Случай лечения болевого синдрома при спондилолистезе. Хиновкер Владимир Владимирович, к.м.н., директор центра лечения боли ФГБУЗ Сибирский клинический центр ФМБА России (660037 г. Красноярск, ул. Коломенская, 26) [email protected] Представлен случай лечения хронической нейропатической сакролюбалгии у пациентки 62 лет на фоне спондилолистеза 2 степени. Комплексное лечение боли с использованием интервенционных методов, рациональной фармакотерапии и применением поясничнокрестцового корсета принесло быстрый ожидаемый эффект, была достигнута длительная стойкая ремиссия болевого синдрома. В центр лечения боли 12.05.2015 года обратилась пациентка Л.И. 62 лет с жалобами на боль в поясничном отделе позвоночника, иррадиирущую симметрично в области верхних наружных квадрантов ягодиц и верхние трети боковых поверхностей бедер. Боль сопровождается чувством жжения и онемения, усиливается в положении стоя и при наклонах вперед. Страдает остеохондрозом много лет, боли в пояснице беспокоят более 10 лет, с переменным успехом получала курсы консервативной терапии амбулаторно и стационарно. Последняя госпитализация в дневной стационар неврологического отделения в апреле 2015 года. Лечение в течение 14 дней, состоявшее из массажа, НПВС, миорелаксантов и нейрометаболической терапии не принесло улучшения. Менопауза в течение 17 лет. При осмотре: гиперстеник, рост 163 см, вес 94 кг. ИМТ – 35,4 кг/м2, что соответствует ожирению 2 степени. На рентгеновских снимках поясничного отдела позвоночника от 02.2003года отмечен антелитез L5- S1 1 степени со «сползанием позвонка кпереди на 10-15% от ширины тела. На представленной рентгенограмме от 05.2015 года (рис. 1) – отмечается прогрессирование спондилолистеза на величину до 40% от ширины тела позвонка, что соответствует 2 степени тяжести. Боль по ВАШ по оценке больной – до 5-6 баллов в покое лежа и до 8-9 баллов стоя и при ходьбе. Вынуждена пользоваться тростью из-за неустойчивости походки. При анкетировании с применением опросника DN-4 - 5 баллов, что говорит о присутствии нейропатического компонента боли. Фон настроения резко снижен, пациентка слезлива, расстраивается при описании характера боли. Сон нарушен из-за выраженности болевого синдрома. Рисунок 1 – боковая рентгенограмма пациентки Л. От 05.2015г. Выполнена остеоденситометрия, которая показала потерю костной массы до 35% от возрастной нормы. Ввиду прогрессирования спондилолистеза больная была напралена на консультацию к нейрохиругу. Заключение: «Учитывая выраженность явлений остеопороза и отсутствие неврологического дефицита оперативное лечение с применением металлоконструкции не показано, рекомендовано консервативное лечение болевого синдрома». Диагноз: Хронический болевой синдром, сакролюмбалгия. Спондилолистез L5- S1 2 степени, вертеброгенная нейропатия. Выполнена блокада фасеточных суставов L4-L5 и L5-S1 билатерально под контролем ультразвукового сканера. В каждый сегмент введен раствор ропивакаина с добавлением дипроспана в общей дозе: раствор Наропина 0,2% - 10 мл + Дипроспан – 5 мг. Спустя 10 минут получено отчетливое улучшение самочувствие, боль практически прошла, что свидетельствовало о верной точке приложения наших усилий. Для планового приема пациентке был рекомендован длительный прием прегабалина в стартовой дозировке 75 мг * 2 раза в сутки и амитриптиллин – 25 мг на ночь. Рекомендовано повторное посещение через трое суток, консультация в кабинете лечения остеопороза. На повторном приеме больная Л. И. 15.05.2015года. Отмечает улучшение самочувствия. Боль уменьшилась до 4 баллов по ВАШ в покое и до 5-6 баллов при вертикализации. Ночью спит без перерывов, отмечается некоторая сонливость в дневное время, дисфория при начале приема прегабалина. Получает базовое лечение остеопороза. Выполнена повторная блокада фасеточных суставов L4-L5 и L5-S1 билатерально под контролем ультразвукового сканера (рис. 2). В каждый сегмент введен раствор местного анестетика в общей дозе: раствор Наропина 0,2% - 10 мл. Рисунок 2. Выполнение блокады в центре лечения боли. Дозировка прегабалина увеличена до 225 мг в сутки за счет вечерней дозы. Учитывая прогрессирование спондилолистеза и усиление болей в вертикальном положении пациентке рекомендовано ношение корсета полужесткой фиксации на пояснично-крестцовый отдел позвоночника LSS-114 (рис. 3). Повторный осмотр через 72 часа. Пациентка на третьем приеме. Фон настроения ровный, сон нормализовался, боль уменьшилась до 3 баллов по ВАШ в покое и до 4 баллов при вертикализации. Отмечает облегчение при пользовании корсетом, хотя первые сутки испытывала дискомфорт от ношения «инородного тела». Выполнена третья блокада фасеточных суставов L4-L5 и L5S1 билатерально под контролем ультразвукового сканера. В каждый сегмент введен раствор ропивакаина с добавлением дипроспана в общей дозе: раствор Наропина 0,2% - 10 мл + Дипроспан – 5 мг. Рекомендовано: продолжать лечение прегабалином в дозировке 150 мг * 2 раза в сутки и амитриптилином в прежней дозе; ношение корсета при длительной ходьбе и физических нагрузках; повторный прием через 10-14 дней. Рисунок 3. Корсет Orlett LSS-114. Пациентка Л.И. на приеме 29.05.2015г. Больная отмечает существенную положительную динамику в лечении болевого синдрома. Боль не превышает 1-2 баллов по ВАШ в покое и 2-3 баллов при ходьбе. Исчезли чувство жжения и онемения по боковым поверхностям бедер. Отказалась от использования трости. Днем носит корсет. Рекомендовано: продолжать плановую медикаментозную терапию в прежнем объеме, пройти курс массажа поясничной области, ЛФК в бассейне, использование корсета при длительной ходьбе. Также рекомендовано соблюдать низкокалорийную диету для снижения веса. Пациентка продолжает наблюдаться в центре лечения боли по настоящее время. Достигнута стойкая ремиссия в терапии болевого синдрома. Удалось уменьшить дозу прегабалина до 150 мг в сутки. Больная похудела за 5 месяцев наблюдения на 7 кг, пользуется корсетом эпизодически. РЕЗЮМЕ: Применение корсетов значительно сокращает сроки лечения обострения остеохондроза и широко используется нами в комплексной терапии болевого синдрома наряду с интервенционными методиками. В данном случае мы использовали поясничнокрестцовый корсет средней жесткости для профилактики прогрессирования спондилолистеза и уменьшения мышечно-тонического компонента боли.