Болевой синдром. Часть 2

БОЛЕВОЙ СИНДРОМ
Модуль I
тестовые задания
1
Назовите наиболее распространенное
определение боли
a. боль-неприятное ощущение и эмоциональное
переживание, связанное с текущим или потенциальным
тканевым повреждением или описываемое в терминах
такого повреждения
b. физическое или душевное страдание, мучительное или
неприятное ощущение, мучение
c. неприятное ощущение или страдание, вызванное
раздражением особых нервных окончаний в повреждаемых
либо уже поврежденных тканях организма
d. неприятное сенсорное и эмоциональное переживание,
связанное с реальным или предполагаемым повреждением
тканей, и одновременно реакция организма, мобилизующая
различные функциональные системы для его защиты от
воздействия патогенного фактора.
Ответ на вопрос 1
Боль согласно Международной ассоциации по
изучению боли-неприятное ощущение и
эмоциональное переживание, связанное с
текущим или потенциальным тканевым
повреждением или описываемое в терминах
такого повреждения.
2
Боль могут вызывать все
перечисленные факторы, кроме
 физических
 химических
 биологических
 анатомических
Ответ на вопрос 2
Боль вызывают физические, химические и
биологические факторы:
 физические (например, механическая травма,
повышенная или пониженная температура,
высокая доза УФ, электрический ток).
 химические (например, попадание на кожу или
слизистые оболочки сильных кислот, щелочей,
окислителей; накопление в ткани солей кальция
или калия).
 биологические (например, высокая концентрация
кининов, гистамина, серотонина).
3
Назовите виды болевой
чувствительности
острая и хроническая
b. эпикритическая и протопатическая
c. поверхностная и глубокая
d. нейропатическая и ноцицептивная
a.
Ответ на вопрос 3
Различают протопатическую и эпикритическую
боль (болевую чувствительность):
 эпикритическая («быстрая», «первая»,
«предупредительная») боль возникает в
результате воздействия раздражителей малой и
средней силы;
 протопатическая («медленная», «тягостная»,
«древняя») боль возникает под действием
сильных, «разрушительных», «масштабных»
раздражителей.
4
Назовите виды болей
острая
b. хроническая
c. рецидивирующая
d. острая и хроническая
a.
Ответ на вопрос 4
Боль классифицируется на острую и
хроническую.
5
Назовите признак, который не
относится к острой боли
сохраняется менее 3 месяцев
b. имеет защитное значение
c. купируется анальгетиками
d. продолжается после заживления
первоначального повреждения
a.
Ответ на вопрос 5
Острая боль: сохраняется менее 3 месяцев, имеет
защитное значение, разрешается по мере
заживления, купируется анальгетиками.
6
Назовите признак, который не
относится к хронической боли
сохраняется более 3 месяцев
b. продолжается после заживления
первоначального повреждения
c. существует вне зависимости от повреждения
d. купируется анальгетиками
a.
Ответ на вопрос 6
Хроническая боль: сохраняется более 3 месяцев,
продолжается после заживления
первоначального повреждения, существует вне
зависимости от повреждения, не купируется
анальгетиками.
7
Ноцицептивная боль
a.
b.
c.
d.
боль, возникающая при раздражении
периферических болевых рецепторов
боль, возникающая вследствие повреждения
различных отделов соматосенсорной нервной
системы
сенсорная реакция с последующим включением
эмоционально-мотивационных вегетативных и
других факторов при нарушении целостности
организма
боль, которая может сохраняться после
завершения процессов заживления, т.е.
существовать вне зависимости от повреждения
Ответ на вопрос 7
Ноцицептивная боль- боль, возникающая при
раздражении периферических болевых
рецепторов.
8
Нейропатическая боль
боль, возникающая при раздражении
периферических болевых рецепторов
b. боль, возникающая вследствие повреждения
различных отделов соматосенсорной нервной
системы
c. сенсорная реакция с последующим включением
эмоционально-мотивационных вегетативных и
других факторов при нарушении целостности
организма
d. боль, которая может сохраняться после
завершения процессов заживления, т.е.
существовать вне зависимости от повреждения
a.
Ответ на вопрос 8
Нейропатическая боль - возникает вследствие
повреждения различных отделов
(периферической и центральной)
соматосенсорной нервной системы
9
Нейропатическая боль характеризуется всеми
перечисленными признаками, за исключением
жгучая
b. стреляющая
c. холодящая
d. пульсирующая
a.
Ответ на вопрос 9
Нейропатическая боль, возникающая при
повреждении различных участков нервной
системы, характеризуется пациентами как
жгучая, стреляющая, холодящая и
сопровождается объективными симптомами
раздражения нервов (гиперестезия, парестезия,
гипералгезия) и/или нарушения их функции
(гипестезия, анестезия).
10
Для поверхностных болей не
характерна
четкая локализация
b. острота
c. связь с изменениями кожи или близко
расположенных структур
d. иррадиация в соседние регионы или по
зонам Захарьина-Геда
a.
Ответ на вопрос 10
Поверхностные боли чаще очень чётко
локализованы, острые, связаны с изменениями
кожи или близко расположенных структур
11
Для глубинных болей не характерна
четкая локализация
b. тупой характер болей
c. менее выраженная локальность
d. иррадиация в соседние регионы или по зонам
Захарьина-Геда
a.
Ответ на вопрос 11
Глубинные боли тупые, локальность их выражена
меньше, они иррадиируют в соседние регионы
или по зонам Захарьина-Геда.
12
К болям, связанным с нервными
стволами не относятся
периферические нейропатии
b. боли от сдавления
c. каузалгии
d. фантомные боли
a.
Ответ на вопрос 12
Боли, связанные с нервными стволами:
периферические нейропатии; боли от сдавления;
радикулопатии; каузалгии; невралгии.
13
Боли в глазах у детей могут
отсутствовать при
попадании инородного тела
b. травме роговицы
c. аллергическом конъюнктивите
d. вирусной инфекции
a.
Ответ на вопрос 13
Резь в глазах и слезотечение возникают при
поражениях конъюнктивы, роговицы и склеры.
Заболевание глаз может быть связано с вирусной
(корь, грипп, герпес, аденовирусная инфекция)
или бактериальной инфекцией, попаданием
инородного тела, травмой роговицы,
аллергическим или фото- (при интенсивной
инсоляции) конъюнктивитом. Болевые
ощущения и слезотечение, как правило,
сопровождаются покраснением и отеком
конъюнктивы, светобоязнью, может быть спазм
века, покраснение глазного яблока.
14
Назовите самую распространенную
причину боли в ухе у маленького ребенка
травмы
b. острый средний отит
c. инородное тело
d. эпидемический паротит
a.
Ответ на вопрос 14
Боль в ухе – жалоба, часто встречающаяся в
детском отделении экстренной помощи. Наиболее
распространенная причина ушной боли – острый
средний отит.
15
Какие бактерии наиболее часто
вызывают средний отит
Streptococcus pyogenes
b. Haemophilus influenzae
c. Mycoplasma pneumoniae
d. St aureus
a.
Ответ на вопрос 15
Наиболее частыми возбудителями заболевания
являются Streptococcus pneumoniae (пневмококк)
и Haemophilus influenzae (гемофильная палочка).
Определенную роль также играют вирусы,
прежде всего респираторно-синцитиальный.
Значение внутриклеточных возбудителей, таких
как Chlamydia pneumoniae, изучается.
16
Ведущим симптомом острого
среднего отита является
боль
b. повышение температуры
c. зуд в ухе
d. изменения в анализах крови
a.
Ответ на вопрос 16
Ведущим симптомом острого среднего отита
является сильная, часто внезапно возникающая
спонтанная боль.
17
Назовите основной симптом острого среднего
отита, характерный для новорожденного
ребенка
интоксикация
b. лихорадка
c. симптомы раздражения мозговых оболочек
d. брадикардия
a.
Ответ на вопрос 17
Клиническая картина острого среднего отита
разнообразна и зависит от возраста ребенка. У
новорожденных детей основными симптомами
острого среднего отита являются наличие
интоксикации, уменьшение массы тела,
беспокойное поведение, диспептические и
диспепсические явления.
18
Во время проведения отоскопии не
оценивается
цвет барабанной перепонки
b. контуры барабанной перепонки
c. размер барабанной перепонки
d. толщину и подвижность барабанной
перепонки
a.
Ответ на вопрос 18
Пневматическая отоскопия позволяет осмотреть
барабанную перепонку, определить ее цвет,
опознавательные контуры, толщину и
подвижность.
19
Опасным заболеванием, сопровождающимся
болью в горле является
фарингит
b. тонзиллит
c. эпиглоттит
d. ларингит
a.
Ответ на вопрос 19
К опасным заболеваниям, сопровождающимся
болью в горле у детей относится эпиглоттит.
20
Назовите осложнение, не характерное
для тонзиллитов у детей
перитонзиллярный или ретротонзиллярный
абсцесс
b. лимфаденит
c. сиалоаденит
d. синусит
a.
Ответ на вопрос 20






Гнойные осложнения хронического тонзиллита:
перитонзиллярный или ретротонзиллярный абсцесс
лимфаденит. Местное увеличение и болезненность ЛУ
средний отит
синусит. Упорная заложенность носа. Чувство
распирания и боли в области придаточных пазух.
лихорадка. Рентгенологическая картина.
мастоидит. Припухание и резкая болезненность кости
позади ушной раковины, оттопыривание ушной
раковины, высокая лихорадка. Нередко экссудат в
слуховом канале.
бактеремия с гнойными метастазами
21
К первичной головной боли относится
головная боль напряжения
b. головная боль, связанная с травмой головы
и/или шеи
c. головная боль, связанная с сосудистыми
поражениями черепа и шейного отдела
позвоночника
d. головная боль, связанная с несосудистыми
внутричерепными поражениями
a.
Ответ на вопрос 21
Согласно международной классификации
головных болей (2003) к первичным головным
болям относятся: мигрень, головная боль
напряжения, пучковая (кластерная) головная
боль и другие тригеминальные вегетативные
(автономные) цефалгии, другие первичные
головные боли
22
Выберите тип головной боли, которая
относится ко вторичной
головная боль напряжения
b. головная боль, связанная с инфекцией
c. пучковая головная боль
d. мигрень
a.
Ответ на вопрос 22










Согласно международной классификации головных болей ко
вторичным головным болям относятся головные боли:
связанные с травмой головы и/или шеи
связанные с сосудистыми поражениями черепа и шейного отдела
позвоночника
связанные с несосудистыми внутричерепными поражениями
связанные с различными веществами или их отменой
связанные с инфекциями
связанные с нарушением гомеостаза
головные и лицевые боли, связанные с нарушением структур черепа,
шеи, глаз, ушей, носовой полости, пазух, зубов, ротовой полости или
других структур черепа и лица
связанные с психическими заболеваниями
краниальные невралгии и центральные причины лицевой боли
другие головные боли, краниальные невралгии, центральные или
первичные
23
Боли при субарахноидальных
кровоизлияниях длятся
от нескольких секунд до нескольких минут
b. несколько часов
c. день или более одного дня
d. неделю и более
a.
Ответ на вопрос 23
Боли при субарахноидальных кровоизлияниях
могут длиться от нескольких секунд до
нескольких минут, возникают остро и очень
интенсивные.
24
Назовите признак, не характерных для головных болей
при субарахноидальных кровоизлияниях
длительность от нескольких секунд до минут
b. возникают остро
c. очень интенсивные
d. локализуются в лобных и теменных
областях
a.
Ответ на вопрос 24
Боли при субарахноидальных кровоизлияниях
могут длиться от нескольких секунд до минут,
возникают остро, очень интенсивные.
Локализуются чаще в передней части головы.
25
К причине, вызывающей головную боль
не относится
a.
b.
c.
d.
черепно-мозговая травма
ОРВИ
заболевания сердечно-сосудистой системы
интоксикации
Ответ на вопрос 25
Причинами головных болей могут быть: черепно-мозговые травмы с
наличием или отсутствием неврологической симптоматики,
посткоммоционный синдром, эпи- и субдуральные гематомы;
заболевания сердечно-сосудистой системы. Инфаркты миокарда,
кровоизлияния, транзиторные ишемические атаки, субарахноидальные
кровоизлияния, аневризмы сосудов мозга, артерииты, венозные
тромбозы, артериальная гипертензия и гипотония; внутричерепные
процессы внесосудистой природы. Повышение внутричерепного
давления (абсцессы, опухоли, гематомы). Окклюзионная гидроцефалия,
низкое ликворное давление (постпункционный синдром, ликворея);
инфекции. Менингит, энцефалит, остеомиелит костей черепа,
внемозговые инфекционные заболевания; головные боли, связанные с
метаболическими заболеваниями. Гипоксия, гиперкапния;
эндокринные нарушения; заболевания глаз, ушей, околоносовых пазух,
височно-нижнечелюстного сустава (синдром Костена); поражение
черепно-мозговых нервов (тригеминальная невралгия, поражение
языкоглоточного нерва); интоксикации, приём химических веществ,
лекарственных препаратов
26
Головные боли, связанные с приёмом
препаратов называется
головной болью напряжения
b. абузусной
c. базиллярной мигренью
d. кластерной болью
a.
Ответ на вопрос 26
Головные боли, связанные с приёмом препаратов,
известны как абузусные боли
27
Назовите признак, не характерный для
головных болей напряжения
хронические или продолжительные
b. локализуются в лобных или теменных
областях
c. сжимающие, стягивающие.
d. интенсивные
a.
Ответ на вопрос 27
Головные боли напряжённого типа обычно
хронические или продолжительные, типично
локализуются в лобных или теменных областях,
сжимающие, стягивающие.
28
Выберите тип болей, который не типичен
для головных болей напряжения
монотонные
b. тупые
c. интенсивные
d. стягивающие
a.
Ответ на вопрос 28
Боли напряженного типа монотонные, тупые,
сдавливающие, стягивающие, ноющие, как правило –
двусторонние. Субъективно воспринимаются как
диффузные, без чёткой локализации, но могут иногда
отмечаться преимущественно в лобно-теменных,
лобно-височных, затылочно-шейных областях с
вовлечением мышц лица, области плеч, надплечий с
обеих сторон. Своеобразие жалоб в том, что больные
описывают ощущения не как боли, а как чувство
сдавливания, сжимания головы, дискомфорта,
ощущения «шлема», «каски», «стянутости головы».
Описанные ощущения усиливаются при ношении
головного убора, причёсывании, дотрагивании до
волосистой части головы.
29
Назовите особенность мигрени у подростков
двусторонний характер болей
b. мигрень без ауры
c. двоение изображения
d. появление мерцающих скатом
a.
Ответ на вопрос 29
Особенностью мигрени у детей и подростков
является превалирование вариантов мигрени без
ауры. Обычно головные боли пульсирующие и
односторонние, но могут быть бифронтальными,
битемпоральными, даже билатерально
генерализованными.
30
Диагностическим критерием
мигренозных цефалгий не является
двусторонняя локализация боли
b. пульсирующий характер боли
c. интенсивность боли, снижающая активность
больного и усугубляющаяся при монотонной
физической работе или ходьбе
d. длительность боли от 4 до 72 часов
a.
Ответ на вопрос 30
Диагностическими критериями мигренозных
цефалгий являются:
 односторонняя локализация боли
 пульсирующий характер боли
 интенсивность боли, снижающая активность
больного и усугубляющаяся при монотонной
физической работе или ходьбе
 наличие хотя бы одного из следующих симптомов:
тошнота, рвота, свето- и/или звукобоязнь
 длительность боли от 4 до 72 часов
 в анамнезе не менее 5 атак, отвечающих
вышеперечисленным критериям.
31
Укажите неверный признак мигрени
интенсивная боль
b. боли пульсирующего характера
c. чаще односторонние
d. локализуются в теменной и височной
области
a.
Ответ на вопрос 31
Под мигренью понимают периодические
приступы интенсивной головной боли
пульсирующего характера, чаще односторонней,
локализующейся преимущественно в глазничновисочно-лобной области, сопровождающейся в
большинстве случаев тошнотой, рвотой, плохой
переносимостью яркого света и громких звуков
(фото- и фонофобия) с сонливостью и вялостью
после завершения приступа. После приступа дети
успокаиваются и засыпают. Золотым правилом
является запись при мигрени
электроэнцефалограммы.
32
Повышение внутричерепного давления обычно
сочетается со всеми перечисленными признаками, за
исключением
тошноты
b. рвоты
c. брадикардии
d. тахикардии
e. боли
a.
Ответ на вопрос 32
Повышение внутричерепного давления часто
сочетается с тошнотой, рвотой, брадикардией,
болью, спутанностью сознания и застойными
сосками зрительных нервов.
33
Назовите метод исследования, который необходимо
выполнить при постоянных головных болях в случае
подозрения на повышение внутричерепного давления
НСГ
b. ЭЭГ
c. РЭГ
d. КТ
a.
Ответ на вопрос 33
При постоянных головных болях в случае
подозрения на повышение внутричерепного
давления необходимо немедленно выполнить КТ.
34
Причиной постравматических болей
не является
сотрясение головного мозга
b. контузия мозга
c. травмы шейного отдела позвоночника
d. повышенная утомляемость
a.
Ответ на вопрос 34
Посттравматические боли развиваются после
сотрясения или контузии мозга или травм
шейного отдела позвоночника.
35
Укажите в какую группу болей согласно
классификации относятся миозиты
кардиоваскулярные боли
b. боли лёгочного генеза
c. боли желудочно-кишечного генеза
d. боли нейромышечного происхождения
a.
Ответ на вопрос 35
Боли в области грудной клетки могут быть условно
сгруппированы как:
1. кардиоваскулярные боли (патология коронарных артерий,
кардиомиопатии, стеноз аорты, регургитация, перикардит,
расслоение аорты, эмболия или инфаркт лёгких, лёгочная
гипертензия).
2. лёгочного генеза (плеврит с или без пневмонии,
пневмоторакс).
3. желудочно-кишечного генеза (эзофагеальные спазмы,
эзофагит, рефлюкс, язвенная болезнь, панкреатит, холецистит).
4. нейромышечного происхождения (миозиты, хондриты,
оститы, невриты).
5. прочие (опоясывающий лишай, травмы, опухоли средостения,
гипервентиляционный синдром, необъяснимые причины).
36
Для пациента с нарушением ритма сердца не
характерно следующее описание боли
толчкообразные, неприятные ощущения
b. интенсивные резкие боли
c. боли возникают в покое, нередко исчезают
при нагрузке
d. ощущение перебоев, сердцебиений,
«замирания» сердца
a.
Ответ на вопрос 36
Боли в грудной клетке могут возникать при
нарушениях ритма сердца. В таких случаях боли
описываются как толчкообразные, неприятные
ощущения. Боли возникают и в покое, нередко
исчезают при нагрузке. При подробном опросе,
как правило, выясняется, что наряду с болями
пациенты ощущают чувство перебоев,
сердцебиений, «замирания» сердца.
37
Для пациента с острым перикардитом не
характерно следующее описание боли
прекордиальные боли варьирующие от тупого
давления до интенсивных резких
b. чувство перебоев, сердцебиений,
«замирания» сердца
c. усиление болей при кашле, дыхании, в
положении лежа
d. низкий вольтаж на ЭКГ во всех отведениях
a.
Ответ на вопрос 37
Острый перикардит протекает с прекордиальными болями,
варьирующими по интенсивности от тупого давления до
интенсивных резких. Боли усиливаются при кашле, дыхании, в
положении лёжа. Дыхание частое, неглубокое. Выслушивается
шум трения перикарда, характеристика которого при разной
степени фибринозных наложений изменяется от нежного
шороха до грубого машинного звука. Шум трения перикарда
усиливается при поддавливании фонендоскопом, сгибании
пациента, глубоком вдохе. На ЭКГ при перикардите во всех
отведениях регистрируются низкий вольтаж (при выраженном
выпоте вольтаж колеблется в такт дыханию) и подъём сегмента
ST горизонтально или вогнуто. Сложности в ДД перикардита м.б.
при синдроме ранней реполяризации, наблюдающемся чаще у
молодых пациентов с ваготонией и протекающим с небольшим
подъёмом сегмента ST. Кроме того, при перикардите нередко
отмечают заострённый зубец Р, инвертированный Т.
38
Укажите изменение на ЭКГ, не
характерное для острого перикардита
низкий вольтаж во всех отведениях
b. заострённый зубец Р
c. инвертированный Т
d. изменение комплекса QRS
a.
Ответ на вопрос 38
На ЭКГ при перикардите во всех отведениях
регистируются низкий вольтаж (при выраженном
выпоте вольтаж колеблется в такт дыханию) и
подъём сегмента ST горизонтально или вогнуто.
При перикардите нередко отмечают заострённый
зубец Р, инвертированный Т.
39
Для пациента с поражением плевры не
характерно следующее описание боли
боли усиливаются при вдохе и уменьшаются
на выдохе
b. боли не зависят от акта дыхания
c. боль иррадиирует на соматом Захарьина-Геда
d. выслушивается шум трения плевры
a.
Ответ на вопрос 39
Боли в груди при поражении плевры зависимы от
дыхания, усиливаются при вдохе и уменьшаются
на выдохе. Поэтому больные предпочитают
дышать часто и поверхностно. Боль иррадиирует
на соматом Захарьина-Геда по ходу
чувствительной ветви соответствующего нерва.
При аускультации сухой париетальный плеврит
характеризуется типичным шумом трения
плевры, усиливающимся при углублении
дыхания.
40
Функциональные боли в области сердца
не характерны
для девушек
b. для эмоциональных юношей
c. для синдрома суставной гипермобильности
d. для спортсменов
a.
Ответ на вопрос 40
Функциональные боли в области сердца часто
наблюдаются у девушек, у эмоциональных
юношей, при синдроме суставной
гипермобильности, пролапсе митрального
клапана.
41
Для пациента с функциональными болями в области
сердца не характерно следующее описание боли
тупые, прекордиальные, длящиеся часами.
b. «простреливающие» боли по типу
мимолётного интенсивного укола
c. чётко локализованные с затруднением выдоха
d. ощущение сердцебиений
a.
Ответ на вопрос 41
Функциональные боли в области сердца часто
наблюдаются у девушек, у эмоциональных юношей,
при синдроме суставной гипермобильности, пролапсе
митрального клапана. Провокаторами выступают
духота, эмоциональные нагрузки. Часто развиваются
не во время физической работы, а после неё.
Физическая нагрузка приводит даже к улучшению
состояния. Боли могут быть тупые, прекордиальные,
длящиеся часами. В других случаях это
«простреливающие» боли по типу мимолётного
интенсивного укола, чётко локализованные,
сопровождающиеся затруднением выдоха. ЭКГ и
ЭХОКГ – без особенностей.
42
Укажите наиболее подходящий признак
висцеральной боли
формируется из собственных тканей и
висцеральной плевры по веточкам вегетативной
нервной системы
b. формируется из стенки брюшной полости и
париетальной брюшины, снабжаемых
веточками центральной нервной системы
c. основные причины болей – быстрое повышение
давления в полых органах, напряжение капсулы,
интенсивное сокращение мышц.
d. боли воспринимаются как сжимающие, колющие
или пронзающие
a.
Ответ на вопрос 42
Висцеральная боль формируется из собственных
тканей и висцеральной плевры по веточкам
вегетативной нервной системы формируется
висцеральная боль. Основными причинами
висцеральных болей являются быстрое повышение
давления в полых органах, напряжение капсулы,
интенсивное сокращение мышц. Висцеральные боли
воспринимаются как сжимающие, колющие или
пронзающие, сопровождаются тошнотой, рвотой,
бледностью, потливостью, беспокойством больного.
Усиливаются в покое и облегчаются при поворотах в
постели, ходьбе. Чаще висцеральные боли
манифестируют как т.н. колики.
43
Выберите наиболее подходящее утверждение
соматической боли
формируется из собственных тканей и
висцеральной плевры по веточкам
вегетативной нервной системы
b. формируется из стенки брюшной полости и
париетальной брюшины, снабжаемых
веточками центральной нервной системы
c. локализуются в месте наибольшего
поражения
d. иррадиация болей соответствует
нейросегменту поражённого органа
a.
Ответ на вопрос 43
Соматическая боль формируется из стенки
брюшной полости и париетальной брюшины,
снабжаемых веточками центральной нервной
системы. Соматические боли возникают при
раздражении брюшины или брыжейки.
Характеризуются постоянством, локализуются в
месте наибольшего поражения, иррадиация
болей соответствует нейросегменту поражённого
органа. Соматические боли исходят из
париетальной брюшины, стенки брюшной
полости, из ретроперитонеального пространства.
44
В правиле «трех троек» при коликах
отсутствует признак
детский крик более 3 часов в день
b. детский крик более чем 3 дня в неделю
c. плач на протяжении более 3 недель
d. отсутствие стула более 3 дней
a.
Ответ на вопрос 44
Под термином «колики» понимают состояние,
характеризующееся правилом «трёх троек»:
детский плач (крик) более 3 часов в день, более
чем 3 дня в неделю и на протяжении более 3
недель при условии адекватного по возрасту
питания и общего здоровья. Обычно при этом
отмечается и двигательное беспокойство
ребёнка.
45
При анализе остро возникшей боли врач должен
обратить внимание на следующие моменты, за
исключением
начало
b. интенсивность
c. развитие
d. место возникновения
a.
Ответ на вопрос 45
Остро возникшие боли интерпретируются по
началу, интенсивности, месту возникновения и
общему состоянию пациента.
46
Срочная консультация хирурга не
показана
при выявлении во время пальпации
болезненности любой интенсивности и
локализации
b. при болезненности в точке Кера
c. в случае если ребенок сопротивляется
пальпации живота
d. при пальпируемом опухолевидном
образовании в животе
a.
Ответ на вопрос 46
Срочная консультация хирурга показана:
 при выявлении во время пальпации
болезненности любой интенсивности и
локализации
 в случае если ребенок сопротивляется
пальпации живота
 при пальпируемом опухолевидном образовании
в животе
47
Укажите признак, характерный для
соматической боли
пациенты мечутся от боли в постели
b. скрючиваются от боли
c. пациенты неподвижны, лежат на спине
d. определяется мышечная защита
a.
Ответ на вопрос 47
При висцеральных коликообразных болях (боли
при холелитиазе, механическом илеусе) пациенты
мечутся в постели, буквально скрючиваются от
боли, при соматической боли (перитонит)
пациенты неподвижны, лежат на спине.
Определяются мышечная защита, симптом
Щёткина-Блюмберга, боль при перкуссии в месте
наибольшего раздражения брюшины.
48
Укажите признак, характерный для
соматической боли
пациенты мечутся от боли в постели
b. при аускультации «гробовая тишина»
c. при аускультации выслушиваются высокие
металлические звуки
d. определяется мышечная защита
a.
Ответ на вопрос 48
При соматической боли (перитонит) пациенты
неподвижны, лежат на спине. Определяются
мышечная защита, симптом Щёткина-Блюмберга,
боль при перкуссии в месте наибольшего
раздражения брюшины. При перкуссии области
печени (тупость отсутствует при
пневмоперитонеуме), при аускультации
кишечных шумов отмечается «гробовая тишина»
при перитоните.
49
Укажите причину острой боли в животе, при
которой не требуется хирургическая помощь
острый аппендицит
b. острый механический илеус
c. периодическая болезнь
d. ущемлённая грыжа
a.
Ответ на вопрос 49
Причины «острого живота»: острый аппендицит; острый механический
илеус; ущемлённая грыжа; травма органа брюшной полости (разрыв
селезёнки, печени, кишечника, кисты); спайки после оперативного
вмешательства на органах брюшной полости; опухолевые и
воспалительные стенозы; инвагинация; обструкция инородными
телами, в т.ч. желчными камнями; дивертикулит; язва желудка и
кишечника; перфорация; острый холецистит с перитонитом; перекрут
сальника, кисты, опухоли; разрыв маточной трубы при внематочной
беременности; сосудистая патология (тромбоз мезентериальных
артерий, эмболия бифуркации аорты или аневризма аорты).
Признаки «острого живота», чаще не требующие оперативного
вмешательства, возникают при остром панкреатите, остром
холецистите, острых гастрите, энтероколите, дивертикулите,
раздражённой толстой кишке, при остром гепатите, острой застойной
печени, алкогольном гепатите, гемохроматозе, нефролитиазе,
цистопиелите, аднексите, срединных болях, а также при
мезентериальном лимфадените, туберкулёзном, гонококковом,
хламидийном перитонитах, семейной средиземноморской лихорадке
(периодической болезни).
50
Хирургическая помощь не требуется при
травме органа брюшной полости (разрыв
селезёнки, печени, кишечника, кисты)
b. спаек после оперативного вмешательства на
органах брюшной полости
c. остром гастрите
d. опухолевых и воспалительных стенозах
a.
Ответ на вопрос 50
Причины «острого живота»: острый аппендицит; острый механический
илеус; ущемлённая грыжа; травма органа брюшной полости (разрыв
селезёнки, печени, кишечника, кисты); спайки после оперативного
вмешательства на органах брюшной полости; опухолевые и
воспалительные стенозы; инвагинация; обструкция инородными
телами, в т.ч. желчными камнями; дивертикулит; язва желудка и
кишечника; перфорация; острый холецистит с перитонитом; перекрут
сальника, кисты, опухоли; разрыв маточной трубы при внематочной
беременности; сосудистая патология (тромбоз мезентериальных
артерий, эмболия бифуркации аорты или аневризма аорты).
Признаки «острого живота», чаще не требующие оперативного
вмешательства, возникают при остром панкреатите, остром
холецистите, острых гастрите, энтероколите, дивертикулите,
раздражённой толстой кишке, при остром гепатите, острой застойной
печени, алкогольном гепатите, гемохроматозе, нефролитиазе,
цистопиелите, аднексите, срединных болях, а также при
мезентериальном лимфадените, туберкулёзном, гонококковом,
хламидийном перитонитах, семейной средиземноморской лихорадке
(периодической болезни).
51
Оказание хирургической помощи не требуется
при
инвагинации
b. обструкции инородными телами
c. энтероколите
d. дивертикулите
a.
Ответ на вопрос 51
Причины «острого живота»: острый аппендицит; острый механический
илеус; ущемлённая грыжа; травма органа брюшной полости (разрыв
селезёнки, печени, кишечника, кисты); спайки после оперативного
вмешательства на органах брюшной полости; опухолевые и
воспалительные стенозы; инвагинация; обструкция инородными
телами, в т.ч. желчными камнями; дивертикулит; язва желудка и
кишечника; перфорация; острый холецистит с перитонитом; перекрут
сальника, кисты, опухоли; разрыв маточной трубы при внематочной
беременности; сосудистая патология (тромбоз мезентериальных
артерий, эмболия бифуркации аорты или аневризма аорты).
Признаки «острого живота», чаще не требующие оперативного
вмешательства, возникают при остром панкреатите, остром
холецистите, острых гастрите, энтероколите, дивертикулите,
раздражённой толстой кишке, при остром гепатите, острой застойной
печени, алкогольном гепатите, гемохроматозе, нефролитиазе,
цистопиелите, аднексите, срединных болях, а также при
мезентериальном лимфадените, туберкулёзном, гонококковом,
хламидийном перитонитах, семейной средиземноморской лихорадке
(периодической болезни).
52
Выберите заболевание, при котором показано
хирургическое лечение
острый панкреатит
b. острый холецистит
c. острый холецистит с перитонитом
d. острый гастрит
a.
Ответ на вопрос 52
Причины «острого живота»: острый аппендицит; острый механический
илеус; ущемлённая грыжа; травма органа брюшной полости (разрыв
селезёнки, печени, кишечника, кисты); спайки после оперативного
вмешательства на органах брюшной полости; опухолевые и
воспалительные стенозы; инвагинация; обструкция инородными
телами, в т.ч. желчными камнями; дивертикулит; язва желудка и
кишечника; перфорация; острый холецистит с перитонитом; перекрут
сальника, кисты, опухоли; разрыв маточной трубы при внематочной
беременности; сосудистая патология (тромбоз мезентериальных
артерий, эмболия бифуркации аорты или аневризма аорты).
Признаки «острого живота», чаще не требующие оперативного
вмешательства, возникают при остром панкреатите, остром
холецистите, острых гастрите, энтероколите, дивертикулите,
раздражённой толстой кишке, при остром гепатите, острой застойной
печени, алкогольном гепатите, гемохроматозе, нефролитиазе,
цистопиелите, аднексите, срединных болях, а также при
мезентериальном лимфадените, туберкулёзном, гонококковом,
хламидийном перитонитах, семейной средиземноморской лихорадке
(периодической болезни).
53
Дайте определение симптому
Филатова
локальная болезненность в точке проекции
желчного пузыря или нижнего края печени
при вдохе; напряжение мышц передней
брюшной стенки
b. болезненность при пальпации в правой
подвздошной области
c. появление боли в правой подвздошной
области при резком надавливании-толчке в
левой подвздошной области
d. боль в правой подвздошной области в момент
кашля
a.
Ответ на вопрос 53
Симптом Филатова-болезненность при
пальпации в правой подвздошной области
54
Симптом Кера представляет собой
боль при легком постукивании по правой
реберной дуге
b. ощущение локальной болезненности в
точке проекции желчного пузыря или
нижнего края печени при вдохе;
напряжение мышц передней брюшной
стенки
c. отсутствие пульсации брюшной аорты в
эпигастральной области
d. при нажатии справа по направлению к VIII-X
грудным позвонкам
a.
Ответ на вопрос 54
Симптом Кера - локальная болезненность в точке
проекции желчного пузыря или нижнего края
печени при вдохе; напряжение мышц передней
брюшной стенки.
55
Симптом Воскресенского
положителен при
возникновении боли в правой подвздошной
области в момент кашля
b. отсутствии пульсации брюшной аорты в
эпигастральной области
c. болезненности при нажатии справа по
направлению к VIII-X грудным позвонкам
d. боли при легком постукивании по правой
реберной дуге
a.
Ответ на вопрос 55
Симптом Воскресенского-отсутствие пульсации
брюшной аорты в эпигастральной области.
56
Укажите как определить симптом
Боаса
поперечная резистентность брюшной стенки
b. появление боли в правой подвздошной
области при резком надавливании-толчке в
левой подвздошной области
c. болезненность при нажатии справа по
направлению к VIII-X грудным позвонкам
d. болезненность при пальпации в правой
подвздошной области
a.
Ответ на вопрос 56
Симптом Боаса-болезненность при нажатии
справа по направлению к VIII-X грудным
позвонкам
Симптом Ровзинга представляет собой
57
отсутствие пульсации брюшной аорты в
эпигастральной области
b. поперечную резистентность брюшной стенки
c. появление боли в правой подвздошной
области при резком надавливании-толчке в
левой подвздошной области
d. боль в правой подвздошной области в момент
кашля
a.
Ответ на вопрос 57
Симптом Ровзинга - появление боли в правой
подвздошной области при резком надавливании толчке в левой подвздошной области.
58
Болей в околопупочной области без раздражения
брюшины не бывает при заболевании
механический илеус
b. острый холецистит
c. пупочная грыжа
d. острый энтероколит
a.
Ответ на вопрос 58
Боли в околопупочной области без раздражения
брюшины - механический илеус, пупочная грыжа,
острый энтероколит, раздражённая толстая
кишка.
59
Болей в правой подвздошной области с раздражением
брюшины не бывает при заболевании
острый аппендицит
b. аднексит
c. тромбоз тазовых вен
d. разрыв маточной трубы
a.
Ответ на вопрос 59
Боли в правой подвздошной области с
раздражением брюшины – острый аппендицит,
аднексит, разрыв маточной трубы, перекрут
кисты яичника.
60
Назовите наиболее вероятную причину болей в
животе у детей первого года жизни
гастроэнтерит
b. аппендицит
c. инфекция мочевыводящих путей
d. инвагинация
a.
Ответ на вопрос 60
Наиболее вероятные причины болей у детей
первого года жизни: аномалии развития,
меконеальный илеус, некротизирующий
энтероколит, инвагинация, ущемлённая грыжа,
гастроэнтерит, инфантильные колики, запоры,
инфекция мочевыводящих путей, болезнь
Гиршпрунга.
61
Назовите наиболее вероятную причину
болей в животе у детей 2-5 лет
некротизирующий энтероколит
b. гастроэнтерит
c. инфекция мочевыводящих путей
d. болезнь Гиршпунга.
a.
Ответ на вопрос 61
Наиболее вероятные причины болей у детей в
возрасте 2-5 лет: гастроэнтерит, аппендицит,
запор, инфекция мочевыводящих путей,
инвагинация, травма, вирусные инфекции,
пурпура Шёнлайн-Геноха, мезоаденит.
62
Назовите причину болей в животе у
ребенка первого года жизни
болезнь Гиршпрунга
b. травма
c. вирусные инфекции
d. пурпура Шёнлайн-Геноха
a.
Ответ на вопрос 62
Наиболее вероятные причины болей у детей
первого года жизни: аномалии развития,
меконеальный илеус, некротизирующий
энтероколит, инвагинация, ущемлённая грыжа,
гастроэнтерит, инфантильные колики, запоры,
инфекция мочевыводящих путей, болезнь
Гиршпрунга.
63
Назовите причину болей в животе у
детей 6-11 лет
холелитиаз
b. панкреатит
c. функциональные боли
d. дисменорея
a.
Ответ на вопрос 63
Наиболее вероятные причины болей у детей в
возрасте 6-11 лет: гастроэнтерит, аппендицит,
запор, функциональные боли, инфекция
мочевыводящих путей, травма, вирусные
инфекции, пурпура Шёнлайн-Геноха, мезоаденит.
64
Назовите причину болей в животе у детей
6-11 лет
дисменорея
b. воспалительные заболевания таза
c. травма
d. внематочная беременность
a.
Ответ на вопрос 64
Наиболее вероятные причины болей у
подростков в возрасте 12-18 лет: аппендицит
гастроэнтерит, запор, холелитиаз, панкреатит,
дисменорея, «срединные боли», воспалительные
заболевания таза, аборт, внематочная
беременность, перекрут яичек/яичников, «острая
мошонка» (орхит, травма).
65
Назовите причину болей в животе у детей
12-18 лет
гастроэнтерит
b. аппендицит
c. воспалительные заболевания таза
d. запор
a.
Ответ на вопрос 65
Наиболее вероятные причины болей у
подростков в возрасте 12-18 лет: аппендицит
гастроэнтерит, запор, холелитиаз, панкреатит,
дисменорея, «срединные боли», воспалительные
заболевания таза, аборт, внематочная
беременность, перекрут яичек/яичников, «острая
мошонка» (орхит, травма).
66
К болям в спине связанным с механическими
причинами относится
растяжение сухожилия или мышцы
b. дисцит и остеомиелит позвонка
c. кальцификация межпозвоночного диска
d. ревматические заболевания
a.
Ответ на вопрос 66
Расстройства, связанные с механическими
причинами:
 растяжение сухожилия или мышцы;
 грыжа пульпозного ядра межпозвонкового
диска
 апофизеолиз
 нарушение осанки
 компрессионный перелом позвонка
67
Назовите причину болей в спине, не связанную
с воспалением или инфекцией
дисцит и остеомиелит позвонка
b. кальцификация межпозвоночного диска
c. апофизеолиз
d. серповидно-клеточная анемия и серповидноклеточный болевой криз
a.
Ответ на вопрос 67
Боли в спине, вызванные воспалением или
инфекцией:
 дисцит и остеомиелит позвонка
 кальцификация межпозвоночного диска
 ревматические заболевания (анкилозирующий
спондилит, реактивные спондилоартропатии)
 серповидно-клеточная анемия и серповидноклеточный болевой криз
 эпидуральный абсцесс.
68
К факторам, влияющим на синдром
болей в спине не относится
питание: фаст-фуд, сладости, сладкие напитки,
кофе, курение, алкоголь.
b. травма
c. мужской пол
d. асимметрия туловища
a.
Ответ на вопрос 68








Причинные факторы и факторы, оказывающие влияние на синдром болей в
спине:
возраст. Боль в спине у дошкольников – редкость. В первые школьные годы
возникают жалобы на боли в животе и головные боли. По мере взросления
жалобы приближаются по частоте и спектру к таковым у взрослых.
Питание: фаст-фуд, сладости, сладкие напитки, кофе, курение, алкоголь.
Травма.
Асимметрия туловища.
Высокорослость (рост, превышающий средние возрастные нормативы данной
популяции на 2 и более сигмальных отклонения). Наиболее часто боли в
спине регистрируются у высокорослых юношей.
Женский пол.
Избыточная спортивная активность или нацеленность на рекорды.
Депрессия. Боли в горле, головные боли, дневная усталость. Низкая
самооценка. Повышенная внутренняя тревожность по отношению к
собственному здоровью.
69
Важным исследованием в
диагностике артрита является
рентгенография
b. КТ
c. артроскопия
d. исследование синовиальной жидкости
a.
Ответ на вопрос 69
Решающим исследованием при диагностике
артрита является исследование синовиальной
жидкости.
70
Назовите заболевание, которое не
приводит к полиартриту
РА
b. ревматизм
c. пролапс митрального клапана
d. синдром Рейтера
a.
Ответ на вопрос 70
Причинами острого и хронического полиартрита
чаще всего являются РА, ревматизм, синдром
Рейтера, болезнь Лайма, гонококковая инфекция,
псориаз, анкилозирующий спондилоартрит, СКВ,
системные васкулиты, саркоидоз, колиты,
краснуха, вирусные гепатиты.
71
Назовите облитерирующее заболевание
сосудов, которое сопровождается болью
синдром Рейно
b. акроцианоз
c. тромбофлебит
d. эрготизм
a.
Ответ на вопрос 71
Боли могут возникать при следующих
облитерирующих заболеваниях сосудов:
артериальных (в т.ч. преимущественно
периферических или органных сосудов):
артерииты, ангииты, диабетическая ангиопатия;
венозных (флебиты, тромбофлебиты, тромбоз
глубоких вен); лимфатических (воспалительные,
паразитарные).
72
Назовите вазомоторное заболевание сосудов,
которое сопровождается болью
артериит
b. диабетическая ангиопатия
c. тромбофлебит
d. синдром Рейно
a.
Ответ на вопрос 72
К вазомоторным (функциональным) нарушениям
сосудов, сопровождающимся болью относятся:
вазоспазм первичный или вторичный (синдром
Рейно, акроцианоз, эрготизм), вазодилятация
(эритромелалгия).
73
Назовите наследственное заболевание,
которое не сопровождается болями
синдром Марфана
b. синдром Элерса-Данлоса
c. синдром Паркса-Вебера-Рубашова
d. синдром Мильроя
a.
Ответ на вопрос 73
Наследственно обусловленные синдромы,
сопровождающиеся болью: Марфана, ЭлерсаДанлоса, Мильроя.
74
При эмболии артерий в клинической
картине не наблюдается
резкой боли с чётким началом
b. бледности и похолодания конечности
c. снижение двигательной активности вплоть до
потери функции
d. отеков
a.
Ответ на вопрос 74
Эмболия артерии проявляется резкой болью с
чётким началом. Тут же за нею, практически
одновременно, но фиксируется больным чуть
позже, развивается ишемический синдром
(бледность и похолодание конечности, снижение
двигательной активности вплоть до потери
функции). Если эмбол блокировал кровоток по
крупной артерии, то предотвратить гангрену
конечности может только экстренное
хирургическое вмешательство.
75
Назовите критерий, который не является
диагностическим при асептическом остеонекрозе
местная болезненность,
b. длительность болей – недели
c. рентгенологически – просветвление, затем
уплотнение и выздоровление с сохранением
дефекта в конкретном участке кости
d. бледность и похолодание конечностей
a.
Ответ на вопрос 75
Остеонекрозы асептические (остеохондрозы,
локализованный остеохондрит) – асептические
некрозы костей, развивающиеся прежде всего у
детей, подростков и юношей с последующей
перестройкой кости. Диагностическими
критериями являются местная болезненность,
особенно при нагрузке, длящаяся неделями, а
рентгенологически – просветвление, затем
уплотнение и выздоровление с сохранением
дефекта в конкретном участке кости.
76
Выберите подходящее определение
термину «аллодиния»
боль вследствие воздействия раздражений,
обычно её не вызывающих
b. отсутствие боли в ответ на раздражение,
которое в обычных условиях её вызывает
c. боль, ощущаемая в области анестезии
d. длительная жгучая боль, возникающая
вследствие травматического повреждения
нерва, часто в сочетании с вазомоторными
расстройствами и позднее с трофическими
нарушениями
a.
Ответ на вопрос 76
Аллодиния - боль вследствие воздействия
раздражений, обычно её не вызывающих.
77
Выберите подходящее определение
термину «аналгезия»
боль вследствие воздействия раздражений,
обычно её не вызывающих
b. отсутствие боли в ответ на раздражение,
которое в обычных условиях её вызывает
c. боль, ощущаемая в области анестезии
d. длительная жгучая боль, возникающая
вследствие травматического повреждения
нерва, часто в сочетании с вазомоторными
расстройствами и позднее с трофическими
нарушениями
a.
Ответ на вопрос 77
Аналгезия - отсутствие боли в ответ на
раздражение, которое в обычных условиях её
вызывает.
78
Выберите подходящее определение
термину «анестезия»
боль вследствие воздействия раздражений,
обычно её не вызывающих
b. отсутствие боли в ответ на раздражение,
которое в обычных условиях её вызывает
c. боль, ощущаемая в области анестезии
d. длительная жгучая боль, возникающая
вследствие травматического повреждения
нерва, часто в сочетании с вазомоторными
расстройствами и позднее с трофическими
нарушениями
a.
Ответ на вопрос 78
Анестезия - боль, ощущаемая в области
анестезии.
79
Выберите подходящее определение
термину «каузалгия»
Боль вследствие воздействия раздражений,
обычно её не вызывающих
b. Отсутствие боли в ответ на раздражение,
которое в обычных условиях её вызывает
c. Боль, ощущаемая в области анестезии
d. длительная жгучая боль, возникающая
вследствие травматического повреждения
нерва, часто в сочетании с вазомоторными
расстройствами и позднее с трофическими
нарушениями
a.
Ответ на вопрос 79
Каузалгия - длительная жгучая боль, аллодиния и
гиперпатия, возникающая вследствие
травматического повреждения нерва, часто в
сочетании с вазомоторными расстройствами и
позднее с трофическими нарушениями.
80
Выберите подходящее определение
термину «центральная боль»
a.
b.
c.
d.
боль, ощущаемая в области анестезии
длительная жгучая боль, аллодиния и гиперпатия,
возникающая вследствие травматичес-кого
повреждения нерва, часто в сочетании с вазомоторными расстройствами и позднее с
трофическими нарушениями
боль возникающая в ЦНС или вызванная её
первичным повреждением или дисфунцией
вызываемое или самопроизвольно возникающее
неприятное необычное ощущение
Ответ на вопрос 80
Центральная боль - боль возникающая в ЦНС или
вызванная её первичным повреждением или
дисфунцией.
81
Выберите подходящее определение
термину «мигрень»
a.
головная боль, развивающаяся после сотрясения или контузии мозга
или травм шейного отдела позвоночника.
b. периодические приступы интенсивной головной боли
пульсирующего характера, чаще односторонней,
локализующейся примущественно в глазнично-височно-лобной
области, сопровождающейся в большинстве случаев тошнотой,
рвотой, плохой переносимостью яркого света и громких звуков
(фото- и фонофобия) с сонливостью и вялостью после
завершения приступа
c.
головная боль, связанная с приёмом препаратов
d. головная боль, при которой количество дней с головной болью не
превышает 15 в месяц, или 180 дней в год
Ответ на вопрос 81
Мигрень - периодические приступы интенсивной
головной боли пульсирующего характера, чаще
односторонней, локализующейся
примущественно в глазнично-височно-лобной
области, сопровождающейся в большинстве
случаев тошнотой, рвотой, плохой
переносимостью яркого света и громких звуков
(фото- и фонофобия) с сонливостью и вялостью
после завершения приступа
82
Выберите подходящее определение
термину «гипералгезия»
повышенная реакция на обычное
болезненное раздражение
b. повышенная чувствительность к
раздражениям, исключая специальные случаи.
c. болевой синдром, характеризующийся
необычно болезненной реакцией на
раздражение, особенно повторяющееся
d. пониженное болевое ощущение в ответ на
(обычно) болевой раздражитель.
a.
Ответ на вопрос 82
Гипералгезия - повышенная реакция на обычное
болезненное раздражение.
83
Выберите подходящее определение
термину «гиперпатия»
повышенная реакция на обычное болезненное
раздражение
b. повышенная чувствительность к
раздражениям, исключая специальные случаи
c. болевой синдром, характеризующийся
необычно болезненной реакцией на
раздражение, особенно повторяющееся
d. пониженное болевое ощущение в ответ на
(обычно) болевой раздражитель.
a.
Ответ на вопрос 83
Гиперпатия - болевой синдром,
характеризующийся необычно болезненной
реакцией на раздражение, особенно
повторяющееся.
84
Выберите подходящее определение
термину «гипоалгезия»
повышенная реакция на обычное болезненное
раздражение
b. повышенная чувствительность к
раздражениям, исключая специальные случаи
c. болевой синдром, характеризующийся
необычно болезненной реакцией на
раздражение, особенно повторяющееся
d. пониженное болевое ощущение в ответ на
(обычно) болевой раздражитель.
a.
Ответ на вопрос 84
Гипоалгезия - пониженное болевое ощущение в
ответ на (обычно) болевой раздражитель.
85
Выберите тип головной боли, которая
относится ко вторичной
головная боль напряжения
b. головная боль, связанная с инфекцией
c. пучковая головная боль
d. мигрень
a.
Ответ на вопрос 85










Согласно международной классификации головных болей ко
вторичным головным болям относятся головные боли:
связанные с травмой головы и/или шеи
связанные с сосудистыми поражениями черепа и шейного отдела
позвоночника
связанные с несосудистыми внутричерепными поражениями
связанные с различными веществами или их отменой
связанные с инфекциями
связанные с нарушением гомеостаза
головные и лицевые боли, связанные с нарушением структур черепа,
шеи, глаз, ушей, носовой полости, пазух, зубов, ротовой полости или
других структур черепа и лица
связанные с психическими заболеваниями
краниальные невралгии и центральные причины лицевой боли
другие головные боли, краниальные невралгии, центральные или
первичные
86
При характеристике мышечно-связочной
боли неверным является утверждение
боль возникает в момент быстрого,
недостаточно координированного движения
b. боль при перенапряжении не ограничена
одной областью
c. боль носит резкий, сковывающий характер
d. боль диффузная, менее острая по
интенсивности, чаще тупая, ноющая
a.
Ответ на вопрос 86
Появление острых болей в мышцах возникает в
момент быстрого, недостаточно координированного
движения. Такое движение вызывает острое
нарушение целостности связки, мышцы или
неадекватное стойкое мышечное сокращение,
приводящее к ухудшению локального артериального
кровоснабжения и венозного оттока, что, в свою
очередь, приводит к нарушению в локальных
двигательных звеньях. В отличие от симптома
надрыва мышцы, боль при перенапряжении не
ограничена одной областью, более диффузная, менее
острая по интенсивности, чаще тупая, ноющая.
87
При характеристике костно-суставной
боли неверным является утверждение
боль носит резкий, сковывающий характер,
b. интенсивность боли не меняется в покое
c. боль возникает в момент быстрого,
недостаточно координированного
движения
d. боль возникает после значительного
физического напряжения и последующего
рывкового движения
a.
Ответ на вопрос 87
Суставная боль носит резкий, сковывающий характер,
интенсивность ее не меняется в покое и нарастает при попытках
активных движений. Возникновение ее возможно после
значительного физического напряжения и последующего
рывкового движения (работа с лопатой, погрузка или разгрузка
стройматериалов и т.д.). При этом возможно ощущение хруста в
спине с прогрессивно развивающейся скованностью и болью в
пояснице. Пределы безболезненных движений при этом очень
ограничены. При ходьбе спина напряжена, закрепощена,
поясничный изгиб позвоночника резко сглажен. Некоторое
улучшение самочувствия происходит при расслаблении и отдыхе
в положении лежа, приеме местных тепловых процедур.
Возможно слабое уменьшение интенсивности боли при выборе
определенного «нейтрального» положения спины, например,
лежа на боку с подтянутыми к груди коленями.
88
При характеристике неврогенной боли
неверным является утверждение
боль является проявлением нарушений на
уровне межпозвонкового диска.
b. боль сильная острая
c. боль носит резкий, сковывающий характер
d. боль иррадиирует в одну или две ноги
a.
Ответ на вопрос 88
Неврогенная боль, различная по характеру и
выраженности, в большинстве случаев является
проявлением нарушений на уровне межпозвонкового
диска. Наличие «выбухающей» дисковой грыжи,
приводящее к постоянной травматизации нервного
корешка (нервного ствола), ведет к развитию в нем
нарушения кровообращения, формируется венозный
застой, отек. Нервный ствол становится
сверхчувствительным к различным изменениям
своего положения в биомеханической цепи
позвоночника и активно реагирует сильной острой,
как правило, «простреливающей» (иррадиирующей) в
одну или две ноги болью.
89
Болевые установок не оцениваются с
помощью анкеты
опросник по болевым установкам и
восприятию боли (The Pain Beliefs and Perceptions
Inventory, PBAPI)
b. профиль когнитивного риска (the Cognitive Risk
Profile, CRP)
c. анкета Спилбергера-Ханина
a.
d.
опросник, посвященный стадиям изменения
боли (The Pain Stages of Change Questionnaire, PSOCQ)
Ответ на вопрос 89
В настоящее время существует несколько методик,
рекомендуемых для клинического применения и
научных исследований в данной области. К ним
относятся:
 анкета для изучения отношения к боли (the Survey of
Pain Attitudes, SOPA).
 опросник по БУ и восприятию боли (The Pain Beliefs
and Perceptions Inventory, PBAPI).
 профиль когнитивного риска (the Cognitive Risk Profile,
CRP).
 опросник, посвященный стадиям изменения боли
(The Pain Stages of Change Questionnaire, PSOCQ).
90
По опроснику болевые установки и
восприятие боли не исследуется
самообвинение
b. самооценка
c. восприятие боли как необъяснимой
d. стабильность
a.
Ответ на вопрос 90
Опросник «Болевые установки и восприятие
боли» (The Pain Beliefs and Perceptions Inventory,
PBAPI) содержит 16 пунктов, с помощью которых
исследуются 3 категории установок пациента:
 самообвинение
 восприятие боли как необъяснимой
 стабильность (т.е. установки о стабильности,
неизменности боли с течением времени).
91
В опроснике «профиль когнитивного
риска» не оценивают признак
влияние настроения на интенсивность боли
b. влияние боли на настроение
c. восприятие вины
d. стабильность
a.
Ответ на вопрос 91
Опросник «Профиль когнитивного риска», (the Cognitive
Risk Profile, CRP, DeGood,1996)
Оценка в опроснике проводится по 9 категориям:
 философские установки
 влияние настроения на интенсивность боли
 влияние боли на настроение
 восприятие вины
 недостаточность социальной поддержки
 вид расстройства
 вера в успех медицинской помощи
 скептицизм по поводу эффективности
многокомпонентного лечения
 убежденность в безнадежности.
92
Опросник «стадии измерения боли» не
содержит следующего критерия оценки
ожидание
b. намерение
c. действие
d. восприятие вины
e. поддержание результата
a.
Ответ на вопрос 92
Опросник «Стадии изменения боли» (The Pain Stages of Change
Questionnaire, PSOCQ)
В данном опроснике исследуется готовность пациента к
изменениям, его способность принимать активное участие в
лечении хронической боли, в том числе психологическими
методами. Опросник основан на модели, изучающей стадии
психологических изменений при хронической боли.
Основы­ва­ясь на этой модели, удалось успешно предсказать
ответ на лечение, оценивая роль многих поведенческих
факторов риска. Опросник включает 30 пунктов и оценивает
установки пациента, касающиеся 4 категорий:
 ожидание
 намерение
 действие
 поддержание результата.
93
Анкета «отношение к боли» не содержит
следующего критерия оценки
контроль (ощущение контроля над болью)
b. нетрудоспособность (установки пациента по
отношению к возможности развития
нетрудоспособности)
c. медицинское излечение (вера в возможность
излечения с помощью медицинских
мероприятий)
d. самообвинение
a.
Ответ на вопрос 93
Анкета «Отношение к боли» (The Survey of Pain Attitudes, SOPA)
Первая версия этой анкеты впервые была разработана в 1987 году . За
последующие несколько лет она претерпела ряд изменений, и в 1994 году была
предложена третья версия SOPA, которая используется в настоящее время.
Данная шкала содержит 57 пунктов, каждый из которых оценивается по 5–
балльной шкале. Измеряются 7 аспектов БУ:
контроль ( ощущение контроля над болью).
нетрудоспособность (установки пациента по отношению к возможности
развития нетрудоспособности).
медицинское излечение (вера в возможность излечения с помощью медицинских
мероприятий).
попечение (оценка пациентом степени заботы о нем со стороны окружающих)
лекарственная терапия (отношение пациента к лекарственной терапии).
эмоции (установки пациента по поводу влияния эмоций на выраженность боли).
повреждение (вера в то, что боль является отражением какого–то физического
повреждения).
94
В принцип фармакотерапии боли не
входит следующее утверждение
a.
b.
c.
d.
боль при правильном использовании
анальгезирующих препаратов, в большинстве случаев
уменьшается
избегать одновременного введения нескольких
медикаментов, принадлежащих к одной группе
(например, ибупрофен, индометацин,
ацетилсалициловая кислота)
не все виды болей реагируют на наркотические
болеутоляющие средства (например, болезненные
спазмы пищеварительного тракта или заднего
прохода), а некоторые, например, костно–суставные
боли, могут требовать назначения сочетания
наркотических и ненаркотических анальгетиков
необходимо назначать больным, страдающим
хроническими болями, препараты «по требованию»
Ответ на вопрос 94
Фундаментальные принципы фармакотерапии боли (World Health Organization, 1986;
Vancouver Hospice Program, 1989):






помнить, что боль при правильном использовании анальгезирующих препаратов, в
большинстве случаев уменьшается.
избегать одновременного введения нескольких медикаментов, принадлежащих к одной
группе (например, ибупрофен, индометацин, ацетилсалициловая кислота).
помнить, что не все виды болей реагируют на наркотические болеутоляющие средства
(например, болезненные спазмы пищеварительного тракта или заднего прохода), а
некоторые, например, костно–суставные боли, могут требовать назначения сочетания
наркотических и ненаркотических анальгетиков.
при отсутствии терапевтического эффекта после применения любого анальгетика в
течение 12 часов следует рассмотреть целесообразность или увеличения его дозы
(избегая при этом введения дополнительных доз того же препарата, а также сокращения
промежутков времени между отдельными приемами) или принять решение об
использовании более сильных средств.
не следует назначать больным, страдающим хроническими болями, препараты «по
требованию», так как это связано с необходимостью применения значительно больших
доз лекарственных средств и имеет отрицательное психологическое действие.
во время лечения болеутоляющими средствами следует одновременно уделять внимание
терапии сопутствующих нежелательных симптомов (изжога, тошнота, запоры).
95
К жизненно необходимым, согласно ВОЗ препаратам из
группы неопиоидных анальгетиков относятся все
препараты, за исключением
ацетаминофен
b. ацетилсалициловая кислота
c. ибупрофен
d. фервекс
a.
Ответ на вопрос 95
Рекомендательный перечень основных
(жизненно–необходимых) лекарственных средств
ВОЗ (Essential Drug List – WHO, 2002) включает в
себя только несколько средств, относящихся к
классу неопиоидных анальгетиков:
ацетаминофен, ацетилсалициловая кислота,
ибупрофен.
96
Назовите ступень, которая не входит в
«принцип лестницы»
слабая боль
b. умеренная боль
c. острая боль
d. сильная боль
a.
Ответ на вопрос 96
В «принцип лестницы» входят ступени: слабая
боль, умеренная боль и сильная боль.
97
Укажите препарат, который наиболее
эффективен в терапии слабой боли
парацетамол
b. кодеин
c. гидрокодон
d. оксикодон
a.
Ответ на вопрос 97
В терапии слабой боли (1-3 по шкале 0-10)
используются: неопиоидные анальгетики
(ибупрофен, АСК, парацетамол) и/или
вспомогательные препараты (амтриптилин,
имипрамин, карбамазепин)
98
В терапии боли средней интенсивности
эффективен препарат
Ибупрофен
b. Парацетамол
c. Метадон
d. Кодеин
a.
Ответ на вопрос 98
В терапии средней боли(4-6 по шкале 0-10)
применяются: слабые опиоиды (кодеин,
гидрокодон) с вспомогательными препаратами
или без них.
99
При лечении сильной боли используют
препарат
оксикодон
b. гидрокодон
c. АСК
d. кодеин
a.
Ответ на вопрос 99
В терапии сильной боли (7-10 по шкале 0-10)
применяют: сильные опиоиды (морфин,
оксикодон, метадон) с вспомогательными
препаратами или без них.
100
В лечении головной боли не рекомендуется
использовать анальгетики так как они
способны вызывать привыкание
b. обладают снотворным эффектом
c. высокая частота аллергических реакций
d. развитие раздражительности
a.
Ответ на вопрос 100
Использование анальгетиков и легких транквилизаторов в
лечении головной боли напряжения обычно не
рекомендуется. При этом состоянии анальгетики способны
вызывать привыкание, и многие пациенты становятся
«заложниками» постоянного поиска все более сильных
обезболивающих средств, что приводит, в конце концов, к
явному злоупотреблению ими. Легкие транквилизаторы
способны оказать помощь лишь в отдельных случаях.
Препаратами выбора являются трициклические
антидепрессанты (амитриптилин – 50–75 мг перорально,
перед отходом ко сну; дальнейший подбор дозы следует
осуществлять, руководствуясь полученным эффектом и
наличием побочных реакций. Максимальная доза не
должна превышать 150 мг перорально на ночь). Лечение
следует проводить в течение 6 месяцев, в последующем
постепенно снижая дозу.
Образовательный материал по теме:
«Болевой синдром»
ОБЩИЕ ПРОБЛЕМЫ
Боли – важнейший и наиболее частый симптом, с которым сталкивается
врач. По результатам массового анкетирования эпизоды острой боли
зафиксированы у 75-82% детей. До 5-6 лет частота болей среди мальчиков и
девочек одинакова, с началом полового созревания боли чаще регистрируются
у девочек. У 18-летних 62% всех случаев болей зафиксировано у девочек, 38% у мальчиков. Максимальная частота болей приходится на возраст 14-15 лет. 8590% всех болей приходится на головные, абдоминальные и мышечноскелетные.
В
качестве
хронической
понимают
боль,
рецидивирующую
или
длящуюся 3 и более мес. Не менее чем у 2-3% детей младшего возраста и 3540% взрослого населения имеется тот или иной элемент хронической боли.
Распространённость частичной или полной потери трудоспособности по поводу
болей достигает 18‰.
Первые
эпизоды
боли
с
высокой
вероятностью
прогностически
сформируются в хронические при боли, длящейся более суток, повторении
эпизода трижды в первую неделю дебюта, с сопутствующими головными
болями, у детей с эмоциональными проблемами, при наличии матери,
определяющей своё здоровье как плохое. Хронический рецидивирующий
болевой синдром у детей чаще манифестирует в нижней половине тела (6:1, у
взрослых – 3:1), свойственен девочкам (7:1, взрослых – 3:1), в большинстве
случаев прекрасно излечивается. Прогностически неблагоприятная группа –
девочки с высоким уровнем внутренней тревожности.
Таксономически боль определяется как “неприятные сенсорные или
эмоциональные ощущения, ассоциирующиеся с острым или потенциально
возможным
разрушением
тканей
и
описываемые
в
терминах
такого
разрушения”. Боль – сложно организованный процесс. Для неё не важна
причина, её вызвавшая. Возраст, личностно-психологические особенности
пациента, характер его воспитания и культуры значительно сказываются как на
пороге болевой чувствительности, так и на экспрессивности жалоб.
При работе по проблеме болей необходимо выяснить время её
возникновения,
степень
позволяет
спать),
ли
интенсивности
место
основного
(постоянная,
флюктуирующая,
расположения,
иррадиацию,
предшествующие факторы, сопутствующую симптоматику. Каков был эффект
предшествующих вмешательств? Какова динамика боли: уменьшилась, без
изменений, усилилась.
Клинически необходимо выделять боли поверхностные и глубокие.
Поверхностные
чаще
очень
чётко
локализованы,
острые,
связаны
с
изменениями кожи или близко расположенных структур. Глубинные боли
тупые, локальность их выражена меньше, они иррадиируют в соседние регионы
или по зонам Захарьина-Геда. С ними необходимо дифференцировать
фантомные боли. Обычно эти боли ещё менее локальны, мало поддаются
действию анальгетиков.
Боли, связанные с нервными стволами, могут быть представлены как:
 периферические
нейропатии
(дегенеративные).
Обычно
двухсторонние, прежде всего – в кистях и стопах, очень часто ассоциируются
с дисэстезиями. Нередко сопутствуют сахарному диабету, гипотиреоидизму,
поступлению в организм токсинов (свинец, полициклические углеводороды).
 боли от сдавления (туннельный, карпальный синдром; наличие
перелома в анамнезе, торакотомия с последующими межрёберными болями;
грыжесечение с развитием позднее сдавления илиоингвинального нерва).
 радикулопатии. Наиболее типичное проявление – боли в спине с
иррадиацией в соматом.
 каузалгии (симпатические боли)
 невралгии. Могут быть пароксизмальными и непароксизмальными.
Известны прежде всего как итог повреждения V или X нервов. Рано
формируются триггерные зоны.
Особую проблему составляют хронические боли у детей. Наряду с уже
перечисленными причинами следует помнить о травмированном ребёнке,
глубокой невротизации и опухолях. Оценка боли у детей проводится с учётом
их возраста. Большинство способов разработано для оценки острой боли.
Используются такие критерии, как поза, специфический дистресс, выражение
лица, вокализация/характер плача, рефлексы, сердцебиение, АД, дыхание,
показатель pO2 (чрескожное измерение), потовый тест. Применимы такие
лабораторные показатели как уровень катехоламинов, гормонов роста,
кортикостероидов, глюкагона, инсулина, -эндорфинов. Для детей 3 лет и
старше
применимы
визуально-аналоговая
шкала,
болевой
термометр,
проективные тесты, опросные листы, дневники, шкала качества жизни.
ЧАСТНЫЕ ПРОБЛЕМЫ
Боль в ухе
Боль в ухе – один из самых частых синдромов у детей первых лет жизни.
Острый средний отит (ОСО) чаще встречается у детей до 5 лет. К 3-летнему
возрасту не менее 80-85% детей переносят хотя бы 1 эпизод ОСО.
Возбудителями являются вирусы, стрептококки, пневмококки, гемофильная
палочка, моракселла. ОСО часто сопровождает гнойный коньюнктивит,
гнойные ринит и синусит. Для ОСО типичны острые простреливающие боли в
ухе (исчезают после перфорации), лихорадка, головные боли, увеличение
регионарных лимфоузлов, характерная отоскопическая картина, которая по
данным американских педиатров (N. Friedman et al., 2007) неплохо коррелирует
с мимикой ребёнка (рис. №112).
Рисунок №112. Отоалгия.
0-1 - норма. Ребёнка ничего не беспокоит. Отоскопически – норма или
небольшой выпот без гиперемии
2 – минимальное беспокойство. Отоскопически – гиперемия без выпота
3
–
небольшие
изменения.
Ребёнка
можно
отвлеч,
самомтоятельно, периодически чешет ушко. Отоскопически -
играет
эритема,
выпот прозрачный, есть уровень (граница воздух/жидкость). Нет помутнения
4 – есть проблема. Эритема. Выпот мутный, есть уровень раздела или
пузырьки воздуха в выпоте. Выбухания барабанной перепонки нет
5 – существенная проблема. Отоскопически – эритема. Выпот без
уровня раздела, мутный, выбухания перепонки нет.
6 – очень существенные проблемы. Отоскопически – эритема. Выпот
мутный, U – образное выпячивание на барабанной перепонке.
7 – крайняя степень проблем. Отоскопически – выраженная эритема.
Тотальное выбухание перепонки. Образование булл.
У детей 1-2 года жизни симптоматика может быть неспецифичной
(лихорадка, общее беспокойство, рвота). У 45% детей выпот в полости среднего
уха сохраняется спустя месяц после выздоровления от ОСО, у 10% - спустя 3
мес. Т.е при следующем эпизоде острой респираторной инфекции высока
вероятность рецидивирования отита.
ОСО
у
детей
1
года
следует
трактовать
как
потенциально
жизнеугрожающее состояние: гной из полости среднего уха легко прорывается
в полость черепа. В доантибиотическую эру много детей грудного возраста
погибали от отогенного менингита или мастоидита.
Возможен
выпот
в
среднее
ухо
без
признаков
воспаления.
Распространённость такого состояние выше, чем ОСО, но благодаря своей
бессимптомнсти регистрируется оно реже и наблюдается при нарушениях
оттока из среднего уха, антибиотиков для лечения не требуется. Признаком
выпота в среднее ухо может быть снижение слуха. Воспаление развивается
только при наличии инфекции.
Под термином рецидивирующий ОСО понимают не менее 3 эпизодов
воспаления среднего уха в течение 6 мес. или 4 и более эпизодов на
протяжении года. Причины повторных отитов:
•
первый эпизод отита до 6 мес. жизни;
•
искусственное вскармливание;
•
сосание пустышки;
•
пребывание в яслях или в детском саду;
•
осенне-зимний период;
•
длительное нахождение в кроватке;
•
аденоидные вегетации;
•
атопия у ребёнка и/или в семейном анамнезе;
•
пассивное курение;
•
гастроэзофагеальный рефлюкс;
•
аномалии челюстно-лицевой области;
•
принадлежность к азиатской расе (особенности строения лицевого
скелета и расположения евстахиевой трубы);
•
мужской пол;
•
иммунодефициты.
1.
Распространение инфекции на мелкие воздушные полости в
сосцевидном отростке с остеитом и деструкцией сосцевидного отростка.
Клинически состояние ребёнка тяжёлое, высокая лихорадка, боли за ухом.
Местные гиперемия и отёк бывают настолько выражены, что ушная раковина
оттопыривается.
2.
Холестеатома связана с пониженным давлением в среднем ухе,
деструкцией среднего уха и височной кости. Выглядит как опухолевидное
образование, окружённое капсулой, развивается в среднем ухе, как правило, на
фоне хронического эпитимпанита; представляет собой скопление кератина,
кристаллов холестерина и слущенного ороговевшего эпителия. Холестеатома –
результат врастания эпидермиса наружного слухового прохода в барабанную
полость через краевую перфорацию барабанной перепонки. Слущивание
ороговевших клеток плоского эпителия и накопление их в полости среднего уха
ведёт к образованию компактной массы. Оказывая давление на костную ткань,
врастая в неё (этому способствует воздействие составных компонентов
холестеатомы и продуктов её распада), она разрушает костную ткань.
Холестеатома может долгое время не давать специфических симптомов, однако
большинство больных жалуется на тупые, ноющие, распирающие, давящие или
стреляющие боли в ухе, головную боль, возможны головокружения,
обусловленные лабиринтитом. Выделения из уха чаще скудные с гнилостным
запахом. В гнойном отделяемом обнаруживают беловатые творожистые
комочки. При обострении отита холестеатома уха подвергается гнойному
распаду, что нередко приводит к возникновению субпериостального абсцесса
(нередко с периодически закрывающимся свищом), парезу лицевого нерва,
менингиту, абсцессу мозга или мозжечка, лабиринтиту, отогенному сепсису
(В.П. Гамов).
3.
Фурункул слухового прохода встречается нечасто. Боль выражена,
т.к. кожа в слуховом проходе тесно прилежит к кости и малейший отёк
вызывает её сильное напряжение и сдавление болевых нервных окончаний.
Ключевой признак – резкая боль при введении отоскопа. Слуховой канал не
изменён, за исключением наличия в нём эритематозной папулы или пустулы.
4.
Наружный отит характерен для лиц с местным дерматитом,
агрессивным удалением серы и ранениями кожи, частым затеканием воды
(пловцы) с вымыванием защитного слоя серы, перфорацией барабанной
перепонки и выделением гноя из полости среднего уха.
5.
Другие причины болей в области уха: инородное тело; травма;
поражения височно-нижнечелюстного сустава; герпес; стоматологические
заболевания; тонзиллит, фарингит.
Лечение ОСО определяется возрастом и характером воспаления. До 6
мес. антибиотикотерапия обязательна. В последующем при нетяжёлом отите
возможно
применение
местных
средств
и
наблюдение.
В
качестве
антибиотиков первой линии используется ампициллин или амоксиклав, в
качестве антибиотиков 2 линии – цефалоспорины. Панадол и ибупрофен
оказывают как жаропонижающий, так и анальгезирующий эффект.
Боль в горле.
Хронический тонзиллит и хронические болезни миндалин и аденоидов по
результатам массовых диспансерных осмотров встречаются с частотой у
мальчиков – 14,2‰, у девочек – 19,7‰. Максимальная частота воспалительных
заболеваний миндалин зарегистрирована у мальчиков в 10 лет (27,8‰), у
девочек – в 15 лет (32,9‰), но в целом тренд показателя распространённости
хронических воспалительных заболеваний миндалин и аденоидов практически
горизонтален.
В
школе-гимназии
частота хронических
воспалительных
заболеваний лимфоглоточного кольца составляла 17,4‰, а в школе с большим
числом учеников достигала 45,7‰.
«Классический» стрептококковый тонзиллофарингит развивается, как
правило, поздней зимой или ранней весной. Наиболее предрасположены дети 511 лет. Начало острое. Высокая лихорадка. Боли в горле выраженны,
характерны головные боли, боли в животе, тошнота, рвота, увеличение
болезненных переднешейных лимфатических узлов (ЛУ), яркая гиперемия
увеличенных миндалин, экссудат, петехии на мягком нёбе, возможна
скарлатинозная сыпь. НЕТ кашля, ринита, осиплости, коньюнктивита, поноса.
Вирусный тонзиллофарингит может быть в любое время года. Возраст –
любой. Начало от острого до постепенного. Боли в горле умеренные.
Лихорадка по выраженности вариабельна, миалгии, артралгии, боли в животе
при инфекции вирусами гриппа А и В, Эбштейн-Барр. На миндалинах
возможны язвочки (герпангина при инфицировании вирусами Коксаки А2),
экссудация и лимфаденопатия не выражены. Часто протекает с кашлем,
ринитом, коньюнктивитом, поносом.
Осложнения гнойные
·
Перитонзиллярный или ретротонзиллярный абсцесс
·
Лимфаденит. Местное увеличение и болезненность ЛУ
·
Средний отит
·
Синусит. Упорная заложенность носа. Чувство распирания и боли в
области придаточных пазух. Лихорадка. Рентгенологическая картина.
·
Мастоидит. Припухание и резкая болезненность кости позади ушной
раковины, оттопыривание ушной раковины, высокая лихорадка. Нередко
экссудат в слуховом канале.
·
Бактеремия с гнойными метастазами
Круп (подсвязочный ларингит). Вирусное заболевание, которое наряду
с болями в горле проявляется затруднением дыхания и характерным кашлем
(таблица №84,85).
Таблица №84
Степень тяжести крупа
Степень
тяжести
1
2
3
4
Стридор
Инспираторный.
Громкий только при
нагрузке
Инспираторный.
Громкий и в покое
Движения грудной
клетки
Не нарушены
Общее состояние
ребёнка
Не изменено
Втяжение
межрёберных
промежутков, яремной
ямки при вдохе
Инспираторная >
То же самое, плюс экспираторная.
удлинённый выдох
Инспираторная =
То же самое, плюс –
экспираторная, тихое выдох с участием
дыхание
брюшной стенки
Лёгкая дыхательная
недостаточность
Беспокойство, страх,
бледность, гипоксия
Сознание помрачено,
цианоз, гипотония
мышц, гиперкапния
Причины рецидивирования крупа: аллергия (исключить атопию в личном
и семейном анамнезе, определить концентрацию IgE, провести аллергопробы),
рефлюкс, глистная инвазия.
Таблица №85
Дифференциальная диагностика эпиглоттита и подсвязочного
ларингита
Признак
Эпиглоттит (J05.01)
Ларингит (J05.0)
Возраст
3-6 лет
1-2 года
Время года
Любое
Поздняя осень и весна
Продрома
Не типична
Вирусная инфекция
Начало стридора
Остро
Постепенно
Температура
> 39
38-39
Основные
проявления
Дополнительные
проявления
Стридор, токсикоз
Стридор, лающий кашель
Боли в горле, одинофагия,
дисфагия, страх
Кашель, ринорея
Хриплый, грубый
Оклюзия дыхания
Норма; приглушён;
беззвучный
«Загнанная собака», нет
возбуждения
Неожиданно
Эффект адреналина
Нет
Прогнозируется по степени
тяжести крупа
Да, с «рикошетом»
Лабораторные
находки
Нейтрофилёз со сдвигом
влево
Лейкоцитов норма или
лимфопения
Рентген
Отёчный надгортанник,
возможна гиповентиляция,
кардиомегалия
Эндоскопия
Гиперемированный
отёчный надгортанник
Отёк области голосовых
складок, возможна
гиповентиляция,
кардиомегалия
Гиперемированные, отёчные
подгортанные ткани
Голос
Положение
Разбитость
Этиология
У младших детей –
Вирусы парагриппа
гемофильная палочка*,
(эпидемия), другие вирусы
реже – пневмококки. У
спорадично
старших детей и взрослых
– пневмококки
* После обязательной вакцинации детей от гемофильной палочки
эпиглоттит за рубежом практически не регистрируется.
Головные боли
Головные боли(ГБ) – одна из наиболее частых жалоб, с которой больные
обращаются к врачу. Более 80% населения развитых стран Европы и Америки
страдают от острых и хронических головных болей. Частота всех типов
первичных ГБ среди школьников составляет 23,1% (среди мальчиков – 16,7%,
среди девочек – 28,5%). Частота заболеваемости связана с полом и возрастом
ребенка – ГБ чаще встречается у девочек (Н.Ю. Будчанова, 2008). Пик
заболеваемости среди школьников приходится на 14-15 лет. Среди ГБ наиболее
распространенными типами являются мигрень и ГБ напряжения (ГБН). В
структуре ГБН как у мальчиков, так и у девочек преобладают частые
эпизодические ГБН не ассоциированные с повышенной чувствительностью
перикраниальной
мускулатуры.
Также
отмечено
большее
участие
в
формировании боли перикраниальной мускулатуры у девочек. Среди лиц
женского пола, страдающих первичными ГБ, ГБН выявлена у 70,7%, среди лиц
мужского пола у 81,9%. Критерий интенсивности ГБ явился наиболее
актуальной характеристикой ГБ для дифференцировки мигрени от ГБН в
группе обследованных детей. При оценке выраженности боли по вербальной
шкале, в 100% случаев дети с мигренью охарактеризовали ГБ, как умеренную
или сильную. 89,7% школьников, страдающих ГБН оценили ГБ по вербальной
шкале как слабую или умеренную. Интенсивность ГБ, оцененная по визуальной
аналоговой шкале, выше у девочек, чем у мальчиков. В то же время
локализация ГБ оказалась не высоко специфичным диагностическим критерием
в детской популяции. Анализ влияния различных факторов на ГБН у
школьников
показал:
учащиеся
с
первичными
ГБ
имели
менее
продолжительный сон, чаще отмечали расстройства сна, по сравнению с детьми
без ГБ. Среди факторов, агравирующих ГБН, преобладают депривация сна,
зрительное переутомление, травмы головы. Подростки с ГБ меньше сидят за
компьютером, что, по-видимому, обусловлено отмеченной нами высокой
утомляемостью, связанной с ГБ. Не найдено зависимости возникновения ГБ у
школьников от времени суток, дня недели и времени года, как и не обнаружено
достоверных различий в составе семей школьников с ГБ и без ГБ.
Другими причинами головных болей могут быть:
1.
Черепно-мозговые
неврологической
травмы
симптоматики,
с
наличием
посткоммоционный
или
отсутствием
синдром,
эпи-
и
субдуральные гематомы. Критериями связи головной боли с травмойявляются
сведения пациента, данные о характере травмы и возникших при этом
неврологических расстройствах; наличие в анамнезе потери сознанияразличной
длительности;
посттравматическая
амнезия,
длящаяся
более
10
мин;
возникновение боли не позднее 10-14 дней после острой черепно-мозговой
травмы; длительность постравматической боли не превышает 8 недель.
2. Заболевания сердечно-сосудистой системы. Инфаркты миокарда,
кровоизлияния,
транзиторные
ишемические
атаки,
субарахноидальные
кровоизлияния, аневризмы сосудов мозга, артерииты, венозные тромбозы, АГ,
артериальная гипотония.
3. Внутричерепные процессы внесосудистой природы. Повышение
внутричерепного давления (абсцессы, опухоли, гематомы). Окклюзионная
гидроцефалия, низкое ликворное давление (постпункционный синдром,
ликворея).
4. Инфекции. Менингит, энцефалит, остеомиелит костей черепа,
внемозговые инфекционные заболевания.
5. Головные боли, связанные с метаболическими заболеваниями.
Гипоксия, гиперкапния.
6. Эндокринные нарушения.
7.
Заболевания
глаз,
ушей,
околоносовых
пазух,
височно-
нижнечелюстного сустава (синдром Костена).
8. Поражение черепно-мозговых нервов (тригеминальная невралгия,
поражение языкоглоточного нерва).
9. Интоксикации, приём химических веществ, лекарственных препаратов.
Алкоголь,
окись
углерода,
кофеин,
нитроглицерин,
антидепрессанты,
адреномиметики, эрготаминовые, бесконтрольный приём анальгетиков.
Следует помнить, что чем младше пациент, тем вероятнее органическая
причина головных болей.
Самостоятельными
формами
головных
болей
считают
мигрень,
кластерную боль, головную боль напряжения.
При дифференциальной диагностике (ДД) синдрома головных болей
необходимо уточнить частоту, локализацию, длительность и выраженность
боли, провоцирующие факторы и сопутствующие симптомы (тошнота, рвота,
изменения зрения, лихорадка, мышечная ригидность и т.д.).
Вторичные головные боли могут характеризоваться специфическими
признаками. Например, остро возникшая тяжёлая боль по всей голове с
повышением температуры тела, светобоязнью, ригидностью затылочных мышц
указывает на менингит. С острых болей и раздражением менингеальных
оболочек начинается субарахноидальное кровотечение. Объёмные образования
часто вызывают подострые прогрессирующие боли, ночные или после
пробуждения, вариации интенсивности болей в зависимости от положения
больного (лёжа или стоя), тошноту или рвоту. Позднее появляются такие
зловещие признаки, как судороги, нарушения сознания (Таблица 4).
Головные
боли
напряжённого
типа
обычно
хронические
или
продолжительные, типично локализуются в лобных или теменных областях,
сжимающие, стягивающие.
Высокая
температура,
инфекционные
заболевания,
артериальная
гипертензия протекают с пульсирующими головными болями.
При обследовании больного с цефалгиями с практической точки зрения
удобна градация болевого синдрома по его длительности.
Острые боли длительностью до нескольких минут
Боли при субарахноидальных кровоизлияниях могут длиться от нескольких
секунд до нескольких минут, возникают остро и очень интенсивные.
Локализуются чаще в передней части головы. За счёт раздражения оболочки
мозга возможны симптомы менингизма. Регрессия боли медленная, на
анальгетики практически не реагирует. При аневризме в области a. cerebri post.
типично расширение зрачка и парез глазодвигательного нерва. Даже при
отсутствии локальных изменений при подозрении на субарахноидальное
кровотечение показаны КТ или ЯМР, ангиография. При неконтрастных
исследованиях кровь определяется как образование повышенной плотности,
обычно в базальных цистернах. В диагностических целях надо проводить
спинномозговую пункцию. При субарахноидальном кровотечении получают
ксантоматозный ликвор.
Кровоизлияния в мозг. Ежегодная
частота нарушений
мозгового
кровообращения (НМК) при исключении родовых травм, интракраниальной
инфекции и травм – 2-3:100000 детей до 14 лет. Показатель составляет
половину от всех случаев опухолей мозга у детей этой же возрастной группы.
Для сравнения – частота перинатальных интракраниальных кровоизлияний в
этой же популяции – 110:100000. В Исландии (G. Gudmundsun et al., 1977)
ежегодно частота НМК у детей до 14 лет составляет 3,1:100000, у подростков
15-19 лет – 8,1:100000. Самая частая причина НМК у детей – артерио-венозные
(АВ) мальформации. Кроме того, у детей в качестве причин нарушений
мозгового
кровообращения
(гипергомоцистинемия),
превалируют
болезнь
Фара
метаболические
(наследственное
расстройства
обызвествление
мозговых сосудов), митохондриальные болезни, тяжёлые пороки сердца синего
типа, тяжёлые варианты тромбоцитопении, гемофилии и тромбофилии. У
подростков в
превалируют
качестве
причин
васкулиты,
нарушения
диффузные
мозгового
болезни
кровообращения
соединительной
ткани,
некоррегируемая артериальная гипертензия, лимфомы, лейкозы, гистиоцитоз,
инфекции с тромбозами мозговых сосудов, наркомания. По нашим данным
локализация инсультов у детей в бассейнах мозговых артерий статистически
значимо различается при ишемических и геморрагических инсультах (рис.
№113). Часто обнаруживают локальные симптомы, соответствующие топике
кровоизлияния, например, гемианопсиюили
гемипарез. Сроки развития
повторного инсульта у детей значительно меньше, чем у взрослых (рис. №114).
Для диагностики инсульта показана немедленная КТ. Желательно
проведение ЯМР с контрастированием. Инфратенториальные кровоизлияния,
если они ведут к сдавлению ствола мозга, как правило, подлежат
хирургическому опорожнению. Супратенториальные кровоизлияниялечатся
консервативно.
После
улучшения
состояния
показана
ЯМР
с
целью
исключения сосудистых аномалий, которые могут быть оперированы или
эмболизированы.
Ишемические
(90%)
(4%)
(6%)
СМА
ЗМА
ПМА
Геморрагические
СМА
ЗМА
(80%)
(20%)
Локализация инсультов в зависимости от типа
(методом χ2 , р=0,05)
Рисунок №113. Локализация инсультов у детей в зависимости от типа
(ишемический или геморрагический).
0
1
2
3
4
Врем я, г оды
5
6
7
8
9
10
1
1
11
1
0.96
0.96
0.92
0.88
(n=26)
0.85
0.81
0.8
(n=26)
0.81
0.77
0.73
Доля рецидивов
0.69
0.6
0.69
0.65
0.62
0.58
0.54
0.5
0.46
0.46
0.42
0.4
Медиана возраста повтора у
детей – 15 дней
0.38
0.35
0.31
0.27
0.2
Дети
Взрослые
0.58
0.31
0.27
0.23
0.190.19
0.15
0.120.12
У взрослых – 1200 дней
0.038
0.038
0
0
500
1000
1500
2000
Врем я, дни
2500
3000
3500
4000
Рисунок №114. Кривая вероятности развития повторного инсульта у
детей и взрослых. Скорость возрастания кривой пропорциональна риску
развития повторного инсульта
Эпизодические боли длительностью в несколько часов
Классическое и наиболее частое заболевание этой группы – мигрень. Под
мигренью понимают периодические приступы интенсивной головной боли
пульсирующего
характера,
чаще
односторонней,
локализующейся
примущественно в глазнично-височно-лобной области, сопровождающейся в
большинстве случаев тошнотой, рвотой, плохой переносимостью яркого света и
громких звуков (фото- и фонофобия) с сонливостью и вялостью после
завершения приступа.
Причины мигрени не известны. Обращают внимание на изменение
кровотока в сосудах мозга и скальпа, но совершенно не ясно, когда расширение
или спазм сосудов являются причиной или проявлением мигрени. Изменение
биоэлектрической активности мозга может вызвать нейрогенное воспаление с
расширением сосудов, активацией лимфоцитов, повышением проницаемости
капилляров.
Воспаление
приводит
к
раздражению
периваскулярных
чувствительных нервных волокон. Очень редкой причиной мигренеподобных
состояний являются аномалии интракраниальных сосудов.
Диагностическими критериями мигренозных цефалгий являются:
• односторонняя локализация боли
• пульсирующий характер боли
• интенсивность
боли,
снижающая
активность
больного
и
усугубляющаяся при монотонной физической работе или ходьбе
• наличие хотя бы одного из следующих симптомов: тошнота, рвота,
свето- и/или звукобоязнь
• длительность боли от 4 до 72 часов
• в анамнезе не менее 5 атак, отвечающих вышеперечисленным
критериям.
Для мигрени с аурой, кроме только что перечисленных, обязательны
следующие признаки:
• ни один из симптомов ауры не длится более 60 мин
• полная
обратимость
одного
или
более
симптомов
ауры,
свидетельствующая о фокальной церебральной дисфункции
• длительность светлого промежутка между аурой и началом головной
боли не менее 60 мин.
Общими провоцирующими факторами развития мигрени принято
считать:
• эмоциональный стресс. Важно отметить, что приступ развивается не в
момент воздействия стрессового фактора, а в состоянии релаксации.
• физическое перенапряжение.
• нерегулярное питание, а также включение в рацион продуктов, богатых
тирамином (какао, шоколад, орехи, цитрусовые, сыры, яйца, сельдерей, томаты,
жирная, острая, копчёная пища, консервы). Связь мигрени с пищей иногда
переоценивается. Достоверных проспективных исследований не проводилось.
• алкоголь (особенно сухие красные вина, пиво и шампанское). Курение.
• длительная езда в транспорте.
• некоторые
лекарственные
препараты
(противозачаточные,
нитроглицерин).
• резкий свет, длительный просмотр телепередач, шум, неприятные
запахи.
• изменение погоды.
• изменение режима сна (недостаточность, иногда избыточность).
• обострение соматических заболеваний.
• начало менструального цикла.
• эстрогены. Оральные контрацептивы и заместительная терапия
эстрогенами ужесточают все симптомы.
Особенностью мигрени у детей и подростков является превалирование
вариантов мигрени без ауры. Обычно головные боли пульсирующие и
односторонние, но могут быть бифронтальными, битемпоральными, даже
билатерально генерализованными. Классическая форма встречается реже и
состоит из зрительной ауры и следующей за ней гемикранией с тошнотой и
рвотой. Продромальная фаза выявляется не всегда. Она может проявляться в
виде эйфории, депресии. Мигрень у детей беспорядочная (дисфреническая), с
дезориентацией, агрессивностью, искажением речи. После приступа дети
успокаиваются и засыпают. Золотым правилом является запись при мигрении
электроэнцефалограммы, в идеале выполненной дважды: в период приступа и
в межприступный период.
При простой мигрени предвестниками часто являются чувство тревоги,
тоски, усталости, но иногда на первый план выдвигаются одно- или
двухсторонние головные боли, развивающиеся в течение от нескольких минут
до нескольких часов. Усиливаются при шуме, ярком свете. Нередки тошнотаи
рвота. Пациенты в этот период раздражительны, стремятся уединиться.
Симптомы могут держаться несколько часов и полностью исчезают на
следующий день.
Офтальмологическая мигрень. При ней в качестве ауры выступает
мерцающая скатома. Последняя возникает в центральных полях зрения, в
течение минут 20 медленно растространяется гемианоптически и исчезает с
появлением головных болей. Корреляции степени яркости и выраженности
ауры с интенсивностью болей нет. В то время как у ряда больных отмечаются
только выпадение полей зрения, у большинства на первый план выдвигаются
интенсивные головные боли. Боли длятся несколько часов. На ЭЭГ в
затылочных отделах регистрируется депрессия активности нейронов.
Базиллярные мигрени. Аура описывается как одно- или двухсторонние
мерцающие скатомы, двоение изображения, нарушения чувствительности кожи
лица, атаксияили нарушения координации. Часто развивается амнезия, не
позволяющая
точно
описать
продромальный
период.
Головные
болиотодвигаются на 2-ой план, о них часто не вспоминают. Типична семейная
предрасположенность, нередко дебютирует уже в детстве. В качестве
провоцирующих факторов известны плохой сон, приём алкоголя, менструация,
стресс или релаксация после больших физических или психических нагрузок.
Эрготамин вначале выступает как лечебное средство, но после отмены
вследствие напряжения мимической мускулатуры достоверно повышает
частоту и интенсивность приступов. Локальная симптоматика обусловлена
нарушением кровоснабжения большого региона внутримозговой артерией. При
изменениях в бассейне a. cerebri post. односторонне нарушается зрительное
восприятие. Если локальные, трафаретно повторяющиеся симптомы выпадения
мозговых функций сочетаются с головными болями с этой же стороны, есть
смысл исключать сосудистые аномалии, и мигрень можно трактовать как
симптоматическую. Если локальная симптоматика отмечается то с одной, то с
другой стороны, причём чаще всё-таки преобладают изменения справа или
слева, то можно исключить симптоматическую форму мигрени. В таких
случаях, обычно спустя несколько лет болевого анамнеза и локальной
симптоматики
при
устанавливается
нормальном
клинически.
неврологическом
Если
локализация
статусе,
диагноз
оставалась
строго
унилатерально, не реверсировала справа налево и наоборот, или наблюдались
неврологические атаки, или при допплерангиографии зарегистрированы
нарушения кровотока в определённых артериях мозга, то необходимы
контрастная КТ или ЯМР для исключения сосудистой аномалии.
Несмотря на всю мучительность мигрени для больного, заболевание
принято считать относительно безопасным прогностически. Но есть ряд
состояний, требующих неотложного вмешательства. “Сигналами опасности”
при мигрени (по Е.Г.Филатовой и др.) являются:
• отсутствие смены “болевой стороны”, т.е. наличие гемикраниив
течение нескольких лет на одной стороне;
• у пациента с мигренью внезапно (в короткий срок) возникают иные,
необычные для него по характеру, постоянные головные боли;
• прогредиентно нарастающая головная боль;
• возникновение головной боли (вне приступа) после физического
напряжения, сильного потягивания, кашляили сексуальной активности;
• нарастание или появление сопровождающих симптомов в виде
тошноты,
рвоты,
гипертермии,
стабильной
очаговой
неврологической
симптоматики.
Боли длительностью в день или в несколько дней
Повышение внутричерепного давления часто сочетается с тошнотой,
рвотой,
брадикардией,
спутанностью
сознанияи
застойными
сосками
зрительных нервов. Выраженность перечисленных симптомов зависит от
степени и длительности внутричерепной гипертензии, их отсутствие никак не
свидетельствует против повышения давления. Больможет начинаться утром и
уменьшаться или угасать к вечеру (облегчение при вертикальном положении).
Первым признаком начинающегося застоя на глазном дне является отсутствие
венного пульса. При подозрении на повышение внутричерепного давления
необходимо немедленно выполнить КТ, люмбальная пункция противопоказана.
Pseudotumor cerebri = доброкачественная внутричерепная гипертензия.
Состояние характеризуется повышением внутричерепного давления без
признаков интракраниального объёмного процесса, обструкции желудочковой
или
субарахноидальной
энцефалопатии.
У
детей
систем,
состояние
инфекции
может
или
гипертензионной
следовать
за
терапией
кортикостероидами, избыточным приемом вит. А или тетрациклина. Синдром
обнаруживается чаще случайно. Клинически состояние проявляется головными
болями (чаще умеренными), отёком сосочка зрительного нерва. Площадь
слепого пятна увеличивается. Единственное серьёзное осложнение синдрома
доброкачественной внутричерепной гипертензии – частичная или полная
потеря зрения на один глаз – встречается у 5% больных. ЭЭГ – без
существенных
изменений.
КТ-
или
ЯМР-изображение
в
норме
или
представляет уменьшенную желудочковую систему. После того как ЯМР или
КТ позволяют убедиться в нормальных анатомических соотношениях в задней
черепной
ямке,
возможна
спинномозговая
пункция.
Обнаруживается
существенно повышенное внутричерепное давление, но сама жидкость не
изменена. Пункция является и лечебным мероприятием. Иногда приходится
делать несколько пункций в день, чтобы добиться нормализации давления. Но у
10-20% больных болезнь рецидивирует.
Схожая картина может возникнуть при следующих состояниях:
• окклюзия задней трети сагиттального синуса, или одного из
поперечных синусов, или сигмовидного синуса;
• повышение внутричерепного давления в ответ на хроническую
задержку СО2 при болезнях лёгких;
• гипопаратиреоидизм.
Тромбоз мозговых венможет быть септическим за счёт воспалительных
процессов в ухе или на лице, и несептическим, причины которого чаще не ясны.
При этом факторы риска те же самые, что и при любых других тромбозах.
Дебютирует
с
интенсивных
головных
болей.
Тромбоз
мозговых
вен
практически всегда сочетается с локальными неврологическими знаками или
судорожными припадками. Диагноз проясняется ЯМР и, несколько хуже, с
помощью КТ.
Менингитпочти
всегда
сопровождается
головными
болями,
усиливающимися при провокациях. Наклон головы вперёд, подъём ног,
поджатие яремных вен усиливают боль и вызывают защитный менингеальный
рефлекс. Желательна немедленная КТ для исключения абсцесса мозга. Как
можно скорее надо провести спинномозговую пункцию для выяснения
характера цитоза и возможного возбудителя.
Энцефалитв начальной стадии практически неотличим от менингита.
Результаты КТ и ликвородиагностики весьма схожи. В динамике формируется
очаговая симптоматика, судорожные приступы и сомноленция.
Головные боли, длящиеся неделю и больше
Такие боли всегда полиэтиологичны. Необходимо думать о повышении
внутричерепного давления или о терапевтическом заболевании. Особенно
подозрительно на внутричерепную гипертензию сочетание головных болей с
сонливостью, что может быть первым признаком объёмного процесса
(опухоли, субдурального процесса, эхинококковой кисты и т.д.). Для решения
вопросов показана КТ.
Подострые головные боли типичны для височного артериитаи системных
васкулитов. Изолированное воспаление сосудов мозга встречается очень редко,
обычно
оно
сопровождает
аутоиммунные
заболевания.
Выраженность
головных болей при этом может варьировать в течение дня. Повышается СОЭ.
Часто обнаруживается утолщенная извитая височная артерия, при этом вовсе не
обязательно
её
воспаление.
интракраниально. Возможно
Воспаление
и
развивается
преимущественно
экстракраниальное воспаление. Биопсия
височной артерии проясняет диагноз. В случае позднего лечения развивается
облитерация сосуда с нарушением кровоснабжения мозга и выпадением
функции соответствующей области (например, слепота).
Хронические головные боли
Боли напряжённого типаявляются самыми распространёнными в этой
группе (до 54% всех случаев головных болей). Как и любой субъективный
симптом, боли варьируют по силе и времени, усиливаются при физическом или
психическом стрессе. Обычно наблюдается у лиц умственного труда,
профессия которых сопряжена с продолжительной концентрацией внимания,
эмоциональным напряжением, длительным неудобным положением головы,
шеи, особенно в условиях недостаточной двигательной активности как на
работе, так и во внерабочее время, при плохом настроении, страхах и
недосыпании.
Клинически боли монотонные, тупые, сдавливающие, стягивающие,
ноющие, как правило – двусторонние. Субъективно воспринимаются как
диффузные,
без
чёткой
локализации,
но
могут
иногда
отмечаться
преимущественно в лобно-теменных, лобно-височных, затылочно-шейных
областях с вовлечением мышц лица, области плеч, надплечий с обеих сторон,
что объясняется напряжением мышц шейного корсета. Своеобразие жалоб в
том, что больные описывают ощущения не как боли, а как чувство сдавливания,
сжимания головы, дискомфорта, ощущения “шлема”, каски”, “стянутости
головы”. Описанные ощущения усиливаются при ношении головного убора,
причёсывании, дотрагивании до волосистой части головы.
Можно выделить следующие диагностические критерии головных болей
напряжённого типа:
1. Локализация боли двусторонняя диффузная, иногда с преобладанием в
затылочно-теменных или теменно-лобных отделах.
2. Характер боли монотонный, сдавливающий, почти никогда не бывает
пульсирующий.
3. Интенсивность – умеренная, реже интенсивная, но не нарушающая
физической активности, особенно при отвлечении внимания.
4. Длительность болевых ощущений в зависимости от формы составляет
от 30-40 мин. до 7-15 дней при эпизодической боли и более 15 дней до 180 в
году при хронической.
5. Сопутствующие симптомы: тошнота, чаще – снижение аппетита,
другие алгические синдромы (кардиалгии, абдоминалгии), выраженный
психовегетативный синдром.
6. Начало болевых ощущений чаще в возрасте 25-30 лет.
7. Как правило, чёткая корреляция обострений головных болей
напряжения со стрессорными факторами.
Завершая обсуждение проблемы головных болей, можно сказать, что
интракраниальные
причины
(кровоизлияние,
опухоль
и
т.д.)
редки.
Значительно чаще врач сталкивается с экстракраниальными причинами. У
детей могут быть врождённые аномалии позвоночных артерий, нестабильность
шейного отдела позвоночника, нейроциркуляторная дистония.
Головные боли, связанные с приёмом препаратов, известны как абузусные
боли. Основной смысл этих болей заключается в следующем (Г.Табеева и др.):
регулярный или частый приём анальгетиков, барбитуратов, эрготаминовых,
аспирина, бензодиадепинов и др. «Абузусный» фактор – неспецифический
феномен: не существует препарата, раз и навсегда ответственного за развитие
определённых головных болей. Имеют значение доза, длительность и
комбинация препаратов.
Основные критерии диагностики абузусных болей: 1) головная боль
развивается через 3 мес. после начала ежедневного приёма лекарств; 2)
установлена минимальная обязательная доза препарата; 3) головная боль носит
хронический характер (не менее 15 дней в месяц); 4) головная боль резко
ухудшается непосредственно после отмены препарата; 5) головная боль
проходит через 1 мес. после отмены препарата.
Посттравматические боли развиваются после сотрясения или контузии
мозгаили травм шейного отдела позвоночника. Могут быть чрезвычайно
интенсивными и упорными. Нет корреляции между степенью тяжести травмы,
наличием посттравматического болевого синдрома и его выраженностью. Часто
сочетаются
с
другими
симптомами:
утомляемость,
головокружение,
сонливость, нарушения усидчивостии внимания.
БОЛИ В ОБЛАСТИ ШЕИ
Боли в области шеи могут быть следствием следующих причин:
•
травма;
•
лимфаденит.
Односторонний
подчелюстной
лимфаденит
по
зарубежным данным у детей в возрасте до 5 лет в 80% обусловлен инфекцией
нетипичными штаммами микобактерий.
при
•
тиреоидит (боли обычно не интенсивные, покалывающие);
•
сиалоаденит. Одностороннее увеличение слюнной железы возможно
эпидемическом паротите, инфекции вирусами Коксаки А, ВИЧ,
золотистым стафилококком. Двухстороннее увеличение слюнных желёз
возможно
при
ВИЧ-инфекции,
коллагенозах,
булимии,
муковисцидозе.
Опухоли обычно безболезненные.
БОЛИ В ОБЛАСТИ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ
Под болями в области грудной клетки понимают обычно боли,
возникающие в передних её отделах.
Боли в области грудной клетки могут быть условно сгруппированы как:
1.
Кардиоваскулярные
боли
(патология
коронарных
артерий,
кардиомиопатии, стеноз аорты, регургитация, перикардит, расслоение аорты,
эмболия или инфаркт лёгких, лёгочная гипертензия).
2. Лёгочного генеза (плеврит с или без пневмонии, пневмоторакс).
3. Желудочно-кишечного генеза (эзофагеальные спазмы, эзофагит,
рефлюкс, язвенная болезнь, панкреатит, холецистит).
4. Нейромышечного происхождения (миозиты, хондриты, оститы,
невриты).
5. Прочие (опоясывающий лишай, травмы, опухоли средостения,
гипервентиляционный синдром, необъяснимые причины).
Боли в области грудной клетки могут быть острыми, хроническими,
рецидивирующими,
поверхностными
(нейромышечные,
костные)
или
глубокими (кардиального генеза, а также эзофагит, опухоли средостения).
Подробный
анамнез
и
клиническое
обследование
позволяет
отдифференцировать кардиальные боли и боли, обусловленные заболеваниями
других органов.
Боли в грудной клетке могут возникать и при нарушениях ритма сердца.
В таких случаях боли описываются как толчкообразные, неприятные
ощущения. Боли возникают и в покое, нередко исчезают при нагрузке. При
подробном опросе, как правило, выясняется, что наряду с болями пациенты
ощущают чувство перебоев, сердцебиений, “замирания” сердца.
Острый
перикардитпротекает
с
прекордиальными
болями,
варьирующими по интенсивности от тупого давления до интенсивных резких.
Боли усиливаются при кашле, дыхании, в положении лёжа. Поэтому больные
предпочитают сидеть с лёгким наклоном вперёд. Дыхание частое, неглубокое
(глубокое дыхание усиливает боли). При аускультации выслушивается шум
трения перикарда, характеристика которого при разной степени фибринозных
наложений изменяется от нежного шороха до грубого машинного звука. Шум
трения перикардаусиливается при поддавливании фонендоскопом, сгибании
пациента, глубоком вдохе. Другим клиническим признаком перикардита
является диссоциация границ сердца и звучности тонов в положении стоя и
лёжа. При перикардите стоя выслушиваются приглушённые тоны. Лёжа –
границы сердца расширяются, а тоны становятся более звучными. Феномен
объясняется “всплыванием” сердца над жидкостью, скапливающейся по задней
стенке левого желудочка (ЛЖ) и поджимающей сердце к передней грудной
клетке. Нарастание выпота приводит к стиханию болей вследствие раздвигания
воспалённых серозных листков жидкостью. Тоны сердца проводятся далеко
влево.
На ЭКГ при перикардите во всех отведениях регистируются низкий
вольтаж(при выраженном выпоте вольтаж колеблется в такт дыханию) и
подъём сегмента ST горизонтально или вогнуто. Этот ЭКГ признак может
использоваться как отличие от инфарктной ЭКГ-кривой, тем более, что при
инфаркте подъём сегмента выражен больше, выпуклость направлена вверх, он
наблюдается только над участком инфаркта. Сложности в ДД перикардита м.б.
при синдроме ранней реполяризации, наблюдающемся чаще у молодых
пациентов с ваготонией и протекающим с небольшим подъёмом сегмента ST.
Кроме того, при перикардите нередко отмечают заострённый зубец Р,
инвертированный Т.
Острый перикардит практически всегда протекает с выпотом, объём
которого определяется основным заболеванием. Признаки тамонады зависят в
первую очередь от скорости накопления жидкости в полости сердечной
сорочки, и только потом – от её объёма. При медленном заполнении
перикардиальной полости объем выпота может достигать 1 л и более и не
вызывать
тампонады.
Клинически
тампонадапроявляется
бледностью,
одышкой, резкой глухостью тонов, расширением границ сердца, набуханием
вен шеи, болезненной увеличенной печенью.
Рентгенологически
регистрируется
расширение
силуэта
сердца,
сглаженность кардиально-диафрагмального синуса. При больших объёмах
выпота сердце приобретает вид реторты, треугольника, ворота лёгких
перекрываются расширенной тенью сердца, но поля лёгких прозрачны. Это
является
рентгенологическим
отличием
расширения
тени
сердца
при
левожелудочкой недостаточности. Самым надёжным методом диагностики
перикардиального выпота является эхография. Выпот выглядит как свободное
пространство между листками эпи- и перикарда. При сопутствующем
выпотном плеврите визуализируется и плевральный листок. При большом
выпоте появляется парадоксальное движение межжелудочковой перегородки,
ложный феномен пролабирования митрального клапана (симптом качающегося
сердца). Выпот в перикардчасто сопутствует нефротическому, уремии,
опухолям, туберкулёзу, диффузным болезням соединительной ткани (особенно
СКВ, системным формам РА), травмам, после операций на сердце (у 5-30%),
может осложнять терапию прокаинамидом, гидралазином, изониазидом,
фенитоином, антикоагулянтами.
Чаще всего в практике встречается доброкачественный серозный
перикардит, возникающий после вирусных инфекций или сопутствующий
пневмонии. Частота всех других форм определяется только контингентом
больных, обследованных в конкретной клинике. Если не удаётся выяснить
причину перикардита, то его относят к т.н. идиопатически. Идиопатические
перикардиты в 10-30% случаев рецидивируют в ближайшие месяцы или годы.
Определить вид выпота, а иногда и его причину, удаётся после пункции
перикарда.
Геморрагический
выпот
типичен
для
передозировки
антикоагулянтов, геморрагических диатезов, но прежде всего – для опухолей. В
ДД необходимо учитывать разрывы аневризмы синуса Вальсальвы и
расслаивающей аневризмы аорты.
Боли в груди при поражении плеврыпроявляются своей зависимостью от
дыхания. Они усиливаются при вдохе и уменьшаются, иногда до почти полного
исчезновения, на выдохе. Поэтому больные предпочитают дышать часто и
поверхностно. Боль иррадиирует на соматом Захарьина-Геда по ходу
чувствительной ветви соответствующего нерва. Поэтому при поражении
плевры, выстилающей центральные отделы диафрагмы, боль распространяется
в плечи, а при поражении периферических отделов диафрагмальной плевры – в
живот. При аускультации сухой париетальный плеврит характеризуется
типичным шумом трения плевры, усиливающимся при углублении дыхания.
Двухсторонний шум трения плеврыу молодых крепких людей при общем
нетяжёлом состоянии нередко сопровождает вирусные инфекции, особенно
Коксаки. Выпот, протекающий с повышением температуры, свидетельствует о
воспалительных процессах, безлихорадочный выпот типичен для опухолевого
экссудата и застойного транссудата.
Функциональные боли в области сердца– очень часто наблюдаются у
девушек, у эмоциональных юношей, при синдроме гипермобильности,
пролапсе
митрального
клапана.
Провокаторами
выступают
духота,
эмоциональные нагрузки. Часто развиваются не во время физической работы, а
после неё. Физическая нагрузка приводит даже к улучшению состояния. Боли
могут быть тупые, прекордиальные, длящиеся часами. В других случаях это
“простреливающие” боли по типу мимолётного интенсивного укола, чётко
локализованные, сопровождающиеся затруднением выдоха. ЭКГ и ЭХОГ – без
особенностей. Функциональные боли в сердце рассматриваются как часть
общих функциональных расстройств. Нередко их относят в синдром
Эффорта(сердце солдата = сердце новобранца = синдром Да Коста). Из
дополнительных симптомов наблюдаются нарушения дыхания (затруднения
выдоха
с
чувством
стеснения
за
грудиной,
комом
в
горле),
гипервентиляционный синдром, головокружения, раздражённый кишечник,
парестезиии многие другие.
ОСТРАЯ БОЛЬ В ЖИВОТЕ
Боль в животе у детей, вероятно, как никакое другое состояние требует
коллегиального разбора. Этот синдром прекрасно иллюстрирует положение,
что ребёнок – не маленький взрослый. Младенец не может выразить своё
состояние словесно, и условия возникновения боли отличаются от таковых у
взрослых.
Но
хотя
сбор
анамнеза,
проведение
инструментальных
и
физикальных исследований у детей весьма затруднены, опытный клиницист
может
преодолеть
эти
сложности.
Такой
перитонеальный
знак
как
непроизвольная мышечная защита улавливается уже у 700-граммовых
младенцев.
При общении с ребёнком очень важно расположить его к себе. При
визите к врачу дети обычно напряжены и насторожены. Начиная с возраста 6
месяцев большинство младенцев ассоциируют врача с болью. Тем не менее,
надо
всячески
стремиться
успокоить
ребёнка.
Очень
много
значит
демонстрация ребёнку расположения его матери к врачу.
Прежде чем проводить физикальные, а, тем более, инструментальные
обследования, проводятся максимально полные расспрос и осмотр. Для
диагноза существенна оценка положения ребёнка и его связи с матерью.
Ребёнок с перитонитом лежит неестественно тихо, плач поверхностный,
прерывистый. Мышцы спины напряжены, что с трудом отличимо от
ригидности при менингите. Физикальные обследования целесообразно начать с
аускультации живота. Первая пальпация должна быть нежной, поверхностной.
Для успокоения ребёнка можно начать пальпацию рукой самого ребёнка или
его матери. Ребёнок с перитонитом реагирует на поверхностную пальпацию
даже во сне. В любом случае важно неотрывно фиксировать мимику ребёнка и
частоту дыхания. Недоношенные дети реагируют на боль брадикардией или
апноэ. А если к ребёнку уже подключён монитор, выводящий на экран и
насыщение крови кислородом, то болевая стимуляция отражается падением
сатурации.
Пропедевтика синдрома острой боли в животе. Органы брюшной
полости иннервируются двумя путями. Из собственных тканей и висцеральной
плевры по веточкам вегетативной нервной системы формируется висцеральная
боль. Из стенки брюшной полости и париетальной брюшины, снабжаемых
веточками центральной нервной системы, исходит чувство соматической боли.
Висцеральные боли обычно локализуются по средней линии живота или
рядом с ней. Нервные волокна, проводящие висцеральную боль билатеральные,
немиелинизрованные, завершаются в спинном мозге в нескольких сегментах.
Поэтому висцеральная боль тупая, трудно идентифицируется по отношению к
органу. Например, боль из нижней трети пищевода и желудка локализуется в
эпигастрии, боль от тонкой кишки – параумбиликально, боль от толстой кишки
– в нижней части живота. Основными причинами висцеральных болей
являются быстрое повышение давления в полых органах, напряжение капсулы,
интенсивное сокращение мышц. Висцеральные боли воспринимаются как
сжимающая, колющая или пронзающая боль, сопровождаются тошнотой,
рвотой, бледностью, потливостью, беспокойствомбольного. Усиливаются в
покое и облегчаются при поворотах в постели, ходьбе, маленькие дети “сучат
ножками”. Чаще висцеральные боли манифестируют как т.н. колики, т.е.
периодическое болезненное сокращение стенки кишки, чередующееся с
относительно свободными от болей промежутками.
Дифференциальный диагноз (ДД) колик, исходящих из различных
органов, см. табл. №86.
Таблица №86
Дифференциальная диагностика колик, исходящих из разных органов
(по L. Nyhos et al. с изменениями)
Поражённый Светлый Наиболее
Орган
интерва
частая
л
причина
Желудок
нет
Обструкция
пилорическог
о отдела
нет
Гастрит
Тонкая кишка 1-5 мин и Механическая
меньше обструкция
1-5 мин Энтерит
Илеус
механический
Толстая кишка 5-20 мин Механическая
обструкция
Аппендикс
Желчный
проток
3-5 мин Колит
нет
Воспаление
нет
Камень
(обычно)
Другие
основные
симптомы
Тошнота, рвота
Тошнота, боль
Тошнота
Понос, вздутие
Вздутие, рвота
Вздутие
Диарея
Миграция боли
Тошнота
Вспомогательные
исследования
ЭГДС
ЭГДС
Рентгенография:
лёжа и стоя
Рентгенография:
лёжа и стоя
Рентгенография:
лёжа и стоя.
Эндоскопия
Эндоскопия
Эхография
Холангиография
Ретроградная
холан-
Поражённый Светлый
Орган
интерва
л
Поджелудочна
я железа
Почки и
мочеточники
Яички
Матка, трубы
Наиболее
частая
причина
Стриктура
Другие
основные
симптомы
Желтуха
нет или Воспаление,
очень некроз
короткий
Различен Камень
Боли в животе,
гиповолемия
нет
Перекрут
2-5 мин Аборт
1-5 мин Дисменорея
или нет
Соматические
боли
возникают
Вспомогательные
исследования
гиопанкреатографи
я Эхография
Амилаза,
эхография, КТ
Гематурия
Экскреторная
(внутривенная)
пиелография
Тошнота, резкая Допплерграфия
чувствительност Эхография
ь мошонки
Кровотечение
Per vaginem:
открытая шейка
матки
–
при
раздражении
брюшины
или
брыжейки. Этот тип болей характеризуется постоянством, локализуется в месте
наибольшего поражения (например, правая нижняя часть живота при
аппендиците), иррадиация болей соответствует нейросегменту поражённого
органа. Соматические боли исходят из париетальной брюшины, стенки
брюшной полости, из ретроперитонеального пространства. Проводятся по
чувствительным
веточкам
миелинизированных
сегментарных
нервов,
воспринимаются как острая или тупая длительная боль. Причинами являются
любые повреждения тканей. Локализация чаще асимметрична. Не зависят от
положения тела, облегчаются в покое, при вынужденном положении.
Усиливаются при движениях, кашле, сотрясениях кровати.
Для практических целей наиболее оправдано деление болей на острые
(“острый живот”) и хронические или хронически рецидивирующие. Ведение
пациента с болями в животе – постоянный или эпизодический (но от этого не
менее важный) контакт терапевта (педиатра) и хирурга. При анализе боли врач
должен ответить на следующие вопросы: 1) начало; 2) условия появления или
усиления; 3) развитие; 4) миграция; 5) локализация и радиация; 6) характер; 7)
интенсивность; 8) продолжительность; 9) условия облегчения боли.
Остро возникшие боли интерпретируются по началу, интенсивности,
месту возникновения и общему состоянию пациента. Точный ответ на эти
вопросы важен для ДД хирургических и терапевтических острых болей в
животе. Этот выбор всегда сложен и ответственен. Даже после, казалось бы,
окончательного ответа на поставленный вопрос в пользу неоперативного,
терапевтического лечения, в пользу т.н. терапевтических острых болей, врач
должен постоянно возвращаться к проблемам ДД этих двух больших групп
болей (хирургической и терапевтической). Острая боль может быть началом
нового заболевания (например, аппендицит), или неожиданным проявлением
хронического (пенетрация язвы желудка).
Для целей ДД важна стандартизация характеристик боли (см. табл. №87)
Таблица №87
Диагностически значимые характеристики начала боли
Признаки
Острая,
неожиданная
боль
Начало
Секундыминуты
Воспоминание
С точностью до
пациента о начале минут
боли
Максимальная
В начале
интенсивность
Поведение
пациента
Реакция на боль
немедленная
Постепенное
начало боли
От минут до
часов и дней
Достаточно
чёткое, в
пределах часа
Спустя минуты
– часы после
начала
Вначале пациент
активен
Медленное
начало
боли
Незаметное, от
дней до недель
Смутное, от часов
до дней
Через часы – дни
после начала
Активность
сохраняется
длительное время
после начала боли
“Острый живот” характеризуется остро, в течение нескольких часов
возникшими интенсивными болями в животе неуточнённой этиологии, которые
по локальной и общей симптоматике воспринимаются как неотложная
хирургическая ситуация. При хирургическом “остром животе” основным
симптомом
являются
интенсивные
боли,
коликообразные
или
продолжительные, часто сопровождаемые симптомами раздражения брюшины
и/или илеусом, что не наблюдается при терапевтической патологии. В
противоположность
коликообразным
висцеральным
болям
(боли
при
холелитиазе, механическом илеусе), при которых пациенты мечутся в постели,
буквально скрючиваются от боли, при соматической боли (перитонит)
пациенты неподвижны, лежат на спине. Определяются мышечная защита,
симптом Щёткина-Блюмберга, боль при перкуссии в месте наибольшего
раздражения брюшины. В целях дальнейшей ДД необходимо провести
перкуссию области печени (тупость отсутствует при пневмоперитонеуме),
аускультацию кишечных шумов (“гробовая тишина” при перитоните, высокие
металлические
звуки
при
механическом
илеусе),
ректальное
и
гинекологическое обследования. Местные признаки сопровождаются общей
симптоматикой: повышение температуры, лейкоцитозс нейтрофилёзом и
токсической
зернистостью, рвота, задержка газови
стула, тахикардия,
нитевидный пульс, сухой язык, мучительная жажда, эксикоз, запавшие глаза и
щёки, заострившийся нос, пятнистая гиперемия лица, беспокойство, холодный
пот, падение АД. Эти общие изменения свидетельствуют как о хирургической
патологии, так и о распространённости и тяжести процесса.
Состояниями, угрожающими жизни при “остром животе”, являются
сердечно-сосудистая
недостаточность,
нарушения
водно-электролитного
баланса, эксикоз, септические осложнения. Крайне тревожными, критическими
признаками являются шок, олигурия, илеус, перитонит.
Причины “острого живота”: острый аппендицит; острый механический
илеус; ущемлённая грыжа; травма органа брюшной полости (разрыв селезёнки,
печени, кишечника, кисты); спайки после оперативного вмешательства на
органах
брюшной
полости;
опухолевые
и
воспалительные
стенозы;
инвагинация; обструкция инородными телами, в т.ч. желчными камнями;
дивертикулит; язва желудка и кишечника; перфорация; острый холецистит с
перитонитом; перекрут сальника, кисты, опухоли; разрыв маточной трубы при
внематочной беременности; сосудистая патология (тромбоз мезентериальных
артерий, эмболия бифуркации аорты или аневризма аорты).
Признаки
“острого
живота”,
чаще
не
требующие
оперативного
вмешательства, возникают при остром панкреатите, остром холецистите,
острых гастрите, энтероколите, дивертикулите, раздражённой толстой кишке,
при остром гепатите, острой застойной печени, алкогольном гепатите,
гемохроматозе, нефролитиазе, цистопиелите, аднексите, срединных болях, а
также при мезентериальном лимфадените, туберкулёзном, гонококковом,
хламидийном
перитонитах,
семейной
средиземноморской
лихорадке
(периодической болезни).
Наиболее
частыми
причинами
“хирургического
острого
живота”
являются перфорация опухоли желудка, язвы желудка и 12-перстной кишки,
вклинение желчного камня в желчный проток, острый холецистит, острый
панкреатит, ущемлённые пупочная, паховая и бедренная грыжи, острый
аппендицит, илеус, дивертикулит, рак толстого кишечника.
Причины болей, симулирующих “острый живот” при терапевтических
состояниях, см. ниже.
Постепенно начинающиеся боли типичны для язвенной болезни желудка
или 12-перстной кишки, гастрита, растяжения желудка, холецистита, низкой
механической обструкции тонкой кишки, меккелевского дивертикулита,
опухоли или инфаркта тонкой кишки, кисты брыжейки, мезоаденита,
панкреатита,
дивертикулита,
колита,
перфорирующая
опухоль
(обычно
желудка или тонкой кишки), аппендицит, абсцессы брюшной полости,
пиелонефрит,
цистит,
острая
сальпингоофорит, угрожающий
задержка
мочи,
камень
мочеточника,
аборт, простатит-везикулит, ущемлённая
грыжа.
Медленно начинающиеся боли типичны для опухолей, хронических
воспалительных процессов.
Многие пациенты связывают начало болей с тупой травмой живота. Для
врача очень важно соизмерить время начала болей и время травмы. Если есть
совпадение, то следует думать о разрыве внутреннего органа. Но нередко время
начала болей и минимальной травмы совпадают случайно.
При обследовании ребёнка с синдромом болей в животе всегда следует
обращать внимание на сопутствующие симптомы. Лихорадка является
признаком инфекции или воспаления, тахикардия и гипотензия – гиповолемии.
У девочек пубертатного возраста в состоянии шока необходимо думать о
возможном перекруте кисты яичника, аборте, эктопической беременности.
Гипертензия может быть признаком пурпуры Шёнляйн-Геноха (шире –
васкулита) или гемолитико-уремического синдрома. Дыхание Кусмауля
характерно для диабетического кетоацидоза.
Сочетание локализации боли с симптомами раздражения брюшины и
некоторыми другими признаками позволяет сразу выбрать группу болезней для
ДД.
• Разлитые боли в животе с симптомом Щёткина-Блюмберга –
диффузный перитонит. Разлитые боли без симптома Щёткина-Блюмберга –
острый илеус:
1.Тонкокишечный (колики, рвота, запавший живот при высоком илеусе,
метеоризм – при низкой непроходимости). Необходимо исследовать ворота
возможных грыж, исключить спаечную непроходимость.
2.Непроходимость толстой кишки. Задержка стула и газов, рвота
появляется поздно.
• Боли в эпигастральной области с раздражением брюшины – местный
перитонит при перфорации язвы (живот как доска), острый панкреатит (мягкая
мышечная защита).
• Боли в эпигастральной области без раздражения брюшины – острый
гастрит, панкреатит, дебют аппендицита (через несколько часов боли
опускаются вправо вниз), плевропневмония, перикардит, инфаркт миокарда,
диабетическая кома, коллагенозы, порфирия, расслаивающая аневризма аорты.
• Боли в околопупочной области с раздражением брюшины – серозный
перитонит.
• Боли в околопупочной области без раздражения брюшины –
механический илеус, пупочная грыжа, острый энтероколит, раздражённая
толстая кишка.
• Боли в правом подреберье с раздражение брюшины – острый
холецистит, перфорирующая или пенетрирующая язва 12-перстной кишки,
острый панкреатит, острый перигепатит, острый аппендицит.
• Боли в правом подреберье без раздражения брюшины – холелитиаз,
абсцесс
печени,
острая
застойная
печень,
гепатит,
правосторонняя
плевропневмония, почечная колика, опоясывающий лишай.
• Боли в левом подреберье с раздражение брюшины – перфорация язвы
желудка, панкреатит, разрыв пищевода, разрыв селезёнки.
• Боли в левом подреберье без раздражения брюшины – инфаркт
селезёнки или другие варианты поражения селезёнки и левой почки,
панкреатит, плеврит, инфаркт миокарда, ущемлённая диафрагмальная грыжа.
• Боли в правой подвздошной области с раздражением брюшины –
острый аппендицит, аднексит, разрыв маточной трубы, перекрут кисты
яичника.
• Боли в правой подвздошной области без раздражения брюшины –
энтерит регионарный, острый илеит, срединные боли, поражения яичника,
меккелевский дивертикулит, панкреатит, тромбоз тазовых вен, паховая грыжа,
коксит.
• Боли в левой подвздошной области с раздражением брюшины – острый
дивертикулит. Остальное симметрично.
• Боли в левой подвздошной области без раздражения брюшины –
дивертикулёз толстой кишки, раздражённая толстая кишка, остальное симметрично.
• Боли в надлобковой области – острая задержка мочи, расслаивающая
аневризма аорты, острый тромбоз подвздошных сосудов.
Показания для консультации хирурга:
1.
Боль в животе неясной этиологии;
2.
Подозрение на наличие хирургической патологии;
3.
Стабильный, выраженный или прогрессирующий болевой синдром
с признаками ухудшения общего состояния;
4.
Травма живота;
5.
Рвота желчью или содержимым толстой кишки;
6.
Абдоминальная мышечная защита, не снимаемая при отвлечении
ребёнка (ригидность брюшной стенки);
7.
Вздутие живота с диффузным тимпанитом;
8.
Признаки скопления в брюшной полости жидкости или крови.
Частные проблемы, клинические проявления, дифференциальная
диагностика, принципы ведения пациентов
Причины болей в животе у детей:
Гастроабдоминальная патология
· Гастроэнтерит
· Аппендицит
· Мезоаденит
· Глистные инвазии
· Запор
· Травма живота
· Перитонит
· Пищевая токсикоинфекция
· Язвенная болезнь
· Меккелевский дивертикул
· Воспалительные заболевания толстой кишки
· Непереносимость лактозы
Гепатолиенальная патология, заболевания желчного пузыря
· Гепатит
· Холецистит
· Холелитиаз
· Панкреатит
· Инфаркт селезёнки
· Разрыв селезёнки
Патология мочеполовой системы
·
Инфекция мочевыводящих путей
·
Уролитиаз
·
Дисменорея
·
«Срединные боли»
·
Воспалительные заболевания таза
·
«Аборт в ходу»
·
Эктопическая беременность
·
Перекрут яичек/яичников
·
Эндометриоз
·
Гематокольпос
Метаболические нарушения
·
Диабетический кетоацидоз
·
Гипогликемия
·
Порфирия
·
Острая надпочечниковая недостаточность
Гематологические заболевания
·
Гемолитико-уремический синдром
·
Капилляротоксикоз (пурпура Шёнлайн-Геноха)
·
Серповидно-клеточная анемия
Лекарственные препараты и токсины
·
Эритромицин
·
Нестероидные противовоспалительные препараты
·
Свинец
·
Яды животных
Прочие причины
·
Патогия лёгких и плевры
·
Грыжи
·
Ангионевротический отёк
·
Периодическая болезнь
·
Функциональные боли
Диагностика и ДД болей в животе зависят от возраста, пола,
сопутствующих заболеваний, питания, генетических факторов, влияния
внешней среды.
Наиболее вероятные причины болей у детей первого года жизни:
·
Аномалии развития1
·
Меконеальный илеус2
·
Некротизирующий энтероколит3
·
Инвагинация4
·
Ущемлённая грыжа
·
Гастроэнтерит
·
Инфантильные колики5
·
Запоры
·
Инфекция мочевыводящих путей
·
Болезнь Гиршпрунга.
Наиболее вероятные причины болей у детей в возрасте 2-5 лет:
·
Гастроэнтерит
·
Аппендицит6
·
Запор
·
Инфекция мочевыводящих путей.
·
Инвагинация
·
Травма
·
Вирусные инфекции
·
Пурпура Шёнлайн-Геноха
·
Мезоаденит7.
Наиболее вероятные причины болей у детей в возрасте 6-11 лет:
·
Гастроэнтерит8
·
Аппендицит
·
Запор9
·
Функциональные боли
·
Инфекция мочевыводящих путей10
·
Травма11
·
Вирусные инфекции
·
Пурпура Шёнлайн-Геноха12
·
Мезоаденит.
Наиболее вероятные причины болей у подростков в возрасте 12-18
лет
·
Аппендицит
·
Гастроэнтерит
·
Запор
·
Холелитиаз13
·
Панкреатит14
·
Дисменорея
·
«Срединные боли»
·
Воспалительные заболевания таза
·
Аборт
·
Внематочная беременность15
·
Перекрут яичек/яичников
·
«Острая мошонка» (орхит, травма)16.
1.
Наиболее
вероятными
аномалиями
развития
кишечника,
проявляющимися у новорождённых, в грудном и раннем детском возрасте,
являются:
Атрезия кишечника и стенозы. Клинику определяет уровень обструкции.
Высокая обструкция (атрезия пилорического отдела, пилоростеноз, атрезия 12перстной кишки, кольцевидная поджелудочная железа и т.д.). Признаки:
гидрамнион, большое количество желудочного содержимого, рвота (желчная
рвота при обструкции ниже фатерова сосочка). УЗИ – желудок большого
объёма, гипертрофированный привратник, расширенная 12-перстная кишки.
Рентген – отсутствие газов в кишечнике. Атрезия тощей кишки. Атрезия
подвздошной кишки. Синдром маленькой нисходящей толстой кишки.
При аномалиях кишечника исключить хромосомные аномалии, пороки
пищевода, сердца и почек.
2. Мекониальный илеус. Муковисцедоз. Вздутый живот, большой объём
желудочного содержимого. Рвота желчью. Видимая перистальтика. Рентген –
большие вздутые петли кишечника. В газовых скоплениях в нижних отделах
живота видны гранулярные уплотнения. Интраперитонеальные кальцинаты –
при перфорации во внутриутробном периоде.
3. Некротизирующий энтероколит – некротизирующее воспаление
желудочно-кишечного тракта чаще в терминальном отделе подвздошной кишки
и в толстой кишке. Группа риска – недоношенные дети, маловесные, после
перинатальной асфиксии. Клинические – непереносимость пищи, рвота
желчью, вздутый болезненный бледный (позднее – гиперемированная отёчная
брюшная стенка) живот, отсутствие кишечных шумов, пневматоз стенки
кишки, стул с кровью и слизью, централизация кровообращения артериальная
гипотония,
дыхательная
недостаточность,
метаболический
ацидоз,
тромбоцитопения, перитонит, угроза перфорации кишки.
4. Инвагинация – едва ли не самая частая причина обструкции кишечника
у детей младшего возраста (чаще у мальчиков). Распространённость 1-4 на 1000
живорождённых. Обычно причину инвагинации выяснить не удаётся. Связи
между инвагинацией и характером питания не выявлено. Активно обсуждается
роль энтеровирусов и ротавирусов, приводящих к гипертрофии пейеровых
бляшек, воспалению кишечника и, на этом фоне, к его гипермоторике. В редких
случаях (не более 10-15% всех случаев инвагинаций) данный вид обструкции
кишечника может развиться на фоне полипозов, Меккелева дивертикула,
геморрагического васкулита (пурпура Шёнляйн-Геноха), тупой травмы живота
с гематомой тонкой кишки или брыжейки, гельминтозов, инородных тел,
липом, длительного парентерального питания, предшествующих диарей. У
детей старше 6 лет наиболее частой причиной инвагинации считают лимфому
или
свинцовую
интоксикацию.
В
классических
случаях
инвагинация
дебютирует как спастического характера периодически возникающие боли в
животе, сопровождающиеся криком ребёнка и приведением ног к животу. На
первых этапах между эпизодами болей возможны светлые промежутки.
Напряжение мышц брюшной стенки, точно так же как и угнетение сознания,
судороги появляются позже. С учётом того, что в анамнезе нередко
регистрируются вирусные инфекции, в качестве первоначального диагноза
иногда ссылаются на отит или иные воспалительные состояния. Регургитация и
диарея чётко коррелируют с длительностью болевого эпизода до врачебного
вмешательства. Связи между инвагинацией и характером питания не выявлено.
Среди леченых консервативно у 6-7% повторный эпизод инвагинации
развивается в ближайшие сутки, ещё у 9-10% в ближайшие 4 месяца.
Результаты консервативной терапии инвагинации у детей старшего возраста
значительно хуже, чем у детей младшего возраста. Среди оперированных
младенцев
повторный
эпизод
инвагинации
регистрируется
у
10-12%.
Инвагинация может сохраняться несколько суток, если обструкция кишечника
не полная. В этом случае периодически возникают боль в животе и симптомы
энтероколита. У детей старшего возраста описан вариант рецидивирующей
инвагинации с самостоятельным завершением обструкции.
5. Диагноз инфантильных колик – диагноз исключения. Под термином
«колики» понимают состояние, характеризующееся правилом «трёх троек»:
детский плач (крик) более 3 часов в день, более чем 3 дня в неделю и на
протяжении более 3 недель при условии адекватного по возрасту питания и
общего здоровья. Обычно при этом отмечается и двигательное беспокойство
ребёнка.
Инфантильные (детские, НЕ органические) колики регистрируются у 525% всех детей первых 3 месяцев жизни. Колики протекают в виде
продолжительных схваток, чаще беспокоят детей во второй половине дня и
вечером, проявляются пароксизмальным пронзительным криком, общим
двигательным возбуждением, лицо ребёнка краснеет, брови сведены, кулачки
сжаты, ноги приведены к животу. Колики обычно начинаются на 2 неделе
жизни и самостоятельно завершаются к 4 месяцу. Эпизоды колик спонтанны,
предсказать их невозможно, они не связаны с внешними факторами, ребёнок не
успокаивается даже при попытках кормления.
Следует помнить, что периоды плача и беспокойства – нормальное
состояние у детей первых 3 мес. жизни. В этот период дети плачут общей
продолжительностью более 2,2 часов в сутки с максимальной выраженностью
на 6 неделе жизни.
Если родители считают, что ребёнок плачет чаще, нарушается его общее
состояние – следует немедленно обратиться к врачу. В качестве органических
причин колик известны заболевания центральной нервной системы, запоры,
непереносимость
белка
гастроэзофагеальный
коровьего
рефлюкс,
молока,
трещины
непереносимость
ануса,
отит,
лактозы,
инфекция
мочевыводящих путей и другие инфекции, травмы, инородные тела в ному и
ухе и т.д. Причины неорганических колик с достоверностью не известны.
Предполагают, что основная причина – незрелость нервной системы с
нарушением моторики кишечника и спазмами.
После исключения органических причин колик проводятся следующие
мероприятия:
•
Питание. Частота колик у детей на грудном и современном
искусственном вскармливании адаптированными смесями одинакова, поэтому
мать должна продолжить грудное вскармливание. Мать должна исключить из
собственной диеты яйца, коровье молоко, пшеницу, орехи. При наличии атопии
у ребёнка или аллергии в семье лучше перейти на гипоаллергенные смеси,
гидролизаты. Смеси на основе соевого молочка применять не рекомендуется,
т.к. возможно развитие аллергии на сою. Рекомендации по назначению смесей с
растительными волокнами, определённой микрофлорой признаются не всеми.
•
Симетикон резко уменьшает поверхностное натяжение, за счёт чего
пузырьки газа в кишечнике «растворяются», уменьшается вздутие. Но при
многоцентровых рандомизированных плацебо-контролируемых исследованиях
эффект симетикона не существенно отличается от эффекта плацебо. Газ в
кишечнике может быть результатом аэрофагии, маркёром колик, но не
причиной колик.
•
Активированный уголь. Эффект признаётся не всегда.
•
Растительные чаи. Обычно применяют укроп и сладкий укроп
(фенхель), лимонный бальзам, корицу, кардамон, гвоздику, имбирь, алоэ,
тысячелистник, тмин. Растительные чаи назначаются 2-3 раза в сутки. Они
обладают антиспастическим действием, нормализуют моторику кишечника,
уменьшают вероятность рефлюкса, абсорбируют газ, способствуя тем самым
уменьшению проявления колик. Но родители должны помнить о трудности
стандартизации дозы, концентрации раствора, возможностей взаимодействия с
обычной пищей.
Исходы неосложнённых колик благоприятны. По своему общему,
ментальному и психическому развитию дети с коликами в анамнезе и дети без
колик в анамнезе не отличаются друг от друга.
6. Аппендицит – при всей, казалось бы, банальности диагноза, весьма
сложен для диагностики, особенно у детей младшего возраст. Около 2% детей,
оперированных по поводу аппендицита, младше 3-х лет. В этой группе
аппендицит несравнимо более грозное заболевание, чем у подростков и
взрослых, т.к. частота перфорации по некоторым публикациям достигает 90%.
Это обусловлено тем, что анамнез представляют родители, а не сам больной.
Время начала болезни узнать невозможно. Ребёнок боится осмотра и
сопротивляется ему. Отсутствует анорексия, а рвота и понос более выражены,
чем у старших. Так как гастроэнтерит у детей раннего возраста встречается
очень часто, сведения о разжиженном стуле никак не наводят врача на мысль
об аппендиците. Проблему иногда помогает решить наличие диареи у
сиблингов, что, конечно, свойственно инфекционным гастроэнтеритам. У детей
младшего возраста нет характерной миграции боли. В точку МакБурнея боль
мигрирует только через несколько часов после её появления. Этот срок может
затягиваться до 3 суток. Чем младше ребёнок, тем реже боль локализуется в
нижнем правом квадранте живота, оставаясь разлитой. Классический признак
раздражения брюшины, получаемый резким отрывом ладони после глубокого
медленного давления, в этой возрастной группе бесполезен. Этот тест приводит
к гипердиагностике перитонитов. Значительно плодотворнее определять
мышечную защиту путём перкуссии. Ректальное исследование болезненно само
по себе и мало что даёт для диагноза.
У детей раннего и младшего возраста целесообразно выполнить
обзорную
рентгенографию
брюшной
полости.
Если,
при
наличии
соответствующей клинической картины, удалось визуализировать копролит, то
диагноз аппендицита можно считать достоверным. Свободный воздух в
брюшной полсти при перфоративном аппендиците – большая редкость (0-4%),
поэтому искать данный признак нет смысла.
У
детей
мезоадениты,
сходную
особенно
с
аппендицитом
сальмонеллёзной
клиническую
этиологии
и
картину
при
дают
вирусных
инфекциях.
7. Мезоаденит симулирует аппендицит. Воспалённые лимфатические
узлы брыжейки осложняют течение бактериальной (иерсиниоз) или вирусной
инфекции (аденовирусы, корь). Диагноз облегчается при наличии признаков
респираторной
инфекции
(конъюнктивит,
фарингит)
и
подтверждается
данными ультразвукового исследования или компьютерной томографии.
8. Гастроэнтерит – самая частая причина болей в животе у детей. По
нашим данным, не менее чем у 50% всех детей, доставленных в
скоропомощную детскую больницу с синдромом болей в животе, исключается
диагноз хирургической патологии и выявляется гастроэнтерит. Диарея нередко
присоединяется после манифестации болей, лихорадки и интоксикации. Из
вирусных агентов чаще встречаются ротавирусы, аденовирусы, энтеровирусы,
Норволк. Из бактериальных возбудителей – кишечная палочка, сальмонелла,
шигелла, иерсиниа, кампилобактер.
9. Острый запор, как правило, органический. Хронический запор обычно
функциональный (низкошлаковая диета). Боль локализуется преимущественно
в левой половине живота и над лобком.
10. Признаком инфекции мочевыводящих путей являются лихорадка,
учащенное болезненной мочеиспускание, боли в низу живота и над лобком,
пиурия и бактерурия.
11. Травма живота чаще тупая, а не проникающая. Сочетается с
повреждением кожи, мышц, интрамуральными гематомами, могут наблюдаться
перфорация кишечника, разрыв или гематома печени или селезёнки, отрыв
органа от сосудистой ножки.
12. Пурпура Шёнляйн-Геноха манифестирует болями в суставах,
лихорадкой, кожной пурпурой преимущественно на ногах (пурпура после
пальпации), лейкоцитозом, повышением концентрации IgA, гематурией и
протеинурией.
13. Холелитиаз характеризуется периодически усиливающимися болями в
верхнем правом квадранте живота, иррадиирующими в угол лопатки или в
спину. Возможны рвота, бледность, потливость, тахикардия, позднее – желтуха.
Чем младше ребёнок, у которого обнаружен холелитиаз, тем больше
вероятности,
что
гемолитическая
у
него
анемия,
не
диагностированы
хронический
вирусный
ранее
субклиническая
гепатит,
семейная
гипербилирубинемия, или перенесён в перинатальном периоде синдром
сгущения желчи. Кроме того, в качестве фактора риска известно тотальное
парентеральное питание.
14. Острый панкреатит у детей встречается нечасто. Провокаторами
панкреатита у подростков являются алкоголь, травмы. Панкреатит возможен на
фоне инфекции, приёма лекарственных препаратов (особенно аспарагиназы),
врождённых аномалий вирсунгова протока, муковисцидоза, гемоглобинопатий,
полного парентерального питания. Состояние детей тяжёлое, ноги подтянуты к
животу. Характерно повышение концентрации амилазы, липазы и эластазы. В
дебюте в 10-15% случаев концентрация амилазы не изменяется. После атаки
острого панкреатита концентрация амилазы возвращается к норме быстрее, чем
концентрация липазы или эластазы. Эхография или компьютерная томография
позволяют обнаружить отёк, увеличение органа, очаги некроза и кальцинаты
как исход воспаления.
15. У девочек и девушек-подростков при болях в животе всегда следует
тщательно
собрать
гинекологический
анамнез,
помнить
о
вероятных
беременности, аборте, инфекции малого таза. Короткая преходящая боль в
середине цикла может быть срединной болью.
16. У мальчиков и юношей-подростков боли внизу живота могут быть
связаны с грыжами, застоем в малом тазу, травмами, передающимися половым
путём инфекциями, орхоэпидидимитами.
Тактика врача. При уточнении причин острых болей в животе и
установлении показаний к оперативному вмешательству наблюдение в
условиях стационара значит больше, чем лабораторная или инструментальная
диагностика. Наблюдение за ребёнком с острыми болями в животе, составление
плана обследования и интерпретация результатов должны проводиться
коллегиально.
Рецидивирующие боли в животе после приёма пищи зарегистрированы
у 30,33% мальчиков и 36,59% девочек (p<0,0001). Общее число детей с
постпрандиальными болями уменьшается с возрастом обследованных (36,45% в
7 лет и 27,58-31,21% в 16-17 лет). Но это снижение происходит практически
только за счёт мальчиков (с 36,35% до 19,12%). Число девочек с
поспрандиальными болями после некоторого снижения в период с 12 до 16 лет
резко возрастает в 17 лет. Поэтому крайние цифры возрастного ряда для
девочек разнятся несущественно (37,58% в 7 лет и 39,05% в 17 лет). Пиковые
приросты частоты признака отмечены у мальчиков в возрасте 9 и 15 лет, в
меньшей степени – в 15 лет, у девочек – в 10, 15 и 17 лет (максимально).
Боли в животе до еды отмечали 25,93% детей. У мальчиков боли натощак
встречались реже (21,43%), чем у девочек (30,10%; p<0,0001). С возрастом
число детей с болями в животе натощак увеличивается с 19,63% в 7-летнем
возрасте до 27,75% в 17-летнем (p<0,0001). При оценке динамики прироста
выяснилось, что пики прироста частоты симптома и для мальчиков и для
девочек отмечались в 15 и 17 лет.
БОЛИ В СПИНЕ И КОНЕЧНОСТЯХ
Боль в спине, особенно впервые возникшая, острая, тем более,
нарастающая, требует самого пристального внимания и максимальной
ответственности врача. У подростков во многих случаях она обусловлена
возрастными
нарушениями
(под
которыми
подразумевается
болезнь
Шейермана), реже – воспалительными причинами. В среде профессионалов и,
особенно, населения бытует термин «боли роста». Но это заключение, точно
так же как психосоматические причины, должны быть последними в ряду
дифференциально-диагностического поиска (опухоль тоже растёт и причиняет
при этом боль).
Этиология болей в спине различается в зависимости от возраста, что
определяет тактику врача. Чем младше ребенок, тем более вероятно, что боль в
спине не связана с напряжением скелетно-мышечной системы и носит
органический характер.
Боль в спине может быть разделена на следующие категории:
• Расстройства, связанные с механическими причинами:
- Растяжение сухожилия или мышцы;
- Грыжа пульпозного ядра межпозвонкового диска;
- Апофизеолиз;
- Нарушение осанки;
- Компрессионный перелом позвонка.
• Расстройства, связанные с ростом:
- Спондилолизис, спондилолистез;
- болезнь Шейерманна – Мау (остеохондропатический кифоз).
• Воспаление и инфекции:
- Дисцит и остеомиелит позвонка;
- Кальцификация межпозвоночного диска;
- Ревматические заболевания (анкилозирующий спондилит, реактивные
спондилоартропатии);
- Серповидно-клеточная анемия и серповидно-клеточный болевой криз.
- Эпидуральный абсцесс.
• Неопластический процесс:
- позвоночника или спинномозгового канала;
- мышцы.
• Психогенные причины.
У большинства индивидуумов с болью в спине причина боли не известна,
но практически всегда проходят без лечения. Однако, для исключения более
серьёзного состояния необходим сбор анамнеза и физикальное обследование.
Анамнез:
Основной анамнез:
• Характеристики
боли,
включая
тяжесть,
тип,
начало
и
продолжительность, предшествующее лечение и ограничения, усиливающие и
облегчающие факторы
• История травмы
• Спортивный и рабочий анамнез
• Системные симптомы: лихорадка, плохое самочувствие, воспаление
радужной оболочки, уретрит, артрит
• Семейный анамнез - ревматологические заболевания
• Неврологические симптомы.
Анамнез, связанный со специфическими состояниями:
•
Опухоли. Боли в спине в покое, особенно ночью, часто встречаются
при новообразованиях. Постоянная боль в спине, ассоциированная с
неврологическим дефицитом и ригидностью позвоночника при движениях,
может быть связана с опухолью или инфекцией. Тревожным признаком
являются
необъяснимая
потеря
массы
тела
и/или
предшествующие
онкологические заболевания.
•
Спондилолизис и спондилолистез: Боль в спине может ирадиировать в
ягодичную или бедренную область. В анамнезе может быть информация о
занятиях, которые способствуют увеличению подвижности позвоночника,
например гимнастика или балет.
•
Инфекции: Дисцит и остеомиелит позвонка может быть причиной
существенной боли в спине. Обычными жалобами являются недомогание и
выраженная слабость.
•
Спондилоартропатия: боль в спине дебютирует без предшествующей
патологической симптоматики. Характерно ухудшение симптомов утром и в
часы отдыха, уменьшением симптомов с активностью, начало до 30-летнего
возраста, длительность боли >3 месяцев.
•
Сколиоз: боль в спине обычно не характерна для сколиоза.
Необходимо рассматривать возможность другого нарушения.
•
Тяжёлая боль в спине у подростка, вероятней всего, связана с
патологическим состоянием, чем с мышечным напряжением (радикулит).
Осмотр должен проводиться в положении стоя, сидя и лёжа.
•
В положении стоя
 Асимметрия: Проверить на асимметрию таза или несоответствие
длины ноги.
 Искривления: Исключить кифоз или сколиоз. Попросить пациента
наклониться вперёд.
 Осмотреть позвоночник пациента со спины и сбоку.
 Перкуссия позвоночника для определения местной болезненности.
 Проверить походку, включая ходьбу на пятках и на пальцах ног.
 Диапазон движения: Большинство подростков в состоянии согнуться
вперёд, не доставая руками до пола 15 см, независимо от проблемы. Люди с
параспинальным мышечным спазмом имеют тенденцию выгибать поясничную
область, сгибая ноги в бедрах.
 Дефекты
срединной
(средней)
линии,
включая
образование
углублений, гипертрихоз, гемангиоматоз, кожные невусы + ткань могут быть
связаны с такими состояниями как spina bifida, липома.
•
В положении сидя
 Проверить коленный рефлекс и рефлексы с лодыжки, симптом
Бабинского.
 Измерить мышечную силу нижних конечностей.
 Выполнить тест на разгибание ног: Попросите, чтобы пациент
выпрямил ноги в положении
сидя. Результаты этого теста должны
коррелировать с результатами подъёма ноги в положении лёжа на спине.
•
В положении лёжа
 Измерить длину ног от передней верхней подвздошной ости до
середины лодыжки. Различие больше чем на 2,5 см требует углублённого
обследования.
 Исключить атрофию мышц, измеряя обхват каждой ноги на
фиксированных одинаковых расстояниях выше и ниже надколенника.
 Исследовать чувствительность. Проверить “седалищную анестезию”,
которая показательна при синдроме конского хвоста.
Причинные факторы и факторы, оказывающие влияние на синдром болей
в спине и нарушение осанки.

Возраст. Боль в спине у дошкольников – редкость. В первые
школьные годы возникают жалобы на боли в животе и головные боли. По мере
взросления жалобы приближаются по частоте и спектру к таковым у взрослых.

Питание: фаст-фуд, сладости, сладкие напитки, кофе, курение,
алкоголь.

Травма.

Асимметрия туловища.

Высокорослость
(рост,
превышающий
средние
возрастные
нормативы данной популяции на 2 и более сигмальных отклонения). Наиболее
часто боли в спине регистрируются у высокорослых юношей.

Женский пол.

Избыточная спортивная активность или нацеленность на рекорды.

Депрессия. Боли в горле, головные боли, дневная усталость. Низкая
самооценка.
Повышенная
внутренняя
тревожность
по
отношению
к
собственному здоровью. Низкая поддержка ребёнка родителями. Боли в спине
у родителей. Особенно отчётливая связь болей в спине у детей и болей в спине
у родителей отмечается при наличии полиалгического синдрома, т.е.
присутствие одновременно жалоб на головные боли, боли в горле, боли в
животе. Коэффициент корреляции полностью определяется числом жалоб и
связь проявляется при наличии жалоб не менее чем на 2 локализации боли.

Эмоциональные факторы. Низкий самоконтроль эмоций у мальчиков
и девочек. Высокий самоконтроль эмоций у девочек. Имеет значение чувство
ожидания боли и погружённость в её ощущение. При экспериментальной
провокации болей путём давления холодным предметом на фоне тревожной
беседы боль воспринималась испытуемыми как сильная. И, наоборот, при
отвлечении внимания – как слабая. Толерантность к боли у мальчиков старшего
возраста была выше, чем у мальчиков младшего возраста. Толерантность к
боли у девочек занимала промежуточное положение.

Стресс. Трудность взаимоотношений.

Сидячий образ жизни. Просмотр телевизора более 2 часов в день –
фактор риска возникновения болей в спине.

Снижение эластичности мускулатуры верхней части туловища.
Снижение изометрической выносливости длинной мышцы спины. В частности,
в обследованной L. Anderson et al. популяции боли в спине зарегистрированы у
43% девочек и 37% мальчиков. Боли в спине прямо коррелировали со
сниженной выносливостью длинной мышцы спины к изометрической нагрузке.
Чем выше была выносливость мышцы, тем ниже был процент детей с жалобами
на боли в спине. Частота болей в спине была выше у девочек, чем у мальчиков.
Чем больше был рост девочки, тем больше было различие в частоте болей.

Снижение подвижности люмбального отдела позвоночника в
сагиттальной плоскости.

Снижение физической активности.

Низкая школьная успеваемость.

Повышенный вес (слабая корреляция). Достоверная корреляция при
индексе массы тела более 25 кг/м2.

Нарушение осанки в сагиттальной плоскости (слабая корреляция).
Боль в спине и низкий уровень образования родителей сочетаются у детей
первых классов, но эта связь не определяется у подростков. В любом случае,
психо-социальные
факторы
антропометрические
данные.
оказались
Особенно
более
значимы
весомыми,
«чувство
чем
внутреннего
покоя/радости», «самовосприятие своего здоровья».
Боли в спине чаще встречаются у школьников из низших слоёв общества.
Вероятность болей в спине в рабочих семьях с низкими показателями
образования и дохода в 1,4 раза выше, чем в благополучных семьях. В семьях
детей с болями в спине существенно чаще встречаются депрессия, алкогольная
зависимость, страхи, общая отягощённость, боли в животе, головные боли,
неспецифические костно-мышечные расстройства.
Боли в мышцах могут быть обусловлены:
• воспалением
⇒ иммунным (дерматополимиозит)
⇒ бактериальным (септические процессы)
⇒ вирусным (болезнь острова Борнхольм, герпес 1-ого типа)
⇒ протозойным (трихинеллёз)
⇒ паранеопластическим
• обменными
нарушениями
(гликогенозы,
гипервентиляционный
синдром, гиповитаминозы С, В1, В6, В12, фолиевая кислота, дефициты
кальция, калия, железа, магния. Подагра. Хлоропривная тетания)
• хроническими инфекциями ЛОР-органов, мочевых путей (причина не
известна)
• эндокринными дисфункциями (тиреотоксикоз, гипотиреоз)
• неврологической патологией (миопатии, миотонии, миастении)
• физико-статическими нагрузками
• миофасциальные боли
Идиопатический миофасциальный синдром может возникать у детей и
подростков
(чаще
–
девочек).
Нередко
сочетается
с
минимальными
изменениями позвонков, с синдромом раздражённого кишечника.
Под термином миофасциальный синдром (в узком смысле) понимают
боль, отражённую из активных миофасциальных триггерных точек с
проявлением дисфункции и изменением плотности мышцы. Миофасциальная
триггерная точка (ТТ) – участок повышенной болезненности при сдавливании в
пределах уплотнённых участков скелетных мышц или мышечных фасций.
Миофасциальные
ТТ
формируются
в
2
этапа:
сначала
возникает
нейромышечная дисфункция, которая далее переходит в дистрофические
изменения.
ТТ прежде всего обнаруживаются в мышцах шеи, жевательных, мышцах
плечевого и тазового пояса. Миофасциальная больварьирует по интенсивности
от лёгкого дискомфорта до жестокой и мучительной, носит тупой и
продолжительный характер, имеет специфическую для данной мышцы зону
расположения, локализуется в глубине ткани. Боль возникает как при нажатии
на точку, так и самостоятельно при движении или в покое. Активация ТТ
вызывает боль в отдалённых от этой точке зонах. Боль и ТТ активируются
нагрузкой,
охлаждением,
травмой,
опосредственно
–
висцеральными
заболеваниями, артритом, эмоциональными расстройствами.
Наиболее частыми провоцирующими факторами являются:
1. Разница в длине ног 0,5 см и более. Возвратные боли в спине.
2. Уменьшенный полутаз. Уменьшение вертикального размера таза с
одной стороны приводит к наклону туловища, возникают боли в пояснице.
3. Длинная ІІ плюсневая кость (“классическая греческая ступня”).
Голеностопный сустав подвергается растяжениям и подвывихам, боли
усиливаются при ношении узкой обуви. Аномалия предрасполагает к
миофасциальным болям в пояснице, бедре, колене, голене, на верхней
поверхности ступни, что может сопровождаться онемением или покалыванием.
4. Длительное напряжение мышц в неудобной позе в процессе работы,
сдавление мышц.
При расшифровке суставного синдрома важно сразу выделить острый
моноартрит, хронический моноартрит, острый полиартрит и хронический
полиартрит. Такая градация позволяет провести целенаправленную ДД.
Наиболее частыми причинами (до 90%) острого моноартритаявляются
гнойная инфекция, травмы и кристаллы (подагра, псевдоподагра). Но с
моноартрита нередко дебютируют системные поражения соединительной
ткани. Анамнестические сведения о резком или постепенном начале
расстройств, вероятных
этиологических
факторах, семейных
подагры
камнях
повышенной
или
уратных
почек,
вариантах
температуре
или
безлихорадочных вариантах, наличие паратиреоидизма, позволяют направить
поиск в нужном направлении.
Решающими исследованиями являются исследование синовиальной
жидкости и, при необходимости, артроскопия. Синовиальная жидкость
подразделяется на геморрагическую (для ДД с травмой определить число и
функциональную способность тромбоцитов, время кровотечения, АГГ), не
воспалительную (думать об остеоартрите, при плохом ответе на терапию
показана
артроскопия),
иммунное воспаление).
воспалительную
(искать
бактерии,
кристаллы,
Хронический моноартритможет протекать с выпотом в суставную
полость (Выполнить пункцию. При воспалительной жидкости помнить о
вирусах, гнойной флоре, микобактериях, грибках. При не воспалительной
жидкости – искать кристаллы). При отсутствии выпота решающей для диагноза
является рентгенография.
Причинами острого и хронического полиартрита чаще всего являются
РА, ревматизм, синдром Рейтера, болезнь Лайма, гонококковая инфекция,
псориаз, анкилозирующий спондилоартрит, СКВ, системные васкулиты,
саркоидоз, колиты, краснуха, вирусные гепатиты, подагра и псевдоподагра (два
последних состояния обычно дебютируют с моноартрита).
Для диагноза имеют значение пол, возраст и социальный статус пациента,
острое или хроническое начало, стабильность поражения или мигрирующий
характер, прогрессирование или эпизодичность, локализация, симметричность
или её отсутствие, сопутствующие и системные проявления.
Боли при заболеваниях сосудов могут быть при следующих
состояниях:
А. Вазомоторные (функциональные) нарушения сосудов
1. Вазоспазм первичный или вторичный (синдром Рейно, акроцианоз,
эрготизм).
2. Вазодилятация (эритромелалгия).
Б. Облитерирующие заболевания сосудов
1. Артериальных (в т.ч. преимущественно периферических или органных
сосудов): артерииты, ангииты, диабетическая ангиопатия.
2. Венозных (флебиты, тромбофлебиты, тромбоз глубоких вен).
3. Лимфатических (воспалительные, паразитарные).
В. Нарушения микроциркуляции (патология сосудов или изменения
реологических свойств крови)
Г. Наследственно обусловленные синдромы (Марфана, ЭлерсаДанлоса, Мильроя и многие др.)
Д. Компрессия сосуда (рубцы, опухоли), травмы.
Е. Смешанные варианты.
Ятрогенные нарушения кровотока обнаруживаются после катетеризации
артерий с последующим тромбообразованием, особенно если слой интимы
поднимается катетером с образованием кармана. Ионизирующее облучение
способно вызвать облитерацию сосуда даже после большого латентного
периода (месяцы и годы).
Склерозирующими
употребления
которых
факторами
являются
развиваются
васкулиты
наркотики,
по
типу
на
фоне
узелкового
периартериита, но с галопирующим крайне неблагоприятным течением.
Васкулиты со склерозом артерий могут развиться после инъекций пенициллина
и диклоксациллина.
К ятрогенным нарушениям кровотока относится и синдром Николау=
медикаментозная эмболия кожи. Причиной является внутриартериальное или
параартериальное внутримышечное введение лекарственных препаратов. В
результате развивается спазм сосудов, фибриноидный некроз артериол и
капилляров с их тромбированием. Характерна стадийность протекания,
выраженность и длительность которых по вполне понятным причинам
варьируют, а наличие 4-ой – не обязательно: 1)Отёк с воспалительной
инфильтрацией над местом инъекции и вокруг него без некроза. 2)Резкая
воспалительная реакция без макроскопических признаков некроза. 3)Некроз
кожии/или мышц. 4)Некроз органов малого таза.
Наиболее часто медикаментозная эмболия кожи развивается при
использовании депо-препаратов пенициллина, антиревматических препаратов
на основе фенилбутазона, сульфонамидов, суспензии кортикостероидов,
барбитуратов и висмута.
Клиническими признаками являются: 1)Сильные жгучие боли в месте
инъекции, нередко иррадиирующие в бедро вплоть до стопы. 2)После
внутримышечной инъекции появляется ливедо-рацемозное окрашивание кожи,
звёздчатые фигуры в месте инъекции со склонностью к некрозу. Некроз обычно
располагается в верхней части ягодицы, приближается по форме к овалу,
длинная ось которого тянется от средней трети гребня подвдошной кости к
середине межъягодичной складки. 3)Могут быть преходящие чувство онемения
ногии вялые параличи. 4)Очень редко, но возможны некрозы органов малого
таза.
Эмболические
закупорки
артерийобусловлены
неожиданным
перекрытием просвета артерии эмболом. Эмболы чаще образуются в сердце.
Условием их образования в сердце являются длительное трепетание
предсердийпри его пороках, застойной дилятационной кардиомиопатии,
синдроме слабости синусового узла, инфекционный эндокардит (эмболы чаще
мелкие, септические), миксомы (опухолевые эмболы).
На 2-ом месте по частоте стоит артериоартериальная эмболия. Тромбы в
артериях образуются при аневризмах, после катетеризаций, при высокой
эозинофилии,
отрыве
атеросклеротической
бляшки.
Последняя
обычно
блокирует почечную артерию (с развитием почечной недостаточности) или
мелкие периферические артерии.
Очень редко эмболы мигрируют из вен (перекрёстная эмболияпри
артериовенозных фистулах, наложениях шунтов). Тромбы в сердце, эмболы в
артериях крупного и среднего калибра хорошо выявляются эхографически,
эмболы в мелких артериях выявляются преимущественно ангиографически.
Эмболия артерии проявляется резкой болью с очень чётким началом. Тут
же за нею, практически одновременно, но фиксируется больным чуть позже,
развивается ишемический синдром(бледность и похолодание конечности,
снижение двигательной активности вплоть до потери функции). Если эмбол
блокировал кровоток по крупной артерии (например, бедренной), то
предотвратить гангрену конечности может только экстренное хирургическое
вмешательство.
Боли в костях могут быть обусловлены разнообразной патологией
костей, сосудов, суставов, мышц, нервов. Это могут быть сенсомоторные
расстройства, а также иррадиирующие боли при заболеваниях сердца, лёгких,
плевры, печени и селезёнки, пищеварительного и урогенитального трактов.
Только небольшая часть болей, воспринимаемая пациентами как боли в
костях, реально обусловлена поражением опорного аппарата. Чаще – это
заболевания мышц, сосудов, нервов, соединительной ткани. В то же время,
многие заболевания костей длительное время текут безболезненно. Т.о.,
диагноз заболевания костей нередко может быть поставлен только по принципу
исключения и обязательно с применением рентгеновских и изотопных методов
исследования.
Остеомиелит – воспалительное и деструктивное поражение костей,
обусловленное аэробными или анаэробными бактериями, микобактериями и
грибами. У детей остеомиелит, как правило, результат гематогенного заноса
инфекции. Чаще локализуется в метафизах большеберцовой или бедренной
костей или в других быстро растущих богато васкуляризированных костях.
Наиболее вероятным этиологическим фактором гематогенного остеомиелита
является
грампозитивная
флора.
Остеомиелит
с
грамнегативными
возбудителями типичен для тяжело больных пациентов с малигномами,
диабетом, а также подвергавшихся многократным внутривенным инъекциям.
Инфекция костей сопровождается стазами и тромбозами сосудов с некрозами
кости с возможным распространением воспаления в поднадкостничную зону и
мягкие ткани.
Клиническая картина острого гематогенного остеомиелита складывается
из высокой лихорадки, отёка части конечности, локальной гипертермии,
местной болезненности. Т.к. дети вообще часто падают, местная боль
списывается на травму. Число лейкоцитов может быть не изменено, но СОЭ и
концентрация С-реактивного протеина повышены. Для остеомиелита позвонков
характерна локальная боль в спине, местное напряжение паравертебральной
мышцы. Температура может оставаться нормальной. Рентгенологические
изменения появляются только на 1-4 неделе болезни. Более информативно
сканнирование с Tc99m при снимках как в боковой, так и в передне-задней
проекциях. Область зоны роста у детей всегда «горячая», что может
маскировать начальное воспаление. Если гной проник сквозь кость и
приподнял надкостницу, то очаг воспаления в кости «холодный», но окружён
«горячим» гало.
При обнаружении подозрительного участка желательна аспирационная
биопсия. Но в 20% случаев аспират при его посеве не даёт роста флоры.
Культура из крови высевается в 50% случаев.
ДД проводится с другими очаговыми поражениями костей, прежде всего
лейкемией (до 5% лейкемий у детей начинается с артрита), саркомой Эвинга и
других опухолей. Для опухолей костей, в противоположность остеомиелиту,
характерно
противоречие
между
выраженными
локальными
рентгенологическими изменениями и мягкостью системных проявления. Для
остеомиелита типично противоположное сочетание.
Генерализованные метаболические нарушения костей, как правило,
манифестируют прежде всего в позвонках, т.е. в костях, испытывающих
постоянную нагрузку. Боли при этих заболеваниях тупые, часто без точной
локализации, остеопороз клинически длительное время не выявляется. Он
обнаруживается почти исключительно на этапе компрессионных переломов
позвонков или шейки бедра при минимальных, а нередко и нефиксируемых
травмах. Боли в костях, возникающие при статической нагрузке (поясничные
позвонки, тазовые кости, ноги), имеют тенденцию к нарастанию и уменьшению
или могут полностью исчезнуть в горизонтальном положении. Опухоли костей
имеют предрасполагающий возраст пациента и достаточно характерную
локализацию.
Опухоли костей происходят не только из костной или хрящевой ткани, но
также из других клеток (красного костного мозга, из стенок сосудов,
соединительной или жировой тканей), располагающихся в пределах кости.
Наряду
с
вышеуказанными
принципами
используется
и
клиническая
классификация, исходящая из доброкачественности или злокачественности
опухоли, хотя возможны и нечётко классифицируемые опухоли, как, например,
гигантоклеточные.
Доброкачественные
опухоли
локализуются
преимущественно в области колен (35%). Большинство доброкачественных
опухолей
обнаруживаются
в
детстве
или
возникают
у
детей,
но
диагностируются уже у взрослых. В любом возрасте одинаково часто
встречается хондросаркома, у детей и подростков – остеосаркома.
Злокачественные опухоли костейдостаточно часты в детском возрасте.
Решающее значение в диагностике опухолей костей имеют рентгеновские
методы исследования.
Остеонекрозы
асептические(остеохондрозы,
локализованный
остеохондрит) – асептические некрозы костей, развивающиеся прежде всего у
детей,
подростков
и
юношей
с
последующей
перестройкой
кости.
Диагностическими критериями являются местная болезненность, особенно при
нагрузке, длящаяся неделями, а рентгенологически – просветвление, затем
уплотнение и выздоровление с сохранением дефекта в конкретном участке
кости. Известно не менее 19 типов первичных асептических остеохондрозов.
1.Тип Бленка. Нарушение кальцинации заднего апофиза пяточной кости.
Возраст поражения – 8-20 лет. Боли в области бугра пяточной кости.
Болезненная припухлость в области прикрепления ахиллова сухожилия.
Рентгенологически – атипичные очаги кальцификации в мягких тканях
ахиллова сухожилия.
2.Тип Бринона. Двухсторонний остехондронекроз Os cuneiforme I.
Возраст больных – 3-6 лет. Боли в стопах. Боли при надавливании на
тибиальную сторону метатарзо-фалангеального сустава или непосредственно
на область поражённой кости. Рентгенологически – очаги просветвления
размером от булавочной головки до рисового зерна.
3.Тип Бюдингера-Лудлофа. Хондромаляция надколенника. Возраст
больных – юношеский. Двусторонние боли в медиальной части колен.
Рентгенологически – фрагментация надколенника.
4.Тип Кальве. Эпифезеонекроз тела позвонка. Возраст больных – 2-15 лет
(чаще – до 5 лет). Начало хроническое или острое после минимальной травмы.
Боли в позвоночнике, но иногда проецируются в живот. Образование кифоза,
прежде всего в области перехода грудного отдела в поясничный. Чаще
поражается только 1 позвонок.
5.Тип Фрайберга-Кёлера (инфаркт Фрайберга). Эпифезеонекроз 2-ой
головки, реже 3-ей или 4-ой метатарзальной кости. Боли при нагрузке.
Утолщение и болезненность при надавливании в области головки 2
метатарзальной
кости.
Рентгенологически
–
уплощение
и
уплотнение
поражённой кости.
6.Тип Фридриха. Эпифезеонекроз головки ключицы. Болезненная
припухлость в области грудино-ключичного сочленения. Рентгенологически –
очаг просветвления в головке ключицы.
7.Тип Хаглунда І. Некроз апофиза пяточной кости. Возраст заболевших –
5-12 лет, чаще – девочки. Боли и припухлость в области прикрепления ахиллова
сухожилия. Часто – Pes valgus. Рентгенологически – разволокнение или распад
апофиза пяточной кости.
8.Тип Хаглунда ІІ. Особый вариант формы пяточной кости и
реактивными изменениями мягких тканей. Причина поражения – раздражение
мягких тканей, травмируемых между обувью и пяточной костью. Твёрдая
выпуклость в области верхнего полюса пяточного бугра. Покраснение кожи и
боли при надавливании (бурсит ахиллов). Рентгенологически при боковом
снимке – острый верхний задний край пяточной кости.
9.Тип Кинбёка. Травматический (чаще) эпифезеолиз полулунной кости.
Обычно наблюдается у мужчин-ремесленников, преимущественно на правой
руке. Причина – микротравмы, несоответствие между лучевой и локтевой
костями. Упорные боли, зависящие от нагрузки. Боли при надавливании на
область полулунной кости, здесь же – опухание. Ограничение движений. В
итоге развивается выраженная деформация.
10.Тип Кёлера. Спонтанный эпифезеонекроз навикулярной кости стопы.
Возраст заболевших – 3-8 лет, андротропия. Боли при нагрузке в средней части
стопы, повышенная чувствительность, отёк. Рентгенологически – навикулярная
кость напоминает бисквит (слоистость), фрагментирована, уплотнена.
11.Тип Кёнига. Некроз дистального медиального эпифиза бедра (85%).
Реже поражаются локтевой сустав ещё реже – голеностопный. Возраст
заболевших – от юношеского до взрослого. М:Ж=4:1. Боли в суставах,
зависящие от нагрузки. Рецидивирующие выпоты в сустав. Ограничение
движений, затем – артроз.
12.Тип
Ларсона-Юхансона
(юношеская
остеопатия
надколенника=
синдром Мау). Остеохондроз нижнего полюса надколенника. Опухание и боли
при надавливании в нижней части надколенника. При нагрузке – боли по ходу
Lig.
patella.
Выпоты
в
сустав.
Рентгенологически
–
дезорганизация
надколенника с отдельными очагами уплотнения.
13.Тип Мюллера-Вайса. Двухсторонний остеохондроз навикулярной
кости у взрослых. Боли при ходьбе двухсторонние. Уплощение стопы.
Рентгенологически – навикулярная кость смещена дорзально и медиально от
своего обычного плолжения.
14.Тип ван Нека. Остеохондроз асептическийв области лобковоседалищного синхондроза. Возраст заболевших – 6-8 лет. Боли в тазобедренном
суставеили в паховой области. Боли при отведении, приведении или ротации
поражённой ноги. Болевые контрактуры. Могут быть повышены температураи
СОЭ. Рентгенологически – колбообразное или веретеновидное расширение в
области исхио-пубеального сочленения, кистовидные просветвления.
15.Тип Осгуд-Шлаттера. Остеохондроз апофизабольшеберцовой кости
(tuberositas tibia). Поражаются преимущественно мальчики 8-15 лет. Чаще
двусторонний процесс. Боли при надавливании и движении в области
бугристости большеберцовой кости, студенистый отёк. Течение хроническое.
Рентгенологически – фрагментация и уплотнение апофиза бугристости
большеберцовой кости, иногда – очаги остеопороза в метафизе.
16.Тип Паннера. Эпифезеонекроз головки плечевой кости. Заболевают в
основном мальчики. Ограничение движений и разгибаний в локте. Местные
боли
при
надавливании.
Контуры
локтевого
сустава
сглажены.
Рентгенологически – закруглённость и негомогенность головки плечевой кости,
расширение эпифиза.
17.Тип Пертеса (болезнь Майдля). Эпифезеонекроз головки бедренной
кости. М:Д=4:1. Возраст заболевших – 3-12 лет. Боли при нагрузке в бедре с
иррадиацией в колено. Ограничение ротации и абдукции. Рентгенологически –
уплощение и уплотнение эпифиза, головка бедренной кости приобретает
грибовидную форму, появляются очаги просветвления.
18.Тип Шейермана. Фиксированный кифоз молодыхс изменениями
замыкающих пластинок позвонков и разрывами телец Шморля. Передаётся А/Д
с варьирующей пенетрантностью. Причина – нарушение энхондральной
оссификации.
СТАДИЯ 1. Нарушение осанки (кифоз). Иногда (15-20%) боли в грудном
и поясничном отделе.
СТАДИЯ 2. Круглая спина.
СТАДИЯ 3. Боли вне кифоза. Рентгенологически – патологический
кифоз, нарушение целостности замыкающих пластинок.
19.Тип Тимана. Чаще симметричная множественная остеодистрофияв
средних или базальных суставах пальцев кисти или в основной фаланге
большого пальца стопы. Начало болезни – 8-14 лет. Поражаются обычно
средние или базальные суставы 2-3 пальцев кисти, базальный сустав большого
пальца и 1 тарзо-метатарзальный сустав. Поражаются в основном эпифизы или
суставы. Рентгенологически – разволокнённость поражённых эпифизов.
Асептические
(ишемические,
аваскулярные)
некрозы
объясняются
гибелью клеток кости при нарушении кровоснабжения.
Клинически в ряде случаев боль возникает неожиданно и резко: в момент
обтурации сосуда и до развития некроза кости. В других случаях инсульт
остаётся не замеченным. Позже развивается боль при механической нагрузке,
исчезающая в покое. В тяжёлых случаях боль сохраняется и при снятии
нагрузки.
При асептическом некрозе головки бедренной кости боль выражена,
распространяется медиально и вниз. Походка болезненная, прихрамывающая,
ограничены сгибание, отведение, внутренняя ротация. В положении сидя при
наружной ротации отведённого бедра слышен щелчок.
Ишемический
некроз
в
области
коленного
сустава
у
пожилых
проявляется острой болью без предшествующей травмы. Боль локализуется по
внутренней поверхности колена. Пальпация медиального мыщелка бедра
болезненная.
Ишемический некроз головки плечевой кости длительное время не
диагностируется. Т.к. нагрузка на плечевой сустав в целом не велика, боли
очень умеренные, иррадиируют к месту прикрепления дельтовидной мышцы.
Активные движения оказываются ограничены, пассивные движения сохранены.
Изолированные ишемические некрозы головки плечевой кости без поражения
других отделов очень редки. Известны асептические некрозы костей (95% всех
случаев приходится на головку бедренной кости) на фоне высоких доз
кортикостероидов, что наблюдается при СКВ или после трансплантации
почки. Хотя этот процесс нельзя объяснить только влиянием кортикостероидов,
т.к. он известен и при недостаточно леченной СКВ. Асептические некрозы,
прежде всего в головке бедренной кости, видимо, объясняются условиями ее
кровобращения и нагрузки, наблюдаются и при серповидно-клеточной анемии,
болезни
Гоше,
при
панкреатически
или
алкоголь
обусловленной
гиперлипидемии, жировой дистрофии печени.
Анемические асептические некрозы возникают в кости очагово. Они
представляют собой локальные инфаркты кости и костного мозга, окружённые
геморрагическим венчиком и соответствуют местному очагу нарушенного
кровообращения. Прежде всего некротизируется костный мозг. Спонгиозный
слой кости внутри инфаркта длительное время остаётся не поражённым,
поэтому
нет
патологических
переломов.
Только
вторично
некроз
распространяется на костные структуры. Анемические инфаркты костей
развиваются редко, т.к. сосудистая система кости многократно дублирована.
ЛЕЧЕНИЕ БОЛИ
Отношение врача к острой и хронической боли различное. Острая боль
имеет биологическую функцию предупреждения о болезни («боль –
сторожевой пёс здоровья»). Цель лечения – смягчение, облегчение боли
Хроническая боль не имеет биологической функции. Цель лечения –
недопущение боли
БАРЬЕРЫ В ЛЕЧЕНИИ БОЛИ
·
Миф о низкой чувствительности к боли детей раннего возраста, об
иной перцепции боли
·
Плохое выявление и недостаточный контроль болевого синдрома.
·
Низкие
знания
по
количественной
и
качественной
оценке
субъективных жалоб на боль
·
Миф, что топическая диагностика боли у детей занимает много
времени и требует больших усилий
·
Низкие знания по лечению боли. Парализующий страх побочных
эффектов обезболивающих препаратов (угнетение дыхания и т.д.)
Острая боль требует анальгезирующих медикаментов с коротким
латентным периодом действия (per os, п/к, в/в), которые назначают по
потребностям. Терапия сравнительно недлительная: часы/дни.
Лечение хронической боли проводится медикаментами длительного
действия первоначально per os (типа ретард) в индивидуальной дозировке по
чёткому плану (например, каждые 12 часов) с контролем соответствия дозы.
Необходима профилактика побочных действий и лечение сопутствующих
состояний. Длительность терапии – недели/годы.
Выбор терапии определяется типом боли/восприятие боли, силой боли
(при оценке, например, по визуальной аналоговой шкале), предшествующими
(сопутствующими)
заболеваниями
и
предшествующей
(сопутствующей
терапией).
При острой и хронической боли анальгетики назначают ступенчато:
1)
НЕ опиоиды;
2)
Слабые опиоды;
3)
Сильные опиоды.
По результатам терапии необходимо своевременно переходить с одной
ступени на другую и всегда помнить о сопутствующей терапии.
·
Комбинация опиоидных анальгетиков бессмысленна.
·
Комбинация неопиоидных и опиоидных анальгетиков оправдана.
·
Анальгезия опиоидными анальгетиками идёт по принципу повышения
·
Повышение дозы проводтися до купирования боли. Исключение –
дозы.
Бупренорфин. При дозе 4-16 мг/сутки дальнейшего уменьшения боли не
происходит.
Прочая терапия (прочая – но не менее важная):
·
Создание психологического оптимума (в т.ч. «эффект кенгуру»);
·
Антидепрессанты;
·
Противосудорожные
(«простреливающие»
боли,
боли
при
повреждении нервов);
·
Местная анестезия (например, новокаин с или без кортизона);
·
Блокада нервных стволов;
·
Физиотерапия,
водные
процедуры
(глубокий
массаж
мышц,
ультразвук);
·
Чрезкожная электростимуляция нервов;
·
Акупунктура;
·
Хирургия.
Цель лечения хронической боли – сохранить человека как личность.
Список литературы
1. Делягин В.М., Мальцев В.И., Румянцев А.Г. Лекции по клинической
диагностике внутренних болезней. Киев. Морион, 2007. – 663 с.
2. Andersen L., Wedderkopp N., Leboeuf-Yde Ch. Association between back
pain and physical fitness in adolescents. // Spine, 2006. – v. 31. – pp. 1740 – 1744.
3. Attard A., Corlett M., Kidner N., et al. Safety of early pain relief for acute
abdominal pain. // British Medicine Journal, 1992. – v. 305. – pp. 554 – 556.
4. Green H., Glassock R., Kelly M. (Edd.) Introduction of clinical medicine. –
Philadelphia: B.C. Decker Inc., 1991. – 794 p.
5. Illing S., Claβen M. (Hrs.) Klinik. Leitfaden Pädiatrie. Urban & Fischer,
München, 2000. – 816 s.
6. King B. Acute abdominal pain. In: Hoekelman R. Primary pediatric care.
3d ed. St. Louis, Mosby, 1997. – 188 p.
7. Leung A., Sigalt D. Acute abdominal pain in children. // American Family
Physician, 2003. – v. 67. – pp. 2321 – 2326.
8. Nyhos L., Vitello J., Condon R. Abdominal pain. A guide to rapid
diagnosis. Appleton & Lange, Norwalk, 1995. – 273 p.
9. Pace S., Burke T. Intravenous morphine for early pain relief in patients
with acute abdominal pain. // Acad. Emerg. Medicine, 1996. – v. 3. – pp. 1086 –
1092.
10. Pediatric chronic pain. A position statement from the American Pain
Society. 2010. http://www.ampainsoc.org/advocacy/pediatric.htm
11. Pomeranz A., Busey S., Sabnis S. (Eds.) Pediatric decision-marking
strategies. Philadelphia, Saunders, 2002. – 361 p.
12. Rose M. Chronic pain in children and adolescents. 2007. RHSC.
http://www.anaes.med.ed.ac.uk/univ/MRose.pdf.