Преимущества комбинированной терапии рефлюксной патологии пищеварительного тракта у больных бронхиальной астмой. Акопов А.Л., Филиппов Д.И., Зарембо И.А., Старостин Б.Д., Пузань М.В., Каменева М.Ю., Молодцова В.П. НИИ пульмонологии (директор - профессор М.М.Илькович), кафедра госпитальной хирургии №1 (зав. кафедрой - академик РАМН, профессор Н.А.Яицкий)Санкт-Петербургского Государственного Медицинского Университета им. акад. И.П.Павлова Проблемы, осложнениями связанные с возникновением, гастроэзофагеальной дуоденогастрального рефлюкса (ДГР), развитием, рефлюксной стали течением болезни чрезвычайно (ГЭРБ) актуальными и и в последние десятилетия ХХ века. Причины этого интереса связаны с широкой распространенностью ГЭРБ и ДГР, возможностью их своевременной диагностики, и осложнениями, проявляющимися в ухудшении течения бронхиальной астмы (БА) [1,2,3]. Только в 1996 году термин ГЭРБ был внесен в Международную классификацию болезней. ГЭРБ - хроническое воспалительным рецидивирующее заболевание, характеризующееся повреждением дистального отдела пищевода вследствие повторяющегося забрасывания в пищевод желудочного и/или дуоденального содержимого [4]. В последние годы проведено несколько исследований, предполагающих ассоциацию бронхиальной астмы и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, однако их взаимосвязь не была доказана [5]. Подтверждение такого взаимного влияния, вероятно, будет иметь огромное значение для достижения контроля над БА. Клинический опыт подтверждает, что ранняя диагностика и правильное лечение ГЭРБ часто приводит к наилучшему контролю БА. Цель настоящего исследования: изучение частоты встречаемости ГЭРБ у больных БА, оптимизация антирефлюксной терапии, а также оценка ее влияния на течение БА. Материал и методы: С февраля по июнь 2006 года в стационаре дневного пребывания клиники пульмонологии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова были обследованы 60 больных БА с клиническими проявлениями ГЭРБ, из которых 18 мужчин и 42 женщины в возрасте от 18 до 64 лет (средний возраст 42 года). На основании жалоб и анамнеза заболевания было заподозрено наличие ГЭРБ. Критериями включения стали: наличие изжоги не реже, чем дважды в месяц, жжение за грудиной, отрыжка, а также усиление перечисленных симптомов и других жалоб со стороны органов дыхания, таких как приступы удушья, кашель и «свистящее» дыхание в горизонтальном положении тела и после приема пищи. По степени тяжести БА отобранные 60 больных распределились следующим образом: у 10 больных БА легкой степени тяжести, у 36 - среднетяжелой, у 14 - тяжелой. Наряду с клинико-анамнестическим обследованием, всем больным выполнялась рентгенография грудной клетки, спирометрия, фибробронхоскопия (аппарат OLYMPUS Т20). Исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта включало фиброэзофагогастродуоденоскопию (ФЭГДС), а также суточное мониторирование уровня рН пищевода (аппарат «Гастроскан 24»). При этом исследовании электроды устанавливались трансназально в нижней трети пищевода на 5 см выше нижнего пищеводного сфинктера, а также в кардии и теле желудка. Результаты исследования оценивались автоматически в графическом и текстовом режиме по следующим показателям: число эпизодов рефлюкса в течение 24 часов (А), общее время снижения уровня рН в пищеводе ниже 4,0 в течение 24 часов (В), общее время, в течении которого рН<4 (%) при вертикальном положении тела пациента (С), общее время, течении которого рН<4 (%) при горизонтальном положении тела (Д), число эпизодов рефлюкса длительностью более 5 мин (Е), длительность наиболее продолжительного эпизода рефлюкса (F). Суммарный индекс гастроэзофагеального рефлюкса вычислялся по формуле De Meester: А+В+С+Д+Е+F [6]. 6 Диагноз ГЭРБ считался инструментально доказанным при наличии положительного результата по данным суточного мониторинга уровня рН (значение индекса De Meester более 14,72) и/или явлений эзофагита по результатам ФЭГДС. Больные были распределены на две группы: основную и контрольную. Больным основной группы (n=30), наряду с проводимой ранее базисной терапией БА, стандартная терапия ГЭРБ омепразолом 20 мг х 2 р/д дополнялась прокинетиком домперидон (мотилак) х 3 раза в сутки за 20 мин до еды. Контрольной, равнозначной основной, группе больных (n=30), назначалось лечение лишь ингибитором протонной помпы омепразолом 20мг х 2 раза в сутки в течение 28 дней, а также давались рекомендации по изменению образа жизни и порядка приема пищи. Результаты лечения двух групп оценивались через 4 недели при повторном клинико-инструментальном обследовании. Результаты: А. Клиническая картина. Длительность клинических проявлений БА составляла от 1 года до 18 лет. У 80% больных имело место нарастание выраженности респираторных расстройств в течение последнего года. Тридцать шесть больных (60%) отмечали связь жалоб со стороны органов дыхания с изжогой, болями за грудиной и отрыжкой, а также их усиление в горизонтальном положении тела. Тридцать два пациента (53,3%) отмечали осиплость голоса. Все больные в течение более чем 6 месяцев наблюдались у пульмонологов, однако контроль над БА был не полным. У всех 60 больных (100%) имела место изжога той или иной степени выраженности, регургитация у 46 (76,7%), боли и дискомфорт в эпигастрии у 32 (53,3%), тошнота у 28 (46,7%), отрыжка у 16 (26,7%), рвота в 14 (23,3%) случаях, дисфагия в 10 (16,7%), загрудинные (некардиальные) боли в 8 (13,3%) случаях. В. Результаты исследования органов дыхания. 42 (70%) пациента предъявляли жалобы на приступы удушья преимущественно в ночное время, 50 (83,3%) больных беспокоил кашель в горизонтальном положении тела, у 56 (93,3%) больных имели место «свистящие» хрипы после приема пищи, и 36 (60%) пациентов предъявляли жалобы на охриплость голоса по утрам. Рентгенологически у больных, включенных в исследовании, патологии не было выявлено. У 10 больных (16,7%) показатели спирометрии были в пределах нормы. У больных среднетяжелой БА (n=36) имела место суточная вариабельность пиковой скорости форсированного выдоха (ПСФС) на 20-25% и ОФВ1 от 54 до 80% от должного. У больных с тяжелой степенью БА (n=14) значение показателя ОФВ1 варьировало от 44% до 62% от должного. При фибробронхоскопии у 53,3% больных диагностирован катаральный эндобронхит, у 46,7% - атрофия слизистой бронхов. С. Результаты исследования верхних отделов ЖКТ. При ФЭГДС явления эзофагита в нижней трети пищевода были отмечены у всех 60 больных. В 57 наблюдениях диагностирован катаральный эзофагит, в трех - эрозивный эзофагит. У всех больных установлена недостаточность нижнего пищеводного сфинктера, а у 16 (26,7%) диагностирован пролапс слизистой желудка в пищевод. По результатам 24-часовой рН-метрии у 44 из 60 пациентов (73,3%) подтвердилось наличие ГЭРБ по суммарному индексу De Meester (таблица 1). Таблица 1. Результаты 24-часовой рН-метрии нижней трети пищевода Показатель Процент общего времени с рН менее 4,0 Общее время, в течении которого рН<4 при вертикальном положении тела пациента Общее время, в течении которого рН<4 при горизонтальном положении тела пациента Число эпизодов рефлюкса продолжительностью более 5 мин Наибольшая продолжительность рефлюкса Общее число рефлюксов Индекс De Meester Единица измерения % % Среднее значение 11,4 10,3 Норма менее 4,5 менее 8,4 % 12,2 менее 3,5 рефл./сут 6,6 менее 3,5 мин. рефл./сут 39,1 53,4 40,9 менее 9,2 менее 46,9 менее 14,72 Число эпизодов рефлюкса c уровнем рН менее 4,0 в нижней трети пищевода за 24 часа превышало 47 у 44 обследованных (73,3%). У 33 больных длительность наиболее продолжительного рефлюкса была более 9 минут (55%). Более четырех эпизодов рефлюкса длительностью более 5 мин в течение суток имели место у 17 обследуемых (28,3%). У 13 (21,7%) больных зафиксирована взаимосвязь приступов удушья в предутренние часы (с 4 до 7 утра) со снижением уровня рН ниже 4,0 в пищеводе, а у 17 больных (28,3%) отмечено возникновение кашля и одышки в период регистрации рефлюксов в течение 30 минут после приема пищи. Таким образом, в результате обследования, включающего ФЭГДС и 24часовую рН-метрию пищевода, диагноз ГЭРБ был подтвержден инструментально у всех 60 больных. Д. Результаты лечения ГЭРБ Показатель Пищеводные проявления Изжога Жжение Отрыжка Боли за грудиной Регургитация Тошнота Рвота Бронхолегочные осложнения Удушье в ночное время Одышка Кашель в горизонтальном положении «Свистящие» хрипы Охриплость голоса Монотерапия (n=30) % ответа 90 100 56,7 93,3 66,7 83,3 96,7 Комбинированная терапия (n=30) % ответа 100 100 100 100 96,7 93,3 100 60 83,3 76,7 46,7 20 90 83,3 100 76,7 63,3 Проведенная антирефлюксная комбинированная терапия омепразолом и мотилаком позволила достичь регрессии всех пищеводных проявлений ГЭРБ у 28 больных, а при монотерапии только в 17 случаях. При этом изжога прекратилась у всех 100% больных. У 13 (56,7%) пациентов контрольной группы сохранялись пищеводные жалобы, такие как отрыжка, регургитация, тошнота. 19 из 30 больных (63,3%) отметили значительное уменьшение или исчезновение жалоб со стороны органов дыхания (уменьшение кашля, частоты приступов удушья, нормализация сна) при комбинированном лечении. Терапия омепразолом и мотилаком позволила отказаться от использования β2-агонистов у 18 из 30 больных (60%) БА, а значительно снизить кратность приема в режиме «по требованию» еще у 9 больных (30%). В контрольной группе полное исчезновение легочных проявлений ГЭРБ наблюдалось лишь у 6 (20%) больных. По результатам контрольной ФЭГДС у больных основной группы катаральный эзофагит был выявлен только у 1 больного (3,3%), тогда как в контрольной - у 2 больных (6,7%). При фибробронхоскопии катаральный эндобронхит был отмечен у 2 (6,7%) больных контрольной группы. При контрольной спирометрии через 28 дней в основной группе больных имело место снижение вариабельности ПСФС, в среднем до 16%. Обсуждение. Эпидемиологические исследования, проведенные в рамках программы ВОЗ МОNICA в России в 1999г., показали высокую частоту ГЭРБ среди населения страны в целом: изжогу испытывают 61,7% мужчин и 63,6% женщин, причем 10,3% и 15,1% - часто или постоянно [7]. Эпизоды рефлюкса могут встречаться у здоровых людей и протекать бессимптомно [8]. Для возникновения ГЭРБ должны присутствовать значительные дефекты антирефлюксного главную роль в формировании которого играют ножки барьера, диафрагмы и диафрагмально-пищеводная связка [9]. Основной причиной рефлюкса считают преходящую релаксацию нижнего пищеводного сфинктера [10]. Изолированный хронический кашель и симптомы бронхиальной обструкции часто вызываются и/или провоцируются ГЭРБ [11]. При проведении в нашем исследовании 24часовой рН-метрии дистальный электрод был установлен на 6см выше НПС, а проксимальный - сразу под верхним сфинктером. Нами отмечено, что кашель возникал одновременно с забросом кислоты в проксимальный отдел пищевода у 6% больных, тогда как в дистальный отдел – у 28% больных. У пациентов с БА при эндоскопическом исследовании чаще обнаруживался дистальный эзофагит. На основании этого можно сделать вывод, что кислое желудочное содержимое стимулирует рецепторы слизистой оболочки дистального отдела пищевода, приводя к рефлекторному бронхоспазму. С применением 24-часовой рН-метрии выявлено, что рефлюкс в 78% случаев сопровождался эпизодами бронхоспазма. Кашель и дыхательный дискомфорт возникают преимущественно при изменении положения тела, особенно при наклонах в дневное время суток, чаще ночью, что, вероятно, обусловлено горизонтальным положением тела и аспирацией желудочного содержимого [10]. В.С.Волков и соавт. (2003) провели анализ 4489 протоколов ФГДС и у 48,9% пациентов обнаружили дуодено-гастральный рефлюкс. Очевидно, именно поэтому, в представленной работе комбинированная терапия ГЭРБ показала лучшую эффективность [12]. В представленной работе показана высокая эффективность комплексной терапии ГЭРБ (мотилак). ингибитором протонной помпы (омепразолом) и прокинетиком Мотилак (домперидон) является антагонистом дофаминовых рецепторов. Он оказывает стимулирующее влияние на моторику пищевода, тонус нижнего пищеводного сфинктера, ускоряет эвакуацию содержимого желудка, снижая давление в нем, что улучшает клиренс пищевода и снижает время контакта рефлюктанта со слизистой пищевода, а также предотвращает заброс желудочного содержимого в просвет верхних дыхательных путей. В нашем исследовании показана необходимость клинической оценки ГЭРБ у больных БА. При наличии у больного БА клинических данных за ГЭРБ показано проведение комбинированной антирефлюксной терапии омепразолом и мотилаком на фоне базисной терапии БА для достижения полного контроля над ней. Литература 1. Harding S.M. The role of gastroesophageal reflux in chronic cough and asthma. // Chest 1997.-V111.-P 116-121. 2. Boeree M.J., Peters F.T.M., Postma D.S., et al. No effects of High-dose omeprazole in patients with severe airway hyperresponsiveness and symptomatic gastroesophageal reflux. // Eur Respir J.-1998.-V.11.-P.1070-4 3. Irvin, R. S., Curley F. J., French C. L. Difficult-to-control asthma: contributing factors and outcome of a systematic management protocol. // Chest.-1993.- Vol.103.- P.16621669. 4. Kiljander T.O., Salomaa E.M, Hietanen E.K et all. Gastroesophageal reflux in asthmatics: a double-blind, placebo-controlled crossover study with omeprazole. // Chest.-1999.-Vol.116.-P.1257-1264. 5. Mathew J.L., Singh M., Mittal S.K. Gastro-oesophageal reflux and bronchial asthma: current status and future directions. India 6. De Meester T.R., Johnson L.F., Joseph G.J. et all. Patterns of gastroesophageal reflux in health and disease. // Ann Surg.-1976.-Vol.184.-P.459-469. 7. Ивашкин В.Т., Шептулин А.А., Трухманов А.С.Рекомендации по обследованию и лечению больных с ГЭРБ. 2001,-20с. 8. Irwin R.S., Zawacri J.K., Curley F.J. Am Rev Respir Dis // 1989:140: 294-300 9. Mittal R.K. Gastroenterol Clin North Am // 1990: 19: 501-17 10. Dent J.,Dodds W.J.,Friedman R.H. // Clin Invest 1980: 65: 256-67 11. Irwin R.S., French C.L.,Curley F.J., Difficult-to-control asthma. // Chest 1993 : 104: 1511-7 12. Волков В.С., Колесникова И.Ю., Беляева Г.С. и др. О роли дуоденогастрального рефлюкса в патогенезе язвенной болезни двенадцатиперстной кишки Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. -2003. -№1. Стр. 12-17. //