У детей с острой почечной

Федеральное государственное учреждение
«Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения
имени академика Е.Н. Мешалкина
Росмедтехнологий».
630055, Новосибирск-55, Речкуновская, 15; www.meshalkinklinik.ru
«Утверждаю»
Директор Института
профессор, д.м.н.,
член-корр. РАМН
Караськов А.М.
Обсуждено на заседании
ученого совета 09.04.2008г., протокол № 8
ПЕРИТОНЕАЛЬНЫЙ ДИАЛИЗ
У ДЕТЕЙ С ОСТРОЙ ПОЧЕЧНОЙ
НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ ПОСЛЕ КОРРЕКЦИИ
ВРОЖДЕННЫХ ПОРОКОВ СЕРДЦА
Медицинская технология
Новосибирск, 2009
Список терминологических сокращений
ПД
перитонеальный диализ
АД
артериальное давление
ACT
активированное время свертывания
ПОН
полиорганная недостаточность
Тр
тромбоциты
ОПН
острая почечная недостаточность
ЧСС
частота сердечных сокращений
ЧДД
частота дыхательных движений
Kt/V
диализный индекс (индекс Готча)
ИВЛ
искусственная вентиляция легких
PaO2/FiO2
индекс оксигенации
2
Аннотация
Медицинская технология перитонеального диализа при ОПН у детей после кардиохирургических вмешательств заключается в его ранней инициации и быстром увеличении используемых объемов диализирующего раствора, особенно при пороках цианотического типа. Перитонеальный диализ является методом выбора для детей раннего возраста. Однако в литературе
нет различий в его практической методике при отдельных нозологических формах. Предложенная усовершенствованная технология представляет собой алгоритм, определяющий выбор режима диализа, его продолжительность, которые осуществляется с учетом индивидуальных
особенностей заболевания, состояния пациента и заключается в дозировании объема ультрафильтрации и диализного индекса Готча. Изложены показания и противопоказания к перитонеальному диализу.
Технология воспроизводима для больных раннего и младшего детского возраста после
кардиохирургических вмешательств. Технология направлена на оптимизацию заместительной
почечной терапии и способствует улучшению исходов острой почечной недостаточности.
Медицинская технология предназначена для специалистов по сердечно-сосудистой хирургии, нефрологии, анестезиологии и реаниматологии.
Заявитель медицинской технологии: Федеральное государственное учреждение «Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения имени академика
Е.Н. Мешалкина Росмедтехнологий.
Авторы медицинской технологии:
А.А. Малов
д.м.н. Т.В. Мухоедова
З.М. Унароков
к.м.н. А.С. Борисов
Сведений об аналогичных усовершенствованных медицинских технологиях, разрешенных к
использованию в Российской Федерации не обнаружено.
Рецензенты:
1/. Ю.К. Подоксенов – заведующий отделением анестезиологии и реанимации ГУ «НИИ кардиологии Томского научного центра СО РАМН», доктор медицинских наук
2/. В.Н.Кохно – заведующий кафедры анестезиологии и реаниматологии лечебного факультета
НГМУ,доктор медицинских наук, профессор
3
РАЗДЕЛЫ ОПИСАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ТЕХНОЛОГИИ
1. Введение
2. Показания к использованию медицинской технологии
3. Противопоказания к использованию медицинской технологии
4. Материально-техническое обеспечение усовершенствованной медицинской технологии
5. Описание усовершенствованной медицинской технологии
6. Возможные осложнения и способы их устранения
7. Эффективность использования усовершенствованной медицинской технологии
8. Список литературы
9. Приложения
4
ВВЕДЕНИЕ
По литературным данным, ПД является методом выбора у детей раннего и младшего
возраста с ОПН после кардиохирургических вмешательств, особенно при массе до 10 кг. [Hanson J]. Предложенная технология является усовершенствованием ранее существующих и отличается от них тем, что, во-первых, в лечении кардиохирургических пациентов раннего возраста
как с олигурической, так и с неолигурической формой ОПН используется раннее начало ПД и
его интенсивный режим. Интенсивность достигается быстрым увеличением объема инфлюента
за короткий период в течение 12-24 часов.
Вторым отличием предложенной технологии от ранее существующих является индивидуальный подход при различных типах врожденных пороков сердца. Согласно нами проведенному анализу, при пороках цианотического типа клиренс мочевины на ПД достоверно меньше,
по сравнению с клиренсом при «бледных» пороках. Это обстоятельство учитывается нами в определении времени инициации ПД при неолигурической ОПН, когда ведущим показанием является увеличенный уровень азотемии: у пациентов с цианотическими пороками лечение начинается при более низких цифрах азотемии, чем при пороках бледного типа.
Литературные сведения об аналогичной технологии по первому аспекту, то есть ранней
инициации в отечественной и зарубежной кардиохирургии единичны [Kwok-lap Chan]. В отечественных публикациях предпочтение отдается схеме проведения ПД, предложенной Д.В. Зверевым [Банкетов Я. В.]. Она предполагает постепенное наращивание объема инфлюента до
максимальных цифр в течение 3-4-х суток. В кардиохирургии ОПН часто, являясь компонентом
ПОН, сопровождается гиперкатаболизмом, гипергидратацией с перегрузкой малого круга кровообращения, что требует быстрой и интенсивной коррекции. Поэтому традиционная методика
ПД может оказаться несостоятельным в коррекции жизненно опасной гипергидратации и метаболических нарушений.
Что касается второго аспекта, то есть особенностей режима ПД при ОПН в зависимости
от конкретного заболевания, то таких данных в доступной литературе не найдено. Данных о
влиянии типа порока сердца на перитонеальный клиренс в литературе также отсутствуют. В
предлагаемой технологии приведена сравнительная оценка клиренса мочевины при ПД в зависимости от типа порока (таблица 2). Найдено, что при пороках цианотического типа клиренс
достоверно меньше, чем при пороках бледного типа. В связи с этим пациентам с «синими» пороками применяется тактика максимально раннего начала и максимально интенсивного режима
диализа.
В части случаев перитонеальный диализ может быть несостоятельным. Для таких ситуаций определены показания к своевременному переходу на аппаратные экстракорпоральные
методы заместительной почечной терапии (продолжительная гемодиафильтрация).
Применение данной технологии, основанной на опыте лечения значительного количества детей, дает возможность эффективно компенсировать клинические проявления ОПН после
кардиохирургических вмешательств и направлено на улучшение ее исходов.
ПОКАЗАНИЯ К ПРОВЕДЕНИЮ ПЕРИТОНЕАЛЬНОГО ДИАЛИЗА:
1. При олигурической форме ОПН: олигоанурия менее 1 мл/кг/час, рефрактерная к салуретикам в течение 4 - 6 часов, симптомы объемной перегрузки независимо от уровня азотемии, включая снижение респираторного индекса на 20 % и более.
2. При неолигурической форме ОПН: возрастающий уровень азотемии (мочевина более 20
- 25 ммоль/л, креатинин в 1,5-2 раза выше возрастной нормы). При пороках цианотического типа перитонеальный клиренс мочевины достоверно ниже, чем при бледных пороках (см. таблицу 2). В связи с этим при цианотических пороках показано более раннее
начало ПД:
- при пороках бледного типа показанием к инициации ПД является возрастающий
уровень мочевины 26 ммоль/л и более, креатинин в 2 раза выше возрастной нормы;
- при пороках цианотического типа – возрастающий уровень мочевины 22 ммоль/л и
более, креатинин в 1,5 раза выше возрастной нормы;
- более раннее начало показано также после оперативных вмешательств с длительным
ИК (более180 мин) и прогнозируемой в ближайшем послеоперационном периоде правожелудочковой недостаточностью.
3. Гиперкалиемия свыше 6,8 ммоль/л или меньше, но в сочетании с возрастающей азотемией или лактат – ацидозом: рН < 7,2, ВЕ (-10 ммоль/л).
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ПЕРИТОНЕАЛЬНОМУ ДИАЛИЗУ:
1. Грыжи брюшной полости.
2. Множественные абдоминальные спайки, ограничивающие пассаж диализата.
3. Негерметичность брюшной полости.
6
МАТЕРИАЛЬНО-ТЕХНИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ НОВОЙ МЕДИЦИНСКОЙ
ТЕХНОЛОГИИ
Использованы оборудование и лекарственные средства, разрешенные в медицинской практике в установленном порядке.
Расходные материалы
1. Система «Safe-Lock PD-Paed-System» для перитонеального диализа Fresenius Medical
Care AG; Германия; № гос. рег. ФС № 2006/1790
2. Катетер Тенкхоффа 210 и 215 с адаптером Fresenius Medical Care AG, Германия;
№ гос. рег. ФС № 2006/2764
Лекарственные средства.
1. Гепарин-Натрий Браун, антикоагулянт прямой [B01AB01], Б. Браун Мельзунген АГ,
Германия;
№ гос. рег. П № 012984/01 от 17.11.2006.
2. Калия хлорид, раствор для инъекций [B05XA01], ОАО «Мосхимфармпрепараты им.
Н.А.Семашко», Россия;
№ гос. рег. Р № 001981/01-2002 от 09.12.2002.
3. Растворы для перитонеального диализа КАПД/ДПКА2, КАПД/ДПКА3, КАПД/ДПКА4
Fresenius Medical Care AG, Германия;
№ гос. рег. П №010347, П №010345, П №010346 от 11.11.2005
4. Зинацеф, антибактериальный препарат, GlaxoSmithKline, Италия
№ гос. рег. П № 015538/01, 13.04.2004
7
ОПИСАНИЕ УСОВЕРШЕНСТВОВАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ТЕХНОЛОГИИ
ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
1. Показатели КОС и электролиты:
до и в течение ПД каждые 4-5 часов
2. Биохимические анализы:
мочевина, креатинин - до и ежедневно во время лечения. В первые сутки дважды.
3. Цитоз в эффлюенте ежедневно
МОНИТОРИНГ
1. ЭКГ контроль
2. Контроль артериального давления и ЧСС.
3. Динамика веса (прикроватные весы): постоянно.
4. Контроль ЦВД (или давления в легочной артерии).
УСТАНОВКА ПЕРИТОНЕАЛЬНОГО КАТЕТЕРА
Катетер Тенкхоффа устанавливается хирургом в послеоперационной палате, либо непосредственно во время кардиохирургического вмешательства, когда имеется высокая вероятность
ОПН в послеоперационном периоде. Выбор размера катетера определяется весом пациента. Детям с массой тела до 10 кг устанавливается катетер № 210, более 10 кг – № 215. Установка катетера делается хирургическим способом по стандартной методике Д.В. Зверева. Перед проведением необходимо убедится в нормальном оттекании жидкости по катетеру. В сомнительных
случаях проводится рентгеновский контроль положения катетера.
ПОДГОТОВКА СИСТЕМЫ ДЛЯ ДИАЛИЗА
С соблюдением правил асептики собирается система «Safe-Lock PD-Paed-System» для перитонеального диализа. Затем в стерильной пеленке контур доставляется к постели пациента.
В пакеты с диализирующим раствором добавляется антибиотик широкого спектра «Зинацеф»: 750 мг. на 2л. Кроме того, добавляется гепарин в дозе 1000 ЕД/л. В зависимости от уров8
ня К+ крови в состав диализирующего раствора добавляется ex tempore р-р хлорида калия до
нужной концентрации.
ПРОВЕДЕНИЕ ПД
После установки хирургом перитонеального катетера и герметизации брюшной полости с
соблюдением асептики подключается система «Safe-Lock PD-Paed-System» и проводится пробная инфузия диализирующего раствора 5 мл/кг для контроля адекватности функционирования
катетера. Затем для каждого пациента подбирается индивидуальный режим, при котором достигается оптимальное сочетание адекватного клиренса мочевины и достаточной ультрафильтрации жидкости. При этом соблюдается ряд принципиальных положений:
1. При нормальной проходимости катетера процедура начинается с экспозиции инфлюента в количестве 10 мл/кг.
2. При отсутствии подтекания диализата мимо катетера количество инфлюента увеличивают, но не более, чем на 5 мл/кг за один цикл ПД.
3. Для достижения максимальной эффективности ПД в течение первых суток количество
инфлюента увеличивается до 20-25 мл/кг (таблица 1).
4. Со вторых суток, при снижении риска подтекания диализата, возможно увеличение объема еще на 5-10мл/кг.
5. При олигурической форме ОПН с гипергидратацией для адекватной ультрафильтрации
используются высокоосмолярные растворы CAPD3. При обструктивных пороках сердца
с высоким давлением в системе нижней полой вены для адекватной ультрафильтрации
возможно использование средне- и низкоосмолярных растворов CAPD4 и CAPD2 или
их комбинаций.
6. При выраженной гипергидратации и угрозе отека легких используют экспозиции продолжительностью не более 60 минут. После ликвидации критической гипергидратации
время экспозиции увеличивают до 90 минут. После достижения нормоволемии, но при
сохраняющейся высокой азотемии возможен переход на экспозиции до 120 минут.
7. При неолигурической форме ОПН и отсутствии гипергидратации используются низкоосмолярные растворы CAPD2. Объем инфлюента, как и при олигурической форме, доводят до 20-25 мл/кг. Время экспозиции 90-120 минут.
8. Нами найдено, что при пороках цианотического типа клиренс мочевины достоверно
ниже, чем при бледных пороках (см. таблицу 2). По этой причине при цианотических
пороках используются максимально возможные в первые сутки объемы инфлюента (до
25-30 мл/кг).
9
9. Выбор режима ПД в каждом конкретном случае делается врачом на основании достигнутой скорости ультрафильтрации, степени гипергидратации, уровня азотемии и рассчитанного клиренса креатинина. Клиренс креатинина (мочевины) рассчитывался по
формуле: СlP = DхDV/Р, где СlP - клиренс креатинина (мочевины) перитонеальный,
мл/мин; D - концентрация креатинина (мочевины) в диализате, мколь/л (ммоль/л); DV объем диализата, дренируемый за определенное время, мл/мин; Р - концентрация креатинина (мочевины) в плазме. На основании клиренса рассчитывают индекс Готча (Кt/V)
который считается удовлетворительным при суточных цифрах не ниже 0.35-0,45 (недельный 3.0)
Принципиальная схема проведения ПД у детей после кардиохирургических вмешательств изложена в таблице 1 .
При невозможности достичь отрицательного водного баланса в условиях гипергидратации в
течение первых 8 часов или при неадекватном Кt/V в течение 1-2-х суток ПД считается несостоятельным и показан переход на экстракорпоральные методы заместительной почечной терапии. При значительной гипергидратации с признаками перегрузки малого круга кровообращения и риском альвеолярного отека легких этот интервал сокращается до 4 часов.
По достижении стабильной нормоволемии, достаточного диуреза и субнормальных цифр азотемии (нормальные значения см. в таблице 6) процедуру ПД прекращают. Катетер Тенкхоффа
оставляют в брюшной полости на 2-3 суток на случай возможного ухудшения течения ОПН.
ВОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ И СПОСОБЫ ИХ УСТРАНЕНИЯ
Бактериальная контаминация брюшной полости
Диагностика: помутнение оттекающего диализирующего раствора, субфебрильная или фебрильная температура, увеличение числа лейкоцитов в оттекающем диализате до 100 и более в
поле зрения при микроскопии.
Профилактика
Ежедневная перевязка места установки катетера с обработкой антисептиками. Обработка коннекторов антисептиками перед подключением системы «PD Paed» и сменой пакетов с диализатом.
Тактика врача
Определение чувствительности флоры в диализате. До получение результата смена антибиотика в диализирующем растворе на цефалоспориновый 3-го поколения либо карбапенем или добавление его в качестве второго. Диализ не прекращается.
Подтекание диализирующего раствора из брюшной полости
10
Профилактика
В первые сутки не увеличивать объем инфлюента выше указанного в таблице 1. После установки катетера проведение гидравлической пробы путем залива пробного объема диализирующего
раствора (10-20 мл/кг)
Тактика врача
Ревизия хирургом места пункции и тщательная герметизация брюшной полости.
Дисфункция катетера (нарушение оттока диализирующего раствора из брюшной полости)
Профилактика
Перед началом процедуры делается короткая пробная экспозиция и визуально оценивается
темп поступления диализирующего раствора по катетеру.
Тактика врача
Изменение положения тела пациента с поворотами в обе стороны на 15°. При метеоризме стимуляция кишечника и очистительная клизма. При отсутствии эффекта - рентгенограмма брюшной полости для визуализации положения катетера и, в случае его дислокации, ревизия и переустановка.
ЭФФЕКТИВНОСТЬ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ТЕХНОЛОГИИ
Эффективность использования медицинской технологии основана на опыте лечения 116 детей.
Проведен сравнительный анализ 2 групп больных, которым проводился ПД с 2001 по 2005 г.г.
(2 группа) и в 2005 - 2007 г.г. (1 группа). В 1 группе применялась усовершенствованная медицинская технология, то есть ранняя инициация лечения, форсированный темп увеличения объема инфлюента и укороченные экспозиции (1 – 1,5 часа) при выраженной гипергидратации, еще
более раннее начало при пороках цианотического типа. Во 2-й группе применялась традиционная методика с постепенным наращиванием объема инфлюента в течение 2-3 суток и экспозициями продолжительностью 1,5 – 2,5 часа (таблица 5).
Группы были сопоставимы по численности, возрасту, массе тела, числу органных дисфункций,
тяжести состояния (PELOD). Все находились на ИВЛ и инотропной поддержке. Всем больным
была выполнена коррекция врожденных пороков сердца в условиях искусственного кровообращения.
Сравнительный анализ показал (таблица 5), что в 1-й группе темп ультрафильтрации за 1-е сутки проведения ПД был выше и составил 68,4±6,7 мл/кг против 59±6,5 мл/кг во второй группе.
Индекс PаO2/FiO2 в течение 1-х суток улучшился на 14±2,3 % в 1-й группе и на 11±2,1% во 2-й.
Динамика мочевины и ЦВД в первой группе была также выше, чем во второй.
11
Таким образом, в целом, нами получены убедительные результаты улучшенной коррекции водно-метаболических нарушений у детей с послеоперационной острой почечной недостаточностью при использовании усовершенствованной технологии.
12
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Банкетов Я. В. Клинические аспекты применения перитонеального диализа у детей с
острой почечной недостаточностью после коррекции врожденных пороков сердца. //
Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук.
Москва 2002
2. Hanson J. at al. Peritoneal dialysis following open heart surgery in children // Pediatric Cardiology – 1989 – 3 – P. 125-128
3. Kwok-lap Chan at al. Peritoneal dialysis after surgery for congenital heart disease in infants
and young children // The Annals of Thoracic Surgery – 2003 – 76 – P. 1443-1449
4. Sven Dittrich at al. Peritoneal dialysis after infant open heart surgery: observations in 27 patients // Ann Thorac Surg 1999;68:160-163
13
ПРИЛОЖЕНИЕ
Принципиальная схема проведения ПД у детей после кардиохирургических вмешательств.
Таблица 1
Время/сутки
Диализирующий
Объем ДР
Экспозиция
раствор/осмолярность
олигуриче-
неолигуриче-
Пороки
Пороки
ская ОПН
ская ОПН
«белого» ти-
«цианотическо-
па
го» типа
1
CAPD3/511
CAPD2/358
20-25 мл/кг
25-30 мл/кг
60-90 мин
2 и после-
CAPD2-4/401-
CAPD2/358
25-35 мл/кг
25-35 мл/кг
60-120 мин
дующие
358
При воста-
CAPD2/358
CAPD2/358
25-35 мл/кг
25-35 мл/кг
120-150 мин
новлении
диуреза
Различия перитонеального клиренса мочевины при различных типах пороков
Таблица 2
Kt/V / сут
Пороки
Пороки
«белого» типа
n 35
«цианотического» типа
n 35
0.37 ± 0.09*
0.32 ± 0.07*
* p < 0,05
14
Типы врожденных пороков у пролеченных пациентов
Таблица 3
Тип порока
1 группа
2 группа
Тетрада Фалло
5
7
Транспозиция магистральных
9
6
6
8
11
15
Коарктация аорты
2
3
Атрезия трехстворчатого кла-
3
4
15
16
Атрезия легочной артерии
2
3
Всего
54
62
сосудов
Аномальный дренаж легочных
вен
Дефект межжелудочковой перегородки
пана
Атриовентрикулярная коммуникация
Характеристика больных пролеченных с использованием усовершенствованной технологии
Таблица 4.
Показатель
n
%
Число больных
54
100
Пол: мужской
29
54
женский
25
46
Вес, кг
5,45±3,2
Возраст, мес
5,7± 3,7
Число органных дисфункций
3.8 ± 0.5
ИВЛ
54
100
Инотропная поддержка
54
100
Хирургический диастаз гру-
34
63%
дины
15
Результаты лечения.
Таблица 5
1 группа
2 группа
54
62
26,2±2
25.8±1.9
Число органных дисфункций
3.8 ± 0.5
3.7 ± 0,6
Скорость ультрафильтрации
68,4±6,7*
59±6,5*
14±2,3 *
11±2,1*
5,56 ±2,7
6,5±3,2
1,8±1,4
1,6±1,3
Число больных
Шкала PELOD, баллы
мл/кг/сутки
Увеличение в динамике
PаO2/FiO2 (%)
Темп снижения мочевины
до субнормальных** цифр сут
Снижение ЦВД мм.рт.ст./сут
* p < 0,05
**≤16 ммоль/л
16