Эндоскопические методы диагностики и лечения синдрома

doi: 10.17116/repro201420640-42
Эндоскопические методы диагностики и лечения синдрома тазовых
болей
К.м.н., асс. М.А. ГАСАНОВА, к.м.н., доц. Х.Г. АЛИЕВА, к.м.н. Д.Х. АЛИЕВА, врач М.М. ИДРИСОВ,
врач Р.Г. МАГОМЕДОВ, врач Х.М. ГАСАНОВ
Кафедра акушерства и гинекологии ФПК и ППС с курсом эндоскопии Дагестанской государственной медицинской академии,
Махачкала, Россия, 367000; отделение гинекологии Республиканской клинической больницы, Махачкала, Россия, 367026; отделение
эндоскопической анестезиологии и реанимации Республиканской клинической больницы, Республиканское бюро судебно-медицинской
экспертизы, Махачкала, Россия, 367027
Цель исследования — изучить эффективноть эндоскопических методов диагностики и лечения синдрома тазовых алгий.
Материал и методы. Работа основана на анализе результатов комплексного обследования и лечения 140 больных с синдромом
тазовых алгий (СТА) с использованием эндоскопических методов. Для объективной оценки результатов исследования была
сформирована группа сравнения из 50 пациенток, которым проводилось традиционное обследование и лечение.
Результаты. Исследование выявило преимущества использования эндоскопических методов в диагностике и лечении СТА.
Выводы. Разработан алгоритм обследования женщин с СТА, включающий современные методы. Предложен новый метод
дифференцированного хирургического лечения в сочетании с реабилитационной терапией.
Ключевые слова: синдром тазовых алгий, гистероскопия, лапароскопия.
Endoscopy in diagnosis and management of pelvic pain syndrome
M.A. GASANOVA, CH.G. ALIEVA, D.CH. ALIEVA, M.M. IDRISOV, R.G. MAGOMEDOV, CH.M. GASANOV
Dagestan State Medical Academy, Department of obstetrics and gynecology with endoscopy, Makhachkala, Russia, 367000, Department of
anesthesiology and reanimatology, endoscopic gynecology, Makhachkala, Russia, 367026, Republican bureau of forensic medical examination,
Makhachkala, Russia, 367027
Objective. To assess the efficiency of endoscopic methods in diagnosis and management of pelvic pain syndrome.
Material and methods. The data from 140 patients with pelvic pain syndrome investigated and treated with the help of endoscopy
were analyzed. The control group included 50 patients without endoscopy.
Results. The study demonstrated the advantage of endoscopic methods in the diagnosis and managements of pelvic pain syndrome.
Conclusions. The diagnostic algorithm for the patients with pelvic pain syndrome was developed. New method of the differentiated
operative approach in combination with postoperative rehabilitation was proposed.
Key words: pelvic pain syndrome, hysteroscopy, laparoscopy.
В настоящее время у специалистов в нашей стране и за рубежом нет особых сомнений в существовании синдрома тазовых алгий (СТА). Среди частых
причин СТА в литературе называют варикозное расширение вен малого таза [2], наружный генитальный
эндометриоз [4], разрыв связочного аппарата матки
[3].
В современной литературе нам встретились единичные работы [6], посвященные анализу диагностической ценности эндоскопических методов исследования в верификации причин СТА. Лапароскопия является наиболее перспективным методом
установления всех причин СТА, так как наружный
генитальный эндометриоз и спаечный процесс в малом тазу можно с уверенностью диагностировать
только после визуального осмотра. Гистероскопия и
кольпоскопия также позволяют осмотреть полость и
шейку матки и дают возможность сразу установить
характер генитальной патологии [5].
40
Для лечения СТА предлагаются различные методы — от консервативного [1, 4] до хирургического
[3]. Тогда как, учитывая мультифакторность СТА,
лечение должно быть комплексным, а современный
уровень развития эндоскопических технологий позволяет осуществлять хирургическое лечение преимущественно лапароскопическим доступом. В настоящей работе представлены результаты использования эндоскопических методов в комплексной диагностике и лечении этого синдрома.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Работа основана на анализе результатов комплексного обследования и лечения 140 больных с
СТА с использованием эндоскопических методов.
Для объективной оценки результатов исследования
e-mail: [email protected]
Проблемы репродукции, 6, 2014
нами была сформирована группа сравнения (контрольная) из 50 пациенток, которым проводилось
традиционное обследование и лечение.
Возраст больных колебался от 16 до 57 лет и в
среднем составил 30,9±0,6 года в основной и
30,58±1,1 года — в контрольной группе. СТА чаще
всего встречался у женщин в возрасте 31—40 лет.
Изучение анамнеза больных с СТА показало, что
в основной группе высока доля больных с длительностью заболевания от 2 до 5 лет, в то время как в
контрольной группе длительность анамнеза составляла от 6 до 8 лет. Различие в длительности заболевания в анализируемых группах связано с широким
внедрением в гинекологическую практику эндоскопических методов исследования. Это привело к тому, что врачи женских консультаций стали намного
раньше направлять больных с хроническими тазовыми болями в стационар для обследования и лечения.
Для комплексного обследования пациенток основной группы были применены следующие дополнительные методы: ультразвуковое исследование
(УЗИ) органов малого таза, допплерографическое
исследование кровотока в венах малого таза, чрезматочная флебография, компьютерная томография,
кольпоскопия, гистероскопия, лапароскопия.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Всем пациенткам проводилось УЗИ органов малого таза. Наиболее информативным методом диагностики причин СТА оказалось трансвагинальное
ультразвуковое сканирование. Применение допплерографии (21 больная) и чрезматочной флебографии
(15) позволило выявить варикозное расширение вен
малого таза различной степени выраженности. Компьютерная томография проведена 10 больным основной группы, у которых при вагинальном осмотре
и УЗИ не выявлено никакой патологии, а также для
исключения аденомиоза.
Кольпоскопическое исследование (проведено
131 женщине основной группы) выявило: гипертрофию шейки матки (в том числе с образованием наботовых кист) — у 20 (15,3%) женщин, эндоцервицит
— у 12 (9,2%), эндометриоз шейки матки — у 6 (4,6%),
полип шейки матки — у 5 (3,8%).
Гистероскопия произведена 80 женщинам основной группы. Показанием для этого метода явилась необходимость исключить аденомиоз и миому
матки у женщин с обильными болезненными месячными. При этом выявлено: полип эндометрия у 2
(2,5%), полип цервикального канала у 3 (3,8%), умеренная гиперплазия эндометрия у 8 (10,0%), эндометрит у 9 (11,3%) женщин.
Лапароскопия произведена всем больным основной группы. У 26 (18,6%) женщин матка была отклонена кзади и довольно легко переводилась из заднего положения в переднее при помощи инструментов.
При осмотре задних листков широких маточных связок и крестцово-маточных связок в 12,1% случаев
были найдены разрывы. Увеличение и поликистоз
яичников выявлены у 46 (32,9%) больных. В 5,7%
(8) случаев были найдены фолликулярные кисты
яичников, в 7,1% (10) — кисты желтого тела и в
3,6% (5) — параовариальные кисты (диаметр всех
кист до 3 см). Спаечный процесс в малом тазу I—IV
степени распространения после перенесенных воспалительных заболеваний отмечен в 52,1% (73) случаев.
Наружный генитальный эндометриоз был выявлен у 45 (32,1%) пациенток. Варикозное расширение
вен малого таза установлено у 34 (24,3%) пациенток,
что проявлялось одно- или двусторонним расширением яичниковых вен (у 10) и вен широких маточных связок и параметрия (у 24), патологии не обнаружено в 5 (3,6%) случаях. В большинстве (60,0%)
случаев имелось сочетание 2—3 факторов.
При использовании предложенного нами комплексного метода обследования больных оказалось
возможным установить причину болевых ощущений
в 96,4% наблюдений, а при традиционном обследовании — лишь в 68,0% случаев.
Этот результат позволил нам представить последовательность диагностических мероприятий в виде
алгоритма (см. таблицу) и рекомендовать его для диагностики причин СТА.
После установления диагноза всем больным основной группы проведено комплексное лечение по
разработанной нами схеме. Пациентки группы сравнения получали стандартную схему лечения воспалительного процесса внутренних гениталий (антибактериальную, противовоспалительную терапию и
физиолечение).
Предлагаемый нами комплекс лечебных мероприятий коренным образом отличается от традиционных методов терапии и включает дифференцированное хирургическое лечение в сочетании с реабилитационной терапией. Мы производили комплекс
«функционально-консервативных» операций, которые выполнимы лапароскопически и включали резекцию яичников при их поликистозе, рассечение
спаек при спаечном процессе, клипирование варикозно-расширенных вен яичников, консервативную
миомэктомию, коагуляцию очагов эндометриоза,
цистэктомию, антефиксацию матки при загибе.
Всем больным производилась коагуляция крестцово-маточных связок.
В раннем послеоперационном периоде мы проводили дифференцированную физио- и лазертерапию в зависимости от выявленной гинекологической патологии: диадинамотерапию, СМТ-терапию
(хроническая тазовая боль, альгоменорея, дисменорея), диадинамофорез йода, электрофорез йода СМТ
(хроническая тазовая боль при наружном эндометриозе), дарсонвализацию (при варикозном расши41
Эндоскопические методы диагностики и лечения тазовых болей
Алгоритм обследования пациенток с СТА
I этап
II этап
III этап
IV этап
Жалобы. Анамнез общий и гинекологический. Анамнез боли (локализация, иррадиация, провоцирующие факторы,
эффективность лечения). Диспареуния
Общий и гинекологический осмотр
Лабораторные исследования
Тесты на ИППП
Консультация невропатолога: рентгенография позвоночника
Консультация нефролога: УЗИ почек, цистоскопия, экскреторная урография
Консультация хирурга: УЗИ органов брюшной полости
Консультация гастроэнтеролога: эзофагогастродуоденоскопия, колоноскопия
Консультация психиатра
УЗИ гениталий (трансвагинальное), допплерография, чрезматочная флебография, компьютерная томография, кольпоскопия, гистероскопия
Лапароскопия
рении тазовых вен), терапию постоянным магнитным полем (при варикозном расширении тазовых
вен, миоме, наружном эндометриозе), терапию
флюктуирующим током (у больных с вегетососудистой дистонией), лазерную терапию.
Ближайшие и отдаленные результаты лечения
оценивались сразу после лечения, через 3 мес (ближайшие) и 6—12 мес (отдаленные) методом опроса и
анкетирования.
Среди 140 больных, которым проведено комплексное дифференцированное хирургическое, медикаментозное и немедикаментозное лечение, у
81,4% отмечено полное излечение и значительное
улучшение состояния при динамическом наблюдении в течение года. В контрольной группе применение традиционных методов терапии (противовоспа-
лительное, рассасывающее, физиолечение) привело
к уменьшению болей только у 12 (24,0%) больных, а
у 38 (76,0%) оказалось неэффективным.
ВЫВОДЫ
1. Комплексное обследование больных с СТА с
использованием эндоскопических методов позволило выявить в 60,0% случаев сочетание различных
факторов и ведущую роль спаечного процесса в малом тазу (52,1%) в генезе патологического состояния.
2. В основе терапии этого синдрома должно лежать дифференцированное хирургическое (лапароскопическим доступом) и реабилитационное лечение.
ЛИТЕРАТУРА
1.
Гасанова М.А. Диагностика и лечение синдрома тазовых алгий с использованием эндоскопических методов: Автореф.
дис. ... канд. мед. наук. Ростов-на-Дону 2004.
2.
Рымашевский Н.В., Маркина В.В., Волков А.Е. и др. Варикозная болезнь и рецидивирующий флебит вен малого таза у
женщин. Ростов-на-Дону 2000.
3.
Савицкий Г.А., Иванова Р.Д., Щеглова И.Ю., Попов П.А. Хирургическое лечение синдрома тазовых болей в гинекологической клинике. СПб: Элби 2000.
42
4.
Яроцкая Е.Л., Адамян Л.В., Арсланян К.Н. Особенности течения гинекологических заболеваний и тактика ведения больных, страдающих тазовыми болями. Лапароскопия и гистероскопия в гинекологии и акушерстве. Под ред. И.В. Кулакова, Л.В. Адамян. М 2002; 360—366.
5.
Howard F.M. et al. Pelvic pain: diagnosis and management.
Philadelphia: Lippincot 2000; 514—529.
6.
Kirste U., Haugstad G.K. Chronic pelvic pain in women. Tidssker
Nor Laegeforen 2002; 122: 12: 123—127.