АНАЛИЗ ПРИЧИН ЛЕТАЛЬНОСТИ И ПРОГНОСТИЧЕСКИ НЕБЛАГОПРИЯТНЫХ ФАКТОРОВ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ГЕМОРРАГИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА

ИССЛЕДОВАНИЯ
ПО ДИССЕРТАЦИОННЫМ ТЕМАМ
УДК 616.831-005.1-002.151-089-037-036.88
АНАЛИЗ ПРИЧИН ЛЕТАЛЬНОСТИ И ПРОГНОСТИЧЕСКИ НЕБЛАГОПРИЯТНЫХ
ФАКТОРОВ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ГЕМОРРАГИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА
В настоящее время наиболее распространенным и тяжелым по своим последствиям
сосудистым заболеванием головного мозга является геморрагический инсульт. В статье
авторами проведен подробный анализ оперативного лечения нетравматических
внутримозговых кровоизлияний с выявлением причин летальности и предикторов
неблагоприятного исхода. Проанализированы функциональные исходы лечения в
зависимости от вида оперативного вмешательства, уровня сознания и локализации
гематомы. Сделаны выводы, позволяющие улучшить результаты оперативного лечения
геморрагического инсульта.
Ключевые слова. геморрагический инсульт, нетравматическое внутримозговое
кровоизлияние, шкала ком Глазго, интравентрикулярное кровоизлияние,
шкала Рэнкина, нейронавигация, вентрикулостомия.
А.В. Яриков,
А.В. Балябин,
ФГБУ «Приволжский
федеральный медицинский
исследовательский центр»,
г. Н. Новгород
Яриков Антон Викторович –
e-mail: anton-yarikov@mail.ru
Nowadays one of the most wide-spread and severest from the point of view of its outcomes
blood vessel diseases of brain is hemorrhagic stroke. This article’s authors carried out detailed
analysis of surgical treatment of non-traumatic intracerebral hemorrhages disclosing the reasons
for mortality and predictors of unfabourable outcome. Functional outcomes of treatment were
analyzed depending on the type of surgical interference, level of consciousness and localization
of hematoma. Consequences were derived allowing to improve the results of surgical treatment
of hemorrhagic stroke.
Key words: hemorrhagic stroke, non-traumatic intracerebral hemorrhage,
Glasgow coma scale, intraventricular hemorrhage, Rankine scale,
neuronavigation, ventriculostomy.
ВВЕДЕНИЕ
В настоящее время наиболее распространенным и тяжелым по своим последствиям сосудистым поражением
головного мозга является геморрагический инсульт (ГИ)
[1]. Под ГИ понимается широкий спектр заболеваний
нетравматического генеза, сопровождающихся кровоизлиянием в мозговое вещество, под его оболочки или в
желудочковую систему. В зависимости от этиологического
фактора различаются первичные и вторичные ГИ.
Первичный возникает на фоне гипертонической болезни,
имеет наибольшее распространение, составляя до
70–90% всех случаев нетравматических кровоизлияний в
мозг [1, 2]. Причиной вторичного ГИ являются разрыв
артериовенозной мальформации, артериальные аневризмы, опухоли головного мозга, коагуло- и васкулопатии, неконтролируемое применение антикоагулянтов [1].
Несмотря на постоянное развитие и внедрение новых
методов диагностики и лечения, летальность при ГИ остается недопустимо высокой, а инвалидизация при ГИ
достигает 70–80% [3]. Хирургия ГИ среди нейрохирургов
носит неформальный титул «хирургии разочарований» в
связи с тем, что часто сопровождается неблагоприятными
исходами.
148
№ 3 ( 1 7 ) н о я б р ь 2 01 5
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: изучить причины летальности
и выявить неблагоприятные факторы оперативного лечения нетравматических внутримозговых кровоизлияний.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
В Нижегородском нейрохирургическом центре (ГБУЗ
НО ГКБ № 39 г. Нижний Новгород) за последние пять лет
было выполнено 54 оперативных вмешательства по поводу ГИ. Среди пациентов было 40 мужчин и 14 женщин.
Возраст пациентов варьировал от 40 до 73 лет. При поступлении всем пациентам проводилось комплексное клиническое и лабораторное обследование и КТ головного
мозга. Дополнительно трем пациентам выполнялось МРТ
головного мозга, четырем – КТ-ангиография сосудов
головного мозга (для исключения артериальных аневризм и артериовенозных мальформаций).
В зависимости от проведенного вида оперативного вмешательства все пациенты были разделены на три группы.
В первую группу (n=32) вошли больные, которым проводилось микрохирургическое удаление гематом при помощи костно-пластической (КПТЧ) или декомпрессивной
трепанации черепа (ДТЧ), а также резекционной трепанации задней черепной ямки (ЗЧЯ). Во вторую группу (n=10)
вошли больные, которым проводилось только наружное
ИССЛЕДОВАНИЯ
ПО ДИССЕРТАЦИОННЫМ ТЕМАМ
вентрикулярное дренирование. Третью группу (n=12)
составили пациенты, которым проводилось малоинвазивное хирургическое лечение (пункционная аспирация,
эндоскопия). При пункционно-аспирационном методе
всем пациентам выполнялась щадящая краниотомия диаметром не более 3 см. Пункция гематомы выполнялась
под нейронавигационным контролем с дренированием
трубкой диаметром 5 мм.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Полученные результаты представлены ниже в таблицах 1–4.
ТАБЛИЦА 1.
Результаты лечения ГИ в зависимости от вида хирургического пособия
1-я группа
2-я группа
3-я группа
(32 пациента) (10 пациентов) (12 пациентов)
Возраст, лет (средний возраст) 40-73 (55,3)
50-66(57,8)
47-72(62)
Субкортикальная локализация 10 (31,25%)
4 (33%)
Латеральная
10 (31,25%)
2 (17%)
Смешанная
6 (18,75%)
2 (20%)
2 (17%)
Медиальная
4 (12,5%)
4 (40%)
2 (17%)
Мозжечковая
2 (6,25%)
2 (17%)
Стволовая
4 (40%)
Смещение срединных структур, 0-20(7,5)
0-17(14)
0-8(3,2)
мм (среднее)
Объем кровоизлияния, мл
30-100 (60)
10-60 (45)
30-50 (42)
(среднее)
Внутрижелудочковое кровоиз- 43,8% (14)
100% (10)
33% (4)
лияние
Летальность
37,5% (12)
60% (6)
33% (4)
Функциональные исходы
30% (6)
100% (4)
50% (4)
5 баллов по шкале Рэнкина
4 балла
20% (4)
25% (2)
3 балла
20% (4)
2 балла
30% (6)
12,5% (1)
1 балл
12,5% (1)
Стационарное лечение койко3-51 (21)
7-35 (21,4)
3-50 (27)
день (средний)
ТАБЛИЦА 3.
Уровень летальности в зависимости от степени нарушения сознания
Уровень сознания
Ясное
Оглушение 1
Оглушение 2
Сопор
Кома 1
Кома 2
Число пациентов
(умершие)
2 (0)
14 (2)
20 (4)
8 (4)
12 (8)
6 (4)
Функциональные исходы лечения в зависимости
от вида хирургического лечения
Полное
Умеренная
Глубокая
Группа выздоровление
инвалидизация инвалидизация Летальность
1
0%
31,25 % (10)
31,25 % (10)
37,5% (12)
2
0%
0%
40 % (4)
60 % (6)
3
8,5% (1)
8,5 % (1)
50 % (6)
33 % (4)
ОБСУЖДЕНИЕ
Рецидив внутримозгового кровоизлияния был зарегистрирован у 6 (11,5%) пациентов. В 4 (67%) случаях рецидив произошел на 1-е сутки после операции. Все пациенты
с рецидивом кровоизлияния умерли (рис. 1, 2).
Выявлено, что чем глубже степень нарушения сознания
перед операцией, тем хуже результаты оперативного
лечения. Следовательно, больные с ГИ должны быть прооперированы раньше, до развития глубоких расстройств
уровня сознания.
Субкортикальные
2 – отек, дислокация головного мозга
14 (2)
3 – отек, дислокация головного мозга;
1 – тромбоэмболия легочных артерий
Латеральные 10 (6) (ТЭЛА);
1 – острый коронарный синдром (ОКС);
1 – инфаркт миокарда (ИМ)
149
2 – гемотампонада желудочков;
Процент
летальности
Число пациентов (умершие)
Результаты оперативного лечения в зависимости от локализации
кровоизлияния
Причины
смерти
14 (4) 1 – отек, дислокация головного мозга;
29%
Медиальное
1 – ТЭЛА
8 (4) 4 – гемотампонада желудочков
50%
1 – гемотампонада желудочков
Мозжечковое 4 (2) 1 – отек, дислокация, головного мозга
50%
Стволовое
100%
4 (4) 4 – отек, дислокация головного мозга
№ 3 ( 1 7 ) н о я б р ь 2 01 5
Функциональные
исходы (ШР)
5 баллов – 2
14,30% 4 балла – 2
3 балла – 4
2 балла – 6
5 баллов – 2
4 балла – 2
60%
Смешанные
5 баллов – 6
4 балла – 2
5 баллов – 4
2 балла – 1
1 балл – 1
0%
14%
20%
50%
67%
67%
ТАБЛИЦА 4.
ТАБЛИЦА 2.
Вид
кровоизлияния
Летальность
РИС. 1.
КТ пациентки К. ГИ 1-е сутки от начала заболевания.
ИССЛЕДОВАНИЯ
ПО ДИССЕРТАЦИОННЫМ ТЕМАМ
РИС. 2.
КТ-контроль пациентки К. 1-е сутки после операции –
рецидив гематомы.
РИС. 3.
КТ пациентки Н. с медиальным кровоизлиянием, осложненная
прорывом в боковые желудочки.
ТАБЛИЦА 5.
Влияние ВЖК на исходы лечения
Количество пациентов
Локализация кровоизлияния
Уровень сознания по ШКГ
(среднее)
Летальность
Исходы (по ШР)
ГИ с ВЖК
28
10 – смешанное
8 – медиальное
4 – стволовое
4 – латеральное
2 – мозжечковое
4-14 (8,8)
64,3 % (18)
5 баллов – 8
4 балла – 2
ГИ без ВЖК
26
12 – субкортикальное
6 – латеральное
2 – мозжечковое
2 – смешанное
11-15 (12, 8)
15,4 % (4)
5 баллов – 6
4 балла – 4
3 балла – 4
2 балла – 7
1 балл – 1
По нашим и литературным данным [2] внутрижелудочковое кровоизлияние (ВЖК) ухудшает течение и прогноз
лечения ГИ, а иногда определяет основную тяжесть заболевания (таблица 5).
Следовательно, ВЖК приводит к углублению нарушения
сознания, повышает летальность и ухудшает функциональные исходы. Стволовое, медиальное, смешанное
кровоизлияния часто сопровождаются прорывом крови в
желудочковую систему (рис. 3).
В нашем исследовании среди шести больных с объемом гематом полушарий головного мозга 80 мл и
более получена 100% летальность. Также получено, что
удаление костного лоскута во время оперативного вмешательства не влияет на уровень послеоперационной
150
№ 3 ( 1 7 ) н о я б р ь 2 01 5
летальности и функциональные исходы. Не выявлено
зависимости между объемом полушарных гематом и
уровнем бодрствования в баллах ШКГ, а также взаимосвязи между степенью смещения срединных структур и уровнем бодрствования по ШКГ. Субкортикальное кровоизлияние является наиболее благоприятным
с точки зрения выживаемости и функциональных
исходов.
ВЫВОДЫ
1. Ни один из используемых методов хирургического
лечения геморрагического инсульта не доказал убедительных преимуществ перед другими.
2. Неблагоприятными факторами исхода заболевания
являются: глубинная локализация (стволовые) гематомы, уровень сознания по ШКГ 9 баллов и ниже, рецидив
гематомы, внутрижелудочковое кровоизлияние, объем
гематомы больших полушарий головного мозга 80 мл и
более.
3. Результаты хирургического лечения в представленных группах зависели от исходной степени нарушения
сознания, объема и локализации гематомы, наличия
вентрикулярного кровоизлияния и в меньшей степени от
вида хирургического лечения и сроков проведения операции.
4. Основной причиной летальности у больных с субкортикальными, латеральными и стволовыми кровоизлияниями является дислокация головного мозга, а с
ИССЛЕДОВАНИЯ
ПО ДИССЕРТАЦИОННЫМ ТЕМАМ
медиальными и смешанными кровоизлияниями – внутрижелудочковое кровоизлияние и гемотампонада желудочков.
5. Основными внечерепными причинами летальности
при ГИ являются: инфаркт миокарда, острый коронарный
синдром и ТЭЛА.
6. Кровоизлияния глубинной локализации (медиальные, смешанные) вызывают грубый неврологический
дефицит, высокий процент инвалидизации и плохие
функциональные исходы лечения, вне зависимости от
вида и сроков оперативного лечения.
151
№ 3 ( 1 7 ) н о я б р ь 2 01 5
ЛИТЕРАТУРА
1. Скворцова В.И., Крылов В.В. Геморрагический инсульт. М.: ГЭОТАРМедиа, 2005. 160 с.
SkvortcovaV.I., KrylovV.V.
Hemorragicheskiy
insult.
M.:
GEOTAR-Media,
2005. 160 s.
2. Агмазов М.К., Берснев В.П., Иванова Н.Е., Арзикулов Т.Н. Хирургические
методы удаления гипертензивных внутримозговых кровоизлияний.
Бюллетень со РАМН. 2009. № 2 (136). С. 43-48.
Agmazov M.K., Bersnev V.P., Ivanova N.E., Arzikulov T.N. Hirurgicheskie
metody lecheniya hi pertenzionnyh vnutrimozgovyh hematom. Byulleten so
RAMN. 2009. № 2. S. 43-48.
3. Кариев М. Хирургическое лечение геморрагических инсультов. IV Съезд
нейрохирургов России: Материалы съезда. М. 2006. C. 264.
Kariev M. Hirurgicheskoe lechenie hemorragicheskih insultov. IV siezd
neirohirurgov Rossii. Materialy siezda. 2006. S. 264.