Павлов А.Ю., Бисага Г.Н., Декан В.С., Рудь С.Д., Гайкова О.Н

А.Ю. Павлов, Г.Н. Бисага, B.C. Декан*, С.Д. Рудь*, О.Н. Гайкова, Л.С. Онищенко
* кафедра рентгенологии Военно-медицинской академии
ИЗМЕНЕНИЯ ВНУТРИМОЗГОВЫХ СОСУДОВ И РЕГИОНАЛЬНОГО
ВНУТРИМОЗГОВОГО КРОВОТОКА ПРИ РАССЕЯННОМ СКЛЕРОЗЕ
Резюме
32 пациентам с различными типами течения рассеянного склероза (средний возраст 35
лет)
измерен
региональный
внутримозговой
кровоток.
26
пациентам
проведена
перфузионная однофотонно-эмиссионная компьютерная томография, 12 - перфузионная
компьютерная томография. У больных рассеянным склерозом в стадии ремиссии
обнаружено очаговое и диффузное снижение регионального внутримозгового кровотока
(р<0,001) в корковом и подкорковом сером веществе полушарий головного мозга. Выявлена
зависимость между величиной регионального кровотока и степенью инвалидизации по
шкале J. Kurtzke. Снижение регионального внутримозгового кровотока может быть связано с
патологией сосудов и, вероятно, имеет определённое значение в патогенезе и клинических
особенностях течения рассеянного склероза.
Ключевые слова
Рассеянный склероз, серое вещество головного мозга, региональный кровоток,
объёмная скорость внутримозгового кровотока, гипоперфузия, перфузионная однофотонноэмиссионная компьютерная томография, перфузионная компьютерная томография.
www.nevrovma.ru
1
A.Ju. Pavlov, G.N. Bisaga, V.S. Decan, S.D. Rud, A.V. Gajkova, L.S. Onischenko
CHANGES OF VESSELS AND CEREBRAL HEMODYNAMIC AT MULTIPLE
SCLEROSIS
Abstract
32 multiple sclerosis patients with various types of disease mean aged 35 years are surveyed
for perfusion cerebral blood flow. 26 patients are studied by single photon emission computed
tomography, 12 - by perfusion computed tomography. General and focal cerebral blood flow
reduction (p<0,001 compare to age match control) in cortical and subcortical grey matter of
hemispheres of the brain, and especially in basal ganglions was found. Statistically significant
correlation of peifusion reduction in basal ganglia with Expanded Disability Status Scale score was
established. Diffuse and focal reduction of cerebral blood flow may be regarded as consequence of
vessel pathology in multiple sclerosis and can play the important role in pathogenesis and clinical
features of multiple sclerosis.
Key words
Multiple sclerosis, grey mutter, cerebral blood flow, hypoperfusion, single photon emission
computed tomography, perfusion computed tomography.
www.nevrovma.ru
2
Введение. История изучения рассеянного склероза (PC) составляет более 170 лет,
однако ещё недостаточно изучены многие аспекты патогенеза этого заболевания [1-3]. В
настоящее время общепринята мультифакториальная теория развития PC с доминирующим
значением иммунологических нарушений. К сожалению, использование современных противовоспалительных
и
иммуномодулирующих
препаратов
позволяет
лишь
частично
контролировать течение PC, что обуславливает необходимость дальнейшего изучения этого
заболевания. В последнее время интерес многих исследователей направлен на изучение
«неиммунных» механизмов патогенеза PC, одним из которых, несомненно, является
хроническая ишемия и связанный с ней гипоперфузионный синдром. Впервые значимость
сосудистых изменений при PC отметил Е. Rindfleisch, в 1863 г. описавший воспалительные
изменения в стенках мелких сосудов в центре очагов демиелинизации [18], что в дальнейшем
неоднократно подтверждалось и дополнялось другими исследователями [4, 5, 10, 20]. Однако в то
время не существовало методов исследования, позволявших прижизненно количественно
определять внутримозговой кровоток. В конце прошлого века произошёл «ренессанс»
представлений о «сосудистом компоненте» патогенеза PC, что связано с широким внедрением в
клиническую практику высокоинформативных методов функциональной нейровизуализации,
позволяющих количественно, с высокой точностью изучать гемодинамику в любых участках
головного мозга. Единичные научные исследования с использованием магнитно-резонансной
томографии (МРТ) в перфузионно-взвешенном режиме показали снижение регионального
кровотока в белом веществе, коре полушарий головного мозга и подкорковых ганглиях у
больных PC [11, 12, 15, 16], что определило необходимость проведения настоящего
исследования.
Цели исследования.
2. Выявление признаков поражения внутримозговых сосудов у больных PC методами световой
и электронной микроскопии.
3. Измерение перфузии в корковом и подкорковом сером веществе головного мозга у больных
PC методами перфузионной ОФЭКТ и перфузионной КТ.
4. Выявление зависимостей между изменением регионального внутримозгового кровотока и
особенностями клинической картины заболевания.
Материалы и методы. Морфологическими методами исследован секционный
материал 6 больных PC (4 женщин и 2 мужчин) в возрасте от 45 до 62 лет, страдавших PC с
длительностью заболевания от 12 до 15 лет, умерших от сопутствующей патологии.
Обследовано 32 пациента с различными типами течения PC, проходивших лечение в
www.nevrovma.ru
3
клинике нервных болезней Военно-медицинской академии им. C.М. Кирова: 14 мужчин, 18
женщин.
17
пациентов
с
рецидивирующе-ремиттирующим
и
15
-
с
вторично-
прогрессирующим типами течения заболевания, средний возраст составил 35,52±3,62 лет,
средняя длительность заболевания составила 5,6±0,77 лет, степень тяжести по шкале Expanded
Disability Status Scale (EDSS) 3,0±0,19 балла (табл. 1). У всех больных диагноз PC был установлен
в соответствии с критериями McDonald. Критериями исключения являлись анамнестические,
клинические, лабораторные и ин струменталыные признаки сосудистых стенозирующих
процессов
в
каротидном
и
вертебралыно-базиллярном
бассейнах,
сопутствующие
заболевания и патологические состояния, приводящие к снижению мозговой перфузии
(атеросклероз, гипертоническая болезнь, сахарный диабет, артериальная гипотензия,
патология сердца и нарушения его деятельности, аномалии сосудов шеи и головного мозга,
васкулиты, заболевания эндокринной системы и др.). В течение месяца перед включением в
исследование пациенты не получали постоянной лекарственной терапии, в том числе
кортикостероиды и иммуномодуляторы.
Таблица 1
Клиническая характеристика включенных в исследование пациентов (М+m)
Признак
Обследовано, чел.
Перфузионная
ОФЭКТ
26
Перфузионная КТ
12
Пол:
мужской
женский
Возраст, лет
Тип течения, чел.:
12
14
34,45±3,62
рецидивирующе-
18
7
ремиттирующий
вторично прогрессирующий
8
5
Длительность болезни, лет
EDSS, баллы
4,32±0,98
2,64±0,27
8
4
33,12±4,13
4,26±0,74
2,75±0,44
Световая и электронная микроскопия аутопсийного материала. После вскрытия
головной мозг был фиксирован в большом объеме формалина нарастающей концентрации с
дополнительной наливкой формалином сосудов вилизиевого круга. Мозг фиксировался
больше месяца, затем изучался макроскопически, для чего проведены горизонтальные и
фронтальные срезы. Для микроскопического исследования были взяты участки ткани мозга
www.nevrovma.ru
4
из различных отделов, в том числе, из тех, где располагались очаги демиелинизации (около
20 блоков в каждом наблюдении). После стандартной проводки через серию спиртов и
хлороформов, кусочки заливали в парафин. Из них были изготовлены срезы толщиной 5-7
мк, которые затем окрашивались гематоксилином и эозином, фуксиленом (резорцинфуксином Вейгерта) и пикрофуксином, по методу Маллори. Изучено и проанализировано
200 препаратов для световой микроскопии и 300 электронограмм.
Динамическая перфузионная однофотонная компьютерная томография головного
мозга (ОФЭКТ) проведена 26 больным PC, в том числе 14 - в стадии ремиссии, 12 - в стадии
обострения. Исследование выполнили на двухдетекторной ротационной гамма-камере «ЕСАМ Variable Angle» («Siemens», Германия) с использованием радиофармпрепарата (РФП),
меченого технецием, 99т-Тс-гексаметилпропиленамноксим. Исследование проводили в два
этапа: дина-мическая энцефалоангиосцинтиграфия и перфузионная томосцинтиграфия
головного мозга. Для выполнения динамической энцефалоангиосцинтиграфии внутривенно
болюсно вводили РФП активностью 500 МБк (2 мл) в кубитальную вену.
Поданным перфузионной томосцинтиграфии рассчитывали перфузию головного
мозга. Для этого с помощью профильных кривых распределения РФП по срезу как
гипоперфузируемые оценивали те отделы коры, где локальное поглощение индикатора
оказывалось сниженным на 15% и более по сравнению с контралатеральной стороной. В
качестве интегрального показателя перфузии рассчитывали региональный мозговой
кровоток (CBF), который в норме в корковом и подкорковом сером веществе составляет 5060 мл/100 г/мин. Критическим значением, при котором ещё не развивается некроз, считали
25 мл/100 г/ мин. Нормализацию проводили по мозжечку с ипсилатеральной стороны [7].
Перфузионная компьютерная томография (КТ) головного мозга выполнена 12
пациентам с PC в стадии ремиссии на мультидетекторном спиральном компьютерном
томографе системы «Volume Zoom» («Siemens», Германия) с болюсным внутривенным
введением контрастного фармпрепарата (Оптирей-350). После проведения обзорной КТ
головного мозга и выбора зоны исследования в проекции подкорковых ганглиев и мозжечка
проводилась динамическая перфузионная КТ. Введение контраста (45 мл со скоростью
введения 7 мл/с) осуществлялось в кубитальную вену через катетер автоматически, согласно
программного задания. Параметры отображения: 80 kVp, 250 mA время вращения 1 с, 4
смежных среза, 60 отображений на срез, 5 мм толщина среза. Оценку регионального
кровотока (CBF, CBV и МТТ) производили количественно с помощью пакета встроенных
прикладных программ.
Статистическая
обработка
результатов
www.nevrovma.ru
проводилась
с
использованием
5
общепринятых методик статистического анализа. Проверка нормальности распределения
проводилась с помощью Shapiro-Wilk'sW теста. Для оценки межгрупповых различий
применяли критерий Стьюдента (t-тест) и непараметрический критерий Манна-Уитни.
Результаты и их обсуждение. При световой микроскопии (рис. 1) определялись
патологические изменения артерий всех уровней. Стенки пиальных артерий среднего
калибра были правильно сформированы, но несколько утолщены за счет разрастания рыхлой
соединительной ткани в адвентиции. Среди артерий мелкого калибра лишь единичные имели
правильное строение, в большинстве же эластическая мембрана была распрямлена,
расслоена, истончена и на некоторых участках отсутствовала. Мышечная оболочка не
определялась, стенка была представлена только рыхло расположенными коллагеновыми
волокнами. Эластин во внутренней эластической мембране в большинстве случаев утрачен
частично или полностью.
Рис.1. Внутримозговые артерия мышечного типа (А) и вена (В): 1 — распрямление,
расслоение и истончение эластической мембраны; 2 — замещение мышечной оболочки
рыхло расположенными коллагеновыми волокнами; 3 — стенка вены представлена рыхлым
аморфным коллагеном. Световая микроскопия. Окраска фуксиленом и нитрофуксином. Ув. х
400
Эндотелий при световой микроскопии определял только в некоторых сосудах.
Просвет коротких ветвей внутримозговых артерий, кровоснабжающих кору, расширен,
www.nevrovma.ru
6
иногда значительно. Стенки некоторых сосудов мелкого калибра немного утолщены и
представлены только рыхлой соединительной тканью. Мышечная оболочка отсутствовала.
Эластическая мембрана в большинстве сосудов была распрямлена, разволокнена, на
некоторых
участках
отсутствовала.
В
длинных
ветвях
внутримозговых
сосудов,
кровоснабжающих белое вещество, изменения были аналогичные, но более выраженные.
Изменения артерий в очагах демиелинизации и вне их были одинаковыми.
Мелкие сосуды, принадлежность которых к артериям или венам установить
невозможно, представлены относительно толстой, но рыхлой стенкой, состоящей только из
коллагеновых волокон. Просвет их неправильной формы, стенки как бы спадаются и иногда
перекручиваются вокруг оси. Стенки крупных вен утолщены, представлены рыхло
расположенным волокнистым или аморфным коллагеном. Наиболее выраженные изменения
вен выявляются в паравентрикулярной области. Стенки капилляров утолщены, представлены
соединительной тканью.
При электронно-микроскопическом исследовании наиболее выраженные изменения
наблюдались в зоне микроциркуляторного русла: выраженные нарушения структуры
эндотелиоцитов в виде дистрофических изменений, резкое истончение и прерывистость
внутренней и наружной базальных мембран, умеренные дистрофические изменения
перицитов с явлениями апоптоза, сгущение пучков глиофибрилл вблизи наружной базальной
пластинки. Типичные астроцитарные отростки отсутствуют. В венах также определены
значительные патологические изменения: эндотелиоциты часто изменены по дистрофическому типу, ядра некоторых гиперхромны с неравномерным распределением хроматина,
цитоплазма с гранулами распада органелл, липидными включениями, в митохондриях плохо
различимы матрикс и кристы, в единичных разрушены. Базальные пластинки рыхлые,
сильно просветлены, в отдельных участках разволокнены, вакуолизированы и разрушены,
кнаружи определяются неравномерные скопления коллагена, его набухание. Наружная
эластическая мембрана истончена. Изменения сосудов всех типов по степени тяжести и по
распространенности не зависят от их расположения (в очаге демиелинизации или вне его).
Таким образом, изменения сосудов были распространены значительно шире, чем повреждение миелина и аксонов, являющихся маркерами PC.
При проведении ОФЭКТ (рис.2) у больных PC в стадии ремиссии во всех случаях
обнаружили
снижение
накопления
РФП.
Визуально
изображения
отличались
неравномерностью распределения РФП на фоне общего снижения его накопления.
Небольшие участки снижения накопления РФП располагались асимметрично во всех долях
коры головного мозга и в подкорковом сером веществе. Наиболее выраженное снижение
www.nevrovma.ru
7
обнаружено в лобных, затылочных долях головного мозга и в области подкорковых ганглиев
(рис.3). Показатели перфузии (CBF) в полушариях головного мозга приведены в табл. 2.
Таблица 2
Объемная скорость кровотока в сером веществе головного мозга в контроле и у больных PC
по данным ОФЭКТ, ml/100 g x min (M±m)
Область
Лобные доли
Теменные доли
Базальные ганглии
Затылочные доли
Сторона
Контроль
Больные PC
справа
62,48±6,1
43,79±4,8*
слева
64,33±4,8
43,33±4,2*
справа
62,48±6,1
41,46±3,7*
слева
64,33±4,8
40,96±4,7*
справа
62,48±6,1
33,68±3,2*
слева
64,33±4,8
36,84±3,6*
справа
62,48±6,1
41,88±5,4*
слева
64,33±4,8
39,56±2,8*
Примечание: * - достоверные различия от
контрольной группы при р<0,001.
уровня значе
ния -
Рис. 2. Объемная скорость внутримозгового кровотока в контроле, корковом и
подкорковом сером веществе полушарий головного мозга у больных PC
www.nevrovma.ru
8
по данным ОФЭКТ (ml/100 g4min)
Рис. 3. Сравнение объемных скоростей кровотока (CBF) в области подкорковых ядер
справа: 1 — больные рассеянным склерозом, 2 — контроль
При оценке асимметрии CBF статистически значимые различия получили в области
подкорковых ганглиев (р<0,01), лобных и затылочных долях (р<0,05).
При сопоставлении клинических данных (феномен патологической утомляемости,
спастические парезы) и величин CBF обнаружили тенденцию к снижению накопления РФП в
области подкорковых ганглиев кон-тралатерального полушария при увеличении степени
неврологического дефицита (р<0,05). Выявили тенденцию более выраженного снижения
накопления РФП при вторично-прогрессирующем типе течения PC по сравнению с
рецидивирующе-ремиттирующим. Обнаружили снижение CBF в лобных (р<0,05) и затылочных (р<0,006) долях головного мозга при увеличении степени инвалидизации (по шкале
EDSS). При этом статистически значимых различий изучаемых параметров в отношении
возраста, пола и длительности заболевания не выявлено.
При проведении ОФЭКТ у больных PC в стадии обострения во всех случаях
обнаружили значительное повышение накопления РФП. Визуально изображения также
отличались неравномерностью распределения РФП на фоне общего повышения его накопления. Наиболее выраженное повышение обнаружено в мозжечке (р<0,001) и лобных долях
головного мозга (р<0,01). Показатели перфузии (CBF) в полушариях головного мозга
www.nevrovma.ru
9
приведены в таблице 3.
Таблица 3
CBF в сером веществе головного мозга у больных
рассеянным склерозом в стадиях ремиссии и обострения по
данным ОФЭН ml/100 g x min (M±m)
Область
Лобные доли
Теменные доли
Базальные ганглии
Затылочные доли
Мозжечок
Сторона
Ремиссия
Обострение
справа
43,79±4,8
76,12±5,4**
слева
43,33±4,2
72,67±5,1**
справа
41,46±3,7
62,34±3,2*
слева
40,96±4,7
64,14±4,9*
справа
33,68±3,2
52,67±5,7*
слева
36,84±3,6
54,34±4,9*
справа
41,88±5,4
59,44±4,8*
слева
39,56±2,8
56,13±5,3*
справа
62,48±6,1
92,61±9,1***
слева
64,33±4,8
98,23±8,7***
Примечание: * - достоверные различия от уровня
значения контрольной группы при р<005;**-р<0,01; ;***-р<0,001
12 больным PC в стадии ремиссии параллельно с перфузионной ОФЭКТ провели
перфузионную КТ. Во всех случаях обнаружили лёгкое или умеренное снижение
регионального внутримозгового кровотока (CBF). Наибольшее снижение объёмной скорости
кровотока выявлено в области мозжечка (р<0,01) и подкорковых ганглиев (р<0,001).
Показатели перфузии (CBF) в полушариях головного мозга приведены в таблице 4.
Таблица 4
CBF в сером веществе головного мозга у больных PC в
стадии ремиссии и контроле по данным пКТ, ml/100 g х min
(M±m)
Область
Сторона
Контроль
Больные PC
Р
Лобные доли
справа
45,65±2,5
27,6±1,9
р<0,05
слева
47,25±2,7
26,02±0,88
р<0,05
справа
58,25±1,9
22,38±1,3
р<0,05
слева
49,85±3,0
29,47±2,1
р<0,05
справа
65,85±2,4
27,15±2,3
р<0,001
Теменные доли
Базальные ганглии
www.nevrovma.ru
10
Мозжечок
слева
57,35±2,9
27,2±1,9
р<0,001
справа
57,15±3,1
25,38±3,55
р<0,01
слева
46,55±2,7
22,98±3,43
р<0,01
Обращает на себя внимание снижение CBF в лобных долях (р<0,05), мозжечке
(р<0,05) и области базальных ганглиев (р<0,01) при увеличении степени инвалидизации (по
шкале EDSS). Статистически значимых различий изучаемых параметров в отношении пола и
возраста не выявлено. Анализ полученных значений CBF свидетельствует об умеренном
диффузном снижении регионального внутримозгового кровотока у больных PC в стадии
ремиссии.
Согласно современным представлениям, ключевым патогенетическим механизмом в
развитии PC является аутоиммунная агрессия против собственной нервной ткани,
преимущественно миелина, которая обусловлена образованием клона аутореактивных
иммунокомпетентных клеток. Очевидно, что специфичность реакции в отношении миелина
переоценена, что подтверждается последними исследованиями, показавшими, что при PC
помимо миелина также поражаются как собственно нервные клетки (нейроаксональная
дегенерация), так и клетки микроглиального окружения с формированием как участков
глиоза, так и разрежения нейропиля. Вероятно, это обусловлено гиперергическим
характером саногенетических реакций. Поскольку нервная ткань является «забарьерной»,
разрушение ГЭБ или даже его частичная неполноценность должны привести к атаке иммунной системы.
Расширение «антигенного эпитопа» при аутоиммунном ответе приводит к
поражению не только нервной, но и соединительной ткани, в том числе и сосудов, что
подтверждается данными микроскопии. Так, С. Adams и соавт. при микроскопическом
исследовании 70 аутопсий больных PC обнаружили выраженные повреждения вен [9]. I. Tan
и соавт. при магнитно-резонансной венографии установили, что анатомия вен часто
совпадает с формой и локализацией очагов демиелинизации, которые в дальнейшем были
названы «пальцами Доусона» («Dawson's fingers») [7, 19]. Ключевым моментом в
формировании очагов демиелинизации является повреждение ГЭБ при обострении
заболевания. По мнению многих исследователей, это обусловлено раскрытием плотных
межэндотелиальных контактов вследствие эндотелиальной дисфункции. Некоторые авторы
описывают развитие васкулита при PC. Нами впервые обнаружено у больных PC
повреждение средней оболочки внутримозговых артерий мышечного типа с развитием
дилятационной артериопатии, что может иметь определённое значение в снижении
www.nevrovma.ru
11
регионального кровотока вследствие депонирования крови.
Совокупность описанных выше наблюдений, а также эффективность современной
вазоактивной терапии при PC повысили интерес исследователей к изучению данного
вопроса. В недалеком прошлом AWakefield [21], Н. Lassmann [13,14] и ряд других специалистов выдвинули гипотезу, согласно которой определённое значение в патогенезе PC
может иметь хроническая ишемия. В 90-х годах прошлого века проведены единичные
исследования внутримозговой гемодинамики у больных PC с использованием перфузионной
МРТ [11, 12, 15, 16]. Авторы обнаружили снижение регионального кровотока в
макроскопически неизмененном белом веществе, коре полушарий и подкорковых ганглиях
головного мозга. Региональное снижение внутримозговой перфузии авторы объясняют
преимущественным значением формирования очагов снижения функциональной активности
нервной ткани вследствие нейроаксональной дегенерации (разрежения нейропиля) и в
проекции очагов демиелинизации.
Используемый авторами метод исследования (перфузионная МРТ) вследствие
нелинейных особенностей контрастного вещества, требует дополнительного использования
сложных методов математического анализа с высокой вероятность получения искажённых
данных [17]. В то же время как перфузионная ОФЭКТ, так и перфузионная КТ, вследствие
линейной зависимости регионального кровотока от количества проходящего контрастного
вещества (при перфузионной КТ) или распределения РФП (при перфузионной ОФЭКТ)
имеют несомненные преимущества, а вероятность ошибки (при перфузионной КТ) сведена к
минимуму [7]. Таким образом, использованные нами методы оценки регионального
кровотока наиболее адекватны поставленным задачам и высокоинформативны в отношении
изучаемых параметров.
Перфузионная
ОФЭКТ
позволяет
прижизненно
количественно
определять
региональный внутримозговой кровоток. Преимуществами этого метода являются: линейная
зависимость между накоплением РФП и величиной регионального кровотока, возможность
количественного определения объёмной скорости кровотока (CBF) в конкретной области
интереса [7]. Дополнительным преимуществом является возможность определения
повышенной проницаемости ГЭБ при обострении PC, что может служить дополнительным
дифференциально-диагностическим признаком. Несмотря на несомненные преимущества
данного метода, в клинической практике при PC его практически не используют. До
настоящего времени не проводилось научных исследований регионального внутримозгового
кровотока с использованием перфузионной ОФЭКТ у больных PC. Изучение вышеизложенной проблемы могло бы способствовать улучшению диагностики, в том числе на
www.nevrovma.ru
12
ранних этапах, коррекции терапии в процессе лечения.
Нами получены данные, которые в целом подтверждают результаты других
исследователей, согласно которым при PC в стадии ремиссии имеет место региональное
снижение внутримозгового кровотока и снижение объёмной скорости кровотока в области
подкорковых ганглиев. В дополнение к этому обнаружена неравномерность распределения
РФП. На фоне общего снижения выявлены множественные асимметричные участки более
выраженного
снижения
накопления
РФП,
не
связанные
с
нейровизуализационно
определяемыми очагами демиелинизации. Поскольку в период ремиссии аутоиммунная
активность невысока, влияние состояния ГЭБ на распределение РФП в эту фазу заболевания
минимально. Таким образом, очевидно, что на характер распределения РФП влияет
преимущественно интенсивность регионального кровотока, пропорционально величине
которого происходит распределение РФП, и в развитии феномена внутримозговой
гипоперфузии имеет значение снижение функциональной активности нервной ткани.
Наблюдения ряда исследователей [7, 9,19], и собственные данные световой и
электронной микроскопии сосудов у больных PC указывают на вовлечённость в
патологический процесс сосудов головного мозга, что может иметь определённое значение в
генезе гипоперфузионного синдрома. Вероятно, дилятационная ангиопатия, поражение
капилляров и вен приводит к депонированию крови, что имеет некоторое значение в
снижении общего и регионального кровотока. Определённое значение в развитии гипоперфузионного синдрома при PC может иметь и описанное рядом авторов снижение
реологических свойств крови [5]. Очевидно, что все описанные процессы взаимосвязаны,
однако последовательность происходящих событий пока не совсем ясна и требует
дальнейших исследований патогенеза.
При проведении перфузионной ОФЭКТ в стадии обострения PC обнаружено
диффузное повышение накопления РФП, что может иметь важное дифференциальнодиагностическое значение. Выявленный факт обусловлен синергичным взаимодействием целого ряда факторов: липофильностью РФП, реактивным повышением внутримозгового
кровотока вследствие воспаления и повреждением ГЭБ. Преимущественное повышение
накопления РФП в мозжечке и лобных долях коррелирует с клиническими данными
(нарастание пирамидно-мозжечковой недостаточности в период обострения).
Выводы
У больных рассеянным склерозом при отсутствии факторов риска заболеваний
системы кровообращения выявлено снижение объемной скорости кровотока в области
коркового
и
подкоркового
серого
вещества
www.nevrovma.ru
полушарий
головного
мозга
вне
13
нейровизуализационно определяемых очагов демиелинизации. Обнаруженное снижение
умеренно выражено (олигемия) и носит диффузно-очаговый характер. Наибольшее
снижение регистрируется в области подкорковых ганглиев.
Выявлена зависимость между длительностью заболевания и степенью снижения
объемной скорости внутримозгового кровотока. Обнаружено снижение накопления РФП в
области подкорковых ганглиев контралатерального полушария при увеличении степени
неврологического дефицита.
Выраженность, характер и распространенность внутримозговой гипоперфузии
свидетельствуют в пользу значимости гемодинамических нарушений в патогенезе
рассеянного склероза, что обосновывает целесообразность включения в комплексную
терапию
этого
заболевания
антиоксидантов,
антигипоксантов,
реопозитивных
и
вазоактивных препаратов.
Выявленное диффузное повышение накопления РФП у больных рассеянным
склерозом в стадии обострения, наиболее выраженное в лобных долях и мозжечке, позволяет
рекомендовать использовать перфузионную ОФЭКТ в дифференциальной диагностике
обострений заболевания.
www.nevrovma.ru
14
Литература
1. Бисага, Т.Н. Эндотелиальная дисфункция при рассеянном склерозе / Т.Н. Бисага, О.Н.
Гайкова, Л.С. Онищенко // Дисциркуляторная энцефалопатия (тромбофилия, эндотелиальная дисфункция, демиелинизация). - СПб.: РИФ «Роза мира», 2004. - С. 119.
2. Бисага, Т.Н. Сосудистые нарушения при рассеянном склерозе / Т.Н. Бисага, О.Н.
Гайкова, Л.С. Онищенко // Актуальные проблемы современной неврологии,
психиатрии и нейрохирургии. - СПб.: «Электронстандартпринт», 2003. -С. 251.
3. Бисага, Т.Н. Синдром васкулита при рассеянном склерозе: миф или реальность? / Т.Н.
Бисага // Нейроиммунология. - 2003.-Т. 1, №2. - С. 23-24.
4. Головкин, В.И. Сосудистая теория происхождения рассеянного склероза, признаки
дегенерации и ускорения старения / В.И. Головкин // Дисциркуляторная энцефалопатия (тромбофилия, эндотелиальная дисфункция, демиелинизация). - СПб.: РИФ
«Роза мира», 2004. - С. 4-13.
5. Завалишин, И.А. Рассеянный склероз/ И.А. Завалишин, В.И. Головкин. - М., 2000. 466 с.
6. Гусев, Е.И. Рассеянный склероз / Е.И. Гусев, Т.Л. Дёмина,А.Н. Бойко. - М.: «Нефть и
газ», 1997. - 463 с.
7. Лишманов, Ю.Б. Радионуклидная диагностика для практических врачей / Ю.Б.
Лишманов, В.И. Чернова. - Томск, 2004. - 394 с.
8. Реброва, О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета
прикладных программ STATISTICA / О.Ю. Реброва. - М.: «МедиаСфера», 2002. - 312
с.
9. Adams, C.W. Inflammatory vasculitis in multiple sclerosis / C.W. Adams, R.N. Poston, S.J.
Buk//J. Neurol. Sci. - 1985. -Vol. 69, № 3. - P. 269-283.
10. Dawson, J.W. The histology of disseminated sclerosis / J.W. Dawson // Transactions of the
Royal Sociaty of Edinburgh. -1916. - Vol.50. - P. 517-740.
11. Ge, Y Dynamic susceptibility contrast perfusion MR imaging of multiple sclerosis lesions:
characterizing hemodynamic impairment and inflammatory activity/Y Ge, M. Law, G.
Johnson // Am. J. Neuroradiol. - 2005. -Vol.26, №6.-P. 1539-1547.
12. Inglese, M. Deep Gray Matter Perfusion in Multiple Sclerosis. Dynamic Susceptibility
Contrast Perfusion Magnetic Resonance Imaging at 3 T / M. Inglese, S. Park, W. Rashid //
Arch. Neurol. - 2007. - Vol. 64, № 2. - P. 62-68.
www.nevrovma.ru
15
13. Lassmann, H. Hypoxia-like tissue injury as a component of multiple sclerosis lesions / H.
Lassmann // J. Neurol. Sci. -2003. -Vol. 206, №2. -P. 187-191.
14. Lassmann, H. A new paraclinical CSF marker for hypoxia-like tissue damage in multiple
sclerosis lesions/H. Lassmann, M. Reindl, H. Rauschka// Brain. - 2003. -Vol. 126, № 6. - P.
1347-1357.
15. Law, M. Microvascular abnormality in relapsing-remitting multiple sclerosis: perfusion
MRimaging findings in normal-appearing white matter / M. Law, AM. Saindane, Y. Ge //
Radiology. - 2004. - Vol. 231, № 3. - P. 645-652.
16. Rashid, W. Abnormalities of cerebral perfusion in multiple sclerosis / W. Rashid, L.M.
Parkes, G.T. Ingle // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. - 2004. - Vol. 75, № 9. - P. 12881293.
17. Rempp, K.A Quantification of regional cerebral blood flow and volume with dynamic
susceptibility contrast-enhanced MR imaging / K.A Rempp, G. Brix, F. Wenz// Radiology. 1994. -Vol. 193, №3. -P. 637-641.
18. Rindfleisch, E. Histological Datail zu dergrauen Degeneration von Gehirn und
Rueckenmark / E. Rindfleisch // Virchov's Archiv. - 1863. - Vol. 26. - P. 474-482.
19. Tan, I.L. MRvenography of multiple sclerosis / I.L. Tan, R.A Schijndel, P.J. Pouwels // Am.
J. Neuroradiol. - 2000. - Vol. 21, №6. - P. 1039-1042.
20. Putnam, T.J. Evidences of vascular occlusion in multiple sclerosis and encephalomyelitis /
T.J. Putnam // Arch. Neurol. Neuropsychol. - 1935. -Vol. 32. -P. 1298-1321.
21. Wakefield, AJ. Immunohistochemical study of vascular injury in acute multiple
sclerosis/AJ. Wakefield, L.J. More, J. Difford// J. Clin. Pathol. - 1994. -Vol.47, №2. - P.
129-133.
www.nevrovma.ru
16
Полный текст статьи:
Павлов А.Ю., Бисага Г.Н., Декан В.С., Рудь С.Д., Гайкова О.Н., Онищенко Л.С. Изменения
внутримозговых сосудов и регионального мозгового кровотока при рассеянном склерозе //
Вест. Росс. Воен.-мед. акад. – 2008. – №4. – С. 66-72.
www.nevrovma.ru
17