Субарахноидальное кровоизлияние

Утвержден
протоколом заседания Экспертной комиссии
по вопросам развития здравоохранения МЗ РК
№23 от «12» декабря 2013 года
КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ
СУБАРАХНОИДАЛЬНОЕ КРОВОИЗЛИЯНИЕ
I ВВОДНАЯ ЧАСТЬ
1. Название протокола: Субарахноидальное кровоизлияние
2. Код протокола:
3. Коды МКБ-10:
I60.0 Субарахноидальное кровоизлияние из каротидного синуса и бифуркация
I60.00 Субарахноидальное кровоизлияние из каротидного синуса и бифуркация с
гипертензией
I60.1 Субарахноидальное кровоизлияние из средней мозговой артерии
I60.10 Субарахноидальное кровоизлияние из средней мозговой артерии с
гипертензией
I60.2 Субарахноидальное кровоизлияние из передней соединительной артерии
I60.20 Субарахноидальное кровоизлияние из передней соединительной артерии с
гипертензией
I60.3 Субарахноидальное кровоизлияние из задней соединительной артерии
I60.30 Субарахноидальное кровоизлияние из задней соединительной артерии с
гипертензией
I60.4 Субарахноидальное кровоизлияние из базилярной артерии
I60.40 Субарахноидальное кровоизлияние из базилярной артерии с гипертензией
I60.5 Субарахноидальное кровоизлияние из позвоночной артерии
I60.50 Субарахноидальное кровоизлияние из позвоночной артерии с гипертензией
I60.6 Субарахноидальное кровоизлияние из других внутричерепных артерий
I60.60 Субарахноидальное кровоизлияние из других внутричерепных артерий с
гипертензией
I60.7 Субарахноидальное кровоизлияние из внутричерепной артерии
неуточненной
I60.70 Субарахноидальное кровоизлияние из внутричерепной артерии
неуточненной
I60.8 Другое субарахноидальное кровоизлияние
I60.80 Другое субарахноидальное кровоизлияние с гипертензией
I60.9 Субарахноидальное кровоизлияние неуточненное
I60.90 Субарахноидальное кровоизлияние неуточненное
4. Сокращения, используемые в протоколе:
АД - артериальное давление;
АЧТВ – активированное частичное тромбиновое время;
ВИЧ – вирус иммунодефицита человека;
ИВЛ - искусственная вентиляция легких;
КТ - компьютерная томография;
КФК – креатинфосфокиназа;
ЛПВП – липопротеиды высокой плотности;
ЛПНП – липопротеиды низкой плотности;
МРТ магнитно-резонансная томография;
МСКТА-мультиспиральная компьютерная ангиография;
МРА-магнитно резонансная ангиография;
МНО – международное нормолизационное отношение;
ОНМК – острое нарушение мозгового кровообращения;
САК-субарахноидальное кровоизлияние;
ТКДГ-транскраниальнаядоплерография;
ТЭЛА – тромбоэмболия легочной артерии;
УЗДГ-ультразвуковая доплерография;
УЗИ – ультразвуковое исследование;
ЭКГ – электрокардиограмма;
ЭЭГ – электроэнцефалография;
NIHSS-NationalInstitutesofHealthStrokeScale (Шкала Инсульта Национального
Института Здоровья);
5.
Дата разработки протокола: 2013 год.
6.
Категория пациентов:
пациенты с субарахноидальным кровоизлиянием.
7.
Пользователи протокола: врачи неврологи
II МЕТОДЫ ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
8.
Определение
Субарахноидальное кровоизлияние — это кровоизлияние в заполненное
спинномозговой жидкостью пространство между паутинной и мягкой
оболочками, называемое подпаутинным пространством[1-5].
Клиническая классификация.
Для оценки степени тяжести состояния наиболее часто используют одну из
двух классификаций:
1.
Классификация Б.А. Самотокина и В. А. Хилько предусматривает
выделение трех степеней тяжести состояния больных: 1-я степень - сохраненное
сознание; умеренно выраженная головная боль, слабо выраженные оболочечные
симптомы; из очаговых симптомов определяются только глазодвигательные;
отсутствуют клинические и ангиографические признаки ангиоспазма. 2-я степень сомноленция или сопор, выраженные оболочечные и очаговые симптомы,
9.
вегетативные нарушения. 3-я степень - быстрое развитие комы, из которой
больные выходят только в редких случаях; ангиографически обнаруживаются
выраженные явления церебрального ангиоспазма.
2.
Классификация Ханта и Хесса предусматривает выделение пяти
степеней тяжести состояния больных: 1-я степень - бессимптомное течение или
нерезкая головная боль и нерезко выраженные оболочечные симптомы; 2-я
степень - умеренная или резкая головная боль; выраженные оболочечные
симптомы; нарушение функции глазодвигательных мышц; 3-я степень - угнетение
сознания до степени оглушения; умеренно выраженный неврологический
дефицит; 4-я степень - сопор; выраженный неврологический дефицит (гемипарез
или гемиплегия); выраженные симптомы вегетативнойдизрегуляции; 5-я степень коматозное состояние [1-10].
10. Показания для госпитализации:
 клинический диагноз САК
Тип госпитализация
 экстренный
11. Перечень диагностических мероприятий
Основные:
 общий анализ крови с гематокритом и подсчетом тромбоцитов
 общий анализ мочи
 МНО, АЧТВ, ПО, ПВ фибриноген
 КТ
 МРТ
 Люмбальная пункция
 ЭКГ
 глюкоза крови
 Биохимический анализ крови: общий холестерин, ЛПВП, ЛПНП, бета –
липопротеиды, триглицериды
 электролиты крови (калий, натрий, кальций, хлориды)
 печеночные трансаминазы, общий, прямой билирубин
 мочевина, креатинин
 общий белок
 Дополнительные:
 определение антинуклеарного фактора антител к кардиолипинам,
фосфолипидам, LE- клеток;
 МВ-КФК, тропониновый тест по показаниям
 Д димер по показаниям;
 протеины C,S;
 белковые фракции по показаниям;
 анализ крови на ВИЧ, сифилис, гепатиты В,С.
Основные:
 ЭКГ
 КТ +МСКТА (МРТ+МРА) Характер кровоизлияния оценивается по шкале
С.М. Fischer (приложение 4)
 Транскраниальная и экстракраниальнаядоплерография
 Во всех случаях САК, при которых планируется хирургическое лечение,
показано проведение селективной церебральной ангиографии
 ЭЭГ по показаниям (судорожный синдром);
 Люмбальная пункция (если КТ не обнаружила признаков САК, но
клинические данные свидетельствуют в пользу этого диагноза). При
люмбальной пункции выявляется кровянистая (ее цвет от розово-красного до
клюквенного морса) цереброспинальная жидкость, вытекающая под
повышенным давлением. Спустя 6 ч и более с момента кровоизлияния ликвор
приобретает ксантохромный оттенок из-за гемолиза эритроцитов;
 Холтеровскоемониторирование ЭКГ по показаниям;
 Суточноемониторирование АД по показаниям;
 УЗИ сердца проводится пациентам (с наличием кардиальной патологии в
анамнезе, выявленной при объективном исследовании или по данным ЭКГ);
 Р-графия легких по показаниям;
 осмотр глазного дна, периметрия по показаниям;
 УЗИ органов брюшной полости по показаниям;
 УЗДГ сосудов почек по показаниям;
 УЗИ почек по показаниям.
12. Диагностические критерии.
12.1 Жалобы, анамнез, неврологический статус при САК
Для субарахноидального кровоизлияния характерны:
-относительно молодой возраст больных (25-50 лет)
-начало заболевания внезапное, без предвестников, среди полного здоровья,
во время активной, особенно физической деятельности
-первоначальным симптомом является сильнейшая головная боль (85-100%
случаев) с возможной потерей сознания у 50-60% больных
-тошнота, рвота, светобоязнь
-частое развитие эмоционального возбуждения, подъема АД, впоследующим
иногда гипертермии
-эпилептические припадки(в 10% случаев)
-наличие выраженного менингеального синдрома, нередко при отсутствии
очаговой неврологической симптоматики
12.2 Неврологический осмотр:
Неврологический осмотр с оценкой неврологического статуса по шкале
NIHSS (приложение 1), уровня сознания по шкале ком Глазго (приложение 2), при
наличии клинической картины субарахноидального кровоизлияния помимо
общих клинических исследований необходимо провести оценку тяжести
состояния по шкале Hunt-Hess (приложение 3)
12.3 Лабораторные исследования
 в анализе ликвора - эритроциты
12.4 Инструментальные исследования:
 наличие крови в субарахноидальном пространстве на КТ
12.5 Консультации специалистов по показаниям:
 нейрохирурга,
 кардиолога,
 окулиста
12.6 Дифференциальная диагностика
Характеристики
Мигрень
Менингоэнцефалит
Субарахноидальное
кровоизлияние
Начало
заболевания
(возраст)
10-30 лет
Все возрастные категории,
чаще молодой
Чаще в 25-50 лет
Пол
Преимущественно
женщины
Одинаково
Одинаково
Нет
Предрасположенность
Наследственность Часто
Провоцирующие
факторы
Стресс, менструация,
Перенесенное ОРВИ, отиты,
недостаток сна,
синуситы, вакцинация, ЧМТ
гипогликемия,
интенсивная физическая
нагрузка, пищевые
факторы
Наличие аневризмы
сосудов в подпаутинном
пространстве, ЧМТ,
гипертоническая болезнь,
болезни крови
Локализация
головной боли
Обычно односторонняя
Генерализованная или
односторонняя
Описание боли
Пульсирующая,
сжимающая
Внезапное начало
Тяжесть
Среднетяжелая, тяжелая Среднетяжелая,
тяжелая
Тяжелая
Причина
Нейрососудистые
изменения
Вирусная,
бактериальная, грибковая
Субарахноидальное
кровоизлияние
Длительность
4-72 часа
Различное - длительная
Различное
Начало
Постепенное
Внезпаная
Внезапное
Время начала
В любое время (чаще
при пробуждении)
В любое время
В любое время
Продрома
в 20-30%, часто аура
зрительная
В 50%
изредка
Сопутствующие
симптомы
фонофобия, фотофобия,
тошнота, рвота,
снижение аппетита,
нарастание боли при
движениях
Спутанность, угнетение
сознания вплоть до комы,
психомоторное
возбуждение,
генерализованные
судорожные припадки,
поражение черепномозговых нервов,
менингеальные знаки,
очаговая неврологическая
симптоматика
Сонливость или
коматозное состояние,
ригидность затылочных
мышц, фотофобия,
очаговая неврологическая
симптоматика в 20-30%
Лихорадочный
Отсутствует
лихорадочный синдром с
повышение температуры
Диффузная,
генерализованная
повышением температуры
тела до 39-40 гр., ,
интоксикационный
синдром,
синдром
тела через 6 – 30 часов до
субфебрильных цифр
Анализы
периферической
крови
Без особенностей
В крови лейкоциты 15 000
Изменения в анализе
— 25 000. ускорение РОЭ до периферической крови
30—50 мм в час.
(умеренный лейкоцитоз,
небольшой нейтрофилѐз со
слабым сдвигом
лейкоцитарной формулы
влево или без него,
умеренное увеличенное
СОЭ) наступают спустя 12 дня, а в начале
заболевания –
отсутствуют.
Спиномозговая
жидкость
Без особенностей
Церебральная жидкость
вытекает под большим
давлением,
лимфоцитарныйплеоцитоз,
нейтрофилез,цитоз
превышает 1000 в 1 мкл.,
повышение содержания
белка, нормальное
содержание глюкозы.
Спиномозговая жидкость в
первые 5-7 дней при
субарахноидальном
кровоизлиянии
кровянистая, а после
центрифугирования –
ксантохромная.
КТ или МРТ
Без изменений.
Односторонние и
двухсторонние очаговые
изменения головного мозга
В 1-е сутки в 95% случаев
выявляется наличие крови
в субарахноидальном
пространстве головного
мозга. Также можно
определить присутствие
крови в желудочках мозга,
выявить гидроцефалию,
наличие и
распространенность отека
мозга, синдромы отекадислокации мозга, очаги
вторичной ишемии инфаркта мозга,
обусловленные
вазоспазмом.
Аневризмы,
артериовенозные
мальформации.
[2,5,7,8, 9-15].
13 Цель лечения
 контроль и обеспечение функционирования жизненно важных функций
 профилактика и терапия осложнений
14. Тактика лечения
14.1.
Немедикаментозное лечение:
 Строгий постельный режим не менее 3 недель при консервативном лечении,
рекомендуется лежать на спине и избегать действий, связанных с
напряжением,поднятие головного конца кровати на 30 градусов (избегать
наклонов и поворотов головы!) с целью профилактики САК
 Наблюдение в блоке нейрореанимации не менее 4-72 часов
 Обеспечение адекватной оксигенации
 ИВЛ по показаниям
14.2.
Медикаментозное лечение:
 Гемостатическая медикаментозная терапия, в связи с высоким риском
тромбообразования, не рекомендуется!
 Блокаторы кальциевых каналов: Нимодипин по следующей схеме:
 10 дней инфузии по 46 мг. (под контролем АД)
 Затем 10 дней по 2 таблетки каждые 4 часа (таблетки 360 мг)
Наибольшая эффективность достигается при назначении препарата в течение
первых 12 часов от начала заболевания. Если АД снижается до уровня,
угрожающего по уменьшению церебрального перфузионного давления, дозу
препарата необходимо уменьшить.
 Нейропротективная терапия:
 магния сульфат
 актовегин, церебролизин
 цитиколин
 глиатилин
 цитофлавин
 Антигипертензивная терапия
 Ингибиторы АПФ (каптоприл, эналаприл, периндоприл)
 Антагонисты рецепторов АТ II (эпросартан, кандесартан)
 Бета-адреноблокаторы (пропранолол, эсмолол)
 Альфа-Бета-Адреноблокаторы (проксодолол)
 Агонисты центральных альфа-адренорецепторов (клонидин)
 Альфа 1-адреноблокатор (эбрантил)
 При снижении АД
 дофамин, преднизолон
 Купирование судорог
 Диазепам (реланиум) -Лоразепам
 Мидазолам (дормикум)
 Флунитразепам (рогипнол)
 Кислота вальпроевая
 Фенитоин -Карбамазепин
 тиопентал натрия под контролем функции внешнего дыхания.
 Коррекция уровня глюкозы
 Водно-электролитный баланс
 Жидкости и электролиты, а также в\в введение коллоидных и
кристаллоидных растворов с поддержанием гематокрита 30-33% [1-7].
14.3.
Другие виды лечения: нет
14.4.
Хирургическое лечение субарахноидального кровоизлияния:
 Определяется нейрохирургом
14.5.
Профилактические мероприятия.
 Устранение факторов риска и сосудистых аномалий.
 Своевременное нейрохирургическое вмешательство
14.6.
Дальнейшее ведение
 Больные, перенесшие САК, подлежат диспансерному наблюдению у врачаневролога и нейрохирурга в поликлинике по месту жительства не менее 2 лет
15.
Индикаторы эффективности лечения:
Популяционными критериями эффективности (по материалам Хельсинборгской
декларации, 2006) являются:
 более 85 % больных с инсультом выживают в течение 1-го месяца;
 через 3 месяца более 70 % выживших в течение 1-го месяца
 полностью независимы в повседневной жизни;
 через 2 года более 80 % выживших в течение 1-го года живы;
 через 2 годане более, чем у 10 % больных развиваются
 повторные нарушения мозгового кровообращения.
У пациента перенесшего САК критериями эффективности лечения являются:
 Полная стабилизация жизненно-важных функций (дыхание, центральная
гемодинамика, оксигенация, водно-электролитный баланс, углеводный
обмен).
 Отсутствие неврологических осложнений (отек головного мозга,
судорожный синдром, острая окклюзионная гидроцефалия, церебральный
вазоспазм
и
ишемический
инсульт),
подтвержденное
данными
нейровизуализации (КТ, МРТ) и ультразвуковыми методами исследования
(ТКДГ).
 Отсутствие соматических осложнений (пневмония, ТЭЛА, тромбоэмболии
глубоких вен нижних конечностей, пролежни, пептические язвы, инфекции
мочевыводящих путей и др.)
 Отсутствие повторных кровоизлияний.
 Нормализация лабораторных показателей (общий анализ крови, мочи,
биохимические показатели крови, коагулограмма).
 Минимизация неврологического дефицита
 Восстановление повседневной независимости и по возможности
трудоспособности.
 Выключение из кровотока аневризмы или артерио-венозноймальформации,
явившейся причиной САК, подтвержденное результатами ангиографических
исследований (церебральная ангиография, МСКТА, МРА).
III ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА
16.
Разработчики протокола:
Нургужаев Е.С. – д.м.н., заведующий кафедрой нервных болезней КазНМУ.
Раимкулов Б.Н. - д.м.н., профессор кафедры нервных болезней КазНМУ.
17. Конфликт интересов.
Разработчики протокола не имеют финансовой или другой заинтересованности,
которая могла бы повлиять на вынесение заключения, а также не имеет
отношение к продаже, производству или распространению препаратов,
оборудования и т.п., указанных в протоколе.
18. Рецензент:
Мазурчак М.Д. – Главный внештатный невролог Министерства здравоохранения
Республики Казахстан.
19. Условия пересмотра протокола:
по истечению 5 лет с момента публикации
20. Список использованной литературы:
1. Хасанова Д.Р., Данилов В.И, и др. Инсульт Современные подходы
диагностики , лечения и профилактики. – Казань: Алматы, 2010. – 87 с.
2. Суслина З.А., Танашян М.М., Ионова В.Г. Ишемический инсульт: кровь,
сосудистая стенка, антитромботическая терапия. – Москва: Медицинская
книга, 2005. – 247с.
3. ХеннерициМ.Дж., Богуславски Ж., Сакко Р.Л. Инсульт. – Москва: Медпрессинформ, 2008. – 223 с.
4. Давид О., Валерий Ф., Роберт Д. Руководство по цереброваскулярным
заболеваниям, 1999. - БИНОМ – 671 с.
5. Болезни нервной системы. Руководство для врачей // Под ред. Н.Н. Яхно, Д.Р.
Штульмана, М., 2001, T.I.
6. Хайбуллин Т.Н. «Рациональная терапия и профилактика мозгового
инсульта».-учебное пособие.-Семей.-2011.-193 с.
7. Инсульт. Практическое руководство для ведения больных // Ч.П. Варлоу, М.С.
Деннис, Ж. ванГейн и др. Пер. сангл. СПб. 1998 - 629 с.
8. Трошин В.Д., Боровков Н.Н. Неотложная кардионеврология. – Москва: МИА,
2010. – 671 с.
9. Шевченко Ю.Л., Одинак М.М. и др. Кардиогенный и ангиогенный
церебральный эмболический инсульт. - Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2006. – 270
с.
10. Adams R.M., Victor M., Ropper A.H. // Principles of Neurology. New York. 1997,
P.777-873.
11. Chalmers J., MacMahon S., Anderson C. et al. Clinicians manual on blood pressure
and stroke prevention. Second ed. - London, 2000. - 129 p.
12. The INDIANA project collaborators // Stroke, 1997, V. 28, P. 2557-2562.
13. Острый инсульт. Под редакцией чл.-кор. РАМН В.И. Скворцовой.
М.:ГЭОТАР-Медиа, 2009.-240 с.
14. Инсульт.
Нормативные
документы.
Воробьева.М.:Ньюдиамед, 2010.-480с.
15. Виленский Б.С. Инсульт. - СПб,1999, 330с.
Под
редакцией
П.А.
Приложение 1
Шкала NIHSS
Критерии оценки пациента
Количество баллов по шкале шкала NIHSS
0 - в сознании, активно реагирует.
1 - сомноленция, но можно разбудить
при минимальном раздражении, выполняет
команды, отвечает на вопросы.
Исследование уровня сознания - уровня
2 - сопор, требуется повторная
бодрствования
стимуляция для поддержания активности
(если исследование не возможно по причине
или
интубации, языкового барьера - оценивается уровень
заторможен и требуется сильная и
реакций)
болезненная стимуляция для
произведениянестереотипных движений.
3 - кома, реагирует только
рефлекторными действиями или не
реагирует нараздражители.
Исследование уровня бодрствования - ответы
на вопросы.Больного просят ответить на вопросы:
"Какой сейчас месяц?", "Сколько Вам лет?"
(если проведение исследования не возможно по
причине интубации и др. - ставиться 1 балл)
0 - Правильные ответы на оба вопроса.
1 - Правильный ответ на один вопрос.
2 - Не ответил на оба вопроса.
0 - правильно выполнены обе
Исследование уровня бодрствования команды.
выполнение команд
1 - правильно выполнена одна
Пациента просят совершить два действие команда.
закрыть и открыть веки, сжать не парализованную
2 - ни одна команда не выполнена
руку или совершить движения стопой
правильно.
Движения глазными яблоками
Пациента просят проследить за
горизонтальным движением неврологического
молоточка.
Исследование полей зрения
Просим пациента сказать сколько он видит
пальцев, при этом пациент должен следить за
движением пальцев
Определение функционального состояния
лицевого нерва
просим пациента показать зубы, совершить
движения бровями, зажмуриться
0 - норма.
1 - частичный паралич взора.
2 - тоническое отведение глаз или
полный паралич взора, не преодолеваемый
вызыванием окулоцефалических рефлексов.
0 - норма.
1 - частичная гемианопсия.
2 - полная гемианопсия.
0 - норма.
1 - минимальный паралич
(асимметрия).
2 - частичный паралич - полный или
почти полный паралич нижней группы
мышц.
3 - полный паралич (отсутствие
движений в верхней и нижней группах
мышц).
Оценка двигательной функции верхних
0 - конечности удерживаются в течение
конечностей
10 сек.
Пациента просят поднять и опустить руки на
1 - конечности удерживаются менее 10
45 градусов в положении лежа или на 90 градусов в
положении сидя. В случае, если пациент не
понимает команды - врач самостоятельно
помещает руку в нужное положение. Данным
тестом определяется мышечная сила. Баллы
фиксируются для каждой руки отдельно
сек.
2 - конечности не поднимаются или не
сохраняют заданное положение, но про
изводят некоторое сопротивление силе
тяжести.
3 - конечности падают без
сопротивления силе тяжести.
4- нет активных движений.
5 - невозможно проверить (конечность
ампутирована, искусственный сустав)
0 - ноги удерживаются в течение 5 сек.
1 - конечности удерживаются менее 5
сек.
Оценка двигательной функции нижних
2- конечности не поднимаются или не
конечностей
сохраняют поднятое положение, но
Поднимают паретичную ногу в положении
производят некоторое сопротивление
лежа на 30 градусов продолжительностью - 5
силе тяжести.
секунд.
3 - конечности падают без
Баллы фиксируются для каждой ноги отдельно сопротивления силе тяжести.
4- нет активных движений.
5 - невозможно проверить (конечность
ампутирована, искусственный сустав).
Оценка координациидвижений
Данный тест выявляет атаксию, оценивая
функцию мозжечка.
Проводятся пальце-носовая проба и пяточноколенная проба. Оценка нарушения координации
производиться с двух сторон.
0 - Атаксии нет.
1 - Атаксия в одной конечности.
2 - Атаксия в двух конечностях.
UN - исследовать невозможно
(указывается причина)
0 - норма.
Проверка чувствительности
1 - легкие или средние нарушения
исследуют пациента с помощью иголки, валика чувствительности.
для проверки чувствительности
2 - значительное или полное
нарушение чувствительности
Выявление расстройства речи
Пациента просят прочитать надписи на
карточках для определения уровня нарушения речи
Выявления нарушения восприятия гемиигнорирование или неглет
0 = Норма.
1 = Легкая или умеренная дизартрия;
некоторые звуки смазаны, понимание слов
вызывает затруднения.
2 = Тяжелая дизартрия; речь больного
затруднена, или определяется мутизм.
UN = исследовать невозможно (указать
причину).
0 - Норма.
1 - Выявлены признаки
гемиигнорирования одного вида
раздражителей (зрительных, сенсорных,
слуховых).
2 - Выявлены признаки
гемиигнорирования более чем одного вида
раздражителей; не узнает свою руку или
воспринимает лишь половину пространства.
Приложение 2
Шкала Комы Глазго
Тест-симптом
1. Открывание глаз
Произвольное, спонтанное
На обращенную речь, в ответ на словесную инструкцию
На болевой стимул
Отсутствует
2. Двигательная реакция
целенаправленная в ответ на словесные инструкции, выполняет
команды
целенаправлена на болевой раздражитель
нецеленаправлена на болевой раздражитель
тоническое сгибание на болевой раздражитель
тоническое разгибание на болевой раздражитель
отсутствует реакция в ответ на боль
3. Речь
Ориентированная полная
Спутанная, дезориентированная речь
Непонятные, бессвязные слова
Нечленораздельные звуки
Отсутствует
Количе
ство баллов
4
3
2
1
6
5
4
3
2
1
5
4
3
2
1
Приложение 3
Шкала неврологической симптоматики пациентов с инсультом Hunt-Hess
Степень
Симптоматика
I
Отсутствие выраженной неврологической симптоматики (легкая
головная боль, незначительная оболочечная симптоматика)
II
Выраженная головная боль и оболочечная симптоматика без
очаговых неврологических симптомов
III
Поверхностные
нарушения
сознания
(сомнолентность,
спутанность) при минимальной очаговой неврологической
симптоматике
IV
Глубокое оглушение, умеренная или выраженная очаговая
неврологическая симптоматика
V
Глубокая кома, децеребрационная симптоматика