особенности психологического состояния пациентов с

ОСОБЕННОСТИ ПСИХОЛОГИЧЕСКОГО СОСТОЯНИЯ
ПАЦИЕНТОВ С ПОСЛЕДСТВИЯМИ ТРАВМЫ СПИННОГО МОЗГА
Толкачёва О.Н.
Статья
содержит
результаты
исследования
особенностей
психологического состояния пациентов с травмой спинного мозга. Согласно
полученным данным, для пациентов с травмой спинного мозга характерны
чувство вины, стыда, страха за своё будущее, а также депрессивные и
тревожные состояния. Исходя из полученных данных, автор статьи предлагает
рассматривать состояние после повреждений спинного мозга как
психологическую травму. На основе критериев DSM-V рассматриваются
общие и специфические черты посттравматического стресса у пациентов с
травмой позвоночника.
Ключевые слова: травма спинного мозга, посттравматическое
стрессовое расстройство, психологическое состояние, психологическая травма.
Tolkacheva O.N.
PARTICULARITIES OF THE PSYCHOLOGICAL STATE OF
PATIENTS WITH SPINAL CORD INJURY.
The article contains the findings of the investigation of psychological state
particularities among the patients’ with spinal cord injury. According to the received
data, the patients after getting spinal cord injury tend to feel guilty, ashamed and fear
concerned for their future as well as to be in depressive and anxious states. Basing on
the assumption of the findings the author offers to consider the psychological state
after getting spinal cord injury as a psychological trauma. DSM-V criteria are used as
a ground for analysing common and specific features of posttraumatic stress of the
patients with spinal cord injury.
Key words: spinal cord injury, posttraumatic stress disorder, psychological
state, psychological trauma.
Изучение особенностей различных видов посттравматических состояний
и стратегий психотерапевтической помощи пациентам, получившим
психическую травму, является одним из самых социально-значимых
направлений практической психологии. Особенное внимание уделяется
массовым травматическим событиям (катастрофы, стихийные бедствия,
военные действия) и их влиянию, как на отдельных людей, так и на
психологические состояния целых сообществ. По мнению Л.B. Трубицыной
частным травмам уделяется меньше внимания в силу того, что они менее
заметны, хотя, если говорить об общем количестве пострадавших, именно
индивидуальные травмы занимают первое место [1].
ТСМ (травма спинного мозга), безусловно, относится именно к таким –
частным, но масштабным в количественном отношении типам психических
травм. Однако среди российских специалистов, занимающихся реабилитацией
и психологическим сопровождением пациентов с ТСМ, подход к
спинномозговой травме, как к травме в том числе и психической пока ещё не
получил должного признания. В свою очередь, невнимание к специфике
психологического состояния пациентов с ТСМ затрудняет построение
эффективных психотерапевтических и реабилитационных стратегий,
адекватных состоянию и потребностям пациентов.
Результаты зарубежных исследований состояния пациентов с ТСМ
убедительно доказывают – спинномозговая травма сопровождается
многочисленными негативными психологическими последствиями, включая
симптомы депрессии и риск развития ПТСР (посттравматического стрессового
расстройства) [2]. Так, M. S. Nielsen обследовал 69 пациентов с тетраплегией и
параплегией в раннем периоде травмы (в среднем 80 дней с момента
повреждения) и обнаружил ПТСР у 20% участников исследования, при этом,
чем значительнее было повреждение спинного мозга, тем выше уровень стресса
наблюдался у пациентов [3]. J.S Krause с соавторами выяснили, что время
является позитивным фактором в процессе совладания с травмой позвоночника,
тем не менее, в поздних периодах травмы (от 7 лети и больше) симптомы ПТСР
сохраняются примерно у 10% пациентов с ТСМ [4].
N. Moodley и B. J. Pillay сравнили уровень посттравматического стресса у
пациентов с ТСМ и ампутацией и выяснили, что травма позвоночника
сопровождается бóльшим риском развития ПТСР [5]. A. Craig с соавторами
провели обследование 33 пациентов с травмой позвоночника, завершивших
курс реабилитации в стационаре, и выявили повышенный уровень тревоги и
выраженное депрессивное состояние по сравнению с контрольной группой
здоровых людей [6]. Учитывая, что эти пациенты только что завершили
«восстановительное лечение», по мнению учёных, становится очевидной
необходимость
коррекции
типичных
программ
реабилитации,
ориентированных на медицинское лечение и социальную адаптацию. C. Otis с
соавторами также указывают на необходимость раннего выявления пациентов с
ТСМ, имеющих риск развития ПТСР, так как согласно полученным данным
среди 71 пациентов с травмой позвоночника у 11% были выявлены признаки
полного ПТСР и у 20% признаки частичного посттравматического расстройства
[7].
Именно частичное соответствие посттравматического состояния у
пациентов с ТСМ типичным и общепризнанным признакам ПТСР, те
специфические психологические, физиологические и социальные особенности,
которые свойственны состоянию при спинномозговой травме, затрудняют его
описание и идентификацию. Попытаемся рассмотреть его в контексте
критериев посттравматического расстройства по DSM-V.
Согласно самому первому критерию, критерию А, травматическая
ситуация подразумевает столкновение со смертью или с угрозой жизни,
включая подверженность серьезной физической травме [8]. Травматический
характер ситуаций, в которых человек получает спинномозговую травму не
вызывает сомнений. Чаще всего это дорожно-транспортное происшествие,
«травма ныряльщика» или падение с высоты. Эти и подобные ситуации
сопровождаются значительной угрозой для жизни и здоровья пациента, а
также, в случае дорожно-транспортного происшествия, травмами или гибелью
других людей, что является дополнительным источником стресса.
Следующий критерий ПТСР по DSM-V, критерий В, описывает наличие
навязчивых симптомов, ассоциирующихся с травмирующим событием,
которые развиваются после действия стрессора. Это могут быть
повторяющиеся непроизвольные навязчивые и тягостные воспоминания,
сновидения, интенсивные реакции или дистресс при столкновении со
стимулами, напоминающими о травме. Критерий С указывает на постоянное
избегание стимулов, ассоциирующихся с травматические событием, что может
проявляться в избегании: (1) неприятных воспоминаний, мыслей, чувств о
травматическом событии; (2) людей, мест, разговоров, действий, объектов,
ситуаций, которые вызывают дистрессовые воспоминания, мысли или чувства о
травматическим событии. Для людей, получивших травму позвоночника, нет
возможности избегать, и нет необходимости воспроизводить стимулы,
ассоциирующиеся с травмой – травма становится частью их повседневной
жизни, и здесь скорее уместно говорить о хроническом стрессе. Напротив, у
пациентов с ТСМ часто присутствует навязчивое воспоминание или избегание
всего, что было связано с дотравматическим периодом. Пациенты постоянно
мысленно возвращаются к тому времени, когда они были здоровы, идеализируя
своё прошлое. При этом они часто склонны избегать общения с теми людьми,
которые знали их до травмы, так как неадекватная реакция окружающих на
травму (чрезмерное сочувствие, жалость или, напротив, отрицание серьёзности
последствий повреждения) может стать источником повторной травматизации.
Критерии D и E описывают отрицательные изменения когнитивных и
эмоциональных процессов, связанных с травмой. Это могут быть трудности
припоминания аспектов травматической ситуации, негативное восприятие
самого себя, других людей, мира вообще, такие суждения о причинноследственных связях произошедшего, которые заставляют пострадавшего
винить себя или других. Критерии D также включает понижение интереса к
участию
в
социальной
деятельности,
ощущение
отчуждённости,
изолированности от других людей, а также стойкую неспособность испытывать
позитивные эмоции. Критерий E указывает на произошедшие после травмы
изменения
в возбуждении и реактивности: раздражительность, частые
вспышки гнева, аутоагрессивное поведение, мнительность, трудности с
концентрацией и нарушения сна.
Мы провели опрос среди пациентов с ТСМ, попросив участников описать
те психологические трудности, с которыми они сталкиваются после
полученной травмы и инвалидизации. Всего в опросе приняли участие 22
человека. Все респонденты имеют I группу инвалидности, средний возраст
участников – 34 года, 46% женщин, и 54% мужчин. Контент-анализ этих
описаний позволил выделить 11 смысловых единиц, повторяющихся в ответах
респондентов.
Поиск жизненных смыслов
Раздражительность, вспышки агрессии
Депрессия
Тревога, страх
Апатия
%
Чувство вины
Утрата социальных статусов
Зависимость от окружающих
Стигматизация
Негативное самовосприятие
Социальная золяция
0
5
10
15
20
25
Рисунок 1. Психологические трудности пациентов с ТСМ (в %).
Как видно на рисунке 1. спектр психологических трудностей,
сопровождающих травму позвоночника, соответствует большинству критериев
посттравматического стресса по DSM-V. Это изменение когнитивных и
эмоциональных процессов, вследствие которых пациенты с ТСМ зачастую
винят себя в случившемся (13%), стыдятся изменений, произошедших с их
телом (18%), отмечают повысившуюся раздражительность и агрессивность
(13%), переживают утрату жизненных смыслов (9%), имеют проблемы с
мотивацией (13%), тревогу и страх, особенно за своё будущее (18%), депрессию
(18%). Травма позвоночника нанесла существенный вред не только
эмоциональной, но и социальной сфере пациентов: 18% респондентов указали
на резко сузившийся круг контактов и нехватку межличностного общения; 18%
отметили, что после травмы окружающие стали воспринимать их по-другому,
обращать больше внимания не на их личность, а на статус инвалида; 13%
респондентов указали, что после травмы они потеряли работу, их возможности
в сфере профессиональной реализации и обучения резко сократились. Наконец,
самая острая проблема пациентов с ТСМ – зависимость от окружающих (22%),
именно с ней респонденты связывали другие психологические проблемы, такие
как ухудшение взаимоотношений, депрессия, тоска, агрессия и т.д.
Последние три критерия ПТСР по DSM-V поясняют, что описанные выше
критерии: (F) должны продолжаться более одного месяца; (G) иметь
значительные негативные последствия для психологической, социальной,
профессиональной и других сфер жизни пострадавшего; (H) не должны
относиться к физиологическому эффекту от приема препаратов (алкоголь или
наркотики), а также к другим медицинским состояниям.
Помимо физических последствий для здоровья человека, травма
позвоночника сопровождается кардинальными и драматическими изменениями
всего уклада жизни пациента. Утрата контроля над своим телом, зависимость
от постороннего ухода, потеря способности к самообслуживанию и свободному
передвижению, потеря большей части социальных ролей и статусов вследствие
инвалидизации, сужение круга общения – вот лишь неполный перечень
негативных социально-психологических последствий спинномозговой травмы
[9]. Если учесть, что в нашем опросе приняли участие респонденты с травмой
позвоночника в периоде от 1 года до 20 лет, а средний срок травмы
респондентов составляет 9 лет, то можно сделать вывод о стойкости этих
последствий. Несколько труднее идентифицировать H критерий, так как ТСМ
часто сопровождается другими физическими повреждениями (черепномозговая травма, сотрясение мозга и т.д.), частыми госпитализациями и
интенсивной медикаментозной терапией, что также может оказывать влияние
на развитие негативного психологического состояния при ТСМ.
Тем не менее, на наш взгляд, подход, который будет рассматривать
повреждение спинного мозга как травму не только физическую, но и
психическую, оправдан. Уже имеющиеся исследования пациентов с ТСМ
указывают на стойкие негативные психологические эффекты травмы
позвоночника, во многом соответствующие критериям посттравматического
стрессового расстройства. Вместе с тем, существует необходимость в более
тщательном изучении специфических особенностей состояния после
спинномозговой травмы ввиду длительности, сложности и комплексности её
последствий.
Литература:
1. Трубицына Л.B. Процесс травмы. М.: Смысл; ЧеРо, 2005.— 218 с.
2. Kennedy P., Duff J. Post-traumatic stress disorder and spinal cord injuries//
Spinal Cord (2001) 39, 1-10.
3. Nielsen M. S. Post-traumatic stress disorder and emotional distress in persons
with spinal cord lesion// Spinal Cord (2003) 41, 296–302.
4. Krause J.S., Saunders L.L., Newman S. Posttraumatic stress disorder and
spinal cord injury// Arch Phys Med Rehabil. 2010 Aug;91(8):1182-7
5. Moodley N., Pillay B. J. Post-traumatic stress disorder in patients with spinalcord injuries// South African Journal of Psychology June 2013 vol. 43 no. 2
182-197.
6. Craig A, Tran Y, Lovas J, Middleton J. Spinal Cord Injury and its Association
with Negative Psychological States//International Journal of Psychosocial
Rehabilitation (2008). 12 (2), 115-121.
7. Otis C., Marchand A., Courtois F. Risk Factors for Posttraumatic Stress
Disorder in Persons With Spinal Cord Injury// Top Spinal Cord Inj Rehabil.
2012 Summer; 18(3): 253–263.
8. Молчанова Е.С. Посттравматическое стрессовое и острое стрессовое
расстройство в формате DSM-V: внесенные изменения и прежние
проблемы // Медицинская психология в России: электрон. науч. журн. –
2014. – N 1 (24). – C. 2 [Электронный ресурс]. – URL: http://mprj.ru (дата
обращения: 11.02.2015).
9. Булюбаш И.Д., Морозов И.Н., Приходько М.С. Психологическая
реабилитация пациентов с последствиями спинальной травмы. Самара:
Издательский Дом «Бахрах-М», 2011. – 272 с.
Толкачёва Оксана Николаевна, аспирант факультета психологии
Саратовского Государственного Университете им. Н.Г. Чернышевского,
[email protected]