4. ВОЗРАСТНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ЦЕРЕБРАЛЬНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ В НОРМЕ И ПРИ СОСУДИСТО-МОЗГОВОЙ ПАТОЛОГИИ В детском возрасте характерно значительное возрастание скорости артериального кровотока для обеспечения высокого ме­ таболизма развивающейся мозговой ткани. Физиологическое пре­ обладание усиленного артериального кровоснабжения на фоне ве­ нозной церебральной дистонии обусловливает склонность к венозному застою в ткани головного мозга и повышенную гидрофильность мозговой ткани у детей. Значительное затруднение ве­ нозного оттока от головного мозга сопровождается внутричереп­ ной гипертензией с клиническими проявлениями в виде перинатальной энцефалопатии, цефалгического синдрома, а при декомпенсации — судорожного синдрома (Лущик У.Б., 1998). Проведенные на протяжении последних пятнадцати лет мно­ жественные исследования состояния артериовенозного крово­ снабжения головного мозга у детей с клиникой ВСД, цефалгии, судорожных синдромов дают нам основание считать, что эта пато­ логия даже на доклинической стадии болезни развивается на скомпрометированном сосудистом фоне. Почти у всех обследованных больных доминировали призна­ ки венозной дисциркуляции, умеренно обозначенные у детей с ВСД, субкомпенсированные у детей с цефалгией и субдекомпенсированные у детей с судорожными синдромами. По нашему мнению, наиболее часто угрозой для жизни явля­ ются декомпенсированные состояния сосудистой церебральной дисциркуляции - судорожные синдромы. По данным мировой статистики, с у д о р о ж н ы е состояния встречаются у 20 из 1000 детей, а у взрослых - лишь у 9 из 1000 человек. Такая ситуация подтверждает факт неорганических измене­ ний в мозге и может быть объяснена, кроме того, физиологичес­ кой для детского возраста артериальной гиперемией, относитель­ ной дисфункцией венозного церебрального звена, значительно выраженной гидрофильностью мозговой ткани и особой чувстви­ тельностью мозга к изменению факторов окружающей среды. Результаты исследования состояния венозной церебральной гемодинамики, полученные нами, оказались более неожиданны­ ми, чем результаты исследования артериального церебрального русла. Так, в группе обследуемых детей фактически доминирова43 ла венозная патология в той или иной степени выраженности: 4 4 % больных детей страдали от гипофункции внутренней ярем­ ной вены и/или позвоночного венозного сплетения. Характерно, что при разных заболеваниях частота патологии ВЯВ и ПВС отли­ чалась: половина детей с ВСД и ПЭП и все дети с клиникой мигренозного симптомокомплекса страдали из-за дисфункции ВЯВ, в то время как у детей с нарушением ночного сна спектрограмма ВЯВ не имела отклонений от нормы. Плохое функционирование ВЯВ у каждого третьего ребенка с ВСД было компенсировано перегрузкой ПВС. Компенсаторные возможности ПВС лучше всего были выражены у больных с ПЭП ( 8 5 % детей с ПЭП) и у всех больных с мигренью ( 1 0 0 % ) . О пра­ вильности нашего анализа состояния венозного церебрального от­ тока свидетельствует перегрузка венозных синусов практически у каждого десятого больного ребенка. Однако интересным оказался факт минимальной частоты перегрузки синусов у каждого деся­ того ребенка с ВСД и значительно более частая патология синусов у 3/4 детей с судорожным синдромом. При более глубоком корре­ ляционном анализе мы заметили вполне закономерную зависи­ мость: у детей с хорошо развитым компенсаторным кровотоком по ПВС (ПЭП, мигрень, ВСД) перегрузка синусов встречалась от­ носительно редко. У детей с судорожным синдромом и нарушени­ ем ночного сна дисциркуляция в церебральных синусах нараста­ ла на фоне недостаточной функции экстракраниальных венозных выпускников - ВЯВ и ПВС. Венозную дисциркуляцию мы заподозрили при наличии жалоб больного на тяжесть в голове, утренние головные боли, у с и л и в а ю щ и е с я при наклонах г о л о в ы и т у л о в и щ а вперед, симптомов "тесного воротничка", " в ы с о к о й п о д у ш к и " , цианоза и отека лица. УЗДГ у всех детей с судорожными синдромами обнаружила достаточный или излишний артериальный приток крови по СА и высокорезистентный, спастический кровоток по церебральным артериям. ВЯВ в большинстве случаев была дистоничной, что при ска­ нировании проявлялось неравномерностью контуров, областями сужения и дилатации, легкой податливостью при незначительной компрессии датчиком. Гемодинамически доминировал резко затрудненный веноз­ ный отток по внутренним яремным венам с перегрузкой ПВС, что в 6 8 % случаев выражалось в наличии УЗДГ-признаков ВЧГ (по 44 методике W. Hussler, 1988). ВЧГ у трети больных отвечала уровню диастолического артериального давления, у остальных - уровню систолического артериального давления, что нарушало принцип непрерывности мозгового кровоснабжения как в диастолической, так и в систолической фазе сердечного цикла. Возможно, судорожные состояния у детей выступают как клинические проявления срыва компенсаторных возможностей головного мозга с развитием гиперемии и компенсаторного огра­ ничения притока артериальной крови к мозгу, локального и/или диффузного отека мозговой ткани. Именно УЗДГ может гемодинамически объективизировать жалобы больных, а ЭЭГ - оценить функциональную недостаточность головного мозга в доклиничес­ кой стадии у детей с описанной выше патологией. Характерно, что нарушения венозного оттока, выявленные методом УЗДГ, были гомолатеральны признакам судорожной го­ товности или эпиактивности, гемодинамические изменения топо­ графически коррелировали с клинической и ЭЭГ-картиной очага возбуждения. Приведенные выше факты нередко могут свидетельствовать также о врожденной А В М . Понятно, что наши данные - это по­ пытка теоретически (в гемодинамическом аспекте) обосновать об­ наруженную сосудистую дисфункцию, не исключая и другие па­ тогенетические факторы развития с у д о р о ж н о г о синдрома. Возможно, эта патология встречалась и раньше. Однако при судо­ рожном синдроме редко проводилась ангиография церебральных сосудов, а сегодня УЗДС (УЗДГ прецеребральных и церебральных сосудов в частности) позволяет неинвазивно диагностировать со­ судистый фон и индивидуально корректировать медикаментозное лечение судорожного синдрома. П о э т о м у считаем н е о б х о д и м ы м акцентировать внимание специалистов УЗДГ, реаниматологов, невропатологов, психиат­ ров и педиатров на необходимости комплексной оценки состоя­ ния не только артериального, но и венозного церебрального зве­ на в п о и с к а х н о в ы х звеньев патогенеза и эффективной медикаментозной коррекции судорожных состояний вазоактивными средствами вместе с проведением противосудорожной те­ рапии. 45