Аменорея при синдроме нервной анорексии у
реклама
block26.qxd 30.11.2009 14:18 Page 35 6 ‘2009 Досвід колег Аменорея при синдроме нервной анорексии у девочекподростков и эффективность ее лечения методом лазерорефлексотерапии на фоне пищевой коррекции Резюме. Целью настоящего исследования явилось восстановление менструальной функции и лечение различных расстройств нервной анорексии методом лазерорефлексотерапии (ЛРТ) в биологически активных точках (БАТ) на фоне пищевой коррекции. Проведено медико!психофизиологическое обследование 53 девушек!подростков (ДП) в возрасте 14!19 лет. ДП разделены на 2 группы: основная (первая) — 27 пациенток с нервной анорексией. Им назначалось дробное 4!х разовое питание в течение дня и ЛРТ в 6!8 БАТ. Группа сравнения (вторая) состояла из 26 пациенток, которым рекомендовалось дробное 4!х разовое питание в течение дня, ЛРТ им не проводилась. Контрольная группа представлена 20!ю фенотипически здоровыми ДП с нормальной менст! руальной функцией. В результате лечения у 25 (92,5%) ДП установился нормальный менструальный цикл. В груп! пе сравнения из 26 исследуемых пациенток восстановление менструального цикла наблюда! лось у 13 (52%). Лечение методом ЛРТ обеспечило нормализацию гормонального статуса: ЛГ, ФСГ, пролактина, эстрадиола, прогестерона у 87,8% пациенток. Следовательно, ЛРТ на фоне пищевой коррекции эффективно коррегирует менструальную функцию у ДП с синдромом нервной анорексии. Введение Одной из наиболее важных проблем современной клинической гинекологиче! ской эндокринологии является изучение нервной анорексии. Она имеет значи! тельный удельный вес в патологии подро! сткового периода и связана с развитием вторичного гипогонадизма, приводящего к гипоплазии матки и бесплодию. Нарушение менструальной функции, выражающееся аменореей, особенно у девочек!подростков, приводит к возник! новению отрицательных эмоциональных реакций, которые усиливаются в каждом месяце при отсутствии ожидаемой мен! струации. Также вторичная аменорея наблюда! ется у девочек!подростков (ДП), кото! рые ограничивают себя в еде с целью уменьшения массы тела, так как коррек! ция фигуры стала модным и распростра! ненным явлением в последнее время. Частичное голодание приводит к стрес! совой ситуации, которая сопровождает! ся значительным напряжением функцио! нального состояния различных физиоло! гических систем, влечет за собой серьез! ные нарушения метаболических процес! сов в организме, стойкие изменения функций гормональной и репродуктив! Жіночий Лікар ной систем, вследствие чего наступает аменорея [1, 2]. Нервная анорексия представляет со! бой сознательный отказ от пищи, чаще с целью коррекции внешности в связи с убежденностью в чрезмерной полноте. Это приводит к развитию тяжелых вто! ричных соматоэндокринных сдвигов, значительному похудению, нередко вплоть до кахексии, и наступлению аме! нореи как одного из основных клиничес! ких проявлений, развивающихся при хронической пищевой недостаточности. Начинается все вполне безобидно. Вначале ограничения в еде бывают эпи! зодическими. Подростки исключают лишь те пищевые продукты, которые ка! жутся им наиболее питательными, и про! являют необычный интерес к калорий! ности пищи. В дальнейшем коррекция "излишней полноты" становится все бо! лее упорной. Сразу же аппетит, конечно, не нарушается. Иногда возникает непреодолимое чувство голода и в связи с этим — периодические переедания. Быстро снижается вес, появляются пер! вые психические расстройства: колеба! ния настроения от плохого к хорошему (из крайности в крайность), навязчивое стремление рассматривать себя в зерка! П.Н. Веропотвелян1, Т.Л. Желязкова2, Н.П. Веропотвелян1, Н.Н. Кучер3 1"Республиканский центр медицинской генетики и пренатальной диагностики" г. Кривой Рог 2Управление здравоохранения Криворожского горисполкома 3Криворожский городской родильный дом № 1 35 block26.qxd 30.11.2009 14:18 Page 36 Досвід колег ло и т.д. Необходимо помнить, что нерв! ная анорексия очень тесно связана с другой болезнью — дисморфоманией (это расстройство более глубокое, пси! хотического уровня, когда болезненная убежденность в наличии воображаемого физического недостатка приобретает бредовый характер, т.е. не поддается коррекции и сопровождается отсутстви! ем критики со стороны пациентки). Бо! лезненное убеждение в излишней пол! ноте приводит к мысли избавиться от этого недостатка. Это уже, так сказать, следующая стадия анорексии, которая, к счастью, встречается далеко не у каждой девушки, излишне озабоченной своей фигурой. В цивилизованных странах от анорек! сии страдают примерно 2!5% ДП и моло! дых женщин. И что самое печальное — цифры эти ежегодно растут. Девушки за! болевают чаще юношей. Соотношение мужчин и женщин составляет 1:10, хотя в последнее время участились случаи за! болевания и среди мужчин. Согласно данных М.В. Коркина [13] в целом число пациенток с анорексией в последние де! сятилетия увеличилось — это называют "анорексическим бумом в популяции". Наиболее склонны к анорексии ДП, обладающие следующими чертами ха! рактера: пунктуальность, педантизм, упорство в достижении цели, прилеж! ность, аккуратность, болезненное само! любие и бескомпромиссность. В детстве они чрезмерно привязаны к матери, тя! жело переживают разлуку с ней. Шотландские исследователи утверж! дают, что на риск развития анорексии влияет и дата рождения девочки. Так, анализ дат рождения 446 пациенток, страдающих анорексией, и 5800 женщин контрольной группы показал, что для лиц, родившихся весной и в начале лета (с марта по июнь) вероятность развития анорексии на 10!15% выше. Пока не яс! но, каким образом дата рождения сказы! вается на вероятности развития анорек! сии. Ученые предполагают, что влияние могут оказывать сезонные простудные заболевания (в частности грипп), пере! несенные будущей матерью. Возможно, сказываются и сезонные изменения в ра! ционе. Таким образом, для формирования синдрома нервной анорексии необходим ряд условий, как социальных, так и био! логических. Важная роль в развитии этой патологии принадлежит наследст! венности, экзогенным вредным факто! 36 6 ‘2009 рам в первые годы жизни, преморбид! ным особенностям личности, микросоци! альным факторам (роль семьи). В фор! мировании синдрома нервной анорексии может играть роль и аффективная пато! логия. В ряде случаев депрессивный синдром становится первым клиничес! ким проявлением заболевания. В этом случае дисморфофобически!дисморфо! манические расстройства являются его составной частью. При таком варианте начала заболевания клинические при! знаки депрессии достаточно выражены. Каждая съеденная порция пищи вызыва! ет у пациенток тревогу. Имеется аффек! тивная неустойчивость, причем настрое! ние в значительной степени зависит от того, насколько успешно идет "коррек! ция" внешности. Любая, даже незначи! тельная, прибавка массы тела сопровож! дается резким снижением настроения. Сложные внутрисемейные отношения в связи с неправильным пищевым поведе! нием пациенток становятся психотрав! мирующим фактором. Таким образом, в формировании аффективной патологии на этом этапе заболевания ведущая роль принадлежит психогенным факторам. В нашей практике встречались юные паци! ентки с навязчивым желаниям умень! шить массу тела, порой доходящем до аб! сурда. У ДП с нервной анорексией часто на! блюдается запоздалое половое развити! е, задержка наступления менархе и вто! ричная аменорея, развитие которой обусловлено резким снижением секре! ции гонадотропина по сравнению с нор! мой [3]. Развиваются гемодинамические, гематологические и эндокринные нару! шения, снижение плотности костной тка! ни [4]. Согласно результатам Американ! ской психиатрической ассоциации, из 214 пациенток с нервной анорексией у 38,6% отмечалась анемия, у 34,4% — лейкоцитопения, у 41,3% — гипотензия, у 51,7% — остеопения, у 34,6% — при! знаки остеопороза, у 30% ДП в анамнезе были отмечены переломы [5, 6]. У юных женщин с нервной анорексией происхо! дит снижение гипоталамической продук! ции гонадотропин!рилизинг!гормона (ГнРГ). Как следствие этого — уменьше! ние частоты и амплитуды импульсного выделения лютенизирующего гормона (ЛГ), снижение концентрации эстрадио! ла и увеличение уровня тестостерона, что объясняется нарушением метаболиз! ма этих соединений в результате возни! кающей патологии ферментных систем. Кроме того, происходят изменения в кро! ви: повышается уровень альфа!фактора некроза опухолей, снижается концентра! ция инсулиноподобного фактора роста!1 и лептина, что приводит к развитию им! мунных и физиологических нарушений [7, 8]. Soyka L. et al. (1999) [9] отмечает, что гипоэстрогенное состояние обуслав! ливает предрасположенность пациенток к снижению плотности костной ткани, при этом степень остеопении положи! тельно коррелирует с длительностью аменореи. Происходит снижение обра! зования костной ткани на фоне продол! жающейся ее резорбции. Klibanski A. et al. (1995) [10], позднее Grinspoon S. et al. (2000) [11] в своих исследованиях указывают, что при нервной анорексии эстроген!заместительная терапия сама по себе без коррекции пищевого поведе! ния не предотвращает остеопению. Целью настоящего исследования яви! лось восстановление менструальной функции и лечение различных расст! ройств нервной анорексии методом ла! зерорефлексотерапии (ЛРТ) в биологи! чески активных точках (БАТ) на фоне пи! щевой коррекции. Материалы и методы исследования Проведено медико!психофизиологи! ческое обследование 53 ДП в возрасте 14!19 лет. Пациентки разделены на 2 группы: основная (первая) группа — 27 пациенток с нервной анорексией. Им на! значалось дробное 4!х разовое питание в течение дня и ЛРТ в 6!8 БАТ. Группа сравнения (вторая) состояла из 26 пациенток, которым рекомендова! лось дробное 4!х разовое питание в те! чение дня, ЛРТ им не проводилась. Контрольная группа представлена 20! ю фенотипически здоровыми ДП с нор! мальной менструальной функцией. Учитывая, что основными этиологиче! скими факторами развития вторичной аменореи являются психоэмоциональ! ный стресс и дефицит массы тела, всем ДП, включая контрольную группу, прове! дено тщательное комплексное обследо! вание (клиническое, психологическое, гормональное, ультразвуковое, функцио! нальное, эндоскопическое, а рентгено! логическое обследование проводили только ДП исследуемых групп). Состояние гипоталамо!гипофизарной системы оценивали по результатам кон! центрации гонадотропных гормонов (ФСГ, ЛГ, пролактина) и половых стеро! идных гормонов (эстрадиол, прогесте! Жіночий Лікар block26.qxd 30.11.2009 14:18 Page 37 6 ‘2009 Досвід колег Таблица 1. Показатели концентрации гонадотропных гормонов и половых стероидных гормонов в сыворотке крови Таблица 2. Содержание КС и 17'КС ' ОКСИ с фракциями в суточной моче рон) в плазме крови иммуноферментным методом с помощью диагностической си! стемы "Амерлайт" (Англия). Исследование содержания в плазме крови гормонов щитовидной железы: ти! реотропного гормона (ТТГ), трийодтиро! нина (Т3), тироксина (Т4) проводили ра! диоиммунологическим методом. Содержание 17!КС и 17!ОКС с фрак! циями в суточной моче определяли коло! риметрическим методом с использовани! ем цветной реакции в модификации М.А. Креховой. Наряду с клиническим и гормональ! ным обследованием применялись ульт! развуковые методы диагностики (УЗ ап! парат HDI!3000 ATL, Phillips (США), дат! чики 3,5; 5!9; 9!12 МГц). Всем 53 ДП проводили рентгенологи! ческое обследование турецкого седла, некоторым пациенткам — магнито!резо! нансную томографию. Результаты исследования и их об суждение У обследованных ДП возраст наступ! ления менархе колебался от 11 до 15 лет (в среднем 13,5±0,25 года). При изуче! нии преморбидного фона обращало на себя внимание, что у 9 ДП первой и у 8 второй группы была достаточно высокой частота острых сезонных респираторных вирусных заболеваний, протекающих без высокой температуры. При общем осмот! ре и оценке феноморфограммы ни у од! ной ДП не было выявлено опережения сверстниц контрольной группы по росту и физическому развитию. При гинекологическом осмотре уста! новлено, что состояние наружных и вну! Жіночий Лікар тренних половых органов соответствова! ло календарному возрасту у 22 ДП пер! вой и у 20 второй группы. У остальных 5! ти первой группы и у 6!ти второй диагно! стировалась незначительная гипоплазия матки, уменьшение размеров яичников, что подтверждено ультразвуковым ис! следованием. В контрольной группе патология не выявлена. Согласно анамнеза, аменорея длилась от 4 до 7 месяцев у 49 ДП обеих групп, от 6 до 11 месяцев — у 5 пациенток. При бимануальном исследовании из 27 пациенток первой группы у 5 выявлен хронический сальпингоофорит, у 2 хро! нический эндометрит. В группе сравне! ния из 26 ДП хронический сальпинго! офорит диагностирован соответственно у 4, хронический эндометрит — у 2. У ос! тальных ДП первой и второй групп вос! палительные заболевания внутренних гениталий не выявлены. При психологических исследованиях выявлены различные черты характера у пациенток обеих групп, которые у боль! шей части ДП (81%) по своей выражен! ности хотя и не достигали уровня пато! логии, но представляли крайние вариан! ты (акцентуация). Характерным было преобладание гиперстенического состо! яния — раздражительности, нетерпели! вости, вспыльчивости, злости. Проявле! ния депрессивного синдрома были у 6 ДП первой группы и у 5 второй. На фоне астенического состояния у них наблюда! лись достаточно продолжительные тре! вожные и депрессивные реакции. Неко! торых ДП первой и второй групп опаса! лись за состояние своих генеративных функций, сомневались в своей физичес! кой способности к деторождению. В их сознании доминировали представления о собственной малоценности, ненужнос! ти, тягостные мысли об отсутствии менст! руаций. У 7 ДП первой и у 5 второй груп! пы наблюдались ортостатические обмо! роки. Данные о концентрации гонадотроп! ных гормонов представлены в таблице 1. Как видно, у 13 обследуемых основной группы и у 11 группы сравнения выявле! но снижение концентрации ФСГ в пери! ферической крови. У остальных ДП со! держание ФСГ соответствовало возраст! ной норме. У 17 ДП первой и у 15 второй группы установлено повышение экскре! ции ЛГ. Содержание прогестерона в плазме у 19 пациенток основной и 17 группы сравнения характеризовалось снижени! ем экскреции. У 9 обследуемых первой и у 8 второй группы отмечалось снижение концентрации эстрадиола. Дополни! тельное ультразвуковое обследование и гормональный профиль в динамике у этих ДП показал стойкую ановуляцию. Уровень пролактина у 15 пациенток ос! новной и у 13 группы сравнения был ни! же, чем у остальных пациенток первой, второй группы и здоровых обследуемых контрольной группы. При изучении функции щитовидной железы, содержание гормонов (ТТ4, ТТ3, СТ3, СТ4, ТТГ) у всех 53 обследуемых на! ходилось в пределах нормы. Результаты исследования 17!ОКС и 17!КС с фракциями в суточной моче представлены в таблице 2. Показатели свидетельствуют о их гиперэкскреции у 37 block26.qxd 30.11.2009 14:18 Page 38 6 ‘2009 7 ДП первой и у 5 второй группы. Малая проба с дексаметазоном имеет чётко по! ложительный характер у этих пациенток. У 20 ДП основной и 21 группы сравнения данная проба соответствовала показате! лям здоровых ДП контрольной группы. У 17 пациенток из 53 обеих групп, жи! вущих половой жизнью, в возрасте 17!19 лет с гипоплазией матки и уменьшением размеров яичников, проводили гистеро! скопию (гистероскоп жёсткий, гибкий "HYP!P" (Olympus), Япония), были обна! ружены гипопластические процессы. Всем 27 ДП первой и 26 группы срав! нения проводилась электроэнцефало! графия (ЭЭГ). У 11 ДП первой и у 10 вто! рой отмечались изменения при ЭЭГ, отра! жающие функциональные сдвиги пре! имущественно в средне!стволовых структурах мозга. У 4 основной и у 3 вто! рой группы ДП изменения ЭЭГ носили бо! лее выраженный характер, и отражали нарушение функции стволово!диэнце! фально!лимбических структур. Этим па! циенткам проводилась компьютерная то! мография головного мозга (МРТ, "Siemens"), в проекции гипофиза пато! логии не выявлено. На фоне сниженной концентрации ФСГ, повышение содержания ЛГ, сниже! ние экскреции прогестерона, эстрадиола у 5 ДП первой и у 4 второй группы с ги! поплазией матки и уменьшением разме! ров яичников, привели к гипопластичес! ким процессам эндометрия. Как видно из двух таблиц у половины обследуемых ДП отмечается низкая концентрация ФСГ, повышенное содержание ЛГ, снижение пролактина, прогестерона в плазме кро! ви и гиперэкскреция 17!КС и 17!ОКС с фракциями, особенно ДГА в суточном ко! личестве мочи у 7 пациенток основной и у 5 группы сравнения, что свидетельст! вует о выраженных нарушениях гипота! ламо!гипофизарной системы по типу ди! синхронизации. Таким образом, выраженный дисгор! мональный баланс гонадотропных гор! монов, пролактина и половых стероид! ных гормонов обнаружено у каждой вто! рой пациентки, страдающей аменореей на фоне частичного голодания. 9 ДП первой и 7 группы сравнения предъявляли жалобы на боли в области сердца разнообразного характера. На ЭКГ выявлены некоторые изменения ко! нечной части желудочкового комплекса. Эти изменения были оценены как прояв! ления вегетативно!дисгормональной ми! окардиодистрофии. Изучение и сопоставление данных ЭЭГ у 15 пациенток первой группы и у 13 второй с учётом гормонального дисба! ланса показывает, что эти изменения от! ражают функциональные сдвиги боль! шей частью в структуре лимбико!ретику! лярного комплекса. Так, у 27 ДП основ! ной и у 26 группы сравнения отмечалось усиление активности эрготропных сре! динно!стволовых активизирующих структур мозга, проявляющееся в увели! чении моды частоты режима на 1,2!2,4 условного календарного менструального цикла, при вторичной аменореи — сни! жение его амплитуды и индекса до 34! 41,7%, увеличение β!активности и нор! мального рисунка ЭЭГ. Исследуемые 49 пациенток обеих групп придерживались прерывистого ре! жима голодания в течение 2!3 недель. Затем переходили на нормальный режим питания (10!15 дней). С целью коррек! ции фигуры ДП повторяли подобные циклы от 5 до 7 раз. Во время голодания у них вырабатывалась патология пище! вого поведения, которая выражалась в следующем: вначале пациентки ходят на рынок или по гастрономам и "зрительно наедаются", потом, готовя пищу, испыты! вают большое удовольствие, слизывая остатки пищи с ножей и ложек. Харак! терной особенностью юных пациенток нередко является стремление "закарм! ливать" близких, прежде всего младших сестер и братьев. Следующим этапом борьбы с голодом являлось жевание жевательной резинки. 9 ДП первой и 5 второй группы для похудения искусст! венно вызывали рвоту. У 3 пациенток ос! новной группы наблюдались приступы булимии, во второй группе таких ДП не было. Лечение нервной анорексии имеет определенные трудности. Необходимо заметить, что наша задача направлена на восстановление менструальной функции и различных расстройств анорексии. В случае диагностирования нервно!психи! ческой анорексии, ее лечением, безус! ловно, должны заниматься психологи, а лучше психиатры. Принимая во внимание психо!эмоци! ональную неуравновешенность юных па! циенток, для эффективности лечения врачу необходимо провести психопро! филактическую подготовку. Разъяснить, особенно полным юным пациенткам, что не всегда изменения фигуры и внешности, достигнутые в результате го! лодания, привлекают представителей Жіночий Лікар block26.qxd 30.11.2009 14:18 Page 39 6 ‘2009 противоположного пола. И только затем рекомендовать ДП соответствующую те! рапию. Всем 53 юным пациенткам основной и группы сравнения назначали дробное 4! 5 разовое питание небольшими порция! ми. Обязательно советовали избегать грубой пищи, немолотого мяса. Кроме этого назначали препараты, возбуждаю! щие аппетит — "аппетитный чай", церу! кал, поливитамины с обязательным включением витамина В12. Пациенткам основной группы совето! вали нетрадиционную физиотерапию. В поисках нетрадиционных методов лечения мы обратили внимание на игло! рефлексотерапию. Ее сущность заключа! ется в воздействии на БАТ кожи в нервно! рецепторных зонах, при этом возникает поток импульсов в соответствующие отде! лы центральной нервной системы (ствол мозга, ретикулярную формацию, подкор! ковые центры, кору), вызывающий разви! тие общей реакции [14, 15, 16, 17]. В тоже время следует отметить, что при введении иглы не исключены крово! излияния и болезненность в результате ее попадания в кровеносный сосуд или нерв. Кроме того, сеанс акупунктуры длится от 1 до 2 часов. Возможность подобных осложнений и длительность процедуры в значительной мере ограни! чивает применение акупунктуры у ДП, из!за их повышенной нервно!психичес! кой лабильности. Указанные недостатки можно исклю! чить, воздействуя на БАТ методом ЛРТ, Досвід колег проводимым аппаратом "Барва!Пневмо" с применением лазерно!вакуумного массажера, разработанного НИИ, ЛБ и ЛМ (г. Харьков). Процедуру юным паци! енткам проводили по следующей мето! дике: в течение 1!го сеанса продолжи! тельностью 18!30 мин. воздействовали не более, чем на 6!8 БАТ, включая и так называемые точки общего действия. Курс лечения на одну пациентку состав! лял от 18 до 22 процедур, которые про! водились 4 раза в неделю (понедельник, вторник, четверг, пятница). Лечение на! чинали с симметричных точек общего действия — цзу!сань!ли (Е 36), хе!гу (GI4), цюй!чи (GI11). Воздействие на ор! ганно!сегментарные точки матки и яич! ников чередовали с воздействием на сегментарные точки, расположенные на нижних конечностях, меридианах селе! зёнки, почек, мочевого пузыря, печени (сань!инь!цеяс (RP!6), инь!линь!цюань (RP!9), сюе!хай (RP!10), чжао!хай (R!6), инь!бао (F!9), цюй!цюань (F!8)). Воздей! ствие проводили по второму варианту возбуждающего метода. У ДП с болезненной менструацией до развития аменореи, применялись тор! мозные методики с воздействием на точ! ки зоны проекции гениталий (область живота, крестец) по первому варианту тормозного метода (цюй!гу (І2), гуань! юань (І4), ши!мень (І5), шуй!дао (Е28), хен!гу (R11), да!хе (R12), мин!мень (Т4), шень!шу (V23), дай!май (В26), ци!хай!шу (V24), да!чан!шу (V25), 8 точек ба!ляо (V31!34), чен!цян (Т1)). Через 4!5 сеан! сов в рецептуру включали по две!три то! чки, расположенных на нижних конечно! стях (по второму варианту возбуждаю! щего метода). При нейроциркуляторной дистонии в основном воздействовали на точки ней! гуань (МС6), вай!гуань (Т5), ней!тин (Е44), шень!мень (G7), синь!шу (V15), цзянь!цзин (В21), хе!гу (G14). Во время одного сеанса вовлекалось 6 точек (по второму варианту тормозного метода). В результате лечения с использовани! ем метода ЛРТ, у 25 ДП установился нор! мальный менструальный цикл, нормали! зация гормонального статуса, ЛГ, ФСГ, пролактина, эстрадиола, прогестерона была достигнута в 87,8% случаев. У 4 из 7 ДП основной группы, у которых наблю! далась гиперэкскреция, нормализова! лось содержание 17!ОКС и 17!КС с фрак! циями в суточной моче. Наше исследование позволяет сде! лать вывод, что у ДП с вторичной амено! реей на фоне частичного голодания изменяются процессы адаптации орга! низма в целом, приводящие к нарушению деятельности психо!вегетативной систе! мы, что требует своевременного и целе! направленного подхода в лечении. Та! ким нетрадиционным методом лечения является ЛРТ, которая не вызывает по! бочных реакций, хорошо переносится юными пациентками, адекватно и эффек! тивно коррегирует менструальную функ! цию. Литература 1. Вовк И.Б. "Здоровый образ жизни подростков ! залог сохра! нения их репродуктивного здоровья" // Збірник наукових праць Асоціації акушерів!гінекологів України. Київ, "Інтермед". ! 2003. ! С. 39!42. 2. Долженко И.С. "Профилактика репродуктивной функции у девушек со вторичной аменореей после потери массы тела" // XV ! всесоюзный съезд акушеров!гинекологов, 1989, Махачкала. ! С. 192!193. 3. Коколина В.Ф., Пронин А.В. "Гипогонадотропный гипогона! дизм у девочек!подростков" // Российский вестник акушеров!ги! некологов. ! 2007. ! № 4. ! С. 31!35. 4. Коколина В.Ф. "Детская подростковая гинекология". Руко! водство для врачей. М., Медпрактика, 2006, с. 294!270. 5. Miller K., Grinspoon S., Ciampa J. et al. Arch Intern Med. 2005; 165: 561!566. 6. Misra M., Aggorwal A., Miller K. et al. Pediatrics 2004; 114: 1674!1583. 7. Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Фадеев В.В. Эндокринология. М., Медицина, 2000, с. 124!346. 8. Nakai V., Hannagaki S., Takagi R. et al. J Clin Endocr. 1999; 84: 1226!1228. 9. Soyka L., Grinspoon S., Levitsky L. et al. J Clin Endocr. 1999; 84: 4489!4496. 10. Grinspoon S., Thomas E., Pitts S. et al. Ann intern Med. 2000; Жіночий Лікар 133: 790!794. 11. Klibanski A., Biller, Schoenfeld D. et al. J Clin Endocr. 1995; 80: 898!904. 12. Симонов П.В. "Физиология вегетативной нервной систе! мы". ! Л., 1981, с. 596!612. 13. "Нервная анорексия" Коркина М.В. (в соавторстве с М.А. Цивилько, В.В. Мариловым, М.А. Кареевой, А.М. Бариновым), М., Медицина, 1986, 180 с. 14. Тикочинская Э.Д. "Основы иглотерапии". 15. Табеева Д.М. "Руководство по иглорефлексотерапии" ! М., 1980. 16. Веропотвелян П.М., Венцківський Б.М., Веропотвелян М.П., Завгородня Л.І., Півнєва Н.В. "Ефективність застосування різних методик лазерного опромінення в комплексному лікуванні хронічних сальпінгоофоритів" // ПАГ. ! 2003. ! № 5. ! С. 92!96. 17. Веропотвелян П.Н., Веропотвелян Н.П., Якименко С.В., Го! рук П.С. Некоторые особенности психовегетативной системы у юных женщин со вторичной аменореей после потери массы тела и их коррекции методом лазерорефлексотерапии // Репродуктив! ное здоровье женщины. ! 2005. ! 2(22). ! С. 75!78. 18. Танько О.П., Гайворонская С.И. Лазерная иммунокоррекция при воспалительных заболеваниях женских половых органов // Збірник наукових праць Асоціації акушерів!гінекологів України. Київ, "Інтермед". ! 2004. 39
