151 -
реклама
Министерство здравоохранения Хабаровского края Государственное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «ИНСТИТУТ ПОВЫШЕНИЯ КВАЛИФИКАЦИИИ СПЕЦИАЛИСТОВ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ» КАФЕДРА ЛУЧЕВОЙ И ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ Е.В. Полухина, Л.О. Глазун Реографические методы исследования сосудистой системы Рекомендовано Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России в качестве учебного пособия для системы послевузовского профессионального образования врачей Хабаровск 2007 УДК 616.13/.14 – 072 (072) ББК 54.102 Реографические методы исследования сосудистой системы/Учебное пособие/ Составители: Полухина Е.В., к.м.н., доцент кафедры лучевой и функциональной диагностики; Глазун Л.О., д.м.н., заведующая кафедрой лучевой и функциональной диагностики. – Хабаровск, 2006. – 97 с. Учебное пособие соответствует программе профессиональной переподготовки и усовершенствования врачей по функциональной диагностике и направлено на получение современных знаний по вопросу исследования сосудистой системы с помощью реографии. Пособие основано на собственном опыте, а также данных отечественной и зарубежной литературы. Учебное пособие в достаточной степени восполняет дефицит информации по данному вопросу в пособиях и монографиях. Предназначено для слушателей системы последипломной подготовки: врачей функциональной диагностики, кардиологов, невропатологов и терапевтов. Ил. – 73. Табл. – 5. Библиограф. – 19 назв. Учреждение разработчик: Институт повышения квалификации специалистов здравоохранения Министерства здравоохранения Хабаровского края Рецензенты: Н.М. Чекина – кандидат медицинских наук, доцент, доцент кафедры клинической физиологии и функциональной диагностики Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования. С.Л.Жарский – доктор медицинских наук, профессор кафедры факультетской теpапии Дальневосточного государственного медицинского университета Утверждено ЦМС института повышения квалификации специалистов здравоохранения «27» апреля 2006 г. 2 ОГЛАВЛЕНИЕ ВВЕДЕНИЕ……………………………………………..…………...………….……..….....5 1. БИОФИЗИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ РЕОГРАФИИ…………….……………...…………...6 1.1. Импеданс живой ткани ……………………………………….……………..…6 1.2. Диапазон частот переменного тока, используемый в реографии …………..7 2. ТЕХНИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ РЕОГРАФИИ ………………………………...........…….8 2.1. Аппаратура для реографии ……………………………...………………….. .8 2.2. Схемы измерения импеданса …………...……….………………………...…10 2.3. Электроды …………...…………………...……………………………………11 2.4. Артефакты ………..……………………………………...............................…13 3. ПРОВЕДЕНИЕ РЕОГРАФИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ……...…………………15 4. АНАЛИЗ РЕОГРАФИЧЕСКОЙ КРИВОЙ ……………………………………………16 4.1. Составляющие реографической волны ………….……...…………………...16 4.2. Дифференциальная реограмма …………………………..…………..………21 4.3. Качественная оценка реографической кривой ……..……………………….24 4.4. Количественный анализ реограммы ……………………..……………...…..26 5. РЕОЭНЦЕФАЛОГРАФИЯ ……………………………...…………………………......31 5.1. Особенности кровоснабжения головного мозга ……...………..….………..31 5.2. Методика проведения реоэнцефалографии …………………………………32 5.3. Реоэнцефалограмма в норме ……………………………………………...….34 5.3.1. Возрастные особенности РЭГ ………………………...……………35 5.4. Изменение тонуса сосудов ……………...……………………………………37 5.5 Изменение РЭГ при артериальной гипертензии …………………………….39 5.6. Сосудистая дистония …………………………………………………………41 5.7. Изменение РЭГ при атеросклерозе …………………………………….……42 5.8. Изменение венозного кровоснабжения мозга и внутричерепная гипертензия …....…………………………………………………..….………45 5.8.1. Нарушение венозного оттока ……………………………….……………..45 5.8.2. Внутричерепная гипертензия……………………...……….………………47 5.9. Нарушения мозгового кровообращения …………………………………….49 5.10. Изменения РЭГ при нарушении проходимости артерий головного мозга ..............................................................................................50 5.11. Закрытая черепно-мозговая травма ………….……...………...……………53 5.12 Функциональные пробы в РЭГ ……...………….………………...…………54 6. РЕОВАЗОГРАФИЯ ……………………………………………..………………..…….58 6.1 Системы отведений в реовазографии ……..…………………..……………..58 6.2. Реовазограмма в норме ………...…………………………….…….…………60 6.3. Особенности РВГ при некоторых заболеваниях ……………….....………..63 6.4. Функциональные пробы в РВГ ………………………………………………66 7. РЕОГРАФИЯ ВНУТРЕННИХ ОРГАНОВ ……………...........………….……………70 7.1. Реопульмонография …………...………………………………..……………70 7.2. Реогепатография ………………………………...…………………..………..73 7.3. Трансторакальная импедансная реоплетизмография ……………….……..75 7.3.1. Методика проведения тетраполярной грудной реографии……….76 7.3.2. Расчет ударного объема сердца …………………………….…..….81 7.3.3. Общая интегральная реография по М.И. Тищенко……….………83 8. ПОЛИРЕОГРАФИЯ ……………………………………...………………..…………...84 ЗАКЛЮЧЕНИЕ…………………………………………………...…………..……………87 ЛИТЕРАТУРА…………………………………….……………...………………………..87 ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ…………...……..….…………….....88 ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ НА ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ…………………..……...………...92 ПРИЛОЖЕНИЕ ………….………………………………………...……...……………....93 3 СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ АПР – амплитудный показатель реограммы ВЧД – внутричерепное давление ДСИ – диастолический индекс ДКИ – дикротический индекс ДР – дифференциальная реограмма КА – коэффициент асимметрии РВГ – реовазография РГ – реограмма РИ – реографический индекс РК – реографический коэффициент РЭГ – реоэнцефалография ТГР – тетраполярная грудная реография УО – ударный объем Аd – амплитуда дифференцированной реограммы Ти – время изгнания Vб – скорость быстрого наполнения Vм – скорость медленного наполнения 4 ВВЕДЕНИЕ По степени распространенности и тяжести последствий сердечнососудистые заболевания в последние годы вышли на первое место среди причин смертности и нетрудоспособности населения. Выявление этих заболеваний на ранней стадии существенно упрощает процесс последующего лечения, способствует увеличению продолжительности жизни. Предпочтение отдается неинвазивным методам диагностики состояния сердечно-сосудистой системы, одним из которых является реография. В основе метода лежит анализ изменения сопротивления биологической ткани во время ее кровенаполнения. Преимуществами реографического метода являются отсутствие болевых ощущений при регистрации реограммы и механического воздействия на сосуды. Поскольку при проведении исследования регистрируется пассивный параметр электрической цепи (сопротивление), существенно снижается влияние электрических помех и наводок. Большой вклад в обоснование и разработку электроплетизмографии внесли как иностранные исследователи W. Holzer at all (1945), H. Schwan (1955), F. Jenker (1959), К. Polzer at all (1962), так и отечественные ученые А. А. Кедров и др. (1947), А. И. Науменко, В.В. Скотников (1975), В.А. Карелин (1957), В.И. Полищук и Л.Г Терехова (1983) и др. В клинических целях реография была впервые применена W. Holzer, К. Polzer, A. Marko в 1945 г. За последние десятилетия можно отметить разные периоды отношения к реографии, как объективному методу исследования кровообращения, от периода массового увлечения и интереса, до почти полного забвения метода зарубежной медициной, что было вызвано широким распространением ультразвуковых методов исследования кровообращения, превосходящих по точности реографические. Однако реографические и ультразвуковые методы являются не конкурирующими, а взаимодополняющими. На сегодняшний день у специалистов, которые имеют опыт использования этих методов, сложилось вполне определенное представление о возможностях и значимости каждого из них. Так, например, при необходимости получения точной количественной информации о кровообращении в ограниченной области, для оценки пpoходимости сосудов, локализации уровня тромбоза или стенозирования целесообразно применение ультразвуковых методов исследования кровотока, тогда как реографические методы позволяют определить суммарное объемное кровенаполнение органов и тканей, например, за счет развитых коллатералей, оценить тонус артерий. Кроме того, важным преимуществом реографии является возможность дифференцировать патологию нескольких сосудистых областей, в том числе симметричных. Следует также отметить, что реографические методы практически не имеют противопоказаний и пригодны для продолжительных исследований, в том числе мониторирования. Метод позволяет проводить длительное наблюдение за больными при изучении действия различных фармакологических средств и оценивать компенсаторные возможности сердечно-сосудистой системы при функциональных пробах. Применение многоканальных реографов (полиреография) 5 позволяет изучать перераспределение крови и синхронно оценивать состояние кровообращения в различных органах под влиянием лечения и при функциональных нагрузках. Врач, начинающий на практике осваивать метод реографии, сталкивается с многочисленными трудностями из-за отсутствия доступной литературы по этому вопросу. Предлагаемое пособие отчасти восполняет имеющиеся пробелы и может быть полезным в работе для самостоятельного изучения и использования метода. 1. БИОФИЗИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ РЕОГРАФИИ Реография (электроплетизмография) – это бескровный метод оценки динамических характеристик кровообращения, основанный на графической регистрации изменения электрического сопротивления живых тканей во время прохождения через них переменного тока высокой частоты и отражающий изменения пульсового кровенаполнения исследуемой области тела в течение сердечного цикла, функциональное состояние сосудов, их тонус. 1.1. Импеданс живой ткани Разные органы или участки живого тела обладают относительно постоянной величиной электропроводности, и только участки тела с меняющимся объемом или составом среды могут иметь переменную величину сопротивления. Определенное количество крови (ударный объем) при каждой систоле выталкивается из сердца в артериальную систему, причем во время систолы увеличивается не только количество, но и скорость кровотока в артериях. По мере распространения от сердца к периферии эта волна приводит к последовательному изменению объема различных органов или участков тела. Это происходит в результате способности артериальных сосудов расширяться под воздействием увеличивающейся массы крови, а затем вновь сокращаться, возвращаясь к исходному уровню. В момент систолического подъема пульсовой волны реограммы регистрирует увеличение электропроводности, а в момент диастолического спуска — ее уменьшение. Эти сдвиги обусловлены тем, что кровь обладает значительно более высокой электропроводностью, чем остальные ткани, поэтому пульсовый прирост кровенаполнения приводит к падению импеданса в данном участке тела, а уменьшение кровенаполнения — к увеличению электрического сопротивления. Исследованиями многих авторов показано, что электропроводность живой ткани определяется, главным образом, переносом заряда ионами растворенных солей, поэтому ее рассматривают, преимущественно, как ионный проводник. Сопротивление переменному току состоит из омической (активной) и резистивной (емкостной) составляющих. Омическое сопротивление определяется ионной проводимостью жидких сред, а емкостное связано с перезарядкой естественных конденсаторов – биологических мембран. 6 Полное электрическое сопротивление тканей (импеданс) является среднеквадратической суммой активной и реактивной компонент электрического сопротивления: Z = R2 + X2 где Z – импеданс; R – резистивное сопротивлении; Х – емкостное сопротивление. Полное сопротивление тканей имеет постоянную часть (базовый импеданс) и переменную составляющую, связанную с пульсовыми колебаниями кровенаполнения и составляющую обычно не более 1% базового импеданса. Эта переменная величина и должна быть выделена и усилена для получения реограммы. Регистрируются именно колебания кровенаполнения, а постоянный поток и неподвижная депонированная кровь не дают пульсации и не могут быть исследованы этим методом. Хотя базовый импеданс также имеет определенное значение. При застое крови или иной жидкости в какой-либо области сопротивление ее понижается. Это позволяет заподозрить, например, угрожающий отек легких, гидроторакс, асцит и отслеживать их динамику. Базовый импеданс выводится на стрелочный или цифровой индикатор реографа, поэтому для его определения даже не требуется запись кривой. Величина кровенаполнения, скорость кровотока, характер их динамических изменений после сокращения сердца во многом зависят от состояния сосудистой стенки в данном участке артериального и в меньшей степени венозного русла: от ее эластичности, растяжимости, тонуса и т.д. Так, эластичная сосудистая стенка позволяет притекающей, увеличивающейся после систолы массе крови быстро и полностью раскрыть просвет сосуда. У лиц с ригидной стенкой артериального сосуда этот процесс будет более длительным по времени, а расширение сосуда не таким полным. Существенное изменение тонуса сосудов (спазм или резкая вазодилатация) также приведет к качественно иным изменениям реакции сосудистой стенки на притекающую кровь. Любое измененное состояние стенки артериального сосуда при различных ее патологических состояниях неизбежно отразится на форме реографической волны. Таким образом, реография дает косвенную информацию о величине пульсового кровенаполнения, состоянии сосудистой стенки, об относительной скорости кровотока, а также о взаимоотношениях артериального и венозного уровня кровообращения. 1.2. Диапазон частот переменного тока, используемый в реографии Величина общего электрического сопротивления живых тканей находится в зависимости от частоты пропускаемого через эти ткани электрического тока. Эта зависимость определяется структурой исследуемого участка или органа, распределением тканей с емкостными или резистивными свойствами и связью между электрическими свойствами тканей и частотой тока. 7 Выбор диапазонов частот переменного тока во многом определяется диэлектрическими свойствами кожного покрова. При определенных частотах емкостное сопротивление кожи становится весьма малым по сравнению с сопротивлением остальных тканей, расположенных между электродами. Благодаря применению переменного тока высокой частоты возможна регистрация очень малой величины изменений электрического сопротивления живых тканей, обусловленной колебаниями кровотока. Попытки использовать для реографии постоянный ток сразу указали на непреодолимое препятствие в виде поляризации в области переходной зоны кожа-электрод и образования под электродами едких веществ, поэтому используют переменный ток. Диапазон частот, применяемых для исследований центральной, периферической и органной гемодинамики от 30 до 150 кГц. Максимальная величина электропроводности живых тканей отмечается в области относительно низких частот тока - около 1000 Гц, но при этих условиях чрезвычайно велико влияние сопротивления кожных покровов, которое вносит искажения в результаты измерений, приводит к существенным колебаниям уровня реоволн, не связанных с пульсовым приростом объема крови и, кроме того, вызывает неприятные ощущения у обследуемых. В связи с этим применяется ток болей высокой частоты, что позволяет резко уменьшить сопротивление кожи и подлежащих тканей и выделить из общего сопротивления переменную компоненту омического сопротивления, прямо зависящую от пульсового кровенаполнения органов и тканей. Частоты свыше 200 кГц стирают разницу в сопротивлении между жидкими средами и остальными компонентами тканей, когда электропроводность ткани органа и крови по величине сближаются и выделение пульсовой составляющей становится невозможным. При применении различных реографических методик используются и различные частоты. Так, для исследования конечностей достаточно 30-50 кГц, для более глубоких структур рекомендуются частоты свыше 80 кГц. Сила тока не превышает нескольких миллиампер (обычно 1-2 мА). Напряжение на электродах обычно составляет 1-2 В. 2. ТЕХНИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ РЕОГРАФИИ 2.1. Аппаратура для реографии Для проведения реографического исследования необходимо использование реографа - прибора, работающего по принципу генератора тока высокой частоты. Реограф должен содержать генератор переменного тока, детектор, выделяющий базовый импеданс и его переменную составляющую, усилитель и дифференцирующую цепочку, формирующую первую производную колебаний по времени. 8 В последнее время получают распространение компьютерные реографы (рис. 1). Преимуществом компьютерных реографов является возможность выбора частоты зондирующего тока по желанию исследователя и фильтрация помех, что дает возможность производить мониторирование и различные функциональные пробы. Современные реографы, как правило, не нуждаются в балансировке и имеют автоматическую калибровку, систему цифровой индикации межэлектродного импеданса. Рис. 1. Внешний вид реографа Выпускаемые промышленностью аппараты для реографических исследований большей частью являются реографическими приставками, которые для последующего усиления полезного сигнала и его записи подключаются к биоусилителям с регистрирующим устройством (электрокардиографы, электроэнцефалографы). Электроэнцефалографы обеспечивают лучшие условия для записи реограмм, так как они обладают достаточным и четко регулируемым усилением, имеют дополнительные фильтры для устранения высокочастотных помех. В программном обеспечении современных реографов часто учитываются также возрастные различия реографических параметров, что чаще представлено двумя версиями: детская – возраст до 16 лет и взрослая – старше 16 лет. Для обеспечения точности и достоверности исследования реографы подлежат калибровке, позволяющей согласовать выходной сигнал и усиление регистратора. Для этого на вход должно быть подано переменное сопротивление, изменяющееся в заранее известных пределах. При этом проверяются как реограф, так и регистратор. 9 2.2. Схемы измерения импеданса В настоящее время в реографии используют следующие системы отведений: биполярную, при которой "токовые" электроды совмещены с "потенциальными" (основан на применении моста Уитстона); тетраполярную, при которой с помощью "токовых" электродов (обозначаются символом I) участок тела подключают к источнику тока высокой частоты, а с помощью "потенциальных" (U) определяют изменения напряжения, пропорциональное, изменению сопротивления исследуемого участка. Кроме того, имеется модификация тетраполярной реографии – метод фокусирующей реографии, которая дает возможность получить данные о кровотоке в глубоко расположенных органах и тканях. Биполярный метод (рис. 2) требует высокого качества подготовки кожных покровов к исследованию, весьма чувствителен к электрохимическим явления на электродах. Общим недостатком биполярных реографов является то, что в измерительную схему реографа включается не только импеданс исследуемого органа, но и переходное сопротивления между электродом и внутренними тканями. Это приводит к тому, что импеданс, измеренный реографом, фактически выше, чем импеданс собственно исследуемого органа, а, следовательно, при расчетах количественных показателей кровенаполнения имеет место ошибка, которую трудно учесть. При биполярной реографии до начала измерений нужно сбалансировать мост, компенсируя базовый импеданс переменным сопротивлением, затем пульсовые колебания сопротивления вызывают появление разности потенциалов между плечами моста. Рис. 2. Биполярный способ определения импеданса Четырохэлектродный способ регистрации реограммы (рис.3) почти полностью исключает влияние переходного сопротивления на точность измерений, обеспечивает равномерное распределение тока в тканях, значительно более устойчив к движениям. Тетраполярный метод мало требователен к электродам и особенностям их фиксации, его результаты более стабильны. При увеличении расстояния между токовыми и измерительными электродами глубина исследования увеличивается. С помощью этого метода можно оценить ударный объем сердца, количество жидкости в изучаемой области и объем циркулирующей крови. В то же время наиболее существенным недостатком четырехэлектродной схемы по сравнению с биполярной является невозможность четко10 го разделения изменений импеданса двух симметричных областей, особенно при исследовании церебральных сосудов. Кроме того, из-за необходимости наложения на один участок сразу четырех электродов такой метод применим не к каждой зоне исследования. Рис. 3. Тетраполярный метод реографии Компромиссом может быть фокусирующий метод. Используется две пары электродов, каждая из которых состоит из внутреннего (измерительного) и внешнего (фокусирующего) контуров. Потенциальные электроды имеют вид небольших колец, а токовые размещаются в их центре, тогда электрическое поле проникает в глубину исследуемой области. Фокусировка электрического поля позволяет создать в межэлектродном участке однородное поле высокочастотного тока. Благодаря этому переходная зона (электрод-ткань) практически не влияет на величину измеряемого сопротивления. Фокусирующая схема позволяет контролировать пути прохождения высокочастотного тока и выделить импедансные колебания, обусловленные кровоснабжением изучаемого органа. 2.3. Электроды Выбор электродов для получения реографической информации, их форма, размеры и материал зависят от конкретных целей исследования и особенностей изучаемой сосудистой зоны (рис.4). Металл, из которого делают электроды, может быть разнообразным: свинец, серебро, "пищевое" олово, латунь, алюминиевая фольга и др. Желательно, чтобы электроды имели несколько шероховатую поверхность, так как при этом случае существенно снижаются помехи, связанные с движениями пациента. 11 Рис. 4. Электроды, применяемые в реографии Площадь электродов также имеет значение, особенно при биполярном способе регистрации реограмм и зондирующем токе частотой менее 80 кГц. В этом случае плотность тока в непосредственной близости от электродов будет значительно больше, чем на удалении от них, изменения импеданса рядом с электродами будут более выражены и глубокая регистрация кровенаполнения будет затруднена. При применении тока с частотой более 100 кГц величина электродов не имеет существенного значения, так как явления поляризации в этом случае практически отсутствуют. Сухой эпидермис обладает большим электрическим сопротивлением, поэтому для получения качественных реограмм необходимо проводить обработку кожи для установки электродов. Для уменьшения переходного сопротивления на границе электрод-кожа рекомендуется обезжиривать кожные покровы под электродами спиртом, смазывать нижние поверхности электродов электродной пастой или помещать под электроды однослойные фланелевые прокладки, смоченные 20% раствором хлорида натрия. При тетраполярном способе можно работать с "сухих" электродов, необходимо только выдерживать электроды на коже не менее 10 минут, так как за это время происходит стабилизация переходного сопротивления на границе электрод-кожа. При длительных исследованиях целесообразно между электродами и поверхностью тела располагать прокладки из многослойной марли или фланели, имеющие форму электродов и смоченные раствором хлорида натрия. В процессе динамических исследований электроды должны быть расположены в одних и тех же местах, при этом они не должны замыкаться, т.к. это способствует уменьшению амплитуды реограммы. 12 После каждого исследования электроды должны быть тщательно вымыты или протерты спиртом, особенно после применения электродной пасты, так как остатки пасты и кожных выделений могут изменять характеристики электродов и, соответственно приводить к неверным результатам исследований. 2.4. Артефакты При регистрации реограмм могут отмечаться артефакты, появление которых чаще всего обусловлено электродными помехами, неправильной настройкой реографа и внешними помехами. Умение четко и своевременно выявлять и устранять артефакты, возникающие в процессе записи реографической кривой, позволяет избежать возможных ошибок при анализе реограмм. Электродные артефакты чаще всего вызваны неплотной фиксацией электродов, в результате на кривых появляются не только дыхательные колебания, но и амплитудные асимметрии из-за плохого контакта электрода с кожей. Следует отметить, что артефактная разница величины амплитуды реограммы симметричных участков головы может наблюдаться даже при хорошем закреплении электрода в результате пpоникновения под него пучка волос, значительно превышающего контактное сопротивление (рис.5). В этих случаях может наблюдаться снижение амплитуды кривых и даже их инвертирование. После удаления волос из-под электрода амплитуда кривой увеличивается и межполушарная асимметрия исчезает. Рис. 5. Артефакт, обусловленный попаданием пучка волос под электрод при проведении реоэнцефалографии Амплитудная асимметрия может также присутствовать в случае несимметричного расположения электродов при регистрации реограмм с симметричных областей тела, так как амплитуда реограмм зависит от межэлектродного расстояния. В связи с этим следует особое внимание обратить на корректную постановку электродов, используя надежные анатомические ориентиры и соблюдая одинаковые расстояния между электродами. Надо иметь в виду, что вначале хорошо наложенные электроды в процессе исследования могут быть сдвинуты, а также может высохнуть электродная паста или салфетка, смоченная солевым раствором. Это приводит к искажению кривой, амплитудной асимметрии и даже к инвертированию записи — появлению перевернутого изображения. 13 К электродным артефактом следует также отнести артефакты, обусловленные неисправностью аппаратуры. Чаще всего — это плохой контакт в соединительных шнурах, штекерах, гнездах аппаратов, в соединении их с электродами и т. д. Артефакты подобного рода могут быть односторонними и двусторонними, поэтому нужно тщательно проверить всю систему подсоединения. При записи это проявляется синусоидальной формой реограмм без инцизуры и дикротического зубца, а иногда повышением величины базисного сопротивления в этом отведении. С помощью тестера не всегда удается выявить это повреждение, поэтому целесообразно пропаять в подозрительном проводе все места соединений, а если это но помогает – заменить его. В ряде случаев, свободно лежащие провода электродов своими движениями вызывают искажение кривой. В этом случае провода нужно закрепить, чтобы исключить раскачивание. Неправильная настройка реографа. Эти артефакты также проявляются амплитудными асимметриями кривых и, как правило, вызваны неверной балансировкой моста в начале исследования или разбалансировкой каналов в процессе записи (рис. 6). Рис. 6. Амплитудная асимметрия, обусловленная неточным балансированием реографа При использовании мостовых реографов, в случае появления асимметрии, прежде всего, следует проверить настройку каналов, а если она проведена правильно, приступать к поиску других причин. Внешние помехи. К этой группе артефактов относится, прежде всего, наводка осветительной сети, т. е. наложение на реографическую запись колебаний переменного тока частотой 50 Гц. Указанные помехи неизбежно возникают при плохом заземлении, поэтому при появлении наводки требуется немедленная проверка заземления, а в случае необходимости — дополнительное заземление (кресла, больного, аппаратуры). К этим помехам можно отнести и помехи, связанные с неисправностью записывающих устройств, усилителей, и истинно внешние помехи, происходящие вследствие наводки от сети переменного тока (рис.7). Если наводка 50 Гц появилась на одном канале, то это признак плохого контакта 14 или обрыва электрической цепи в этом отведении. Если же наводка отмечается на всех каналах, то она чаще всего вызвана плохим заземлением приборов. При появлении наводок такого рода следую устранить причины, их вызвавшие. Рис. 7. Наводки на реоэнцефалограмме: а – обрыв провода, б – плохое заземление реографа Наводка может возникать от близко расположенных в соседних комнатах или этажах мощных рентгеновских установок, физиотерапевтической аппаратуры, спектрофотометров, центрифуг, моторов, трансформаторов и т. п. Артефакты, вызванные движением испытуемого. Чаще всего этот вид артефактов возникает при неудобном положении больного или при неправильном инструктаже, когда испытуемый не предупрежден о необходимости соблюдать неподвижность. Иногда, такие помехи вызваны непроизвольным дрожанием рук или головы больного. Во всех случаях необходимо удобно уложить или усадить больного, объяснив ему порядок проведения исследования. Выраженные искажения реографических кривых могут возникать в связи с появлением дыхательных волн на реограммах. Устранить эти помехи можно только записью реограмм во время задержки пациентом дыхания, обычно во время нефорсированного выдоха. 3. ПРОВЕДЕНИЕ РЕОГРАФИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ Исследование проводят: 1. Натощак или через 1,5–2 часа после еды.. 2. За 10–15 мин. до исследования больной с уже наложенными электродами должен находиться в удобном положении лежа или сидя. Необходимо помнить, что в вертикальном и горизонтальном положениях реограммы имеют существенные отличия. Для первого случая нормативы в нашей системе предусмотрены только для реоэнцефалографии. 15 3. При температуре окружающей среды 20–25°С (чтобы исключить охлаждение или перегревание больного, для исключения мышечного тремора). 4. При надежном контакте электродов с кожей. Скорость движения бумаги при проведении исследования – 25–50 мм/с. Величина калибровочного сигнала должна быть соизмерима с величиной амплитуды реографической волны (отличаться от нее не более, чем на 30–50%). Существуют два способа подачи калибровочного сигнала: до начала исследования и в процессе исследования, когда калибровочный сигнал накладывается на реографическую волну (обычно на ее нисходящую часть). Форма калибровочного импульса наиболее постоянна при его нахождении на нижней трети нисходящего колена кривой реограммы. Обычно используют калибровочный сигнал 0,1 Ом, можно задавать и другие его значения (0,05; 0,2; 0,5 Ом). Для расчетов показателей используют среднее значение 5–10 пульсовых волн. Запись ведут либо при свободном дыхании, либо (при наличии выраженных дыхательных волн) при задержке дыхания больного в положении, среднем между вдохом и выдохом (т.е. больной должен неглубоко вдохнуть и слегка выдохнуть). Синхронно с реограммой (РГ), если позволяют технические возможности реографа, целесообразно проводить регистрацию одного из отведений электрокардиограммы, чтобы иметь возможность сопоставить отдельные параметры пульсовой волны с деятельностью сердца. Для сопоставления показателей реограмм разных лиц необходимо сохранять одно и то же расстояние между электродами и учитывать возрастные нормы. Используются следующие органные методики реографии: реоэнцефалография (РЭГ) – исследование мозгового кровотока, реовазография (РВГ) – анализ кровотока в сосудах верхних и нижних конечностей, реография аорты и легочной артерии, тетраполярная грудная peorpафия (ТГР), реогепатография, реонефрография, общая интегральная реография по Тищенко. В литературе описаны также реоокулография, реоутерография, реопародонтография и т.д.. В последнее время появилось несколько модификаций импедансной томографии, когда на исследуемый участок (грудная клетка, голова, конечности) накладывают по окружности несколько электродов, регистрируют сопротивление между всеми их парами и с помощью компьютера получают срез тканей, различающихся по электрической проводимости. Недавно стало возможным длительное исследование центральной гемодинамики с помощью носимых цифровых устройств. 4. АНАЛИЗ РЕОГРАФИЧЕСКОЙ КРИВОЙ 4.1. Составляющие реографической волны Реографическая волна имеет основную систолическую волну с крутым восходящим коленом (анакрота, α), которое ближе к вершине становится более пологим; за вершиной следует нисходящее колено (катакрота, β), на котором имеются две-три дополнительные волны. Между основной волной и первой до16 полнительной, называемой дикротической, находится выемка – инцизура (рис.8). Происхождение этих волн связано не столько с кровенаполнением сосудов того или иного калибра и даже не с балансом притока и оттока в них, сколько с суммой вторичных колебаний, вызванных множественным отражениями пульсовой волны от бифуркаций и сужений сосудов. Рис. 8. Реографическая кривая Электрическое сопротивление тканей зависит от площади сечения сосудов, скорости движения крови и количества эритроцитов. Во время прохождения пульсовой волны эти величины растут, а сопротивление уменьшается. Кривая напоминает сфигмограмму, перевернутую вершиной вниз. Для сохранения физиологического смысла кривых их записывают в перевернутой полярности, чтобы они соответствовали кровенаполнению (рис.9). Реографическая волна отражает фазные изменения кровенаполнения сосудов соответственно сердечному циклу. Записывая одновременно ЭКГ, фонокардиограмму, сфигмограмму сонной артерии и реограмму можно различить не только периоды систолы и диастолы, но также их фазы и подфазы (рис.10). Рис. 9. Происхождение реограммы Отрезок кривой от первого высокого компонента I тона до начала восходящей части соответствует фазе изометрического сокращения желудочков, участок реограммы от начала анакротической фазы до наивысшей ее точки – подфазе быстрого изгнания крови (период максимального растяжения сосудов кровью), отрезок от этой точки до точки окончания систолы – подфазе медленного изгнания. Затем начинается подфаза протодиастолы, которая оканчивается в 17 наиболее низко расположенной точке инцизуры. Остальной отрезок кривой соответствует диастоле. Форма кривой определяется крутизной наклона, конфигурацией анакротической и катакротической фаз кривой и особенно характером вершины. Вершина реограммы соответствует точке наибольших изменений электропроводности исследуемой области. Если изменения импеданса происходят с большой скоростью, то вершина заострена. Изменения электропроводности могут быть и замедленными, например, при спазме сосудов, когда вершина РГ приобретает форму «плато». 1- фаза изометрического сокраще- ния желудочков 2- подфаза быстрого изгнания крови 3- подфаза медленного изгнания 4- подфаза протодиастолы 5- диастола Рис. 10. Фазовый анализ реограммы Дикротическая волна обусловлена отдачей или отражение столба крови от места быстрого нарастания периферического сопротивления. Так как давление отраженной волны происходит быстрее, чем его падение в связи с оттоком, то происходит растяжение стенок артериального русла исследуемой области, образуется дикротический зубец. Появление и выраженность дикротической волны в значительной степени определяется состоянием артериол, так как от величины просвета именно этого отдела сосудистого русла зависит периферическое сопротивление сосудов. Отражение волн и прохождение волн в местах ветвления артерий оказывает очень важное влияние на формирование компонентов реоволны. В каждой артерии имеются на всем протяжении изгибы, приводящие в той или иной степени к отражению волн, однако отражение особенно существенно в местах ветвления артерий. Отражения ответственны за наиболее значительные изменения пульсовой волны. В месте ветвления сосудов (бифуркации) имеется "падающая волна" следующая от сердца к периферии, "прошедшая волна", следующая после места бифуркации, и "отраженная волна" (рис.11). Причем "отраженная волна" бежит 18 в обратном направлении, от периферии к центру. Таких зон отражения в артериальной системе множество. Рис. 11. Схема формирования отражений волн В аорте первый участок с заметной зоной отражения - место отхождения ветвей на дуге аорты. Обычно влияние волны этого отражения на конфигурацию кривой не влияют, так как она суммируется с самой крутой частью ее. Тем не менее, иногда это проявляется легкой неровностью или зазубриной на этой части кривой. Самое существенное влияние на конфигурацию кривой оказывает бифуркация аорты. Измерения показали, что общая площадь поперечного сечения бедренных артерий на 20% меньше площади поперечного сечения брюшной аорты. Именно поэтому влияние бифуркации аорты на конфигурацию РГ существенно. Время, в течение которого волна отражения распространится от бифуркации до корня аорты при длине отрезка у человека в среднем 60 см займет 0,1 сек, а с учетом предшествующего распространения от корня до бифуркации оно будет равно приблизительно 0,2 сек. На пульсовой кривой вернувшаяся "вторая волна отражения" приводит к формированию второй систолической волны. При гипотонических состояниях она значительно ниже первой систолической, при начальных гипертонических – они или равны (двугорбая волна) или вторая волна больше первой (рис.12) При выраженных склеротических изменениях эти признаки существенно нивелируется. 19 Рис.12. Вторая систолическая волна при гипотонических (а) и гипертонических (б) состояниях. Степень наполнения сосудистого русла во многом зависит от эластичности сосудистой стенки. Чем более растяжима сосудистая стенка, тем медленнее распространяется пульсовая волна и тем быстрее она ослабевает. Чем выше ее ригидность тем большая скорость распространения пульсовой волны, тем дольше она сохраняется, тем больше на ее формирование оказывает фактор множественности отраженных волн. Сужение сосудов увеличивает размер отраженных волн. Основным местом, где наблюдается положительное отражение волны является "барьер" прекапиллярного сопротивления, который для пульсовой волны играет роль почти слепого конца. Здесь формируется дикротическая (диастолическая) волна, происхождение которой по данным литературы так противоречиво. В результате ретроградного следования эта главная отраженная волна составляет 30 - 40% ее первичной величины. Природа пресистолической волны приписывается ретроградному кровенаполнению органа по венам в результате сокращения предсердий при "переполнении венозного русла" или, иначе говоря, увеличения объема преднагрузки. Пресистолическая волна характерный признак на реопульмонограммах и на реогепатограммах. Иванов Л.В. и соав. исследовали влияние медикаментозного увеличения частоты сердечных сокращений на конфигурацию РГ, в том числе его влияние на амплитуду и положение пресистолической волны. Оказалось, что четкая привязка ее во времени к сокращению предсердий имеет место только при нормо- и брадикардии. При росте ЧСС на реографической кривой отмечается в разных группах неодинаковое "поведение" пресистолической волны. В одной группе пациентов на фоне нарастающей ЧСС наблюдалось постепенное перемещение пресистолической волны влево в сторону диастолической волны (рис. 13 а). Происходило постепенное их сближение, затем волны сливались полностью. Пресистолическая волна в этой группе строго соответствовала моменту сокращения предсердий, т.е. следовала за зубцом Р на ЭКГ. Во второй группе при росте частоты сердечных сокращений пресистолический зубец оказался независимым от времени сокращения предсердий. По мере укорочения интервала R-R на реограмме происходило сближение пресистолической волны с началом подъема реограммы следующего цикла вплоть до полного слияния начала пресистолической волны с началом анакроты (рис. 13 б). Полученные данные, по мнению авторов, позволяют сделать вывод о неоднозначности трактовки появления пресистолической волны. В случаях, когда выявлена четкая временная привязанность пресистолической волны к моменту сокращения предсердий, независимо от частоты сердечных сокращений, ее генез как результат ретроградной венозной пульсации вполне вероятен. В других случаях появление ее можно предположить как результат гармоничных затухающих колебаний волн отражения. 20 Рис. 13. Изменение положения пресистолической волны в зависимости от частоты сердечных сокращений под влиянием атропина (объяснения в тексте) Таким образом, главная систолическая волна возникает в результате отражения от начальных отделов аорты, как результат сложения множества последовательных отражений от каждого следующего друг за другом участков аорты. Кроме того, на величину амплитуды систолической волны, ее форму оказывает существенное влияние вся протяженность сосудистого русла, все факторы, формирующие периферическое сопротивление. Причиной появления дикротической волны можно считать отражение от мельчайших артерий и артериол, второй систолической волны – отражение от бифуркации аорты. Формирование пресистолической волны обусловлено в разных условиях или как результат ретроградной пульсации в крупных венах, вследствие сокращения предсердий, или, предположительно, результат затухающих колебаний отраженных волн. 4.2. Дифференциальная реограмма Для более детального анализа кривая дифференцируется в приборе, превращаясь в запись скорости изменения сопротивления. Реограмма характеризует изменения объема исследуемой области во времени, а синхронно записанная ее первая производная отражает скорость изменений электрического сопротивления тканей, наступающих во время пульсового цикла. Иными словами, дифференциальная РГ дает информацию о скорости изменения кровенаполнения изучаемой области. Первую производную записывают одновременно с основной реографической кривой, обычно под ней (рис .14). Графически первая производная представляет собой сочетание основного положительного зубца, состоящего из восходящей части, вершины и нисходящей части, основного отрицательного зубца, переходящего в горизонтальную линию, на которой в зависимости от состояния сосудистой стенки могут быть дополнительные положительные и отрицательные зубцы (рис.15). 21 Рис. 14. Формирование дифференциальной реограммы Практически для правильного толкования отдельных элементов первой производной особенно важно предварительно определить изолинию. Для этого можно использовать отчетливые элементы кривой — точки, где скорость процесса равна нулю. Соединение этих точек позволяет получить достоверную изолинию. Рис. 15. Положение опорных точек на дифференциальной реограмме абсолютный систолический максимум (1) первый условный минимум (2) условный максимум (3) второй условный минимум (4) второй условный максимум (5) Основной положительный зубец первой производной является выражением падения сопротивления при притоке крови в изучаемый участок сосудистого русла. Проекция вершины основного положительного зубца первой производной на восходящую часть соответствующей реографической волны — это точка, где скорость раскрытия (наполнения) сосуда достигает максимума. В этой точке ускорение кровотока равно нулю. Положение максимума первой производной зависит от крутизны фронта подъема реографической волны. Как видно, вершина реографической волны и вершина первой производной не совпадают. После момента максимальной скорости раскрытия сосуда наполнение его продолжается, но скорость снижается. Этот процесс отражается на первой производной и соответствует нисходящей части основного положительного зубца. Вершина реографической волны — это точка, где скорость раскрытия равна 22 нулю, что соответствует на первой производной точке пересечения нисходящей части основного положительного зубца с изолинией. В норме восходящие и нисходящие части основного положительного зубца равны и симметричны. Отрицательные волны первой производной позволяют уточнить расположение дополнительных волн на реограмме при их плохой выраженности, что необходимо, например, при определении дикротического и диастолического индексов. Глубина и местонахождение этих зубцов являются отражением тонического состояния сосудов. Первая производная позволяет точно определить вершины и другие экстремальные точки реографической волны, что необходимо для соответствующих расчетов при анализе реографической кривой в тех случаях, когда эти точки трудно определить визуально: при внутричерепной гипертензии, выраженном атеросклерозе, значительном повышении тонуса, явлениях дистонии и пр. Для этого восстанавливается проекция основных точек первой производной на реографическую волну. Вершина дифференциальной РГ указывает на максимальную скорость наполнения сосудов, и перпендикуляр от нее соответствует на объемной реограмме окончанию периода быстрого наполнения, отражающего функциональное состояние крупных сосудов и сократительную способность сердца. Вслед за вершиной дифференциальной РГ следует резкое падение кривой в связи с быстрым уменьшением скорости наполнения в подфазу медленного изгнания крови. Перпендикуляр от точки, где кривая пересекает изоэлектрическую линию к вершине РГ соответствует окончанию периода медленного наполнения. Соотношение восходящей и нисходящей частей основного зубца первой производной отражает тоническое состояние сосудистой стенки и изменяется при нарушениях сосудистого тонуса. При повышении тонуса укорачивается нисходящая часть и меняется ее конфигурация. Понижение тонуса сопровождается удлинением нисходящей части и соответствующим углублением основного отрицательного зубца. По амплитуде первой производной РГ можно судить о величине угла наклона анакротической фазы. Чем больше амплитуда первой производной реограммы, т. е. чем больше крутизна анакротической фазы реограммы, тем больше скорость кровотока. 23 4.3. Качественная оценка реографической кривой Анализ реографических кривых имеет два основных направления: качественный анализ, основанный на трактовке внешней формы реографической волны и ее отдельных частей и количественный анализ с использованием специальных цифровых расчетов. Качественная оценка реографической волны включает описание периодичности появления волн, степени наклона восходящего колена и положения инцизуры и дополнительных волн. Визуальный анализ, несмотря на всю его несомненную субъективность, имеет большое значение при первичной оценке реограмм, особенно непосредственно в ходе исследования. Опытный специалист уже во время записи реографических кривых составляет о них первое и весьма важное мнение, так как форма реографических волн несет значительную информацию о состоянии сосудистой системы. Кроме того, что практически важно, определяя те или иные особенности реографических кривых в ходе исследования, можно оценить качество записи, выявить артефакты и своевременно принять меры к их устранению. При визуальном анализе в реограмме выделяют крайние точки волны: начало, вершину и конец. В большинстве случаев эти точки легко определяются, однако при некоторых видах сосудистой патологии форма реографических волн настолько значительно и своеобразно изменяется, что нахождение этих точек становится затруднительным или даже невозможным. В этих случаях следует прибегать к синхронной записи электрокардиограммы и первой производной реограммы. Под вершиной в норме понимается самая высокая точка реографической волны, но при некоторых формах патологии сосудов вершина может смещаться и не быть пиком кривой. В этих случаях также приходится прибегать к помощи первой производной реограммы. У здоровых молодых людей вершина реографической волны бывает острой или слегка закругленной. В норме восходящая часть волны более крутая, а нисходящая часть - пологая. На катакроте отмечается обычно инцизура, расположенная на границе верхней и средней трети нисходящей части и одна, реже две дополнительные волны. В целом, уменьшение амплитуды реограммы свидетельствует об уменьшении кровенаполнения исследуемой области, а увеличение амплитуды – об увеличении кровенаполнения. При различной сосудистой патологии изменяются конфигурация и угол наклона восходящей части или нисходящей или обеих частей реографической волны, форма и местонахождение вершины, выраженность и местонахождение дополнительных волн на нисходящей части и др. Увеличение тонуса сосудов сопровождается уменьшением крутизны наклона анакроты и увеличением ее продолжительности, снижением амплитуды и смещением дикротического зубца к вершине, которая приобретает форму "плато". При резком повышении тонуса, на анакроте появляется до24 полнительный, так называемый ранний систолический зубец, в этом случае вершиной становится поздний систолический зубец, что в сочетании со смещением дикротического зубца к вершине приводит к формированию двугорбой формы кривой (рис.16). Рис. 16. Изменение реограммы при повышении тонуса сосудов При понижении тонуса происходит обратное явление - вершина реоволны заостряется, увеличивается крутизна подъема анакротической фазы и уменьшается ее длительность. Дикротический зубец смещается к основанию кривой. Чем более выражена гипотония, тем ниже располагается дикротический зубец (рис.17). На восходящей (реже) и на нисходящей части реографической волны могут появляться новые дополнительные волны и элементы взаимоотношения частей волны могут резко меняться, в результате чего ее конфигурация изменяется весьма существенно по сравнению с нормой. Особенно значительные изменения происходят при патологии венозной системы: появляются так называемые венозные волны, происходят существенные сдвиги в строении нисходящей части и т. д. Рис. 17. Изменение реограммы при выраженном снижении тонуса сосудов Визуальный анализ реографических волн позволяет определить, в каких отделах сосудистой системы происходят наибольшие патологические изменения: преимущественно в артериальном или венозном, в системе крупных или мелких артерий. При определенной условности характера изменений реограмм, определяемых визуально, значение этого вида анализа весьма велико. 25 4.4. Количественный анализ реограммы Наиболее достоверную и полную информацию о состоянии кровоснабжения можно получить, используя только расчетный метод обработки реограмм. При этом нивелируется субъективизм, присущий визуальному анализу. Цифровой анализ реографических кривых позволяет уточнить характер изменений, определяемых визуально, и выявить целый ряд других особенностей в состоянии сосудов изучаемой области. 1. Расчет показателей начинается с определения объемного пульсового кровенаполнения. Объемное пульсовое кровенаполнение, которое является интегральным показателем, отражающим суммарное кровенаполнение исследуемого участка биологического объекта в систолу, определяется по величине амплитудного показателя реограммы (АПР). АПР является важнейшим показателем, позволяющим определить относительную величину пульсового кровенаполнения в изучаемом участке сосудистого русла. Имеется четкая тенденция: чем больше величина пульсового кровенаполнения в каком-либо участке сосудистого русла, тем выше амплитуда реографических волн этого же отрезка сосудистой системы, а падение величины пульсового кровенаполнения, наоборот, приводит к уменьшению амплитуды реограмм. АПР является модификацией старого показателя – реографического индекса (РИ). Определяется АПР как отношение амплитуды систолической волны к калибровочному сигналу, умноженное на калибровочный эталон (0,1 Ом). В практической работе при определении объемного пульсового кровенаполнения чаще используется реографический индекс (отношение амплитуды систолической волны в мм к величине калибровочного импульса в мм), который выражается в условных единицах. Но, по мнению многих авторов, РИ не является объективным показателем, так как недосчитан на целое звено формулы (недостает калибровочного эталона – 0,1 Ом). Учитывая этот факт, целесообразно применять амплитудный показатель реограммы, который выражается в Омах. Амплитудой реографической волны называется максимальное расстояние от ее основания до вершины. Если реограмма нормальная или вершина четко выявляется, определение амплитуды несложно. При некоторых патологических состояниях форма реографических волн изменяется таким образом, что вершина волны определяется с трудом или не соответствует пику (максимальному возвышению) волны. В этих случаях для достоверного определения вершины и, следовательно, амплитуды реографической волны следует прибегать к синхронной записи реограмм и их первых производных. Средняя величина АПР для взрослых здоровых людей равен в среднем 0,15 Ом в отведении F–М и 0,11 Ом в отведении О–М. Для периферической реографии амплитудный показатель реограммы в среднем равен: для предплечья – 0,12 Ом, для кисти – 0,14 Ом, для голени – 0,13 Ом и для стопы – 0,15 Ом. Полученные данные, в первую очередь, сопоставляют с данными исследования симметричного участка, с прежними результатами. И только потом – с 26 условными нормами, ввиду большого разброса величин, получаемых в различных условиях. В зависимости от величины АПР объемное пульсовое кровенаполнение может быть в пределах нормы, сниженным или повышенным. Снижение объемного пульсового кровенаполнения подразделяется на несколько степеней: умеренное, если АПР меньше нормы не более, чем на 40%; значительное, если АПР меньше нормы на 40–60%; резко выраженное, если АПР меньше нормы на 60–90% и критическое, когда амплитуда реограммы граничит с техническими возможностями реографа. 2. Время восходящей части реографической волны α — важнейший и наиболее стабильный показатель реограммы, отражающий период полного раскрытия сосуда и дающий четкую информацию о состоянии сосудистой стенки. Определяется от начала реографической волны до истинной вершины. Чем податливее, эластичнее сосудистая стенка, тем быстрее раскрывается она под действием притекающей в данный участок сосудистой системы крови. У взрослых здоровых людей время восходящей части волны равняется 0,1 ±0,01 с. Показатель α четко зависит от возраста. У детей с более эластичной и податливой сосудистой стенкой этот показатель меньше. У пожилых людей, у которых сосудистая стенка становится более ригидной и требуется больше времени на полное раскрытие сосуда, этот показатель возрастает. Время восходящей части волны можно подразделить на две составляющие: а) время быстрого кровенаполнения (α1); б) время медленного кровенаполнения (α2). Для достоверного определения этих показателей следует использовать первую производную: пик первой производной делит время восходящей части на эти два периода (рис. 18). Время быстрого кровенаполнения – показатель, зависящий непосредственно от сердечной деятельности; его продолжительность обусловливается ударным объемом сердца и прямо зависит от модуля упругости стенок больших сосудов исследуемого участка. Продолжительность периода быстрого наполнения позволяет определить тонус крупных артерий (артерий распределения). 27 Рис. 18. Схема определения длительности основных составляющих РГ Время медленного кровенаполнения в значительно меньшей степени зависит от сердечных факторов; его величина в большей мере обусловлена тоническими свойствами сосудистой стенки. Продолжительность периода медленного наполнения используют для оценки тонуса артерий среднего и мелкого калибра (артерий сопротивления). В норме α1 и α2 приблизительно равны между собой. При повышении тонуса и снижении эластичности сосудистой стенки происходит изменение этого соотношения в сторону увеличения времени медленного кровенаполнения. 3. Время нисходящей части волны (β) – от вершины волны до точки пересечения кривой с изолинией. Определение β до этой точки более обосновано, чем до начала следующей волны, так как позволяет более точно определить состояние венозного оттока. Этот показатель, ранее широко применявшийся при анализе реограмм, не имеет самостоятельного значения, так как его величина зависит в первую очередь от частоты сердечных сокращений, меняющихся в процессе обследования (следует подчеркнуть, что время восходящей части достаточно стабильно и не зависит от частоты сердечных сокращений). 4. Реографический коэффициент (РК) – отношение длительности восходящей части волны к длительности всего кардиоцикла, выраженное в процентах. РК = α ⁄ Т , где Т – период реоволны Этот показатель дает дополнительные сведения о тонусе сосудистой стенки, особенно при наблюдении за больными в динамике. При повышении тонического напряжения сосудов этот показатель увеличивается (в результате возрастания α и наоборот. В норме это показатель составляет около 15%. 5. Время распространения (запаздывания) реографической волны – время от зубца Q синхронно записанной ЭКГ до начала очередной реографической волны (рис.19). 28 Рис. 19. Определение времени распространения реографической волны Скорость распространения пульсовой волны относится к одному из наиболее достоверных показателей эластичности сосудистой стенки, ее тонического состояния (модуля упругости) на отрезке от сердца до исследуемого участка. При реографическом исследовании этот показатель косвенно отражается в длительности интервала Q–а. В норме для сосудов головы (отведение F–М) этот показатель равен 0,18–0,19 с, для сосудов конечностей – 0,24–0,32 с. При повышении сосудистого тонуса время распространения волны уменьшается, иногда существенно – до 0,1 с, а при понижении тонуса – несколько увеличивается. 6. Дикротический индекс (ДКИ) — отношение величины амплитуды реографической волны на уровне инцизуры к максимальной амплитуде (рис .20). ДКИ выражается в процентах и отражает преимущественно тонус артерий среднего и мелкого калибра (артерий сопротивления). Его значение в норме колеблется от 40 до 70 % и зависит от состояния периферического сосудистого сопротивления. Рис. 20. Схема определения дикротического, дастолического индексов и амплитуды преанакротической волны 7. Диастолический индекс (ДСИ) — отношение величины амплитуды на уровне дикротического зубца к максимальной амплитуде реографической волны (рис. 20). ДСИ определяется в процентах и равняется приблизительно 50– 29 60%. В литературе встречаются и другое его названия - межамплитудный коэффициент. 8. Амплитуда преанакротической волны (aQa). Позволяет судить о тонусе вен. В норме не превышает 0,11. Амплитуда пренакротической волны менее 0,11 свидетельствует о сохраненном венозном тонусе, увеличение aQa более 0,11 – снижение тонуса вен (рис.20). 9. Оценка коэффициента асимметрии (КА). Это очень важный показатель, по которому можно определить разницу кровенаполнения между симметричными областями. Коэффициент асимметрии вычисляется по формуле: КА=Аб-Ам/ Ам х 100%, где Аб — амплитуда реограммы на стороне, где АПР больше; Ам — амплитуда реограммы на стороне, где АПР меньше. Нормативными являются значения КА от 5 до 20%. 10. Скорость быстрого наполнения (Vб, Ом/с)—отношение величины амплитуды быстрого наполнения (в омах) к продолжительности этого периода (в секундах) — характеризует наполнение крупных артериальных сосудов, тонус магистральных артерий (артерий распределения). Тонус артерий распределения принято определять по продолжительности периода быстрого наполнения. Однако целесообразнее использовать скоростные показатели, а именно величину скорости периода быстрого наполнения, которая определяется по дифференциальной реограмме. Данный показатель более точно определяет состояние магистральных сосудов и способен отреагировать в том случае, когда величина α1 находится еще в пределах нормы. В зависимости от величины Vб различают следующие состояния тонуса артерий распределения: в пределах нормы; повышен, если Vб ниже нормы; понижен, если Vб выше нормы. Если Vб находится на нижней границе нормы, то отмечают наличие тенденции к повышению тонуса артерий распределения; если Vб на верхней границе нормы то имеется тенденция к снижению тонуса. При снижении Vб более 50% от нормы констатируется гипертонус, а при повышении Vб более 50% – гипотонус. 11. Скорость медленного кровенаполнения (Vм, Ом/с)—отношение величины амплитуды медленного наполнения (в омах) к продолжительности этого периода (в секундах)—характеризует наполнение средних и мелких артериальных стволов, тонус артерий среднего и мелкого калибра (артерий сопротивления). Тонус артерий сопротивления классически определяется индексным методом. Для этих целей используется дикротический индекс, который является очень показательным параметром, но находится в большой зависимости от состояния венозного оттока. Кроме того, можно использовать и продолжительность периода медленного наполнения (α2). Наиболее точно о состоянии артерий сопротивления можно судить по величине скорости периода медленного наполнения, которая определяется также с помощью дифференциальной реограммы. В зависимости от величины Vм оценку его производят по алгоритму определения тонуса артерий распределения. 30 5. РЕОЭНЦЕФАЛОГРАФИЯ Реоэнцефалография — метод исследования мозгового кровообращения, основанный на измерении и записи пульсовых колебаний полного электрического сопротивления (импеданса) головного мозга при пропускании через него тока высокой частоты, слабого по силе и напряжению. Разработка метода РЭГ была начата исследователями K.Polzer, а термин "реоэнцефалография", предложен F. Jenker в 1957 г. 5.1. Особенности кровоснабжения головного мозга Кровоснабжение мозга осуществляется внутренними сонными и позвоночными артериями, образующими на основании мозга вилизиев круг. От него отходит 6 мозговых артерий к структурам мозга. Позвоночная артерия во внечерепном отделе относится к артериям эластического типа, а во внутричерепном – мышечного типа. Внутренняя сонная артерия относится к артериям мышечноэластического типа, внутрикостный и интракраниальный ее отделы, как и мозговые артерии, являются артериями мышечного типа. Благодаря такому строению мозговые артерии способны активно изменять свой просвет и тем самым участвовать в регуляции притока крови и ее перераспределения. 2/3 крови, притекающей к мозгу, поступают по внутренней сонной артерии и 1/3 – по позвоночным. Потоки крови, поступающие по позвоночным артериям в основную, не смешиваясь в ней, поступают каждый в одноименную половину мозгового ствола и в задние отделы соответствующего полушария, что дает возможность исследовать гемодинамику в бассейне каждой позвоночной артерии с помощью РЭГ. Приток артериальной крови – важный фактор поддержания внутричерепного давления (ВЧД). Расширение сосудов мозга ведет к увеличению крови внутри черепа и повышению ВЧД. При сужении сосудов мозга уменьшается объем крови внутри черепа и понижается ВЧД. Отток венозной крови осуществляется 2 основными путями. Кровь из коры головного мозга оттекает по медуллярно-корковым и корковым венам к поверхности полушарий, где формируется венозная сеть, кровь из которой оттекает по поверхностным мозговым венам в венозные синусы твердой мозговой оболочки. Из глубоких отделов полушарий, таламуса, гипоталамуса, сосудистых сплетений отток крови идет в глубокие мозговые вены и в большую мозговую вену, впадающую в прямой синус. Из обеих систем (поверхностной и глубокой) кровь через венозные синусы оттекает по внутренней яремной вене. Анатомическое и функциональное единство венозной системы головного мозга с внечерепными венами при отсутствии в них клапанов обеспечивает возможность кровотока в разных направлениях в зависимости от потребностей тканей в притоке и оттоке крови. 31 5.2. Методика проведения реоэнцефалографии Оптимальной частотой зондирующего тока при проведении РЭГисследования является 80-150 кГц – именно при таких значениях сводится к минимуму эффект поляризации, возникающий на границе электрод-ткань, что дает возможность просканировать биологический объект более глубинно. Для РЭГ наиболее целесообразно использовать круглые электроды диаметром 1,5–2 см, толщиной 3–4 мм. Использование электродов меньшего диаметра приводит к искажению формы реографической волны, а значительно больших — не позволяет установить точную локализацию отведения. Существуют два основных способа прикрепления электродов при проведении РЭГ: 1. При помощи резиновых прижимающих полос различной длины. Резиновые полосы имеют отверстия и посредством специальных клемм соединяются друг с другом. Одна полоса располагается вокруг головы, вторая — вдоль. В эти же отверстия вставляют зажимной винт электрода, что обеспечивает его надежную фиксацию в нужном месте в зависимости от выбранного отведения. 2. При помощи клеющих составов или лейкопластыря. При обычных диагностических исследованиях, производимых в стационарных условиях, достаточно хорошей фиксации электродов можно добиться с помощью резиновых лент, но при проведении исследований в нестационарных условиях, у беспокойных пациентов или тяжелобольных, при необходимости беспрерывной длительной записи возникает необходимость прибегнуть ко второму способу крепления электродов или даже к их сочетанию. При реоэнцефалографии предложено множество отведений, дающих информацию о кровоснабжении головного мозга (рис. 21). Одним из достоинств метода является предоставление возможности раздельного изучения гемодинамики в каждом из трех основных сосудистых бассейнов головы: внутренней сонной артерии, позвоночной артерии и наружной сонной артерии. Наиболее часто употребляемым является отведение, дающее информацию о бассейне внутренней сонной артерии, т.к. последняя является основным магистральным сосудом головы в обеспечении кровью больших полушарий головного мозга. При этом используют следующие наложения электродов: один электрод укрепляют в области переносья на 1–—1,5 см кнаружи от средней линии, а второй ставят на сосцевидный отросток, поэтому отведение называется лобно-сосцевидным (фронтомастоидальное, F-М). Поскольку обычно производят одновременную запись РЭГ двух полушарий, очень важно следить за строгой симметричностью наложения электродов, что относится и к другим отведениям, используемым для симметричной записи. 32 Рис. 21. Схема расположения электродов при реоэнцефалографии Другим широко применяемым и практически важным является отведение, предоставляющее информацию о гемодинамике в системе позвоночной артерии или, что более точно, в вертебробазиллярном бассейне. Достигается это отведение наложением одного электрода на область сосцевидного отростка, а другого — на край большого затылочного отверстия — окципитомастоидальное отведение (О-М). Другим вариантом отведения реограмм позвоночной артерии является наложение электродов непосредственно в области шеи: один — на уровне II, другой — на уровне VI шейного позвонка. Кроме этих стандартных отведений, имеется целый ряд других, используемых значительно реже. Для получения информации о гемодинамике в системе наружной сонной артерии обычно используют сведения, получаемые при реографическом отведении с бассейна наружной височной артерии. Для этого электроды располагают по ходу височной артерии: один около наружного слухового прохода, в другой у наружного края надбровной дуги. Некоторые исследователи предлагают бифронтальное, битемпоральное, бимастоидальное и биокципитальное отведение. Подобные отведения, по мнению авторов, позволяют разграничить кровоснабжение передних и задних отделов головного мозга. Однако значение этих отведений в практических исследованиях весьма ограничено, так как поперечные отведения дают представления о суммарном кровотоке обоих полушарий, что приводит к диагностическим ошибкам. При наложении электродов на волосистую часть головы необходимо раздвинуть волосы в месте наложения электродов и тщательно обработать кожу. Тщательно проведенная подготовка больного к исследованию, хорошо зафиксированные электроды являются гарантией исключения возможных артефактов, особенно связанных с движениями электродов или человека, и получения качественных, достоверных реографических кривых. 33 Для получения устойчивых записей реограмм немаловажное значение имеет положение больного во время исследования, так как неудобное для больного положение не позволяет ему расслабиться, приводит к напряжению, непроизвольным движениям, усилению дыхательных движений и т. д., что в свою очередь способствует появлению артефактов на реографической кривой. 5.3. Реоэнцефалограмма в норме Состояние пульсового кровенаполнения, эластичности и тонуса мозговых сосудов определяют по данным как качественной оценки, так и количественного анализа основных параметров РЭГ. Уже визуальный анализ РЭГ дает представление о нормальной или патологической кривой. Нормальная реоэнцефалограмма характеризуется высокой амплитудой, заостренной вершиной у лиц молодого возраста (до 30 лет), либо наличием горизонтального, седловидного или нисходящего плато у лиц более старшего возраста; крутым восходящим коленом реографической волны, хорошо выраженной инцизурой и дикротическим зубцом, расположенным на уровне верхних 2/3 или 1/2 амплитуды систолической волны. Нисходящая часть обычно плоская или слегка выпуклая (рис.22). Рис. 22. Реоэнцефалограмма в норме Чаще всего амплитуда полушарных РЭГ колеблется от 0,11–0,2 Ом (в среднем 0,15 Ом); РИ 1,1–-2,0 (в среднем 1,5). Пределы колебаний АПР затылочных РЭГ – от 0,075 до 0,15 Ом (в среднем О,11 Ом); РИ колеблется от 0,75 до 1,5 (в среднем 1,1); α составляет от 0,06 до 0,12 с; РК – около 16%; ДКИ составляет 40–70%, а ДСИ – 50–70%. Время распространения волны составляет 0,15–0,16 с. Угол подъема восходящей части в норме около 80 градусов. Коэффициент межполушарной асимметрии не более 10–20%. При анализе кривых нужно помнить, что те или иные волны отражают состояние кровотока того или иного типа сосудов (артерии различного калибра, артериолы, вены) лишь косвенно. Они образуются в результате суммирования отраженных колебаний с учетом упруго-эластических свойств кровеносного русла, его гидродинамического сопротивления на различных уровнях, рефлекторных реакций артериол и артерий мышечного типа на переполнение или освобождение путей притока и оттока. Сглаженные аркообразные кривые ука34 зывают на отказ органных механизмов регуляции кровотока, переход к центральному его типу, который не способен адекватно приспосабливаться к метаболическим потребностям органов и тканей. Не всегда патология проявляется снижением амплитуды волн. Они увеличиваются при артерио-венозных аневризмах, во время приступа мигрени, при контузии головного мозга, при патологической извитости внутренних сонных артерий. 5.3.1. Возрастные особенности РЭГ Состояние сердечно-сосудистой системы в значительной степени зависит от возраста человека, что находит соответствующее отражение на реографических кривых. Показатели реограмм в различных возрастных группах существенно отличаются, свидетельствуя о разном функциональном и структурном состоянии сосудов, в том числе и сосудов головного мозга. Естественные возрастные изменения сердечно-сосудистой системы должны учитываться при оценке реографических кривых. Можно отметить определенную закономерность в изменениях реографических показателей у детей по возрастным группам. Это в первую очередь касается величины амплитуды волн. Кровенаполнение в церебральных сосудах у детей больше, чем у взрослых. Средняя амплитуда волн у детей 4—6 лет относительно стабильна и равна 0,23 Ом. В 6-летнем возрасте пульсовое кровенаполнение сосудов мозга несколько уменьшается (АПР около 0,20 Ом). Этот показатель не меняется до 11 лет, когда происходит дальнейшее уменьшение кровенаполнения (до 0,17 Ом). Затем отмечается некоторое увеличение величины кровенаполнения (0,20 Ом в 14-летнем возрасте), что соответствует второму периоду бурного роста сердца. В 15 лет амплитуда волн РЭГ снижается до 0,15 Ом, соответствуя средним значениям амплитуды у взрослых. Время восходящей части волны является, как и у взрослых, наиболее стабильным показателем. У детей в возрасте 4—13 лет оно составляет около 0,09 с (иногда несколько меньше, что свидетельствует о большей, чем у взрослых, «податливости», растяжимости сосудистой стенки), а в 14-летнем возрасте этот показатель достигает величины его у взрослых. Динамика всех остальных показателей, указывающих на тоническое состояние сосудов, свидетельствует о том, что повышенный у дошкольников и подростков сосудистый тонус постепенно понижается и практически нормализуется к 15 годам. Основные показатели РЭГ у детей в норме представлены в табл. 4 приложения. Обращают на себя внимание очень большая изменчивость, неустойчивость реографических волн у детей, отсутствие регулярности, свойственной реограммам взрослых. В связи с этим однократное исследование не всегда позволяет правильно оценить состояние мозговой гемодинамики. Повторное исследование РЭГ после адаптации ребенка к обстановке во многих случаях 35 дает несколько иные результаты, чем первое, способствуя нормализации тонуса и уменьшению сосудистой лабильности. С возрастом постепенно, относительно медленно, но неуклонно происходят изменения реографических показателей (рис. 23). Функциональные и структурные изменения сосудистой стенки и возрастные изменения гемодинамики в процессе старения организма наступают гораздо раньше периода старости и обычно намного раньше того периода, когда они клинически проявляются. Было отмечено, что у лиц в возрасте 30–39 лет заметны некоторые изменения формы реографических кривых. Визуально большинство РЭГ у лиц этого возраста имеют форму, типичную для нормы, однако у части из них отмечаются некоторые изменения угла наклона восходящей части. Время восходящей части увеличивается, достигая 0,15 с. Дополнительные волны на нисходящей части выражены хорошо. В этом возрасте иногда встречаются и видоизмененные реографические волны, свидетельствующие о некотором повышении периферического сосудистого сопротивления, а также изредка так называемые горбовидные волны. 25 лет 40 лет Рис. 23. Возрастные изменения реоэнцефалограммы У лиц в возрасте 40–49 лет наиболее типичной также бывает нормальная форма реографических кривых, но признаки повышения сосудистого тонуса и периферического сосудистого сопротивления встречаются все чаще. Вершина волны становится несколько уплощенной, а время восходящей части увеличивается до 0,17 с. У лиц в возрасте 50–59 лет подъем восходящей части волны менее крутой, вершина редко бывает остроконечной, она становится более закругленной или уплощенной. В ряде случаев могут наблюдаться волны типа аркообразных, но с выраженными дополнительными волнами на нисходящей части. Время восходящей части заметно увеличивается – до 0,20 с. 36 У большинства лиц в возрасте 60 лет и старше наблюдаются более значительные изменения формы реографической кривой, появляются аркообразные волны, дополнительные волны становятся менее выраженными, а иногда бывают совершенно сглаженными. В возрасте 60–69 лет время восходящей части волны составляет в среднем 0,22 с, в 70–79 лет – 0,23 с, старше 80 лет –0,24 с. Все это свидетельствует о том, что у лиц старше 60 лет отмечаются значительные изменения эластичности и растяжимости сосудов головного мозга, а также повышение сосудистого тонуса различной степени выраженности. При оценке формы кривой важно правильное опознание истиной вершины систолической волны, за которую нередко принимают дополнительное колебание, вызванное спазмом артериол. Высшую точку РЭГ у здоровых молодых людей образует первая вершина, а у пожилых – чаще другие элементы систолической части кривой. 5.4. Изменение тонуса сосудов К нормотоническому типу относятся кривые РЭГ с круто поднимающимся начальным отрезком кривой (угол наклона 70-80 0), плавно переходящим в умеренно заостренную вершину без дополнительных волн, за которой следует инцизура на уровне 1/2 – 2/3 основной вершины и затем – умеренно выраженная диастолическая волна, имеющая линейное или вогнутое нисходящее колено, переходящее непосредственно в следующий систолический подъем (рис. 22). Повышение тонуса подразделяется на 4 степени (Шток В.Н., Ронкин М.А.,и соав., 1996) При небольшом повышении тонуса I степени в начале нисходящего участка систолической волны появляется более или менее выраженная поздняя систолическая волна. Инцизура и дикротический зубец отчетливы («седлообразная вершина») (рис. .24) Рис. 24.Повышение тонуса сосудов I степени Умеренное повышение тонуса II степени приводит к образованию платообразной вершины, сглаживанию инцизуры и диастолической волны («плоская вершина») (рис. 25). 37 Рис. 25. Повышение тонуса сосудов II степени Выраженное повышение артериального тонуса III степени проявляется куполообразной кривой, когда при сглаженной инцизуре и дикротическом зубце имеется поздняя систолическая волна, превышающая основную (рис. 26). Рис. 26. Повышение тонуса сосудов III степени Наиболее значительно повышение тонуса IV степени приводит к формированию аркообразной кривой, подъем которой замедлен (угол менее 60–70º), вершина единая, дикротической волны нет, время наполнения (от начала подъема до вершины) увеличено и превышает 25% продолжительности всего цикла (рис. 27). Рис. 27. Повышение тонуса сосудов IV степени Отчетливых отличий между значительным повышением тонуса и снижением эластичности нет, поэтому некоторые авторы (Иванов Л.Б.) предлагают даже исключить оценку эластичности из реографического заключения. Для разграничения этих состояний обычно рекомендуют проводить пробу со спазмолитиками (¼ таблетки нитроглицерина, эуфилиин, папаверин). Если форма кривой не изменится, то определяют снижение эластичности, а если она приблизится к норме, то был повышен тонус. 38 Рис. 28. Изменение РЭГ при снижении тонуса сосудов Для сниженного тонуса артерий характерны более крутые подъем и спад систолической кривой, заострение ее вершины, низкое расположение инцизуры, выраженный дикротический зубец, иногда – дополнительные волны на его нисходящем участке. При крайней выраженности снижения сосудистого тонуса (атонии) инцизура может быть расположена даже ниже изолинии (рис. .28). 5.5. Изменение РЭГ при артериальной гипертензии Изменения РЭГ при артериальной гипертензии зависят от стадии заболевания. В начальных стадиях болезни РЭГ указывает на изменения вазомоторного тонуса (его повышение), при этом появляются обычно признаки повышения тонуса сосудов мелкого калибра (восходящее систолическое плато, высокое расположение инцизуры и смещение вверх дикротического зубца, повышение дикротического индекса). Отмечаются также некоторые признаки затруднения венозного оттока (становятся выпуклой и растянутой нисходящая волна, увеличивается диастолический индекс) (рис. 29). Для выраженной артериальной гипертензии характерно заметное уменьшение кровенаполнения мозга на фоне значительного повышения тонуса мозговых сосудов (рис.30). В склеротической стадии гипертонической болезни признаки повышения мозгового сосудистого сопротивления более выражены, кривая принимает иногда аркообразную форму (рис. 31). Рис. 29. Изменение РЭГ при начальной стадии артериальной гипертензии Рис. 30. РЭГ при выраженной артериальной гипертензии 39 Рис. 31. Изменения РЭГ при склеротической стадии артериальной гипертензии Для удобства анализа и сопоставления реоэнцефалограммы при гипертонической болезни распределяют на 4 типа по степени нарастания изменений конфигурации волн, увеличения времени восходящей части и снижения амплитуды волн РЭГ. При нормальной I типа реоэнцефалограмме регистрируются острые вершины, хорошо выраженные дикротические зубцы, расположенные, как правило, в средней трети нисходящей части волны. Время восходящей части равняется 0,08–0,12с, амплитуда волн реоэнцефалограммы равна 0,12–0,15 Ом (РИ1,2–1,5). Для П типа реоэнцефалограммы характерны небольшие изменения формы волны: закругление вершин, иногда наличие плато, сглаженность дикротического зубца в верхней трети нисходящей части волн, увеличение α до 0,16–0,23 с и уменьшение амплитуды до 0,08–0,1 Ом. При III типе РЭГ отмечаются выраженное закругление вершин, значительная сглаженность или отсутствие дикротических зубцов в верхней трети нисходящей части, увеличение α до 0,23–0,26 с и уменьшение амплитуды до 0,09–0,I Ом (РИ–0,9–1,0). Для IV типа реоэнцефалограммы характерно значительное снижение амплитуды волн (0,05 Ом и менее), сглаженность или уплощение вершин и дикротических зубцов, формирование аркообразных кривых. При нитроглицериновой пробе РЭГ П типа переходит в I тип, что указывает на функциональный характер изменения кровообращения в головном мозге. Влияние нитроглицерина на III тип реограмм отличается от предыдущей группы менее выраженным сдвигом исходной кривой, торпидной реакцией. У больных с IV типом РЭГ при нитроглицериновой пробе выявляется небольшое увеличение амплитуды и отсутствие нормализации волн по сравнению с исходной кривой, что указывает на преобладание органических изменений в сосудах головного мозга у этих больных. В ответ на длительное воздействие повышенного артериального давления увеличивается тонус сначала мелких, а затем и крупных сосудов, повышается периферическое сосудистое сопротивление, затрудняется венозный отток, и в конечном итоге наступает дисфункция венозного кровообращения. 40 5.6. Сосудистая дистония Сосудистая дистония принадлежит к числу заболеваний, которые очень трудно установить по клиническим проявлениям или с помощью специальных методов исследования. Многочисленные и разнообразные жалобы, предъявляемые больными, неустойчивость вегетативных функций, лабильность артериального давления являются основанием для постановки подобного диагноза, но за этими проявлениями может скрываться и ряд других заболеваний. При установлении диагноза сосудистой дистонии, если понимать его буквально как неустойчивость сосудистого тонуса в результате нарушения местных или чаще центральных механизмов сосудистой регуляции, реография является практически единственным методом, дающим эту возможность. На реограмме при сосудистой дистонии определяется неустойчивость сосудистого тонуса в виде последовательного чередования через неправильные промежутки времени нормального, повышенного или пониженного тонуса. В зависимости от преобладания тех или иных тонических изменений можно условно выделить типы сосудистой дистонии: гипертонический, гипотонический или нормотонический. Чаще всего встречается сосудистая дистония по гипертоническому (рис. 32), реже — по гипотоническому типу (рис. 33). Рис. 32. Сосудистая дистония по гипертоническому типу Сосудистая дистония может быть как пространственной, так и временной. В первом случае различные нарушения наблюдаются одновременно в разных участках (отведениях), во втором – сменяются на одном отрезке кривой. 41 Рис. 33. Сосудистая дистония по гипотоническому типу Истинную сосудистую дистонию следует отличать от сосудистой дистонии дыхательного происхождения, когда колебания сосудистого тонуса носят периодический характер, синхронизируясь во времени с дыхательным циклом. Сосудистая дистония крайне редко бывает самостоятельным заболеванием, чаще она является признаком других заболеваний или сопровождает их. 5.7. Изменение РЭГ при атеросклерозе Для церебрального атеросклероза характерны изменения волн в виде изменения формы, увеличения времени восходящей части, сглаживания или исчезновения дополнительных волн на нисходящей части, снижения амплитуды кривых. Можно выделить четыре стадии выраженности церебрального атеросклероза по данным РЭГ: 1.Изменения РЭГ, соответствующие начальному атеросклеротическому процессу. Реограмма характеризуется некоторым закруглением вершины кривой или появлением умеренно выраженного плато на месте вершины. Вторичные волны выражены умеренно или хорошо. Время α колеблется в пределах от 0,10 до 0,16 с, РК – от 11 до 27%, время распространения волны – от 0,16 до 0,21 с. Амплитуда кривых чаще в пределах нормы (рис .34). 42 Рис. 34. Начальные проявления атеросклероза 2. Изменения РЭГ, соответствующие умеренному церебральному атеросклерозу. Форма кривой во всех случаях представляется в виде более выраженного закругления или отчетливого плато. Происходит дальнейшее нарастание времени α до 0,15–0,23 с и соответственно изменяется отношение α:Т (оно возрастает до 35 %). Вторичные волны выражены умеренно или слабо. Время распространения колеблется в пределах 0,13–0,17 с. Амплитуда РЭГ остается неизменной или незначительно уменьшается. 3. Изменения РЭГ, соответствующие выраженному церебральному атеросклерозу. Обычно наблюдается резкое закругление вершины волн, реже вместо него образуется выраженное плато. В далеко зашедших случаях при выраженном снижении эластичности–3 раза и достигает 0,25–0,29 с. Вторичные волны чаще всего отсутствуют или выражены очень плохо. Отношение α:Т достигает 37–38%, а время распространения волны уменьшается до 0,10 с. Амплитуда волн снижена (рис. 35). Рис. 35. Изменения РЭГ при выраженном церебральном атеросклерозе 43 4. Изменения РЭГ, соответствующие резко выраженному церебральному атеросклерозу. В этой стадии изменения в основном соответствуют таковым в предыдущей группе, но в совокупности выражены более резко. У больных этой группы значительно уменьшается амплитуда волн (рис. 36). Рис. 36. Изменения РЭГ при резко выраженном атеросклерозе Изменения РЭГ в склеротической стадии гипертонической болезни отличаются от таковых при церебральном атеросклерозе тем, что при гипертонии высшую точку кривой образует поздний систолический или дикротический зубец, тогда как при выраженном атеросклерозе он чаще всего не выражен, а если и регистрируется, то редко достигает уровня позднего систолического зубца. Кроме того, при атеросклерозе ранний систолический зубец редко бывает ниже инцизуры, как при гипертонии (рис .37). а б Рис. 37. РЭГ при артериальной гипертензии (а) и атеросклерозе (б) Учитывая неспецифичность реографических показателей, особенно формы волн, особое значение в диагностике церебрального атеросклероза приобретает 44 применение функциональных проб, из которых наиболее специфической и демонстративной является проба с сублингвальным приемом нитроглицерина. В случаях выраженного повышения сосудистого тонуса, когда РЭГ внешне выглядит так же, как при церебральном атеросклерозе, после проведения нитроглицериновой пробы наблюдаются полная или почти полная нормализация кривых и увеличение их амплитуды. При преобладании атеросклеротических изменений сосудов, т. е. изменений органического характера, после приема нитроглицерина существенных изменений на РЭГ не отмечается, нормализации реографических кривых не наступает или она бывает неполной Следует помнить, что церебральный атеросклероз часто сочетается с другими заболеваниями (артериальная гипертензия, нарушения проходимости магистральных сосудов, последствия нарушений мозгового кровообращения), что соответствующим образом отражается на РЭГ. 5.8. Изменение венозного кровоснабжения мозга и внутричерепная гипертензия 5.8.1. Нарушение венозного оттока Клиническая картина различных форм сосудистых заболеваний головного мозга во многом определяется не только нарушениями в артериальной системе головного мозга, но и дисфункцией венозного кровообращения, причем во многих случаях течение и исход заболевания зависят именно от венозных нарушений. Венозная система головы анатомически весьма сложна. В ее формировании принимают участие экстракраниальная венозная сеть, диплоические вены, синусы и вены твердой мозговой оболочки, имеющие огромное число анастомозов. Впервые метод реографии (электроплетизмографии) для изучения движения крови в венах использовали А. А. Кедров и Т. Ю. Либерман (1949). В начальных стадиях повышения тонуса вен форма волн РЭГ меняется за счет изменения формы ее нисходящей части, которая становится выпуклой, а при значительном повышении венозного тонуса и возникающем затруднении венозного оттока нисходящая часть становится растянутой, бедной деталями и возвышается над основной волной, образуя систолодиастолическое плато (рис. 38). Восходящая часть может иметь многоступенчатый подъем. Резко изменяются и количественные параметры РЭГ, характеризующие состояние оттока крови из полости черепа. В частности, о состоянии венозного оттока позволяет косвенно судить диастолический индекс. Есть определенная зависимость между амплитудой диастолической волны и состоянием венозного оттока. При перегрузке посткапиллярного отдела сосудистой системы для защиты капилляров существует рефлекторный механизм, ограничивающий поступление крови в них путем повышения сопротивления на входе, т.е. на уровне артериол и мельчайших артерий (именно там, где формируется волна отражения, проецирующая на реограмме как диастолическая волна). Чем выше нагрузка в посткапиллярном отеделе, тем активнее реагируют артериолы , тем больше диастолическая волна. 45 Если значение диастолического индекса находится в пределах нормы, то венозный отток не затруднен. Если ДСИ меньше нормы, то венозный отток затруднен по дефицитному типу. При значении диастолического индекса выше нормы, отмечается затруднение венозного оттока (небольшое при ДСИ в пределах 0,70-0,80, значительное, если ДСИ больше 0,80). Рис. 38. Реоэнцефалограмма при затруднении венозного оттока Существенный признак венозного застоя – появление или усиление дыхательных волн на РЭГ. Венозная (пресистолическая) волна появляется чаще всего при снижении венозного тонуса в конце диастолы непосредственно перед началом следующей реографической волны (рис.39). При длительно существующем стойком застое появляется сосудистая атония, что четко видно на РЭГ: очень быстрый подъем и спуск, смещение дополнительных волн к изолинии, добавочные волны (рис. 40). Рис. 39. Пресистолическая (венозная) волна при венозной гипотонии Изменения РЭГ зависят от степени ухудшения венозного оттока, степени компенсации (сохранения или понижения) тонуса мозговых вен, возможных нарушений циркуляции спинномозговой жидкости. 46 FM Рис. 40. Сосудистая атония при стойком венозном застое. Выраженные пресистолические волны В свете современных знаний не совсем корректны в отношении реографической кривой термины «артериальный приток» и «венозный отток». В реографии возможны понятия прироста кровенаполнения в систолу и снижения его в диастолу. И если используется какой-либо компонент реограммы, то для косвенной оценки состояния венозного оттока в системе (есть или нет признаки затруднения венозного оттока), а не оценка венозного оттока в конкретную фазу сердечного цикла. 5.8.2. Внутричерепная гипертензия Увеличение внутричерепного давления связано с изменениями циркуляции спинномозговой жидкости и повышением давления, что приводит к венозной дисциркуляции и в конечном итоге затрудняет отток венозной крови из полости черепа. Этот сложный процесс, в котором участвуют также артериальная и венозная системы кровообращения, приводит к сложным изменениям структуры РЭГ, неоднозначным по своему характеру. Структура волн при гипертензионном синдроме отражает изменения в различных участках сосудистой системы головного мозга: повышение сосудистого тонуса, венозную дисфункцию, увеличение периферического сосудистого сопротивления. Указывают на появление при внутричерепной гипертензии в результате опухоли или воспалительного процесса деформации волн РЭГ, замедление подъема и выпуклая форма восходящей и нисходящей части, смещение дикротического зубца к вершине, различные изменения самого гребня волны в виде, седла, трезубца, «гребня петуха» (рис. 41). 47 Рис. 41. Изменения РЭГ при внутричерепной гипертензии Реографические изменения при внутричерепной гипертензии отражают нарушения артериального тонуса, венозного оттока из полости черепа и ликвородинамики, однако главным в их формировании является сосудистый компонент. По данным X. X. Яруллина (1969), умеренное повышение внутричерепного давления приводит к образованию систолодиастолического плато на РЭГ, а при резко выраженной ликворной или венозной гипертензии наблюдаются многоступенчатый подъем восходящей части волны, уменьшение систолической волны и резкое увеличение диастолической волны с возвышением ее над систолической волной. Последнее, по мнению автора, объясняется действием на мозговые сосуды, особенно вены и капилляры, нарастающего давления спинномозговой жидкости, а также рефлекторным изменением состояния сосудистой стенки при увеличении давления в полости черепа. Венозный застой в мозге в свою очередь может сопровождаться повышением ликворного давления. Поэтому изменения РЭГ, наблюдаемые при венозной гиперемии мозга, в известной мере отражают и явления внутричерепной гипертензии. Выраженность изменений РЭГ зависит от стадии гипертензионного синдрома (компенсированная, суб- и декомпенсированная). Для компенсированной внутричерепной гипертензии характерен обычный гипертонический тип 48 РЭГ. При резко выраженной степени венозного застоя и внутричерепной гипертензии РЭГ характеризуется трехступенчатым подъемом: появляется изгиб на анакроте из-за затрудненного притока крови, т.е.уменьшение раннего систолического зубца, на него нередко наслаивается выраженная венозная волна, а поздний систолический зубец и дикротический зубец превышают первую вершину. При стойком, нарастающем нарушении оттока крови из полости черепа в результате срыва ауторегуляции мозгового кровообращения наступает атония, парез мозговых сосудов, в результате чего развивается декомпенсированный венозный застой. Подобного рода изменения мозговой гемодинамики проявляются в атоническом типе РЭГ – очень быстрый подъем и столь же быстрый спуск кривой со смещение дикротического зубца к изолинии и появление выраженной венозной волны. 5.9. Нарушения мозгового кровообращения Среди сосудистых заболеваний головного мозга нарушения мозгового кровообращения занимают особое место, отличаясь тяжестью течения, высоким процентом смертности и частой инвалидизацией больных. По мнению большинства авторов наиболее характерными для инсультов являются четкие межполушарные асимметрии РЭГ, что позволяет в большинстве случаев определить сторону сосудистой катастрофы. Для ишемических инсультов наиболее характерным является появление межполушарной асимметрии за счет снижения пульсового кровенаполнения на стороне инсульта (рис. 42). Одностороннее уменьшение амплитуды характерно также для ограниченных субарахноидальных кровоизлияний. При ишемических инсультах на РЭГ на первый план выступают атеросклеротические изменения церебральных сосудов и снижение пульсового кровенаполнения в бассейне не только внутренней сонной, но и позвоночной артерии. Рис. 42. Ишемический инсульт в глубокие отделы левого полушария 49 Для геморрагических инсультов характерно увеличение пульсового кровенаполнения в церебральных сосудах на фоне снижения сосудистого тонуса (рис. 43). При мозговых кровоизлияниях, особенно в глубокие отделы мозга, сопровождающихся резко выраженными явлениями венозного застоя и отека, наряду с РЭГ-признаками артериальной гипотонии определяются признаки венозной атонии, особенно на стороне геморрагии. Нарушения обычно больше выражены в бассейне внутренних сонных артерий, но у наиболее тяжелобольных – и в позвоночных артериях. При ухудшении состояния подобных больных на РЭГ прослеживается сосудистая атония, являющаяся крайне неблагоприятным в прогностическом отношении признаком. Рис. 43. Геморрагический инсульт в левое полушарие. Межполушарная асимметрия за счет повышения кровенаполнения в левом полушарии. Гипотония сосудов слева На РЭГ у больных, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения, в отдаленном периоде регистрируются изменения, аналогичные таковым в остром периоде сосудистой катастрофы, но выраженные несколько или значительно меньше. Часто эти изменения остаются стабильными на протяжении длительного периода после перенесенного инсульта. 5.10. Изменения РЭГ при нарушении проходимости артерий головного мозга Значительными диагностическими возможностями обладает реоэнцефалография при нарушениях проходимости магистральных сосудов. Выраженная межполушарная асимметрия РЭГ – постоянный и важный признак поражения магистральных сосудов в их экстракраниальном отделе. При стенозах и тромбозах внутренней сонной артерии на РЭГ появляются характерные изменения в виде значительной или грубой межполушарной асимметрии. На стороне окклюзии пульсовое кровенаполнение снижено в 1,5–2 50 раза по сравнению с кровенаполнением на другой стороне, сосудистый тонус обычно повышен (рис. 44). На степень снижения кровенаполнения во многом влияет степень развития коллатерального кровообращения. При стенозе внутренней сонной артерии также значительно уменьшается амплитуда волн на стороне поражения, однако выраженность межполушарной асимметрии существенно меньше, чем при полной закупорке магистрального сосуда. Рис. 44. Окклюзия левой внутренней сонной артерии (отведение F-M) Для подтверждения диагноза при тромбозах и стенозах внутренней сонной артерии полезной может явится проба с пережатием сонной артерии. Пережатие сонной артерии на стороне, противоположной окклюзии, у большей части больных вызывает значительное уменьшение амплитуды волн с двух сторон. Пережатие на стороне окклюзии у большинства больных не вызывает заметного изменения РЭГ. При стенозах внутренней сонной артерии типичной реакцией в ответ на пробу с пережатием следует считать значительное уменьшение амплитуды РЭГ на стороне поражения (при сдавлении стенозированного магистрального сосуда). Следует помнить об осторожности, с которой необходимо проводить эту пробу, ввиду опасности эмболии. Возможности реоэнцефалографии при стенозах и тромбозах внутренней сонной артерии не ограничиваются диагностикой острого периода заболевания. При динамическом наблюдении за такими больными она позволяет объективно и своевременно оценить компенсаторные возможности церебральных сосудов. При реканализации пораженного сосуда или адекватном коллатеральном кровообращении межполушарная асимметрия РЭГ постепенно сглаживается, остается минимальной или исчезает вовсе. Отсутствие же динамики на РЭГ и длительное сохранение межполушарной асимметрии является неблагоприятным критерием в прогностическом отношении. При стенозе или окклюзии передней мозговой артерии изменения РГ выявляются в лобно-центральных отведениях, при поражении средней мозговой артерии – в центрально-височных отведениях. Нарушения кровообращения в бассейне позвоночных артерий различной степени выраженности встречаются в клинической практике довольно часто. По данным X. X. Яруллина (1983), частота расстройств кровообращения в вертебробазилярном бассейне составляет 25–30% от всех случаев нарушений мозгового кровообращения. У 2/3 таких больных поражение локализуется в экс51 тракраниальных отделах позвоночника. Столь частая локализация патологического процесса в этих отделах связана большей частью с особенностями расположения позвоночных артерий в узком позвоночном канале, а непосредственными причинами сосудистой дисциркуляции в этой области являются атеросклеротический процесс, особенно в сочетании с гипертонической болезнью, деформация позвоночника, развитие шейного остеохондроза, наличие остеофитов чаще в области унко-вертебральных сочленений. Клиническая картина поражения позвоночных артерий может проявляться как симптомами ее полной закупорки, так и недостаточностью кровообращения в этом сосуде. Картины РЭГ в этих случаях существенно различны. При окклюзии позвоночной артерии, что бывает значительно реже, чем ее стенозирование, уже при фоновой записи РЭГ в отведении О – М отмечается выраженная межполушарная асимметрия за счет снижения уровня кровотока в пораженном вертебральном сосуде (рис. 45). Рис. 45. Окклюзия левой позвоночной артерии Одновременно обычно наблюдается повышение сосудистого тонуса чаще с двух сторон, но более выраженное на стороне поражения. РЭГ-волна на стороне окклюзии чаще всего закруглена и уплощена, дикротический зубец слабо выражен. Иногда отмечаются признаки затруднения венозного кровообращения. Для установления окончательного диагноза полной закупорки позвоночной артерии следует провести пробу с поворотом головы в стороны. Поворот головы в сторону пораженной позвоночной артерии вызывает дальнейшее значительное уменьшение кровенаполнения в ней и нарастание межполушарной асимметрии. Поворот же головы в противоположную сторону не усиливает межполушарную асимметрию; в отдельных случаях может наблюдаться умеренное снижение кровенаполнения с двух сторон. Наиболее информативна реоэнцефалография при неполной окклюзии позвоночной артерии, когда при фоновой записи межполушарная асимметрия отсутствует (в отличие от аналогичного процесса во внутренних сонных артериях) или бывает минимальной и диагностика затруднена. В подобной ситуации исследование РЭГ с применением функциональной пробы позволяет получить 52 надежные критерии для установления диагноза и определения степени сосудистой недостаточности. Поворот головы в сторону, противоположную пораженному сосуду, срывает неустойчивую сосудистую компенсацию и на РЭГ появляется отчетливая, хотя чаще умеренная межполушарная асимметрия кровенаполнения и сосудистого тонуса. Изменения сосудистого тонуса у подобных больных редко бывают значительными, а иногда наблюдается реакция снижения сосудистого тонуса после поворота головы. При повороте головы в сторону поражения у больных со стенозирующим процессом межполушарная асимметрия появляется крайне редко. 5.11. Закрытая черепно-мозговая травма При закрытой черепно-мозговой травме отмечаются значительные гемодинамические сдвиги в сосудах головного мозга. Характер и выраженность этих сдвигов определяются тяжестью травмы. X. X. Яруллин (1983) выделил два типа изменений РЭГ при черепномозговой травме. При тяжелой травме отмечается атония церебральных сосудов, при менее тяжелой травме — повышение сосудистого тонуса и ишемия. При мозговой гематоме происходит затруднение кровотока в связи со сдавлением мозга. При этом наблюдается значительное уменьшение амплитуды волн на стороне поражения. Происходит также уменьшение крутизны наклона восходящей части, дикротический зубец смещается к вершине и сглаживается, изменяется форма вершины, что указывает на повышение сосудистого сопротивления. При контузии мозга увеличивается угол наклона, заметно увеличивается амплитуда РЭГ, увеличивается и смещается к изолинии дикротический зубец. Все это свидетельствует о локальной вазодилатации и позволяет проводить дифференциальную диагностику с гематомами (рис. 46). Снижение сосудистого тонуса в области ушиба связано с увеличением в его зоне содержания ацетилхолина. 53 Рис. 46. Закрытая черепно-мозговая травма. 1 – острый период травмы, 2 – через 1 месяц после травмы, 3 – отделенный период (Ярулин Х.Х., 1983) При сотрясении головного мозга легкой степени на РЭГ наиболее часто возникают признаки повышения сосудистого тонуса и снижения пульсового кровенаполнения уже в первые сутки после травмы, причем эти изменения отмечаются в бассейне как внутренних сонных, так и позвоночных артерий. Межполушарные асимметрии встречаются редко и не достигают значительной степени. Относительно малая выраженность гемодинамических сдвигов и отсутствие значительных асимметрий в этом периоде травмы говорят о сохранности компенсаторных механизмов. В тех случаях, когда отмечается межполушарная асимметрия, более выраженные сосудистые изменения наблюдаются на стороне приложения травмирующего агента. У больных с сотрясением мозга средней степени повышение сосудистого тонуса и снижение пульсового кровенаполнения выражены больше, чем у больных предыдущей группы. У этих больных на РЭГ появляются признаки затруднения венозного оттока. Более значительные гемодинамические сдвиги также отмечаются в вертебральных сосудах. Пульсовое кровенаполнение нормализуется несколько позже, чем у больных с легким сотрясением головного мозга, а повышение сосудистого тонуса более стойкое и чаще всего не имеет тенденции к снижению даже при выписке больных. У больных этой группы межполушарные асимметрии встречаются несколько чаще, но не достигают значительной степени. 54 Для больных с тяжелой черепно-мозговой травмой характерны выраженное повышение сосудистого тонуса и значительное снижение величины пульсового кровотока в обеих сосудистых зонах. Высокий сосудистый тонус у этих больных держится в течение всего периода пребывания больных в стационаре, нормализация (увеличение) пульсового кровенаполнения происходит в бассейне внутренних сонных артерий в течение 2–3-й недели, а в бассейне позвоночных артерий — только к концу 3-й недели (Ярулин Х.Х., 1967). 5.12. Функциональные пробы в РЭГ Применение функциональных проб значительно расширяет возможности реографии, позволяет уточнить характер, а иногда и локализацию поражения сосудистой системы, разграничить функциональные и органические поражения сосудов, выявить целый ряд скрытых сосудистых изменений и пр. Применение функциональных проб важно еще и потому, что реография, как и большинство других методов исследования, лишена абсолютной специфичности. В зависимости от характера сосудистого поражения и целей исследования применяют различные функциональные пробы. Наиболее часто выполняют функциональную пробу с нитроглицерином, которая является наиболее простой и информативной. При проведении этой пробы обследуемому после записи фоновой реограммы дают сублингвально 1/2 таблетки нитроглицерина, а затем производят реографическую запись в течение 5 мин непрерывно или через 1 мин, затем с интервалами 2–3 мин до восстановления фоновой картины. Обычно спазмолитическое действие нитроглицерина начинает проявляться через 40– 60 с после его приема, максимальная сосудистая реакция отмечается у многих больных через 3–5 мин, после чего действие препарата ослабевает и кривая постепенно возвращается к исходной. Действие нитроглицерина на РЭГ проявляется типичной реакцией снижения тонуса сосудов — характерным образом изменяется форма реографических волн и увеличивается их амплитуда. Проба с нитроглицерином позволяет быстро и достаточно надежно разграничить функциональные и органические сосудистые нарушения. При изменении сосудов функционального характера, например при резком повышении сосудистого тонуса — спазме, под влиянием нитроглицерина реографическая кривая постепенно нормализуется и в течение некоторого времени остается нормальной, а затем так же постепенно возвращается к исходному состоянию (рис. 47). 55 Рис. 47. Положительная проба с нитроглицерином При органическом же характере поражения, например при выраженном снижении эластичности сосудистой стенки, что чаще бывает при атеросклерозе, действие нитроглицерина минимально и кратковременно или отсутствует вовсе (рис. 48). Рис. 48. Отрицательная проба с нитроглицерином. Отсутствие нормализации РЭГ. а – исходная РЭГ, б – проба с нитроглицерином Не следует давать больным значительных доз препарата, так как даже небольшой части таблетки нитроглицерина достаточно для получения отчетливого спазмолитического эффекта, в то время как большие дозы могут вызвать у больных неприятные субъективные ощущения и даже явления коллапса в связи с резким падением давления. Оценка пробы должна быть комплексной и включать в себя динамику как качественных, так и количественных показателей. Нужно помнить, что при пробе нередко развивается тахикардия, что может привести к снижению пульсового кровенаполнения вместо его увеличения. Большое значение для суждения о проходимости магистральных сосудов головы и возможностях коллатерального кровообращения имеют специальные функциональные пробы. Самой распространенной является проба с пережатием общей сонной артерии. При пережатии непораженной общей сонной артерии отмечается ишемия мозга и комплекс симптомов, который обозначают как признак «здоровой каротиды». При проведении пробы производят осторожное прижатие артерии на уровне VI шейного позвонка, не прекращающее кровотока по ней. Если больной не испытывает неприятных ощущений, не наблюдается резкого урежения ритма сердца, прижатие продолжают до выраженного сниже56 ния амплитуды РЭГ. У здоровых людей проба вызывает снижение амплитуды РЭГ только на стороне прижатия и сопровождается выраженным повышением тонуса артерий, артериол и вен (рис.49). На стороне, противоположной прижатию, либо не отмечается выраженных изменений, либо происходит увеличение амплитуды РЭГ. После прекращения пробы отмечается увеличение амплитуды РЭГ (на 20–25 %), сопровождающееся снижением тонуса артериол вен. Через 3–5 мин эта реакция сглаживается. Очень часто уменьшение кровенаполнения при этой пробе происходит на фоне повышения сосудистого тонуса, причем это явление отмечается чаще не только на стороне пережатия сосуда, но и на другой стороне. Степень и характер сосудистых реакций, наблюдаемых при подобной пробе, позволяют оценить компенсаторные возможности сосудистой системы. У лиц с вегето-сосудистой дистонией происходит более выраженная реакция – площадь РЭГ увеличивается примерно на 50%. Рис. 49. Проба с пережатием общей сонной артерии справа у здорового пациента. Снижение амплитуды РЭГ на стороне прижатия, повышение сосудистого тонуса. На противоположной стороне умеренное повышение амплитуды кривой. Как уже указывалось ранее, проба с пережатием сонной артерии является важной при установлении диагноза нарушения проходимости внутренней сонной артерии. Пережатие сонной артерии на стороне, противоположной окклюзии, у большей части больных вызывает значительное уменьшение амплитуды волн с двух сторон. Пережатие на стороне окклюзии у большинства больных не вызывает заметного изменения РЭГ. При стенозах внутренней сонной артерии типичной реакцией в ответ на пробу с пережатием следует считать значительное уменьшение амплитуды РЭГ на стороне поражения. Для патологической извитости сонных артерий характерно значительное увеличение кровенаполнения одноименного полушария при поворотах головы, особенно в сторону петлистой артерии. При поворотах головы, особенно в одноименною сторону, петля как бы «разворачивается», перегибы артерий «выпрямляются», что ведет к увеличению просвета и усилению кровотока, т.е. к улучшению кровоснабжения одноименного полушария. При оценке состояния проходимости позвоночных артерий весьма существенную помощь оказывают пробы с изменением положения головы: поворотами вправо и влево, наклоном на правое и левое плечо, сгибанием и разгибанием. Если при нарушении проходимости каротидных артерий уменьшение кровенаполнения в одной из них проявляется уже в виде фоно57 вой межполушарной асимметрии амплитуды, то аналогичная патология в вертебробазилярной системе чаще всего выявляется только при проведении указанных проб. При запрокидывании головы происходит сдавление обеих позвоночных артерий на уровне атланта, а при поворотах головы позвоночная артерия сдавливается боковой поверхностью атланта преимущественно на стороне, противоположной повороту. У здоровых людей проведение этих проб не вызывает резких изменений гемодинамики. При максимальных поворотах головы может отмечаться умеренное снижение амплитуды РЭГ на стороне, противоположной направлению поворота и еще менее выраженное снижение на стороне, соответствующей повороту. При запрокидывании головы у большинства здоровых наблюдается умеренное уменьшение пульсового кровенаполнения (снижение амплитуды затылочных РЭГ), у некоторых обследуемых происходит нерезко выраженное увеличение амплитуды РЭГ. В целом, изменение кровенаполнения у здоровых при пробах с поворотами и запрокидыванием головы не выходит за рамки асимметрии амплитуды в норме. Пробы с поворотом головы в стороны помогают установить диагноз полной закупорки позвоночной артерии. Поворот головы в сторону пораженной позвоночной артерии вызывает дальнейшее значительное уменьшение кровенаполнения в ней и нарастание межполушарной асимметрии. Поворот же головы в противоположную сторону не усиливает межполушарную асимметрию; в отдельных случаях может наблюдаться умеренное снижение кровенаполнения с двух сторон. При стенозе позвоночной артерии поворот головы в сторону, противоположную пораженному сосуду, срывает неустойчивую сосудистую компенсацию и на РЭГ появляется отчетливая межполушарная асимметрия кровенаполнения и сосудистого тонуса. При повороте головы в сторону поражения у больных со стенозирующим процессом межполушарная асимметрия появляется крайне редко. Для нарушений кровообращения в вертебро-базилярной системе при остеохондрозе под влиянием смещения или сдавления позвоночной артерии остеофитами характерно резкое уменьшение амплитуды затылочных РЭГ на стороне большей патологии шейных позвонков при повороте головы в эту же сторону и менее выраженное уменьшение – на контралатеральной стороне при повороте при повороте в одноименную сторону. 6. РЕОВАЗОГРАФИЯ Реовазография – метод исследования интенсивности периферического кровообращения, оценки состояния сосудистого тонуса, выраженности коллатерального кровообращения, оценки состояния венозной системы. 58 6.1. Системы отведений в реовазографии Частота зондирующего тока при проведении РВГ – 60–80 кГц. При реовазографическом исследовании используют несколько видов отведений — продольное, поперечное и продольно-поперечное (последнее значительно реже) (рис. 50). При продольном отведении накладывают два прямоугольных или циркулярных электрода: один на проксимальный отдел конечности (в области голени и бедра, предплечья или плеча), а другой на дистальный ее отдел. Так, для регистрации РГ предплечья проксимальный электрод накладывают ниже внутреннего мыщелка локтевой кости, дистальный – выше лучезапястного сустава, при регистрации РВГ голени – в области подколенной ямки и голеностопного сустава (рис.51). При исследовании пальцев принцип наложения электродов остается тем же, но применяются кольцевые электроды меньшей величины. При записи РВГ пальцев расстояние между электродами должно быть не менее 3–4 см. Рис. 50. Системы отведений в реовазографии 1 – продольное, 2 – продольно-поперечное, 3 – поперечное Наиболее стабильные результаты позволяет получить применение циркулярных ленточных электродов, которые накладывают вокруг исследуемого сегмента конечности (токовые электроды с наружной стороны от измерительных). Желательно, чтобы электроды полностью охватывали исследуемый участок конечности. 59 Рис. 51. Схема наложения электродов при реовазографии При поперечном реовазографическом исследовании используют круглые или квадратные электроды, фиксируемые на одном уровне на тыльной и дорсальной стороне исследуемого участка конечности. Это отведение дает представление о более локальных изменениях кровотока непосредственно в зоне между электродами. Электроды должны тесно прилегать к поверхности кожи, не сдавливая подлежащих тканей и не нарушая кровообращения. Необходима одновременная запись с симметричных участков обеих конечностей с целью сопоставления правой и левой реограмм. Очень важно соблюдать принцип симметричности при наложении электродов, для чего расстояние между электродами, наложенными на симметричные зоны, должно быть одинаковым. Электроды фиксируют мягкими резиновыми бинтами шириной 3–4 см или эластичным бинтом. Ширина ленточных электродов: 15–20 мм для всех отделов конечностей, кроме пальцев; для пальцев – 5–7 мм. Длина различна в зависимости от окружности того или иного сегмента конечности (для предплечья длина 35–40 см, для голени – 40–45 см, для пальцев – 6–8 см). 6.2 Реовазограмма в норме Реовазограмма является результирующей кривой изменения кровенаполнения всех артерий и вен исследуемой области конечностей. У здоровых людей РВГ голеней и предплечий имеют некоторые отличия (рис. 52).Так, на реограмме предплечий анакротическая фаза характеризуется более крутым подъемом, вершина заострена. Инцизура и дикротический зубец на РВГ предплечья выражены лучше, чем на голени, встречаются дополнительные волны на катакротической части вблизи вершины. Длительность анакротической фазы на РВГ голени и предплечья обычно не имеет существенных отличий. Время распространения систолической волны на реограммах голени больше, чем на предплечье (примерно на 0,08 с) 60 I II Рис.52. Реовазограмма предплечья (I) и голени (II) Так как бедро имеет значительно большую мышечную массу по сравнению с другими отделами конечностей, реограмма бедра имеет меньшую высоту амплитуды, закругленную вершину, слабовыраженные дополнительные волны. Соотношение между амплитудными показателями реовазограмм плеча и бедра составляет примерно 1:1,5. Пример реовазограмм голени и стопы в норме приведен на рисунке 53. Рис. 53. Реовазограммы голеней и стоп в норме 61 Реографические показатели практически здоровых лиц при РВГ: 1. Реографический индекс составляет: для пальцев рук – 1,8-2,8, для кисти - 1,1-1,5, для предплечья – 0,7–1,2, для плеча – 0,35 – 0,55, для пальцев ног – 1,6–2,6, для стопы – 1,0–1,5, для голени – 0,8–1,2, для бедра – 0,5–0,6. 2. Амплитуда реографической волны в омах составляет: для пальцев руки0,18-0,28, для кисти – 0,11–0,15, для предплечья – 0,07–0,12, для плеча – 0,035– 0,055, для пальцев ноги – 0,16–0,26, для стопы – 0,10–0,15, для голени – 0,08–0,12, для бедра – 0,05–0,06 3. Показатель α составляет 0,08–0,12 с 4. Показатель β составляет для голени 0,67–0,76, для предплечья – 0,69 – 0,76 с. 5. Реографический коэффициент (α/Т х 100) составляет в среднем 10–13%. 6. Дикротический индекс составляет 40–70%. 7. Диастолический индекс составляет 50–60%. 8. Время запаздывания реографической волны Q-a для предплечья – 0,180,24 с, для голени – 0,20–0,32 с. Необходимо помнить, что величина РИ зависит от многих причин, в частности от особенностей сердечной деятельности, состояния тканей, конституционных особенностей, используемой аппаратуры. При наличии тахикардии, как правило, наблюдается относительное снижение величины пульсового кровенаполнения. РИ снижается при отеках, большой мышечной массе, увеличении жировой прослойки и др. Поэтому пульсовое кровенаполнение нужно оценивать в сочетании с качественными изменениями реограмм. В зависимости от степени снижения интенсивности пульсового кровенаполнения представляется возможность судить о степени компенсации кровотока, что имеет большое значение при решении вопросов врачебно-трудовой экспертизы больных. Если при оценке кровотока в голенях РИ составляет 0,6–0,8 – компенсированный кровоток; 0,4–0,6 – субкомпенсированный; 0,4 и менее – декомпенсированный кровоток. Признаками повышенного тонуса артерий (спазма) являются уменьшение амплитуды кривой и реографического индекса, удлинение времена анакроты (преимущественно за счет длительности времени медленного кровенаполнения), увеличение реографического коэффициента, закругление вершины кривой, смещение диастолической волны к вершине. При спазме артерий среднего и мелкого калибра (например, при гипертонической болезни) выявляется дополнительная волна между основной вершиной и инцизурой, кривая принимает вид плато или становится двугорбой, иногда дополнительная волна становится выше основной. Органическое поражение стенок артерий может также вызывать на РГ изменения, напоминающие признаки повышенного тонуса артерий. К признакам снижения тонуса артерий относят увеличение амплитуды РГ и реографического индекса; кривая поднимается более круто, происходит заострение вершины кривой. Инцизура и увеличенная диастолическая волна смещаются к основанию реограммы. Происходит укорочение длительности 62 анакроты, уменьшение реографического коэффициента, увеличивается время распространения реографической волны. На рис. 54 представлены примеры изменения реовазограмм при снижении тонуса и спазме сосудов. Рис. 54. Реовазограммы голеней при гипотонии (А) и спазме сосудов (В) При вегето-сосудистой дистонии на одних участках может отмечаться спазм сосудов, а на других снижение тонуса. О снижении эластичности говорит уменьшение угла наклона касательной к систолической волне, увеличение отношения а/Т, а также укорочение интервала Q-а. Затруднение венозного оттока приводит к образованию зазубрин и дополнительных волн на диастолической части кривой, катакрота удлиняется и становится более выпуклой, происходит увеличение амплитуды диастолической волны. 6.3. Особенности РВГ при некоторых заболеваниях При болезни Рейно изменения выявляются только на реограммах пальцев кисти, иногда стопы. В начальной стадии болезни отмечаются признаки повышенного тонуса артерий: уменьшение амплитуды и угла наклона реографической волны, закругление вершины. Амплитуда реографической волны увеличивается до нормальной величины при пробе с нитроглицерином и резко уменьшается (с восстановлением до исходной величины примерно через 15 мин.) при пробе с охлаждением кисти. Во второй стадии заболевания изменения на реовазограммах в межприступный период более выражены. Наблюдается значительное уменьшение амплитуды и угла наклона реографической волны, закругление вершины. Дополнительные волны сглаживаются. Амплитуда реограммы при пробе с нитроглицерином увеличивается медленнее, чем в начальной стадии и не достигает нормальной величины. Сразу же после пробы с охлаждением пульсовые колебания исчезают, затем возникают с малой амплитудой, которая постепенно увеличивается и достигает первоначальной величины примерно через 30 мин. 63 Облитерирующий эндартериит. Изменения при облитерирующем эндартериите более выражены на РВГ стоп, чем голеней, так как патологический процесс начинается с дистальных отделов и постепенно распространяется в проксимальном направлении. Компенсированный облитерирующий эндартериит характеризуется умеренным уменьшением амплитуды реограммы и увеличением длительности анакротической фазы на стопе; по мере развития болезни изменения кровенаполнения и тонуса сосудов отмечаются и на голени. В начале заболевания на реовазограммах стопы и голени могут отмечаться изменения, характерные для сосудистой дистонии, чаще всего спастического типа; при прогрессировании болезни появляется выраженная сглаженность вершины, увеличивается время анакроты (в 2–2,5 раза по сравнению с нормой), слабая выраженность дополнительных волн. Проба с нитроглицерином приводит к значительному увеличению амплитуды основной волны; постуральная проба отрицательна; при пробе на реактивную гиперемию время восстановления начальной высоты амплитуды основной волны удлиняется. По мере дальнейшего прогрессирования патологического процесса изменения на РВГ становятся более выраженными, отмечается уменьшение числа дополнительных волн или их исчезновение. При декомпенсации (облитерация магистральных сосудов и недостаточность коллатерального кровообращения) наблюдается резкое снижение амплитуды реограммы, вплоть до почти полного прекращения колебаний кровенаполнения (рис. 55). При пробе с нитроглицерином наблюдается лишь умеренное увеличение амплитуды основной волны или реакция отсутствует. При облитерирующем атеросклерозе в начальных стадиях отмечается уменьшение кровенаполнения проксимальных отделов нижних конечностей, тогда как на стопе оно остается удовлетворительным. Выявляются признаки снижения эластичности сосудистой стенки. Резкое уменьшение кровенаполнения на стопе при этой патологии служит признаком декомпенсации процесса. При облитерирующем атеросклерозе время распространения волны (Q-а) сначала укорачивается до 0,18–0,2 с, при тяжелом поражении снова удлиняется до 0,3–0,4 с, отражая коллатеральный кровоток. 64 Рис. 55. Изменение РВГ при облитерирующем эндартериите в стадии декомпенсации По мере дальнейшего развития заболевания отмечается прогрессирующее снижение амплитуды основных и дифференцированных реограмм голеней и стоп, уменьшение угла наклона восходящего колена реографической волны, закругление вершины; дополнительные волны отсутствуют (рис.56). При полной облитерации крупных артерий реограммы приобретают вид низких веретенообразных волн коллатерального кровотока, аркообразную форму. Рис. 56. Изменение реограммы голеней и стоп при атеросклерозе Резерв коллатерального кровотока можно узнать, проведя пробу с нитроглицерином. Вместо нитроглицериновой пробы, вызывающей иногда у сосудистых больных тяжелые реакции, можно использовать постуральную пробу Переджо (M.A. Perego) с подъемом голени на подставку на 1-3 мин, когда за счет аксон-рефлекса и облегчения венозного оттока амплитуда волн увеличивается. Необходимо отметить, что при атеросклерозе постуральная проба часто может 65 быть отрицательна при еще положительной нитроглицериновой пробе. Предложена также проба с пальцевым прижатием бедренной артерии на 30–45 с. В норме восстановление амплитуды волн наступает через 2 с., при нарушении артериального кровотока – задерживается. Тромбоэмболические осложнения вызывают изменения РВГ, определяющиеся тяжестью процесса. Снижается амплитуда реограммы, изменяется характер анакротической части, крутизна которой уменьшается, уплощается вершина, исчезают дополнительные волны, укорачивается время распространения волны, существенно ослабляется или отсутствует сосудистая реакция на пробу с нитроглицерином (рис. 57). Рис. 57. РВГ плеча (1,2), предплечья (4,5) и кисти (7,8) при полной окклюзии левой подключичной артерии до (а) и после (б) удаления тромба из устья подключичной артерии (Ярулин Х.Х., 1983) При патологии вен наблюдаются признаки нарушения венозного оттока, увеличение амплитуды дыхательных волн на предплечье и их появление на реограммах голеней, увеличение показателя β. 6.4. Функциональные пробы в РВГ Функциональные пробы позволяют отличить функциональные изменения от органических, а при наличии органических изменений - уточнить степень их выраженности и компенсаторные возможности сосудистой системы. Функциональные пробы при РВГ также применяются для выявления скрытой патологии. 66 Применяют пробы с локальной физической нагрузкой, дыхательные пробы (запись РВГ во время глубокого дыхания), температурные (тепловая и холодовая) – погружение конечности в теплую ( 30-35о) или холодную ( 0-5 о) воду на 1-5 мин и регистрацией изменений РВГ на протяжении некоторого времени после вынимания конечности из воды), фармакологические пробы с вазодилататорами. Проба с нитроглицерином. Выяснив переносимость нитроглицерина, записывают обычную реограмму. Затем дают I/2 – 1 табл. нитроглицерина под язык и записывают РВГ через 1–3–5– 10 мин. Под влиянием нитроглицерина у здоровых людей, а также у лиц с повышенным тонусом артерий увеличивается реографический индекс, уменьшаются длительность анакроты и амплитуда диастолической волны, несколько возрастает частота сердечных сокращений. Наибольшему изменению подвергается амплитуда реографической волны: при отсутствия органических изменений сосудов конечностей она увеличивается примерно в 1,5–1,8 раза. При органических изменениях артерий после пробы с нитроглицерином наблюдается очень небольшое увеличение амплитуды РВГ, либо увеличение ее не происходит. Эти отклонения зависят от степени выраженности органических изменений и развития коллатералей, но и в случае достаточного кровоснабжения за счет коллатералей амплитуда волны увеличивается в меньшей степени, чем в норме, а форма волны не изменяется. Полная нормализация реографических показателей свидетельствует о функциональном характере нарушений; умеренно положительная реакция говорит о сочетании функциональных и органических изменений; слабо положительная реакция указывает на значительные органические изменения в стенке сосудов; отсутствие реакции свидетельствует о выраженном поражении стенок сосудов органического характера. Необходимо еще раз подчеркнуть, что из всех показателей при данной патологии наибольшую информативность имеет амплитуда реографической кривой, которая при сочетании с отдельными качественными показателями реограмм и результатами фармакологической пробы находится в тесной корреляционной связи со стадиями хронической артериальной ишемии. Для I стадии хронической артериальной ишемии характерно закругление вершин, сглаженность и смещение дикротических зубцов в верхнюю треть катакроты. Амплитуда РВГ снижена до 0,07 ОМ, РИ 0,7 (70% от должного), на стопах – до 0,08, РИ 0,8. При нитроглицериновой пробе отмечается полная нормализация реографических показателей (рис.58). 67 Рис. 58. Реовазограммы голеней и стоп при I стадии хронической артериальной ишемии. Нитроглицериновая проба – полная нормализация реограмм При II стадии артериальной ишемии вершины волн закруглены, уплощены, дополнительные волны резко сглажены или отсутствуют. Реографический индекс на голенях снижается до 0,3, на стопах – до 0,4. Кровоток – компенсированный или субкомпенсированный. Реакция на нитроглицерин умеренноположительная (60%) и слабоположительная (рис. 59). Рис. 59. РВГ голени и стопы при II стадии артериальной ишемии. Реакция на нитроглицерин умеренно положительная III стадия артериальной ишемии характеризуется закруглением и уплощением вершин волн, отсутствием дополнительных волн. Реографический индекс на голенях снижается до 0,1, на стопах – до 0,2. Реакция на нитроглицерин отсутствует или слабо положительная. Кровоток преимущественно декомпенсированный (рис.60). Рис. 60. Реовазограммы голени и стопы при III стадии артериальной ишемии. Реакция на нитроглицерин слабо положительная 68 При IV стадии реограммы не регистрируются или регистрируются в виде волнистой линии, незначительно возвышающейся над изолинией. Реографический индекс 0,1 –- 0,0. Реакция на нитроглицерин как правило отсутствует (рис.61). Рис. 61. РВГ голени и стопы при IV стадии артериальной ишемии. Реакция на нитроглицерин отсутствует Постуральная проба заключается в регистрации реограммы в положении: а) с приподнятыми конечностями под углом 45° по отношению к поверхности кровати; б) с опущенными конечностями в положении сидя на кровати с опущенными под углом 90° голенями. У здоровых лиц в положении с приподнятыми конечностями наблюдается увеличение амплитуды реографической волны и, соответственно, реографического индекса примерно в 1,5–1,6 раза, а также уменьшение времени анакроты и резкое уменьшение амплитуды диастолической волны. Наибольшие изменения претерпевает реографический индекс. Увеличение реографического индекса при подъёме нижних конечностей рассматривают как положительную постуральную пробу, отсутствие изменений РИ - как отсутствие реакции, уменьшение РИ – как отрицательную пробу. Постуральная проба у здоровых людей всегда положительна. При появлении заболевания положительная постуральная реакция наблюдается все реже. В положении с опущенными ногами реографическая волна у здоровых лиц уменьшается. При заболеваниях артерий отмечают уменьшение амплитуды РГ в положении с приподнятыми конечностями, хотя возможен также нормальный ответ в положении с приподнятыми конечностями и измененный – с опущенными. В начальных стадиях заболевания, когда пульс на артериях стоп сохранен и нитроглицериновая проба дает малоизмененные результаты, постуральная проба часто уже бывает отрицательной вследствие подавления рефлекса с механорецепторов сосудов мышц. Следовательно, на ранних стадиях болезни наибольшую ценность имеет постуральная проба, на более поздних - проба с нитроглицерином, помогающая выявить скрытые возможности системы коллатералей. Проба с локальной физической нагрузкой. Больной производит движение (сгибание-разгибание) в голеностопном или лучезапястном суставе в течение примерно 1 мин до утомления. Регистрируют реограмму до и после нагруз69 ки. После нагрузки у здоровых лиц наблюдается увеличение амплитуды основной волны, длительность анакроты существенно не меняется. У лиц с облитерирующими заболеваниями сосудов конечностей величина амплитуды основной волны после нагрузки не изменяется или уменьшается (возможно уменьшение до 50–60%) , а длительность анакроты увеличивается на 3–-60%. Проба на реактивную постишемическую гиперемию. После регистрации РГ в покое приподнимают конечности на 3 мин и создают в манжете тонометра, наложенной проксимальнее исследуемой области давление, превышающее систолическое, вследствие чего прекращается поступление крови в конечность. Через 2 минуты ишемии регистрируют реограмма, еще через 2 мин выпускают воздух из манжеты и регистрируют РГ в течение 3-4 мин. У здоровых лиц наблюдается постепенное увеличение амплитуды, достигающей величины покоя через 20–40 с и максимальной величины – через 1,0–1,5 мин (с увеличением на 30–40%), что связано с сосудорасширяющим действием метаболитов, образующихся во время ишемии. При заболеваниях артерий РВГ возвращается к исходному уровню в течение более длительного времени (свыше 2 мин) и дальнейшего увеличения амплитуды не отмечается, напротив, в некоторых случаях она остается сниженной а не достигает величины покоя. Холодовая проба заключается в охлаждении кисти в течение 1–2 мин холодной водой (3–5°). При этом в норме отмечается незначительное уменьшение амплитуды основной волны; первоначальная высота её восстанавливается через 6–8 мин. При синдроме Рейно сразу же после пробы значительно уменьшается амплитуда основной волны, а время восстановления ее первоначальной высоты возрастает втрое и более. 7. РЕОГРАФИЯ ВНУТРЕННИХ ОРГАНОВ 7.1. Реопульмонография Реография легких (реопульмонография) — метод исследования легочного кровообращения и легочной вентиляции, основанный на принципах реографии и заключающийся в графической регистрации изменений сопротивления тканей легкого проходящему через них переменному электрическому току в условиях пульсирующего кровотока и дыхания. Метод применяется у больных с различной бронхолегочной патологией. Реопульмонограмма представляет собой периодическую кривую, форма которой в целом зависит от функционального и морфологического состояния исследуемого участка легких. Величина электрического сопротивления участка легкого в момент измерения определяется объемными соотношениями крови, ткани и воздуха, имеющими различную удельную электропроводность. Развитие этой методики во многом связано с работами Ю. Т. Пушкаря и соавт. (1968, 1970), благодаря которым она получила распространение в клинической практике как неинвазивный способ исследования малого круга кровообращения. 70 Для записи биполярной реограммы легких один электрод размером 3x4 см фиксируют во втором межреберье по правой срединно-ключичной линии, а второй, размером 6х10 см — справа, на уровне угла лопатки. Полученная реограмма позволяет судить о кровенаполнении легочной артерии и ее ветвей, а также об опорожнении легочных вен в течение сердечного цикла. Различают следующие способы реопульмонографии.: зональную, в т. ч. реопульмонографию легочного ствола, и регионарную, принципиально отличающихся друг от друга как по методике проведения, так и по результатам исследования. При зональной реопульмонографии электроды накладывают на различные отделы грудной клетки в проекции крупных сосудов или зон легкого. При наложении электродов реографа на грудную клетку над легочным стволом измеряют изменение электрического сопротивления тканей в его проекции, в значительной мере обусловленное пульсирующим кровотоком в нем, что дает косвенное представление о гемодинамике малого круга кровообращения и сократительной функции миокарда. Фиксация изменений электрического сопротивления правого и левого легкого и различных зон легкого позволяет судить о вентиляции и кровотоке соответственно каждого легкого в отдельности или их участков. Метод регионарной реографии легких (транстрахеальной эндобронхиальной полисегментарной электроплетизмографии, регионарной электроплетизмографии) предложен Б. И. Мажбичем (1964). Электрический ток от прибора подается на участок легкого через два электрода, расположенных на рабочем конце зонда-датчика, вводимого через дыхательные пути до заклинивания в мелком бронхе исследуемого участка легкого. Эндобронхиальное введение зонда для регистрации регионарной реопульмонограммы осуществляется во время бронхологических процедур (бронхоскопии, бронхографии, бронхиального лаважа). На репульмонограмме различают небольшую пресистолическую волну, связанную с систолой левого предсердия, основную систолическую волну, отражающую процесс наполнения легочной артерии во время изгнания крови правым желудочком, и диастолическую волну, обусловленную уменьшением кровенаполнения, связанным с оттоком крови из легочных вен к левому предсердию по окончании систолы желудочков (рис. 62). 71 Рис. 62. Реопульмонограмма в норме При анализе реограммы легких наряду с общепринятыми критериями применяют предложенные Ю. Т. Пушкарем показатели максимальной (V макс) и замедленной (Vмедл) скорости наполнения сосудов. Величина V макс характеризует наполнение магистральных артерий, зависит от скорости сокращения правого желудочка, ударного объема, эластичности сосудистой стенки; Vмедл. связана с объемной скоростью кровотока в легочных сосудах малого калибра, их тонусом. У здоровых людей РИ реопульмопограммы находится в пределах 1,5—2,5, амплитуда 0,15—0,25 Ом; V макс составляет 1,2— 2,5 Ом/с, V медл — около 0,5 Ом/с; время распространения волны – 0,12—0,15 с. Гиперволемический тип реограммы отличается повышенной амплитудой систолической волны, крутым восходящим коленом и слегка заостренной вершиной (рис.63). Инцизура и диастоличеcкая волна могут быть слабо выражены. Такая конфигурация кривой обусловлена большим систолическим выбросом правого желудочка, высокой эластичностью легочной артерии на фоне нормального или несколько сниженного сосудистого тонуса. Отмечается увеличение РИ, Vмакс и Vмедл. Рис. 63. Гиперволемический тип реопульмонограммы 72 Гипертонический тип реограммы отличается относительно сниженной амплитудой, закругленной вершиной, высоко расположенной инцизурой и приподнятой диастолической волной. При выраженной легочной гипертензии реограмма может приобрести вид двугорбой кривой. Изменения РИ, Vмакс и Vмедл, а также индексов эластичности и тонуса обусловлены изменениями соотношений ударного объема и резистентности сосудов малого круга кровообращения. Уменьшение эластичности ствола и ветвей легочной артерии снижает ее способность к растяжению во время систолы, а изменения тонуса артериол и вен затрудняют отток крови из сосудов малого круга кровообращения. По данным Ю. Т. Пушкаря и соавт. (1972), снижение Vмедл может служить ранним признаком морфологических изменений мелких артерий, а увеличение РИ, Vмакс. и Vмедл. во время вдоха указывает на сохранившиеся емкостные резервы сосудистого русла (рис.64). Рис. 64. Гипертонический тип реопульмонограммы Несколько другой вид приобретает реограмма легких при посткапиллярной гипертензии (например, у больных митральным стенозом), когда увеличение диастолической волны вызвано затрудненным оттоком из легочных вен к левому предсердию вследствие повышенного внутрипредсердного давления (рис.65). Рис.65. Реопульмонограмма при посткапиллярной гипертензиии Синдромная диагностика гиперволемии, гиповолемии, прекапиллярной и посткапиллярной легочной гипертензии, основанная на данных реографии легких, позволяет уточнить у постели больного особенности гемодинамических сдвигов в малом круге кровообращения. По интервалу Q-а можно вычислить уровень давления в ЛА: Р сист. = 702,0 х t – 52,8 Р сред. = 726,0 х t – 56,4 Р диаст. = 345,4 х t – 26,7 где t= Q – а Эти формулы действуют при t > 0,12с 73 7.2. Реогепатография Реогепатография – графический метод исследования кровотока печени, основанный на регистрации колебаний электрического сопротивления ткани печени при прохождении через нее тока высокой частоты. Реогепатография позволяет в какой-то мере судить о процессах, происходящих в сосудистой системе печени, особенностях ее кровенаполнения. Метод физиологичен и доступен, однако небольшая информативность, а также высокий процент ложных результатов ограничивают его применение при обследовании больных. Учитывая тесную связь между кровенаполнением печени и общей гемодинамикой, одновременно с реогепатограммой регистрируют и ЭКГ. Реогепатографию проводится натощак после 10–15-минутного отдыха, в положении больного лежа на спине при задержке дыхания после неглубокого выдоха. В ряде случаев ее проводят после фармакологической нагрузки (папаверин, эуфиллин, но-шпа и др.). Для записи реогепатограммы могут быть использованы различные типы реографов. При этом малый (активный) электрод 3х4 см накладывают на кожу непосредственно над реберной дугой в области пересечения правой среднеключичной линии с реберной дугой так, чтобы большая часть его площади находилась латеральнее этой линии; большой (пассивный) электрод 6х10 см накладывают на кожу в области печеночной тупости — на 10 мм ниже нижней границы правого легкого, определяемой перкуторно между околопозвоночной и задней подмышечной линиями. Допустим и биполярный, и тетраполярный методы исследования. Реогепатограмма представляет собой кривую, по которой судят о величине и динамике кровенаполнения артерий и вен печени. Реогепатограмма (рис.66) состоит из наибольшей по амплитуде систолической волны (Ас) с крутым восходящим и пологим нисходящим коленами. Восходящая часть систолической волны обусловлена увеличением кровенаполнения печени и ускорением кровотока, возникающими сразу вслед за систолой сердца; нисходящая часть — оттоком из печени венозной крови и замедлением кровотока. Рис. 66. Реогепатограмма в норме Вершина систолической волны соответствует началу зубца Т на ЭКГ и отражает момент наименьшего электрического сопротивления, т. е. времен74 ное равновесие между притоком крови к печени и ее оттоком; кровь при этом проходит через капиллярную сеть печени. После спада систолической волны отток крови из печени начинает превышать приток, степень кровенаполнения печеночных сосудов уменьшается и снижается электропроводность органа. Сначала систолическая волна спадает полого, потом круто, затем процесс изменения электропроводности постепенно замедляется, и вновь наступает равновесие между притоком и оттоком крови. Возрастание притока крови по воротной вене снова приводит к увеличению кровенаполнения печени и появлению меньшей по амплитуде (Ад) диастолической волны, которая накладывается на нисходящее колено систолической волны и, сливаясь с ним, переходит в диастолическое плато. Нисходящая часть систолической волны и диастолическая волна — наиболее лабильные части реогепатограммы. Качественная характеристика реогепатограмм включает регулярность волн и их идентичность, форму всей кривой и ее основных элементов. Наиболее существенными в клинической практике количественными показателями являются: величины амплитуд Ас, Ад и реографический индекс, характеризующий степень артериального наполнения печени. Форма и основные показатели реогепатограммы зависят от многих факторов: возраста, роста, частоты пульса, дыхания, строения, диаметра и эластичности сосудов, от фазы менструального цикла и др. В норме реографический индекс при реогепатографии составляет 0,8–1,4, амплитудный показатель реограммы –0,08–0,14 Ом, средняя скорость медленного кровенаполнения 0,14–0,26 Ом/с, диастолический индекс – 44–72 % При очаговых поражениях печени в силу больших компенсаторных возможностей кровообращения реогепатограмма обычно изменена только при расположении активного электрода непосредственно над патологическим очагом (топографическая реография). При диффузных поражениях печени реогепатограмма, как правило, несколько отличается от нормальной. Так, при остром гепатите отмечено снижение амплитуды систолической волны и уменьшение реографического индекса. При хроническом гепатите изменения реогепатограммы постоянны и более выражены: реографический индекс обычно ниже 0,5, продолжительность систолического подъема укорачивается, появляется уплощение систолической волны в виде систолического плато. Наибольшей выраженности изменения реогепатограммы достигают при циррозе печени: амплитуда кривой резко снижена, за вершиной систолической волны появляются вырезка и вторая волна, обусловленные наличием многочисленных артериовенозных анастомозов. Реографический индекс не превышает 0,2–0,3. Иногда кривая имеет вид ломаной линии с трудно дифференцируемыми основными волнами. 7.3. Трансторакальная импедансная реоплетизмография Трансторакальная импедансная реоплетизмография (реокардиография, импедансная кардиография, прекардиальная реография, грудная реография 75 по Кубичеку, трансторакальная реография) — метод исследования сердечной деятельности, основанный на измерении изменений импеданса грудной клетки, связанных с динамикой кровенаполнения сердца и крупных сосудов в течение сердечного цикла. Реокардиография в различных вариантах применяется для фазового анализа сердечного сокращения, изучения гемодинамики в малом круге кровообращения, но главное ее предназначение — неинвазивное определение ударного объема (УО) крови, которое производят с помощью как биполярной, так и тетраполярной реографии. Последняя имеет преимущества для реокардиографии по точности получаемых результатов. Метод тетраполярной грудной реографии (ТГР), предложенный W. Kubicek в 1966г. для обследования астронавтов на орбите, представляет интерес как неинвазивный метод оценки сократительной функции сердца и гемодинамики. Безусловно, реография не заменяет ультразвуковое исследование сердца, являющееся «золотым стандартом» современной диагностики, но в сочетании с ним, как более быстрый и менее дорогостоящий метод, имеющий гораздо большую пропускную способность, позволяющий легко сохранять и сравнивать результаты повторных исследований, импедансная кардиография может внести свой вклад в диагностику патологии сердечно-сосудистой системы. Уже в первых исследованиях К. Polzer.и соав. (1945), предложивших термин «реокардиография», была предпринята попытка оценки ударного объема крови по изменениям амплитуды реокардиограммы. Разработка научно обоснованных способов определения этого показателя связана с работами А. А. Кедрова (1948), показавшего, что отношение прироста объема крови к исходному ее объему в исследуемом участке тела пропорционально отношению прироста импеданса к базовому импедансу на том же участке. 7.3.1. Методика проведения тетраполярной грудной реографии Метод ТГР является современным бескровным и безопасным способом определения ударного и минутного объёмов крови правого и левого желудочков сердца. В отличие от биполярного метода, где на участок тела накладывают 2 электрода, при ТГР на участок тела накладывают 4 электрода: 2 внешних электрода – токовые (они создают электрическое поле в участке тела) и 2 внутренних – измерительные (потенциальные). Потенциальные электроды устанавливают в области равномерного распределения электрического поля, что позволяет измерять базовое сопротивление (импеданс) более точно, чем при использовании биполярного метода. Есть несколько методик наложения электородов при ТГР (рис.67): 1) Применение четырех гибких электродов, два из которых располагают на шее, а два – в верхней части живота. Внутренние электроды накладываются на основание шеи и на 2 см ниже мечевидного отростка, а наружные – на 2 см выше и ниже внутренних. 76 2) Использование одноразовых электрокардиографических электродов, размещаемых попарно по бокам шеи и по средним подмышечным линиям на уровне мечевидного отростка (по B. Sramek). 3) Для измерения ударного объема методом ТГР по Пушкарю Ю.Т. наружные электроды накладывают на лоб и бедро, тогда для расчетов нужно в водить поправочный коэффициент 0,9 для сопоставления результатов. Считается, что при таком положении электродов исследуются более глубокие участки грудной клетки и ток более равномерен. Два потенциальных электрода накладывают соответственно на область основания шеи и на уровне сочленения мечевидного отростка с грудиной. Рис. 67. Схема наложения электродов при тетраполярной грудной реографии При проведении ТГР обследуемый обычно находится в положении лежа, в положении же сидя ударный объем на 20—30 % меньше за счет снижения венозного возврата, и данные могут соответственно расходиться с результатами других методов, в частности, разведения индикаторов или эхокардиографии. Между наружной парой электродов пропускается высокочастотный низкоинтенсивный переменный ток. Внутренняя пара электродов соединена с усилителем и измерительной цепью, позволяющей определить колебания торакального импеданса. Рекомендуется одновременная запись объемной и дифференциальной реограммы и ЭКГ для более точного определения временных интервалов. Автором этого метода В. Кубичеком были выделены и обозначены основные элементы импедансной кривой. Он выделил волну А, четко связанную с зубцом Р ЭКГ, и соответственно — с работой предсердий. На дифференциальной кривой ей также соответствует отрицательная волна. В противоположность 77 волне А, постоянно связанной с предсердным зубцом ЭКГ, волна С совпадает по времени с комплексом QRS. За ней следует волна V, причем эти две волны не зависят от положения предсердной волны. Их связь сохраняется независимо от источника возбуждения желудочков. В момент начала регистрации на объемной реограмме волны С на дифференциальной реограмме регистрируется восходящее колено систолического пика. Причем вершина этого пика соответствует концу быстрого изгнания крови из сердца, что на объемной реограмме проявляется как уменьшение крутизны подъема систолической волны (рис. 68). Момент открытия аортального клапана соответствует переходу от более пологого к крутому подъему кривой, если эта точка не различима, откладывают 15 % высоты систолического пика. Далее наступает фаза медленного изгнания. Это отражается в появлении спуска на дифференциальной РГ, наблюдается спад кривой до изолинии. Пересечение дифференциальной реограммой изолинии соответствует вершине объемной реограммы, где скорость притока равна скорости оттока. Это — момент завершения периода медленного изгнания. Рис. 68. Соотношение объемной и диферренциальной реограмм при ТГР Систолический комплекс дифференциальной кривой образован суммой процессов, происходящих в обоих желудочках. Как правило, кривая выброса крови из правого желудочка начинается раньше, но заканчивается позже, чем из левого, имеет пологий подъем и спуск и меньшую высоту. В правом желудочке мало выражены периоды изометрического напряжения и расслабления (в отсутствие гипертензии в легочной артерии). Пик выброса крови левым желудочком высокий, он появляется позже за счет периода изометрического напряжения, он узкий и быстро снижается после достижения вершины. Самая нижняя точка дифференциальной реограммы совпадает по времени с началом закрытия аортального клапана. Конец закрытия соответствует инцизуре на объемной реограмме. В реальных же условиях такое четкое соответствие встречается не всегда, поскольку кривая определяется гемодинамикой обеих половин сердца. Приходится учитывать и особенности используемой аппаратуры (запаздывание регистрации дифференциальной кривой). Вслед за инцизурой формируется диастолический зубец В. На дифференциальной реограмме в раннюю диастолу регистрируется волна, величина кото78 рой зависит от наполнения легочных вен и левого предсердия, вершина которой — момент открытия митралыюго клапана. При контурном анализе реограммы выявлены характерные типы кривых: а) обычная, с волной изометрического сокращения, похожего на дельтаволну ЭКГ, выраженным систолическим пиком, небольшим пологим диастолическим зубцом (рис. 69 а); б) при гипертонической болезни часто наблюдается одиночный систолический пик на дифференциальной реограмме при сглаженном предсердном и раннедиастолическом колебаниях (рис. 69 б); в) при замедлении выброса крови пик снижается и расширяется, напоминая ЭКГ при блокаде левой ножки пучка Гиса (рис. 69 в); г) нарушение диастолической функции и дилатация предсердий приводит к углублению предсердной волны (рис. 69 г); д) затруднение заполнения кровью желудочков во время систолы предсердий сопровождается положительным пресистолическим пиком из-за регургитации крови в полые и легочные вены. Такой же положительный пик наблюдается при нижнепредсердных ритмах, а после длительно существующих аритмий некоторое время сохраняется глубокая отрицательная предсердная волна (рис. 65д); е) при митральной недостаточности инцизура объемной реограммы понижается, а дикротический зубец приподнимается над ней. При этом резко увеличивается пик дифференциальной кривой в раннюю диастолу, соответствующий восходящему колену дикротического зубца на основной кривой. Это связано с ускорением движения крови во время быстрого наполнения желудочков и обусловлено повышением давления в системе легочных вен и левом предсердии и последующим быстрым сбросом крови при быстром наполнении левого желудочка. При ишемической болезни такой пик может появляться во время физической нагрузки или при приступе стенокардии, что можно объяснить дисфункцией папиллярных мышц и вторичной митральной регургитацией (рис. 69 е,ж). 79 Рис. 69. Характерные типы дифференциальных кривых при ТГР Предложен ряд способов оценки степени митральной регургитации по соотношению площадей систолического и диастолического пиков дифференциальной или вершин объемной реограммы. С математической точки зрения высота волн объемной кривой численно равна площади, заключенной под кривой первой производной. Поэтому легче вычислять индекс митральной регургитации как отношение высоты диастолической вершины объемной кривой к разности высоты диастолической вершины и инцизуры (рис. 70): ИМР = (Д - И)/С ИМР более 0,2 указывает на умеренную регургитацию, 0,3 и более — на тяжелую. Отсутствие впадины в точке инцизуры практически исключает регургитацию. Метод неплохо зарекомендовал себя для экспресс-оценки гемодинамики при пролапсе митрального клапана. При повышенном ударном объеме систолическая вершина растет, а инцизура и дикротическая волна остаются прежними. Потому можно оценивать степень регургитации по превышению дикротической волны над инцизурой без учета систолической вершины. 80 Рис. 70. Реограмма при митральной регургитации В. Кубичек предложил другой вариант индекса митральной регургитации: ИМР=С+И-Д, где С — амплитуда систолического пика, И — инцизуры, Д диастолической волны на объемной кривой. В норме эта величина составляет 1,3, при митральной недостаточности снижается до 0,3. Пороки со стенозированием клапанов уменьшают ударный объем, поэтому снижается амплитуда реограммы, а на дифференцированной кривой появляется один-два узких пика в систолической части из-за запаздывания выброса крови одним из желудочков. При синхронной записи ЭКГ и дифференциальной реограммы можно измерить интервал от начала желудочкового комплекса до вершины дифференциальной кривой Q-Z. В норме он составляет 0,17–0,19 с. При нагрузке интервал должен укорачиваться. Увеличение его указывает на острую гиподинамию миокарда, недостаточное укорочение или сохранение его величины — на истощение инотропного резерва. Более информативен инотропный индекс (Heater Index), или отношение амплитуды дифференциальной реограммы к интервалу Q-Z: ИИ = Ад/(Q-Z), в норме 0,13—0,15 Ом/с2 Существенный интерес представляет оценка базового импеданса грудной клетки, который резко, часто — вдвое, снижается при гидротораксе, и в меньшей степени — при застое в малом круге, отеке легких. Измерение этого показателя несложно, не требуется никаких расчетов и даже не нужна регистрация кривой, зато он позволяет оперативно оценивать динамику процесса, вызвавшего его изменения, в том числе у постели тяжелобольного. 81 7.3.2 Расчет ударного объема сердца Для расчета показателей гемодинамики необходимо измерить соответствующие амплитуды и интервалы в нескольких циклах и вывести их средние величины, по которым и производятся расчеты. Измеряют расстояние между вершинами дифференциальной реограммы, амплитуду дифференцированной реограммы (Аd) как расстояние от нулевой линии до вершины систолического пика, время изгнания (Ти) — как расстояние между началом быстрого подъема дифференцированной кривой (характерный изгиб восходящей части пика или точка на 15 % его высоты) и наиболее глубоким отрицательным зубцом (или началом второго тона по фонокардиограмме) — закрытием аортальных клапанов. Аd с учетом масштаба записи реограммы выражают в Ом/с, а Ти и расстояние между вершинами дифференциальной реограммы — в секундах. Слабым местом данного метода оказалось именно определение времени изгнания, далеко не всегда точно определяемое по реограмме. Оно и порождает большинство ошибок в расчетах. Для более точного определения периода изгнания целесообразно также подсчитать его должную величину по В. Л. Карпману и откладывать ее из более уверенно определяемой точки в сторону менее различимой, и в области конца этого отрезка искать характерный перегиб кривой (табл.5 приложения). Ударный объем крови (УОК) в мл рассчитывают по формуле Кубичека: УОК = k x r x L²/Z² x Ad a Tи (мл) где r — удельное электрическое сопротивление крови, принимаемое за 150 Ом/см, L — расстояние между между серединами потенциальных электродов (см) Z — межэлектродный (базовый) импеданс (Ом) Аd — амплитуда дифференцированной реограммы (Ом/с) Ти — время изгнания (с) К — поправочный коэффициент равный 0,9 при таком положении электродов Применение более точного четырехэлектродного метода измерения, автоматизация этого процесса к калибровки позволяют обеспечить высокую точность определения физических величин, входящих в функциональную зависимость между изучаемыми физическими величинами и истинными параметрами гемодинамики. Для определения ударного и минутного объемов крови необходимо провести калибровку масштаба записи, наложить электроды, измерить L и Z, произвести запись реограммы, измерить средние значения Ad и Tu; определить УО по номограмме, определить ЧСС и минутный объем крови. Межэлектродное расстояние L измеряют сантиметровой лентой между серединами потенциальных электродов по передней поверхности грудной клетки. Стрелочным индикатор на лицевой панели прибора непрерывно показывает величину базового импеданса Z. Реограммы записывают при свободном дыхании 82 пациента. Обычно регистрируют 10-30 комплексов для определения средних, значений параметров Ad и Ти. Амплитуду дифференциальной кривой Ad в каждом из 10-20 комплексов определяют как расстояние в Ом/с от нулевой линии до пика дифференцированной кривой, а среднее время изгнания (в сек) - в тех же 10-20 комплексах - как расстояние между началом быстрого подъёма дифференцированной кривой до нижней точки инцизуры. Длительность периода изгнания можно измерить по интервалу между началом систолической части дифференциальной реограммы и нижней точкой ее инцизуры. Полученные величина Z, Аd, Tu подставляют в формулу и получают значения ударного объема крови в миллиметрах. Можно определить УО по номограмме (рис.71). Для этого по результатам измерений L и Z устанавливают вспомогательный коэффициент К1, а по результатам измерения Аd и Ти находят вспомогательный К2. Соединяя точки К1и К2 на пересечении линии УО, определяют значение последнего. При данном наложении электродов, результат, полученный на номограмме, необходимо умножить на коэффициент 0,9. Рис. 71. Номограмма Ю.Т. Пушкаря для определения ударного объема крови Необходимо подчеркнуть, что номограмма построена для значения электропроводности крови ρ =150 Ом х см. У здоровых людей при нормальной температуре тела это значение постоянно. При изменении температуры тела от 35° до 41° значение ρ меняется в пределах 155–140 Ом х см, т.е. на 1,6% на 1°С. Кроме того, значение ρ зависит от состава крови (гематокрит), что следует учитывать при длительном лечения некоторыми препаратами, влияющими на форменные элементы крови. Для более точных расчетов, учитывающих изменение электропроводности крови, расчет необходимо производить по специальным формулам. 83 Метод ТГР не следует применять для определения УО при отеке легких, при выраженной сердечной недостаточности с застойными явлениями, так как наличие жидкости в измеряемой области искажает результаты измерений. Однако при лечении отека легкого можно контролировать эффективность терапии, так как в исходном состояния значение базового импеданса оказывается заниженным по сравнению с нормой (меньше 20 Ом), а при лечении значение импеданса увеличивается по мере рассасывания отека. Нужно отметить, что ударный объем крови является не единственным показателем, который можно расчитать при ТГР. При количественной оценке грудной реограммы на основе вычисленного УО можно определить также такие показатели как объемная скорость выброса, ударный индекс, общее периферическое сосудистое сопротивление, рабочий индекс левого желудочка, определить тип кровообращения и др. 7.3.3 Общая интегральная реография по М.И. Тищенко Для определения УО можно пользоваться методом интегральной реографии по Тищенко. Два, соединенных между собой электрода накладываются на запястья, а два – на лодыжки (рис.72). Между этими парами электродов измеряется сопротивление. Рис. 72. Интегральная реографии тела по М.И. Тищенко Измеряются показатели объемной реограммы, амплитуда систолической волны(А) и калибровки (Ак), длительность сердечного цикла (С= S+D) и длительность катакроты (D), базовый импеданс Z. УО = r x k x (рост² x A x C)/(Z x Ak x D) К – коэффициент, равный 0,275 для мужчин и 0,247 – для женщин. 84 Этот метод менее точен, чем грудная реография, так как форма кривой определяется кровотоком в конечностях, почти без учета висцерального русла. 8. ПОЛИРЕОГРАФИЯ Полиреография— вариант реографической методики, основанный на одномоментном исследовании значительного числа сосудистых зон организма. При анализе полиреограмм основное внимание уделяют динамическим изменениям величины пульсового кровенаполнения (определению реографического индекса) в каждой из изученных сосудистых зон. Из всех основных факторов, определяющих передвижение крови по сосудам, а именно: сердечного выброса, минутного объема, систолического, среднего и диастолического артериального давления, периферического сопротивления сосудов, сосудистого тонуса и массы циркулирующей крови, специалисту приходится исследовать те, которые практически доступны для клинического изучения и достаточно полноценны для того, чтобы по ним судить о перераспределении крови. Пульсовое кровенаполнение представляет собой комплексную величину, отражающую результативное изменение объема сосуда, определяемое как массой поступающей крови, так и морфофункциональными свойствами сосудистой стенки. Эта комплексная величина пульсового кровенаполнения достаточно представительна для того, чтобы по ней судить о соотносительном перераспределении кровотока в разных сосудистых зонах, и достаточно жестко коррелятивно связана с амплитудной характеристикой реографических кривых. В связи с этим возможно использование полиреографии как практически удобного метода клинического исследования сосудистой системы, хорошо отражающего изменения пульсового кровенаполнения и в достаточной мере полноценного для суждения об изменениях кровотока вo времени в различных сосудистых областях организма здорового и больного человека. Для проведения полиреографии необходимо: 1. Многозонная реография — запись реографических кривых одновременно большого (6—8—10) числа сосудистых зон 2. Специальная аппаратура, позволяющая одновременно получать реограммы большого числа сосудистых зон 3. Специальные методы математической обработки полученных данных Многозонная реография отличается от обычных реографических исследований только необходимостью одновременного получения информации от большого числа сосудистых зон. Выбор конкретных реографических отведений и их число диктуются целями исследования, но обычно бывает необходимо получить информацию о гемодинамике и ее изменениях в процессе исследования в церебральных сосудах (желательно раздельно в трех основных сосудистых зонах головы — бассейне внутренней и наружной сонных и позвоночной артерий), периферических сосудах (сосудах конечностей), а также печени как «депо» крови. 85 При проведении многозонных реографических исследований значительные трудности вызывает одновременное и качественное укрепление большого количества электродов. При этом, кроме обычных резиновых лент, приходится прибегать к помощи лейкопластыря или специальных клеющих составов. Полиреогрфия может быть использована в двух направлениях: 1) для диагностики, контроля за состоянием, проводимым лечением и прогнозирования течения заболевания у больных с сосудистыми нарушениями; 2) для определения закономерностей перераспределения крови в организме в целях изучения компенсаторно-приспособительных сосудистых реакций у этих больных, а также при изучении экстремальных воздействий на организм здорового и больного человека и действия лекарственных препаратов. В зависимости от целей использования метода существуют два основных метода обработки полученных данных. При использовании полиреографии с диагностическими целями анализ графических кривых достаточно прост. Определяют величину пульсового кровенаполнения (РИ) отдельно для каждой из сосудистых зон в определенные моменты наблюдения за больными и полученные результаты вносят в индивидуальные графики, где по оси ординат откладывают величину пульсового кровенаполнения (значения реографического индекса) а по оси абсцисс —время измерений (рис.73). На этих графиках откладывают значения РИ, определяемые для каждой из сосудистых зон, или же усредненные значения реографических индексов всех сосудистых зон, что позволяет определить тенденции изменений во времени гемодинамических сдвигов, наступающих в организме по мере развития заболевания. Отклонения от этих типичных сосудистых реакций, характерные для определенных заболеваний и четко прослеживающиеся на графиках, позволяют своевременно выявлять наступающие осложнения в течении болезни, служат прогностическим критерием, позволяют оценить эффективность проводимых лечебных мероприятий. Графики «типичных сосудистых реакций» позволяют правильно оценить роль сосудистого фактора в патогенезе того или иного страдания, в определенной мере служат дополнительным критерием при проведении дифференциальной диагностики (путем сравнения графиков типичных сосудистых реакций больных различных групп), дают дополнительные данные для оценки индивидуальных графиков отдельных больных. Более сложной является обработка реографических кривых при использовании полиреографии для изучения перераспределения крови в организме. С этой целью применяют специальные методы математической обработки с использованием корреляционного и регрессионного анализа и обработкой полученных данных на компьютере. Сочетание данных корреляционного и регрессионного анализа позволяет оценить взаимосвязи сосудистых зон, а в сопоставлении со средними значениями величин пульсового кровенаполнения — определить возможные пути перераспределения крови между этими зонами. 86 Рис. 73. График динамических изменений пульсового кровенаполнения у больного с субдуральной гематомой в левом полушарии до и после оперативного вмешательства (Зенков Л.Р., Ронкин М.А., 2004) 1 – бассейн внутренней сонной артерии справа, 2 – бассейн внутренней сонной артерии слева, 3 – бассейн позвоночной артерии справа, 4 – бассейн позвоночной артерии слева, 5 – периферические сосуды Подобный прием при изучении закономерностей перераспределения крови в организме имеет определенную условность, так как при этом не учитывается целый ряд факторов, влияющих на этот сложный процесс. В связи с этим, говоря о выраженности связей между какими-нибудь сосудистыми зонами и перераспределении крови между ними, не следует иметь в виду какие-либо прямые или анатомические связи: очевидно, что эти связи носят функциональный характер. Однако, поскольку данные опосредованы конечным результатом в виде изменения величины пульсового кровенаполнения, можно думать о достаточно высокой степени их достоверности. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Таким образом, реографический метод является неинвазивным, простым и достаточно информативным методом объективной оценки состояния различных отделов сосудистой системы. За последние десятилетия этот метод значительно усовершенствовался. До внедрения в медицинскую практику вычислительной техники реография из-за сложности расшифровки не находила должного применения в диагностике. С появлением эффективных средств вычислений и, особенно, персональных компьютеров, стало возможным повысить объективность и достоверность реографического анализа. Медицинские приборы нового поколения позволяют в реальном временном масштабе совместить запись и анализ реограмм. Все эти факторы способствуют росту интереса практических врачей к электроплетизмографии и более широкому использованию этого метода в клинической практике. 87 ЛИТЕРАТУРА 1. Гуревич. М.И., Соловьев А.И., Литовченко Л.П. и др. Импедансная реоплетизмография. – Киев: «Наукова думка», 1982 2. Зенков Л.Р., Ронкин М.А. Функциональная диагностика нервных болезней. Руководство для врачей. – М.: Медпресс-информ, 2004. 3. Иванов Л.Б., Макаров В.А. Лекции по клинической реографии. – М., 2000. 4. Исследование регионарного кровообращения и центральной гемодинамики с помощью реографических методов. Методические указания. Составители: Пушкарь Ю.Т., Елизарова Н.А., Сазонова Л.Н. и др. – М. 1982. – 29.С. 5. Карпенко В.В., Евдокимов Е.А. Интегральная реография в оценке функции системы кровообращения. Лекция ЦОЛИУВ. – Москва, 1985. – 24 С. 6.Комплексная оценка состояния кровообращения и дыхания с помощью метода интегральной реографии тела. Методические рекомендации для врачей. – СПб., 1998. – 21с. 7. Комплексная оценка функционального состояния гемодинамики методом импедансной электроплетизмографии. Метод. рекомен. МЗ РСФСР. Составители: Е.А, Лужников, А.И. Ишмухаметов, Л.Г. Костомарова и др. – М., 1985. – 33 С. 8. Мергелян Г.А. Методические рекомендации для врачей ВТЭК. СПб., 1990. 9. Методические рекомендации по определению основных параметров гемодинамики и тонуса сосудов методом тетраполярной, трансторакальной, импедансной реоплетизмографии. Метод. рекомен. МЗ УССР. Составители: Б.М, Щепотин, С.В. Волосюк, М.И. Гуревич и др. – Киев: Наукова думка, 1980. – 19 С. 10. Неинвазивная диагностика нарушений периферического и церебрального кровообращения. Метод. рекомен. ЛОО при СМ СССР. Составители: К.И. Овчаренко, В.П. Седов. – Москва, 1990. – 47 С. 11. Осколкова М.К., Красина Г.А.. Реография в педиатрии. М.: Медицина, 1980 12. Полищук В.И., Терехова Л.Г. Техника и методика реоплетизмографии. М., 1983. 13. Полуавтоматическая и автоматическая расшифровка реограмм. Метод. рекомен. МЗ РСФСР. Составители: Молоканов Н.Я., Милягин В.А., Стельмак В.М. – Смоленск, 1988. – 21 с. 14. Применение импедансной плетизмографии для оценки состояния центральной гемодинамики. Метод. рекомен. МЗ БССР. Составители: Л.З. Полонецкий, В.М. Альхимович. – Минск, 1985. – 23 С. 15. Реография в клинической практике. Справочное пособие. – СПб., 1998. – 28С. 16. Ронкин М.А., Иванов Л.Б. Реография в клинической практике. – М., 1997, – 403 С. 88 17. Старшов А., Смирнов И. Реография для профессионалов: Методы исследования сосудистой системы: Пособие для врачей функциональной диагностики. – М., 2003. – 80С. 18. Яруллин Х.Х. Клиническая реоэнцефалография. – М.: Медицина, 1983. – 271 С. 19. Sramek B.B. Thoracic electical bioimpedance: Basic principles and phisiologic relationship// Noninvas. Cadriol. – 1994. – 3(2). – P. 83–88. ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ 1. Наибольшее сопротивление кровотоку создается на уровне: А) артериол Б) капилляров В) венул 2. К артериям сопротивления относятся: А) артерии крупного калибра Б) артериолы В) капилляры 3. Импеданс – это: А) емкостное сопротивление тканей Б) омическое сопротивление тканей В) полное электрическое сопротивление тканей 4. Метод реографии основан на: А) колебании мощности тока в тканях Б) колебании электрического сопротивления в тканях В) колебании напряжения в тканях Г) колебании электрических потенциалов 5. Частота тока, используемая в реографических методиках составляет: А) 20-50 кГц Б) 80-150 кГц В) 1000 Гц Г) 150-300 кГц 6. Система отведений, в которой токовые электроды совмещены с потенциальными называется: А) биполярной реографией Б) тетраполярной реографией В) фокусирующая реография 7. Амплитудная асимметрия, связанная с несимметричным расположением электродов относится к: А) артефактам, вызванным движением испытуемого Б) внешним артефактам В) электродным артефактам 8. Зависят ли параметры реографической кривой от возраста пациен89 та: А) да Б) нет 9. Средняя величина амплитуды реографической волны для взрослого человека в норме составляет в фронтомастоидальном отведении: А) 0,05 Ом Б) 0,15 Ом В) 0,25 Ом Г) 0,30 Ом 10. С возрастом время восходящей части реографической волны: А) не изменяется Б) увеличивается В) уменьшается 11. Время восходящей части реографической волны в норме для взрослого человека в среднем составляет: А) 0,05 с Б) 0,1 с В) 0,2 с Г) 0,25 с 12. Время распространения (запаздывания) реографической волны определяется: А) от зубца Q синхронно записанной ЭКГ Б) от начала синхронно записанной дифференциальной реограммы В) от вершины зубца R синхронно записанной ЭКГ Г) от инцизуры реографической кривой 13. Кровоток в голенях оценивают как субкомпенсированный при значении индекса резистентности: А) больше 1,0 Б) 0,6-0,8 В) 0,4-0,6 Г) менее 0,4 14. Дикротический индекс дает информацию: А) о тонусе артерий распределения Б) о тонусе артерий сопротивления В) о состоянии венозного оттока Г) от эластичности артерий 15. Коэффициент асимметрии не превышает в норме: А) 0-5% Б) 10-15% В) 15-20% Г) 20-25% 16. Амплитуда преанакротической волны (aQa) в норме не превышает: А) 0,05 90 Б) 0,08 В) 0,11 Г) 0,15 17.Дифференциальная реограмма отражает: А) изменение объемного кровенаполнения исследуемой области Б) скорость изменения электрического сопротивления тканей в исследуемой области В) изменение растяжимости сосудистой стенки 18. Проекция вершины основного положительного зубца дифференциальной реограммы на объемную реографическую кривую соответст вует: А) вершине кривой объемной реограммы Б) окончанию периода быстрого наполнения В) началу восходящей части кривой объемной реограммы Г) инцизуре 19. Отношение длительности восходящей части волны к длительности кардиоцикла – это: А) реографический индекс Б) систоло-диастолический показатель В) реографический коэффициент Г) время запаздывания реографической волны 20. Отношение величины амплитуды реографической волны на уровне инцизуры к максимальной амплитуде – это: А) реографический индекс Б) реографический коэффициент В) дикротический индекс Г) диастолический индекс 21. Отношение величины амплитуды реографической волны на уровне дикротического зубца к максимальной амплитуде – это: А) реографический индекс Б) реографический коэффициент В) дикротический индекс Г) диастолический индекс 22. Какие функциональные пробы используются при проведении рео графических исследований: А) проба с В-адреноблокаторами Б) проба с нитроглицерином В) постуральная проба 23. Использование реографических методик может помочь отличить функциональные изменения от органических: А) да Б) нет 24. Отведение, предоставляющее информацию о гемодинамике в системе позвоночной артерии: 91 А) фронтомастоидальное Б) окципитомастоидольное В) битемпоральное Г) бимастоидальное 25. Для геморрагического инсульта характерны изменения на РЭГ: А) снижения пульсового кровенаполнения на стороне инсульта, увеличение тонуса сосудов Б) снижение сосудистого тонуса вплоть до атонии, увеличение амплитуды волн на стороне сосудистого процесса В) повышение сосудистого тонуса, отсутствие межполушарной асимметрии 26. При нарушении проходимости позвоночной артерии наиболее информативна проба: А) с поворотами головы Б) с пережатием сонной артерии В) с нитроглицерином Г) антиортостатическая 27. Наиболее распространенной системой отведений при реовазографическом исследовании является: А) поперечная Б) продольная В) поперечно-продольная 28. Признаками повышенного тонуса артерий (спазма) являются: А) уменьшение высоты амплитуды кривой Б) увеличение реографического индекса В) уменьшение реографического коэффициента Г) удлинение времена анакроты 29. При болезни Рейно наиболее информативной является функциональная проба: А) с нитроглицерином Б) холодовая В) постуральная Г) с постишемической гиперемией 30. При облитерирующем атеросклерозе более чувствительной является проба: А) с нитроглицерином Б) холодовая В) постуральная Г) с постишемической гиперемией 92 ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ НА ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ 1-А 7-В 13 - В 19 - В 25 - Б 2-Б 8-А 14 - Б 20 - В 26 - А 3-В 9-Б 15 - Б 21 - Г 27 - Б 4-Б 10 - Б 16 - В 22 - Б, В 28 - А, Г 5-Б 11 - Б 17 - Б 23 - А 29 - Б 6-А 12 - А 18 - Б 24 - Б 30 - В ПРИЛОЖЕНИЕ Таблица 1. Параметры РЭГ для бассейна внутренней сонной артерии в норме (Зенков Л.Р., Ронкин М.А, 2004) № 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 Расчитываемые показате- Обозначение ли Длительность анакроты α Длительность катакроты β Время быстрого кровенаα1 полнения Время медленного кровеα2 наполнения Время распространения Q-a пульсовой волны Период изгнания Ти Кардиоинтервал RR, Т Амплитуда систолической Ас волны Амплитуда диастолической Ад волны Уровень инцизуры Аи Амплитуда волны в моА (4/5) мент времени, равный 4/5 кардиоцикла Реографический индекс (Ас РИ при калибровочном сигнале 0,1 Ом) Дикротический индекс ДКИ Диастолический индекс ДСИ Индекс венозного оттока ВО Амплитудо-частотный поАЧП казатель 93 Формула вычисл. Значение 0,12с 0,72с 0,064с 0,056с 0,16с 0,24с 0,84с 0,15 Ом 0,10 Ом 0,093 Ом 0,018 Ом 0,015 Ом Аи/Ас Ад/Ас А(4/5)/Ас РИ/Т 62% 67% 12% 0,18 Ом/с Заключение: Пульсовое кровенаполнения (РИ =0,15 ОМ) в пределах нормы. Время распространения пульсовой волны (Q-a= 0,16с) в пределах нормы. Сосудистый тонус (ДКИ = 62%) в пределах нормы. Венозный отток не затруднен (ДСИ = 67%, ВО =12%). РЭГ бассейна внутренней сонной артерии в пределах нормы. Таблица 2. Параметры РЭГ для бассейна внутренней сонной артерии с изменениями по гипертоническому типу № Расчитываемые показатели Обозначение 1 2 3 Длительность анакроты Длительность катакроты Время быстрого кровенаполнения Время медленного кровенаполнения Время распространения пульсовой волны Период изгнания Кардиоинтервал Амплитуда систолической волны Амплитуда диастолической волны Уровень инцизуры α β α1 0,094с 0,78с 0,047с α2 0,047с Q-a 0,14с Ти RR, Т Ас 0,27с 0,87с 0,125 Ом 0,153 Ом 0,150 Ом 0,047 Ом 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 Формула вычисл. Ад Аи Амплитуда волны в момент времени, равный 4/5 кардиоцикла Реографический индекс (Ас при калибровочном сигнале 0,1 Ом) Дикротический индекс Диастолический индекс Индекс венозного оттока Амплитудо-частотный показатель А (4/5) РИ ДКИ ДСИ ВО АЧП 94 Значение 0,125 Ом Аи/Ас Ад/Ас А(4/5)/Ас РИ/Т 120% 122% 37,6% 0,14 Ом/с Заключение: Пульсовое кровенаполнения (РИ =0,125 ОМ) на нижней границе нормы. Время распространения пульсовой волны ниже нормы. Время восходящей части волны (α = 0,094) в пределах нормы. Дикротический индекс (ДКИ = 120%) и диастолический индекс (ДСИ = 122%) выше нормы. Венозный отток (ВО = 37,5) выше нормы. Увеличение сосудистого тонуса преимущественно мелких и средних артерий на фоне нормального пульсового кровенаполнения. Венозный отток затруднен. Таблица 3 Параметры РЭГ для бассейна внутренней сонной артерии с изменениями по гипотоническому типу № 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 Расчитываемые показатели Длительность анакроты Длительность катакроты Время быстрого кровенаполнения Время медленного кровенаполнения Время распространения пульсовой волны Период изгнания Кардиоинтервал Амплитуда систолической волны Амплитуда диастолической волны Уровень инцизуры Амплитуда волны в момент времени, равный 4/5 кардиоцикла Реографический индекс (Ас при калибровочном сигнале 0,1 Ом) Дикротический индекс Диастолический индекс Индекс венозного оттока Амплитудо-частотный показатель Обозначение Формула вычисл. Значение α β 0,095с 0,66с α1 0,047с α2 0,048с Q-a Ти RR, Т 0,22с 0,15с 0,76с Ас 0,20 Ом Ад Аи 0,066 Ом 0,041 Ом А (4/5) 0,018 Ом РИ ДКИ ДСИ ВО АЧП 0,20 Ом 21% 33% 9% 0,26 Ом/с 95 Аи/Ас Ад/Ас А(4/5)/Ас РИ/Т Заключение: Пульсовое кровенаполнения (РИ =0,2 ОМ) выше нормы. Время распространения пульсовой волны (Q-a= 0,22с) выше нормы. Дикротический индекс и диастолический индекс ниже нормы. Венозное отношение (ВО =9%) в пределах нормы. Реограмма изменена по гипотоническому типу на фоне увеличенного кровенаполнения. Венозный отток в норме. Таблица 4 Значения основных показателей РЭГ у детей в норме (Зенков Л.Р., Ронкин М.А, 2004) Возраст Амплитуда, Ом Время восходящей части волны α,с α/Т, % 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 0,22 0,23 0,2 0,2 0,2 0,2 0,2 0,17 0,18 0,19 0,2 0,15 0,09 0,09 0,09 0,09 0,09 0,09 0,09 0,09 0,09 0,09 0,1 0,1 15,6 15 15,9 15,1 15,5 15,4 15,3 14,2 14.2 14,2 14,4 14,7 Время распространения волны Q-a,с 0,11 0,13 0,13 0,13 0,13 0,13 0,13 0,13 0,15 0,15 0,15 0,15 Таблица 5 Определение должного периода изгнания по В.Л. Карпману 96 Описательное заключение по результатам реографии 1. Объемное пульсовое кровенаполнение: - в пределах нормы - повышено - снижено (умеренно, значительно, резко, критически) 2. Асимметрия кровенаполнения: - существенной асимметрии кровенаполнения нет - умеренная асимметрия кровенаполнения - значительная асимметрия кровенаполнения 3. Тонус артерий распределения: - в пределах нормы, - тенденция к снижению, снижен, гипотония - тенденция к повышению, повышен, гипертонус 4. Тонус артерий сопротивления: - в пределах нормы, - тенденция к снижению, снижен, гипотония - тенденция к повышению, повышен, гипертонус 5. Венозный отток: - не нарушен - нарушен (незначительно, значительно) 6. Тонус вен: - сохранен - снижен 97 Формат 60х84/16. Бумага офсетная. Гарнитура «Таймс». Печать оперативная. Усл. печ. л. 5,82. Уч. изд. л. 7,88. Тираж 16. Заказ 1-144 ____________________________________________________ Отпечатано в издательском центре института повышения квалификации специалистов здравоохранения. 680009, г. Хабаровск, ул. Краснодарская, 9. 98
