неотложная помощь при остром приступе бронхиальной астмы

УДК
616.248-036.11-053.2:616-083.98
НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ОСТРОМ ПРИСТУПЕ
БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ У ДЕТЕЙ НА ЭТАПАХ
ТРАНСПОРТИРОВКИ
А.С.
КИРСАНОВА
Северный государственный
медицинский
университет,
г.
Архангельск,
Россия
Резюме. На основе собственного опыта, данных литературы приведены варианты оказания помощи
детям с приступами бронхиальной астмы различной степени тяжести. Даны рекомендации по оцен­
ке как степени тяжести, так и эффективности лечения.
Ключевые слова: дети,
бронхиальная астма, лечение.
В последнее десятилетие в классе болезней органов
дыхания у детей ведущее место стала занимать бронхи­
альная астма (БА). Проблема астмы у детей заключается
в росте заболеваемости, утяжелении ее течения, появ­
лении резистентности к проводимой терапии и омо­
ложении заболевания. В Архангельской области пробле­
ма астмы у детей стала первозначимой.
Основная задача лечения БА заключается в достиже­
нии стойкой ремиссии, предупреждении обострения,
улучшении качества жизни пациента. Важный этап ле­
чения — оказание помощи больному в остром периоде
астмы. Неотложная помощь может оказываться на до­
госпитальном этапе (амбулатория — скорая помощь) и
стационарном этапе (скорая помощь — стационар). Ско­
рая помощь — промежуточный этап между амбулатор­
ной и стационарной помощью.
Архангельская область территориально велика, с
сохранившейся системой ФАП, участковых больниц, ко­
торые являются первым, а иногда и определяющим эта­
пом в оказании медицинской помощи больному. На эта­
пе «ФАП — участковая больница» медицинская помощь
должна быть настолько адекватной, чтобы больной мог
быть транспортирован, а ЦРБ должна быть обеспечена
небулайзерами, необходимыми лекарственными препа­
ратами и работать на уровне ОДКБ.
На протяжении последнего десятилетия наш фарма­
кологический рынок заполнился множеством лекарствен­
ных препаратов для лечения больных БА. Фармакологи­
ческими фирмами осуществляется постоянное внедре­
ние все новых лекарственных препаратов — высокоэф­
фективных, со сложными и разными механизмами дей­
ствия; один и тот же препарат может иметь несколько
наименований. К каждому препарату предлагаются свои
средства доставки с собственными наименованиями:
бэбихайлер, спинхайлер, турбохайлер, автохайлер, аэрочамбер, спейсер, аэрозольные ингаляторы, дозированные
порошковые, комбинированные дозированные со спейсером. Все это создает определенную сложность, по­
скольку требует познаний для адекватного применения,
а потому и большой просветительной работы. Все вы­
шеперечисленные имеющиеся технические средства до­
ставки малоэффективны в случае тяжелого бронхоспаз­
ма или острого синдрома бронхиальной обструкции.
Для снятия острого приступа бронхоспазма в настоя­
щее время используются комбинированные или струй­
ные небулайзеры, распыляющие частицы аэрозоля с по­
мощью сжатого воздуха или кислорода, донося их до
бронхиол. Они создают поток частиц размерами до 2 , 5 5 мкм со скоростью потока от 4 до 9 л/мин (небулайзеры
фирмы «Омрон» CX и CXI). Именно эти качества опре­
деляют их ценность. Если размер частиц больше 2-3 мкм,
они осядут в носоглотке, меньше 2-3 мкм — в альвео­
лах и терапевтической ценности иметь не будут. Скорость
и мощность потока воздуха, нагнетаемого компрессором
(«Пари-бой» — немецкая фирма), в два раза меньше, и
поэтому для работы с детьми предлагаются именно эти
небулайзеры. Одна ингаляция р -агонистов через небулайзер в 10 раз сильнее дозированного аэрозольного ин­
галятора. Поэтому комбинированные небулайзеры тре­
буют особой точности дозировки, времени ингалирования и контроля пик-флоу. При повышении пик-флоу до
75 % от должного необходимо переходить на дозирован­
ный аэрозольный ингалятор или спейсер.
Преимущества небулайзерной терапии заключаются
в следующем:
1) возможность использовать высокие дозы препарата
за короткий промежуток времени — 5-10 минут с тера­
певтическим эффектом;
2) препараты доставляются в небулах, стеклянных
флаконах с расчетом возрастных доз, потому их трудно
передозировать;
3) можно использовать в любом возрасте, даже недо­
ношенным;
4) нет необходимости координации дыхания с поступ­
лением аэрозоля.
Небулайзеры должны быть:
1) в отделениях интенсивной терапии, реанимацион­
ном отделении (аппарат ИВЛ обеспечен небулайзерной
камерой);
2) у бригад скорой помощи (укладки врачу скорой
помощи доукомплектовываются небулайзерным набо­
ром);
3) в приемных отделениях больниц;
4) в пульмонологических, аллергологических отде2
лениях, ЦРБ, дневном стационаре, поликлиниках, лич­
ном пользовании.
В настоящее время в Российской Федерации зарегис­
трированы следующие бронхоспазмолитики, которые мо­
гут быть использованы для проведения небулайзерной
терапии в остром периоде заболевания: 1) беротек; 2)
беродуал; 3) атровент (0,025% раствор бромида во фла­
конах по 20,0 мл); 4) вентолин в небулах.
Именно этими препаратами мы пользуемся в дози­
рованных аэрозольных ингаляторах для снятия прис­
тупов.
Бронхоспазмолитики применяются в сочетании с муколитическим препаратом — лазолваном. Он представ­
лен в растворе для ингаляций, можно ингалировать вме­
сте с бронхоспазмолитиком. Препарат является сильным
муколитиком, секретомоториком, противовоспалитель­
ным, так как вырабатывает сурфактант; его нельзя пере­
дозировать, нецелесообразно сочетать с другими муколитиками, иначе заболачивается бронхиальное дерево и
блокируется мерцательный эпителий.
Из гормональных препаратов применяется пульмикорт суспензия (будесонид) в пластиковых контейнерах
с различными дозами. Хороший эффект наблюдается при
стенозирующих ларинготрахеитах; при купировании тя­
желого приступа бронхиальной астмы, если нет эффек­
та от 3-кратного введения (3 -агониста с перерывом в 20
минут; при отмене системных кортикостероидов.
При оказании неотложной помощи больному с брон­
хиальной астмой на любом этапе медицинской помощи
медицинским работником (врачом, фельдшером) долж­
на выдерживаться последовательность действий.
2
Последовательность действий врача
при оказании медицинской помощи
больному бронхиальной астмой
1. Поставить диагноз, основываясь на диагностичес­
ких критериях бронхиальной астмы.
2. Определить длительность приступа, степень тяже­
сти.
3. Выбрать препарат, его дозу, форму введения.
4. Оценить эффект лечения.
5. Определить дальнейшую тактику ведения боль­
ного.
Из вышеперечисленного основным является опреде­
ление степени тяжести приступа (табл. Г), выбор препа­
рата и определение эффективности лечения.
Оценка проводимого лечения больному с острым при­
ступом бронхиальной астмы выполняется через 20 ми-
нут после оказания помощи и определяется по соответ­
ствующим критериям.
Критерии эффективности
проводимого лечения больному
с бронхиальной астмой
1. Хорошее:
— стабильное состояние;
— уменьшение одышки;
— уменьшение количества сухих хрипов в легких:
— увеличение ПСВ у детей на 12-14 % от исходного.
2.
Удовлетворительное:
— нестабильное состояние;
— сохранение симптомов в прежней степени;
— сохранение участков легкого с плохой проводимо­
стью дыхания;
— отсутствие прироста ПСВ.
3.
Неудовлетворительное:
— сохранение симптомов в прежней степени или их
нарастание;
— ухудшение ПСВ.
Группы лекарственных средств,
применяемых при оказании помощи
больным бронхиальной астмой
1. Селективные (3 -агонисты короткого действия:
— сальбутамол (его аналоги вентолин, небулы вентолина);
— фенотерол (беротек Н, раствор беротека для небулайзерной терапии).
2. Неселективные средства: адреномиметики (в
особых ситуациях — адреналин).
3. Холинолитические средства: ипратропиум бромид
(атровент).
4. Комбинированный препарат беродуал (ипратропи­
ум бромид + фенотерол).
5. Глюкокортикостероиды.
6. Метилксантины: эуфиллин (не назначаются в/м, в
ингаляциях, свечах!).
Алгоритм оказания помощи при остром приступе и
обострении астмы в зависимости от степени тяжести и
этапа транспортировки представлен в следующих схе­
мах:
2
Алгоритм терапии легкого приступа или обострения бронхиальной астмы
1. Ингаляции с помощью дозированного аэрозольного ингалятора одного из бронхорасширяющих препаратов:
P -агониста, ипратропиума бромида, беродуала. Вдыхается 1-2 дозы препарата. Для маленьких детей используется
спейсер, аэрочамбер, бэбихайлер.
2. Ингаляции через небулайзер вентолина 1,2-2,5 мг (1/2-1 небула) в течение 5-10 минут или беродуала 10
капель (0,5 мл) детям до 6 лет, 20 капель (1 мл) — старше 6 лет в течение 5-10 минут.
3. Оксигенотерапия
Оценить эффект терапии через 20 минут:
Алгоритм терапии среднетяжелого приступа бронхиальной астмы на этапе
«амбулатория — скорая помощь — стационар»
1. Оксигенотерапия.
2. Ингаляции бронхоспазмолитического аэрозоля, возможно повторение трехкратно через 20 минут в течение
часа или через небулайзер:
— вентолин в более высоких дозах — 2,5 мг (1 небула) в течение 5-10 минут или беродуал 0,5 мл (10 капель)
детям до 6 лет, 1 мл (20 капель) — старше 6 лет в течение 5—10 минут;
— системные кортикостероиды парентерально (преднизолон 1-2 мг/кг; внутрь 20-30 мг);
— при недостаточном эффекте ингаляционной терапии или отсутствии небулайзера — эуфиллин 2,4% раствор
4-6 мг/кг в течение 6-10 минут в/в медленно струйно на физиологическом растворе.
Эффект оцениваем через 20 минут.
Алгоритм терапии тяжелого приступа бронхиальной астмы
(этап «амбулатория — скорая помощь — стационар»)
1. Госпитализация.
2. Оксигенотерапия через маску или носовой катетер.
3. Небулайзерная терапия: Р -агонисты в высоких дозах с интервалом 20 мин в течение часа 3 раза. Для
усиления бронхоспазмолитического эффекта — добавление ипратропиум бромида или беродуала.
4. При невозможности больного создать пик потока воздуха на выдохе (угроза остановки дыхания) п/к вво­
дится адреналин в дозе 0,01 мл/кг (максимальная доза 0,3 мл, старшим детям — 0,5 мл) или 0,05 мл на год
жизни.
5. Системные глюкокортикостероиды парентерально в разовой дозе 2 мг/кг. Повторное введение при недо­
статочном эффекте через 6 часов (за сутки допустимо суммарно до 10 мг/кг преднизолона парентерально).
6. При недостаточном эффекте от ингаляционных методов — эуфиллин 2,4% в/в капельно со стартовой
дозой 4 - 6 мг/кг за 30 минут на физиологическом растворе; продолжить в/в капельно при необходимости каж­
дые 4 - 5 ч.
Оценить эффект терапии.
2
Алгоритм терапии легкого приступа бронхиальной астмы на Ф А П е
1. Обеспечение доступа свежего воздуха, прекращение контакта с причинно-значимым аллергеном.
2. Горячее питье.
3. Ингаляции дозирующего аэрозоля: (3 -агониста, или ипратропиума бромида, или комбинированного бронхоспазмолитика ([3,-агониста или ипратропиума бромида). Вдыхается 1-2 дозы одного из препаратов. Малень­
ким детям используют средства доставки.
4. В случае отсутствия дозированного ингалятора или средства доставки допустимо назначение внутрь P агонистов (в возрастных дозировках):
— сальбутамола;
— ипрадола;
— кленбутирола;
— гексопреналина.
5. Возможно использование:
— комбинированного препарата таблетированного теофедрина (эуфиллин + белладонна + эфедрин);
— солутана в каплях;
— эуфиллина из расчета 15 мг/кг в сутки.
Оцениваем эффект терапии приступа бронхиальной астмы через 20-30 минут на ФАПе.
2
2
НЕВІДКЛАДНА ДОПОМОГА ПРИ ГОСТРОМУ НАПАДІ
БРОНХІАЛЬНОЇ АСТМИ В ДІТЕЙ НА ЕТАПАХ
ТРАНСПОРТУВАННЯ
EMERGENCY CARE AT THE ACUTE EXACERBATION
OF BRONCHIAL ASTHMA IN CHILDREN
ON TRANSPORTING STAGES
АС. Кірсанова
Північний державний медичний університет,
м. Архангельськ, Росія
A, Kirsanova,
North State Medical University,
Arkhangelsk, Russia
Резюме. На основі особистого досвіду, даних літератури
наведені варіанти надання допомоги дітям із нападами
бронхіальної астми різного ступеня тяжкості. Надано
рекомендації з оцінки як ступеня тяжкості, так і ефективності
лікування.
Ключові слова: діти, бронхіальна астма, лікування.
Summary. According to own expierence, literature data there
are represented the different ways of rendering assistance to the
children with bronchial asthma attacks of different severity. The
recommendations of estimate of severity as well as of treatment
efficiency are given.
Key words: children, bronchial asthma, treatment.