Исследование
1. Больного укладывают на кушетку.
рефлекса Шеффера
2. Исследующий сжимает ахиллово сухожилие
3. Происходит разгибание 1 пальца.
28. Исследование
1. Больного укладывают на кушетку.
рефлекса Мартынова 2. Исследующий надавливает на пятку больного.
3. Происходит разгибание большого пальца.
29. Исследование
1. Больного укладывают на кушетку.
рефлекса Чадока
2. Исследующий рукояткой молоточка поводит около
наружной лодыжки (спереди круговым движением снизу и
сзади).
3. Происходит разгибание 1 пальца.
30. Исследование
1. Больного укладывают на кушетку.
рефлекса Редлиха
2. Исследующий тыльной поверхностью средней фаланги
указательного пальца проводит по задней поверхности голени
280
больного.
3. Происходит разгибание 1 пальца.
31. Исследование
1. Больного укладывают на кушетку.
рефлекса Гроссмана
2. Исследующий сдавливает мизинец на ноге больного.
3. Происходит разгибание 1 пальца.
32. Исследование
1. Больного укладывают на кушетку.
рефлекса Пуссепа
2. Исследующий наносит штриховое раздражение вдоль
наружного края стопы.
3. Рефлекс проявляется в отведении мизинца в сторону;
иногда наблюдается разведение остальных пальцев стопы.
Рефлексы сгибательной группы
33. Исследование
1. Больного укладывают на кушетку.
рефлекса Россолимо
2. Короткими ударами пальцами рук исследующего по мякоти
пальцевых фаланг II и V пальцев ноги больного вызывает
быстрое подошвенное сгибание пальцев.
34. Исследование
1. Посадить больного напротив исследующего.
рефлекса Стерлинга
2. Исследующий наносит удар по кончикам пальцев кисти
больного, когда она находится в положении пронации.
3. Рефлекс проявляется в сгибании пальцев кисти больного.
35. Исследование
1. Больного укладывают на кушетку.
рефлекса Бехтерева I 2. Неврологическим молоточком исследующий наносит удар
по наружной стороне тыла стопы в области IV-V плюсневых
костей или по наружной стороне тыла кисти в обл. 4-5- й
пястных костей.
3. Рефлекс проявляется в сгибании пальцев стопы кисти.
36. Исследование
1. Больного укладывают на кушетку.
рефлекса Бехтерева II 2. Неврологическим молоточком исследующий наносит удар
по пятке или по тенору больного.
3. Рефлекс проявляется в сгибании пальцев стопы кисти.
37. Исследование
1. Больного укладывают на кушетку.
рефлекса Жуковского 2. Короткий удар неврологическим молоточком по середине
подошвы вызывает подошвенное сгибание пальцев ноги.
38. Исследование
1. Посадить больного напротив исследующего.
рефлекса Якобсона2. С помощью неврологического молоточка исследующий
Ласка
вызывает пястно-лучевой рефлекс, т.е. наносит удар по
шиловидному отростку предплечья больного.
3. Рефлекс проявляется в сгибании пальцев кисти рук.
39. Исследование
1. Посадить больного напротив исследующего.
рефлекса Мартынова 2. Сгибание пальцев кисти рук при ударе молоточком по
лучезапястному суставу.
Исследование синкинезий
Синкинезии – рефлекторное содружественное движение конечности (или другой части
тела), сопутствующее произвольному движению другой конечности (части тела).
Патологические синкинезии делят на глобальные, имитационные и координаторные.
40. Исследование
1. Посадить исследуемого напротив исследующего.
глобального
2. Исследующий предлагает исследуемому выполнить какоесинкинезии
либо движение здоровыми конечностями (сжать руку в кулак,
поднять её вверх).
3. В ответ наблюдается ряд непроизвольных движений на
парализованной стороне: рука сгибается в локте, приводится к
туловищу, происходит пронация предплечья, сгибания кисти,
приведение ноги.
41. Исследование
Синкинезия Сука:
281
координаторных
синкинезии:
синкинезия Сука;
большеберцовая
синкинезия
42.
43.
44.
45.
1. Посадить исследуемого напротив исследующего.
2. Исследующий просит исследуемого вытянуть обе руки
вперёд.
3. На паретичной руке пальцы разгибаются и
растопыриваются.
Большеберцовая синкинезия:
1. Положить исследуемого на кушетку.
2. Исследуемый пытается согнуть паретичную ногу в
коленном суставе, в то же время исследующий давит рукой на
коленный сустав, препятствуя выполнению задания.
3. В ответ наблюдается непроизвольное разгибание стопы и
большого пальца на этой же стороне.
Исследование
Синкинезия при пронации-супинации.
имитационных
1. Посадить исследуемого.
синкинезии:
2. Исследующий просит исследуемого вытянуть руки вперед
синкинезия при
и несколько раз пронировать и супинировать здоровую руку.
пронации-супинации; 3. В ответ на это наблюдаются точно такого же характера
синкинезия Раймиста движения в паретичной руке.
Синкинезия Раймиста.
1. Посадить исследуемого.
2. Исследуемый приводит и отводит здоровую ногу, в то же
время исследующий придерживает ногу больного, препятствуя
выполнению этого движение.
3. В ответ наблюдаются аналогичные (зеркальные)
непроизвольные движения приведения и отведения в
парализованной (паретичной ) нижней конечности.
Исследование экстрапирамидной системы.
Исследование статики 1. Исследующий просит исследуюемого встать напротив себя.
2. В течение 20-30 сек. стоять неподвижно.
3. Затем пройти по комнате с открытыми глазами.
Исследование
Кукольная походка:
походки: кукольная,
1. Врач просит больного встать напротив себя.
танцующая
2. В течение 20-30 сек. стоять неподвижно.
3. Затем пройти по комнате с открытыми глазами.
4. При ходьбе отсутствуют или слабо выражены
содружественные движения мышц рук; взгляд устремлен в
одну точку.
Танцующая походка:
1. Врач просит больного встать напротив себя.
2. В течение 20-30 сек. стоять неподвижно.
3. Затем пройти по комнате с открытыми глазами.
4. Больной не может стоять неподвижно, при ходьбе делает
лишние движения конечностями, головой, туловищем, слегка
подпрыгивает, наклоняется то в одну, то в другую сторону,
размахивает руками.
Исследование
На руках:
мышечного тонуса:
1. Посадить исследуемого напротив себя.
рук, ног
2. Исследующий берет одной рукой плечо, а второй
предплечье исследуемого.
3. Несколько раз производит сгибание и разгибание
конечности в локтевом суставе.
4. Выявляет степень напряжения мышц.
На ногах:
1. Положить исследуемого на кушетку.
282
46.
47.
48.
49.
50.
51.
52.
53.
54.
55.
56.
57.
58.
2. Исследующий одной рукой берется за переднюю
поверхность бедра, другой - за голень.
3. Несколько раз производит сгибание и разгибание ноги в
коленном суставе.
Исследование
1. Положить исследуемого на живот.
феномена голени
2. Исследующий пригибает голень исследуемого к бедру.
3. В норме голень постепенно возвращается в исходное
положение.
Исследование
1. Положить исследуемого на спину.
феномена стопы
2. Исследующий максимально разгибает стопу исследуемого.
3. В норме стопа постепенно возвращается в исходное
положение.
Исследование
1. Посадить исследуемого напротив себя.
симптома языка
2. Попросить высунуть язык изо рта и затем закрыть глаза.
В норме это положение может длительно сохраняться.
Методы исследования координации движений
Исследование позы
1. Просят исследуемого встать напротив себя.
Ромберга
2. Просят приблизить ноги
3. Вытянуть руки вперед до горизонтали
4. Закрыть глаза
5. Исследователь наблюдает в течении 2-х минут
устойчивость больного в данном позе.
Исследование
1. Просят исследуемого встать напротив себя.
усложненной позы
2. Стоять, выставив одну ногу перед другой, сначала с
Ромберга
открытыми, а затем закрытыми глазами.
3. Стоять на пальцах
4. Стоять на одной ноге с открытыми, а затем с закрытыми
глазами.
Исследование
1. Исследуемому предлагают пройти вперед и назад (по
походки
прямой линии).
2. Затем в стороны (фланговая походка) сначала с открытыми,
а затем закрытыми глазами.
Пальце-носовая пробы 1. Больному предлагают дотянуться указательным пальцем до
кончика носа.
2. Сначала с открытыми, а затем – с закрытыми глазами.
Пяточно-коленная
1. Больному предлагают достать пяткой до колена другой
пробы
ноги
2. Предлагают провести пяткой по голени вниз до стопы.
3. Затем вверх до колена с открытыми и закрытыми глазами.
Исследование
1. Больного просят вытянуть руки, растопырить пальцы.
диадохокинеза
2. Предлагают делать поочередно супинацию и пронацию в
быстром темпе.
Проба на
1. Больному предлагают попасть указательным пальцем в
мимопопадание
неподвижно поставленный палец врача в вертикальной и
горизонтальной плоскостях.
2. Сначала с открытыми, а затем – с закрытыми глазами.
Исследование на
1. Положить больного на кушетку с расставленными ногами,
асинергию Бабинского
а руки скрещены на груди.
2. Исследуемого предлагают сесть в кровати.
3. В норме больной может сесть не отпуская рук.
Исследование речи
Исследуемого просят произнести несколько слов и фраз,
трудных для произношения (землетрясение, ракетостроение).
Исследование письма 1. Исследуемого предлагают написать короткий текст.
283
2. Спрашивают, не изменился ли его почерк.
59. Исследование
1. Посадить исследуемого напротив себя.
нистагма
2. Врач просит исследуемого, не поворачивая головы
смотреть вверх, вниз, вправо, влево с фиксацией взора на
молоточке врача.
60. Исследование
1. Посадить исследуемого напротив себя.
дизметрию
2. В одну руку исследуемому дают молоточек, второй рукой
просят попеременно хватать широкую и тонкую части
молоточка.
61. Исследование пробу
1. Посадить исследуемого напротив себя.
Стюарта-Холмса
2. Врач просит исследуемого согнуть руку в локтевом
суставе.
3. Врач тянет за запястье руку больного на себя, а
исследуемый должен оказывать противодействие.
4. Затем врач резко отпускает руку исследуемого.
5. В норме исследуемый должен удержать руку в исходном
положении.
62. Исследование пробу
1. Положить исследуемого на кушетку.
Барре: верхний,
2. Просят поднять обе руки (верхний) или обе ноги (нижний)
нижний
до горизонтального уровня.
3. В норме исследуемый может удержать обе конечности на
одинаковом уровне.
Методы исследования чувствительности
Чувствительность – способность организма воспринимать раздражения, исходящие из
окружающей среды или от собственных тканей и органов. Различают поверхностную
(болевую и температурную), глубокую чувствительность, а также виды чувствительности.
Исследование поверхностной чувствительности
63. Исследование
1. Положить исследуемого на кушетку с закрытыми глазами
тактильного рефлекса 2. Врач прикасается ваткой или кисточкой к симметричным
участкам головы, туловища и конечностей больного.
3. В норме исследуемый ощущает каждое прикосновение и
отвечает на него словами: «Чувствую прикосновение, как
обычно».
64. Исследование
1. Положить исследуемого на кушетку с закрытыми глазами
болевого рефлекса
2. Врач острием булавки наносит легкие уколы в
симметричные области головы, туловища.
3. В норме исследуемый чувствует каждый укол и отвечает на
него словами: «Чувствую укол, как обычно»
65. Исследование
1. Исследуемый берет, одну пробирку с горячей (около 40
температурного
градуса) другую- с холодной (18-22 градус) водой .
рефлекса
2. Затем поочередно прикладываются к симметричным
участкам головы, туловища и конечностей больного.
3. В норме больной хорошо различает прикосновение
пробирок с холодной и горячей водой.
Исследование глубокой чувствительности
66. Исследование
1. Положить исследуемого на кушетку с закрытыми глазами.
мышечно-суставное
2. Врач производит нерезкие сгибательные и разгибательные
чувство
движения конечностей больного начиная обычно с пальцевых
фаланг. При этом у больного спрашивают: «Куда направлено
движение?», «Какой взят палец?».
3. Если обнаруживается нарушение мышечно-суставного
чувства в дистальных суставах, его затем определяют в
проксимальных суставах.
284
67.
68.
69.
70.
71.
72.
73.
4. В норме больной должен правильно распознавать все
действия врача.
Исследование
1. Исследуемый лежит с закрытыми глазами.
кинестетического
2. Врач берет кожу больного, в складку, смещает её в ту или
чувствительности
иную сторону.
3. Затем врач спрашивает у больного, куда смещается кожная
складка.
4. В норме пациент должен правильно указать движение
складки.
Исследование чувство 1. Исследуемый лежит с закрытыми глазами.
давления
2. Врач надавливает пальцем или каким нибудь тупым
предметом на симметричные участки тела.
3. В норме должен отличать прикосновение от давления и
различать давление неодинаковой силы.
Исследование чувства 1. Посадить больного с закрытыми глазами.
веса
2. Исследуемый кладет в ладони предметы различной
тяжести.
3. В норме он должен определить разницу в весе на 1/20 от
первоначального.
Исследование
1.Посадить исследуемого напротив себя.
вибрационной
2. Ставят вибрирующий камертона какой-нибудь участок
чувствительности
(кость) верхних конечностей затем спрашивают у больного,
вибрирует камертон или нет.
3. Вначале ставят вибрирующий камертон на пораженную
конечность.
4. Когда больной заставляет, что он уже не ощущает
вибрации камертона, последний переносят на здоровый
участок.
5.Затем сравнивают длительность ощущений колебания
камертона здорового и пораженного участков.
Исследование сложной чувствительности
Исследование чувства 1. Исследуемый лежит с закрытыми глазами.
локализации
2. Затем наносят раздражения(уколы прикосновения
холодным предметом или пробиркой горячей водой) а
симметричные участки кожи
3. Просят его указать пальцем точное расположение
раздражения.
4. Здоровый пациент правильно указывает место
раздражения.
Исследование
1. Исследуемый с помощью циркуля Вебера, состоящего из
дискриминационной
продольной пластинки с делениями, неподвижной и
чувствительности
подвижной ножек, наносит два одинаковых раздражения:
вначале на большом расстоянии (8-10 см);
2. Затем ножки начинают сдвигать и опять прикасаются
циркулем к определенному участку кожи и просят больного
сказать, когда он перестанет определять два раздражения.
3. Минимальное расстояние между ножками циркуля,
различаемое здоровым человеком, бывает неодинаковым на
разных участках тела (от 2 мм на пальцах до 60 мм на спине и
пояснице).
Исследование
1. Положить исследуемого на кушетку с закрытыми глазами.
двухмерно2. На коже больного пишут цифры, буквы, или рисуют
пространственного
простые фигуры.
285
чувства
Исследование
стереогноза
3. Здоровый человек узнает их правильно.
74.
1. Положить исследуемого на кушетку с закрытыми глазами.
2. В руку, которая предполагается пораженной, вкладывают
различные предметы (ключ, карандаш)
3. Просят больного ощупать их и назвать.
4. Если пациент не может угадать предмет, то просят
переложить последний в здоровую руку. Тогда он правильно
называет предмет.
Методы исследования ЧМН
Различают 12 пар ЧМН. Среди них 3 пары чувствительных нерва (I, II, VIII пары), 5 пар
двигательных (II, IV, VI, XI, XII) и 4 пары смешанных нерва (V, VII, IX, X). В составе III,
V, VII, IX, X пар имеется большое число вегетативных волокон. Чувствительные волокна
имеются также в составе XII пары.
I – nn. Olfactorii – обонятельный нерв.
II – n. Opticus – зрительный нерв.
III – n. Oculomotorius – глазодвигательный нерв.
IV – n. Trochlearis – блоковой нерв.
V – n. Trigeminus – тройничный нерв.
VI – n. Abducens – отводящий нерв.
VII – n. Facialis – лицевой нерв.
VIII – n. Vestibulocochlearis – преддверно-улитковый нерв.
IX – n. Glossopharyngeus - языкоглоточный нерв.
X – n. Vagus – блуждающий нерв.
XI – n. Accessorius – добавочный нерв.
XII – n. Hypoglossus – подъязычный нерв
75. Исследование
1. Посадить больного напротив исследуемого.
обоняния
2. Врач просит его поочередно закрывать носовые ходы
(путем надавливания указательным пальцем) и дает нюхать
пахучие вещества (мятные или валериановые капли, духи).
3. В норме человек ощущает соответствующий запах и
называет пахучее вещество.
76. Исследование остроты 1. Исследуется с помощью таблицы, на которой расположены
зрения
10 рядов букв.
2. Больной должен на расстоянии 5 м от таблицы назвать
буквы от самых крупных до мелких.
3. Проверяется острота зрения каждого глаза в отдельности.
4. Если исследуемый различает на таблице 10 рядов букв, то
острота зрения равняется единице, если же различаются
только крупные буквы, 1-й ряд, то острота зрения составляет
0,1 и т.д.
77. Исследование
1. Посадить исследуемого напротив себя.
цветоощущения
2. Исследуется с помощью набора мотков цветных ниток,
цветных полосок бумаги.
3. Больной называет показываемые ему цвета.
78. Исследование полей
1. Больной садится за стол, на котором установлен периметр –
зрения
металлическая дуга, прикрепленная к сойке и вращающаяся
вокруг горизонтальной оси.
2. В аппарате имеется подставка для подбородка и пластинка
с выемкой для нижнего века.
3. Указкой с белым шариком на конце врач проводит по
внутренней поверхности дуги, разделенный на градусы (от
нуля, в центре, до 90 градуса).
4. Отмеченное на дуге число градусов показывает границу
поля.
286
79.
80.
81.
82.
83.
84.
85.
86.
5. Дуга периметра перемещается затем в других
направлениях: вертикальном, горизонтальном и двух
промежуточных, в которых таким же способом определяются
границы поля зрения. Границы нормального поля зрения для
белого цвета: наружная-90°, внутренняя-60°, нижняя 70°,
верхняя 60°.
При состоянии не позволяющиеся больному сидеть, поля
зрения определяется более простым путем.
1. Исследуемому находящемуся напротив врача,
предполагают смотреть одним глазом (другой закрыт) на
одноименный глаз врач.
2. Врач выводит свой палец из-за головы больного снаружи,
сверху.
3. При этом отмечаются пределы (в градусах), в которых
больной видит движения пальца в направлениях кверху и
книзу, кнаружи и кнутри.
Исследование
1. Глазное дно исследуется с помощью офтальмоскопа.
глазного дна
2. Могут обнаружены застойность соска (выбухание соска,
гиперемия, расширение вен, и сужение артерий), неврит и
атрофия зрительных нервов.
Исследование на
1. Посадить исследуемого напротив себя.
выявление кольца
2. Радужную оболочку исследуют при помощи щелевой
Кайзера-Флейшера
лампы.
3. Кольцо Кайзера-Флейшера имеет вид серо-бурого кольца
по периферии радужной оболочки.
Исследование прямой 1. Обследуемый с широко открытыми и равномерно
реакции на свет
освещенными глазами сидит напротив врача.
2. Ладонями врач прикрывает глаза больного, затем быстро
отводит руку от одного глаза-зрачок мгновенно суживается.
3. Таким образом исследуют реакцию другого глаза.
Исследование
1. Обследуемый с широко открытыми и равномерно
содружественной
освещенными глазами сидит напротив врача.
реакции на свет
2. Один глаз испытуемого врач закрывает ладонью, другой
оставляет слегка приоткрытым.
3. При быстром отведении руки от закрытого глаза зрачок
суживается и в приоткрытом глазу.
Исследование на
1. Обследуемый с широко открытыми и равномерно
выявление
освещенными глазами сидит напротив врача.
нарушений формы и
2. Врач внимательно осматривает величину зрачков.
размера зрачка [миоза, 3. Миоз-сужение зрачка, мидриаз-расширение зрачка.
мидриаза]
Исследование
1. Посадить исследуемого напротив себя.
глазодвигательных
2. Врач просит больного, не поворачивая головы смотреть
нарушений
вверх, вниз, вправо, влево с фиксацией взора на молоточке
врача.
3. В норме исследуемый доводит радужную оболочку до
краев глаза.
Исследование на
1. Посадить исследуемого напротив себя.
выявление
2. Врач производит попеременное давление большими
болезненности точек
пальцами двух рук на 1, 2, 3 точки Валле исследуемого.
Валле
3. В норме больной испытывает чувство давление на эти
точки.
Исследование
Поверхностная чувствительность:
287
поверхностной и
глубокой
чувствительности на
лице по корешковому
типу
87.
Исследование
поверхностной
чувствительности на
лице по зонам
Зельдера
88.
Исследование
функции жевательной
мускулатуры
89.
Исследование
функции мимической
мускулатуры
90.
Исследование
вкусовой
чувствительности
91.
Исследование на
проведение проб
Ринне, Швабаха,
1. Посадить исследуемого напротив себя.
2. Врач остриём булавки наносит легкие уколы симметричные
области лица по зонам корешковой иннервации лица.
3. В норме человек чувствует каждый укол и отвечает на него
словами: «чувствую укол, как обычно, одинаково с двух
сторон».
Глубокая чувствительность.
1. Посадить исследуемого напротив себя.
2. Врач исследует попеременно все виды глубокой
чувствительности на лице (кинестетическая, мышечносуставное, чувство давления, вибрационная и др.
чувствительности) см. выше.
1. Посадить исследуемого напротив себя.
2. Врач остриём булавки наносит легкие уколы симметричные
области лица по зонам Зельдера.
3. В норме человек чувствует каждый укол и отвечает на него
словами: «чувствую укол, как обычно, одинаково с двух
сторон».
1. Посадить исследуемого напротив себя.
2. Врач просит больного открыть и закрыть рот, затем
произвести несколько жевательных движений.
3. При жевательных движениях рука врача находится на
височных или других жевательных мышцах - так
определяется степень их напряжения и атрофии.
3. В норме не отмечается смещения нижней челюсти в
стороны, мышцы напрягаются с двух сторон одинаково.
1.Посадить исследуемого напротив себя.
2.Для проверки функции верхних мимических мышц
больному предлагают:
а) поднять брови вверх, при этом складки на лбу должны
быть выражены одинаково;
б) нахмурить брови, в норме брови смещаются к средней
линии;
в) плотно закрыть и зажмурить глаза, в норме они
зажмуриваются одинаково.
3. Для проверки функции нижних мимических мышц
больному предлагают:
а) оскалить зубы, в норме углы рта симметричны;
б) улыбнуться или надуть щеки, движения должны быть
одинаковыми,
в) задуть огонь спички, при этом губы должны вытягиваться
вперед.
1. На высунутый язык исследуемого врач наносит пипеткой
каплю раствора сахара, или хинина, или поваренной соли,
поочередно на правую и левую его половины, причем вначале
на передние 2/3 языка, затем на заднюю часть.
2. Во время исследования больной не должен разговаривать,
чтобы раствор не растекался по всей поверхности языка.
3. Больной дает ответ вкусом ощущении письменно или
утвердительным знаком.
4. После каждой пробы он тщательно прополаскивает рот.
Проба Ринне:
1. Посадить исследуемого напротив себя.
2. Ножка звучащего камертона (С 128, С 256)
288
Вебера
устанавливается на сосцевидном отростке
3. По окончании восприятия больным звука камертона,
бранши последнего подносятся к слуховому проходу.
4. В норме продолжает восприниматься звучание камертона
(положительная проба Ринне).
Проба Вебера:
1. Посадить исследуемого на против себя.
2. Приложить ножки камертона к середине темени больного
и одинаково в обоих ушах.
3. В норме слышится равномерно с обоих сторон.
92. Исследование на
1. Посадить исследуемого на против себя.
выявление нарушений 2. Дать попить больному воду.
глотании
3. В норме исследуемый проглатывает воду без
попёрхиваний.
93. Исследование на
1. Посадить исследуемого на против себя.
выявление
2. Исследование функции нерва начинают с осмотра языка в
гипотрофий, атрофий полости рта.
языка
3. Определяют положение языка в полости рта.
4. Наличие фибриллярных или фасцикулярных подергиваний
мышц язык в полости рта
5. Наличие гипо- и атрофий мышц языка в полости рта
6. Определяют положение языка при высовывании.
6. Наличие фибриллярных или фасцикулярных подергиваний
мышц языка при высовывании.
7. Наличие гипо- и атрофий мышц языка при высовывании.
94. Исследование небного 1. Посадить исследуемого на против себя.
и глоточного
2. Небный и глоточный рефлекс проверяется с обеих сторон.
рефлексов
3. Деревянным шпателем, ложкой или полоской бумаги,
скатанной в длинную и тонкую трубочку, прикасаются к
слизистой оболочке мягкого неба и задней стенки глотки.
4. Раздражение слизистой оболочки мягкого неба вызывает
его подтягивание вверх.
5. Воздействие на слизистую оболочку задней стенки глотки
вызывает глотательные, иногда рвотные и кашлевые
движения.
Исследование рефлексов орального автоматизма
95. Исследование
1.Посадить больного напротив себя.
рефлекса Маринеску- 2. Штриховое раздражение кожи ладони в области thenar
Радовичи
вызывает сокращение подбородочной мышцы.
96. Исследование
1.Посадить больного напротив себя.
хоботкового рефлекса 2. Производится легкое постукивание молоточком по верхней
или нижней губе.
3. В норме вызывается сокращения круговой мышцы рта или
вытягивание губ вперед или сосательные движения.
Методы исследования речи
Речь – самая сложная форма психической деятельности, выступающая в двух формах: как
самостоятельная функция и как функция связывания всех психических процессов. Речь
тесно связана с мышлением, памятью и даже восприятием. Речь регулирует поведение
человека.
Афазия - нарушение речи, характеризующееся полной или частичной утратой способности
понимать чужую речь либо пользоваться словами фразами для выражения своих мыслей,
обусловленное поражением коры доминантного (левого у правшей) полушария большого
мозга при отсутствии расстройств артикуляционного аппарата и слуха.
289
Различают 6 вариантов афазии (по Лурия А.Р., 1972) сенсорную, моторную (афферентную и
эфферентную), амнестическую (оптико- и акустикомнестическую) , семантическую,
динамическую афазию
Исследование сенсорной афазии.
97.
Исследование
1. Посадить больного напротив исследующего.
понимания смысла
2. Исследующий называет вслух ряд окружающих предметов.
слов
3. Просит больного показать их.
Например: где стакан?
98.
Исследование
понимания и
выполнение
простых инструкций
1. Посадить больного напротив исследующего.
2. Исследующий просит больного выполнить несколько
заданий.
3. Начинаются с простым и выполняются более сложные
инструкции.
Например: покажите язык, возьмите стакан в левую руку.
99.
Исследование
понимания и
выполнения
сложных
инструкций
1. Посадить больного напротив исследующего.
2. Исследующий просит больного выполнить несколько
сложных заданий
Например: когда я подниму правую руку, возьмите левой
рукой стакан и поставьте его в центре тумбочки
100.
Исследование
способности
различать
правильные и
неправильные в
смысловом
отношении фразы
Исследование
понимания смысла
рассказа
1. Посадить больного напротив исследующего.
2. Исследующий говорит больному несколько сходных в
звуковом отношении.
3. Говорит различных по смыслу фраз, правильных и
неправильных
Например: волк съел козленка, так может быть? Волк съеден
козленком, может быть так?
1. Посадить больного напротив исследующего.
2. Исследующий рассказывает коротко, но динамично какуюлибо историю.
3. затем просит больного повторить ее содержание или
сказать, кто герой рассказа, что стало с действующими лицами
Исследование моторной афазии
1. Посадить больного напротив исследующего.
2. Исследующий просит больного повторять за ним буквы,
затем слоги, слова.
3. Нужно подбирать слова трудные как для произношения ( с
большим количеством согласных), так и по смыслу.
4. Затем следует повторение фраз коротких длинных с
конкретным и абстрактным содержанием.(на дворе дождь)
1. Посадить больного напротив исследующего.
2. Исследующий просит больного считать от 1 до 10, затем в
обратном порядке.
3. Просит перечислить дни, недели, месяцы, года и т.п. (если
больной не может начать счет, то исследующий начинает счет
сам, предлагая больному продолжать.
4. Просит больного продекламировать стихотворение или
спеть песню.
1. Посадить больного напротив исследующего.
2. Больной должен назвать показываемые ему предметы
(стакан, ключ).
101.
102.
Исследование
повторения букв,
слогов, слов, фраз
103.
Исследование
автоматической
рядовой речи
104.
Исследование
называния
предметов
290
3. Больному предлагают назвать предметы по описанию их
свойств.
105. Исследование
1. Посадить больного напротив исследующего.
разговорной речи
2. Исследующий просит больного ответить на вопросы как
личного, так и общего характера.
3. Предлагает больному рассказать что-либо о своем прошлом,
пересказать какое-либо известное литературное произведение.
Методы исследования чтения.
Алексия – расстройство чтения, обусловленное нарушением понимания текста. Обычно
сочетается с афазией, редко наблюдается изолированно при поражении левой угловой
извилины (поле 39 по Бродману).
106. Исследование чтения 1. Посадить больного напротив исследующего.
вслух букв, слогов, 2. Исследующий просит больного прочитать по таблице,
слов, фраз.
букварю или книге буквы, слова, слоги и целые предложения
107. Исследование чтения 1. Посадить больного напротив исследующего.
про себя
2. Исследующий дает больному ряд письменных инструкций и
просит их выполнить.
3. Наряду с правильными и выполнимыми инструкциями
следует дать несколько неверных и невыполнимых
инструкций.
Например: возьмите ложку и напишите на бумаге ваше имя.
Методы исследования письма
Аграфия – нарушение способности писать правильно по смыслу и форме при сохранности
двигательной функции руки, обусловленное очаговым поражением коры доминантного
полушария большого мозга. Часто сочетается с сенсорной и моторной афазией. Иногда
может наблюдаться изолированно при поражении заднего отдела средней лобной извилины
(поле 6).
108. Исследование
1. Посадить больного напротив исследующего.
списывания
2. Больной должен скопировать буквы, фразы из таблицы,
букваря или книги.
109. Исследование
1. Посадить больного напротив исследующего.
письма под
2. Исследующий диктует больному буквы, слова, целые
диктовку
предложения из букваря или книги.
110. Исследование
1. Посадить больного напротив исследующего.
рядового письма
2. Исследующий предлагает больному самостоятельно
написать перечень дней недели, месяцев года, числовой ряд.
111. Исследование
1. Посадить больного напротив исследующего.
написания названий 2. Исследующий показывает больному ряд предметов (ручка,
показываемых
стул)
предметов
3. Просит написать их название на бумаге.
Исследование записи 1. Посадить больного напротив исследующего.
ответов на вопросы. 2. Исследующий предлагает больному ответить письменно на
ряд вопросов.
3. Написать пересказ какого-либо известного литературного
произведения, исторического события.
4. Описать какое-либо время года, явление природы.
Методы исследования праксиса
Праксис – способность выполнять сложные целенаправленные действия.
Апраксия – нарушение целенаправленного действия при сохранности составляющих его
элементарных движений. Возникает при очаговых поражениях коры полушарий большого
мозга или проводящих путей мозолистого тела.
113. Исследование
1. Посадить больного напротив исследующего.
112.
291
подражания
движениям
2. Больной подражает движениям врача.
Например: а) поднять вверх руку, затем обе руки; б) делать из
двух указательных пальцев различные знаки; в)
воспроизвести вслед за врачом некоторые движения:
погрозить пальцем, приставить руку к носу.
114. Исследование
1. Посадить больного напротив исследующего.
движения по
2. Исследующий просит больного произвести ряд движений
устному заданию
по устному заданию: а) манипуляции с частями собственного
тела.
Например: дотронуться левой рукой до кончика носа;
б) манипуляции действительными предметами. Например:
положить спички в коробку;
в) манипуляции с воображаемыми предметами: больной не
имея соответствующего предмета в руках, должен показать,
как едят ложкой
115. Исследование
1. Посадить больного напротив исследующего.
конструирования
2. Исследующий: а) складывает из спичек или кубиков какуюцелого из части
либо фигуру и просит больного из того же материла
скопировать ее в точности;
б) просит больного начертить план комнаты, многоугольник.
Методы исследования гнозиса
Гнозис – способность узнавать стимулы, порождаемые внутренними и внешними
событиями.
Агнозия - отсутствие узнавание раздражений, поступающих как из окружающего мира, как
и из собственного организма при условии сохранения чувствительности и сознания.
116. Исследование
1. Посадить больного напротив исследующего.
стереогноза
2. Исследующий предлагает больному закрыть глаза
3. вкладывает в его руки какие-либо известные предметы
(ключ, карандаш).
4. Просит назвать их.
117. Исследование схема 1. Посадить больного напротив исследующего.
тела
2. Исследующий просит больного показать: где у него правая,
где левая рука;
3. Просит ответить: сколько у него рук и ног, есть ли паралич.
118. Исследование
1. Посадить больного напротив исследующего.
зрительного гнозиса 2. Исследующий показывает больному ряд знакомых
предметов (книга, тетрадь)
3. Просит назвать их.
119. Исследование
1. Посадить больного напротив исследующего.
слухового гнозиса
2. Исследующий предлагает больному закрыть глаза.
3. Просит назвать источник шума.
Например: стеклянный стакан по звону.
Методы исследования вегетативной нервной системы
Исследование кожных рефлексов
120. Исследование
1. Посадить больного напротив исследующего.
пиломоторного
2. Исследующий вызывает болевым или холодовым раздрарефлекса (рефлекса жением в области трапециевидной мышцы.
«гусиной кожи»)
3. У здоровых людей смазывание кожи эфиром или
проведения по ней остриём иглы вызывает образование
«гусиной кожи». «гусиная кожа» в норме может возникнуть и
при внезапных эмоциях.
121. Исследование
Аспириновая проба:
потового рефлекса
1. Посадить больного напротив исследующего.
292
122.
123.
124.
125.
126.
127.
128.
129.
(аспириновая проба, 2. Исследуемый принимает внутрь один грамм аспирина,
пилокарпиновая
растворённого в стакане горячего чая.
проба)
3. В норме появляется диффузное потоотделение
(положительная аспириновая проба).
Пилокарпиновая проба:
1. под кожу обследуемого больного вводят 1мл -1% раствора
пилокарпина.
2. Это вызывает диффузное потоотделение.
Исследование
1. Посадить больного напротив исследующего.
местного
2. Исследующий вызывает тупым концом стеклянной
дермографизма
палочки, рукояткой молотка, шпателем легкое штриховое
раздражение кожи.
3. Через несколько секунд у здоровых людей появляется белая
полоска, что связана с сокращением капилляров -местный
белый дермографизм.
4. Если раздражение нанести сильнее и медленнее то, у
здоровых лиц появляется красная полоса, окруженная узкой
белой каймой - местный красный дермографизм.
Исследование
1. Посадить больного напротив исследующего.
рефлекторного
2. Исследующий производит штриховое раздражение кожи
(болевого)
исследуемого острием булавки.
дермографизма
3. В ответ на раздражение у здоровых лиц появляется красная
полоса шириной 1-2 см, окруженная узкими белыми линиями.
Исследование зрачковых рефлексов
Исследование
1. Обследуемый с широко открытыми и равномерно
прямой реакции
освещенными глазами сидит напротив врача.
зрачков на свет.
2. Ладонями исследующий прикрывает глаза исследуемого.
3. Затем быстро отводит руку от одного глаза – зрачок
мгновенно суживается.
4. Таким образом исследуют реакцию другого глаза.
Исследование
1. Исследующий закрывает один глаз исследуемого ладонью,
содружественной
другой оставляет слегка приоткрытым.
реакции зрачков на 2. При быстром отведении руки от закрытого глаза зрачок
свет
суживается и в приоткрытом глазу.
Исследование
1. Посадить больного напротив исследующего.
реакции зрачков на 2. Исследующий фиксирует взгляд исследуемого на какомконвергенцию
либо предмете.
3. Исследующий приближает постепенно к глазам
исследуемого предмет.
4. Происходит сужения зрачков.
5. При удалении предмета зрачки расширяются.
Исследование
1. Посадить больного напротив исследующего.
реакции зрачков на 2. Исследующий проверяет на одном глазу исследуемого
аккомодацию
(второй прикрыт).
3. В норме отмечается сужение зрачков при рассмотрении
предмета вблизи и расширение при взгляде вдаль.
Исследование
1. Посадить больного напротив исследующего.
реакции зрачков на 2. Исследующий наносит болевые раздражения на любой
боль.
участок тела уколом.
3. В норме расширяется зрачок.
Исследование висцеральных рефлексов
Исследование глазо- 1. Положить больного на кушетку с закрытыми глазами.
сердечного рефлекса 2. Исследующий определяет частоту пульса у больного.
293
Ашнера
130.
131.
132.
133.
134.
135.
136.
137.
3. Исследующий надавливает на глазные яблоки
исследуемого.
4. Через 10-15 сек не прекращая надавливания, ещё раз
подсчитывает пульс.
5. В норме происходит замедление пульса 4-10 уд/мин.
Исследование
1. Исследующий определяют частоту пульса у больного ,
клиностатического
находящегося в положении стоя.
рефлекса
2. Больному предлагаеют лечь.
Даниелополу
3. Через 10-20 сек исследующий ещё раз подсчитывает пульс.
4. В норме отмечается замедление пульса на 4-6 уд/мин.
Исследование
1. Исследующий подсчитывает пульс у больного,
ортостатического
находящегося в положении лежа (до начала подсчета больной
рефлекса Превеля
лежит в расслабленном состоянии 4-6 мин).
2. Затем исследующий просит больного встать и через 15-25
сек. считает пульс повторно.
3. В норме отмечается учащение сердечных сокращений на 624 уд/мин.
Исследование
1. Исследующий руку обследуемого погружают в холодную
холодовой пробы
воду .
2. В это время исследующий на другой руке исследуемого
измеряют артериальное давление:
- до погружения;
- сразу после погружения;
- через 1-2-3-5 мин.
3. В норме систолическое давление повышается на 15-25 мм
рт. ст.
Исследование
1. Исследующий у больного, находящего в положении сидя,
рефлекса Геринга
подсчитывает пульс.
2. Затем исследующий просит больного сделать глубокий вдох
и задержать дыхание.
3. В это время исследующий ещё раз подсчитывает пульс.
4. В норме наблюдается замедление пульса на 4-6 уд/мин.
Исследование пробу 1.Исследующий просит исследуемого, лежащего на кровати,
Штанге на
сделать два глубоких вдоха
длительность
2. Затем просит задержать дыхание на вдохе (нос при этом
задержки дыхания лучше зажать пальцами).
3. В норме средняя продолжительность задержки дыхания у
мужчин – 1 мин, у женщин – 50 сек.
Исследование
1. Посадить больного напротив исследующего.
шейно-сердечного
2. Исследующий 2-м и 3-м пальцами правой руки сдавливает
рефлекса Чермака
исследуемого блуждающий нерва и сонную артерию
несколько ниже угла нижней челюсти в течение 20 сек.
3. В норме надавливание в этой области вызывает замедление
пульса на 6-12 уд/мин.
Исследование
1. Обследуемый лежит на спине.
солярного рефлекса 2. Исследующий надавливает рукой на область солнечного
сплетения, ощущая при этом пульсацию брюшной аорты.
3. У здоровых людей происходит замедление пульса на 4-12
уд/мин.
Методы исследования симптомов натяжения.
Симптом Нери
1. Исследуемый лежит на кушетке на спине.
2. Исследующий сгибает голову исследуемого
3. Появляются боли в пояснице при сгибании головы
294
больного.
138. Симптом Лассега
1. Исследуемый лежит на кушетке на спине.
2. Исследующий сгибает в тазобедренном суставе вытянутую
ногу (1 фаза), при этом появляется боль по ходу седалищного
нерва или в пояснично-крестцовой области.
3. Исследующий сгибает ногу в коленом суставе, при
сгибании ноги в колене боль исчезает (2 фаза).
139. Симптом Секара
1. Исследуемый лежит на кушетке на спине.
2. Исследующий сгибает или разгибает стопу, при этом
проявляется боль в подколенной ямке.
140. Симптом Бонне
1. Исследуемый лежит на кушетке на спине.
2. Боль в пояснице или по ходу седалищного нерва при
приведении больной ноги.
141. Симптом Мацкевича 1. Исследуемый лежит на кушетке на животе.
2. Исследующий сгибает ногу исследуемого в коленном
суставе.
3. При этом появляются боли в передней поверхности бедра
или паховой складке.
142. Симптом Вассермена 1. Исследуемый лежит на кушетке на животе.
2. Исследующий поднимает вытянутую ногу (выпрямленную
в коленном суставе) исследуемого.
3. Появляются боли в поясничном области.
Методы исследования менингеальных симптомов
Оболочечные (менингеальные) симптомы, в основе которых лежит рефлекторное
напряжение мышц, возникают в результате раздражения мозговых оболочек.
143. Симптом Кернига
1. Исследуемый лежит на кушетке на спине.
2. Исследующий сгибают ногу в тазобедренном и коленном
суставах под прямым углом.
3. Затем ее разгибают в коленном суставе.
4. Симптом считают положительным, если ногу не удается
разогнуть в коленном суставе из-за резкого сопротивления
сгибателей голени и болевой реакции.
144. Ригидность мышц
1. Посадить больного напротив исследующего.
затылка
2. Исследующий определяет ригидность затылочных мышц
путем активного или пассивного пригибания головы к груди.
3. При наличии ригидности мышц затылка подбородок
больного не достигает груди и возникает болевая реакция.
145. Симптом
1. Исследуемый лежит на кушетке на спине.
Брудзинского
2. Определение ригидности мышц затылка вызывает
верхний
непроизвольное сгибание ног в тазобедренных и коленных
суставах.
146. Симптом
1. Исследуемый лежит на кушетке на спине.
Брудзинского
2. Проверяется надавливанием на лобковую область –
средний
наблюдается сгибание ног в коленных и тазобедренных
суставах
147. Симптом
1. Исследуемый лежит на кушетке на спине.
Брудзинского
2. Исследующий при пассивном сгибании одной ноги
нижний
исследуемого в тазобедренном суставе и разгибании ее в
коленном суставе наблюдается непроизвольное сгибание
другой ноги.
148. Симптом Лессажа
1. Исследующий берут ребенка под мышки и поднимают.
(«подвешивания»)
2. При этом его ноги подтягиваются к животу за счет
непроизвольного их сгибания в коленных и тазобедренных
295
149.
150.
151.
152.
153.
суставах.
Скуловой симптом
1. Посадить больного напротив исследующего.
Бехтерева
2. Исследующий перкуссирует молоточком по скуловой дуге.
3. Возникает сокращение скуловой мускулатуры и
непроизвольная болевая гримаса.
Симптом Гийена
1. Исследуемый лежит на кушетке на спине.
2. Исследующий сдавливает четырехглавой мышцы бедра с
одной стороны.
3. Это приводит к непроизвольному сгибанию другой ноги в
коленном и тазобедренном суставах.
Исследование стволовых рефлексов
Исследование
1. Исследующий занимает положение у изголовья кровати так,
окулоцефалического чтобы голова больного удерживалась между кистями врача, а
рефлекса
большие пальцы приподнимали веки.
2. Голова поворачивается на 90 градусов в одну сторону и
удерживается в этом положении 3-4 сек., затем – в
противоположную сторону на то же время.
3. Если при поворотах головы движений глаз не происходит и
они стойко сохраняют срединное положение, то это
свидетельствует об отсутствии окулоцефалических рефлексов.
Окулоцефалические рефлексы не исследуются при наличии
или при подозрении на травматическое повреждение шейного
отдела позвоночника.
Исследование
1. Для исследования окуловестибулярных рефлексов
окуловестибулярног проводится двусторонняя калорическая проба. До ее
о рефлекса
проведения необходимо убедиться в отсутствии перфорации
барабанных перепонок.
2. Голову больного поднимают на 30 градусов выше
горизонтального уровня.
3. В наружный слуховой проход вводится катетер малых
размеров, производится медленное орошение наружного
слухового прохода холодной водой (температура +200С, 100
мл) в течении 10 сек.
4. При сохранной функции ствола головного мозга через 20-25
сек. появляется нистагм или отклонение глаз в сторону
медленного компонента нистагма. Отсутствие нистагма или
отклонения глазных яблок при калорической пробе,
выполненной с двух сторон, свидетельствует об отсутствии
окуловестибулярных рефлексов.
Дополнительные методы исследования
Нейрохирургические методы
Люмбальная
1. Производится в положении больного лежа под местной
пункция
анестезией новокаином или хлорэтилом.
2. Во время прокола голова больного наклонена вперед, ноги
подтянуты к животу.
3. Пункцию производят в промежутке между 3-м и 4-м и 5-м
поясничными позвонками.
4. После обработки кожи поясницы спиртом и йодом
производится прокол специальной иглой (длиной 10-12 см,
толщиной 0,5 мм с мандреном).
5. Игла вводится под контролем большого или указательного
пальца левой руки, горизонтально, строго по средней линии с
небольшим уклоном кверху (орально). Введение иглы
296
154.
Ликвородинамические пробы
155.
Субокципитальная
пункция
156.
Вентрикулярная
пункция
продолжается до тех пор, пока не ощущается препятствие –
игла как бы проваливается.
6. Затем медленно вынимают мандрен или оставить частично
в игле.
7. Во время измерения давления голова и ноги больного
расслаблены.
8. Ликворное давление измеряется специальным водяным
манометром
Проба Квекенштедта:
1. Выполняют в положении больного на боку.
2. Производят люмбальную пункцию, измеряют ликворное
давление.
3. Затем, на несколько секунд сдавливают обе яремные вены
на шее.
4. В норме происходит резкое повышение ликворного
давления в люмбальном саке.
Проба Стуккея:
1. Посадить больного напротив исследующего.
2. Исследующий сильно давит рукой на живот исследуемого.
3. При этом незначительно повышается ликворное давление в
люмбальном саке.
1. Производится в положении больного сидя или на левом
боку при слегка приподнятом головном конце стола.
2. Перед процедурой операционное поле обрабатывают
спиртом и йодом.
3. Голову больного сильно наклоняют вперед и удерживают ее
строго по средней линии.
4. Определяют середину расстояния между затылочным
бугром и остистым отростком 3-го шейного позвонка.
5. Иглу для люмбальной пункции вкалывают в это место
строго по средней линии и продвигают ее до тех пор, пока она
не коснется кости в области заднего края большого
затылочного отверстия.
6. Затем иглу несколько извлекают и меняют направление ее
движения таким образом, чтобы конец иглы мог соскользнуть
с кости вниз.
7. Прокалывают заднюю атлантозатылочную мембрану, не
отклоняя иглу в сторону от средней линии, а затем твердую
мозговую оболочку.
8. В это время исследующий ощущает легкое проваливание
иглы, после чего в иглу начинает поступать ликвор.
9. Иглу не следует вводить глубже, чем на 5 см.
1. Наиболее часто выполняется пункция переднего и заднего
рогов боковых желудочков.
2. После обработки операционного поля спиртом и йодом,
бриллиантовой зеленью намечают место предполагаемого
разреза кожи у исследуемого.
3. Разрез мягких тканей длиной 3-4 см производят сразу до
кости, распатером отделяют надкостницу от кости.
4. Раздвигают мягкие ткани маленьким ранорасширителем
(Янсена).
5. Затем накладывают фрезевое отверстие.
6. Для пункции переднего рога фрезевое отверстие
накладывают в месте расположенном на толщину одного
297
пальца кпереди от коронарного шва и на 2 см в сторону от
средней линии.
7. Иглу вводят параллельно срединной плоскости по
направлению к биаурикулярной линии.
8. Пункцию заднего рога производят в месте, расположенном
на 3 см. выше и на 3 см. в сторону от затылочного бугра.
Методы рентгенодиагностики
157. Краниография
1. Обзорные снимки проводятся минимум в двух проекциях (в
профиль и фас).
2. Дополнительно применяются специальные проекции –
обзорная, передняя и задняя полуаксиальные (при поражении
основания черепа), 3. Снимок пирамидки височной кости (по
Стенверсу, Мюллеру и Майеру).
4. Снимки орбит (по Резе).
5. Прицельный снимок турецкого седла.
6. Краниография дает характера патологического процесса и
его локализации.
158. Спондилография
1. Обзорные снимки проводятся минимум в двух проекциях (в
(рентгенографии
профиль и фас).
различных отделов
2. Производят снимки функциональные и в косой проекции.
позвоночника)
3. Всегда необходимо указывать центрацию рентгеновского
луча.
4. Проводить для выявления переломов и смещений
позвонков, аномалий развития позвоночника (люмбализация,
сакрализация, незаращение дужки), симптомов остеопароза
кости (истончение корня дужек позвонков – симптом
Эльсберга - Дайка), при опухолях спинного мозга, сужении
межпозвонковой щели при грыже межпозвонкового диска,
образовании остеофитов и т.д.
159. Исследование
1. ЦА-специальный метод рентгенологического исследования
церебральной
сосудов головного мозга путем введения в них контрастных
ангиографии
веществ.
2. Контрастное вещество вводится в общую сонную артерию,
наружную и внутреннюю сонные артерии, позвоночную
артерию и т.д.
3. Диагностика основывается на изменении нормальной
топографии сосудов мозга, появлении новообразованных
сосудов, изменениях формы и ширины их просвета и т.д.
4. Следует иметь в виду, что при опухолях и травмах
головного мозга перед ангиографией целесообразно
произвести КТ.
5. Противопоказания: злокачественная гипертония,
выраженный атеросклероз, декомпенсированные заболевания
сердца
160. Миелография
Позитивная миелография:
1. Миелографию с помощью йодсодержащих контрастных
веществ осуществляют через субокципитальный (нисходящая
миелография) или люмбальный прокол
2. При нисходящей миелографии контрастное вещество в
нужном количестве вводят в большую цистерну мозга.
3. Исследующий используя электронно-оптический
преобразователь с телевизионной установкой, прослеживает
весь путь продвижения контрастного вещества по
спинальному субарахноидальному пространству
298
161.
Блокада
грушевидной
мышцы
162.
Паравертебральная
(корешковая)
блокада
163.
Внутрикожная
(миелоскопия).
4. При необходимости производит рентгенограммы в одной
или двух проекциях.
5. Миелографию через люмбальный прокол производят с
целью выявления нижнего полюса опухоли.
Пневмомиелография:
1. Вводить в субарахноидальное пространство воздух или
кислород
2. При этом газ вводится в количестве 80-100 см³, а ликвора
выводится меньше.
Радиоизотопная газовая миелография:
1. Исследуемому производят люмбальную пункцию и в
субарахноидальное пространство вводят инертный
радиоактивный газ 133Χе
2. При поднятии головного конца стола радиоактивный газ
поднимается в краниальном направлении.
Лечебно-диагностические блокады
1. Исследуемого укладывают лицом вниз и подкладывают
небольшую подушку (валик) под нижнюю часть живота.
2. Исследующий отыскивает и отмечает на коже йодом,
ориентирует: место соединения задней верхней ости
подвздошный кости с крестцом; седалищный бугор; большой
вертел бедра.
3. Соединяет три точки линиями (ватой на палочки,
смоченной в настойки йода).
4. Из вершины треугольника (соединение подвздошной кости
и крестца) опускают биссектрису.
5. Последнюю, делят на три равные части и отмечают место
между средней и нижней частями биссектрисы - место
введение иглы.
6. После анестезии кожи длинную иглу (10-12 см) вводят
перпендикулярно на глубину 5-6 см – до ощущение
сопротивления.
7. После этого иглу извлекают на один см и несколько на 1 см
и несколько изменяют направление (наклон на 30-40° в
каудальном направлении), продвигают вперед (краниально) на
1см и вводят около 10 мл 0,5% р-ра новокаина (новокаин с
гидрокортизоном).
1. Исследуемого пациента укладывают на живот и
пальпаторно определяют место наибольшей болезненности.
2. После обработки операционного поля (йод, спирт), кнаружи
от остистого отростка на 3-4 см тонкой иглой вводят новокаин
внутрикожно , до образование «лимонный корочки».
3. В намеченную точку вкалывают длинную иглу и
продвигают ее глубь, предпосылая постоянно введение
новокаина.
4. На глубине 3-4 см игла соприкасается с поперечным
отростком позвонка.
5. Игла незначительно извлекается (1-2 мм), ее наклон
измеряется на 25-30° и она продвигается дальше на 2 см,
обходя сверху или снизу поперечный отросток, и вводится
раствор новокаина (0,5%-15-20 мл).
6. Общая глубина введения иглы составляет 5-6 см.
1. Игла вводится в кожную зону отраженных болей, в
299
новокаиновая
блокада
164.
165.
166.
167.
болевые точки.
2. Шприц, наполненный 0,5% р-р новокаина, игла которого
вводиться под острым углом, а для предупреждения смещения
кожи ее слегка натягивают и фиксируют место введения иглы.
3. Средней количество вводимого р-ра 30-60 мл, до
образования «лимонной корочки».
Блокада затылочных 1. Точка большого затылочного нерва находится на середине
нервов
расстояния между сосцевидным отростком и нижним краем
наружного затылочного бугра (приблизительно в 5 см от
средней линии).
2. Точка малого затылочного нерва располагается у заднего
края грудино-ключично-сосцевидной мышцы в месте
прикрепления к сосцевидному отростку.
3. Блокада (внутрикожная, подкожная) проводится в
указанных точках: вводится 5-10 мл 0,5% р-ра новокаина.
Эпидуральная
1. Исследуемого пациента укладывают на бок с
блокада по Катлену максимальным согнутыми и приведенными к животу ногами.
2. Дезинфицируют йодом и спиртом операционного поля
пальпаторно определяют вход в сакральный канал.
3. В указанной области тонкой иглой выполняется
внутрикожное введение р-ра новокаина
4. Затем иглой длинной 5-6 см и с коротким срезом (для
предупреждения повреждения венозного сплетения),
расположенной перпендикулярно мембране, быстро, резко и
коротко осуществляют прокол кожи и соединительно-тканой
мембране.
5. Иглу приближают к осевой линии и продвигают в
сакральный канал на глубине на не более 4-5 см.
6. При выполнении процедуры необходимо обязательные
периодический контроль положения иглы (пробной
аспирации).
7. При отсутствии в шприце ликвора или крови очень
медленно вводится р-р новокаина 30-40 мл – 0,25-0,5% р-ра.
8. После блокады соблюдают постельный режим.
Блокада передней
1. Исследующий размещает указательный и средний пальцы
лестничной мышцы над ключичной сразу позади ключичной порции грудиноключично-сосцевидной мышцы и оказывает легкое
пальпаторное давление.
2. Исследуемому предлагают сделать глубокий вдох,
задержать дыхание, а голову пассивно поворачивают и
наклоняют в здоровую сторону-боль в месте пальпации
нарастает.
3. Исследующий слегка раздвигает и углубляет пальцы, а
второй рукой вкалывают короткую и тонкую иглу между
пальцами над ключицей на глубину не более 0,5 см и вводить
2-3 мл 2% р-ра новокаина.
Блокада звездчатого 1. Исследуемый лежит на спине.
узла
2. Под шею и верхнюю часть спине подкладываются валик и
голова слегка поворачивается в противоположную сторону.
3. На уровне щитовидного хряща врач пальцем смещает
кнаружи сосудисто-нервный пучок и нащупывает в глубине
поперечный отросток шестого шейного позвонка.
4. Вертикально по пальцу вводится токая игла, которая
упирается в кость.
300
168.
169.
5. Игла слегка извлекается (на 1-2 мм), павильон иглы
откланяется в краниальном направлении и после пробной
аспирации вводится 5-8 мл 1% р-ра новокаина.
6. Контролем правильности выполненной блокады являются
синдром Клода Бернара – Горнера (гиперемия кожи лица,
инъекция сосудов склеры, ощущение тепла на половине лица и
шеи на стороне манипуляции).
Периартериальная
1. Исследующий пальпаторно определяет на середине виска
височная блокада
несколько выше уровне глаза первую точку.
2. Вторая точка находится от ушной раковины и на два пальца
выше наружного слухового прохода.
3. В указанных точках тонкой иглой внутрикожно создается
«лимонная корочка» и «желвак» (1-2 мл 1% р-ра новокаина).
4. Затем иглу последовательно вкладывают в верхней и
нижней части «желвака» и вводят подкожно по 2-3 мл р-ра.
Блокада вилочковой 1. Исследуемый лежит на спине с запрокинутой головой (под
железы (по
лопатки подкладывается подушка или валик), расположенной
В.С.Лобзину)
по середней линии.
2. После обработки манипуляционного поля на два пальца
выше вырезки грудины тонкой иглой внутрикожно вводится
новокаин до создания «лимонной корочки».
3. В отмеченную точку по возможности горизонтально
вводится длинная 10 см игла.
4. Иглу продвигают вперед (постоянно предпосылая
нагнетание новокаина) до упора в вырезку грудину.
5. Соскальзывают с вырезки, и продвигает иглу вперед,
располагаясь максимально близко к задней стенке грудины.
6. Иглу медленно, с повторными аспирациями продвигают
вперед на глубину 4-5 см и вводят за грудину 10 мл 0,5% р-ра
новокаина.
7. Затем в шприц набирают 60-70 мг гидрокортизона
растворенного в 10 мл р-ра новокаина, и вводят за грудину.
8. Завершают процедуру введением ещё 1 мл р-ра новокаина.
301