Федеральное государственное бюджетное учреждение «Новокузнецкий научно-практический центр медико-социальной экспертизы
реклама
Федеральное государственное бюджетное учреждение «Новокузнецкий научно-практический центр медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов» Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации На правах рукописи Филатов Евгений Валерьевич ТАКТИКА И МЕТОДЫ, ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПРОЛЕЖНЕВЫХ РАН ПРИ ТРАВМАТИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СПИННОГО МОЗГА 14.01.17 – Хирургия Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Золоев Георгий Кимович Кемерово – 2015 2 ОГЛАВЛЕНИЕ ВВЕДЕНИЕ…………………………………………………………………….…. 5 ГЛАВА 1 ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ………………………………………….….. 13 1.1 Травматическая болезнь спинного мозга – клиническое течение, эпидемиология, осложнения……………………………………………….…….. 13 1.2 Этиология, патогенез, классификации пролежневых ран……………..….... 17 1.3 Профилактика и лечение пролежневых ран………………………………… 20 1.4 Двигательная реабилитация больных с травматической болезнью спинного мозга…………………………………………………………………………. 26 ГЛАВА 2 МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ …………………………………..……… 30 2.1 Объект исследования…………………………………………………………. 30 2.2 Структура исследования и группы больных………………………………... 30 2.3 Общая характеристика обследования больных и видов лечения. Классификации, термины, понятия……………………………………………………… 32 2.4 Методы исследования………………………………………………………… 38 2.4.1 Оценка пролежневых ран…………………………………………….…… 38 2.4.2 Клиническое исследование костно-мышечной системы……………...… 39 2.4.3 Оценка неврологического статуса……………………………………..…. 40 2.4.4 Оценка локомоторных возможностей……………………………...…..… 42 2.4.5 Рентгенологические методы……………………………………………… 43 2.4.6 Магнитно-резонансная томография (МРТ)…………………………….… 44 2.4.7 Электромиография……………………………………………………...…. 45 2.4.8 Лазерная доплеровская флоуметрия……………………………………… 47 2.4.9 Лабораторные методы исследования…………………………………….. 47 2.4.10 Изучение медико-социальной характеристики больных с ТБСМ с помощью анкетирования…………………………………………………...…… 48 2.4.11 Методы статистической обработки……………………………...……… 49 ГЛАВА 3 ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА ВОЗНИКНОВЕНИЕ И РАЗВИТИЕ ПРОЛЕЖНЕВЫХ РАН………………………………………….……. 50 3 3.1 Анализ факторов, влияющих на возникновение пролежневых ран по результатам анкетирования (проспективное исследование)………….……. 50 3.2 Факторы, способствующие развитию пролежневого процесса. Данные ретроспективного анализа случаев госпитализации ……………………….…... 60 3.2.1 Значение гендерного фактора в частоте возникновения пролежневых ран………………………………………………………………………………… 60 3.2.2 Влияние возраста больных с ТБСМ на возникновение пролежневых ран………………………………………………………………………………… 65 3.2.3 Влияние места (условий) пребывания больных с ТБСМ до госпитализации в реабилитационный центр на появление пролежневых ран………………………………………………………………………………… 66 3.2.4 Значение уровня повреждения позвоночника, степени нарушения проводимости по спинному мозгу в частоте возникновения пролежневых ран, в глубине поражения и площади раневых дефектов………………………...….. 66 3.2.5 Значение степени анатомического повреждения спинного мозга в возникновении пролежневых ран ………………………………………….… 71 3.2.6 Длительность существования пролежневого процесса. Влияние временного фактора на локализацию, площадь, глубину и микробную популяцию пролежневых ран…………………………………………………………… 72 3.2.7 Исследование микроциркуляции в области пролежневых ран…………. 81 ГЛАВА 4 ТАКТИКА И МЕТОДЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПРОЛЕЖНЕВЫХ РАН…………………………………………………………. 85 4.1 Анализ методов лечения пролежневых ран……………………….…….…... 85 4.1.1 Обоснование оптимального метода хирургического лечения пролежневых ран………………………………………………………….…...… 85 4.1.2 Анализ факторов, влияющих на результаты хирургического лечения пролежневого процесса……………………………………………………...…... 89 4.1.3 Анализ данных о реоперациях, проведенных в отдаленном периоде после хирургического лечения, оценка эффективности разработанного хирургического метода лечения пролежневых ран…………………………….… 97 4 4.1.4 Сравнительный анализ эффективности хирургического и консервативного лечения пролежневых ран ………….……………………………….… 99 4.2 Обоснование тактики лечения пролежневого процесса с учетом реабилитационных мероприятий, направленных на восстановление статодинамических функций………………………………………………….……………...…… 106 4.2.1 Влияние пролежневого процесса на мобильность пациентов…….……. 106 4.2.2 Изменение мобильности больных с пролежневым процессом до и после проведения реабилитационных мероприятий…………………………...… 107 4.2.3 Эффективность реабилитации, направленной на восстановление статодинамических функций при различных видах лечения пролежневого процесса………………………………………………………………………...… 111 ЗАКЛЮЧЕНИЕ……………………………………………………………..…… 114 ВЫВОДЫ……………………………………………………………………...….. 125 ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ…………………………………...….. 127 СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ………………………………………………….…. 128 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ…………………………………………………...…. 130 ПРИЛОЖЕНИЕ А…………………………………………………….…..…… 152 ПРИЛОЖЕНИЕ В……………………………………………………….…..…... 154 5 ВВЕДЕНИЕ Актуальность темы исследования Пролежневый процесс является крайне тяжелым осложнением многих заболеваний, в частности наблюдается у 50-75 % пациентов с пара- и тетраплегией различной этиологии, в том числе с заболеваниями спинного мозга и позвоночника, чаще травматического генеза (Bok Y. Lee, 2003). В Российской Федерации наблюдается устойчивый рост числа спинальных травм, достигая 10 тысяч случаев в год (Кондаков Е.Н., 1989; Басков А.В., 2001; Богданова Л.П., 2006). Устойчивые тенденции повышения числа позвоночно-спинномозговых травм обусловлены ростом агрессивности окружающей среды: урбанизацией, развитием производства и транспорта (Biering-Sоrensen F., 2006; Knútsdótti S., 2009; Middleton J.W., 2012; Rahimi-Movaghar V, 2013). В отдельных публикациях отмечена тенденция снижения случаев спинномозговой травмы в ряде экономически развитых стран, что вероятно связано с эффективной профилактикой травматизма в целом (Krueger H, 2013). Данная травма относится к категории тяжелой, свыше 90 % выживших после спинальной травмы становятся инвалидами, как правило, наиболее тяжёлой первой группы (Базилевская З.В. и соавт., 1980; Фомичев Н.Г., 1994; Воронович И.Р., 2007; Кузнецова Е.Ю. и соавт., 2009), составляя 0,7 % в структуре общего контингента инвалидов (Драгун В.М., 2009). Улучшение выживаемости больных с позвоночноспинномозговой травмой способствует накоплению инвалидов с травматической болезнью спинного мозга (ТБСМ). Ежегодно количество пострадавших с позвоночноспинномозговой травмой в России увеличивается на 8000-10000 человек, к 2006 году их число в России составило 250 000 (Косичкин М.М., 1999; Богданова Л.П., 2006). В общей структуре травматизма они составляют 0,7-6,6 % всех переломов, из них осложненные – 23,8 %-34,5 % (Акшулаков С.К. и соавт., 2002; Шпаченко Н.Н. и соавт., 2007). 6 Уже в раннем периоде после травмы формируются основные проблемы позднего периода ТБСМ: хроническое воспаление органов мочевыделительной системы, нейрогенные контрактуры и деформации, развитие пролежневого процесса (Лившиц А.В., Басков A.B., 1983; Савченко П.А., 1994; Никитин Г.Д. и соавт., 2001; Кравцов Д.В., 2008). Пролежневые раны не только оказывают влияние на общее состояние больного, на частоту осложнений и летальность, но и негативно сказываются на психологическом состоянии пациента, значительно сужают реабилитационный потенциал и возможность реинтеграции инвалида в общество, что существенно усугубляет течение травматической болезни спинного мозга (Морозов И.Н., 2011; Alderden J, 2011; Saunders LL, 2012; Guihan M, 2012; Cao Y, 2013; Sabre L, 2014). Однако многие аспекты профилактики и лечения пролежневого процесса остаются недостаточно изученными. Отмечаются неудовлетворительный характер исходов консервативной терапии, отсутствие единой концепции хирургического лечения пролежневого процесса, отсутствие единого мнения по вопросам терминологии, оценки степени тяжести пролежневого процесса, а так же относительно факторов риска возникновения пролежневых ран (Басков А.В., 2003; Кравцов Д.В., 2008; Цупиков Ю.М., 2009). Степень научной разработанности темы исследования Существенный вклад в изучение вопросов этиопатогенеза, профилактики, лечения пролежневых ран внесли З.В. Базилевская, А.В. Гаркави, В.П. Билич, О.Г. Коган, А.Д. Климиашвили, J. Agris, B.Y. Lee, М. Spira. Вопросы хирургического лечения широко освещены в работах А.В. Баскова, А.А. Зиловича, А.В. Лившица, П.А. Савченко, B. Biglari, A Mehta. Вместе с тем до настоящего времени отсутствует единое понимание роли тех или иных факторов риска в возникновении и развитии пролежневого процесса, а так же характера взаимоотношений между тяжестью пролежневого процесса и степенью двигательной активности больных. 7 Практически отсутствуют сведения о взаимосвязи между эффективностью лечения пролежневых ран и процессом восстановления двигательных функций больных. Нет единого мнения о месте консервативных и хирургических методов лечения пролежневых ран, а так же оптимальной тактике лечения пролежневого процесса с учетом восстановления статодинамических функций. Требуют совершенствования и методические вопросы лечения пролежневых ран. Цель исследования: улучшить результаты лечения больных с пролежневым процессом при травматической болезни спинного мозга путем совершенствования тактики и методов хирургического лечения пролежневых ран. Задачи исследования 1. Изучить факторы, влияющие на возникновение и развитие пролежневого процесса в ходе проспективного исследования (анкетирование пациентов) и ретроспективного анализа случаев госпитализации. 2. Установить влияние пролежневого процесса на степень двигательной активности больных («мобилен», «не мобилен»), в том числе в зависимости от площади пролежневых ран, уровня повреждения позвоночника, степени нарушения проводимости по спинному мозгу. 3. Определить оптимальные методы хирургического лечения пролежневых ран. Разработать и апробировать метод хирургического лечения бурситовпролежней. 4. Провести сравнительное исследование эффективности хирургического и консервативного методов лечения пролежневого процесса и их влияния на динамику мобильности больных. Обосновать оптимальную тактику ведения больных с пролежневым процессом. Научная новизна исследования Впервые в ходе целенаправленного проспективного исследования было изучено возможное влияние 17 различных медико-социальных, организационных 8 и патогенетических факторов на возникновение и развитие пролежневых ран. С помощью метода логистической регрессии, доказана значимость следующих факторов риска развития пролежневого процесса: пребывание в больничном стационаре, редкая кратность смены положения тела (реже, чем через каждые 4 часа). По данным ретроспективного исследования случаев госпитализации больных в клинику установлено, что в развитии пролежневого процесса имеет значение: длительность его существования, степень нарушения проводимости по спинному мозгу, принадлежность к мужскому полу. Впервые обоснована высокая эффективность нового метода хирургического лечения бурсита-пролежня, предполагающего изолирование полости бурсы и иссечение ее «одним конгломератом», что снижает риск инфицирования операционной раны и создает возможности проведения пластики местными тканями в «чистых» условиях. Установлены факторы, влияющие на эффективность хирургического лечения пролежневых ран, в том числе – сроки выполнения операции в зависимости от давности существования пролежневого процесса, дооперационное проведение микробиологического исследования, но не размеры и тяжесть пролежневого процесса, в то время как результаты консервативного лечения непосредственно зависят от глубины и площади пролежневого процесса. Впервые показано, что динамика параметров мобильности пациентов с пролежневыми ранами небольших размеров не зависела от вида их лечения, в то время как при обширном пролежневом процессе возможности восстановления мобильности больных зависели от эффективности лечения пролежневых ран и были существенно выше при хирургическом лечении, чем при консервативном. Обоснована оптимальная тактика ведения больных, учитывающая как тяжесть пролежневого процесса и эффективность его лечения при использовании хирургических или консервативных методов, так и влияние различных методов лечения пролежневых ран на возможности восстановления статодинамических функций больных с пролежневым процессом. 9 Практическая значимость работы Результаты проведенного исследования позволили разработать, апробировать и внедрить метод хирургического лечения бурситов-пролежней, предполагающего изолирование полости бурсы и иссечение ее «одним конгломератом», что снижает риск инфицирования операционной раны и создает возможности проведения пластики местными тканями в «чистых» условиях. Получен патент на изобретение № 2433842 от 20.11.2011 года «Способ хирургического лечения глубоких пролежневых ран с наличием полости у пациентов с последствиями позвоночно-спинномозговой травмы». Предложена оптимальная тактика ведения больных ТБСМ, осложненной пролежневым процессом. Полученные данные внедрены в практику работы клиники ФГБУ ННПЦ МСЭ и РИ Минтруда России, результаты работы используются в учебном процессе кафедр хирургии, медицинской реабилитации ГБОУ ДПО «Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей» Министерства здравоохранения Российской Федерации. Методология и методы исследования По теме работы выполнен анализ данных отечественной и зарубежной литературы. Проведен анализ результатов обследования и лечения 2388 больных с травматической болезнью спинного мозга и 20 пациентов с ортопедической патологией без неврологических нарушений. Проведено несколько серий ретроспективных и проспективных исследований, направленных на изучение факторов, влияющих на возникновение и развитие пролежневого процесса, изучение эффективности хирургического и консервативного лечения пролежневых ран, динамики изменения показателей статодинамических функций пациентов. Достоверность полученных данных подтверждена методами математической статистики. 10 Положения, выносимые на защиту: 1. В возникновении и развитии пролежневого процесса важное значение имеют: пребывание в больничном стационаре, редкая кратность смены положения тела (реже, чем через каждые 4 часа), ранний срок после травмы (до 1 месяца), мужской пол, длительность существования пролежневых ран, степень нарушения проводимости по спинному мозгу. Наличие пролежневого процесса ограничивает восстановление статодинамических функций у больных с травматической болезнью спинного мозга. Частота наблюдений «не мобильных» пациентов с пролежневым процессом не зависит от степени нарушения проводимости по спинному мозгу, но зависит от тяжести пролежневого процесса; при пролежневых ранах свыше 100 см2 она значительно выше, чем при ранах площадью до 10 см2. 2. Пластика местными тканями является эффективным методом лечения пролежневого процесса; предложенный способ хирургического лечения бурситовпролежней, предполагающий изолирование полости бурсы и иссечение ее «одним конгломератом», способствует более эффективному заживлению раны по сравнению с традиционными методами хирургического лечения бурситов-пролежней. Эффективность хирургического лечения связана со сроками выполнения операции (она выше в сроки от 3 до 12 месяцев существования пролежневого процесса), но существенно не зависит от площади и тяжести пролежневого процесса. Напротив, эффективность консервативного лечения имеет обратную зависимость от глубины и площади пролежневого процесса. 3. Оптимальная тактика ведения больных предполагает проведение консервативного лечения пролежневых ран I-II стадии относительно небольшой площади преимущественно в ранние сроки после позвоночно-спинномозговой травмы одновременно с проведением реабилитации, при тяжелом (III и IV стадия) и обширном пролежневом процессе, в поздние сроки после травмы – поэтапное проведение хирургического лечения и реабилитационных мероприятий, направленных на восстановление мобильности пациентов. 11 Степень достоверности и апробации результатов Результаты работы доложены и обсуждены на Юбилейной конференции, посвященной 20-ю Новокузнецкого ортопедического центра реабилитации инвалидов (Новокузнецк, 1998), Всероссийской конференции «Актуальные проблемы реабилитации инвалидов» (Новокузнецк, 2003), Десятом Российском национальном конгрессе «Человек и его здоровье» (Санкт-Петербург, 2005), Президиуме КНЦ (Кемерово, 2010), Республиканской научно-практической конференции «Современные аспекты лечения декубитальных язв у пациентов со спинальной травмой» (Гомель, 2011). Публикация результатов исследования По результатам работы опубликовано 15 научных работ, в том числе – 6 статей в журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикации материалов диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук, а так же получен патент на изобретение № 2433842 от 20.11.2011 года «Способ хирургического лечения глубоких пролежневых ран с наличием полости у пациентов с последствиями позвоночно-спинномозговой травмы». Объем и структура работы Диссертация изложена на 156 страницах машинописного текста. Иллюстрирована 42 таблицами и 21 рисунком. Работа состоит из введения, четырех глав (обзор литературы, материал и методы исследования, двух глав результатов собственных исследований), заключения, содержит выводы, практические рекомендации. Указатель литературы содержит 207 источников, в том числе 138 отечественных, 69 зарубежных авторов. Личный вклад Автором диссертации выполнена основная часть (92 %) всех операций у больных, результаты обследования которых легли в основу настоящего исследования. Анализ данных литературы по теме диссертации, сбор первичных клини- 12 ческих и инструментальных данных обследования, анализ и статистическая обработка, написание диссертации выполнены лично автором. Реализация результатов работы Научные положения и практические рекомендации, сформулированные в диссертации, внедрены в практику работы клиники ФГБУ ННПЦ МСЭ и РИ Минтруда России в учебный процесс кафедр хирургии, медицинской реабилитации ГБОУ ДПО «Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей» Министерства здравоохранения Российской Федерации. 13 ГЛАВА 1 ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 1.1 Травматическая болезнь спинного мозга – клиническое течение, эпидемиология, осложнения Термином «травматическую болезнь спинного мозга» принято обозначать процесс возникающих после травмы спинного мозга морфо-функциональных изменений не только центральной и периферической нервной системы, но и изменений деятельности внутренних органов и систем; по сути, этот развивающийся патологический процесс представляет собой самостоятельную нозологическую форму [61, 102]. Принято выделять несколько периодов клинического течения ТБСМ. Острый период, который, как правило, продолжается 2-3 суток после травмы представляет комплекс нарушений гомеостаза и нервной регуляции, для него характерны признаки травматического шока, вегетативно-трофических, соматических расстройств. Ранний период длится около трех недель, после купирования травматического шока развиваются проявления спинального шока. Промежуточный период (до трех месяцев после травмы) характеризуется началом стабилизации патологического процесса. Поздний период продолжается до 2-3 лет характеризуется относительно стабильным течением и формированием ряда характерных для ТБСМ симптомокомплексов. Резидуальный период наступает через 2-3 года, когда восстановительные процессы в поврежденном мозге прекращаются [104]. Согласно классификации, предложенной в 1963 году И.Я. Раздольским, выделяют следующие периоды ТБСМ. Острый, который продолжается 2-3 дня после травмы, характеризуется клиникой спинального шока, анестезией и арефлексией, острой задержкой мочи. Ранний период начинается после стабилизации общего состояния и продолжается 2-4 недели, до разрешения спинального шока. Промежуточный период начинается с первых признаков восстановления автономной де- 14 ятельности спинного мозга ниже уровня поражения, появлением спастичности ниже уровня поражения; если эти признаки не появляются, то критерием начала промежуточного периода является временной фактор – 4 недели с момента травмы. Поздний период начинается через 3-4 месяца после травмы и продолжается неопределенно долго; для него характерно стабильное течение, отсутствие неврологической динамики [102]. Классификация О.Г. Когана также предусматривает выделение 4 периодов ТБСМ [57]. Все перечисленные классификации раскрывают стадийный характер развития ТБСМ с постепенной стабилизацией функции нервной системы и других органов и систем в новых для организма условиях жизнедеятельности, которые, в значительной мере, определяются тетра- или параплегией. Сведения об эпидемиологии позвоночно-спинномозговой травмы весьма обширны. Ее частота в различных странах и регионах варьирует от 29,4 до 50 случаев на один миллион жителей в год. Встречается в 2,5-5 раз чаще у мужчин в сравнении с женщинами [5, 35, 122, 151, 153, 155, 166,170, 176,199, 204]. Более половины пациентов с ТБСМ – это лица молодого возраста, как правило - моложе 40 лет [140, 144, 154, 166, 191, 194, 196]. В структуре общего травматизма позвоночно-спинномозговая травма составляет 0,7-8 % [5, 93]. В России, в крупных промышленных мегаполисах частота позвоночно-спинномозговой травмы составляет 0,58-0,6 случаев на 10000 населения [59, 68, 96], в Казахстане – 1,3 случая [5]. На Украине ежегодно регистрируется около 2000 травм позвоночника с повреждением спинного мозга, в Белоруссии – около 400 случаев, а количество пациентов со спинальной травмой в Белоруссии составляет около 10000 человек [93, 108, 123]. Сведения последних десятилетий позволяют предполагать более 640 спинальных травм на 10 млн. населения в РФ за год [59]. Ежегодно в Российской Федерации становятся инвалидами более 8000 человек с последствиями позвоночноспинномозговой травмы, в основном это люди трудоспособного возраста [61, 62]. Рост травматизма и снижение смертности приводит к увеличению количества ин- 15 валидов вследствие спинальной травмы. Инвалидность, связанная с последствиями повреждений позвоночника и спинного мозга, варьирует в пределах от 57,5 до 96 и даже 100 % [37, 68, 77, 132], составляя 0,7 % в структуре количества инвалидов [61], причем каждый год происходит накопление инвалидов вследствие спинальной травмы. К 2006 году их число в Российской Федерации составило около 250000 [19]. Летальность при спинальной травме в первую очередь зависит от степени повреждения спинного мозга – до 37 % пострадавших погибают на догоспитальном этапе [3, 20, 73, 93, 109, 146, 156, 172]. В стационарных условиях летальность зависит как от тяжести повреждения спинного мозга, так и связанных с этим возникающих осложнений, а также сроков оказания специализированной помощи и варьирует от 8 до 58,3 % в разных учреждениях в зависимости от профиля и особенностей организации помощи [17, 34, 51, 91, 105, 144, 167, 191, 196]. Высокая смертность в раннем периоде травмы обуславливается её сочетанием с черепномозговой травмой (56,0 %) и/или травмой внутренних органов (34,0 %) [96, 107, 167, 202]. Летальный исход в позднем периоде часто возникает вследствие инфекционных осложнений, чаще уросепсиса (из-за формирования нейрогенного мочевого пузыря с нарушением уродинамики и хроническим пиелонефритом) [11, 45, 105, 122, 148, 149, 204, 202]. Так или иначе, можно утверждать, что за предшествующий 70-летний период произошел рост спинального травматизма более чем в 200 раз. Устойчивые тенденции повышения числа спинальной травмы связаны с ростом агрессивности окружающей среды: урбанизацией, развитием производства и транспорта [57, 69, 87, 148, 156, 155, 169, 176, 192 199]. В США автомобильные аварии составляют 40,4 % от всех сообщенных случаев повреждений спинного мозга. Следующая наиболее распространенная причина ПСМ – падения, после насильственных действий – 15,0 % (в основном огнестрельные ранения); далее, по степени значимости, следуют спортивные соревнования [11, 154, 156, 196]. В России среди причин травмы превалируют дорожно-транспортные происшествия (36-43 %), падения (24,2-63,2 %), травма «ныряльщика» (3-32 %) [45, 16 51, 79, 81, 127, 132, 135]. Большая часть пациентов после ПСМТ не мобильна как из-за тяжести неврологических нарушений, так и по причине механической нестабильности позвоночника после травмы [3, 10, 17, 34, 91, 99, 126, 135, 146, 172]. В зависимости от неврологического уровня и степени повреждения выделяют пациентов с тетраплегией (повреждение в одном из восьми шейных сегментов спинного мозга) и параплегией (повреждение в грудном, поясничном, крестцовом отделах спинного мозга). В литературе приводятся данные о структуре неврологических повреждений: неполная тетраплегия (39,5 %), полная параплегия (22,1 %), неполная параплегия (21,7 %) и полная тетраплегия (16,3 %) [20, 15, 126, 159, 196, 197]. Осложнённая позвоночно-спинномозговая травма составляет от 10 до 48 % всех повреждений позвоночника [10, 11, 31, 73, 95, 99, 107, 127, 151]. Около 90 % выживших после травмы спинного мозга, становятся инвалидами, как правило, наиболее тяжёлой первой группы [68, 69, 77]. В большинстве случаев пациент утрачивает способность к самостоятельному передвижению и контроль над функцией тазовых органов. Лечение спинальных пациентов на ранних стадиях заболевания требует организации тщательного ухода, что не всегда реализуется на практике [23, 28, 35, 80, 92, 93, 113, 120, 160, 206]. В результате уже в раннем периоде начинают формироваться основные проблемы позднего периода ТБСМ: хроническое воспаление органов мочевыделения (до 80 %), контрактуры, гетеротопические оссификации и деформации (до 40 %) [23, 185], пролежневый процесс (28-64 %) [11, 13, 50, 55, 58, 65, 83, 123, 158, 159, 164, 174, 186, 190, 193, 201]. Болевой и спастический синдромы являются одними из самых распространённых последствий позвоночно-спинномозговой травмы, причём в половине случаев пациенты нуждаются в специфическом лечении [43, 137, 187]. Следует отметить, что, по данным некоторых авторов, продолжительность жизни больных с ТБСМ приблизилась к предполагаемой продолжительности жизни людей, не являющихся инвалидами по причине позвоночно- спинномозговой травмы. Социальная дезадаптация (нарушение жизнедеятельности и трудоспособности) проявляется у 89,1 % пациентов [64, 66, 187]. Перед па- 17 циентами с ТБСМ стоят серьезные проблемы, которые нарушают их физическое, психологическое здоровье, поведенческие реакции и социальный статус [21, 46, 47, 64, 66, 168, 205]. В проведенных ранее исследованиях была установлена высокая распространённость тревоги и депрессии, а также дисморфофобического синдрома у спинальных больных [26, 46, 47, 134]. 1.2 Этиология, патогенез, классификации пролежневых ран В настоящее время достаточно сложно с уверенностью судить о частоте возникновения пролежней. Этому вопросу посвящено большое число работ, в которых приведены данные разных лечебных учреждений, хосписов, реабилитационных центров. Однако их анализ показывает, что частота появления пролежневых ран не только исключительно высока, но и крайне вариабельна, причем не только в разных странах, но и в разных клиниках. По данным отечественных авторов, пролежни появляются в 62,4-90 % всех наблюдений [12, 14, 30, 55, 84, 109, 136, 139, 145]. Вместе с тем, ведущие клиники Европы и США приводят данные о том, что пролежни в качестве осложнений других заболеваний возникают в 16 % случаев [168, 169, 186, 194, 195]. Согласно данным целенаправленного исследования, проведенного в США, распространенность этого осложнения снижается до 8,1 %, если уходом за больными занимаются специально подготовленный персонал [201]. В США у неврологических больных частота возникновения пролежней составляет от 2,7 % до 29 %, достигая 40-60 % у пациентов с ТБСМ, а по данным Goffmann, пролежни встречались в 30 % [163]. Высока и стоимость лечения пролежней; в США – в среднем около 30000 долларов. Затраты на лечение пролежней достигают четверти общей суммы затрат на лечение больного с ТБСМ. В то же время стоимость профилактики пролежней составляет лишь десятую часть стоимости лечения. В связи с этим усилия исследователей направлены на изучение мер не только лечения, но и профилактики пролежней [199]. Следует вместе с 18 тем отметить, что профилактическое направление в решении проблемы пролежневого процесса стало превалировать уже со второй половины XX века [14, 50]. Пролежни являются следствием любого сдавления тканей извне, особенно на месте костных выступов. В связи с этим существует мнение о том, что более точным является характеристика данного патологического процесса как язвы, образующейся вследствие давления – «pressure sores» или «pressure ulcer» [9, 14]. В настоящее время не вызывает сомнения важная роль в формировании пролежневого процесса таких факторов, как непрерывное давление на ткани, трение и влажность. В качестве этиологических факторов отмечают роль ограничений двигательной активности больных, недостаточное питание, дефекты ухода за больным, а среди факторов содействующих возникновению пролежней – принадлежность к мужскому полу, возраст старше 70 лет, нехватка и недостаточная квалификация обслуживающего персонала [149, 159]. Среди работ, посвященных этиопатогенезу пролежней, следует отметить направленные на изучение механических воздействий, приводящих к ишемии кожи: давлению и смещению кожи. В частности показано, что непрерывное давление 70 мм рт. ст. в течение 2 часов способно вызывать повреждения в тканях. Существенная роль в образовании пролежней принадлежит такому фактору как сила смещения. Так, поднятие изголовья кровати способствует сползанию туловища больного и перемещению давления на область крестца. Это приводит к натяжению сосудов, их тромбозу и, как следствие, к ишемическому повреждению кожи. В связи с этим иногда считают, что нарушения микроциркуляции служат основным этиологическим фактором развития пролежней, полагая при этом, что мышцы более чувствительны к ишемии, чем кожные покровы [27, 182]. Нередко, пролежни у спинальных больных рассматривают как трофические нарушения, связанные с нарушением регуляции тканевого метаболизма со стороны ЦНС и в свою очередь – с уровнем повреждения позвоночника и тяжестью повреждения спинного мозга, а также, вероятно, с раздражением или повреждением вегетативной нервной системы [11, 14, 22, 27, 73, 98, 129, 130]. 19 В работах, посвященных профилактике и лечению пролежней, используются различные классификации. Следует отметить, что ни одна из предложенных классификаций не получила всеобщего признания. Существует международная классификация Shea, в соответствие с которой, в зависимости от глубины пораженных тканей оценивается степень тяжести: I степень – пролежни с глубиной поражения, соответствующей толщине кожи; II степень – пролежни с глубиной поражения до подкожной клетчатки; III степень – с глубиной поражения до глубокой фасции; IV степень – с глубиной поражения до кости; V степень – закрытые пролежни с анатомической глубиной поражения до фасции или кости [14]. Широко используется классификация пролежней Agency for Health Care Policy and Research: 1 стадия – устойчивая гиперемия кожи, не проходящая после прекращения давления, кожные покровы не нарушены; 2 стадия – стойкая гиперемия кожи, отслойка эпидермиса, поверхностное (неглубокое) нарушение целостности кожных покровов (некроз) с распространением на подкожную клетчатку; 3 стадия – разрушение (некроз) кожных покровов вплоть до мышечного слоя с проникновением в мышцу, могут быть жидкие выделения из раны; 4 стадия – поражение (некроз) всех мягких тканей, наличие полости, в которой видны сухожилия и/или костные образования [14]. Определяют несколько стадий пролежневого процесса: 1) некроза; 2) гранулирования очистившейся от некроза трофической раны; 3) эпителизации; 4) рубцевания или образования трофической язвы [11]. По мнению Е.В. Ткач и О.Г. Когана с соавт., существуют следующие клинические формы: поверхностный пролежень, глубокий пролежень, глубокий пролежень с боковыми карманами, глубокий пролежень с остеомиелитом подлежащей кости, пролежень рубца. Выделены следующие стадии развития пролежня: первичной реакции, некротической, некротически-воспалительной, воспалительно-регенеративной, рубцевания [56]. 20 При локализации пролежневой раны в области физиологической бурсы в 76,5 % случаев формируются язвы-бурсы (бурситы-пролежни), которые, как правило, не имеют тенденции к заживлению [18, 56, 111, 124]. Чаще пролежневые раны локализуются в области седалищного бугра, в области большого вертела бедренной кости, в области крестца; прочие локализации встречаются крайне редко [14, 65, 82, 84, 136]. Подобные данные приведены в работе Lee [174], а также Yarcony, который, вместе с тем, отмечает относительно высокую частоту локализации пролежней в пяточных областях (15,9 %) [207]. Несмотря на значительное количество работ, касающихся вопросов этиопатогенеза пролежневых ран, многие аспекты не достаточно изучены. В полной мере это относится к факторам риска, ведущих к возникновению пролежневых ран: социальных, гендерных и в том числе взаимосвязи этих факторов. Не выглядят убедительными данные о том, что развитие пролежневых ран это неизбежное следствие позвоночно-спинномозговой травмы и нарушения трофики тканей. Так же следует отметить, что в основном все работы по пролежням посвящены профилактике и лечению ран, но нет сведений о влиянии пролежневых ран на процесс восстановительного лечения. 1.3 Профилактика и лечение пролежневых ран Лечение пролежней I и II степеней (по разным классификациям) обычно не требует хирургического лечения [4, 9]. Наличие таких пролежневых ран должно насторожить и мобилизовать медицинский персонал на профилактику прогрессирования пролежневого процесса [30, 38, 50, 94, 117]. Основной задачей лечения на этих стадиях является защита раны от инфицирования и воздействия различных повреждающих факторов. Помимо рутинных и специфических мер профилактики необходима обязательная коррекция сопутствующих заболеваний и синдромов, способных вызвать снижение трофики тканей (сахарный диабет, окклюзионные 21 заболевания артерий и др.). Первоочередной задачей в профилактике и консервативном лечении пролежневых ран является устранение факторов давления. Частое переворачивание пациента может полностью предупредить возникновение пролежневых ран, но это представляет большие трудности из-за нехватки и загруженности медперсонала [38, 94, 117]. В связи с этим в последнее время больше внимания уделяется средствам, направленным на снижение силы и времени давления, а также обеспечивающим его прерывность (ортезы и шины, специализированные кровати и матрацы, подушки и различные демпферные устройства). Местное лечение формирующихся пролежневых ран (стадия инфильтрации и мацерации) включает в себя обработку области измененной кожи. Для обработки гнойных ран в XX веке изучалась эффективность различных лекарственных средств. Для лечения инфицированных ран применяли широкий спектр антисептиков, после опубликования работ G. Rodeheaver о повреждающем действии на клеточные мембраны всех ионообменных препаратов (гексахлорофен, хлоргексидин, йодопирон и др.) эти препараты не рекомендуется применять в лечении открытых ран. Данные препараты нарушают проницаемость клеточных мембран и подавляют способность клеток противостоять инвазии бактерий [8], как следствие этого, уничтожая в ране лейкоциты, вызывают бурный рост микрофлоры, как правило, медикаментозно резистентной. Поэтому при наличии чистой пролежневой язвы или воспаленной поверхности кожи туалет производят физиологическим раствором, гипертоническим раствором или препаратами, не обладающими ионообменными свойствами. Для защиты окружающей (зачастую воспаленной) кожи от микробной инвазии накладывают адгезивные пленочные или сетчатые повязки, которые обеспечивают доступ кислорода в рану, что в свою очередь способствует подсушиванию раневой поверхности, ограничивает попадание в рану микроорганизмов и позволяет визуально наблюдать состояние раневой поверхности [125]. На этом принципе основана работа некоторых видов повязок «TenderWet». Эти повязки стали активно использовать для лечения гнойных и длительно не заживающих ран в последние 10-15 лет. С точки зрения хирургического вмешательства при I и II стадиях достаточно ограничиться обработкой раны в условиях пе- 22 ревязочной. За раной следует тщательно наблюдать до ее эпителизации. При появлении признаков воспаления, часть авторов рекомендует незамедлительное начало антибактериальной терапии [14, 39, 50], что возможно не совсем целесообразно, так как, существующий грануляционный вал вокруг раны, сведет к минимуму антибактериальную терапию [8, 67, 74, 125]. При усилении признаков воспаления длительно незаживающей раны необходимо интенсифицировать местное лечение [12, 22, 67, 108, 112]. В последние годы в лечении пролежневых ран перспективным направлением в консервативном лечении считается применение вакуумных повязок и CNP-терапии, лечение ран в условиях повышенного давления и терапия в условиях обработки ран озоном [41, 53, 108, 136]. Оперативному лечению в основном подвергались пролежни III, IV и V степеней (по различным классификациям) [14, 98, 123]. Предоперационная подготовка включала в себя этапы, используемые для лечения и профилактики пролежней I и II степеней. Для пролежней III, IV, V стадий характерно наличие некрозов. В связи с этим, первоочередной задачей является удаление некрозов оперативными методами, очищение раны от гнойного отделяемого и предохранение эпителизирующейся раневой поверхности от высыхания [1, 33, 54, 67, 74]. Своевременное вскрытие гнойных полостей и затеков, проведение этапных некрэктомий позволяет в короткие сроки очистить пролежневую рану и снизить интоксикацию. Колликвационный некроз при пролежнях не имеет четких границ и быстро распространяется на соседние, уже скомпрометированые ткани. Ряд авторов, в этих условиях предлагает интенсифицировать свои действия, не ждать самостоятельного отторжения некротических тканей, а активно производить иссечение некротических масс до появления капиллярного кровотечения. Так же активная тактика рекомендуется при сухих некрозах, когда под струпом выявляется влажный некроз и гнойное отделяемое, в этих случаях оптимальным методом в лечении является секвенциальная некрэктомия [1, 71, 136]. Базисом дальнейшего лечения является санация пролежневой раны в стадии воспаления с использованием местных антисептиков и других препаратов. Кроме антибактериальных препаратов для местного лечения пролежневого процесса, применяют некролитики; дегидра- 23 тирующие – гиперосмолярные, гипертонические препараты; средства, улучшающие микроциркуляцию; противовоспалительные средства; стимуляторы репаративных процессов [4, 67, 76, 108, 125]. При выраженном интоксикационном синдроме комплексное применение этих препаратов в сочетании с антибактериальной и инфузионной терапией позволяет добиться стабилизации состояния больного и быстрого очищения раневой поверхности. Помимо применяемых в этих стадиях медикаментозных средств, при хирургической обработке и стимуляции репаративных процессов используют различные методы физического воздействия. Для снижения микробной обсемененности производят ультразвуковую кавитацию раны, проводят ультрафиолетовое облучение раны, фоно- и электрофорез с различными антибактериальными препаратами. С целью активизации репаративных процессов применяют лазерное излучение, проводят магнитотерапию окружающих рану тканей, стимуляцию процессов репарации постоянным током, грязевыми аппликациями [14, 44, 50, 111]. По мнению П.А. Савченко [112], наряду с проводимыми общепринятыми лечебными мероприятиями, направленными на коррекцию нарушений гомеостаза и иммунного статуса пациента, необходимо проводить и местное лечение: тщательное дренирование пролежневой раны и применение повязок в зависимости от стадии раневого процесса. Обязательным является периодический бактериологический контроль состояния пролежня. Сокращению сроков местной подготовки раны к операции способствует проведение ультразвуковой кавитации с различными лекарственными средствами (протеолитические ферменты, антисептики и др.). Для улучшения абсорбции применялся гипертонический раствор хлорида натрия. В данной работе рекомендуется деликатное отношение к некротическим тканям, которые часто располагаются на дне и стенках пролежня, так как активные некрэктомии часто ведут к углублению некроза. Некрэктомии проводятся только при условии хорошо отграниченного некроза с тенденцией к слущиванию. В качестве некролитического средства широко применяется 15-30 % салициловую мазь. По мнению ряда автора, необходимо уделять большое внимание психологи- 24 ческой подготовке больного к операции, подробно разъяснять суть и необходимость операции, так как часть больных до этого уже подвергались операциям на пролежнях, и они не привели к успеху, а часть пациентов просто считают, что у таких больных пролежни обычно не заживают. Важнейшим компонентом предоперационной подготовки является тренировка больного положением, а так же при наличии спастики – достаточная коррекция спастического синдрома. Часть больных трудно переносят или совсем не переносят положение, которое необходимо (иногда весьма длительно) занимать в послеоперационном периоде. Больных требуется не просто обучить длительному пребыванию в вынужденном положении, но и обучить элементам самообслуживания в этом положении, профилактике новых пролежней, а главное – обучить отправлению физиологических надобностей в таком положении [6, 38, 94, 112, 113]. В основном для хирургического лечения используются следующие методики оперативных вмешательств, направленных на закрытие раневой поверхности: 1) свободная кожная пластика; 2) иссечение пролежня с последующей пластикой местными тканями; 3) иссечение пролежня с последующей пластикой перемещенным кожным, кожно-фасциальным и кожно-мышечными лоскутами; 4) иссечение пролежня с последующей пластикой перемешенным кожным или кожномышечным лоскутом на питающей ножке [9, 14, 24, 36, 41, 65, 72, 88, 161, 177]. Из выше перечисленного наиболее часто в хирургическом лечении пролежней используется методика иссечения пролежневой раны и пластика образовавшегося дефекта местными тканями. В основном данное хирургическое лечение применяется при пролежнях IV степени. По данным различных авторов, первичное заживление при выполнении данной операции достигает 43-83,5%. При операциях, выполненных с использованием перемещенного кожного лоскута на питающей ножке, бипланарных лоскутов первичное заживление достигается в 55,871 % случаев [12, 30, 36, 40, 142,]. При планировании хирургического вмешательства с применением метода пластики местными тканями рекомендуется придерживаться следующих принципов. Перед пластическим закрытием рана должна быть максимально чистой, 25 окружающие ткани должны быть без активного воспалительного процесса. На операционном столе больной должен располагаться с максимальным натяжением тканей в области хирургического вмешательства; все патологические ткани и по возможности окружающие рану рубцы должны быть иссечены; при вовлечении в процесс подлежащих костных образований последние должны быть резецированы. При подготовке встречных кожно-мышечных лоскутов для пластического закрытия раневого дефекта должен учитываться принцип кровоснабжаемости тканей [14, 18, 65, 71, 82, 84, 112]. Таким образом, основные принципы хирургического лечения пролежневых ран включают в себя: полноценную предоперационную подготовку; рациональное планирование разреза; полноценное иссечение пролежневой раны и скомпрометированных подлежащих тканей; пластическое закрытие с максимально эффективным капитонажем раны без погружных швов; применение кожно-мышечных лоскутов и ушивание без натяжения; полноценный гемостаз и адекватное дренирование [30, 65, 72, 82, 84, 112]. В ряде работ отмечается, что при использовании в хирургической технике метода пластики местными тканями могут возникать осложнения – послеоперационная гематома под отсепарированными лоскутами, которая в дальнейшем может перейти в серому; несостоятельность швов; нагноение операционной раны; некрозы лоскутов. Все это в дальнейшем может привести к рецидиву пролежня [1, 2, 14, 27, 40, 50, 112]. Свободная кожная (дерматомная, расщепленным кожным лоскутом) пластика применяется в основном при пролежнях II, III степеней. Чаще используются методики Ревердена, Тирша, Девиса. Использование данных способов приводило к эпителизации пролежней в течение 2-3 недель. Однако в последующем, сформировавшиеся тонкие рубцы, легко травмируется, изъязвляются, что приводит к рецидиву пролежневой раны и требует повторного хирургического вмешательства с использованием для закрытия раневого дефекта полноценных кожномышечных лоскутов. Следует отметить, что во всей доступной нам литературе 26 рекомендуется взятие кожного трансплантата в зоне с сохранной чувствительностью [14, 111, 112, 150]. Не смотря на большой объем информации о методах оперативного лечения, остается не выясненным – какой метод пластики пролежневых дефектов является наиболее эффективным, существует ли принципиальная разница в тактике лечения поверхностных ран и пролежней, имеющих отслойку прилежащих тканей (бурситов-пролежней). В литературе нет четких данных о сроках оптимальных для оперативного вмешательства по закрытию пролежней. Так же в литературе нет однозначного отношения исследователей к возможности проведения реабилитационных мероприятий на фоне существующего пролежневого процесса. 1.4 Двигательная реабилитация больных с травматической болезнью спинного мозга Сегодня в двигательном восстановительном лечении инвалидов с ТБСМ можно выделить две основных концепции. Заместительное направление предусматривает компенсацию (протезирование) функций органов, иннервируемых из сегментов ниже уровня поражения спинного мозга, структурами с сохранной иннервацией или с применением внешних конструкций; восстановительная – предполагает максимальное использование остаточных возможностей органов и систем, оказавшихся ниже уровня поражения спинного мозга [19, 48, 52, 60, 122, 175]. В первом случае восстановительная терапия: лечебная гимнастика, массаж, электростимуляция, применение аппаратных методов реабилитации, а также дополнительные технические устройства (коляски, ортезы, туторы, корсеты) направлены на увеличение возможностей сохранного двигательного потенциала; во втором – на максимально возможное вовлечение координаторно не дифферен- 27 цированных движений парализованных сегментов тела в полезные для восстановления утраченных функций действия [60, 97, 140, 171, 180]. У пациентов в промежуточном и позднем периодах ТБСМ, при построении плана занятий выделяют три уровня (зоны) коррекции или замещения утраченных функций: первая зона – движения полностью сохранены, сохранено влияние отделов спинного мозга, лежащих выше уровня повреждения; вторая – при клинически наблюдаемых максимальных двигательных нарушениях, иннервация только из сегментов ниже уровня поражения спинного мозга; третья – промежуточная иннервация из непосредственно поврежденных сегментов и из сегментов выше и ниже уровня повреждения [60, 97, 118]. Первый уровень усиленно тренируется в рамках заместительной концепции [147, 188, 200]. Промежуточный уровень представляет особый интерес для врачареабилитолога: эта зона содержит как сохранные, так и наиболее пораженные сегменты. Своевременная и адекватная двигательная реабилитация позволяет включить эту зону, а через нее и зону ниже уровня повреждения в двигательную активность. К сожалению если время будет упущено, то эта зона оформится как «пояс атрофии», вызывающий ограничения стабильности туловища, и как следствие нарушение постуральных и локомоторных реакций [78, 97, 119]. Для тренировки мышц третьей зоны используют гимнастику для укрепления мышц спины по Е.Ф. Древинг, гимнастику Bobath, занятия на платформе В.Л. Найдина [83, 103]. При травме шейного отдела позвоночника неврологический дефицит больных настолько велик, а потенциал двигательных функций настолько мал, что восстановительная концепция приобретает первостепенное значение, причем не только в восстановлении и компенсации утраченных статодинамических функций, но и как составная часть профилактики пролежневых ран [69, 70, 80]. При наличии спастического синдрома на фоне параплегии нарушения силы и сократимости мышц ниже уровня повреждения СМ не столь выражены, а страдает лишь возможность произвольного контроля над ними. В частности, Т.Н. Несмеянова и А.Н. Транквиллитати в своих работах показали принципиальную возможность получения элементарной двигательной активности мышц с исполь- 28 зованием цепных мышечных синергий. Ими было показано, что в этих случаях запуск движений производится от верхних участков длинных мышц туловища и плечевого пояса. В последующем выработанные реакции легко вызывались уже слабым растяжением мышцы или даже сдвигом кожи над ней [32, 60, 86, 128]. Еще одним существенным механизмом компенсации утраченных функций является перестройка самих функциональных систем. Исследования П.К.Анохина [7] показывают, что каждая ФС (дыхания, пищеварения, кровообращения, ходьбы и т.д.) располагает исходным набором различных афферентных связей, которые образуют своеобразное «афферентное поле». Во многих работах показано, что при различной патологии нервной системы (НС), независимо от уровня поражения, страдают практически все отделы центральной и периферической НС, которые ответственны за исполнение статодинамических функций [37, 42, 49, 58]. Нарушение функции движения является наиболее значимым инвалидизирующим фактором. В связи с этим восстановление позы и движения является одной из важнейших задач, определяющей цели реабилитационных мероприятий. Для восстановления двигательных функций методами лечебной физкультуры (ЛФК), кинезотерапии, методами аппаратной реабилитации обычно выделяют следующие задачи: нормализация мышечного тонуса и увеличение силы; профилактика и разработка контрактур суставов; восстановление координаторных возможностей; наработка навыков самообслуживания и возможности самостоятельного передвижения, увеличение компенсаторных возможностей организма при физической нагрузке [97, 143]. В ряде работ доказано, что чем в более ранние сроки после травмы начаты реабилитационные мероприятия, тем выше темп и возможность восстановления утраченных двигательных функций [80, 120, 179]. В ранние сроки после травмы и в послеоперационном периоде используется лечение положением: специальные укладки пациентов, направленные на коррекцию положения сегментов конечности в суставе. Как правило, в течение дня проводят несколько сеансов подобных укладок, чередуя их с занятиями ЛФК, массажем, другими лечебными процедурами [16, 114, 118, 131]. 29 Воздействие на костно-мышечную систему, разработка контрактур осложняется нарушением чувствительности, отсутствием активных движений, нарушением трофики и минерального обмена, наличием спастического и нейропатического болевого синдромов. Поэтому используются достаточно щадящие методики, в частности, тепловые процедуры, укладки [16, 70, 131, 151]. На всех этапах двигательной реабилитации применяется классический массаж. При его сочетании с точечным массажем активируются мышцы, необходимые для решения задач реабилитации [86, 118]. Структурирующий массаж применяется для устранения спаечных процессов, устранения клинических признаков нейроостеофиброза. В литературе имеются данные об успешном применении постизометрической релаксации укороченных мышц у пациентов с неврологическими нарушениями [70, 195]. Другим направлением в восстановлении функции движения является электростимуляция мышц. С помощью электростимуляции удается замедлить атрофические процессы в мышцах, улучшить возбудимость и сократимость мышечной ткани, активировать и развить локомоторные реакции [23, 78, 152, 183, 195]. Стимулируются аналитические мышечные ответы по классическим методикам и полисинаптические рефлекторные ответы [16, 63, 80]. У пациентов с патологией спинного мозга функциональная электростимуляция восполняет утраченное управление деятельностью мышц при выполнении постуральных, локомоторных функций, занятий ЛФК, адаптивной физкультурой [78, 162, 189]. При работе с больными с повреждением спинного мозга большое значение имеют параметры стимулирующего сигнала [165, 203]. Имплантация систем хронической электронейромодуляции используется для активизации мочеиспускания и предотвращения недержания мочи, снижения спастического и болевого синдромов. К сожалению, данные виды лечения могут быть использованы в реабилитационном процессе только у больных без пролежневых ран. [43, 90, 137, 157, 173, 178, 181, 198]. 30 ГЛАВА 2 МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ 2.1 Объект исследования Объектом исследования стали пациенты с ТБСМ, поступившие в отделение нейрохирургии ФГБУ ННПЦМСЭ и РИ Минтруда России в период с 01 января 2002 года по 31 декабря 2013 года. 2.2 Структура исследования и группы больных В ходе ретроспективного исследования была сформирована группа больных с ТБСМ в количестве 1271 человека, поступивших в 2002-2004 гг. в порядке очередности. После чего, на протяжении 5 лет (с 10 января 2005 года по 25 декабря 2009 года) оценивали эффективность оперативного лечения пролежневых ран. Повторные госпитализации больных, оперированных ранее по поводу пролежневых дефектов, были у 63 человек. В изучаемую группу включены 1271 пациентов с ТБСМ, в том числе: в возрасте 18-20 лет – 108 человек, от 20 до 49 лет – 1031 пациент, старше 50 лет – 132 больных. Мужчин было 971 (76,4 %), женщин – 300 (23,6 %). Давность заболевания составила от 2 месяцев до 31 года. Среди поступивших в клинику не было больных в остром и раннем периодах ТБСМ. В промежуточном периоде ТБСМ было 92 пациента, в позднем – 1179 больных. В качестве госпитальной популяции были определены все больные с ТБСМ, у которых при поступлении выявлены пролежневые раны – 247 пациентов: мужчин было 201 (81,4 %), женщин – 46 (18,6 %). Это основная группа пациентов, в которой проведено ретроспективное изучение факторов, влияющих на развитие пролежне- 31 вого процесса, результатов хирургического и консервативного лечения пролежневых ран, результатов восстановления двигательной активности. Дополнительно для определения эффективности внедрения хирургического метода лечения пролежневого процесса изучена госпитальная популяция, включающая 874 больных с ТБСМ госпитализированных в период с 01.01.12 г. по 31.12.13 г. Проведена выборка 241 пациентов с пролежневыми ранами, в том числе, которым проведено хирургическое лечение пролежневого процесса. Для изучения медико-социальной характеристики больных с ТБСМ, ее значения в развитии пролежневых ран было проведено анкетирование больных с ТБСМ, поступавших в порядке очередности в отделение нейрохирургии с 10 января 2007 года. Окончание исследования – набор 100 анкет для удобства статистической обработки (апрель 2007 года). В исследуемой группе мужчин было 77 (77,0 %) человек, средний возраст составил 29,9 ± 1,2 года, женщин соответственно 23 (23,0 %), средний возраст 24,7 ± 2,0 года. В возрасте до 20 лет наблюдался 21 пациент, остальные 79 человек – мужчины и женщины в возрасте от 20 до 52 лет. Исследование показателей микроциркуляции в области пролежневых ран было проведено у больных, поступивших на лечение в ФГБУ ННПЦ МСЭ и РИ Минтруда России с 10 января по май 2009 года. Исследование было проведено у 20 больных в позднем периоде ТБСМ с уровнем повреждения спинного мозга не выше С5 сегмента, с клиникой СППНП. В этой группе показатели микроциркуляции исследовались на условно здоровых участках кожи в окружении пролежневой раны и в дельтовидной области с сохранной чувствительностью. Контрольное исследование было проведено у 20 больных с ортопедической патологией без неврологических нарушений, у которых исследование микроциркуляции проведено в тех же анатомических областях. Изучение гендерных отличий отношения к телу проведено в группе пациентов с ТБСМ, поступивших на лечение в июне – сентябре 2009 года. В исследовании участвовали 60 человек: 44 мужчины (18-69 лет) и 16 женщин (18-52 года). В 32 изучаемую группу включены пациенты с ТБСМ с неврологическим дефицитом типа А по шкале ASIA, давностью заболевания от одного года до 36 лет. Критерии включения: доказанное подтверждение повреждения спинного мозга (анамнестические данные, клинически – наличие неврологического дефицита), данными рентгенлучевой диагностики и функциональных методов обследования. Критериев исключения в группах, сформированных для изучения факторов, участвующих в возникновении и развитии пролежневого процесса не вводили. При изучении эффективности лечения пролежневых ран и оценки восстановления статодинамических функций критериями исключения являлись случаи сепсиса. 2.3 Общая характеристика обследования больных и видов лечения. Классификации, термины, понятия Обследование, диагностика проводилось в соответствии с современными международными стандартами с использованием классификаций рекомендованных в международных согласительных документах и консенсусах [138]. В настоящее время наиболее быстрым и надежным способом оценки функций спинного мозга остается неврологический осмотр. В ходе осмотра выявляется множество всевозможных симптомов и синдромов, имеющих различную значимость для реабилитационного прогноза. Огромное многообразие классификаций и функциональных тестов препятствует формированию единого подхода к реабилитологическому исследованию и оценке отдаленных результатов [58, 69, 70]. Изучение проблемы затрудняют терминологические неточности в отдельных сообщениях. Например, нередко ставится знак равенства между синдромом полного нарушения проводимости и анатомическим перерывом, вследствие чего число пациентов с грубым морфологическим изменением спинного мозга преувеличивается. Некоторые исследователи используют как синонимы термины 33 «неврологическое восстановление», «восстановление функции» и «контроль над функцией», однако вполне очевидно, что перечисленные понятия не могут быть взаимозаменяемыми [11, 23, 29, 70, 75, 83, 85, 101, 138, 141, 178, 180, 184]. Клиническая картина повреждения спинного мозга характеризуется синдромами частичного и полного поперечного нарушения проводимости по спинному мозгу. Синдром частичного поперечного нарушения проводимости (СЧПНП) характеризуется нарушениями проводниковых функций в виде пареза или паралича мышц, тазовыми и чувствительными расстройствами, на фоне которых имеются признаки, свидетельствующие о частичной сохранности проводимости спинного мозга (наличие каких-либо движений и/или чувствительности ниже уровня поражения). При синдроме полного поперечного нарушения проводимости (СППНП) таких признаков не имеется. В связи с этим, для исключения разночтений, степень неврологических расстройств оценивалась по шкале ASIA. Данная шкала используется в зарубежной и отечественной практике. Шкала разработана Американской Ассоциацией Спинальной Травмы (American Spinal Injury Association): «А» (полное нарушение проводимости) – отсутствие сенсорных и моторных функций ниже уровня повреждения (в том числе в сегментах S4-S5); «В» (неполное нарушение) – наличие ниже уровня поражения (в том числе в сегментах S4-S5) чувствительности при отсутствии движений; «С» (неполное нарушение) – наличие ниже уровня поражения движений при силе большинства ключевых мышц менее 3-х баллов; «Д» (неполное нарушение) – наличие ниже уровня поражения движений при силе большинства ключевых мышц 3 балла и более; «Е» (норма) – полная сохранность чувствительных и двигательных функций. Таким образом, синдрому полного поперечного нарушения проводимости соответствует тип «А» по шкале ASIA, синдрому частичного поперечного нарушения проводимости соответствует типы «В», «С» и «D». 34 Для обозначения различных видов пролежневых ран, их разновидностей применяются различные термины: трофические язвы и раны, язвы от давления, декубитальные язвы, язва-бурса, бурсит-пролежень. Для исключения разночтений в терминологии и решения задач настоящего исследования необходимо было выделить два вида пролежневых дефектов – пролежни, имеющие и не имеющие полостей и затеков. В связи с этим для их обозначения нами были использованы элементы классификации В. П Билича. и О. Г. Когана [18, 56], с выделением следующих видов пролежневых ран: – пролежни и бурситы-пролежни. Термин «пролежни» применяли для обозначения видов ран, не имеющих полостей и затеков. Термин «бурсит-пролежень» применяли для обозначения видов ран, имеющих полости и затеки. Термины «пролежневый процесс», «пролежневые раны» применялись для обозначения всех пролежневых дефектов тканей, независимо от их вида и качественных характеристик. Анализ архивных историй показал, что ранее в описании пролежневых ран применялась классификация J. D. Shea (1975) [50], согласно которой в зависимости от глубины пораженных тканей определяют их степень: I степень – пролежни с глубиной поражения, соответствующей толщине кожи; II степень – пролежни с глубиной поражения до подкожной клетчатки; III степень – с глубиной поражения до глубокой фасции; IV степень – с глубиной поражения до кости; V степень – закрытые пролежни с анатомической глубиной поражения до фасции или кости. В международной практике для оценки степени развития пролежней используется классификация Agency for Health Care Policy and Research (AHCPR): I стадия – устойчивая гиперемия кожи, не проходящая после прекращения давления, кожные покровы не нарушены; 35 II стадия – стойкая гиперемия кожи, отслойка эпидермиса, поверхностное (неглубокое) нарушение целостности кожных покровов (некроз) с распространением на подкожную клетчатку; III стадия – разрушение (некроз) кожных покровов вплоть до мышечного слоя с проникновением в мышцу, могут быть жидкие выделения из раны; IV стадия – поражение (некроз) всех мягких тканей, наличие полости, в которой видны сухожилия и/или костные образования [14]. Таким образом, I, II, III стадиям классификации AHCPR соответствуют I, II, III степени по классификации Shea, а IV стадии классификации AHCPR соответствуют IV, V степени по классификации Shea. Шкала AHCPR использована в настоящем исследовании. Всем поступившим пациентам проводились общий и неврологический осмотры. Степень выраженности неврологических нарушений оценивалась по шкале ASIA. Оценка статодинамических функций проводилась по уровню компенсации (УК) функции поддержания положения сидя, стояния и ходьбы. Данные клинического обследования дополнялись методами функциональной, лабораторной, рентгенологической диагностики. Для уточнения диагноза выполнялись КТ, МРТ позвоночника. По двигательной активности больных и реализации ими локомоторных функций выделяли следующие группы признаков: 1) Пациент не способен передвигаться – положение вынужденное лежа в постели, передвижение в коляске с посторонней помощью. 2) Больной может передвигаться на коляске самостоятельно. 3) Больной способен стоять вертикально, возможно передвижение с неподвижной устойчивой опорой. 4) Больной способен передвигаться с подвижной неустойчивой опорой или без дополнительной опоры. Учитывая, что по критерию активности 1 группа признаков объединяет пациентов не способных самостоятельно передвигаться, то эта категория была охарактеризована термином «не мобильные» 36 Напротив, 2, 3 и 4 группы признаков объединили пациентов, которые в большей или меньшей степени способны к самостоятельному передвижению. Для этой категории случаев применен термин «мобильные». Эффективность лечения пролежневых ран оценивалась у 246 больных. У одного больного диагностирован сепсис (пациент умер). Случай исключен из исследования (критерии исключения приведены выше), в связи с этим дальнейший анализ эффективности лечения ран проводился на группе в 246 из 247 человек. У 104 больных, выполнено 106 операций. Пластика местными тканями проведена в 105 случаях у 104 больных, в одном случае – дерматомная пластика. Случай пластики расщепленным кожным лоскутом пролежня с площадью более 100 см2 включен в группу с вторичным заживлением раны. Показаниями к операции послужили 78 бурситов-пролежней, 28 пролежней. В позднем периоде ТБСМ прооперировано 100 больных, в промежуточном периоде – 4 человека. Для сравнения был проведен ретроспективный анализ результатов оперативного лечения пролежней крестцовой области с применением мостовидного лоскута спины (8 случаев), и 7 бурситов-пролежней седалищной области с использованием лоскута мошонки на питающей ножке. Все случаи хирургических вмешательств, за исключением дерматомной пластики, проводились под общим (эндотрахеальным) наркозом. Забор трансплантата при дерматомной пластике проводили под местной анестезией, его фиксация в области пролежневой раны (вне зоны чувствительности) проведена без дополнительного обезболивания. Оценка эффективности консервативного лечения пролежневых ран проводилась по критериям: «заживление», «уменьшение площади», «отсутствие динамики». Под критерий «заживление» мы отнесли полную эпителизацию раны или ран при множественных пролежневых дефектах. В группу «уменьшение площади» вошли больные, у которых к моменту выписки из стационара наблюдалось сокращение площади пролежневой раны. Если же у пациента с множественными ранами, на момент выписки из стационара, часть ран закрывалась, а у части ран имело место сокращение площади раневого дефекта, то эти случаи мы характери- 37 зовали как «уменьшение площади». Соответственно в группу «отсутствие динамики» вошли пациенты, у которых на фоне лечения площадь раневого дефекта оставалась прежней. Оценка эффективности оперативного лечения пролежневых дефектов проводилась по критериям: «первичное заживление», «рецидивирование», «заживление с элементами вторичного натяжения». Критериями «первичного заживления» пролежневых ран являлись: отсутствие раневых дефектов в оперированной области. Критериями «рецидивирования» ран являлись: расхождение краев раны и появление раневого дефекта более чем на толщину кожи, длительность экссудативного процесса более 7-8 недель, к рецидивам мы также отнесли те ситуации, когда у пациента из нескольких оперированных ран хотя бы одна рецидивировала. В группу «заживление с элементами вторичного натяжения» вошли наблюдения, когда после оперативного вмешательства в области послеоперационной раны возникал дефект на толщину кожи и к моменту выписки из стационара дефект эпителизировался. При сравнительной оценке эффективности оперативного и консервативного методов лечения пролежневых ран в группу «заживление» включены соответственно зажившие раны при оперативном и консервативном лечении. В группу «отсутствие заживления» внесены рецидивы при оперативном лечении, а так же пролежневые раны без видимых изменений на фоне консервативного лечения и случаи «уменьшения площади» при консервативном лечении. Для восстановления утраченных статодинамических функций применялись методы физиолечения, кинезотерапии, электромиостимуляции, лечебной физкультуры, аппаратной реабилитации и социально-бытовой адаптации как отдельными видами, так и в комплексе с лечебными мероприятиями (медикаментозная терапия, различные виды блокад), направленных на снижение мышечного тонуса, восстановление функции тазовых органов, снижение степени контрактур суставов. 38 2.4 Методы исследования 2.4.1 Оценка пролежневых ран Для оценки степени развития пролежневого процесса использовалась классификация Agency for Health Care Policy and Research (AHCPR). Обследование пролежневых ран включало в себя определение глубины (степени) пролежневой раны, измерение площади раны, определения характера краёв пролежня и дна, характера экссудата. Результаты осмотра заносились в таблицу 1. Таблица 1 – Образец описания состояния пролежневых ран Вертельная Седалищная СТЕПЕНЬ: б – бурса: зона зона Раны Крестец Прочее 0 – рубец; I – эритема; II – десквам.; III – над Справа Слева Справа Слева фасц.; IV – с разр. подлеж. Степень структур Размер Некроз сухой / влажный Экссудат, серозный, смеш., гнихарактер лостный Экссудат скудный, умерен., обилькол-во ный Чтобы уточнить состояние пролежневой раны, добавлены пункты осмотра (которые могут быть заполнены до рентгенографии или проведения полноценной ревизии раны в ходе перевязки или операции), которые позволяют более точно представить перспективы и тактику лечения. Фиксировалось время прошедшее после травмы, длительность существования пролежневой раны, место появления пролежневых ран (специализированное, неспециализированное медицинское учреждение, дома), место их расположения (крестцовая, седалищные, и вертельные области, другие локализации), а также оперировались ли ранее пролежневые раны и каковы результаты оперативного лечения. Площадь бурситов-пролежней 39 оценивалась по максимальной площади отслойки краев раны, кожный дефект у таких ран, как правило, меньше площади бурсы. При множественных пролежневых дефектах и сочетаниях вида пролежневых ран мы включали пациентов в группу пролежней или бурситов-пролежней по более значимой по площади ране. Важную информацию дает микробиологическое исследование пролежневых ран, которое проводится каждому пациенту с имеющимся пролежневым процессом. Изучается видовой состав, антибиотикорезистентность микробной флоры пролежневых ран с целью оптимального применения антибактериальных препаратов и других методов лечения. Микробиологическое исследование проводилось не только больным, которым планировалось оперативное лечение ран, но и в наиболее тяжелых случаях при консервативном лечении для выбора оптимальной антибактериальной терапии [1, 8]. 2.4.2 Клиническое исследование костно-мышечной системы Неврологическое исследование необходимо дополнять осмотром костномышечной системы, так как ортопедическая несостоятельность костно-суставного аппарата конечностей и позвоночника является одним из основных факторов, ограничивающих возможности восстановления и компенсации утраченных функций [70, 110, 115, 131, 195]. Исследование объема движений для выявления контрактур, их степени. Вначале исследуется объем активных движений; при ограничении объема движений выясняются причины (снижение силы мышц, либо наличие контрактур). Далее исследуются пассивные движения, которые могут совершаться в полном объеме, могут быть ограничены (высокий тонус, контрактуры, анкилозы), либо наблюдается гипермобильность суставов. Неспособность пациента выполнять активные или пассивные движения в полном объеме в значительной степени затрудняет процесс реабилитации, ограничивает двигательные возможности паци- 40 ента, социально-бытовую адаптацию. Выяснение причины ограничения движений также определяет тактику лечения данного пациента [119, 131, 133, 153, 185, 197]. 2.4.3 Оценка неврологического статуса Определение уровня неврологических нарушений проводилось в соответствии с рекомендациями Американской Ассоциации спинальной травмы (ASIA). В рамках неврологического осмотра изучалась чувствительность в ключевых точках и двигательный балл, как совокупность балльной оценки мышечной силы 10 ключевых мышечных групп справа и слева: 5 – для верхней конечности и 5 – для нижней. Суммарная максимальная оценка – 100 баллов (50 для левой и 50 для правой стороны): С5 – сгибатели локтя L2 – сгибатели бедра С6 – разгибатели запястья L3 – разгибатели колена С7 – разгибатели локтя L4 – тыльные сгибатели стопы С8 – сгибатели пальцев L5 – разгибатели большого пальца Т1 – абдукторы 5-го пальца S1 – подошвенные сгибатели стопы Для определения мышечной силы мы пользовались общепринятой методикой, модификацией мышечного теста Ловетта, известной как Шкала Комитета медицинских исследований (Medical Research Council Scale, 1984), в соответствии с которой: - 0 баллов – нет движений; - 1 балл – пальпируется сокращение мышечных волокон, но визуально движений нет; - 2 балла – движения при исключении воздействия силы тяжести; - 3 балла – движения при действии силы тяжести; - 4 балла – движения при внешнем противодействии, но слабее, чем на здоровой стороне; 41 - 5 баллов – нормальная мышечная сила. Основным достоинством теста Ловетта и его модификаций является его простота и широкая распространенность, следовательно, сравнимость результатов тестирования. В некоторых случаях проявляются такие недостатки теста, как недостаточная точность (дискретность) и субъективность. Исследование чувствительности служит основанием для топического диагноза, является важным этапом не только неврологического, но и реабилитологического осмотра. В соответствии со стандартом ASIA, достаточно тестировать тактильную и болевую чувствительность в ключевых точках и оценить по следующей шкале: - 0 баллов – нет чувствительности; - 1 балл – чувствительность изменена; - 2 балла – нормальная чувствительность. На основании исследования тактильной и болевой чувствительности определяли чувствительный уровень, как наиболее каудальный сегмент спинного мозга с нормальной чувствительной функцией; а также зону частичного поражения, то есть дерматомы и миотомы каудальнее неврологического уровня, имеющие частичную иннервацию. В соответствии с международным стандартом, определялся: - неврологический уровень, как наиболее каудальный сегмент с нормальными двигательными и чувствительными функциями (уровень с неизмененной чувствительностью и силой мышц не менее 3 баллов); - двигательный уровень, как наиболее каудальный сегмент спинного мозга с нормальной двигательной функцией; - чувствительный уровень, то есть наиболее каудальный сегмент спинного мозга с нормальной чувствительной функцией; - зону частичного поражения, то есть дерматомы и миотомы каудальнее неврологического уровня, имеющие частичную иннервацию. Степень поражения, по классификации ASIA, обозначалась индексом A, B, C, D и E. 42 Для классификации выраженности спастического синдрома в настоящее время используется модифицированная шкала Ашфорта (Modified Ashwort Scale): - 0 баллов – отсутствие повышения мышечного тонуса; - 1 балл – незначительное повышение мышечного тонуса, проявляющееся напряжением, за которым следует минимальное сопротивление при совершении оставшегося (менее половины) объема движения; - 2 балла – более заметное увеличение мышечного тонуса практически во всем объеме движения, но движение производится легко; - 3 балла – значительное увеличение мышечного тонуса, пассивные движения затруднены; 4 балла – пораженные части ригидны при сгибании или разгибании. 2.4.4 Оценка локомоторных возможностей Локомоторные возможности изучались по уровню компенсации (УК) функции поддержания положения сидя, стояния и ходьбы [60, 97, 100]. Сидение: - УК = 0 сам не сидит, самостоятельно не садится; - УК = 1 без помощи рук садиться и сидеть не может, туловище смещает- ся только в пределах опоры; - УК = 2 сидит без поддержки, но при наклонах туловища в позе сидя придерживается руками (смещает туловище вне площади опоры); - УК = 3 сидит без помощи рук, но наклоняться вне площади опоры, встать на ноги и затем сесть без помощи рук не может; - УК = 4 встает, садится, наклоняется вне площади опоры без помощи рук. Стояние на двух ногах: - УК = 0 не стоит; 43 - УК = 1 поддерживает вертикальную позу работой рук; вертикальная по- за в аппаратах, коленоупоре (с помощью рук + 0,5 балла, без помощи рук + 1 балл, или УК = 2); - УК = 2 стоит на ногах, держась за устойчивую опору; вертикальное по- ложение без внешней фиксации коленных суставов, придерживаясь двумя руками ( + 0,5 балла), одной рукой + 1 балл, или УК = 3; - УК = 3 стоит на ногах, держась за неустойчивую опору; вставать, са- диться, стоять без помощи рук не может (костыли, палочка) – опора двумя руками + 0,5 балла, опора одной рукой + 1 балл, или УК = 4; - УК = 4 стоит без опоры; встает и садится без помощи рук. Ходьба: - УК = 0 не ходит; - УК = 1 перемещается за счет работы рук; - УК = 2 ходит, держась за устойчивую опору; - УК = 3 ходит, держась за неустойчивую опору; - УК = 4 ходит, не держась руками. Данные клинического обследования дополнялись методами функциональной, лабораторной, рентгенологической диагностики [25, 89]. В ряде случаев для уточнения диагноза выполнялись КТ, МРТ позвоночника. 2.4.5 Рентгенологические методы По показаниям пациентам проводилось рентгенологическое исследование позвоночника в стандартных проекциях, при необходимости – дополнительные проекции, позитивная миелография с омнипаком, ультравистом. В исследовании применялись рентген-диагностический комплекс РДК-50/6 (Мосрентген, 2000) и рентгенологический комплекс Chiralux2 (Chirana, ЧССР, 1990). Для оценки состояния костных образований, прилежащих к пролежневым ранам, применялись 44 рентгенологическое исследование в стандартных проекциях и фистулография с водорастворимым контрастом. 2.4.6 Магнитно-резонансная томография (МРТ) Несомненно, что наиболее достоверным и достаточно доступным в настоящее время способом ранней диагностики тяжелого морфологического поражения скелета и спинного мозга является МРТ. Магнитно-резонансная томография проводилась на аппарате Signa GE с напряженностью магнитного поля 0,5 Тесла. Томограф имеет открытую архитектуру, позволяющую осуществлять доступ к пациенту для проведения анестезиологического пособия и снизить неприятные ощущения пациента при попадании в замкнутое пространство. Обследование проводилось в положении пациента лёжа на спине. Над поясничным отделом позвоночника располагалась радиочастотная катушка. Позиционирование обследуемой области осуществлялось при помощи лазерного наведения для попадания её в наиболее гомогенную зону магнитного поля. Запускался протокол для получения предварительного изображения (Skout) и проведения позиционирования в 3-х плоскостях. В сагиттальной плоскости позиционировался пакет срезов с шагом 4 мм в Т1 и Т2 взвешенных изображениях, которые отличаются программами выполнения. Основываясь на сагиттальном изображении, проводился аксиальный срез через плоскости интересуемых дисков. Определённую помощь в формировании диагноза, реабилитационного прогноза оказывают нейрофизиологические методы исследования. Электромиография является одним из наиболее удобных инструментов объективизации неврологического статуса. 45 2.4.7 Электромиография Электромиография – метод исследования нервно-мышечной системы посредством регистрации электрических потенциалов мышц и нервов. ЭМГ-обследование проводилось по стандартным общеизвестным методикам. Для проведения исследования применялся специализированный компьютерный комплекс – МБН-нейромиограф (производитель – МБН, Россия). Обследование осуществлялось в комфортных условиях окружающей среды, при температуре воздуха не ниже 20о С. Обследование мышц и нервов верхних конечностей можно проводить в положении больного сидя или лежа, нижних конечностей – в положении лежа. Для определения степени нарушения функции нервной системы выполнялись следующие методы ЭМГ-исследования. Интерференционная ЭМГ. Данное исследование мы применяли (у больных с поражением периферических нервов или спинного мозга) для оценки произвольной БЭА денервированных мышц для последующего динамического наблюдения. Методика заключается в следующем. На двигательную точку исследуемой мышцы накладывают поверхностный электрод (при многоканальной записи электроды накладывают на все исследуемые мышцы). Предпочтительно использовать электроды с фиксированным межэлектродным расстоянием (15-25 мм). Площадь электрода обычно составляет 0,5-1,0 см2. Оценивают произвольную активность по максимальной амплитуде (от пика до пика), площади, усредненную по времени и частоте. Стимуляционная ЭМГ. При поражении периферических нервов этой методики может быть достаточно для постановки (подтверждения) диагноза. Проводится исследование поврежденного нерва, определяется СПИэфф, АВП; эти показатели сравнивается с показателями здоровой стороны или с нормативами для данного нерва (мышцы). Исследование проводят с помощью накожных электродов, которые накладывают на двигательную точку. Биполярный стимулирующий 46 электрод располагают продольно в стандартных точках над нервом, иннервирующим данную мышцу. Катод (-) располагают дистальнее. Стимуляцию проводят прямоугольными импульсами от 0,2 до 1,0 мсек, частотой 0,5-1,0 Гц, постепенно увеличивая силу тока, пока амплитуда вызванного потенциала не перестанет нарастать. После этого увеличивают амплитуду стимула на 25-30 % и производят регистрацию вызванного потенциала (методика супрамаксимальной стимуляции). Игольчатую ЭМГ проводили только при наличии корешковой патологии или признаков миелопатии. При корешковых синдромах регистрируются потенциалы фибрилляции и фасцикуляции в пораженных мышцах. При миелопатии в дополнение к этому выявляется III Б-IV стадия ДРП. Игольчатая электромиография проводится с помощью игольчатых электродов, чаще всего – концентрических или биполярных. Отмечают наличие спонтанной активности, регистрируют потенциалы действия двигательных единиц и строят гистограмму их длительности, подсчитывают количество полифазных потенциалов (в современных приборах это делается автоматически). Регистрацию потенциалов действия двигательной единицы производят, вкалывая электрод на разную глубину и под разными углами к точке вкола (не вынимая электрод из-под кожи полностью). Просят больного минимально напрячь мышцу, регистрируют не менее 20 разных потенциалов (с одной точки регистрации получают до 5 разных потенциалов). Отслеживают гистограмму распределения длительностей, сравнивая ее с нормативом для данной мышцы. Отклонение не должно превышать 10 %. Также целью ЭМГ-обследования являлось уточнение уровня сегментарного поражения у больных с ПСМТ. Наиболее ценной методикой считается игольчатая ЭМГ с учетом сегментарной иннервации мышц. Дополнительными методиками являются исследование СПИэфф. по нерву, иннервирующему наиболее пораженные мышцы (исследуют симметричные нервы), изучение F-волны при стимуляции тех же нервов. При сопутствующих сенсорных нарушениях обязательно исследование сенсорной проводимости в симметричных зонах. 47 2.4.8 Лазерная доплеровская флоуметрия В диагностике нами использовалась лазерная доплеровская флоуметрия (ЛДФМ). Данная методика применяется для исследования состояния кровотока в микрососудах (на артериолярном уровне). В основном методика может быть использована для диагностики и контроля терапии у инвалидов с облитерирующими заболеваниями артерий, синдромом диабетической стопы, с позвоночноспинальной травмой и т.д. [116, 129]. Данные фиксировались при помощи лазерного флоуметра BLF21 (Transonic, США). Исследование проводится в комфортных температурных условиях (22-23 градуса) в горизонтальном положении пациента. Используют датчик типа R («прямой угол»). Исследуют базальный уровень кровотока и проводят ишемическую пробу (реже – ортостатическую). Определяют максимальный кровоток, время, за которое он достигается, процент прироста. Нарушенная микроциркуляция характеризуется уменьшением амплитуды базального и максимального кровотока и увеличением времени достижения максимального кровотока. Для определения показателей кровотока в области пролежней данные лазерной доплеровской флоуметрии снимались с кожного края пролежневой раны. Дополнительно исследовались показатели кровотока на контрлатеральной стороне, а также выше уровня неврологических нарушений. 2.4.9 Лабораторные методы исследования Определение общего белка крови проводили колориметрическим биуретановым методом с использованием стандартных наборов химических реактивов «Вектор-Бест». 48 Общий анализ мочи (включая определение содержания общего белка) проводили по стандартному методу. Микробиологическое исследование отделяемого инфицированных ран. Материал для исследования забирается с соблюдением правил асептики по стандартной методике. Проводится микроскопия окрашенного по Граму мазка. Затем материал высевается на чашку с 5 % кровяным агаром, на «среду для контроля стерильности», «сахарный бульон». При обнаружении роста производят отсев отдельных колоний на элективные среды с целью их идентификации и определения чувствительности к антибактериальным препаратам. При выделении ассоциаций перечисляются все виды микроорганизмов, входящих в ассоциацию, и отмечается имеется ли преимущественный рост какого-либо из представителей ассоциации. 2.4.10 Изучение медико-социальной характеристики больных с ТБСМ с помощью анкетирования Для изучения медико-социальной характеристики больных с ТБСМ, ее значения в развитии пролежневых ран была разработана анкета. Анкета содержала 34 вопроса, 27 из которых носили анамнестический характер, касались динамики течения заболевания; 4 вопроса раскрывали двигательные возможности пациента и восприятие пациентом своего тела, 3 – вопросы, касающиеся социального статуса больного. Проведено анкетирование 100 больных с ТБСМ (Приложение А). Исследование гендерных отличий отношения к своему телу проводилось методом опроса, на основании разработанной анкеты (Приложение В). Анкета содержала 25 вопросов, 6 из которых касались того, как изменилась жизнь пациента, изменилось ли его отношение к себе окружающих к нему после травмы, 5 вопросов раскрывали восприятие пациентом своего тела, а 14 – посвящены тому, как пациент ухаживает за телом. Проведено анкетирование 60 больных с ТБСМ 49 2.4.11 Методы статистической обработки Для показателей, характеризующих качественные признаки, указывалось абсолютное число и относительная величина в процентах (%). Для проверки статистических гипотез о различиях абсолютных и относительных частот, долей и отношений в двух независимых выборках использовались критерии χ2 Пирсона. Нулевую гипотезу отвергали в случае p < 0,05 [106]. Исследование взаимосвязи между признаками осуществляли при помощи парного коэффициента линейной корреляции Спирмена (r). Для оценки статистической значимости различий в несвязанных группах наблюдений использовался критерий Манна-Уитни. Для подтверждения значимости факторов риска использовался метод логистической регрессии. Статистические вычисления проводили с использованием пакета прикладных программ Statistica (версия 10.0.1011.0 компании StatSoft, Inc США лицензионное соглашение № SNAXAAR207P396130FA-0). 50 ГЛАВА 3 ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА ВОЗНИКНОВЕНИЕ И РАЗВИТИЕ ПРОЛЕЖНЕВЫХРАН 3.1 Анализ факторов, влияющих на возникновение пролежневых ран по результатам анкетирования (проспективное исследование) Изучено влияния ряда медико-социальных факторов на частоту возникновения пролежневых ран. Среди 100 больных, которым в ходе проспективного исследования было проведено анкетирование, наличие пролежневого процесса в анамнезе установлено в 63 случаях; соответственно 37 пациентов не отмечали в анкете сведений о пролежневых ранах. Следует отметить, что число случаев возникновения ран в этой группе больных оказалось статистически значимо выше, чем число случаев отсутствия пролежневых ран; соответственно 63,0 % и 37,0 % (р < 0,001). У мужчин пролежневые раны возникали в 62,3 % случаев (у 48 из 77), у женщин – в 65,2 % (15 из 23) (р > 0,05). Основная локализация пролежневых ран в крестцовой области – 39 (61,9 %), вторыми по значимости являются множественные локализации – 14 (22,2 %), в 2 (3,2 %) случаях пролежневые раны появлялись в вертельных областях, у 5 (7,9 %) больных раны развились в седалищных областях, 3 (4,8 %) пациента имели пролежневые раны других локализаций. Абсолютные данные представлены на рисунке 1. 51 5 3 14 39 2 Крестцовая область Вертельная область Множественные локализации Седалищная область Другие локализации Рисунок 1 – Локализация пролежневых ран у пациентов, подвергнутых анкетированию и имевших в анамнезе пролежневые раны Учитывая выше изложенное, мы видим, что наиболее частая локализация пролежневого процесса – крестцовая область. Следует отметить, что из 48 мужчин с пролежневыми ранами, раны на крестце констатированы у 24 (50,0 %) пациентов. Женщин с пролежневыми ранами 15 человек, во всех случаях раны развились в крестцовой области. Таким образом, частота развития пролежневых ран на крестце у женщин статистически значимо выше, чем у мужчин (р < 0,001). Данные о встречаемости пролежневых ран в зависимости от степени утраты чувствительности и уровня повреждения позвоночника представлены в таблице 2. Таблица 2 – Частота возникновения пролежневых ран в зависимости от степени утраты чувствительности и уровня повреждения позвоночника Количество больных Всего (n = 100) С ранами (n = 63) Без ран(n = 37) Уровень повреждения Утрата чувствительности ШОП ГОП ПОП Полная Сохранена Частичная 24 48 28 43 3 54 16 30 17 28 1 34 8 18 11 15 2 20 52 При проведении статистического анализа не выявлено достоверных отличий (р > 0,05) в частоте возникновения пролежневых ран в зависимости от степени утраты чувствительности и уровня повреждения позвоночника. В подавляющем числе случаев пролежневые раны возникали в течение первого месяца после травмы. Как видно из данных, представленных на рисунке 2, в первые сутки раны возникли у 22 больных, в течение первой недели – еще у 21 пациента; у 8 человек пролежневые раны сформировались в течение последующих 8-30 суток; в 12 случаях пролежневые раны возникли в сроки более 1 месяца. 1 5 6 22 8 21 В течение первых суток В течение 2-7 дней В течение 8-30 дней В течение 31-90 дней В течение 91-180 дней Более 180 дней Рисунок 2– Частота появления пролежневых ран в зависимости от времени прошедшего с момента травмы среди больных, подвергнутых анкетированию Таким образом, показатели числа случаев возникновения пролежневых ран в течение первого месяца были статистически значимо выше соответственно значений в более поздние сроки после травмы (р < 0,001). Среди 63 пациентов, отметивших существование у них пролежневого процесса после травмы, лишь у 8 больных пролежневые раны образовались после выписки из стационара, позднее. В то время как 55 пациентов покинули стационар, в котором оказывалась первая помощь, с пролежневыми ранами. Причем в 32 случаях пролежневые раны возникли в процессе лечения в отделении реанимации, в 23 – в отделениях хирургического профиля. Данные абсолютных показателей представлены на рисунке 3. 53 8 32 23 В реанимации В отделении В домашних условиях Рисунок 3 – Частота возникновения пролежневых ран в зависимости от места пребывания пациента в больничных или домашних условиях Как видно, из представленных данных, показатели числа случаев возникновения пролежневых ран в стационаре были статистически значимо выше, чем показатели числа случаев появления ран вне стен медицинского учреждения и составили соответственно 87,3 % и 12,7 % (р < 0,001). Заслуживает внимание то, что из 8 больных (все – мужчины), получивших пролежневые раны дома, в 7 случаях пролежни образовались в седалищных областях и возникли в то время, когда им было разрешено садиться. Из этих 7 пациентов – четверо выписывались из реабилитационного центра с нарушением больничного режима (алкогольное, наркотическое опьянение), в одном случае отмечалась не благополучная семейная обстановка. У одного пациента пролежневые раны появились через 2 года в связи с ограничением активности после операции. Данные представлены в таблице 3. Таблица 3 – Частота наблюдений пролежневых ран в зависимости от пола пациентов при выписке из первичного стационара в группе больных имевших в анамнезе пролежневый процесс Количество больных Мужчины Женщины С ранами(n = 55) 40 15 Без ран(n = 8) 8 - Итого (n = 63) 48 15 54 Из полученных данных видно, что среди анкетируемых ни у одной женщины после выписки из стационара статистически достоверно не было случаев возникновения пролежневых ран (р < 0,05). Таким образом, немаловажную роль в развитии пролежневых ран в постгоспитальном периоде имеют психосоциальный портрет больного и его санитарно-гигиенические знания. Однако, проведение анализа частоты возникновения пролежневых ран в зависимости от социальных факторов – места жительства, образовательного уровня, семейного положения, не выявило каких либо отчетливых взаимосвязей. Данные представлены в таблице 4. В работе были подвергнуты анализу данные частоты возникновения пролежневых ран в зависимости от условий оказания медицинской помощи при первичной госпитализации (Таблица5). В полученных данных не выявлено статистически значимых отличий в частоте возникновения пролежневых ран в зависимости от места жительства и уровня образования пациентов. Так же не получено статистически достоверных различий частоты развития пролежневого процесса от семейного положения и условий проживания больных (р > 0,05). Обращает на себя внимание то, что показатели числа случаев возникновения пролежневых ран, в группе больных госпитализированных в отделение травматологии, были статистически значимо выше, чем показатели случаев появления пролежневых ран у пациентов, лечившихся в нейрохирургическом отделении. В то же время не выявлено статистически достоверной зависимости образования пролежневых дефектов от вида медицинского учреждения, в которое больные поступали первично. По всей видимости, несколько лучшая ситуация в нейрохирургических отделениях обусловлена другими штатными нормативами и возможно определенной «настроенностью» медицинского персонала на тяжесть травмы, однако и эти показатели нельзя считать приемлемыми. 55 Таблица 4 – Частота возникновения пролежневых ран в зависимости от места жительства, образовательного уровня, семейного положения пациентов Место жительства Количество больных С ранами(n = 63) Без ран(n = 37) Итого (n = 100) Город Село 53 26 79 10 11 21 Уровень образования Среднее, Выссреднешее специальное 9 42 6 20 15 62 Условия проживания Прочее Один С родственниками 12 11 23 4 1 5 59 34 93 Интернат 2 2 Таблица 5 – Частота возникновения пролежневых ран в зависимости от вида отделения, стационара, в которое больные поступали сразу после травмы С ранами(n = 55) Без ран(n = 45) Итого (n = 100) Травматология n1 % 15 78,9 ± 9,4ᴪ 4 21,1 ± 9,4 19 Хирургия n1 % 2 50,0 ± 25,0 2 50,0 ± 25,0 4 Вид стационара Городской Районный n1 % n1 % ᴥ 51 55,4 ± 5,2 4 50,0 ± 17,7 ᴥ 41 44,6 ± 5,2 4 50,0 ± 17,7 92 8 Примечания: n – общее количество больных в группе n1 – количество больных с данными критериями в группе % - процентное отношение больных с данным критерием в группе к общему количеству больных в этой группе ᴪ – для параметров с показателями достоверности (p < 0,01) ᴥ – для параметров с показателями достоверности (p > 0,05) 55 Количество больных Вид отделения Нейрохирургия n1 % 38 49,4 ± 5,7 ᴪ 39 50,6 ± 5,7 77 56 Учитывая полученные результаты, был проведен анализ частоты возникновения пролежневых ран в стационаре при наличии дополнительного ухода за больным со стороны, степени утраты сознания во время травмы, а так же в зависимости от кратности смены положения тела. Данные представлены в таблицах 6, 7. Таблица 6 – Частота возникновения пролежневых ран в зависимости от дополнительного ухода со стороны родственников, степени утраты сознания Количество больных Итого (n = 100) С ранами(n = 63) Без ран(n = 37) Утрата сознания Да Нет 57 43 37 26 20 17 Дополнительный уход Да Нет Не требовался 79 18 3 52 11 27 7 3 Статистически значимых отличий возникновения пролежневых ран в зависимости от наличия или отсутствия дополнительного ухода со стороны родственников, а так же влияния степени утраты сознания не получено (р > 0,05). Таблица 7 – Частота возникновения пролежневых ран в зависимости от кратности смены положения тела в течение суток в период первичной госпитализации Количество больных Итого (n = 100) С ранами (n = 55) Без ран(n = 45) 2 часа 62 26 36 Кратность смены положения тела 2-3 раза Не проводи- Не требова4 часа в сутки лась лась 13 14 8 3 9 12 8 4 2 3 Анализ группы пациентов со сменой положения тела через 2 часа и больных со сменой положения тела через 4 часа выявил, что статистические показатели в этой группе были близки к достоверным (р > 0,05, t = 1,86). В то же время сравнительный анализ группы пациентов со сменой положения тела через 2 часа и больных со сменой положения тела 2-3 раза в сутки и реже показал, что частота случаев возникновения пролежневых дефектов в группе больных со сменой положения тела через 2 часа статистически достоверно ниже, чем в сравниваемых группах (р < 0,001). 57 Интерес представляют данные о частоте возникновения пролежневых ран в зависимости от факта наличия сочетанной травмы, а так же методов отведения мочи (Таблицы 8, 9). Таблица 8 – Частота возникновения пролежневых ран в зависимости от наличия сочетанной травмы Число больных абс. (%) Всего С пролежневыми ранами 50 (100) 33 (66,0) Вид травмы Пациенты с сочетанной травмой Изолированная спинномозговая травма 50 (100) р < 0,05 22 (44,0) Развитие пролежневых ран в группе пациентов с наличием сочетанной травмы статистически достоверно выше, чем у пациентов с изолированной позвоночно-спинномозговой травмой (р < 0,05). Таблица 9 – Частота возникновения пролежневых ран в зависимости от метода отведения мочи Количество больных Итого (n = 100) С ранами (n = 63) Без ран(n = 37) Катетеризация 85 53 32 Метод отведения мочи ЭпициНеконтролируемое стостома мочеиспускание 9 2 8 1 1 1 Самостоятельное мочеиспускание 4 1 3 Казалось бы наличие эпицистостомы должно исключить один из провоцирующих факторов развития пролежневого процесса – раздражение кожи мочой, но в группе больных после наложения эпицистостомы пролежневые раны появились почти в 90 % случаев (р < 0,05). Вполне вероятно, что образование пролежневых ран в группе больных, имеющих эпицистостомы, связано с ограничением активности в послеоперационном периоде. Корреляционный анализ между временем появления пролежневых ран и видом отделения, наличием сочетанной травмы, кратностью смены положения 58 тела, местом возникновения ран проводили методом ранговой корреляции по Спирмену. Полученные коэффициенты корреляции приведены в таблице 10. Таблица 10 – Данные корреляционного анализа между временем появления пролежневых ран и видом отделения, наличием сочетанной травмы, кратностью смены положения тела, местом возникновения ран Факторы Вид отделения Наличие сочетанной травмы Кратность смены положения тела Место появления ран Число наблюдений 100 100 100 63 Коэффициент корреляции (r) 0,15 0,02 0,29 0,54 р > 0,05 > 0,05 < 0,05 < 0,05 В ходе анализа выявлены обратные (2 показателя) статически значимые корреляции. По результатам анализа можно констатировать, что существует взаимосвязь между временем появления пролежневых ран и кратностью смены положения тела, местом возникновения ран. С целью определения предикторов возникновения пролежневых ран в течение месяца после травмы далее был проведен логистический регрессионный анализ среди анкетируемых пациентов (Таблицы 11, 12), который позволяет оценивать параметры уравнения регрессии, с помощью которого производится прогноз вероятности принадлежности конкретного объекта к тому или иному состоянию. Таблица 11 – Результаты однофакторного логистического анализа. Оценка факторов риска возникновения пролежневых ран в течение месяца после травмы Факторы Вид отделения Наличие сочетанной травмы Кратность смены положения тела Место появления ран Коэффициент β Статистика Вальда (χ2) р 0,75 2,45 0,124 0,08 0,04 0,84 1,32 9,21 0,003 3,19 14,4 0,0001 Отношение шансов (95 % ДИ) 2,2 (0,81-5,6) 1,1 (0,49-2,37) 3,8 (1,85-9,09) 24,5 (4,1-149,09) 59 Максимальные шансы развития пролежневого процесса пациенты имели в течение первого месяца после травмы, находясь в стационаре и при смене положения тела реже, чем через каждые 4 часа. Таблица 12 – Результаты многофакторного логистического анализа. Переменные в уравнении регрессии для прогноза возникновения пролежневых ран в течение месяца после травмы (df = 2), при χ2 = 14,57 (р = 0,0007) Факторы Коэффициент β р Кратность смены положения тела 0,27 0,73 Место появления ран 3,14 0,0001 Отношение шансов (95 % ДИ) 1,3 (0,28-6,17) 23,2 (3,71-144,57) Для определения независимых предикторов возникновения пролежневых ран в течение первого месяца после травмы проводили процедуру пошагового включения предикторов, ранжированных по значению χ2. Предикторы включали в модель, в случае их статистической значимости их влияния полученного в ходе однофакторного анализа. Таким образом, были включены в модель только два предиктора: кратность смены положения тела, место возникновения пролежневых ран. Как видно из данных представленных в таблице, лишь один из этих факторов – место появления пролежневых ран – с высокой степенью значимости является независимым. Фактор кратности смены положения тела не является независимым. Вместе с тем он имеет важное значение в качестве фактора риска возникновения пролежневого процесса (о чем свидетельствуют результаты однофакторного анализа), хотя и зависимым, по всей видимости от основного фактора – места появления пролежневых ран. Среди 63 анкетируемых пациентов, имевших в анамнезе пролежневый процесс, основная масса опрошенных – 59 (93,7 %) человек отметили, что ограничения, вносимые в их повседневную жизнь пролежневыми ранами это: снижение мобильности (35,6 %), ограничения при занятиях ЛФК (1,7 %), затруднения при 60 общении (5,1 %), необходимость перевязок (16,9 %) и совокупность этих причин (40,7 %). Отдельно о материальных причинах упомянули только 4 (6,3 %) опрошенных. Данные представлены на рисунке 4. 21 24 4 3 1 10 Снижение мобильности Ограничения при зянятиях ЛФК Затруднения в быту и при общении Необходимость перевязок Материальные затраты Совокупность причин Рисунок 4 – Влияние пролежневых ран на повседневную жизнь пациентов 3.2 Факторы, способствующие развитию пролежневого процесса. Данные ретроспективного анализа случаев госпитализации 3.2.1 Значение гендерного фактора в частоте возникновения пролежневых ран Среди 1271 случаев госпитализации больных за период 2002-2004 гг. мужчин было 971 (76,4 %) и 300 (23,6 %) женщин, (р < 0,05). У мужчин пролежневые раны имелись в 201 случае (20,7 %), у женщин – в 46 (15,3 %) наблюдениях, (р < 0,05). 61 Данные о распределении случаев возникновения пролежневых ран у мужчин и женщин в различные периоды ТБСМ представлены в таблице 13. Таблица 13 – Частота возникновения пролежневых ран в зависимости от пола больных и периода ТБСМ Пол больных Мужчины (n = 971) Женщины (n = 300) Период ТБСМ промежуточный поздний промежуточный поздний Всего больных 61 910 31 269 Пролежневые раны Наличие Отсутствие 22 39 179 731 6 25 40 229 Достоверных различий образования пролежневых ран в промежуточном периоде в зависимости от пола не выявлено (р > 0,05). В позднем периоде ТБСМ у мужчин пролежневые раны отмечались статистически достоверно чаще, чем у женщин (p < 0,05). Эти данные согласуются с приведенными выше результатами проспективного исследования. Вместе с тем, как видно из данных представленных в таблице 14, статистически достоверных различий частоты возникновения пролежневых ран той или иной площади в зависимости от пола не выявлено (р > 0,05). Так же полученные данные не выявили статистически достоверных отличий площади пролежневых ран в зависимости от пола больных и периода ТБСМ (р > 0,05). 62 Таблица 14 – Частота возникновения пролежневых ран различной площади в зависимости от пола пациентов и периода ТБСМ Всего (n = 247) Площадь раны До 10 см От 10 см2 до 100 см2 Свыше 100 см2 Итого 2 1 2 n % n % n 80 39,8 ± 3,5 18 39,1 ± 7,2 12 64 31,8 ± 3,3 19 41,3 ± 7,3 6 57 28,4 ± 3,2 9 19,6 ± 5,8 4 201 46 22 Период ТБСМ Промежуточный (n = 28) Поздний (n = 219) 1 2 1 2 % n % n % n % 54,5 ± 10,6 2 33,3 ± 9,2 68 38,0 ± 3,6 16 40,0 ± 7,7 27,3 ± 9,5 3 50,0 ± 20,4 58 32,4 ± 3,5 16 40,0 ± 7,7 18,2 ± 8,2 1 16,7 ± 15,2 53 29,6 ± 3,4 8 20,0 ± 6,3 6 179 40 62 Примечания: n – общее количество наблюдений в группе 1 – количество мужчин в группе 2 – количество женщин в группе % – процентное отношение количества наблюдений больных с определенной площадью пролежневой раны к общему количеству наблюдений в группе 63 Среди 247 больных множественные пролежневые раны встречались в 82 (33,2 %) случаев наблюдений, мужчин среди них было 75, женщин – 7 наблюдений (Таблица 15). Среди мужчин, как в общей группе, так и в группе больных в позднем периоде ТБСМ, показатели числа наблюдений множественных пролежневых ран были статистически достоверно выше, чем у женщин. Таблица 15 – Показатели числа случаев множественных пролежневых ран в зависимости от пола больных и периода ТБСМ Период ТБСМ Итого (n = 82) Промежуточный (n = 7) Поздний (n = 75) Пол Мужчины Женщины Мужчины Женщины Мужчины Женщины Число больных абс. (%) С множественными Всего пролежневыми ранами 201 (100) 75 (37,3) 46 (100) 7 (15,2) 22 (100) 6 (27,3) 6 (100) 1 (16,7) 179 (100) 69 (38,5) 40 (100) 6 (15,0) р < 0,05 > 0,05 < 0,05 Вместе с тем не выявлено статистически достоверных отличий глубины пролежневых ран в зависимости от пола больных (Таблица 16). Таблица 16 – Глубина пролежневых ран в зависимости от пола (n = 247) Классификация AHCPR Shea Кожа I и II стадии Подкожная клетчатка III стадия Фасция Мышцы IV стадия Кость Итого Всего Мужчины Женщины 10 6 4 68 62 6 82 47 40 247 65 38 30 201 17 9 10 46 Для уточнения причин, отмеченных выше, гендерных отличий было проведено проспективное исследование с целью определения отношения к телу мужчин и женщин с ТБСМ. 64 Изучение отношения к телу и ухода за ним у 60 пациентов после позвоночно-спинномозговой травмы показало, что респонденты, которые воспринимают все тело, как единое целое, внимательно прислушиваются к ощущениям в теле ниже уровня поражения и внимательно ухаживают за ним. Анализ статистически значимых связей (превышающих критическое значение для уровня значимости 95 %) выявил различия в ответах, связанные с полом, возрастом, стажем жизни после травмы: Мужчины чаще, чем женщины, после травмы ощущают парализованные части тела как отдельные, не пытаются прислушаться к ощущениям в теле ниже уровня поражения, скорее жалеют себя, чем любят (р < 0,001, r = 0,43). Чем больше возраст пациентов, тем меньше смысла в жизни и любви к себе (р < 0,01, r = 0,42). Чем больше стаж болезни, тем меньше интереса к своему телу (р < 0,05, r = 0,4). Респонденты, которые воспринимают свое тело, как целое, внимательнее ухаживают за ним, прислушиваются к ощущениям, интересуются новыми средствами для ухода за кожей, уверены, что это помогает им чувствовать себя более здоровыми и привлекательными (р < 0,001, r = 0,43). Полученные данные позволили установить, что при расчете линейных коэффициентов корреляции Спирмана выявлялась достоверно значимая корреляция – мужчины после позвоночно-спинномозговой травмы ощущают парализованные части тела как отдельные, меньше чем женщины прислушиваются к ощущениям в теле ниже уровня поражения, менее тщательно ухаживают за своим телом. Последнее, вероятно, может иметь значение в гендерных отличиях возникновения пролежневых ран. 65 3.2.2 Влияние возраста больных с ТБСМ на возникновение пролежневых ран Установлено, что среди больных в возрасте до 20 лет пролежневые раны имели место в 19,4 % случаев (21 из 108), в возрасте 20-49 лет пролежневые раны наблюдались в 19,6 % случаев (202 из 1031), в возрасте 50 лет и старше пролежневые раны встречались в 18,2 % случаев (24 из 132). Анализ полученных данных статистически значимых отличий не выявил, (р > 0,05). У пациентов в возрасте до 20 лет пролежневые раны с площадью до 10 см2 наблюдались в 9 случаях, с площадью от 10 см2 до 100 см2 у 7 больных, площадь более 100 см2 в 5 случаях. У пациентов в возрасте от 20 до 49 лет зафиксированы 81, 68 и 53 случая наблюдений пролежневых ран соответствующей площади. В возрасте от 50 лет и старше пролежневые раны соответствующей площади встречались с одинаковой частотой наблюдений в каждой группе. Анализ зависимости площади пролежневых ран от возраста больных (Рисунок 5) так же не выявил статистически значимых отличий, (р > 0,05). % 50 40 43 40 34 33 30 24 33 33 33 26 20 10 0 18-20 лет От 20 до 49 лет От 50 и старше Раны с площадью до 10 см2 Раны с площадью от 10 см2 до 100 см2 Раны с площадью более 100 см2 Рисунок 5 – Площадь пролежневых ран в зависимости от возраста больных 66 3.2.3 Влияние места (условий) пребывания больных с ТБСМ до госпитализации в реабилитационный центр на появление пролежневых ран Среди 247 пациентов, поступивших в отделение с пролежневыми ранами, у 61 (24,7 %) больного раны образовались после выписки из стационара первичной госпитализации, позднее. В то время как 186 пациентов покинули стационар, в котором оказывалась первая помощь, с пролежневыми ранами. Причем в 104 (42,1 %) случаях пролежни возникли в процессе лечения в отделении реанимации, в 82 (33,2 %) – в отделениях хирургического профиля. Таким образом, показатели числа случаев возникновения пролежней в стационаре были статистически значимо выше, чем показатели числа случаев появления пролежневых ран вне стен медицинского учреждения (р < 0,001). Эти результаты полностью соответствуют данным проспективного исследования, проведенного с помощью анкетирования больных. 3.2.4 Значение уровня повреждения позвоночника, степени нарушения проводимости по спинному мозгу в частоте возникновения пролежневых ран, в глубине поражения и площади раневых дефектов В таблице 17 представлены данные о распределении больных с пролежневыми дефектами и без таковых в зависимости от уровня повреждения позвоночника по данным МРТ и (или) результатов рентгенологического обследования, степени нарушения проводимости по спинному мозгу (по данным ЭМГ), а так же вида пролежневой раны в зависимости от уровня повреждения позвоночника. 67 Таблица 17 – Распределение больных по уровню повреждения позвоночника, степени нарушения проводимости по спинному мозгу, вида пролежневой раны. Количество больных n n1 1 2 3 4 Итого 305 102 404 213 1024 105 75 270 48 498 1 2 3 4 Итого 67 46 82 52 247 47 41 67 24 179 Нарушение проводимости СППНП СППНП % n2 % Больные без пролежневых ран 34,4 ± 2,7 200 65,6 ± 2,7 73,5 ± 4,4 27 26,5 ± 4,4 66,8 ± 2,3 134 33,2 ± 2,3 22,5 ± 2,9 165 77,5 ± 2,9 48,6 ± 1,6 526 51,4 ± 1,6 Больные с пролежневыми ранами 70,1 ± 5,6* 20 29,9 ± 5,6 * 89,1 ± 4,6 5 10,9 ± 4,6 * 81,7 ± 4,3 15 18,3 ± 4,3 * 46,2 ± 6,9 28 53,8 ± 6,9 * 72,5 ± 2,8 68 27,5 ± 2,8 Вид пролежневой раны Пролежень Бурсит-пролежень 48** 22 41 25 136** 19 24 37 26 106 Примечания: 1 – шейный отдел позвоночника, 2 – верхне-грудной отдел позвоночника, 3 – нижне-грудной отдел позвоночника, 4 – поясничный отдел позвоночника, СППНП – синдром полного поперечного нарушения проводимости по спинному мозгу, СЧПНП – синдром частичного поперечного нарушения проводимости по спинному мозгу, n – количество больных в общих группах, n1 – количество больных с СППНП для соответствующего уровня повреждения позвоночника, n2 – количество больных с СЧПНП для соответствующего уровня повреждения позвоночника, % – процентное отношение количества больных с данным признаком к общему количеству в группе, * – значение достоверности р < 0,05 по отношению к соответствующим показателям в группе без пролежневых ран, ** – значение достоверности р < 0,05 по отношению к соответствующим показателям к графе бурсит-пролежень 67 Уровень повреждения 68 У больных без пролежневых ран число случаев СППНП и СЧПНП было практически равным (р > 0,05); вместе с тем отмечена существенная вариабельность их соотношений в зависимости от уровня повреждения позвоночника. У пациентов с шейным и поясничным уровнями повреждения позвоночника число случаев СППНП было существенно ниже, а у пациентов с грудным уровнем повреждения выше, чем случаев СЧПНП (во всех случаях р < 0,05). Напротив, в группе больных с пролежневыми ранами частота наблюдений СППНП при повреждении шейного и грудного отделов позвоночника значительно выше, чем частота СЧПНП (р < 0,05); а при повреждении ПОП частота случаев СЧПНП статистически достоверно не отличалась от частоты СППНП (р > 0,05). У больных с пролежневыми ранами частота СППНП была статистически значимо выше, чем в группе больных без пролежневого процесса; эта закономерность характерна и для каждого уровня повреждения позвоночника (Таблица 17). По виду пролежневого дефекта в группе больных с повреждением ШОП – пролежни встречались статистически достоверно чаще, чем бурситы-пролежни. При других уровнях повреждения позвоночника встречаемость пролежней и бурситов-пролежней была примерно равной (Таблица 17). Пролежневые раны до 10 см2 наблюдались при повреждении шейного, нижне-грудного, поясничного отделов позвоночника примерно с одинаковой частотой, у больных с повреждением ВГОП раны такой площади встречались почти в два раза реже, чем при других уровнях повреждения позвоночника. Пролежневые раны от 10 см2 до 100 см2 встречались при повреждении ШОП в два раза реже, чем при повреждении ВГОП, и примерно с одинаковой частотой при травме НГОП и ПОП. Пролежневые раны свыше 100 см2 встречались примерно с равной частотой наблюдений. Данные представлены на рисунке 6. 69 0,5 0,45 0,46 0,43 0,39 0,4 0,3 0,25 0,30 0,35 0,30 0,33 0,26 0,26 0,21 0,2 0,1 0 ШОП ВГОП До 10 см2 НГОП От 10 см2 до 100 см2 ПОП Более 100 см2 Рисунок 6 – Площадь пролежневой раны в зависимости от уровня повреждения позвоночника Для пролежневых ран площадью более 100 см2 статистических закономерностей не отмечено. Следует отметить, что частота возникновения пролежневых ран площадью до 10 см2 у пациентов с повреждением ШОП статистически достоверно выше, чем у пациентов с травмой в ВГОП (р < 0,05). Пролежневые раны площадью от 10 см2 до 100 см2 статистически достоверно реже встречаются при повреждении ШОП, чем при травме ВГОП (р < 0,05). Других статистически значимых различий в частоте наблюдений пролежневых ран в зависимости от площади и уровня повреждения позвоночника не выявлено. Данные о зависимости глубины пролежневых ран от уровня повреждения позвоночника и степени нарушения проводимости по спинному мозгу представлены в таблице 18. 70 Таблица 18 – Глубина пролежневых ран в зависимости от уровня повреждения позвоночника и степени нарушения проводимости по спинному мозгу (n = 247) Классификация AHCPR Shea Кожа I и II Подкожная стадии клетчатка III стаФасция дия Мышцы IV стадия Кость Итого Всего ШОП ВГОП НГОП ПОП СППНП СЧПНП 10 7 2 1 - 8 2 68 22 12 19 15 40 28 82 25 17 28 12 63 19 47 40 247 5 8 67 11 4 46 20 14 82 11 14 52 38 30 179 9 10 68 Согласно данным представленным в таблице выявлены статистически достоверные различия в частоте образования более глубоких пролежневых ран по отношению к частоте поверхностных. В частности при повреждении поясничного отдела позвоночника вовлечение в процесс костных образований наблюдалось статистически достоверно чаще, чем при повреждении шейного и верхнегрудного отделов (р < 0,05). Вовлечение в процесс мышечной ткани при повреждении ШОП наблюдалось статистически достоверно реже, чем при других уровнях повреждения позвоночника (p < 0,05). Изолированные повреждения на толщину кожи достоверно чаще встречались при повреждении ШОП, чем при повреждении НГОП (p < 0,05), а при повреждении ПОП пролежневых ран не было. Таким образом, чем ниже уровень повреждения позвоночника, тем более высока вероятность вовлечения в пролежневый процесс подлежащих мышечных и костных образований (p < 0,05). Возможно это связано с тем, что больные с низким уровнем повреждения спинного мозга чаще способны сидеть, что способствуют увеличения давления на мягкие ткани. Дальнейшее развитие событий зависит от уровня санитарной грамотности. Частота развития пролежневых ран III, IV стадии статистически значимо выше при СППНП, чем при СЧПНП (p < 0,05). 71 3.2.5 Значение степени анатомического повреждения спинного мозга в возникновении пролежневых ран С данными МРТ спинного мозга в клинику поступило 207 человек, из них 175 случаев в группе больных без пролежневого процесса, 32 пациента имели пролежневые раны. Анатомический перерыв спинного мозга по данным МРТ был зафиксирован только у 14 (6,5 %) человек. В группе больных без пролежневых ран 13 (17,1 %) случаев, у пациентов, имевших раны, – 1 (13,0 %) случай с рентгенологическими признаками полного анатомического повреждения спинного мозга. Данные представлены на рисунке 7. 100% 1 13 90% 31 162 80% Без пролежней С/мозг визуализируется С пролежнями Анатомический перерыв Рисунок 7 – Частота возникновения пролежневых ран при наличии полного анатомического повреждения спинного мозга (данные МРТ) Таким образом, статистически достоверных отличий образования пролежневых ран в зависимости от наличия или отсутствия рентгенлучевой картины полного анатомического повреждения спинного мозга не выявлено (р > 0,05). Важно в данной ситуации не смешивать понятия полного анатомического перерыва спинного мозга и функциональных состояний проводимости по спинному мозгу – СППНП и СЧПНП. При сохранном визуально спинном мозге можно наблюдать картину как СППНП, так и клинические проявления СЧПНП. В то же 72 время нередки наблюдения, когда в заключении МРТ говорится об анатомическом перерыве спинного мозга, а клинически наблюдается СЧПНП, который реализуется в виде частичной утраты чувствительности и движений ниже уровня поражения. Возможно, такие несоответствия связаны с различным аппаратным обеспечением кабинетов МРТ и погрешностями результатов исследований. 3.2.6 Длительность существования пролежневого процесса. Влияние временного фактора на локализацию, площадь, глубину и микробную популяцию пролежневых ран Из 247 пациентов пролежневые раны существовали в течение 3 месяцев у 55 (22,3 %) человек; у 51 (20,6 %) пациента – в течение 6 месяцев; в течение года с проблемой пролежневых ран сталкивалось 38 (15,4 %) больных; в 103 (41,7 %) случаях пролежневый процесс существовал более года. С пролежневыми ранами до 10 см2 длительность существования ран до 3 месяцев была зафиксирована в 28 случаях, в течение 6 месяцев раны существовали у 23 пациентов, в течение года у 13 больных, у 34 пациентов раны существовали более года. У больных с пролежневыми ранами от 10 см2 до 100 см2 длительность существования ран до 3 месяцев была отмечена в 19 случаях, в течение 6 месяцев – 13 пациентов, в течение года – 16 больных, более года раны существовали у 35 пациентов. У пациентов с ранами более 100 см2 длительность их существования до 3 месяцев была зафиксирована в 8 случаях, в течение 6 месяцев раны имели место у 15 пациентов, в течение года – у 9 больных, у 34 пациентов раны существовали более года. Данные представлены на рисунке 8. 73 0,6 0,51 0,5 0,4 0,45 0,35 0,33 0,34 0,33 0,34 0,25 0,3 0,2 0,42 0,29 0,24 0,15 0,1 0 До 3 месяцев До 6 месяцев До 10 см2 До 1 года От 10 см2 до 100 см2 Более 1 года Более 100 см2 Рисунок 8 – Длительность существования пролежневых ран в соотношении с площадью Из полученных данных следует, что при длительности пролежневого процесса в течение 3 месяцев раны с площадью до 10 см2 встречаются почти в три раза чаще, чем пролежневые раны с площадью более 100 см2. Достоверных различий встречаемости пролежневых ран той или иной площади при их существовании в группах свыше 3 месяцев не выявлено. Следует отметить, что количество больных, имеющих пролежневые раны площадью до 10 см2, с течением времени достоверно уменьшается, в тоже время возрастает количество пациентов с пролежневыми ранами площадью более 100 см2 (р < 0,05). Данные о встречаемости пролежней и бурситов-пролежней в зависимости от их локализации представлены в таблице 19. Как видно из представленных данных пролежни в крестцовой области в 3 раза чаще встречаются, чем бурситы-пролежни (р < 0,05). В вертельных областях и седалищных областях статистически достоверно чаще наблюдались бурситыпролежни (р < 0,05). При наличии пролежневых ран в других областях в подавляющем числе случаев чаще наблюдались пролежни (р < 0,05). При множественной локализации пролежневых ран статистически достоверно чаще встречались пролежни (р < 0,05). Следует отметить, что в группе пациентов с множественной 74 локализацией пролежневых ран у 50 из 82 (61,0 %) больных отмечены раны в крестцовой области. Всего же в общей группе пациентов раневые дефекты на крестце встречались в 112 из 247 (45,3 %) случаях. Таблица 19 – Частота возникновения пролежней и бурситов-пролежней в зависимости от их локализации Локализация Вид пролежневой раны пролежень бурсит-пролежень пролежень Вертельная область бурсит-пролежень пролежень Седалищная область бурсит-пролежень пролежень Другие области бурсит-пролежень пролежень Множественные бурсит-пролежень Крестец Число больных абс. (%) С данным типом проВсего лежневой раны 62 (100) 49 (79,1) 62 (100) 13 (20,9) 26 (100) 6 (23,1) 26 (100) 20 (76,9) 60 (100) 14 (23,3) 60 (100) 46 (76,7) 17 (100) 15 (88,2) 17 (100) 2 (11,8) 82 (100) 52 (63,4) 82 (100) 30 (36,6) р < 0,05 < 0,05 < 0,05 < 0,05 < 0,05 Данные о локализации пролежневых ран в зависимости от периода ТБСМ представлены в таблице 20. Таблица 20 – Локализация пролежневых ран в зависимости от периода ТБСМ Локализация Крестец Вертельная область Седалищная область Другие области Множественные Период ТБСМ промежуточный поздний промежуточный поздний промежуточный поздний промежуточный поздний промежуточный поздний Число больных абс. (%) с данной локализаВсего цией пролежневой раны 28 (100) 16 (57,1) 219 (100) 46 (21,0) 28 (100) 2 (7,1) 219 (100) 24 (11,0) 28 (100) 0 (0) 219 (100) 60 (27,4) 28 (100) 3 (10,7) 219 (100) 14 (6,4) 28 (100) 7 (25,0) 219 (100) 75 (34,2) р < 0,05 > 0,05 < 0,05 > 0,05 > 0,05 75 Частота развития пролежневых ран в крестцовой области в промежуточном периоде ТБСМ в два раза выше, чем возникновение пролежневых ран этой локализации в позднем периоде ТБСМ (р < 0,05). Наиболее вероятной причиной этого является вынужденное положение (лежа в постели) в острый период после травмы. Наличие пролежневых ран в седалищной области отмечено только для позднего периода ТБСМ (р < 0,05). При сравнении частоты возникновения пролежневых ран в вертельных областях, ран различной и (или) множественной локализаций статистически достоверных отличий в зависимости от периода ТБСМ не выявлено (р > 0,05). Раны на толщину кожи были у 10 человек; на глубину подкожной клетчатки – 68 больных; глубиной до фасции – у 82, с вовлечением в процесс мышечной ткани – у 47, а с повреждением подлежащих костных образований у 40 больных. Пролежневые раны I и II стадий в крестцовой области наблюдались у 33 больных, III и IV стадий – 29 человек. Единичные пролежневые раны I и II стадий в вертельных областях были у 4 пациентов, III и IV стадий – 22 больных. Единичные пролежневые раны I и II стадий в седалищных областях были у 12 пациентов, III и IV стадий – 48 больных. Одиночные пролежневые раны I и II стадий других локализаций наблюдались у 7 больных, III и IV стадий у 10 человек. Множественные раны I и II стадий были у 22 больных, III и IV стадий у 60 человек (Рисунок 9). Из полученных данных видно, что частота возникновения пролежневого процесса III и IV стадий при множественных ранах, при наличии единичных пролежневых ран в седалищных областях статистически достоверно выше, чем при развитии единичных пролежневых ран в крестцовой, вертельных и других областях (р < 0,05). 76 0,3 0,24 0,25 0,19 0,2 0,12 0,13 0,15 0,09 0,1 0,09 0,05 0,05 0,04 0,03 0,02 0 К те ц с е р ная ь л рте Ве е ны н е в ест ная щ и дал Се III, IV стадии ож Мн гие у Др лас об ти I, II стадии Рисунок 9 – Глубина пролежневых ран в зависимости от локализации Проведенный анализ глубины пролежневых ран показал, что при длительности существования в течение 3 месяцев раны I и II стадии наблюдались у 22 человек, III и IV стадий у 33 больных. При длительности течения пролежневого процесса в течение 6 месяцев раны I и II стадии наблюдались у 16 человек, III и IV стадий у 35 больных. Наличие пролежневых раны I и II стадии в течение 1 года наблюдались у 13 человек, III и IV стадий у 25 больных. При длительности существования более 1 года пролежневые раны I и II стадии наблюдались у 27 человек, III и IV стадий у 76 больных. Из 55 человек с пролежневыми ранами, существующими в течение 3 месяцев, остеомиелит подлежащих костных образований наблюдался у 8 больных, из 51 больного с пролежневыми ранами, существующими в течение 6 месяцев, остеомиелит наблюдался у 7 больных. Из 38 пациентов с пролежневыми ранами, существующими в течение 1 года, поражение костных структур наблюдалось у 4 больных. Среди 103 человек с пролежневыми ранами, существующими более 1 года, остеомиелит подлежащих костных образований наблюдался у 21 пациента. Абсолютные данные представлены на рисунке 10. 77 0,7 0,60 0,6 0,61 0,60 0,52 0,5 0,4 0,35 0,31 0,28 0,3 0,22 0,2 0,13 0,17 0,12 0,10 0,1 0 До 3 месяцев До 6 месяцев I, II стадии До 1 года III, IV стадии Более года Наличие остеомиелита Рисунок 10 – Глубина пролежневых ран, наличие остеомиелита в зависимости от длительности существования раневого процесса Таким образом, при увеличении сроков существования пролежневых ран имеется тенденция к сокращению пролежневых ран I и II стадии (р > 0,05, данные близки к достоверным), количество наблюдений пациентов с ранами III и IV стадий с течением времени не меняется. Так же не выявлено статистически достоверных различий частоты развития остеомиелита подлежащих костных образований при наличии пролежневых ран в зависимости от длительности существования ран (р > 0,05). Данные о глубине (стадии) пролежневых дефектов в зависимости от периода ТБСМ представлены в таблице 21. Таблица 21 – Глубина пролежневых ран в зависимости от периода ТБСМ Классификация AHCPR Shea Кожа I и II стадии Подкожная клетчатка III стадия Фасция Мышцы IV стадия Кость Итого Всего 10 Период ТБСМ Промежуточный Поздний 3 7 68 12 56 82 47 40 247 13 28 69 47 40 219 78 Полученные данные позволяют говорить о том, что частота развития пролежневых ран III, IV стадии статистически достоверно выше в позднем периоде ТБСМ (p < 0,05). Существует немало причин, которые способствуют увеличению количества больных с раневыми дефектами III, IV стадии в позднем периоде ТБСМ, все они, вероятно, так или иначе связаны с возрастанием количества пациентов, передвигающихся на коляске, и (или) снижением самоконтроля и качества постороннего ухода. Посев раневого отделяемого был проведен у 131 (53,0 %) пациента с пролежневыми ранами. По результатам микробиологического исследования монокультура Staphylococcus aureus определена у 50 человек, наличие данного вида бактерий в посевах, сочетающих в себе другие виды патогенов, выявлено еще в 34 случаях. Монокультура Pseudomonas aeruginosa определена у 14 человек, наличие данного вида бактерий в ассоциации с другими представителями микрофлоры выявлено еще в 30 случаях. Такие представители микрофлоры как Staphylococcus epidermidis, Enterococcus faecium, Staphylococcus haemolyticus выделялись в единичных случаях наблюдений как в монокультуре, так и в ассоциации с другими таксонами; несколько чаще в ассоциациях встречались Enterococcus faecalis, Proteus mirabilis, Escherichia coli. На рисунках 11, 12 представлены данные о наиболее часто встречаемых таксонах, кроме указанной микрофлоры, в ассоциациях в единичных случаях выделялись Yersinia pseudotuberculosis, Citrobacter freundii, Candida albicans, Morganella morganii и другие патогены. 79 7,6% Staph. aureus 6,6% 42,6% 1,5% 1,5% Ps.aeruginosa Staph. epidermidis Enter.faecalis 11,2% Enter. faecium Staph. haemolyticus 6,6% Pr. mirabilis E. coli 22,3% Рисунок 11 – Структура наиболее часто встречаемых таксонов по результатам микробиологического исследования 60 50 50 40 34 30 30 20 10 18 14 8 14 10 5 4 1 2 1 2 3 1 0 s s s a is is m i di reu bil cal nos ticu ciu i a u m e y e r r g a l a i a e u o f .f m ph. pid aer ter em er. e t a n Pr. . n h Sta E Ps. h . E p ph Sta Sta Монокультура E. i col Ассоциации Рисунок 12 – Результаты микробиологического исследования 80 Частота выявления монокультуры Staphylococcus aureus при микробиологическом исследовании статистически достоверно выше, чем наличие этого патогена в ассоциации с другой микрофлорой (р < 0,05). В то же время частота случаев выявления Escherichia coli, Proteus mirabilis, Enterococcus faecalis, Pseudomonas aeruginosa в монокультуре статистически достоверно ниже, чем наличие этих патогенов в ассоциации с другой микрофлорой (р < 0,05). При статистической обработке данных по другим таксонам достоверных результатов не получено. Следует отметить, что такие представители микрофлоры как Staphylococcus aureus и Pseudomonas aeruginosa встречались соответственно в 64,1 % и 33,6 % результатов микробиологических исследований. Данные о результатах микробиологического исследования пролежневых ран с учетом места их возникновения, длительности существования представлены в таблицах 22, 23. Таблица 22 – Результаты микробиологического исследования в зависимости от места появления пролежневых ран Место возникновения ран Реанимация Отделение В домашних условиях Итого Всего больных 104 82 Обследованные больные 36 41 61 247 Монокультура Ассоциации 21 18 15 23 54 43 11 131 82 49 Частота случаев обнаружения ассоциаций микробной флоры у больных с пролежневыми ранами, появившихся в период первичной госпитализации, достоверно выше, чем у пациентов, столкнувшихся с проблемой пролежней в домашних условиях (р < 0,05). 81 Таблица 23 – Частота выявления монокультуры и ассоциаций патогенов в зависимости от длительности существования пролежневых ран Длительность существования ран 3 месяца 6 месяцев До 1 года Более 1 года Результат исследования монокультура ассоциации монокультура ассоциации монокультура ассоциации монокультура ассоциации Число случаев абс. (%) Данного результата Всего исследования 24 (100) 16 (66,7) 24 (100) 8 (33,3) 25 (100) 9 (36,0) 25 (100) 16 (64,0) 21 (100) 10 (47,6) 21 (100) 11 (52,4) 61 (100) 47 (77,0) 61 (100) 14 (23,0) р < 0,05 < 0,05 > 0,05 < 0,05 При существовании пролежневых ран в течение 3 месяцев в результатах посевов раневого отделяемого статистически достоверно чаще определяется монокультура какого-либо патогена, чем ассоциации различных микроорганизмов (р < 0,05). При наличии ран в течение 6 месяцев, наблюдается статистически достоверное снижение количества случаев выявления монокультуры возбудителей гнойной инфекции, и возрастание количества наблюдений ассоциаций различных таксонов (р < 0,05). При длительности пролежневого анамнеза от 6 месяцев до 1 года наблюдается статистически достоверная тенденция к уменьшению количества наблюдений ассоциаций микроорганизмов и увеличению случаев, в которых определяется монокультура какого-либо патогенна (р < 0,05). При существовании пролежневых ран более 1 года вновь статистически достоверно возрастает количество наблюдений монокультуры в результатах посевов раневого отделяемого, и соответственно уменьшение количества наблюдений ассоциаций (р < 0,05). 3.2.7 Исследование микроциркуляции в области пролежневых ран Оценка микроциркуляции проведена с помощью метода лазерной доплеровской флоуметрии (ЛДФМ). Полученные данные представлены в таблицах 24, 25. 82 Таблица 24 – Сравнение показателей ЛДФМ у больных с ТБСМ в зависимости от уровня повреждения позвоночника и показателей ЛДФМ контрольной группы Больные с ТБСМ и контрольная группа Область исследования 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 р 0,129 0,403 0,382 0,057 0,909 0,969 Примечание: 1 группа – больные с ТБСМ; 2 группа – без неврологических нарушений; ШОП – шейный отдел позвоночника; ВГОП – верхне-грудной отдел позвоночника; НГОП – нижне-грудной отдел позвоночника; ПОП – поясничный отдел позвоночника 82 Вертельная справа Вертельная слева Седалищная справа Седалищная слева Крестцовая область Дельтовидная мышца Группы n больных Результат лазерной доплеровской флоуметрии (мл/мин*100г) М Me Min Max mx 1,725 1,7 0,5 3,8 0,190 1,77 1,65 0,8 4,5 0,181 1,515 1,4 0,6 3,5 0,169 1,44 1,4 0,7 2,6 0,11 1,56 1,35 0,5 3,9 0,17 2,055 1,6 1,0 9,2 0,394 1,64 1,6 0,7 2,6 0,129 1,71 1,6 1,0 3,1 0,107 1,66 1,6 0,5 3,2 0,133 2,18 1,95 0,7 5,2 0,252 2,075 1,6 1,1 6,4 0,335 1,71 1,45 0,7 5,8 0,271 Больные с ТБСМ в зависимости от уровня повреждения Результат лазерной доплеровской флоуметрии Уровень пор n (мл/мин*100г) вреждения М Me Min Max mx ШОП, ВГОП 9 1,72 1,3 0,8 4,5 0,387 0,818 НГОП, ПОП 11 1,81 1,9 1,1 2,5 0,118 ШОП, ВГОП 9 1,31 1,4 0,7 1,8 0,123 0,924 НГОП, ПОП 11 1,545 1,5 0,9 2,6 0,171 ШОП, ВГОП 9 1,71 1,5 1,0 3,1 0,241 0,180 НГОП, ПОП 11 2,34 1,7 1,2 9,2 0,692 ШОП, ВГОП 9 1,59 1,4 1,0 3,1 0,205 0,655 НГОП, ПОП 11 1,8 1,7 1,5 2,4 0,098 ШОП, ВГОП 9 2,06 2,0 1,2 3,4 0,237 0,09 НГОП, ПОП 11 2,27 1,8 0,7 5,2 0,426 ШОП, ВГОП 9 1,82 1,5 0,7 5,8 0,519 0,273 НГОП, ПОП 11 1,61 1,4 0,7 3,4 0,273 83 Таблица 25 – Сравнение показателей ЛДФМ у больных с ТБСМ и контрольной группы в дельтовидной области с другими областями Область исследования 20 1,71 1,45 0,7 5,8 0,271 20 1,77 1,65 0,8 4,5 0,181 20 1,44 1,4 0,7 2,6 20 2,055 1,6 1,0 20 1,71 1,6 20 2,18 1,95 р n Контрольная группа Результат лазерной доплеровской флоуметрии (мл/мин*100г) М Me Min Max mx р 20 2,075 1,6 1,1 6,4 0,336 0,297 20 1,725 1,7 0,5 3,8 0,190 0,664 0,11 0,871 20 1,515 1,4 0,6 3,5 0,168 0,123 9,2 0,394 0,267 20 1,560 1,35 0,5 3,9 0,171 0,123 1,0 3,1 0,107 0,261 20 1,64 1,6 0,7 2,6 0,129 0,665 0,7 5,2 0,252 0,045 20 1,66 1,6 0,5 3,2 0,133 0,956 83 Дельтовидная мышца Вертельная справа Вертельная слева Седалищная справа Седалищная слева Крестцовая область n Больные с ТБСМ Результат лазерной доплеровской флоуметрии (мл/мин*100г) М Me Min Max mx 84 Как следует из данных таблицы 24, сравнительная характеристика больных с неврологическими нарушениями и без таковых не выявила статистически значимых отличий показателей ЛДФМ в областях типичных для возникновения пролежневых ран (p > 0,05). Так же не получено статистически достоверных отличий показателей микроциркуляции (Таблица 24) в исследуемых областях у больных с ТБСМ в зависимости от уровня повреждения позвоночника (p > 0,05). Следует отметить, что при сравнении данных ЛДФМ (Таблица 25) у больных с ТБСМ выявлено, что в крестцовой области частота случаев более высоких показателей артериолярного кровотока достоверно выше, чем в дельтовидной области с сохранной иннервацией (p < 0,05). В то же время не получено статистически достоверных отличий показателей микроциркуляции (Таблица 25) в исследуемых областях в контрольной группе (p > 0,05). Проведенное исследование микроциркуляции показало, что существенных отличий показателей ЛДФМ в областях без неврологических нарушений и анатомических областях, расположенных в зоне неврологического дефицита, не выявлено. Таким образом, в нашем исследовании не получено убедительных данных о том, что наличие неврологических нарушений, уровень повреждения позвоночника значимо влияют на изменение показателей микроциркуляции в анатомических областях, типичных для локализации пролежневых ран. 85 ГЛАВА 4 ТАКТИКА И МЕТОДЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПРОЛЕЖНЕВЫХ РАН 4.1 Анализ методов лечения пролежневых ран 4.1.1 Обоснование оптимального метода хирургического лечения пролежневых ран Проведено сравнительное исследование результатов различных хирургических способов пластического закрытия пролежневых ран. Рассмотрены случаи полного заживления и рецидива пролежневых ран в соответствии с критериями, приведенными в главе 2. Всего выполнено 120 операций у 119 больных. Пластика местными тканями проведена в 105 случаях у 104 больных, 7 больным выполнена пластика раны лоскутом мошонки на питающей ножке, в 8 случаях проведено пластическое закрытие мостовидным лоскутом. Результаты оперативного лечения пролежневых ран, в зависимости от вида пластики раневого дефекта, представлены в таблице 26. Из представленных данных видно, что эффективность метода пластики раневых дефектов мостовидным лоскутом и лоскутом мошонки оказалась крайне низкой, применение этих методов позволяло достичь полного заживления ран соответственно в 2,5 и 2,2 раза реже, чем применение пластики пролежневых ран местными тканями. Всем больным с первоначально выполненной пластикой мостовидным лоскутом и лоскутом мошонки после несостоятельности раны и рецидива пролежневого процесса выполнены повторные операции с применением пластики местными тканями, и во всех случаях отмечено заживление первичным натяжением. 86 Таблица 26 – Результаты пластики пролежневых ран Вид пластики Местные ткани в том числе: бурситы-пролежни пролежни Мостовидный лоскут Лоскут мошонки n Характер заживления ран Первичное натяжение Рецидивирование n1 % р* n2 % р 105 91 86,7 ± 3,3 78 27 8 7 73 18 1 1 93,6 ± 2,8 66,7 ± 9,1 12,5 ± 11,7 14,3 ± 13,2 Ω < 0,05 < 0,05* < 0,05* Вторичное заживление n3 % р 7 6,7 ± 2,4 < 0,05 7 6,7 ± 2,4 < 0,05 2 5 5 4 2,6 ± 1,8 18,5 ± 7,5 62,5 ± 17,1 57,1 ± 18,7 < 0,05 < 0,05 < 0,05 < 0,05 3 4 2 2 3,8 ± 2,2 14,8 ± 6,8 25,0 ± 15,3 28,6 ± 17,1 < 0,05 < 0,05 > 0,05 > 0,05 86 Примечания: n – общее количество операций в группе n1 – количество случаев первичного заживления в группе n2 – количество случаев рецидивирования в группе n3 – количество случаев с элементами вторичного заживления ран в группе % – процентное отношение количества больных с данным признаком к общему количеству в группе р – показатели достоверности приведены по отношению к первичному заживлению раны при соответствующем методе пластики раны р* – показатели достоверности приведены по отношению к количеству первично заживших пролежневых дефектов при пластике местными тканями рΩ – показатели достоверности приведены по отношению к количеству первично заживших бурситов-пролежней при пластике местными тканями 87 В ходе настоящего исследования разработан способ оперативного лечения бурситов-пролежней с применением пластики дефекта местными тканями. Способ включает тампонаду полости турундой с метиленовым синим для прокрашивания полости, иссечение пролежня, дренирование, пластику кожно-мышечным лоскутом с наложением съемных «полиспастных» швов или швов типа Донати, антибактериальную терапию. Для окрашивания используют раствор метиленового синего в смеси с перекисью водорода 3 % в соотношении 9:1. Перед иссечением пролежня его входные ворота наглухо ушивают. Операционное поле обрабатывается асептиками по стандартной методике. Намечается элипсовидный разрез достаточный для иссечения капсулы пролежня, ушитые входные ворота пролежневой раны остаются интактными внутри иссекаемого участка кожи, что также исключает риск инфицирования операционного поля. Дренирование раны осуществляют «слепым» дренажем в течение 3 суток. Так как при использовании данного способа, по сути, выполняется чистая операция, то не проводится постоянное или периодическое промывание дренажа, дренаж выполняет только функции по эвакуации жидкого содержимого из раны, что снижает риск инфицирования раны в послеоперационном периоде. Совокупность существенных признаков предложенного способа позволяет получить новый технический результат: верифицировать все затеки и карманы пролежневой раны, в то же время снизить вероятность выхода раневого содержимого из полости пролежня при его взаимодействии с перекисью водорода; позволяет перевести оперативное вмешательство из разряда «гнойных» в «чистые». Из 78 случаев хирургического лечения бурситов-пролежней, с применением разработанного нами метода иссечения раны, прооперировано 63 бурситапролежня, 62 (98,4 %) из них зажили первично; в 15 наблюдениях оперативное лечение выполнено по обычной методике, первичное заживление достигнуто в 11 (73,3 %) случаях, в 2 случаях рана заживала вторичным натяжением, еще в 2 случаях в раннем послеоперацинном периоде отмечена несостоятельность операционной раны и рецидив пролежневого процесса. Таким образом, применение разработанного нами метода позволяет статистически достоверно чаще получить 88 первичное заживление бурситов-пролежней и избежать рецидивов (р < 0,05) (Рисунок 13). Следует отметить, что при применении предложенного способа эффективность лечения бурситов-пролежней была так же выше, чем хирургического лечения пролежней, не имеющих затеки и полости. В частности, полное заживление раны при использовании предложенного способа операции составило 100 %, а при пролежнях – лишь в 22 случаях из 27 (81,5 %), а заживление первичным натяжением достигнуто в 98,4 % и 40,7 % случаев соответственно (р < 0,05). 120 98 100 80 73 60 40 20 13 13 2 0 0 Первичное заживление Вторичное заживление Разработанная методика Рецидив Обычная методика Рисунок 13 – Эффективность оперативного лечения бурситов-пролежней в зависимости от применяемой методики В дальнейшем иссечение и пластика бурситов-пролежней проводилась только с применением разработанного метода тампонады и иссечения бурситапролежня «единым блоком». Преимущества данного способа хирургического вмешательства косвенно подтверждаются так же и отмеченной в наших исследованиях большей эффективностью лечения бурситов-пролежней, чем пролежней, поскольку в последнем случае метод хирургического вмешательства не предполагал капитонажа входных ворот пролежневой раны, рана иссекалась методом «кускования», что приводило к инфицированию операционного поля. В частности, установлено, что при использовании метода пластики пролежневых ран 89 местными тканями почти на треть чаще первичным натяжением заживают бурситы-пролежни, чем пролежни (Таблица 26). Поскольку большая часть (80,7 %) бурситов-пролежней прооперирована с помощью именно этого метода, то в таблице 26 и далее приведены данные результатов лечения в общей группе (78 случаев) больных с хирургическим лечением бурситов-пролежней без разбивки по методам хирургического вмешательства. В целом, хирургические вмешательства, в которых применялась пластика местными тканями, способствовали полному заживлению пролежневых ран в более короткие сроки, чем при использовании других методов. В подавляющем количестве наблюдений раны после пластики местными тканями заживали в течение 3 недель, незначительная часть раневых дефектов после оперативного лечения заживали в течение 4-8 недель. Длительность пребывания больных, после пластики раневых дефектов мостовидным лоскутом и лоскутом мошонки, в стационаре колебалась от 5 месяцев до 1 года. С учетом представленных выше данных в дальнейшем пластика раневых дефектов мостовидным лоскутом и лоскутом мошонки не применялась. Последующий анализ эффективности хирургического лечения проведен без учета случаев пластики пролежневых ран мостовидным лоскутом и лоскутом мошонки, только на основании результатов хирургического лечения с применением пластики местными тканями. 4.1.2 Анализ факторов, влияющих на результаты хирургического лечения пролежневого процесса Проведен анализ показателей заживления пролежневых ран в зависимости от вида и площади пролежневого процесса, сроков существования, развития экссудативного процесса и в зависимости от микробиологических показателей. 90 В течение всего срока госпитализации полное заживление после пластики местными тканями пролежневых ран в общей группе больных, которым проведено хирургическое лечение (n = 105) составило 98 случаев, а включая случай пластики пролежня расщепленным кожным лоскутом в 99 (93,4 %) случаях. Проведено сравнительное исследование результатов оперативного лечения пролежневых ран в зависимости от длительности их существования. При оперативном лечении пролежневых ран, существующих менее 3 месяцев, первичное заживление наблюдалось у 12 человек, рецидивы возникли у 2 больных, элементы вторичного заживления наблюдались у 1 пациента. При ранах, существующих в течение 6 месяцев, во всех 22 случаях наблюдалось первичное заживление. При пролежневых ранах, существующих в течение 1 года, в 17 случаях наблюдалось первичное заживление, у 1 больного послеоперационная рана заживала с элементами вторичного заживления. Оперативное лечение пролежневых ран, существующих более 1 года, позволило добиться первичного заживления у 40 человек, рецидивы возникли у 5 больных, элементы вторичного заживления отмечены у 5 человек (Рисунок 14). 1,20 1,00 0,94 1,00 0,80 0,80 0,80 0,60 0,40 0,20 0,07 0,13 0 0 0,06 0,10 0,10 0 0,00 3 месяца 6 месяцев Первичное До 1 года Вторичное Более 1 года Рецидив Рисунок 14 – Эффективность оперативного лечения пролежневых ран в зависимости от длительности их существования 91 Установлено, что высока вероятность рецидива пролежневых ран и возможного вторичного их заживления при сроках существования раневых дефектов менее 3 месяцев и более 1 года (р < 0,05 по отношению к показателям «6 месяцев»). Таким образом, наиболее благоприятен исход хирургического лечения пролежневых ран с длительностью их существования от 3 месяцев до 1 года. Это не связано непосредственно с микробным обсеменением пролежневых ран, возможно причиной таких исходов оперативного лечения являются структурные изменения пролежневых ран в зависимости от длительности их существования. Как видно из данных представленных в таблице 27, количество пролежней различной площади примерно одинаково, среди бурситов-пролежней превалируют раны с площадью от 10 до 100 см2. Таблица 27 – Результаты пластики пролежневых ран местными тканями в зависимости от вида раны и ее площади Площадь раны До 10 см2 От 10 см2 до 100 см2 Более 100 см2 Итого Бурситы (n = 78) Пролежни(n = 27) Всего Первично Рецидив Вторично Первично Рецидив Вторично 21 12 - 1 6 2 - 50 37 2 1 8 1 1 34 24 - 1 4 2 3 105 73 2 3 18 5 4 Анализ представленных в таблице 27 данных показал, что в группе с пролежневыми ранами площадью от 10 см2 до 100 см2, более 100 см2 достоверно чаще первично заживают бурситы-пролежни (р < 0,05). В группе с площадью ран до 10 см2 не выявлено достоверных различий в частоте первичного заживления после оперативного лечения. Так же не получено статистически достоверных отличий частоты случаев заживления ран с элементами вторичного заживления, рецидива ран в зависимости от площади и вида пролежневой раны (р > 0,05). Возмож- 92 но, худшие показатели в первичном заживлении пролежней связаны с контаминацией пролежневой раны и операционного поля. Сравнительная оценка развития экссудативного процесса проводилась только в случаях полного заживления оперированной раны, данные представлены в таблице 28. Таблица 28 – Частота случаев наблюдения экссудативного процесса после хирургического лечения пролежневых ран с применением пластики местными тканями Площадь раны Общая группа До 10 см2 До 100 см2 Более 100 см2 Вид пролежневой раны бурситы пролежни бурситы пролежни бурситы пролежни бурситы пролежни Число больных абс. (%) Количество случаев Всего экссудации в группе 78 (100) 45 (57,7) 27 (100) 7 (25,9) 13 (100) 5 (38,5) 8 (100) 0 (0) 40 (100) 23 (57,5) 10 (100) 2 (20,0) 25 (100) 17 (68,0) 9 (100) 5 (55,6) р < 0,05 < 0,05 < 0,05 > 0,05 Таким образом, при оперативном лечении пролежневых ран методом пластики местными тканями экссудация под лоскут чаще наблюдается при бурситахпролежнях, данные статистически достоверны как для общей группы, так и в группе заживших ран. При анализе оперативного лечения ран с площадью до 10 см2 и до 100 см2 так же статистически достоверно чаще экссудативный процесс встречается при бурситах. В то же время в группе с площадью ран более 100 см 2 не получено статистически достоверных отличий в частоте наблюдений экссудации в зависимости от вида пролежневой раны. Швы с послеоперационной раны снимались на 17-23 сутки. Увеличение сроков заживления ран связано с купированием экссудативного процесса, коррекцией спастического синдрома, эпителизацией при вторичном заживлении. Данные о длительности заживления оперированных пролежневых ран представлены на рисунках 14-16. 93 Сроки заживления пролежней с площадью до 10 см2 (n=8) Сроки заживления бурситовпролежней с площадью до 10 см2 (n=13) 25% 23% 3 недели 3 недели 4-6 недель Рецидив 77% 75% Рисунок 14 – Эффективность, сроки заживления ран при хирургическом лечении пролежневых ран с площадью до 10 см2 Из 13 случаев бурситов-пролежней в течение 3 недель зажило 10 (76,9 %) послеоперационных ран, в сроки до 6 недель заживление достигнуто в 3 (23,1 %) случаях, рецидивов ран в этой группе не было. В течение 3 недель из 8 случаев пролежней зажило 6 (75,0 %), в 2 эпизодах наступил рецидив пролежневой раны. Оперативное лечение бурситов-пролежней с площадью до 10 см2 достоверно более эффективно, чем пролежней с такой же площадью (р < 0,05). Сроки заживления бурситовпролежней с площадью от 10 до 100 см2 (n=40) 5% 5% 5% 3 недели 4-6 недель 7-8 недель Рецидив 85% Сроки заживления пролежней с площадью от 10 до 100 см2 (n=10) 10% 10% 3 недели 7-8 недель Рецидив 80% Рисунок 15 – Эффективность, сроки заживления ран при хирургическом лечении пролежневых ран с площадью от 10 до 100 см2 Из 40 случаев бурситов-пролежней в течение 3 недель зажило 34 (85,0 %) раны, в сроки до 6 недель 2 (5,0 %) бурсита-пролежня, в сроки до 8 недель 2 (5,0 %), рецидивов ран в этой группе – 2 (5,0 %). В течение 3 недель из 10 случаев 94 пролежней зажило 8 (80,0 %), в 1 (10,0 %) эпизоде для заживления раны потребовалось 8 недель, в одном случае наступил рецидив пролежневой раны. Достоверных различий по срокам заживления ран и эффективности лечения в данной группе не выявлено (р > 0,05). Сроки заживления бурситовпролежней с площадью более 100 см2 (n=25) 4% Сроки заживления пролежней с площадью более 100 см2 (n=9) 22% 45% 3 недели 3 недели 7-8 недель 7-8 недель 96% Рецидив 33% Рисунок 16 – Эффективность, сроки заживления ран при хирургическом лечении пролежневых ран с площадью свыше 100 см2 Из 25 случаев оперативного лечения бурситов-пролежней в течение 3 недель зажило 24 (96,0 %), в сроки до 8 недель 1 (4,0 %) бурсит-пролежень, рецидивов ран в этой группе не было. В течение 3 недель из 9 случаев пролежней зажило 4 (44,4 %), в 3 (33,3 %) случаях для заживления послеоперационных ран потребовалось 8 недель, в 2 (22,2 %) эпизодах наступил рецидив пролежневой раны. Оперативное лечение бурситов-пролежней с площадью более 100 см2 достоверно более эффективно, чем пролежней с такой же площадью (р < 0,05). Возможно, худшие показатели в первичном заживлении пролежней, по сравнению с бурситами-пролежнями, также связаны с контаминацией пролежневого дефекта и операционной раны. В работе было проведено сравнительное исследование исходов лечения пролежневых ран в зависимости от результатов микробиологического исследования (Таблицы 29, 30), показателей белка крови, величины протеинурии (Таблица 31). 95 Таблица 29 – Эффективность хирургического лечения в зависимости от результатов микробиологического обследования Результат лечения Первичное заживление Рецидивирование Вторичное заживление Итого С микробиологическим обследованием Всего Монокультура Ассоциации Без микробиологического обследования 65 41 24 25 2 2 - 5 7 4 3 - 74 47 27 30 По данным статистической обработки частота случаев рецидива пролежневых ран после хирургического лечения статистически значимо выше в группе больных без результатов микробиологического обследования, чем в группе больных с известной микрофлорой и учетом ее чувствительности к проводимой антибактериальной терапии (р < 0,05). В то же время мы не выявили статистически достоверных различий в эффективности заживления пролежневых ран в зависимости от наличия в посевах одного патогена или ассоциации микроорганизмов (р > 0,05). Таблица 30 – Заживление ран в послеоперационном периоде в зависимости от определяемого патогена в монокультуре Выявленный патоген St. aureus Ps. aeruginosa En. faecalis St. epidermidis En. faecium St. haemolyticus Pr. mirabilis Итого Всего Первичное заживление 34 1 2 7 1 1 1 47 29 1 1 7 1 1 1 41 Результат лечения Элементы Рецидив вторичного заживления 2 3 1 2 4 Наличие экссудации 20 1 1 5 1 1 29 96 По данным статистической обработки частота случаев осложнений (рецидив, вторичное заживление) после хирургического лечения пролежневых ран статистически значимо выше при выявлении в монокультуре Staphylococcus aureus, чем при наличии в монокультуре других патогенов (р < 0,05). Среди оперированных больных (n = 74), имевших микробиологическое обследование, экссудация в послеоперационном периоде наблюдалась у 42 (56,8 %) человек. Монокультура была определена у 47 человек, экссудация в после операции наблюдалась у 29 (61,7 %) человек. Ассоциации микроорганизмов выявлены у 27 больных, экссудация в после операции наблюдалась в 13 (48,1 %) случаях. Статистически достоверных различий развития экссудативного процесса, в зависимости от обнаружения в раневом отделяемом одного патогена или ассоциаций микроорганизмов, не выявлено (р > 0,05). Так же не выявлено статистически достоверных отличий в развитии экссудации в послеоперационном периоде, в зависимости от выявления в монокультуре того или иного патогена (р > 0,05). Таблица 31 – Эффективность лечения пролежневых ран в зависимости от показателей общего белка крови и белка мочи Консервативное лечение Хирургическое лечение Показатели n Уменьшение Отсутствие Всего Заживление Всего Заживление Рецидив площади динамики Белок кро231 132 30 87 15 98 92 6 ви (норма) Белок крови (ниже 15 10 8 2 6 6 нормы) Итого 246 142 30 95 17 104 98 6 Белок мочи 183 106 26 70 10 76 71 5 (норма) Белок мочи (выше 63 36 4 25 7 28 27 1 нормы) При проведении статистического анализа не выявлено достоверных различий в эффективности консервативного и оперативного лечения пролежневых ран в зависимости от показателей общего белка крови. Не выявлено достоверных различий в результатах оперативного лечения в зависимости от показателей белка 97 мочи (р > 0,05). При консервативном лечении частота случаев заживления пролежневых ран статистически значимо выше при показателях белка мочи в пределах нормы, чем при протеинурии. Следует отметить, что и частота случаев «без динамики» при консервативном лечении пролежневых ран статистически значимо ниже при показателях белка мочи в пределах нормы, чем при повышении количества белка в моче (р < 0,05). 4.1.3 Анализ данных о реоперациях, проведенных в отдаленном периоде после хирургического лечения, оценка эффективности разработанного хирургического метода лечения пролежневых ран Для оценки эффективности оперативного лечения пролежневых ран в изучаемый период был выполнен анализ историй болезни ранее оперированных больных при последующих госпитализациях. Сроки наблюдения колебались от 6 месяцев до 5 лет. Из 104 оперированных больных повторные госпитализации отмечены у 63 (60,6 %) пациентов (52 – мужчины, 11 – женщин). При последующих госпитализациях оперативное лечение (32 операции) по поводу пролежневых ран было выполнено 29 больным (27 – мужчин, 2 – женщины). Абсолютные данные представлены в таблицах 32, 33, 34. Таблица 32 – Распределение ранее оперированных больных при последующих госпитализациях и повторно оперированных больных по уровню повреждения позвоночника и степени нарушения проводимости по спинному мозгу и локализации пролежневых ран Уровень ШОП ВГОП НГОП ПОП Итого Повторно поступившие n СППНП 10 9 13 11 24 16 16 10 63 46 СЧПНП 1 2 8 6 17 n1 3 6 12 8 29 Повторно оперированные Локализация СППНП СЧПНП Прежняя Другая 3 1 2 6 4 3 8 4 10 2 6 2 5 5 23 6 20 12 98 Среди повторно поступивших, достоверных различий по уровню повреждения позвоночника, степени нарушения проводимости по спинному мозгу между больными, повторно оперированных по поводу пролежневых ран, и больными не имевших пролежневых ран, не выявлено (р > 0,05). Таблица 33 – Показатели числа случаев оперативного лечения пролежневых ран при повторных поступлениях в зависимости от пола больных Локализация ран Прежняя Другие области Пол пациентов мужчины женщины мужчины женщины Число больных абс. (%) Случаи хирургического Всего лечения 52 (100) 19 (36,5) 11 (100) 1 (9,1) 52 (100) 11 (21,2) 11 (100) 1 (9,1) р < 0,05 > 0,05 Таким образом, частота хирургического лечения пролежневых ран прежней локализации у мужчин достоверно выше, чем у женщин. Статистически достоверных отличий в частоте оперативного лечения пролежневых ран другой локализации при повторных поступлениях у мужчин и женщин не выявлено. Для оценки эффективности предложенного метода хирургического лечения пролежневых ран был выполнен анализ историй болезни 874 больных с ТБСМ, среди них был 241 с пролежневым процессом: 113 (46,9 %) случаев наблюдений бурситов-пролежней и 128 (53,1 %) – пролежней. Хирургическое лечение проведено в 64 (26,6 %) случаях, бурситы-пролежни оперированы только с применением предложенной методики. Таблица 34 – Показатели числа случаев хирургического лечения пролежневых ран (n = 64) Вид ран Бурситыпролежни Пролежни Всего Число больных абс. (%) Первичное Элементы вторичного заживление заживления Рецидив 47 (100) 45 (95,7) 1 (2,1) 1 (2,1) 17 (100) 11 (64,7) 3 (17,6) 3 (17,6) р < 0,05 99 Из полученных данных видно, что статистически значимо реже осложнения после хирургического лечения встречаются в группе бурситы-пролежни (р < 0,05). В то же время не отмечается статистически значимых отличий с показателями исходов хирургического лечения основной группы – таблица 27 (р > 0,05). Таким образом, результаты этой серии исследований подтвердили приведенные выше данные, полученные в ходе апробации по обоснованию предложенной методики. 4.1.4 Сравнительный анализ эффективности хирургического и консервативного лечения пролежневых ран При наличии пролежневых ран, существующих в течение 3 месяцев, консервативное их лечение проводилось 40 больным, оперативное 15 пациентам. При длительности течения раневого процесса в течение 6 месяцев, консервативное их лечение проводилось 28 больным, хирургическое 22 пациентам. При наличии пролежневых ран, существующих до 1 года, консервативное лечение проводилось 20 больным, оперативное 18 пациентам. При наличии раневых дефектов, существующих более 1 года, консервативное их лечение проводилось 55 больным, хирургическое лечение проведено у 49 человек. Относительные данные представлены на рисунке 17. Из полученных данных следует, что консервативные методы лечения статистически достоверно чаще применяются при длительности существования пролежневых ран менее 3 месяцев (р < 0,05). Чем длительнее пролежневый анамнез, тем более высока вероятность проведения хирургических методов лечения пролежневых ран (р < 0,05). 100 0,60 0,48 0,50 0,38 0,40 0,30 0,20 0,28 0,20 0,21 0,15 0,14 0,17 0,10 0,00 3 месяца 6 месяцев До 1 года Консервативное Более 1 года Оперативное Рисунок 17 – Метод лечения в зависимости от длительности существования пролежневых ран Проведено сравнительное исследование методов лечения пролежневых ран в зависимости от их вида (Таблица 35). Таблица 35 – Метод лечения пролежневых ран в зависимости от глубины (n = 247) Классификация AHCPR Shea Кожа I и II стадии Подкожная клетчатка III стадия Фасция Мышцы IV стадия Кость Итого 247 Консервативное лечение 10 Хирургическое лечение - 68 - 47 10 8 143 35 37 32 104 Из полученных данных выявлены статистически достоверные различия, чем больше глубина пролежневой раны, тем более высока вероятность проведения хирургического лечения (p < 0,05). Сравнительная оценка консервативного и хирургического лечения пролежневых ран в зависимости от стадии (глубины) представлены в таблице 36. 101 Таблица 36 – Эффективность лечения в зависимости от глубины пролежневых ран и метода лечения Классификация Всего Заживление AHCPR Shea Консервативное лечение (n = 142) Кожа 10 6 I и II стадии Подкожная 68 20 клетчатка III стадия Фасция 47 2 Мышцы 9 3 IV стадия Кость 8 Итого 142 31 Хирургическое лечение (n = 104) Кожа I и II стадии Подкожная клетчатка III стадия Фасция 35 32 Мышцы 37 35 IV стадия Кость 32 30 Итого 104 97 Отсутствие заживления 4 48 45 6 8 111 3 2 2 7 Из полученных данных следует, что при консервативном лечении статистически достоверно чаще заживают пролежневые раны I и II, чем III и IV стадий (р < 0,05). Статистически достоверных отличий в эффективности хирургического лечения в зависимости от глубины пролежневых ран не выявлено (р > 0,05). Количество неудовлетворительных результатов примерно одинаково во всех группах, можно предположить, что полноценная санация очага воспаления позволяет добиться заживления пролежневой раны независимо от глубины повреждения подлежащих тканей. Результаты сравнительного исследования эффективности метода лечения пролежневых ран в зависимости от площади раневого дефекта представлены в таблице 37. 102 Таблица 37 – Показатели частоты случаев полного заживления ран в зависимости от площади раневого дефекта и метода лечения Площадь раны Общая группа До 10 см2 От 10 см2 до 100 см2 Более 100 см2 Метод лечения консервативное хирургическое консервативное хирургическое консервативное хирургическое консервативное хирургическое Число больных абс. (%) Число полного Всего заживления ран 142 (100) 30 (21,1) 104 (100) 97 (93,3) 79 (100) 29 (36,7) 19 (100) 17 (89,5) 33 (100) 1 (3,0) 50 (100) 47 (94,0) 30 (100) 0 (0) 35 (100) 33 (94,3) р < 0,05 < 0,05 < 0,05 < 0,05 Анализ результатов консервативного и хирургического лечения пролежневых ран с учетом их площади показал, что статистически достоверно чаще достигается заживление ран при хирургическом лечении независимо от площади раневого дефекта, чем при консервативном лечении. В отличии от хирургического лечения, эффективность консервативного лечения зависела от площади пролежневых ран; Частота их заживления при площади раны до 10 см2 была статистически достоверно выше, чем при ранах площадью от 10 до 100 см2 и более 100 см2 (р < 0,05). При консервативном лечении бурситов-пролежней отмечено лишь статистически значимое увеличение количества наблюдений случаев уменьшения площади раневого дефекта (р < 0,05), однако при этом, случаи уменьшения площади характеризуются сокращением площади входных ворот бурсы, площадь же отслойки практически не изменяется. Последнее не позволяет говорить об эффективном лечении бурситов-пролежней консервативными методами. Вместе с тем отмечены удовлетворительные результаты консервативного лечения пролежней небольшой площади. Из полученных данных видно, что пролежни с площадью раневого дефекта до 10 см2 статистически достоверно чаще заживают, чем пролежни большей площади. В группах же с площадью раны от 103 10 см2 до 100 см2 и более 100 см2 статистически значимо чаще регистрировались случаи уменьшения площади раны (р < 0,05). Отмечены существенные различия в частоте применяемых видов лечения (консервативного и хирургического) пролежневых ран. В частности при пролежнях в 111 (80,4 %) случаях из 138 было проведено консервативное лечение, а при бурситах-пролежнях, напротив чаще применялись хирургические методы лечения – в 78 (71,6 %) из 109 случаев (Рисунок 18). Пролежни (n=138) Бурситы-пролежни (n=109) 19,6% 29,4% 80,4% 71,6% Консервативное лечение Хирургическое лечение Консервативное лечение Хирургическое лечение Рисунок 18 – Частота случаев консервативного и хирургического лечения в группах больных с пролежнями и бурситами-пролежнями Эффективность консервативного лечения во всех случаях была ниже, чем хирургического. Однако если при пролежнях частота случаев заживления ран при консервативном лечении была лишь в 3,4 раза ниже, чем при хирургическом, то при бурситах-пролежнях эффективность консервативного лечения была в 10,0 раз ниже, чем хирургического (Рисунок 19). 104 % 120 97,4 100 81,5 80 60 40 20 29,3 9,7 0 1 2 a b Примечания: 1 – группа больных с бурситами-пролежнями 2 – группа больных с пролежнями a – частота заживления ран при консервативном лечении b – частота заживления ран при хирургическом лечении Рисунок 19 – Эффективность консервативного и хирургического лечения пролежней и бурситов-пролежней. Приведенные в настоящем разделе данные позволяют полагать, что пластика местными тканями является эффективным способом лечения пролежневых ран. Следует отметить, что при бурситах-пролежнях в отличие от пролежней, не имеющих затеков, применяются чаще хирургические, чем консервативные методы лечения. При этом консервативное лечение бурситов-пролежней 2,5 раза ниже, чем пролежней, не имеющих затеков. Напротив эффективность хирургического лечения высока как при бурситах-пролежнях, так и при пролежнях, не имеющих затеков. Все это позволяет полагать, что при бурситах-пролежнях хирургическое лечение практически всегда является методом выбора. У пациентов с пролежневыми ранами III, IV стадий (AHCPR) превалирует оперативный метод лечения. Эффективность консервативной терапии при этих стадиях пролежневого процесса крайне не высока. Не выявлено также зависимо- 105 сти хирургического лечения от площади пролежневых ран, в то время как консервативное лечение было эффективным лишь при лечении ран небольшой площади. Из полученных данных установлено, что чем более длителен пролежневый анамнез, тем более высока вероятность проведения оперативных методов лечения пролежневых ран. В ходе исследования выявлено, что наиболее благоприятен исход хирургического лечения пролежневых ран с длительностью их существования от 3 месяцев до 1 года. Не выявлено достоверных отличий эффективности оперативного лечения в зависимости от глубины пролежневых ран – процентное соотношение количества неудовлетворительных результатов примерно одинаково во всех группах, можно предположить, что полноценная санация очага воспаления позволяет добиться заживления пролежневой раны независимо от глубины повреждения подлежащих тканей. При оперативном лечении экссудация под лоскут чаще наблюдается при бурситах-пролежнях, а так же при наличии спастического синдрома. Экссудативный процесс влияет на длительность послеоперационного лечения, но в наших исследованиях не оказывал влияния на заживление непосредственно кожной раны. При наличии в посевах монокультуры или ассоциаций микроорганизмов результаты лечения существенно не отличались, однако присутствие в посевах из раны Staphylococcus aureus результаты лечения были ниже, чем в других случаях. Следует отметить, что в целом в тех случаях, когда в предоперационном периоде проводилось бактериологическое обследование, результаты лечения были выше, чем в случаях, когда оно не осуществлялось. Это очевидно связано с тем, что при бактериологическом исследовании проводилось изучение чувствительности микроорганизмов к антибиотикам, что конечно же положительно влияло на проводимую терапию. 106 4.2 Обоснование тактики лечения пролежневого процесса с учетом реабилитационных мероприятий, направленных на восстановление статодинамических функций 4.2.1 Влияние пролежневого процесса на мобильность пациентов Среди 1024 больных без пролежневого процесса до начала лечебных и реабилитационных мероприятий «не мобильных» пациентов было 141 (13,8 %). Из 246 больных с пролежневыми ранами до начала лечения «не мобильных» пациентов было 64 (26,0 %) человека (Рисунок 20). Далее был проведен анализ влияния ряда факторов на мобильность пациентов с пролежневыми ранами. Из 178 больных с СППНП было 46 (25,8 %) «не мобильных», а среди 68 человек с СЧПНП – 18 (26,5 %) «не мобильных» (р > 0,05). До начала проводимого лечения «не мобильных» больных с площадью пролежневых ран свыше 100 см2 было 21 (35,0 %) человек, а с площадью ран до 10 см2 13 (15,5 %) случаев наблюдений (р < 0,05). % 30 26,0 25 20 15 13,8 10 5 0 Без пролежневых ран С пролежневыми ранами Рисунок 20 – Частота случаев изменения активности пациентов до лечения и реабилитации 107 Из представленных данных видно, что количество не способных к передвижению больных изначально статистически достоверно выше в группе больных с пролежневыми ранами (р < 0,05). Степень нарушения проводимости по спинному мозгу не влияет на мобильность больных при наличии пролежневых ран. Напротив активность больных зависит от площади пролежневых ран, в частности, количество наблюдений «не мобильных» больных в 2,2 раза выше в группе с площадью пролежневых ран свыше 100 см2, чем у больных с площадью ран до 10 см2 (р < 0,05). Таким образом, наличие пролежневого процесса ограничивает статодинамические функции. Вполне логично предположить, что купирование пролежневого процесса может способствовать более эффективному восстановлению статодинамических функции. 4.2.2 Изменение мобильности больных с пролежневым процессом до и после проведения реабилитационных мероприятий В зависимости от уровня повреждения позвоночника двигательные возможности больных выглядели следующим образом (Таблица 38). В общей группе пациентов, имевших пролежневые раны, после лечения пролежневого процесса и проведения восстановительного лечения, направленного на активизацию статодинамических функций, число больных не способных передвигаться статистически достоверно уменьшилось. Причем в основном за счет группы больных с повреждением ШОП, в которой так же отмечено достоверное снижение количества «не мобильных» больных после лечения. У пациентов с повреждением ВГОП, НГОП, ПОП после лечения не выявлено статистически достоверных изменений этого показателя. 108 Таблица 38 – Частота случаев изменения активности пациентов до и после лечения и реабилитации в зависимости от уровня повреждения позвоночника Показатели Активность p n3 p⃰ больных n1 n2 x (%) m (%) Больные с пролежневыми ранами до лечения 246 64 26,0 2,8 < 0,05 24 Общая группа после лечения 246 40 16,3 2,4 до лечения 67 35 52,2 6,1 < 0,05 13 ШОП после лечения 67 22 32,8 5,7 до лечения 46 11 23,9 6,3 > 0,05 5 ВГОП после лечения 46 6 13,0 5,0 до лечения 81 8 9,9 3,3 > 0,05 1 НГОП после лечения 81 7 8,6 3,1 до лечения 52 10 19,2 5,5 > 0,05 5 ПОП после лечения 52 5 9,6 4,1 Больные без пролежневых ран до лечения 1024 141 13,8 1,1 < 0,05 97 > 0,05⃰ Общая группа после лечения 1024 44 4,3 0,6 до лечения 305 89 29,1 2,6 < 0,05 55 > 0,05⃰ ШОП после лечения 305 34 11,1 1,8 до лечения 102 13 12,7 3,3 < 0,05 10 > 0,05⃰ ВГОП после лечения 102 3 2,9 1,7 до лечения 404 19 8,9 1,4 < 0,05 17 < 0,05⃰ НГОП после лечения 404 2 0,5 0,4 до лечения 213 20 9,4 2,0 < 0,05 15 > 0,05⃰ ПОП после лечения 213 5 2,3 1,0 Примечания: ШОП – шейный отдел позвоночника; ВГОП – верхне-грудной отдел позвоночника; НГОП – нижне-грудной отдел позвоночника; ПОП – поясничный отдел позвоночника; n1 – общее число больных в группе n2 – количество «не мобильных» пациентов в группе n3 – уменьшение количества «не мобильных» пациентов в группе после лечения x – отношение «не мобильных» пациентов к общему количеству больных в группе m – средняя ошибка относительной величины p – уровень статистической значимости p⃰ – для соответствующих групп больных с пролежневыми ранами Уровень повреждения 109 После проведения курса восстановительного лечения в группе больных без пролежневых ран статистически достоверно снизилось количество «не мобильных» пациентов независимо от уровня повреждения позвоночника, причем в значительно большей степени, чем в группе пациентов с наличием пролежневого процесса. Так, если в общей группе больных, не имеющих пролежневых ран, частота случаев «не мобильных» больных снижалась в 3,2 раза, то у пациентов с пролежневым процессом – лишь в 1,6 раза. Данные о влиянии тяжести повреждения спинного мозга на мобильность больных с пролежневыми ранами представлены в таблице 39. Таблица 39 – Частота наблюдений «не мобильных» пациентов, имевших пролежневые раны, до и после реабилитационных мероприятий в зависимости от степени нарушения проводимости по спинному мозгу Нарушение проводимости СППНП СЧПНП Активность больных до лечения после лечения До лечения После лечения Число больных абс. (%) р Число «не мобильных» Всего пациентов 178 (100) 46 (25,8) > 0,05 178 (100) 28 (15,7) 68 (100) 18 (26,5) > 0,05 68 (100) 12 (17,6) На динамику частоты наблюдений случаев «не мобильных» пациентов после лечения у больных с пролежневыми ранами не оказывала существенного влияния степень нарушения проводимости по спинному мозгу. Проведен анализ изменения активности больных в зависимости от периода ТБСМ. Абсолютные данные представлены в таблице 40. Таблица 40 – Изменение активности больных в зависимости от периода ТБСМ Период ТБСМ n (абс., %) Промежу28 (11,4 %) точный Поздний 218 (88,6 %) Итого 246 Активность больных До лечения (абс., %) После лечения (абс., %) Не мобильные Мобильные Не мобильные Мобильные 20 (8,1 %) 8 (3,3 %) 17 (6,9 %) 11 (4,5 %) 44 (17,9 %) 64 (26,0 %) 174 (70,7 %) 182 (74,0 %) 23 (9,3 %) 40 (16,3 %) 195 (79,3 %) 206 (83,7 %) 110 В промежуточном периоде достоверных различий в изменении активности больных после лечения не выявлено (р > 0,05). В позднем же периоде ТБСМ количество «не мобильных» больных сократилось практически вдвое, различия в данной группе статистически достоверны (р < 0,05). Таким образом, наиболее показателен для изучения активности больных в процессе реабилитации поздний период ТБСМ. Учитывая это, был проведен сравнительный анализ изменения активности больных в позднем периоде ТБСМ в зависимости от площади пролежневых ран (Таблица 41). Таблица 41 – Частота случаев изменения параметров мобильности больных после лечения в зависимости от площади пролежневой раны в позднем периоде ТБСМ Площадь раны До 10 см2 От 10 см2 до 100 см2 Более 100 см2 Активность больных до лечения после лечения до лечения после лечения до лечения после лечения Число больных абс. (%) р Число «не мобильных» Всего пациентов 84 (100) 13 (15,5) < 0,05 84 (100) 4 (4,8) 74 (100) 10 (13,5) > 0,05 74 (100) 5 (6.8) 60 (100) 21 (35,0) > 0,05 60 (100) 14 (23,3) После лечения количество «не мобильных» пациентов с пролежневым процессом хоть и уменьшилось, но статистически достоверно в меньшей степени, чем в группе больных без пролежневых ран. Таким образом, наличие пролежневых ран не только ограничивает активность больных на догоспитальном этапе, но и в процессе восстановительного лечения не позволяет в полной мере реализовать возможности реабилитационных мероприятий. Последнее дает возможность предполагать, что эффективное лечение пролежневых ран может улучшить условия реабилитационного процесса. 111 4.2.3 Эффективность реабилитации, направленной на восстановление статодинамических функций при различных видах лечения пролежневого процесса Анализ изменения активности больных в группе с пролежневыми ранами в зависимости от метода лечения пролежневого процесса представлен в таблице 42. Таблица 42 – Частота случаев наблюдения «не мобильных» пациентов после различных видов лечения пролежневых ран и у пациентов без пролежневых ран после проведения реабилитационных мероприятий. Группы больных и вид лечения Число больных абс. (%) Число Всего «не мобильных» пациентов 1024 (100) 44 (4,3) р р⃰ Без пролежневых ран Группа с Консервативное 142 (100) 30 (21,1) < 0,05 пролежневыми Хирургическое 104 (100) 10 (9,6) < 0,05 < 0,05 ранами Примечания: p – уровень статистической значимости различий по отношению к группе без пролежневых ран p ⃰– уровень статистической значимости различий по отношению к группе консервативного лечения пролежневых ран Как видно из данных, приведенных в таблице 42, в группе больных, которым проводилось консервативное и хирургическое лечение пролежневого процесса, после проведения реабилитационных мероприятий, направленных на восстановление или компенсацию статодинамических функций, число «не мобильных» пациентов было статистически достоверно выше, чем у больных без пролежневых ран. В то же время, этот показатель у пациентов с хирургическим лечением был статистически достоверно ниже, чем в группе больных, получавших консервативное лечение (р < 0,05). 112 Был проведен анализ результатов двигательной реабилитации в наиболее показательных группах с площадью раневых дефектов до 10 см2и свыше 100 см2 в зависимости от метода их лечения в позднем периоде ТБСМ (Рисунок 21). % 45 40,7* 37,0** 40 35 31,2* 30 25 20 15 13,8 12,1** 10 4,5 5 0 До лечения (n) После лечения (n1) 1 2 3 Примечания: 1 – контрольная группа («не мобильные» пациенты без пролежневых ран, n = 141, n1 = 44) 2 – группа «не мобильных» больных с консервативным лечением пролежневых ран, n = 11, n1 = 10) 3 – группа «не мобильных» больных с хирургическим лечением пролежневых ран, n = 10, n1 = 4) * – для (p < 0,05) по отношению к показателям в группе до лечения ** – для (p < 0,05) по отношению к показателям в группе после лечения Рисунок 21 – Частота случаев наблюдения «не мобильных» пациентов в позднем периоде ТБСМ в зависимости от метода лечения пролежневого процесса с площадью пролежневой раны более 100 см2 Показатели мобильности пациентов с пролежневыми ранами площадью до 10 см2 в группах с консервативным, с хирургическим лечением и у пациентов без пролежневого процесса до начала проведения лечебных и реабилитационных мероприятий составили 15,4 %, 15,8 %, 13,8 % соответственно (р > 0,05). После лечения и реабилитации эти показатели в соответствующих группах также существенно не отличались между группами 4,6 %, 5,3 %, 4,3 % (р > 0,05). Таким образом, при ранах малой площади показатели восстановления статодинамических 113 функций существенно не зависели от вида лечения пролежневого процесса. Напротив, при пролежневых ранах более 100 см2 показатели мобильности были втрое выше в группе больных с хирургическим лечением, чем при консервативном (р < 0,05). Вместе с тем, хирургическое вмешательство на 2-4 месяца увеличивало сроки до начала проведения активных реабилитационных мероприятий. Таким образом, наличие пролежневых ран ограничивает возможности восстановления двигательных навыков у больных с последствиями позвоночноспинномозговой травмы. После проведения оперативного лечения пролежневых ран, несмотря на ограничения связанные с послеоперационным охранительным режимом, отмечается уменьшение количества «не мобильных» пациентов по сравнению с группой консервативного лечения пролежневых ран. При консервативном лечении эффективное проведение реабилитационных мероприятий возможно при пролежневых ранах до 10 см2, раны большей площади по видимому не позволяют активизировать пациента без ущерба по отношению к раневому дефекту. В связи с этим, невысокая эффективность консервативного лечения ран большой площади не позволяла достичь и хороших результатов восстановления мобильности. Вместе с тем хирургическое лечение, несмотря на свою эффективность, затягивало сроки на 2-4 месяца начала реабилитационных мероприятий. Последнее связано не только с соблюдением послеоперационного охранительного режима необходимого для формирования послеоперационного рубца [14, 121], но возможно и с организационными аспектами. В силу различных причин не всегда пациент может вернуться на повторную госпитализацию в ближайшее время после его выписки. 114 ЗАКЛЮЧЕНИЕ В последние годы наблюдается устойчивый рост числа спинальных травм, достигая 10 тысяч случаев в год [14, 59]. Тенденции повышения числа позвоночно-спинномозговых травм обусловлены ростом агрессивности окружающей среды: урбанизацией, развитием производства и транспорта [155, 156, 170, 176]. Данная травма относится к категории тяжелой, свыше 90 % выживших после спинальной травмы становятся инвалидами, как правило, наиболее тяжёлой первой группы [13, 37, 68, 132], составляя 0,7 % в структуре общего контингента инвалидов [61, 81, 126]. Уже в раннем периоде после травмы формируются основные проблемы позднего периода ТБСМ: хроническое воспаление органов мочевыделительной системы, нейрогенные контрактуры и деформации, развитие пролежневого процесса [65, 72, 98, 112]. Пролежневый процесс, является частым осложнением травматической болезни спинного мозга [11, 13, 50, 55, 58, 65, 83, 123, 158, 159, 164, 174]. Пролежневые раны не только оказывают влияние на общее состояние больного, на частоту осложнений и летальность, но и негативно сказываются на психологическом состоянии пациента, значительно сужают реабилитационный потенциал и возможность реинтеграции инвалида в общество, что существенно усугубляет течение травматической болезни спинного мозга (ТБСМ) [80, 144, 164, 167, 191, 194]. Однако многие аспекты профилактики и лечения пролежневого процесса остаются недостаточно изученными. Отмечаются неудовлетворительный характер исходов консервативной терапии, отсутствие единой концепции хирургического лечения пролежневого процесса, отсутствие единого мнения по вопросам терминологии, оценки степени тяжести пролежневого процесса, а так же относительно факторов риска возникновения пролежневых ран [14, 65, 136]. До настоящего времени нет единого понимания роли тех или иных факторов риска в возникновении и развитии пролежневого процесса, а так же характера 115 взаимоотношений между тяжестью пролежневого процесса и степенью двигательной активности больных. Практически отсутствуют сведения о взаимосвязи между эффективностью лечения пролежневых ран и процессом восстановления двигательных функций больных. Нет единого мнения о месте консервативных и хирургических методов лечения пролежневых ран, а так же оптимальной тактике лечения пролежневого процесса с учетом восстановления статодинамических функций. Требуют совершенствования и методические вопросы лечения пролежневых ран. Цель исследования: Улучшить результаты лечения больных с пролежневым процессом при травматической болезни спинного мозга путем совершенствования тактики и методов хирургического лечения пролежневых ран. Задачи исследования: 1. Изучить факторы, влияющие на возникновение и развитие пролежневого процесса в ходе проспективного исследования (анкетирование пациентов) и ретроспективного анализа случаев госпитализации. 2. Установить влияние пролежневого процесса на степень двигательной активности больных («мобилен», «не мобилен»), в том числе в зависимости от площади пролежневых ран, уровня повреждения позвоночника, степени нарушения проводимости по спинному мозгу. 3. Определить оптимальные методы хирургического лечения пролежневых ран. Разработать и апробировать метод хирургического лечения бурситовпролежней. 4. Провести сравнительное исследование эффективности хирургического и консервативного методов лечения пролежневого процесса и их влияния на динамику мобильности больных. Обосновать оптимальную тактику ведения больных с пролежневым процессом. Проведен анализ результатов обследования и лечения 2388 больных с ТБСМ, госпитализированных в клинику ФГБУ ННПЦ МСЭ и РИ Минтруда России. 116 В ходе ретроспективного исследования была сформирована группа больных с ТБСМ в количестве 1271 человека, поступивших в 2002-2004 гг. в порядке очередности. После чего, на протяжении 5 лет (с 10 января 2005 года по 25 декабря 2009 года) оценивали эффективность оперативного лечения пролежневых ран. Повторные госпитализации больных, оперированных ранее по поводу пролежневых дефектов, были у 63 человек. Дополнительно для определения эффективности внедрения хирургического метода лечения пролежневого процесса проведена выборка 874 больных с ТБСМ госпитализированных в период с 01.01.12 г. по 31.12.13 г., из них с пролежневыми ранами 241 пациент. Критерии включения: доказанное подтверждение повреждения спинного мозга (анамнестические данные, клинически – наличие неврологического дефицита), данными рентгенлучевой диагностики и функциональных методов обследования. Критериев исключения не было. Обследование проводилось в соответствии с современными международными стандартами. Всем поступившим пациентам проводились общий и неврологический осмотры. Степень выраженности неврологических нарушений оценивалась по шкале ASIA. Оценка статодинамических функций проводилась по уровню компенсации (УК) функции поддержания положения сидя, стояния и ходьбы. Данные клинического обследования дополнялись методами функциональной, лабораторной, рентгенологической диагностики. В ряде случаев для уточнения диагноза выполнялись КТ, МРТ позвоночника. Для изучения медико-социальной характеристики больных с ТБСМ, ее значения в развитии пролежневых ран было проведено анкетирование больных с ТБСМ, поступавших в порядке очередности в отделение нейрохирургии с 10 января 2007 года. Окончание исследования – набор 100 анкет для удобства статистической обработки (апрель 2007 года). Изучение гендерных отличий отношения к телу проведено в группе пациентов с ТБСМ, поступивших на лечение в июне – сентябре 2009 года. В исследовании участвовали 60 человек. 117 Двигательная активность больных до и после лечения оценивалась у 1179 больных без пролежневых ран. С пролежневыми дефектами было 247 больных, из них после оперативного лечения было 104 пациента, 143 больным проводилось консервативное лечение пролежневого процесса. Эффективность лечения пролежневых ран оценивалась у 246 больных. Консервативное лечение пролежней проводилось в 143 случаях. В группе пациентов, которым проводилось консервативное лечение, один больной умер, в связи с этим дальнейший анализ эффективности консервативного лечения ран проводился на группе в 142 человека. Полученные данные обработаны методами математической статистики. В ходе изучения влияния различных факторов на возникновение и течение пролежневого процесса было установлено, что пролежневый процесс возникал чаще: в течение первого месяца после травмы, чем в более поздние сроки (81,0 % и 19,0 % соответственно; р < 0,001). Пролежневые раны чаще возникали в больничном учреждении, чем дома (частота случаев появления пролежней в стационаре и вне стен медицинского учреждения и составила, соответственно, 87,3 % и 12,7 %; р < 0,001), причем , в неспециализированном стационаре, они возникали чаще, чем в специализированном (р < 0,05). Также чаще пролежневые раны возникали при сочетанных травмах, чем при изолированных (р < 0,05). Установлено, что при смене положения тела до 3 раз в сутки пролежневые раны возникали значительно чаще, чем каждые 2 часа (р < 0,001). Не выявлено отчетливой взаимосвязи между частотой образования пролежней и возрастом больных, уровнем образования, местом жительства (город, село), семейным положением, субъективным сохранением чувствительности, уровнем повреждения позвоночника, методом отведения мочи (р > 0,05). Дальнейший анализ выявленных взаимосвязей, проведенный с помощью метода логистической регрессии, позволил при проведении однофакторного анализа подтвердить значимость следующих факторов риска развития пролежневого процесса: пребывание в больничном стационаре, редкая кратность смены положения тела (реже, чем через каждые 4 часа). При проведении многофакторного 118 анализа установлена статистическая значимость лишь одного фактора – пребывание в больничном стационаре. Таким образом, полученные данные позволяют судить, что именно этот фактор риска является независимым, в то время как редкая кратность смены положения тела (реже, чем через каждые 4 часа) является фактором риска зависимым, по всей видимости – от основного фактора. Кроме того, в развитии пролежневого процесса имеют значение: длительность его существования (р < 0,05), степень нарушения проводимости по спинному мозгу (частота развития пролежневых ран III, IV стадии при СППНП выше, чем при СЧПНП (p < 0,05). Важен так же и гендерный фактор. В частности, в позднем периоде ТБСМ у мужчин пролежневые раны отмечались статистически достоверно чаще, чем у женщин (p < 0,05); кроме того, у мужчин по сравнению с женщинами, частота рецидивов пролежневых ран в отдаленном периоде была выше (36,5 % и 9,1 % соответственно; p < 0,05). Отчетливого влияния нарушений микроциркуляции и характера микробного обсеменения ран не отмечено. Последнее, тем не менее, не исключает возможной важной роли нарушений микроциркуляции и инфицирования в возникновении и развитии пролежневых ран, что, в частности, показано в ряде работ [27, 182], а лишь подчеркивает многокомпонентный характер этиопатогенеза пролежневого процесса. Действительно, существует мнение, согласно которого именно нейротрофическим нарушениям принадлежит основная роль в развитии пролежней [11, 22, 27, 73, 98, 130]. Отмеченное в наших исследованиях значение фактора тяжести нарушений проводимости по спинному мозгу в развитии пролежневого процесса подтверждает данную точку зрения, которая хотя и представляется достаточно обоснованной, но, вместе с тем, и не безупречной. Пролежневый процесс встречается не только у пациентов с патологией нервной системы и, тем более, с ТБСМ. С другой стороны, у пациентов с последствиями травм позвоночника и спинного мозга развитие пролежневого процесса не следует рассматривать обязательным компонентом ТБСМ. Нередко возникновение пролежней связывают с неадекватностью ухода за пациентом [23, 28, 35, 80, 92, 103, 113, 160, 206]. Данная точка зрения подтверждается высокой вариабельностью показателей частоты возникно- 119 вения пролежней в разных странах, регионах и, даже, больничных учреждениях; причем во многом, эти различия могут быть обусловлены существенной разницей в эффективности организации и методов ухода за пациентом [160, 186]. Повидимому, многие факторы могут оказывать опосредованное влияние на возникновение и развитие пролежневого процесса. Вместе с тем примененный в наших исследованиях метод логистической регрессии, позволил доказать наличие независимых факторов риска развития пролежневого процесса, которые были приведены выше. Таким образом, проведенные нами исследования позволили установить, что именно социально-гигиеническим факторам принадлежит главенствующая роль в возникновении и развитии пролежневого процесса. Даже, отмеченный в наших исследованиях, гендерный компонент факторов, участвующих в развитии пролежневого процесса, в большей мере подтверждает именно значимость социально-гигиенических аспектов, а не значимость физиологических различий организма мужчин и женщин. Последнее подтверждается значительными отличиями в отношении мужчин и женщин к вопросам ухода за своим телом. В значительной мере различия в отношении мужчин и женщин к вопросам необходимости профилактики пролежней подтверждает и большая частота рецидивов пролежневого процесса в отдаленные сроки после хирургического вмешательства. Полученные данные о важной роли социально-гигиенических факторов в возникновении и развитии пролежневого процесса необходимо учитывать при формировании программы курации пациента с повреждением спинного мозга в части профилактики пролежневого процесса. Результаты проведенного анкетирования больных позволили также установить, что среди ограничений, вносимых в повседневную жизнь наличием пролежневых ран, пациенты чаще всего отмечают снижение мобильности (35,6 %), ограничения при занятиях ЛФК отметили еще 1,7 % респондентов, затруднения при общении – 5,1 %, необходимость перевязок – 16,9 %; совокупность указанных причин отметили 40,7 % больных. Эти данные были подтверждены и результатами анализа случаев госпитализации больных с пролежневым процессом. 120 Среди пациентов с пролежневым процессом показатели двигательной активности были существенно выше (р < 0,05), чем в группе без пролежневых ран. В частности, в группе пациентов с пролежневыми ранами число «не мобильных» пациентов до начала лечебных и реабилитационных мероприятий составило 64 из 246 (26,0 %), а без пролежневых ран – 141 из 1024 (13,8 %; р < 0,05). Эти отличия сохранялись при повреждении шейного отдела позвоночника 52,2 % и 29,1 %, соответственно (р < 0,05), но не при других локализациях уровня травмы. Частота наблюдений «не мобильных» пациентов с пролежневым процессом не зависела от степени нарушения проводимости по спинному мозгу; при СППНП она составила 25,8 % (46 из 178 случаев), а при СЧПНП – 26,5 % (18 из 64 случаев; р > 0,05). Вместе с тем, отмечена взаимосвязь между выраженностью нарушений мобильности и площадью пролежневых ран. В частности, при ранах площадью более 100 см2 частота наблюдений «не мобильных» пациентов была в 2,2 раза (р < 0,05) выше, чем при ранах площадью до 10 см2. Анализ результатов хирургического лечения пролежневых ран позволил установить следующее. Пластика местными тканями проведена в 105 случаях у 104 больных, 7 больным выполнена пластика раны лоскутом мошонки на питающей ножке, в 8 случаях проведено пластическое закрытие мостовидным лоскутом. Полное заживление раны (первичным или вторичным натяжением) в случаях применения пластики местными тканями составило 93,3 %, а при использовании мостовидного лоскута и лоскута мошонки – лишь 37,5 % (р < 0,05) и 42,9 % (р < 0,05) соответственно. Вместе с тем, необходимо отметить, что группа из 105 операций, в которых применена пластика местными тканями, включает как традиционно применяемые методы хирургического вмешательства, так и разработанный в ходе настоящего исследования способ хирургического лечения бурситов-пролежней. Однако и без учета этих случаев эффективность вмешательств с использованием пластики местными тканями была выше, чем с применением пластики мостовидным лоскутом или лоскутом мошонки. Число случаев полного заживления послеоперационной раны при пластике местными тканями составило 35 из 42 (83,3 %), а в объ- 121 единенной группе случаев пластики мостовидным лоскутом и лоскутом мошонки – 6 из 15 (40,0 %). Разработанный в ходе настоящего исследования способ операции позволил еще более улучшить результаты лечения пролежневого процесса. Необходимость совершенствования методов хирургического лечения бурситовпролежней продиктована еще и тем, что при этих видах пролежневых ран эффективность консервативного лечения крайне незначительна и в подавляющем большинстве случаев при бурситах-пролежнях проводится именно хирургическое вмешательство. Суть предложенного способа заключается в следующем. Он включает тампонаду полости турундой с метиленовым синим для прокрашивания полости, иссечение пролежня, дренирование, пластику кожно-мышечным лоскутом с наложением съемных «полиспастных» швов или швов типа Донати, антибактериальную терапию. Для окрашивания используют раствор метиленового синего в смеси с перекисью водорода 3 % в соотношении 9:1. Перед иссечением пролежня его входные ворота наглухо ушивают. Намечается элипсовидный разрез достаточный для иссечения капсулы пролежня, ушитые входные ворота пролежневой раны остаются интактными внутри иссекаемого участка кожи, что также исключает риск инфицирования операционного поля. Дренирование раны осуществляют «слепым» дренажем в течение 3 суток. Совокупность указанных признаков предложенного способа позволяет получить новый технический результат: верифицировать все затеки и карманы пролежневой раны, в то же время снизить вероятность выхода раневого содержимого из полости пролежня при его взаимодействии с перекисью водорода; позволяет перевести оперативное вмешательство из разряда «гнойных» в «чистые». Из 78 случаев хирургического лечения бурситов-пролежней, с применением разработанного метода иссечения раны, проведено63 операции, 62 (98,4 %) из них зажили первично; в 15 наблюдениях оперативное лечение выполнено по обычной методике, первичное заживление достигнуто в 11 (73,3 %) случаях, в 2 случаях рана заживала вторичным натяжением, еще в 2 случаях в раннем послеоперацинном периоде отмечена несостоятельность операционной раны и рецидив пролеж- 122 невого процесса. Таким образом, применение разработанного нами метода позволяет статистически достоверно чаще достичь заживления раны первичным натяжением и избежать рецидивов (р < 0,05). Следует отметить, что при применении предложенного способа эффективность лечения бурситов-пролежней была так же выше, чем хирургического лечения пролежней, не имеющих затеков и полостей. В частности, полное заживление раны при использовании предложенного способа операции составило 100 %, а при пролежнях – лишь в 22 случаях из 27 (81,5 %), а заживление первичным натяжением достигнуто в 98,4 % и 40,7 % случаев соответственно (р < 0,05). Установлена зависимость результатов хирургического лечения от сроков его проведения; его эффективность выше при сроках выполнения операции от 3 до 12 месяцев существования пролежневого процесса. Отмечено, также, что частота случаев рецидива пролежневых ран после оперативного лечения выше в группе больных без результатов микробиологического обследования, чем в группе больных с известной микрофлорой и учетом ее чувствительности к проводимой антибактериальной терапии (р = 0,05). Не выявлено статистически достоверных отличий в эффективности заживления пролежневых ран в зависимости от наличия в посевах одного или ассоциации микроорганизмов (р > 0,05). Однако, частота случаев ранних осложнений хирургического лечения статистически значимо выше при выявлении в монокультуре Staphylococcus aureus, чем при наличии в монокультуре других микроорганизмов (р < 0,05). Как при хирургическом, так и при консервативном лечении не отмечено зависимости результатов от исходных показателей содержания общего белка в плазме крови, а также от уровня протеинурии (р > 0,05). Установлено, что при консервативном лечении статистически достоверно чаще заживают пролежневые раны I и II, чем III и IV стадий (р < 0,05). Напротив, статистически достоверных отличий в эффективности оперативного лечения в зависимости от глубины пролежневых ран не выявлено (р > 0,05). Можно предположить, что полноценная санация очага воспаления позволяет добиться заживления пролежневой раны независимо от глубины повреждения подлежащих тканей. 123 Анализ результатов показал, что при хирургическом лечении статистически достоверно чаще, чем при консервативном достигается заживление ран, причем независимо от площади раневого дефекта. В отличие от хирургического лечения, эффективность консервативного лечения зависела от площади пролежневых ран; Частота их заживления при площади раны до 10 см2 была статистически достоверно выше, чем при ранах площадью от 10 см2 до 100 см2 и ранах более 100 см2 (р < 0,05). Следует отметить важное влияние на эффективность лечения пролежневого процесса временных параметров, а именно зависимости сроков проведения того или иного вида лечения от давности существования пролежневых ран. Консервативные методы лечения статистически достоверно чаще применялись при длительности существования пролежневых ран менее 3 месяцев (р < 0,05). Более высокая вероятность применения оперативных методов лечения существует при большей давности пролежневого процесса (р < 0,05). Эффективное лечение пролежневых ран способствовало и более активному восстановлению мобильности пациентов, причем в группе с хирургическим лечением в большей мере, чем при консервативном (р < 0,05). Число «не мобильных» пациентов в общей группе больных с пролежневым процессом (n = 246) после проведения лечения и реабилитационных мероприятий снизилось в 1,6 раза – с 64 (26,0 %) до 40 (16,3 %; р < 0,05); наиболее выражена эта динамика была среди больных в позднем периоде ТБСМ, число которых составило 88,7 % (218 из 246). В этой группе больных отмечена зависимость динамики восстановления статодинамических функций не только от вида лечения, но и от площади пролежневого процесса. Показатели мобильности пациентов с пролежневыми ранами площадью до 10 см2 в группах с консервативным, с хирургическим лечением и у пациентов без пролежневого процесса до начала проведения лечебных и реабилитационных мероприятий составили 15,4 %, 15,8 %, 13,8 % соответственно (р > 0,05), После лечения и реабилитации эти показатели в соответствующих группах также существенно не отличались между группами – 4,6 %, 5,3 %, 4,3 % (р > 0,05). Таким об- 124 разом, при ранах малой площади показатели восстановления статодинамических функций существенно не зависели от вида лечения пролежневого процесса. Напротив, при пролежневых ранах более 100 см2 показатели мобильности были втрое выше в группе больных с хирургическим лечением, чем при консервативном (р < 0,05). Вместе с тем, хирургическое вмешательство на 2-4 месяца увеличивало сроки до начала проведения активных реабилитационных мероприятий. С одной стороны это обусловлено сроками соблюдения охранительного режима, необходимыми для полного заживления раны и формирования послеоперационного рубца, с другой – организационными аспектами; нередко пациенты просто не имеют возможности (по тем или иным причинам) своевременно прибыть на госпитализацию в стационар для проведения полноценных реабилитационных мероприятий по восстановлению двигательных функций. Полученные данные об эффективности консервативного и хирургического лечения пролежневого процесса, а также динамики восстановления мобильности в зависимости от разных видов лечения пролежневых ран, была обоснована оптимальная тактика ведения больных. Она предполагает целесообразность проведения консервативного лечения пролежневых ран I-II стадии относительно небольшой площади (до 10 см2) преимущественно в ранние сроки после позвоночноспинномозговой травмы одновременно с проведением реабилитации, при тяжелом (III и IV стадия) и обширном пролежневом процессе, особенно в поздние сроки после травмы – поэтапное проведение хирургического лечения и реабилитационных мероприятий. 125 ВЫВОДЫ 1. Факторами риска возникновения пролежневого процесса являются: пребывание в больничном стационаре, редкая кратность смены положения тела (реже, чем через каждые 4 часа), а в его развитии, также – мужской пол, длительность существования пролежневых ран, степень нарушения проводимости по спинному мозгу. Не оказывают существенного влияния: возраст больных, уровень образования, место жительства (город, село), семейное положение, субъективное сохранение чувствительности, уровень повреждения позвоночника, срок после травмы, сочетанность характера полученных травм, метод отведения мочи, нарушение микроциркуляции и характер микробного обсеменения ран. 2. У больных с пролежневым процессом частота наблюдений «не мобильных» пациентов в 1,9 раза выше (р < 0,05), чем в группе без пролежневых ран. Эти отличия сохраняются при повреждении шейного отдела позвоночника, но не при других локализациях уровня травмы. Частота наблюдений «не мобильных» пациентов с пролежневым процессом не зависит от степени нарушения проводимости по спинному мозгу, но зависит от площади раны: при площади свыше 100 см2 она была в 2,2 раза выше (р < 0,05), чем при ранах площадью до 10 см2. 3. Пластика местными тканями в 93,3 % случаев способствует полному заживлению послеоперационной раны. Применение разработанного метода операции чаще позволяет достичь заживления раны первичным натяжением по сравнению с традиционными методами хирургического лечения бурситов-пролежней (р < 0,05), а так же – методами хирургического лечения пролежней, не имеющих затеков и ограниченных полостей (р < 0,05). 4. Эффективность хирургического лечения в 4 раза выше, чем консервативного. Его результаты лучше: при сроках выполнения операции от 3 до 12 месяцев существования пролежневого процесса; в случаях дооперационного проведения микробиологического исследования. Отчетливого влияния на результаты хирургического лечения факторов: исходных параметров уровня общего белка в 126 крови, протеинурии, наличия монокультуры или ассоциации микрофлоры, площади и тяжести пролежневого процесса не отмечено. Напротив, эффективность консервативного лечения имеет обратную зависимость от глубины и площади пролежневого процесса. 5. Показатели мобильности пациентов с пролежневыми ранами площадью до 10 см2 после проведения лечебных и реабилитационных мероприятий не зависят от вида лечения пролежневого процесса, но они втрое выше при хирургическом лечении, чем при консервативном (р < 0,05). При пролежневых ранах более 100 см2 хирургическое вмешательство на 2-4 месяца увеличивает сроки до начала реабилитации. Оптимальная тактика ведения больных предполагает консервативное лечение пролежневых ран площадью до 10 см2 одновременно с проведением реабилитации, при обширном пролежневом процессе – поэтапное проведение хирургического лечения и реабилитационных мероприятий. 127 ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Среди различных факторов способных прямо или косвенно оказывать влияние на возникновение и развитие пролежневых ран основную роль играют пребывание в неспециализированном больничном стационаре, а вне дома; редкая кратность смены положения тела (реже, чем через каждые 4 часа); давность травмы до 1 месяца; принадлежность к мужскому полу; тяжесть степени нарушения проводимости по спинному мозгу, что необходимо учитывать при организации мероприятий по профилактике пролежневого процесса. 2. При обосновании тактики и выбора вида лечения пролежневых ран необходимо учитывать временные параметры, а так же тяжесть пролежневого процесса: в ранние сроки после травмы (до 3 месяцев), при пролежнях I, II стадий при площади до 10 см2 целесообразно проводить консервативное лечение пролежневых ран одновременно с комплексом реабилитационных мероприятий, направленных на восстановление статодинамических функций. В позднем периоде ТБСМ при ранах III, IV стадии и площадью свыше 100 см2 необходимо придерживаться поэтапной тактики: хирургическому лечению пролежневого процесса и последующему проведению мероприятий по восстановлению мобильности. При пролежневых ранах 10-100 см2 следует придерживаться более дифференцированного индивидуального подхода обоснования тактики с учетом приведенных выше принципов. 3. Методом выбора лечения бурситов-пролежней является хирургический метод лечения. Для эффективного хирургического лечения бурситов-пролежней предпочтение должно быть отдано методу иссечения бурсы «единым блоком», с предварительной тампонадой и окрашиванием ее полости, ушиванием входных ворот бурсита-пролежня. Способ позволяет верифицировать все затеки бурсы, в то же время снизить вероятность выхода раневого содержимого из полости, дает возможность перевести оперативное вмешательство из разряда «гнойных» в «чистые». 128 СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ АВП – амплитуда вызванных потенциалов БЭА – биоэлектрическая активность ВАШ – визуальная аналоговая шкала ВГОП – верхне-грудной отдел позвоночника ДИ – доверительный интервал ДТП – дорожно-транспортное происшествие ДРП – денервационно-реинервационный процесс КТ – компьютерная томография ЛФК – лечебная физкультура ЛДФМ – лазерная доплеровская флоуметрия НГОП – нижне-грудной отдел позвоночника НМС – нейро-мышечная система ПОП – поясничный отдел позвоночника ПСМ – повреждения спинного мозга ПСМТ – позвоночно-спинномозговая травма СМ – спинной мозг СПИ – скорость проведения импульса СПИэфф – скорость проведения импульса по эфферентным волокнам СППНП – синдром полного поперечного нарушения проводимости ССВР – синдром системной воспалительной реакции СЧПНП – синдром частичного поперечного нарушения проводимости ТБСМ – травматическая болезнь спинного мозга ТСМ – травма спинного мозга УК – уровень компенсации УВЧ – ультразвуковая частота УЗК – ультразвуковая кавитация 129 ФГБУ ННПЦ МСЭ и РИ Минтруда России – ФГБУ «Новокузнецкий научнопрактический центр медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов» Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации ФС – функциональная система ЦНС – центральная нервная система ШОП – шейный отдел позвоночника ЭКГ – электрокардиография ЭМГ – электромиография МРТ – магнитно-резонансная томография AHCPR – классификация пролежневых ран Agency for Health Care Policy and Research ASIA – шкала оценки тяжести повреждения спинного мозга и степени выраженности неврологических нарушений М – среднее арифметическое Ме – медиана Min – минимум Max – максимум mх – стандартная ошибка средней арифметической n – число случаев р – уровень статистической значимости 130 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1. Абаев, Ю. К. Раневая инфекция в хирургии: учебное пособие / Ю. К. Абаев. – Минск: Беларусь, 2003. – 293с. 2. Аверюшкин, A. B. Пластика хронических нейротрофических язв стопы лоскутами с осевым кровоснабжением: автореф. дис. … канд. мед. наук / A. B. Аверюшкин. – Санкт-Петербург, 2001. – 21 с. 3. Аганесов, П. Г. Хирургическое лечение осложненной травмы позвоночника – прошлое и настоящее / П. Г. Аганесов // Хирургия. – 2013. – № 1. – С. 5-12. 4. Адамян, A. A. Современные биологически активные перевязочные средства в комплексном лечении ран / A. A. Адамян // Материалы IV междунар. конф. / под ред. В. Д. Федорова, A. A. Адамяна. – М., 2001. – С. 25-27. 5. Акшулаков, С. К. Эпидемиология травм позвоночника и спинного мозга / С. К. Акшулаков, Т. Т. Керимбаев // Материалы III съезда нейрохирургов России. – Санкт-Петербург, 2002. – С. 182. 6. Алексеева, Г. В. Результаты реабилитации больного с тяжелой патологией мозга и выраженными гнойно-воспалительными нарушениями / Г. В. Алексеева, С. М. Радаев, В. В. Лосев // Клиническая анестезиология и реаниматология. – 2004. – №3. – С. 26-34. 7. Анохин, П. К. Очерки по физиологии функциональных систем / П. К. Анохин. – Москва: Медицина, 1975. – 448 с. 8. Антибиотикопрофилактика основных инфекций в хирургии: методические рекомендации / Е. А. Екамасова, А. Е. Войновский, А. С. Ковалёв и др.; Главный военный клинический госпиталь внутренних войск МВД России. – Москва, 2009. – 24 с. 9. Аранович, В. Л. Основные принципы лечения пролежней у больных с травмой спинного мозга / В. Л. Аранович // Материалы 1-го Всесоюзного съезда нейрохирургов. – Москва, 1971. – Т. 4. – С. 9-12. 131 10. Арсени, К. Нейрохирургическая вертебромедуллярная патология / К. Арсени, М. Симионеску. – Бухарест: Мед. изд-во, 1973. – 414 с. 11. Бабиченко, Е. И. Основы медицинской реабилитации больных с травмой позвоночника и спинного мозга / Е. И. Бабиченко, В. Л. Аранович, В. Г. Белов // Актуальные вопросы реабилитации в нейротравматологии. – Ленинград, 1979. – С. 50-52. 12. Базилевская, З. В. Профилактика и лечение пролежней: метод. рекомендации / З. В. Базилевская. – Москва, 1972. – 74 с. 13. Базилевская, З. В. Структура летальности при повреждении позвоночника и спинного мозга / З. В. Базилевская, Л. Л. Головных, Т. А. Киркинская // Вопросы нейрохирургии. – 1980. – № 6. – С. 37-41. 14. Басков, А. В. Хирургия пролежней (В помощь практическому врачу) / А. В. Басков. – Москва: ГЭОТАР-МЕД, 2001. – 208 с. 15. Беков, М. М. Хирургическое лечение больных с травмой грудного и смежных отделов позвоночника и спинного мозга в многопрофильном стационаре / М. М. Беков, В. А. Лобода, А. В. Верещако // Поленовские чтения: тез. докл. VIII Всерос. науч. -практ. конф., г Санкт-Петербург, 22-24 апр. 2009 г. – СанктПетербург, 2009. – С. 86-87. 16. Белова, А. Н. Нейрореабилитация: руководство для врачей. Москва: Антидор, 2000. – 568 с. 17. Берснев, В. П. Хирургия позвоночника, спинного мозга и периферических нервов / В. П. Берснев, Е. А. Давыдов, Е. Н. Кондаков. – Санкт-Петербург: Специальная Литература, 1998. – 368 с. 18. Билич, В. П. Пролежни и бурситы у больных с повреждениями спинного мозга (клинико-морфологические особенности и хирургическое лечение): дис. … канд. мед. наук / В. П. Билич. – Караганда, 1971. – 310с. 19. Богданова, Л. П. Восстановительное лечение больных с травматической болезнью спинного мозга при осложненных переломах позвоночника / Л. П. Богданова // Тезисы докладов VI Всероссийского съезда физиотерапевтов. – СанктПетербург, 2006. – С. 188. 132 20. Валерко, В. Г. Показатели состояния экстренной нейрохирургической помощи пострадавшим с сочетанной позвоночно-спинномозговой травмой в многопрофильном стационаре / В. Г. Валерко, С. А. Морозов, К. Ю. Герасимов // Поленовские чтения: тез. докл. VII Всерос. науч. -практ. конф., г Санкт-Петербург, 27-30 апр. 2008 г. – Санкт-Петербург, 2008. – С. 94. 21. Васильева, И. Ю. Состояние первичной фрустрации у больных с тяжелым дефектом опорно-двигательного аппарата / И. Ю. Васильева // Комплексная реабилитация инвалидов с последствиями травм опорно-двигательного аппарата: тезисы юбил. конф. Новокузнецкого филиала ЦНИИПП (8-10 февраля 1988 г.). – Новокузнецк, 1989. – С. 14-16. 22. Васютков, В. Я. Трофические язвы голени и стопы / В. Я. Васютков, Н. В. Проценко. – Москва: Медицина, 1993. – 160 с. 23. Витензон, А. С. Закономерности нормальной и патологической ходьбы человека / А. С. Витензон. – Москва: Зеркало-М, 1998. – 271 с. 24. Вихриев, Б. С. Пластика кожно-мышечными лоскутами раневых дефектов / Б. С. Вихриев, Л. И. Белоногов // Вестник хирургии. – 1984. – № 2. – С. 8992. 25. Вишневский, А. А. Оценка динамики соматосенсорных вызванных потенциалов при хирургическом и консервативном лечении больных после травмы позвоночника и спинного мозга / А. А. Вишневский, О. В. Посохта, С. А. Тиходеев // Вопросы нейрохирургии. – 1998. – № 4. – С. 30-35. 26. Влияние тревожно-депрессивных расстройств на процесс реабилитации пациентов с травматической болезнью спинного мозга / С. Ю. Фроленко, М. А. Леонтьев, Н. Г. Коновалова и др. // Современные технологии профилактики, диагностики и лечения основных заболеваний человека: материалы Всерос. конф., г. Ленинск-Кузнецкий, 10-11 сент. 2009 / СО РАМН, ФГЛПУ «НКЦОЗШ». – Новосибирск: Издатель, 2009. – С. 98-99. 27. Военно-полевая хирургия локальных войн и вооруженных конфликтов: руководство для врачей / под ред. Е. К. Гуманенко, И. М. Самохвалова. – Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2011 – 672 с. : ил. 133 28. Восстановление опорности нижних конечностей у больных с последствиями полиомиелита / под. ред. А. А. Коржа. – Москва: Медицина, 1984. – С. 14-15. 29. Восстановление функции спинного мозга: современные возможности и перспективы исследования: обзор / И. Н. Шевелев, А. В. Басков, Д. Е. Яриков и др. // Журнал Вопросы нейрохирургии – 2000. – № 3. – С. 35-39. 30. Гаркави, А. В. Комплексное лечение пролежней у спинальных больных: дис. ... канд. мед. наук / А. В. Гаркави. – Москва, 1991. 31. Георгиева, С. В. Гомеостаз, травматическая болезнь головного и спинного мозга / С. В. Георгиева, И. Е. Бабиченко, Д. М. Пучиньян. – Саратов, 1993. – 115 c. 32. Гранит, Р. Основы регуляции движений: пер. с англ. / Р. Гранит. – Москва: Мир, 1973. – 368 с. 33. Григорян, A. B. Трофические язвы / A. B. Григорян, В. К. Гостищев, Г. Ш. Толстых. – Москва: Медицина, 1972. – 207 с. 34. Гринь, А. А. Хирургическое лечение больных с повреждением позвоночника и спинного мозга при сочетанной травме: автореф. дис. ... д-ра мед. наук / А. А. Гринь. – Москва, 2008. – 48 с. 35. Гэлли, Р. Л. Неотложная ортопедия. Позвоночник / Р. Л. Гэлли, Д. У. Спайт, Р. Р. Симон. – Москва: Медицина, 1995. – 432 с. 36. Джексон, И. Т. Последние достижения в пластической хирургии / И. Т. Джексон. – Москва: Медицина, 1985. – 316с. 37. Диагностика и лечение травматических полисегментарных поражений спинного мозга / И. Р. Воронович, А. В. Белецкий, О. И. Дулуб и др. // Хирургия позвоночника – полный спектр: материалы науч. конф., посвященной 40-летию отделения патологии позвоночника. – Москва, 2007. – С. 281-283. 38. Евсеев, М. А. Уход за больными в хирургической клинике / М. А. Евсеев. – Москва, 2008. – 192 с. : ил. 134 39. Елизаров, М. Н. Комбинированное лечение пролежней у спинальных больных с учётом стадийности процесса / М. Н. Елизаров, A. B. Гаркави, М. А. Бахшиев // Вестник хирургии. – 1991. – № 1. – С. 98-102. 40. Зилович, А. А. Хирургическое лечение пролежней, трофических язв и остеомиелита у больных с повреждениями позвоночника и спинного мозга: дис. ... канд. мед. наук / А. А. Зилович – Донецк, 1986. 41. Значение гипербарической оксигенации в улучшении результатов хирургического лечения пролежней у больных со спинномозговой травмой / П. А. Левченко, Г. П. Рычагов, В. А. Русаков и др. // Белорусский медицинский журнал. – 2007 – №1 – С. 28-36. 42. Иванова, Г. Е. Физическая реабилитация больных с заболеваниями и травмами нервной системы / Г. Е. Иванова, Б. А. Поляев, А. В. Чоговадзе // Лечебное дело. – 2005. – №3. – С. 22-29. 43. Исагулян, Э. Д. Что делать с «трудной» болью? (Электростимуляция спинного и головного мозга в лечении хронической неонкологической боли) / Э. Д. Исагулян, В. А. Шабалов. – Москва: Изд-во «XXX», 2008. – 96 с. 44. Ишанкулиев, Ю. Х. Комплексное лечение гнойных ран с применением нейропептидов, сорбентов и лазерного излучения: автореф. дис. … канд. мед. наук / Ю. Х. Ишанкулиев. – Москва, 1992. – 19 с. 45. Кайков, А. К. Гнойно-септические осложнения у оперированных больных с позвоночно-спинальной травмой / А. К. Кайков, А. А. Гринь // Поленовские чтения: тез. докл. VIII Всерос. науч. -практ. конф., г Санкт-Петербург, 22-24 апр. 2009 г. – Санкт-Петербург, 2009. – С. 89-90. 46. Калинина, С. А. Медико-социальная реабилитация больных с последствиями осложненной травмы позвоночника / С. А. Калинина // Реабилитация инвалидов с нарушением двигательных функций: тезисы докл. республик. конф. – Новокузнецк, 1991 – Ч. 2. – С. 159-161. 47. Калинина, С. А. Осложненная травма позвоночника и психоэмоциональное состояние больного / С. А. Калинина // Травма позвоночника и спинного 135 мозга (опасности, ошибки, осложнения): материалы симпозиума. – Новокузнецк, 1994. – С. 79-83. 48. Карепов, Г. В. ЛФК и физиотерапия в системе реабилитации больных травматической болезнью спинного мозга: монография / Г. В. Карепов – Киев: Здоровья, 1991. – 184 с. 49. Кассар-Пулличино, В. Н. Спинальная травма в свете диагностических изображений: пер. с англ. / В. Н. Кассар-Пулличино, Х. Имхов; под общ. ред. Ш. Ш. Шотемора. – Москва: МЕДпресс-информ, 2009. – 264 с. 50. Климиашвили, А. Д. Профилактика и лечение пролежней / А. Д. Климиашвили // Русский медицинский журнал. – 2004. – Т. 12, № 12. – С. 40-45. 51. Климов, В. С. Опыт лечения больных с позвоночно-спинномозговой травмой в условиях больницы скорой медицинской помощи / В. С. Климов, Е. В. Костина, Д. О. Киреев // Поленовские чтения: тез. докл. VIII Всерос. науч. -практ. конф., г. Санкт-Петербург, 22-24 апр. 2009 г. – Санкт-Петербург, 2009. – С. 93. 52. Клиническая неврология с основами медико-социальной экспертизы: руководство для врачей / под ред. А. Ю. Макарова. – Санкт-Петербург: Золотой век, 1998. – 602 с. 53. Клинический случай лечения больного с декубитальными язвами / Л. Н. Рубанов, А. А. Чернов, А. Я. Маканин и др. // Современные аспекты лечения декубитальных язв у пациентов со спинальной травмой: сб. науч. статей республик. науч. -практ. конф. с международным участием, г. Гомель, 25 марта 2011 г. – Гомель, 2011. – С. 31-35. 54. Кованов, В. В. Коллагенопластика в медицине / В. В. Кованов, И. А. Сычеников. – Москва, 1978. – 256 с. 55. Коган, А. С. Длительно незаживающие раны / А. С. Коган, Л. П. Куликов, С. А. Морозов – Иркутск, 1988. – 87 с. 56. Коган, О. Г. Классификация и комбинированное консервативнохирургическое лечение пролежней и бурситов при поражениях спинного мозга: метод. рекомендации для врачей / О. Г. Коган, Е. В. Ткач – Новокузнецк, 1976. – 30с. 136 57. Коган, О. Г. Медицинская реабилитация в неврологии и нейрохирургии / О. Г. Коган, В. Л. Найдин. – Москва: Медицина, 1988. – 304 с. 58. Комплексная реабилитация пациентов с травмами позвоночника и спинного мозга в послеоперационном периоде / В. А. Жирнов, А. К. Василькин, Г. Н. Островидова и др. // Травматология и ортопедия России. – 2008. – №3. – С. 83-85. 59. Кондаков, Е. Н. Эпидемиология позвоночно-спинномозгового травматизма в Ленинградском регионе / Е. Н. Кондаков, Б. Ф. Ручкин, З. М. Мильруд и др. // Эпидемиология травмы центральной нервной системы: сб. науч. трудов. – Ленинград, 1989. – С. 95-103. 60. Коновалова, Н. Г. Восстановление вертикальной позы инвалидов с нижней параплегией / Н. Г. Коновалова. – Новокузнецк: изд-во КузГПА, 2006. – 199 с. 61. Косичкин, М. М. Инвалидность вследствие травматического поражения спинного мозга, медико-социальная экспертиза и реабилитация / М. М. Косичкин, Л. П. Гришина, Д. М. Шапиро // Медико-социальная экспертиза и реабилитация. – 1999. – №1. – С. 9-15. 62. Косичкин, М. М. Социально-гигиенические проблемы инвалидности вследствие поражения нервной системы, перспективы и пути развития медикосоциальной экспертизы и реабилитации: автореф. дис. ... д-ра мед. наук / М. М. Косичкин. – Москва, 1996. – 55 с. 63. Коц, Я. М. Электростимуляционная тренировка нормальных мышц в медицине и в спорте / Я. М. Коц // Электростимуляция органов и тканей: материалы I Всесоюз. науч. конф. – Каунас, 1975. – С. 274-277. 64. Коцюбинский, А. П. Стигматизация и дестигматизация при психических заболеваниях / А. П. Коцюбинский, Б. Г. Бутома, В. В. Зайцев // Социальная и клиническая психиатрия. – 1999. – № 3. – С. 9-14. 65. Кравцов, Д. В. Хирургическое лечение хронических нейротрофических язв области таза и вертельных областей перемещенными кровоснабжаемыми лоскутами: дис. ... канд. мед. наук / Д. В. Кравцов. – Санкт-Петербург, 2008. – 153с. 137 66. Краснов, В. Н. Психиатрические расстройства в общей медицинской практике / В. Н. Краснов // Русский медицинский журнал. – 2001. – Т. 9, № 25. – С. 1187-1191. 67. Кузин, М. И. Раны и раневая инфекция: Руководство для врачей / М. И. Кузин, Б. М. Костюченок. – Москва: Медицина, 1990. – 591 с. 68. Кузнецова, Е. Ю. Клинико-эпидемиологическая характеристика инвалидов с осложненной позвоночно-спинномозговой травмой, как основа базовой программы реабилитации / Е. Ю. Кузнецова, Л. Г. Гаркуша, Г. В. Сидорова // Поленовские чтения: тез. докл. VIII Всерос. науч. -практ. конф., г Санкт-Петербург, 2224 апр. 2009 г. – Санкт-Петербург, 2009. – С. 96-97. 69. Леонтьев, М. А. Изучение показаний к восстановлению локомоторных функций у пациентов с ТБСМ и препятствующих локомоции факторов / М. А. Леонтьев, О. Д. Овчинников // Вестн. Кузбасс, науч. Центра СО РАМН. Кемерово, 2005. Вып. 1. – С. 131-136. 70. Леонтьев, М. А. Реабилитологический осмотр спинального пациента: метод. рекомендации / М. А. Леонтьев. – Новокузнецк, 2003. – 26 с. 71. Лечение остеоартрита тазобедренного сустава у спинальных больных с использованием лоскутов с осевым кровоснабжением / A. B. Рак и др. // Тезисы докладов областной науч.-практ. конф. – Тихвин, 1995. – С. 74-75. 72. Лившиц, A. B. Хирургическое лечение пролежней глухим швом и активным дренированием раны при поражениях спинного мозга / A. B. Лившиц, A. B. Басков // Вопросы нейрохирургии – 1983, – № 3. – С. 26-29. 73. Лившиц, А. В. Хирургия спинного мозга / А. В. Лившиц. – Москва: Медицина, 1990. – 352с. 74. Ляпунов, H. A Теория и практика местного лечения гнойных ран (Проблемы лекарственной терапии) / H. A. Ляпунов, Б. М. Даценко, H. A. Мохерт. – Киев, 1995. – 190 с. 75. Маркс, В. О. Ортопедическая диагностика: руководство-справочник / В. О. Маркс. – Минск: Наука и техника, 1978. – 512 с. 138 76. Минченко, А. Н. Раны. Лечение и профилактика осложнений. / А. Н. Минченко. – Санкт-Петербург, 2003. – 207 с. 77. Миронов, Е. М. Анализ первичной инвалидности среди больных с последствиями позвоночно-спинномозговой травмы / Е. М. Миронов // Медикосоциальная экспертиза и реабилитация. – 2004. – № 1. – С. 33-34. 78. Миронов, Е. М. Реабилитация больных с повреждением спинного мозга посредством электрической стимуляции мышц при ходьбе / Е. М. Миронов, А. С. Витензон // Человек и его здоровье: материалы Российского национального конгресса. – Санкт-Петербург, 1996. – С. 153-154. 79. Млявых, С. Г. Хирургическая тактика при нестабильных изолированных и сочетанных повреждениях грудного и поясничного отделов позвоночника: автореф. дис. … канд. мед. наук / С. Г. Млявых. – Москва, 2009. – 27 с. 80. Морозов, И. Н. Позвоночно-спинномозговая травма: восстановительное лечение в промежуточном и позднем периодах: дис. ... д-ра мед. наук / И. Н. Морозов. – Нижний Новгород, 2011. – 325 с. 81. Морозов, И. Н. Эпидемиология позвоночно-спинномозговой травмы / И. Н. Морозов, С. Г. Млявых // Медицинский альманах (Нижний Новгород). – 2011. – №4 (17) – С. 157-159. 82. Мусалатов, X. А. Лечение пролежней области крестца у больных с повреждением позвоночника и спинного мозга / X. А. Мусалатов, М. Н. Елизаров, М. А. Насридинов // Медицинская помощь. – 2002. – № 3. – С. 11-13. 83. Найдин, В. Л. Реабилитация нейрохирургических больных с двигательными нарушениями / В. Л. Найдин. – Москва: Медицина, 1972. – 248 с. 84. Насрединов, М. А. Хирургическое лечение пролежней области крестца у спинальных больных: дис. ... канд. мед. наук / М. А. Насрединов. – Москва, 2002. – 144 с. 85. Нейротравматология: справочник / под ред. А. Н. Коновалова, Л. Б. Лихтермана, А. А. Потапова. – Москва: Вазар-Ферро, 1994. – 576 с. 86. Несмеянова, Т. Н. Стимуляция восстановительных процессов при травме спинного мозга / Т. Н. Несмеянова. – Москва, 1971. – 120 с. 139 87. Нестеров, В. А. Статистика инвалидности / В. А. Нестеров – Москва: Медицина, 1977. – 166 с. 88. Никитин, Г. Д. Пластическая хирургия в травматологии и ортопедии / Г. Д. Никитин // Пластическая хирургия в травматологии и ортопедии: сб. науч. тр. СПбГМА – Санкт-Петербург, 1995. – С. 8-15. 89. Николаев, С. Г. Практикум по клинической электромиографии / С. Г. Николаев. – Иваново, 2001. – 180 с. 90. Нинель, В. Г. Электростимуляция спинного мозга в лечении тяжких болевых синдромов туловища и конечностей нейрогенной природы: дис. ... д-ра мед. наук / В. Г. Нинель. – Москва, 1994 – 304с. 91. Орлов, С. В. Оптимизация хирургической тактики при сочетанной позвоночно-спинномозговой травме / С. В. Орлов, В. В. Щедренок, О. В. Могучая // Актуальные проблемы нейрохирургии: тезисы докл. науч.-практ. конф., г. Чебоксары, 27-28 сентября 2006 г. / под общ. ред. А. П. Фраермана, А. В. Кротова. – Чебоксары, 2006. – С. 130-132. 92. Ортопедохирургические способы лечения в комплексной реабилитации больных травматической болезнью спинного мозга / П. А. Савченко, В. В. Трубин, А. Г. Хвостов и др. // Реабилитация инвалидов с нарушением двигательных функций: тез. докл. республик. конф. – Новокузнецк, 1991. – Ч. 2. – С. 194-195. 93. Особенности медицинской помощи и прогноз исходов при позвоночноспинномозговой травме на догоспитальном этапе. / Н. Н. Шпаченко, В. Г. Климовицкий, С. А. Стегний и др. // Хирургия позвоночника – полный спектр: материалы науч. конф., посвящ. 40-летию отделения патологии позвоночника. – Москва, 2007. – С. 336-339. 94. ОСТ 91500. 11. 0001-2002. Протокол ведения больных. Пролежни: Приложение №1 к приказу Минздрава России №123 от 17. 04. 2002 г. [Электронный ресурс]. – Режим доступа: http://zakonbase. ru/content/part/416904, свободный (16. 01. 2015). 95. Передние декомпрессивно-стабилизирующие операции при осложненной травме грудного и грудопоясничного отделов позвоночника / А. А. Луцик, Г. 140 Ю. Бондаренко, В. Н. Булгаков и др. // Хирургия позвоночника. – 2012. – №3. – С. 8-16. 96. Перльмуттер, О. А. Травма позвоночника и спинного мозга, сочетанная с экстравертебральными повреждениями (клиника, диагностика и хирургическая тактика): автореф. дис. … канд. мед. наук / О. А. Перльмуттер. – Москва, 1988. – 24 с. 97. Петров, К. Б. Патофизиологические основы комплексной реабилитации при травматической болезни спинного мозга / К. Б. Петров, Д. М. Иванчин // Вертеброневрология. – 2005. – № 3-4. – С. 70-81. 98. Пластическая хирургия хронических и нейротрофических язв / Г. Д. Никитин и др. – Санкт-Петербург: Сюжет, 2001. – 192 с. 99. Повреждение позвоночника и конечностей / И. П. Ардашев, Г. П. Плотников, Т. Н. Стариков и др. // Новые технологии в лечении больных с патологией опорно-двигательного аппарата: тезисы докл. Всерос. конф. – ЛенинскКузнецкий, 1996. – С. 8-9. 100. Потехин, Л. Д. Позвоночно-спинномозговая травма на грудном уровне, осложненная грубыми двигательными расстройствами, и принципы адекватной реабилитации: дис. … канд. мед. наук / Л. Д. Потехин. – Новокузнецк, 1989. 101. Принципы создания реабилитирующих комплексов в системе социальной реадаптации больных с поражением спинного мозга / А. А. Ершов, В. Н. Жданов, В. В. Коновалов и др. // Позвоночно-спинномозговая травма. – Новокузнецк, 1988. – С. 75-77. 102. Раздольский, И. Я. Общие вопросы диагностики травматических повреждений и заболеваний спинного мозга и позвоночника: многотомное руководство по хирургии /И. Я. Раздольский. – Москва, 1963. – Т. 4. – С. 181. 103. Реабилитация инвалидов с нарушениями функций опоры и движения / под. ред. Л. В. Сытина, Г. К. Золоева, Е. М. Васильченко. – Новосибирск, 2003. – 384 с. 104. Реабилитация спинальных больных: учебное пособие / А. А. Луцик, М. А. Садовой, Л. Д. Потехин, В. П. Кельмаков. – Новокузнецк, 2009. – 235с. 141 105. Реанимационные аспекты лечения острой позвоночно-спинномозговой травмы шейного отдела / Н. Д. Маерова, М. Н. Лебедева, И. Э. Анкудинова и др. // Проблемы хирургии позвоночника и спинного мозга: материалы Всерос. науч. практ. конф., посвящ 50-летию Новосибирского НИИТО. – Новосибирск, 1996. – С. 35-36. 106. Реброва, О. Ю. Статистический анализ медицинских данных / О. Ю. Реброва. – Москва: Медиа Сфера, 2003. – 312 с. 107. Ромоданов, А. П. Некоторые проблемы травмы позвоночника и спинного мозга по данным зарубежной литературы / А. П. Ромоданов, К. Э. Рудяк. // Вопросы нейрохирургии. – 1980. – № 1. – С. 56-61. 108. Рубанов, Л. Н. Комплексный подход в лечении пациентов с пролежнями. / Л. Н. Рубанов, А. А. Чернов, А. Я. Маканин и др. // Комплексный подход в лечении пациентов с пролежнями: сб. науч. статей республик. науч. -практ. конф. с международным участием, г. Гомель, 25 марта 2011 года. – Гомель, 2011. – С. 28-30. 109. Руководство по нейротравматологии. Ч. 2. Позвоночно-спинальная травма, повреждение периферических нервов, военно-полевая хирургия / под ред. А. И. Арутюнова. – Москва: Медицина, 1980. – 392 с. 110. Руководство по ортопедии и травматологии / под ред. С. Ф. Годунова. – Москва, 1968. – Т. 2. – С. 702-753. 111. Руцкий, А. В. Нейроортопедические и ортопедоневрологические синдромы у детей и подростков / А. В. Руцкий, Г. Г. Шанько. – Минск: Харвест, 1998. – 336 с. 112. Савченко, П. А. Ошибки и осложнения при оперативном лечении пролежней у больных травматической болезнью спинного мозга / П. А. Савченко // Травма позвоночника и спинного мозга (опасности, ошибки, осложнения): материалы симпозиума – Новокузнецк, 1994. – С. 70-78. 113. Савченко, П. А. Реабилитация инвалидов с позвоночно- спинномозговой травмой в условиях ортопедического центра / П. А. Савченко, М. А. Леонтьев, Л. Д. Потехин // Реабилитация инвалидов с нарушением двигатель- 142 ных функций: тез. докл. республик. конф. – Новокузнецк, 1991. – Ч. 2. – С. 192194. 114. Савченко, Ю. Н. Опыт медицинской реабилитации в неврологии и нейрохирургии / Ю. Н. Савченко, А. Ю. Савченко. – Омск: Омский дом печати, 2001. – С. 97-115. 115. Санин, В. Г. Ортезирование при последствиях повреждений позвоночника и спинного мозга / В. Г. Санин // Руководство по протезированию / под ред. Н. И. Кондрашина. – Москва: Медицина, 1988. – С. 440-449. 116. Саркисов, К. Г. Лазерная допплеровская флоуметрия как метод оценки состояния кровотока в микрососудах / К. Г. Саркисов, Г. В. Дужак // Методология флоуметрии. – Москва, 1999. – Вып. 3. – С. 9-13. 117. Сестринский уход при повреждении тканей: пролежни // Медицинская помощь. – 1997. – № 2. – С. 47-51. 118. Ситель, А. Б. Головокружение как симптом вертебральнобазилярной недостаточности / А. Б. Ситель, М. А. Бахтарадзе, Н. В. Сидорская // Мануальная терапия. – 2001. – № 2. – С. 28-35. 119. Скворцов, Д. В. Клинический анализ движений. Стабилометрия / Д. В. Скворцов. – Москва: Антидор, 2000. – 192 с. 120. Скворцова, В. И. Основы ранней реабилитации больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения / В. И. Скворцова, В. М. Шкловский, Б. А. Поляев, Г. Е. Иванова // Лечебная физкультура и массаж. – 2006. – № 11 (35). – С. 3-13. 121. Соболева, И. В. Обоснование тактики лечения детей с послеожоговыми рубцами кожи: автореф. дис. … канд. мед. наук / И. В. Соболева. – Москва, 2007. – 26 с. 122. Солодкова, А. В. О возможности и перспективе реабилитационного лечения остаточных явлений травматического повреждения спинного мозга / А. В. Солодкова // Профилактика и лечение неврологических заболеваний. – Казань: Знание, 1998. – С. 111-114. 143 123. Сперанский, И. И. Пролежни: этиология, патогенез, классификация и методы лечения / И. И. Сперанский // Современные аспекты лечения декубитальных язв у пациентов со спинальной травмой: сб. науч. статей республик. науч. практ. конф. с международным участием, г. Гомель, 25 марта 2011 года. – Гомель, 2011. – С. 36-49. 124. Старов, А. П. Особенности оперативного лечения тяжелых форм трофических расстройств у больных со спинномозговой травмой / А. П. Старов // Санаторно-курортное лечение больных с заболеваниями органов движения: тез. докл. республик. науч.-практ. конф. – Славянск, 1982. – С. 204-206. 125. Стручков, В. И. Руководство по гнойной хирургии / В. И. Стручков, Ю. В. Гостищев, Ю. В. Стручков. – Москва, 1984. – 512 с. 126. Тактика хирургического лечения повреждений шейного отдела позвоночника / В. М. Драгун, В. П. Берснев, В. Г. Валерко и др. // Поленовские чтения: тез. докл. VIII Всерос. науч.-практ. конф., г Санкт-Петербург, 22-24 апр. 2009 г. – Санкт-Петербург, 2009. – С. 89. 127. Травмы и отравления // Общая заболеваемость населения по классам, группам болезней и отдельным заболеваниям, зарегистрированным в лечебнопрофилактических учреждениях: WEB-Атлас / Информационно-аналитический центр Министерства здравоохранения России [Электронный ресурс]. – Москва, 1998. – Режим доступа: http://www. sci. aha. ru/ATL/ra53g. htm (дата обращения: 28. 11. 2014). 128. Транквиллитати, А. Н. Возможность восстановления произвольных движений нижних конечностей у больных с перерывом спинного мозга / А. Н. Транквиллитати // Восстановление функций при поражениях центральной и периферической нервной системы: сборник. – Ленинград, 1967. – С. 107-112. 129. Ультразвуковая допплеровская диагностика сосудистых заболеваний / под ред. Ю. М. Никитина, А. И. Труханова. – Москва: Видар, 1998. – 432 с. 130. Фахрутдинов, Р. З. Кожная пластика при лечении остеомиелитических язв нижних конечностей: автореф. дис. ... канд. мед. наук / Р. З. Фахрутдинов. – Ленинград, 1989. – 32 с. 144 131. Физиотерапия: учеб. пособие / Г. Ш. Гафиятуллина [и др. ] Физиотерапия: учеб. пособие / Г. Ш. Гафиятуллина и др. – Москва:ГЭОТАР-Медиа, 2010. – 272 с. – Москва:ГЭОТАР-Медиа, 2010. – 272 с. 132. Фомичев, Н. Г. Научное обоснование и разработка системы специализированной помощи при заболеваниях и повреждениях позвоночника: автореф. дис. ... д-ра мед. наук / Н. Г. Фомичев. – Москва, 1994. – 40 с. 133. Фридланд, М. О. Курс ортопедии: руководство для врачей и студентов / М. О. Фридланд. – 3-е изд. – Москва: Медгиз, 1940. – С. 44-46. 134. Фроленко, С. Ю. Лечение спастического синдрома у пациентов с травматической болезнью спинного мозга / С. Ю. Фроленко // Вестник Кузбасского научного центра «Достижения медицинской науки Кузбасса – практическому здравоохранению». – Кемерово, 2012. – Вып. 15. – С. 158-159. 135. Хирургическая тактика лечения больных с травматическими повреждениями грудных и поясничных позвонков / И. И. Жаденов, И. А. Норкин, В. Г. Нинель и др. // Проблемы хирургии позвоночника и спинного мозга: материалы Всерос. науч. -практ. конф., посвящ. 50-летию Новосибирского НИИТО. – Новосибирск, 1996. – С. 27. 136. Цупиков, Ю. М. Комбинированное лечение пролежней у спинальных больных (клинико-экспериментальное исследование): дис. ... канд. мед. наук: / Ю. М. Цупиков. – Волгоград, 2009. – 125 с. 137. Шабалов, В. А. Функциональная нейрохирургия. Лечение тяжелых болевых синдромов / В. А. Шабалов // Клиническая неврология / под ред. акад. А. Н. Коновалова. – Москва, 2004. – Т. 3, Ч. 2, Гл. 68. – С. 403-419. 138. Яриков, Д. Е. Международные стандарты в оценке неврологических нарушений при травме позвоночника и спинного мозга / Д. Е. Яриков, И. H. Шевелев, А. В. Басков // Вопросы нейрохирургии. – 1999. – № 1. – С. 36-38. 139. A retrospective study on flap complications after pressure ulcer surgery in spinal cord-injured patients / B. Biglari, A. Büchler, T. Reitzel et al. // Spinal Cord. – 2014. – Vol. 52, № 1. – Р. 80-83. 145 140. Aerobic and anaerobic arm-cranking power outputs of males with lower limb impairments: relationship with sport participation intensity, age, impairment and functional classification / Y. Hutzler, S. Ochana, R. Bolotin et al. // Spinal Cord. – 1998. – Vol. 36, № 3. – P. 205-212. 141. Bednarczyk, J. H. Comparison of functional and medical assessment in the classification of persons with spinal cord injury / J. H. Bednarczyk, D. J. Sanderson // J. Rehabil. Res. Dev. – 1993. – V. 30, № 4. – P. 405-411. 142. Biplanar flap reconstruction for pressure ulcers: experience in patients with immobility from chronicspinal cord injuries / A. Mehta, T. A. Baker, M. Shoup et al. // The Amerikan Journal of Surgery. – 2012. – Vol. 203, № 3. – P. 303-306; discussion P. 306-307. 143. Buchholz, A. C. Physical activity levels are low in free living adults with chronic paraplegia / A. C. Buchholz, C. F. Mc Gillivray, B. P. Penchartz // Obes. Res. – 2003. – Vol. 11, № 4. – P. 563-570. 144. Cao, Y. Risk factors for mortality after spinal cord injury in the USA / Y. Cao, J. S. Krause, N. DiPiro // Spinal Cord. – 2013. –Vol. 51, № 5. – P. 413-821. 145. Characteristics of recurrent pressure ulcers in veterans with spinal cord injury / B. M. Bates-Jensen, M. Guihan, S. L. Garber et al. // J. Spinal Cord Med. – 2009. – Vol. 32, № 1. – P. 34-42. 146. Chipman, J. G. Early surgery for thoraco-lumbar spine injuries decreases complications / J. G. Chipman, W. E. Deuser, G. J. Beilman // Trauma. – 2004. – Vol. 56. – Р. 52-57. 147. Circuit resistans training in persons with complete paraplegia / P. L. Jacobs, E. T. Mahoney, M. Nash et al. // J. Rehabil. Res. Dev. – 2002. – Vol. 39, № 1. – P. 2128. 148. Daverat, P. The long term outcome in 149 patients with spinal cord injury / P. Daverat, H. Petit, G. Kemoun // Paraplegia. – 1995. – Vol. 33, № 11. – P. 665-668. 149. De Smet, E. Traumatic myelopathy: current concepts in imaging / De Smet E, Vanhoenacker FM, Parizel PM. // Semin Musculoskelet Radiol. – 2014. – Vol. 18, № 3. – P. 318-331. 146 150. Dietz, V. Locomotion in patients with spinal cord injuries / V. Dietz, M. Wirz, L. Jensen // Phys. Ther. – 1997. – Vol. 77, № 5. – P. 508-516. 151. Dorsal root entry zone microcoagulation for spinal cord injury-related central pain: operative intramedullary electrophysiological guidance and clinical outcome / S. Falci, L. Best, R. Bayles et al. // J. Neurosurg. Spine. – 2002. – Vol. 97, № 2. – P. 193-200. 152. Effects of electrical stimulation leg training during the acute phase of spinal cord injury: a pilot study / R. M. Crameri, A. R. Weston, S. Rutkowski et al. // Eur. J. Appl. Physiol. – 2000. – Vol. 83, № 4-5. – Р. 409-415. 153. Eltorai, I. Muscle release in the management of spasticity in spinal cord injury / I. Eltorai, R. Montroy // Paraplegia. – 1990. – Vol. 28, № 7. – P. 433-440. 154. Epidemiologic change of patients with spinal cord injury / J. C. Shin, D. H. Kim, S. J. Yu et al. // Ann. Rehabil. Med. – 2013. – Vol. 37, № 1. –P. 50-56. 155. Epidemiology of traumatic spinal cord injuries in Iceland from 1975 to 2009 / S. Knútsdótti, H. Thórisdótti, K. Sigvaldason et al. // Spinal Cord. – 2012. – Vol. 50, № 2. – P. 123-126. 156. Epidemiology of traumatic spinal cord injury in developing countries: a systematic review / V. Rahimi-Movaghar, M. K. Sayyah, H. Akbari et al. // Neuroepidemiology. – 2013. – Vol. 41, № 2. – P. 65-85. 157. Erfanian, A. Using evoked EMG as a synthetic force sensor of isometric electrically stimulated muscle / A. Erfanian, H. J. Chizeck, R. M. Hashemi // IEEE Trans Biomed. Eng. – 1998. – Vol. 45, № 2. – Р. 188-202. 158. Factors associated with pressure ulcer risk in spinal cord injury rehabilitation / G. DeJong, C. H. Hsieh, P. Brown et al. // American Journal of Physical Medicine & Rehabilitation – 2014. – Vol. 93, № 11. – P. 971-986. 159. Factors associated with the development of pressure ulcers after spinal cord injury / V. Eslami, S. Saadat, R. Habibi et al. // Spinal Cord. – 2012. – Vol. 50, № 12. – P. 899-903. 147 160. Factors in rehospitalisation for severe pressure ulcer care in spinal cord injury/disorders / B. L. Goodman, A. Schindler, M. Washington et al. // Journal of Wound Care – 2014. – Vol. 23, № 4. – P. 165-172. 161. Fowler, E. Evaluation of an alginate dressing for pressure ulcers / E. Fowler, J. C. Papen // Decubitus. – 1991. – Vol. 4, № 3. – P. 47-53. 162. Functional neuromuscular stimulation in spinal cord injury / J. Chae, K. Kilgore, R. Triolo et al. // Phys. Med. Rehabil. Clin. N. Am. – 2000. – Vol. 11, № 1. – Р. 209-226. 163. Goffman, E. Stigma: Notes on the management of spoiled identity / E. Goffman. – Reprinted ed. – London, 1990. 164. Guihan, M. Potentially modifiable risk factors among veterans with spinal cord injury hospitalized for severepressure ulcers: a descriptive study / M. Guihan, C. H. Bombardier // J. Spinal Cord Med. – 2012. – Vol. 35, № 4. – P. 240-250. 165. Handa, Y. Application of functional electrical stimulation to the paralyzed extremities / Y. Handa, R. Yagi, N. Hoshimia // Neurol. Med. Chir (Tokyo). –1998. – Vol. 38, № 11. – Р. 784-788. 166. Immediate management of the spinal cord injured patient / B. A. Green, K. J. Klose, F. J. Eismont et al. // The spinal cord injured patient: Comprehensive management / eds. B. Y. Lee, L. Ostrander, V. B. Cochran, W. W. Shaw – Philadelphia: W. B. Saunders, 1991. – P. 24-33. 167. Impact of fatal cases on the epidemiology of traumatic spinal cord injury in Estonia [online publication]/ L. Sabre, S. Remmer, A. Adams et al. // Eur. J. Neurol. – 2014 (Jun 20). – URL: http://onlinelibrary. wiley. com/doi/10. 1111/ene. 12478/full (16. 01. 2015). 168. Impact of pressure ulcers on outcomes in inpatient rehabilitation facilities / H. Wang, P. Niewczyk, M. Divita et al. // American Journal of Physical Medicine & Rehabilitation. – 2014. – Vol. 93, № 3. – P. 207-216. 169. Incidence of traumatic spinal cord injury in Denmark, 1990-2012: a hospitalbased study [online publication] / B. B. Noe, E. M. Mikkelsen, R. M. Hansen et al. // 148 Spinal Cord. – 2014 (November 4). – URL: http://dx. doi. org/10. 1038/sc. 2014. 181 (16. 01. 2015). 170. International spinal cord injury data sets / F. Biering-Sørensen, C. Charlifue, M. J. DeVivo et al. // Spinal Cord. – 2006. – Vol. 44. – P. 530-534. 171. Jacobs, P. L. Reliability of arm Wingate Anaerobic Testing in persons with complete paraplegia / P. L. Jacobs, E. T. Mahoney, B. Johnson // J. Spinal Cord Med. – 2003. – Vol. 26, № 2. – P. 141-144. 172. Kiwerski, J. The results of early conservative and surgical treatment of cervical spinal cord injured patients / J. Kiwerski // Int. J. Rehabil. Res. – 1986. – Vol. 9, № 2. – Р. 149-154. 173. Lacour, M. Dynamic properties of the vertical otolith neck reflexes in the alert cat / M. Lacour, L. Borel, J. Barthetemy // Exp. Brain Res. –1987. – Vol. 65, № 3. – P. 559-568. 174. Lee, B. V. Surgical Management of Cutaneous Ulcers and Pressure Sores / B. V. Lee, B. L. Herz. – 1996. – 236 р. 175. Life after spinal cord injury: 3 years follow up / E. Bakas, A. Kotroni, S. Sivetidou et al. // 5-th World Congress of the International Society of Physical and Rehabilitation Medicine. – Istambul, Turkey, 2009. – P. 1140. 176. Life expectancy after spinal cord injury: a 50-year study / J. W. Middleton, A. Dayton, J. Walsh et al. // Spinal Cord. – 2012. – Vol. 50, № 11. – P. 803-811. 177. Marks, M. W. Fundamentals of Plastic Surgery / M. W. Marks, Ch. Marks. – Philadelphia, 1997. – 400 p. 178. Mayer, N. M. Common patterns of clinical motor dysfunction / N. H. Mayer, A. Esquenazi, M. K. Childers // Muscle Nerve Suppl. – 1997. – № 6. – P. 21-36. 179. Mobilization of patients after spinal surgery for acute spinal cord injuriy / D. Wang, P. J. Teddy, N. J. Henderson et al. // Spine. – 2001. – Vol. 26, № 20. – P. 22782282. 180. Multivariate analysis of factors influencing physical work capacity in wheelchair dependent paraplegics with spinal cord injury / S. Muraki, N. Tsunawake, Y Tahara et al. // Eur. J. Physiol. – 2000. – Vol. 81, № 1-2. – P. 28-32. 149 181. Muscle enzyme adaptation to training and tapering-off in spinal-cord-injured hunans / M. Kjaer, T. Mohr, F. Biering-Sorensen et al. // Eur. J. Appl. Physiol. – 2001. – Vol. 84, № 5. – Р. 482-486. 182. Nawoczenski, D. A. Spinal Cord Injury / D. A. Nawoczenski. – Baltimore, 1987. – P. 101-121. 183. Personal computer supported eight channel surface stimulator for paraplegic walking: first results / M. Bijak, C. Hofer, H. Lanmuller et al. // Artif. Organs. – 1999. – Vol. 23, № 5. – Р. 424-427. 184. Piepmeier, J. M. Late neurological changes following traumatic spinal cord injury / J. M. Piepmeier, N. R. Jenkins. // J. Neurosurg. – 1988. – Vol. 69, № 3. – P. 399-402. 185. Prevalence and risk-factors of neurogenic heterotopic ossification in traumatic spinal cord and traumatic brain injured patients admitted to specialised units in Australia / J. E. Reznik, E. Biros, R. Marshall et al. // J. Musculoskelet. Neuronal. Interact. – 2014. – Vol. 14, № 1. – P. 19-28. 186. Prevalence, location, grade of pressure ulcers and association with specific patient characteristics in adult spinal cord injury patients during the hospital stay: a prospective cohort study / A. Scheel-Sailer, A. Wyss, C. Boldt et al. // Spinal Cord – 2013. – Vol. 51 № 11. – P. 828-833. 187. Prospective, multicenter study of spinal cord stimulation for relief of chronic back and extremity pain / K. J. Burchiel, V. C. Anderson, F. D. Brown et al. // Spine. – 1996. – Vol. 21, № 23. – P. 2786-2794. 188. Reduction of periodic leg movement in individuals with paraplegia following aerobic physical exercise / M. T. De Mello, A. S. Silva, A. M. Esteves et al. // Spinal Cord. – 2002. – Vol. 40, № 12. – P. 646-649. 189. Riess, J. Adaptive control of cyclic movements as muscles fatigue using functional neuromuscular stimulation // J. Riess, J. J. Abbas // IEEE Trans. Neural. Syst. Rehabil. Eng. – 2001. – Vol. 9, № 3. – Р. 326-330. 150 190. Risk factors associated with pressure ulcer development in critically ill traumatic spinal cord injurypatients / P. Wilczweski, D. Grimm, A. Gianakis et al. // J. Trauma. Nurs. – 2012. – Vol. 19, № 1. – P. 5-10. 191. Risk profile characteristics associated with outcomes of hospital-acquired pressure ulcers: a retrospective review / J. Alderden, J. D. Whitney, S. M. Taylor et al. // Critical Care Nurse. – 2011. – Vol. 31, № 4. – P. 30-43. 192. Road collisions as a cause of traumatic spinal cord injury in Ireland, 20012010 / E. Smith, M. Brosnan, C. Comiskey, et al. // Topics in Spinal Cord Injury Rehabilitation. – 2014. –Vol. 20, № 2. – P. 158-165. 193. Saladin, L. K. Pressure ulcer prevalence and barriers to treatment after spinal cord injury: comparisons of four groups based on race-ethnicity / L. K. Saladin, J. S. Krause // NeuroRehabilitation – 2009. – Vol. 24, № 1. – P. 57-66. 194. Saunders, L. L. Association of race, socioeconomic status, and health care access with pressure ulcers after spinal cord injury / L. L. Saunders, J. S. Krause, J. Acuna // Archives of Physical Medicine and Rehabilitation – 2012. – Vol. 93, № 6. – P. 972-977. 195. Soleus Neurotomy for Treatment of the Spastic Equinus Foot / Ph. Decq, P. Filipetti, A. Cubillos et al. // Neurosurgery. – 2000. – Vol. 47. – P. 1154-1161. 196. Spinal Cord Injury Facts and Figures at a Glance [Еlectronic resource]. – URL: https://www. nscisc. uab. edu (28. 11. 2014). 197. Tederko, P. Accuracy of diagnoses in patients with spinal cord injury referred to hospital rehabilitation departments / P. Tederko, M. Krasuski, B. Dobies // Ortop. Traumatol. Rehabil. – 2012. – Vol. 14, № 2. – P. 125-136. 198. Temperature responses to electrically induced cycling in spinal cord injured persons / E. Holme, T. Mohr, M. Kjaer et al. // Med. Sci Sports Exerc. – 2001. – V. 33, № 3. – Р. 431-435. 199. The economic burden of traumatic spinal cord injury in Canada / H. Krueger, V. K. Noonan, L. M. Trenaman et al. // Chronic Dis. Inj. Can. – 2013. – Vol. 33, № 3. – P. 113-22 151 200. The effects of aerobic physical training of short duration using upper limbs in paraplegics persons with mild hypertension / S. Haddad, P. R. Silva, A. S. Baretto et al. // Arq. Bras. Cardiol. – 1997. – Vol. 69, № 3. – P. 169-173. 201. The epidemiology and natural history of pressure ulcers in elderly nursing home residents / G. H. Brandeis, J. N. Morris, D. J. Nash et al. // Jama. – 1990. – Vol. 264, № 22. – P. 2905-2909. 202. Thietje, R. [What are the causes of death in patients with spinal cord injury today? – a descriptive analysis of 102 cases] / R. Thietje, B. Kowald, S. Hirschfeld // Rehabilitation (Stuttg). – 2011. – Vol. 50, № 4. – P. 251-254. 203. Training by low-frequency stimulation of tibialis anterior in spinal cordinjured men / S. D. Harridge, J. L. Andersen, A. Hartkopp et al. // Muscle Nerve. – 2002. – Vol. 25, № 5. – Р. 685-694. 204. Traumatic spinal cord injury in Botswana: characteristics, aetiology and mortality [online publication] / I. Löfvenmark, C. Norrbrink, L. Nilsson-Wikmar et al. // Spinal Cord. – 2014 (November 25). – URL: http://dx. doi. org/10. 1038/sc. 2014. 203 (16. 01. 2015). 205. Treatment of cerebral origin spasticity with continuous intrathecal baclofen delivered via an implantable pump: long-term follow-up review of 18 patients // J. Neurosurg. – 1999. – Vol. 91. – P. 733-736. 206. Unalan, H. Quality of life after spinal cord injury / H. Unalan // 5th World Congress of the International Society of Physical and Rehabilitation Medicine, Instanbul, Turkey, 13–17 June 2009. [Еlectronic resource]. – URL: www. who. int/disabilities/world_report/2011/chapter4. pdf (16. 01. 2015). 207. Yarkony, G. M. Spinal cord injury rehabilitation. 1. Assessment and management during acute care / G. M. Yarkony, C. S. Formal, M. F. Cawley // Archives of Physical Medicine & Rehabilitation. – 1997. – Vol. 78, Suppl. 3. – P. 48-52. 152 Приложение А Отметьте вариант ответов на каждый вопрос Фамилия____________ Имя_____________ Отчество __________. Год рождения _______. Дата травмы _______. Дата заполнения анкеты _______. Место жительства (1-город, 2- село). Проживаете: 1-один, 2-с родственниками (родители, муж, жена, дети), 3-учреждение для инвалидов. Образование (1-высшее, 2- среднее, 3- прочее). Пользуетесь ли коляской: 1-нет, 2-до трех часов/сутки, 3-шесть часов/сутки, 4-более длительное время. 8. Занимаетесь ли Вы инваспортом:1-да, 2-нет. 9. Занимаетесь ли Вы ЛФК: 1-да, 2-нет. 10. Уровень повреждения позвоночника, спинного мозга: 1- шейный, 2- грудной, 3- поясничный. 11. Нарушение чувствительности ниже уровня повреждения спин. мозга: 1- полное отсутствие таковой, 2- сохранена в полном объеме, 3- частичное нарушение чувствительности. 12. Вид медицинского учреждения, в котором лечились сразу после травмы: 1- городская, 2- районная больница. 13. Вид отделения, в котором лечились сразу после травмы: 1-травматологическое, 2- нейрохирургическое, 3- общехирургическое. 14. Через какое время после травмы Вам было проведено лечение в специализированном центре для больных с повреждением позвоночника и спин. мозга: 1- до 8 часов, 2- до 24 часов, 3- до недели, 4до месяца, 5- позже месяца,6- более года. 15. Сочеталась ли травма позвоночника и спин. мозга с травмами: 1-конечностей, 2-внутренних органов, 3-черепа и гол. мозга. 16. Была ли потеря сознания после травмы (да, нет). 17. Если да, то были ли у Вас уже пролежни когда Вы пришли в себя (да, нет). 18. Через какое время после травмы разрешено садиться: 1- через месяц, 2- через три месяца, 3- через полгода, 4- более полугода. 19. Когда разрешена двигательная активность в полном объеме: 1- через месяц, 2- через три месяца, 3через полгода, 4- более полугода, 5- через год. 20. Как отводилась моча сразу после травмы: 1- катетер, 2- эпицистостома, 3- мочился под себя. 21. Когда появились пролежневые раны: 1- в течение первых суток после травмы, 2- недели,3- месяца,4трех месяцев, 5- в течение полугода. 22. Локализация пролежней: крестцовая область-1, вертельная-2, седалищная-3, локализации-4, др. локализации-5. 23. Где появились пролежни: 1- в реанимации, 2- в отделении, 3дома. 24. Проводился ли уход за Вами со стороны родственников сразу после травмы (да, нет). 25. Как часто проводилась смена положения тела сразу после травмы: 1-через 2 часа, 2-через 3-4 часа, 3- два, три раза в сутки, 4- вообще не проводилась. 26. Кто проводил смену положения тела: 1- самостоятельно, 2- родственники, 3- мед. персонал. 27. Как часто проводились перевязки пролежней сразу после их образования: 1- два раза/сутки, 2- один раз/сутки, 3- один раз в 2 дня, 4- более редко. 28. Как долго заживали пролежни без оперативного лечения: 1- в течение месяца, 2- трех месяцев, 3шести месяцев, 4- более года. 29. Что использовалось для профилактики пролежней: 1- смена положения тела, 2- противопролежневые матрацы, 3- спец.укладки тела, 4- мази, 5- кремы). 30. Появлялись ли пролежни во время лечения в данном отделении (да, нет). 31. Если возникали, то какова причина: 1-занятия ЛФК, 2- послеоперационный период,3-нарушение охранительного режима. 32. Образовывались ли пролежни на месте ранее оперированных пролежней (да, нет). 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 153 33. 34. Если да, то какова причина их повторного появления: 1-занятия ЛФК, 2- занятия спортом, 3- занятия в учебных заведениях, 4- редкая смена положения тела. Какие неудобства, ограничения в Вашу жизнь вносит наличие пролежней: 1-снижение мобильности, 2-ограничения при занятиях ЛФК, 3-затруднение в быту и при общении, 4- необходимость перевязок, 5- материальные затраты. 154 Приложение В Отметьте один или несколько вариантов ответов на каждый вопрос Анонимность анкеты позволит Вам чувствовать себя защищенным и быть искренним 1. Я люблю себя □ после травмы больше, чем до травмы □ одинаково до и после травмы □ после травмы меньше, чем до травмы □ после травмы я себя больше жалею, чем люблю □ другое _________________________________________ 2. Отношение семьи ко мне □ после травмы лучше, чем до травмы □ одинаково до и после травмы □ после травмы хуже, чем до травмы □ после травмы меня больше жалеют, чем любят □ другое _________________________________________ 3. Друзья относятся ко мне □ после травмы лучше, чем до травмы □ одинаково до и после травмы □ после травмы хуже, чем до травмы □ после травмы меня больше жалеют, чем любят □ друзей после травмы не осталось □ другое _________________________________________ 4. Я ощущаю свое тело □ цельным, единым □ по-разному выше и ниже травмы □ только выше травмы □ парализованные части тела как совершенно отдельные □ другое _________________________________________ 5. Мои ноги после травмы □ нуждаются в жестких тренировках □ нуждаются в особой заботе □ служат мне при особом уходе □ делают мой вид в целом более привлекательным □ скорее мешают, чем помогают □ больше мне не нужны □ другое ________________________________________________________ 6. Я люблю свое тело □ единым □ по-разному выше и ниже травмы □ только выше травмы □ другое _________________________________________ 7. Я забочусь обо всем теле □ одинаково □ по-разному выше и ниже травмы □ только выше травмы □ только ниже травмы □ другое _________________________________________ 8. Моя кожа ниже уровня поражения □ не изменилась □ нуждается в особом уходе □ плохо выглядит, несмотря на все усилия 155 □ не имеет смысла о ней заботиться □ другое _________________________________________ 9. Мне нравится ухаживать за своим телом, потому что в таком случае я □ чувствую себя лучше □ выгляжу лучше □ есть, чем заняться □ есть, что обсудить с другими больными □ это повод поговорить с медперсоналом □ есть, о чем попросить родственников □ другое _________________________________________ 10. Когда я обрабатываю кожу □ я всегда прислушиваюсь к ощущениям в теле □ иногда замечаю новые ощущения □ никаких ощущений не замечаю □ вообще не обрабатываю кожу □ другое _________________________________________ 11. Я сравниваю ощущения в теле до и после обработки кожи □ всегда □ часто □ иногда □ никогда □ другое _________________________________________ 12. Перечислите средства, которыми вы пользуетесь для обработки кожи ______________________________________________________________________ 13. Укажите средство, которое вам нравится больше других, почему __________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ 14. Какие средства для ухода за кожей Вам посоветовали друзья, знакомые? __________________________________________________________________________ 15. Какие средства для ухода за кожей Вам посоветовали врачи, медицинские сестры? __________________________________________________________________________ 16. О каких средствах для ухода за кожей Вы узнали сами из книг, газет, интернета…? __________________________________________________________________________ 17. Новые средства для ухода за кожей □ я люблю испытывать □ пробую время от времени □ вызывают недоверие □ другое _________________________________________ 18. Я уверен, что уход за кожей позволяет мне □ ощущать себя более здоровым □ быть более привлекательным □ хорошо пахнуть □ ничего не меняет в моей жизни □ другое _________________________________________ 19. Любые проявления неблагополучия моей кожи: сыпь, опрелости, гнойнички, пролежни □ побуждают меня искать и устранять причины их возникновения □ побуждают меня срезу принимать меры для восстановления здоровья □ меня очень беспокоят □ привлекают мое внимание □ я воспринимаю как неизбежность 20. Я ухаживаю за своим телом □ несколько раз в день 156 □ утром и вечером □ только вечером перед сном □ не каждый день □ другое _________________________________________ 21. Я ухаживаю за ногтями рук и ног □ регулярно □ время от времени □ забываю об этом □ другое _________________________________________ 22. Я ухаживаю за своим телом □ всегда самостоятельно □ самостоятельно, когда ни кто не может мне помочь □ кое-что делаю я, кое в чем прошу помощи □ предоставляю эту возможность близким □ другое _________________________________________ 23. Физиологические отправления □ я совершаю, ориентируясь только на свои потребности □ могу потерпеть, если вокруг много посторонних □ могу совершать только в специально созданной обстановке □ пользуюсь памперсом, специальными приспособлениями. 24. Я чищу зубы □ утром и вечером □ однажды в сутки □ нерегулярно □ считаю это лишним □ другое _________________________________________ 25. Я слежу и ухаживаю за своей прической и лицом (причесываюсь, подкрашиваюсь, бреюсь – в зависимости от пола) □ регулярно □ только перед визитом гостей □ считаю это необязательным в моей ситуации □ другое _________________________________________ 26. Моя жизнь после травмы □ приобрела новый смысл □ стала бедна событиями □ утратила смысл □ другое _________________________________________ 27. Травма помогла мне реализовать то, на что раньше не хватало времени: □ я много читаю □ освоил компьютер □ занимаюсь рукоделием □ другое_______________________________________ Пол □ мужской □ женский Возраст, лет _________________ Стаж жизни после травмы, лет __________________
