На правах рукописи Шамшева Дарья Сергеевна ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОЙ КАРТИНЫ И ЭФФЕКТИВНОСТЬ

На правах рукописи
Шамшева Дарья Сергеевна
ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОЙ КАРТИНЫ И ЭФФЕКТИВНОСТЬ
КОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИ СИНДРОМА ОБСТРУКТИВНОГО АПНОЭ СНА
ПРИ ОЖИРЕНИИ
14.01.04 – Внутренние болезни
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
МОСКВА – 2014
2
Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном научном учреждении
«Научно-исследовательский институт питания»
Научный руководитель:
доктор медицинских наук, член-корр. РАН, профессор Каганов Борис Самуилович
Официальные оппоненты:
Копылов Филипп Юрьевич, доктор медицинских наук, профессор кафедры неотложной и профилактической кардиологии Государственного бюджетного образовательного
учреждения высшего профессионального образования «Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова» Министерства здравоохранения Российской Федерации
Шостак Надежда Александровна, доктор медицинских наук, профессор, заслуженный
врач РФ, заведующая кафедрой факультетской терапии им. акад. А.И. Нестерова лечебного факультета Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего
профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации
Ведущая организация:
Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального
образования «Тюменская Государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации
Защита состоится 19 января 2015 г. в 16-00 ч. на заседании Диссертационного совета
____________ в ФГБНУ «НИИ питания» по адресу: 109240, г. Москва, Устьинский проезд, д. 2/14
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБНУ «НИИ питания» и на сайте
www.ion.ru
Автореферат разослан «___» декабря 2014 г.
Учёный секретарь
Диссертационного совета,
доктор биологических наук, профессор
Коденцова В.М.
3
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы
Растущая распространенность ожирения является одной из самых серьезных
медико-социальных проблем XXI века. По данным ВОЗ за последние 30 лет во всем
мире число лиц, страдающих ожирением, более чем удвоилось; к 2015 г. ожидается,
что около 700 миллионов взрослых жителей Земли будут страдать ожирением.
Ожирение является мощным предрасполагающим фактором к развитию таких
состояний, как нарушения дыхания во сне, к которым относится и синдром обструктивного апноэ сна (СОАС).
СОАС – состояние, характеризующееся повторяющимися эпизодами остановок
дыхания во сне, возникающими вследствие спадения верхних дыхательных путей, что
приводит к рецидивирующим эпизодам ночной десатурации, фрагментации сна и повышенной дневной сонливости [Пальман, 2007].
Распространенность СОАС при ожирении очень велика. Около 3-7% взрослых
мужчин и 2-5% взрослых имеют клинически выраженный СОАС и, следовательно,
нуждаются в лечении. Показано, что распространенность нарушений дыхания во сне
выше среди мужчин, чем среди женщин, а частота развития СОАС увеличивается с
возрастом. Особенно часто СОАС встречается у лиц старше 60 лет и составляет около
30% у мужчин и 20% у женщин, для лиц старше 65 лет частота встречаемости может
достигать 65%[Lindberg, 2010].
Помимо ожирения, СОАС может возникать при гипотиреозе, акромегалии, аномалиях зубочелюстного развития (ретрогнатия, микрогнатия), на фоне анатомических
дефектов на уровне глотки (увеличение небных миндалин, новообразования и др.), при
воздействии алкоголя и снотворных препаратов.
В настоящее время доказана связь СОАС с развитием ожирения, нарушениями
углеводного обмена (инсулинорезистентность, гипергликемия натощак, нарушение толерантности к глюкозе, сахарный диабет), липидного обмена (атеросклероз) и ассоциированных сердечно-сосудистых заболеваний (ишемическая болезнь сердца, ишемические инсульты), а также с артериальной гипертензией, в том числе рефрактерной к терапии, нарушениями ритма и проводимости сердца, хронической сердечной недостаточностью, внезапной сердечной смертью, эректильной дисфукцией.
Золотым стандартом лечения СОАС, в т. ч. у больных с ожирением, является респираторная вентиляционная поддержка в постоянном (CPAP-терапия) или двухуров 4
невом режиме (ВРАР-терапия). Данное лечение, несмотря на свою высокую эффективность, имеет ограничения, являясь дорогостоящим и вызывая психологический дискомфорт у пациентов.
На практике наиболее доступным методом лечения СОАС у больных с ожирением является снижение массы тела. Диетотерапия и модификация образа жизни остаются
актуальными способами ведения данной категории больных. Согласно принципам современной диетологии, показателями безопасной и эффективной редукции массы тела у
больных ожирением являются сохранение тощей массы тела [Stiegler, 2006; Weck, 2012]
и поддержание высокой скорости основного обмена [Zenk, 2005]. Исследования показателей нутриметаболомного статуса у пациентов с ожирением и сопутствующим СОАС
немногочисленны, что делает актуальным изучение метаболического статуса и разработку специализированной диетотерапии для этой категории пациентов.
Цель исследования:
Изучение клинической картины и эффективности комплексной терапии у пациентов с ожирением различной степени и СОАС.
Задачи исследования:
1. Оценить частоту встречаемости СОАСу пациентов с ожирением различной
степени.
2. Изучить особенности клинической картины СОАС у пациентов с ожирением
различной степени.
3. Исследовать показатели пищевого статуса у пациентов с ожирением различной степени, страдающих СОАС (фактическое питание, определение состава тела, лабораторные индексы).
4. Изучить параметры нутриметаболомного статуса (уровень основного обмена,
скорость окисления макронутриентов) у пациентов с ожирением различной степени и
СОАС.
5. Оценить влияние различных диетических рационов на выраженность показателей пищевого и нутриметаболомного статуса у пациентов с ожирением, страдающих
СОАС.
6. Исследовать эффективность респираторной вентиляционной поддержки в
комплексной терапии пациентов с СОАС и ожирением.
5
Научная новизна
1. Впервые проведена комплексная оценка нарушений пищевого статуса больных с СОАС и ожирением II и III степени с использованием современных методов нутриметаболомики (оценка фактического питания пациента,определение состава тела,оценка лабораторных маркеров пищевого и метаболического статуса).
2. Впервые проведена оценка параметров нутриметаболомного статуса (уровень
основного обмена, скорость окисления макронутриентов) у пациентов с ожирением
различной степени и СОАС.
3. Впервые научно обоснованы принципы коррекции нарушений пищевого статуса для пациентов с ожирением, страдающих СОАС.
4.Впервые изучено влияние методов респираторной вентиляционной поддержки
на показатели метаболического статуса и эффективность терапии у пациентов с СОАС
и ожирением.
Практическая значимость
1. Выявленные на основании комплексной оценки пищевого статуса по системе
Нутритест-ИП нарушения пищевого и метаболического статуса у больных с СОАС и
ожирением обосновывают необходимость оптимизации стандартных рационов диетотерапии в этой группе пациентов.
2. У пациентов с СОАС и ожирением III степени доказана эффективность оптимизированной диетотерапии с включением СПП для энтерального питания с заданным
химическим составом, обогащенного белком, полиненасыщенными жирными кислотами (ПНЖК) семейства ω-3, витаминами и микроэлементами
3. Разработанная методика комплексного лечения пациентов с СОАС и ожирением, включающая диетотерапию и респираторную вентиляционную поддержку, приводит к появлению у них положительных изменений показателей пищевого и нутриметаболомного статуса.
Внедрение результатов в практику
Результаты исследования внедрены в клиническую практику ФГБНУ «НИИ питания», Федерального государственного учреждения «Государственный научноисследовательский центр профилактической медицины» Министерства здравоохранения Российской Федерации, Государственной клинической больницы №1 им. Н.И. Пирогова.
6
Апробация работы
Основные положения работы доложены и обсуждены на XIV Всероссийском
конгрессе диетологов и нутрициологов «Питание и здоровье» (М., 2012), II и III Международном форуме кардиологов и терапевтов (М., 2013, 2014), III Российском конгрессе «Метаболический синдром: междисциплинарные проблемы» (С.-Пб., 2013), Конгрессе Europrevent Европейского общества кардиологов, (Amsterdam, 2014).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, в том числе 3 статьи в ведущих рецензируемых научных журналах, определенных Высшей аттестационной комиссией Министерства образования и науки РФ.
Личный вклад соискателя
Все изложенные в диссертации результаты получены автором самостоятельно.
Постановка задач, интерпретация полученных результатов осуществлялись совместно с
научными руководителями и другими соавторами публикаций.
Объем и структура диссертации
Диссертационная работа состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов,
практических рекомендаций и списка литературы, включающего 20 отечественных и 122
зарубежных источников. Объем работы составляет 128 страниц машинописного текста,
содержит 37 таблиц и 6 рисунков.
7
2. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Пациенты и методы исследования
Всего обследовано 422 пациента с различной степенью ожирения. Вошедшие в
исследование больные были госпитализированы в отделение сердечно-сосудистой патологии (зав. – к.м.н. Богданов А.Р.) клиники ФГБНУ «НИИ питания» (дир. – акад.
РАН, проф. Тутельян В.А.) (Табл. 1).
Таблица 1.
Возрастные и гендерные характеристики обследованных групп
М/Ж
Возраст, мужчины
Возраст, женщины
I ст. ожирения
(n=52)
15/37
50,2±1,9
49,8±1,6
II ст. ожирения
(n=96)
44/52
52,1±1,5
50,3±1,8
III ст. ожирения
(n=274)
123/151
51,8±1,8
51,1±2,0
В зависимости от степени ожирения все больные были разделены на три группы:
I ст. ожирения (ИМТ 30,0 - 34,9 кг/м2), n=52, II степень ожирения (ИМТ 35,0 - 39,9
кг/м2), n=96, III степень ожирения (ИМТ 40,0 - 49,9 кг/м2), n=274.
С целью изучения частоты встречаемости СОАС у пациентов с различной степенью ожирения проводилось скрининговое анкетирование, включающее в себя оценку
жалоб и качества жизни пациента, эпвортский опросник для оценки дневной сонливости, и расширенное ночное кардиореспираторное мониторирование сна с пульсоксиметрией с использованием оборудования Weinmann Somnocheck effort (Германия). По
итогам обследования была определена группа пациентов с ожирением, достоверно
имеющих симптомы СОАС. У пациентов с ожирением и подтвержденным диагнозом
СОАС степень тяжести определяли в зависимости от индекса апноэ-гипопноэ (ИАГ),
соответствующего количеству эпизодов нарушения дыхания за час ночного сна. К СОАС легкой ст. были отнесены пациенты с ИАГ от 10 до 15, к СОАС средней ст. тяжести – с ИАГ от 15 до 30, к СОАС тяжелой ст. с ИАГ более 30.
По итогам обследования было выявлено 143 пациента с подтвержденным СОАС,
из них 7 пациентов имели I ст. ожирения (средний ИМТ 32,9±0,2кг/м2) , 38 пациента -II
ст. ожирения (средний ИМТ 37,4±0,7кг/м2) и 98 пациентов - III ст. ожирения (средний
ИМТ 50,1±3,3кг/м2).
8
Исследование функции сердечно-сосудистой системы проведено в кабинете
функциональной диагностики (зав. – к.м.н. Голубева А.А.).
Для суточной оценки электрической функции сердца проводилось суточное
мониторирование ЭКГ по Холтеру (СМЭКГ) с использованием аппарата Schiller МT-200
(Швейцария). Изучали максимальную, минимальную и среднюю ЧСС за сутки, частоту
возникновения эпизодов бради- и/или тахикардии, количество желудочковых (ЖЭС) и
наджелудочковых экстрасистол (НЖЭС), частоту возникновения нарушений проводимости, частоту смещения сегмента ST по ишемическому типу.
Суточное мониторирование АД (СМАД) проводилось с использованием аппаратов Schiller BR-102 plus (Швейцария). Изучались максимальные, минимальные и средние
значения систолического (САД) и диастолического АД (ДАД) в дневные, ночные часы и
в целом за сутки, индексы времени и частоты для САД и ДАД, степень ночного снижения САД и ДАД.
Для оценки состояния кардиогемодинамики, морфофункциональных параметров и структурно-геометрического ремоделирования сердца проводили трансторакальную эхокардиографию (ЭхоКГ) на аппарате Vivid 7 с датчиком 7,5 МГц с использованием М и В режимов в соответствии с рекомендациями Американского общества эхокардиографистов и Европейской исследовательской группой по диастолической сердечной недостаточности (1998).
Исследование пищевого и нутриметаболомного статуса проводили всем пациентам с использованием методики «Нутритест ИП-3», разработанной в ФГБУ «НИИ питания» РАМН.
Для оценки фактического питания методом частотного анализа использовали
компьютерную программу «Анализ состояния питания человека» НИИ питания РАМН,
2003-2005 гг., которая позволяет автоматически рассчитать среднесуточную калорийность и химический состав рациона питания больного.
Исследования показателей состава тела (содержание жировой массы, тощей
массы, массы скелетной мускулатуры, общей жидкости) и антропометрических показателей (масса тела, ОТ/ОБ, ИМТ) пациентов проводили всем пациентам методом биоимпедансометрии с использованием программного обеспечения «Lookin’Body» при помощи мультичастотного анализатора «InBody 520» (Biospace, Южная Корея).
9
Исследование метаболограммы проводили всем пациентам методом непрямой
калориметрии с помощью стационарного метаболографа CORTEX BiophysikMetaMax 3B
Portable CPX System (CORTEX, Германия) с авторским программным обеспечением, в
комплексе с лицевой маской с регистрацией концентрации потребляемого О2, выдыхаемого СО2, дыхательного коэффициента, а также определением метаболических субстратов (белков, жиров и углеводов). Расчет скорости окисления белков, жиров и углеводов
проводили
с
использованием
модифицированного
уравнения
Вейра-Ферранини
[Ferrannini E., 1988].
Исследование лабораторных показателей крови проводили в лаборатории клинической биохимии, иммунологии и аллергологии (зав. – проф. Сенцова Т.Б.) ФГБУ
«НИИ питания» РАМН с использованием биохимического анализатора «Konelab 30i»
(Финляндия). В сыворотке крови определяли содержание общего холестерина (ХС), ХС
липопротеинов высокой плотности (ХС ЛПВП), ХС липопротеинов низкой плотности
(ХС ЛПНП), триглицеридов (ТГ), глюкозы, креатинина, мочевой кислоты, общего билирубина, активность аланинаминотрансферазы (АЛТ), аспартатаминотрансферазы (АСТ),
показателей гормонального статуса (инсулин, гликированный гемоглобин, тиреотропный
гормон). Показатели общего анализа крови оценивали с помощью анализатора BecmanCoulter (США).
Разработка специализированных диетических рационов для пациентов с СОАС и ожирением
В настоящее время согласно приказу Минздрава РФ от 5 августа 2003 г №330 «О
мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации» введена новая номенклатура диет (система стандартных
диет).
Для больных с ожирением применяется стандартная антиатерогенная диета, имеющая среднесуточную энергетическую ценность 2288 ккал и определенный химический
состав (белки –99,5 г/сут, жиры - 71,5 г/сут, углеводы- 311,8г/сут).
В ходе настоящего исследования нами было установлено, что существующий
стандартный рацион для больных ожирением не полностью учитывает энергетические
потребности и особенности метаболизма пациентов с СОАС и ожирением, что также было показано ранее [de Jonge, 2011; Kezirian, 2008]. Чрезмерное снижение суточной калорийности рациона при ожирении приводит к снижению уровня основного обмена, что в
последующем снижает эффективность диетотерапии [Ravussin, 1985]. Напротив, умеренное снижение суточной калорийности рациона (на 250-500 ккал/сут) способствует редук 10
ции массы тела и снижению сердечно-сосудистых рисков у пациентов с ожирением
[Mayoclinicspecialreport, 2010].
В связи с этими данными существующий стандартный рацион был модифицирован
нами за счет включения специализированного пищевого продукта (СПП) для энтерального питания Импакт Орал, Нестле (Швейцария). В упаковке продукта (237 мл) содержится 334 ккал, 18 г белка, 44,8 г углеводов, 9,2 г жира, комплекс витаминов и микроэлементов, 3,3 г пищевых волокон, омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты. Таким
образом среднесуточная пищевая ценность рациона, обогащенного дополнительным энтеральным питанием, составила 2622 ккал/сут (белок - 117,5 г/сут, углеводы - 356,6 г/сут,
жиры - 80,7 г/сут).СПП пациенты получали в виде готового напитка в дополнение к основному рациону, в два приема по 120 мл, на 2-ой завтрак и полдник.
Эффективность диетических рационов исследовалась нами при выделении двух
групп пациентов среди больных с ожирением III степени и СОАС: 30 пациентов получали стандартную антиатерогенную диету и 30 - стандартную антиатерогенную диету в сочетании с СПП для энтерального питания. Пациенты в этих группах не получали респираторную вентиляционную поддержку.
Эффективность респираторной вентиляционной поддержки в комплексной терапии у пациентов с СОАС и ожирением определялась нами в двух группах: 60 пациентов
получали стандартную антиатерогенную диету или стандартную антиатерогенную диету
и СПП для энтерального питания; 30 пациентов получали стандартную антиатерогенную
диету или стандартную антиатерогенную диету и СПП для энтерального питания, а также респираторную вентиляционную поддержку.
Неинвазивные методы респираторной поддержки включали вентиляцию с постоянным положительным давлением (continuous positive airway pressure; CPAP) или
двухуровневую систему с функцией вспомогательной вентиляции легких с задаваемой
частотой дыхания (Bi-level positive airway pressure, BPAP).
СРАР-терапию применяли для лечения средне-тяжелых и тяжелых форм синдрома обструктивного апноэ сна без выраженной гипоксемии, ВРАР-терапия применялась
у пациентов с ИМТ > 50кг/м2 и/или в случае синдрома перекреста (сочетание синдрома
обструктивного апноэ сна и дыхательной недостаточности с хронической ночной гипоксемией (показателями минимальной сатурации крови менее 70%). Продолжительность
вентиляционной респираторной поддержки составляла от 7-20 сут (в среднем 12 сут.).
11
Комплексная терапия включала в себя адекватную состоянию пациента схему терапии сердечно-сосудистой патологии (ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента или блокаторы рецепторов ангиотензина II, бета-блокаторы, периферические антагонисты кальция пролонгированного действия, антагонисты альдостерона, препараты
аспирина и др.).
После трех недель пребывания в стационаре больных выписывали с индивидуальными рекомендациями, включающими режим диетотерапии, респираторной вентиляционной поддержки и медикаментозного лечения. Контрольное обследование проводили
через 2 месяца.
Статистическую обработку данных проводили с помощью программы
Statistica for Windows 6.0 (StatSoftInc.). Использовались методы параметрической и непараметрической статистики. Для оценки статистической достоверности различий между
группами определялись следующие параметры: количественные показатели, две независимые группы – метод Манна-Уитни; количественные показатели, связанные группы (до
и после лечения) – критерий Вилкоксона; качественные показатели, две независимые
группы – метод хи-квадрат. Уровень достоверности был принят как достаточный при
p<0,05.
3. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Частота выявления СОАС у пациентов с ожирением различной степени
При анализе данных кардиореспираторного мониторирования сна у пациентов обследованных групп нами было установлено, что распространенность СОАС среди пациентов с I ст. ожирения составила 13,4% (легкая ст. СОАС – 1,9%, средняя ст. – 3,8%, тяжелая ст. - 7,7%). Среди пациентов с ожирением II ст. частота встречаемости СОАС была
достаточно высока (39,6% или 38 из 96 пациентов), при этом преимущественно диагностировали СОАС средней ст. тяжести. У пациентов с III ст. ожирения апноэ выявили у 98
из 274 (35,7%) пациентов преимущественно тяжелой ст. (Табл. 2). В группе пациентов с
ожирением II ст. имела место более высокая частота встречаемости СОАС, чем в группе
с III ст. ожирения (39,6% и 35,7%, соответственно), однако эта разница не была достоверной (р>0,05).
12
Таблица 2.
Частота выявления СОАС в зависимости от степени ожирения
Пациенты с СОАС
(n=143)
СОАС легкой ст.
СОАС средней ст.
СОАС тяжелой ст.
Всего
I ст. ожирения
(n=52)
1,9% (1)
3,8% (2)
7,7% (4)
13,4% (7)
II ст. ожирения
(n=96)
6,25% (6)
20,8% (20)
12,5% (12)
39,6% (38)
III ст. ожирения
(n=274)
2,9% (8)
4,4% (12)
28,5% (78)
35,7% (98)
Клиническая картина СОАС у пациентов с ожирением
В зависимости от степени тяжести выявленных нарушений дыхания во сне 143
пациента с СОАС были разделены на три группы:
1. СОАС легкой степени тяжести (n=15),
2. СОАС средней степени тяжести (n=34) и
3. СОАС тяжелой степени (n=94).
В связи с низкой частотой встречаемости СОАС при ожирении I ст. в сравнительный анализ показателей клинического статуса пациентов при различной степени
ожирения были включены пациенты с ожирением II и III ст.
Результаты кардиореспираторного мониторирования сна в исследуемых группах
представлены в Табл. 3.
Таблица 3.
Результаты кардиореспираторного мониторирования сна в исследуемых группах
СОАС легкой ст.
СОАС средней ст.
СОАС тяжелой ст.
n=15
n=34
n=94
12,4±1,41
26,3±1,22
59,9±1,93
бодр-
97,5±0,54
95,9 ±0,65
95,1±0,46
сатура-
98,3±0,2
97,6±0,2
97,2±0,3
Минимальная сатурация,
%
78,8±2,07
70,6±2,38
63,2±1,69
Средняя сатурация, %
92,0±1,010
92,3±0,511
88,2±0,712
Показатели
ИАГ
Сатурация при
ствовании, %
Максимальная
ция,%
p1-2<0,05, p1-3<0,01, p2-3<0,01, p4-6<0,01, p7-8<0,01, p8-9<0,01, p10-12<0,01, p11-12<0,01
13
Как видно из представленных данных, по мере увеличения степени СОАС снижаются показатели насыщения крови кислородом. Так, при тяжелой ст. СОАС сатурация при бодрствовании была достоверно ниже, чем при легкой ст. (95,1±0,4% и
97,5±0,5%, соотв., р=0,01). Минимальная сатурация достоверно снижалась при прогрессировании степени дыхательных нарушений во время сна и составляла 78,8±2,0% при
легкой ст. СОАС, 70,6±2,3% - при средней ст. СОАС и 63,2±1,6% - при тяжелом СОАС
(р<0,01). Показатели средней сатурации при СОАС тяжелой ст. были достоверно ниже,
чем при легкой и средней ст. (р<0,01).
Данные холтеровского мониторирования ЭКГ представлены в Табл. 4.
Таблица 4.
Данные холтеровского мониторирования ЭКГ в исследуемых группах
Максимальная ЧСС
Минимальная ЧСС
Средняя ЧСС
Эпизоды тахикардии
Эпизоды брадикардии
R-R паузы более 2000 мс
Желудочковая экстрасистолия
Суправентрикулярная экстрасистолия
Пароксизмы нарушения ритма
Пароксизмы нарушения проводимости
Смещение сегмента ST
СОАС легкой
степени
СОАС средней
степени тяжести
СОАС тяжелой
степени
n=15
117,1±4,51
47,6±1,04
71,1±2,5
4/15
0/15
0/157
5/15
7/15
n=34
129,4±4,72
41,1±2,15
73,4±2,6
10/34
8/34
7/34
12/34
14/34
n=94
130,5±2,93
41,8±1,46
75,8±1,6
20/94
7/94
22/948
25/94
33/94
4/15
0/15
6/34
4/34
11/94
11/95
0/15
0/34
3/94
p1-2<0,05, p1-3<0,05, p4-5<0,05, p4-6<0,05, p7-8<0,05
Как видно из представленных данных, максимальная суточная ЧСС при СОАС
средней и тяжелой ст. достоверно превышала значения максимального суточного ЧСС
в группе СОАС легкой ст., а минимальные значения ЧСС были достоверно ниже у пациентов с СОАС средней и тяжелой ст., чем с легкой ст. (p<0,05).
Пациенты с III ст. ожиренияи СОАС имели достоверно более высокие средние
значения ЧСС за сутки (77,2±1,5 уд/мин), чем при ожирении III ст. без СОАС
14
(73,7±1,0уд/мин); в этой группе максимальные значения ЧСС были достоверно выше в
группе СОАС, чем в группе без СОАС (132,6±2,9 и 123,2±2,3 уд/мин, p<0,05), а минимальные значения ЧСС - достоверно ниже (40,5±1,6 и 49,1±0,8 уд/мин, р<0,05).
Была установлена достоверная связь между наличием СОАС и возникновением
ночных брадиаритмий и нарушений проводимости в ночные часы у пациентов с ожирением.
R-R паузы достоверно чаще наблюдались у пациентов с тяжелым СОАС, чем у
пациентов с легкой степенью дыхательных нарушений (23% и 0%, соотв.); у пациентов
с СОАС средней ст. тяжести R-R паузы также регистрировались чаще, чем у пациентов
с легкой ст. СОАС (р=0,06).
При СОАС у пациентов II ст. ожирения достоверно чаще наблюдались R-R паузы (25% пациентов) и пароксизмы нарушения проводимости в ночные часы (15,6%),
чем в группе ожирения II ст. без СОАС (4,6% для R-R пауз и 4,6% для пароксизмов
нарушения проводимости, p<0,05). При III ст. ожирения частота встречаемости R-R пауз (23,8%), синусовых брадикардий и нарушений проводимости по типу синоатриальных блокад и атриовентрикулярных блокад II степени (16%) была достоверно выше в
группе пациентов с СОАС, чем в группе без СОАС (4,9% и 3,8%, соотв., p<0,05).
Таким образом, у пациентов с ожирением и СОАС чаще отмечаются нарушения
ритма и проводимости в ночные часы, чем у пациентов без СОАС. Частота встречаемости нарушений ритма и проводимости увеличивается по мере прогрессирования тяжести СОАС.
При проведении анализа данных суточного мониторирования АД нами установлено, что для СОАС разной тяжести характерно повышение индексов времени для САД
и ДАД и индексов частоты для САД и ДАД относительно нормы.
Установлено, что средние значения систолического и диастолического АД в
группе пациентов II ст. ожирения достоверно не различались независимо от наличия
СОАС. Тем не менее, индексы времени для САД в группе пациентов с ожирением II ст.
и СОАС были достоверно ниже, чем в группе с ожирением II ст. без СОАС (32,6±4,4 и
41,6±3,8, соотв., р<0,05). В группе пациентов с ожирением III ст. и СОАС средние значения ДАД за сутки (84,7±2,4 мм рт. ст.), в дневные (84,9±2,4мм рт. ст.) и ночные часы
(76,7±2,3мм рт. ст.) были достоверно выше, чем в группе пациентов III ст. ожирения без
СОАС (75,0±1,5, 77,7±1,1 и 68,4±1,9 мм рт. ст., соотв., р<0,05).
По данным эхокардиографиипри СОАС любой степени тяжести отмечали умеренно выраженную гипертрофию миокарда левого и правого желудочков. По мере про 15
грессирования степени нарушений дыхания у пациентов с СОАС имелась недостоверная тенденция к увеличению размера правого желудочка и к увеличению толщины его
стенки (p>0,05).
У пациентов с ожирением II ст. средние значения конечного диастолического
(КДО, 116,1±6,0 мл) и систолического (КСО, 50,4±4,5 мл) объемов ЛЖ были достоверно выше в группе пациентов с СОАС, чем в группе без СОАС (97,0±4,8 мл и 41,2±3,1
мл, соотв., р<0,05); толщина стенки правого желудочка (ПЖ) также была достоверно
больше в группе СОАС (0,55±0,04 см), чем в группе сравнения (0,4±0,02 см, р<0,05).
Нарушения диастолического расслабления ЛЖ чаще отмечались в группе пациентов с
СОАС. В группе пациентов с ожирением III ст., КДО (123,1±8,2, мл) и КСО (58,8±4,6,
мл) были достоверно выше при наличии с СОАС, чем в группе без СОАС (109,6±3,8 и
47,9±2,2 мл, соотв., р<0,05); а также в группе СОАС чаще отмечалась диастолическая
дисфункция ЛЖ.
У части пациентов с III ст. ожирения и СОАС (n=21) и без СОАС (n=22) оценивали систолическую экскурсию плоскости трикуспидального кольца (TAPSE) в Мрежиме. TAPSE более 2,0 см соответствует фракции выброса ПЖ более 50%. Было получено достоверное снижение TAPSE в группе СОАС по сравнению с группой пациентов без СОАС (1,59±0,04 против 1,84±0,1, р=0,04).
Таким образом, клиническая картина СОАС у больных с ожирением II и III ст
характеризуется достоверным снижением показателей насыщения крови кислородом в
ночные часы, возникновением нарушений ритма и проводимости в ночные часы, повышением АД (в частности диастолического), в ночные и дневные часы, развитием ремоделирования миокарда левого и правого желудочков с нарушением диастолической
функции левого желудочка, а также при ожирении III ст. имеет место нарушение систолической функции правого желудочка. У больных с СОАС по мере прогрессирования
ожирения возрастает тяжесть СОАС.
Особенности клинической картины СОАС у пациентов с ожирением различной
степени
При оценке данных кардиореспираторного мониторирования сна нами установлено, что у пациентов с СОАС и III ст. ожирения минимальная сатурация крови
(64,5±2,0%) была достоверно ниже, чем у пациентов с СОАС и II ст. ожирения
(75,6±1,4%, p<0,01); по остальным параметрам достоверной разницы получено не было.
16
По данным холтеровского мониторирования ЭКГ нами установлено, что в группе пациентов со II ст. ожирения и СОАС максимальные (121,2±4,5 уд/мин) и средние
(69,8±2,7 уд/мин) значения ЧСС за сутки были достоверно ниже, чем у пациентов с
СОАС и III ст. ожирения (132,6±2,9 и 77,2±1,5 уд/мин, соотв., p<0,05).
Анализ данных суточного мониторирования АД показал, что в группе пациентов
с II ст. ожирения и СОАС средние показатели диастолического давления за сутки
(79,3±0,9 мм рт. ст.) были достоверно ниже, чем в группе с III ст. ожирения и СОАС
(84,7±2,3, мм рт. ст., р<0,05; по остальным показателям группы достоверно не различались.
При проведении эхокардиографии нами было обнаружено, что имеет место тенденция к увеличению конечного диастолического размера ЛЖ, КДО и КСО у пациентов
с ожирением III ст. по сравнению с пациентами II ст. ожирения. Толщина стенки ПЖ в
группе пациентов с ожирением III ст. (0,7±0,01 см) была достоверно выше, чем у пациентов с ожирением II ст. (0,55±0,04 см, р<0,05), см. Табл. 5.
17
Таблица 5.
Показатели эхокардиографии в группах пациентов с ожирением II и III ст.
Ожирение II степени
СОАС
Без СОАС
Ожирение III степени
СОАС
СОАС
(n=32)
(n=90)
Показатели
(n=64)
Диаметр аорты на уровне
3,1±0,05
3,1±0,05
3,2±0,05
фиброзного кольца, см
Передне-задний размер ле4,2±0,08
4,2±0,08
4,6±0,09
вого предсердия, см
Конечный диастолический
4,9±0,1
4,8±0,09
5,3±0,1
размер левого желудочка, см
Конечный систолический
3,3±0,1
3,0±0,1
3,5±0,09
размер левого желудочка, см
Конечный диастолический
116,1±6,01
97,0±4,82
123,1±8,23
объем левого желудочка, мл
Конечный систолический
50,4±4,55
41,2±3,16
58,8±4,67
объем левого желудочка, мл
Толщина межжелудочковой
1,31±0,03
1,28±0,02
1,34±0,02
перегородки, см
Толщина задней стенки ле1,26±0,02
1,25±0,02
1,27±0,02
вого желудочка, см
Индекс массы миокарда ле122,9±6,0
110,9±4,0
121,0±4,3
вого желудочка, г/м2
Передне-задний размер пра2,7±0,05
2,5±0,04
2,9±0,05
вого желудочка,см
Толщина стенки правого же0,55±0,049
0,4±0,0210
0,7±0,0111
лудочка, см
Среднее давление в легоч16,7±1,3
15,8±0,75
22,5±1,45
ной артерии,ммрт.ст.
Дистолическая дисфункция
19/32
20/64
68/88
левого желудочка
Фракция выброса левого же58,9±1,2
58,8±1,2
55,5±0,96
лудочка,%
р1-2<0,05, р5-6<0,05, р9-10<0,05, р9-11<0,05, р3-4<0,05, р7-8<0,05 р11-12<0,05
(n=184)
3,1±0,03
4,4±0,05
5,06±0,05
3,3±0,05
109,6±3,84
47,9±2,28
1,3±0,02
1,25±0,01
112,5±3,4
2,77±0,03
0,6±0,0112
20,4±0,71
92/188
57,8±0,67
Таким образом, проведенное исследование показало, что клиническая картина
СОАС у пациентов с III ст. ожирения отличается более тяжелым течением, чем у больных со II ст. ожирения; соответственно, большая частота встречаемости тяжелых форм
СОАС имеет место при ожирении III степени.
18
Особенности пищевого и нутриметаболомного статуса у пациентов с СОАС и
ожирением
При анализе фактического питания в домашних условиях у пациентов исследуемых групп нами было установлено, что питание пациентов с ожирением II и III ст. с
СОАС характеризуется повышенной калорийностью рациона (3312±201 ккал/сут и
3160,9±152,7 ккал/сут, соотв.), избыточным потреблением жира (164,1±12,3 г/сут и
158,6±9,9 г/сут, соотв.) и углеводов (441,1±81,1 г/сут и 400,4±76,1 г/сут, соотв.), недостаточным потреблением пищевых волокон (10,6±1,1 г/сут и 13,6±0,9 г/сут, соотв.).
При оценке показателей композиционного состава тела у пациентов обследованных групп было выявлено увеличение относительно нормальных величин содержания
жировой массы, скелетно-мышечной массы, а также общей жидкости независимо от
наличия СОАС.
При анализе биохимических показателей крови нами установлено, что во всех
исследуемых группах наблюдалось повышение уровня триглицеридов выше референсных значений. У пациентов с тяжелой ст. СОАС уровень триглицеридов достоверно
превысил таковой в группе пациентов с СОАС легкой ст. (2,28±0,15 и 1,78±0,2 ммоль/л,
соотв., p<0,05). Уровень мочевой кислоты повышался по мере прогрессирования тяжести СОАС и составил 442,1±10,7 мкмоль/л в группе СОАС тяжелой ст., (достоверно
выше, чем в группе СОАС легкой ст. - 395,0±24,7 мкмоль/л, p<0,05). Во всех исследуемых группах уровень гликозилированного гемоглобина превышал референсные значения.
Среди пациентов с III ст. ожирения уровень триглицеридов был достоверно выше при наличии СОАС, чем в группе без СОАС (2,2±0,14 ммоль/л и 1,9±0,09 ммоль/л,
соотв., р=0,019).
У пациентов с СОАС и ожирением II и III ст. уровень мочевой кислоты
(433,7±17,2 мкмоль/л и 447,9±10,3 мкмоль/л, соотв.) был достоверно выше, чем в соответствующих группах без СОАС (366,6±13,7 мкмоль/л и 419,2±7,86 мкмоль/л соотв.,
р<0,05). Достоверное повышение уровня мочевой кислоты при СОАС может быть следствием того, что мочевая кислота является фактором антиоксидантной защиты организма [Халфина, 2011] и ее увеличение возникает в ответ на выраженный оксилительный стресс при СОАС.
У больных с ожирением III ст. и СОАС уровень инсулина был достоверно выше,
чем уровень инсулина в группе контроля без СОАС (30,5±2,7 мкМЕ/мл и 22,7±1,7
мкМЕ/мл, соотв., р=0,012).
19
Установлено, что у пациентов с СОАС и ожирением имеются нарушения углеводного обмена, в частности, инсулинорезистентность у пациентов с ожирением III ст.,
на развитие которой влияют сопутствующие СОАС интермиттирующая гипоксия и оксидативный стресс [Pialoux, 2009], повышенная симпатическая активность [Louis,
2009], дневная сонливость [Nena, 2012], усиленная выработка провоспалительных цитокинов [Bryan, 2013].
Таким образом, результаты, полученные нами при анализе биохимических показателей крови у пациентов с СОАС и ожирением, свидетельствуют о наличии у них
нарушений различных звеньев метаболизма (белкового, липидного и углеводного обмена).
При исследовании показателей основного обмена нами было показано, что у пациентов с СОАС и ожирением II ст. показатели основного обмена были достоверно
выше, чем в группе пациентов II ст. ожирения без СОАС (2046±138,0 ккал/сут и
1678±75,6 ккал/сут, соотв., р=0,018); СОЖ составила 141,4±17,6 г/сут и 102±11,6 г/сут,
соотв., р=0,04, а СОУ - 126,6±20,1 г/сути 170,9±24,0 г/сут, соотв., (p<0,05).
В группе пациентов с ожирением III ст. и СОАС показатели основного обмена
также достоверно превышали соответствующие показатели в группе без СОАС
(2430,6±50,6 ккал/сут против 2159,7±51,0 ккал/сут, р=0,01), СОЖ была (177,6±7,3 г/сут
и 130,1±6,46 г/сут, соотв.,
р=0,05, а СОБ имела лишь тенденцию к повышению
(88,6±4,7 г/сут против 78,4±2,76 г/сут соотв., р=0,09). Напротив, СОУ была достоверно
выше в группе пациентов без СОАС.
В группе пациентов III ст. ожирения без СОАС отмечались более высокие показатели СОЖ, чем в группе II ст. ожирения (130,1±6,4 и 102±11,6 г/сут соотв., p<0,05). По
скорости окисления других макронутриентов нами не было получено достоверных различий.
У пациентов с СОАС показатели основного обмена составили 2430,6±50,6
ккал/сут в группе пациентов с ожирением III ст. и 2046±138,0 ккал/сут - в группе пациентов с ожирением II ст., (p<0,05). Полученные данные также свидетельствуют о достоверном увеличении СОЖ в группе пациентов с СОАС и III ст. ожирения по сравнению
со II ст. ожирения (177,6±7,3 и 141,4±17,6 соотв., p<0,05), а также о соответствующем
увеличении СОУ (146,1±7,3 г/сут в группе с СОАС и ожирением III ст. и 126,6±20,1
г/сут в группе с СОАС и ожирением II ст., p<0,05) (Табл. 6).
20
Таблица 6.
Показатели метаболометрии у пациентов исследуемых групп
Пациенты без СОАС
Основной обмен, ккал/сут
СОБ, г/сут
СОЖ, г/сут
Пациенты с СОАС
Ожирение II
степени
n=64
Ожирение III
степени
n=184
Ожирение II
степени
n=32
Ожирение III
степени
n=90
1678±75,61
2159,7±51,02
2046±138,03
2430,6±50,64
72,5±5,85
78,4±2,76
83,8±5,07
88,6±3,28
102±11,69
130,1±6,410
141,4±17,611
177,6±7,312
СОУ, г/сут
170,9±24,013
174,7±10,314
126,6±20,115
146,1±7,316
р1-2<0,05, р1-3<0,05, р3-4<0,05, р2-4<0,05, р5-7<0,05,р9-10<0,05, р9-11<0,05,р10-
12
=0,05, р14-16<0,05, р13-15<0,05
Таким образом, ожирение в сочетании с СОАС сопровождается выраженными
изменениями пищевого и нутриметаболомного статуса пациентов, включая более высокую потребность в энергии по сравнению с пациентами без СОАС, что обосновывает
необходимость оптимизации рационов питания у данной категории больных.
Повышение уровня основного обмена у пациентов с повторяющимися эпизодами
апноэ, вероятнее всего, связано с интенсивной дыхательной работой и постоянными
микропробуждениями головного мозга, возрастанием симпатической активности и повышением уровня кортизола у этих больных [Пальман, 2007; Kohler, 2008; Ucok 2011].
Снижение СОУ у этих пациентов может быть следствием развития инсулинорезистентности при СОАС, в результате чего глюкоза не используется организмом в качестве
энергетического субстрата. Вероятно, повышение СОЖ в этом случае происходит компенсаторно.
Нутриметаболомный статус пациентов с ожирением III ст. характеризуется повышением уровня основного обмена и увеличением СОЖ по сравнению с пациентами
IIст. ожирения независимо от наличия СОАС.
Эффективность комплексной терапии у пациентов с СОАС и ожирением
Для оценки эффективности комплексной терапии у пациентов с СОАС и ожирением нами было обследовано 90 больных с ожирением III ст. и СОАС, из которых 30
21
пациентов получали стандартную антиатерогенную диету, 30 пациентов получали
стандартную антиатерогенную диету и СПП для энтерального питания в дополнение к
основному рациону, 30 - респираторную вентиляционную поддержку наряду со стандартной антиатерогенной диетой или стандартной антиатерогенной диетой и СПП для
энтерального питания.
Оценка эффективности диетотерапии проводилась на 21 сутки и через 2 месяца после выписки.
Анализ показателей метаболического статуса у больных, получавших стандартную антиатерогенную диету, выявил снижение показателей основного обмена относительно исходных значений в динамике наблюдения. Через 21 сут диетотерапии показатели основного обмена снизились до 2276,5±90,6 ккал/сут (относительно 2352,6±68,9
ккал/сут в начале исследования, р=0,069). СОЖ до начала диетотерапии в этой группе
составляла 162,9±11,8 г/сут; на фоне диетотерапии была отмечено достоверное ее снижение к 21 сут (151,5±13,5 г/сут, р=0,015) относительно исходного уровня. СОБ имела
тенденцию к снижению (с 90,1±4,9 до 78,4±4,5 г/сут, р>0,05). Наблюдалась тенденция к
увеличению СОУ (с 145,9±14,1 до 161,5±19,2 г/сут, р=0,44).
По данным метаболометрии в группе больных, получавших стандартную антиатерогенную диету и СПП, была выявлена тенденция к снижению основного обмена относительно исходных значений (с 2435,8±100,1 ккал/сут до 2300,1±96,1 ккал/сут,
р>0,05),
достоверное увеличение СОУ (170,0±15,2 г/сут против 149,2±14,1 г/сут,
р=0,03); СОБ и СОЖ недостоверно снизились.
Анализ динамики показателей состава тела пациентов данных групп показал
тенденцию к снижению тощей массы, скелетно-мышечной массы и общей жидкости
как у пациентов, получающих стандартную антиатерогенную диету, так и у пациентов,
получавших СПП (р>0,05). Абсолютное содержание жировой массы у пациентов в обеих группах имело тенденцию к снижению, однако в процентном отношении к общей
массе тела положительная динамика отсутствовала (Табл. 7, 8).
22
Таблица 7.
Динамика показателей состава тела у пациентов, получавших стандартную антиатерогенную диету
Показатель
Жировая масса, кг
Жировая масса, % от общей
Тощая масса,кг
Скелетно-мышечная масса,
кг
Общая жидкость, кг
До лечения
(n=30)
69,8±2,4
49,3±0,01
71,1±1,6
Через 21 сут
(n=30)
67,7±2,2
50,2±0,01
66,9±1,7
39,6±0,95
37,3±1,0
52,5±1,3
49,0±1,3
Таблица 8.
Динамика показателей состава тела у пациентов, получавших стандартную
антиатерогенную диету+СПП
Показатель
До лечения
(n=30)
68,9±2,1
50,3±0,01
72,9±1,9
Жировая масса, кг
Жировая масса, % от общей
Тощая масса,кг
Скелетно-мышечная масса,
36,9±1,2
кг
Общая жидкость, кг
55,9±1,7
*р<0,05 относительно исходных значений
Через 21 сут
(n=30)
67,0±2,2
50,5±0,01
67,3±1,4
35,1±1,1
52,0±2,3
Показатели основного обмена и биоимпедансометрии у пациентов, получавших
различные виды диетотерапии, на 21 сут наблюдения достоверно не различались.
Таким образом, применение стандартной антиатерогенной диеты у больных
СОАС и ожирением III ст. приводит к недостоверному снижению уровня основного
обмена и достоверному снижению скорости окисления жиров к 21 сут диетотерапии на
фоне недостоверного увеличения скорости окисления углеводов. Применение СПП для
энтерального питания в дополнение к основному рациону у больных с ожирением III ст.
и СОАС приводит к недостоверному снижению уровня основного обмена и скорости
окисления жиров к 21 сут диетотерапии и достоверному увеличению скорости окисления углеводов без снижения эффективности диетотерапии и степени снижения жирового компонента.
Эффективность вентиляционной респираторной поддержки в группе из 30 пациентов с СОАС и ожирением III ст. мы анализировали, сравнивая данные нутриметаболомного статуса с соответствующими показателями в группе из 60 пациентов, получавших только диетотерапию.
23
Было установлено, что показатели метаболометрии у 60 пациентов, не получавших респираторную поддержку после выписки из стационара, характеризуются тенденцией к снижению СОУ до исходного уровня (144,1±13,7 г/сут) и недостоверным повышением СОБ (до 99,5±3,7 г/сут) (Табл. 9).
Динамика показателей состава тела пациентов в этой группе характеризовалась
тенденцией к снижению жировой массы тела на 21 сут наблюдения (68,4±2,0 кг), и достоверным снижением количества жировой ткани ко 2-му мес наблюдения (65,7±3,6,
р<0,05). Процентное отношение жировой массы к общей массе тела также имела тенденцию к снижению ко 2-му мес диетотерапии (48,9±0,01% относительно 50,0±0,01%,
р>0,05). У пациентов этой группы отмечалась тенденция к снижению скелетномышечной массы тела со стабилизацией в течение 2-х мес наблюдения (Табл. 10).
Таблица 9.
Данные метаболометрии у 60 пациентов с III ст. ожирения и СОАС, не получавших вентиляционную респираторную поддержку
Этапы исследования
Показатель
Основной обмен, ккал/сут
Скорость окисления жиров,
ккал/сут
Скорость окисления углеводов,
ккал/сут
Скорость окисления белков,
ккал/сут
До лечения
(n=60)
Через 21сут
(n=60)
Через 2 мес
(n=15)
2422,6±68,9
2282,9±88,7
2200,7±76,7
167,0±10,7
154,9±12,7
159,0±10,7
147,2±14,1
167,1±17,8
144,1±13,7
90,3±4,9
80,1±5,0
99,5±3,7
Таблица 10.
Динамика показателей состава тела у 60 пациентов c III ст. ожирения и
СОАС, не получавших вентиляционную респираторную поддержку
Показатель
До лечения
(n=60)
69,6±2,0
50,0±0,01
71,7±1,8
Жировая масса, кг
Жировая масса, % от общей
Тощая масса,кг
Скелетно-мышечная масса,
38,0±1,0
кг
Общая жидкость, кг
53,4±1,4
*р<0,05 относительно исходных значений
Через 21 сут
(n=60)
68,4±2,0
50,3±0,01
67,3±1,3
Через 2 мес
(n=24)
65,7±3,6*
48,9±0,01
71,7±2,2
36,1±1,0
37,6±1,3
50,2±1,2*
52,9±1,6
24
Уровень основного обмена у пациентов c III ст. ожирения и СОАС, получающих
респираторную поддержку, оставался высоким (2433,0±72,6 ккал/сут в начале наблюдения, 2453,5±84,6 ккал/сут на 21 сут терапии, 2400±77,1 ккал/сут через 2 мес терапии);
сохранялась высокая СОЖ (177,1±9,7 через 2 мес), наблюдалась тенденция к увеличению СОУ (157,3±22,0 г/сут через 2 мес наблюдения (Табл. 11).
Таблица 11.
Данные метаболометрии у 30 пациентовcIII ст. ожирения и СОАС, получавших вентиляционную респираторную поддержку и СПП и/или стандартную
антиатерогенную диету
Этапы исследования
Показатель
Основной обмен,
ккал/сут
Скорость окисления
жиров, ккал/сут
Скорость окисления углеводов, ккал/сут
Скорость окисления
белков, ккал/сут
До лечения
(n=30)
Через 21 сут
(n=30)
Через 2 мес
(n=12)
2433,0±72,6
2453,5±84,6
2400,1±77,1
180,5±10,1
183,6±9,7
177,1±9,7
143,6±16,0
152,0±23,2
157,3±22,0
87,2±4,4
86,5±4,2
89,6±3,9
При анализе данных биоимпедансометрии у 16 пациентов из этой группы, нами
было установлено, что у них за время госпитализации и в домашних условиях отмечалось достоверное снижение жировой массы тела через 2 мес терапии (с 70,1±2,5 кг до
64,3±2,0 кг). Также имело место достоверное снижение тощей массы (с 69,9±1,9 кг до
63,6±1,4 кг на 21 сут терапии, р<0,05) и достоверное снижение количества общей жидкости (с 59,4±1,7 кг до 52,2±1,3 кг через 2 мес лечения, р<0,05). На 21 сут терапии отмечалось достоверное снижение скелетно-мышечной массы до 37,1±1,1 кг с возвращением к нормальному уровню через 2 мес комплексной терапии.
Таким образом, применение методов вентиляционной респираторной поддержки
(СРАР-, ВРАР-терапия) у пациентов с ожирением III ст. и СОАС позволило добиться у
них благоприятных изменений показателей состава тела (стойкое снижение массы тела,
преимущественно за счет жирового компонента) и ряда метаболических параметров
(сохранение уровня основного обмена, повышение скорости окисления углеводов, сохранение скорости окисления жиров), в то время как у пациентов, получавших только
диетотерапию отмечалось снижение соответствующих показателей.
25
Выводы
1. Частота выявления СОАС среди пациентов с ожирением I ст. составляет
13,4%, II ст. - 39,6%, III ст. -35,7%. При ожирении II ст. преимущественно
(52,6%) диагностируется средне-тяжелая форма СОАС, при ожирении III
ст.– тяжелая (79,6%) форма СОАС.
2. Клиническая картина СОАС у больных с ожирением характеризуется
снижением показателей насыщения крови кислородом в ночные часы
(78,8±2,0% при легкой, 70,6±2,3% при средне-тяжелой и 63,2±1,6% при
тяжелой форме СОАС), возникновением R-R пауз в ночные часы (у 23,8%
пациентов с тяжелой формой СОАС), повышением диастолического АД в
ночные и дневные часы, а также частым (59-77%) развитием ремоделирования миокарда левого и правого желудочков с нарушением диастолической функции левого желудочка.
3. Фактическое питание пациентов с СОАС и ожирением характеризуется
повышенной калорийностью (3312±201 ккал/сут при II ст. и 3160,9±152,7
ккал/сут
при
III ст.
ожирения),
избыточным
потреблением
жира
(164,1±12,3 г/сут и 158,6±9,9 г/сут, соотв.) и углеводов (441,1±81,1 г/сут и
400,4±76,1 г/сут, соотв.), недостаточным потреблением пищевых волокон
(10,6±1,1 г/сут и 13,6±0,9 г/сут, соотв.).
4. По данным биоимпедансометрии у пациентов с СОАС и ожирением имеет место увеличение жировой массы (45,5±1,1 кг при II ст., 76,3±2,0 кг
при III ст. ожирения), скелетно-мышечной массы (37,9±1,5 кг и 42,9±0,9
кг, соотв.), массы общей жидкости организма (51,4±1,7 кг и 55,5±1,3 кг,
соотв.).
5. Основные изменения в показателях лабораторного спектра у пациентов с
СОАС и ожирением ассоциированы с повышением уровня инсулина при
III cт. ожирения (30,5±2,7 мкМЕ/мл), триглицеридов крови (2,0±0,17
ммоль/л при II ст. ожирения и 2,2±0,14 ммоль/л при III ст. ожирения), мочевой кислоты (433,7±17,5 мкмоль/л и 447,9±10,3 мкмоль/л, соотв.).
6. Нутриметаболомный статус у пациентов c СОАС и ожирением характеризуется повышением уровня основного обмена (2159,7±51,0 ккал/сут при II
ст. и 2430,6±50,6 ккал/сут при III ст. ожирения), повышением скорости
окисления жира (до 141,4±17,6 г/сут и 177,6±7,3 г/сут, соотв.), снижением
26
скорости окисления углеводов (до 126,6±20,1г/сут и 146,1±7,3 г/сут, соотв.).
7. Диетический рацион (стандартная антиатерогенная диета и специализированный продукт для энтерального питания, обогащенный белком, полиненасыщенными жирными кислотами и микронутриентами), разработанный для пациентов с ожирением III ст. и СОАС, способствует сохранению высокого уровня энерготрат основного обмена (2435,8±100,1
ккал/сут до лечения и 2300,1±96,1 ккал/сут через 2 месяца) и достоверному повышению скорости окисления углеводов с 149,2±14,1 г/сут до
170,0±15,2 г/сут, но не оказывает негативного влияния на интенсивность
снижения жировой массы тела.
8. Применение методов вентиляционной респираторной поддержки (СРАРи ВРАР-терапия) у пациентов с ожирением III ст. и СОАС ассоциируется
с положительными изменениями ряда нутриметаболомных параметров:
стойкое снижение массы тела (преимущественно за счет жирового компонента), сохранение стабильного уровня энерготрат основного обмена
(2433,0±72,6 ккал/сут до лечения и 2400,1±77,1 через 2 месяца), повышение скорости окисления углеводов с 143,6±16,0 г/сут до 157,3±22,0 г/сут,
сохранение скорости окисления жиров (180,5±10,1 г/сут до лечения и
177,1±9,7 г/сут через 2 месяца).
27
Практические рекомендации
1. Оптимизация диетотерапии у больных с ожирением и СОАС должна осуществляться с учетом данных комплексной оценки пищевого статуса по системе Нутритест-ИП (система многоуровневой диагностики нарушений пищевого статуса),
включающей определение показателей фактического питания, состава тела, основного обмена, клинико-биохимических параметров и позволяющей определить характер и провести коррекцию нутриметаболомных нарушений.
2. Комплексная терапия при ожирении и СОАС должна включать в свой состав
специализированные диетические рационы с оптимизированным содержанием
белка, жиров и углеводов для сохранения высокого уровня энерготрат основного
обмена, повышения скорости окисления углеводов и интенсивного снижения
жировой массы тела. Для повышения среднесуточной пищевой ценности рациона питания у пациентов с ожирением III степени и СОАС возможно применение
специализированного продукта для энтерального питания со сбалансированным
составом, обогащенного белком, полиненасыщенными жирными кислотами и
микронутриентами.
3. Повышенный расход энергии у пациентов с ожирением III степени и СОАС
обосновывает назначение им рационов повышенной калорийности по сравнению
с пациентами без СОАС.
4. Респираторная вентиляционная поддержка у пациентов с СОАС и ожирением
показана для улучшения кардиологических и респираторных показателей, снижения массы тела (за счет жирового компонента) и улучшения ряда метаболических параметров (стабильный уровень энерготрат основного обмена, повышение
скорости окисления углеводов, сохранение скорости окисления жиров).
28
Список работ, опубликованных по теме диссертации
Работы, опубликованные в ведущих рецензируемых журналах, рекомендованных
Высшей аттестационной комиссией Минобрнауки России:
1. Шамшева Д.С., Голубева А. А. Дыхательные расстройства у пациентов с ожирением // Доктор.Ру. - 2013. - № 8 (86). - С.57-61. (0,625печ.л.).
2. Шамшева Д.С., Голубева А.А., Богданов А.Р., Каганов Б.С., Пархоменко О.Н.
Влияние нарушений дыхания во время сна на показатели гемодинамики у пациентов с ожирением // Медицинская наука и образование Урала. – 2014. - №1. С.47-51 (0,625печ.л.).
3. Шамшева Д.С. Синдром обструктивного апноэ сна – состояние проблемы // Лечебное дело. – 2014. - №1. - С.4-16.(1,625печ.л.).
Работы, опубликованные в других рецензируемых журналах
1. Шамшева Д.С. Диетотерапия при синдроме обструктивного апноэ сна. // Вопросы диетологии. – 2014. – Т.4. №1. – С.34-39 (0,75печ.л.).
2. Шамшева Д.С., Залетова Т.С., Голубева А.А. Эффективность комплексной терапии синдрома обструктивного апноэ сна при ожирении // Вопросы диетологии. –
2014. –Т.4. №2. – С.55-59 (0,625печ.л.).
Материалы научных конференций
1. Шамшева Д.С., Голубева А.А., Богданов А.Р. Влияние синдрома обструктивного
апноэ сна на показатели гемодинамики у пациентов с ожирением // Тезисы докладов III международного форума кардиологов и терапевтов, М., 2014. - С.1 31
(0,125 печ. л.).
2. Шамшева Д.С. Залетова Т.С., Богданов А.Р. Влияние изокалорийной диеты на
показатели удельной скорости обмена у пациентов с синдромом обструктивного
апноэ сна и ожирением // Тезисы докладов III международного форума кардиологов и терапевтов, М., 2014. - С.131 (0,125 печ. л.).
3. Шамшева Д.С., Голубева А.А., Пархоменко О.Н. Влияние нарушений дыхания
во время сна на показатели гемодинамики у пациентов с ожирением // Тезисы докладов III международного форума кардиологов и терапевтов, М., 2014. - С.132
29
(0,125 печ. л.).
4. Шамшева Д.С. Залетова Т.С., Богданов А.Р. Влияние изокалорийной диеты на
динамику состава тела у пациентов с синдромом обструктивного апноэ сна и
ожирением // Тезисы докладов III международного форума кардиологов и терапевтов, М., 2014. - С.132 (0,125 печ. л.).
5. Шамшева Д.С., Голубева А.А., Богданов А.Р. Особенности диагностики и лечения нарушений дыхания во сне у пациентов с ожирением III степени. Материалы
XIV Всероссийского конгресса диетологов и нутрициологовс международным
участием «Алиментарно-зависимая патология: предиктивный подход». М., 2012.
– С. 92. (0,125 печ. л.).
6. D. Shamshieva. Does isocaloric diet decrease muscle mass loss in patients with obstructive sleep apnea and severe obesity? // European Journal of Preventive Cardiology, EuroPRevent Congress Abstracts. Amsterdam., 2014. – S69. (0,125печ.л.).