психовегетативные и соматические симптомы при

ПСИХОВЕГЕТАТИВНЫЕ И СОМАТИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫ
ПРИ НЕОТЛОЖНЫХ СОСТОЯНИЯХ:
КЛИНИКО-ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ
B.M. ЗАГУРОВСКИЙ, Харьковская медицинская академия
последипломного образования, Харьковская городская
клиническая больница скорой неотложной медицинской помощи
Неотложное состояние по своему существу является
теструктивным следствием используемого организмом и
личностью способа реакции на изменившиеся условия
внешней и внутренней среды и характеризуется запре­
дельным напряжением или срывом адаптационных ме­
ханизмов органного, системного и организменного уров­
ней регуляции.
Структура клинической картины любого неотложно­
го состояния состоит из симптомов и синдромов, имею­
щих различное происхождение и несущих различную клинико-патологическую нагрузку. Детальный анализ позво­
ляет выделить три основных синдрома или группы симп­
томов. Первые и наиболее важные — это соматические
симптомы, связанные с патологией определенного орга­
на или системы (соматический синдром органной или си­
стемной патологии). Вторая группа представлена симп­
томами вегетативной дисфункции и психоэмоциональных
нарушений, на фоне которых возникла соматическая па­
тология, — психовегетативный синдром психовегетатив­
ной дисфункции. Третья группа—это вегетативные и пси­
хоэмоциональные симптомы острой стрессорной реакции
на развивающуюся острую органную или системную па­
тологию (психовегетативный синдром стрессорной реак­
ции). Возникновение, содержание, клиническая и прогно­
стическая значимость этих синдромов в клинике неотлож­
ных состояний различны, а их неадекватная оценка при­
водит к частым ошибкам в диагностических и лечебных
мероприятиях.
Соматический синдром состоит из симптомов, харак­
теризующих и отражающих следствие органических и
функциональных нарушений органа или системы. Симп­
томы взаимосвязаны между собой и со структурой и фун­
кциями органа или системы причинно-следственными
взаимоотношениями и ограничены их соматической и
функциональной сферой деятельности. Совокупность
этих симптомов, подобно основанию веера, указывает на
единый источник их возникновения и характер наруше­
ний. Они носят, как правило, стабильный характер, их
изменения касаются только интенсивности проявлений,
а в совокупности с присоединением новых соматических
симптомов отражают динамику и тяжесть патологичес­
кого процесса.
Психовегетативный синдром психовегетативной дис­
функции состоит из симптомов, отражающих нарушения
вегетативной регуляции и связанные с этим психоэмоци­
ональные нарушения. Вегетативный отдел нервной сис­
темы является тем звеном, которое на соматическом уров­
не обеспечивает проявление психоэмоциональной дея­
тельности. Это единая и взаимосвязанная система, обес­
печивающая единство психической и соматической сфер
человека. Поэтому существовавшая до неотложного со­
стояния или сопутствующая ему вегетативная дисфунк­
ция всегда сопровождается психоэмоциональными сим­
птомами, составляя единый симптомокомплекс. Симпто­
мы вегетативной дисфункции определяются гипертону­
сом симпатического или парасимпатического звеньев ве­
гетативной регуляции или дисфункции в пределах отдель­
ных органов или систем или на уровне всего организма.
Органная симптоматика характеризуется часто тягостны­
ми, эмоционально окрашенными, вегетовисперальными
симптомами, на уровне организма она представлена так­
же эмоционально окрашенными, пугающими сенсорновегетативными симптомами. Вегетативные проявления со­
провождаются страхом, внутренним напряжением, бес­
покойством, тревогой, ощущением угрозы жизни, поте­
ри сознания и т.д. В отличие от соматического синдрома
симптомы психовегетативной дисфункции обладают ря­
дом особенностей. Симптомы проявляются одномомент­
но или сменяют друг друга в различных органах, систе­
мах, областях тела и ассоциируются больным с патологи­
ей определенного органа или проекцией органа на тело.
Симптомы проявляют склонность к трансформации и из­
менению интенсивности как в пределах органа, так и тела
и характеризуются полиморфностью по локализации, мно­
гообразием по своим характеристикам, выраженной эмо­
циональной окраской. Проявления носят характер веге­
тативной бури и, как правило, не соответствуют (по сово­
купности) соматическому или функциональному субстра­
ту определенного органа или системы. Создается впечат­
ление игры оркестра без дирижера, что указывает на за­
интересованность в этом процессе центральных или пе­
риферических звеньев психовегетативного уровня или зве­
на регуляции организма.
Вегетативные и психоэмоциональные симптомы ост-
рой стрессорной реакции на развивающуюся острую
органную или системную патологию составляют психо­
вегетативный синдром стрессорной реакции неотложно­
го состояния. Содержание этих симптомов зависит от на­
правленности реакции личности на стресс: симпатоадреналовая активация при реакции «убегание, нападение» или
активация парасимпатического звена при реакции «зами­
рание». Эти симптомы или проявления, однако, не бес­
покоят больных, хотя являются очевидными для окружа­
ющих. Больной мечется, возбужден, требует помощи, у
него повышается артериальное давление, выражена та­
хикардия, бледность кожи, учащено дыхание и т.д., но он
на это не жалуется, так как считает это нормой. Структу­
ра этого синдрома является естественной реакцией орга­
низма и личности на стресс, организована в обычный симптомокомплекс, не осознается и не беспокоит больного
до тех пределов, которые отделяют его от дистресса —
стресса, перешагнувшего физиологические границы и
приобретшего деструктивный, патологический для орга­
низма или его частей характер.
Кроме структуры клинической картины неотложно­
го состояния и составляющих его синдромов, важней­
шим является определение значимости того или иного
синдрома, клинической и прогностической тяжести. Их
можно классифицировать по трем категориям. 1. Веду­
щие, или основные, симптомы или синдром, которые
определяют существующую органическую или функци­
ональную патологии. 2. Угрожающие симптомы или син­
дром, которые при своем дальнейшем существовании
могут привести к развитию или утяжелению уже суще­
ствующих сопутствующих органических или функцио­
нальных нарушений. 3. Сопутствующие, или фоновые,
симптомы или синдром, существование которых не угро­
жает развитием сопутствующей патологии или ослож­
нений основной, но утяжеляет их течение. Наглядным
является следующий пример.
Пациентка К., 54 года, СМП вызвали родственники в
связи со стрессом (пьяный сосед залил горячей водой от­
ремонтированную кухню). Больная возбуждена, раздра­
жена, плачет, жалуется на головную боль, головокруже­
ние, шаткость походки, дрожь в теле, руках, ногах, сла­
бость, сердцебиение, нехватку воздуха, давление за гру­
диной, кашель, повышенную температуру, прострелы при
кашле в левой половине грудной клетки. Страдает гипер­
тонической болезнью, ИБС, мерцательной тахиаритмией, сахарным диабетом, 3 дня лечится по поводу ОРВИ.
Из всех перечисленных жалоб ощущение нехватки воз­
духа, давление за грудиной ощутила третий раз в жизни,
данные симптомы развиваются приступами 1-3 минуты
в течение 30-40 минут и сопровождаются бледностью, на­
растанием слабости, страхом смерти, потери сознания, хо­
лодным потом, колебанием систолического АД от 250 до
160 мм рт. ст.
В данном примере основными, или ведущими, явля­
ются симптомы синдрома острой коронарной недостаточ­
ности. Угрожающими следует считать симптомы синд­
рома острой стрессорной реакции с острым гипертензивным синдромом, которые угрожают развитием острого
нарушения мозгового кровообращения и усугублением
существующего коронарного синдрома. Симптомы пси­
ховегетативной дисфункции, ОРВИ и сахарный диабет
следует рассматривать как фоновые, или сопутствующие,
которые утяжеляют течение основных синдромов.
Кроме предложенных принципов дифференциации
симптомов и синдромов, необходимо проводить их диф­
ференциацию по первичности и вторичности в анализе
динамики развития клинической картины неотложного
состояния. Следует отметить, что в большинстве случа­
ев выделенные три синдрома при неотложном состоя­
нии обладают способностью потенцировать выражен­
ность друг друга, усугубляя степень выраженности па­
тологического процесса или меняя местами тяжесть сим­
птоматики. Так, стрессорная реакция на травму ноги
может привести к развитию острого коронарного синд­
рома или ОНМК, а синдром психовегетативной дисфун­
кции может спровоцировать, например, тяжелые нару­
шения частоты и ритма сердечных сокращений, бронхоспазм, ларингоспазм, острую патологию желудочнокишечного тракта. Соматическая патология может мас­
кироваться под синдром психовегетативной дисфункции,
как в приведенном примере.
Больной E., 32 года, обратился в СМП по поводу об­
морока. Жалобы на слабость, головокружение, тошноту,
урчание в животе. Состояние ухудшилось около 2 часов
назад, 30 мин назад при подъеме с кровати упал в обмо­
рок. В течение 3 дней болеет ОРВИ с высокой температу­
рой, которая около 3 часов назад быстро снизилась до нор­
мальной. В течение 3 дней принимал анальгин и ацетил­
салициловую кислоту (до 5 таблеток в сутки). Их прием
сопровождался тошнотой, иногда изжогой, была 2 раза
рвота. Около 2-3 часов назад боли и изжога прекратились.
Страдает ВСД с кризами по вагоинсулярному типу, гастродуоденитом. В данном случае важным является изме­
нение симптоматики со стороны желудочно-кишечного
тракта на фоне острой вегетативной дисфункции при при­
еме ацетилсалициловой кислоты. И если существующие
жалобы можно соотнести с литическим падением дли­
тельной гипертермии при ОРВИ или развитием на этом
фоне вегетативного криза, то сопоставление указанных
факторов требует экстренной госпитализации в хирурги­
ческий стационар по подозрению желудочно-кишечного
кровотечения, где данный диагноз и подтвердился.
Следовательно, при анализе тяжести симптомов и син­
дромов необходимо учитывать динамику их возникнове­
ния на основе выявления их причинно-следственных свя­
зей. Это позволяет представить единый патогенетический
механизм неотложного состояния, индивидуальный для
каждого отдельного случая, взаимосвязь и взаимообус­
ловленность каждого звена, его место и роль в возникно­
вении, течении и исходе патологического процесса.
Следует отметить, что синдромы острой стрессорной
реакции и психовегетативной дисфункции по своему па­
тогенетическому содержанию (регуляция адаптационных
систем на организменном, органном, тканевом уровнях)
значительно усугубляют возникшие нарушения сомати­
ческого характера и требуют коррекции на всех своих
уровнях. Достаточно часто существующая на начальных
этапах развития неотложного состояния психовегетатив­
ная дисфункция или стрессорная реакция является при­
чиной развития осложнений, значительно более тяжелых
клинически и прогностически по сравнению с процес­
сом, в связи с которым они возникли. Применение селек­
тивной медикаментозной коррекции на органном уровне
частично оправдано при проведении планового лечения,
хотя и здесь требуется системно направленная терапия.
При возникновении же неотложного состояния требует­
ся проведение системной коррекции и нейтрализация пси­
ховегетативной бури, которая не только утяжеляет основ­
ной патологический процесс, но и угрожает возникнове­
нием сопутствующих острых нарушений. Вероятно, яв­
ляется целесообразным расширить показания к примене­
нию транквилизаторов и седативньк препаратов (неоправ­
данно суженных чиновниками от медицины под предло­
гом борьбы с наркоманией) в проведении терапии не­
отложных состояний.
Таким образом, в клинической картине неотложного
состояния необходимо понимать существование симпто­
мов существующего соматического процесса, симптомов
нарушения регуляторных механизмов и симптомов стрес­
сорной реакции на эти патологические нарушения. Они
находятся в тесном единстве, образуя единый патогене­
тический механизм. При диагностировании и купирова­
нии неотложного состояния важнейшим является опре­
деление места и динамики развития каждого симптомокомплекса этого единого механизма индивидуально для
каждого случая. Игнорирование того или другого из этих
звеньев значительно снижает эффективность проводимой
терапии, чревато неадекватностью проводимых меропри­
ятий и развитием осложнений. Например, проведение антиангинальной терапии при панических атаках в струк­
туре ВСД не только малоэффективно, но и значительно
ухудшает состояние пациента в возрасте 20-30 лет. Одна­
ко возникновение вегетативного криза в возрасте 60 лет
на фоне ИБС чревато развитием острого коронарного син­
дрома и требует применения антиангинальных препара­
тов. А проведение адекватной терапии психовегетатив­
ной дисфункции может полностью исключить приступы
стенокардии как соматические проявления ИБС.
Для осознания и представления наиболее полной,
приближенной к каждому конкретному реальному про­
цессу патогенетической схемы неотложного состояния
необходимо отстранение от собственных личностных
установок, психоэмоциональных реакций и пережива­
ний врачом конкретного неотложного состояния. Со­
стояние врача можно охарактеризовать как идеальное
зеркало, которое отражает не искажая все клиничес­
кие проявления неотложного состояния, критически
оценивая и интерпретируя их, выстраивая в единую па­
тогенетическую цепь, в которой находится место для
каждого симптома. В этом процессе нет места эмоцио­
нальному отношению к личности больного (положи­
тельному или отрицательному), его поведению, окру­
жению и т.д. Нет места страху врача перед неотлож­
ным состоянием или игнорированию симптомов, но­
сящих эмоциональный характер, и т.д. Для проведения
эффективного лечебно-диагностического процесса не­
обходима отстраненная позиция, исключающая любую
возможность личностного, предвзятого, заинтересован­
ного или отрицательного отношения врача к любому
фактору и обеспечивающая максимальную реалистич­
ность, критичность восприятия и оценку всех состав­
ляющих клиники неотложного состояния, личности
больного и его окружения.
Это состояние позволяет максимально приблизить
представление врача о происходящем к реальным про­
цессам неотложного состояния, дать им наиболее реа­
листичную оценку и выработать наиболее эффектив­
ные лечебные мероприятия. И в этой ситуации исполь­
зовать собственное поведение, собственную эмоцио­
нальную реакцию и отношение к больному и его со­
стоянию не как личностную реакцию врача на проис­
ходящее (что не отличает его от больного и окружаю­
щих), а как поведение, продиктованное анализом со­
стояния больного и несущее в себе лечебное воздей­
ствие. При таком подходе сочувствие, ирония, агрес­
сия, игнорирование, отвращение, сопереживание, гнев
и другое поведение врача продиктовано не его личнос­
тной реакцией на происходящее с больным, а необхо­
димостью такового поведения в комплексе лечебных
мероприятий для достижения наиболее эффективного
лечебного воздействия, достижения нужного терапев­
тического эффекта и применяется врачом осознанно и
целенаправленно. Поведение врача является сознатель­
ной ролевой игрой, направленной на коррекцию пси­
хоэмоционального состояния больного, его отношения
к происходящему, достижение изменений, способству­
ющих максимальному эффекту проводимых лечебных
мероприятий. Детальному анализу использования это­
го метода терапии будет посвящена статья в следую­
щем номере журнала.
Более расширенные и детальные сведения о харак­
теристиках психоэмоциональных, сенсорно-вегета­
тивных и вегетовисцеральных симптомах и синдро­
мах, стрессорном адаптационном синдроме можно
найти в книгах [1-4].
Литература
1. ВейнА.М., Вознесенская Т.Г., Воробьева О.В. Веге­
тативные расстройства: клиника, диагностика, лече­
ние / Под ред. A.M. Вейна. — M.: Мед. информ, агент­
ство, 2003. — 749 с.
2. Загуровский В.М., Никонов В.В. Болезнь как острый
или хронический стрессор // Неотложная медицинская
помощь. Сб. статей Харьковской городской клинической
больницы скорой неотложной медицинской помощи. —
Харьков: Основа, 2002. —Вып. 5. — С. 170-173.
3. Карвасарский Б.Д. Неврозы. — M.: Медицина,
1990. —576 с.
4. Катин А.Я., Катина М.А., Шаппо Т.М. Основные
вегетативные симптомы и синдромы в терапевтичес­
кой и психоневрологической практике. — СПб.: ДЕ АН,
2002. — 157с.