Пути оптимизации сердечной ресинхронизирующей терапии

Федеральный медицинский исследовательский
центр имени В.А. Алмазова
НИО аритмологии
Пути оптимизации сердечной
ресинхронизирующей терапии
Любимцева Т.А.
Нет убедительных доказательств рутинной
оптимизации AV, VV интервалов
Ответ на СРТ
• Наличие ПБЛНПГ
• Ширина QRS
• Жизнеспособный миокард
• Наличие исходной диссинхронии миокарда
• Этиология кардиомиопатии
• Позиция желудочковых электродов
• Медикаментозная терапия
• Параметры программирования устройства
• Наличие близкой к 100% бивентрикулярной ЭС
Оптимизация СРТ
• Оптимальная медикаментозная терапия
(препараты и дозы)
• Коррекция базовых настроек
программирования
• Подбор предсердно-желудочковой и
межжелудочковой задержек
Главный принцип СРТ
• СРТ основана на бивентрикулярной
стимуляции:
• Постоянная
• Эффективная
Бивентрикулярная ЭС >92% vs. ≤92%, p<0.00001
Koplan BA. JACC 2009 53, p. 355-360
Базовые настройки программирования
• Повышение верхней частоты отслеживания (UTR) –
140-150 уд/мин – снижение потери Бив ЭС в период
ответа по типу периодики Венкебаха
• Снижение базовой ЧСС (50 уд/мин) – для
поддержания VDD стимуляции (если нет дисфункции
СУ)
• Активация режима ModeSwitch
• Адекватные границы безопасности амплитуды ЛЖ
ЭС
• Специальные алгоритмы – Vs response, Conducted
AF response
• Фиксированная/ низкоадаптивная AV задержка
Номинальные параметры AV, VV интервалов
Производитель Sense AV
СРТ-устройств (мс)
Pace AV (мс) Адаптивная VV интервал
AV задержка (мс)
Biotronik
Lumax 540
120
150
Да
5
Boston
Scientific
120
180
Нет
0
Medtronic
(Concerto)
100
130
Да
0
Sorin
(Paradym)
125
190
Да
0
St. Jude
Medical
150
200
Да
0
Почему нужна оптимизация AV, VV
интервалов?
• Нормальный vs. удлиненный PR интервал
• Межпредсердная задержка проведения
(внутрипредсердные блокады)
• Различные варианты внутрижелудочкового
проведения
• Разная степень диссинхронии ЛЖ
• Различные типы кардиомиопатий (ишемическая/
не ишемическая)
• Влияние медикаментозной терапии на
проводимость миокарда
Почему нужна оптимизация AV, VV
интервалов?
• Изменение параметров во времени (ФН, покой)
• Неадекватный тайминг параметров AV, VV
задержек может привести к ухудшению
гемодинамики
• Оптимизация AV, VV задержек может улучшить
результаты лечения СРТ, что способно повысить
долю респондеров
• Устройства СРТ позволяют проводить подбор
AV, VV задержек
Эффекты изменения AV задержки
Методы оптимизации AV, VV
интервалов
•
•
•
•
Эхокардиография
Электрокардиография
Плетизмография
Автоматизированные алгоритмы
AV интервал:
- Оставить, как есть
- Укорочение
- Удлинение
VV интервал:
- Оставить, как есть
- Преактивация ЛЖ
- Преактивация ПЖ
Роль эхокардиографии
• Оценка систолической функции ЛЖ
- LVOT-VTI – производная скорости пульсовой волны
выходного тракта ЛЖ
- AV-VTI – производная скорости движения кровотока
через аортальный клапан
- LV dP/dt – измерение градиента давления ЛЖ за
единицу времени
- TDI (Tissue Doppler imaging) – тканевая
допплерография
• Оценка диастолической функции ЛЖ
- MI-VTI - производная скорости кровотока через
митральный клапан
Автоматизированные алгоритмы
• QuickOpt (St. Jude Medical, USA)
• SMART-AV (Boston Scientific, USA)
• AdaptivCRT (Medtronic, USA)
Принцип - измерение внутрисердечных электрограмм
• SonR (Sorin Biomedica, Italy)
Принцип – измерение вибрационных кривых
миокарда (микроакселерометр)
Baker JH, J Cardoivasc Electrophysiol, 2007, 18, p. 185-191
Исследование FREEDOM
• 1644 пациента
• 816 – Quick-Opt; 299 – ЭхоКГ; 525 –
эмпирически/ номинальные значения
• 12 месяцев наблюдения (3-6-9-12)
• Не выявлено различий в ФК ХСН (NYHA),
качестве жизни, степени обратного
ремоделирования миокарда
Исследование SMART-AV
• 980 пациентов
• 332 – Smart Delay; 323 – ЭхоКГ; 325 –
фиксированная АВ задержка 120 мс
• 6 месяцев наблюдения
• Не выявлено различий в ФК ХСН (NYHA),
качестве жизни, степени обратного
ремоделирования миокарда
Primary Endpoint – LVESV
Ellenbogen KA, Circulation, 2010, 122(25), p. 2660-2668
AdaptivCRT
Martin D, Lemke B, Aonuma K. Heart Rhythm, 2013, 10 (9), p. 1368-1374
Исследование CLEAR
• 199 пациентов
• 66 – SonR, 133 – стандартные методы
оптимизации
• 12 месяцев наблюдения (0-1-3-6-12)
• Снижение уровня смертности, госпитализаций
вследствие ХСН, снижение ФК ХСН (NYHA) у
пациентов с синусовым ритмом
Исследование CLEAR
SonR
Delnoy PP, Ritter P, Naegele H. Europace, 2013, 15(8), p. 1174-1181
‘Peak endocardial acceleration’ сенсор
• Оценка механических вибраций миокарда в период
изоволюметрического сокращения
• Расположен внутри жесткой герметичной капсулы на
конце стандартного электрода
• Жесткость капсулы предотвращает образование
артефактов (из-за сжатия самого электрода)
• PEA коррелирует с dP/dT max, обеспечивает
быструю реакцию на сигналы с долгосрочной
производительностью
• Позволяет проводить автоматическую оптимизацию
предсердножелудочковой и межжелудочковой
задержек
• Специфичность? при фибрилляции предсердий
PEA сенсор
Роль электрокардиографии
Бив QRS комплекс: морфология слияния ПЖ и ЛЖ ЭС
Роль электрокардиографии
Оптимизация VV задержки при помощи ЭКГ:
лучший ответ спустя 6 месяцев по
сравнению с методом ЭХОКГ (TDI)
Одномоментная Бив ЭС и преактивация ЛЖ –
наиболее частые настройки VV интервала
Большинство оптимальных VV интервалов в пределах ±20 мс
Fakhar Z. et al. Europace 2011, 13; p.845-852
Дизайн исследования
N=120, ХСН III-IV ФК (NYHA), ФВ ЛЖ ≤35%, синусовый ритм, ПБ ЛНПГ
Имплантация СРТ
Группа I, N=60,
подбор МЖЗ
Группа II, N=60,
без подбора МЖЗ
Подбор МЖЗ: 10-20-30-40 мс,
максимально узкий QRS-st
Наблюдение: QRS-st,
собственный QRS
0-6-12-18-24 месяцы
ЭХОКГ, тест с
шестиминутной ходьбой
LRV 40 мс
QRS 154 мс
LRV 10 мс
QRS 134 мс
RLV 40 мс
QRS 166 мс
Подбор VV интервала
• Система ЭКГ-мониторирования: 12 отведений
• Последовательное изменение времени задержки
стимуляции ПЖ/ЛЖ: 0 – 5 – 10 – 20 – 30 – 40 мс
• Синхронное измерение комплекса QRS от начала стимула
до окончания зубца S (скорость записи до 400 мм/с,
чувствительность 1 мс)
• Конечное значение: VV интервал с максимально узким QRS
LRV=40мс
QRS = 154мс
LRV= 10мс
QRS = 134мс
RLV=40мс
QRS = 166мс
LRV 0 ms
QRS 179 ms
LRV 5 ms
QRS 172 ms
LRV 10 ms
QRS 175 ms
LRV 40 ms
QRS 190 ms
RLV 40 ms
QRS 201 ms
Динамика уменьшения QRSst за
24 месяца наблюдения
Динамика уменьшения КСО
ЛЖ за 24 месяца наблюдения
p=0.039
Динамика уменьшения QRS откл
за 24 месяца наблюдения
Динамика повышения ФВ ЛЖ за 24
месяца наблюдения
QRSst, QRSno-st 24 месяца
187,5
190
178,2
180
163,4
160
156,6
150
140
QRSs t
QRSno-st
группа 1
группа 2
Объемы ЛЖ, 24 месяца
300
250
240,4
262,1
168,4
200
мл
мс
170
187,6
150
100
50
0
КДО ЛЖ
КСО ЛЖ
группа 1
группа 2
Выводы
• Подбор МЖЗ при помощи поверхностной ЭКГ
помогает индивидуально изменять параметры СРТ
• Оптимально подобранная МЖЗ улучшает
электрическую систолу миокарда и может
корректировать внутрисердечное проведение, что в
дальнейшем способно приводить к снижению ФК
ХСН
• Максимально узкий комплекс QRS может являться
косвенным признаком синхронизации сокращения
желудочков сердца
Многополюсные ЛЖ электроды
Quartet™
• Четырехполюсный электрод
• Обеспечивает больше
возможностей устройствам СРТ
• Больший контроль в выборе
вектора стимуляции
Многополюсные ЛЖ электроды
Выживаемость для
комбинированной
первичной точки –
дисфункции ЛЖ электрода,
рассматриваемой как
необходимость ревизии
ЛЖ электрода либо
репрограммирование
параметров ЛЖ
стимуляции; в течение 3
месяцев после
имплантации СРТ
Kaplan-Meier analysis, (p=0.037)
Quartet™
Forleo GB, et al. Heart Rhythm. 2011
Сardiac Сontractility Мodulation
терапия
ЭС в абсолютном РП
ССМ терапия
Отбор пациентов
Показания
 Симптоматичная ХСН вследствие
систолической дисфункции ЛЖ несмотря
на оптимальную медикаментозную
терапию
Противопоказания




Постоянная форма ФП/ТП
Механический протез ТК
100% VVI стимуляция
PR интервал > 398 ms
Оптимальный выбор
пациента
Недостаточно данных/ с осторожностью






Пациенты моложе 18 лет
Пациенты с CРТ
Пациенты с большим количеством ЖЭ (>8900/сутки)
Пациенты после трансплантации сердца
Пациенты с клапанными заболеваниями сердца
Потенциально обратимая патология миокарда
(миокардит)
 Пациенты с острым ИМ
ФК СН (NYHA)
ФВ ЛЖ
Peak VO2
ТШХ
II-III
> 20%
> 9ml/ min/ kg
> 300
41
ССМ терапия
Optimizer: позиции электродов
AP
RAO
LAO
ССМ терапия
Программирование
CCМ суточный план:
Настройки по умолчанию
 Старт:
00:00
 Окончание:
23:59
 ON-период:
01:00
 OFF-период:
02:25
 Терапия только 7 часов в день
Параметры
 CCM суточный план
 Количество импульсов
 Задержка между терапиями
 Амплитуда ЭС (7.5 V)
 Каналы стимуляции (RV+LS)
 Длительность импульса (5.14 ms)
 Полярность импульса
43
ССМ терапия
Winter J. et al. European Journal of Heart Failure. 35; 2011
Заключение
• Правильный отбор пациентов для CРТ
• Регулярный контроль медикаментозной
терапии
• Оптимизация базовых параметров
стимуляции
• Нет убедительных доказательств успеха
автоматизированных алгоритмов
• Оптимизация AV, VV задержек:
индивидуальный подход
• Применение новых технических
возможностей и альтернативных устройств