СТАНДАРТЫ МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ
реклама
ПРАВИТЕЛЬСТВО МОСКВЫ ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ г. МОСКВЫ ПРОТОКОЛ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ПОСЛЕДСТВИЯМИ ТРАВМ СПИННОГО МОЗГА В ВОССТАНОВИТЕЛЬНОМ И ПОЗДНЕМ ПЕРИОДАХ Москва 2007 Разработчик Департамент здравоохранения г. Москвы Главный редактор А. П. Сельцовский Редакторы С.В. Поляков, В.А. Шевченко, Л.Г. Костомарова, Ш.М. Гайнуллин, А.Н. Бойко, В.В. Крылов, В.И. Корышев, А.Н. Шеина, М.В. Ромасенко, Ю.Ф. Сахно, З.Г. Орджоникизде Составители С.А. Воловец, И.Н. Новоселова, А.А. Гринь, Г.В. Васина, Л.Н. Зима, Р.И. Самохвалов Данный документ является собственностью Департамента здравоохранения города Москвы и не подлежит тиражированию и распространению без соответствующего разрешения 2 ОГЛАВЛЕНИЕ Общие положения 4 Введение 5 Классификация травматической болезни спинного мозга: 6 Особенности патогенеза и клинической картины у больных с ТБСМ в восстановительном и позднем периодах 7 Этапы оказания специализированной медицинской помощи при травме спинного мозга 12 Противопоказания к восстановительному лечению и реабилитации 13 Клинико-инструментальное обследование больных с ТБСМ 14 Лечение в восстановительном периоде ТБСМ 38 Диспансерное наблюдение 58 Ожидаемые результаты 59 Приложение 1 Сестринский уход за больными с ТБСМ в восстановительном и позднем периодах 61 Приложение 2 Алгоритм обследования больного 63 Список литературы 66 3 ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ 1. Данный протокол определяет гарантированный перечень организационных, диагностических, лечебных и реабилитационных процедур, подлежащих выполнению при оказании медицинской помощи пациентам с травматической болезнью спинного мозга в восстановительном и позднем периодах. 2. Настоящий протокол рекомендован для больниц восстановительного лечения, отделений восстановительного лечения многопрофильных больниц, специализированных реабилитационных центров для больных с травматической болезнью спинного мозга. 3. Обязательные процедуры – это минимальный уровень, ниже которого медицинская помощь недопустима. Дополнительные исследования и лечебнореабилитационные мероприятия проводятся по показаниям и зависят от категории и возможностей ЛПУ. 4. Сроки стационарного лечения, указанные в протоколе, соответствуют средним срокам, в течение которых может быть достигнут требуемый результат реабилитационного лечения при соблюдении медицинской технологии. 5. Протокол должен периодически пересматриваться, и дополняться новыми рекомендациями главных профильных специалистов. 4 ВВЕДЕНИЕ Актуальность проблемы травматической болезни спинного мозга обусловлена отчетливой тенденцией увеличения в последнее десятилетие количества больных, пострадавших в результате промышленного или транспортного травматизма, а также от огнестрельных ранений. По данным Всемирной организации здравоохранения число больных с поражением спинного мозга составляет около 30 человек на 100 000 населения. В России численность больных с последствиями травм спинного мозга ежегодно увеличивается до 8 тысяч человек, признанных инвалидами первично, что, несомненно, требует значительных экономических затрат государства на их лечение и реабилитацию. По данным главного нейрохирурга Департамента здравоохранения г. Москвы В. В. Крылова и соавторов (2004) пациенты с острой позвоночно-спинно-мозговой травмой составляют 2 – 3 % от всех больных, госпитализируемых в нейрохирургические отделения, а у 50 % больных она сочетается с повреждениями других органов и тканей. Сложный комплекс структурно-функциональных изменений центральной и периферической нервной системы, возникающий при механической травме спинного мозга, а также нарушения деятельности внутренних органов и систем объединяют в единую нозологическую форму – травматическую болезнь спинного мозга (ТБСМ). Травматическая болезнь спинного мозга является системным поражением, включающим в себя не только нарушение функции спинного мозга и внутренних органов и систем организма, но и психические изменения, возникающие вследствие разрушения сложившихся в течение жизни стереотипов и, как следствие, социальную дезадаптацию. Несмотря на большую распространенность, частую летальность и высокую инвалидизацию трудоспособного населения, отсутствуют единые подходы к диагностике, восстановительному лечению, медикосоциальной и психолого-педагогической реабилитации больных в восстановительном периоде ТБСМ, что затрудняет выбор тактики и методов реабилитационного процесса. 5 КЛАССИФИКАЦИЯ ТРАВМАТИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СПИННОГО МОЗГА: по срокам 1. Острый период (первые 3 суток) 2. Ранний период (от 3 суток до 4 недель) 3. Промежуточный период (от 1 до 3 месяцев) 4. Восстановительный период (после 3 месяцев) 5. Поздний период (более 3 лет) по видам повреждения невральных структур 1. Сотрясение спинного мозга и/или спинно-мозговых нервов 2. Ушиб спинного мозга и/или спинно-мозговых нервов легкой степени средней тяжести тяжелой степени 3. Сдавление спинного мозга и/или спинно-мозговых нервов 4. Частичный перерыв спинного мозга и/или спинно-мозговых нервов 5. Полный анатомический перерыв спинного мозга и/или спинно-мозговых нервов по сегментарному уровню поражения 1. Кранио-спинальный 2. Шейный отдел 3. Грудной отдел 4. Поясничное утолщение 5. Конус 6. Корешки конского хвоста 7. Многоуровневое поражение 6 по стадиям изменения функционального состояния спинного мозга 1. Полная арефлексия (выключение всех произвольных движений с потерей всех видов чувствительности ниже уровня поражения соответствующих сегментов) – длится 4-6 недель (стадия спинального шока) 2. Появление рефлекторных реакций (небольшое движение пальцев, в первую очередь большого пальца) – от 2 недель до нескольких месяцев 3. Восстановление и/или усиление рефлекторных реакций (появляются патологические рефлексы, наблюдается сгибание стопы, а затем и колена) – начиная с 4-го месяца 4. Хроническая стадия ТБСМ (преобладают сгибательные рефлекторные реакции) ОСОБЕННОСТИ ПАТОГЕНЕЗА И КЛИНИЧЕСКОЙ КАРТИНЫ У БОЛЬНЫХ С ТБСМ В ВОССТАНОВИТЕЛЬНОМ И ПОЗДНЕМ ПЕРИОДАХ Особенности патогенеза и клинической картины у больных ТБСМ в восстановительном и позднем периодах отражены в таблицах 1 и 2. Таблица 1 Основные звенья патогенеза, клиническая картина и особенности течения заболевания в зависимости от периода спинно-мозговой травмы Периоды травмы спинного мозга Острый (первые 3 суток после травмы) Основные звенья патогенеза Острое сдавление спинного мозга, его магистральных сосудов и корешков спинно-мозговых нервов, обусловленное внедрением в позвоночный канал костных фрагментов, травматической грыжей диска, поврежденной желтой связкой, структурами смещенных позвонков 7 Клиническая картина Состояние спинального шока Особенности течения заболевания Возможно сочетание с ЧМТ, повреждениями других органов и тканей, усугубляющее течение ТБСМ Продолжение табл.1 Периоды травмы спинного мозга Основные звенья патогенеза Клиническая картина Особенности течения заболевания Ранний Развитие первичных нек(3 дня – 4 недели розов на месте приложепосле травмы) ния силы, размягчение распространяется выше и ниже повреждения на 1 1,5 сегмента. Формируется раннее сдавление спинного мозга, обусловленное эпидуральной или внутримозговой гематомой, прогрессирующим неуправляемым отеком мозга, вторичным смещением позвонков, субдуральной гидромой Появление и (или) нарастание неврологической спинальной симптоматики, ниже уровня поражения, выраженные вегетативнотрофические расстройства Промежуточный (1 – 3 месяца после травмы) Возникновение вторичных некрозов, являющихся следствием расстройства кровообращения и ликвороциркуляции, на границе очага размягчения развивается грануляционная ткань. Начинает формироваться позднее сдавление спинного мозга (рубцово-спаечный процесс) Формирование чувствительных и двигательных нарушений ниже уровня поражения, нарушение функции тазовых органов, присоединение урогенитальной инфекции, трофических нарушений и психоэмоциональных расстройств Восстановительный (более 3 месяцев после травмы) Развитие в очаге поражения сначала глиального, а затем соединительнотканного рубца, приводящего к продолжению формирования позднего сдавления спинного мозга вследствие присоеди- Стойкие чувствительные и двигательные расстройства ниже уровня поражения, нарушения функции тазо- Возможны осложнения, связанные с особенностями течения ТБСМ и (или) с оперативным лечением (хирургической техникой и тактикой), отягчающие течение раннего периода, а порой приводящие к летальному исходу Частичное восстановление некоторых функций за счет постепенного регресса проявлений спинального шока. Возможно проградиентное течение заболевания, ухудшающее клинический прогноз, особенно у неоперирован-ных больных Постепенное восстановление двигательных навыков и чувствительности за счет процессов компенсации 8 Окончание табл. 1 Периоды травмы спинного мозга Поздний (более 3 лет после травмы) Основные звенья патогенеза Клиническая картина нения костно-хрящевых разрастаний или рубцово-спаечного процесса в позвоночном канале, образования напряженной кисты Завершена денервация внутренних органов и тканей, иннервируемых сегментами, расположенными ниже уровня поражения спинного мозга; устранена обратная связь высших отделов ЦНС с периферией за счет разобщения афферентных путей; сформированы застойные очаги возбуждения в коре головного мозга и сегментах спинного мозга Особенности течения заболевания вых органов и психоэмоционального состояния или замещения утраченных функций Стойкие чувствитель-ные и двига-тельные рас-стройства ниже уровня поражения, нарушения со стороны внутренних органов, стабилизация психоэмоционального состояния Стабильное течение ТБСМ Уровень травмы спинного мозга (кранио-спинальный, шейное утолщение, грудной отдел, поясничное утолщение, конус и корешки конского хвоста) определяет клиническую картину и, соответственно, способность больного к самообслуживанию и передвижению, прогноз восстановления его нормальной жизнедеятельности. Необходимо учитывать, что травма может сопровождаться повреждением спинного мозга не только в месте приложения травмирующей силы, но и на отдалении вследствие расстройств крово- и лимфообращения, развития травматического миелита. Поэтому важно определить неврологический уровень поражения, под которым понимают наиболее каудальный сегмент спинного мозга, который еще обеспечивает нормальную двигательную и чувствительную иннервацию обеих сторон тела. В промежуточный и восстановительный периоды после полного исчезновения проявлений спинального шока формируется истинная картина двигательных расстройств. Усилия реабилитологов в этом случае должны быть направлены на восстановление двигательных функций (улучшение опорной функции 9 позвоночника и стимулирование еще продолжающихся в этот период восстановительных процессов в спинном мозге, снижение повышенного мышечного тонуса при спастических параличах либо стимуляция мышц при вялых параличах), ликвидацию часто развивающегося в этот период болевого синдрома, предупреждение вегетативной дисрегуляции и гетеротопической оссификации, дальнейшее восстановление функции тазовых органов, социальную реадаптацию пострадавшего. Таблица 2 Характеристика клинических проявлений и реабилитационный прогноз в зависимости от уровня поражения спинного мозга Уровень поражения Характеристика клинических проявлений Реабилитационный прогноз Краниоспинальный переход С1 – С4 сегменты Так называемая, "высокая" тетраплегия, сопровождающаяся не только двигательными нарушениями в верхних и нижних конечностях, чувствительными и тазовыми расстройствами, но и нарушением дыхания вследствие денервации диафрагмы, межреберных и абдоминальных мышц Частичное нарушение проводимости на шейном уровне проявляется смешанным верхним и спастическим нижним парапарезом, расстройством чувствительности сегментарного типа на руках и проводникового типа ниже уровня поражения с нарушением функции тазовых органов по центральному типу, корешковыми болями в верхних конечностях. При высокой шейной локализации нередки стволовые симптомы, преимущественно бульбарные, вестибулярные головокружения Реабилитационный прогноз неблагоприятен, так как выжившие больные с тяжелой травмой выше уровня С4 нуждаются в искусственной вентиляциии легких и лишены малейшей возможности самообслуживания Шейное утолщение С5 – С8 10 Прогноз и эффективность реабилитации больных с повреждением шейного утолщения на уровне сегмента С5 определяются возможностью сгибания руки в локтевом суставе; на уровне С6 - возможностью сгибания в локтевом суставе и радиального разгибания кисти в кистевом суставе; на уровне С7 - возможностью сгибания и разгибания руки в локтевом суставе, разгибания и сгибания кисти в кистевом суставе, разгибания пальцев; на уровне С8, дополнительно к вышеуказанному, сохранностью сгибания пальцев Продолжение табл. 2 Уровень поражения Характеристика клинических проявлений Реабилитационный прогноз Грудной отдел Th1 – Th12 Спастический нижний парапарез или параплегия (в период спинального шока – вялая), нарушение чувствительности ниже уровня поражения по проводниковому типу, расстройство функции тазовых органов по центральному типу. Повреждение верхнегрудного отдела спинного мозга приводит к нарушению функции дыхательных мышц грудной клетки, что сопровождается резким ослаблением дыхания. Повреждение на уровне Th3-Th5 сегментов может сопровождаться нарушением сердечной деятельности, поскольку эти сегменты осуществляют иннервацию сердца. Повреждения на верхне- и среднегрудном уровнях сопровождаются параличом мышц спины, на уровне Тh10-Th12 сегментов - параличом мышц брюшного пресса. При уровне повреждения ниже Тh12 дыхательная функция обычно не страдает Вялый паралич всех или только дистальных отделов нижних конечностей, выпадение сухожильных рефлексов, анестезия ниже уровня повреждения, нарушение функции тазовых органов (задержка мочи и стула с периодическим недержанием) Прогноз восстановления двигательных функций нижних конечностей при клинике полного поражения спинного мозга выше уровня Тh9 неблагоприятный. Чем каудальнее уровень поражения, тем более вероятно восстановление функции мышц ног, особенно в сгибателях бедра и разгибателях голени. При неврологическом уровне поражения, соответствующем Тh1 сегменту и ниже, сохраняется функция рук, что обеспечивает больному возможность самообслуживания и передвижения в велоколяске. При уровне поражения Тh12 и ниже велика вероятность того, что больной научится вставать на ноги и передвигаться без помощи велоколяски Поясничное утолщение L1 – S1 11 Благоприятный в отношении восстановления ходьбы прогноз дает сохранность функции мышц таза, возможность сгибания ног в тазобедренных суставах, сохранность функции четырехглавой мышцы бедра, хотя бы на одной стороне, а также наличие проприоцептивной чувствительности в тазобедренных и голеностопных суставах; при этом слабость разгибателей и абдукторов бедер может быть скомпенсирована с помощью костылей, а слабость мышц, осуществляющих движения в голеностопном суставе, - с помощью фиксирующих аппаратов для этого сустава Окончание табл. 2 Характеристика клинических проявлений Реабилитационный прогноз Конус S2 – S5 Изолированное повреждение конуса спинного мозга (сегменты S2-S5) характеризуется нарушением функции тазовых органов по периферическому типу и нарушением чувствительности в аногенитальной области Реабилитационный прогноз благоприятный, основные лечебные мероприятия направлены на восстановление функции тазовых органов, профилактику и лечение урогенитальных инфекций Корешки конского хвоста При повреждении корешков конского хвоста – вялые парезы дистальных отделов нижних конечностей с атрофией соответствующих мышечных групп, угнетение сухожильных рефлексов, расстройства чувствительности по корешковому типу с гипоанестезией, но чаще с гиперестезией с выраженным болевым синдромом Прогноз самый благоприятный и потенциал к восстановлению ходьбы наибольший Уровень поражения ЭТАПЫ ОКАЗАНИЯ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ТРАВМЕ СПИННОГО МОЗГА 1 э т а п – лечение в нейрохирургическом отделении многопрофильного стационара (в остром и раннем периодах). По показаниям осуществляется ней- рохирургическое и нейроортопедическое оперативное вмешательство, обеспечивается профилактика и лечение соматических осложнений, проводится кинезитерапия, психологическое тестирование и коррекция. 2 э т а п – реабилитация в специализированном реабилитационном центре (осуществляется в промежуточном и восстановительном периодах). На этом этапе используются различные методы восстановительного лечения: медикаментозная терапия, кинезитерапия, физиотерапия, механотерапия, трудотерапия, психотерапия, социально-бытовая реабилитация, подготавливаются условия для социально-трудовой адаптации больных и их последующей профессиональной ориентации. Применяются также социально-психологические программы, тесно увязанные с нозологическими и антропологическими особенностями характера больного. 12 3 э т а п – динамическое наблюдение с периодическим проведением курсов медицинской реабилитации (в позднем периоде). Осуществляется поликлиникой по месту жительства пациента. В больницы восстановительного лечения, реабилитационные центры или отделения восстановительного лечения могут направляться больные с последствиями травм спинного мозга, имеющие благоприятный реабилитационный прогноз, с учетом давности травмы или операции. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ВОССТАНОВИТЕЛЬНОМУ ЛЕЧЕНИЮ И РЕАБИЛИТАЦИИ 1. Травмы позвоночника и спинного мозга в остром и раннем периодах 2. Все соматические заболевания в острой стадии и хронические в ста- дии обострения или декомпенсации 3. Инфекционные заболевания (включая гнойные процессы и венери- ческие заболевания) в острой или заразной формах 4. Наличие показаний к оперативному вмешательству или примене- нию других специальных методов лечения 5. Обширные трофические нарушения и пролежни, требующие хирур- гического лечения 6. Кожные заболевания 7. Тяжелые сопутствующие заболевания, препятствующие проведе- нию активного восстановительного лечения: • ишемическая болезнь сердца с частыми приступами стенокардии • нарушения ритма и проводимости, опасные для жизни • стойкая, с высокими цифрами, артериальная гипертония • перенесенный менее, чем 1 год назад, инфаркт миокарда • сердечная недостаточность 2-3 степени • заболевания легких с дыхательной недостаточностью • почечная недостаточность • сахарный диабет (декомпенсация или нестабильное течение) • бронхиальная астма • злокачественные новообразования и болезни крови • все формы туберкулеза в активной стадии 13 • выраженный общий и церебральный атеросклероз 8. Психические заболевания, слабоумие, эпилепсия с частыми припад- ками, изменения личности 9. Все формы наркомании и алкоголизма 10. Кахексия любого происхождения 11. Кровотечения различного происхождения (часто повторяющиеся и обильные) 12. Беременность, начиная с 26-й недели 13. Надлобковые и эпицистостомические свищи 14. Отсутствие самостоятельного мочеиспускания, постоянный катетер 15. Неустраненная компрессия спинного мозга или недостаточная кон- солидация перелома позвоночника 16. Флеботромбозы любой локализации 17. Другие заболевания, препятствующие применению комплекса вос- становительного лечения, необходимого больным с ТБСМ КЛИНИКО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНЫХ С ТБСМ Рассматривая показания к восстановлению двигательных функций пациентов с полным нарушением проводимости, следует учитывать, что минимальный уровень локомоторных навыков необходим каждому больному, так как он повышает социально-бытовую адаптацию, оказывает общеукрепляющее действие, снижает риск трофических расстройств. Известно, что некоторые пострадавшие даже с полным нарушением проводимости на уровне С7-Th1 способны передвигаться при помощи вспомогательных средств. Кроме того, в большинстве случаев возможна положительная неврологическая динамика, которая тем вероятнее, чем раньше начаты мероприятия двигательной реабилитации. Высокий показатель тревожности и состояние депрессии среди спинальных пациентов требует обязательного психологического тестирования до начала реабилитационных мероприятий. Для составления индивидуальной программы реабилитации пациента необходимо следовать определенному диагностическому алгоритму, который в восстановительном и позднем периодах ТБСМ включает следующие этапы: 14 а) сбор анамнеза у пациента и лица, доставившего больного в реабилитационный стационар или отделение восстановительного лечения б) изучение выписной документации из нейрохирургического отделения многопрофильного стационара, где проходил первый этап лечения больного в) осмотр и пальпация больного г) исследование неврологического статуса пациента д) лабораторные и инструментальные методы диагностики ( анализы крови и мочи, электронейромиография, исследование регионального кровотока, электрокардиография, рентгенодиагностические и ультразвуковые методы, исследование походки, ЭЭГ). Сбор анамнеза Анамнестические сведения позволяют оценить давность патологического процесса (травмы или заболевания), степень стабильности и возможность нагрузки на позвоночник (по рекомендациям хирурга, косвенным признакам, дополнительным методам исследования), наличие хронических воспалительных процессов или других сопутствующих заболеваний. Необходимо обращать особое внимание на жалобы пациента, позволяющие оценить мотивационный фон, на котором будут разворачиваться мероприятия по двигательной реабилитации. Выяснение у больного, что, по его мнению, в наибольшей мере ограничивает его бытовую и социальную активность (двигательные расстройства, болевой синдром или иная патология) даёт информацию об установке на определенный лечебный комплекс. На основании опроса больного можно составить точное представление о предшествующем восстановительном лечении, чтобы с учётом уже имеющегося опыта организовать преемственность реабилитации. Не следует категорично изменять привычный кинезитерапевтический комплекс, даже если он, по мнению врача, не совсем адекватен. Коррекцию следует проводить постепенно, включая новые двигательные задания и исключая старые. Одномоментная замена выработанного двигательного навыка всегда приводит к глубокому психологическому срыву, сопровождающемуся усугублением двигательных расстройств. При сборе анамнеза пациента в восстановительном периоде ТБСМ рекомендован тест, разработанный Американской Академией Физической Терапии и 15 Реабилитации в качестве стандартного метода измерения нарушений жизнедеятельности в реабилитационных учреждениях США «Мера Функциональной Независимости (Functional Independence Measure) или FIM». Шкала FIM состоит из 18 пунктов, отражающих состояние двигательных (пункты 1-13) и интеллектуальных (пункты 14-18) функций. Навыки оценивает лечащий врач по 7-бальной шкале, затем подсчитывается сумма баллов по всем пунктам опросника (пропуск пунктов не допускается, если какую-либо функцию невозможно оценить, соответствующий пункт оценивается баллом «1»). Суммарная оценка может составлять от 18 до 126 баллов, чем выше суммарная оценка, тем полнее независимость больного в повседневной жизни. Кроме того, пункты теста помогут лечащему врачу в составлении индивидуальной программы реабилитации больного и оценке эффективности реабилитационных мероприятий в динамике при последующих поступлениях пациента. Таблица 3 Тест Американской Академией Физической Терапии и Реабилитации МЕРА ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ НЕЗАВИСИМОСТИ FUNCTIONAL INDEPENDENCE MTASURE (FIM) Семибальная шкала оценки пунктов: 7 – полная независимость в выполнении соответствующей функции (все действия выполняются самостоятельно, в общепринятой манере и с разумными затратами времени) 6 – ограниченная независимость (больной выполняет все действия самостоятельно, но медленнее, чем обычно, либо нуждается в постороннем совете) 5 – минимальная зависимость (при выполнении действий требуется наблюдение персонала, либо помощь при надевании протеза/ортеза) 4 – незначительная зависимость (при выполнении действий нуждается в посторонней помощи, однако более 75 % задания выполняет самостоятельно) 3 – умеренная зависимость (самостоятельно выполняет 50-75 % необходимых для исполнения задания действий) 2 – значительная зависимость (самостоятельно выполняет 25-50 % действий) 1 – полная зависимость от окружающих (самостоятельно может выполнить менее 25 % необходимых действий) 16 БЛАНК ДЛЯ ОТВЕТОВ Навыки Самообслуживание 1. Прием пищи (пользование столовыми приборами, поднесение пищи ко рту, жевание, глотание) 2. Личная гигиена (чистка зубов, причесывание, умывание лица и рук, бритье либо макияж) 3. Принятие ванны/душа (мытье и вытирание тела, за исключением области спины) 4. Одевание (включая надевание протезов/ортезов), верхняя часть тела (выше пояса) 5. Одевание (включая надевание протезов/ортезов) нижняя часть тела (ниже пояса) 6. Туалет (использование туалетной бумаги после посещения туалета, гигиенических пакетов) Контроль функции тазовых органов 7. Мочевой пузырь (контроль мочеиспускания и, при необходимости, использование приспособлений для мочеиспускания – катетера, и т.д.) 8. Прямая кишка (контроль акта дефекации и, при необходимости, использование специальных приспособлений – клизмы, калоприемника и т.д.) Перемещение 9. Кровать, стул, инвалидное кресло (способность вставать с кровати и ложиться на кровать, садиться на стул или инвалидное кресло и вставать с них) 10. Туалет (способность пользоваться унитазом – садиться, вставать) 11. Ванна, душ (способность пользоваться кабиной для душа либо ванной) Подвижность 12. Ходьба/передвижение с помощью инвалидного кресла (баллу «7» соответствует возможность ходьбы без посторонней помощи на расстояние не менее 50 метров, баллу «1» - невозможность преодолеть расстояние более 17 метров) 13. Подъем по лестнице (баллу «7» соответствует возможность подъема без посторонней помощи на 12 – 14 ступеней, баллу «1» - невозможность преодолеть высоту белее 4 ступеней) ДВИГАТЕЛЬНЫЕ ФУНКЦИИ: СУММАРНЫЙ БАЛЛ Общение 14. Восприятие внешней информации (понимание речи и / или письма) 15. Изложение собственных желаний и мыслей (устным или письменным способом) Социальная активность 16. Социальная интеграция (взаимодействие с членами семьи, медперсоналом и прочими окружающими) 17. Принятие решений (умение решать проблемы, связанные с финансами, социальными и личными потребностями) 18. Память (способность к запоминанию и воспроизведению полученной зрительной и слуховой информации, обучению, узнаванию окружающих) ИНТЕЛЛЕКТ: СУММАРНЫЙ БАЛЛ СУММАРНЫЙ БАЛЛ 17 Баллы Изучение выписной документации При изучении выписной документации из нейрохирургического стационара, где больной находился на первом этапе лечения позвоночно-спинно-мозговой травмы, для оптимизации обследования и лечения пациентов с ТБСМ, алгоритмизации реабилитационного процесса необходимо выявить все основные факторы, лимитирующие нагрузки, оценить показания и противопоказания к восстановлению локомоции у больных с ТБСМ. Эти данные будут потом дополнены результатами общего и неврологического осмотра, а также результатами лабораторных и инструментальных методов исследования. Осмотр и пальпация Первичный осмотр и пальпация позволяют выявить наличие у больного противопоказаний к реабилитационным мероприятиям. В ходе общего осмотра определяют состояние и физическое развитие пациента, состояние тканей, пропорциональность сложения, оценивают двигательное поведение больного (способ передвижения и его симметричность, точность и аккуратность движений). При осмотре конечностей изучают ось, наличие укорочений и деформаций костей и суставов, выраженность трофических нарушений. Положение конечности в состоянии покоя позволяет оценить тонические соотношения и состояние сухожильно-мышечного аппарата. Например, если пальцы рук пациента с шейным уровнем травмы находятся в положении разгибания, то наиболее вероятными причинами этого являются более высокий тонус разгибателей или тендовагинит разгибателей пальцев. Пальпация позволяет определить тургор кожи, подкожной клетчатки, мышц и связочного аппарата. Особое внимание необходимо уделить коже подошвенной поверхности стопы. Истонченная и нежная кожа, с одной стороны, свидетельствует об отсутствии адекватной нагрузки на ноги, с другой стороны, препятствует дальнейшей двигательной реабилитации, так как может вызывать усиление болевого и спастического синдромов. В ходе осмотра выявляют сегменты конечностей с повышенным и пониженным тонусом, а также триггерные зоны, поддерживающие спастический синдром и провоцирующие извращенные двигательные реакции. Целесообразно из18 мерение объемов конечностей, если одна из основных задач - увеличение мышечной силы и массы. При изучении функции внутренних органов реабилитолог, работающий совместно с врачом-терапевтом, должен решить вопрос о готовности сердечнососудистой системы к физической нагрузке. При исследовании желудочнокишечного тракта необходимо иметь в виду, что язвенно-эрозивные процессы данной локализации встречаются у больных с поражением спинного мозга в 18 % случаев, и неадекватная двигательная нагрузка может вызвать тяжёлое внутреннее кровотечение. Врач должен производить осмотр и пальпацию больного полностью, а не только отдельных «профильных зон», что позволит свести к минимуму диагностические ошибки и наиболее рационально составить индивидуальную программу реабилитации. Неврологическое обследование При оценке неврологического статуса у спинальных больных целесообразно использовать шкалу ASIA (ASIA/ISCSCI - American Spine Injury Assosiation/International Standards for Neurological and Functional Classification of Spinal Cord Injury - международный стандарт неврологической и функциональной классификации повреждений спинного мозга). Шкала имеет цифровое выражение оценки неврологических нарушений. В качестве критериев состояния спинного мозга использованы мышечная сила, тактильная и болевая чувствительность, рефлекторная активность в аногенитальной зоне. Двигательные функции оценивают проверкой силы 10 контрольных групп мышц, соотнесенных с сегментами спинного мозга. Выбрано 5 сегментов для верхних (С5 - Тh1) и 5 сегментов для нижних (L2 – S1) конечностей. Неполные повреждения спинного мозга подразделяют на следующие клинические синдромы: центромедуллярный синдром - повреждение встречается практически только в шейном отделе, характеризуется сохранением чувствительности в крестцовых сегментах и преобладанием слабости в верхних конечностях над нижними; переднемедуллярный синдром - нарушение двигательных функций, болевой и температурной чувствительности при сохранении проприоцептивной чувствительности; синдром Броун-Секара - нарушение двигательных 19 функций и проприоцептивной чувствительности на стороне повреждения и потеря болевой и температурной чувствительности на противоположной (половинное повреждение спинного мозга, более характерное для ножевых ранений и опухолей); синдром поражения конуса и конского хвоста - вялый паралич ног и арефлекторные мочевой пузырь и сфинктер прямой кишки. По степени повреждении спинного мозга всех больных делят на 5 типов (см. табл. 4). Таблица 4 Степень нарушения проводимости спинного мозга Степень нарушения проводимости спинного мозга* Описание А Полное: нет сохранных движений и чувствительности в сегментах S4 - S5 В Неполное: чувствительность (но не движения) сохранена ниже неврологического уровня поражения (в том числе в сегментах S4 S5) С Неполное: двигательные функции ниже неврологического** уровня поражения сохранены, мышечная сила большинства ключевых мышц ниже уровня поражения – менее 3-х баллов D Неполное: двигательные функции ниже неврологического уровня поражения сохранены, мышечная сила большинства ключевых мышц ниже уровня поражения равна или более 3-х баллов Е Норма: двигательные функции и чувствительность в норме * сохранено обозначение оценочных уровней латинскими буквами, как в оригинале ** под неврологическим уровнем поражения понимают наиболее каудальный сегмент спинного мозга, который еще обеспечивает нормальную двигательную и чувствительную иннервацию обеих сторон тела. Мышечную силу оценивают следующим образом: 0 - плегия, 1 - пальпируемые или видимые сокращения отдельных мышечных групп, 2 - активные движения в облегченном положении, 3 - активные движения в обычном положении (преодоление гравитационной тяги), 4 - активные движения с преодолением некоторого сопротивления, 5 - активные движения против полного сопротивления. 20 Силу мышц оценивают с двух сторон, и баллы, набранные в каждом сегменте, суммируют. Результаты вносят в карту осмотра. Если силу мышц по какимто причинам проверить не удается (например, конечность в гипсе), то ставят значок НТ - не тестирована. Максимальная сумма баллов для 10 сегментов каждой стороны равна 50. В карте осмотра отмечают наличие или отсутствие произвольного сокращения наружного анального сфинктера, которое проверяют пальцевым исследованием прямой кишки. Даже при отсутствии активных движений в конечностях, но при наличии произвольного сокращения сфинктера, поражение спинного мозга считается неполным. Это определяет прогноз и тактику лечения. Необязательной, но желательной является оценка функции диафрагмы, дельтовидных мышц, мышц живота, разгибателей бедра и сгибателей голени, приводящих мышц бедра. Чувствительность проверяют в 28 сегментах с 2 сторон. Для определения чувствительности во всем сегменте достаточно проверить ее в одной контрольной точке, относящейся к четкому анатомическому ориентиру. С2 - затылочный бугор, С3 - надключичная ямка, С4 - вершина акромиально-ключичного сустава, C5 - латеральная сторона локтевой ямки, С6 - большой палец, С7 - средний палец, C8 мизинец, Th1 - медиальная сторона локтевой ямки, Тh2 - вершина подмышечной впадины, Тh3 -третий межреберный промежуток, Тh4 - уровень сосков, Тh5-Тh9 соответствующие межреберные промежутки, Тh10) - уровень пупка, Тh11 - одиннадцатый межреберный промежуток, Тh12 - паховая складка, L1 - половина расстояния между Тh12 и L2, L2 - середина передней поверхности бедра, L3 - медиальный мыщелок бедра, L4 - медиальная лодыжка, L5 - тыльная поверхность стопы на уровне третьего плюс-нефалангового сустава, S1 - латеральная поверхность пятки, S2 - подколенная ямка по средней линии, S3 - седалищный бугор, S4 – S5 перианальная зона. Чувствительность оценивают по следующей шкале: 0 - отсутствие чувствительности, 1 - нарушенная чувствительность, 2- нормальная чувствительность. Если чувствительность не проверялась, то в соответствующей ячейке карты осмотра проставляют НТ. Невозможность отличить острый укол иглой от тупого прикосновения оценивают как отсутствие болевой чувствительности. Тактильную чувствительность проверяют касанием ваткой или волосками Фрея. 21 Результаты исследования чувствительности вносят в карту. При проверке 28 сегментов с 2 сторон максимальное число баллов может составлять 56. Дополнительно определяют анальную чувствительность, выявляя степень повреждения полная или неполная. При оценке чувствительности предполагается определение положения конечностей и ощущения глубокого давления, которые оценивают как отсутствующие, нарушенные и нормальные. Для оценки мышечно-суставного чувства предлагают тестировать пассивные движения в указательных пальцах кистей и больших пальцах стоп. Эти данные не вносят в карту, но дают дополнительную информацию о степени повреждения. Для более полной характеристики неврологического статуса также определяют: а) наиболее каудальный уровень с нормальными двигательными и чувствительными функциями (уровень с неизмененной чувствительностью и силой мышц не менее 3 баллов) б) двигательный уровень - наиболее каудальный сегмент спинного мозга с нормальной двигательной функцией. Большинство мышц иннервируются более чем одним корешком, обычно корешками двух сегментов. Поэтому отношение одной мышцы или одной мышечной группы к единственному сегменту является упрощением. Иннервация мышцы одним сегментом при отсутствии иннервации другим приведет к слабости. Двигательный уровень определяют как наиболее низкий сегмент с силой мышц не менее 3 баллов при условии, что мышцы вышерасположенного сегмента имеют нормальную силу - 5 баллов в) чувствительный уровень - наиболее каудальный сегмент спинного мозга с нормальной чувствительной функцией г) зона частичного поражения - дерматомы и миотомы каудальней неврологического уровня, имеющие частичную иннервацию. Необходимо указывать точное число сегментов с нарушенной двигательной или чувствительной функцией с двух сторон, - зону частичного поражения. К дерматому относят область кожи, иннервируемую чувствительными аксонами одного нервного корешка, а к миотому - мышечные волокна, иннервируемые двигательными аксонами одного корешка. 22 Рисунок 1 23 В классификации используют следующие о п р е д е л е н и я. Тетраплегия – потеря функций рук, ног, туловища, тазовых функций, возникшая в результате повреждения сегментов спинного мозга на шейном уровне. Параплегия – потеря функций туловища, ног, тазовых функций, возникшая в результате повреждения грудных, поясничных или крестцовых сегментов спинного мозга, конуса или корешков конского хвоста. Тетрапарез – неполное нарушение функций рук, туловища, ног, тазовых функций, возникшее в результате повреждения сегментов спинного мозга на шейном уровне. Парапарез – неполное нарушение функций рук или ног, тазовых функций, возникшее в результате повреждения шейных (центромедуллярный синдром), грудных, поясничных или крестцовых сегментов спинного мозга, повреждения конуса или корешков конского хвоста. Представленная классификация позволяет снизить субъективность оценки неврологического статуса и делает результаты осмотра более достоверными. Контрольные группы мышц и точки проверки чувствительности выбраны таким образом, что осмотр можно проводить в положении на спине. При этом достигается полная оценка двигательной и чувствительной сфер. Благодаря этому удается получить цифровую характеристику двигательных и чувствительных нарушений и точно определить уровень и степень поражения спинного мозга, что является принципиальным моментом для выбора тактики восстановительного лечения и оценки эффективности реабилитации в динамике. ОСЛОЖНЕНИЯ, НАИБОЛЕЕ ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ ПОЗВОНОЧНИКА И СПИННОГО МОЗГА В ВОССТАНОВИТЕЛЬНОМ И ПОЗДНЕМ ПЕРИОДАХ ТБСМ Повреждения позвоночника и спинного мозга в восстановительном и позднем периодах ТБСМ вызывают целый ряд осложнений, которые могут быть классифицированы следующим образом: 1) инфекционно-воспалительные осложнения 2) трофические нарушения 3) нарушения функции тазовых органов 4) деформации опорно-двигательного аппарата. 24 К инфекционно-воспалительным осложнениям в восстановительном и позднем периодах ТБСМ относят хронический эпидурит, при котором хронический воспалительный процесс распространяется на эпидуральную клетчатку, и арахноидит, протекающий по типу хронического продуктивного воспалительного процесса и приводящий к сдавлению спинного мозга. Трофические нарушения в виде пролежней и язв возникают вследствие изменения трофики тканей из-за повреждения спинного мозга, усугубляющегося наличием очагов патологической ирритации в месте травмы спинного мозга, а также из-за нарушения кровообращения в тканях вследствие их сдавления. Нарушение функции тазовых органов чаще всего зависит от уровня и степени повреждения спинного мозга, при этом развиваются следующие формы нейрогенного мочевого пузыря: 1) н о р м о р е ф л е к т о р н а я, когда мочеиспускание наступает при нормальном объеме мочевого пузыря в условиях нормального, пониженного или повышенного тонуса 2) г и п о р е ф л е к т о р н а я, характеризующаяся низким внутрипузырным давлением, снижением силы детрузора и резко заторможенным рефлексом мочеиспускания, что приводит к перерастяжению мочевого пузыря и большому количеству остаточной мочи 3) г и п е р р е ф л е к т о р н а я, при которой опорожнение мочевого пузыря происходит по типу автоматизма и сопровождается недержанием или неудержанием мочи 4) а р е ф л е к т о р н а я с отсутствием пузырного рефлекса, перерастяжением мочевого пузыря или истинным недержанием мочи. Расстройство функции мочевого пузыря, как правило, осложняется развитием инфекции в мочевыводящих путях, что на фоне дистрофических процессов в слизистой оболочке пузыря приводит к развитию уросепсиса. Деформация опорно-двигательного аппарата заключается в деформациях позвоночника в виде кифоза или сколиоза вследствие пареза или паралича мышц туловища, с резким нарушением статики, а также к деформациям конечностей вследствие изменения тонуса мышц, нейрогенных артропатий и параоссальных и параартикулярных оссификаций. Одной из причин возникновения деформаций опорно-двигательного аппарата является отсутствие адекватной ортопедической профилактики в процессе лечения больного с ТБСМ. 25 Лабораторные и инструментальные методы диагностики Для оценки тяжести заболевания, прогнозирования результатов восстановительного лечения, контроля динамики и целенаправленного поиска реабилитационных мероприятий в восстановительном периоде ТБСМ необходимо использовать весь современный лабораторно-инструментальный диагностический комплекс, имеющийся в распоряжении врача. Лабораторные исследования Ни одно из лабораторных исследований не проводится в медицинской практике так широко, как анализ крови. Клинический анализ периферической крови позволяет врачу предположить ту или иную патологию, что определяет дальнейшую тактику обследования и лечения больного. В восстановительном и позднем периодах ТБСМ необходимо уделять особое внимание клеточному составу крови, количеству гемоглобина и СОЭ, чтобы своевременно обнаружить наличие болезней крови, анемии, воспалительного, инфекционного или аллергического процесса и не усугублять их течение проведением реабилитационных мероприятий. Учитывая вынужденное положение, малоподвижный образ жизни, а также изменение вязкости и свертываемости крови и тенденцию к повышенному тромбообразованию у больных с ТБСМ, рекомендовано обязательное исследование коагулограммы у всех пациентов этой группы еще до начала восстановительного лечения. Изменение показателей биохимического анализа крови приобретает диагностическое значение лишь в совокупности с клиническими признаками поражения внутренних органов, и служит врачу указанием к дальнейшему обследованию пациента и выявлению патологии внутренних органов с помощью других диагностических методов. Особое внимание следует уделить больным с поражением на уровне Th9-S4 сегментов, так как эти сегменты осуществляют иннервацию органов брюшной полости и малого таза, а дефект спинного мозга на этом уровне сопровождается, как правило, нарушением деятельности внутренних органов. Исходя из того, что среди наиболее частых осложнений у больных с ТБСМ выявлено нарушение функции тазовых органов и инфекционно-воспалительные 26 заболевания, общий анализ мочи - один из распространенных методов обследования. Изменение состава мочи, ее плотности, наличие патологических примесей является противопоказанием к проведению реабилитационных мероприятий и требует диагностики и лечения патологического процесса. Рентгенологическая диагностика повреждений позвоночника и спинного мозга Современные рентгенографические исследования – это важный информативный и широко распространенный метод определения изменений анатомической структуры позвоночника у больных с ТБСМ. Рентгенография в 3 проекциях позволяет выявить изменения оси позвоночника, смещение и вывихи позвонков, патологию кранио-вертебрального перехода и С2 позвонка, наличие костной деформации, и в некоторых случаях, изменение тени паравертебральных мягких тканей. На обычных рентгенограммах возможно измерение размеров между различными костными структурами позвоночника, что дает представление о характере травмы. Однако рентгенография позвоночника в ряде случаев не в состоянии ответить на все вопросы, возникающие у реабилитолога, и только проведение компьютерной томографии (КТ) позволяет выявить полный объем костной травмы. При этом сама процедура не требует сложных укладок больного, а время обследования занимает всего несколько минут. Компьютерная томография позволяет с большей, чем спондилография, точностью характеризовать перелом: установить его уровень, количество поврежденных позвонков, выявить переломы дужек, суставных отростков, различных частей тел позвонков, определить протяженность линий переломов и диастаз между костными фрагментами сломанных позвонков. Очень важным является возможность увидеть сместившиеся костные отломки в просвет позвоночного канала, которые на рентгенограммах не всегда видны, будучи скрытыми дужками позвонков. Практика обследования больных со спинальной травмой показала, что метода КТ недостаточно для точной оценки спинно-мозгового канала, тем более что и резкость изображения значительно снижается при изменении формата снимка. Миелография является дополнительным методом исследования, позволяя определить проходимость субарахноидального пространства и выявить уровень блока, наличие разрывов твердой мозговой оболочки спинного мозга. Для уста27 новления нижней границы блока субарахноидального пространства производят в о с х о д я щ у ю миелографию (введение контрастного вещества в промежутке L4-L5 или L5-S1 позвонков) с наклоном головного конца рентгеновского стола вниз. Для определения верхней границы блока выполняют нисходящую миелографию (введение контрастного вещества в большую или боковую затылочную цистерну) с подъемом головного конца рентгеновского стола. Поворачивая пациента на столе, после введения контрастного вещества врач может увидеть характер заполнения субарахноидального пространства контрастным веществом, обтекание «препятствий», локализацию компремирующего субстрата. Метод компьютерной миелографии более чувствителен, поэтому для диагностики используют меньшее количество контрастного вещества, что является его преимуществом. Кроме того, при компьютерной миелографии удается выявить локализацию и протяженность компрессии спинного мозга, проходимость субдурального пространства, размеры спинного мозга и позвоночного канала. В тех случаях, когда возникают сомнения в трактовке проведенных исследований, когда клиническая картина не укладывается в имеющуюся рентгенологическую и КТ-картину и есть необходимость визуализировать спинной мозг, целесообразно проведение магнитно-резонансной томографии (МРТ). МРТ позволяет видеть мягкотканые структуры позвоночника: связки, межпозвонковые диски, оболочки спинного мозга и сам спинной мозг с имеющимися в нем изменениями (ишемия, отек, кровоизлияние, киста), экстра- и интрадуральные кровоизлияния, а также изменения в телах позвонков. В диагностике посттравматических грыж дисков метод МРТ занимает ведущее место. При наличии у пациента компрессионной радикулярной или миелорадикулярной симптоматики, при отсутствии на рентгеновских снимках костной патологии на МР-томограммах может быть выявлена посттравматическая грыжа диска. У некоторых больных после травмы позвоночника в остром периоде рентгенологических признаков повреждения позвонков не наблюдается, а через 3-6-8 месяцев внезапно или после незначительной физической нагрузки в месте прежней травмы появляется резкая боль, и при проведении рентгенографии позвоночника выявляется компрессионный перелом позвонка (болезнь Вернея-Кюммеля, посттравматический спондилит). Объясняется это тем, что в момент травмы происходит кровоизлияние в тело позвонка, нарушается его кровоснабжение и возни28 кает асептическое воспаление, переходящее в асептический некроз костных балок, в результате чего позвонок через несколько месяцев «проседает». С помощью метода МРТ такие кровоизлияния в тела позвонков легко обнаружить в остром периоде спинальной травмы. Электрофизиологические методы исследования нарушений двигательных и чувствительных функций Электронейромиографическое (ЭНМГ) диагностическое обследование позволяет качественно и количественно определять функциональное состояние нервно-мышечной системы в условиях длительной адинамии и гиподинамии больного с ТБСМ и проводится с целью выявления степени сохранившегося произвольного сокращения скелетной мышцы или эффективности лечебно- восстановительного процесса в результате проведенного хирургического вмешательства, лечебной электростимуляции или физкультурно-реабилитационных мероприятий. Электронейромиографию в зависимости от методов отведения и регистрации электрической активности мышц подразделяют на интерференционную, локальную и электростимуляционную. Интерференционная электронейромиография – метод отведения электрической активности от мышц накожными электродами при произвольных, вызванных или спонтанных сокращениях мышц, отражающий суммарную электрическую активность мышечных волокон. Этот метод является наиболее распространенным в клинической практике и применяется для определения нарушения возбудимости и сократимости мышц или функционального состояния нервно-мышечного аппарата, что отражается в изменениях частотных и амплитудных параметров ЭНМГ. Однако у пациентов с ТБСМ этот метод в большинстве случаев невозможен к применению, так как у этой категории больных мышцы глубоко паретичны, что не позволяет использовать дозированную нагрузку, а отведение ЭНМГ осуществляется во время максимально возможного сокращения мышцы, и затем проводится спектральный анализ и интегрирование за определенный промежуток времени. Локальная электронейромиография – метод отведения электрической активности от мышечных волокон, входящих в состав отдельных двигательных единиц, с помощью коаксиальных игольчатых электродов, погруженных в мышцу, или накожных электродов во время произвольных и спонтанных сокращений 29 скелетных мышц. Этот метод является одним из самых чувствительных электрофизиологических методов, позволяющих выявить электрическую активность и изменение функционального состояния отдельных двигательных единиц, являющихся элементарными структурами нервно-мышечного аппарата. Метод локальной ЭНМГ можно использовать в диагностических целях для определения функционирования эфферентных путей у больных с ТБСМ после нейрохирургических операций, лечебно-реабилитационных процедур, лечебной электростимуляции, а также при определении развития атрофического процесса мышц после длительной гиподинамии или адинамии больного. Электростимуляционная электронейромиография – наиболее информативный из диагностических методов при обследовании больных с ТБСМ, который применяется для определения нарушения функции моносинаптической рефлекторной дуги с помощью регистрации Н-ответа. Это играет большую роль в диагностическом заключении о функциональном состоянии спинно-мозговых сегментарных нейрональных структур и объясняет возможный механизм нарушения спинно-мозговых функций в различные посттравматические сроки и на различных уровнях поражения спинного мозга. Другим распространенным электрофизиологическим методом исследования функционального состояния ЦНС является электроэнцефалография (ЭЭГ). Учитывая большой процент сочетанной травмы у больных с ТБСМ, проведение электроэнцефалографии в стандартных отведениях необходимо для исключения эпилептической активности и снижения порога судорожной готовности, что является прямым противопоказанием для проведения интенсивной медикаментозной и физической стимулирующей терапии. Для оценки функционального состояния афферентных нервных путей спинного мозга и периферических нервных афферентных волокон у больных с ТБСМ используется другой метод электроэнцефалографии - метод вызванных потенциалов. Этот метод регистрирует колебания электрических потенциалов в коре головного мозга при многократном раздражении периферического нерва и основан на выявлении электрической активности мозга при раздражении дистального звена различных анализаторов: зрительного, слухового, чувствительного. Особенность методики обследования больных с ТБСМ с целью выяснения сохранности проведения возбуждения через область травмы или выявления нарушения афферентной проводимости спинно-мозговых путей заключается в 30 том, что периферическое звено чувствительного анализатора раздражают ритмическим импульсным током пороговой силы. При этом суммируются до 500-1000 ответов на стимуляцию периферического нерва, а для электрического раздражения, чаще всего, выбирают крупные периферические нервные стволы. Вызванные потенциалы отводятся электродами, фиксированными на голове в проекции соматосенсорного поля коры головного мозга. Основными показателями изменения функционального состояния чувствительного анализатора являются наличие вызванного потенциала, его латентный период, величина его амплитуды и скорость проведения возбуждения в определенных участках сенсорного пути, причем отводящие электроды, кроме расположенных на голове, могут находиться на уровне разных сегментов спинного мозга или на нервных сплетениях. Отведение потенциалов по ходу распространения возбуждения дает возможность дополнительно получать информацию о функциональных нарушениях сегментарной и спинномозговой эфферентной проводимости у больных с ТБСМ. Для исключения у больных с ТБСМ противопоказаний к реабилитационным нагрузкам со стороны сердечно-сосудистой системы, назначения пациентам адекватного восстановительного лечения и коррекции терапии всем больным с ТБСМ необходимо проводить в динамике электрокардиографию. Особенно тщательно нужно обследовать больных с поражением на уровне Th3-Th5 сегментов, поскольку эти сегменты осуществляют иннервацию сердца, и дефект спинного мозга на этом уровне может сопровождаться нарушением сердечной деятельности. Методы клинического анализа движений Клинический анализ движений регистрирует и изучает локомоцию обследуемого пациента, используя при этом т р и основных двигательных теста – ходьба, основная стойка и произвольные циклические движения в суставах и сегментах тела. Клинический анализ походки позволяет оценить ее ритмичность, перекаты стопы по опоре, функцию суставов нижних конечностей, включение мышц в двигательный акт, динамическую функцию конечностей и другие параметры, позволяющие оценить функциональное состояние всего опорно- двигательного аппарата. Изучение баланса тела спокойно стоящего человека называется стабилометрией и включает информацию о положении проекции обще- 31 го центра тяжести на плоскость опоры, его колебания около среднего положения, амплитудно-частотные и другие характеристики. Стабилометрия позволяет оценить состояние системы контроля баланса тела, опорно-двигательной, нервной, вестибулярной, зрительной систем и чувствительной сферы. Кроме того, метод очень сенситивен к воздействию на обследуемого любыми известными реабилитационными процедурами: ЛФК, физиотерапия, медикаментозная и мануальная терапия и т. д., поэтому может использоваться не только для функциональной диагностики двигательной патологии, но и для планирования лечебного процесса, динамического наблюдения в период реабилитации, оценки отдаленного результата и долговременного прогнозирования восстановительного лечения с последующей коррекцией индивидуальной реабилитационной программы пациента. Методы клинического анализа движений у больных с ТБСМ имеют ограничение: их применяют только к пациентам, умеющим самостоятельно ходить или ходить с помощью средств дополнительной опоры (костыли, трости и др.) и самостоятельно стоять, без дополнительной поддержки или опоры в течение 30 60 секунд. Ультразвуковые методы диагностики Чтобы исключить противопоказания к проведению реабилитационных мероприятий всем больным с ТБСМ необходимо проводить ультразвуковое исследование органов брюшной полости и малого таза, поскольку длительное вынужденное положение этих пациентов приводит к развитию застойных явлений, трофических нарушений и дискинетических синдромов. Особенно тщательно нужно обследовать больных с поражением на уровне Th9-S4 сегментов, так как эти сегменты осуществляют иннервацию органов брюшной полости и малого таза, и дефект спинного мозга на этом уровне сопровождается, как правило, нарушением деятельности внутренних органов. Для диагностики нарушений кровоснабжения головного мозга, легких, печени, конечностей, органов малого таза и определения показателей центральной гемодинамики больным с ТБСМ рекомендуется проводить ультразвуковую допплерографию (УЗДГ), которая позволяет получить большое количество диагностической информации о скорости движения крови по исследуемому участку сосудистого русла, направлении движения крови, объеме кровяной массы, 32 движущейся с определенными скоростями, и, исходя из этих параметров, обосновать суждение о нарушении правильности кровотока, состоянии сосудистой стенки, наличии атеросклеротического стеноза или закупорки сосудов, а также оценить коллатеральное кровообращение. У больных с ТБСМ необходимо проводить исследование венозной циркуляции в нижних конечностях, учитывая значительную частоту и опасность малосимптомных флеботромбозов у этой группы пациентов. С этой целью применяется более современная методика – дуплексное сканирование, которая позволяет не только оценить линейную скорость кровотока по магистральным сосудам, но и получить в реальном времени изображение сосудистой стенки, уточнить морфологию патологических образований и измерить степень стеноза артерий. Нейропсихологическое обследование Последствия травмы позвоночника и спинного мозга в связи со стойкими и выраженными функциональными нарушениями, стойкой утратой двигательных функций, длительностью периода восстановления, сенсорной и социальной депривацией, утратой профессионального, а нередко и семейного статуса приводят к патологическим реакциям личности на болезнь, а впоследствии к деформации личности и девиантному поведению, что препятствует активной направленности на преодоление дефекта. У больных с последствиями спинальной травмы в ранний и промежуточный периоды доминируют депрессивные реакции, аутизация, ощущения отчуждения и изоляции, а также гиперкомпенсаторные реакции гетероагрессии и самообвинения. В восстановительном и позднем периодах психопатологические реакции личности на болезнь, имевшие место на раннем этапе, нередко сменяются рентными установками, тенденцией к манипуляциям окружающими, инфантилизацией личности и другими психопатологическими формированиями. В восстановительном периоде ТБСМ особенно велика вероятность развития у больных психопатологических состояний, связанных с резким нарушением привычного жизненного стереотипа, несбывшимися ожиданиями быстрого восстановления нарушенных функций, осознанием тяжести развившихся нарушений. Психоэмоциональные расстройства, в первую очередь тревожные и депрессивные, обычно существенно нарушают активность больного при проведении восстановительного лечения, поэтому их раннее выявление очень важно для реаби33 литолога. Для оценки показателя тревожности и депрессии рекомендуется применять шкалу НИИ психоневрологии им. В. М. Бехтерева. Таблица 5 Шкала депрессии НИИ психоневрологии им. В.М.Бехтерева Инструкция Прочитайте внимательно каждое из приведенных ниже утверждений и для каждого из них выберите ответ, соответствующий тому, как вы себя чувствуете в последнее время. Над вопросами долго не задумывайтесь, поскольку правильных или неправильных ответов нет. № п/п 1 2 3 4 5 6 7 Утверждения Варианты ответов Я чувствую подавленность Никогда или изредка Иногда Часто Почти всегда или постоянно Утром я чувствую себя лучше всего Никогда или изредка Иногда Часто Почти всегда или постоянно У меня бывают периоды плача или Никогда или изредка близости к слезам Иногда Часто Почти всегда или постоянно У меня плохой ночной сон Никогда или изредка Иногда Часто Почти всегда или постоянно Аппетит у меня не хуже обычного Никогда или изредка Иногда Часто Почти всегда или постоянно Мне приятно смотреть на привлека- Никогда или изредка тельных женщин(мужчин), разговари- Иногда вать с ними, находиться рядом Часто Почти всегда или постоянно Я замечаю, что теряю вес Никогда или изредка Иногда Часто Почти всегда или постоянно 34 Продолжение табл. 5 № п/п 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 Утверждения Варианты ответов Меня беспокоят запоры Никогда или изредка Иногда Часто Почти всегда или постоянно Сердце бьется быстрее, чем обычно Никогда или изредка Иногда Часто Почти всегда или постоянно Я устаю без всяких причин Никогда или изредка Иногда Часто Почти всегда или постоянно Я мыслю так же ясно, как всегда Никогда или изредка Иногда Часто Почти всегда или постоянно Мне легко делать то, что я умею Никогда или изредка Иногда Часто Почти всегда или постоянно Чувствую беспокойство и не могу Никогда или изредка усидеть на месте Иногда Часто Почти всегда или постоянно У меня есть надежда на будущее Никогда или изредка Иногда Часто Почти всегда или постоянно Я более раздражителен, чем обычно Никогда или изредка Иногда Часто Почти всегда или постоянно Мне легко принимать решения Никогда или изредка Иногда Часто Почти всегда или постоянно Я чувствую, что полезен и необходим Никогда или изредка Иногда Часто Почти всегда или постоянно Я живу достаточно полной жизнью Никогда или изредка Иногда Часто Почти всегда или постоянно 35 Окончание табл. 5 № п/п 19 Утверждения Варианты ответов Я чувствую, что другим людям станет Никогда или изредка лучше, если я умру Иногда Часто Почти всегда или постоянно Меня до сих пор радует то, что радо- Никогда или изредка вало всегда Иногда Часто Почти всегда или постоянно 20 При выявлении депрессивных установок пациента направляют к психотерапевту или психиатру для более углубленного обследования и лечения. Профессиональная ориентация для спинальных больных предусматривает профессиональное тестирование (включая и наиболее престижные профессии), определение установки на труд и трудовые интересы, проведение психологической коррекции, подбор конкретной рекомендуемой профессии с учетом характера и условий труда в данной профессии. Перечень диагностических процедур Алгоритм обследования больного с ТБСМ в восстановительном и позднем периодах должен содержать, таким образом, следующие диагностические процедуры: Лабораторная диагностика обязательная • Клинический анализ крови • Коагулограмма • Биохимический анализ крови • Кровь на RW, ВИЧ, HBs-антиген • Общий анализ мочи 36 Инструментальная диагностика • обязательная Рентгенография: а) для больных с поражением шейного отдела позвоночника – спондилограммы в передней и боковой проекциях и через рот б) для больных с поражением в грудном и поясничном отделе позвоночника - спондилограммы в переднезадней и боковой проекциях соответствующих отделов в) спондилограммы в специальных укладках (косая проекция для исследования дугоотросчатых суставов и межпозвонковых отверстий) • Электронейромиография: а) интерференционная б) локальная в) электростимуляционная • Электрокардиография • Исследование двигательных функций: а) обследование на компьютерном трехмерном сканере для регистрации пространственного положения позвоночника, таза, плечевого пояса и нижних конечностей б) обследование на стабилометрическом комплексе для диагностики патологии двигательной сферы и функции равновесия для проведения активной реабилитации, основанной на принципах биологической обратной связи в) обследование на компьютерном комплексе для клинического анализа движений с целью проведения активной реабилитации, основанной на принципах биологической обратной связи • Дуплексное сканирование сосудов нижних конечностей • Ультразвуковая диагностика органов брюшной полости и малого таза дополнительная • Электроэнцефалография и метод вызванных потенциалов • Ультразвуковая допплерография сосудов головного мозга • Спирография 37 • Компьютерная томография позвоночника • Магнитно-резонансная томография (МРТ) Консультации специалистов обязательные Невролог Терапевт Ортопед Физиотерапевт Врач ЛФК Психолог Гинеколог Уролог дополнительные Нейрохирург Офтальмолог Психотерапевт Психиатр Логопед Оториноляринголог Инструктора по труду ЛЕЧЕНИЕ В ВОССТАНОВИТЕЛЬНОМ И ПОЗДНЕМ ПЕРИОДАХ ТБСМ В восстановительном периоде ТБСМ эффективная реабилитация достигается при помощи комплексных многоплановых лечебно-восстановительных программ, которые включают медикаментозную терапию, физиотерапевтические факторы, массаж, лечебную физкультуру, в том числе и с применением реабилитационного оборудования, психолого-педагогическую коррекцию, социально-трудовую адаптацию и др. Кроме того, эффективность реабилитации зависит от специальных психотерапевтических методик, ориентированных на личность конкретного больного, максимальное вовлечение его в восстановительный процесс и восстановле- 38 ние нарушенных в результате болезни психологических, социальных и экономических связей. Сложности построения реабилитационных программ для инвалидов в восстановительном и позднем периодах ТБСМ объясняются тем, что сложившаяся картина нарушений организующей и управляющей функции спинного мозга в виде двигательных и чувствительных расстройств, изменений тканевого обмена, нарушений со стороны психо-эмоциональной сферы отличаются глубиной и распространенностью поражения и носят стойкий характер. Однако одним из важнейших условий эффективности реабилитационного процесса является соблюдение правил сестринского ухода. Соблюдение личной гигиены пациентами с ТБСМ предупреждает развитие многих осложнений и способствует скорейшей адаптации к возникшим новым условиям существования. Медикаментозное лечение Медикаментозная терапия в восстановительном и позднем периодах ТБСМ сводится к назначению препаратов, нормализующих обмен веществ, улучшающих капиллярный кровоток и снабжение спинного мозга кислородом, стимулирующих проводимость, повышающих реактивность, снижающих активность гиалуронидазы и смягчающих развитие глиозной ткани. Основные группы препаратов, рекомендуемые к применению: ноотропы оказывают положительное влияние на обменные процессы и кровообращение мозга, стимулируют окислительно-восстановительные реакции, усиливают утилизацию глюкозы, улучшают региональный кровоток в ишемизированных участках мозга, повышают устойчивость мозговой ткани к гипоксии и токсическим воздействиям витамины (ретинол, тиамин, рибофлавин, пиридоксин, цианокобаламин, аскорбиновая кислота, никотиновая кислота) сопровождают функционирование центральной и периферической нервной системы, оказывают влияние на проведение нервного возбуждения в синапсах, способствуют регенерации при воспалительных и дегенеративных процессах кожи, принимают участие в обменных и окислительно-восстановительных процессах анаболические стероиды с малым андрогенным действием стимулируют белковый анаболизм у реконвалесцентов после тяжелых травм и операций, оказыва- 39 ют положительное влияние на азотистый обмен, способствуют фиксации кальция в костях, улучшают компенсаторные и адаптационные процессы вазо- и реологически активные средства улучшают мозговое, периферическое и коронарное кровообращение и метаболические процессы, оказывают спазмолитическое влияние на сосудистую стенку, понижают симпатикотонию, улучшают снабжение тканей кислородом и утилизацию глюкозы, уменьшают агрегацию тромбоцитов и вязкость крови иммуноактивные препараты повышают общую сопротивляемость организма или его неспецифический иммунитет, стимулируют иммунные процессы и процессы регенерации, специфически активируют иммунокомпетентные клетки биогенные стимуляторы и ферменты улучшают обменные процессы, оказывают стимулирующее влияние, ускоряют регенерацию тканей, способствуют адаптации тканей к неблагоприятным условиям миорелаксанты обладают выраженным антиспастическим и вазодилатирующим действием, снижают мышечный тонус и регидность мышц, дают обезболивающий эффект, некоторые из них оказывают избирательное угнетающее влияние на каудальную часть ретикулярной формации, что сопровождается уменьшением спастичности седативные средства (препараты из лекарственных растений, бромиды, барбитураты) усиливают процесс торможения или понижают процесс возбуждения, оказывая регулирующее влияние на функции ЦНС, облегчают наступление естественного сна и углубляют его, купируют различные невротические состояния транквилизаторы действуют успокаивающе на ЦНС, способствуют устранению широкого круга невротических и неврозоподобных расстройств, уменьшая эмоциональную напряженность, тревогу и страх, оказывают тормозящее влияние на полисинаптические спинальные рефлексы, вызывая этим миорелаксацию. Физиотерапевтическое лечение Физические методы лечения направлены на восстановление функции опорно-двигательного аппарата, профилактику контрактур, пролежней, ускорение регенеративных и репаративных процессов, повышение компенсаторных возможностей организма, восстановление функции тазовых органов. В восстановительном и позднем периодах ТБСМ назначают электрофорез веществ противо40 воспалительного, медиаторного и сосудорасширяющего действия, ультразвуковую терапию, электростимуляцию мышц, магнитотерапию, гидромассаж и грязелечение. Таблица 6 Физиотерапевтические методы лечения, применяемые при ТБСМ в восстановительном и позднем периодах Синдромы поражения Болевой синдром Физиотерапевтический фактор Место применения Импульсные токи: диа- Сегментарные зоны динамические, синусоидально-модулированные (СМТ) Озокеритовые и грязевые Сегментарные зоны аппликации (по типу «брюк») Электрофорез ганглиоб- Сегментарные зоны локирующих и аналгезирующих препаратов Эуфиллин-электрофорез + СМТ СМТ-грязелечение УФО по полям Радоновые ванны (в т.ч. и суховоздушные) Двигательные и чувстви- Электростимуляция тельные нарушения мышц: использование экспоненциальных, диадинамических и синусоидальных модулированных токов (ДДТ и СМТ) Магнитостимуляция Паравертебрально на уровне пораженных сегментов Поперечно на очаг поражения Сегментарные зоны Общее воздействие Оба конца антагонистов спастичных мышц Оба конца антагонистов спастичных мышц Ультразвук или ультра- Паравертебрально на фонофорез лекарствен- уровне пораженных ных средств (трилон Б, сегментов и по зонам компламин, эуфиллин) конечностей 41 Продолжение табл. 6 Синдромы поражения Физиотерапевтический фактор Место применения Бальнеотерапевтические Общие и местные методы: (ручные, ножные) грязелечение, гальваногрязелечение, сероводородные, радоно- Общее воздействие вые, хлориднонатриевые, бишофитные, йодо-бромные, вихревые и вибрационные ванны, подводный душ-массаж, Общее воздействие подводное вертикальное и горизонтальное вытяжения Массаж, сегментарный По сегментарным зомассаж, гидромассаж нам и ниже уровня поражения Суховоздушная и крио- Общая и локальная терапия Трофические нарушения Пневмокомпрессия Общая и локальная Лимфодренаж Сегментарные зоны, область поражения Область поражения УФО в эритемных зонах Электрофорез контратубекс лидазы, Область поражения Аэроионофорез биоген- Область поражения ных стимуляторов Дарсонвализация, ратонтерапия ульт- Края раны, рубцовые изменения, область пролежней Ультразвук Фонофорез Магнитотерапия Сегментарные зоны и область поражения СВЧ-терапия Лазеротерапия Область пролежней с захватом окружающей здоровой кожи 42 Окончание табл. 6 Синдромы поражения Физиотерапевтический фактор Место применения Нарушения функции тазо- Электростимуляция ДДТ Область мочевого пувых органов по проводни- или СМТ зыря ковому типу, Электрическое поле УВЧ Область мочевого пузыря Электрофорез атропина Область мочевого пузыря по сегментарному типу Иглорефлексотерапия по Рефлексогенные зоны тормозному методу Наружная или трансрек- Область мочевого путальная электростимуля- зыря ция Недержание мочи Электрофорез прозерина Анод на поясничноили пилокарпина крестцовую область, катод - над лонным сочленением Задержка мочеиспускания Иглорефлексотерапия Рефлексогенные зоны Чередовать электрофорез атропина с гальванизацией и облучением лампой соллюкс Анод на поясничнокрестцовую область, катод - над лонным сочленением Электрофорез пилокарпина в сочетании с теплыми ваннами или грелками Анод на поясничнокрестцовую область, катод - над лонным сочленением Расстройство дефекации Наружная стимуляция Область проекции кишечника импульсными кишечника токами (СМТ) Электрофорез атропина Область проекции кишечника Электростимуляция рек- Ректально тальными электродами Сегментарный массаж Сегментарные зоны Грязевые аппликации Грязевые тампоны Область живота Ректально 43 При выборе методов лечения следует учитывать состояние иммунной реактивности организма, давность процесса, тяжесть функциональных расстройств опорно-двигательного аппарата, внутренних органов и психоэмоциональной сферы. Электро- и магнитостимуляция мышц Электростимуляция - это метод восстановления нарушенных функций импульсными низкочастотными электрическими токами. Основная сложность использования данной физиотерапевтической процедуры при реабилитации состоит в отсутствии научно обоснованных принципов подбора параметров электрического импульса. Вызванный при электростимуляции двигательный ответ должен, по возможности, как можно точнее соответствовать ожидаемому движению, а ее побочные эффекты (боль, вовлечение непораженных мышц и мышц-антагонистов данного движения) желательно свести к минимуму. Поэтому сила стимулирующего сигнала должна соответствовать принципу минимальной достаточности. Обычно электроды располагают в пунктах (уточненных опытным путем), где порог вызывания ожидаемого двигательного ответа минимален. Количество стимулирующих электродов зависит от формы, объема и степени сложности программируемой двигательной реакции. При реабилитации больных со спинальной параплегией электростимуляция, как правило, способствует активации движений в парализованных мышцах, снижению патологического гипертонуса мышц (спастики), сенсорной активации; уменьшению болевого синдрома. Для воссоздания произвольной двигательной активности обычно инициируются следующие рефлекторные автоматизмы: Аналитический ответ. Характеризуется сокращением отдельных мышц или группы рядом расположенных мышц-синергистов под воздействием электрических импульсов. Надсегментарный ответ. Производится стимуляция непораженных мышц-синергистов, расположенных выше уровня повреждения спинного мозга, с целью вовлечения в рефлекторную двигательную активность паретичных мышц, лежащих ниже этого уровня. 44 Флексорный ответ. Под воздействием электрических сигналов инициируется укоротительная реакция нижней конечности в виде тыльного сгибания пальцев стопы, сгибание голени, бедра, а иногда и туловища. Экстензорный ответ. Под воздействием электрических сигналов инициируется удлинительная реакция нижней конечности в виде максимального разгибания бедра и голени, сгибания стопы и пальцев. Ритмический шаговый ответ. С помощью электрической стимуляции вызываются отдельные компоненты ритмического шагательного рефлекса, моделирующие естественную локомоцию (ходьбу). Чаще всего удается вызвать фазу переднего переноса ноги. Ортостатический рефлекс. Формируется двигательная реакция, полностью или частично моделирующая позу прямостояния. Обычно при этом вызывается напряжение мышц корсета и антигравитационных (преимущественно разгибательных) мышц нижних конечностей. Электростимуляция периферических нервов. Путем чрескожной электрической стимуляции участка нерва, расположенного ниже уровня его поражения (например, при травме нервного ствола), добиваются сокращения иннервируемых им мышц. Следует помнить, что при поражении спинного мозга вызывание рефлексов спинального автоматизма (сгибательных, разгибательных, шаговых и т. д.) облегчается. С одной стороны, это определяет клинику спинального спастического синдрома, с другой - существенно упрощает задачи электростимуляции (естественно при адекватном подборе параметров электрического импульса). Магнитостимиуляция – это физиотерапевтический метод, при котором мышечное сокращение вызывают электрические токи большой плотности, индуцированные импульсным магнитным полем (ИМП) высокой интенсивности. Плотность тока, наведенного изменяющимся магнитным полем, как и при электростимуляции зависит от электропроводности биоткани, которая изменяется в очень широких пределах от максимального значения для спинно-мозговой жидкости и сыворотки крови до минимального значения для сухой кожи и кости. Магнитное поле равномерно проникает в тело человека, его влияние заметно на расстояниях до 5—10 см, поэтому индуцированные токи оказывают воздействие на все нейроны ствола нерва. По данным миографических исследований, магни- 45 тостимуляция оказывает более сильное и длительное возбуждающее действие на мышечную систему, чем электростимуляция. Вследствие активации миелинизированных толстых волокон нервов индуцированными токами блокируется афферентная импульсация из болевого очага по спинальному механизму «воротного» блока. Болевой синдром ослабляется или устраняется полностью уже после первой процедуры. Воздействие на мышечные фибриллы, нервные окончания и проводящие пути вызывает значительное увеличение локального кровотока, что способствует удалению продуктов аутолиза клеток из очага воспаления и, как следствие, уменьшению воспалительной реакции. Под воздействием ИМП высокой интенсивности изменяются заряд клеток, дисперсность коллоидов и проницаемость клеточных мембран, что приводит к уменьшению или устранению отека тканей. Лечебные эффекты магнитостимуляции: нейростимулирующий, анальгетический, противоотечный, противовоспалительный, вазоактивный, стимулирующий процессы регенерации в поврежденных тканях. Лечебная физкультура, массаж и механотерапия Одной из главных задач восстановительного лечения больных с ТБСМ является активизация движений и частичное или полное восстановление локомоции, поэтому, наряду с другими реабилитационными мероприятиями, главная роль в лечебно-восстановительном процессе отводится лечебной физкультуре. Многочисленные методы ЛФК, осуществляясь за счет развития компенсаторных механизмов, являются наиболее физиологически адекватными и эффективными в реабилитации движений. Описанное многообразие лечебно-восстановительных физкультурных методов, приемов, процедур позволяет в наиболее короткие сроки активизировать движения, утраченные в результате ТБСМ, перевести больного в вертикальное положение и обучить технике ходьбы с ортопедическими приспособлениями за счет компенсаторных возможностей больного. Однако пациенты с одинаковым уровнем и характером поражения могут иметь различные двигательные возможности. Стандартный комплекс двигательной реабилитации в одном случае приводит к восстановлению ходьбы, в другом оказывается несостоятельным, и социальным итогом реабилитационных мероприятий становится глубокая инвалидность. 46 Лечебная физкультура в восстановительном и позднем периодах ТБСМ включает в себя общеукрепляющие мероприятия, обеспечение функциональнофизиологических положений, активацию двигательных центров коры, улучшение кровообращения в зоне с нарушенной иннервацией. Особое внимание уделяется дыхательным упражнениям, ортостатическим тренировкам, упражнениям на координацию. Важное значение имеют специальные занятия для улучшения кишечной моторики, при рефлюксе и уролитиазе, для усиления кровоснабжения спинного мозга, для реализации функций хватания, стояния и ходьбы в условиях патологии. Отработка вертикальной позы и передвижения способствует восстановлению функции тазовых органов, улучшает деятельность всех жизненно важных систем организма. Тренировки в передвижении необходимы даже при грубых и функционально необратимых изменениях, когда усилия направляют на устранение патологических взаимоотношений мышц конечностей, дискордантных контрактур, восстановление опороспособности, включение в движение мышц, в обычных условиях не участвующих в нем, обеспечение возможности ортоградного передвижения. При этом создается новый стереотип ходьбы, требующий дополнительной работы мышц, а эффект обеспечивается восстановлением или компенсацией утраченных функций, замещением их другими или формированием новых с помощью ортопедических приспособлений. Учитывая особенности двигательной активности больных с парезами и параличами, виды кинезитерапевтических воздействий можно классифицировать следующим образом: 1. Кинезитерапевтические воздействия, направленные на воссоздание специфических (активных, произвольных) движений, все параметры которых (сила, скорость, ритм, точность) полностью управляются больным. При невозможности восстановить специализированные произвольные движения для выполнения утраченных функций привлекаются неспецифические и резервные двигательные системы, а также технические средства реабилитации. 2. Активация неспецифических двигательных систем, при работе которых вовлекаются большие мышечные массивы. Движение парализованного сегмента тела возможно при содружественном участии непораженных (или менее пораженных) синергистов. Например, синергия тройного укорочения нижней конечности, шейное тоническое облегчение и т. д. 47 3. Активация резервных двигательных систем. Например, при невозможности восстановить движения в ногах, следует укреплять мышечную силу мышц плечевого пояса, чтобы больной при помощи рук мог передвигаться в креслеколяске. 4. Обучение пользованию механическими приспособлениями для сидения, стояния и перемещения (корсеты, фиксирующие аппараты, штуцера, манжеты, трости, костыли). 5. При крайнем дефиците двигательных возможностей, для обучения, или если больному необходима помощь другого человека. 6. Пассивная кинезитерапия. Применяется при полной невозможности выполнять произвольные или синергические движения (тяжелое общее состояние, грубый вялый паралич, контрактуры). 7. Некоторые произвольные движения пациент может выполнить лишь в специально созданных облегченных условиях (на подвеске, в воде, на скользкой поверхности), поэтому в программу реабилитации входят занятия по обучению ходьбе в бассейне. Механотерапия В последнее десятилетие в реабилитации больных с ТБСМ активно применяются высокотехнологичные методы аппаратного восстановительного лечения, использующие различные методики регулируемого отягощения и разгрузки: тренажеры для разработки верхних и нижних конечностей с программой контроля симметрии, балансировочные тренажеры-стендеры, трехблочные настенные и напольные колонны с тросами, тренажеры для восстановления движений в определенных группах мышц, с ограничителями диапазона движения, изометрическим измерителем силы и автоматическим процессом тренировки и т. д. Принципы механотерапии были сформулированы российскими врачами в начале ХХ века, когда были сконструированы первые механотерапевтические аппараты. В современной редакции эти принципы могут быть изложены следующим образом: 1. Исходное положение пациента должно быть правильным с учетом решаемых реабилитационных задач и конституциональных особенностей пациента. Это определяет необходимость четкой регламентации опорных и фиксационных элементов аппарата и тренажера. 48 2. Движения и физические упражнения, выполняемые на аппарате и тренажере, должны быть правильными с анатомической, физиологической и биомеханической точек зрения. 3. Воздействие должно быть дозируемо и контролируемо, а именно: сопротивление при движениях с сопротивлением, амплитуда при коррекционных и гимнастических упражнениях и пр. 4. Сопротивление в аппаратах и тренажерах должно видоизменяться во время выполнения упражнения согласно законам биомеханики и мышечной деятельности. Механотерапию и занятия на тренажерах рекомендуется осуществлять путем выполнения физических упражнений различных по характеру мышечного сокращения, амплитуде, темпу выполнения и продолжительности, при этом оперативный контроль за качеством и дозировкой упражнений осуществляется с использованием параметров биоуправления. Одним из самых прогрессивных методов восстановительного лечения больных с двигательной патологией, отличающихся максимальной активизацией собственных резервов организма, является метод биологической обратной связи. Тренажеры имеют соответствующие биомеханические датчики, которые позволяют до начала проведения тренировки выполнить тестирование и затем на основании функциональных данных пациента разработать программу тренировки. Основа процесса БОС-тренировки состоит в том, что пациент из пассивного объекта воздействия становится активным его субъектом. Например, ЭМГ-БОС позволяет показать те действия мышцы, которые лежат вне порога чувствительности нормального или поврежденного сенсорного аппарата, а сигналы датчиков можно использовать для того, чтобы снизить, например, спонтанную активность мышцы. Собственно, процесс реабилитации для пациента выглядит как различного рода мультимедийные игры и специализированные тренажеры с трехмерной графикой и звуковым сопровождением, а двигательные параметры пациента являются управляющими для игровых и тренажерных программ. К реабилитационным технологиям нового типа относятся способы вертикализации и восстановления ходьбы методом внешней реконструкции (столвертикализатор, роботизированный реабилитационный комплекс для ходьбы). Это означает, что длительное использование внешнего привода в режиме ходьбы у спинальных больных позволяет на рефлекторном уровне запустить автоматиче49 ские рефлексы и в определенной степени восстановить ходьбу. Основа этого метода – специальное устройство, включающее тредбан и экзоскелетон с внешним приводом для нижних конечностей. Голеностопные суставы при этом фиксируются в нейтральном положении специальными стременами. Программное обеспечение позволяет осуществлять сложные взаимные движения каждой нижней конечности в физиологическом режиме нормальной ходьбы в разных темпах, синхронизируя их с движением ленты тредбана. Механическая стимуляция посредством физиологических локомоций позволяет предохранить чрезмерное развитие остеопороза, глубоких дистрофических изменений в мышцах и других мягких тканях, поддержать активность безусловных рефлексов и нивелировать многие другие негативные последствия отсутствия функции конечностей. Процесс реабилитации для больного с ТБСМ в восстановительном и позднем периодах условно можно разделить на несколько последовательно взаимосвязанных этапов ЛФК с определенной конечной целью для каждого пациента – восстановлением произвольных движений и освоением техники ходьбы. Главным условием для каждого этапа реабилитационного процесса является органическая связь с последующим этапом, который должен соответствовать физическому состоянию больного, чтобы на каждом этапе увеличение нагрузки не было чрезмерным и воспринималось как укрепляющая процедура. Этапность занятий предусматривает последовательность силовых и временных нагрузок, динамических усложнений и включение разных мышечных групп в произвольную двигательную активность, что в конечном итоге ведет к освобождению больного от подручных средств опоры. Гипербарическая оксигенация Для ускорения процессов восстановления и терапии сопутствующей патологии у больных с ТБСМ применяется еще один метод восстановительного лечения - гипербарическая оксигенация (ГБО). ТБСМ сопровождается прогрессивным развитием патологических процессов в ряде органов и систем организма. В результате гипоксии нервной и мышечной ткани вследствие длительного адинамического состояния происходят необратимые органические изменения, приводящие к значительным трофическим нарушениям поверхностных тканей с образованием глубоких трофических язв. Оксигенобаротерапия устраняет причины ишемических нарушений структур 50 спинного мозга и восстанавливает кислородообмен в ишемизированной ткани мозга, что способствует улучшению двигательной активности больных с ТБСМ после курса ГБО. Другой положительный эффект ГБО у больных с ТБСМ проявляется в заживлении трофических язв, которые являются воротами поступления токсических продуктов распада тканей в кровь больного. Повышенная концентрация кислорода во время сеанса ГБО подавляет развитие патогенной флоры и уже к 5-6 сеансам начинается отторжение гнойно-некротических масс и активный процесс грануляции с последующей эпителизацией. Во время сеанса ГБО происходит насыщение кислородом межнейрональной и спинно-мозговой жидкости, что отражается на повышении активности нейронов и приводит к восстановлению произвольных движений. Кроме того, оксигенобаротерапия вызывает наряду с восстановлением и повышением двигательной активности усиление регенеративных процессов покровных тканей, улучшение самочувствия, проявляющееся в купировании депрессивного состояния, улучшении аппетита, нормализации сна и др. Комплексом лечебно-восстановительных мероприятий в позднем периоде ТБСМ (3 года и более) в ряде случаев удается увеличить объем двигательной активности пациентов, уменьшить степень чувствительных расстройств, устранить болевой синдром, выработать автоматизм функционирования тазовых органов. Психолого-педагогическая коррекция В процессе восстановительного лечения следует учитывать патологические реакции личности на болезнь, препятствующие формированию активной направленности на преодоление дефекта. С другой стороны, нечеткое сверхоптимистическое определение предельного уровня компенсации вынуждает больного годами лечиться в разных лечебных учреждениях страны, пытаясь достигнуть этого уровня и упуская возможность профессионального и социального переориентирования. Используя на всех этапах медико-социальной реабилитации различные методы психологической и психотерапевтической коррекции, удается добиться реальной оценки больным состояния своего здоровья и перспективы восстановления утраченных функций, его активного участия в восстановительном процессе и адекватной оценки своего нового социального статуса. 51 Более раннее начало психотерапевтических мероприятий, а также социальная занятость больного (участие в спортивных тренировках и соревнованиях инвалидов, восстановление профессиональной и семейной роли, интеллектуальная нагрузка и занятость) являются профилактикой деформации личности, ее патохарактерологического развития, способствуют наиболее эффективному возвращению больного к посильному труду. Кроме прямых психотерапевтических методов – индивидуальной психотерапии, групповой и семейной – в реабилитации больных со спинальной травмой применяется поддерживающая психотерапия, благодаря которой осуществляется проведение психологической коррекции опосредованным, косвенным путем. К косвенной психотерапии в процессе реабилитации относятся библиотерапия, терапия занятостью, освоение бытовых навыков, коррекция высших психических функций (память, внимание, праксис) с помощью дидактических тренажеров и игротерапии; потенцирование лечебных процедур, терапия средой, культуротерапия, видеотерапия. Средства косвенной психотерапии используют для проведения психотерапевтических установок в случаях неустойчивой мотивации больного к другим методам психотерапии, выраженной конфронтации и стойкого негативизма. Косвенная психотерапия способствует укреплению позитивной установки на лечение и восстановление нарушенных функций, побуждает к переключению на определенную деятельность и к получению удовлетворения от этой деятельности, уводит от мрачных мыслей, а освоение бытовых навыков повышает у больного оптимистический прогноз восстановления нарушенных функций самообслуживания и способствует эмоциональной стабилизации. Анализ клинических и экспериментальных наблюдений свидетельствует о том, что оправдывающая себя на первых этапах реабилитации адаптация к ближайшей среде (инвалидов и родственников) в дальнейшем становится тормозом гармонического развития инвалидов, блокирует их участие в информационном и материальном обмене со здоровой средой. Чрезмерная опека родственников в большинстве случаев мешает реализоваться потребности больного в полноценном труде, получении образования, научной и творческой деятельности, может являться фрустрирующим фактором, что приводит к усилению проявлений акцентуации черт характера или психопатическому развитию личности, а также к алкоголизму или наркомании. 52 В связи с этим большое значение имеет наличие мотиваций к реабилитации и желание больного интегрироваться в общество здоровых людей. Прямым путем измерить нарушение мотивации трудно, поэтому мотивацию обычно оценивают косвенно, измеряя «локус контроля» (locus of control, англ.). Locus of control – психологическое понятие, характеризующее выраженность убеждений пациента и его верований в то, что он сам сможет в какой-то степени контролировать влияние заболевания на свою жизнь после возвращения в общество. Под измерением «локуса контроля» в реабилитологии обычно понимают оценку степени, в которой пациент считает себя контролирующим свою судьбу. Тест основан на учете мнения пациента относительно его собственной роли в выздоровлении. Больной, читая высказывания, выражает степень согласия с каждым из представленных в опроснике утверждений. Ответы на вопросы 1-5 оцениваются следующим образом: «совершенно согласен» - 4 балла, «согласен» - 3 балла, «не знаю» - 2 балла, «не согласен» - 1 балл, «абсолютно не согласен» - 0 баллов; ответы на вопросы 6-9 оцениваются в «зеркальном» порядке («совершенно согласен» - 0 баллов, «согласен» - 1 балл, «не знаю» - 2 балла, «не согласен» - 3 балла, «абсолютно не согласен» - 4 балла). Суммарный балл может варьироваться от 0 до 36, более высокие баллы свидетельствуют о более высоком уровне мотивации к достижению улучшения собственного состояния. Таблица 7 Восстановление локуса контроля RECOVERY LOCUS OF CONTROL Инструкция Прочтите, пожалуйста, каждое утверждение и выберете ответ, соответствующий Вашей точке зрения: № п/п 1 Утверждение Степень согласия с утверждением То, что со мною будет в будущем, за- Совершенно согласен висит от меня самого, а не от того, что Согласен для меня сделают другие люди Не знаю Не согласен Абсолютно не согласен 53 Окончание табл. 7 № п/п 2 3 4 5 6 7 8 9 Утверждение Степень согласия с утверждением Реальные изменения зависят от того, Совершенно согласен что я сам делаю, чтобы помочь себе Согласен Не знаю Не согласен Абсолютно не согласен Я уверен, что, невзирая на обстоятель- Совершенно согласен ства, сделаю все возможное для дос- Согласен тижения наиболее полного восстанов- Не знаю ления Не согласен Абсолютно не согласен Достижение улучшения – это теперь Совершенно согласен вопрос моей собственной решимости, Согласен а не чьей-то чужой воли Не знаю Не согласен Абсолютно не согласен Неважно, сколько помощи ты получа- Совершенно согласен ешь – в конечном счете важны собст- Согласен венные усилия Не знаю Не согласен Абсолютно не согласен Часто лучше всего подождать и по- Совершенно согласен Согласен смотреть, что произойдет Не знаю Не согласен Абсолютно не согласен Мои собственные усилия не очень Совершенно согласен важны, в действительности восстанов- Согласен ление зависит от окружающих Не знаю Не согласен Абсолютно не согласен Мой собственный вклад в мое восста- Совершенно согласен новление не должен быть очень боль- Согласен шим Не знаю Не согласен Абсолютно не согласен Я почти не контролирую или совсем не Совершенно согласен контролирую процесс улучшения Согласен Не знаю Не согласен Абсолютно не согласен Таким образом, психологическая и психотерапевтическая помощь больным с ТБСМ должна быть направлена на коррекцию отношения к болезни и восстановительному лечению, повышение самооценки, формирование мотиваций и реабили- 54 тационной и жизненной перспективы, повышение фрустрационной толерантности. Социально-трудовая адаптация Основной задачей социальной реабилитации пациентов с последствиями травм позвоночника и спинного мозга является восстановление личного и социального статуса больных, подготовка к социально-бытовой компенсации и интеграция их в общество. Таблица 8 Реабилитационные задачи трудовой терапии и социально-трудовой реадаптации у больных с ТБСМ Стационарная трудовая терапия 1-й этап Задачи этапной трудовой терапии 2-й этап 3-й этап Тренировка наиболее сохранных мышечных групп Тренировка Реадаптация наиболее в быту, пораженпрофессионых мынальное тесшечных тирование групп Обучение самообслуживанию, профессиональное тестирование, восстановление утраченных профессиональных навыков, начало профессионального переобучения Этапы соОбучение работе на аппаратах- тренациальножерах, имитирующих различные виды трудовой трудовых операций (пиление, строгареадаптации ние, забивание гвоздей, сверление отверстий, работа с отверткой, напильником и др.), а также обучение выполнению специально подобранных трудовых операций, работа в лечебнопроизводственных мастерских Внебольничный труд 4-й этап Восстановление утраченного профессионального навыка, профессиональное переобучение. Включение в производственную деятельность Надомный труд, обучение в ПТУ, выполнение работы по дому, работа на обычном производстве (по специальности на прежней должности, по специальности на пониженной должности и т.д.) Правильно организованная система лечебно-трудовых мероприятий, наряду с тренирующим режимом, направленным на борьбу с гиподинамией и локальное восстановление нарушенных функций, активизирует сохранные стороны личности больного, возрождает его трудовые и социальные установки. Труд повышает эмоциональный тонус больного, мобилизует волевые качества, приучает к кон- 55 центрации внимания, развивает компенсаторные возможности, способствует привлечению больного к активному участию в реабилитационных мероприятиях. В процессе трудовой терапии велика роль психотерапевтического фактора: успешное действие укрепляет самооценку больного, повышает трудовые установки, создает перспективу восстановления профессионального статуса. Лечебный труд подбирается на основании оценки общего функционального состояния больного, характера имеющегося дефекта, с учетом прежней профессии, интересов и наклонностей больного к освоению того или иного трудового процесса, а также прогноза восстановления. Осуществляется индивидуальный подбор трудовых операций, обладающих наибольшей восстановительной способностью и позволяющих добиваться постепенного вовлечения пострадавшей функции в трудовую деятельность. Таблица 9 Результаты социально-бытовой и трудовой реабилитации Градация КЛАСС I КЛАСС II КЛАСС III КЛАСС IV КЛАСС V Критерии восстановления функций Выполнение основных занятий в полном объеме. Возвращение к прежней работе работавших до травмы; выполнение пациентами прежних домашних обязанностей; полная независимость от окружающих в повседневной жизни Возвращение к прежней работе с ограничениями или с понижением в должности или переход на менее квалифицированную работу работавших до травмы; для занимавшихся до травмы домашним хозяйством – ограничение в выполнении прежних домашних обязанностей. Независимость в повседневной жизни. Ходьба по квартире и по улице без посторонней помощи Невозвращение работавших до травмы к работе; у занимавшихся до травмы домашним хозяйством – ограничение в выполнении прежних домашних обязанностей. Частичная зависимость в повседневной жизни. Ходьба по квартире без посторонней помощи, по улице – с помощью Невозвращение работавших до травмы к работе; у занимавшихся до травмы домашним хозяйством – значительное ограничение в выполнении прежних домашних обязанностей или даже полная неспособность к ним. Значительная зависимость в повседневной жизни. Ходьба по квартире с посторонней помощью, по улице больной не ходит или очень редко ходит с посторонней помощью Полная утрата любой производственной деятельности. Полная зависимость от окружающих в повседневной жизни В случае адекватного социального функционирования (профессиональной занятости, самоутверждения в семье, заочного обучения в высшей школе), т. е. ис56 тинной ресоциализации – восстановления «в правах» среди здоровых людей наблюдается более гармоничное развитие личности больного. Мероприятия по социально-бытовой адаптации инвалидов должны быть широко представлены в индивидуальных программах реабилитации (ИПР). Это прежде всего касается постороннего и частично постороннего ухода на дому, мероприятий по адаптации квартир инвалидов к их локомоторным возможностям (расширение дверных проемов, приспособление санузла и кухни, установка пандусов, поручней и др.), использование разнообразных вспомогательных технических средств, способствующих приготовлению и приему пищи, организации работы по дому, самообслуживанию, соблюдению личной гигиены, уходу и т.д. Важными мероприятиями профессиональной реабилитации, которые необходимо осуществлять, особенно среди инвалидов молодого возраста, являются профессиональная ориентация и профессиональное образование. Профессиональная ориентация для спинальных больных предусматривает проведение профессионального тестирования (включая и наиболее престижные профессии), определение установки на труд, определение трудовых интересов, проведение психологической коррекции, установление конкретной рекомендуемой профессии, определение характера и условий труда в данной профессии. В отдельных случаях возможно обучение в учебном заведении общей системы образования (среднем, высшем, профессионально-техническом, курсы, циклы) по обычным или специальным программам (очное или заочное). Чаще рекомендуется обучение в специальном учебном заведении. Все инвалиды в процессе обучения должны быть обеспечены специальными вспомогательно-техническими средствами для его осуществления. Подавляющему большинству инвалидов в процессе реабилитации необходимы мероприятия по социально-средовой ориентации и социально-бытовому образованию, включающие подбор адекватного вида общественной, семейной деятельности и обучение практическим навыкам, которые необходимы для этой деятельности (пользование бытовыми предметами, восстановление основных бытовых навыков и манипуляций и др.). Для инвалидов с хорошим реабилитационным эффектом должна быть предусмотрена возможность трудоустройства по своей специальности с уменьшенным объемом деятельности или по другой специальности, но с использованием профессиональных навыков. При организации трудотерапии важно обеспечить помимо 57 соответствия нагрузок состоянию больного еще и социальную значимость выполняемой работы, что является дополнительным фактором социальной реабилитации. Одним из средств реабилитации больных с ТБСМ и способов развития у них новых коммуникативных связей является спорт, цель которого пробудить мотивацию пациента к активной деятельности, позволяющей перестроить нейромоторику путем тренировок, улучшить его психический статус, повысить самооценку пациента. ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ Для решения вопроса о тактике динамического наблюдения больных с позвоночно-спинальной травмой предполагается использовать модель этапно-курсовой реабилитации, предусматривающую чередование курсов стационарного восстановительного лечения и периодов самостоятельных тренировок инвалидов под руководством специалистов поликлиники по месту жительства. Это позволит на протяжении длительного периода проводить реабилитацию, соблюдая этапность и преемственность используемых средств восстановительного лечения, осуществлять динамический контроль состояния основных систем организма инвалида и проводить целенаправленную коррекцию реабилитационных мероприятий. Таблица 10 Диспансерное наблюдение больных с ТБСМ в восстановительном и позднем периодах Период ТБСМ Место проведения Кратность проведения Основные мероприятия Требования к результатам реабилитации Восстановительный (от 3 мес. до 3 лет после травмы) Амбулаторнополиклинические отделения или консультативные кабинеты специализированных реабилитационных центров До 1 года после получения травмы - 1 раз в квартал, от 1 года до 3 лет – 2 раза в год Лабораторная и инструментальная диагностика. Консультации специалистов. Медикаментозное лечение. Физические и активные методы реабилитации. Психологопедагогическая коррекция и социальная адаптация. Клиническое улучшение. Стабилизация неврологической симптоматики. Восстановление функций. Уменьшение болевого синдрома. Регресс вегетативных нарушений. Восстановление навыков самообслуживания. 58 Окончание табл. 10 Период ТБСМ Поздний период (более 3 лет после травмы) Место проведения Поликлиника по месту жительства пациента. Кратность проведения 1 раз в год Основные мероприятия Клинический анализ крови и мочи. Коагулограмма. Биохимия крови. Консультация невролога, врача ЛФК, физиотерапевта. Медикаментозное лечение. Физические и активные методы реабилитации. Социальная адаптация. Требования к результатам реабилитации Стабилизация течения ТБСМ. ОЖИДАЕМЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ Восстановление (компенсация) утраченных функций при ТБСМ колеблется от полного выздоровления в медицинском и социальном плане с возможностью вернуться к ранее выполняемой работе до различной степени инвалидизации пациента. Процент удовлетворительных результатов реабилитации пациентов с ТБСМ снижается пропорционально времени, прошедшему с момента травмы и до начала комплексного, в первую очередь оперативного лечения. В позднем периоде ТБСМ возможности медицинской реабилитации, как правило, оказываются исчерпанными, и основное влияние должно уделяться вопросам социальной адаптации пациентов. Для скрининг-оценки состояния пациентов и исходов реабилитации в этом периоде целесообразно использовать короткие тесты, дающие глобальную оценку результатов восстановительного лечения. Примером таких тестов может служить Шкала Неспособности Рэнкин, оценивающая как степень нарушения функций, так и выраженность нарушений жизнедеятельности. 59 Таблица 11 Шкала Рэнкин RANKIN SCALE Градация Описание 0 1 Нет симптомов Отсутствие существенных нарушений жизнедеятельности, несмотря на наличие некоторых симптомов болезни; способен выполнять все обычные повседневные обязанности Легкое нарушение жизнедеятельности: неспособен выполнять некоторые прежние обязанности, но справляется с собственными делами без посторонней помощи Умеренное нарушение жизнедеятельности; потребность в некоторой помощи, но ходит без посторонней помощи Выраженное нарушение жизнедеятельности; неспособен ходить без посторонней помощи, не способен справляться со своими телесными (физическими) потребностями без посторонней помощи Грубое нарушение жизнедеятельности; прикован к постели, недержание кала и мочи, потребность в постоянной помощи медицинского персонала 2 3 4 5 Опыт работы в области реабилитации больных с травматической болезнью спинного мозга показывает, что только объединение совместных усилий специалистов в области медицины, реабилитации, социологии, психологии и взаимодействие учреждений системы здравоохранения, социальной защиты, общественных организаций, благотворительных фондов позволяет улучшить исходы нарушений функций спинного мозга у пациентов с ТБСМ, сократить сроки временной нетрудоспособности, снизить процент инвалидизации этой группы больных, добиться максимальной интеграции их в общество и оптимизировать расходы на проведение реабилитационных мероприятий. 60 ПРИЛОЖЕНИЕ 1 СЕСТРИНСКИЙ УХОД ЗА БОЛЬНЫМИ С ТБСМ В ВОССТАНОВИТЕЛЬНОМ И ПОЗДНЕМ ПЕРИОДАХ Уровень поражения Манипуляции Шейный отдел С5 – С8 Гигиенические процедуры: умывание пациента уход за полостью рта уход за носом, ушами и глазами бритье мытье головы уход за ногтями подмывание и переодевание гигиенический душ гигиеническая ванна мытье ног обтирание пациента (частичная санитарная обработка). Перестилание постели Смена белья: постельного нательного Медицинские процедуры: пассивная вертикализация больного дыхательная гимнастика постуральный массаж постуральная гимнастика профилактика опрелостей профилактика пролежней. Очистительная клизма Кормление Обучение родственников уходу за больным Гигиенические процедуры: уход за ногтями гигиенический душ гигиеническая ванна подмывание и переодевание Медицинские процедуры: дыхательная гимнастика высаживание в коляску перекладывание в постель профилактика опрелостей профилактика пролежней. Очистительная клизма Обучение родственников уходу за больным Грудной отдел Th1 – Th12 61 Кратность процедур Затраченное время, (минуты) 2 раза/день 2 раза/день 1 раз/день 1 раз/день 1 раз/неделю 1 раз/неделю 4 раза/день 1 раз/3 дня 1 раз/10 дней 1 раздень 1 раз/день 20 20 15 30 30 20 30 45 60 15 30 2 раз/день 30 1 раз/10 дней 1 раз/3 дня 30 20 2 раза/день 10 3 раза/день 1 раз/день 2 раза/день 1 раз/день 1 раз/2 часа 1 раз/3 дня 4 раза/день 1 раз/день 10 10 10 10 15 40 20 30 1 раз/неделю 1 раз/3 дня 1 раз/10 дней 4 раза/день 20 45 60 30 3 раза/день по необход. по необход. 1 раз/день 2 раза/день 1 раз/3 дня 1 раз/день 10 10 10 10 15 40 30 Окончание табл. Уровень поражения Манипуляции Поясничное утолщение L1 – S1 Гигиенические процедуры: гигиенический душ гигиеническая ванна подмывание и переодевание Медицинские процедуры: высаживание в коляску перекладывание в постель профилактика пролежней. Очистительная клизма Обучение родственников уходу за больным Конус спинно- Гигиенические процедуры: го мозга гигиеническая ванна S2 – S5 Медицинские процедуры: профилактика пролежней. Обучение родственников уходу за больным 62 Кратность процедур Затраченное время, (минуты) 1 раз/3 дня 1 раз/10 дней по необход. 30 40 20 2 раза/день 2 раза/день 2 раза/день 1 раз/3 дня 1 раз/день 10 10 15 40 30 1 раз/10 дней 30 2 раз/день 1 раз/день 15 30 ПРИЛОЖЕНИЕ 2 АЛГОРИТМ ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО Диагностические процедуры Частота встречаемости (на 100 больных) Кратность проведения за период госпитализации Показания к проведению исследования Лабораторная диагностика Клинический анализ крови 100 1 раз в 10 дней Коагулограмма 100 1 Биохимический анализ крови 100 1 100 1 100 1 раз в 10 дней Кровь на RW, ВИЧ, HBsантиген Общий анализ мочи Выявление противопоказаний к проведению реабилитации: острые воспалительные состояния обострение хронических воспалительных заболеваний анемии аллергические реакции Нарушение реологических свойств крови и склонность к повышенному тромбообразованию, связанные с вынужденным положением больного Выявление противопоказаний к проведению реабилитации, особенно при наличии клинических признаков поражения внутренних органов Выявление инфекций, передающихся парентеральным путем Выявление противопоказаний к реабилитации со стороны мочевыделительной системы (инфекционно-воспалительные заболевания) Инструментальная диагностика Рентгенография органов грудной клетки Рентгенография позвоночника Электронейромиография Электрокардиография Декретированный контингент, проведение исследования 1 раз в год 100 1 100 1 100 2 100 1 раз в 10 дней 63 Выявление посттравматических спондилитов Диагностика функционального состояния нервно-мышечного аппарата для определения дальнейшей тактики ведения больного и реабилитационного прогноза Выявление противопоказаний со стороны сердечно-сосудистой системы (нарушения ритма, кровоснабжения и т.д.) и коррекция реабилитационных нагрузок, особенно у больных с поражением на уровне Th3-Th5 сегментов Продолжение табл. Диагностические процедуры Частота встречаемости (на 100 больных) Кратность проведения за период госпитализации УЗИ органов брюшной полости и малого таза 100 1 Исследование двигательных функций 45 2 Электроэнцефалография 45 1 УЗДГ сосудов головного мозга 45 1 100 1 Спирография 30 1 Компьютерная томография позвоночника 35 1 МРТ 15 1 Дуплексное сканирование сосудов нижних конечностей Показания к проведению исследования Выявление противопоказаний к проведению реабилитационных мероприятий со стороны органов брюшной полости и малого таза (вынужденное положение способствует развитию застойных явлений, трофических нарушений и дискинетических синдромов), особенно у больных с поражением на уровне Th9 - S4 сегментов Оценка функционального состояния опорнодвигательного аппарата и способности к передвижению для определения тактики ведения больного и реабилитационного прогноза Определение порога судорожной готовности у больных с сочетанной травмой для выявления противопоказаний к назначению физиотерапевтических процедур Диагностика недостаточности кровоснабжения по магистральным сосудам головного мозга вследствие деформации шейногрудного отдела позвоночника Исключение микрофлеботромбоза и флеботромбоза, связанного с изменением реологических свойств крови и вынужденным положением больного Выявление осложнений со стороны органов дыхания, развившихся вследствие деформации верхнегрудного отдела позвоночника (встречается в 60 - 70 % случаев поражения верхнегрудного отдела) Необходимость оценки состояния спинномозгового канала при посттравматических костных деформациях При клинических проявлениях компрессионной миелорадикулярной симптоматики и отсутствии на рентгеновских снимках костной патологии Консультации специалистов Невролог 100 ежедневно Терапевт 100 1 64 Коррекция неврологического дефицита (лечащий врач) Выявление противопоказаний к проведению реабилитации со стороны внутренних органов (острые и обострение хронических заболеваний) Окончание табл. Частота встречаемости (на 100 больных) Кратность проведения за период госпитализации Ортопед 100 по показаниям Физиотерапевт 100 1 раз в 10 дней Врач ЛФК 100 1 раз в 10 дней Психолог 100 2 Гинеколог 30 1 Уролог 60 1 Нейрохирург 15 1 Психотерапевт Психиатр Логопед 60 10 25 1 1 1 Офтальмолог 60 1 Оториноляринголог 30 1 Инструктор по труду 80 по показаниям Диагностические процедуры 65 Показания к проведению исследования Назначение ортопедических пособий и укладок для проведения реабилитации, особенно в восстановительном периоде ТБСМ Назначение физиотерапевтического лечения и осуществление контроля за его эффективностью Назначение лечебной физкультуры и механотерапии и контроль за эффективностью реабилитационных мероприятий Психологическое тестирование для адекватного назначения реабилитационных мероприятий, выявления патохарактерологических особенностей личности и депрессивных состояний Выявление у женщин противопоказаний к проведению реабилитационных мероприятий (острые и обострение хронических заболеваний органов малого таза) Выявление противопоказаний к проведению реабилитационных мероприятий, связанных с патологией мочевыделительной системы (урологическая патология – наиболее часто встречающееся осложнение ТБСМ) Выявление состояний, требующих нейрохирургической коррекции Коррекция психического статуса Коррекция психического статуса Коррекция речевых нарушений при сочетанной травме Выявление противопоказаний к реабилитационным нагрузкам у больных с сочетанной травмой Выявление противопоказаний к реабилитационным нагрузкам у больных с сочетанной травмой Обучение навыкам самообслуживания и трудовым навыкам Список литературы 1. А м е л и н а О.А. Травма спинного мозга // Клиническая неврология с основами медико-социальной экспертизы/ Под ред. А.Ю. Макарова. – СПб.: ООО Золотой век, 1998. – С. 232 – 248. 2. А н т р о п о в а М.И. Электростимуляция // Техника и методики физиотерапевтических процедур/ Под ред. В.М. Боголюбова.- М.: Медицина, 1983. 3. Б а б и ч е н к о Е.И. Классификация позвоночно-спинно-мозговой травмы. // Нейротравматология/ Под ред. А.Н. Коновалова, Л.Б. Лихтермана, А.А. Потапова.- М.: Вазар-Ферро, 1994.- С. 252-253. 4. Б а б и ч е н к о Е.И. Травматическая болезнь спинного мозга // Нейротравматология/ Под ред. А.Н. Коновалова, Л.Б. Лихтермана, А.А. Потапова.М.: Вазар-Ферро, 1994.- С. 292-294. 5. Б а с а к ь я н А.Г. Апоптоз при травматическом повреждении спинного мозга: перспективы фармакологической коррекции // А. Басакьян, А.В. Басков, Н.Н., Соколов, И.А. Борщенко.- Вопросы медицинской химии, 2000. - № 5. 6. Б а с к о в А.В. Хирургическое лечение пролежней // Нейрохирургия. – 2001. - № 4. – С. 3-12. 7. Б а с к о в А.В., Г р и н ь А.А., Я р и к о в Д.Е. Хирургическое лечение при травме шейного отдела позвоночника // Нейрохирургия. – 2003. - № 1. – С. 6-13. 8. Б а с к о в А.В., Ш е в е л е в И.Н., Я р и к о в Д.Е. Новые возможности хирургического лечения повреждений нижнегрудного и поясничного отделов позвоночника // Вопросы нейрохирургии. – 1999. - № 3 – С. 6-9. 9. Б а т ы ш е в а Т.Т., С к в о р ц о в Д.В., Т р у х а н о в А.И. Современные технологии диагностики и реабилитации в неврологии и ортопедии // Библиотека восстановительной медицины. - М. Медика, 2005. – 256 с. 10. Б е л я е в В.И. Травма спинного мозга - М.: Владмо, 2001. – 240 с. 11. Б о е в а Е.М., С а ф и н а А.А., С т а р о в о й т о в а И.М. Врачебнотрудовая экспертиза и социально-трудовая реабилитация инвалидов 66 вследствие спинно-мозговой травмы // Метод, рекомендации для врачей ВТЭК. - М., 1991. 12. Б р е х о в А Н. Морфологическое и биохимическое состояние поврежденного сегмента спинного мозга в условиях его стабилизации // Автореф. дис. канд. мед. наук. - Симферополь, 1986. 13. В е й с с М., З е м б а т ы й А. Физиотерапия.- М.: Медицина,1986. 14. В и ш н е в с к и й А.А., Л и в ш и ц АВ. Электростимуляция мочевого пузыря.- М.: Медицина, 1973. 15. В о г р а л и к В.Г. Основы китайского лечебного метода Чжень-Цзю.- Горький: Горьковское книжное издательство, 1961. 16. Г а й д а р Б.В., Ш у л е в Ю.А., Р у д е н к о В.В. и др. Реабилитация при позвоночно-спинальной травме: Медицинская реабилитация/ Под ред. Ю.Н. Шанина.- СПб.: Специальная литература, 1997.- С.496-506. 17. Г е о р г и е в а С.В., Б а б и ч е н к о И.Е., П у ч и н ь я н Д.М. Гомеостаз, травматическая болезнь головного и спинного мозга. - Саратов, 1993. 18. Г р и н ь А.А., К р ы л о в В.В., Л е б е д е в В.В. и др. Профилактика и лечение осложнений у больных с травмой позвоночника и спинного мозга // В сб. «Вторая научно-практическая конференция «Общества Спинной Мозг». М. – 2003. – С. 2 - 8. 19. Г р и н ь А.А., Я р и к о в Д.Е. О стандартизации неврологических нарушений при изолированной травме позвоночника и спинного мозга // Нейрохирургия. М. – 2000. - № 4. - С. 37 – 39. 20. Д а ш у к И.А. Применение комплексов лечебной физкультуры при подготовке к обучению ходьбе больных со спинно-мозговой травмой: Материалы конференции «Санаторно-курортное лечение с заболеваниями и травмами спинного мозга». - М. - 1976. - С. 50 – 51 21. Д е м и д е н к о Т.Д., Е р м а к о в а Н.Г. Основы реабилитации неврологических больных. – С.-Пб.: Фолиант, 2004. – 304 с. 22. Е п и ф а н о в В.А. (ред.). Лечебная физическая культура: Справочник.- М.: Медицина, 1987. 23. Е р м о л о в А.С., К р ы л о в В.В., Г р и н ь А.А., И о ф ф е Ю.С. Диагностика и тактика лечения пострадавщих с травмой позвоночника и спинного мозга // Методические рекомендации (№ 42). - М. – 2003. – 27 с. 67 24. З е л ь ц е в А. К. и др. Фундаментальные и прикладные вопросы реабилитации больных с позвоночно-спинно-мозговой травмой// Сборник научных трудов. - Симферополь,1989.- С. 53 - 57. 25. К а р е п о в Г. В. ЛФК и физиотерапия в системе реабилитации больных травматической болезнью спинного мозга// Монография. 26. К а ч е с о в В.А. Основы интенсивной реабилитации. Травма позвоночника и спинного мозга. – С.-Пб. - 2005 – 127 с. 27. К о г а н О.Г. Реабилитация больных при травмах позвоночника и спинного мозга. - М.: Медицина, 1975. 28. К о р ж А.А. и др. Фундаментальные и прикладные вопросы реабилитации больных с позвоночно-спинно-мозговой травмой// Сборник научных трудов. - Симферополь, 1989. - С. 91 - 94. 29. К о с и ч к и н М.М. Социально-гигиеническая характеристика инвалидности вследствие травматического поражения спинного мозга и потребность инвалидов в медико-социальной помощи: Обзор, информ. - М., 1996. 30. К о с и ч к и н М.М. Социально-гигиенические проблемы инвалидности вследствие поражения нервной системы, перспективы и пути развития медико-социальной экспертизы и реабилитации: Автореф. дис. д-ра мед. наук. - М., 1996. 31. К о с и ч к и н М.М., Г р и ш и н а Л.П. // Медико-социальная экспертиза, и реабилитация. - 1998. - № 1. - С. 34 - 37. 32. К р и в и ц к а я Т.Н. Патоморфология позвоночно-спинномозговой травмы// Нейротравматология/ Под ред. А.Н.Коновалова, Л.Б.Лихтермана, А.А.Потапова.- М.: Вазар-Ферро, 1994. - С. 276 - 277. 33. К у к у ш к и н а Т.Н., Д о к и ш Ю.М., Ч и с т я к о в а Н.А. Руководство по реабилитации больных, частично утративших трудоспособность.- Л.: Медицина, 1981. 34. Л и ф ш и ц А.В. Нарушение тазовых функций при позвоночно-спинномозговой травме// Нейротравматология/ Под ред. А.Н. Коновалова, Л.Б. Лихтермана, А.А. Потапова.- М.: Вазар-Ферро, 1994.- С.289 - 292. 35. Л у ц и к А.А. Повреждения шейного отдела спинного мозга// Нейротравматология/ Под ред. А.Н. Коновалова, Л.Б. Лихтермана, А.А. Потапова.М.: Вазар-Ферро, 1994. - С. 300 - 301. 68 36. Л у ц и к А.А. Позвоночно-спинно-мозговая травма (диагностика, лечение, реабилитация) // Сб. трудов кафедры нейрохирургии. – Новокузнецк. – 1988. - С.84 – 96. 37. Л у ц и к А.А. Оперативное лечение позвоночно-спинно-мозговой травмы // Нейротравматология/ Под ред. А.Н. Коновалова, Л.Б. Лихтермана, А.А. Потапова.- М.: Вазар-Ферро, 1994. - С. 265 - 267. 38. Л у ц и к А.А. К вопросу о классификации и лечении позвоночно спинномозговой травмы // Актуальные вопросы вертебро-медуллярной нейрохирургии. – Балаково: Элита-Принт. – 2003. – С.161 – 167. 39. М а к а р о в А.Ю., А м е л и н а О.А. Медико-социальная экспертиза и реабилитация при травмах спинного мозга: Лекция для слушателей. - Л., 1994. 40. М а х к а м о в К.Э., К а р а б а е в О.В., К а р и м о в А.А. Анализ причин осложнений после оперативного лечения больных с травмами шейного отдела позвоночника и спинного мозга // Повреждения и заболевания шейного отдела позвоночника: Материалы симпозиума с международным участием. – М. – 2004 – С.120 – 121. 41. М а ч е р е т Е.Л., С а м о с ю к И.З., Л ы с е н ю к В.П. Рефлексотерапия в комплексном лечении заболеваний нервной системы. - Киев: Здоровья, 1989. 42. М е л а м у д Э.Е. Прогнозирование течения и исходов при позвоночноспинно-мозговой травмы// Нейротравматология/ Под ред. А.Н. Коновалова, Л.Б. Лихтермана, А.А. Потапова. - М.: Вазар-Ферро, 1994.- С. 281. 43. М о ш к о в В.Н. Лечебная физическая культура в клинике нервных болезней. - М.: Медицина, 1982. 44. Н е с м е я н о в а Т. Н. Стимуляция восстановительных процессов при травме спинного мозга. - М., 1971. 45. П а р ф е н о в А.Я. Отек спинного мозга // Нейротравматология/ Под ред. А.Н. Коновалова, Л.Б. Лихтермана, А.А. Потапова. - М.: Вазар-Ферро, 1994.- С. 272 - 273. 46. П е р к и н Г.Д. Диагностические тесты в неврологии. М. – 1994. – 304 с. 47. П е р л ь м у т т е р О.А. Травма позвоночника и спинного мозга. - Н. Новгород, 2000. 69 48. П о д а ч и н В.П. Структурно-функциональные основы компенсации функций при травме спинного мозга / В.П. Подачин, Г.Г. Мусалов, Н.И. Незлина. - М.: Наука. - 1983. - 190 с. 49. П о л я е в Б.А., И в а н о в а Г.Е., Б у р м и с т р о в а М.В.,Ч е р е м е н и н Д.С., А л е к с е е в а О.В. Современные технологии применения механотерапии и тренажеров в практике лечебной физической культуры // Методические рекомендации для специалистов по лечебной физической культуре. – С.-Пб. - 2005. 50. П о т е м к и н И.М. Уход за больными с позвоночно-спинно-мозговой травмой// Нейротравматология/ Под ред. А.Н. Коновалова, Л.Б. Лихтермана, А.А. Потапова. - М.: Вазар-Ферро, 1994. - С. 294 - 295. 51. П о т е м к и н И.М. и др. Проблемы лечебно-восстановительных мероприятий при повреждениях позвоночника: Обзор. информ. - Омск, 1982. 52. П о т е х и н Л.Д. Позвоночно-спинальная травма на грудном уровне, осложненная грубыми двигательными расстройствами, и принципы адекватной реабилитации: дис. канд. мед. наук. - Новокузнецк, 1989. - 233 с. 53. П о т е х и н Л.Д. Кинезитерапия больных со спинальной параплегией: Учебное пособие для врачей, методистов и инструкторов лечебной физкультуры; врачей-физиотерапевтов./ Под ред. К.Б. Петрова. - Новокузнецк, 2002. - 67 с. 54. П р а в о с у д о в В.П.(ред.). Учебник инструктора по лечебной физической культуре. - М.: Физкультура и спорт, 1980. 55. П я т а к о в а Г.И. Коррекция нарушений мочеиспускания у больных с ТБСМ / Г.И. Пятакова, В.П. Кельмаков, М.А. Леонтьев // Восстановительное лечение и медицинская реабилитация// Сборник научных трудов. - Новокузнецк, 1997. - С. 112 – 113. 56. Р а з д о л ь с к и й И.Я. Общие вопросы диагностики травматических повреждений и заболеваний спинного мозга и позвоночника// Многотомное руководство по хирургии - М. – 1963. - Т. 4. - С. 181. 57. Р о м о д а н о в А.П. Некоторые проблемы травмы позвоночника и спинного мозга по данным зарубежной литературы/ А.П. Ромоданов, К.Э. Рудяк // Вопросы нейрохирургии. - 1980. - № 1. - С.56 – 61. 70 58. С а в ч е н к о А.Ю. Исходы позвоночно-спинно-мозговой травмы // Нейротравматология/ Под ред. А.Н. Коновалова, Л.Б. Лихтермана, АА Потапова.- М.: Вазар-Ферро, 1994 - С. 250. 59. С а в ч е н к о П.А. Реабилитация инвалидов с позвоночно-спинно-мозговой травмой в условиях ортопедического центра/ П.А. Савченко, М.А. Леонтьев, Л.Д. Потехин // Реабилитация инвалидов с нарушением двигательных функций: Тез. докл. республ. конф. - Новокузнецк, 1991. - Ч. 2. - С. 192 - 194. 60. Современные технологии восстановительной медицины/ Под ред. Труханова А.И.// Библиотека восстановительной медицины. - М. – 2004 – 288 с. 61. С о л е н ы й В.И. Ортопедические последствия позвоночно-спинномозговой травмы// Нейротравматология/ Под ред. А.Н. Коновалова, Л.Б. Лихтермана, А.А. Потапова. - М.: Вазар-Ферро, 1994. - С. 267 - 268. 62. С о л е н ы й В.И. Врачебно-трудовая экспертиза при позвоночно-спинномозговой травме// Нейротравматология/ Под ред. А.Н. Коновалова, Л.Б. Лихтермана, А.А. Потапова. - М.: Вазар-Ферро, 1994. - С. 303 - 304. 63. С о с и н И.Н. (ред.). Клиническая физиотерапия: Справочник. - Киев: Здоров'я, 1996. 64. С т е п а н я н-Т а р а к а н о в а А. М. Травматическая болезнь спинного мозга. - М., 1959. 65. С ы т и н Л.В. Реабилитация: понятие и некоторые методологические аспекты / Л.В. Сытин // Реабилитация инвалидов с нарушением двигательных функций: Тез. докл. республ. конф. - Новокузнецк, 1991. - Ч. 1. - С.44 - 46. 66. Т а г е р И.Л., Д ь я ч е н к о В.А. Рентгенодиагностика заболеваний позвоночника. - М.: Медицина. – 1971. – 344 с. 67. Т р а н к в и л л и т а т и А.Н. Возможность восстановления произвольных движений нижних конечностей у больных с перерывом спинного мозга./ А.Н. Транквиллитати// В сб. «Восстановление функций при поражениях центральной и периферической нервной системы». - Л. - 1967. - С.107 112. 68. Трансплантационное лечение последствий спинно-мозговой травмы// Новосибирский Центр Иммунотерапии и Транспланталогии. 71 69. Т р и у м ф о в А.В. Топическая диагностика заболеваний нервной системы./ А.В. Триумфов - М.: Медпресс. – 1997. - 268 с. 70. У г р ю м о в В.М., Б а б и ч е н к о Е.И. Закрытые повреждения позвоночника и спинного мозга. - М.: Медицина, 1973. 71. У с и к о в В.Д, Б о н о х о в А.И., О с т р о в и д о в а Г.Н. Функциональное лечение в системе раннего послеоперационного ведения больных с тяжелыми повреждениями позвоночника// Проблемы хирургии позвоночника и спинного мозга. – Новосибирск. – 1996 - С. 60 - 61. 72. Ц и в ь я н Я.Л. Хирургия позвоночника.- Новосибирск, 1993. 73. Ч ж у Л я н ь. Руководство по современной Чжень-Цзю терапии. - М.: ГИМЛ, 1959. 74. Ш а п к и н В.И., Б у с а к о в С.С., О д и н а к М.М. Рефлексотерапия в комплексном лечении заболеваний и травм нервной системы. - М.: Медицина, 1987. 75. Ш е в е л е в И. Н. Восстановление функции спинного мозга: современные возможности и перспективы исследования/ И. Н. Шевелев, А. В. Басков, Д. Е. Яриков, И. А. Борщенко // Вопросы нейрохирургии. - 2000. - № 3. 76. Шкалы, тесты и опросники в медицинской реабилитации // Руководство для врачей и научных работников./ Под ред. Беловой А.Н. и Щепетовой О.Н. - М..: Антидор. – 2002. – 448 с. 77. Я с н о г о р о д с к и й В.Г. Электродиагностика и электростимуляция// Курортология и физиотерапия./ Под ред. В.М. Боголюбова. - Т. 1. - М.: Медицина, 1985. 78. American Spinal Injury Association: International standarts for neurological classification of spinal cord injury. Chicago American Spinal Injury Association, 1992. 79. A r r o w o o d J. M o h a n t y P., T h a m e s M. Cardiovascular problems in the spinal cord injured patients // Phys.Med. Rehab. – 1987. - № 1 - P. 443 - 456. 80. B e d b r o o k G. Spinal injuries with tetraplegia and paraplegia // J. Bone Joint Surg.Br. – 1979. - 1461 - P. 267 - 284. 81. B r a c h B., M o s e r K.,C e d a r L. et al. Venous thrombosis in acute spinal cord paralysis // J.Trauma- 1977. - № 17.- P. 289 - 292. 72 82. B r a c k e n M., S h e p a r d M., C o l l I n s W. et al. Methylprednisolone or naloxone treatment after acute spinal cord injury: 1 year follow-up data// J.Neurosurg. - 1992. - № 76. - P. 23 - 31. 83. C a r l s o n S., P a r r I s h M.. S p r I n g e r J., D o t y K., D o s s e t L. Acute inflammatory response in spinal cord following impact injury// Exp.Neurol. 1998. - № 151 - P. 77 - 88. 84. C h a u C., B a r b e a u H., R o s s I g n o l S. Early locomotor training with clonidine in spinal cats// J.Neurophysiol. - 1998. - № 79. - P. 392 - 409. 85. C h e n H., A l m s t r o m S.,G I m e n e z l o r t L. et al . Gait analysis of adult paraplegic rats after spinal cord repair// Exp.Neurol. - 1997. - № 148 - P. 544 557. 86. C o s m a n B., S t o n e J., P e r k a s h I. The gastrointestinal system/In: Whiteneck G.G (ed). Aging with spinal cord injury. - New-York: Demos, 1993. - P. 117 - 127. 87. C r o z I e r K., C h e n g L., G r a z I a n i V. et al. Spinal cord injury: prognosis for ambulation based on quadriceps recovery// Parapдegia. – 1992. - № 30 - P. 762 - 767. 88. D e n I e r P., B r e g m a n B. Fetal spinal cord transplants support growth of supraspinal and segmental growth after spinal cord injury and transplantation in the adult rat// Exp.Neurol – 1998. - № 149 - P. 13 - 27. 89. D e V I v o M., B l a c k K., S t o v e r S. Causes of death during the first 12 years after spinal cord injury//Arch. Phys. Med. Rehab. – 1993. - № 74. - P.248 254. 90. D I t u n n o J. Predicting recovery after spinal cord injurya rehabilitation imperative// Arch.Phys.Med.Rehab – 1999. - Vol. 80 - № 4 - P. 361 - 364. 91. D o n o v a n W., D I m I t r I j e v I c M., D a h m L. et al. Neurophysiological approaches to chronic pain following spinal cord injury// Paraplegia – 1982/the 20 - P. 135 - 146. 92. E r I c k s o n R. Autonomic hyperreflexia: pathophysiology and medical management// Arch.Phys.Med.Rehab – 1980. - № 61 - Р. 431 - 440. 93. F e r a b o l I - L o h n h e r r D., O r s a l D., Y a k o v l e f f А. et al. Recovery of locomotor activity in the adult chronic spinal rat after sublesional transplantation of embryonic nervous cells: specific role of serotonergic neurones// Exp.Brain Res. - 1997. - № 113. - Р. 443 - 454. 73 94. F I n e P., D e V I v o M., M c E a c h r a n A. Incidence of acute traumatic hospitalized spinal cord injury in the United States. 1970 - 1977// Am. J. Epidemiol.1982. - № 15. - P. 475 - 477. 95. F l u t e r G.C. Pulmonary embolism presenting as supraventricular tachycardia in paraplegia: a case report// Arch. Phys. Med. Rehab – 1993 - № 74.- P. 1208 1210. 96. G u t t m a n L., F r a n k e l H. The value of intermittent catheterization in the early management of traumatic paraplegia and tetraplegia // Paraplegia.- 1966.№ 4. - P. 63 -82. 97. H a l l R., H I r s c h J., S a c k e t t D. et al. Combined use of leg scanning and impedance plethysmography in suspected deep venous thrombosis: an alternative to venography// N.Engl. J.Med. - 1977. - the 296 - P. 1497 - 1500. 98. H e I n e m a n n A.W., D o n o h u e R., K e e n M. et al. Alcohol use by persons with recent spinal cord injury// Arch. Phys. Med. Rehab. – 1988. - № 69. - P. 619 - 624. 99. H u s s e y R.W., S t a u f f e r E.S. Spinal cord injury: requirements for ambulation// Arch. Phys. Med. Rehab. - 1973. - № 54. - P. 544 - 547. 100. J a e g e r R.J., Y a r k o n y G.M., R o t h E.J. et al. Estimating the user population of a simple electrical stimulation system for standing// Paraplegia. - 1990. - № 28. - P. 505 - 511. 101. J o h n s t o n e B.R., J o r d a n C.J., B u n t I n e J.A. A review of surgical rehabilitation of the upper limb in quadriplegia// Paraplegia. – 1988. - № 26 - P. 317 - 339. 102. K I e r s t e a d H., H u g h e s H., B l a k e m o r e W. A quantifiable model of axonal regeneration in the demyelinated adult rat spinal cord// Exp. Neurol. – 1998. - № 151. - P. 303 - 313. 103. K e l l e y M.A., C a r s o n J.L., P a l e v s k y H. et al. Diagnosing pulmonary embolism: new facts and strategies//Ann. Intern. Med. - 1991. - № 114 - P. 300 - 306. 104. K r a u s J.F, F r a n t i C.E., R I g g I n s R.S. et al. Incidence of traumatic spinal cord lesions// J.Chron. Dis - 1975. - № 28 - P. 471 - 492. 105. L a r s o n L.F. Overview of disabled drivers' evaluation process// Physical Disabilities Special Interest Section Newsletter. – 1987. - № 10 - P. 4. 74 106. L e n s I n g A., P r a n d o n i P., B r a n d j e s D. et al. Detection of deep-vein thrombosis by real-time B-mode ultrasonography// N.Engl. J.Med – 1989. - № 320. - P. 342 - 345. 107. L I n d a n R., J o I n e r E., F r e e h a f e r A.A. et al. Incidence and clinical features of autonomic dysreflexia in patients with spinal cord inju-ries// Paraplegia. - 1980. - № 18. - P. 285 - 292. 108. M a u r y M. About pain and its treatment in paraplegics// Paraplegia. - 1977. № 15. - P. 349 - 352. 109. M a y n a r d P.M., G l e n n G.R., F o u n t a I n S., et al. Neurological prognosis after traumatic quad-riplegia/ AJ.Neurosurg. - 1979. - № 50. - P. 16 - 24. 110. M e r I I G. Management of deep vein thrombosis in spinal cord injury// Chest. 1992. - № 102. - P. 652 - 657. 111. M e r I I G., H e r b I s o n G., D I t u n n o J. et al. Deep vein thrombosis in acute spinal cord injured patients// Arch.Phys.Med.Rehab. - 1988. - № 69. - P. 661 - 664. 112. M e r r I t t J. Management ofspasticity in spinal cord injury// Mayo Clin. Proc. 1981. - № 56. - P. 614 - 622. 113. M u k h I n A., I v a n o v a S., K n o b l a c k S., F a d e n A. New in vitro model of traumatic neuronal injury evaluation of secondary injury and glutamate receptor-mediated neurotoxicity// J.Neuotrauma. - 1997. - № 14. – P. 651 - 663. 114. N I x o n V. Spinal cord injury: a guide to functional outcomes in physical therapy management. - Rockville, Md. Aspen - 1985. 115. P I e r c e S. Formula for developing a driving program for the disabled// Physical Disabilities Special Interest Section Newsletter. – 1987. - № 10. - P. 4. 116. P r I v a t A., C h a u v e t N., G I m e n e z y R I b o t t a M. Neuronal regeneration and the glial barrier// Rev. Neurol - 1997. - № 153. - P. 515 - 520. 117. R a m o n – C u e t o A., A v I l a J. Olfactory ensheat-ing glia:properties and functions// Brain Res. Bull – 1998. - № 46 - P. 175 - 187. 118. R I b o t t a M., P r I v a t A. Biological interventions for spinal cord injury// Current opinion in neurology. - 1999. - Vol 11. - № 6. - P. 647 - 652. 119. R I v a s D.A., C h a n c e l l o r M.B., H I l l K. et al. Neurological manifestations of baclofen withdrawal// J.Urol. - 1993. - № 150. - P. 1903 - 1905. 75 120. R o s s I g n o l S., D u b u c R. Spinal pattern generation//Curr. Opin. Neurol. 1994. - № 4. - P. 894 - 902. 121. S t o v e r S.L, F I n e P.R. (eds). Spinal Cord Injury: The facts and Figures. Birmingham University of Alabama at Birmingham. - 1986. 122. S t o v e r S.L., H a t a w a y C.J., Z e I g e r H.E. He-terotopic ossification in spinal cord injured patients// Arch.Phys.Med.Rehab. - 1975. - № 56 - P. 199 204. 123. S t o v e r S.L., L l o y d L.K., W a I t e s K.B. et al. Urinary tract infection in spinal cord injury// Arch. Phys. Med. Rehab. - 1989. - № 70. - Р. 47 - 54. 124. S t o v e r S.L., N I e m a n n K.M., M I l l e r J.M. Disodium etidronate in the prevention of postoperative reccurence of heterotopic ossification in spinal cord injury patients// AJ.Bone Joint Surg. Am. - 1976. - № 58. - P. 683 - 688. 125. S t o v e r S.L., N I e m a n n K.M., T u l l o s s J.R. Experience with surgical resection of heterotopic bone in spinal cord injury patients// Clin. Prthop. - 1991. - № 263. - P. 71 - 77. 126. T e n g Y, M o c c h e t t i I., W r a t h a l l J. Basic and acidic fibroblast growth factors protect spinal motor neurones in vivo after experimental spinal cord injury// Eur. J. Neurosci. - 1998. - № 10. - P. 798 - 802. 127. T r I e s c h m a n n R.B. (eds). Spinal Cord Injuries: Psychological, Social and Vocational Adjustment. - Elmsford, N.Y., Pergamon Press. - 1976. 128. V I e s S.L., L o g e m a n n S.A. Dysphagia after spinal cord injury, abstract// ASHA. - 1991. - № 33 - P. 112. 129. V e n I e r L.H., D I t u n n o J.F. Heterotopic ossifi cation in the paraplegic patient//Arch.Phys. Med. Rehab. - 1971. - № 52 - P. 475 - 479. 130. W a r I n g W.P., K a r u n a s R.S. Acute spinal cord injuries and the incidence of clinically occurring thromboembolic disease// Paraplegia. – 1991. - № 29 P. 8 -16. 131. W a t e r s R.L., A d k I n s R.H., Y a k u r a J.S. Definition of complete spinal cord injury// Para-plegia. - 1991. - № 9. - P. 573 - 581. 132. W a t e r s R.L., A d k I n s R.H., Y a k u r a J.S. et al. Motor and sensory recovery following incomplete paraplegia// Arch. Phys. Med. Rehab - 1994. - № 75. - P. 67 - 72. 76 133. W a t e r s R.L., A d k I n s R.H., Y a k u r a J.S. et al. Motor and sensory recovery following complete tetraplegia// Arch. Phys. Med. Rehab. - 1993. - № 74. - P. 242 - 247. 134. W a t e r s R.L., Y a k u r a J.S., A d k I n s R.H., et al. Determinants of gait performance following spinal cord injury// Arch.Phys.Med. Rehab. – 1989. - № 70. - P. 811 - 818. 135. W e l c h R.D., L o b l e y S.J., O' S u l l I v a n S.B. et al. Functional independence in quadriplegia: critical levels// Arch.Phys.Med. Rehab. – 1986. - № 676. - P. 235 - 240. 136. V a c c a r o A.R., B e t z R.R., Z e I d m a n S.M. Principles and practice of spine surgery.// Mosby – 2003. – 864 p. 137. Y a r k o n y G, R o t h E., C y b u l s k i G. еt al. Neu-romuscular stimulation in spinal cord injury. Prevention of secondary complications// Arch.Phys.Med.Rehab. - 1992. - № 73. - P. 195 - 200. 138. Y a r k o n y G., C h e n D. Rehabilitation of patients with spinal cord injuries // In: R.Braddom (eds). Physical medicine and rehabilitation. - W.B.Saunders Company. - 1996. - P. 1149 - 1179. 139. Y o u n g R., D e l w a I d e P. Drug therapy: spas-ticity// N.Engl. J.Med. - 1981. - № 304. - P. 96 - 99. 140. V a n e k P., T h a l l m a I r M., S c h w a b M., K a p f h a m – m e r J. Increased lesion-induced sprouting of corticospinal fibres in the myelin-free rat spinal cord// Eur. J. Neurosci. - 1998. - № 10. - P. 45 - 56. 77
