Клинический случай тяжелой формы семейного туберозного

Реклама
Клинический случай тяжелой формы семейного туберозного склероза
В.И. ПРОХОРЕНКОВ1, А.С. ПРОХОРЕНКОВА2, Т.Н. ГУЗЕЙ1, Н.А. ГАСИЧ1, Л.В. БОБРОВА1, Н.М. ГУЗЕЙ2,
С.С. БЕКУЗАРОВ3, Н.М. ОРЛОВА1
1
Красноярский государственный медицинский университет им. В.Ф. Войно-Ясенецкого, Красноярск, 660099, Российская Федерация;
Красноярская городская клиническая больница скорой медицинской помощи, Красноярск, 660062, Российская Федерация;
3
Красноярское краевое патологоанатомическое бюро, Красноярск, 660022, Российская Федерация
2
Clinical case of severe family tuberous sclerosis
V.I. PROKHORENKOV, A.S. PROKHORENKOVA, T.N. GUZEY, N.A. GASICH, L.V. BOBROVA, N.M. GUZEY,
S.S. BEKUZAROV, N.M. ORLOVA
V.F. Voyno-Yasenetsky Krasnoyarsk State Medical University, Krasnoyarsk, 660099, Russian Federation; Krasnoyarsk City Clinical Emergency
Hospital, Krasnoyarsk, 660062, Russian Federation; Krasnoyarsk Regional Postmortem Examination Center, Krasnoyarsk, 660022, Russian
Federation
В статье описан случай тяжелой формы семейного туберозного склероза у матери (со смертельным исходом) и дочери.
Ключевые слова: туберозный склероз, два клинических случая.
This article reports a case of severe family tuberous sclerosis in mother (fatal) and daughter.
Key words: tuberous sclerosis, two clinical cases.
Среди факоматозов одним из наиболее тяжелых
по течению и прогнозу является туберозный склероз
(ТС), характеризующийся системным поражением
внутренних органов, костей, глаз, кожи, нервной
системы. Другие синонимы этого заболевания —
эпилойя, болезнь Бурневилля—Прингла, центральный нейрономатоз, нейрокожный синдром типа
Бурневилля, синдром себорейной аденомы, судорог
и умственной отсталости. Болезнь была впервые
описана Frederich von Recklinghausen в 1862 г. В 1880 г.
французский врач D. Bourneville детализировал выявляемые патологические изменения, развивающиеся в головном мозге, и впервые применил термин
«туберозный склероз церебральных волокон».
В 1890 г. дерматолог J. Pringle впервые описал ангиофибромы лица у больных ТС, применив термин
«конгенитальная аденома сальных желез», который
в современной литературе известен как аденома
Прингла. В 1908 г. Vogt описал классическую клиническую триаду ТС, так называемый туберозносклерозный комплекс: судорожные приступы, аденомы сальных желез и задержка умственного развития, которые в течение длительного времени считались патогномоничными для данного заболевания.
Кроме того, болезнь характеризовалась высокой
ранней детской смертностью и снижением продол-
жительности жизни у взрослых людей. В 1921 г. офтальмолог J. van der Hoeve описал характерные для
ТС изменения на глазном дне: симптом тутовой ягоды — факома. В настоящее время показано, что
классическая триада встречается только у 25% пациентов [1—4].
Частота болезни Бурневилля—Прингла составляет от 1:20 000 до 1:100 000 населения, среди обитателей интернатов для умственно отсталых — от 1:100
до 1:300 [5]. ТС чаще встречается, чем диагностируется, так как индивидуумы, имеющие факультативные неспецифические клинические признаки в
большинстве случаев не учитываются, а больные с
облигатными признаками и синдромами, не являющимися нозологическими формами, довольно часто курируются врачами разных специальностей.
ТС наследуется по аутосомно-доминантному
типу, отличается варьирующей экспрессивностью и
неполной пенетрантностью. Развитие болезни
определяет сцепление с локусами 9q34 (первого типа — TSC1), Ilql4-llq23 и 16р13.3 (второго типа —
TSC2). Имеются данные о наличии мутации гена на
12-й хромосоме. Предполагают, что гамартин (кодируется TSC1) является белком, подавляющим
1
e-mail: Kras_derma@mail.ru
e-mail: kmkbsmp@g-service.ru
3
e-mail: kkpab@mail.ru
2
© Коллектив авторов, 2014
КЛИНИЧЕСКАЯ ДЕРМАТОЛОГИЯ И ВЕНЕРОЛОГИЯ 3, 2014
21
СЛУЧАЙ ИЗ ПРАКТИКИ
рост опухолей, а туберин (кодируется TSC2) — регулирует эндоцитоз. Возможен дефект в системе репарации ДНК, о чем свидетельствует повышенная
чувствительность клеток больных к ионизирующей
радиации. В 50—75% случаев заболевание может
быть обусловлено новыми мутациями. В настоящее
время известно, что при ТС эктодерма поражается
под влиянием генетических факторов еще в раннем
эмбриональном периоде. Одновременно с поражением эктодермы появляются изменения и в других
зародышевых листках [2, 5, 6].
Манифестные формы ТС отличают выраженный полиморфизм и возраст-зависимый дебют.
Единым гистологическим субстратом всех новообразований при ТС являются гамартомы (от греч.
«hamarta» – ошибка) — опухоли из незрелой эмбриональной ткани, задержавшиеся в своей дифференцировке по сравнению с окружающими тканями,
развивающиеся из избыточно непропорционально
развитых тканевых комплексов. Наиболее ярко выраженными симптомами ТС и легко определяемыми клинически являются кожные изменения, которые встречаются в 100% случаев, а также поражение
центральной нервной системы. Кожные проявления ТС представлены гипопигментными пятнами
(90% случаев), пигментными пятнами «кофе с молоком» (15,4%), ангиофибромами лица (47—90%),
участками «шагреневой кожи» (21—68%), фиброзными бляшками (25%), белыми прядями волос [6].
Гипопигментные пятна — один из манифестных
признаков ТС могут обнаруживать уже при рождении. Они локализуются асимметрично, преимущественно на туловище и ягодицах. На первом году
жизни их находят у 80% больных, на втором — у
100% [1, 7]. Отмечена вариабельность числа, размера и формы пятен. Наиболее характерные из них
имеют очертания листа, заостренного с одной стороны и закругленного с другой, бледно-сероватой
или молочно-белой окраски. С течением времени
пятна могут медленно репигментироваться. Диагностическое значение имеют только множественные
элементы, особенно при сочетании их с эпилептиформными припадками. С младенчества могут выявляться белые пряди волос, ресниц и бровей, которые также являются характерным признаком болезни. Ангиофибромы лица (облигатный признак ТС)
появляются, как правило, после 4 лет. Внешне они
представляют папулы или узлы розового или красного цвета с гладкой блестящей поверхностью, располагаются на лице симметрично с двух сторон на
щеках и на носу по типу «крыльев бабочки», а также
на подбородке [2, 3]. Шагреневидные бляшки, или
«шагреневая кожа» (франц. — недубленая, грубая,
жесткая кожа), преимущественно в поясничнокрестцовой области, чаще появляются на втором десятилетии жизни и представляют собой соединительнотканные невусы размером от нескольких
22
миллиметров до 10 см и более, с пористой поверхностью типа «лимонной корки»; они имеют плотную
консистенцию, желтовато-коричневый или розовый цвет, умеренно выступают над поверхностью
окружающей кожи. Фиброзные бляшки, один из
первых клинических симптомов ТС (также как и
шагреневые бляшки — облигатный признак ТС),
появляются в области лба уже на первом году жизни, имеют бежевый цвет; они шероховатые на ощупь
и несколько выступают над окружающей кожей.
Мягкие фибромы бывают двух видов: множественные или единичные образования на ножках мешотчатой формы с локализацией на шее, туловище и
конечностях или множественные, несколько приподнятые над поверхностью кожи мелкие образования размером меньше булавочной головки, располагающиеся на туловище и шее и напоминающие
гусиную кожу [3]. Околоногтевые фибромы (опухоли Коэнена) — облигатный признак ТС (в 17—52%
случаев) более характерны для женщин. Они представляют собой тусклые, красные, либо мясного
цвета папулы или узлы от 1 мм до 1 см в диаметре,
растущие от ногтевого ложа или вокруг ногтевой
пластинки, чаще на ногах. В большинстве случаев
околоногтевые фибромы появляются на втором десятилетии жизни. В ангиофибромах наблюдается
разрастание соединительной ткани, пролиферация
мелких сосудов, преимущественно капиллярного
типа, расширение их просветов. Соединительнотканные невусы представлены коллагеномами.
Эпителий обычно без особенностей, но может быть
изменен по типу эпидермального невуса. Дерма
утолщена за счет гипертрофированных коллагеновых волокон [8]. Опухоль Коэнена гистологически
представляет собой ангиофиброму. Дифференциальную диагностику гипопигментированных пятен
при ТС следует проводить с очаговой формой витилиго, анемическим невусом, отрубевидным лишаем, беспигментным невусом, послевоспалительной
гипопигментацией. Опухоль Коэнена следует дифференцировать с простыми бородавками [7]. Ангиофиброму дифференцируют от трихолеммомы, сирингомы, внутридермального невоклеточного невуса. Ангиофибромы на лице часто принимают за
обыкновенные угри и назначают ненужное лечение
[5].
При ТС встречаются разнообразные системные
изменения в организме. Из неврологических симптомов наиболее характерны судорожные пароксизмы, умственная отсталость, нарушения поведения,
изменения в цикле «сон—бодрствование». Они могут быть самыми первыми признаками болезни,
внезапно проявляющимися на фоне внешнего здоровья у ребенка без заметных дисплазий и нарушений развития. Неврологические нарушения могут
появляться в возрасте 3—4 мес в виде судорожных
приступов. Судорожные пароксизмы — один из
КЛИНИЧЕСКАЯ ДЕРМАТОЛОГИЯ И ВЕНЕРОЛОГИЯ 3, 2014
наиболее значимых симптомов болезни — наблюдаются у 80—92% больных и чаще всего являются манифестным симптомом заболевания [9]. Частые
припадки в основном наблюдаются до 6—7-летнего
возраста, а затем они могут пройти. У ряда больных
приступы продолжаются и в более старшем возрасте. У некоторых они имеют тяжелое течение, резистентны к противосудорожной терапии; может развиться эпилептический статус с летальным исходом
[10, 11]. Чем раньше начинается эпилепсия, тем тяжелее умственная отсталость [7]. Наиболее типичными поражениями головного мозга являются корковые туберы, субэпендимальные узлы и аномалии
белого вещества мозга. Кальцификация туберов отмечается в 54% случаев и частота их увеличивается с
возрастом больных. Субэпендимальные узлы (у 10—
15% пациентов) нередко трансформируются в гигантоклеточную астроцитому [1]. У 10% больных
описаны поражения мозжечка. К более редким неврологическим симптомам относят центральные
спастические параличи, пирамидные и экстрапирамидные симптомы, при росте опухоли в полость желудочков — внутреннюю гидроцефалию. Могут
быть обнаружены застойные соски зрительных нервов, их атрофия, в редких случаях — эндокринные
расстройства в виде адреногенитального синдрома,
нарушений со стороны черепно-мозговых нервов.
Также редко наблюдаются спонгиобластомы. Выраженность умственной отсталости может достигать
степени глубокой имбецильности, а к пубертатному
периоду — идиотии. Однако при нерезко выраженном деструктивном процессе клинические проявления не столь тяжелы, и к психиатру этих детей приводят с олигофреническим интеллектуальным недоразвитием [7, 10]. У 30% больных слабоумия не отмечают.
Патология органов зрения при ТС характеризуется гамартомами сетчатки и зрительного нерва
(50% случаев). Клинические проявления гамартом —
прогрессирующее снижение зрения [6, 12, 13]. Изменения сердечно-сосудистой системы представлены рабдомиомами (30–60% случаев), которые нередко служат первым клиническим признаком заболевания наряду с гипопигментными пятнами. Рабдомиомы чаще встречаются у лиц мужского пола
(соотношение 2:1). Наиболее высокая частота рабдомиом наблюдается у новорожденных (у 21 из 23
детей) и детей грудного возраста (у 11 из 33 детей)
[14—19]. Ультразвуковое исследование (УЗИ) позволяет выявить опухоль сердца у плода, начиная с
21-й недели гестации. Во всех случаях внутриутробной диагностики опухоли у новорожденного должен
быть исключен ТС даже при отсутствии семейного
анамнеза [20]. При опухолях, диагностированных
внутриутробно, в 4 случаях из 11 наблюдается внутриутробная смерть плода. Спонтанная регрессия
рабдомиом происходит у детей младше 6 лет; после
КЛИНИЧЕСКАЯ ДЕРМАТОЛОГИЯ И ВЕНЕРОЛОГИЯ 3, 2014
6 лет опухоли обычно не исчезают, однако могут несколько уменьшаться в размере. Не являются большой редкостью и поражения легких в виде фиброзных опухолей, фибролейомиом, кистозных образований, интерстициального фиброза. Изменения в
органах желудочно-кишечного тракта отличаются
разнообразием и встречаются относительно часто,
проявляясь патологией ротовой полости, печени и
прямой кишки [21]. Описаны случаи развития опухоли поджелудочной железы, печени, мочевого пузыря, желудочно-кишечного тракта и др. органов.
На слизистых оболочках встречаются фибромы десны, языка, глотки, гортани [10, 16]. Дефекты эмали
зубов отмечаются практически у всех больных с ТС.
Поражение почек при ТС встречается в 47—85%
случаев: наиболее типичными являются ангиомиолипомы и кисты, которые чаще всего бывают множественными и двусторонними, однако встречаются и единичные с локализацией только в одной почке; реже наблюдают почечно-клеточную карциному
(5%), онкоцитому, фокальный сегментарный гломерулосклероз. Описаны также сосудистые дисплазии и пороки почечной ткани, тубулоинтерстициальный нефрит, мембранопролиферативный гломерулонефрит и нефрокальциноз. Как правило, поражение почек манифестирует во второй—третьей декадах жизни, однако клинические симптомы могут
проявляться и в более раннем возрасте. Прогрессированию почечной недостаточности способствуют
тяжелые физические нагрузки, а также беременность. Летальность, связанная с патологией почек
при ТС, занимает второе место в структуре смертности после поражения центральной нервной системы. Наиболее часто причиной смерти становится
хроническая почечная недостаточность (ХПН) [22],
однако в целом при ТС терминальная ХПН возникает не часто.
Лечение больных ТС носит симптоматический
характер. Отдельные ангиофибромы в косметических целях удаляют с помощью электрокоагуляции,
лазеро- и криотерапии. Имеются данные о применении тигазона (1 мг/кг массы тела), который приводит к уменьшению ангиофибром. Лечение соматической патологии проводят специалисты соответствующего профиля. Обязательным является медико-генетическое консультирование.
Таким образом, несмотря на невысокую частоту
встречаемости ТС в популяции, тяжелая инвалидизация и отсутствие эффективных средств лечения
придают данной проблеме исключительную актуальность. Своевременно поставленный диагноз позволяет определить дальнейшую тактику ведения
больного, а также обеспечить медико-генетическое
консультирование членам семьи, что должно снизить частоту рождения больных с тяжелыми формами заболевания.
Приводим наши клинические наблюдения.
23
СЛУЧАЙ ИЗ ПРАКТИКИ
Больная Б., 1980 года рождения, в возрасте 7 лет
обратилась на кафедру кожных и венерических болезней Красноярского медицинского института с
жалобами на высыпания в области лица. При опросе матери выяснили, что девочка родилась с белыми
пятнами в области спины. Узелковые высыпания на
лице появились после 3 лет. На момент консультации в области лица были выявлены папулы цвета
нормальной кожи, невус в области правой щеки, ахроматичные листовидные пятна на туловище. Подобные высыпания отмечены у матери девочки и ее
сестры. На основании анамнеза и клинической картины впервые диагностирован ТС. Девочка была
направлена на консультации генетика, невролога,
педиатра и рентгенолога, учитывая возможные сочетанные поражения нервной системы, внутренних
органов, костной системы. При обследовании выявлена врожденная патология правой почки (гигантских размеров), которая была удалена в возрасте
14 лет. В дальнейшем больная неоднократно лечилась по поводу пиелонефрита единственной левой
почки.
Пациентка была предупреждена о невозможности вынашивания беременности. В течение жизни
было 6 абортов. В 2010 г. наступила беременность,
которая сопровождалась гестозом средней степени
тяжести на фоне хронического пиелонефрита единственной левой почки. В женскую консультацию
обратилась в сроке 29—30 нед и была госпитализирована в отделение нефрологии городской клинической больницы скорой медицинской помощи. Локальный статус при поступлении: на лице имеются
множественные ангиофибромы до 0,2 см, околоногтевые фибромы пальцев стоп до 0,2 см, участки шагреневой кожи в области крестца и поясницы. В 32
нед беременности больная переведена в роддом с
угрозой преждевременных родов с диагнозом: беременность 32 нед, сочетанный гестоз на фоне хронического пиелонефрита единственной почки. Туберозный склероз.
17.06.10 по жизненным показаниям больная
была родоразрешена путем операции кесарево сечение. Извлечена живая недоношенная девочка с массой тела 1800 г. При оперативном вмешательстве
был поврежден мочевой пузырь, кровопотеря составила 2000 мл, что привело к геморрагическому шоку
III степени. Оперативное лечение закончилось надвлагалищной ампутацией матки с левыми придатками, ушиванием раны мочевого пузыря, наложением
цистостомы; проводилась гемотрансфузия. В течение суток продолжалась адекватная инфузионнотрансфузионная терапия. Состояние пациентки после оперативного вмешательства оставалось тяжелым, температура тела была в пределах 38—39 °С.
Больную перевели в реанимационное отделение городской клинической больницы скорой медицинской помощи. При поступлении АД 120/80 мм
24
рт.ст., центральное венозное давление 90 мм вод.ст.,
частота сердечных сокращений (ЧСС) 80—85 в минуту при отсутствии инотропной поддержки; отмечалась острая дыхательная недостаточность; синдром системной воспалительной реакции; острое
нарушение в системе гемостаза; ХПН I стадии. При
аускультации: дыхание жесткое. По данным рентгенографии, в легких имеются мелкоточечные тени,
что является следствием отека легких. Был поставлен диагноз: поздний послеродовый период 12-е
сутки. 12-е сутки после кесарева сечения по поводу
гестоза средней степени тяжести на фоне заболевания единственной почки. 12-е сутки после лапаротомии, надвлагалищной ампутации матки с левыми
придатками. Ушивание раны мочевого пузыря (интраоперационное ранение мочевого пузыря). Цистостомия 17.06.10.
Результаты лабораторного исследования. Общий
анализ крови: лейкоцитов 8,8·109/л, эритроцитов
2,86·1012/л, гемоглобин 89,0 г/л, число тромбоцитов
колеблется от 156,0 до 553,0·109/л, скорость оседания эритроцитов 55 мм/ч; протромбиновое время
18 с, протромбиновый индекс — 80%, фибриноген —
5,3 г/л, активированное частичное тромбопластиновое время — 40,5 с; мочевина — 5,2 ммоль/л, креатинин — 103,4 мкмоль/л, калий — 4,8 ммоль/л, натрий — 146,0 ммоль/л, билирубин — 55,1 ммоль/л.
Общий анализ мочи: удельный вес 1010, белок 870 г/л,
лейкоциты 17—19 в поле зрения; в значительном количестве бактерии. В посевах мочи из цистостомы
— Enterococcus faecalis.
Рекомендованы магнитно-резонансная томография (МРТ) с контрастированием почки, МРТ
брюшной полости, МРТ забрюшинного пространства, МРТ малого таза.
Фибробронхоскопия: диффузный двусторонний поверхностный экзо(эндо)бронхит. Проведена
санация физиологическим раствором 30 мл.
Протокол УЗИ: левая почка больших размеров,
занимает площадь от лона до грудины. Представлена образованиями повышенной эхогенности с неровными, нечеткими контурами; неоднородные за
счет анэхогенных округлых включений диаметром
до 5 см и дилатированными венозными сосудами.
Чашечно-лоханочная система (ЧЛС) слева не расширена. Паренхима почки не дифференцируется.
Заключение. Левая почка гигантских размеров.
Структурные изменения левой почки, ангиолипоматоз (учитывая анамнез больной).
Рентгенография обзорной экскреторной урографии: в малом тазу тень цистостомы. Контур почки четко не дифференцируется на 15 см слева на
уровне диска LIII—LIV с динамической нерезкостью.
Тенеобразование на уровне диска LIII—LIV сохраняется. Контраст в мочевом пузыре на 80 мин в расширенных верхних, средних чашечках. ЧЛС деформирована. Средняя, нижняя чашечки оттеснены.
КЛИНИЧЕСКАЯ ДЕРМАТОЛОГИЯ И ВЕНЕРОЛОГИЯ 3, 2014
На рентгенограмме грудной клетки куполы диафрагмы на уровне IV ребра. Легкие расправлены.
Очаговых и инфильтративных теней не выявлено.
Куполы четкие. Синусы свободные. Средостение не
смещено.
Больной проводили антибиотикотерапию, инфузионную терапию, 2 сеанса плазмафереза; ей было перелито 3000 мл плазмы, введены отмытые эритроциты 1600 мл В(III) Th(+) с индивидуальным
подбором.
Состояние больной оставалось крайне тяжелым,
без положительной динамики. По данным КТ от
29.06.10. Мр: картина гепатомегалии, хронического
холецистита. Отек стромы поджелудочной железы.
Подострая гематома между поперечной ободочной
кишкой и поджелудочной железой. Лабораторные и
клинические методы исследования показывали тенденцию к увеличению лейкоцитоза в сочетании с
фебрильной температурой. Диагноз: поздний послеродовый период, 14-е сутки. 14-е сутки после кесарева сечения по поводу гестоза средней степени
тяжести. Системное заболевание — болезнь Бурневилля—Прингла. Ангиолипоматоз левой единственной почки. Спонтанный разрыв левой единственной почки? 14-е сутки после лапаротомии, надвлагалищной ампутации матки с левыми придатками.
14-е сутки после ушивания интраоперационной раны мочевого пузыря. С учетом диагноза больной рекомендовано оперативное лечение — ревизия левой
единственной почки с решением вопроса об объеме
на операционном столе в экстренном порядке.
В связи с высокой вероятностью острой почечной недостаточности и потребностью в гемодиализе
больная выписана 01.07.10 с договоренностью о переводе в урологическое отделение краевой клинической больницы №1. Однако родильница находилась
дома и в отделение была доставлена только 23.08.10
бригадой скорой помощи.
Диагноз направившего учреждения: ангиолипоматоз почки.
Окончательный клинический диагноз от 24.08.10.
Основной: туберозный склероз. Ангиолипоматоз
единственной левой почки. Обструкция верхних мочевыводящих путей. Постренальная анурия. ХПН,
уремия. Перкутанная нефростомия от 25.08.10. Лапаротомия, ревизия, дренирование брюшной полости
от 25.08.10. Нефрэктомия от 26.08.10.
Осложнения основного заболевания: спонтанный разрыв опухоли. Подкапсульная гематома, продолжающееся внутриорганное кровотечение. Геморрагический шок.
Больная скончалась 26.08.10. Непосредственная
причина смерти: геморрагический шок. Вскрытие
проведено 27.08.10.
Патологоанатомический диагноз:
основное заболевание: туберозный склероз с поражением кожи — лицевой ангиофиброматоз, окоКЛИНИЧЕСКАЯ ДЕРМАТОЛОГИЯ И ВЕНЕРОЛОГИЯ 3, 2014
лоногтевые фибромы пальцев стоп, участки шагреневой кожи поясничной области; головного мозга —
перивентрикулярные тучноклеточные астроцитомы; почек — ангиолипомиоматоз единственной левой почки.
Фоновое: состояние после нефрэктомии справа.
Осложнения основного заболевания: обструкция левого мочеточника. Постренальная анурия.
Уремия (креатинин — 933,0 мкмоль/л, мочевина —
33,2 ммоль/л). Операция 25.08.10: наложение перкутанной нефростомы. Спонтанный разрыв опухолевой ткани левой почки. Операция 25.08.10: лапаротомия, ревизия органов брюшной полости, дренирование брюшной полости. Массивное интраренальное и ретроперитонеальное кровотечение. Геморрагический шок: феномен пустого сердца, генерализованные гемодинамические расстройства на
уровне микроциркуляторного русла с секвестрацией кровотока и депонированием во внутренних органах; центролобулярные некрозы печени. ДВСсиндром: жидкая кровь в полостях сердца и крупных
сосудах, стаз и сладж-феномен в сосудах микроциркуляции с формированием эритроцитарных тромбов, периваскулярные и эритродиапедезные кровоизлияния. Операция 26.08.10: релапаротомия, нефрэктомия. Неравномерное полнокровие и тяжелые
дистрофические изменения паренхиматозных органов.
Из протокола вскрытия: в толще селезенки определяется белесовато-серое узловое образование без
четких границ, мясистой консистенции. Полость
черепа: в проекции таламуса справа и слева определяются опухолевидные образования в виде пальцевидных выпячиваний в полость желудочков размером
1,0×0,6 см и 2,0×1,0 см. Поджелудочная железа —
очаговый липоматоз, дистрофические изменения до
некробиотических, неравномерное полнокровие.
Больная Б. (дочь умершей Б.Н.), 2 года 2 мес,
рост 92 см, масса тела 13,5 кг. Находилась в детском
неврологическом отделении с 03.09 по 14.09.12 г.
Жалобы при поступлении: приступы потери сознания, тонические судороги в руках без потери сознания в дневное, но чаще в ночное время, отставание
в речевом развитии.
Анамнез: депигментированные пятна имеются с
рождения. На втором году жизни появились узелковые высыпания на лице. В возрасте 2 лет присоединились судорожные приступы. В возрасте 1 года осмотрена генетиком: не исключается ТС, аутосомнодоминантный тип наследования.
Неврологический статус при поступлении: череп обычной формы. Глазные щели D=S. Тригеминальные точки безболезненные. Носогубные складки симметричные. Мышечный тонус в норме. Сила
мышц 5 баллов. Сухожильные рефлексы живые,
S=D. Симптом Кернига 170. На коже спины множественные депигментированные пятна. На коже щек
25
СЛУЧАЙ ИЗ ПРАКТИКИ
множественные фибромы. Отстает в речевом развитии, обращенную речь понимает, простые инструкции выполняет.
Лабораторные данные. Общий анализ крови: эритроциты — 4,6·1012/л, тромбоциты — 266,0·109/л, гемоглобин — 139,0 г/л, лейкоциты — 7,7·109/л, лимфоциты — 53,6%. Биохимический анализ крови: сахар
4,8 ммоль/л, аланинаминотрансфераза — 20,1 Ед/л,
аспартатаминотрансфераза — 33,3 Ед/л, билирубин
общий — 14,4 мкмоль/л, билирубин прямой — 2,7
мкмоль/л, С-реактивный белок — отрицательно;
кальций — 2,65 ммоль/л, калий — 3,4 ммоль/л. Общий анализ мочи: удельный вес 1020, лейкоциты
единичные, эритроциты — отрицательно, эпителий
плоский — единицы в поле зрения.
Анализ крови на внутриутробные инфекции —
IgM отрицательно, IgG слабо положительно. Хламидиоз – отрицательно, токсоплазмоз — отрицательно, вирус простого герпеса — отрицательно,
вирус Эпштейна — Барр: IgM отрицательно, IgG —
обнаружены капсидные антитела.
Электроэнцефалография: значительно выраженные диффузные нарушения биоэлектрической
активности головного мозга регуляторного характера на фоне нейрофизиологической незрелости нейронов. Очаг эпиактивности в правой теменно-центральной-височной области со склонностью к генерализации.
Рентгенография. Череп: умеренные пальцевые
вдавления в теменных отделах. ТС в норме. Шейный отдел позвоночника: задняя дуга С1 прижата к
черепу, смещения тел позвонков не выявлено.
Электрокардиография: ритм синусовый, ЧСС
120 в минуту, электрическая ось сердца не отклонена. Эхо-энцефалограмма: М-эхо 3,5 мм, смещения
нет, пульсация не изменена.
УЗИ печени: умеренные протоковые изменения
в печени. Эхо-взвесь в небольшом количестве в
желчном пузыре, гепатомегалия за счет правой доли
печени. УЗИ почек: очаговое образование правой
почки (не исключается киста).
Консультации специалистов. Окулист: на глазном дне обоих глаз без патологии. Кардиолог: врожденный порок сердца — дефект межпредсердной
перегородки. Пролапс митрального клапана I степени.
Назначено лечение: 1,2 мл 25% раствора сернокислой магнезии с 1 мл 0,5% раствором новокаина
внутримышечно, витамин В6 внутримышечно, Депакин хроно 300.
Приступы сохранялись, однако появлялись
реже.
Неврологический статус при выписке: косоглазия нет, носогубные складки симметричны, сухожильные рефлексы S=D. Симптом Кернига 170.
Грубых координаторных расстройств нет. Кожные
проявления сохраняются.
Диагноз: туберозный склероз, аутосомно-доминантный путь наследования с множественными депигментированными пятнами, начинающимися ангиофибромами, с частыми простыми и комплексными соматотропными тоническими, миоклоническими в руках, адверсивными эпилептическими
приступами. Врожденный порок сердца — дефект
межпредсердной перегородки.
Больная была выписана со следующими рекомендациями: наблюдение невролога, кардиолога;
консультации кардиохирурга, нефролога; ЭхоКГ
1 раз в год; ЭКГ 1 раз в 6 мес; контроль ЭЭГ через
6 мес; Элькар 15 кап 1 раз в день в течение 1 мес; продолжить прием Депакин хроно — длительно; госпитализация в детское неврологическое отделение в
декабре 2012 г. (проведение МРТ головного мозга).
МРТ мозга (апрель 2013 г.): в лобных, теменных,
затылочных областях, левой височной доли определяются гамартомы. В области боковых желудочков
субэпендимально определяются множественные
мелкие участки петрификации 4×7 мм. Накопление
контраста не определяется. Заключение: картина
туберозного склероза.
Таким образом, анализ истории болезни, данные секционной карты больной Б.Н. свидетельствуют о типичной картине ТС на коже в сочетании с
множественными поражениями внутренних органов и головного мозга, особенно тяжелом поражении почек, что привело в конечном итоге к гибели
женщины в возрасте 30 лет. Анализ истории болезни
дочери пациентки свидетельствует о раннем и быстро прогрессирующем течении заболевания с вовлечением не только кожных покровов, но и внутренних органов, головного мозга и о крайне неблагоприятном прогнозе.
ЛИТЕРАТУРА
1.
Дорофеева М.Ю. Туберозный склероз у детей. Рос вест перинатол педиат 2001; 4: 33—41.
4.
Inoue Y., Nemoto Y., Murata R.et al. CT and MR imaging of cerebral tuberous sclerosis Brain Development 1998; 20: 209—221.
2.
Шнайдер Н.А. Туберозный склероз: дефиниция, особенности клинического течения Междунар неврол журн 2010; 2 : 32.
5.
Вулф К., Джонсон Р., Сюрмонд Д. Дерматология по Томасу Фицпатрику. Атлас-справочник. 2-е рус. издание. Пер. с англ. М 2007.
3.
Abad C., Trillo M., Olalla E. et al. Cardiac rhabdomyoma and tuberous sclerosis. Survival after the surgical resection of the cardiac tumor. Rev Esp
Cardiol 1991; 44: 4: 280—282.
6.
Bosi G., Lintermans J.P., Pellegrino P.A. et al. The natural history of cardiac
rhabdomyoma with and without tuberous sclerosis. Acta Paediat 1996; 85:
928—931.
26
КЛИНИЧЕСКАЯ ДЕРМАТОЛОГИЯ И ВЕНЕРОЛОГИЯ 3, 2014
7.
Фицпатрик Т., Джонсон Р., Вулф К., Полано М., Сюрмонд Д. Дерматология: атлас-справочник. М 1999.
15.
Curatolo P., Cusmai R., Cortesi F. et al. Neuropsychiatric aspects of tuberous
sclerosis. Ann NY Acad Sci 1991; 615: 816.
8.
Мордовцев В.Н., Мордовцева В.В. Наследственные болезни и пороки
развития кожи: Атлас. М 2004.
16.
9.
Curatolo P., Seri S. Seizures. In: Nuberous Sclerosis complex:from Basic
Science to Clinical Phenotypes. Ed. P. Curatolo. London (England): Mac
Keith Press 2003.
Lie J.T. Pulmonary Tuberous Sclerosis Tuberous Sclerosis. Eds. M. Gomes,
J. Sampson, V. Whittemore. New York — Oxford: Oxford University Press
1999.
17.
Jozwiak S. Cardiac and Vascular Involvement. In: Nuberous Sclerosis
complex:from Basic Science to Clinical Phenotypes. Ed. P. Curatolo. London (England) Mac Keith Press 2003.
10.
Суворова К.Н., Куклин В.Т., Рукавишникова В.М. Детская дерматовенерология. Казань 1996.
18.
11.
Curatolo P. Tuberous Sclerosis. In:Infantile Spasms and West Syndrome.
Eds. O. Dulac, H. Chugani, B.Bernandina. London — Philadelphia — Toronto — Sydney — Tokio: W. B. Saunders Company Ltd 1994.
Kadar K., Buzas E., Geczi E., Lozsadi K. Rhabdomyomas as a first manifestation of childhood tuberous sclerosis. Orv Hetil 1998; 139: 2013—2015.
19.
Roach E.S., DiMario F.J., Kandt R.S., Northrup H. Tuberous Sclerosis Consensus Conference: Recommendations for Diagnostic Evaluation. J Child
Neurol 1999; 14: 401—407.
Mair D.D., Edwards W.D., Seward J.B. Cardiac Manifestations. Eds. M.
Gomes, J. Sampson, V. Whittemore. New York — Oxford: Oxford University Press 1999.
20.
Robertson D.M. Ophthalmic findings. In: Tuberous Sclerosis. Eds. M.
Gomes, J. Sampson, V. Whittemore. New York — Oxford: Oxford University Press 1999.
Gomez M.R. History of Tuberous Sclerosis Complex Tuberous Sclerosis.
Eds M. Gomes, J. Sampson, V. Whittemore. New York — Oxford: Oxford
University Press 1999.
21.
Bolton P. Intellectual and Cognitive Impairments Nuberous Sclerosis
complex:from Basic Science to Clinical Phenotypes. Ed. P. Curatolo. London (England): Mac Keith Press 2003.
Gomez M.R. Liver, Digestive Tract, Spleen, Arteries, Thymus and Lymphatics. Eds. M. Gomes, J. Sampson, V. Whittemore. New York — Oxford: Oxford University Press 1999.
22.
Shillinger F., Montagnac R. Chronic renal failure and its treatment in tuberous sclerosis. Nephrol Dial Transplant 1996; 11: 481—485.
12.
13.
14.
КЛИНИЧЕСКАЯ ДЕРМАТОЛОГИЯ И ВЕНЕРОЛОГИЯ 3, 2014
27
Скачать