Загрузить форму для дополнительной информации
advertisement
Дополнительные сведения — Просим Вас, используя компьютер, заполнить электронную форму настолько точно, насколько это возможно, и направить её нам вместе с Вашим запросом. Это поможет нам быстрее подготовить для Вас соответствующее Вашим потребностям предложение и выслать его Вам. Форму можно либо прикрепить как вложение к электронному запросу, либо отправить нам по электронной почте или факсом: Адрес электронной почты: international-office@uk-koeln.de · Факс: +49 (0)221 478 98528 Личные и адресные данные Обращение Господин имя Госпожа фамилия дата рождения пол мужской Улица, номер дома женский почтовый индекс, город страна Номер телефона Адрес электронной почты Страна рождения Вероисповедание Язык Есть ли действительный медицинский страховой полис? Да Когда было бы предпочтительно приехать в Клинику кёльнского университета? нет Есть ли действующая виза? Да нет Человек, к которому нам следует обращаться в первую очередь имя фамилия В каких отношениях он состоит с пациентом? Номер телефона Номер факса Номер мобильного телефона Человек, к которому нам следует обращаться, если не удаётся связаться с первым имя фамилия В каких отношениях он состоит с пациентом? Номер телефона Номер факса Номер мобильного телефона Дополнительные сведения о заболевании Диагноз Когда был поставлен? Вид диагноза Первый диагноз Рецидив Интересует постановка диагноза медицинское заключение другого специалиста курс лечения Метод подтверждения диагноза? хирургическая биопсия пункционная биопсия резекция другое Затронуты ли заболеванием другие органы, есть ли метастазы? Да нет не знаю Если да, то какие органы поражены, где образовались метастазы? В состоянии ли передвигаться без посторонней помощи более половины дня? Да нет Есть ли необходимость в подаче кислорода? Да нет Есть ли асцит (скопление жидкости в брюшной полости)? Да нет В состоянии обслуживать себя самостоятельно? Да нет Есть ли желтуха? Да нет Есть ли трудности с приёмом пищи? Да нет Проводилось ли в связи с этим заболеванием хирургическое вмешательство? Да нет Если да, то, пожалуйста, опишите характер операции. Проводилась ли химиотерапия? Да нет Если да, то, пожалуйста, укажите препарат, дозу, дату последнего проведённого и следующего запланированного курса химиотерапии. Проводилась ли радиотерапия? Да нет Если да, то, пожалуйста, укажите дозы и количество циклов, дату последнего проведённого и следующего запланированного курса радиотерапии. Какие виды терапии рекомендованы лечащим врачом? Есть ли сердечно-сосудистые заболевания? Да нет Пожалуйста, укажите дату последнего магнитно-резонансного (МРТ) или компьютерного (КТ) томографического исследования?
