Лечение судорог

Неврологическая
стабилизация новорожденных
детей перед
транспортировкой
1
• Ознакомиться с методикой неврологического осмотра
новорожденных.
• Знать особенности неврологии здоровых
доношенных и недоношенных новорожденных.
• Уметь диагностировать у новорожденных детей те
неврологические нарушения, которые требуют
неотложной помощи.
• Уметь оказать помощь новорожденным с судорогами,
синдромами угнетения и возбуждения, подозрением
на родовую травму.
2
Програма “Здоров'я матері та дитини” Швейцарія - Україна
Задачи обучения
Програма “Здоров'я матері та дитини” Швейцарія - Україна
Развитие нервной системы
3
Клинические проявления неврологических
нарушений у новорожденных (1)
– повышение;
– снижение;
– асимметрия.
• Тремор.
• Изменение характера движений:
– летаргия:
– диффузное двигательное беспокойство;
– двигательная вялость.
• Плавающие движения глаз, широко раскрытые глаза,
застывший взгляд, косоглазие.
• Нарушение коммуникабельности.
• Судороги.
• Нарушение функции черепных нервов.
4
Програма “Здоров'я матері та дитини” Швейцарія - Україна
• Изменение тонуса мышц:
• Пронзительный, хриплый или афоничный крик
• Вегетативные проявления:
–
–
–
–
–
–
изменение цвета кожи;
апноэ;
тахипноэ;
судорожное дыхание;
тахикардия;
брадикардия.
• Большой родничок выбухает, пульсирует.
5
Програма “Здоров'я матері та дитини” Швейцарія - Україна
Клинические проявления неврологических
нарушений у новорожденных (2)
• Особенности:
– чувствительность высокая;
– специфичность низкая;
– могут свидетельствовать как о патологии со стороны
ЦНС, так и о соматических нарушениях.
• Для диагностики заболеваний ЦНС у новорожденных
необходимо:
– неоднократное внимательное систематическое
стандартизированное неврологическое обследование;
– применение методов нейровизуализации:
• УЗИ;
• КТ, МРТ
• ЭЭГ.
6
Програма “Здоров'я матері та дитини” Швейцарія - Україна
Клинические проявления неврологических
нарушений у новорожденных (3)
• Причины:
–
–
–
–
–
–
–
–
–
гипоксия-ишемия;
родовая травма;
инфекции центральной нервной системы;
врожденные аномалии ЦНС;
врожденные инфекции;
нейромышечные нарушения;
медикаменты;
метаболические нарушения;
дегенеративные заболевания ЦНС.
7
Програма “Здоров'я матері та дитини” Швейцарія - Україна
Причины неврологических нарушений
у новорожденных
• За неврологические нарушения могут быть
ошибочно приняты изменения поведения
новорожденных вследствие:
– голода;
– холода;
– боли.
8
Програма “Здоров'я матері та дитини” Швейцарія - Україна
Иные причины изменения поведения
новорожденных
• В задачу неврологической стабилизации не входит
постановка окончательного диагноза
• Цель неврологического осмотра - выявить
новорожденных, нуждающихся в неотложной
помощи, и оказать им такую ​помощь.
• Результатом неврологического осмотра является
распределение детей на следующие группы:
– здоровые доношенные и недоношенные;
– дети с неврологическими нарушениями, которые не
требуют безотлагательного лечения;
– новорожденные, требующие неотложной
неврологической стабилизации.
9
Програма “Здоров'я матері та дитини” Швейцарія - Україна
Неврологическая стабилизация
Оценка состояния новорожденного
– сразу после рождения с целью определения потребности в
реанимации;
– в течение пребывания в родильном зале для оценки адаптации;
– полное объективное обследование перед переводом ребенка из
родильного зала.
• Следующие врачебные осмотры новорожденных:
– не реже, чем каждые 6 часов в первые сутки жизни;
– дважды в сутки на 2-й и 3-й день;
– оценка состояния ребенка, находящегося в критическом состоянии,
должна проводиться, по меньшей мере, каждые 3 часа;
– в случае нестабильного состояния ребенка, осмотр и контроль
показателей жизненно важных органов проводится при каждом
изменении состояния у ребенка.
• Осмотр новорожденного проводит:
– педиатр-неонатолог;
– детский анестезиолог;
– акушер-гинеколог.
10
Програма “Здоров'я матері та дитини” Швейцарія - Україна
• Оценку состояния новорожденного проводят:
• Сначала поговорить с матерью, расспросить и
выслушать ее.
• Попросить мать помочь при осмотре.
• Врачебный осмотр следует проводить в теплом,
светлом, тихом помещении.
• Следует как можно меньше беспокоить ребенка, не
прерывать его сон или кормление.
• Желательно проводить осмотр, когда ребенок
бодрствует, спокоен и не голоден.
• Для определения состояния ребенка необходимо
оценивать выявленные симптомы в динамике.
11
Програма “Здоров'я матері та дитини” Швейцарія - Україна
Условия проведения неврологического
осмотра (1)
• Следует учитывать:
–
–
–
–
–
гестационный возраст ребенка и степень его зрелости;
время сна и бодрствования;
время приема пищи;
прием медикаментов;
соматическую патологию.
• положение головы должно быть симметричным
• Результаты однократно проведенного
неврологического осмотра не могут быть основанием
для установления окончательного диагноза и
прогнозирования возможной заболеваемости,
инвалидности и смертности.
12
Програма “Здоров'я матері та дитини” Швейцарія - Україна
Условия проведения неврологического
осмотра (2)
Методика проведения неврологического
осмотра новорожденного (1)
– соматический;
– акушерско-гинекологический.
• Оценить анамнез ребенка:
– потребность в проведении первичной реанимации;
– ответ на реанимацию;
– проведенное лечение и его эффективность.
• Оценить общее состояние ребенка:
– наличие угрожающих состояний;
– выявить возможные патологические признаки;
•
•
•
•
•
нарушение сознания;
нарушение движений;
нарушение мышечного тонуса;
нарушение рефлекторной деятельности;
возникновение судорог.
– обратить внимание на наличие отклонений от нормы со стороны
других органов и систем.
13
Програма “Здоров'я матері та дитини” Швейцарія - Україна
• Оценить анамнез матери:
• Неврологический осмотр проводится в следующем
порядке:
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
оценка гестационного возраста;
общий осмотр, состояние ребенка;
уровень активности;
поза, тонус мышц, двигательная активность;
судороги;
осмотр головы, признаки травмы;
рефлексы;
функция черепно-мозговых нервов;
функция вегетативной нервной системы;
менингеальные симптомы.
• Результатом проведения неврологического осмотра
является установление неврологического синдрома или
диагноза.
14
Програма “Здоров'я матері та дитини” Швейцарія - Україна
Методика проведения неврологического
осмотра новорожденного (2)
Програма “Здоров'я матері та дитини” Швейцарія - Україна
Здоровый доношенный новорожденный (1)
15
Здоровый доношенный новорожденный (2)
– голова несколько отведена назад;
– руки умеренно согнуты в локтевых суставах;
– ноги умеренно согнуты в коленных и тазобедренных суставах.
• Движения некоординированные, но плавные, в постоянной
хаотической активности.
• Тремор подбородка и рук при плаче и пассивных
движениях.
• Кисти сжаты в кулачки.
• Стопы в положении тыльного сгибания.
• Сухожильные коленные рефлексы вызываются.
• Безусловные рефлексы вызываются, возможно после
латентного периода.
• Вызывается АШТР (ассиметрический шейный тонический
рефлекс).
16
Програма “Здоров'я матері та дитини” Швейцарія - Україна
• Поза флексорная или полуфлексорная:
Здоровый доношенный новорожденный (3)
– щурится;
– отворачивает лицо.
• Реагирует на звук:
– перестает двигаться;
– пытается повернуть лицо в направлении звука.
• В положении на животе:
– руки находятся под грудью;
– ноги делают альтернирующие движения («спонтанное
ползание»);
– голова повернута в сторону;
– делает попытки поднять голову, установить ее по средней
линии, удержать несколько секунд.
• Вертикально опирается на всю ступню, ноги полусогнуты.
17
Програма “Здоров'я матері та дитини” Швейцарія - Україна
• Крик громкий или средней силы, эмоциональный.
• Реагирует на свет:
Програма “Здоров'я матері та дитини” Швейцарія - Україна
Здоровый недоношенный новорожденный (1)
18
• Мышечный тонус и спонтанная двигательная
активность умеренно снижены.
• Во сне наблюдается двигательная активность.
• Мелкий и непостоянный тремор конечностей и
подбородка.
• Мелкий и непостоянный горизонтальный нистагм.
• Непостоянные атетозоподобные движения.
• Умеренное снижение рефлексов при
удовлетворительном состоянии.
19
Програма “Здоров'я матері та дитини” Швейцарія - Україна
Здоровый недоношенный новорожденный (2)
• Судороги.
• Угнетение сознания и вегетативных функций
– сердечно-сосудистые нарушения;
– нарушение дыхания.
20
Програма “Здоров'я матері та дитини” Швейцарія - Україна
Неврологические нарушения у
новорожденного, требующие
безотлагательного лечения
• Судороги – это любое прерывистое
непроизвольное мышечное сокращение.
• Припадок – это внезапный приступ мозгового
происхождения, возникающий на фоне полного
здоровья или при внезапном ухудшении
хронического патологического состояния и
проявляющийся «транзиторными патологическими
феноменами (моторными, сенсорными,
вегетативными или психическими), которые
внезапно возникают вследствие временной
дисфункции отдельного участка и/или всего
головного мозга.
21
Програма “Здоров'я матері та дитини” Швейцарія - Україна
Судороги (1)
• Клинические судороги можно определить как
«пароксизмальное изменение функции нервной
системы, в том числе поведения, движений и/или как
вегетативные изменения.
• Электрографические судороги являются повторными
сериями электрических разрядов, которые
определяются по частоте, амплитуде и
топографическому полю.
22
Програма “Здоров'я матері та дитини” Швейцарія - Україна
Судороги (2)
• Частота судорог у новорожденных составляет 3 на
1000 доношенных и до 60 на 1000 недоношенных
детей.
• Неврологические осложнения (эпилепсия,
двигательные нарушения, проблемы обучения и
поведения) у детей, у которых были судороги в
неонатальном возрасте, зависят от возраста
появления и этиологии судорог, и развиваются у 29%
детей в возрасте до 1 года.
23
Програма “Здоров'я матері та дитини” Швейцарія - Україна
Судороги (3)
Этиология судорог у новорожденных (1)
Частота (%)
1. Гипоксия-ишемия головного мозга
а) глобальная (например, перинатальная асфиксия)
40
б) фокальный инфаркт (артериальный или венозный)
15
2. Внутричерепное кровоизлияние
15
3. Инфекция ЦНС
5
4. Метаболические заболевания
а) транзиторные
5
б) врожденные нарушения метаболизма
1
5. Дисгенез мозга
5
6. Неонатальный эпилептический синдром
1
7. Неонатальный абстинентный синдром
1
8. Неизвестная причина
10
24
Програма “Здоров'я матері та дитини” Швейцарія - Україна
Этиология
• Гипоксия и ишемия головного мозга (40%):
– причины: внутричерепная гематома, селективный
нейрональный некроз, ишемические поражения;
– клиника: судороги проявляются, как правило, через 12 часов
после рождения, реже – в течение 24-48 часов.
• Родовая травма (15%)
– причины: субарахноидальная, субдуральная,
паренхиматозная гематома;
– клиника: проявляются на 2-7 день жизни.
• Инфекции (5%)
– бактериальный менингит (следует подозревать во всех
случаях судорог у новорожденных);
– инфекции TORCH-комплекса, энцефалит.
Програма “Здоров'я матері та дитини” Швейцарія - Україна
Этиология судорог у новорожденных (2)
Этиология судорог у новорожденных (3)
–
–
–
–
–
–
–
–
гипогликемия;
гипокальциемия;
гипомагниемия;
дефицит пиридоксина (вит В6);
билирубиновая энцефалопатия;
медикаментозно-индуцированные судороги;
абстинентный синдром;
полицитемия.
• Врожденные аномалии мозга (5%):
– дисгенезии, аномалии нейрональной миграции и другие.
• Хромосомные синдромы:
– синдром Дауна и другие.
• Наследственные нейрокожные синдромы:
– синдром недержания пигмента.
• Опухоли головного мозга.
• Эпилептические синдромы неонатального периода (1%).
26
Програма “Здоров'я матері та дитини” Швейцарія - Україна
• Метаболические причины (6%):
Судорожные синдромы у новорожденных
– доброкачественные семейные неонатальные судороги;
– доброкачественные идиопатические неонатальные
судороги.
• Судорожные синдромы с плохим прогнозом:
– миоклоническая энцефалопатия новорожденных;
– синдром Отахара;
– мигрирующие парциальные судороги детей (синдром
Коппола).
27
Програма “Здоров'я матері та дитини” Швейцарія - Україна
• Доброкачественные:
• Минимальные (скрытые, малые) судороги представляют
собой пароксизмальные изменения движений,
вегетативной деятельности. Это наиболее
распространенный вид судорог (до 50% всех типов).
Типичные проявления минимальных судорог следующие:
– движения глаз-лица-языка:
• тонические горизонтальные отклонения глаз или широко открытые
глаза с фиксированным взглядом или быстрыми циклическими
движениями; жевание, высовывание языка, сосание;
– движения конечностей:
• педалирование, шагание, боксирование, гребля;
– Апноэ может быть редким проявлением судорог:
• апноэ в результате судорог сопровождается нормальной или
увеличенной частотой сердечных сокращений, даже через 20 сек.
после их начала; брадикардия может развиться позднее
вследствие длительной гипоксемии.
28
Програма “Здоров'я матері та дитини” Швейцарія - Україна
Типы судорог (1)
Типы судорог (2)
– это ритмические сокращения групп мышц с частотой 1-3
сокращения в секунду. Могут быть мультифокальными,
генерализованными или фокальными;
– сопровождаются типичными изменениями на ЭЭГ.
• Тонические судороги:
– характеризуются длительным (секунды) сгибанием или
разгибанием туловища или конечностей. Могут быть
генерализованными или фокальными. Их следует отличать от
позы декортикации или децеребрации;
– могут не сопровождаться изменениями на ЭЭГ.
• Миоклонические судороги:
– проявляются как одиночные или многочисленные мгновенные
быстрые подергивания мышц лица и конечностей, чаще верхних, и
отличаются от клонических судорог большей скоростью движений.
– характеризуются пароксизмальными изменениями на ЭЭГ и
плохим прогнозом.
29
Програма “Здоров'я матері та дитини” Швейцарія - Україна
• Клонические судороги:
Движения, напоминающие судороги (1)
• Движения глаз:
– блуждающий взгляд, косоглазие, нистагм.
• Пароксизмальные состояния неэпилептического генеза:
– доброкачественный ночной неонатальный миоклонус;
– синдром повышенной нервно-рефлекторной
возбудимости, в том числе гипервозбудимости,
спонтанное возникновение рефлексов.
30
Програма “Здоров'я матері та дитини” Швейцарія - Україна
• Тремор
Движения, напоминающие судороги (2)
Клинические проявления
Судороги
Тремор
(дрожание)
Глазные проявления (отвод глаз,
фиксированный взгляд)
Да
Нет
Осторожное касание
задействованного участка тела
останавливает активность
Нет
Да
Активность легко вызывается
стимуляцией (голос, изменение
положения)
Нет
Да
Амплитуда и ритм движений
Движения более
медленные с быстрым и
медленным
компонентами
Вегетативные проявления (апноэ,
тахикардия, изменение АД,
реакция зрачков, повышенная
саливация и т.д.)
Да
31
Одинаковая амплитуда и
больший ритм движений,
одинакова
продолжительность фаз
Нет
Програма “Здоров'я матері та дитини” Швейцарія - Україна
Дифференциальная диагностика
Лечение судорог (1)
– поместить ребенка в термонейтральную среду, обеспечить
проходимость дыхательных путей, адекватное дыхание и
гемодинамику;
– при наличии центрального цианоза или иных дыхательных
расстройств назначить кислородную терапию или начать ИВЛ;
– обеспечить венозный доступ;
– набрать кровь для определения глюкозы и других показателей;
– оценить анамнез и провести клинический осмотр:
• все это должно занять не более 2-5 минут;
– контролировать:
•
•
•
•
•
SpO2;
ЧСС;
ЧД;
АД;
температуру тела.
32
Програма “Здоров'я матері та дитини” Швейцарія - Україна
• Начальные шаги:
• Если показатель глюкозы в крови < 2,6 ммоль/л,
ввести 2 мл/кг 10% раствора глюкозы в течение 5-10
минут, после чего перейти на постоянное введение
10% раствора глюкозы из расчета 6-8 мг/кг/мин.:
– через 30 минут повторно определить уровень глюкозы в
крови.
• Если начальный уровень глюкозы крови > 2,6 ммоль/л
или если после коррекции гипогликемии судороги не
исчезли, ввести противосудорожные препараты.
33
Програма “Здоров'я матері та дитини” Швейцарія - Україна
Лечение судорог (2)
• Фенобарбитал назначают внутривенно в дозе нагрузки
20 мг/кг в течение 5 минут или внутрь (после начала
энтерального питания).
• Если после введения фенобарбитала судороги не
прекратились в течение 30 минут, можно ввести
вторую дозу фенобарбитала из расчета 10 мг/кг.
• Если после введения второй дозы фенобарбитала
судороги через 30 минут не прекратились, начать
внутривенное введение фенитоина из расчета 20 мг/кг:
– рассчитанное количество развести в 15 мл 0,9% раствора
натрия хлорида (​​в растворе глюкозы выпадает в осадок) и
вводить со скоростью 0,5 мл/мин в течение 30 минут.
34
Програма “Здоров'я матері та дитини” Швейцарія - Україна
Лечение судорог (3)
• В случае отсутствия (или неэффективности)
фенобарбитала и фенитоина, а также, при возможности
проводить длительную ИВЛ и наличии
квалифицированных специалистов, можно использовать
альтернативные препараты:
–
–
–
–
диазепам;
лидокаин;
тиопентал натрия;
вальпроевую кислоту.
• Не следует применять оксибутират натрия для лечения
судорог, поскольку он действует как центральный
миорелаксант и не прекращает пароксизмальную
электрическую активность головного мозга
35
Програма “Здоров'я матері та дитини” Швейцарія - Україна
Лечение судорог (4)
Лечение судорог (5)
– 0,1-0,3 мг/кг/дозу; при отсутствии эффекта ввести повторно
через 15-30 минут или в виде постоянной инфузии из расчета
0,3 мг/кг/час.
• Лидокаин:
– доза нагрузки 2 мг/кг. Поддерживающая доза в виде инфузии
4-8 мг/кг/час – титровать до достижения эффекта;
• Тиопентал натрия:
– доза нагрузки 3-4 мг/кг, поддерживающая доза 0,5-5 мг/кг/час.
Препарат разводят 0,9% раствором натрия хлорида, чтобы
получить 0,5% раствор (5 мг/мл), и вводят внутривенно со
скоростью 0,5-5 мл/кг /час под контролем АД и ЧСС, подбирая
дозу индивидуально;
– тиопентал не используют при наличии самостоятельного
дыхания у новорожденного. Осложнения – артериальная
гипотензия, апноэ, бронхоспазм.
36
Програма “Здоров'я матері та дитини” Швейцарія - Україна
• Диазепам:
• Антибактериальная терапия: ампициллин с гентамицином
или цефотаксим в комбинации с амикацином.
• Дозировка:
– ампициллин 100 мг/кг/введение каждые 12 часов – в возрасте
1-7 дней, каждые 8 часов с 8-го дня жизни;
– цефотаксим 50 мг/кг/введение каждые 8 часов новорожденным
1-7 дня жизни, каждые 6 часов с 8-го дня жизни;
– гентамицин детям массой до 2 кг – 4 мг/кг 1 раз в день, 2 кг – 5
мг/кг 1 раз в день (в 1-7-й день жизни), после 8-го дня – 7,5 мг/кг
1 раз в день ИЛИ 3,5 мг/кг каждые 12 часов;
– амикацин 15 мг/кг/сутки дважды в сутки до 7-го дня жизни,
после 7-го дня жизни – 15-20 мг/кг/сутки разделены на 2-3
введения.
• Продолжительность лечения 14 дней (21 день в случае
грамотрицательных микроорганизмов).
37
Програма “Здоров'я матері та дитини” Швейцарія - Україна
Лечение судорог. Менингит (6)
• Следует корректировать электролитные нарушения
• Гипокальциемия:
– если гипогликемия, как причина судорог, была исключена,
ввести новорожденному 1-2 мл/кг 10% кальция глюконата
(розведенного 1:1 на глюкозе 5%) в/в в течение 10 минут под
контролем ЧСС (угроза брадикардии).
– если гипокальциемия сохраняется, ребенок должен получать
глюконат кальция 4-8 мл/кг/день, в виде постоянной инфузии
или разделенный на 4-6 приемов, в течении трех дней под
контролем биохимического анализа.
• Гипомагниемия:
– если судороги продолжаются, несмотря на коррекцию
гипокальциемии, ввести 0,4 мл/кг 25% магнезии сульфата
38
Програма “Здоров'я матері та дитини” Швейцарія - Україна
Лечение судорог (7)
• Если судороги не контролируются
антиконвульсантами, следует исключить зависимость
от пиридоксина:
– это состояние диагностируют по быстрому (в течение минут)
прекращению судорог на ЭЭГ при введении в/в дозы
пиридоксину 50-100 мг;
– если диагноз подтвержден, нужно начать поддерживающую
дозу пиридоксина путем перорального приема препарата 10100 мг/день.
• Дети, не отвечающие на адекватные дозы
противосудорожных препаратов и пиридоксин, требуют
проведения пробного лечения фолиевой кислотой в
течение 24-48 часов:
– стартовая доза фолиевой кислоты составляет 2,5 мг
энтерально 2 раза в день и может быть увеличена до 8
мг/кг/день.
39
Програма “Здоров'я матері та дитини” Швейцарія - Україна
Лечение судорог (8)
• Если судороги повторяются в течение двух следующих
дней – продолжить лечение еще ​в течение 7 дней
после последнего эпизода судорог:
– фенобарбиталом внутрь в дозе 5 мг/кг 1 раз в сутки;
– или другим противосудорожным препаратом, который
использовался предварительно.
• Наблюдать за младенцем в течение 3 дней после
окончания курса фенобарбитала или другого
противосудорожного препарата.
• Если судороги появляются после 2 дней их отсутствия:
– повторить лечение согласно выше указанным
рекомендациями.
40
Програма “Здоров'я матері та дитини” Швейцарія - Україна
Лечение судорог (9)
• Глюкоза крови, общий анализ крови, билирубин (при
желтухе), электролиты сыворотки крови (Na, Са, Mg),
КЛС и газы крови (при возможности)
• Люмбальная пункция для исключения менингита:
– временно можно не проводить люмбальную пункцию в
случае нестабильной гемодинамики и нарушений
дыхания или в случае тяжелой асфиксии и отека мозга.
• Специальное обследование (проводится в
специализированном лечебном заведении):
– НСГ, ЭЭГ, КТ, МРТ, обследование на TORCH-инфекции,
врожденные нарушения метаболизма.
41
Програма “Здоров'я матері та дитини” Швейцарія - Україна
Обследование при судорогах
• Гипоксически-ишемическая энцефалопатия (ГИЭ)
представляет лишь часть случаев энцефалопатии
новорожденных.
• Своевременная клиническая диагностика ГИЭ имеет
важное значение для подтверждения диагноза
«асфиксия при рождении» и определения тяжести
асфиксии.
• ГИЭ является одновременно важнейшим следствием
и существенным признаком «асфиксии при
рождении».
42
Програма “Здоров'я матері та дитини” Швейцарія - Україна
Гипоксически-ишемическая
энцефалопатия
• Обязательные симптомы;
– тонус нормальный или незначительно нарушен
(гипотония, гипертония);
– сосание нормальное или нарушенное;
– повышенная возбудимость;
– судорог нет;
– стволовые рефлексы нормальные.
• Дополнительные (необязательные) симптомы:
– физиологические рефлексы усилены;
– дыхание учащенное.
43
Програма “Здоров'я матері та дитини” Швейцарія - Україна
Гипоксически-ишемическая
энцефалопатия, легкая
• Обязательные симптомы:
–
–
–
–
–
сознание угнетено;
тонус умеренно нарушен (гипотония, дистония);
сосательный рефлекс угнетен ;
физиологические рефлексы угнетены;
стволовые рефлексы нормальные
• Дополнительные симптомы;
– есть судороги;
– периодические апноэ.
44
Програма “Здоров'я матері та дитини” Швейцарія - Україна
Гипоксически-ишемическая энцефалопатия,
среднетяжелая
• Обязательные симптомы:
–
–
–
–
–
–
кома;
тонус значительно нарушен (гипотония);
сосание отсутствует;
физиологические рефлексы отсутствуют;
стволовые рефлексы нарушены;
тяжелые апноэ.
• Дополнительные симптомы
– есть судороги
45
Програма “Здоров'я матері та дитини” Швейцарія - Україна
Гипоксически-ишемическая энцефалопатия,
тяжелая
Лечебная тактика в случае угнетения
сознания и вегетативных функций
• Обеспечить проходимость дыхательных путей и
адекватную вентиляцию.
• Обеспечить стабильную гемодинамику.
• Обеспечить венозный доступ и начать парентеральное
питание.
• Определить анамнез.
• Провести общий осмотр.
• Провести неврологический осмотр.
• Провести лабораторное обследование.
• Мониторинг
46
Програма “Здоров'я матері та дитини” Швейцарія - Україна
• Поместить ребенка в термонейтральную среду.
• Синдром не требует специфического лечения.
• Причиной может быть:
–
–
–
–
–
–
гипоксически-ишемическая энцефалопатия легкая;
бактериальная инфекция;
гипогликемия;
гипокальциемия;
синдром отмены наркотических препаратов;
другое.
• Этиотропное лечение включает:
–
–
–
–
антибиотики (при менингите);
коррекцию метаболических нарушений (при их выявлении);
назначение противосудорожных препаратов (в случае судорог);
поддерживающую терапию и проведение адекватного питания
(энтерального или парентерального).
47
Програма “Здоров'я матері та дитини” Швейцарія - Україна
Лечебная тактика в случае синдрома
церебрального возбуждения
• Основной целью оказания помощи в случае подозрения
на внутричерепную родовую травму является:
–
–
–
–
обеспечение адекватного дыхания;
коррекция нестабильной гемодинамики;
коррекция метаболических нарушений;
коррекция нарушений гемостаза.
• Стратегия «минимального вмешательства», при
необходимости – фиксация головы ребенка
(воротничок Шанца, бублик Юхновой).
• Обезболивание.
• Подозрение на внутричерепную родовую травму не
является противопоказанием к транспортировке в
лечебное учреждение третьего уровня.
48
Програма “Здоров'я матері та дитини” Швейцарія - Україна
Лечебная тактика при подозрении на
внутричерепную родовую травму
Признаки боли у новорожденных
• Отказ от еды, срыгивание, рвота.
• Стон, вскрикивания, монотонный неэмоционален крик.
• Плач.
• Болевые гримасы (наморщенный лоб, тремор
подбородка, нахмуренные брови)
• Гипертонус, сжатые кулачки, спонтанный р-с Моро,
опистотонус, гипотонус и вялость.
• Адинамия, локальная неподвижность.
• Появление указанных реакций при пассивных движениях.
• Изменение ЧСС, ЧД, АД, мидриаз, изменение цвета кожи.
49
Програма “Здоров'я матері та дитини” Швейцарія - Україна
• Отсутствие реакции на осмотр и/или содрогание, тремор.
• Использование шкалы боли:
– предоставляет медицинскому персоналу инструмент
оценки боли и указания относительно дальнейших
действий;
– увеличивает внимательность персонала к выявлению
боли у новорожденных;
– рекомендует эффективные и безопасные меры
устранения боли.
50
Програма “Здоров'я матері та дитини” Швейцарія - Україна
Шкала оценки острой боли у
новорожденных
Медикаментозное лечение боли
– 1-2 мкг/кг в/в каждые 2-4 часа или 1-5 мкг/кг/ч в виде инфузии.
• Морфин:
– 100 мкг/кг в/в или в/м каждые 10-12 час.
• Парацетамол:
– 10-15 мг/кг per os или 20-25 мг/кг per rectum каждые 4-6 часов.
• Ибупрофен:
– 5-10 мг/кг каждые 6-8 часов.
• Местное обезболивание.
• Раствор сахарозы 25% или глюкозы 25% per os.
51
Програма “Здоров'я матері та дитини” Швейцарія - Україна
• Фентанил:
• Диагностика, основанная на одном симптоме:
– внутричерепная гипертензия при положительном
симптоме Грефе;
– «спастичность» при перекрещивании ног на уровне
нижней трети голени;
– сегментарные нарушения при выявлении «пяточной
стопы».
• Адаптационные транзиторные состояния
(возбуждение, угнетение, физиологическая
мышечная гипертония) рассматриваются как
патологические.
52
Програма “Здоров'я матері та дитини” Швейцарія - Україна
Причины гипердиагностики неврологических
нарушений у новорожденных (1)
• Нарушение стандартизации осмотра:
– диагностика повышенной возбудимости у
охлажденного и «скованного» ребенка или как
следствие чрезмерных манипуляций врача;
– диагностика синдрома угнетения у перегретого
ребенка или у спящего ребенка;
– диагностика синдрома Бернара-Горнера при
неравномерном освещении ребенка;
– диагностика гемисиндрома или спинальной травмы
при приведении головы ребенка к одному плечу
(одностороннее освещение, кривошея, АШТР).
53
Програма “Здоров'я матері та дитини” Швейцарія - Україна
Причины гипердиагностики неврологических
нарушений у новорожденных (2)
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Блокаторы кальциевых каналов (коринфар).
Кортикостероиды (дексаметазон, бетаметазон).
Гипербарическая оксигенация.
Гипервентиляция при ИВЛ
Инотропные препараты (добутамин, допамин).
Маннитол.
Налоксон.
Введение противосудорожных препаратов с профилактической
целью.
Вазоактивные препараты (цинаризин, кавинтон).
Гидролизаты аминокислот (церебролизин, актовегин. солкосерил,
кортексин).
ГАМК-ергические препараты (пирацетам, аминалон, фенибут,
пантогам).
Фитотерапевтические и гомеопатические средства.
54
Програма “Здоров'я матері та дитини” Швейцарія - Україна
Неэффективное или не подтвержденное
доказательной медициной лечение
неврологических нарушений
• Краниоцеребральная гипотермия [А]
• Ограничение жидкости
• Магнезии сульфат
• Антиоксиданты
• Антигипоксанты
55
Програма “Здоров'я матері та дитини” Швейцарія - Україна
Лечение неврологических нарушений,
эффективность которого исследуется
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Обеспечение адекватной вентиляции легких.
Стабилизация и поддержание системной гемодинамики.
Постоянный мониторинг:
АД, ЧСС, t0 SpO2, pCO2, КЩС, НЬ, Ht, электролиты,
глюкоза, ЭКГ, и др.
Адекватная коррекция нарушений гомеостаза.
Выхаживание в режиме минимальной стимуляции.
Контроль диуреза и массы тела.
Ограничение жидкости.
Контроль судорог.
Гипотермия.
56
Програма “Здоров'я матері та дитини” Швейцарія - Україна
Основные принципы базисной
церебропротекторной терапии в
постнатальном периоде