На правах рукописи КОЛЕЧЕНКОВА ИННА ВЛАДИМИРОВНА КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ В КОМПЛЕКСНОМ
реклама
На правах рукописи КОЛЕЧЕНКОВА ИННА ВЛАДИМИРОВНА КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ УВЕИТОВ У ДЕТЕЙ С ПРИМЕНЕНИЕМ ТРАНСКУТАННОГО СВЕТОДИОДНОГО ОБЛУЧЕНИЯ КРОВИ 14.03.09 – клиническая иммунология, аллергология 14.00.08 – глазные болезни Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научные руководители: Доктор медицинских наук, профессор Продеус А.П. Член-коррРАМН, доктор медицинских наук, профессор Сидоренко Е.И. Москва, 2014 1 ОГЛАВЛЕНИЕ стр. ВВЕДЕНИЕ ГЛАВА 1. Обзор литературы 1.1. Общая характеристика заболевания. Эпидимиология….. 1.2. Современные взгляды на патогенез увеитов…………… 1.3. Цитокины. Их роль в патогенезе увеитов………………. 1.4. Описание современных методов лечения увеитов………. 1.5. Применение светодиодного облучения крови в медицине………………………………………………….. ГЛАВА 2. Материалы и методы исследований 2.1. Описание пациентов………………………………………. 2.2. Клинические методы исследования……………………… 2.2.1. Офтальмологические методы исследования…………….. 2.2.2. Лабораторно-иммунологические методы исследования…. 2.2.3. Методы лечения детей с увеитами………………………….. 2.3. Статистическая обработка результатов исследований……. ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований 3.1. Бальная система. Ее место в диагностике и прогнозе увеитов. Разделение пациентов по группам тяжести в соответствии с бальной системой. Характеристика пациентов по группам тяжести…………………………… 3.2. Оценка результатов лабораторно-иммунологических исследований……………………………………………….. 3.2.1. Анализ результатов лабораторных и биохимических исследований………………………………………………. 3.2.2. Анализ результатов Характеристика Изучение иммунологических исследований. цитокинового корреляционных профиля взаимосвязей пациентов. между 2 клиническими и иммунологическими данными…………………………… Анализ изменений цитокинового профиля на фоне лечения 3.3. Эффективность применения траснкутанного светодиодного облучения крови при лечении увеитов у детей………………………………………………………….. 3.3.1 Оценка динамики клинических показателей и зрительных функций в процессе лечения……………………………….. 3.3.2. Анализ морфологических изменений сетчатки по данным оптической когерентной томографии……………………….. 3.3.3. Анализ частоты возникновения рецидивов и осложнений 3.4. Клинические примеры…………………………………….. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ ВЫВОДЫ ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 3 ВВЕДЕНИЕ Воспалительные заболевания глаз относятся к актуальным проблемам офтальмологии в связи со сложным этиопатогенезом заболевания и высокой частотой инвалидизации пациентов [26,34,45,46,47]. Удельный вес увеитов в структуре детской глазной воспалительной патологии достигает 5-12%, причем более чем у половины больных увеиты принимают хроническое рецидивирующее течение [26,45,46,56]. Распространенность инвалидности вследствие нарушений зрения среди населения России очень высока. Уровень первичной инвалидности у детей достигает 5,2 на 10 000 детского населения, что сигнализирует о необходимости значительного улучшения офтальмологической помощи детям [56]. Среди причин слепоты на долю увеитов и их последствий приходится 8,6%, а среди причин слабовидения – 4,0% [45]. Не столько распространенность данной нозоологии определяет ее сложность, сколько тяжелое течение заболевания с частыми рецидивами и осложнениями [45,100]. С учетом полифакторного генеза увеита задача дифференциальной диагностики их многочисленных клинических проявлений не может быть решена без анализа структурного и функционального состояния сосудистой оболочки и сетчатки на разных этапах патологического процесса. В большинстве клинических ситуаций одновременно проявляются множество признаков воспалительного процесса. Между ними существуют сложные взаимовлияния. прогностических Поэтому и важным аспектом диагностических в получении критериев стали четких методы математического моделирования, которые мы взяли за основу при создании бально-рейтинговой системы. Патогенез этих заболеваний интенсивно изучается. Выявлены многочисленные факты участия персистирующей (бактериальной, вирусной) 4 инфекции в патогенезе увеитов, которые лежат в основе классификации заболевания по этиологическому признаку. В настоящее время ключевая роль в патогенезе увеитов отводится иммунопатологии, что определяет важность иммунологических исследований [15,35,37,110,153,155]. литературе данные об ответе иммунной системы В на внутриглазное воспаление у детей немногочисленны и противоречивы. Проблема лечения увеитов у детей является одной из важнейших в офтальмологии. У детей с первичным увеитом развитие осложнений наблюдается у 90% пациентов, а при рецидивирующем течении в 100 % случаев. Хроническое рецидивирующее течение заболевания обусловливает и трудности терапии [47]. Трудности лечения, прежде всего, определяются анатомическим строением глазного яблока, представляющего собой замкнутую полость, где обменные процессы происходят достаточно медленно, а гематоофтальмический барьер затрудняет проникновение лекарственных препаратов. На сегодняшний день в офтальмологии различные методы лечения увеитов: широко применяются консервативная терапия с использованием кортикостероидов и цитостатиков, хирургическое лечение с интравитреальным введением (ИВВ) антибактериальных препаратов, кеналога, аутолимфособция, криокоагуляция, лазеркоагуляция сетчатки, а также экстракорпоральные методы - гемосорбция, плазмоферез, квантовая аутогемотерапия. Все вышеперечисленные методы объединяет попытка воздействовать на патологические звенья процессов, происходящих во внутренних оболочках глаза. Опубликованы работы об использовании в лечении увеитов внутривенного лазерного облучения крови [87]. Но этот метод нашел ограниченное применение в детской практике, так как внутривенное облучение является болезненным процессом, которое ограничивает на время подвижность пациента. 5 Более перспективным является транскутанное светодиодное облучение крови, которое исключает болевую травматизацию и ограничение подвижности ребенка. Целью исследовательской работы является анализ клинико- иммунологических показателей при увеитах, разработка на основании данного анализа бально-рейтинговой системы для прогнозирования течения заболевания и оптимизация эффективности лечения увеитов Для достижения поставленной цели определены следующие задачи исследования: 1. Изучить эпидемиологию увеитов на основе анализа заболеваемости в МДГКБ. 2. Провести анализ диагностических критериев увеита и разработать бально-рейтинговую систему для оценки тяжести увеита. 3. Провести корреляцию степени тяжести заболевания с клиниколабораторными показателями. 4. Изучить местные и системные уровни цитокинов при увеитах различной этиологии 5. Проанализировать динамику биохимических, клинических, иммунологических показателей крови и слезы под влиянием лечения. 6. Изучить влияние светодиодного облучения крови на эффективность проводимой терапии 7. Определить показания для проведения данного метода лечения. Научная новизна Впервые проведено изучение клинико-иммунологических показателей при использования транскутанного светодиодного облучения крови в лечении увеитов у детей и подростков. 6 Впервые создана бально-рейтинговая система для оценки тяжести увеитов. Разработан принципиально новый подход к проведению дифференциальной диагностики увеитов. Проведена корреляция степени тяжести заболевания с клиникоиммунологическими показателями. Впервые разработан и внедрен в практику метод транскутанного светодиодного облучения крови в лечении увеитов у детей. Определены показания для проведения данного метода лечения. Основные положения, выносимые на защиту 1. Разработанная бально-рейтинговая система позволяет провести скрининг состояния пациента на достационарном уровне. 2. Иммунологические исследования в сыворотке крови и в слезе коррелируют со степенью тяжести заболевания пациента. 3. Светодиодное транскутанное облучение крови позволяет повысить эффективность лечения увеитов у детей и подростков Внедрение в практику результатов исследования Материалы исследований используются в лечебном процессе в Морозовской ДГКБ, консультативной поликлинике при МДГКБ, отделении офтальмологии РДГКБ и в КДП при ГКБ № 9 им. Сперанского. Апробация работы Основные положения диссертационной работы были представлены и обсуждены на городской конференции детских офтальмологов, Москва, март, 2010; 6-ой международной научно-практической конференции «Пролиферативный синдром», Москва, декабрь, 2011; конференции «Здоровье столицы», Москва, декабрь, 2010 и 2012; научной конференции офтальмологов Невские горизонты, Санкт-Петербург, 2014. Апробация диссертации проведена на расширенной конференции кафедр отдела иммунологии ФНКЦ ГОИ им. Рогачёва, кафедры факультетской педиатрии №2 и кафедры офтальмологии ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России 18 декабря 2013 года. 7 Публикации По теме диссертации опубликовано 15 научных работ, из них 5 в рекомендованных ВАК РФ научных изданиях. Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 123 состоит из введения, исследования, обзора результатов страницах машинописного текста и литературы, собственных материалов исследований, и методов обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Библиографический указатель включает 160 источников, в том числе 103 отечественных и 57 иностранных. Диссертация оформлена 35 таблицами и 21 рисунками. ГЛАВА 1 ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 1. Общая характеристика заболевания. Эпидемиология. Увеиты – это тяжелые воспалительные заболевания глазного яблока, которые наиболее часто встречаются у лиц молодого возраста и нередко имеют неблагоприятные исходы с резким снижением зрительных функций или слепотой [37] . Распространенность увеитов составляет 15-38 случаев на 100000 человек. Удельный вес увеитов в структуре глазной патологии достигает 515% у взрослых, 5-12% у детей. Более чем у половины пациентов увеиты принимают хроническое рецидивирующее течение. Этим и обусловлены трудности терапии заболевания [26]. Увеиты у детей и подростков характеризуются тяжелым течением и своеобразием этиологических иммунологических Неблагоприятные нарушений исходы в форм, и ранним течении частым возникновением развитием увеитов у детей осложнений. связаны с особенностями детского организма. 8 Для течения увеитов у детей и подростков характерны следующие особенности - незаметное начало, маловыраженные субъективные симптомы, преимущественное двухстороннее поражение, частые рецидивы с короткими ремиссиями, нередко характерно вовлечение в процесс стекловидного тела, диска зрительного нерва [27]. Все эти факторы приводят к постепенно прогрессирующему снижению зрительных функций. У детей воспалительный процесс развивается на незрелом и несформированном органе зрения. И это вызывает более быстрые и тяжелые анатомоклинические изменения с нарушением нормального роста и формирования глазного яблока. Внедрение в клиническую практику антибиотиков нового поколения, кортикостероидов, иммунодепрессантов значительно облегчило, но не решило проблемы лечения увеитов по следующим причинам: - процент увеитов неустановленной этиологии, по данным литературы, очень высок и достигает 70% [27,45]. - медикаментозная терапия в течение длительного времени даже при установленной этиологии не всегда приносит желаемый эффект. В связи с этим проблема поиска новых методов лечения больных увеитами остается актуальной. 2. Особенности течения воспалительных реакций в глазу Воспаление – это реакция организма, которая направлена на отграничение, уничтожение и выведение из организма патологического агента. В процессе воспаления присутствуют три фазы: альтерации, экссудации и пролиферации. Воспаление выполняет защитно-приспособительную функцию, но эта функция может носить и патологический характер [3,4,133]. В эксперименте было установлено, что чужеродные ткани, помещенные внутрь глаза (в строму роговицы, переднюю камеру, 9 стекловидное тело, субретинальное пространство), могут выживать там неограниченно долго в отличие от чужеродных тканей, помещенных в обычные условия (вне глаза) и отторгающихся в результате иммунологического конфликта между донором и реципиентом. Такое приживление посторонних тканей в глазу связанно с особенностями регуляции иммунного ответа на трансплантат внутри глаза, что является проявлением его "иммунной привилегии" [35,51,144]. Существование иммунопривилегированных предотвращения зон воспалительной объясняется реакции, необходимостью сопутствующей иммунным процессам и нередко вызывающей значительное повреждение внутренних органов. В иммунопривилегированных зонах антигены при взаимодействии с Т-лимфоцитами вызывают толерантность [46,132]. Наиболее известными привилегированными органами являются: мозг, глаза, эмбрион и плацента, семенники. Но изоляция никогда не бывает полной, и в популяции Тлимфоцитов присутствуют клетки, не только способные распознавать антигены, характерные для изолированных органов, но и пролиферировать в ответ на это распознавание [55]. Иммунопривилегированное состояние глаза обеспечивается наличием ряда "пассивных” и "активных" факторов. Особенности анатомического строения глазного яблока относятся к «пассивным» факторам. Наличие гематоофтальмического барьера и слабовыраженная лимфатическая система во внутренних отделах глаза препятствуют поступлению в глаз иммунокомпетентных клеток [51,142,158,150]. Ограничение доступности иммунопривелигированных органов обеспечивают и другие механизмы: - низкий уровень экспрессии главного комплекса гистосовместимости I класса. Стромальные клетки глаза редко экспрессируют или совсем не экспрессируют молекулы главного комплекса гистосовместимости (МНС) 10 классов I и II, необходимые Т-клеткам для распознавания антигенных субстанций [51]; - экспрессия неклассических иммунорегуляторных изотипов главного комплекса гистосовместимости; - экспрессия лиганда Fas, который контролирует рецептор Fas лимфоидных клеток [121,132]. Одним из "активных” факторов является локальная продукция цитокинов, вызывающих иммуносупрессию. Содержание во влаге передней камеры трансформирующего меланоцитстимулирующего (интестициальный) фактора гормона, полипептида, свободного кортизола роста (TGF-P-2), вазоактивного α- кишечного кальцитонинсвязанного пептида, способствует подавлению активных проявлений иммунитета. [132, 51,140, 35]. 3. Современные взгляды на патогенез увеитов Патогенез увеитов можно представить следующим образом. При изменении проницаемости ГОБ в условиях нарушения функционирования систем, определяющих иммунологический патологические иммунные комплексы гомеостаз, антигены и поступают в глаз, где они взаимодействуют со специфическими и неспецифическими компонентами иммунной защиты интраокулярные [78,155]. ткани иммуномедиаторов. Иммунологически начинают Ведущую неактивные активироваться роль в этом под в действием процессе провоспалительные цитокины. Известно, что ФНО-α и ИЛ-1β норме играют способны вызывать изменения в эндотелии сосудов ГОБ, повышая его проницаемость и повышая активность воспалительных процессов в глазном яблоке [51]. 11 В крови появляются сенсибилизированные лимфоциты тканеспецифические и антитела. Происходит антигены, усиление системных аутоиммунных реакций. Внутриглазное воспаление может развиваться по основным антигенспецифическое двум иммунное патогенетическим воспаление и путям: неспецифическое воспаление. Причинами неспецифического внутриглазного воспаления могут быть: инфекции, травмы и оперативные вмешательства [149,120]. Бактерии, грибы, вирусы , гельминты и хламидии могут быть причиной такого воспаления. Каждый микроорганизм вызывает различные виды ответов в организме хозяина. Грамм+ и грамм- бактерии вызывают острый воспалительный ответ с абсцедированием. Кислотоустойчивые бактерии вызывают гранулематозное воспаление и казеозный некроз, грибы хроническое гранулематозное и негранулематозное воспаление и реакцию гиперчувствительности, вирусы - хроническое негранулематозное воспаление и клеточную трансформацию. [130,131,149]. Антигенспецифический иммунный ответ подразделяется на клеточный и гуморальный ответы. Более важным механизмом тканевого повреждения при увеитах представляется не гуморально опосредованный путь воздействия, а Т-клеточный механизм иммунного реагирования. Происходит ослабление Т-клеточного иммунитета, особенно его хелперного звена [51]. В оба процесса вовлекаются антигенпрезентирующие клетки макрофаги и дендритические клетки. Пигментный эпителий сетчатки может сам образовывать и презентовать антигены. А местные антигены, такие как S-антиген, аррестин, интерфоторецепторный ретиноид - связывающий протеин, рековерин, родопсин, увеальные меланинассоциированные протеины, трансдуцин, могут приобретать новые антигенные свойства [37]. При увеитах увеличиваются концентрации простагландинов в глазу, источником которых может быть ткань радужки и цилиарного тела [56]. 12 Установлено так же наличие перекрестнореагирующих антигенов эндотелия сосудов с антигенами увеа, сетчатки, зрительного нерва, капсулы хрусталика, гломерул почек, синовиальной ткани и сухожилий суставов и т.д. [10,11]. Клетки эндотелия сосудов, клетки пигментного эпителия, клетки эндотелия роговицы, Мюллеровы клетки - это основные собственные клетки, участвующие в воспалительных реакциях в глазном яблоке. Эти клетки изменяют поверхностные маркеры МНС первого и второго класса, молекулы адгезии прежде инфильтрации глаза воспалительными клетками. Молекулы МНС второго класса повышают количество сывороточных лимфокинов, включая IFN-γ. МНС узнаются Т-лимфоцитами. Специфические Т-клетки активируют взаимодействие рецептор-лиганд (CD 28\B 7) и секрецию цитокинов (IL-1ß, IL-6). Молекулы адгезии поддерживают миграцию лейкоцитов к очагу воспаления [9]. Лейкоциты, в свою очередь, выделяют провоспалительные цитокины. Под их воздействием происходит активация клеток эндотелия и лейкоцитов, находящихся в кровяном русле. [11,12]. На этой стадии происходит высвобождение таких ростовых факторов, как трансформирующий фактор роста (ТФР-α) и тромбоцитарный фактор роста, что индуцирует пролиферацию, неоваскуляризацию и другие патологические процессы [16,123,125,126]. Иммунопатологические исследования при увеитах свидетельствуют о выраженной инфильтрации структур глаза различными клеточными элементами, попадающими в глаз из кровяного русла: гранулоцитами, макрофагами, лимфоцитами. При увеитах выявляются все три типа гранулоцитов. Полиморфноядерные нейтрофилы (признак активного воспаления) характерны для бактериальных эндофтальмитов и болезни Бехчета [14,105,106]. Эозинофилы проявляются при аллергических процессах и паразитарных инфекциях. Базофилы и тучные клетки продуцируют вазоактивные и хемотаксические медиаторы [15]. 13 Важную роль в развитии увеита играет нарушение синтеза цитокинов и изменение правильного функционирования цитокиновой сети [26,3, 17,18,19,20]. Характер иммунного ответа при воспалительных заболеваниях зависит от преимущественной активации отдельных субпопуляций Тлимфоцитов, которые обладают способностью синтезировать цитокины различных типов [21, 22, 23, 24, 25]. При увеитах обнаружено замедление процессов гибели и обновления лимфоцитов [104,105]. Клетки памяти, представленные В и Т–лимфоцитами, в течение довольно длительного времени существуют в стекловидном теле, радужной оболочке, цилиарном теле и хориоидее. Эти клетки могут участвовать в рецидивах внутриглазного воспаления [1]. 4. Цитокины. Их роль в патогенезе увеитов Важное значение в патогенезе различных заболеваний в последнее время отводится цитокинам. Цитокины регулируют течение воспалительных и репаративных процессов в организме. Выраженность воспаления часто определяется уровнем содержания цитокинов. Цитокины – группа низкомолекулярных белков, продуцируемых различными регуляторными продуцентами клетками организма, функциями цитокинов обладающих [131,137,151]. являются разнообразными Наиболее активированные активными Т-лимфоциты и макрофаги. Цитокины можно условно подразделить на следующие группы: гемопоэтические факторы (колониестимулирующие факторы, интерлейкины (ИЛ-3 и ИЛ-7), регуляторы естественного иммунитета (ИФН-a, ИЛ-1 и ИЛ-6, фактор некроза опухолей-a (ФНО), регуляторы специфических иммунных реакций (например, ИЛ-2 и ИЛ-4, ТФР-b), регуляторы воспалительных реакций, развивающиеся в процессе специфического иммунного ответа (ИФН-g, ИЛ-5 и ИЛ-10). 14 Деление на группы весьма условно, поскольку для всех цитокинов характерно так называемое плеотропное действие, т.е. они – полифункциональные молекулы, действующие более чем на одну клетку мишень и стимулирующие у различных мишеней различные процессы (рост, дифференцировку, экспрессию определённых мембранных антигенов). Спектры биологических активностей цитокинов иммунной системы в значительной степени перекрываются: один и тот же процесс может стимулироваться в клетке более чем одним цитокином [11]. Важную роль в патогенезе увеитов играют как провоспалительные, такие как TNF-α, IL-1 и IFN-γ, так и иммунорегуляторные цитокины - IL-10 и TGF-β [28, 29, 30]. Для пациентов с данной патологией определялся повышенный уровень TNF-α во влаге передней камеры и сыворотке крови по сравнению с контрольной группой. Выявлена зависимость между повышенным уровнем сывороточного TNF-α и рецидивированием увеита [31,28]. Так же характерен для увеитов высокий уровень таких провоспалительных цитокинов, как IL-2, IFN-γ и IL-12 и низкий уровень противовоспалительных цитокинов IL-4 во внутриглазной жидкости и сыворотке крови [29,32,28]. Эксперименты на животных подтвердили увеита с помощью самих возможность появления провоспалительных цитокинов при их внутриглазном введении. Так, при введении в полость глаза IL-1β, IL-6 и TNF-a у животных были отмечены типичные клинические проявления увеита - опалесценция, клеточная инфильтрация и белковая экссудация в передней камере глаза, неоваскуляризация роговицы [33,108]. Интраокулярные инъекции этих цитокинов способствуют развитию увеита, а последующее введение антител к ФНО или антагониста рецептора ИЛ-1β подавляет воспаление. Экспериментально установлен также увеитогенный эффект ИЛ8. Другие цитокины, такие как ИЛ-6, ИЛ-10, трансформирующий фактор роста — ТФР-β1, ИЛ-4, ИФН-α, ИФН-γ, проявляют неоднозначный эффект, в 15 разных условиях усиливая или, наоборот, угнетая внутриглазное воспаление. При первичном введении ИЛ-6 в стекловидное тело происходит развитие увеитов у крыс, но при повторных инъекциях формируется устойчивость к заболеванию. Объяснением этого могут служить его особые свойства. ИЛ-6 является типичным цитокином воспаления, но ограничивает при этом выработку других провоспалительных цитокинов, что определяет его двойственную патогенетическую роль [157,123,127]. В литературе есть сведения о роли цитокинов в развитии увеитов при ревматоидном артрите, болезни Бехчета, саркоидозе. Уровень ИЛ-8 в сыворотке крови существенно повышен при ревматоидном артрите. Высокая степень активности увеита так же коррелирует с увеличением концентрации данного цитокина в сыворотке крови [34,35, 36,37]. Цитокины работают по «каскадному» принципу. Антигены стимулируют секрецию цитокинов «первого ряда» – ФНО, ИЛ-1 и ИЛ-6, которые стимулируют выработку цитокинов «второго ряда» ИЛ-2, а также ИЛ-3, ИЛ-4, ИЛ-5, ИФН-g и др. Эти цитокины регулируют образование ранних цитокинов. Данный принцип действия позволяет не только регулировать иммунный ответ, но и усиливать его, вовлекать в реакцию все возрастающее число клеток [11,38]. Биологические свойства ИЛ-1относится к цитокинам «первой волны». ИЛ-1 обладает свойствами нейроэндокринного гормона. Он усиливает продукцию АКТГ и простагландинов, способствует выработке ИЛ-2 Т-лимфоцитами и повышает экспрессию рецептора для ИЛ-2 [39,40]. ИЛ-1 стимулирует пролиферацию В-лимфоцитов, секрецию антител и экспрессию мембранного иммуноглобулинового рецептора. ИЛ-1 увеличивает секрецию гепатоцитами сывороточных белков, С-реактивного белка, гаптоглобина, a -антитрипсина и церулоплазмина [41,42]. Интерлейкин-6 (ИЛ-6) оказывает влияние на функционирование многих органов и систем организма: кровь, печень, иммунную и эндокринную системы, влияет на обмен веществ. ИЛ-6 является мощным 16 активатором гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, а глюкокортикоиды регулируют его секрецию по принципу отрицательной обратной связи. Увеличение концентрации ИЛ-6 в крови наблюдается при тяжелых воспалительных процессах, инфекциях, травмах. ИЛ-6 подавляет секрецию ФНО-α и ИЛ-1 , но активирует продукцию печенью белков острой фазы воспаления. В этом смысле ИЛ-6 обладает двояким действием. Его можно рассматривать как провоспалительный, так и противовоспалительный цитокин [41,42]. Интерлейкин-8 – провоспалительный цитокин. Его роль заключается в усилении хемотаксиса и полиморфноядерных в привлечении нейтрофильных в очаг воспаления гранулоцитов. Введение интерлейкина-8 вызывает сильную воспалительную реакцию в организме [11,43,44,45]. При любом нарушении активности ИЛ-8 происходит тяжелое нарушение функций нейтрофилов. Продуцируется он под действием неспецифических факторов, таких как травма и гипоксия [46]. Активируют его образование и различные бактериальные продукты, липополисахариды и провоспалительные цитокины цитокины ФНО-α и ИЛ-1 [47,48,11]. Фактор некроза опухоли (ФНО-α) - цитокин с широким спектром действия, получил разрушать название благодаря одному из свойств - усиливать и опухолевые клетки. ФНО-α усиливает продукцию хемотаксических факторов, обладает пирогенными свойствами, влияет на ангиогенез . Большое количество факторов роста во внутриглазной жидкости образуется при увеитах, а также в результате хирургической травмы глаза [49,50,51]. Синтезируется ФНО моноцитами и макрофагами. Его образование индуцируется в ответ на действие бактерий, грибков, микоплазмы, раковых клеток, вирусов, активаторов протеинкиназы С [11]. 17 В свою очередь, ФНО стимулирует выделение каскада эндогенных медиаторов воспаления (ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8, колониестимулирующих факторов, интерферонов и др.) из различных клеток. ФНО усиливает фагоцитарную активность и цитотоксичность полиморфноядерных лейкоцитов, оказывает прямое воздействие на дифференцировку T-и Bклеток [11]. Интерлейкин 10 (ИЛ-10) обладает многими противововоспалительными свойствами. Продуцируется Т-клетками (Th2) и может рассматриваться как антагонист ряда других цитокинов. Он способствует снижению продукции всех провоспалительных цитокинов, интерферона, подавляет секрецию активированными моноцитами IL-1b, TNF (фактор некроза опухоли) и IL-6. Одновременно ИЛ-10 стимулирует синтез IgE, способствует развитию гуморального иммунного ответа, обусловливает антипаразитарную защиту и аллергическую реактивность организма[39,52]. 5. Значение бально-рейтинговой системы в диагностике увеитов Для проведения дифференциальной диагностики различных форм увеита необходим анализ структурного и функционального состояния сосудистой оболочки и сетчатки на разных этапах патологического процесса. Так как при данном заболевании характерно быстрое развитие осложнений, а клиническое течение не всегда соответствует морфологическим изменениям, требуется комплексное изучение всей картины заболевания. Несмотря на имеющиеся исследования в данном направлении, малоизученными остаются факторы риска в возникновении и развитии увеита, не разработаны эффективные методики комплексной диагностики и лечения с учетом тяжести течения заболевания. Важным аспектом получения 18 прогностических и диагностических данных в последнее время стали новые методы обработки информации [53]. Методы многопараметрического анализа и построенные на их принципе системы классификации и прогноза получили широкое применение в кардиологии, экстренной медицине, спортивной медицине, онкологии и др. Многие методы статистики возникли или развивались для решения задач медицинской классификации и прогноза [54,55]. Наиболее эффективной представляется такая система, которая предусматривает количественные критерии оценки тяжести, позволяющие охарактеризовать состояние глаз при обострении увеита, прогрессирование заболевания в динамике, а также позволит проводить сравнительные корреляции с использованием параметров достоверности. Определение степени информативности, «значимости» отдельного симптома помогает более быстрому и точному проведению диагностики и правильному назначению лечебных мероприятий [56,57]. Методы и алгоритмы оценки текущего состояния пациента должны составить основу построения автоматизированной системы для врача – офтальмолога [58]. 6. Анализ различных принципов лечения увеитов Лечение воспалительных заболеваний сосудистой оболочки глаза проводится в зависимости от причины, вызвавшей их. Однако, очень часто выявить причину заболевания, особенно при первых его признаках, не удается. Поэтому фармакотерапия воспалительной патологии сосудистого тракта должна заключаться в раннем применении местного и общего неспецифического противовоспалительного лечения (инстилляции 19 мидриатических средств, местное и общее применение антибиотиков широкого спектра действия и кортикостероидов). Выбор метода местной терапии зависит от преимущественной локализации процесса. При воспалении переднего отдела глазного яблока целесообразно сочетание инстилляций лекарственных средств и введение их под конъюнктиву. При поражении ресничного тела и периферии хориоидеи и сетчатки рекомендуется вводить их в субтеноново пространство. К заднему полюсу глаза и средней периферии глазного дна подводить через максимальное ретробульбарное воздействие лекарственные средства нужно пространство. препарата на Этим достигается воспалительный очаг, что способствует более эффективному лечению [59,60]. Для лечения больных увеитами используется поэтапный подход. Применяется патогенетическая – глюкокортикоиды (дексаметазон с/к, в/в), ингибиторы протеолитических противовоспалительные препараты ферментов, нестероидные (диклофенак, индометацин), дезинтоксикационные (гемодез в/в, энтеродез per os), десенсибилизирующие (фенкарол, тавегил) и этиотропная терапия (специфические антибактериальные и противовирусные препараты). Большое распространение находит метод лечения аутоиммунной патологии, основанный на внутривенном введении очень высоких доз глюкокортикоидов в течение короткого промежутка времени. Метод был назван "пульс-терапией", что означает "ударная терапия". За прошедшие двадцать лет метод пульс-терапии завоевал всеобщее признание, и даже популярность, стал широко использоваться в комплексной терапии воспалительных и иммунных заболеваний [61,62,109]. Новокаиновые блокады как патогенетический метод терапии воспаления, предложенные А.В. Вишневским [68], применяются врачами различных специальностей. Офтальмологи используют новокаиновую блокаду крылонебного узла в лечении воспалительных заболеваний глаз. Но 20 широкое применение этой методики при иридоциклитах сдерживает потенциальный риск ятрогенных осложнений при рекомендуемой технике лечебной блокады [69,70,63]. К настоящему времени в мире накоплен определенный опыт антицитокиновой терапии увеитов. Все чаще в терапии увеитов применяются различные биологические агенты – моноклональные антитела к фактору некроза опухоли (ФНО) и поверхностным антигенам лимфоцитов, интерферон-a, внутривенный иммуноглобулин [71,72, 73]. Моноклональные антитела к ФНО-a высокоэффективными в (инфликсимаб, лечении ряда этанерцепт) ревматических оказались заболеваний, ассоциированных с увеитом, в том числе анкилозирующего спондилоартрита (АС), ювенильного идиопатического артрита (ЮИА), болезни Крона (БК). В этом же эксперименте было показано, что ингибирование активности ФНО-a способствует супрессии активации макрофагов и предупреждению тканевой деструкции. К несомненным достоинствам этого лечения можно отнести быстроту и выраженность наступления терапевтического эффекта, сравнимые только с ГКС, что особенно свойственно инфликсимабу [71]. Принципиально новые возможности в лечении увеитов появились в связи с внедрением в клиническую практику методов экстракорпоральной гемокоррекции [74]. Удаление больших объемов плазмы способствует выведению из кровеносного русла макроглобулинов, антител, иммунных комплексов, медиаторов воспаления и других патологических компонентов. Высокая эффективность плазмафереза доказана при различных заболеваниях глаз, в том числе при эндогенных увеитах [74,75,76,77]. Известны также работы об эффективном применении озонотерапии в офтальмологической практике [79,78]. Озонотерапия усиливает микроциркуляцию и трофику тканей, нормализует иммунный статус и реологические показатели крови, а также обладает бактерицидным, фунгицидным и противовирусным эффектами. 21 Спектр лечебных мероприятий, применяемых в экстракорпоральной гемокоррекции для лечения увеита, достаточно широк. В него входят и методы квантовой терапии - это УФО крови [63, 64], низкоинтенсивное лазерное излучение для местного воздействия на очаг, обменный плазмаферез [65,66,67]. Сочетание плазмафереза с другими методами эфферентной медицины (экстракорпоральное лазерное облучение крови, ультрафиолетовое облучение лимфоцитов крови) повышает его эффективность, расширяя перечень механизмов лечебного действия [80,81,74]. Представляется перспективным применение новых, сочетанных методов в лечении воспалительных заболеваний увеального тракта. 7. Применение светодиодного облучения крови в медицине На основе разработанной в 1916 году Альбертом Эйнштейном теории взаимодействия излучения с веществом, в 1955 году был создан квантовый генератор, а в 1960 году Теодором Мейманом - первый лазер на рубине с длиной волны 0,69 мкм. С этого момента начинает развиваться лазерная медицина, которая включает в себя следующие направления: низкоинтенсивная лазерная терапия, высокоэнергетическая лазерная хирургия, фотодинамическая терапия [82,83,66]. С конца 70-х годов лазерная терапия значительно расширяет область своего применения. Монохроматический красный свет применяют в лечении заболеваний опорно-двигательного аппарата воспалительного и дегенеративно дистрофического характера, переломов костей, в лечении ран и язв [85], дерматологических заболеваний, ишемической болезни сердца (85), в лечении сахарного диабета, нейросенсорной тугоухости и многих других патологических состояний [85,86,89,90,91,92,93,94,99,100]. 22 В начале 80-х годов в Новосибирском НИИ патологии кровообращения под руководством Е.Н.Мешалкина и И.М.Корочкина был разработан метод внутрисосудистого лазерного облучения крови (0,63 мкм) для лечения сердечно-сосудистых заболеваний [85,87,88,95]. ВЛОК успешно применялся и применяется при подготовке к операции и в послеоперационном периоде, т.к. оказывает не только обезболивающий эффект, но и спазмолитическое и бронхолитическое действие. ВЛОК проводили кардиохирургическим больным в предоперационном периоде. А.А.Дегтярев и Я.М. Хмелевский (1990) [96] начинали лазерное обезболивание после полного пробуждения больного от наркоза по жалобе на боль. Лазерное облучение оказалось высокоэффективным, не требующим дополнительного введения анельгетиков у 93% больных [85]. Экспериментально-клиническими высокая терапевтическая исследованиями эффективность надвенного показана также (транскутанного) облучения крови, сопоставимая с ВЛОК. В.Н.Кошелев с соавторами (1995) проводили сравнительную оценку эффективности этих методов. По влиянию на систему свертывания и кислородный баланс пораженных конечностей эффективность этих методов оказалась одинаковой [101,122]. Надвенное (транскутанное) лазерное облучение крови успешно применяется при терапии нарушений мозгового кровообращения, на этапе ранней реабилтации больных церебральным инсультом, при лечении сахарного диабета, болезней пищеварении, лор-органов, заболеваний дыхательных путей, опорного-двигательного аппарата [83]. Эффект взаимодействия низкоинтенсивного светодиодного достигается благодаря следующим механизмам взаимодействия излучения с биологическими системами: 1 - активизируются ферменты-акцепторы, спектр поглощения которых совпадает с церрулоплазмин, данным СОД, энергетическим спектром. НАДФН-дисмутаза, Это-каталаза, протопорфирин, 23 миелопероксидаза, щелочная фосфатаза. За счет активации данных ферментов наблюдается активизация энергетического метаболизма и, в первую очередь, клеточного дыхания, рост активности дыхательных ферментов – дегидрогеназ, цитохромоксидазы, пероксидазы [120,121]. Одновременно в клетках увеличивается содержание сульфгидрильных групп, активность щелочной фосфатазы. Активизируя дыхание, лазер повышает функциональную способность клетки (в данном случае к фагоцитозу). Вследствие поглощения энергии света возникают возбужденные состояния атомов, меняются межмолекулярные взаимодействия. Возрастает окисление энергетических материалов - глюкозы, пирувата, лактата, что ведет к улучшению микроциркуляции и утилизации кислорода в тканях [26,119,118,116,128,129]. 2 - под действием излучения меняется конформационное строение биополимеров (белки, липиды, ферменты). 3 - излучение стимулирует раскрытие капилляров, ликвидирует вазоспазм, стаз и обратный ток крови, уменьшается капиллярный отек, увеличивается число функционирующих капилляров [83,102,98]. Этот эффект напоминает расслабление под действием оксида азота и зависит от присутствия доноров NO. Светочувствительные доноры NO, находящиеся в кровеносном русле, усиливают фотоиндуцированное расслабление стенки артерии в несколько раз [4,102,103]. 4 - при воздействии НИЛИ на кровь происходит стимуляция Т-системы иммунитета. Возрастает хелперная и снижается супрессорная активность Т-лимфоцитов, нормализуется содержание В-лимфоцитов, снижается уровень ЦИК, ликвидируется дисбаланс иммуноглобулинов (Мешалкин Е.Н. 1983, Зырянов Б.Н. с соавторами 1998). Особенно актуально это при лечении воспалительных заболеваний сосудистой оболочки глаза, протекающих , как правило, с дисбалансом иммунной системы [87]. Из механизма действия НИЛИ следуют его лечебные эффекты: антиоксидантный, антиагрегационный, улучшение микроциркуляции, 24 устранение вазоспазма, усиление фагоцитарной активности клетки, иммуномодулирующий. Низкоинтенсивное лазерное излучение в настоящее время в клинической практике применяется весьма успешно. Наряду с этим все большее развитие получает и применение некогерентных (светодиодных) источников для лечения различных заболеваний [63]. Предполагалось, что специфичностью действия лазерного излучения на биообъект в разных диапазонах спектра являются: пространственная и временная когерентность, поляризуемость и высокая степень монохроматичности. К настоящему времени известно, что по мере проникновения вглубь биологической ткани когерентность и поляризация лазерного излучения сохраняется только на глубине 200-500 мкм, а далее распространяется некогерентный, монохроматический свет [57]. Все обнаруженные эффекты светодиодного и лазерного излучений свидетельствуют о том, что такие специфические свойства лазерного излучения как когерентность, поляризуемость и высокая степень монохроматичности для формирования клеточных ответов не обязательны. Помимо этого, светодиодные медицинские приборы обладают рядом преимуществ и значительно дешевле лазерных аналогов, что может быть поводом для более широкого применения их в клинической практике [68]. Действием, транскутанное «мягким» аналогичным лазерному, обладает светодиодное облучение крови, которое отличается более щадящим, воздействием на пациента за счет узконаправленного, некогерентного света. Проведение не требует специальных стерильных условий, подходит для использования в амбулаторных условиях у детей. В настоящее время метод сведодиодного облучения крови находит широкое применение в различных областях медицины. 25 Заключение Многообразие патогенетических факторов, трудности выявления причины увеитов, иммунообусловленность воспалительных процессов и необходимость проведения дорогостоящих лабораторных и иммунологических исследований требуют тщательного и продуманного подхода к ведению и определению тактики лечения увеитов. Данная работа посвящена поиску наиболее эффективного решения этой проблемы на всех этапах медицинского обслуживания - от догоспитального обследования до лечения и профилактики рецидивов и осложнений у пациентов с увеитами различной этиологии. 2. Материалы и методы исследования. 2.1. Описание пациентов В данной главе дана характеристика групп наблюдения и описаны методы комплексного (офтальмологического, лабораторного, иммунологического) обследования детей. Под нашим наблюдением в период 2008 -2014 годы находилось 80 детей в возрасте от 3 до 17 лет. Средний возраст составил 11,50±1,5 года, из них 58 мальчиков и 22 девочки. Всего обследовано 113 глаз с данной патологией. По возрасту дети распределены были следующим образом: в возрастной группе дети 3-7 лет составили 16 человек, 8-13 лет – 42 человека, 14 -17 лет – 22 человека. 26 21% 27% 3-7 лет 8-13 лет 14-17 лет 52% Рисунок 1. Распределение пациентов по возрасту Таким образом, основную долю пациентов с увеитами составили дети от 8 до 13 лет (52,2%). Таблица 1. Распределение детей по симметричности поражения в зависимости от возраста. Возраст Всего Итого Односторонний Двусторонний процесс (кол-во глаз) процесс (кол-во глаз) Абс. % Абс. % Абс. % 3-7 лет 8 17 16 24,2 24 21,2 8-13 лет 25 53,2 34 51,6 59 52,2 14-17 лет 14 29,8 16 24,2 30 26,5 Всего 47 100 66 100 113 100 27 Таким образом, во всех возрастных группах преобладала двусторонность процесса. По этиологии увеиты представлены следующим образом: вирусной этиологии выявлены у 24 детей (31 глаз), смешанной – у 19 (23 глаза), токсоплазмозной – у 3 (3 глаза), ревматоидные увеиты – у 7 детей (13 глаз), неясной – у 8 (12 глаз), хламидийной – у 5 (10 глаз), фокальной – у 12 (19 глаз), токсико-аллергический – у 2 (2 глаза). Таблица 2. Распределение детей по этиологии увеита. Этиология Кол-во % детей детей Кол-во % глаз глаз Смешанная 19 23,8 23 20,4 Ревматоидная 7 8,6 13 11,5 Вирусная 24 30,0 31 27,4 Хламидийная 5 6,3 10 8,8 Токсоплазмозная 3 3,8 3 2,6 Фокальная 12 15,0 19 16,8 Токсикоаллергическая 2 2,5 2 1,8 Невыясненная 8 10 12 10,6 Всего 80 100 113 100 28 2% 10% 24% смешанная ревматоидная 15% вирусная 9% хламидийная 6% токсоплазмозная 4% фокальная 30% токсикоаллергическая невыясненная Рисунок 2. Распределение детей по этиологии процесса. Таким образом, преобладало вирусное и смешанное (вируснобактериальное) поражение глаз. При делении пациентов по этиологии в зависимости от возраста было установлено, что в возрастной группе 3-7 лет преобладают увеиты вирусной (38,4%) и смешанной (27%) этиологии. В группе 8-13 отмечена так же в большинстве случаев вирусная (23,8%) и смешанная (20,6%), а так же фокальная (17,5%) и ревматоидная (17,5%) природа заболевания. В старшей возрастной группе - 14-17 лет преобладали увеиты хламидийной (25%) и вирусной (25%) этиологии. Таблица 3. Распределение детей по этиологии увеита в зависимости от возрастной группы. Этиология 3-7 лет чел. глаз 8-13 лет чел глаз 14-17лет чел. глаз 29 Смешанная 5 7 11 13 3 3 26,3% 27% 24,4% 20,6% 18,7% 12.5% 1 2 6 11 0 0 5,3% 7,7% 13,3% 17,5% 0% 0% 9 10 11 15 4 6 47,3% 38,4% 24,4% 23,8% 25% 25% 0 0 2 4 3 6 0% 0% 4,4% 6,3% 18,7% 25% 0 0 1 1 2 2 0% 0% 2,2% 1,6% 12,5% 8,3% 3 5 8 11 1 3 15,7% 19,2% 17,7% 17,5% 6,25% 12,5% 0 0 0 0 2 2 аллергическая 0% 0% 0% 0% 12,5% 8,3% Невыясненная 1 2 6 8 1 2 5,3% 7,7% 13,3% 12,7% 6,25% 8,3% 19 26 45 63 16 24 Ревматоидная Вирусная Хламидийная Токсоплазмозная Фокальная Токсико- Всего Таким образом, во всех возрастных группах наиболее распространенны увеиты вирусной и смешанной этиологии, но с возрастом их процентное соотношение уменьшается за счет увеличения увеитов хламидийной, фокальной и невыясненной этиологии. Число впервые заболевших увеитом детей всего составило 41 человек (51,3%), с рецидивирующим увеитом - 39 человек (48,7%). Так же по локализации процесса все дети были распределены следующим образом: с преимущественным поражением переднего отдела глаза - передние увеиты - у 32 детей (49 глаз), с поражением заднего отдела сосудистой оболочки - хориоретиниты - у 6 детей (6 глаз), пануветы – у 4 детей (4 глаза), периферические увеиты отмечены у 38 детей (54 глаза). 30 Таблица 4. Распределение детей в зависимости от этиологии и локализации патологического процесса. Локализация процесса Этиология Смешанная Ревматоидная Передний Перефери Хорио Панувеи Всего увеит ческий ретинит т абс. % абс. % абс. % абс. % абс. % 5 4,4 14 12,4 2 1,6 3 2,5 23 20,9 0 0 13 11,5 10 8,8 3 2,6 0 0 Вирусная Хламидийная Токсоплазмозная Фокальная Токсикоаллергическая Невыясненная Всего 12 10 0 6 2 4 32 10,6 8,8 0 5,6 1,7 3,5 43,6 18 0 0 12 0 7 38 16 0 0 9,3 0 6,2 47,8 0 0 3 0 0 1 6 0 0 2,5 0 0 0,9 5,3 1 0 0 0 0 0 4 0,9 31 27,5 0 10 8,8 0 3 2,5 0 19 16,8 0 2 1,7 0 12 10,6 3,5 113 100 Таким образом, ириты и иридоциклиты наиболее характерны для вирусных (10,6), хламидийных (8,8%) и ревматоидных (8,8%) увеитов, парспланиты преобладают при увеитах вирусной (16%) и смешанной (12,4%) этиологии, преобладание токсоплазмозной (2,5%) хориоретинитов и смешанной характерно (1,6%) для этиологии, увеитов панувеит наблюдался при увеитах смешанной этиологии (2,5%). 2.2. Клинические методы исследования 2.2.1 Офтальмологические методы исследования Остроту зрения у детей с коррекцией и без определяли общепринятым методом с помощью аппарата Ротта по таблицам Орловой и Головина – 31 Сивцева, а также с помощью ототипов на экране проектора фирмы Canon и стандартного набора линз. Рефракцию определяли по скиаскопии и на авторефрактометре Speedy-1 (Nicon) и с помощью портативного ручного авторефкератометра Retinomax K-plus2. Биомикроскопию проводили с помощью щелевой лампы фирмы TOPCON (Япония), детям младшего возраста – с помощью ручной щелевой лампы фирмы Kowa SL-15. Офтальмоскопию осуществляли после закапыванием 0,5% раствора тропикамида или расширения зрачка 1% раствора цикломеда прямым офтальмоскопом «HEINE» (Германия). Биомикроофтальмоскопия осуществлялась с помощью бесконтактной асферичной линзы (+60,0 дптр) с помощью щелевой лампы фирмы TOPCON (Япония) на фоне максимальной циклоплегии 1% раствором цикломеда. Периметрия была выполнена на компьютерном периметре «Octopus 900» по различным программам с определением периферических границ поля зрения и уровня световой чувствительности. Определение ВГД проводилось с помощью тонометра Маклакова с грузом 10 грамм и пневмотонометра «Full Auto TX-F». Для оценки состояния преломляющих сред, состояния внутренних оболочек, локализации кровоизлияний применялся ультразвуковой метод исследования. Использовали В-эхографию с помощью ультразвукового аппарата UD-600 фирмы Topcon (Япония). 32 Рисунок 3. Сканограмма правого глаза пациента Лазарчука 12 лет (история болезни 3893). При периферических увеитах измерялась ультразвуковая проходимость в ДБ при поступлении (на 1-2 день) и при выписке (на 17-20 день). 33 Проводилось обследование на ретинальной камере RetCam II. Рисунок 4. Педиатрическая ретинальная камера RetCam II («Clarity Medical Systems», США). 34 Рисунок 5. Глазное дно пациента Смирнова (история болезни 01276). Для оценки состояния глазного дна при хориоретинитах применялась фундускамера « CF-60UD» фирмы Canon. Рисунок 6. Глазное дно пациента Мотрука 8 лет (история болезни 4544). 35 Рисунок 7. Глазное дно пациента Батищева 14 лет (история болезни 03755). Клиническую оценку состояния глаз пациентов с хориоретинитами проводили также с помощью офтальмоскопии и оптической когерентной томографии на сканере «Stratus OCT-3000» («Carl Zeis», США) (рисунок 4). Оценивалась архитектоника слоев сетчатки, толщина слоя нервных волокон, пигментного эпителия и хориоидеи. Рисунок 8. Сканер «Stratus OCT-3000» («Carl Zeis», США). 36 2.2.2.Лабораторно-иммунологические методы исследования Биохимические и лабораторные исследования проводились в клинических лабораториях МДГКБ и РДКБ. Иммунологические исследования проводились на базе лаборатории иммунопатологии ГКБ №9 им. Сперанского. Лабораторные методы: клинический анализ крови, общий анализ мочи, развернутый биохимический анализ. Иммунологические методы: Определение уровня общих иммуноглобулинов G, A, M в сыворотке крови Для исследования осуществляли забор венозной крови в пробирки с активатором свертывания (SiO2), центрифугировали и отбирали полученную сыворотку. Анализ проводился на биохимическом анализаторе Architect c8000 (Abbott, США) с использованием реагентов для определения IgG, IgM, IgA (Abbott). Определение концентрации цитокинов в сыворотке крови и слезной жидкости Для исследования цитокинового профиля использовали слезную жидкость и сыворотку крови больных увеитом на 1-2 и 17-20 сутки заболевания. Оценивали концентрацию следующих цитокинов в сыворотке: ИЛ-1β, ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-10, ФНОα. В слезе смотрели: ИЛ-1β, ИЛ-6, ИЛ-12 и интерферон-γ. Кровь для получения сыворотки набиралась в пробирки с активатором свертывания (SiO2). После центрифугирования и полной ретракции сгустка сыворотку отбирали и хранили в течение 2-3 месяцев при температуре -70°С. 37 Забор слезной жидкости у пациентов проводили из нижнего конъюнктивального свода с помощью стеклянного капилляра в пробирку типа эппендорф. Хранили полученный материал в течение 2-3 месяцев при температуре -70°С. Для определения концентрации цитокинов ИЛ-1β, ИЛ-6, ИЛ-10, ФНО-α и ИЛ-1β, ИЛ-6, ИЛ-12, интерферон - γ в слезе использовали коммерческие наборы для иммуноферментного анализа фирмы ООО «Протеиновый контур». Постановка реакции осуществлялась согласно методике, описанной в инструкции изготовителя, и включала следующие этапы: разбавление реагентов до рабочих концентраций, промывка планшета, внесение стандартных и исследуемых образцов с последующей инкубацией в течение 1 часа и промывкой (3 раза), внесение биотинилированных вторичных антител с последующей инкубацией в течение 1 часа и промывкой (3 раза), внесение конъюгата стрептавидина с пероксидазой хрена с последующей инкубацией в течение 30 минут и промывкой (3 раза), внесение субстрат-реагентной смеси с последующей инкубацией в течение 20 минут, внесение стоп-реагента. Результаты анализа учитывали спектрофотометрически при длине волны 450 нм. Оптическую плотность определяли на приборе Anthos 2020. Калибровочная кривая строилась автоматически по результатам, полученным для стандартов, и по ней определяли концентрацию исследуемого цитокина в полученных образцах. Пример калибровочной кривой для ИЛ-10, полученной в ходе исследования, представлен на рисунке 9. 38 Рисунок 9. Пример калибровочной кривой для ИЛ-10; по оси абсцисс концентрация ИЛ-18 (пг/мл), по оси ординат - значение оптической плотности образца. Для определения концентрации цитокина ИЛ-8 использовали реагенты для хемилюминесцентного анализатора IMMULITE 2000XPi (Siemens Healthcare Diagnostics Inc, США). Метод детекции – ферментативноусиленная хемилюминесценция. Общее клиническое обследование Для определения этиологии заболевания все дети и подростки прошли полное педиатрическое обследование. Лабораторные методы исследования включали общий анализ крови и мочи, ревматоидные пробы. Инструментальные методы включали ЭКГ, ультразвуковое исследование почек и печени, которые были выполнены по показаниям. Все пациенты были проконсультированы специалистами: ревматологом, отоларингологом, кардиологом, урологом, инфекционистом, гастроэнтерологом. 39 Заключительный осмотр и диагностика общей патологии проведены педиатрами МДГКБ. 2.2.3. Методы лечения детей с увеитами Все пациенты получали комплексное традиционное лечение увеитов: антибактериальная, противовоспалительная, десенсибилизирующая, сосудоукрепляющая, антиоксидантная, нейротрофическая терапия. Все пациенты были разделены на 2 группы. В одну группу вошли пациенты, получавшие традиционное лечение при увеитах. В другой же группе находились пациенты, прошедшие помимо традиционной терапии, курс светодиодного транскутанного облучения. Всем пациентам проводилась общая и местная антибактериальная терапия. С первого дня заболевания делали внутримышечные инъекции антибиотиков пенициллинового ряда (оксамп), цефалоспоринового ряда (цефазолин, цефтриаксон), соответствующих макролиды (макропен), возрасту ребенка. Местно в дозировках, применяли антибиотики пенициллинового ряда (оксамп), аминогликозиды (тобрекс), препараты из группы фторхинолонов (ципрофлоксацин), комбинированные препараты (макситрол) в виде капель, форсажа и субконъюнктивальных инъекций при передних увеитах, в виде парабульбарных инъекций и дробно с помощью ирригационной системы при перефирических увеитах и хориоидитах. При увеитах герпетической этиологии использовали препараты зовиракса (ацикловира) в виде мази и в таблетках (в соответствующих дозировках). Проводилась терапия препаратами интерферона (офтальмоферон, интерферон) и индукторами интерферона (полудан) в виде капель, форсажа, субконъюнктивальных, парабульбарных инъекций и путем введения через ирригационную систему. 40 Кортикостероидная терапия включала назначение препарата дексаметазон в виде местной терапии. Применялись так же ингибиторы протеолиза (гордокс), нестероидные противовоспалительные препараты (диклоф). В качестве ангиопротектора был использован дицинон в общей и местной терапии. Для оказания антиоксидантного действия назначался аскорутин внутрь в возрастной дозировке, эмоксипин, гистохором для местного применения. Была проведена общая десенсебилизирующая терапия (супрастин, фенкарол), в инстилляциях - стабилизатор мембран тучных клеток (лекролин). Таблица №5. Схема лечения при увеитах Терапевтическое действие. Метод введения Инстилляции Название препарата Дозировка и способ применения Кортикостероиды Дексаметазон По 2 капли 3-6 раз в день Мидриатики Тропикамид Цикломед Атропин Антибактериальные Тобрекс препараты Ципрофлоксацин Макситрол Нестероидные Индоколлир противовоспалительные Диклоф средства Наклоф Противовирусные Интерферон средства Офтальмоферон Полудан Антиоксиданты Эмоксипин 1-3 раз в день Противогерпетические препараты Системное лечение В виде мази 2 раза в день за нижнее веко Зовиракс Ацикловир По 2 капли 2-4 раза в сутки По 1-2 капли 3-4 раза в день По 2 капли 5-6 раз в день По 2 капли 3 раза в день 41 Нестероидные Индометацин противовоспалительные Найз средства Антиоксиданты Окувайт-лютеин 75 мг в сутки По 1 т 2 раза в день внутрь По 1 таблетке 3 раза в день внутрь 200 мг в сутки Сосудоукрепляющие средства цитостатики Дицинон Противогерпетические средства Зовиракс Валтрекс Кортикостероиды Дексаметазон 0,2-2 мл ежедневно Мидриатики Атропин Мезатон Гентамицин Оксамп Цефазолин Полудан 0,2-1 -2 мл в сутки По показаниям 0,2-1 мл ежедневно Эмоксипин 0,5-1 мл ежедневно Дицинон 0,5-1 мл ежедневно Циклоспорин По 1 таблетке 6 раз в сутки По 2000-4000 мг в сутки Кортикостероиды Преднизолон 30-80 мг в сутки Метилпред 250-1000 мг в сутки по показаниям внутривенно капельно Антибактериальные Оксамп 100-200мг\кг в сутки средства Цефазолин 20-50мг\кг в сутки Цефтриоксон 20-50 мг\кг в сутки Дозировка по возрасту Субконъюнктивальные, парабульбарные и ретробульбарные инъекции Антибактериальные препараты Противовирусные препараты Антиоксиданты Сосудоукрепляющие средства 0,2-1 мл ежедневно У 40 пациентов помимо традиционной терапии проводились сеансы транскутанного светодиодного облучения крови. В результате светодиодной терапии расширяются сосуды, увеличивается скорость кровотока, количество сосудистых сообщений (коллатералей). Также стимулируется обмен веществ, размножение клеток, что способствует заживлению и обновлению тканей, как в норме, так и при 42 их повреждении (язвы, эрозии), улучшается эластичность эритроцитов, стимулируется функции лейкоцитов – фагоцитоз (поглощение микробов), выработка защитных антител. В результате снижения чувствительности болевых рецепторов, уменьшения отека и напряжения тканей наступает обезболивающее и противовоспалительное действие. При 10-минутном облучении в крови увеличивается рО2, рН, количество эритроцитов, снижается рСО2 и количество лейкоцитов, повышаются показатели антиоксидантной защиты, СОЭ приближается к нижней границе нормы. Дальнейшее увеличение экспозиции приводит к обратному эффекту [97]. Облучение проводилось в положении ребенка сидя в течение 10 минут через день. Ипользовался светодиодный фототерапевтический аппарат с длиной волны-630 нм, мощность-25мВт. Излучатель располагался над проекцией v.cubitalis. Производилось воздействие в непрерывном режиме. Аппарат рекомендован к применению в кардиологии, отоларингологии, дерматологии. При передних увеитах количество процедур составляло 5-7 . Сеанс проводился каждый день, кроме воскресенья, 1 раз в сутки, в одно и то же время ±2 часа. Количество процедур зависело от тяжести увеита. При надвенном светодиодном облучении крови воздействие осуществлялось через кожный покров и стенку венулы сосудистого пучка в области локтевой ямки, строго перпендикулярно облучаемому крупному кровеносному сосуду. Лазеротерапия проводилась с 2 – 3 дня поступления больного в стационар, после уточнения диагноза, степени тяжести и выявления показаний и противопоказаний к лечению. Дети не испытывали неприятных ощущений, отсутствовал стресс-провоцирующий фактор пункции вены, имеющий большое значение в педиатрии. 43 Рисунок 9. Аппарат фототерапевтический светодиодный красного излучения АФСк-640/670-“ЭЛТ». 44 Рисунок 10. Проведение сеанса светодиодного транскутанного облучения крови. 45 Рисунок 11. Проведение сеанса светодиодного транскутанного облучения крови. 2.3. Статистическая обработка результатов исследования Для проведения статистического анализа результатов клинического и лабораторного исследований использовали пакет прикладных программ ППП «Statistica 8.0» Описание распределения каждого показателя в выборке проводилось путем оценки ее параметров, характеризующих центральную тенденцию и рассеяния наблюдений. При нормальном применялись распределении параметрические методы, количественных для анализа признаков количественных признаков независимо от вида распределения и анализа качественных признаков применялись непараметрические методы. При этом описательная статистика была представлена средними значениями и 46 среднеквадратическими отклонениями, в первом случае. И медианами и интерквартильными интервалами – во втором. Сравнение независимых групп (основных и контрольной) проводилось по критерию Стьюдента или по критериям Манна-Уитни и Краскелу-Уоллису соответственно. Сравнение зависимых групп (до и после лечения) проводилось по критерию Стьюдента и критерию Вилкоксона и Кокрана соответственно. Анализ взаимосвязи признаков оценивался с использованием корреляционного анализа по Пирсону и Спирмену соответственно. За величину уровня статистической значимости принято 0,05. Уровень достоверности (р) принимали значимым при 95% вероятности (р<0,05). Математическая обработка и построение графиков проводилось с помощью стандартных статистических алгоритмов с применением лицензионных программных средств Microsoft Exсel. ГЛАВА 3 РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ 3.1 Бально-рейтинговая система оценки степени тяжести увеита На основании проведенного анализа отобраны 49 клинических 80 историй болезни были признаков, характеризующие патологические изменения глазного яблока и общего состояния пациента в процессе заболевания. С целью определения наиболее значимых, были выведены укрупненные параметры. признаков, В результате были получены 8 комплексных характеризующих патологических изменений наличие всех и степень структур глазного выраженности яблока и 5 экстраокулярных признаков, учитывающих общее состояние пациента. Для оценки информативности каждого признака были построены четырехпольные таблицы, по которым были вычислены их чувствительность и специфичность: чувствительность (Se) = a/(a+c), специфичность (Sp) = d/(b+d). 47 Произведенный расчет выявил стопроцентную специфичность офтальмологических признаков. Такие признаки, как часто болеющие дети, очаги инфекции и возраст оказались не специфичными, так как их специфичность была на уровне 52%, 57% и 48% соответственно. Все признаки были расположены следующим образом в порядке убывания чувствительности: наличие патологических изменений и степень их выраженности радужки (96%), роговицы (95%), наличие и вид инъекции глазного яблока (86%), патологические изменения сетчатки (85%), частоты рецидивов (78%), патологические изменения зрительного нерва (70%), патологические изменения стекловидного тела (69%), наличие синехий (49%), частоболеющие дети (48%), наличие очагов инфекции (48%), возраст (45%), патологические изменения хрусталика (38%), патологические изменения передней камеры (20%). Таким образом, наибольшее значение для оценки степени тяжести увеита имеет анализ патологических изменений в радужке, роговице, сетчатке. На основании полученных результатов математического анализа, экспертной оценки, литературных источников, собственных клинических наблюдений была разработана бально-рейтинговая система. Бально-рейтинговая система дает возможность на догоспитальном этапе выработать правильную тактику ведения пациента, позволяет спрогнозировать течение заболевания, его эффективной количественные представляется критерии такая оценки исход. При этом наиболее система, тяжести которая течения выявляет заболевания, позволяющие охарактеризовать как состояние глаз при обострении увеита, так и динимику симптомов в течение определенного времени. Учитывались следующие характеристики: наличие отека, дистрофии роговицы, преципитатов на эндотелии роговицы, изменение формы зрачка за счет синехий, отек и расширение сосудов радужки при переднем увеите. Оценивались патологические изменения в стекловидном теле (плавающие 48 помутнения, экссудат, фиксированные помутнения) при периферическом увеите. При хориоретинитах, нейрохориоретинитах оценивались очаговые и диффузные изменения сетчатки в центре и на периферии, калибр и ход сосудов, учитывалось наличие патологических изменений зрительного нерва. Учитывались симптомы острого воспаления, прозрачность оптических сред, наличие осложнений. Принимались в расчет также продолжительность нахождения в стационаре, количество рецидивов и появление осложнений за весь период наблюдения. Все признаки оценивались по 5 балльной системе. При наличии сочетания признаков баллы присваивались по сумме отдельных баллов. Таблица 10. Бально-рейтинговая система Анатомические структуры, зрительные функции (состояние при Изменения Баллы поступлении/выписке) Инъекция Роговица Цилиарная 2 Смешанная 3 Отек эндотелия роговицы 2 Отек роговицы 2 Преципитаты: Передняя камера Мелкие 3 Разнокалиберные 3 крупные 4 Дистрофия 4 Клеточная 1-4 взвесь(R.B.Nussenblatt, 1989г) Гипопион 5 49 Единичные синехии 2 (разрываются под действием мидриатиков) Зрачок Множественные синехии (не 3 разрываются под действием мидриатиков) Секлюзия и окклюзия зрачка 5 Отек 3 Расширение сосудов радужки 2 Декструкция-«золотой 1 Радужка Стекловидное тело дождь» Экссудат, клеточная взвесь Плавающие помутнения 1-4 3 (хлопьевидный экссудат) Фиксированные помутнения 5 (преретинальный фиброз) Сетчатка Диск зрительного нерва Отек в центре 5 Отек на периферии 3 Хориоретинальные очаги: В центре 5 На периферии 3 Отек 5 Перипапиллярный отек 3 Изменение хода и размера 2 сосудов Рецидивы 1 раз в год 1 2 раза в год 2 50 Длительность нахождения в стационаре 1 раз в 3 месяца 3 1 раз в 1 месяц 5 До 14 дней 0 15-20 дней 1 От 21 дня 2 Двусторонность процесса 2 Максимальное количество баллов – 75. В соответствии с данными показателями все пациенты были разделены на 3 группы: Первая группа свыше 40 баллов тяжелое течение, количество пациентов составило 20 человек. Во второй 20-40 баллов - течение средней тяжести, количество пациентов 31 человек. В третьей группе-до 20 баллов легкое течение, количество пациентов составило 29 человек. Чем больше баллов, тем тяжелее проходило течение заболевания. Острота зрения не учитывалась в бально-рейтинговой системе, так как она не оказывает выраженного влияния на остроту процесса, на частоту возникновения рецидивов и осложнений. Определение чувствительности и приоритетности признаков было проведено так же во всех трех клинических группах. Наиболее чувствительными признаками являются во всех группах следующие признаки: патологические изменения радужки (100%, 95%, 95%), роговицы (93%, 94%, 98%), частота рецидивов (96%, 75%, 68%). Далее признаки по убыванию расположились следующим образом: патологические изменения зрительного нерва (93%, 82%, 41%), стекловидного тела (93%, 77%, 43%), сетчатки (89%, 93%, 73%), наличие и вид инъекции (81%, 82, 43%), наличие синехий (70%, 57%, 24%), прозрачность хрусталика (63%, 56%, 22%), частоболеющие дети (63%, 36%, 51 51%), наличие очагов инфекции (48%, 48%, 43%), возраст (37%, 57%, 49%), патологические изменения передней камеры (22%, 27%, 11%) Таблица 11. Чувствительность и приоритетность (ранг) клинических симптомов увеита в изучаемых группах Чувствительность (Se) в % и приоритетность (Rang) Симптомы Состояние радужки Состояние роговицы Наличие и вид инъекции Состояние сетчатки Частота рецидивов Состояние зрительного нерва Состояние стекловидного тела Состояние зрачка (наличие синехий) Частоболеющие дети(каждый месяц) Наличие очагов инфекции Возраст Состояние хрусталика Состояние передней камеры Основная группа (n=113глаз) Rang Se 1-ая подгруппа (n=27глаз) Rang Se 2-ая 3-ая подгруппа подгруппа (n=46глаз) (n=40глаз) Rang Se Rang Se 1 96 1 100 1 96 2 95 1 96 3 93 1 96 1 97 2 87 5 82 3 83 2 95 3 4 85 78 4 2 89 96 2 6 93 76 3 4 72 67 5 69 3 93 4 80 9 40 5 69 3 93 5 78 8 42 8 47 6 70 7 54 9 22 9 46 7 63 9 35 6 47 6 50 8 48 7 54 7 45 7 48 9 37 8 50 5 52 10 36 7 63 9 35 10 20 11 21 10 22 10 26 11 15 При сравнении исследуемых признаков в трех группах (по степени тяжести) выявлено недостоверное различие признаков: часто-болеющие 52 дети, очаги инфекции и возраст (p<0,05) , поэтому эти признаки в дальнейшем не вошли в критерии оценки степени тяжести увеита. Таким образом: При клиническим группам проведении математического анализа по во всех трех группах была выявлена наибольшая чувствительность следующих признаков: состояние радужки, роговицы, частота рецидивов. При проведении корреляционного анализа по Спирмену было установлено, что оценка в баллах таких признаков, как состояние хрусталика (r=0,33, p<0,0003), радужки(r=0,19, p<0,045), стекловидного тела(r=0,40, p<0,0001), частота рецидивов(r=0,39, p<0,0002) находится в прямой корреляционной зависимости с клиническим течением увеита. Корреляционный анализ был проведен также для исследования взаимосвязи всех признаков в каждой исследуемой группе. Во второй корреляционная группе (средней тяжести) обнаружена обратная связь между такими признаками, как «частоболеющие дети»(r=0,29, p<0,05), «очаги хронической инфекции»(r=0,33, p<0,024) , «наличие перикорнельной (смешанной) инъекции»(r=0,29, p<0,053) и клиническим течением увеита. Т.е. чем реже дети болели, чем меньше у них было очагов хронической инфекции и чем меньше выражена перикорнельная (смешанная) инъекция, тем легче их состояние и более благоприятное течение заболевания. В первой (с тяжелым клиническим течением) и в третьей группе (с благоприятным течением) значимых отличий не было выявлено. Таким образом: Использование бально-рейтинговой оценки степени тяжести увеитов на догоспитальном этапе (до проведения иммунолабораторных исследований) позволяет повысить диагностическую эффективность данного заболевания, что является важным фактором для определения тактики ведения пациента и прогнозирования ответной реакции организма на проводимую терапию. 53 Характеристика групп пациентов по тяжести заболевания Клиническая характеристика групп В первой клинической группе (с тяжелым течением) количество пациентов составило 20 человек. Число детей с рецидивирующими увеитами в данной группе составило 11 человек (55%), с впервые выявленным увеитом - 9 человек (45%). У 7 человек (35%) процесс носил двухсторонний характер, у 13 человек (65%) - односторонний. По этиологии пациенты были распределены следующим образом: большая часть 6 человек приходится на увеиты смешанной (30%), ревматоидной этиологии - 3 человека (15%) и вирусной этиологии - 4 человека (20%), невыявленной - 3 человека(15%), хламидийной - 2 человека (10%), и фокальной - 2 человек (10%). В группе со среднетяжелым течением количество пациентов составило 31 человек. Среди них у 20 человека увеит был впервые выявлен (64,5%), у 11 человек (35,5%) увеит носил рецидивирующий характер. Двусторонний процесс наблюдался в 14 случаях (45,2%), односторонний в 17 случаях (54,8%). По этиологии отмечено следующее распределение: смешанной этиологии - 6 человек (19,4%), вирусной - 11 человек (35,4%), токсоплазмозной - 2 человек (6,4%) , невыясненной - 3 человека (9,6%), ревматоидной - 3 (9,6%), фокальной - 5 человек (16,1%), хламидийной - 1 человек (3,2%) . В третьей клинической группе (с благоприятным течением) количество пациентов составило 29 человек. Рецидивирующий увеит отмечен у 17 человек (58,8%), впервые выявленный увеит у 12 человек (41,4%). Двухсторонний процесс отмечен в 12 случаях (41,4%), односторонний в 17 случаях (58,8%). Этиология в данной группе распределена следующим образом: увеиты смешанной этиологии отмечены у 7 человек (20,4%), вирусной - у 9 человек (31%), токсоплазмозной – у 1 человека (3,4%), невыясненной - 2 человек (6,8%), 54 ревматоидной – у 1 человека (3,4%), фокальной - у 5 человек (17,0%), хламидийной - у 2 человек (6,8%), токсикоаллергической - у 2 человек (6,8%). Таблица 12. Характеристика групп по течению процесса и остроте зрения Характер течения процесса Общее РецидиГруппы кол-во Впервые детей выявленные вирующие Одно- Дву- сторонние сторонние абс. % абс. % абс. % абс. % 1 гр. 20 9 45 11 55 13 65 7 35 2 гр. 31 20 64,5 11 35,5 17 54,8 14 45,2 3 гр. 29 12 41,4 17 58,8 17 38,8 12 41,4 Всего 80 41 51,3 39 48,7 47 58,75 33 41,25 Таким образом: Наибольшее количество пациентов с впервые выявленными увеитами отмечено во второй группе (64,5%), по однодвусторонности поражения группы примерно равны по количеству пациентов. Таблица 13. Характеристика групп по этиологии Этиология 1 группа 2 группа 3 группа Всего абс. % абс. % абс. % абс. % Смешанная 6 30 6 19 7 20 19 23,8 Ревматоидная 3 15 3 10 1 3 7 8,6 Вирусная 4 20 11 35 9 31 24 30 55 Хламидийная 2 10 1 3 2 7 5 6,3 Токсоплазмозная 0 0 2 6 1 3 3 3,8 Фокальная 2 10 5 16 5 17 12 19 Токсикоаллергическая 0 0 0 0 2 7 2 1,8 Невыясненная 3 15 3 10 2 7 8 10,6 Всего 20 100 31 80 100 29 Таким образом, большинство пациентов с увеитами смешанной (30%), ревматоидной (15%) и невыясненной (15%) этиологии наблюдаются в первой группе. Известно, что увеиты этой этиологии протекают особенно тяжело и дают высокий процент осложнений. Во второй и третьей группе наиболее распространенны увеиты вирусной этиологии (36% и 31%) соответственно. 3.2. Оценка результатов лабораторно-иммунологических исследований 3.2.1. Анализ результатов лабораторных и биохимических исследований Для определения степени выраженности воспалительного процесса исследовались концентрации острофазных белков крови. У 80 пациентов были проведены лабораторные и биохимические анализы. В сыворотке крови смотрели такие показатели, как СОЭ, АСЛО, СРБ, серомукоид, было изучено общее содержание лейкоцитов и их различные фракции. Исследования проводили на 1-2 день при поступлении в стационар и на 17-20 день заболевания. Таблица 14. Динамика острофазных белков крови по группам тяжести в процессе лечения Показатель Первая группа до лечения после лечения Вторая группа до лечения Третья группа после лечения до лечения после лечения СОЭ 12,26±0,90*º 8,70±0,60*º 10,50±0,80* 6,70±0,70* 7,90±0,40*º 5,60±0,20*º СРБ 0,06 ± 0,49º 0,06±0,80º 0,03±0,73*º 0,01±0,54*º 0,01±0,00º 0,01±0,00º АСЛО 0,22 ± 0,17* 0,12±0,03*º 0,19 ± 0,03 0,17 ± 0,21º 0,18±0,16 0,16±0,03º 56 Серо0,23 ± 3,33* 0,20±2,19*º 0,21 ± 5,24 0,17 ± 0,71º мукоид *- достоверные отличия от значений до лечения (p < 0,05) º - достоверные отличия значений между группами (p < 0,05) Повышение СОЭ является показателем различных 0,16±0,05º 0,15±0,04º чувствительным, но неспецифическим патологических процессов. Более высокие показатели СОЭ отмечены при поступлении в первой (с тяжелым течением) группе, на фоне проводимой терапии отмечено достоверное понижение уровня СОЭ во всех трех группах. Выявлены значимые изменения между первой и третьей группами. С-реактивный белок принимает участие в механизмах ранней защиты организма от инфекции. Его уровень быстро и многократно увеличивается при различных воспалительных процессах. Но по данным наших исследований, тенденции к снижению на фоне проводимого лечения не было выявлено ни в первой, клинической группе, в группах со среднетяжелым достоверное снижение данного показателя. ни в третьей течением отмечено Между всеми группами изменения уровня С-реактивного белка достоверны. Повышеное значение АСЛ-О в крови у пациентов в первой клинической группе достоверно снижалось в процессе лечения. Отмечена незначительная тенденция к снижению на фоне проводимого лечения в группе средней тяжести и группе с благоприятным течением. Достоверны изменения между всеми группами после лечения. Серомукоид харктеризует степень активности ревматического процесса при ревматоидных заболеваниях. Отмечено повышение содержания серомукоида в крови у пациентов во всех группах и незначительная тенденция к снижению на фоне проводимого лечения. Достоверное снижение серомукоида на фоне лечения отмечено только в первой группе. Между группами выявлено достоверное снижение значений после лечения. 57 Таким образом, хотя значения белков острой фазы менялись за время заболевания различным образом, прослеживается определенная тенденция. Так, для первой клинической группы характерны более высокие значения всех лабораторных показателей, что соответствует тяжелому клиническому течению процесса в данной группе. Высокие показатели СОЭ, СРБ, АСЛО, серомукоида в первой клинической группе и отражают так же этиологический состав пациентов, так как в данной группе находится большинство пациентов с ревматоидными и аутоиммунными увеитами, с наличием очагов сопутствующей активнопротекающей инфекции. В группах со среднетяжелым и благоприятным течением достоверного снижения данного показателя в течение заболевания не было, так как процентный состав пациентов с тяжелыми сопутствующими заболеваниями и аутоиммунным течением увеита в данных группах меньше. На фоне проведенной терапии большинство острофазных белков крови снижается, более интенсивно это происходит в первой и второй клинических группах. Данный процесс говорит о более сильной ответной реакции организма. При тяжелом течении внутриглазного воспаления общий иммунный ответ организма выше. Лейкоцитарная формула отражает тяжесть воспаления. Выявлено достоверное повышение общего количества лейкоцитов до начала терапии и их снижение после проведенного лечения. На фоне проводимого лечения отмечено снижение общего количества лейкоцитов во всех группах: в первой группе на 23,3 %, во второй группе на 19,6 %, в третьей группе на 13,8%. Таблица 15. Изменение лейкоцитарной формулы на фоне проведенного лечения в клинических группах Показатели Лейкоциты (общее число) 1 группа 2 группа 3 группа до лечения 11,39±3,78 9,98±2,30 8,24±2,03 после лечения 8,75±3,25* 8,02±1,60* 7,10±0,96* 58 Палочкоядерные Сегментоядерные Моноциты Лимфоциты до лечения 1,90±0,20 2,00±0,30 2,14±0,40 после лечения 0,95±0,70* 1,09±0,05* 1,00±0,60* до лечения 61,90±10,01 55,39±10,54 52,14±9,60 после лечения 62,53±11,17 59,91±9,87* 52,18±9,86 до лечения 6,15±3,15 5,64±2,40 5,07±1,69 после лечения 4,68±2,18* 4,94±2,40 4,39±1,87 до лечения 35,00±11,58 30,15±9,54 31,18±7,16 после лечения 36,31±12,34 31,54±9,61 31,46±6,68 *- достоверные отличия от значений до лечения (p < 0,05) Таким образом, несмотря на более высокие показатели в первой группе, эффективность проводимого лечения выше в первой группе по сравнению с группами с более благоприятным течением. Динамика лабораторных показателей в группах с различными методами лечения При анализе результатов лабораторных и биохимических показателей крови в группах с СОК и с традиционным лечением отмечается при поступлении в стационар небольшое повышение исходного уровня лейкоцитов в обеих группах, сдвиг лейкоцитарной формулы влево с преобладанием незрелых форм нейтрофилов и недостаточностью зрелых форм лейкоцитов. На фоне проведенного лечения происходила нормализация формулы крови. Отмечалось достоверное изменение всех исследуемых показателей крови - снижение СОЭ, среднего значения лейкоцитов в крови, снижение незрелых и увеличение количества зрелых (сегментоядерных) лейкоцитов, увеличение общего содержания лимфоцитов. Более выраженный эффект был отмечен в группе с проведением СОК. Среднее содержание лейкоцитов в крови уменьшилось в группе с СОК на 37% и на 28% в группе с традиционным лечением, а среднее содержание незрелех форм лейкоцитов снизилось в группе с СОК на 34 % и на 20% в группе с традиционным лечением. 59 Таблица 16. Динамика лабораторных показателей в группах с различными методами лечения Группа с СОК 40 человек Показатель Группа трад. лечения 40 человек до лечения после лечения до лечения после лечения СОЭ 7,89 ± 0,89 3,14 ± 0,91 6,9 ± 0,71 4,76 ± 0,95 Лейкоциты 9,30 ± 1,49 7,12 ± 0,80 8,97 ± 0,73 6,04 ± 0,54 Палочкоядерные 2,14 ± 0,17 1,71 ± 0,03 1,82 ± 0,03 1,14 ± 0,21 Сегментоядерные 63,29 ± 3,33 56,71 ± 2,19 58,28 ± 5,24 53,13 ± 3,71 Моноциты 6,14 ± 0,55 7,05 ± 0,39 Лимфоциты 30,82 ± 2,39 24,42 ± 2,12 36,73 ± 1,89 32,05 ± 1,76 Общий белок 81,14 ± 1,24 75,85 ± 2,09 80,99 ± 1,07 78,00 ± 1,39 4,0 ± 0,69 6,01 ± 0,77 Таким образом, на фоне проведенного лечения проходила нормализация показателей крови у всех пациентов. Но за счет общего противовоспалительного действия СОК отмечено более выраженное на 9% снижение лейкоцитов в крови и на 14% более эффективное снижение палочкоядерных нейтрофилов. 3.2.2. Анализ результатов иммунологических исследований Характеристика цитокинового профиля пациентов В развитии увеита значительную роль играет нарушение цитокиновой регуляции. Поэтому задачей нашей работы является выявление связи между цитокиновым профилем и выраженностью воспалительной реакции у пациентов с различной степенью тяжести увеита. Системная воспалительная реакция имеет свои проявления и в таком забарьерном органе, как глаз, что отражается в количественном содержании цитокинов в периферической 60 крови и в слезной жидкости. В настоящее время в мире отсутствует информация о характеристике цитокинового профиля при увеитах в детском и подростковом возрасте. Информация о цитокиновом профиле при увеитах у взрослых носит спорадический и неполный характер. Но, принимая во внимание ведущее значение цитокинов в регуляции воспалительных процессов, нами были проведены исследования цитокинового профиля у 41 пациента в сыворотке крови и у 12 пациентов в слезной жидкости. Данные исследования проводились во время обострения на 2 день заболевания и на 15-21 день заболевания. При поступлении в стационар на 2-ой день заболевания в сыворотке у пациентов были отмечены следующие показатели цитокинов. 14 12 10 8 1 группа 2 группа 6 3 группа 4 2 0 ИЛ-1 ИЛ-6 ИЛ-8 ИЛ-10 TNF-α Рис. 12. Среднее содержание IL-1β, IL-6, IL-8, IL-10 и TNF-α в пг/мл в сыворотке крови до лечения Значения таких провоспалительных цитокинов, как IL-1β и IL-6 в первой группе в два раза превышали значения аналогичных цитокинов во второй группе, в третьей же группе содержание в сыворотке крови данных цитокинов находилось в пределах рефренсных уровней. Значения TNF-α так же на 10% были выше в первой группе по сравнению со второй группой и не выходили за пределы рефренсных значений в третьей группе. Уровень концентрации IL-8 в первой группе практически в два раза превышал аналогичный во второй группе и в 4,7 раза был выше, чем в третьей. 61 Содержание противовоспалительного цитокина IL-10 в первой группе в 10 раз превышало его содержание во второй и третьей группах. Таблица 17. Содержание цитокинов в сыворотке крови пациентов до лечения Содержание в сыворотке (пг\мл) 0-3 4-6 1 группа человек % 5 55% 4 44% Содержание в сыворотке (пг\мл) 0-3 4-6 7-10 1 группа человек % 2 22% 4 44% 3 33% Содержание в сыворотке (пг\мл) 7-10 Свыше 10 1 группа человек % 0 0 9 100% Содержание в сыворотке (пг\мл) 0-3 4-6 1 группа человек % 2 22,2% 7 77,7% Содержание в сыворотке (пг\мл) 0-3 4-6 7-10 1 группа человек % 2 22,2% 4 44,4% 3 33,3% IL-1β 2 группа человек % 14 77% 4 22% IL-6 2 группа человек % 11 61,1% 4 22% 3 16,6% IL-8 2 группа человек % 8 44,4% 10 55,5% IL-10 2 группа человек % 15 83,3% 3 6,6% TNF-α 2 группа человек % 8 44% 6 33% 4 22% 3 группа человек % 14 100% 0 0 3 группа человек % 10 71,4% 4 28,6% 0 0 3 группа человек % 11 78,6% 3 21,4% 3 группа человек % 13 92,9% 1 7,1% 3 группа человек % 11 78,6% 3 21,4% 0 0 Таким образом: нами впервые был определен данный комплекс значений цитокинов при данной нозоологии у детей. Более высокие показатели всех цитокинов в сыворотке крови соответствуют более тяжелому клиническому течению заболевания и выраженности воспалительного процесса, что отражает уровень иммунного реагирования в различных группах пациентов. Это объясняется тем, что острый воспалительный процесс характеризуется более высокой продукцией цитокинов. Уровень иммунологического реагирования различается по группам, поэтому при тяжелом клиническом 62 течении все показатели цитокинов имеют более высокие значения. Острый воспалительный процесс вызывает активную продукцию всех цитокинов. При аутоиммунных заболеваниях данный процесс принимает неконтролируемый характер. Увеличение уровня регуляторных цитокинов может быть обусловлено изменением уровня значений провоспалительных цитокинов. Высокий уровень одних соответствует высокому уровню других, так как высокий уровень провоспалительных цитокинов должен контролироваться высоким уровнем регуляторных. Нами наблюдается достоверная разница в уровнях всех цитокинов между группами. Таблица 18. Содержание цитокинов в сыворотке крови до лечения у пациентов с увеитами различной этиологии ревматоидный хдамидийный вирусный токсоплазмозный фокальный токсикоаллергическ ий невыясненный этиология смешанный Содержание В пг/мл % % % % % % % % 63 фокальный токсикоаллергическ ий невыясненный % % 2,4 4,9 9,7 2.4 4,9 2,4 2,4 0 4,9 2,4 7,3 4,9 7,3 0 2,4 0 4,9 2,4 7,3 4,9 4,9 2,4 0 2,4 2,4 2,4 7,3 2,4 4,9 4,9 9,7 0 0 TNF-α 4,9 19,5 2,4 2,4 19,5 4,9 9,7 2.4 4,9 2,4 2,4 0 % % % 0-3 4-6 9,7 19,5 4,9 7,3 4,9 2,4 0-3 4-6 12,1 17,1 2,4 9,7 4,9 2,4 7-10 Свыше 10 9,7 19,5 4,9 7,3 2,4 4,9 0-3 17,1 7,3 4,9 % IL-1β 19,5 2,4 IL-6 17,1 4,9 IL-8 14,6 7,3 IL-10 17,1 4-6 12,1 4,9 2,4 4,9 7,3 этиология 0-3 4-6 9,7 19,5 вирусный хдамидийный % ревматоидный % смешанный токсоплазмозный Содержание В пг/мл Таким образом: Более высокие уровни всех цитокинов отмечены при увеитах смешанной и ревматоидной этиологии, что говорит об активном уровне протекания воспалительных реакций и высоком уровне иммунообусловленности. У всех пациентов с более высокими показателями провоспалительных цитокинов отмечено тяжелое, затяжное течение увеита, частые рецидивы, наличие осложнений, аутоиммунный характер воспаления. Для оценки выраженности местного иммунитета были проведены иммунологические исследования в слезной жидкости. Впервые проведены исследования цитокинового профиля при увеитах у детей в слезе. В слезе 64 были исследованы следующие иммунологические показатели: IL-1β, IL-6, IL12, INF-γ. При исследовании и общего и локального иммунитета прослеживается соответствие между тяжестью течения заболевания и уровнем цитокинов в слезной жидкости, аналогичное такому же исследованию в сыворотке крови. Отмечаются более высокие уровни цитокинов в группе с более тяжелым течением. Достоверно изменены значения IL-1β, IL-6 INF-γ между первой и третьей группами. Таблица 19. Средние значения цитокинов в слезной жидкости до лечения. ИЛ-1β ИЛ-6 ИЛ-12 ИНФ-γ 1 группа 25,2±5,45 87,4±30,06 10±3,4 155,67±80,31 2 группа 15±5,48 84,25±24,7 10,5±6,35 94±75,43 3 группа 7,33±2,5 57±20,05 11,33±7,57 64±12,73 Таким образом, проведенные исследования отражают тяжесть клинических и воспалительных процессов. Местные воспалительные реакции соответствуют выраженности системной реакции по группам. Для оценки кореллятивных связей мы провели анализ достоверности между уровнями цитокинов у обслдедованных пациентов. Это дало возможность установить неслучайную природу взаимодействия провоспалительных и регуляторных цитокинов в исследуемых группах. Данная корелляционная зависимость определяется не только между цитокинами, но и между уровнем воспалительного ответа и оценкой в баллах клинического состояния пациента. Данные изменения имеют между собой взаимозависимость. При проведении корреляционного анализа по Спирмену установлена зависимость между уровнями IL-1β , TNF-α, IL-6 , IL-8, IL-10 в сыворотке крови. А так же определена корреляционная зависимость 65 межсыворотке крови. А так же определена корреляционная зависимость между цитокинами и баллами. Таблица 20. Коэффициент корреляции цитокинов TNF-α, IL-1β , IL-6 , IL-8 , IL-10 в сыворотке крови и корреляции цитокинов с баллами до лечения Клиническая группа 1 группа 2 группа 3 группа Корреляция R p баллы и IL-8 баллы и TNF-α IL-6 и IL-8 IL-6 и TNF-α баллы и IL-6 баллы и IL-8 IL-10 и IL-8 0,9 0,9 0,7 0,9 0,6 0,8 0,7 0,03 0,03 0,01 0,01 0,04 0,01 0,01 баллы и TNF-α 0,6 0,03 Вывод: Проведенный анализ дает возможность определить роль цитокинов в развитии увеита. IL-6, TNF-α играют значительную роль в процессе развития воспаления в сосудистой оболочке, что может привести к нарастанию воспалительных явлений и прогрессированию увеита. Данные проведенного анализа говорят об однонаправленности действия провоспалительных цитокинов, об их прямой взаимосвязи друг с другом. Так как баллы в бально-рейтинговой системе определялись по совокупности клинических признаков, то именно по корреляции баллов с содержанием цитокинов можно сделать вывод о соответствии содержания цитокинов клиническому течению заболевания. Установлена сильная прямая зависимость между клиническим течением и TNF-α во всех группах(r=0,9, r=0,8, r=0,6) соответственно. Чем выше были значения TNF-α, тем тяжелее течение заболевания. С помощью данного цитокина можно прогнозировать течение увеита, что диктует необходимость проведения дополнительных обследований его уровня в крови в различные периоды заболевания. 66 При проведении корреляционного анализа по Спирмену цитокинов в слезе были определены взаимосвязи IL-1β, IL-6, IL-12, INF-γ между собой и с клиническим течением заболевания. Таблица 21. Коэффициент корреляции цитокинов IL-1β , IL-6 , IL-12 и INF-γ в слезной жидкости Корреляция R p IL-1β и IL-6 0,6 0,005 IL-6 и IL-12 0,01 0,002 IL-6 и INF-γ 0,7 0,03 IL-12 и INF-γ 0,8 0,02 баллы и IL-1β 0,6 0,02 баллы и IL-6 0,8 0,03 баллы и IL-12 0,7 0,03 баллы и INF-γ 0,5 0,02 Таким образом, определяется сильная прямая корреляционная связь между IL - 12 и INF-γ, что является проявлением обратной связи между провоспалительными и регуляторными цитокинами. Существует так же сильная прямая связь между IL-6 и клиническим течением заболевания, т.е высокая концентрация IL-6 выраженности всех характерна при тяжелом течении увеита и клинических симптомов. По данным нашего исследования IL-6 и INF-γ могут являться маркерами воспалительного процесса сосудистой оболочки при определении локального иммунитета. Динамика иммунологических показателей в процессе лечения Лечение при воспалительных заболеваниях сосудистой оболочки глазного яблока направлено на подавление действия патогенов и уменьшение проявления воспаления. На фоне проводимого лечения было отмечено снижение содержания цитокинов в сыворотке во всех трех группах. Для 67 доказательства статистической достоверности был проведен анализ парных сравнений в группах до и после лечения по критерию Вилкоксона, который выявил статистически значимые различия в содержании цитокинов. Для определения разницы значений в группах применялся критерий Манна- Уитни. Наиболее существенным изменениям – уменьшению количественного содержания подверглись IL-1β-1 и IL-6 в первой группе, так как воспалительный процесс в этой группе носят более выраженный характер. цитокины IL- 8 и TNF-α во второй (р=0,002 и р=0,003 соответственно) и третьей группе (р=0,032 и р=0,006). В третьей группе уровни цитокинов так же имели тенденцию к снижению, но статистическая достоверность не отмечена за счет меньшей напряжённости воспалительного процесса и незначительных изменений уровней цитокинов. Таблица 22. Динамика содержания цитокинов в сыворотке крови на фоне проводимого лечения Интерлейкины 1 группа 2 группа 3 группа Разница в % (пг/мл) IL-1β До После лечения лечения 3,2±1,50º 2,9±0,89* 9,4% IL-6 4,8±1,9º 3,9±1,76* 18,8% IL-8 До лечения 2,3±0,95 После До После лечения лечения лечения 2,1±0,69 1,8±0,36º 1,8±1,24 8,7% 3,4±1,84º 0 2,6±1,34* 2,5±0,99º 2,3±0,88* 23,5% 8% 13,3±1,63 12,1±1,18* 10,9±2,22 10,1±2,09* 8,8±0,67 9% 7,3% 8,4±0,56 4,5% 68 IL-10 3,6±0,65 3,1±0,67* 2,5±0,52º0,5 2,0±0,52* 13,9% TNF-α 4,7±1,85 20% 3,6±1,05 3,9±1,39 23,4% 1,8±0,67 1,6±0,56* 11,1% 2,8±0,64 2,2±0,770,4 1,8±0,54 28,2% 18,2% Количественные показатели IL-1β снизились в процессе лечения на 9,4% в первой клинической группе, на 8,7% во второй клинической группе, в третьей клинической группе содержание IL-1β было в норме и после лечения не изменилось. Достоверных различий в содержании IL-1β до и после лечения выявлено не было. Отмечена тенденция к снижению IL-1β в процессе лечения. Это более заметно в первой клинической группе. Обнаружена достоверная разница (p <0,05) между содержанием в крови IL-1β между 1 и 3 группами до и после лечения. И хотя снижение показателя IL1β в группах статистически не различимо (р>0,05), но выявлено статистически значимое различие этого показателя с третьей группой (р=0,039). 3,5 3 пг/мл 2,5 2 1 группа 1,5 2 группа 1 3 группа 0,5 0 до после ИЛ-1 Рисунок 13. Содержание IL-1β в сыворотке крови до лечения и после лечения 69 TNF-α снизился соответственно на 23,5% в первой клинической группе, на 28,2% во второй клинической группе, на 18% в третьей клинической группе (р=0,028; р=0,003 и р=0,059 соответственно). Выявлена достоверная разница в содержании TNF-α в крови между 2 и 3, 1 и 3 группами (p <0,05) до лечения, после лечения разница была достоверна между 1 и 3 группами. Содержание TNF-α в сыворотке крови у больных с увеитом до и после лечения 5 пг/мл 4 3 1 группа 2 2 группа 1 3 группа 0 до после TNF-α Рисунок 17. Среднее содержание TNF- α в сыворотке крови до и после лечения Снижение концентрации IL-6 происходило на 18,7% в первой клинической группе, на 23,6% во второй клинической группе, на 8% в третьей клинической группе (р=0,027; р=0,005 и р=0,006 соответственно). Значимые различия в содержании IL-6 в крови обнаружены между 1 и 2 группами, между 1 и 3 до лечения (p <0,05). 70 6 5 пг/мл 4 1 группа 3 2 группа 2 3 группа 1 0 после ИЛ-6 до Рисунок 14. Среднее содержание IL-6 в сыворотке крови до и после лечения Показатели IL-8 снизились в процессе лечения на 9,1% в первой клинической группе, на 7,4% во второй клинической группе, на 5% в третьей клинической группе (р=0,028; р=0,025 и р=0,083 соответственно). Выявлена достоверная разница в содержании IL-8 в крови между 1и 2, 2 и 3, 1и 3 группами (p <0,05) до лечения, и после лечения между 2 и 3, 1 и 3 группами. 14 12 пг/мл 10 8 1 группа 6 2 группа 3 группа 4 2 0 до после ИЛ-8 Рисунок 15. Среднее содержание Il-8 в сыворотке крови до и после лечения 71 Наряду со снижением провоспалительных цитокинов, происходило снижение и концентрации регуляторного цитокина IL-10 на 13,9% в первой клинической группе, на 10% во второй клинической группе, на 15% в третьей клинической группе (р=0,028; р=0,002 и р=0,032 соответственно). Выявлена достоверная разница в содержании IL-10 в крови между 1 и 2, 2 и 3, 1и 3 группами (p <0,05) до и после лечения. 4 3,5 3 2,5 2 1 группа 1,5 2 группа пг/мл 3 группа 1 0,5 0 до после ИЛ-10 Рисунок 16. Среднее содержание IL-10 в сыворотке крови до и после лечения Таким образом: На фоне проводимого лечения происходило уменьшение содержания всех провоспалительных цитокинов в сыворотке крови, что объясняется эффективностью проводимого общего этиопатогенетического лечения. Уровень иммунологического реагирования отличается по группам, так как более активно секреция медиаторов происходит в группах с тяжелым течением увеита, но и эффективность проводимого лечения у пациентов с тяжелым течением выше. Практически не отмечено изменений в концентрации цитокинов в сыворотке крови у пациентов третьей (с благоприятным течением) группы. значительно происходило снижение содержания IL-6 и Наиболее TNF- α. Эти цитокины наиболее быстро реагируют на проводимое лечение. Наряду с провоспалительными цитокинами, происходило и незначительное снижение уровня регуляторного IL-10. 72 На фоне проводимой терапии проиходило так же изменение локального цитокинового профиля. Содержание в слезной жидкости IL-1β уменьшилось на 19% в первой группе, на 19% во второй, в третьей на 14%. Значения IL-6 уменьшились на 10% в первой группе, на 11% во второй и на 22% в третьей группе. Концентрация IL-12 уменьшилась в среднем на 13% в первой группе, на 15% во второй и на 35,4% в третьей группе. Значения INF-γ после проведенного лечения снизились на 2% в первой группе, повысились на 19% во второй и на 15% в третьей группе. Отмечено достоверное увеличение концентрации до лечения IL-1β и IL-6 в первой и второй группах и достоверное снижение их концентрации на фоне проводимого лечения. Прослеживается так же тенденция к снижению концентрации IL-12, но данные показатели недостоверны. Таблица 23. Динамика средних значений цитокинов в слезе по группам тяжести Интер1 группа лейкины До (пг/мл) лечения 2 группа После лечения До лечения После лечения IL-1β 25,2±5,4 20,4±5,8 15±5,5* 12,3±3,3* 7,33±2,5 IL-6 87,4±30,1 79,2±28,9 84,3±24,7 75,5±28,8 57,0±20,5 44,7±15,7 IL-12 10,0±3,4 INF-γ 155,7±80,3 153,3±76,4 94,0±75,4 98,37±76,5 64,0±12,73 74,0±8,5 7,6±4,03 10,5±6,4 3 группа 9,0±4,0 До лечения 11,3±7,6 После лечения 6,3±2,5 7,3±6,7 *-достоверные отличия от содержания цитокинов до лечения (p < 0,05) Таким образом, изменения местного цитокинового профиля коррелируют с изменениями общего цитокинового профиля. Динамика значений цитокинов в крови схожа с динамикой их значений в слезной жидкости. 73 Более высокие значения провоспалительных регуляторного IL-12 и провоспалительного INF-γ IL-1β, IL-6 и характерны для первой группы, что соответствует клиническим проявлениям заболевания. В процессе лечения более значительное снижение средних значений цитокинов происходит в первой группе, тогда как в третьей группе выраженной динамики не наблюдается, так как большинство средних уровней цитокинов находятся в диапазоне рефренсных значений. При сравнении показателей цитокинов у пациентов с различными методами отмечена тенденция к более выраженному снижению количественного содержания цитокинов в группе с СОК по сравнению с группой с традиционным лечением. Таблица 24. Динамика содержания цитокинов в сыворотке крови в группах с различными методами лечения Интерлейкины (пг/мл) До лечения После лечения До лечения После лечения IL-1β 2,5±1,19 2,0±0,51 2,3±0,95 2,3±0,74 IL-6 2,6±1,41 1,9±0,71 3,8±1,76 3,2±1,33 IL-8 9,4±2,08 7,9±1,35 11,7±2,35 10,9±1,76 IL-10 2,1±0,75 1,6±0,47 2,8±1,88 2,3±0,82 TNF-α 2,6±1,74 1,6±0,74 4,1±1,84 3,3±1,18 Таким образом: СОК Включение Традиционное лечение СОК в комплексное лечение увеитов способствует снижению концентрации цитокинов в сыворотке крови, что говорит о положительном противовоспалительном действии СОК. Можно рекомендовать проведение дополнительных иммунологических исследований в более поздние сроки после обострения воспалительного процесса. 74 3.3. Эффективность применения транскутанного светодиодного облучения крови при лечении увеитов у детей 3.3.1. Оценка динамики зрительных функций и клинических показателей в процессе лечения Динамика остроты зрения в группах с различными методами лечения Лечение проводилось различными методами, в связи с чем все пациенты были разделены на 2 группы вне зависимости от тяжести заболевания. В одну группу вошли пациенты, получавшие курс традиционного лечения при увеитах (антибактериальную, противовирусную, дезинтоксикационную, антиоксидантную, сосудоукрепляющую терапию). В другую же группу вошли пациенты, прошедшие помимо традиционной терапии, курс светодиодного транскутанного облучения крови. Исследование зрительных функций проводилось при поступлении и при выписке с максимальной оптической коррекцией. При поступлении низкая острота зрения (до 0,2) была отмечена в 15,9% случаев, острота зрения 0,2-0,6 в 42,4% случаев, высокая острота зрения 0,7-1,0 в 47%. На фоне проводимого лечения была отмечена следующая динамика остроты зрения у всех пациентов. Острота зрения ниже 0,2 была отмечена в 10% случаев, острота зрения 0,2-0,6 отмечена в 10,8% случаев, высокая острота зрения в 80,2 % случаев. Таблица 24. Динамика остроты зрения на фоне проводимого лечения в группе с СОК Острота зрения с максимальной коррекцией 0,7-1 0,2-0,6 ниже 0,2 Всего До начала лечения После лечения Кол-во глаз % Кол-во глаз % 18 24 12 54 33% 44% 22% 100 42 6 6 54 78% 33% 33% 100 75 Таблица 25. Динамика остроты зрения на фоне проводимого лечения в группе с традиционным лечением Острота зрения с максимальной коррекцией 0,7-1 0,2-0,6 ниже 0,2 Всего До начала лечения После лечения Кол-во глаз % Кол-во глаз % 29 24 6 59 49% 41% 10% 100 49 6 4 59 83% 10% 7% 100 В группе с традиционным лечением низкая острота зрения (до 0,2) была отмечена в 10,1 % случаев, острота зрения 02-0,6 в 40,5 % случаев, высокая острота зрения 0,7-1,0 в 49 % случаев. В группе с СОК острота зрения до 0, 2 была отмечена в 22% случаев, в пределах 0,2-0,6 в 44% случаев, в пределах 0,7-1,0 в 33 % случаев. После проведенного курса традиционной терапии острота зрения повысилась в среднем на 64% , в группе с проведением курса транскутанного облучения крови на 18 день лечения острота зрения в среднем возросла на 76%. Таблица 26. Изменение остроты зрения с коррекцией у детей группы с СОК после проведенного лечения Число глаз Острота зрения с коррекцией Острота зрения с Всего (глаз) Группа с традиционным лечением Среднее 59 значение коррекцией повыси- не измени- до после лась лась лечения лечения 38 21 0,35 ± 0,75 ± 64,0% 35,6% 0,07 0,08 76 Группа с 54 курсом СОК 41* 17 0,316 ± 0,83 ± 76,0% 24,1% 0,06 0,08* *р < 0,05 по сравнению с показателем до лечения При оценке зрительных функций в динамике по дням ранняя положительная динамика была отмечена в обеих группах независимо от метода лечения на 4-5 день, далее отмечена более быстрая положительная динамика остроты зрения в группе с СОК, в среднем на 1,5 дней быстрее, чем в группе с традиционным лечением. Динамика остроты зрения 0,9 0,8 Острота зрения 0,7 0,6 0,5 0,4 традиц. лечение 0,3 лечение с СОК 0,2 0,1 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 дни наблюдения Рисунок 17. Динамика зрительных функций по дням в группах с разными методами лечения. Таким образом, отмечена выраженная положительная динамика зрительных функций и повышение остроты зрения на фоне проводимого лечения. Несмотря на более низкую остроту зрения при поступлении восстановление зрительных функций проходило более быстрыми темпами в группе с СОК. Проведение светодиодного транскутанного облучения крови положительно влияет на восстановление остроты зрения. Динамика клинических показателей в процессе лечения 77 В обеих группах отмечена положительная динамика течения патологического процесса. Но такие симптомы, перикорнеальной инъекции при передних увеитах, как ослабление уменьшение и исчезновение преципитатов, уменьшение отека роговицы и радужки, отека на глазном дне, уменьшение экссудации в стекловидном теле происходило в группе с СОК быстрее. В этой группе ослабление перикорнеальной инъекции наступало при передних увеитах на 4,6 ± 0,93 день(р≥0,05), уменьшение числа преципитатов на 5,9 ± 0,26 день (р≥0,05), уменьшение отека роговицы на 6,66 ± 0,97(р≥0,05) и радужки на 6,44 ± 0,30 день (р≥0,05), начало рассасывания экссудации в стекловидном теле на 11,10 ± 0,01 (р<0,05) день, уменьшался отек на глазном дне на 10,39 ± 0,01 день (р<0,05). В группе с традиционным лечением при передних увеитах ослабление перикорнеальной инъекции происходило на 4,52 ± 0,89 день(р≥0,05), уменьшение количества преципитатов на 7,0 ± 0,35 день (р≥0,05), уменьшение отека роговицы на 6,66± 0,87(р≥0,05) и радужки на на 7,07 ± 0,41 день(р≥0,05), начало рассасывания экссудации в стекловидном теле на 16,15 ± 0,02 (р<0,05) день, уменьшался отек на глазном дне на 15,05 ± 0,06 день (р<0,05). 78 дни 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 традиционное лечение сок Рисунок 18. Динамика клинических симптомов в группе с традиционным лечением и с СОК. Таким образом, включение транскутанного светодиодного облучения крови в комплексное лечение при увеитах способствует более быстрому купированию воспалительных явлений, более раннему восстановлению зрительных функций на 1,5±0,42 дня. Отмечено сокращение сроков лечения в группе с СОК на 3-6 дней (с 21 до 17 дней) по сравнению с группой с традиционным лечением, средний срок пребывания в стационаре в группе с СОК составил 18,42 ± 1,27 дней (в группе с традиционным лечением 22,33 ± 1,69 день). Благодаря общему противовоспалительному, дезинтоксикационному и антиоксидантному эффектам транскутанного светодиодного облучения отмечено сокращение продолжительности применения фармпрепаратов в процессе лечения и снижение медикаментозной нагрузки на организм пациента. 79 Динамика зрительных функций и клинических показателей по группам тяжести Динамика восстановления остроты зрения была положительной во всех группах, хотя и происходила разными темпами. Начало положительной динамики остроты зрения отмечено в третьей (легкое течение) в среднем на 3±0, 92 день, во второй группе (среднетяжелое течение ) на 6±0,76 день и в первой группе (тяжелое течение) на 8±0,88 день. Острота зрения достигала 1,0 у большинства пациентов на 16 день в третьей, на 27 день во второй группе и практически не достигала 1,0 в первой группе. 1,20 острота зрения 1,00 0,80 Группа 1 0,60 Группа 2 0,40 Группа 3 0,20 0,00 1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 дни наблюдения Рисунок 19. Динамика остроты зрения по дням по группам тяжести При поступлении самые низкие зрительные функции отмечены в первой группе, пациентов с высокими зрительными функциями не было, соответственно в третьей группе не отмечено пациентов с низкими зрительными функциями. На фоне проводимого лечения острота зрения повысилась на 34% в первой группе, на 48 % во второй и на 5 % в третьей группе. Таблица 27. 80 Динамика остроты зрения на фоне проводимого лечения Острота зрения с максимальной коррекцией До начала лечения Кол-во глаз 0,7-1 0,2-0,6 ниже 0,2 Bсего 0 10 17 27 0,7-1 0,2-0,6 ниже 0,2 Всего 19 20 6 45 0,7-1 0,2-0,6 ниже 0,2 Всего 37 4 0 41 % 1 группа 0% 37% 63% 100 2 группа 43% 44% 13% 100 3 группа 90% 10% 0% 100 После лечения Кол-во глаз % 5 12 10 27 19% 44% 37% 100 37 6 2 45 82% 13% 5% 100 39 2 0 41 95% 5% 0% 100 Таким образом, в первой группе отмечены пациенты с самыми низкими зрительными функциями; с самыми высокими - в третьей. Положительная динамика остроты зрения наиболее эффективно отмечается во второй группе. В первой группе (тяжелоболеющих) исчезновение инъекции происходило в среднем на 5,2±0,75 день, уменьшение количества или полное исчезновение преципитатов на 9,4±1,4 день, роговица становилась прозрачнее, исчезали запотелость и отек роговицы на 8,13±1,06 день, отек радужки исчезал в среднем на 9,4±0,76 день. При периферических увеитах, при хориоретинитах в первой группе в среднем начало рассасывания экссудации в стекловидном теле происходило на 20,6±0,9 день, отек на глазном дне уменьшался на 18,8±1,06 день. 81 Во второй группе (средней тяжести) исчезновение инъекции происходило в среднем на 3,9±0,45 день, уменьшение количества или полное исчезновение преципитатов на 5,9±1,04 день, роговица становилась прозрачнее, исчезали запотелость и отек роговицы на 6,09±0,50 день, отек радужки исчезал в среднем на 6,41±0,75 день. При периферических увеитах, при хориоретинитах во второй группе в среднем начало рассасывания экссудации в стекловидном теле происходило на 14, 58 ±1,2 день, экссудативные очаги на глазном дне приобретали более четкие границы на 14,06±1,21 день. В третьей группе (благоприятное течение) исчезновение инъекции происходило в среднем на 4,2±0,38 день, уменьшение количества или полное исчезновение преципитатов на 4,8± 0,54 день, роговица становилась прозрачнее, исчезали запотелость и отек роговицы на 5, 5± 0,45 день, отек радужки исчезал в среднем на 3, 9± 0,38 день. При периферических увеитах, при хориоретинитах в третьей группе в среднем уменьшение экссудации в стекловидном теле отмечено на 7, 57±1,4 день, начало рассасывания отека на глазном дне отмечено на 6,35±1,3 день. 82 25 20 Дни 15 Группа 1 Группа 2 10 Группа 3 5 Отек радужки Отек на глазном дне Экссудат в стекловидно теле Преципитаты Инъекция 0 Рисунок 20. Динамика клинических симптомов в группах по тяжести течения. Таким образом, разделение на группы тяжести по клиническому течению соответствует объективной оценке состояния пациента. В группе с более тяжелым течением динамика клинических симптомов происходила медленнее по сравнению с группой среднетяжелым течением в среднем на 3±0, 07 дней и по сравнению с группой с благоприятным течением на 4±0,09 дней. 3.3.2. Анализ морфологических изменений сетчатки по данным оптической когерентной томографии Одним из ведущих симптомов, ведущих к снижению зрительных функций, при парспланитах, хориоретинитах, нейроретинитах и панувеитах является центральный отек сетчатки и зрительного нерва. Для данных форм увеита характерны длительное сохранение отека сетчатки, что опасно развитием различных осложнений, таких как дистрофия, разрывы и отслойки сетчатки. Поэтому, для повышения эффективности своевременного 83 диагностирования и лечения данного процесса, вовремя все необходимые исследования. необходимо провести Для точной и достоверной регистрации, определения глубины и величины распространения процесса на сетчатку во врачебной практике все больше используется метод оптической когерентной томографии (ОКТ). Метод ОКТ имеет много похожего с методом ультразвукового В-сканирования. Только при ОКТ используется излучение от суперлюминесцентных светодиодов с длиной волны от 820 до 850 нм. Использование ОКТ в офтальмологии достаточно удобно, так как данная длина волны легко проникает через прозрачные структуры глаза. Диагностическую ценность для нас имело определение таких параметров, как толщина, объем и плотность сетчатки в макулярной области. Анализ проводился по следующим протоколам: Macular Thickness Map (представление толщины макулы), Fast Macular Thickness Map (Быстрое представление толщины макулы), Cross Hair (Перекрестие), Radial Lines (Радиальные линии). Также были проведены исследования зрительного нерва по протоколам RNFL Thickness (Толщина слоя нервных волокон сетчатки) и Fast RNFL Thickness (Быстрая толщина слоя нервных волокон сетчатки). В норме толщина сетчатки в макулярной области составляет в среднем от 150 до 250 микрон. Вне макулярной области толщина сетчатки составляет от 220 до 280 микрон, в месте прохождения папилломакулярного пучка – несколько больше. Всего было обследовано 20 пациентов с периферическими, панувеитами, хориоретинитами и нейрохориоретинитами. Обследовано 36 глаз. Первое обследование проводили на 2-4 день поступления в стационар, повторное на 14-21 день от начала лечения. У пациентов в группе с СОК отмечалось при поступлении увеличение толщины сетчатки в макулярной области в среднем на 49 мкр, в группе с традиционным лечением отмечалось увеличение толщины сетчатки в макулярной области на 31 мкр. 84 На фоне проводимого лечения отмечено снижение толщины сетчатки в макулярной области в среднем на 7 мкр в группе с традиционным лечением и на 66 мкр в группе с СОК. Таблица 28 . Динамика изменений толщины центральной области сетчатки на фоне лечения по данным ОКТ. Трад. лечение СОК Фовеола Макула Фовеола Макула До лечения 236,9 311,6 288,43 329,43 После лечения 222,6 304,7 205,2 263 Норма 163,3 227,8 177,3 225 350 300 250 200 до лечения больной глаз 150 после лечения больной глаз 100 50 0 фовеола макула фовеола макула трад. лечение СОК Рисунок 21. Динамика изменений толщины центральной области сетчатки на фоне лечения по данным ОКТ. Таким образом, на фоне проводимого лечения макулярный отек уменьшался и происходило снижение толщины сетчатки. Но в группе с применением СОК данный процесс был более выражен, по сравнению с группой с традиционным лечением в 9 раз. Но даже на фоне проводимого лечения на 14-21 день в обоих группах значения толщины сетчатки остаются повышенными или занимают верхнюю границу нормы, что говорит о 85 сохранении отека сетчатки при увеитах течение длительного периода времени и диктует необходимость повторного обследования пациентов. 3.3.3. Анализ частоты возникновения рецидивов и осложнений Оценка частоты возникновения рецидивов Отсутствие рецидивов за все время наблюдения с 2008 по 2014 года отмечено только у одного человека (5%) в первой (клинически тяжелой) группе. Наиболее хорошие результаты отмечены во второй и третьей группе, не было рецидивов у 13 человек (42%) - во второй группе и у 12 (41%) - в третьей группе. Один раз в 2 года рецидив увеита в первой группе наблюдался у 5 человек (25% случаев), во второй - у 1человека (5,5%) и у 4 человек (13,8%) - в третьей. Один раз в год рецидив заболевания отмечен у 2 пациентов (10%) в первой группе, у 7 пациентов (38,8%) - во второй и у 6 пациентов (20,7%) - в третьей группе. Рецидив заболевания один раз в 6 месяцев отмечен у 6 пациентов (30%) в первой группе, у 7(38,8%) во второй и у 7(24,1%) пациентов в третьей группе. Количество частоболеющих пациентов (1 раз в 3 месяца и ежемесячно) значительно уменьшено во второй или отсутствовало в третьей группах. Один раз в 3 месяца отмечен рецидив у 3 человек (15%) в первой группе, у 2 человек (11,1%) во второй, в третьей группе таких пациентов не было. Ежемесячно обострения заболевания наблюдались у 3 пациентов (15%) в первой группе, у 1пациента (5,5%) во второй группе, в третьей группе таких пациентов не было. Таблица 29 . Частота рецидивов в группах по степени тяжести Рецидивы 1 группа 2 группа 3 группа Не было 1 (5%)º 13 (42%)º 12 (41%)º 1 раз в 24 месяца 5 (25%) 1 (5%) 4 (14%) 1 раз в 12 месяцев 2 (10%) 7 (39%) 6 (21%) 1 раз в 6 месяцев 6 (30%) 7 (39%) 7 (24%) 1 раз в 3 месяца 3 (15%) 2 (11%) 0 86 1 раз в 1 месяц 3 (15%) 1 (5,5%) 0 Всего 20 (100%) 31 (100%) 29 (100%) º - достоверные отличия от частоты рецидивов между группами (p < 0,05) Таким образом, наиболее частые рецидивы отмечены в первой группе, что соответствует делению на группы по бально-рейтинговой системе. При включении в комплексное лечение светодиодного облучения крови отмечено сокращение частоты обострений заболевания. Реже всего рецидивы встречались во второй и третьей группах (по 62%) с включением СОК. Редкие рецидивы с частотой 2 раза в год отмечаются в большинстве случаев (36%) в группе с СОК. Количество пациентов, имеющих частые рецидивы, на 14% меньше в первой группе с включением СОК. Такие пациенты отсутствуют во второй и третьей группах с СОК. Проведенный анализ показал, что значимое различие существует между 1 и 2, 1 и 3 группами при СОК и традиционном лечении, когда рецидивы отсутствовали р=0,05 и р=0,007 соответственно. Таблица 30 . Частота рецидивов в группах с различными методами лечения и группах тяжести 1 группа Рецидивы 2 группа 3 группа СОК трад. лечение СОК трад. лечение СОК трад. лечение Не было 1*º 9% 0 0% 10* 62% 3 20% 8* 62% 4 25% 1 раз в 24 месяца 4 36% 1 12% 0 0% 1 6% 2 15% 3 19% 1 раз в 12 месяцев 1 9% 1 12% 1 6% 6 40% 2 15% 4 25% 1 раз в 6 месяцев 2 18% 3 33% 4 25% 3 20% 1 8% 5 31% 2 1 1 1 0 0 1 раз в 3 месяца 87 1 раз в месяц Всего 18% 12% 6% 6% 0% 0% 1 9% 3 33% 0 0% 1 6% 0 0% 0 0% 11 100% 9 100% 16 100% 15 100% 13 100% 16 100% * - достоверные отличия от частоты рецидивов до лечения (p < 0,05) Наблюдается выраженное достоверное снижение частоты рецидивов на 30% во всех группах тяжести с включением в комплекс лечения СОК. Частота рецидивов 1 раз в год отмечается на 17% чаще во всех группах с традиционным лечением. Случаи ежемесячных обострений встречаются на 7% чаще в группе с традиционным лечением. Достоверной разницы в частоте рецидивов 1 раз в 24, 6, 3 месяца не выявлено. Таблица 31. Частота рецидивов в группах с различными методами лечения. Рецидивы СОК Трад. лечение Абс. % Абс. % 19* 48* 7* 18* 1 раз в 24 месяца 6 15 5 13 1 раз в 12 месяцев 4* 10* 11* 27* 1 раз в 6 месяцев 7 18 11 27 1 раз в 3 месяца 3 7 2 5 1 раз в месяц 1 3 4 10 Всего 40 100 40 100 Не было * - достоверные отличия от частоты рецидивов до лечения (p < 0,05) Таким образом: включение СОК в комплексное лечение увеитов позволило сократить частоту рецидивов в 2,7 раза, уменьшить частоту появления рецидива 1 раз в год в 2,8 раз и частоту рецидива 1 раз в месяц в 4 раза. При включении светодиодного транскутанного облучения крови в общее лечение отмечено благоприятное (без рецидивов) течение увеитов фокальной 88 (10% случаев), вирусной (22,5% случаев) и хламидийной(10% случаев) этиологии. По этиологии - наиболее часто (1 раз в 6 месяцев и 1 раз в 3 месяца) рецидивы возникали у пациентов с увеитами смешанной (1 раз в 6 месяцев и 1 раз в 3 месяца), ревматоидной (1 раз в 6 месяцев и 1 раз в 3 месяца) и вирусной (1 раз в 6 месяцев и 1 раз в 3 месяца) этиологии. Таблица 32. Частота рецидивов в зависимости от этиологии в группе с СОК СОК Этиология Не было 1 раз в 24 мес. 1 раз в 12 мес. 1 раз в 6 мес. 1 раз в 3 мес. 1 раз в 1 мес. Итого Смешанная 1 2,5% 2 5% 0 0% 4 10% 1 2,5% 0 0% 8 20% 0 0% 1 2,5% 1 2,5% 0 0% 1 2,5% 1 2,5% 4 10% Вирусная 9 22,5% 0 0% 1 2,5% 1 2,5% 1 2,5% 0 0% 12 30% Хламидийная 3 7,5% 0 0% 0 0% 0 0% 0 0% 0 0% 3 7% Токсоплазмозная 1 2,5% 1 2,5% 0 0% 0 0% 0 0% 0 0% 2 5% Фокальная 4 10% 2 5% 1 2,5% 0 0% 0 0% 0 0% 7 18% Токсикоаллергическая 0 0% 0 0% 0 0% 0 0% 0 0% 0 0% 0 0% Невыясненная 1 2,5% 0 0% 1 2,5% 2 5% 0 0% 0 0% 4 10% Всего 19 47,5% 6 15% 4 10% 7 17,5% 3 7,5% 1 2,5% 40 100% Ревматоидная Хотя у пациентов, проходивших курс традиционного лечения, рецидивы заболевания встречаются чаще, чем в группе с СОК, по этиологии заболевания отмечается схожая картина. Наибольшая частота рецидивов так 89 же характерна для увеитов смешанной, ревматоидной и невыясненной этиологии. Благоприятное течение с отсутствием рецидивов характеризует увеиты вирусной, фокальной и невыясненой этиологии. Таблица 33. Частота рецидивов в зависимости от этиологии в группе с традиционным лечением Традиционное лечение Этиология Не было Смешанная Ревматоидная Вирусная Хламидийная Токсо- 0 0 1 раз в 1 раз в 1 раз в 1 раз в 1 раз в 24 мес. 12 мес. 6 мес. 3 мес. 1 мес. 6 2 2 1 11 15% 5% 5% 2,5% 27% 0 2 0 1 3 2,5% 7% 0 12 0 0 5% 2 4 4 2 5% 10% 10% 5% 0 1 1 0 2,5% 2,5% 0 0 0 плазмозная Фокальная Токсико- Всего 0 30% 0 0 2 0 5% 0 0 1 0 0 1 2 2,5% 5% 0 2 0 0 0 0 0 5 11 11 5 13% 0 0 2 5% 0 7,5% 7 1 3% 5% 3 2 5% 2,5% аллергическая Невыясненная Итого 2 1 4 2,5% 10% 4 40 100% 90 Таким образом, включение в комплексное лечение увеитов светодиодного облучения крови можно рекомендовать пациентам с фокальной, вирусной и хламидийной этиологией. При этом снижение частоты рецидива в подгруппе со светодиодным облучением крови отмечено достоверно в 2,7 раза больше чем в подгруппе с традиционным лечением (р<0,0001). Оценка частоты возникновения осложнений За время наблюдения с 2008 по 2014 года у всех пациентов наблюдались следующие осложнения: дистрофия и помутнение роговицы, катаракта, секлюзия зрачка, преретинальный фиброз, деструкция стекловидного тела, хориоретинальная центральная и периферическая дистрофия сетчатки. Наибольшее количество осложнений отмечено в первой (клинически тяжелой) группе - 90% - по сравнению со второй - 56% и третьей - 34% группами. Для первой группы более характерны такие тяжелые осложнения, как катаракта, преретинальный фиброз и секлюзия зрачка, что объясняется составом пациентов первой группы, в нее входили дети с преимущественно тяжелыми периферическими и панувеитами, тогда как в первой и второй преобладали дети с кератоувеитами и благоприятнопротекающими хориоретинитами. За весь период наблюдения у пациентов первой группы появились следующие дегенеративные осложнения - катаракта выявлена в 50% случаев, дистрофия и помутнение роговицы - в 12% случаев, деструкция стекловидного тела в 21% случаев, преретинальный фиброз стекловидного тела – в 15% случаев, дистрофии сетчатки были обнаружены в 3% случаев. Такое тяжелое осложнение, как катаракта встречаются в 1,7 раз реже во второй и в 3,6 раз реже в третьей группе, чем в первой группе. 91 Преретинальный фиброз стекловидного тела - осложнение увеитов, нередко приводящее к отслойке сетчатки, встречается в 1, 8 раз чаще в первой группе чем во второй и совсем не встречается в третьей группе. А секлюзия зрачка, грозное осложнение, нередко приводящее к глаукоме, встречается только в первой группе. Преобладание такого осложнения, дистрофия сетчатки во второй (21%) и в третьей (29%) группах по сравнению с первой (3%) объясняется более высоким процентом благоприятнопротекающих (с редкими рецидивами) хориоретинитов в данных группах. Таким образом, в первой клинической группе за все время наблюдения не выявлено осложнений только у 10% пациентов. Наиболее тяжелые, инвалидизирующие осложнения характерны именно для первой группы. Таблица 34. Частота возникновения осложнений по группам тяжести 1 группа Кол-во глаз % осложнений 2 группа Кол-во глаз % осложнений 3 группа Кол-во глаз % осложнений Всего увеитов 27 Всего осложнений 26 90% 24 56% 14 34% Дистрофия роговицы 3 12% 4 17% 0 0 Помутнение роговицы 0 0 1 4% 5 36% Катаракта 13 50% 7 29% 2 14% Преретинальный фиброз 4 15% 2 8% 0 0 Деструкция стекловидного тела 3 12% 5 21% 3 21% Секлюзия зрачка 2 8% 0 0 0 0 Дистрофия сетчатки 1 3% 5 21% 4 29% 45 41 92 Был проведен анализ частоты возникновения осложнений по группам в зависимости от проводимого лечения. За период наблюдения в группе с проведением СОК в 27 % случаев появились дегенеративные осложнениякатаракта выявлена в 37% случаев, дистрофия роговицы в 15% случаев, помутнение роговицы - в 4% случаев, деструкция стекловидного тела в 19% случаев, фиброз стекловидного тела – в 11% случаев, дистрофии сетчатки были обнаружены у 15% случаев. В лечением в 37% случаев возникли следующие роговицы в 14% случаев, группе с традиционным осложнения - помутнение катаракта в 32 % случаев, деструкция стекловидного тела в 16% случаев и фиброз стекловидного тела в 11% случаев, дистрофия сетчатки в 16% случаев. Таблица 35. Частота возникновения осложнений по группам с различными методами лечения Традиционное лечение СОК Кол-во глаз % осложнений Кол-во глаз % осложнений Всего увеитов 40 Всего осложнений 27 68% 37 93% Дистрофия роговицы 4 15% 3 8% Помутнение роговицы 1 4% 5 14% Катаракта 10 37% 12 32% Преретинальный фиброз 3 11% 4 11% Деструкция стекловидного тела 5 19% 6 16% Секлюзия зрачка 1 3% 1 3% Дистрофия сетчатки 3 11% 6 16% 40 93 Отмечено более частое на 25% возникновение осложнений в группе с традиционным лечением по сравнению с группой с СОК. Одинаково часто в обеих группах встречается преретинальный фиброз (11%) и секлюзия зрачка (1%). Практически одинаков процент возникновения катаракты в группе с СОК (37%) и группе с традиционным лечением (32%) и возникновения деструкции стекловидного тела (соответственно 19% и 16%). Дистрофия роговицы встречается в группе с СОК на 7% чаще, чем в группе с традиционным лечением, так как данное осложнение сопутствует, как правило, аутоиммунной патологии, которая встречается в группе с СОК чаще, чем в группе с традиционным лечением. В группе с традиционным лечением более распространенно помутнение роговицы за счет большей частоты кератоувеитов. Дистрофия сетчатки так же более часто на 4% встречается в группе с традиционным лечением. Таким образом, включение в состав комплексного лечения увеитов СОК позволило уменьшить частоту возникновения осложнений на 25%. 3.4. Клинические примеры Клинический пример №1 Пациент: Кутейников Александр Максимович , 7 лет, поступил в стационар впервые с диагнозом : OU Увеит передний экссудативный, подострый, вирусной этиологии, впервые выявленный. Обратились самотеком. Офтальмологический статус при поступлении( при оценке по бальнорейтинговой системе): Острота зрения правого глаза 0,7, левого 0,8 не коррегируется Отмечается небольшая перикорнеальная инъекция обоих глаз -2 балла, отек эндотелия роговицы-2 балла, мелкие преципитаты в нижних отделах роговицы-3 балла, передняя камера средней глубины. Радужка отечна - 3 балла, сосуды ее расширены - 2 балла. 94 Зрачок ровный, в центре, живо реагирует на свет, хрусталик прозрачный, в стекловидном теле деструкция по типу «золотой дождь»-1 балла. Глазное дно: диск зрительного нерва бледно-розовый, границы четкие, ход и калибр сосудов не изменены, в макулярной области рефлексы живые, периферия без особенностей. Двусторонность процесса-2 балла. Всего- 15 баллов Данный пациент был отнесен в группу с легким течением с хорошим прогнозом. В отделении были проведены следующие обследования: Биохимический анализ крови:18.03.10: общий белок –84, альбумин – 40, мочевина – 3, 3, серомукоид - 0,142, тимоловая проба 1,2, АлТ – 11, АсТ – 20, АСЛ-О – 1: 500, С-РБ – 0,001,ревматоидный фактор –отрицательный. Клинический анализ крови 18.03.10: лейкоциты – 10,1, эритроциты –4,50, гемоглобин – 131, палочкоядерные - 4, сегментоядерные - 46, моноциты – 5, лимфоциты –43, эозинофилы -2, СОЭ –4мм/ч. Общ. анализ мочи:18.03.10: светло-жёлтая, относительная плотность – 1020, кислая, белок – отсутствует, глюкоза- отсутствует , лейкоциты – 0-1 в поле зрения. Анализ крови на оппортунистические инфекции Ig G к герпесу 1 типа >200, к краснухе-1,637. Цитокиновый профиль в сыворотке крови: 19.03.10: IL-1-1,4, IL-6-3,1 , IL-10-1,8 , IL-8-8,2 TNF-2,2 30.03.10: IL-1-1,2, IL-6-2,8, IL-10-1,9 , IL-8-9, TNF-1,7 Проведено лечение – местно: тропикамид , макситрол, диклоф, офтальмоферон, полудан, per os : супрастин, аскорутин,индометацин, нистатин, линнекс, в/м: дицинон,оксамп, парабульбарные инъекции дицинон и подконьюнктивальные инъекции- полудан, дексаметазон. Был проведен курс светодиодного облучения крови № 5. 95 Клинический результат: Пациент был выписан на 13 день. Острота зрения обоих глаз -1,0. Глаза спокойны. Роговица – прозрачна, на эндотелии преципитатов нет, передняя камера средней глубины, влага прозрачна, радужка спокойна, зрачок в центре, живо реагирует на свет, хрусталик прозрачный. Глазное дно: диск зрительного нерва светло-розовый, контуры четкие. Ход и калибр сосудов не изменен. В макулярной области без патологии, периферия сетчатки в норме. Всего-0 балла. Постстационарный период: за все время наблюдения рецидивов и осложнений не было. Учитывая выраженную положительную динамику клинических и иммунологических показателей, отсутствие осложнений и рецидивов, рекомендовано прохождение диспансерное наблюдение и обследование 1 раз в 6 месяцев и проведение повторного курса СОК 1 раз в год. Клинический пример №2 Пациент Батищев Павел Владимирович, 14 лет поступил в стационар повторно с диагнозом: Нейрохориоретинит левого глаза рецидивирующий неясной этиологии , обострение. Дистрофия роговицы, помутнение стекловидного тела. Катаракта осложненная. Косоглазие вторичное расходящееся. Офтальмологический статус при поступлении: 02.04.10 Острота зрения правого глаза 1,0, левого 0,02 не коррегируется. Девиация левого глаза 20-25ºdiv постоянно. Левый глаз-умеренная перикорнеальная инъекция-2 балла, на роговице лентовидная дистрофия -1 балл, на эндотелии роговицы- отложения пигмента-1 балл, передняя камера средней глубины, радужка- субатрофичная-1 балл, множественные задние синехии по зрачковому краю, секлюзия зрачка - 5 бал, не реагирует на свет, мутный хрусталик в просвете 96 зрачка - 3 балла, в стекловидном теле экссудат- 4балла, плавающие помутнения- 3 балла, преретинальный фиброз - 5 балла Глазное дно: над диском зрительного нерва экссудативный очаг - 5 бал, перипапиллярный отек -3 балла, вены полнокровны - 2 балла, в макулярной области отек - 5 бал, на периферии сетчатки экссудативные очаги - 3 бал Рецидивы до поступления 1 раз в 6 месяцев -2 балла Всего 44 балла. В стационаре проведены обследования: Биохимический анализ крови10.04.10: общий белок –88, альбумин – 42, мочевина – 3, 0, серомукоид – 0, 202, тимоловая проба 3,5, АлТ – 19, АсТ – 25, АСЛ-О – 1: 250, С-РБ – 0,01,ревматоидный фактор –отрицательный. Клинический анализ крови 10.04.10: лейкоциты – 15,3, эритроциты –4,80, гемоглобин – 130, палочкоядерные - 6, сегментоядерные - 36, моноциты – 3, лимфоциты –37, эозинофилы -1, СОЭ –10мм/ч. Общ. анализ мочи:10.04.10: светло-жёлтая, относительная плотность – 1023, кислая, белок – отсутствует, глюкоза - отсутствует , лейкоциты –1-2 в поле зрения. Анализ крови на оппортунистические инфекции Ig G к chlamidia pneumonia 143,3 ед/мл, Ig M-отрицательные . Цитокиновый профиль в сыворотке крови: 11.04.10: IL-1-5,8, IL-6-7,2 , IL-10-1,8 , IL-8-14,1 TNF-7,2 22.04.10: IL-1-5,6 IL-6-7,2, IL-10-1,8 , IL-8-14, 0 TNF-7,0 Проведено лечение: в ирригационную систему –дексаметазон, гордокс, оксамп, дицинон, эмоксипин, гистохром. Местно-цикломед В/м- оксамп Внутрь-дицинон, линнекс Курс светодиодного облучения крови №7. 97 Офтальмологческий статус при выписке: Острота зрения правого глаза 1,0, левого 0,02 не коррегируется. Девиация левого глаза 20-25ºdiv постоянно. Левый глаз-спокоен, на роговице лентовидная дистрофия-1 балл, на эндотелии роговицы- отложения пигмента-1 балл, передняя камера средней глубины, радужка- субатрофичная-1 балл, множественные задние синехии по зрачковому краю, секлюзия зрачка - 5 бал, не реагирует на свет, мутный хрусталик в просвете зрачка - 3 балла, в стекловидном теле деструкция1балла, плавающие помутнения- 3 балла, преретинальный фиброз - 5 балла Глазное дно: над диском зрительного нерва экссудативный очаг в стадии рассасывания 5 бал, остаточный отек в макулярной области 5бал, на периферии экссудативные очаги в стадии рассасывания 3 бал. 33 бал Выписан 22.04.2010 на 21 день. Учитывая тяжелое состояние глаза при поступлении, рецидивирующий характер воспаления, наличие осложнений и рецидивов, пациент был отнесен в первую клинически тяжелую группу с сомнительным прогнозом. Показатели цитокинового профиля были значительно повышены и на фоне проводимого лечения существенно не менялись. Рекомендовано наблюдение не реже 1 раза в 2 месяца и проведение СОК с частотой 1 раз в 4 месяца под наблюдением иммунолога с проверкой иммунологического состояния Период наблюдения – в течение 5 лет. Отмечается стабильное состояние, за время наблюдения-5 лет рецидив 2 раза. Клинический пример №3 98 Малахов Владимир Владимирович, 13 лет, поступил в стационар с диагнозом OU - увеит передний экссудативно-пролиферативный рецидивирующий смешанной (вирусно-фокальной) этиологии, обострение. Миопия слабая Офтальмологический статус при поступлении: Острота зрения правого глаза 0,7, коррегируется до 1,0, левого 0,5 коррегируется до 1,0 vis OD = 0,7 с sph-0,75=1,0 vis OS = 0,5 с sph-1,25=1,0 Oтмечается незначительная перикорнеальная инъекция обоих глаз-2 балла, лентовидная дегенерация роговицы-1 бал, отек эндотелия роговицы - 2б, множественные свежие преципитаты в нижних отделах роговицы - 3 бал, множественные задние синехии - 3 бал, зрачок неправильной формы, пигмент на передней капсуле хрусталика - 1бал, помутнение задней капсулы хрусталика - 1 бал Глазное дно: диск зрительного нерва бледно-розовый, границы немного стушеваны, перипапиллярный отек- 5 баллов, вены полнокровны-1 бал, в центральной области сетчатки отек- 5 бал, периферия сетчатки без особенностей. Двусторонность процесса-2 балла. До поступления в стационар частота рецидивов -1 раз в 6 месяцев -2 балла Всего 28 бал. Данный пациент был отнесен во вторую группу (со среднетяжелым течением). В стационаре проведены обследования: Биохимический анализ крови 08.10.09: общий белок –83, альбумин – 40, мочевина – 4,5, креатинин-68, серомукоид- 0,166, тимоловая проба 6,4, АлТ – 26, АсТ – 33, АСЛ-О – 1: 250, С-РБ 0,008, ревм.фактор –отрицательный. 99 Клинический анализ крови 07.10.09: лейкоциты – 8,7, эритроциты –5,23, гемоглобин – 150 , палочкоядерные - 4, сегментоядерные -59,1, моноциты – 5,5, лимфоциты –35,4, эозинофилы-0, СОЭ –4мм/ч. Общий анализ мочи 08.10.09: сетло-жёлтая, относительная плотность – 1018, белок – отсутствует, глюкоза - отсутствует, лейкоциты 0 –1 в поле зрения, эритроциты 0-1. Анализ крови на оппортунистические инфекции(15.10.09): IgG, M к ЦМВ( сомнительны), IgG к герпесу1 типа >200 IgG и М к токсоплазме, микоплазме, хламидиям отсутствуют. Консультация ЛОР-врача 10.10.09: Острый ринофарингит Цитокиновый профиль в сыворотке крови: 07.10.09: IL-1-1,4, IL-6-3,3 , IL-10-2,8 , IL-8-12,7 TNF-4,3 27.10.09: IL-1-1,7 IL-6-2,7, IL-10-1,9 , IL-8-11,3 TNF-3,3 Лечение: Местно - цикломед1%, полудан, тобрекс, офтальмоферон, форсаж гордокс, дексазон, эмоксипин, Внутрь - тавегил, аскорутин, аевит, В/м - дицинон, цефазолин, диклофенак, Парабульбарные и подконьюнктивальные инъекции-гордокс, дексаметазон, полудан, дицинон, эмоксипин. Курс светодиодного облучения крови №7. Офтальмологический статус при поступлении: vis OD = 0,8 с sph -0,75=1,0 vis OS = 0,7 c sph-1,25=1,0 Оба глаза спокойны, инъекции нет, лентовидная дегенерация роговицы-1 балл, на эндотелии единичные, прозрачные, мелкие преципитаты в стадии рассасывания - 1 балл, передняя камера средней глубины, влага прозрачна, 100 радужка спокойна, единичные задние синехии -2 балла, хрусталик - пигмент на передней капсуле-1 балл, Глазное дно: диск зрительного нерва светло-розовый, вены немного полнокровны – 1 балл, в макулярной области отек в стадии рассасывания-5 баллов. Двусторонность процесса-2 балла Всего-13 баллов Выписан 27.10.2009 на 20 день. Постстационарный период: за время наблюдения-6 лет отмечено 2 рецидива с частотой 1 раз в 2,5 года Учитывая положительную динамику клинических и иммунологических показателей, редкие рецидивы, рекомендовано прохождение диспансерного наблюдения и обследования 1 раз в 4- 6 месяцев и проведение повторного курса СОК 2 раз в год. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ Увеит - хроническое заболевание сосудистой оболочки, приводящее к инвалидизации большого количества пациентов. Имеют место различные формы течения увеита - как с частыми обострениями, приводящими к развитию множества осложнений, так и с благоприятным течением и редкими рецидивами. Существуют различные классификации увеита, в которой учитываются такие параметры, как этиология, острота процесса, характер заболевания, двух - или односторонность процесса [43, 45, 142]. Учитывая опыт ученых, накопленный за прошедшие годы, нами рекомендована новая бально - рейтинговая система для проведения скрининговой оценки состояния пациента на догоспитальном этапе. Ранее предпринимались попытки разработать и создать различные системы для оценки состояния пациента и прогнозирования течения заболевания. Такие работы проводились как в педиатрии, так и в офтальмологии [6, 45,60] . 101 Наша задача состояла в создании на основе экспертной оценки, данных собственных исследований, принципиально новой системы для оценки состояния пациента при воспалительных заболеваниях сосудистой оболочки на первичном приеме врача-офтальмолога с минимальным объемом диагностических процедур. Клинические критерии, положенные в основу бально-рейтинговой системы соответствуют заболевания, показателями, исследований. коррелируют определенной с тяжести иммунологическими, подтверждаются Количественная степени результатами оценка степени данного лабораторными инструментальных тяжести позволяет правильно оценить внутриглазную ситуацию и заболевания своевременно провести назначение необходимых лечебных мероприятий. Течение же увеитов у детей и подростков имеет свои особенности. По данным М.Р. Гусевой, большую часть(13% и 28%) от общего количества увеитов у детей младшего возраста (2-6 лет) составляют увеиты вирусной и вирусно-бактериальной этиологии, в возрасте (7-12) лет так же преобладали вирусные(53%) и токсико-аллергические (47%) , у детей старшего возраста (13-15 лет) - фокальные(28%), туберкулезные увеиты(49%). (28) Клинические исследования были проведены нами у 80 детей в возрасте от 3 до 17 лет с увеитами различной этиологии. На основании проведенных исследований было выявлено, что у детей в возрасте от 3-7 лет преобладают увеиты вирусной (38,4%) и смешанной (27%) этиологии, у детей 8-13 лет увеиты так же вирусной (23,8%) и смешанной (20,6%) этиологии, у школьников в возрасте 14-17 лет-увеиты хламидийной (25%) и вирусной (25%) этиологии. Все пациенты были разделены в соответствии с бально-рейтинговой системой на три группы. В первой группе оказались пациенты с тяжелым течением, по этиологии – это увеиты смешанной(30%), ревматоидной (15%) и невыясненной (15%) этиологии. В группе тяжелоболеющих детей были соответственно ниже 102 зрительные функции (высокие зрительные функции у 5 человек, острота зрения не превышала 0,1 у 9 человек). Во второй группе (со среднетяжелым течением) большинство пациентов составили дети с увеитами вирусной (35%), смешанной (19%) и фокальной (16%) этиологии. В этой группе преобладали высокие зрительные функции у 26 человек, острота зрения не превышала 0,1 у 1 человека. В третьей группе (с благоприятным течением) основную часть составили пациенты преобладали увеиты вирусной (31%), смешанной (20%) и фокальной (17%) этиологии, большинство из них имело локализацию в переднем отделе сосудистой оболочки, для данной группы характерны высокие зрительные функции - острота зрения 0,7-1,0 у 26 человек, острота зрения ниже 0,1 у одного человека. На фоне проводимого лечения положительная динамика воспалительного процесса была отмечена во всех группах, но темпы стихания клинических проявлений были разными. Наиболее быстро положительные клинические изменения наступали в третьей (с благоприятным течением) группе, что подтверждает правильность классификации по баллам. В группе с более тяжелым течением динамика клинических симптомов проходила медленнее по сравнению со среднетяжелым течением в среднем на 3±0, 07 дней и по сравнению с благоприятным течением на 4± 0,09 дней. Данные подтверждаются результатами функциональных исследований (эхография , обследования на фундускамере, ретинальной камере, ОКТ). Более высокие лабораторные показатели (количество лейкоцитов), показатели белков острой фазы (СОЭ, СРБ, АСЛ-О, серомукоид) отмечены в первой (более тяжелой клинически группе). В процессе лечения происходило достоверное снижение лейкоцитов, СОЭ, серомукоида во всех трех группах. Значения СРБ за время лечения остались на том же уровне, значения АСЛ-О на фоне проведенного лечения повысились в первой группе 103 (тяжелоболеющих). Данные изменения напрямую отражают тяжесть течения процесса. При сравнительной оценке иммунологических и показателей определялась связь между содержанием клинических цитокинов и количеством набранных баллов по бально-рейтинговой системе оценки тяжести увеита. По современным представлениям иммунная патология занимает ведущее место в патогенезе увеитов. сосудистой оболочки функционирования При воспалительных заболеваниях происходит иммунной системы нарушение нормального организма. Проведенные различными авторами исследования выявили значительные изменения в уровнях иммунорегуляторных цитокинов, что свидетельствует о выраженной патологии иммунной системы у пациентов с увеитами. В последние годы работами многих ученых доказана активная роль цитокинов в патогенезе заболеваний глаз как биорегуляторов воспалительных и репаративных процессов [34,35,81,84,87]. Цитокины служат той организующей и связующей системой, которая формирует и регулирует весь комплекс защитных реакций организма при внедрении патогенов. В работах отечественных и зарубежных исследователей подчеркивается роль таких цитокинов, как ФНО-α и ИЛ-1β, ИЛ-6 в развитии воспалительного процесса в сосудитой оболочке [34, 36, 37, 17, 75, 108, 113]. Но недостаточно определены связи между уровнем цитокинов и клиническим течением заболевания, что позволило бы правильно обосновать методы диагностики и прогноза заболевания, а так же выбрать правильный метод лечения в каждом отдельном случае. Целью нашего междисциплинарного исследования является изучение концентрации цитокинов в сыворотке крови и слезной жидкости в зависимости от выраженности клинических симптомов заболевания, анализ 104 их динамики в процессе лечения и осуществление подбора адекватного метода лечения. При сравнительной оценке иммунологических и клинических показателей определялась связь между количественными показателями цитокинов и количеством набранных баллов по бальной оценке степени тяжести увеита. Проведенные исследования выявили значительные изменения в уровнях цитокинов по группам. Острый воспалительный процесс вызывает активную продукцию всех цитокинов. При аутоиммунных заболеваниях данный процесс принимает неконтролируемый характер. Уровень иммунологического реагирования различается по группам, поэтому при более тяжелом клиническом течении все показатели цитокинов имеют более высокие значения. крови (по сравнению с рефренсными значениями) возрастание как провоспалительных, В сыворотке было отмечено так и противовоспалительных цитокинов, что связано с общим высоким уровнем реагирования на воспаление и черезмерной секрецией цитокинов в первой группе. У всех пациентов с более высокими показателями провоспалительных цитокинов отмечено тяжелое, затяжное течение увеита, частые рецидивы, наличие осложнений, аутоиммунный характер воспаления. Более высокие уровни всех цитокинов отмечены при увеитах смешанной, ревматоидной этиологии. проведенные исследования выявили значительные изменения в уровнях цитокинов по группам. Количественное содержание цитокинов в слезе соответствует содержанию аналогичных цитокинов в сыворотке крови. Более высокие значения провоспалительных противовоспалительного INF-γ IL-1β, IL-6 и регуляторного IL-12 и характерны для первой группы, что соответствует клиническим проявлениям заболевания. На основании проведенного корреляционного анализа можно говорить о наиболее сильной взаимосвязи в первой и во второй группе между такими 105 цитокинами, как IL-6 и IL-8 (r=0,7), между IL-6 и TNF-α (r=0,9), во второй группе и между IL-10 и IL-8 (r=0,7) в третьей . IL-6, IL-8, TNF-α играют значительную роль в процессе развития воспаления в сосудистой оболочке и обладают увеитогенным эффектом. Так как баллы в бальнорейтинговой системе определялись по совокупности клинических признаков, то именно по корреляции баллов с содержанием цитокинов можно сделать вывод о соответствии содержания цитокинов заболевания. Установление и IL-6 в первой и во течением и TNF-α клиническому течению четкой прямой взаимосвязи между баллами второй группах, а так же между клиническим во всех группах позволяет прогнозировать течение заболевания. Чем выше были значения IL-6 и TNF-α, тем тяжелее течение заболевания. На фоне проводимого лечения происходило уменьшение содержания всех провоспалительных цитокинов в сыворотке крови, что объясняется эффективностью проводимого общего противовоспалительного лечения. Практически не отмечено изменений в концентрации цитокинов в сыворотке крови у пациентов третьей (с благоприятным течением) группы. Наряду с провоспалительными цитокинами, происходило и незначительное снижение уровня регуляторного IL-10. Его изначально высокий уровень в сыворотке крови можно объяснить патологически высоким уровнем всех цитокинов в ответ на воспаление сосудистой оболочки, как правило, аутоиммунного характера. Включение СОК в комплексное лечение увеитов способствует снижению концентрации цитокинов в сыворотке крови, что говорит о положительном противовоспалительном действии СОК. Кроме анализа лабораторных и иммунологических данных был проведен анализ рецидивов и осложнений, возникших в течение 6 лет наблюдения за пациентами. Наиболее частые рецидивы отмечены в первой группе, что соответствует делению на группы по бально-рейтинговой системе. Что 106 дает основание считать статистически значимое различие (р<0,05) существует между 1 и 2 группой и между 1 и 3 группой для оценки рецидивов «не было». Отсутствие рецидивов за все время наблюдения с 2008 по 2014 года отмечено только у одного человека(5%) в первой (клинически тяжелой) группе. Наиболее хорошие результаты отмечены во второй и третьей группе, не было рецидивов у 13 человек(42%) - во второй группе и у 12(41%) - в третьей группе. Ежемесячно обострения заболевания наблюдались у 3(15%) пациентов в первой группе, у 1(5,5%) пациента во второй группе, в третьей группе таких пациентов не было. В первой клинической группе за все время наблюдения не выявлено осложнений только у 10% пациентов, во второй у 44%, в третьей в 66% случаев. Наиболее тяжелые, инвалидизирующие осложнения характерны именно для первой группы пациентов. Для повышения эффективности проводимой терапии нами был предложен и впервые применен и внедрен в практику в детской офтальмологии метод транскутанного светодиодного облучения крови. В группе с включением в курс лечения СОК дополнительно к традиционному лечению проводился курс светодиодного облучения крови. Процедуры дети переносили легко, каких-либо побочных реакций во время их проведения нами не наблюдались. Проведение светодиодного транскутанного облучения крови положительно влияет на восстановление остроты зрения. Отмечена более быстрая положительная динамика остроты зрения в группе с СОК, в среднем на 1,5 дней быстрее, чем в группе с традиционным лечением. После проведенного курса повысилась в среднем традиционной терапии острота зрения на 64% , в группе с проведением транскутанного облучения крови курса на 18 день лечения острота зрения в среднем возросла на 76%. 107 Включение комплексное транскутанного лечение при светодиодного увеитах облучения способствует более крови в быстрому купированию воспалительных явлений и более раннему восстановлению зрительных функций на 1,5±0,42 дня. Отмечено сокращение сроков лечения в группе с СОК на 3-6 дней (с 21 до 17 дней) по сравнению с группой с традиционным лечением, средний срок пребывания в стационаре в группе с СОК составил 18,42 ± 1,27 дней (в группе с традиционным лечением 22,33 ± 1,69 день). Применение СОК в комплексном лечении увеитов позволяет сократить частоту рецидивов в 2,7 раза, уменьшить частоту появления рецидива 1 раз в год в 2,8 раз и частоту рецидива 1 раз в месяц в 4 раза. При включении светодиодного транскутанного облучения крови в общее лечение отмечено благоприятное (без рецидивов) течение увеитов фокальной (10% случаев), вирусной (22,5% случаев) и хламидийной(10% случаев) этиологии. По этиологии-наиболее часто (1 раз в 6 месяцев и 1 раз в 3 месяца) рецидивы возникали у пациентов с увеитами смешанной (1 раз в 6 месяцев и 1 раз в 3 месяца), ревматоидной (1 раз в 6 месяцев и 1 раз в 3 месяца) и вирусной (1 раз в 6 месяцев и 1 раз в 3 месяца) этиологии. Благодаря противовоспалительному, дезинтоксикационному антиоксидантному и действию и влиянию на патогенетические звенья возникновения увеита светодиодное облучение позволило в 5 раз уменьшить частоту появления рецидивов (р<0,0001), в 2 раза уменьшить проявление рецидива 1 раз в год (р=0,008), в 4 раза - 2 раза в год (р=0,01) и исключить возникновение более частых рецидивов. Светодиодное облучение крови позволяет снизить риск развития рецидивов у больных с увеитом в 3,5 раза. Применение СОК в комплексном лечении увеитов способствует уменьшению частоты возникновения осложнений на 25%. 108 ВЫВОДЫ 1. По данным наблюдения 80 детей и подростков с различными формами увеитов на базе МДГКБ с 2008 по 2014 года частота увеитов составляет в среднем 85 пациентов на 1 500000 детей в г. Москве, что соответствует мировой статистике. Преобладают дети в возрастной группе 8-13 лет (52%). Из них 58 мальчиков и 22 девочки. Число впервые заболевших увеитом детей всего составило 41 человека (51,3%), с рецидивирующим увеитом - 39 человек (48,7%) . 2. На основании проведенного анализа диагностических критериев увеита разработана бально-рейтинговая оценка степени тяжести при данном заболевании. Деление по группам в зависимости от клинической картины статистически коррелирует со степенью выраженности воспалительного процесса. Бально-рейтинговая система показала себя эффективным способом клинической оценки состояния пациента в динамике и полностью соответствует изменениям иммуно-лабораторных показателей у пациентов. 3. Впервые в России проведено исследование данного набора цитокинов у детей при увеитах различной этиологии в сыворотке крови IL-1β, IL-6, IL-8, IL- 10 и TNF-α и в слезной жидкости IL-1β, IL-6, IL-12, INF-γ. Установлены прямые корреляционные связи между клиническим течением заболевания и уровнем цитокинов в сыворотке крови и в слезной жидкости. Более высокие значения цитокинов определялись в сыворотке крови пациентов с увеитами аутоиммунной этиологии. Высокие титры цитокинов в сыворотке крови и в слезе характерны для пациентов с тяжелым, затяжным характером заболевания, высокой частотой рецидивов и осложнений. 4. Изучено и определено влияние отдельных цитокинов в развитии и течении заболевания. IL-6, TNF-α играют определяющую роль в процессе развития воспаления в сосудистой оболочке. маркеров воспаления сосудистой Их можно использовать в качестве оболочки. С помощью определения 109 концентраций IL-6 и TNF-α в сыворотке крови можно прогнозировать течение увеита. Чем выше значения IL-6 и TNF-α в сыворотке крови, тем тяжелее течение заболевания. При изучении концентрации цитокинов в слезной жидкости выявлено, что IL-6 cпособствует активации воспалительного процесса в сосудистой оболочке и может являться маркером воспалительного процесса сосудистой оболочки при определении локального иммунитета. 5. Включение в состав комплексного лечения увеитов у детей транскутанного светодиодного облучения крови приводит к более раннему восстановлению зрительных функций, сокращению времени пребывания ребенка в стационаре, сокращению частоты рецидивов заболевания и возникновения осложнений. 6.Определены показания для проведения транскутанного светодиодного облучения крови у пациентов с увеитами. Рекомендовано проведение транскутанного светодиодного облучения крови у пациентов с фокальными, вирусными и хламидийными увеитами. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Бально-рейтинговая система может быть рекомендована для использования в практике офтальмологов, педиатров и врачей другого профиля для широкого поиска причин возникновения увеита в качестве скрининнговой оценки на догоспитальном уровне. 2. В план обследования на клиническом этапе рекомендовано изучение общего и локального цитокинового профиля, определение концентраций IL-8 и TNF-α в сыворотке крови и IL-6 в слезной жидкости для прогнозирования течения заболевания. 3. В план лечения пациентов с увеитами показано введение светодиодного транскутанного облучения крови с целью повышения эффективности проводимой терапии. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 110 1. Авруцкий М.Я., Калиш Ю.И., Мадартов К.М. Внутрисосудистое лазерное облучение крови при анестезии и послеоперационной интенсивной терапии.-Ташкент: Изд-во медицинской литературы им. Абу Али ибн.Сино, 1997.-152 с. 2. Алексеев, В.Н. Цитокины в слезной жидкости, их роль в патогенезе офтальмогерпеса / Алексеев В.Н., Кетлинская О.С., Грузинова Т.Л. // Вестн. Рос. Акад. Наук. 1996. - № 1. - С. 57-59. 3. Алексеева Е.И., Литвицкий П.Ф. Ювенильный ревматоидный артрит: этиология, патогенез, клиника, алгоритмы диагностики и лечения: рук. Для врачей.- М.: ВЕДИ, 2007.- С. 256 4. Алов И. А., Брауде И.В., Аспиз М.Е. Основы функциональной морфологии клетки. М. 1966.- С.317. 5. Архипова Л. Т. Клинико-иммунологические факторы риска посттравматических увеитов у детей / Архипова Л. Т., Волик Е. И. // Иммунология. - 1993. - N5 : - С. 49-53. 6. Архипова Л.Т., Долгова И.Г. Особенности течения острого травматического увеита и выявляемость вторичной иммунологической недостаточности на долабораторном уровне // Вестник офтальмологии №3, Москва, 2000.- С. 19-21 7. Баранов В.И. Регионарная лимфотропная антибиотикотерапия в комплексном лечении эндогенных увеитов / В.И. Баранов, Д.С. Кроль // Офтальмологический журнал.- 1995.-№1.- С. 12-14. 8. Белки иммунной системы / Под ред. Иванова В. Т. Москва: Институт биоорганической химии РАН, 1997, С. 138. 9. Богомазова Е.В. Современные аспекты лечения аутоиммунной офтальмопатии// «Медицинские новости» №3, 2003.- С 28-31 10. Боженко В.К. Многопараметрический анализ лабораторных показателей крови для получения диагностической информации в экспериментальной и клинической онкологии: Автореф. дис. … докт. мед. наук. - Москва, 2004. - 43 с 111 11. Борзёнок С.А., Мороз З.И., Змызгова А.В. Озонотерапия в офтальмологии: Пособие для врачей. М.: МНТК «Микрохирургия глаза», 2000. - 36 с. 12. Брежнева А.Н. Методы и алгоритмы морфологического анализа изображений в автоматизированной системе диагностики диабетической ретинопатии : Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Москва, 2010. - 25 с. 13. Брилль Г.Е., Григорьев С.Н. Влияние транскутанного лазерного облучения на метаболизм нейтрофилов периферической крови при стрессе//Всерос. симп. «Лазерная и магнитная терапия в экспериментальных и клинических исследованиях». М., 1993: 25–28 с. 14. Брискин Б.С., Алиев И.М. Экспериментальное и клиническое обоснование эффективности чрескожного облучения крови.// Новое в лазерной медицине и хирургии. М.: Медицина, 2007. -31с. 15. Быковская Г.Н. Значение иммунологических факторов в патогенезе двусторонних и односторонних увеитов. Автореф. дис. … канд.мед.наук. -Москва, 2000.- 27 с. 16. Быковская Г.Н. Гемолитическая активность комплемента как показатель напряженности иммунитета при хронических посттравматических увеитах//Российский офтальмологический журнал 2008; 3:4-6с. 17. Вишневский А.В. Новокаиновые блокады // Новый хирургический архив.-Т.38.-№3-4 -1937 – С. 392-399. 18. Волошин Р.Н., Соломонов В.Д. Биоуправляемая лазерная терапия в комплексном лечении кожных заболеваний//Международная конференция «Новые направления лазерной медицины». М., 1996 – 131 с. 19. Вышегуров Я.Х. Кишечный эндотоксин как универсальный фактор патогенеза эндогенной воспалительной патологии глаза и антиэндотоксиновое направление ее лечения. Автореф. дис. … докт. мед. наук. Москва., 2008- 200 С. 112 20. Галактионов В.Г. Иммунология: Издательский центр «Академия», 2004.М. - 520 с. 21. Ганковская Л.В., Ковальчук Л.В. Применение комплекса цитокинов для предупреждения развития катаракты после антиглаукоматозных операций // Russian Journal of Immunology. -1999.-Vol. 4, №1. С. 62 22. Гильманшин Т.Р., Алтынбаев У.Р., Ахтямов К.Н., Габсаликова Р.Т., Алексеева Л.П. Преимущества и недостатки локальных путей введения препаратов в офтальмологии //Российская Офтальмология, Уфа, 201125–28 с. 23. Годзенко А.А. Антицитокиновая терапия увеитов при ревматических заболеваниях, Москва // Сonsilium Medicum Т. 8. № 8.2006 – 47 с. 24. Гречаный М.П. Экстракорпоральная гемокоррекция в комплексном лечении аутоиммунных заболеваний глаз: Автореф. дис. … канд. мед. наук. М., 2004- 48 с. 25. Гречаный М.П., Ченцова О.Б., Кильдюшевский А.В. Обменный плазмаферез в комплексном лечении тяжелых увеитов // Вестн. офтальмол. — 1989. -№1.- С. 40-42 26. Гусева М.Р. Диагностика и патогенетическая терапия увеитов у детей: Автореф. дис. … докт. мед. наук. М., 1996. — 63 с. 27. Гусева М.Р. Клинико-эпидемиологические особенности увеитов у детей // Вестн. офтальмол. 2004. -№1. - С. 15-19. 28. Дегтярева А.А., Хмелевский Я.М. Лазерное обезболивание в раннем послеоперационном периоде.// Новое в лазерной медицине и хирургии. М.: Медицина, 2007. -42-45 с. 29. Делягин В.М., Мельникова М.Б., Обрубов С.А., Румянцев А.Г., Сидоренко Е.И., Скуркович антиинтерферона–гамма при С.В. Первый ревматоидном опыт применения увеите//Клиническая офтальмология, библиотека РМЖ, 2003.-N 4.-С.152-154 30. Димитрис А. Папаниколау Bethesda, MD, USA)The pathophysiologic roles of interleukin-6 in human disease//An edited summary of a Clinical Staff 113 Conference at the National Institutes of Health, Bethesda, MD. 1998;128:127—3755.— Vol. 102. — P. 499–516 31. Дранник Г.Н. Клиническая иммунология и аллергология / Г.Н. Дранник. — М.: Мед. информ. агентство, 2003. 604с. 32. Дроздова Е.А. Иммунологический статус при клинических формах системных увеитов // Мат. 5-й науч.-практ. конф. "Актуальные проблемы медицинской науки, технологий и профессионального образования". Челябинск, 2003. С. 176-178. 33. Дроздова Е.А. Распределение антигенов системы HLA 1 класса у больных увеитами при ревматических заболеваниях // Вестн. офтальмол. — 2006.-№2.-С. 3-5. 34. Дроздова Е.А. Увеит при ревматических заболеваниях: особенности клиники, диагностики, иммунопатогенез и лечение: Автореф. дис. … докт. мед. наук. — Челябинск, 2006. — 46 с. 35. Дроздова Е.А., Тарасова JI.H., Теплова С.Н., Алехина Т.В. Иммунологические особенности увеитов при системных заболеваниях // Вестн. оф-тальмол. 2004. - №4. - С. 24-26. 36. Дурнов Л.А., Грабовщинер А.Я. Экспериментальные и клинические исследования эффективности низкоинтенсивного лазерного излучения в онкологии.//Материалы научно-практ. конф. «Квантовая медицина». М., 2006 – 138с. 37. Ермакова Н.А. Клинико-иммунологические особенности и лечение периферического увеита: Автореф. дис. … канд. мед. наук. — М., 1989. 27 с. 38. Ермакова Н.А. Этиопатогенез увеитов // Тез. докл. VIII съезда офтальмологов России. М., 2005. - С. 104-105. 39. Жабоедов Г.Д., ассоциированные Иванова передние Н.В., Копаенко эндогенные А.И. увеиты//Рецепт. HLA-B27Научно- практический журнал для фармацевтов и врачей-2007-С. 224-228. 114 40. Зайнугдинова Г.Х., Шевчук U.E., Мальханов В.Б. Особенности системной и местной продукции цитокинов при ревматоидном увеите // Цитокины н воспаление. -2008.-№2.- С. 52-55. 41. Зайцева Н.С., Кацнельсон Л.A. Увеиты. М.: Медицина, 1984. - С. 320. 42. Иванова Н.В., Ярошева Н.А. Значение провоспалительных факторов в прогрессировании диабетической ретинопатии, патогенетическое обоснование и эффективность их коррекции // Новости медицины и фармации, Симферополь, 2010.-57с. 43. Ильенко Л.И., Покидкина Г.Н., Смирнова О.В. Прогнозирование возникновения аспирационного синдрома у новорожденных // Развитие детей 1-го года жизни в зависимости от характера ранней адаптации в периоде новорожденности (сборник научных трудов), Москва. 1992 .- С 74-80. 44. Казимиров В.К, Клодченко Н.Н. О субклеточных механизмах воздействия лазерного излучения. Всерос. симп. «Лазерная и магнитная терапия в экспериментальных и клинических исследованиях». М., 1993.140 С. 45. Катаргина Л.А., Хватова А.В. Эндогенные увеиты у детей и подростков. М.: Медицина, 2000. - 319 с. 46. Катаргина Л.А., Хватова А.В., Кричевская Г.И. и др. Клинические вариации и иммунологические особенности ревматоидных увеитов у детей разного возраста // Вестн. офтальмол. 2001. - №1. — С. 30-33. 47. Кацнельсон Л.А., Танковский В.Э. Увеиты (клини-ка, лечение). М.: 4-й филиал Воениздата, 1998.- 203с. 48. Кендалл М., Стюарт А. Многомерный статистический анализ и временные ряды М.: Наука, Т. 3, 1976. - 736 с 49. Керимова Н.Р., Рыбалкина Л.Д., Атыканов А.О. Опыт применения биоуправляемой хроно- лазерной терапии для лечения позднего гестоза. «Новые направления лазерной медицины». М., 1996.- 158 с. 115 50. Кирковский Л.В., Акалович С.Т., Чалый Ю.В., Кирковский В.В. Роль интерлейкина-8, дефензинов, фактора некроза опухоли и его рецепторов в процессе реализации воспаления // Медицинский журнал: научнопрактический рецензируемый журнал. 2008. - N3. - С. 8-12 . 51. Копаева В.Г. Глазные болезни. Учебник. - М.: Медицина, 2002.- 560 с. 52. Кошелев В.Н., Семина Е.А., Камалян А.Б. Сравнительная оценка эффективности применения чрескожного и внутрисосудистого лазерного облучения крови//Междунар. конф. «Клиническое и экспериментальное применение новых лазерных технологий» Казань, 1995-395 с. 53. Кушнир В.Н, Слепова О.С., Герасименко В.А. Роль трансформирующего фактора роста β в формировании иммуносупрессии в онкогенезе // Цитокины и воспаление, 2009, № 3. С.41-43. 54. Лапина И.М., Синельщикова И.В. Озонотерапия в офтальмологии // Вестн. офтальмологии. 1998. Т. 114, № 6. С. 51—54. 55. Лаптина Т.А. Научно-образовательные материалы для студентов по теме Иммуногенетика и репродукция человека. Ростов-на-Дону, 2013.-5с. 56. Либман Е.С., Шахова Е.В., Ашибекова А.Л. и др. Клинико- эпидемиологический анализ детской слепоты и инвалидности по зрению в России // Тез. докл. VIII съезда офтальмологов России. — М., 2005. — С. 84-85. 57. Лисиенко В.М., Шурыгина Е.П. Роль дозированной лазеротерапии в лечении ургентных Международная заболеваний конференция. органов «Новые брюшной полости. направления лазерной медицины». М., 1996-66 с. 58. Макаров П.В. Осложнения тяжелой ожоговой травмы глаз: патогенез, анализ причин, профилактика и возможные пути оптимизации результатов лечения. Автореф. дис…. докт. мед .наук, Москва , 2003.с.19. 116 59. Максимов В.Ю., Дмитриева О.Г., Евсеев С.Ю., Александрова Н.М. Диагностика и лечение увеитов герпесвирусной и хламидийной этиологии // РМЖ Клин. офтальмол. – 2003. – т. 4, № 4. – с. 168–170. 60. Мешалкин Е.Н., Сергиевский В.С. Применение прямого лазерного облучения в экспериментальной и клинической кардиохирургии.// Научные труды. Новосибирск: Наука, 1981- С.172 61. Москвин С.В. Эффективность лазерной терапии. М.: НПЛЦ «Техника», 2003.-С. 187 62. Москвин С.В., Буйлин В.А. Основы лазерной терапии.-М.-Тверь:ООО «Издательство «Триада»,2006.-256 с. 63. Насонова В.А. Рациональное применение нестероидных противовоспалительных препаратов в ревматологии / В.А. Насонова // Русский медицинский журнал. 2002. - № 6. — С. 302-306. 64. Онищенко A.JI. Система диагностики и патогенетического лечения больных эндогенными увеитами: Автореф. дис. … докт. мед. наук. — Красноярск, 2004.- 46 с. 65. Онищенко A.JI. Этиологическая структура эндогенных увеитов // Бюл. Восточно-Сибир. науч. центра СО РАМН. 2004. - Т. 1, №1. -С. 114-117. 66. Онищенко A.JI., Савиных В.И. Системный опдход к диагностике и лечению эндогенных увеитов // Тез. докл. VIII съезда офтальмологов России.-М., 2005.-С. 122-123. 67. Онищенко A.Л., Еременко И.Г., Максимова М.А. и др. Сифилитический увеит: клинико-эпидемиологические аспекты // Мат. Всерос. конф., посвящ. 70-летнему юбилею гор. больницы №1. Новокузнецк.-1999.С.236-237. 68. Онучин С.Г., Бененсон С.С., Онучина Е.Л. Применение лазеротерапии для иммунологической Международная коррекции конференция. при «Новые сахарном диабете// направления лазерной медицины». М., 1996- 186C. 117 69. Пальчун В.Т., Лапченко А.С. Применение лазерного облучения при лечении нейросенсорной международной тугоухости конференции и болезни «Новые Меньера.//Мат. направления лазерной низкоэнергетическое лазерное медицины». М., 1996 - 198 С. 70. Паршин Е.В. Внутрисосудистое облучение крови в комплексной интенсивной терапии при гнойносептической хирургической патологии у детей: Автореф. дис. … канд. мед. наук. М., 1994.- 52. 71. Перламутров Ю.Н. Комплексное лечение больных кандидозным баланитом и баланопоститом// Пробл. мед. микологии. Москва, 2002.28 С. 72. Поздеева О.Г. Клинико-иммунологические особенности увеитов при системных заболеваниях. Автореферат дис. … канд.мед.наук. Челябинск, 1996- 27 с. 73. Полунина Анна Андреевна Офтальмологические проявления гранулематоза Вегенера. Автореферат дис. … канд.мед.наук. Москва, 2009.- 24 с. 74. Пукач Л.П. О показаниях и противопоказаниях к лазерной терапии. Взаимодействие лазерного излучения с биологическими системами //Военно-медицинский журнал №2 1993.-11с. 75. Радыгина Т.В. Цитокинотерапия: роль естественного цитокинов в постожоговой регенерации роговицы. комплекса Автореф. дис. … канд. мед. наук. - Москва, 1999. -21с. 76. Ройт А., Бростофф Дж., Мейл Д. Иммунология. – Издательство «Мир», 2000 – 592 с. 77. Семесько С.Г. Процессы свободнорадикального окисления при эндогенных увеитах // Материалы III Евро-Азиатской конференции по офтальмохирургии. Екатеринбург.-2003.-С.8. 78. Сенченко Н.Я., Щуко А.Г., Малышев В.В. Увеиты: Руководство.- М.: ГЭОТАР-Медиа,2010.- 144с. 118 79. Симбирцев А.С. Биология семейства интерлейкина-1 человека. СПб, Иммунология, 1998; №3: с. 9 - 17. 80. Симбирцев А.С. Интеpлейкин-8 и дpугие хемокины // Иммунология. СПб, 1999. № 4. С. 9 – 14. 81. Скворцов В.В. лазерного К вопросу о механизмах биологического действия излучения. Сборник «Взаимодействие излучения с веществом» // Материалы 2-й Байкальской школы по фундаментальной физике, Иркутск, ИГУ, 1999. –с.366-378. 82. Слепова О.С., Герасименко В.А., Макаров П.В., Кушнир В.Н. и др. Сравнительное исследование роли цитокинов при разных формах глазных заболеваний. Фактор некроза опухоли-альфа // Вестник офтальмологии, 1998. №3. С. 28-32. 83. Сосновский С.В., Бойко Э.В., Харитонова Н.Н. Обоснование и разработка системы количественной оценки тяжести пролиферативной витреоретинопатии //Офтальмохирургия. – 2009. - №4. – С.49-51. 84. Телетаева Г. М. Цитокины и противоопухолевый иммунитет // Практическая онкология. 2007. Т. 8, № 1. С. 211–218. 85. Теплинская Л.Е. Современный взгляд на проблему увеитов // Актуальные вопросы офтальмологии: Мат. конференции, посвященной 100-летию МНИИ ГБ. М., 2000. С. 32—37. 86. Хаитов Р.М. Иммунология: учебник / Р.М. Хаитов. - 2-е изд., перераб. и доп, М.: Медицина, 2013. - 528 с. 87. Халпачхян Л.Х. Внутрисосудистое лазерное облучение крови в лечении хронических рецидивирующих увеитов у детей: Автореф. дис. … канд. мед. наук. М., 2002: 52. 88. Хмара Т.Г. Информативность современных методов диагностики рака предстательной железы: Автореф. дис. … канд. мед. наук. - Саратов, 2010. -23 с 89. Ченцова О.Б. Клинико-иммунологические критерии прогноза течения увеитов / О.Б. Ченцова // Вестн. офтальмол.- 1999.- №2.- С.23-25. 119 90. Ченцова О.Б. Новые клинические формы и диагностика офтальмохламидиоза / О.Б. Ченцова, И.Ю. Межевова // Вестн. офтальмол.-2003.-№5.-С.25-27. 91. Ченцова О.Б. Туберкулез глаз / О.Б. Ченцова. М.:Медицина,1990.-256 с. 92. Чернышёва А.Д. Применение озона и плазмафереза в комплексном лечении увеитов .// Бюллетень сибирской медицины, № 3, 2009.-56с. 93. Чернышёва А.Д. Суров А.В., Лебедев О.И., Молчанова Е.В. Применение озона и плазмафереза в комплексном лечении увеитов. Бюллетень сибирской медицины, № 3, Новокузнецк, 2009.- 117-121С 94. Чечеткин А.В., Матвеев С.А. Внутрисосудистое лазерное облучение крови в лечении кардиохирургических больных//Международная конференция «Новые направления лазерной медицины». М., 1996- 258 С. 95. Чечеткин А.В., Матвеев С.А. Внутрисосудистое лазерное облучение крови в лечении кардиохирургических больных.Санкт-Петербург.199663с. 96. Шаимова В.А. Роль провоспалительных цитокинов при заболеваниях глаз// 'Цитокины и воспаление' № 2, 2005, Москва.-45-48 с. 97. Шаимова, В.А. Роль интерлейкина 1 в патогенезе различных форм бактериальных кератитов / Шаимова В.А., Котов А.Ю., Симбирцев А.С. // Цитокины и воспаление. 2004. - № 3. - С. 30-32. 98. Шатилова Р.И., Солоп О.В., Будаева Т.Д. и др. Особенности эндогенных увеитов в современных условиях // Сб. статей Межрегион. конф. офтальмол., посвящ. 40-летию детской глазной службы Красноярского края. Красноярск, 2003. С. 180—181. 99. Шевчук Н.Е. Роль цитокинов и иммуно-эндокринные взаимодействия при воспалительных и дистрофических процессах в оболочках глаза. Автореферат дис. … докт.биол.наук, Уфа, 2009. С.112-117. 100. Шкребец Г.В. Варианты клинического течения и эффективность лечения периферического увеита у детей и подростков: Автореф. канд. мед. наук… 2009, Москва , 87С. 120 101. Штейн Л.Б. Опыт прогнозирования в медицине с помощью ЭВМ. Л., издательство ЛГУ, 1987. С. 13. 102. Якименко И.Л., Сидорик Е.П. Регулирующее действие низкоинтенсивного лазерного излучения на состояние антиоксидантной системы организма //Укр. биохим. журнал. – 2001. – Т. 73, N 1. – С. 1623. 103. NH2-terminal sequence-characterized human monokine possessing neutrophil chemotactic, skin-reactive, and granulocytosis – promoting activity / Van Damme J, Van Beeumen J, Opdennakker G, e.a. // J.Exp.Med. 1988. Vol. 67. P. 1364 – 1376. 104. Abelson М.В. Corticosteroids in ophthalmic practice / М.В. Abelson, S. Butrus // Principles and Practice of Ophthalmology: Basic Sciences / ed. by D.M Albert., F.A. Jakobies. Philadelphia.: WB Saunders, 1994. - P. 10131022. 105. Atkins E., Wood W. Studies on the pathogenesis of fever // J. Exp. Med. —19 Роль интерлейкина-6 в патогенезе заболеваний человека, 2001.-Р. 234246 106. Baggiolini M. Chemokines and leukocyte traffic // Nature. 1998. Vol. 392. P. 565 – 568. 107. Baggiolini M., Dewald B., Moser B. Interleukin-8 and related chemotactic cytokines – CXC and CC chemokines // Adv. Immunol. 1994. Vol. 55. P. 97 108. Becker M.D., Adamus G., Davey M.D., Rosenbaum I.T. The role of T-cells in autoimmune uveitis// Ocul. Immunol.and Inflam.-2000-Vol.8, №2. – Р.93-100 109. Beyer A.-M., Rosche B., Pleyer U., Wandinger K.P. Stellenwert der Uveitis im Rahmen demyelinisierender Erkrankungen des Zentralnervensystems // Springer Medizin Verlag, Berlin, 2007. – Р.33-38. 110. Chan C., Li Q. Immunopatology of uveitis//»Еye» an international journal of ophthalmology.- 1997- Volume 11- Part 2 Cambridge ophtalmological symposium Royal College of ophtalmologists P. 91-95. 121 111. Chan C.C., Mochizuki M., Palestine J., et al.. Kinetics of T–lymphocyte subsets in the eyes of Levis rats with experimental autoimmune uveitis. // Cell Immunol.–1985.–Vol. 96.–P.430–434. 112. Chang J.H., McCluskey P., Wakefield D. Acute anterior uveitis and HLA-B27 // Survey of ophthalmology. — 2005. — Vol. 50(4). — P. 364-388. 113. Cimino L. Effect of a drug combination treatment on ocular perfusion in reccurent idiopatic intermediate uveitis / L. Cimino, G. Finzi, P. Mora et al. // Ocul. Immunol. Inflamm. 2003. -Vol. 11.-P. 299-303. 114. Cohen S., Bigazzi P., Yoshida T. Similarities of T cell function in cell_mediated immunity and antibody production // Cell. Immunol. — 1974. — Vol. 12. — P. 150–159. 115. Creemers M.C. Methotrexate in severe ankylosing spondylitis: an open study / M.C. Creemers, MJ. Franssen, L.B. van der Putte et al. // Br. J. Rheumatol. 1995. - Vol. 34. - P. 695-696. 116. Cunnusamy K., Niederkorn J. Y. IFN-γ Blocks CD4+CD25+ Tregs and Abolishes Immune Privilege of Minor Histocompatibility Mismatched Corneal Allografts// American Journal of Transplantation. 2013.-Vol. 13.3076–3084. 117. David P. Nelson1,2, Elizabeth Setser1, D. Greg Hall3, Proinflammatory consequences of transgenic Fas ligand expression in the heart J Clin Invest. 2000;105(9):1199–1208 118. De Smet MD. News on therapies for uveitis. //J Fr Ophth 2005 May; 28 (5): 556р. 119. De Vos A.F., Klaren V.N., Kijlstra A. Expression of multiple cytokines and IL-1RA in the uvea and retina during endotoxin-induced uveitis in the rat // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. — 1994. — Vol. 35. — P. 3873-3883. 120. Dumonde D.C., Kasp-Grochowska E., Graham E., Sanders M.D., Faure J.P., de Kozak Y., van Tuyen V. Anti-retinal autoimmunity and circulating immune complexes in patients with retinal vasculitis London. Lancet// 1982.787p. 122 121. Elsching A. Studien zur sympathischen ophthalmic. Die antigene wirkung des augenpigmentes. Albrecht von Graefes Arch. Ophthalmol.–1910.– Vol. 76.– P. 509–546. . 122. Ferguson T.A. The role of Fas ligand and TNF-related apoptosis-inducing ligand (TRAIL) in the ocular immune response / T.A. Ferguson, T.S. Griffith. // Chem. Immunol. Allergy. 2007. - Vol. 92. - P. 140-154. 123. Forrester J.V. Endogenous posterior uveitis / J.V. Forrester // Br. J. Ophthalmol. -1990. Vol. 74. - P. 620-623. 124. Forrester J.V., Shafiee A., Schröder S., Knott R., McIntosh L. The role of growth factors in proliferative diabetic retinopathy// Eye (1993) 7, 276–287Р 125. Foster C.S. Diagnosis and treatment of uveitis / C.S. Foster, A.T. Vitale. Philadelphia.: W.B. Saunders Company, 2002. Р. 900 126. Foster S., Aked D., Schreder J., e.a. Acute inflammatory effects of a monocyte-derived neutrophil-activated peptide in rabbit skin // Immunology. 1989. Vol. 67. P. 181 – 183. 127. Fujikawa L.S., Palestine A.G., Schwartz L.K. and Nussenblatt R.B. Ocular involvement in the acquired immunodeficiency syndrome//Biomedical Foundations of Ophthalmology , Thomas D. Duane editor, Harper & Row Publishers, Philadelphia, Chapter 36, 1986.- P.31-35. 128. Garton, KJ, Gough, PJ, Raines, EW. Emerging roles for ectodomain shedding in the regulation of inflammatory responses// J Leukoc Biol 2006.- 1105-1116 p. 129. Gery I., Mochizuki M., Nussenblatt RB.. Retinal specific antigens and immunopathogenic processes they provoke. //in Osborne N, Chader J (eds): Progress in retinal Research. Oxford, Pergamon Press, 1986. Vol 5.– P. 75– 109. 130. Gilbert R.E., Stanford M.R., Jackson H., Holliman R.E., Sanders M.D. Incidence of acute symptomatic toxoplasma retinochoroiditis in south// BMJ. 1995.-40p. 123 131. Graham E.M., Stanford M.R., Sanders M.D., Kasp E., Dumonde D.C. Diagnostic value of ophthalmological features. Br J Ophthalmol. 1989 Sep;73.-714-21p. 132. Hong S., Van Kaer L. Immune Privilege: Keeping an Eye on Natural Killer T Cells. The Journal of Experimental Medicine (1999). 190 (9): 1197—1200p. 133. Janeway C. A.Jr., Travers P., Walport M., Shlomchik M.J. ImmunoBiology, the immune system in health and disease 6th Edition. Garland Science. 2005.56p. 134. Kenneth G.-J. Ooi, MSurg, MBBS; Grazyna Galatowicz, BSc; Virginia L. Calder, PhD; and Susan L. Lightman //Clinical Medicine & Research Volume 4, London, 2006 Number 4: 294p. 135. Klok A., Luyendijb L., Zaal M., Rothova A., e.a. Elevated serum IL–8 levels are associated with disease activity in intermediate uveitis. // Br. J. Ophthalmology, 1998. – v. 82. – № 8. – p. 871 – 874. 136. Lacomba M.S., Martin C.M., Chamond R.R. et al. Aqueous and serum interferon gamma, interleukin (IL) 2, IL-4, and IL-10 in patients with uveitis // Arch. Ophthalmol. — 2000. — Vol. 118. — P. 768-772. 137. Lim L., Suhler EB., Smith JR. Biologic therapies of inflammatory eye disease. Clin Exp Ophthalmol 2006 May; 34 (4)- 365p. 138. Lundvall A. Cataract extraction and intraocular lens implantation in children with uveitis / A. Lundvall, C. Zetterstrom // Br. J. Ophthalmol. 2000. - Vol. 84.-P. 791-793. 139. Mukaida, N. (2000) Interleukin-8: an expanding universe beyond neutrophil chemotaxis and activation. Int. J. Hematol. Vol. 72. P. 391 – 402. 140. Nussenblatt R.B., Palestine A.G. Uveitis. Fundamental and Clinical Practice. // Year book medical publishers, inc.–Chicago, London. – 1989. – 443 p. 141. Ohshiro T., Calderhead R.G. Low level laser therapy: a Practical Introduction. – Chichester – New York. – “John Willy and Sons”. – 1988. – 141 p. 142. Pederson J.E., Kenyon K.R., Grean W.R. Pathology of pars planitis// Am J Ophtalmol.1978 Dec, 86(6)- P.762-774. 124 143. Pedrotti L., Pedrotti F., Bausch W. Optik Fur Ingenieurie: Grundlagen. Publisher: Springer, 2007.-P. 848. 144. Prasad S.A., Gregerson D.S. Antigen Presentation in uveitis //Part 2 Cambridge ophtalmological symposium Royal College of ophtalmologists.P176-182 145. Prendergast R.A. T cell traffic and the inflammatory response in experimental autoimmune uveoretinitis / R.A. Prendergast, C.E. Illff, N.M. Coskuncan et al. // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. 1998. - Vol. 39. - P. 754-762. 146. Prihovra E. Acute anterior uveitis, systemic diseases and HLA-B27 / E. Prihovra, M. Havlrikovra, K. Mehalovra et al. // Cesk. Slov. Oftalmol. 1997. Vol. 53. - P. 80-87. 147. Rampart M., Van Damme J., Zonnekeyn L., e.a. Cranylocyte chemotactic protein/ interleukin 8 induces plasma leakage and neutrophil accumulation in rabbit skin // Am.J.Phatol. 1989. Vol. 135. P. 21 – 25. 148. Santos Lacomba M., Marcos Martin C., Gallardo Galera J.M. et al. Aqueous humor and serum tumor necrosis factor alpha in clinical uveitis // Ophthalmic. Res. — 2001. — Vol. 33. — P. 251-255. 149. Scott M., Whitcup M.D., Robert B., Nussenblatt M. Immunologic Mechanisms of Uveitis P 520-524 // Ocular immunology and inflammation 1993;1(3).- P. 255-260. 150. Solomon A. S., Amir A., Lavie V. Neon helium the laser inspiration reduces anoxia - the caused degeneration of the rabbit retinal cells of a nerve ganglion //Effects of the laser of low energy on biological systems: SPIE′S 1883 editions of Hearings, 17.01 – 22.01.93, Los Angeles, USA. – 1993. – P. 130136. 151. Sonoda K.H. Association of ocular inflammation and innate immune response / K.H. Sonoda. // Nippon Ganka Gakkai Zasshi. 2008. - Vol. 112, №3.-P. 279297. 152. Tuner J., Hode L. Laser therapy in dentistry and medicine. – Stockholm, Sweden: Prima Books, 1996. – 236 p. 125 153. Valentincic N.V., de Groot-Mijnes J.D., Kraut A., Korosec P., Hawlina M., Rothova A. Intraocular and serum cytokine profiles in patients with intermediate uveitis// Molecular Vision ;Utrecht, 2011-Vol.112 154. Wacker W.B., Donoso L.A., Kalsow C.M., et al.. Experimental allergic uveitis. Isolation, characterization, and localization of a soluble uveitopathogenic antigen from bovine retina. // J. Immunol.– 1977.–Vol. 119.–P. 155. Whitcup S.M. The initiating stimuli for uveitis// Еye.-2001.- P. 167-170 156. Willbanks G. A., Rootman D. S., Jay V. et al. Experimental autoimmune uveitis in HLA-B27 transgenic mice // Hum. Immunol. — 1997. — Vol. 53, N 2. — P. 188—194. 157. Windhagen A., Maniak S., Gebert A. et al. // J. Neuroimmunol. — 1999. — Vol. 96, N 1. — P. 112—120. 158. Woods A.S., Endogenus Inflammation of the Uveal Tract.- Baltimore, 1961. – P.76-79 159. Wu J., Karlsson K., Danielsson A. Effects of vitamins E, C and catalase on bromobenzene- and hydrogen peroxide-induced intracellular oxidation and DNA single-strand breakage in Hep G2 cells //J. Hepatol. - 1997. - Vol. 26, N 3. - P. 669-677. 160. Yabe Y., Kobayashi N., Nishihashi T. Prevention of neutrophil-mediated hepatic ischemia/reperfusion injury by superoxide dismutase and catalase derivatives //J. Pharmacol. Exp.Ther. – 2001. – Vol. 298, N 3. – P. 894-899. 126 127 128 129
