tVi ^`` Ha правах рукописи Оси :uj ГОРИЛОВСКИЙ МИХАИЛ
реклама
tVi ^'' Оси :uj Ha правах рукописи ГОРИЛОВСКИЙ МИХАИЛ ЛЕОНИДОВИЧ ТРАНСУРЕТРАЛЬНАЯ Э Л Е К Т Р О И Н Ц И З И Я В ЛЕЧЕНИИ ИНФРАВЕЗИКАЛЬНОЙ ОБСТРУКЦИИ, ОБУСЛОВЛЕННОЙ ДОБРОКАЧЕСТВЕННОЙ ГИПЕРПЛАЗИЕЙ ПРОСТАТЫ Н Е Б О Л Ь Ш И Х Р А З М Е Р О В , С К Л Е Р О З О М ШЕЙКИ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ (ПРОСТАТЫ) 14.00.40 - Урология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва - 1997 г. . . ^ Работа выполнена в Научно-исследовательском институте урологии МЗМП РФ и в 47 городской клинической урологической больнице г.Москвы. Научный руководитель: доктор медицинских наук Мартов А. Г. Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Степанов В.Н. доктор медицинских наук, профессор Авдошин В.П. Ведущее учреждение: Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова Защита состоится " -// " ^ ^ ^ й ^ ^ ^ д д / г. в .XJ? часов на заседании Диссертационного Совета Д 084.46.01 при НИИ урологии МЗМП РФ /105425, Москва, ул. 3-я Парковая, 5 1 / . С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института. Автореферат разослан ^^.^СР" /1^-^^ igg7 г. Учёный секретарь Диссертационного Совета, ведущий научный сотрудник, кандидат медицинских наук Т.С.Перепанова АКТУАЛЬНОСТЬ РАБОТЫ Доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГП), склероз шейки мочевого пузыря и простаты являются наиболее частыми уро­ логическими заболеваниями среди мужчин пожилого и аарческого возраста. По данным АС. Портного (1989), частота ДГП составляет 10% у мужчин до 40 лет и 84% у мужчин старше 60 лет. С увеличением продолжительности жизни количество больных значительно возрастает. Основным методом лечения ДГП является оперативный, а в нашей стране это чаще всего чреспузырная простатэктомия (аденомэктомия), для которой одним из наиболее частых осложнений является склероз шейки мочевого пузыря, поэтому увеличивается и эта категория пациентов. Обструктивные осложнения после аденомэкгомии составляют 1,1-24,8%. С развитием медицинской техники и технологии в последние десятилетия, наряду с традиционными открытыми видами оперативного лечения, широкое распространение получили эндоскопические операции, а именно трансурет­ ральная резекция. Небольшая продолжительность койко-дня, меньшее количество осложнений, ограниченные противопоказания привели к широкому внедрению ТУР в урологическую практику. Однако, несмотря на перечислен­ ные преимущества перед аденомэкгомией, ТУР, как и любая операция, имеет свои осложнения, которые составляют от 5 до 15%. Среди поздних осложнений основными являются обструктивные: стриктура уретры и склероз шейки мочевого пузыря (3-15%). По многочисленным исследованиям различных авторов, отмечается развитие ретроградной эякуляции после операции в 37-100% случаев. При этом, как показывает практика, подобные осложнения при небольших резекциях (ТУР шейки мочевого пузыря, ТУР простаты небольших размеров) встречаются не реже, чем при обширных резекциях Поэтому для предупреждения осложнений стал применяться другой способ электрохирургического лечения - трансуретральное рассе­ чение (инцизия) шейки мочевого пузыря и предстательной железы. Несмотря на уже длительное применение этого типа операции, до настоящего времени отсутствует единое мнение о показаниях к операции и технике ее выполнения, нет объяснения механизма улучшения уродинамики, недоста­ точно изучены осложнения и способы их профилактики, не выработана единая система оценки результатов лечения. В статьях, посвященных выполнению трансуретральной инцизии, недостаточно отражено ведение послеоперационного периода. Противоречивыми являются данные о выпол­ нении повторных оперативных вмешательств в связи с рецидивом дизурии. Отсутствует анализ причин неудовлетворительных результатов и, как следствие, способов их предотвращения. В отечественной литературе работы, посвященные инцизии, малочисленные, количество больных невелико, не прослежены отдаленные результаты и осложнения, а операция пока не нашла широкого применения в практике. В связи с несомненной актуальностью данной проблемы мы сочли возможным и целесообразным провести собственные исследования. ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ Целью работы является улучшение результатов эндоскопического элек­ трохирургического лечения инфравезикальнои обструкции, обусловленной ДГП небольших размеров, склерозом шейки мочевого пузыря и простаты. В соответствии с этим в работе были поставлены следующие задачи: 1. Определить показания и противопоказания рассечению шейки мочевого пузыря и простаты. к трансуретральному 2. Установить необходимый комплекс диагностических оценить информативность каждого из методов. мероприятий, 3. Определить наиболее эффективную технику оперативного вмешатель­ ства. 4. Провести сравнительный анализ результатов трансуретрального рас­ сечения и резекции. Изучить особенности течения послеоперационного периода у больных, подвергшихся трансуретральной инцизии, возможные ошибки и осложнения и разработать меры их профилактики. 5. На основании морфологического исследования выяснить особенности строения ДГП небольших размеров. 6. Обосновать возможность применения трансуретрального рассечения для ликвидации инфравезикальнои обструкции. НАУЧНАЯ НОВИЗНА Впервые предлагается обоснование применения инцизии на основании морфологических исследований ДГП небольших размеров, разработана новая методика выполнения рассечения, уточнены показания к операции, разработаны меры профилактики осложнений. Предлагается широкое применение такого малотравматичного типа операции у больных с высоким риском оперативного вмешательства и у больных с сохраненной половой функцией и фертильностью. ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ Трансуретральная инцизия может быть широко использована в работе урологических стационаров, оснащенных эндоскопической аппаратурой, что позволит улучшить результаты лечения, сократить сроки пребывания больных в стационаре и затраты на печение. ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ 1. Трансуретрапьная инцизия - эффективный метод лечения ДГП, склероза шейки мочевого пузыря и предстательной железы. При склерозе шейки мочевого пузыря и проааты рассечение может быть альтернативой ТУР. 2. Рассечение является менее инвазивным и травматичным типом операции, чем ТУР, и характеризуется небольшим количеством осложнений и коротким послеоперационным койко-днем. 3. Метод не более 35 антеградной старческого инцизии показан при ДГП небольших размеров (объем простаты см ) пациентам молодого возраста, нуждающимся в сохранении эякуляции и половой функции, а также пациентам пожилого и возраста с высокой степенью операционного риска. 4. Рассечение противопоказано, если размеры простаты превышают 35 3 см , при раке предстательной железы, кровотечении из расширенных вен простаты и шейки мочевого пузыря. 5. Данные уретроцистоскопии позволяют сделать окончательный выбор между инцизией и резекцией. 6. Выполнение рассечения шейки мочевого пузыря и простаты на 5, 7 и 12 часах условного циферблата по разработанной нами методике приводит к широкому раскрытию шейки мочевого пузыря и улучшает результаты лечения. 7. Для ДГП небольших размеров характерны выраженные склеротические изменения в ткани предстательной железы, приводящие к развитию инфравезикальной обструкции СВЯЗЬ с ПЛАНОМ НАУЧНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ Работа выполнена по плану НИР НИИ урологии МЗМП РФ, номер государственной регистрации 01.9.30 006068 и связана с научными разработками проблемной комиссии 40.01 Научного Совета по уронефрологии РАМН. АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ Основные положения диссертации доложены: на 4-ом Средиземномор­ ском конгрессе урологов, Родос, Греция, 1995 г.; на Научно-практической конференции НИИ урологии МЗМП РФ, Москва, 1995 г. Диссертационная работа апробирована на совместной научно-практической конференции НИИ урологии МЗМП РФ и ГКУБ N 47 (декабрь 1996). ПУБЛИКАЦИИ По теме диссертации опубликовано 7 научных работ. ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ Трансуретральная электроинцизия внедрена в клиническую практику в НИИ урологии МЗМП РФ, ГКУБ N 47, ГКБ N 60 при лечении ДГП небольших размеров, склероза шейки мочевого пузыря и простаты. ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ Диссертация построена по классическому плану и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа изложена на 127 страницах машинописного текста и иллюстрирована 10 таблицами и 25 рисунками. Список литературы представлен 75 отечественными и 106 иностранными источниками. СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ Основу настоящего исследования составили клинические наблюдения и комплексные клинико-лабораторные исследования, проведенные у 132 больных (ДГП - 65, склероз шейки мочевого пузыря - 67). 40 пациентов со склерозом шейки мочевого пузыря были ранее оперированы: чреспузырная простатэктомия - 29, ТУР простаты и шейки мочевого пузыря - 9, цистостомия - 1, цистолитотрипсия - 1. Исследования выполнены в НИИ урологии МЗМП РФ, ГКУБ N 47 и ГКБ N 60 в период 1994-1996 гг. В соответствии с задачами исследования пациенты были разделены на 2 фуппы: основную и контрольную. В первую вошли пациенты, подвергшиеся трансуретральному рассечению, а во вторую - трансуретральной резекции. Контрольная группа использовалась нами для сравнительной оценки результатов лечения. Подбор больных проводился по размерам предста- тельной железы (объем не превышал 30-35 см ). В каждой фуппе были выделены по 2 подгруппы, а именно: пациенты с ДГП и склерозом шейки мочевого пузыря. Таким образом, основная фуппа состояла из подгруппы А - 30 пациентов ДГП в возрасте от 49 до 81 года, средний возраст 64,07 года, и подгруппы Б - 35 пациентов со склерозом шейки мочевого пузыря в возрасте от 22 до 85 лет, средний возраст - 58,05 лет. Аналогичное распределение было и в контрольной фуппе, которая состояла из подфуппы В - 35 больных ДГП в возрасте от 48 до 79 лег, средний возраст - 64,22 года, и подгруппы Г - 32 больных со склерозом шейки мочевого пузыря в возрасте от 56 до 84 лет, средний возраст - 72,5 года. По данным проведенного обследования, у 18 пациентов выявлены камни мочевого пузыря. В 5 наблюдениях склероз шейки мочевого пузыря сочетался со стриктурой уретры. Леикоцитурия и бактериурия выявлены соответственно у 42,3% и 40,8% обследуемых и преобладали у пациентов с вторичным склерозом шейки мочевого пузыря и надлобковым мочепузырным свищем. Сопутствующий хронический простатит выявлен у 14,1% пациентов. 20 больных имели цистостомические дренажные трубки. Остаточная моча в количестве от 80 до 800 мл имелась у 30 пациентов. Во всех сравниваемых подгруппах объем простаты, выраженность жалоб и степени инфравезикальной обструкции были приблизительно равны (таблица 1). Таблица I Характеристика массы простаты и степени инфравезикальной обструкции в исследуемых группах Подгруппа Границы объема просхаты Средний объем простаты Среднее значение максимальной скорости потока мочи Среднее значение суммы баллов I-PSS Среднее значение показателя качества жизни I-PSS А (ТУИП) * 8-35 26,5 9.8 22,1 57-*6 Б (ТУИШ) * 10-35 21,2 6,5 23,1 4,5-^5 В (ТУРП) * 18-37 27,9 7,4 23,8 5,3->5 Г (ТУРШ) * 10-30 17,9 6,5 22 4,8->5 132 пациентам было выполнено 164 операции: рассечение - 69, резекция - 70, цистолитотрипсия - 19, внутренняя уретротомия - б. Из 132 больных сопутствующими интеркуррентными заболеваниями страдали 94 (71.2%). Из них в основной группе - 46 (70.8%), а в контрольной * ТУИП-трансуретральная ТУИШ-трансуретральная ТУРП-трансуретрапьная ТУРШ-трансуретральная инциэия простаты инциэия шейки мочевого пузыря резекция простаты резекция шейки мочевого пузыря - 48 (71,6%). Выраженность интеркуррентных заболеваний в основной и контрольной группах не имела существенных различий по нозологии и чааоте. Обследование пациентов начинали с опроса. Для большей объективности оценки симптомов заболевания, а также возможной сравнительной оценки результатов лечения опрос больных проводили на основании Международной системы суммарной оценки заболеваний простаты в баллах (1 - PSS). Обязательным был ответ на вопрос о качестве жизни с тем состоянием мочеиспускания, которое было на момент опроса. Кроме нарушения мочеиспускания, также выясняли, имеются ли расстройства половой функции, ретроградная эякуляции. При сборе анамнеза основное внимание уделяли перенесенным ранее оперативным вмешательавам на мочевом пузыре, предстательной железе и уретре, головном и спинном мозге. Пациенты, перенесшие ранее операции по поводу разрыва мочевого пузыря и уретры, заболевания центральной нервной системы, из данного исследования исключались. Для определения размеров простаты, а также в комплексе диффе­ ренциальной диагностики с раком простаты проводили пальцевое ректальное исследование. Лабораторные исследования проводили по общепринятым методикам. Для исключения злокачественного поражения простаты проводили опреде­ ление простатоспецифического антигена сыворотки крови. Инструментальное обследование начинали с ультразвукового сканирования верхних и нижних мочевых путей. При подозрении на рак простаты выполняли биопсию и после подтверждения диагноза больные из исследования исключались. При отсутствии противопоказаний всем пациентам выполняли экскретор­ ную урографию. Ранее прооперированным на мочевом пузыре и предста­ тельной железе пациентам в обязательном порядке производили ретрофадную уретроцистофафию для диагностики стриктуры уретры, предпузыря и склероза шейки мочевого пузыря. Анализируя информативность уретрографии, следует отметить тот факт, что восходящая уретроцистофафия не всегда отражает истинное строение нижних мочевых путей. Наиболее высокой диагностическая ценность была в выявлении ариктур переднего отдела уретры. Состояние заднего отдела уретры и шейки мочевого пузыря не всегда удавалось правильно оценить. Поэтому мы считаем, что в диагностике склероза шейки мочевого пузыря ведущую роль должна играть уретроцистоскопия. Для диагноаики инфравезикальной обструкции чаще всего применялась урофпоуметрия. Урофпоуметрия не выполнялась пациентам с цистостомическими дренажными трубками и камнями мочевого пузыря, так как в этом случае результаты исследования были неинформативными. Кроме указанной выше группы лиц, всем больным до операции выполняли урофлоуметрическое обследование, а также использовали его для контроля за лечением. В ряде случаев, по показаниям, для дифференциальной диагностики с нейрогенным мочевым пузырем производили цистоманометрию. Уретроцистоскопия являлась заключительным этапом обследования. Она производилась непосредственно перед операцией. Во избежание излишней травматизации уретры, уретроцистоскопия выполнялась резектоскопами с диаметром тубуса'24 и 26 Fr (по шкале Шарьера) с телескопами 0° и 30° Причем наиболее удобными для работы были резекгоскопы постоянной ирригации типа Iglesias 26 Fr, позволяющие осуществлять вмешательство при высокой эндоскопической видимости и малом внутрипузырном давлении. Уретроцистоскопия позволяла выявить характерные для стриктуры уретры концентрические сужения, при склерозе шейки мочевого пузыря опреде­ лялись фиброзные тяжи и кольцевидное сужение или деформация шейки мочевого пузыря. Окончательно уточнялись размеры предстательной железы, преимущественное развитие допей и характер роста. С помощью мочеточникового катетера определялось расстояние от семенного бугорка до шейки мочевого пузыря. Определенные размеры предстательной железы характеризовались соответствующей эндоскопической конфигурацией шейки мочевого пузыря. Мы выделили 4 типа конфигурации и соответствующие им размеры простаты (рис. 1). Так, при типе Т объем железы не превышает 10 см^, типе "И" - 20 см^, типе "III" - 30 см^, а при типе "IV" объем простаты - более 30 см^. Мы считаем уретроцистоскопию очень ценным и информативным методом обследования, позволяющим определить необходимый метод оперативного лечения. Морфологические исследования ткани предстательной железы и шейки мочевого пузыря проводились для выяснения особенности строения ДГП небольших размеров, выявления склеротических и воспалительных процессов, а также для возможной дифференциальной диагностики с раком простаты. Таким образом, после проведения всего комплекса обследований из данного исследования исключались больные с травмами нижних мочевых путей, нейрогенным мочевым пузырем и раком простаты. Тип. I. 1 - мочевой пузырь; 2 простатическая часть уретры Тип II. 1 - мочевой пузырь; 2 средняя доля простаты; 3, 4 боковые доли простаты Тип III Тип IV. 1 - средняя доля простаты; 2, 3 - боковые доли простаты Рис. 1. Схема эндоскопической конфигурации шейки мочевого пузыря При анализе литературных данных мы не нашли какого-либо обоснования трансуретральной инцизии, нет ответа на вопрос, почему после инцизии, при которой, в отличие от ТУР и простатэктомии, не происходит удаление ткани простаты, улучшается мочеиспускание, ликвидируется или уменьшается степень инфравезикальной обструкции. Поэтому для обоснования применения трансуретральной инцизии у больных с ДГП мы обратили внимание на особенности строения гиперплазии простаты небольших размеров. В монографии Л.И. Дунаевского (1959) приведена классификация аденомы простаты в зависимости от гисто­ логических структур, когда выделяют железистую, фиброзно-мышечную и смешанные формы аденомы. Наиболее часто встречается и хорошо изучена железистая форма. Далее следует смешанная, железисто-мышечная форма. Реже всего встречается фиброзно-мышечная форма, для которой харак­ терны небольшие размеры простаты. Особенности строения предстательной железы небольших размеров изучены недостаточно. Морфологическое исследование материала, полученного в ходе ТУР и биопсии простаты при выполнении инцизии, выявило ряд характерных изменений, которые обнаруживались в железистой, соединительной тканях и сосудах железы. Во всех случаях были обнаружены признаки доброка­ чественной гиперплазии предстательной железы. Во всех случаях были обнаружены признаки доброкачественной гиперлазии предстательной ж е ­ лезы. Наибольшее количество наблюдений характеризовалось бурной пролиферацией эпителиальных клеток предстательной железы с формированием хорошо выраженных центров размножения. Помимо этого, в очагах повышенной пролиферации отмечались участки, в которых повышенной пролиферативной активностью обладали базальные клетки эпителия альвеол. Помимо очагов пролиферации базальных клеток, обна­ руживали фокусы различной величины, в которых альвеолярные структуры были хаотично разбросаны в толще стромы простаты, находились в виде отдельных островков железистой ткани в соединительнотканной строме. Последние два морфологических феномена относятся к группам, так называемых атипических гиперплазии, когда железистый компонент по каким-либо причинам утрачивает способность к формированию характерных для него очагов пролиферации. Стромальный компонент предстательной железы был представлен преимущественно грубоволокнистой соединительной тканью, которая очень хорошо окрашивалась с помощью пикрофуксина по ван-Гизону. Миофибриллярные клетки при доброкачественной гиперплазии не опреде­ лялись. Сохранялись только отдельные клеточные элементы, как правило, в субкапсулярных отделах, которые имели признаки гладкомышечной клетки. Но они, по данным электронной микроскопии, трансформируются в миофибробласты. Поэтому простата теряет способность к адекватному сокращению. Соединительная ткань образовывала мощные прослойки, которые обладали способностью как бы отшнуровывать железистый компо­ нент от общей массы желез с формированием очагов пролиферации. В строме предстательной железы были обнаружены различной величины очаги воспаления, которые имели двоякий характер. Во-первых, отмечались очаги хронического воспаления, когда воспалительный инфильтрат был представ­ лен преимущественно лимфогистиоцитарными элементами и локализовался, как правило, периацинарно и периальвеолярно. Наибольшая выраженность инфильтрата была вокруг альвеол с признаками базальноклеточной пролиферации, либо вокруг расширенных и атрофичных альвеол. Возникно­ вение лимфогистиоцитарного инфильтрата может быть объяснено как ответная реакция на бурную пролиферацию функционально и морфо­ логически незрелых базальных клеток. В том случае, когда инфильтрат располагался вокруг расширенных и атрофичных альвеол, содержащих большое количество эозинофильного секрета, наличие его может быть объяснено тем, что при длительном застое секрет простаты неминуемо меняет свои физико-химические свойства и тем самым приобретает в большей или меньшей степени признаки чужеродности по отношению к предстательной железе, что приводит к аутоиммунной воспалительной реакции. Вторая группа воспалительных инфильтратов характеризовалась появлением большого количества попиморфноклеточных лейкоцитов, что являлось следствием присоединения инфекционного агента воспаления. Полиморфноклеточные инфильтраты в огромном количестве обнаруживались в просвете альвеол и периальвеолярно. Еще одной отличительной особен­ ностью были выраженные изменения стенки кровеносных сосудов. Крове­ носные сосуды были резко утолщены, стенка скперозирована и гиалинизирована. Выраженность склеротических процессов в кровеносных сосудах была в прямой зависимости от степени лимфогистиоцитарной инфильтрации. Естественно, что выраженные изменения и повреждения сосудистой стенки приводили к более выраженной ишемии, которая, в свою очередь, является стимулирующим фактором для пролиферации фибробластов. Таким образом, на основании анализа морфологических изменений, характерных для доброкачественной гиперплазии простаты небольших размеров, было выявлено, что склеротические изменения в них выражены в значительно большей степени, чем в больших Основываясь на результатах приведенных выше исследований, мы пришли к заключению, что при небольших размерах предстательной железы инфравезикальная обструкция возникает преимущественно за счет развития выраженных склеротических изменений в ткани железы, в то время как при ДГП больших размеров обструкция возникает вследствие бурной пролиферации железистой ткани. Поэтому применение рассечения простаты при больших размерах железы не будет иметь эффекта, так как не устраняется причина, вызвавшая обструкцию, а именно, большой объем железистой ткани простаты, отсюда обеспечен быстрый рецидив заболевания. В то же время выполнение инцизии соединительнотканной стромы небольшой железы может приводить к 10 улучшению оттока мочи, из мочевого пузыря вследствие более широкого открытия шейки, а из-за выраженных явлений склероза в ткани простаты ожидать быстрого рецидива не приходится, поскольку соединительная ткань хорошо удерживает форму железы и препятствует пролиферации ее железистой ткани. Операция выполнялась в специализированной эндоскопической опе­ рационной. Для резекции использовались аандартные петли, а для рассечения - копьевидные электроды. Траисуретральная резекция выпол­ нялась по общепринятой методике. Для обезболивания применяли внутривен­ ный наркоз и перидуральную анеаезию. Первым этапом инцизии являлась уретроцистоскопия, которая позволяла окончательно сделать выбор между рассечением и ТУР. При преимущест­ венном развитии средней доли и внутрипузырнрм роае или выраженных боковых долях предпочтение отдавалось трансуретральной резекции. Мы выполняли рассечение шейки мочевого пузыря и простаты на 5 и 7 часах условного циферблата (рис. 2). Проксимально разрез начинали, отступя 1,5 - 2 см от устья мочеточника, и продолжали его по направлению к семенному бугорку вдоль границы между средней и боковыми долями. Заканчивали Рис. 2. Схема рассечения предстательной железы и шейки мочевого пузыря. 1; 4; 6 - позиции, соответствующие 5, 7 и 12 часам условного циферблата. 2 - семенной бугорок; 3 - средняя доля простаты; 5 - мочевой пузырь 11 разрез перед семенным бугорком во избежание повреждения наружного сфинктера мочевого пузыря. При недостаточном раскрытии шейки мочевого пузыря дополнительно к позициям 5 и 7 часов условного циферблата проводили рассечение на 12 часах вдоль передней комиссуры, которая содержит большое количество соединительной ткани, Инцизия выполнялась глубоко через все слои, доходя до капсулы железы и частично затрагивая ее. Выполняя рассечение, мы не выходили за границы капсулы простаты для предупреждения экстравазации и массивного кровотечения из венозных синусов. Мы применили собственную методику инцизии (рис. 3), которая заклкь чалась в том, что после проведения первого разреза слизистой оболочки последующие разрезы не только углубляли первый, а проводилось рассечение нижележащих слоев рядом и параллельно первому разрезу. Такой метод позволяет проводить рассечение тканей не только в глубину, но и в ширину, приводя к более выраженному расхождению долей железы в стороны и большему открытию шейки мочевого пузыря. В конце операции проводили биопсию предстательной железы и шейки мочевого пузыря из нескольких участков, используя биопсийные щипчики. Далее выполняли тщательный гемостаз шариковым электродом. Устанавливали трехходовой уретральный катетор Фоли N 20 - 22 Ch и налаживали систему ирригации мочевого пузыря. Наиболее благоприятной для рассечения была эндо- Рис. 3. Схематическое изображение рассечения тканей: обычная м е ­ тодика. Пояснения в тексте. 1 - ткань простаты; 2 - плоскость рас­ сечения Рис. 3. Схематическое изобра­ жение рассечения тканей: модификация клиники. 12 скопическая конфигурация шейки мочевого пузыря типов "Г и "11", что соответствовало объему простаты не более 20 см Если в процессе выполнения инцизии не удавалось добиться широкого раскрытия шейки мочевого пузыря или средняя доля после рассечения создавала подобие клапана задней уретры, то в этом случае при удовлетворительном состоянии больного производилась трансуретрапьная резекция средней доли (12 больных). Средняя продолжительность операции составила 16,2 минуты. В тех случаях, когда ДГП была осложнена камнем мочевого пузыря или стриктурой уретры, то сначала выполнялась цистолитотрипсия или внутренняя уретротомия. Преимуществом использованной нами методики считаем сле­ дующие моменты: 1) инцизия проводится по естественным линиям границ между долями предстательной железы, где меньше количество железистой ткани, что позволяет быстрее достичь капсулы железы и сосудов, избегая излишней травматизации ее паренхимы и кровотечения из нее по сравнению с позициями 4 и 8, 3 и 9 часов условного циферблата; 2) позволяет выполнить тщательный гемостаз; 3) инцизия на 6 часах приводит к расщеплению средней доли с созданием клапана задней уретры, кроме того, она опасна возможностью повреждения прямой кишки; 4) инцизия в пределах капсулы простаты позволяет избежать развития мочевых затеков и интенсивных кровотечений; 5) одностороннее рассечение не приводит к достаточному раскрытию шейки мочевого пузыря, а двух- или трехсторонний метод создает подобие воронки в области шейки мочевого пузыря, приводя к улучшению ояока мочи из него. Мы применили единую технику рассечения как при лечении пациентов ДГП, так и со склерозом шейки мочевого пузыря и простаты. Для выявления характерных особенностей течения послеоперационного периода при лечении пациентов ДГП и склерозом шейки мочевого пузыря анализ развившихся осложнений проводился по нозологическим группам с учетом типа операции (таблица 2). Таблица 2 Сравнительная характеристика течения послеоперационного периода после рассечения и резекции ДГП подг­ руппа п/о койкодень гематурия кровотечение воспалит. осложнение дизурия недержание мочи колво % колво % колво % колво % колво % А 7.6 6 20 - - 1 3,3 2 6,5 - - В 11 16 45,7 2 5,7 7 20 5 14,3 1 3,0 13 Сравнивая послеоперационное течение больных ДГП, перенесших рассечение и ТУР. можно отметить следующие особенности: 1) гематурия после инцизии встречается гораздо реже, чем после ТУР, она менее выражена и поэтому только у небольшого количества больных проводится натяжение уретрального катетера, не требуется переливание крови; 2) в связи с меньшей продолжительностью операции, меньшей травматичностью сроки удаления уретрального катетера после рассечения меньше таковых при резекции, поэтому также меньше количество гнойных осложнений; 3) увеличение срока дренирования мочевого пузыря уретральным катетером свыше 48 часов повышает риск развития воспалительных осложнений; 4) после рассечения не отмечено недержания мочи; 5) продолжительность послеоперационного койко-дня после инцизии меньше, чем после ТУР. Аналогичные результаты мы получили у больных со склерозом шейки мочевого пузыря (таблица 3). Таблица 3 Сравнительная характеристика течения послеоперационного периода после рассечения и резекции шейки мочевого пузыря подг­ руппа п/о койкодень гематурия кровотечение колво % колво воспалит. осложнение % колво дизурия недержание мочи % колво % колво 1 2.8 Б 9.1 3 22, 1 2.8 5 14,3 3 8,5 г 9,6 10 31,2 1 3,1 6 18,7 - 2 % 6,3 Следует отметить, что недержание мочи после ТУР шейки мочевого пузыря по поводу вторичного склероза встречается в послеоперационном периоде чаще, чем после рассечения. Из 132 пролеченных больных отдаленные результаты лечения в сроки от 3 до 24 месяцев изучены у 79/59.8%/ человек У 19 пациентов ДГП подгруппы "Л", подвергшихся трансуретральному рассечению, положительные результаты получены у 16/84,2% больных /таблица 4 / . Сумма баллов в среднем снизилась с 25,9 до 8,8 баллов. Показатель качества жизни в среднем снизился с 4,9 /неудовлетворительно - с неудовольствием/ до операции до 1,9 баллов /хорошо-удовлет­ ворительно/ после нее. Максимальная скорость потока мочи увеличилась в среднем с 9,8 мл/с до 14,1 мл/с. После операции не отмечено случаев развития импотенции. У 1/8.3%/ пациента развилась ретрофадная эяку­ ляция. При ультразвуковом сканировании не зарегистрировано изменения размеров предстательной железы. 14 Неудовлетворительный результат получен у 3 пациентов. Через 2-3 месяца жалобы вернулись к исходному уровню. Повторно прооперировано 2 / 1 0 , 5 % / больных, 1 пациент от дальнейшего лечения отказался. Причинами неудовлетворительных результатов мы считаем среднюю долю и недостаточное раскрытие шейки мочевого пузыря. 1 пациенту произведено дополнительно рассечение простаты на 12 часах с хорошим эффектом. другому - ТУР средней доли. Обструктивных осложнений, таких как стриктура уретры и склероз шейки мочевого пузыря, не отмечено. Таблица 4 Отдаленные результаты оперативного лечения больных ДГП Тип операции I-PSS (баллы) Maкcи^ альная скорость потока мочи мл/с) Улуч­ Ретрог­ 06Повтор­ шение радная струкные симп­ - эяку­ тивные опе­ то­ ляция ослож­ рации матики нения ДО после до после Рассечение простаты 25,9 8,8 9,8 14,1 84,2% 8,3% - 10,5% Резекция про­ статы 26,9 7,5 7,4 19,7 88% 75% 12% 12% Результаты лечения изучены у 25 больных ДГП подгруппы "В", которым произведена ТУР. Положительные результаты получены у 2 2 / 8 8 % / пациентов. Показатель суммы баллов в среднем снизился с 26,9 до 7,5 балла. Показатель качества жизни в среднем снизился с 5,3 / с неудовольствием/ до операции, до 1,5 балла /хорошо-удовлетворительно/ после нее. Максимальная скорость потока мочи увеличилась в среднем с 7,4 мл/с до 19.7 мл/с. У 1 пациента развилась импотенция, появление ретроградной эякуляции отмечено в 75% случаев. Обструктивные осложнения имели место у 3 / 1 2 % / больных В 2 наблюдениях отмечено развитие склероза шейки мочевого пузыря, у 1 больного - стриктуры мембранозного отдела уретры. Произведены повторные операции: при склерозе шейки мочевого пузыря - рассечение, пациенту со стриктурой уретры - внутренняя уретротомия. Полученные данные свидетельствуют, что трансуретрапьная инцизия простаты небольших размеров по эффективноаи практически не уступает резекции, несмотря на то, что после ТУР отмечается более выраженная динамика увеличения максимальной скорости потока мочи и снижения суммы баллов. Частота ретроградной эякуляции после инцизии в 9 раз меньше. чем после ТУР, меньше количество обструктивных осложнений. В ходе 15 выполнения работы и анализа результатов лечения мы пришли к заключению, что, конечно, ТУР является ведущим методом лечения ДГП. Однако у молодых пациентов, заинтересованных в сохранении антеградной эякуляции, а также у пациентов с высокой степенью операционного риска, рассечение может служить методом выбора при строгом соблюдении показаний к операции. Результаты лечения изучены у 20 больных со склерозом шейки мочевого пузыря подгруппы "Б", которым произведено трансуретральное рассечение. Положительные результаты получены у 1 9 / 9 5 % / человек. Показатель суммы баллов в среднем снизился с 24 до 7,7 балла. Показатель качества жизни в среднем снизился с 4,3 /неудовлетворительно - с неудовольствием/ до операции, до 1,75 балла /хорошо - удовлетворительно/ после нее. Максимальная скорость потока мочи увеличилась в среднем с 6,9 мл/с до операции, до 18,9 мл/с после нее. У 1 пациента, страдавшего калькулезным простатитом, несмотря на ликвидацию инфравезикальной обструкции по данным урофлоуметрии, сохранялась выраженная дизурия за счет ирритативных симптомов. В 1 наблюдении у больного, перенесшего ранее чреспузырную простатэктомию, отмечалось стрессовое недержание мочи. Частота ретроградной эякуляции составила 5%. Не отмечено снижение половой функции. У пациентов этой подгруппы не было рецидивов склероза шейки мочевого пузыря, развития стриктуры уретры /таблица 5/. Таблица 5 Отдаленные результаты оперативного лечения больных со склерозом шейки мочевого пузыря Тип операции I-PSS (баллы) Максимальная скорость потока мочи (мл/с) Положи­ тельные резуль­ таты Ослож­ нения Повтор­ ные опе­ рации ДО после до после Трансуретраль­ ное рассечение 24 7,7 6,9 18,9 95% 5% - Трансуретраль­ ная резекция 22,7 13 6,5 16,7 80% 26,6% 13,3% Отдаленные результаты изучены у 15 больных со склерозом шейки мочевого пузыря подгруппы Т', подвергшихся трансуретральной резекции. Положительные результаты получены у 1 2 / 8 0 % / пациентов. Показатель суммы баллов в среднем снизился с 22,7 до 13 баллов. Показатель качества жизни в среднем снизился с 4,8 /неудовлетворительно - с неудовольствием/ до операции, до 2,3 балла /удовлетворительно/ после нее. Максимальная 16 скорость потока мочи увеличилась в среднем с 6,5 мл/с до операции, до 16,7 мл/с после нее. Осложнения развились у 4/2б,б%/ больных У 2-х пациентов - рецидив склероза шейки мочевого пузыря. У 2-х других недержание мочи: стрессовое и полное. Все пациенты ранее были оперированы. Причем больному с полным недержанием мочи были произведены чреспузырная аденомэкгоммя и ТУР шейки мочевого пузыря по поводу склероза. Больные с обструктивными осложнениями повторно оперированы /13,3%/: трансуретральное рассечение и ТУР. Исследование частоты ретрофадной эякуляции в этой подфуппе не проводилось. Таким образом, у пациентов со склерозом шейки мочевого пузыря после инцизии мы получили значительно лучшие результаты, чем после ТУР. Особенно важно, что не было случаев рецидива заболевания и показаний к повторному оперативному вмешательству, а количество осложнений в 5 раз меньше, чем после ТУР. По нашему мнению, пациентам, страдающим склерозом простаты с наличием камней к железе, предпочтительнее выполнять ТУР. Сравнительный анализ инцизии у больных ДГП и склерозом шейки мочевого пузыря показал, что рассечение более эффективно при склерозе шейки мочевого пузыря: 1 / более выраженная динамика увеличения максимальной скорости потока мочи; 2 / сохранение эффекта операции на длительный срок, отсутствие необходимости подвергать больных повторному оперативному лечению. Поэтому мы считаем, что при оперативном лечении склероза шейки мочевого пузыря трансуретральная электроинцизия может служить методом выбора с ТУР. ВЫВОДЫ 1. Трансуретральная электроинцизия является эффективным, малотрав­ матичным методом лечения ДГП небольших размеров, склероза шейки мочевого пузыря и предстательной железы. При склерозе шейки мочевого пузыря /простаты/ электроинцизия является методом выбора, 2. Трансуретральная инцизия характеризуется более легким послеопе­ рационным течением, чем при ТУР, с меньшим количеством геморрагических, воспалительных, обструктивных осложнений, недержания мочи. Частота ретроградной эякуляции после рассечения в 9 раз меньше, чем после ТУР, а также меньше количество сексуальных расстройств. 3. Инцизия при ДГП показана в тех случаях, когда объем простаты не превышает 30-35 см ; расстояние от семенного бугорка до шейки мочевого 17 пузыря не превышает 3,5 см; отсутствует выраженная средняя доля, вдающаяся в мочевой пузырь, а также выраженные боковые доли простаты; пациентам молодого возраста, нуждающимся в предупреждении развития ретроградной эякуляции и сексуальных расстройств; пациентам пожилого и старческого возраста с высокой степенью операционного риска. 4. Противопоказаниями к рассечению являются размеры простаты более 35 см , рак предстательной железы, кровотечение из расширенных вен простаты. При калькулезном простатите предпочтительнее выполнять ТУР. 5. Уретроцистоскопия имеет основное значение в выборе типа эндо­ скопической операции: TYP или инцизия. 6. Разработанная нами методика рассечения шейки мочевого пузыря и простаты на 5, 7 и 12 часах условного циферблата приводит к широкому раскрытию шейки мочевого пузыря и улучшает результаты лечения. 7. Установлено, что при ДГП небольших размеров, объем которой не превышает 30-35 см^, инфравезикальная обструкция преимущественно обусловлена выраженными склеротическими изменениями в ткани предста­ тельной железы. Поэтому рассечение соединительнотканной стромы железы приводит к улучшению оттока мочи из-за более широкого открытия шейки мочевого пузыря. Рассечение не приводит к уменьшению предстательной железы. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Больным с ИВО, обусловленной ДГП небольших размеров, склерозом шейки мочевого пузыря (простаты), особенно ранее подвергшимся опе­ ративному лечению, перед операцией необходимо выполнять ретроградную уретроцистографию для исключения стриктуры переднего отдела уретры. 2. Уретроцистоскопию целесообразно производить непосредственно перед операцией, используя резекгоскопы с оптическим обтуратором, что позволяет меньше травмировать уретру во время вмешательства. 3. Применение резектоскопа типа Iglesias позволит выполнять операцию при более хорошей эндоскопической видимости, за более короткое время. 4. При неосложненном послеоперационном течении рекомендуем удалять уретральный катетер через 24 - 48 часов для предупреждения развития воспалительных осложнений. 5. После выписки из стационара больным необходимо проведение амбулаторного печения не менее 1 - 2 месяцев, включающего антибак- 18 териальную, противовоспалительную терапию, препараты, улучшающие микроциркуляцию в тканях 6. Перидуральная анестезия и внутривенный наркоз являются достаточ­ ными для выполнения электроинцизии. 7. Так как техника оперативного лечения при трансуретральном рассечении не предусматривает получения биопсийного материала, то на предоперационном этапе всем больным необходимо определять уровень простатоспецифического антигена для исключения рака предстательной железы, а также проводить интраоперационную биопсию, СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ 1. Трансуретрапьное эндоскопическое рассечение шейки мочевого пузыря и предстательной железы. "Урология и нефрология^ 1995. № 4, с. 29-31 /соавт. АГ. Мартов, ДА Камалов, БЛ. Гущин/. 2. Transurethral incision of the bladder neck. 4th Mediterranean Congress of Urology. Rhodes, Greece, 1995, p. I l l (with AG. Martov, AA Kamalov). 3. Трансуретральная резекция в лечении больных гиперплазией простаты. В сборнике "Актуальные вопросы урологии". Ростов-на-Дону, 1995, с. 36-38 /соавт. СИ. Братчиков/. 4. Трансуретральная резекция и рассечение в лечении доброкачественной гиперплазии предстательной железы. "Состояние и эволюция методов лечения больных с доброкачественной гиперплазией предстательной ж е ­ лезы". Тезисы докладов симпозиума. Минск, 1995, с. 42-43 /соавт. Л.М. Гориловский/. 5. Трансуретральная эндоскопическая инцизия в лечении больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы и склерозом шейки мочевого пузыря. 'Урология и нефрология" 1996, N; 3, с. 47-51 /соавт. АГ. Мартов/. 6. Трансуретральные операции в лечении доброкачественной гиперплазии предстательной железы. 2-й съезд ассоциации урологов Дона. Тезисы докладов. Ростов-на-Дону, 1996, с. 38-39 /соавт. Л.М. Гориловский/. 7. Морфологические особенности строения доброкачественной гиперп­ лазии простаты небольших размеров. 2-й съезд ассоциации урологов Дона. Тезисы докладов. Ростов-на-Дону, 1996, с. 71-72 /соавт. Ю.В. Кудрявцев, АГ Мартов/. 19
