На правах рукописи ГУСЕВА Наталья Александровна ЧАСТОТА
реклама
На правах рукописи ГУСЕВА Наталья Александровна ЧАСТОТА ВСТРЕЧАЕМОСТИ II ИНФОРМАТИВНОСТЬ ПАТОЛОГИЧЕСКИХ СТОПНЫХ РЕФЛЕКСОВ 14.00.13 - нервные болезни АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Санкт-Петербург 2004 Работа выполнена в Военно-медицинской академии Имени СМ. Кирова Научный руководитель: доктор медицинских наук профессор Михайленко Анатолий Андреевич Официальные оппоненты: доктор медицинских наук профессор Осетров Борис Александрович доктор медицинских наук профессор Чухловина Мария Лазаревна Ведущее учреждение: Санкт-Петербургский Медицинский Университет имени академика И.П. Павлова Защита диссертации состоится заседании диссертационного совета Д 215.002.04 при Военно-медицинской академии имени СМ. Кирова по адресу: 194044, г. Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, дом 6. С диссертацией можно ознакомится в фундаментальной библиотеке Военномедицинской академии имени СМ. Кирова Автореферат разослан ноября 2004 года Ученый секретарь диссертационного совета Доктор медицинских наук профессор Шамрей Владислав Казимирович ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы исследования Патологические рефлексы по-прежнему являются важнейшим признаком патологии центрального двигательного неврона. Их появление связывают с утратой корково-пирамидного контроля и растормаживанием спинальных автоматизмов, оказывающих в норме стойкое тормозное влияние на рефлекторную дугу этих рефлексов (J. Babinski, 1913; М.И. Аствацатуров, 1939; R. Wartenberg, 1944; Е.К. Сепл с соавт., 1959, 1962). В клинической практике особенно значимы стопные патологические рефлексы. При всей важности и значимости патологических стопных рефлексов, данный вопрос не имеет четкой систематизации. Известно нескольких десятков патологических стопных рефлексов. Существует большое количество модификаций характера и места раздражения, способных индуцировать экстензорный рефлекс: стимуляция поверхностной чувствительности, стимуляция глубокой чувствительности, метод пассивных движений, метод активных движений (Р. Вартенберг, 1961). Аналогичная ситуация и с патологическими стопными рефлексами флексорной группы. Анализ литературы патологических свидетельствует стопных рефлексах. о существовании Несмотря на столь более 80 значительное количество, в настоящее время в учебных пособиях часто без должного обоснования и аргументации приводятся различные перечни из 4-6 патологических рефлексов. Это свидетельствует о том, что целенаправленного и систематизированного сравнительного изучения всех вариантов и модификаций симптомов не проводилось, что подчеркивает актуальность темы настоящего исследования. Кроме разрозненности информации и отсутствия системного анализа в данном вопросе, необходимо определение ряда дополнительных понятий, иллюстрирующих ценность рефлекса при разных формах патологии на разных этапах развития болезни. Сюда 4 информативность рефлексов. Необходимо отметить, что встречаются единичные работы, в которых исследуются частоты выявления ограниченного количества рефлексов (Н.П. Барановский, 1911; Р.Б. Фейгина, 1926; Я.С. Рабинович, 1927; Rimbaud L, Anselme-Martin G., Partelides G., 1937; П.С. Бабкин, 1973), но практически отсутствуют публикации, в которых проводилось бы изучение всех или почти всех рефлексов. Также мы не встретили работ по сравнительному изучению информативности всей массы или большинства рефлексов. Безусловно, предметом творческих дискуссий продолжает оставаться не только факт обнаружения патологических стопных рефлексов, частота их выявления, диагностическая значимость и информативность, но и генез этих важнейших клинических феноменов, поскольку нет единой гипотезы их происхождения (М.И. Аствацатуров, 1939; R. Wartenberg, 1944). В настоящей работе предпринята попытка си:тематизации сведений обо всех известных патологических стопных рефлексах и их модификациях, и сравнительного исследования с целью определения группы наиболее часто встречающихся и информативных рефлексов. Цель исследования Установить минимальную совокупностэ высокоинформативных и диагностически значимых стопных патологических рефлексов, охватывающих все наблюдения с клинической манифестацией этих рефлексов при патологии различного генеза. Задачи исследования Для решения цели сформулированы следующие задачи исследования: 1. Определить общую частоту обнаружения анализируемых симптомов и их модификаций; выявить редко встречающиеся и малоинформативные рефлексы. 2. Сравнить частоту встречаемости стопных патологических рефлексов при этиологически различных вариантах заболеваний головного и спинного мозга (цереброваскулярных, опухолевых). травматических, демиелинизирующих, 5 3. Установить информативность патологических стопных рефлексов, как в зависимости от этиологии заболевания, так и для всей совокупности наблюдений. Научная новизна Впервые за последние десятилетия предпринята попытка обобщения имеющейся информации обо всех известных патологических стопных рефлексах и их модификациях. Рассчитаны частоты встречаемости для всех исследуемых рефлексов и их модификаций на относительно большой выборке пациентов (400 человек). Проведен сравнительный анализ, позволяющий проследить частоту каждого рефлекса при заболеваниях разной природы. Разработан оригинальный алгоритм определения фактического значения информативности. Полученные значения позволили однозначно идентифицировать наиболее информативные группы рефлексов по отношению к различным нозологическим формам заболеваний. Впервые получена минимальная совокупность рефлексов, которая охватывает все наблюдения наиболее изученных этиологических вариантов заболеваний с патологическими стопными рефлексами. Практическая значимость Получены минимальные высокоинформативные совокупности стопных патологических рефлексов, обязательные для клинического исследования при полиморфной патологии центральной нервной системы. Исследование остальных рефлексов при изучении неврологического статуса становится не обязательным вследствие их меньшей диагностической значимости и информативности. Прямого параллелизма между информативностью стопных патологических рефлексов и частотой их обнаружения не прослеживается. 6 Основные положения, выносимые на защиту 1. Группа наиболее часто встречающихся патологических стопных знаков включает как широко известные, так и редко используемые в клинической практике рефлексы. 2. Информативность стопных патологических знаков слабо коррелирует с частотой их обнаружения. 3. Исследование Бабинского, 9 стопных преодоления патологических сопротивления, симптомов Россолимо, (рефлексов Жуковского, Пуссепа, Чаддока, Крафтса, Оппенгейма, Бехтерева-Менделя) необходимо и достаточно для верификации представленности стопных патологических знаков в неврологическом статусе при изученных вариантах патологии. 4. Рефлекс преодоления сопротивления по Р. Вартенбергу обладает высокой мерой информативности и может быть рекомендован для внедрения в широкую неврологическую практику. Внедрение в практику результатов исследования Результаты исследования используются в педагогическом процессе и практической деятельности кафедры нервных болезней Военно-медицинской академии им. СМ. Кирова. Апробация работы Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Всероссийской научно-практической конференции с международным участием, посвященной 300-летию Санкт-Петербурга, «Актуальные проблемы современной неврологии, психиатрии и «Давиденковские нейрохирургии» (Санкт-Петербург, 2003г.); конференции чтения», посвященной 80-летию со дня рождения заслуженного деятеля науки РФ, профессора B.C. Лобзина (Санкт-Петербург, 2004г.). Результаты работы докладывались на кафедральных совещаниях ВМедА (2003,2004). По теме диссертации опубликовано 13 печатных работ в журналах, сборниках и трудах конференций. 7 Структура и объем диссертации Диссертация состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций. Работа изложена на 158 страницах машинописного текста, иллюстрирована 18 рисунками и 18 таблицами. Список литературы включает 180 работ, из них - 115 отечественных и 65 иностранных авторов. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования , Исследование выполнено в период с 2001 по 2004 год в клинике нервных болезней Военно-медицинской академии, в неврологическом отделении городской больницы № 31, в неврологическом отделении многопрофильной городской больницы № 2, в неврологическом отделении 442 ОКВГ им. З.П. Соловьева. Обследовано 400 больных (191 мужчина и 209 женщин) с различной неврологической патологией (цереброваскулярные заболевания, травмы головного мозга, демиелинизирующие заболевания, опухоли головного мозга и др.). Возраст обследуемых больных - от 18 до 93 лет. Первую группу составили 245 человек с сосудистыми заболеваниями головного мозга. Систематизация больных по клинико-патогенетическим вариантам в данной группе проводилась в соответствии с классификацией сосудистых поражений головного мозга, рекомендованной НИИ неврологии РАМН (Шмидт Е.В., 1985). Вторую группу составили 56 человек с диагнозом черепно-мозговая травма. В работе использовалась комплексная классификация института Н.Н. Бурденко (Лихтерман Л.Б., Потапов А.А., 1998). В своей работе мы использовали следующие разделы классификационного построения: по характеру и степени повреждения головного мозга. 8 Для диагностики рассеянного склероза (44 человека) использовались диагностические критерии, которые базируются на выявлении очагов, диссеминированных во времени и в пространстве (Poser С. М. et al., 1983). Пациенты с опухолями головного мозга составили группу из 8 человек, диагноз которым выставлялся в соответствии с международной гистологической классификацией опухолей центральной нервной системы ВОЗ 1993 года (Коновалов А.Н., Кардашев Б.Л., Коршунов А.Г., 2001). Характеристика больных по возрастным группам в соответствии с этиологическими вариантами заболеваний представлена в таблице 1. Таблица 1. Распределение больных по возрасту и характеру патологии. У всех пациентов изучалось 83 стопных патологических рефлекса, которые мы, основываясь на исследованиях Р. Вартенберга (1944), условно разделили по методу вызывания на 6 групп. Патологические стопные разгибательные рефлексы были подразделены на 4 группы, вызываемые следующими методами: метод «стимуляции поверхностной чувствительности» (16 рефлексов), метод «стимуляции глубокой 9 чувствительности» (20 рефлексов), метод «пассивных движений» (13 рефлексов), метод «активных движений» (12 рефлексов). В свою очередь, патологические стопные сгибательные рефлексы были подразделены на 2 группы, вызываемые методом «стимуляции поверхностной чувствительности» (4 рефлекса) и методом «стимуляции глубокой чувствительности» (18 рефлексов). Математико-статистическая обработка результатов исследования осуществлялась на персональном компьютере с использованием прикладного пакета программ Microsoft Excel 2002 и специально разработанного программного обеспечения. Выбор адекватных методик проводили с учетом общепринятых правил системного анализа. Заключение о статистической значимости давалось при уровне вероятности ошибочного заключения Р не более 0,05. Результаты исследований накапливались в электронных таблицах прикладного пакета Microsoft Excel 2002. На основании полученных данных были рассчитаны относительные частоты встречаемости стопных патологических рефлексов и проведена обязательная оценка точности и надежности полученных относительных величин частоты 95% доверительным интервалом их истинного значения с помощью доверительного критерия Стьюдента. Минимальную группу информативных рефлексов получали по предложенному в данной работе алгоритму: методом последовательного исключения рефлексов, не имеющих самостоятельной представленности в клинической картине при отсутствии других патологических стопных знаков. Фактические значения информативности рассчитывали как относительную частоту встречаемости в тех случаях заболеваний, когда данные рефлексы встречались самостоятельно. 10 РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Определение частоты встречаемости Нами обследовано 400 больных с симптомами поражения пирамидных путей различного генеза (сосудистые, демиелинизирующие заболевания головного мозга, черепно-мозговые травмы и опухоли головного мозга). Стопные патологические знаки были найдены у 322 пациентов. Очевидно, что в общую массу патологических рефлексов попали заведомо редко встречающиеся и не встречающиеся вовсе, т.е. обнаруженные авторами вследствие случайностей, ошибок либо чрезвычайно редкого стечения обстоятельств. Для выявления подобных случаев, в контрольной группе из 100 человек были исследованы все рефлексы и их модификации в моменты поступления и выписки из стационара. Рефлексы, относительная частота которых определена как статистически незначимая, и они не встречались самостоятельно, были исключены из дальнейшего рассмотрения. Таким образом, количество исследуемых рефлексов сократилось до 48. В результате расчета относительных частот для всех случаев патологии выявлено 10 наиболее часто встречающихся рефлексов (в порядке убывания относительной частоты): рефлекс Бабинского, рефлекс преодоления сопротивления, штриховое раздражение внутренней стороны 1 пальца, рефлекс Чаддока, рефлекс Россолимо, рефлекс Пуссепа, рефлекс Крафтса, рефлекс Нюделя, рефлекс Аллена-Клекли, рефлекс Жуковского (рис. 1). Полученные результаты четко иллюстрируют преобладание частоты встречаемости рефлекса Бабинского; его относительная частота составила 63,6%. Следом идут 3 рефлекса, различие между частотами которых составляет не более 1,2%: рефлекс преодоления сопротивления, рефлекс штрихового раздражения внутренней стороны 1 пальца и рефлекс Чаддока. Частоты остальных рефлексов не превышают 35%. При этом разница значений их относительных частот статистически несущественна. Средняя частота 11 экстензорных рефлексов существенно больше средней частоты рефлексов флексорной группы. Рис. 1. Диаграмма частот наиболее часто встречающихся рефлексов при всех вариантах изученной патологии. При анализе наиболее часто встречающихся рефлексов у больных с цереброваскулярными заболеваниями головного мозга (рис. 2), рефлекс Бабинского также занимает лидирующее место среди остальных симптомов. Однако при этом частота встречаемости на разных этапах заболевания значительно отличается: 81,1% и 49,5% при острых и хронических сосудистых заболеваниях соответственно. Частоты остальных знаков представлены равномерно и не наблюдается резкого значимого преобладания какого-либо рефлекса над другими. Анализ относительной частоты встречаемости рефлексов в острой стадии заболеваний, обусловленных сосудистой патологией, показал, большинстве случаев обнаруживаются рефлексы экстензорной группы. что в 12 Рис. 2. Диаграмма частот наиболее часто встречающихся рефлексов при всех цереброваскуля' их заболеваниях. При обследовании больных с хронической сосудистой патологией замечено, что, несмотря на отсутствие значимой разницы между частотами встречаемости рефлексов флексорной и экстензорной групп, наблюдается тенденция к смещению частот в пользу рефлексов флексорной группы. Согласно нашим исследованиям феномен Бабинского появляется очень рано с первых дней заболевания, даже при незначительном органическом поражении. В то время как патологические стопные рефлексы флексорного типа свойственны более грубому деструктивному процессу. Полученные результаты подтверждаются мнениями многих авторов (Аствацатуров М.И., 1934; Россолимо Г.И., 1927; Сепп Е.К. с соавт., 1962; Ходос Х.Г., 2002 и другие). По нашим наблюдениям у больных с черепно-мозговыми повреждениями (рис. 3) с наибольшей частотой (54,3%) выявлялся симптом преодоления сопротивления. Далее следует симптом Бабинского (32,6%), частота которого 13 Рис. 3. Диаграмма частот наиболее часто встречающихся рефлексов при травмах головного мозга. при острых травмах (46,2%) значительно превышает частоту при последствиях (28,1%). Однако, несмотря на это, симптом Бабинского имеет преимущество при рассмотрении в острый период травмы: его можно вызывать при параличе конечности, в то время как для выявления рефлекса преодоления сопротивления больному необходимо прикладывать мышечное усилие, «максимально преодолевать сопротивление, растопыривая пальцы на ногах» (Р. Вартенберг, 1961, стр. 130). Результаты исследования больных в период отдаленных последствий черепно-мозговых травм показали, что наряду с симптомами экстензорного типа мы довольно часто встречали флексорные знаки: Россолимо, Жуковского (34,4%), Бехтерева-Менделя (25%), Вейнгрова (21,8%) Сам Г.И. Россолимо писал (К.В. Савич, 1999), что его знак появляется не раньше конца третьей недели заболевания, что подтверждается в наших исследованиях. У больных с демиелинизирующими заболеваниями головного мозга (рис. 4) в стадии обострения чаще всего встречается симптом Бабннского (80%). При этом нами замечена некоторая особенность двигательной реакции рефлекса Бабннского При поражении пирамидного пучка в спинальном отделе 14 отмечалась наиболее мощная рефлекторная реакция, в некоторых случаях наблюдалась постоянная «застывшая» экстензия большого пальца с сильным тоническим напряжением его разгибательной мышцы и сухожилия. Рис. 4. Диаграмма частот наиболее часто встречающихся рефлексов при демиелинизирующих заболеваниях. Рефлексы экстензорного типа при церебральных поражениях, напротив, характеризовались медленным тоническим темпом, наличием тонического последействия. Оценивая появление рефлексов с точки зрения давности процесса, необходимо отметить, что рефлексы более ярко выражены в первые дни заболевания, особенно это касается рефлексов экстензорной группы. Появление рефлексов флексорной группы мы наблюдали несколько позже. По мере восстановления, наблюдалось затухание выраженности рефлексов обеих групп. Аналогичные результаты также были получены И.И. Русецким (1946). 15 По результатам исследований больных с опухолями головного мозга (рис. 5), симптом Бабинского наблюдался в 75% случаев, что минимум в 1,5 раза превышает частоты встречаемости остальных рефлексов, которые принадлежат только к экстензорной группе. Рис 5. Диаграмма частот наиболее часто встречающихся рефлексов при опухолях головного мозга. Определение информативности На основании полученных частот встречаемости был проведен расчет информативности и выявлены минимальные совокупности диагностически значимых рефлексов для всех изученных вариантов патологии (рис. 6) и для каждой из исследуемых нозологических форм. Необходимо отметить, что под информативностью мы понимали не только и не столько частоту встречаемости, сколько возможность избирательного обнаружения при отсутствии других патологических стопных рефлексов. 16 Рис. 6. Информативность рефлексов при совокупном анализе всех изученных вариантов патологии. Согласно полученным при расчете результатам, минимальная информативная совокупность симптомов при всех изученных случаях сосудистой патологии головного мозга перекрывает соответствующие совокупности при острой и хронической формах. Рефлекс Оппенгейма, малозначимый даже при всех случаях цереброваскулярной патологии, не вошел в группы при острой и хронической формах в силу своей незначительной информативности, и, вследствие этого, был исключен из результирующей совокупности по 17 сосудистым заболеваниям. Таким образом, для цереброваскулярных заболеваний головного мозга выявлена следующая минимальная совокупность симптомов: рефлекс Бабинского, рефлекс преодоления сопротивления, рефлекс Россолимо, рефлекс Жуковского, рефлекс Пуссепа и рефлекс Чаддока. Для всех случаев демиелинизирующих заболеваний головного мозга была выявлена следующая минимальная информативная совокупность рефлексов: рефлекс Бабинского, рефлекс преодоления сопротивления, рефлекс БехтереваМенделя. Минимальная совокупность рефлексов при всех исследованных случаях черепно-мозговых травм также в целом перекрывает соответствующие совокупности в острый период и период отдаленных последствий, за исключением рефлексов Оппенгейма и Бехтерева-Менделя. Однако в силу того, что указанные рефлексы имеют высокую информативность в острый период, они не были исключены. Таким образом, в минимальную информативную совокупность рефлексов при черепно-мозговых травмах вошли: рефлекс преодоления сопротивления, рефлекс Россолимо, рефлекс Жуковского, рефлекс Бабинского, рефлекс Пуссепа, рефлекс Крафтса, рефлекс Оппенгейма и рефлекс Бехтерева-Менделя. При объемных образованиях головного мозга была выявлена следующая минимальная совокупность информативных рефлексов: рефлекс Бабинского, рефлекс преодоления сопротивления, рефлекс Бехтерева-Менделя. Сравнивая минимальные совокупности, полученные при разных нозологических формах, с общей совокупностью для всех наблюдений (табл. 2), можно выделить группу рефлексов, информативных при всех формах патологии головного мозга: рефлекс Бабинского, рефлекс преодоления сопротивления, рефлекс Россолимо, рефлекс Жуковского, рефлекс Пуссепа. Также в результирующую группу входят рефлексы Чаддока, Крафтса и Оппенгейма. В пользу включения говорит значимая информативность указанных симптомов при всех заболеваниях, цереброваскулярных заболеваниях и травмах головного мозга. Рефлекс Бехтерева-Менделя, не являющийся информативным при всех 18 исследованиях, тем не менее, включен в результирующую группу в силу высокой информативности при травмах, демиелинизирующих заболеваниях и опухолях. Вошедшие в общую совокупность рефлексы штрихового раздражения внутренней стороны большого пальца, покалывания латеральной стороны большого пальца, Аллена-Клекли и Нюделя в результирующую группу не включаются, поскольку их информативность для асех заболеваний составляет менее 1%, и они не встречаются самостоятельно при отдельных нозологических формах. Таблица 2 Информативные стопные патологические рефлексы при различных этиологических формах Резюмируя, можно утверждать, что получена минимальная совокупность диагностически значимых рефлексов, обязательных для исследования при разнородной патологии: рефлекс Бабинского, рефлекс преодоления сопротивления, рефлекс Россолимо, рефлекс Жуковского, рефлекс Пуссепа, 19 рефлекс Чаддока, рефлекс Крафтса, рефлекс Оппенгейма, рефлекс БехтереваМенделя. Следовательно, исследуя только перечисленные рефлексы, при полиморфной патологии головного и спинного мозга (без дополнительного изучения других многочисленных патологических стопных рефлексов) можно достоверно регистрировать факт наличия или отсутствия в неврологическом статусе патологических стопных рефлексов. ВЫВОДЫ 1. Среди изученных 83 патологических стопных рефлексов у 400 пациентов с пирамидной недостаточностью с наибольшей частотой встречались: рефлекс Бабинского (63,6%), рефлекс преодоления сопротивления (43,4%), феномен штрихового раздражения внутренней стороны 1 пальца (42,2%), рефлекс Чаддока (42,2%), рефлекс Россолимо (34,9%), рефлекс Пуссепа (33,7%), рефлекс Крафтса (33,1%), рефлекс Нюделя (31,6%), рефлекс Аллена-Клекли (29,5%), рефлекс Жуковского (28,9%). 2. Дифференцированная оценка частоты встречаемости стопных патологических рефлексов при заболеваниях нервной системы разной природы (сосудистой, травматической, демиелинизирующей, опухолевой) обнаруживает принципиально схожую совокупность наиболее часто выявляемых симптомов: Бабинского, Чаддока, Россолимо, Пуссепа, Крафтса. Установлено, что закономерно выявляются не только широко известные рефлексы, но и патологические знаки, которые не относятся к числу повсеместно используемых в клинической практике: симптомы преодоления сопротивления и штрихового раздражения внутренней стороны 1 пальца, рефлексы Нюделя и Аллена-Клекли. 3. Клиническая информативность стопных патологических рефлексов слабо коррелировала с их частотой выявляемости. К числу наиболее информативных, как при сочетанном анализе, так и при дифференцированной оценке отдельных 20 этиологических вариантов заболеваний, относятся рефлексы: Бабинского, преодоления сопротивления, Россолимо, Жуковского, Пуссепа. 4. Определена минимальная группа патологических знаков, охватывающих диагностически всю совокупность значимых наблюдений с патологическими стопными рефлексами у лиц с разнородной патологией центральной нервной сопротивления, системы: Россолимо, рефлексы Жуковского, Бабинского, Пуссепа, преодоления Чаддока, Крафтса, Олпенгейма, Бехтерева-Менделя. Их сочетанная информативность составляет 97,6%. 5. Установлено, что редко используемый в клинической практике феномен преодоления сопротивления информативных и (по Р. диагностически Вартенбергу) значимых относится рефлексов: к числу его мера информативности при совместном анализе всех наблюдений составила 19,6%, а при черепно-мозговой травме возрастала до 54,4%. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Для достоверной регистрации представленности стопных патологических знаков в неврологическом статусе при различных патологических состояниях нервной системы рекомендуется исследование следующих рефлексов: Бабинского, преодоления сопротивления, Россолимо, Жуковского, Пуссепа, Чаддока, Крафтса, Оппенгейма, Бехтерева-Менделя. 2. Рекомендуется внедрить в педагогический процесс и клиническую практику незаслуженно забытые патологические стопные феномены преодоления сопротивления и Крафтса. СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ 1. Информативность патологических стопных рефлексов при этиологически различных вариантах заболеваний нервной системы // Тезисы докладов итоговой 21 научной конференции военно-научного общества слушателей I факультета и клинических ординаторов. - СПб., 2003. - С. 37-38. (соавт.: Михайленко А.А.) 2. Рефлекс Бехтерева-Менделя: история открытия и описания // Тезисы докладов итоговой научной конференции военно-научного общества слушателе I факультета и клинических ординаторов. - СПб., 2003. - С. 38-39. (соавт.: Михайленко А.А.) 3. Особенности манифестации патологических стопных рефлексов при этиологически различных вариантах заболеваний нервной системы // VI Всероссийская научно-практическая конференция, посвященная 300-летию Санкт-Петербурга и 205-летию Военно-медицинской академии. Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении. СПб., 22-23 апреля 2003г. - СПб., 2003. - С.330. (соавт.: Михайленко А.А.) 4. Подошвенно-пальцевой рефлекс: к восстановлению приоритета профессора Военно-медицинской академии М.Н.Жуковского // Вестник Российской Военно-медицинской академии. - СПб., 2003. - 1(9). - С.89-91. (соавт.: Михайленко А.А., Серопегин А.Д., Балясная О.А.) 5. Частота встречаемости патологических стопных рефлексов при цереброваскулярных заболеваниях // Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием, посвященная 300-летию СанктПетербурга. Актуальные проблемы современной неврологии, психиатрии и нейрохирургии: Материалы конференции. СПб., 27-28 ноября 2003г. - СПб., 2003. - С.324. (соавт.: Михайленко А.А.) 6. О сложных сухожильно-мышечных рефлексах нижних конечностей // Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием, посвященная 300-летию Санкт-Петербурга. Актуальные проблемы современной неврологии, психиатрии и нейрохирургии: Материалы конференции. СПб., 27-28 ноября 2003г. - СПб., 2003. - С.242. (соавт.: Михайленко А.А.) 7. Эволюционно-филогенетический рефлексов // Всероссийская анализ патологических научно-практическая стопных конференция с 22 международным участием, посвященная 300-летию Санкт-Петербурга. Актуальные проблемы современной неврологии, психиатрии и нейрохирургии: Материалы конференции. СПб., 27-28 ноября 2003г. - СПб., 2003. - С.242-243. (соавт.: Михайленко А.А., Красноружский А.И) 8. Частота встречаемости стопных патологических рефлексов при черепномозговых травмах // Тезисы докладов итоговой научной конференции военнонаучного общества слушателе I факультета и клинических ординаторов. - СПб., 2004.-С. 41-42. 9. Частота встречаемости, информативность стопных патологических рефлексов при демиелинизирующих заболеваниях головного мозга // Тезисы докладов итоговой научной конференции военно-научного общества слушателей I факультета и клинических ординаторов. - СПб., 2004. - С. 41. 10. Частота встречаемости и информативность стопных патологических рефлексов при цереброваскулярных заболеваниях // Сборник научных работ врачей 442 ОВКГ им. З.П. Соловьева. - СПб., 2004. - С. 88. (соавт.: Михайленко А.А., Красноружский А.И.) 11. Диагностическая значимость патологических стопным рефлексов при демиелинизирующих заболеваниях головного мозга // Сборник научных работ врачей 442 ОВКГ им. З.П. Соловьева. - СПб., 2004. - С. 87. (соавт.: Михайленко А.А., Красноружский А.И.) 12. Биогенетическая концепция клинической манифестации патологических стопных рефлексов. К 135-летию со дня рождения М.И. Аствацатурова // Неврологический журнал. - СПб., 2004. - №5. - С. 45. (соавт.: Михайленко А.А., Виленский Б.С.) 13. Частота обнаружения и прогностическая значимость патологических стопных рефлексов при цереброваскулярных заболеваниях головного мозга // Материалы XIII Всероссийской конференции «Нейроиммунология» и научнопрактической конференции неврологов. СПб., 24-27 мая 2004 г. - 2004. - Т.2, №2.-С.29-30.
