купирование приступа трепетания предсердии одиночным

УДК 6 16.125-009.3-039.31-085.841
КУПИРОВАНИЕ ПРИСТУПА ТРЕПЕТАНИЯ ПРЕДСЕРДИИ
О Д И Н О Ч Н Ы М ЭЛЕКТРИЧЕСКИМ ИМПУЛЬСОМ
А. Л . Сыркин и И. В. М аевская
Факультетская терапевтическая клиника (дир. — действ. член АМН СССР проф.
В. Н. Виноградов) I Московского ордена Ленина медицинского института
им. И. М. Сеченова
В 1961 г. Alexander, Kleiger и Lown впервые сообщили об успеш­
ном купировании приступа желудочковой тахикардии с помощью де­
фибриллятора. В дальнейшем этот метод неоднократно применяли
за рубежом д л я борьбы с такими серьезными нарушениями ритма
сердца, как пароксизмальная тахикардия, трепетание предсердий и
мерцательная аритмия (Zoll и Linenthal; P a u l и Miller; Lown и соавто­
ры; Killip и др.).
В Советском Союзе Б. М. Цукерм ан после проведенных им и Н . Л.
Гурвичем экспериментов еще в 1959 г. применил конденсаторный раз­
ряд для прекращения мерцательной аритмии на операционном столе
(при митральной комиссуротомии). В 1961 г. он сообщил об использова­
нии этого метода у больного с трепетанием предсердий с полным про­
ведением импульсов к желудочкам (1 : 1).
В. Н. Семенов (лаборатория экспериментальной физиологии АМН
С С С Р, руководимая проф. В. Н. Неговским) в октябре 1963 г. демон­
стрировал на заседании Московского научного общества терапевтов
больного, у которого приступ пароксизмальной тахикардии дважды
устранялся с помощью конденсаторного разряда. Р яд аналогичных на­
блюдений имеется у В. Я . Т абака из той ж е лаборатории.
К ак известно, продолжительные приступы пароксизмальной тахи­
кардии и трепетания предсердий могут, особенно при наличии атеро­
склероза коронарных артерий, приводить к тяж елы м осложнениям и
д а ж е быть причиной летального исхода. В то ж е время обычными ме­
роприятиями купировать приступ удается не всегда; иногда приходится
прибегать к большим дозам строфантина, новокаинамида, хинидина,
которые могут повлечь за собой добавочные осложнения. Отсюда по­
нятен интерес, проявляемый клиницистами к новому методу лечения
нарушений ритма.
В факультетской терапевтической клинике I Московского ордена
Ленина медицинского института им. И. М. Сеченова одиночный конден­
саторный разр яд был успешно применен для прекращения приступа у
3 больных с пароксизмальной суправентрикулярной тахикардией и у
1 больного с трепетанием предсердий с неполным проведением импуль­
сов к желудочкам. Так как случаи купирования пароксизмальной та­
хикардии конденсаторным разрядом еще весьма редки, а сообщений о
применении в Советском Союзе конденсаторного разряд а у больных с
тахиаритмией, обусловленной трепетанием предсердий, нам не встрети­
лось, мы считаем целесообразным привести это наблюдение.
Б о л ь н о й Д ., 37 лет, колхозник, доставлен в клинику 7 /II 1964 г. маш иной ско ­
рой помощи. П ри поступлении ж ало б ы на сильное сердцебиение, тупые боли в области
сердца и в правом подреберье, резкую слабость. В 1950 г. опухоли суставы левой
руки, к врачам не о бращ ался; других заболеваний не помнит. В июне 1961 г. впервые
развился приступ тахикардии. Ч исло сердечных сокращ ений превы ш ало 220, приступ
продолж ался 11/2 часа и прекратился сам остоятельно. В дальнейш ем подобные при­
ступы возникали многократно, в последнее врем я — еж енедельно; купировались к а ­
кими-то инъекциями или п рекращ ались самостоятельно. Обы чная продолж ительность
приступа около 1 часа, н аибольш ая продолж ительность около 13 часов. Больного
неоднократно госпитализировали, у него был диагностирован митральны й порок сер д ­
ца, п арокси зм альн ая тахи кардия. П о его словам , врачи и в меж приступны й период
постоянно отмечали тахикардию (120 ударов в м инуту) и какие-то наруш ения ритма.
Прием хинидина и дигитали са не п редотвращ ал приступов. П оследний приступ возник
Рис. 1. Э К Г больного Д .
а и б — при поступлении; в — после проведения конденсаторного раз­
ряда.
в день поступления в клинику в 8 часов утра, когда больной н аходился в поезде.
В М оскве к нему бы ла вы звана маш ина скорой помощи. П ульс был ритмичным, бо­
лее 220 ударов в минуту;; после внутривенного введения 5 м л 10% раствора новокаинамида отмечалось кратковрем енное уреж ение числа сердечных сокращ ений до 120 у д а ­
ров в минуту.
При поступлении состояние средней тяж ести. В ы раж енны й цианоз лица, кистей,
стоп. Число ды ханий 26 в минуту. В легких ж есткое ды хание, хрипов нет. В идим ая
пульсация шейных вен (симптом «закупорки предсердий»). П р а в а я граница сердца
на 1 см кнаруж и от правого к р ая грудины, верхняя — по верхнему краю III ребра,
левая на 1 см кнаруж и от среднеключичной линии. Ч исло сердечных сокращ ений око­
ло 240 в минуту, тоны приглушены, у верхуш ки и в точке Б откин а вы слуш ивается
шум, характер которого определить не удается из-за тахикардии. А ртериальное д а в л е­
ние 110/70 мм рт. ст. Венозное давление 150 мм вод. ст. Н а Э К Г — трепетание пред­
сердий с полным проведением импульсов к ж елудочкам с числом сердечных сокращ е­
ний 250 в минуту (рис. 1, а).
Через 30 мин. после поступления в клинику число сердечных сокращ ений умень­
шилось (сам остоятельно) до 150 в минуту. Н а Э К Г — трепетание предсердий с меняю ­
щимся коэф ф ициентом проведения импульсов к ж елудочкам , причем преимуществен­
но отмечалось чередование соотнош ения предсердны х и ж елудочковы х сокращений
(2:1, 3:1). П ри этом частота предсердны х сокращ ений не изменилась — 250 в минуту
(рис. 1, б) . С остояние больного п родо л ж ал о ухудш аться, цианоз и оды ш ка нарастали,
в связи с чем было реш ено купировать приступ конденсаторным разрядом . После
Рис. 2. Э КГ больного Д . через 4 недели после купирования
приступа трепетания предсердий конденсаторным р а з р я ­
дом.
внутривенного введения 1 м л 2,5% р аствора пипольфена и 1 м л 1% раствора проме­
дола больному д ан а заки сь азо та с кислородом (в соотношении 3:1), наложены пла­
стины рсф ибриллятора на область сердца и левой лопатки и через 8 часов от начала
приступа произведен р азр я д конденсатора (при напряж ении 4500 в) . Немедленно
после р азр я д а число сердечных сокращ ений стало 92 в минуту, ритм правильный
Н а Э К Г — синусовый ритм (рис. 1, в ) . С амочувствие больного ср азу ж е резко улуч­
шилось, быстро уменьш ился цианоз и одыш ка.
В дальнейш ем состояние больного вполне удовлетворительное. П ри обследовании
диагностирован комбинированный м итральны й порок сердца; признаков активного
ревматического процесса нет. Б ольной получает настой адониса, хлористый калий (по
20 мл 10% раствора 3 р а за в ден ь); в первые дни был назначен т а к ж е хинидин —
0,6 г в сутки с постепенным уменьшением дозы. З а прош едш ие с м ом ента приступа
4 недели аритмии не отмечалось. Н а Э К Г — синусовый ритм, вы раж енны е изменения
миокарда предсердий и ж елудочков с наруш ением атриовентрикулярной и в н у тр и ж е ­
лудочковой проводимости (рис. 2).
Приведенное наблю дение подтверждает целесообразность приме­
нения конденсаторного ра зр яд а для прекращения тяж елы х приступов
пароксизмальной тахикардии, в частности трепетания предсердий. П р е ­
кращение приступа достигается, по-видимому, благодаря одновременной
деполяризации всего миокарда, за которой следует восстановление
синусового ритма.
Имеются ли осложнения при применении этого метода? В экспе­
рименте показана возможность возникновения фибрилляции ж елудоч­
ков при нанесении одиночного электрического раздраж ения в «рани­
мую» фазу сердечного цикла. Killip сообщил, что у больной митральным
стенозом при 3 попытках купировать этим методом мерцательную арит­
мию дваж ды возникала фибрилляция желудочков, прекращ авш аяся не­
медленно после повторного конденсаторного разряда.
Возможность подобного осложнения всегда следует учитывать.
Ж елательно применять синхронизатор, чтобы избеж ать попадания р а з ­
ряда в «ранимую» ф азу сердечного цикла. Врач, купирующий приступ
конденсаторным разрядом, должен быть готов к проведению дефибрил­
ляции, непрямого м ассаж а сердца и других необходимых мероприятий.
Тем не менее, учитывая редкость подобных осложнений и возможность
немедленной дефибрилляции, применение одиночного конденсаторного
разряда является перспективным методом лечения аритмий сердца.
ЛИТЕРАТУРА
Ц у к е р м а н Б . М., Г у р в и ч Н. Л. Экспер. хир., 1956, № 3, стр. 38.—Ц у к е р ­
м а н Б. М. Вестн. АМН С СС Р, 1961, № 8, стр. 32.— A l e x a n d e r S., K l e i g e r R.,
L o w n B„ J.A .M .A ., 1961, v. 177, p. 916.— К i 11 i p Т., Ibid., 1963, v. 186, p. 1,—
L o w n B., A m a r a s i n g h a m R., N e u m a n J., Ibid., 1962, v. 182, p. 548.—Z o l l
P. М., L i n e n t h a 1 A. J., C ircu lation , 1962, v. 25, p. 596.