Михайлова Кристина Павловна Влияние состояния вегетативной нервной системы на течение
реклама
На правах оукописи Михайлова Кристина Павловна Влияние состояния вегетативной нервной системы на течение беременности, родов и состояние новорожденного 14.01.01 - акушерство и гинекология (медицинские науки) АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук 2 5 Ф Ь Н 2015 Москва—2015 005559575 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Первый Московский Медицинский Университет им. И. М. Сеченова» Министерства здравоохранения Российской Федерации Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Александров Леонид Семенович Официальные оппоненты: Петрухин Василий Алексеевич - доктор медицинских наук, профессор, руководитель акушерского физиологического отделения (Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Московской области «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии»), Дикке Галина Борисовна - доктор медицинских наук, профессор кафедры акушерства, гинекологии и репродуктивной медицины факультета последипломного образования медицинских работников ФГБОУ ВПО "Российский университет Дружбы Народов Министерства образования и науки РФ". Ведущее учреждение: Федеральное государственное бюджетное учреждение «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И.Кулакова» МЗ РФ. Защита диссертации состоится » 2015г., в/^^ часов на заседании Диссертационного совета Д 208.041.06, созданного на базе Государственного бюджетного учреждения высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И.Евдокимова» МЗ РФ по адресу: 127473, Москва, ул. Делегатская д.20 стр. 1 С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного бюджетного учреждения высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И.Евдокимова» МЗ РФ (127206, г. Москва ул. Вучетича, д. 10а) и на сайте http://dissov.msmsu.ru Автореферат разослан « / / » . 2015 года Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор Акуленко Лариса Вениаминовна ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования Важную роль в создании оптимальных условий для прогрессирования беременности и нормального течения родов играет вегетативная нервная система. Именно благодаря ей поддерживаются на оптимальном уровне физиологические и биохимические параметры, ритм работы сердечнососудистой, дыхательной и других систем женского организма во время беременности и родов (Волков В.Г., Чибисова А.Н., 2002). Между тем, за последние годы частота вегетативной дистонии у беременных увеличилась более чем в 3 раза и составила 19,8% от числа всех заболеваний внутренних органов (Эфендиева-Мустафаева Д.И., 2010). Это обусловливает закономерный интерес к изучению особенностей течения беременности и родов на фоне вегетативной дисфункции с целью разработки мероприятий по профилактике развития их нарушений и осложнений. Однако, данная проблема в настоящее время остается практически не разработанной. В немногочисленных исследованиях изучены изменения вегетативной нервной системы на разных сроках нормально протекающей беременности, исследованы особенности вегетативной регуляции при развитии отдельных осложнений беременности и родов (Костенкова Л.Ю., 2005; Мохаммад Х.К., 2006; Хохлов В.П., 2007; Swansburg М. е1 а!., 2005; Соиг1аг В. е1 а!., 2006). Однако, комплексные исследования, характеризующие влияние состояния вегетативной нервной системы на течение беременности, родов и состояние новорожденного отсутствуют. Между тем, результаты подобных исследований могут стать основой для разработки тактики ведения беременных с отклонениями вегетативной регуляции с целью снижения частоты осложнений беременности, родов и патологии новорожденных. В этой связи проведенное исследование представляется весьма актуальным и значимым. Исходя из вышесказанного, была поставлена цель работы. Л ^^ Цель исследования Изучить влияние состояния вегетативной нервной системы на течение беременности, родов и состояние новорозкденного. Задачи исследования 1. Определить вегетативный статус беременных женщин в зависимости от срока гестации и состояния вегетативной регуляции. 2. Оценить психоэмоциональные особенности беременных женщин с различным вегетативным статусом. 3. Проанализировать особенности течения беременности, родов и состояния новорожденных у женщин с различным вегетативным статусом. 4. Исследовать корреляционные взаимосвязи между психовегетативным статусом и особенностями течения беременности, родов и состоянием новорожденного. Научная новизна исследования Получены новые данные о состоянии вегетативного статуса женщин в зависимости от срока беременности и состояния вегетативной нервной системы. Впервые беременных женщин срока исследованы психоэмоциональные особенности с различным вегетативным статусом в зависимости от гестации. Получены новые сведения об особенностях течения беременности, родов и состояния новорожденных у женщин с различным вегетативным статусом. Впервые выявлены и проанализированы корреляционные взаимосвязи между психо-вегетативным статусом женщин, течением беременности и состоянием новорожденных Практическая значимость исследования Показана целесообразность оценки состояния статуса беременных женщин. психо-вегетативного Научно обоснована необходимость проведения дифференцированной профилактики осложнений беременности и родов у женщин с вегетативной дисфункцией в зависимости от ее типа. Доказано влияние вегетативной дисфункции на течение перинатального периода. Показана необходимость дифференцированного наблюдения за новорожденными от матерей с вегетативной дисфункцией. Положения, выносимые на защиту 1. У беременных женщин с вегетативной дистопией отмечается дефицит симпатического влияния, который усугубляется по мере увеличения срока беременности. 2. Психоэмоциональный статус беременных женщин с вегетативной дистонией характеризуется преобладанием деструктивных механизмов психологической защиты и высоким уровнем общей напряженности всех защит. 3. У женщин с вегетативной дистонией достоверно чаще отмечается осложненное течение беременности - такие как угроза прерывания, рвота беременных и преэклампсия и такие осложнения процесса родов - как аномалии родовой деятельности. 4. Наличие вегетативной дистонии у матери оказывает негативное влияние на состояние плода и новорожденного в виде достоверно более частого развития хронической внутриутробной гипоксии плода и асфиксии новорожденных, более низкой оценке по щкале Апгар, развитии переходных и патологических состояний новорожденных и отставании в физическом развитии в неонатальном периоде. Внедренне в практику Результаты исследования внедрены в практическую работу клиники акущерства и гинекологии ПМГМУ им. И. М. Сеченова. Теоретические положения и практические рекомендации включены в учебный процесс на кафедре акушерства и гинекологии №1 ПМГМУ им. И. М. Сеченова для ординаторов, интернов и студентов 4-6 курсов лечебного факультета. Личное участие диссертанта в получении научных результатов, изложенных в работе Сбор анамнеза, клинический осмотр, оценка вегетативного и психоэмоционального статуса беременных, а также разработка и заполнение регистрационных карт пациентов, анализ и полученных данных производились лично статистическая обработка автором на всех этапах диссертационного исследования. Изданные научные работы, в том числе написанные в соавторстве, представляют результат преимущественно личного научного вклада диссертанта. Публикаци По результатам исследования опубликовано 4 печатные работы, в том числе 3 в центральных рецензируемых журналах, включенных в перечень ведущих периодических изданий ВАК РФ. Апробация и реализация работы Апробация диссертации состоялась на заседании кафедры акущерства и гинекологии №1 лечебного факультета, ГБОУ ВПО ПМГМУ имени И. М. Сеченова (протокол №4 от 24.12.2014 года). Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 169 страницах печатного текста. Работа состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы (160 отечественных и 46 зарубежных источника),приложения. Диссертация написана на русском языке, содержит 30 таблиц, 25 диаграмм. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы н методы исследования Работа была выполнена на базе клиники акушерства и гинекологии УКБ №2, клиники нервных болезней УКБ №3 ПМГМУ им И.М. Сеченова. Под наблюдением находилось 200 женщин в возрасте от 22 до 39 лет. Для решения поставленных задач, когорта пациенток была разделена на три группы: основную группу (группа 1) составили 104 беременные, у которых была диагностирована вегетативная дистония; группа сравнения (группа 2) была сформирована из 73 условно здоровых беременных; в контрольную группу (гр. 3) были включены 23 условно-здоровые небеременные женщины. Данные, полученные при обследовании этой группы, были приняты в работе за условную норму, по отношению к которой проводился сравнительный анализ данных пациенток из групп I и 2. Группы беременных женщин были разделены на 3 подгруппы каждая в соответствии со сроком беременности. С целью соблюдения принципа независимого (случайного) распределения, пациенток включали в исследование в соответствии с последовательностью их обращения в Университетскую клиническую больницу акушерства и гинекологии им. Снегирева ПМГМУ им. И. М. Сеченова г. Москвы. Исследования были проведены при отсутствии признаков острых и обострения хронических соматических заболеваний. При анализе возрастного состава групп исследования было установлено, что в исследуемой когорте преобладали лица в возрасте 20-24 года (28,50% - 57 чел). Далее следовали пациентки в возрасте 25-29 лет (50 (25,00% - 50 чел.) и 30-34 г (24,50% - 49 чел.) Сравнительный анализ возрастного состава групп позволил установить, что статистически значимые различия по данному признаку между ними отсутствуют. Все пациентки подверглись тщательному клиническо-лабораторному обследованию, результаты которого заносились в специально разработанные регистрационные карты. Обследование пациенток включало в себя следующие этапы: 1) анамнез - изучались демографические характеристики женщин, а также состояние их соматического и репродуктивного здоровья; 2) клинико-инструментальное обследование — всем женщинам проводился терапевтический и акушерский осмотр, оценка соматического статуса; консультация стоматолога, оториноларинголога, офтальмолога и, по показаниям - невропатолога и других специалистов. Так же проводились инструментальные (фетометрия), исследования - допплерометрическое ультразвуковое и исследование кардиотокографическое исследование; 3) определение вегетативного статуса: - изучение исходного вегетативного тонуса проводилось по таблице A.M. Вейна, а также путем расчета ряда вегетативных показателей (минутного объема крови (МО), вегетативного индекса Кердо (ВИК), индекса Хильдебранта (ИХ); — состояние вегетативного обеспечения деятельности (ВОД) оценивалось при помощи клиноортостатической пробы (КОП) и пробы с произвольной гипервентиляцией. 4) изучение психологического статуса - оценивался при помощи теста Плутчека-Келлермана и методики «Индекс жизненного стиля» (ИЖС). С помощью опросника Плутчика-Келлермана исследовался уровень напряженности 8 основных психологических защит, а также иерархия ' I системы психологической защиты. По опроснику ИЖС оценивалась напряженность каждой психологической защиты и общая напряженность защит. 5) оценка состояния новорожденного - оценка по шкале Апгар на 1-й и 5-й мин. жизни, длина и масса тела, переходные состояния, а также развитие на первом месяце жизни. Все женщины основной группы были охвачены катамнестическим наблюдением в течение 1 мес. после родов. Полученные в ходе исследования данные подвергались статистической обработке с помощью методов вариационной статистики и корреляционного анализа. Достоверность выявленных различий изучаемых показателей оценивали с помощью критерия Манна-Уитни для независимых выборок, критерия Вилкоксона для зависимых выборок. Результаты собственных исследований При изучении вегетативного статуса беременных женщин были отмечены достоверные различия показателей в зависимости от состояния их вегетативной нервной системы. При оценке исходного вегетативного тонуса по таблице A.M. Вейна было установлено, что у беременных преобладает смещанный вариант ИВТ (у 64,42% женщин в группе 1 и 54,72% в группе 2), тогда как в группе 3 в 69,56% случаев отмечался эйтонический вариант ИВТ. Между тем, даже среди условно-здоровых беременных из группы 2 состояние эйтонии отмечалось достоверно реже по сравнению с другими вариантами ИВТ (лишь в 9,59% (7) случаев, р<0,05), а в группе 1 оно не было зафиксировано ни у одной женщины. Это свидетельствует о том, что состояние вегетативной дисфункции сопровождает даже нормально дисфункцией отмечались протекающую беременность у здоровых женщин. В группе пациенток с вегетативной достоверные различия вариантов ИВТ в зависимости от срока беременности — при его увеличении значимо возрастает частота ваготонического тонуса (8,92% в I триместре и 53,88% в III триместре, р<0,01). В то же время, у условно-здоровых беременных в III триместре по-прежнему преобладал смешанный вариант ИВТ (50,0% случаев). О превалировании тонуса парасимпатического отдела у пациенток фуппы 1 по мере развития беременности свидетельствует и подсчет среднего количества вегетативных признаков. Так, если в I триместре преобладали признаки над ваготоническими симпатикотонические (8,04±0,11 и 6,23±0,09 соответственно, р<0,05), то в III достоверно больше было количество ваготонических симптомов (5,04±0,67 и 8,19±0,57 соответственно, р<0,05). В группе 2 значимые различия количества симпатико- и ваготонических признаков в зависимости от срока беременности отсутствовали. Обращает на себя внимание усугубление течения вегетативной дисфункции при наступлении беременности. Так, большинство женщин группы 1 (30 чел. - 88,24%) отметили, что с наступлением беременности их состояние значительно ухудшилось - появились новые симптомы вегетативной дисфункции, а также отмечаются более тяжелые проявления ранее существовавших симптомов. В то же время, в группе 2 ни в одном случае подобные жалобы отмечены не были. Кроме того, в группе 1 ухудшение состояния женщин прогрессировало по мере увеличения срока беременности -если в I триместре подобные жалобы предъявляли лишь б (17,655%) женщин, то в III триместре - уже 15 (41,67%) пациенток (р<0,01). Изучение показателей деятельности сердечно-сосудистой системы позволило установить, что средние значения как систолического (САД), так и диастолического (ДАД) в группе 1 были достоверно выше по сравнению с аналогичными показателями в группе 2. Среднее САД в группе 3 было также достоверно выше, чем в группе 2, но сопоставимо с САД беременных, страдающих ВСД. При сравнительном анализе уровней ДАД в разных группах было выявлено, что оно достоверно выше в группе 1 по сравнению как с группой 2, так и 3. Что касается частоты сердечных сокращений, то среди беременных чаще отмечались случаи тахикардии (25% в группе 1 и 21,92% в группе 2), тогда как в контроле ч тахикардия отмечалась достоверно реже - у 12,0% 10 женщин (р<0,01). При этом обращает на себя внимание, что при сопоставимой частоте тахикардии в группах беременных, у беременных с вегетативной дисфункцией брадикардия отмечалась достоверно чаще по сравнению с группой условно-здоровых женщин (р<0,05). По мере увеличения срока беременности в группе 1 возрастала доля пациенток с брадикардией (р<0,05 между I и III триместром), тогда как в группе 2 значимые различия в зависимости от срока беременности отсутствовали. Это можно расценить как факт в пользу дефицита симпатического влияния, который усугубляется по мере увеличения срока беременности у пациенток с вед. Применение предположение достоверное других методов изучения ИВТ подтвердило у пациенток с вегетативной дистонией преобладание ваготонических значений это отмечалось МО над симпатикотоническими (12,5% и 3,85% случаев соответственно, р<0,05), а в группе условно-здоровых беременных они выявлялись с равной частотой (по 4,11%). В группе 3 практически у всех женщин значения МО были нормальными (91,30%). Соответственно, в группе 1 достоверно чаще, по сравнению с группами 2 и 3, отмечались ваготонические значения МО, частота регистрации которых в данной группе достоверно возрастала по мере увеличения срока беременности (2,94% случаев в I триместре и 22,22% случаев в III триместре, р<0,05). Оценка ИВТ с помощью вегетативного индекса Кердо позволила установить, что состояние эйтонии было более характерным для группы 3 нулевые значения ВИК выявлялись достоверно чаще, чем в группах беременных пациенток (38,00% случаев). В то же время, отрицательные значения ВИК, свидетельствующие о преобладании ваготонических влияний, достоверно чаще встречались в группе 1 по сравнению с группой 2 (12,50% и 5,48% соответственно, р<0,01). С увеличением срока беременности в группе 1 частота ваготонических вариантов ВИК достоверно возрастала 11 (8,82% случаев в I триместре и 22,22% случаев в III триместре, р<0,05), а в группе 2 изменения частоты различных вариантов ВИК в зависимости от срока беременности находились в пределах статистических колебаний (6,76% случаев в I триместре и 9,46% случаев в III триместре, р<0,05). При изучении значений коэффициента Хильдебранта в группе 1 его сдвиг был отмечен у 65 женщин (62,50%), что свидетельствует о преобладании нарушений межсистемного вегетативного тонуса в данной группе. В то же время, в группе 2 нормальные значения КХ регистрировались достоверно чаще по сравнению с группой 1 (43,84% и 37,5% женщин соответственно, р<0,05). В контрольной группе КХ был изменен лишь у 21,74% женщин, т.е. достоверно реже, чем в группах I и 2. Кроме того, в группе I в Ш триместре доля женщин с отклонениями КХ значительно возросла - по сравнению как с I, так и II триместром (р<0,05). В группе 2 значимых различий соотнощения вариантов КХ в зависимости от срока беременности выявлено не было. Изучение вегетативного обеспечения деятельности у беременных женщин с в е д позволил установить, что у женщин из фуппы 1 преобладали асимпатикотонический (21,15%) и гипердиастолический (19,31%) варианты КОП, свидетельствующие о недостаточном включении симпатоадреналовой системы. В группах 2 и 3 достоверно преобладал нормальный вариант КОП (42,32% и 73,91% случаев соответственно). С увеличением срока беременности в группе 1 достоверно реже отмечались разнонаправленные и нормальные варианты гипердиастолический КОП, и и достоверно чаще асимпатикотонический свидетельствует об усугублении недостаточности регистрировались варианты. Это симпато-адреналового звена регуляции по мере увеличения срока беременности у женщин данной группы. В группе 2 подобная закономерность отсутствовала. Оценка результатов пробы с гипервентиляцией в группе 1 позволила установить, что положительный результат отмечался у 87,50% женщин, тогда 12 как группах 2 и 3 достоверно преобладала нормальная реакция на гипервентиляцию (72,60% и 90,00% случаев соответственно). С увеличением срока беременности в группе 1 достоверно реже отмечались нормальные реакции на гипервентиляционную пробу (в III триместре не было зарегистрировано ни одного случая). В то же время, было выявлено достоверно более частая положительная реакция на пробу в III триместре по сравнению с II. Поскольку проба с гипервентиляцией направлена на стимуляцию парасимпатического отдела вегетативной нервной системы, полученные данные можно расценивать как его избыточную активность у беременных женщин с вегетативной дисфункцией, которая усугубляется с увеличением срока беременности. В группе 2 достоверные различия результатов проб на гипервентиляцию в зависимости от срока беременности отсутствовали (76,92% случаев в I триместре и 66.67% случаев в III триместре, р>0,05). При изучении психоэмоционального статуса женщин было выявлено, что пациентки группы 1 достоверно чаще по сравнению с другими группами предъявляли жалобы на психоэмоциональные, соматовегетативные и когнитивные нарушения. Однако, при сопоставлении частоты когнитивных нарушений было отмечено, что значимые различия между группами 2 и 3 отсутствовали (31,73% и 13,70% случаев соответственно, р >0,05), в связи с чем была выдвинута гипотеза о том, что перечисленные жалобы у пациенток группы 1 были обусловлены преимущественно вегетативным и нарушениями, а не нейро-эндокринной перестройкой организма в связи с беременностью. Кроме того, в группе женщин с ВСД по мере увеличения срока беременности достоверно возрастала частота психоэмоциональных и когнитивных нарушений. В то же время, частота психовегетативных жалоб оставалась относительно стабильной (достоверные различия между показателями в I и III триместрах отсутствовали). В группе 2 частота жалоб на психоэмоциональные и соматовегетативые нарушения с увеличением 13 срока беременности достоверно не изменялась, тогда как когнитивные нарушения в III триместре отмечались значимо чаше по сравнению с I. При изучении результатов теста Плутчека-Келлермана было выявлено, что наиболее предпочитаемыми психическими защитными механизмами у беременных женщин являются деструктивные: проекция, рационализация и отрицание, тогда как у небеременных женщин доминировали конструктивные механизмы компенсации и рационализации (таблица 1). Таблица 1 Предпочтение механизмов психических защит в когорте беременных и небеременных женщин % реализации от максимально Р возможного Психический защитный механизм беременные 1. вытеснение 32,5±1,3% небеременные 21,3±0,8% <0,05 2. регрессия 36,3±2,4% 36,4±1,8% >0,05 3. замещение 23,8±0,9% 29,5±1,1% >0,05 4. отрицаш1е 32,7±1,7% 33,3±1,5% <0,05 5.проекция 57,7±2,2% 22,6±0,7% <0,01 6. компенсация 39,6±2,1% 54,7±1,9% <0,05 7. гиперкомпенсация 28,3±1,1% 32,7±1,4% >0,05 8. рационализация 52,4±3,6% 57,2±2,4% >0,05 При анализе данных таблицы обращает на себя внимание, что в группе беременных женщин достоверно более высокий процент реализации от максимально возможного был зафиксирован по шкалам вытеснения, отрицания и проекции. В то же время, в группе небеременных женщин были отмечены достоверно более высокие показатели по шкале компенсации. Соответственно, деструктивные для беременных механизмы женщин психологической были более защиты, тогда характерны как для небеременных, напротив - конструктивные. 14 Кроме того, уровень общей напряженности всех защит (ОНЗ), в группе беременных женщин был достоверно выше по сравнению с контролем (49,12±1,12%, и 36,27±1,32% соответственно, р<0,05). Также было установлено, что доля пациенток, уровень ОНЗ которых превышал норму, также была значимо больше среди беременных по сравнению с контрольной группой (12,07% и 1,89% соответственно, р<0,05). При сравнительном анализе полученных данных в зависимости от срока гестации было установлено, что в I триместре отмечается достоверно более высокий процент реализации от максимально возможного по шкалам компенсации и рационализации (44,80% и 54,90% случаев соответственно), тогда как в III триместре - по шкалам вытеснения и проекции (39,70% и 52,90% случаев соответственно). Иными словами, с увеличением срока гестации становятся менее выраженными конструктивные механизмы психологической защиты и начинают превалировать деструктивные. Следует отметить, что для женщин с вегетативной дисфункцией в большей мере были характерны механизмы психологической защиты (МПЗ), характеризующие их личность как эмоционально незрелую - средний балл по шкалам регрессии и отрицания в группе 1 был достоверно выше по сравнению с результатами, полученными в группе 2. В то же время, такой МПЗ как рационализация, характеризующий личность как эмоционально зрелую, был в большей мере присущ женщинам с нормальным состоянием вегетативной нервной системы - средний балл по данной шкале в группе 2 был достоверно выше по сравнению с группой 1. Также ОНЗ в группе 1 был достоверно выше по сравнению с группой 2 (53,18±2,11%, и 44,53±1,93% соответственно, р<0,05). Среди беременных с вегетативными нарушениями достоверно чаще выявлялись пациентки с уровнем ОНЗ, превышающем норму - в 27,88% (29) случаев, тогда как среди здоровых беременных - лишь в 8,22% случаев (р<0,01). Полученные данные дают основание предполагать, что выявленные у беременных женщин особенности психоэмоционального 15 статуса обусловлены не только состоянием беременности и связанной с ним перестройкой гормонального и вегетативного фона, но в большей мере нарушениями вегетативной регуляции. Анализ течения беременности в зависимости от состояния вегетативной нервной системы позволил установить, что осложненное течение беременности в группе 1 отмечалось достоверно чаще по сравнению с группой 2 (в 61,54% и 20,55% случаев соответственно (р<0,01). У пациенток с вегетативной дисфункцией беременными значимо чаще по сравнению со здоровыми диагностировались угроза прерывания беременности, рвота беременных и преэклампсия. Кроме того, в группе 1 достоверно чаще по сравнению с группой 2 диагностировалось наличие нескольких осложнений беременности (25,0% и 8,22% случаев соответственно, р<0,01). Частота развития осложнений зависела от вида вегетативной дисфункции - у пациенток с преобладанием симпатических влияний достоверно чаще диагностировалась угроза прерывания и преэклампсия, а при гипертонусе парасимпатического отдела — рвота беременных. При инструментальном обследовании пациенток была отмечена достоверно более высокая частота развития хронической гипоксии плода у пациенток с вегетативной дисфункцией. Так, в результате балльной оценки выявленных изменений на КТГ было выявлено, что средний балл по шкале Fisher в группе 1 было достоверно ниже, чем в группе 2 (5,22±0,47 и 7,47±0,38 соответственно, р<0,05). При этом в группе 1, по сравнению с группой 2, достоверно чаще регистрировались выраженная гипоксия плода (12,50% и 1,37% случаев соответственно, р <0,01). В результате оценки совокупности УЗИ-критериев было выявлено, что в группе 1 достоверно чаще выявлялись случаи прогрессирующей гипоксии плода по сравнению с группой 2 (13,46% и 1,37% случаев соответственно, р <0,01). При оценке состояния плода по шкале A.Vintzileos было выявлено, что в группе 2 16 достоверно чаще отмечаются случаи хорошей оксигенации плода (77,88% случаев в группе 1 и 93,15% случаев в группе 2, р<0,05), тогда как в группе 1 достоверно чаще регистрировалась гипоксия средней степени (13,46% случаев в группе 1 и 1,37% случаев в группе 2, р<0,05). Полученные данные подтвердились и при проведении допплерографии. В группе 1 у 20,19% пациенток отмечалось снижение диастолического кровотока в артерии пуповины и аорте плода, тогда как в группе 2 эти явления регистрировались достоверно реже - лишь в 6,85% случаев (р<0,05). При изучении течения процесса родов было выявлено, что у женщин с вегетативной дисфункцией патология родов диагностировалась достоверно чаще - в 68,27% случаев, тогда как у здоровых женщин - в 16,44% случаев (р<0,01). Следует отметить и некоторые различия в зависимости от типа вегетативной дисфункции - среди пациенток с первичной слабостью родовой деятельности достоверно преобладали женщины с симпатикотонией, тогда как дискоординация достоверно чаще развивалась у пациенток с ваготонией (р<0,05). Средняя длительность родов в группе 1 достоверно длительность родов в группе 2 как у первородящих, превышала так и у повторнородящих женщин. Та же закономерность отмечалась и при анализе длительности первого и второго периода родов. В то же время, длительность третьего периода была сопоставимой в обеих группах. Кроме того, бьшо установлено, что у женщин с вегетативной дистонией достоверно чаше родоразрешение проводилось путем кесарева сечения (36,54% случаев в группе 1 и 9,59% случаев в группе 2, р<0,05), тогда как для здоровых беременных было типично родоразрешение через естественные родовые пути (63,46% женщин в группе 1 и 90,41% женщин в группе 2, р<0,05). 17 Анализ состояния новорожденных в группах исследования выявил, что при рождении средние показатели физического развития детей в группе 1 достоверно не отличались от аналогичных показателей детей группы 2. Однако, асфиксия легкой степени достоверно чаще диагностировалась у детей от матерей с вегетативной дисфункцией по сравнению с условно- здоровыми (36,54% и 13,70% соответственно, р<0,05). Средняя оценка по шкале Апгар на первой минуте в группе 1 была достоверно ниже, чем в группе 2 (6,81±0,02 и 8,02±0,05 соответственно, р<0,05), а на пятой минуте выявленное различие даже усугублялось (7,19±0,03 и 9,44±0,02 соответственно, р<0,05). Кроме того, в основной группе достоверно чаще регистрировались переходные состояния (30,77% случаев в группе 1 и 15,07% в группе 2, р<0,05) и патологические состояния новорожденных (рис. 1). Шгр. 1 шгр.2 ЦИ 1-11 ст. Рис. 1 Частота нарушений состояния новорожденных от женин с различным вегетативным статусом Примечание: ** - статистически значимые различия при р<0,05 и р<0,01 соответственно В катамнезе отмечалось отставание физического развития детей основной группы, хотя первоначальные показатели были сопоставимы. При индивидуальном анализе данных детей от матерей с вегетативными 18 нарушениями было отмечено, что недостаточная прибавка массы тела за первый месяц (менее 600 г) была выявлена в 12,50% (13) случаев, тогда как у детей от здоровых матерей - лишь в 4,11% (3) случаях (р<0,05). Клинические признаки гипотрофии I ст. наблюдались у 8 детей (7,69%) основной группы и у 1 ребенка (1,37%) в группе сравнения (р<0,05). Это может свидетельствовать о пролонгированном влиянии неблагоприятных факторов, которые воздействовали на плод во время беременности - в частности, нарушения вегетативной регуляции организма матери. Проведенный наличие корреляционный вегетативной дисфункции анализ позволил было достоверно установить, взаимосвязано что с развитием патологии беременности (г=0,65, <0,01), родов (г=0,68, <0,01), а также нарушением состояния плода. Также было показано, что отдельные типы ВСД были достоверно взаимосвязаны с различными аномалиями, что обусловлено влиянием повышенного тонуса того или иного отдела вегетативной нервной системы на механизмы течения беременности и родов. Также было отмечено, что влияние вегетативной дисфункции на плод не ограничивается внутриутробным периодом, поскольку были установлены значимые корреляции между ВСД и развитием ряда переходных состояний новорожденного, патологии раннего неонатального периода, а также недостаточными прибавками длины и массы тела в позднем неонатальном периоде. Также проведенный анализ позволил установить наличие взаимосвязей между изучаемыми показателями и психоэмоциональным статусом женшины. Были выявлены достоверные положительные взаимосвязи между патологией беременности, родов, состояния плода и новорожденного и таких механизмов психической зашиты как вытеснение, регрессия, отрицание и компенсация. Отрицательная корреляция была отмечена между указанными параметрами и механизмом рационализации. Представляет также интерес положительная взаимосвязь между общей напряженностью психических 19 защит и патологиями беременности, родов, плода и новорожденного. Это еще раз подчеркивает значимость определения психоэмоционального и вегетативного статуса беременной с целью своевременной коррекции выявленных отклонений. Таким образом, проведенное исследование позволило установить влияние вегетативной нервной системы на течение беременности, родов и состояние новорожденного. Полученные данные могут служить основанием для разработки дифференцированной тактики ведения беременности и наблюдения за новорожденным в зависимости от психовегетативного статуса женщины. 20 выводы 1. Вегетативный статус условно-здоровых беременных женщин характеризуется преобладанием смещанного варианта исходного вегетативного тонуса (54,72%) и нормального вегетативного обеспечения (49,32%), тогда как у небеременных женщин аналогичного возраста доминирует эйтонический вариант исходного вегетативного тонуса (69,56%) и чаще отмечается нормальное вегетативное обеспечение (73,91% р<0,05). У беременных женщин с вегетативной дистонией преобладает смещанный вариант исходного вегетативного тонуса (64,42%), а также асимпатикотонический (22,15%) и гипердиастолический (19,23%) варианты вегетативного обеспечения деятельности. 2. Вегетативный сохраняется на статус относительно у условно-здоровых стабильном уровне в беременных течение всей беременности, тогда как у пациенток с вегетативной дистонией дефицит симпатического влияния усугубляется по мере увеличения срока беременности. 3. Психоэмоциональный характеризуется статус преобладанием беременных деструктивных женщин механизмов психологической защиты (проекция - у 57,7%), тогда как у небеременных женщин доминирует наиболее конструктивный механизм - рационализация (57,2%). Также у беременных женщин отмечается достоверно более высокий уровень напряжения всех защит по сравнению с небеременными (49,12±1,12% и 36,27±1,32% соответственно, р<0,05). Выявленные изменения психоэмоционального статуса беременных прогрессировали с увеличением срока беременности. 4. У женщин с вегетативной дисфункцией чаще отмечается осложненное течение беременности по сравнению с условно-здоровыми беременными (61,54% и 20,55%, р<0,01). Основными осложнениями беременности у женщин с вегетативной дистонией были: угроза прерывания 21 (49,04%), рвота беременных (31,73%) и преэклампсия (17,31%). Также при наличии вегетативной дистонии чаще диагностировались процесса родов (68,27% и 16,44%, р<0,01) - осложнения как правило, в виде аномалий родовой деятельности (25,96%). 5. При наличии вегетативной дисфункции чаще отмечались случаи хронической и прогрессирующей внутриутробной гипоксии плода (13,46% и 1,37% соответственно, р<0,01) и асфиксии новорожденных (36,54% и 13,70%, р<0,05), средняя оценка по щкале Ангар ниже (6,81±0,11 и 8,02±0,09 соответственно, р<0,05), чаще регистрируются переходные (30,77% и 15,07%, р<0,05) и патологические состояния новорожденных (48,08% и 10,96% р<0,01). В катамнезе отмечается отставание физического развития детей в позднем неонатальном периоде. 6. При наличие вегетативной дисфункции чаще отмечается развитие патологии беременности (г=0,65), родов (г=0,68), а также хронической гипоксии плода (г=0,48), развитие ряда переходных состояний новорожденного, патологии раннего неонатального периода и отклонение физического развития в позднем неонатальном периоде (г=0,41). 7. Отмечаются достоверные положительные взаимосвязи между патологией беременности, родов, состояния плода и новорожденного и таких механизмов психической защиты как вытеснение (г=0,34), рефессия (г=0,63), отрицание (г=0,44) и компенсация (г=0,40), а также общей напряженностью психических защит (г=0,52). 22 Практические рекомендации 1. При определении тактики ведения беременности и родов у пациенток с вегетативной дистопией, необходимо учитывать особенности их вегетативной нервной системы. 2. При ведении беременных с вегетативной дистопией необходимо усилить профилактические развития угрозы мероприятия, направленные прерывания, рвоты у с на беременных предотвращение и преэклампсии, гипоксии плода. 3. Ведение родов женщин вегетативной дистонией должно предусматривать профилактику аномалий родовой деятельности. 4. При наблюдении дистонией за новорожденными рекомендуется направленные на усилить предотвращение от матерей с профилактические развитие вегетативной мероприятия, патологии раннего неонатального периода и нарущений физического развития. 23 список РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ 1. Маслянкина К.П.*, Тутер Н. В., Александров Л. С. Особенности психовегетативного статуса беременных женщин. Научно- практическая конференция с международным участием «Вегетативные расстройства в клинике нервных и внутренних болезней». Москва. 1 ноября 2012г. 2. Маслянкина К. П.*, Александров Л. С., Ковалев М. И., Тутер Н. В. Влияние состояния вегетативной нервной системы на течение беременности, родов и неонатального периода.// Гинекология 2013., т. 15, №2, стр. 62-67. 3. Маслянкина К. П.*, Александров Л. С., Ищенко А. И., Тутер И. В., Никонов А. П. Взаимосвязь психовегетативного статуса беременных, страдающих вегетативной дистопией, с течением беременности, родов и состоянием новорожденного.// Гинекология 2014., т. 16 №4, стр. 58-63 4. Маслянкина К.П.*, Александров Л. С., Ищенко А.И., Тутгер Н.В., Трифонова Н. С. Особенности психовегетативного статуса беременных с вегетативной дисфункцией.//Российский вестник акушера- гинеколога 2014.,т.14 №3, стр.11-15 Примечание*- Маслянкина К.П.(смена фамилии на Михайлову К. П. свидетельство о заключении брака 1У-МЮ 727274). 24 Подписано в печать: 12.02.2015 Объем: 0,91 п л. Тираж: 100 экз. Заказ № 149 Отпечатано в типографии «Реглет» 119526, г. Москва, пр-т Вернадского, д. 39 (495) 363-78-90; www.reglet.ru
