Ìîñêâà 2011 - Департамент здравоохранения города Москвы
реклама
Ïðàâèòåëüñòâî Ìîñêâû äåïàðòàìåíò çäðàâîîõðàíåíèя "Ñîãëàñîâàíî” “Óòâåðæäàþ” Зам. пðåäñåäàòåëя ÓÌÑ Первый зам. Ðóêîâîäèòåëя Äåïàðòàìåíòà çäðàâîîõðàíåíèÿ Äåïàðòàìåíòà çäðàâîîõðàíåíèÿ Ë.Ã. Êîñòîìàðîâà 14 июля 2011 года Н.Ф. Плавунов 15 июля 2011 года устойчивое вегетативное состояние диагностика и ведение больных Ìåòîäè÷åñêèå ðåêîìåíäàöèè (¹ 11) Ìîñêâà 2011 Ó÷ðåæäåíèå-ðàçðàáîò÷èê: Департамент здравоохранения Москвы, Московский государственный медико стоматологический университет Ñîñòàâèòåëè: д.м.н. профессор А. Н. Бойко, д.м.н. профессор М. Ю. Мартынов, д.м.н. профессор И. Д. Стулин, к.м.н. И. А. Щукин, д.м.н. профессор Т. Т. Батышева, д.м.н. профессор Е. А. Евдокимов, В.И.Корышев Ïðåäíàçíà÷åíèå: для руководителей и практических врачей специалистов стационарных и амбулаторно поликлинических учреждений Московского городского здравоохранения Äàííûé äîêóìåíò ÿâëÿåòñÿ ñîáñòâåííîñòüþ Äåïàðòàìåíòà çäðàâîîõðàíåíèÿ Ïðàâèòåëüñòâà Ìîñêâû è íå ïîäëåæèò òèðàæèðîâàíèþ è ðàñïðîñòðàíåíèþ áåç ñîîòâåòñòâóþùåãî ðàçðåøåíèÿ 1. Определение устойчивого вегетативного состояния и других состояний нарушенного сознания Пациенты, которые выжили после тяжелых повреждений мозга, могут длительное время оставаться в вегетативном состоянии. Устойчивое (перманентное) вегетативное состояние (УВС) — форма бессознательного состояния человека, когда у него сохранены циклы сна и бодрствования (т. е. с открытыми глазами), но при этом он никак не осознает себя и не взаимодействует с внешней средой. Это состояние принципиально отличается от других состояний нарушенного/ измененного сознания. В зависимости от клинических характеристик выделяют различные по глубине уровни нарушения сознания, в том числе оглушение, сопор, кому, вегетативное состояние. Кома — это состояние, при котором у больного отсутствуют какие-либо реакции на внешние раздражители и закрыты глаза. Клинически кома проявляется полной потерей сознания, нарушением двигательных, чувствительных и соматических функций, в том числе жизненно важных. Кома — это не только состояние нарушения сознания, при котором пациент внешне не проявляет способности ощущать и отвечать на внешние раздражители, это также системное нарушение работы организма человека в целом, требующее мониторинга и экстренной коррекции. При лечении пациента в состоянии комы врач должен начать лечебные мероприятия, направленные на поддержание жизненно-важных функций во избежание необратимого повреждения мозга при потенциально обратимых состояниях, пока проводятся диагностические мероприятия для определения этиологии комы. При определении причин комы лечебные мероприятия включают и этиопатогенетическое лечение, направленное на ликвидацию этих причин. Кома бывает органическая, при поражении головного мозга из-за инсульта, травмы, воспаления и др. и дисметаболическая из-за системных нарушений метаболизма. Последний вид ком разделяют на эндогенные (гипергликемическая, гиперосмолярная кома; кетоацидотическая кома при диабете, почечная или печеночная недостаточность, дисфункция щитовидной железы, гипофиза или надпочечников, гипоили гипернатриемия, гипо- или гиперкалиемия, ацидоз или алкалоз, гипо- или гиперкальциемия, энцефалопатия Вернике при дефиците витамина В1), экзогенные (воздействие токсинов, алкоголя, седативных препаратов и наркотических веществ и т. д.) и постгипоксическая кома. Кома может развиваться быстро или постепенно, нарастая от утомляемости и оглушения до сопора и собственно комы. 3 По данным, полученным при анализе работы ССиНМП г. Москвы, частота ком на догоспитальном этапе составляет 5,8 на 1000 вызовов. Наиболее частой причиной развития коматозного состояния является нарушение мозгового кровообращения (инсульт) — 57,2%, на втором месте передозировка наркотиков — 14,5%, далее следуют гипогликемическая кома — 5,7%, черепно-мозговая травма — 3,1%, диабетическая кома и отравления лекарствами — по 2,5%, алкогольная кома — 1,3%; реже всего диагностировалась кома вследствие отравлений различными ядами — 0,6%; достаточно часто причина комы на догоспитальном этапе оставалась не только невыясненной, но даже незаподозренной (кома неясного генеза) — 11,9%. При этом догоспитальная летальность достигает 4,4%. Клинический осмотр пациента в бессознательном состоянии, помимо оценки состояния сердечно-сосудистой системы, должен обязательно включать в себя оценку следующих основных параметров: уровень сознания, ритм дыхания, величина зрачков и их реакция на свет, положение глазных яблок в покое и при вестибулярной стимуляции, двигательная и рефлекторная активность. После краткого осмотра врач должен иметь возможность определить локализацию очага и определить круг заболеваний для дифференциальной диагностики этиологии комы. Тяжесть комы оценивается по специальным шкалам. Наиболее распространена шкала комы Глазго, которая учитывает возможности ответов на различные внешние раздражители. Выживаемость для пациентов, у которых отсутствуют реакции зрачков или рефлекторные движения глаз через 24 часа после наступления комы, около 10%. У пациентов в коме выживаемость уменьшается с возрастом, зависит от длительности комы, присоединения сопутствующей патологии и осложнений. Пациенты, у которых есть двигательные реакции или спонтанные движения глазных яблок с фиксацией взора на 3-й день от начала заболевания или которые выполняют команды на 7-й день после наступления коматозного состояния, выживают в среднем в 75% случаев. Кома может быть длительным состоянием, но всегда требует активных медицинских мероприятий. Лечение коматозных состояний любой этиологии всегда проводится в реанимационном (нейрореанимационном) отделении. Проводятся медикаментозные и немедикаментозные воздействия, направленные на поддержания дыхания, крово­ обращения, водно-электролитного обмена, а также своевременное введение антидотов, предупреждение отека мозга и инфекций и т. д. Смерть мозга — необратимая (запредельная) кома — отражает полное и необратимое выпадение всех функций головного мозга. Дыхательная и сердечная деятельность некоторое время может сохра4 няться только при применении ИВЛ и других лечебных мероприятий, направленных на поддержание сократительной способности сердца и АД. У больного полностью отсутствуют реакции на все виды внешних раздражителей. Отсутствуют рефлексы мозгового ствола и движения. Зрачки полностью расширены, нет реакции на свет. Нет корнеальных, вестибулоокулярных и окулоцефалических рефлексов. При отключении ИВЛ отсутствуют дыхательные движения. Некоторое время могут вызываться спинальные, в частности сухожильные рефлексы, но декортикационная или децеребрационная ригидность исключают диагноз смерти мозга. На ЭЭГ выявляется изолиния. Ангиография позволяет обнаруживать отсутствие кровотока на уровне каротидной бифуркации и виллизиева круга. Должны быть исключены экзогенные и эндогенные интоксикации и переохлаждение. Смерть мозга диагностируется, только если это состояние продолжается не менее 6 часов. Наряду с дифференциальной диагностикой отдельных коматозных состояний, в ряде случаев приходится разграничивать комы и «комоподобные» синдромы. При этих синдромах пациенты также внешне невосприимчивы к внешним раздражителям. Наиболее частые клинические варианты — акинетический мутизм, кататония, бессудорожный эпилептический статус. Крайне важен дифференциальный диагноз с синдромом «закрытого человека» (locked-in syndrome, синдром замыкания, синдром Монте-Кристо), когда имеется тетраплегия и псевдобульбарный паралич при сохранном сознании и нормальной ЭЭГ. Возможно только вертикальное движение взора и мигание, способность по заданию открывать и закрывать глаза. Речь невозможна из-за паралича бульбарной и лицевой мускулатуры. Это состояние чаще всего связано с очаговым поражением ствола мозга на уровне моста, как правило из-за инсульта в системе базилярной артерии. Близкая клиническая картина отмечается при центральном понтийном миелинолизе — демиелинизации ствола мозга из-за нарушения баланса электролитов. Полное исчезновение целенаправленных движений и впечатление отсутствия контакта с больным может возникать при миастеническом кризе, синдроме Гиейна-Барре, пароксизмальной миоплегии. Вегетативное состояние — это один из вариантов выхода из комы. С комой его объединяет только отсутствие контакта с пациентом. Проблема вегетативных состояний — результат развития медицины, прежде всего реаниматологии и неврологии, так как ранее такие пациенты, как правило, умирали. В клинической медицине разных стран нет единого определения вегетативного состояния. По распространенному определению Американской врачебной ассоциации: «Вегетативное состояние — это когда человеческий организм, циркулярно бодрствующий (т. е. открытые глаза) или находящийся во сне, не проявляет никаких 5 поведенческих реакций, когнитивных функций, не имеет способности отвечать обученным способом на внешние события или стимулы, включая невозможность речи, понимания обращений, способности инициировать или производить целенаправленные действия. Если такая потеря сознания длится дольше, чем несколько недель, то часто называется устойчивым вегетативным состоянием — УВС». Вегетативное состояние устанавливается в случае, когда у пациента с поврежденным мозгом известной этиологии отсутствуют реакции, указывающих на распознавание им себя самого или окружающий мир, и если это состояние сохраняется длительное время. Устойчивым вегетативное состояние (УВС) называют только после длительного наблюдения, когда состояние пациента сохраняется неизменным на протяжении не менее 3 месяцев. На протяжении всего этого время наблюдения у пациентов с УВС не выявляется никаких поведенческих реакций ни на какой из внешних стимулов. В разных странах необходимая длительность наблюдения для постановки диагноза УВС варьирует от 1 до 12 месяцев (например в США — 1 месяц, в Великобритании — 6 месяцев). 2. Причины развития устойчивого вегетативного состояния По мере развития реанимации и методов поддержания жизнедеятельности человеческого организма подобные состояния будут встречаться все чаще. Среди наиболее частых причин УВС на первом месте находятся последствия тяжелых травм мозга, гипоксические и токсические энцефалопатии, реже — воспалительные и заболевания мозга и острые нарушения мозгового кровообращения (инсульты). Данный синдром отмечается у больных после остановки сердца (инфаркт миокарда, осложнения после операции), передозировки лекарственных средств. По данным Американской Академии Неврологии (ААН) причинами ПВС являются в 60% — посттравматические энцефалопатии (травма), в 20% — постгипоксические энцефалопатии (остановка дыхания и сердечной деятельности), в 10% — дисметаболические энцефалопатии (интоксикации), в 5% — острые нарушения мозгового кровообращения и в 5% — энцефалиты. 3. Основные клинические характеристики и диагностика устойчивого вегетативного состояния При УВС нет ответа на любой внешний стимул, признаков функционирования сознания, принимающего или перерабатывающего информацию. Характерно отсутствие каких-либо произвольных движений или поведенческих реакций, примитивные рефлексы или веге6 тативные реакции могут сохраняться и даже контролироваться стволом мозга. Такие пациенты не фиксируют взгляд и не сопровождают двигающийся объект глазами, не производят никаких, кроме стартовых, ответов на шумовой стимул. По определению Американской Академии Неврологии (ААН) «пациенты в УВС не испытывают боль и эмоции, у них нет когнитивных и познавательных функций». В отличие от комы, при УВС присутствуют рефлексы и вегетативные функции. При подаче питания, нормализации дыхания и уходе с профилактикой инфекционных процессов — желудочно-кишечная, сердечно-сосудистая и дыхательная система функционируют, пациент может находиться в таком состоянии месяцы и годы. Наблюдение за динамикой неврологических симптомов, как правило, должно быть не менее одного месяца, когда возможно улучшение состояния. Иногда это состояние определяют как «промежуточное сознание», по образным выражениям УВС — «судьба, которая тяжелее чем смерть» (В. Фейнберг, 1993). Нейроанатомичские и нейрофизиологические механизмы формирования и поддержания такого состояния до конца не ясны. Больной дышит, пульс и АД удерживаются стабильно; при этом отсутствуют реакции на окружающее, нет возможности установить контакт с больным. Жизнь пациента абсолютно зависит от вспомогательной активности медицинского и ухаживающего персонала. Хотя при УВС человек часто может самостоятельно дышать из-за сохранения функций ствола мозга, в ряде случаем необходимо проведение искусственной (ИВЛ) или вспомогательной вентиляции легких для поддержания нормального жизнеобеспечения. Пациенты в УВС не способны чувствовать боль или страдать, так как у них не функционирует кора головного мозга, ответственная за данные процессы. При УВС отсутствие ответа на такие стимулы подтверждено как клиническими, так и нейрофизиологическими исследованиями и данными позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ). По данным ПЭТ уровень потребления глюкозы в мозге пациентов с УВС настолько снижен, что не может наблюдаться при сознательных реакциях. После смерти этих пациентов, при патологоанатомических исследованиях всегда отмечали выраженное двустороннее поражение больших полушарий мозга, делающее невозможным восприятие боли или страдание. В связи с этим невозможно оценить их реакцию на события или воздействия, включая медицинские, что делает их абсолютно недееспособными. Переход из комы в вегетативное состояние часто пропускается персоналом, что ведет к неправильному определению состояния пациента. В то же время, в состоянии УВС возможны общие реакции на внешний стимул. Но если возможны минимальные реакции на команды, фиксация взора, ответные действия, моргание — не опреде7 лено, продолжать ли считать такое состояние как УВС. Сохранность рудиментарного восприятия делает исключительно важным сохранение жизнеобеспечивающих и реанимационных мероприятий в необходимых клинических ситуациях. Сложные этические проблемы возникают при общении родственников больных и медицинского персонала. Профессионализм и этика врача должны в этих вопросах сочетаться с гуманизмом и умением сопереживать и советовать. Диагноз УВС основывается на тщательном и длительном клиническом наблюдении за пациентом и подтверждается результатами лабораторных исследований. Определение УВС в первую очередь клиническое, а результаты дополнительных методов, например ЭЭГ и томографии, имеют только вспомогательное значение. УВС подразумевает констатацию не только невозможности двигаться и чувствовать, но и полную невозможность зрительного, слухового, соматосенсорного контакта с больным, т. е. его бессознательное состояние. На томограммах мозга как правило регистрируют билатеральные изменения, выраженность которых прямо не связана с тяжестью состояния и прогнозом. При постановке клинического диагноза УВС необходимо оценить состояние основных систем, реагирующих на окружающий пациента мир. Выделяют три основные системы осознания — слуховую, зрительную и висцеральную. Двигательная система оценивается для того, чтобы определить могут ли чувствительные стимулы достигнуть ЦНС и проявиться в виде того или иного двигательного акта и чтобы доказать отсутствие следующих функций: 1)Устойчивых, воспроизводимых, целенаправленных или созна­ тельных поведенческих реакций на нормальные или избыточные зрительные, слуховые или тактильные раздражители. 2)Понимание речи или наличие собственной речевой продукции. 3)Любой спонтанной осознанной двигательной активности (включая голос). Зрительное осознание Зрительная система наиболее проста для исследования. Для определения, какая часть двигательного пути сохранена, врач должен определить имеет ли пациент спонтанные движения глазных яблок и возможно ли открывание и закрывание глаз. Для выявления незатронутых первичных чувствительных путей, необходимо определять реакцию зрачков на яркий свет. Далее исследующий должен оценить способность пациента фиксировать взгляд на объектах. Возможно отсутствие закрывания глаз на воздействие прямого раздражителя. Считается, что для осуществления такой реакции необходим комплекс 8 процессов, происходящих в коре. В ряде случаев для исследования зрительного осознания используют зеркало, которое устанавливается прямо перед глазами пациента. При УВС не должно быть никаких, даже минимальных реакций на изображение. Оценка слухового восприятия Оценка слухового восприятия включает использование голоса и других звуковых раздражителей. Врач прежде всего должен определить вызывает ли низкий звук какую-либо общую реакцию. Если есть реакция, то необходимо давать простые, четкие команды для выявления простых ответных реакций, таких как закрывание глаз, направление взора или движения руки. Спонтанные движения могут усложнять интерпретацию, следовательно может потребоваться много времени для установления того, какие реакции являются осмысленными. Так же очень важно определить, какой ответ возникает на другие звуковые раздражители (например — телефон, музыка, голоса родственников). Оценка поверхностной чувствительности Оценка чувствительности производится с помощью болевой стимуляции, необходимо обращать внимание как на местную, так и на генерализованную реакцию, чтобы определить сохранность как афферентных, так и эфферентных путей. Выявление реакции на другие чувствительные стимулы — затруднительно. Врач должен выяснить у ухаживающего персонала, имеется ли какая-нибудь двигательная реакция во время манипуляций и также должен оценить реакцию на касания и другие стимулы. Двигательная активность Двигательная активность, как спонтанная, так и реакция на стимулы — допустима на уровне защитных рефлексов. Очень необычно, если двигательная реакция на болевые раздражения отсутствует, как локальная, так и генерализованная. Если движения минимальны, то исследователь должен предположить наличие повреждения нервной системы другой локализации — повреждение спинного мозга, периферической невропатии, токсического воздействия. Решение о постановке диагноза УВС должно приниматься консилиумом специалистов высокой квалификации и разного профиля с обязательным участием реаниматологов, неврологов и терапевтов. В европейских странах эта миссия возлагается на специальные комиссии, частым решением является продолжение наблюдения без постановки диагноза УВС. К постановке такого диагноза следует относиться также ответственно и осторожно, как и к диагностике смерти мозга. 9 По данным, собранным в США, наиболее часто ошибки при постановке диагноза УВС допускаются при ведении пациентов с посттравматической энцефалопатией (до 40% случаев). В то же время не принято обозначать таких больных как «терминальных», так как длительность их жизни не ограничена. В литературе имеются казуистические описания выхода из УВС, всегда с существенной потерей мозговых функций, но во всех таких случаях точность постановки диагноза УВС требует дополнительного анализа. Будущее пациента зависит от этиологии и длительности УВС, возраста пациента и других факторов. Например, прогноз у пожилых людей после сердечнососудистой катастрофы и гипоксии мозга с выходом в УВС как правило очень плохой. В то же время у детей после травмы мозга состояние УВС может носить обратимый характер. Нет ранних, устойчивых и достоверных предвестников прогноза индивидуального исхода УВС. Действия врача при клинической диагностике УВС представлены в табл. 1. Жизнь пациентов в УВС полностью зависит от адекватности оказания вспомогательной медицинской помощи, в частности от питания и питья, которые в данном случае составляют основу медицинской помощи. Многие функции берут на себя медицинские сестры и социальные работники. В то же время при необходимости должна быть обеспечена экстренная консультация врачей высокой категории (реаниматологов, неврологов, хирургов и т. д.), например установка необходимых катетеров и зондов — исключительно врачебная процедура. Табл. 1. Клиническая оценка пациента с подозрением на устойчивое вегетативное состояние (УВС) Исследуемая система Слуховая Стимул Ответ Неожиданный низкий звук Ответ в виде вздрагивания Неспецифический отЗвук, который вет, включающий локализацию что-либо значит (звонок, стук) Специфический и воспроизводимый ответ Речевые команды 10 Выполняет Значение Первичные слуховые пути не затронуты Моторные пути не затронуты Первичные слуховые пути не затронуты Моторные пути не затронуты Отсутствие УВС Отсутствие УВС Яркий свет в глаза Зрачковые реакции Крупные движущиеся объекты Движения глазных яблок Зрительная Доказательство интактности первичных зрительных путей Возможно не УВС Зрительный раздражитель, представляющий опасность Моргание/отведение взгляда Отсутствие УВС Письменные команды Выполняет Отсутствие УВС Болевые стимулы конечностей Чувствительная Доказательство интактности первичных зрительных путей Болевые стимулы лица Рутинные чувствительные стимулы (уход и т. д.) Спонтанная Двигательная реакция Ответная Местный или генерализованный не специфический ответ Доказательство интактности первичных путей Если возникает гримаса, то свидетельство сохранности спинного мозга Целенаправленная реакция на боль, в другой конечности Отсутствие УВС Местный или генерализованный не специфический ответ Доказательство интактности первичных путей Целенаправленная реакция на боль Отсутствие УВС Местный или генерализованный не специфический ответ Доказательство интактности первичных путей Целенаправленный ответ, направленные на помощь ухаживающему Отсутствие УВС Неспецифическая, нецеленаправленная активность Доказательство интактности первичных путей Целенаправленная активность Отсутствия УВС Неспецифическая, нецеленаправленная активность Доказательство интактности первичных путей Целенаправленная активность Отсутствия УВС 11 4. Основные направления медицинской помощи пациентам в устойчивом вегетативном состоянии Больной находится под наблюдением квалифицированной медицинской сестры. Реаниматолог производит расчет потребности в биологических растворах и питательных смесях, отвечает за адекватность прохождения дыхательных путей и поддержания гомеостаза. При необходимости оказывается вспомогательное дыхание с использованием респиратора и других систем, реже ИВЛ. При невозможности или наличия противопоказаний для зондового питания устанавливается гастростома для обеспечения адекватного кормления. Также контролируется выделение продуктов обмена. Обеспечивается необходимый объем профилактических мероприятий для предупреждения инфекций, в том числе обработка возможных трофических изменений кожи и пролежней. При необходимости больной также консультируется неврологом, терапевтом или хирургом. В компетенции хирурга вопрос о показаниях и противопоказаниях, а также сама установка гастростомы и последующий контроль за ее состоянием. В случае нарастания или появления новых симптомов поражения ткани мозга должна быть обеспечена немедленная консультация невролога. При развитии эпилептических синдромов рекомендуется использовании адекватных доз анти­ конвульсантов. При ведении больного должна быть предусмотрена возможность оказания и экстренной кардиореанимационной помощи. 5. Медико-социальные аспекты организации помощи пациентам в устойчивом вегетативном состоянии Пациенты в УВС абсолютно зависят от внешнего обслуживания, в первую очередь адекватного обеспечения жидкостью и питанием. Они могут находиться как в специализированных учреждениях, так и в любых других учреждениях медико-социального профиля, где им гарантированно будет обеспечено адекватное поддержание гемостаза и профилактика осложнений. Всегда возникают проблемы не только медицинские, но и этические и моральные: что делать после постановки диагноза УВС. Пациент в таком состоянии не имеет собственных желаний и интересов, полностью зависит от других, не может письменно или юридически дать согласие на определенные действия. В связи с этим нет юридических нормативов, устанавливающих, что лучше для пациента в УВС, продолжать активную терапию или прекратить ее. Также не регламентированы вопросы о возможности и времени прекращении активной терапии и переходе на минимальные мероприятия по уходу, об объеме питания 12 пациента в УВС, объеме профилактических мероприятий для предупреждения инфекций, использовании адекватных доз антиконвульсантов и т. д. Эти действия не определяются желанием родственников, медицинского персонала или администрацией лечебного учреждения, а целиком зависят от индивидуальной клинической ситуации. Часто в определение судьбы пациента активно включаются родственники и близкие. В то же время, следует учитывать, что род­ ственники пациентов в УВС могут иметь дополнительные интересы, в том числе и финансовые, как добиваться продолжения питания и поддерживания УВС, так и прекращения мероприятий, могут иметь сильную веру в сохранение минимальных контактов или не замечать позитивных изменений. Организация и персонал, обеспечивающие уход и симптоматическое лечение пациента с ПВС, может также иметь позитивные или негативные финансовые интересы, которые потенциально могут влиять на выбор лечебной тактики. Юридический вопрос о целесообразности и длительности мероприятий, поддерживающих жизнедеятельность при УВС, не решен ни в одной из стран, включая Российскую Федерацию. Этот вопрос сейчас может решаться только в плоскости морально-этических норм жизни данного сообщества. Принятие решения о сроках продолжения и интенсивности мер по поддержанию адекватного жизнеобеспечения пациента не зависит от желания медицинского персона. Все специализированные мероприятия для человека в УВС с медицинской точки зрения должны проводиться основываясь исключительно на точной диагностики состояния пациента, прогноза, перспектив того или иного вида воздействия с учетом показаний и противопоказаний. Если состояние больного абсолютно бесперспективно и лечебные воздействия (включая кормление и питье) бесполезны, что часто бывает при длительном сохранении УВС, ставится вопрос о прекращении поддерживающих мероприятий. Любое заинтересованное лицо может инициировать этот процесс — это могут быть как медики, так и члены семьи пациента (табл. 2). Так как ни сам человек в УВС, ни его родственники или ни медицинский персонал не имеют возможности принимать решения о судьбе человека в УВС, такое заключении может принимается только коллегиально (комиссионно) при обязательно участии родственников (если таковые имеются). Все эти вопросы решают специально создаваемыми комитетами, куда, помимо врачей, входят юристы, священнослужители, деятели искусства, известные в обществе люди. Интересы пациентов могут представлять специальные независимые представители. 13 Табл. 2. Возможные правовые действия при решении вопроса о возможности прекращения поддерживающих мероприятий при УВС Человек или организация Семья, врач, и др. Действие Решение прекратить дальнейшее лечение (поддерживающие мероприятия) Комментарии Совместное обсуждение врачом и членами семьи, вынесение вопроса на специально создаваемую комиссию Лечащие врачи Информирует всех заинтересованных лиц, в том числе руководство лечебного (социального) учреждения Клиническое решение, обязаны поставить в известность родственников, желательна консультация у юриста при позитивном решении Организация прекращения лечения, поддержка членов семьи и ухаживающего персонала Обычно в специальной палате в больнице, но может быть и в другом месте при негативном решении Продолжение поддержи- Постановка вопроса перед руковающего и симптомати- водством учреждения о возможности ческого лечения повторного обсуждения на заседании вновь создаваемой комиссии Лечебное (социальное) учреждение Создает специальную комиссию, информирует руководство Департамента здравоохранения, определяет и информирует юриста, представителей пациента (родственники или доверенные лица) Официально При необходимости установленный собирает формальные юрист медицинские бумаги Контактирует с членами семьи пациента и руководством учреждения В состав комиссии рекомендовано обязательно включить реаниматолога, невролога, терапевта, представителя соответствующей религиозной концессии, известных в обществе деятелей культуры и искусства, обязательно участие юриста При негативном решении определение необходимости и сроков созыва повторной комиссии, при необходимости перевод в другое учреждение Подтверждение клинического состояния Описание всех юридических сложностей события Обсуждает пункты согла- Если имеются сомнения шения с экспертами и заявителем Рекомендуется в комиссии по принятию таких решений, помимо лечащих врачей, обязательно включать представителей органов управления здравоохранения и данного лечебного или социального 14 учреждения, а также юристов, по возможности деятелей культуры и представителей соответствующих религиозных организаций. Рекомендуемый алгоритм ведения больного с устойчивым вегетативным состоянием (УВС) В то же время родственники человека в УВС могут настаивать на продолжении жизнеобеспечивающих поддерживающих мероприятий как угодно долго в соответствии с морально-этическими нормами. В случае расхождения мнений медицинского персонала, специально создаваемой комиссии и родственников больного о длительности проведения жизнеобеспечивающих мероприятий для пациента в УВС, должны быть предприняты все возможные усилия, включая привлечение дополнительных экспертов, проведение повторных заседаний 15 комиссии в новом составе, смена медицинского персонала или перевод пациента в другое учреждение медико-социального профиля. При принятии такого решения могут быть установлены новые сроки, когда вопрос будет обсуждаться повторно при неизменно бесперспективном состоянии больного в УВС. Эти сроки должны быть своевременно доведены до сведения членов семьи. Решение спорных вопросов может происходить и в судебном порядке. Следует подчеркнуть, что при отсутствии письменного согласия родственников или представителей больного с решением такой специальной комиссии нет никаких юридических и правовых оснований прекращать лечебные мероприятия. По существующему в РФ законодательству они должны быть продолжены до момента реги­ страции смерти. НПЦ ЭМП Тираж 100 экз.