Введение. В структуре неврологической заболеваемости

Реклама
УДК 616.711.18-007.271
© Л.И.Борисова, Ю.В.Каракулова
ГБОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. акад. Е.А.Вагнера»
Минздравсоцразвития России
г. Пермь, Россия
КЛИНИЧЕСКАЯ ФЕНОМЕНОЛОГИЯ СТЕНОЗА ПОЯСНИЧНОГО КАНАЛА
Аннотация. В статье представлены клинико-анамнестические сведения, особенности течения и
нейровизуализационная картина 163 больных с латеральным и центральным вертеброгенным
стенозом поясничного канала. Комплексное исследование больных выявило достоверное
увеличение интенсивности боли, ассоциирующееся с дефицитом количественного содержания
серотонина в сыворотке и тромбоцитах крови при хроническом болевом синдроме в спине и
компрессии структур нервной системы в результате стеноза.
Ключевые слова: поясничный стеноз, болевой синдром, серотонин.
© L.I. Borisova, Yu.V. Karakulova
Perm State Academy of Medicine named after ac. E.A. Vagner,
Perm, Russia
CLINICAL PHENOMENOLOGY OF STENOSIS OF THE LUMBAR CANAL
Summary. This article presents clinical and anamnestic data, and neuroimaging features of the flow
pattern of 163 patients with lateral and central vertebrogenic stenosis of the lumbar canal. Complex
studying of patients showed a significant increase in pain intensity, associated with deficiency of the
quantity of serotonin in serum and blood platelets in chronic pain syndrome in the back and the
compression of structures of the nervous system as a result of stenosis.
Key words: vertebral canal stenosis, painful syndrome, serotonin.
Введение. В структуре неврологической заболеваемости взрослого
населения нашей страны хронические боли в спине составляют 48-52%,
занимая первое место по количеству дней нетрудоспособности [1,6]. Боли в
спине чаще беспокоят людей наиболее активной социальной группы в
возрасте 30-50 лет [5]. Снижение трудоспособности при наличии болевого
синдрома в поясничном отделе позвоночника отмечают более 50%
пациентов, что, в свою очередь, приводит к выраженным материальным
потерям и затратам на диагностику, лечение и реабилитацию и, как
следствие, к значительным расходам на здравоохранение и негативному
влиянию на национальную экономику [6].
При
этом
известно,
что
среди
причин
развития
длительно
некупирующегося болевого синдрома в спине наиболее значимое место
занимает
относительная узость позвоночного
канала,
возможности
диагностики которой расширились в связи с внедрением в практику
компьютерной
и
магнитно-резонансной
томографии
[7,8].
Наиболее
типичным клиническим проявлением поясничного стеноза является синдром
неврологической перемежающейся хромоты, когда во время ходьбы у
больных возникают боли, парестезии в нижних конечностях, которые
вынуждают пациента останавливаться [2]. Патофизиологической основой
хронической боли является несостоятельность эндогенных анальгетических
систем, в том числе серотонинергической [4]. Роль серотонина в
формировании болевого синдрома при поясничных стенозах до настоящего
времени не была изучена.
Консервативное лечение является недостаточно эффективным в
лечении стеноза позвоночного канала, его следует рекомендовать пациентам
преклонного возраста с тяжелой соматической патологией при минимально
выраженной неврологической симптоматики [2]. Пациентам с узким
позвоночным каналом традиционно проводят оперативное лечение [3,9].
Целью
феноменологии
настоящей
болевого
работы
синдрома
является
и
изучение
количественного
клинической
содержания
серотонина сыворотки и тромбоцитов крови больных со стенозом
поясничного канала.
Материалы и методы исследования. Нами обследовано 163 пациента
с верифицированным стенозом поясничного отдела позвоночника, среди
которых было 89 (54,6%) мужчин и 74 женщины (45,4%). Средний возраст
пациентов составил 45,3±2,18 года. У всех больных выявлен дегенеративный
относительный стеноз позвоночного канала, причинами которого были
сочетание спондилоартроза с грыжами межпозвонковых дисков различной
локализации (134 чел., 82,2%) или спондилоартроза, спондилолистеза и грыж
межпозвонковых дисков (29 чел.,17,8%).
Пациенты были разделены на 2 группы с латеральным (84 чел.) и
центральным (79 чел.) стенозом. В группах наблюдения преобладали люди
трудоспособного, социально активного возраста (94,5%). Рабочие и
служащие составили больше половины пациентов – 68,1% (111 чел.). Чаще
всего встречалась профессия водитель – 13% (21 чел.). Инвалидность по
дегенеративным вертеброгенным заболеваниям имели 13 человек, из них 3ей группы – 8 больных, 2-ой группы – четверо и 1-ой группы – 1 человек.
25,2% (41 чел.) составили не работающие пациенты в трудоспособном
возрасте. В 50,3% (82 чел.) пациенты являлись городскими жителями, а
49,7% (81 чел.) – сельскими.
Среди причин начала возникновения болей в поясничной области чаще
всего указывали физическую нагрузку 15,3% (25 чел.), тяжелый физический
труд – 7,4% (12 чел.), падение с высоты – 3,7% (6 чел.),
дорожно-
транспортное происшествие – 1,8% (3 чел.), беременность и роды – 1,8% (3
чел.), стрессовую ситуацию – 1,8% (3 чел.), резкое снижение веса – 0,6% (1
чел.). Обращает внимание, что большинство (67,6% (110 чел.)) больных не
смогли указать достоверную причину начала заболевания.
При анализе длительности болевого синдрома в пояснице и нижних
конечностях выявлено, что боли наблюдались у пациентов в течение от 6
месяцев до 27 лет, в среднем 5,86±0,66 лет. Обострения в 58,3% (95 чел.)
встречались 2 раза в год (весна, осень), то есть носили сезонный характер. У
20,9% (34 чел.) обострения были 1 раз в год, и лишь в 7,4% случаев (12 чел.)
– 3-4 раза в год. В 13,5% (22 чел.) болевой синдром развился впервые в
жизни. До поступления в стационар 87,3% (96 чел.) от числа работающих
(110 чел.) находились на листке нетрудоспособности от 1 недели до 7
месяцев, в среднем 1,47±0,15 месяцев. У половины больных (59 чел.)
длительность листка нетрудоспособности составила более 2-х месяцев. До 4-
х месяцев на листке нетрудоспособности находилось 24,5% (27 чел.). В
12,7% (14 чел.) пациенты не воспользовались листком нетрудоспособности.
Всем больным было проведено общеклиническое, неврологическое и
нейроортопедическое обследование. Нейровизуализационные исследования
подтвердили наличие вертебрального стеноза. В стандартном объеме
обследования
предусматривали
стандартное
и
специальное
рентгенологическое исследование, компьютерную и магнитно-резонансную
томографию.
Рентгенологическое
исследование
пояснично-крестцового
отдела позвоночника в двух проекциях дополняли функциональными
исследованиями (сгибание, разгибание), позволяющими детализировать
патологию [7]. Для оценки болевого статуса использовали визуальную
ранговую шкалу (ВРШ), опросники для диагностики невропатической боли
«Paindetect» и DN4 (Douleur Neuropathique 4 questions). Для определения
степени тяжести проявления вертеброгенной боли применялась «Карта
болевого аудита». Определение степени утраты трудоспособности пациента
выявлялось при помощи опросника нарушения жизнедеятельности при
поясничной боли Освестри (Oswestry Low Bake Pain Disability Questionnaire).
Количественное содержание серотонина в сыворотке и тромбоцитах
периферической крови определяли методом иммуноферментного анализа
(ИФА). Исследование всех показателей проводилось при поступлении и при
выписке из стационара.
Результаты. В неврологическом статусе у больных со стенозами
поясничного
следующие
канала
до
оперативного
неврологические
синдромы:
вмешательства
люмбалгия
наблюдались
(2,5%,
4
чел),
радикулопатия (4,9%, 8 чел), сочетание люмбалгии и радикулопатии (89,6%,
146 чел.). У 38 больных (23,3%) выявлены двигательные нарушения в виде
парезов нижних конечностей (снижение силы в стопе от 1 до 4,5 баллов).
Чувствительные нарушения в виде гипестезии до операции наблюдались у 56
человек (34,4%), парестезии – у 31 больного (19%), сочетание парестезии и
гипестезии – у 57 человек (35%). Нарушения функции тазовых органов по
типу задержки выявлены у 11 пациентов (6,7%).
При клинико-инструментальном обследовании у пациентов одинаково
часто выявлялись дегенеративные изменения на уровнях L5-S1 34,5% (63
чел.) и L4-L5 38,5% (56 чел.) в обеих группах, более редкими были
поражения L3-L4 – 1,8% (3 чел.) и L2-L3 – 1,2% (2 чел.). В 1-ой группе у
больных с латеральным типом стеноза в большинстве случаев (77 чел.,
91,7%) межпозвонковые грыжи выявлялись на одном уровне, тогда как у лиц
с центральным стенозом в 35,4% случаев (28 чел.) в патологический процесс
были вовлечены два уровня. В обеих группах с незначительной частотой
преобладала левосторонняя локализация болевого синдрома. В отличие от 1ой группы, во 2-ой почти в 50% (39 чел.) болевой синдром распространялся
на обе нижние конечности. Величина пролапса дисков по данным КТ и МРТ
колебалась от 5,5 мм до 20 мм, в среднем составила 8,56±0,39 мм. В среднем
у больных 1-ой группы она составила 9,72±3,22 мм, во 2-ой группе при
центральном типе стеноза ПК – 9,96±4,38 мм. Стеноз канала у больных 1-ой
группы составил 7,9±3,2 мм, во 2-ой группе – 6,2±1,73 мм. Во 2-ой группе у
19 человек (24%) стеноз сформировался на фоне спондилолистеза, причем в
половине случаев листез носил спондилолизный характер.
При диагностике невропатической боли по опроснику PD в группе
больных с центральным стенозом средний балл до операции составил
15,4±6,5 баллов, что достоверно (р<0,025) больше, чем в группе с
латеральным стенозом 12,4±7,3 баллов. По опроснику DN4 до операции
средний балл был недостоверно выше во 2-ой группе больных. По «карте
болевого аудита» (КБА) в дооперационном периоде в обеих группах
преобладали пациенты с тяжелой и крайне тяжелой степенью проявления
вертеброгенной боли. Среднее количество баллов по опроснику Освестри в
группе больных с центральным стенозом составило 27,8±9,0 баллов и было
значимо (р<0,05) выше, чем у больных с латеральными стенозами 24,4±14,3
баллов. Количественный уровень серотонина в сыворотке и тромбоцитах
крови (138,2±47,3 и 385,2±58,9
нг/мл соответственно) больных с
латеральным
стенозом
оказалась
относительно
контроля
(244,6±52,1).
достоверно
Однако
(р<0,05)
в
группе
сниженной
больных
с
центральным стенозом канала дефицит серотонина сыворотки крови был
значимо большим – 98,2±40,0 нг/мл, а в тромбоцитах (401,2±64,8 нг/мл)
существенно не отличался от контрольных значений и показателей 1-ой
группы. Количественный уровень сывороточного серотонина обратно
коррелировал
со
степенью
стеноза
канала
и
интенсивностью
нейропатической боли по опроснику DN4. Низкие показатели гуморального
серотонина опосредованно свидетельствует о несостоятельности мозговой
нейротрансмиттерной анальгетической системы у больных с хроническими
болями в спине при поясничном стенозе.
Всем больным были выполнены задние декомпрессивные операции.
Выбор оперативного доступа был обусловлен локализацией процесса. В
первой группе у больных со стенозом латерального канала в 70% случаев (59
чел.) преобладал расширенный интраламинарный доступ с частичной
аркотомией. Во второй группе пациентов с центральным стенозом наиболее
эффективной оказалась ламинэктомия, дополненная транспедикулярной
фиксацией, выполненная у 33 человек. Средний койко-день нахождения
больных в стационаре после оперативного лечения латерального стеноза
7,79±2,48 суток был существенно (р<0,001) меньше, чем при центральном
сужении вертебрального канала 12,12±5,44 суток. При анализе исходов по
критериям Одома в первой группе и во второй группе преобладали хорошие
и очень хорошие результаты (98,8% и 88,6% соответственно).
Выводы и рекомендации. У больных с вертеброгенным стенозом
поясничного канала наблюдается хронический болевой синдром смешанного
ноцицептивного и невропатического типа и неврологические расстройства в
виде двигательных, чувствительных и тазовых нарушений, существенно
влияющие на качество жизни и трудоспособность больных. Для точной
диагностики стеноза поясничного канала необходимо одновременно сочетать
рутинное рентгенологическое исследование, компьютерную и магнитнорезонансную томографию. Результаты нашей работы показывают, что
интенсивность невропатической боли и степень стеноза у больных
коррелируют с уменьшением количественных запасов серотонина в
гуморальном периферическом звене, что опосредованно свидетельствует об
истощении мозговых запасов нейромедиатора при длительном болевом
синдроме. Таким образом, концентрация серотонина в сыворотке и
тромбоцитах крови может использоваться как маркер интенсивности
болевого синдрома и степени компрессии структур нервной системы при
стенозах поясничного канала.
Список литературы:
1. Веселовский В.П. Медицинские стандарты вертеброгенных заболеваний
нервной системы // Неврологический журнал – 1997. – №4. – С.27–30.
2. Зозуля Ю.А., Педаченко Е.Г., Слынько Е.И. Хирургическое лечение
нейрокомпрессионных пояснично-крестцовых болевых синдромов. – Киев,
УИПК «ЕксОб», 2006. – С. 39–50.
3. Крылов В.В., Лебедев В.В., Гринь А.А. и др. Состояние
нейрохирургической помощи больным с травмами и заболеваниями
позвоночника и спинного мозга в г. Москве // Нейрохирургия. – 2001. – №1. –
С. 60–66.
4. Кукушкин М.Л. Общая патология боли. – М.: Медицина, 2004. – 144 с.
5. Павленко С.С. Боли в нижней части спины. – Новосибирск: Сибмедиздат
НГМУ, 2007. – 172 с.
6. Подчуфарова Е.В., Яхно Н.Н. Боль в спине. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. –
368 с.
7. Рамешвили Т.Е., Труфанов Г.Е., Гайдар Б.В., Парфенов В.Е.
Дегенеративно-дистрофические
поражения
позвоночника
(лучевая
диагностика, осложнения после дискэктомии): руководство для врачей. –
2011. – 224 с.
8. Шустин В.А., Парфенов В.Е., Топтыгин С.В., Труфанов Г.Е., Щербук
Ю.А. Диагностика и хирургическое лечение неврологических осложнений
поясничного остеохондроза. – СПб: ООО «Издательство ФОЛИАНТ», 2006.
– 257.
9. Jonsson B., Annertz M., Sjoberg C., et al. A prospective and consecutive study
of surgically treated lumbar spinal stenosis. Part II: Five-year follow-up by an
independent observer // Spine. – 1997. – Vol. 22. – P. 2938–2944.
Борисова Лариса Ивановна – ассистент кафедры госпитальной хирургии с циклом
нейрохирургии ГБОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. ак.
Е.А.Вагнера» Минздравсоцразвития России.
614000, г. Пермь, ул. Куйбышева, 43, 89024793720, [email protected]
Скачать