экспертиза временной нетрудоспособности при заболеваниях
advertisement
Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации Кафедра общественного здоровья и здравоохранения факультета дополнительного профессионального образования Кафедра нервных болезней М.Г. Москвичева, М.И. Карпова, Е.А. Блынду, Н.А.Самсонова ЭКСПЕРТИЗА ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ Учебное пособие предназначено для слушателей системы дополнительного профессионального образования врачей по специальности 14.02.03 «Организация здравоохранения и общественное здоровье» 14.00.13 «Нервные болезни» Челябинск, 2014 1 УДК: 616.8-036.865(07) ББК: 51.1.(2)3я7 Э 41 Рецензенты: Л.Г.Розенфельд – профессор кафедры общественного здоровья и здравоохранения ГБОУ ВПО ЮУГМУ Минздрава России, доктор медицинских наук, заслуженный деятель науки РФ Г.Н.Бельская – заведующий кафедрой неврологии факультета дополнительного профессионального образования ГБОУ ВПО ЮУГМУ Минздрава России, доктор медицинских наук, профессор, главный внештатный специалист Министерства здравоохранении Челябинской области Авторы: М.Г.Москвичева – заведующий кафедрой общественного здоровья и здравоохранения факультета дополнительного профессионального образования ГБОУ ВПО ЮУГМУ Минздрава России, доктор медицинских наук М.И. Карпова – заведующий кафедрой нервных болезней ГБОУ ВПО ЮУГМУ Минздрава России, доктор медицинских наук Е.А.Блынду – ассистент кафедры общественного здоровья и здравоохранения факультета дополнительного профессионального образования ГБОУ ВПО ЮУГМУ Минздрава России Н.А.Самсонова – врач-невролог, врач по медико-социальной экспертизе ФКУЗ ГБ МСЭ по Челябинской области М.Г.Москвичева, М.И. Карпова, Е.А.Блынду, Н.А.Самсонова Экспертиза временной нетрудоспособности при заболеваниях нервной системы: учебное пособие / М.Г.Москвичева, М.И.Карпова, Е.А. Блынду, Н.А. Самсонова – Челябинск: издательство Южно-Уральского государственного медицинского университета, 2014. - 142 с. Учебное пособие предназначено для обучающихся системы дополнительного профессионального образования по специальности 14.02.03 «Организация здравоохранения и общественное здоровье», а также по специальности 14.00.13 «Нервные болезни» для организаторов здравоохранения регионального и муниципального уровней, руководителей и специалистов органов управления здравоохранения, главных врачей и заместителей главных врачей медицинских организаций, руководителей структурных подразделений медицинских организаций, врачей-неврологов, средних медицинских работников, специалистов Фонда социального страхования Российской Федерации, специалистов Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения, может быть использовано в учебном процессе в системе высшего медицинского и дополнительного профессионального образования. В учебном пособии освещены вопросы организации и проведения экспертизы временной нетрудоспособности в медицинской организации при заболеваниях нервной системы. Пособие составлено с учетом требований Федерального закона от 29 декабря 2012 г. № 273-ФЗ «Об образовании в Российской Федерации», приказа Министерства образования и науки Российской Федерации от 1 июля 2013 г. № 499 «Об утверждении Порядка организации и осуществления образовательной деятельности по дополнительным профессиональным программам» (зарегистрировано в Минюсте РФ 20 августа 2013 г. Регистрационный № 29444), Письма Департамента государственной политики в сфере подготовки рабочих кадров и дополнительного профессионального образования Министерства образования и науки Российской Федерации от 9 ноября 2013 г. № 06-735 «О дополнительном профессиональном образовании». 2 Учебное пособие утверждено на заседании Ученого совета ГБОУ ВПО ЮУГМУ Минздрава России от 26.09.2014 г. Протокол № 1. Учебному пособию присвоен гриф УС ЮУГМУ и рекомендовано для внутреннего использования от 26.09.2014 г. 3 Оглавление Список сокращений ................................................................................................................. 5 I.Основные понятия, используемые в учебном пособии (глоссарий) ................................. 6 II.Введение .............................................................................................................................. 11 III.Организация экспертизы временной нетрудоспособности в ...................................... 12 медицинских организациях ................................................................................................... 12 3.1 Выдача листков нетрудоспособности IV.Социальное страхование на случай временной нетрудоспособности ......................... 24 V.Порядок выдачи листка нетрудоспособности иностранным гражданам ...................... 32 VI. Экспертиза временной нетрудоспособности при болезнях нервной системы .......... 32 6.1. Ориентировочные сроки временной нетрудоспособности ......................................... 33 6.2. Решение экспертных вопросов при заболеваниях нервной системы......................... 38 VII. Тестовый контроль ....................................................................................................... 125 VIII. Список литературы .................................................................................................... 137 4 Список сокращений АГ – артериальная гипертензия АТ – антитела БАС – боковой амиотрофический склероз ВК – врачебная комиссия ВН – временная нетрудоспособность ГБ – гипертоническая болезнь ГК – гипертонический криз ДБСТ – диффузные заболевания соединительной ткани ДЦП – детский церебральный паралич ИВЛ - искусственная вентиляция легких ИМ – инфаркт миокарда КТ – компьютерная томография ЛФК – лечебная физкультура МРТ – магнитно-резонансная томография МСЭ – медико-социальная экспертиза СМЖ - спинномозговая жидкость ОМС – обязательное медицинское страхование ОНМК – острое нарушение мозгового кровообращения ПЦР – полимеразная цепная реакция РВГ - реовазография ТИА – транзиторная ишемическая атака УЗДГ – ультразвуковая допплерография ЦНС – центральная нервная система ЭНМГ - электронейромиография ЭЭГ - электроэнцефалография 5 I. Основные понятия, используемые в учебном пособии (глоссарий) Врачебная комиссия – комиссия, созданная в медицинской организации в целях совершенствования организации оказания медицинской помощи, принятия решений в наиболее сложных и конфликтных случаях по вопросам профилактики, диагностики, лечения и медицинской реабилитации, определения трудоспособности граждан и профессиональной пригодности некоторых категорий работников, осуществления оценки качества, обоснованности и эффективности лечебно-диагностических мероприятий, в том числе назначения лекарственных препаратов, обеспечения назначения и коррекции лечения в целях учета данных пациентов при обеспечении лекарственными препаратами, трансплантации (пересадки) органов и тканей человека, медицинской реабилитации, а также принятия решения по иным медицинским вопросам. Решение врачебной комиссии оформляется протоколом и вносится в медицинскую документацию пациента. Врачебная комиссия состоит из врачей и возглавляется руководителем медицинской организации или одним из его заместителей. Временная нетрудоспособность – состояние здоровья человека, обусловленное заболеванием, травмой или другими причинами, когда невозможность полного или частичного выполнения профессиональной деятельности может быть обратимой частичная временная нетрудоспособность – невозможность выполнять обычную профессиональную деятельность из-за нарушения состояния здоровья, но сохранение способности к другой работе с облегченным режимом и/или уменьшенным объемом полная временная нетрудоспособность – полная утрата человеком способности к труду на определенный срок и потребность в специальном режиме и лечении. Государственный контроль качества и безопасности медицинской деятельности - контроль качества и безопасности медицинской деятельности осуществляемый органами государственного контроля в соответствии с их полномочиями и установленным Правительством Российской Федерации порядком организации и проведения контроля, в том числе путем проведения проверок соблюдения медицинскими организациями порядков проведения медицинских экспертиз, медицинских осмотров и медицинских освидетельствований. Диагностика - комплекс медицинских вмешательств, направленных на распознавание состояний или установление факта наличия либо отсутствия заболеваний, осуществляемых посредством сбора и анализа жалоб пациента, данных его анамнеза и осмотра, проведения лабораторных, инструментальных, патолого-анатомических и иных исследований в целях определения диагноза, выбора мероприятий по 6 лечению пациента и (или) контроля за осуществлением этих мероприятий. Заболевание - возникающее в связи с воздействием патогенных факторов нарушение деятельности организма, работоспособности, способности адаптироваться к изменяющимся условиям внешней и внутренней среды при одновременном изменении защитнокомпенсаторных и защитно-приспособительных реакций и механизмов организма. Инвалидность (стойкая нетрудоспособность) – постоянная или длительная, полная или частичная потеря трудоспособности. Качество медицинской помощи - совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата. Лечащий врач - врач, на которого возложены функции по организации и непосредственному оказанию пациенту медицинской помощи в период наблюдения за ним и его лечения. Лечащий врач назначается руководителем медицинской организации (подразделения медицинской организации) или выбирается пациентом с учетом согласия врача. Лечащий врач организует своевременное квалифицированное обследование и лечение пациента, предоставляет информацию о состоянии его здоровья, по требованию пациента или его законного представителя приглашает для консультаций врачей-специалистов, при необходимости созывает консилиум врачей. Рекомендации консультантов реализуются только по согласованию с лечащим врачом, за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи. Лечащий врач устанавливает диагноз, который является основанным на всестороннем обследовании пациента и составленным с использованием медицинских терминов медицинским заключением о заболевании (состоянии) пациента, в том числе явившемся причиной смерти пациента. Отдельные функции лечащего врача по непосредственному оказанию медицинской помощи пациенту в период наблюдения за ним и его лечения, в том числе по назначению и применению лекарственных препаратов, включая наркотические лекарственные препараты и психотропные лекарственные препараты, руководителем медицинской организации при организации оказания первичной медико-санитарной помощи и скорой медицинской помощи могут быть возложены на фельдшера, акушерку в порядке, установленном Министерством здравоохранения Российской Федерации. Лечение - комплекс медицинских вмешательств, выполняемых по назначению медицинского работника, целью которых является устранение или облегчение проявлений заболевания или заболеваний либо состояний пациента, восстановление или улучшение его здоровья, трудоспособности и качества жизни. Медико-социальная экспертиза – экспертиза проводимая в целях 7 определения потребностей освидетельствуемого лица в мерах социальной защиты, включая реабилитацию, федеральными учреждениями медикосоциальной экспертизы на основе оценки ограничений жизнедеятельности, вызванных стойким расстройством функций организма. Медицинская деятельность - профессиональная деятельность по оказанию медицинской помощи, проведению медицинских экспертиз, медицинских осмотров и медицинских освидетельствований, санитарнопротивоэпидемических (профилактических) мероприятий и профессиональная деятельность, связанная с трансплантацией (пересадкой) органов и (или) тканей, обращением донорской крови и (или) ее компонентов в медицинских целях. Медицинская организация - юридическое лицо независимо от организационно-правовой формы, осуществляющее в качестве основного (уставного) вида деятельности медицинскую деятельность на основании лицензии, выданной в порядке, установленном законодательством Российской Федерации. К медицинским организациям приравниваются индивидуальные предприниматели, осуществляющие медицинскую деятельность. Медицинская помощь - комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг. Медицинский критерий трудоспособности - это наличие заболевания, его осложнений, клинический прогноз. Медицинский работник - физическое лицо, которое имеет медицинское или иное образование, работает в медицинской организации и в трудовые (должностные) обязанности которого входит осуществление медицинской деятельности, либо физическое лицо, которое является индивидуальным предпринимателем, непосредственно осуществляющим медицинскую деятельность. Медицинская экспертиза - проводимое в установленном порядке исследование, направленное на установление состояния здоровья гражданина, в целях определения его способности осуществлять трудовую или иную деятельность, а также установления причинно-следственной связи между воздействием каких-либо событий, факторов и состоянием здоровья гражданина. Нетрудоспособность – состояние здоровья человека, когда медицинских и/или социальных противопоказаний выполнять привычную профессиональную деятельность полностью или частично, в течение ограниченного времени или постоянно для него становится невозможно. Обязательное социальное страхование на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством - система создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на компенсацию гражданам утраченного заработка (выплат, вознаграждений) или дополнительных расходов в связи с наступлением 8 страхового случая по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством. Обязательное страховое обеспечение по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством - исполнение страховщиком, а в отдельных случаях, установленных Федеральным законом, страхователем своих обязательств перед застрахованным лицом при наступлении страхового случая посредством выплаты пособий, установленных настоящим Федеральным законом. Ориентировочные сроки временной нетрудоспособности продолжительность освобождения больных от работы, которая необходима для проведения диагностических, лечебных и реабилитационных мероприятий с целью компенсации нарушенных функций организма и создания возможности возврата к трудовой деятельности или, при неблагоприятном трудовом и клиническом прогнозе, направления на медико-социальную экспертизу для рассмотрения вопроса о признании лица инвалидом. Основное заболевание - заболевание, которое само по себе или в связи с осложнениями вызывает первоочередную необходимость оказания медицинской помощи в связи с наибольшей угрозой работоспособности, жизни и здоровью, либо приводит к инвалидности, либо становится причиной смерти. Пациент - физическое лицо, которому оказывается медицинская помощь или которое обратилось за оказанием медицинской помощи независимо от наличия у него заболевания и от его состояния. Санаторно-курортное лечение - медицинская помощь, осуществляемая медицинскими организациями (санаторно-курортными организациями) в профилактических, лечебных и реабилитационных целях на основе использования природных лечебных ресурсов в условиях пребывания в лечебно-оздоровительных местностях и на курортах. Сопутствующее заболевание - заболевание, которое не имеет причинно-следственной связи с основным заболеванием, уступает ему в степени необходимости оказания медицинской помощи, влияния на работоспособность, опасности для жизни и здоровья и не является причиной смерти. Состояние - изменения организма, возникающие в связи с воздействием патогенных и (или) физиологических факторов и требующие оказания медицинской помощи. Социальная защищенность граждан в случае утраты здоровья обеспечивается путем установления и реализации правовых, экономических, организационных, медико-социальных и других мер, гарантирующих социальное обеспечение, в том числе за счет средств обязательного социального страхования, определения потребности гражданина в социальной защите в соответствии с законодательством 9 Российской Федерации, в реабилитации и уходе в случае заболевания (состояния), установления временной нетрудоспособности, инвалидности или в иных определенных законодательством Российской Федерации случаях. Средний заработок - средняя сумма выплаченных страхователем в пользу застрахованного лица в расчетном периоде заработной платы, иных выплат и вознаграждений, исходя из которой в соответствии с Федеральным законом исчисляются пособия по временной нетрудоспособности, по беременности и родам, ежемесячное пособие по уходу за ребенком, а для лиц, добровольно вступивших в правоотношения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством, - минимальный размер оплаты труда, установленный федеральным законом на день наступления страхового случая. Средства обязательного социального страхования на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством - денежные средства, формируемые за счет уплаты страхователями страховых взносов на обязательное социальное страхование на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством, а также имущество, находящееся в оперативном управлении страховщика. Стойкое нарушение трудоспособности (инвалидность) – состояние, при котором функциональные и органические нарушения, обусловленные заболеванием, увечьем или анатомическим дефектом, носят устойчивый или постоянный характер и препятствуют продолжению работы по основной профессии (полностью или частично) на длительный срок или постоянно. Страховой случай по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством свершившееся событие, с наступлением которого возникает обязанность страховщика, а в отдельных случаях, установленных Федеральным законом, страхователя осуществлять страховое обеспечение. Трудоспособность совокупность физических и духовных возможностей человека (зависящих от состояния его здоровья), позволяющих ему заниматься трудовой деятельностью. Тяжесть заболевания или состояния - критерий, определяющий степень поражения органов и (или) систем организма человека либо нарушения их функций, обусловленные заболеванием или состоянием либо их осложнением. Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения (Росздравнадзор) - федеральный орган исполнительной власти, осуществляющий функции по контролю и надзору в сфере здравоохранения. Росздравнадзор находится в ведении Министерства здравоохранения Российской Федерации. 10 Фонд социального страхования Российской Федерации (ФСС РФ) — государственный внебюджетный фонд, созданный для обеспечения обязательного социального страхования граждан России. Экспертиза временной нетрудоспособности граждан в связи с заболеваниями, травмами, отравлениями и иными состояниями, связанными с временной потерей трудоспособности, долечиванием в санаторно-курортных организациях, при необходимости ухода за больным членом семьи, в связи с карантином, на время протезирования в стационарных условиях, в связи с беременностью и родами, при усыновлении ребенка проводится в целях определения способности работника осуществлять трудовую деятельность, необходимости и сроков временного или постоянного перевода работника по состоянию здоровья на другую работу, а также принятия решения о направлении гражданина на медико-социальную экспертизу. II. Введение Экспертиза временной нетрудоспособности – вид медицинской деятельности, основными задачами которого является оценка состояния здоровья пациента, возможности осуществления им профессиональной деятельности, обоснованности диагноза, полноты проводимого обследования, качества и эффективности лечения, а также определение сроков временной нетрудоспособности, в т. ч. своевременность направления на медико-социальную экспертизу. Экспертиза временной нетрудоспособности имеет важное медицинское, социальное, юридическое и экономическое значение, так как она гарантирует гражданину освобождение от работы и получение пособия за счёт средств государственного социального страхования. Своевременное освобождение заболевших от работы представляет собой одно из действенных профилактических мероприятий по предупреждению осложнений заболеваний, их хронизации. Правовая база экспертизы временной нетрудоспособности основана на нескольких законодательных актах. В настоящее время Федеральным законом от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» дано определение медицинской экспертизы. Медицинской экспертизой является проводимое в установленном порядке исследование, направленное на установление состояния здоровья гражданина, в целях определения его способности осуществлять трудовую или иную деятельность, а также установления причинно-следственной связи между воздействием каких-либо событий, факторов и состоянием здоровья гражданина. В Российской Федерации предусмотрено проведение следующих видов медицинских экспертиз (статья 58): 1) экспертиза временной нетрудоспособности; 2) медико-социальная экспертиза; 3) военно-врачебная экспертиза; 11 4) судебно-медицинская и судебно-психиатрическая экспертизы; 5) экспертиза связи заболевания с профессией, экспертиза профессиональной пригодности; 6) экспертиза качества медицинской помощи. III. Организация экспертизы временной нетрудоспособности в медицинских организациях Наиболее часто в медицинских организациях проводится экспертиза временной нетрудоспособности, экспертиза профессиональной пригодности и экспертиза качества медицинской помощи. Организация деятельности по одному из важнейших направлений работы медицинской организации – экспертиза временной нетрудоспособности – определяется ст. 59 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»: Статья 59. Экспертиза временной нетрудоспособности 1. Экспертиза временной нетрудоспособности граждан в связи с заболеваниями, травмами, отравлениями и иными состояниями, связанными с временной потерей трудоспособности, долечиванием в санаторно-курортных организациях, при необходимости ухода за больным членом семьи, в связи с карантином, на время протезирования в стационарных условиях, в связи с беременностью и родами, при усыновлении ребенка проводится в целях определения способности работника осуществлять трудовую деятельность, необходимости и сроков временного или постоянного перевода работника по состоянию здоровья на другую работу, а также принятия решения о направлении гражданина на медико-социальную экспертизу. Схематично структуру нетрудоспособности можно изобразить следующим образом (рисунок 1). Экспертиза временной нетрудоспособности как вид медицинской экспертизы, является важной ответственной процедурой в деятельности медицинского работника и требует четких регламентированных действий при ее проведении (рисунок 2). В соответствии с п.2 ст. 59 Федерального закона от 21.11.2011 № 323ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»: 2. Экспертиза временной нетрудоспособности проводится лечащим врачом, который единолично выдает гражданам листки нетрудоспособности сроком до пятнадцати календарных дней включительно, а в случаях, установленных уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, - фельдшером либо зубным врачом, которые единолично выдают листок нетрудоспособности на срок до десяти календарных дней включительно. 3.1 Выдача листков нетрудоспособности осуществляется медицинскими организациями, имеющими в соответствии с 12 законодательством Российской Федерации о лицензировании лицензию на медицинскую деятельность, включая работы (услуги) по экспертизе временной нетрудоспособности. Листок нетрудоспособности выдают медицинские работники указанных медицинских организаций, в том числе: лечащие врачи медицинских организаций; фельдшеры медицинских организаций (далее - фельдшеры) - в случаях, установленных уполномоченным федеральным органом исполнительной власти (приказ Минздравсоцразвития России от 23.03.2012 № 252н «Порядок возложения на фельдшера, акушерку руководителем медицинской организации при организации оказании первичной медико-санитарной помощи отдельных функций лечащего врача по непосредственному оказанию медицинской помощи пациенту, в том числе по назначению и применению лекарственных препаратов, включая наркотические лекарственные препараты и психотропные лекарственные препараты»); лечащие врачи клиник научно-исследовательских учреждений (институтов), в том числе клиник научно-исследовательских учреждений (институтов) протезирования или протезостроения. Не имеют права выдавать листки нетрудоспособности медицинские работники следующих организаций: организаций скорой медицинской помощи; организаций переливания крови; приемных отделений больничных учреждений; медицинских организаций особого типа (центров медицинской профилактики, медицины катастроф, бюро судебно-медицинской экспертизы); учреждений здравоохранения по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека. Форма бланка листка нетрудоспособности утверждена приказом Минздравсоцразвития России от 26.04.2011 № 347 ««Об утверждении формы бланка листка нетрудоспособности». Порядок выдачи листков нетрудоспособности утвержден приказом Минздравсоцразвития России от 29.06.2011 № 624н «Об утверждении Порядка выдачи листков нетрудоспособности», (ред. от 24.01.2012, с изм. от 17.04.2013). 13 Структура нетрудоспособности нетрудоспособность Временная нетрудоспособность Стойкая нетрудоспособность (группы инвалидности) II группа (II A, IIВ) I группа Полная Частичная III группа Виды временной нетрудоспособности При заболева ниях, травмах, отравлен иях и других состояни ях По уходу за больным членом семьи По уходу за ребенком до 7 лет При направлении на судебномедицинскую или судебнопсихиатриче скую экспертизу На период отпуска по беременн ости иродам По уходу за ребенком от 7 до 15 лет На период долечиван ия в санаторно курортном учреждени и При протезир овании в условиях стациона ра По уходу за взрослым старше 15 лет Рисунок 1. Структура нетрудоспособности (Кучеренко В. З. , 2013 г.) 14 При карант ине Этапы экспертизы временной нетрудоспособности 1й этап 2й этап Сбор и анализ жалоб, данных объективного обследования, постановка диагноза, определение признаков временной нетрудоспособности, назначение лечения Определение вида лечебно-охранительных мероприятий (режим домашний, амбулаторный, стационарный и др.) 3й этап Определение сроков нетрудоспособности с учетом основного и сопутствующих заболеваний 4й этап Оформление и выдача листка нетрудоспособности 5й этап 6й этап Повторное освидетельствование, коррекция лечебно-диагностических мероприятий, продление листка нетрудоспособности Направление в установленном порядке на медико-социальную экспертизу Рисунок 2. Этапы экспертизы временной нетрудоспособности (Кучеренко В. З. , 2013 г.) В соответствии с п. 3 ст.59 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» продление листка нетрудоспособности на срок свыше 15 календарных дней включительно в случае выдачи его лечащим врачом и свыше 10 календарных дней в случае выдачи его фельдшером или зубным врачом осуществляется решением врачебной комиссии, назначаемой руководителем медицинской организации из числа врачей, прошедших обучение по вопросам проведения экспертизы временной нетрудоспособности. Понятие «врачебная комиссия» дано статьей 48 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». Статья 48. Врачебная комиссия и консилиум врачей 1. Врачебная комиссия состоит из врачей и возглавляется руководителем медицинской организации или одним из его заместителей. 2. Врачебная комиссия создается в медицинской организации в целях совершенствования организации оказания медицинской помощи, принятия решений в наиболее сложных и конфликтных случаях по вопросам 15 профилактики, диагностики, лечения и медицинской реабилитации, определения трудоспособности граждан и профессиональной пригодности некоторых категорий работников, осуществления оценки качества, обоснованности и эффективности лечебно-диагностических мероприятий, в том числе назначения лекарственных препаратов, обеспечения назначения и коррекции лечения в целях учета данных пациентов при обеспечении лекарственными препаратами, трансплантации (пересадки) органов и тканей человека, медицинской реабилитации, а также принятия решения по иным медицинским вопросам. Решение врачебной комиссии оформляется протоколом и вносится в медицинскую документацию пациента. Деятельность врачебной комиссии регламентируется Приказом МЗ и СР РФ от 05.05.2012 г. № 502н «Об утверждении Порядка создания и деятельности врачебной комиссии медицинской организации». Организация работы по экспертизе временной нетрудоспособности в медицинской организации регламентируется локальным распорядительным актом (приказом) медицинской организации: ПРОЕКТ Наименование медицинской организации ПРИКАЗ «__»____________201_г. №______ «Об утверждении положения о создании и деятельности подкомиссии врачебной комиссии по экспертизе временной нетрудоспособности в медицинской организации» В соответствии с Федеральным законом Российской Федерации от 21.11.2011г. №323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", с целью исполнения приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 05.05.2012г. №502н «Об утверждении порядка создания и деятельности врачебной комиссии медицинской организации» ПРИКАЗЫВАЮ: 1. Утвердить: 1.1 Положение об экспертизе временной нетрудоспособности в медицинской организации согласно приложения 1 к настоящему приказу. 1.2 Положение об организации деятельности подкомиссии врачебной комиссии по экспертизе временной нетрудоспособности согласно приложения 2 к настоящему приказу . 16 2. Заместителю главного врача по клинико-экспертной работе (_Фамилия И.О.__) организовать работу подкомиссии в соответствии с приложениями 1 и 2 к настоящему приказу 3. Контроль исполнения настоящего приказа оставляю за собой. Главный врач Ф.И.О. Приложение № 1 к приказу от « »201_ г. №_ Положение об экспертизе временной нетрудоспособности в медицинской организации 1 Общие положения 1.1 Экспертиза временной нетрудоспособности – вид медицинской экспертизы, основной целью которой является оценка состояния здоровья пациента, качества и эффективности проводимого обследования и лечения, возможности осуществлять профессиональную деятельность, а также определение степени и сроков временной нетрудоспособности. 1.2 Экспертиза временной нетрудоспособности проводится в соответствии с приказом МЗ и СР РФ от 29.06.2011 № 624н (ред. от 24.01.2012, с изм. от 17.04.2013) »Об утверждении Порядка выдачи листков нетрудоспособности», действующим законодательством. 1.3 Экспертиза временной нетрудоспособности осуществляется лечащими врачами (фельдшерами) в медицинских организациях независимо от их профиля, ведомственной принадлежности и формы собственности при наличии лицензии на данный вид медицинской деятельности. 1.4 Уровни экспертизы временной нетрудоспособности: Первый – лечащий врач, либо фельдшер, в случае возложения на него функций лечащего врача по проведению ЭВН Второй – заведующий отделением структурного подразделения медицинской организации Третий – заместитель главного врача по клинико-экспертной работе Четвертый – подкомиссия врачебной комиссии по ЭВН Пятый – руководитель медицинской организации. 2.Организация и проведение экспертизы временной нетрудоспособности 2.1. Первый уровень ЭВН 17 Лечащий врач, либо фельдшер, в случае возложения на него функций лечащего врача по проведению ЭВН: определяет признаки временной нетрудоспособности на основе оценки состояния здоровья, характера и условий труда, социальных факторов; в первичной медицинской документации фиксирует жалобы пациента, данные анамнеза, объективные данные, назначает необходимые обследования и консультации, формирует диагноз заболевания и степень функциональных нарушений органов и систем, наличие осложнений и степень их тяжести, обуславливающих нетрудоспособность; рекомендует лечебно-оздоровительные мероприятия, вид лечебноохранительного режима, назначает дополнительные обследования, консультации; определяет сроки нетрудоспособности с учетом индивидуальных особенностей течения основного и сопутствующих заболеваний, наличия осложнений и ориентировочных сроков нетрудоспособности при различных заболеваниях и травмах; выдает листок нетрудоспособности, в соответствии с Порядком выдачи листков нетрудоспособности, утвержденным приказом МЗ и СР РФ от 29.06.2011 № 624н (ред. от 24.01.2012, с изм. от 17.04.2013), назначает дату очередного посещения врача, о чем делает соответствующую запись в первичной медицинской документации; при последующих осмотрах отражает динамику заболевания, эффективность проводимого лечения, обосновывает продление сроков освобождения пациента от работы; своевременно направляет пациента для консультации на врачебную комиссию для продления листка нетрудоспособности свыше 15 дней в случае оформления листа нетрудоспособности лечащим врачом, свыше 10 дней в случае оформления листа нетрудоспособности фельдшером ; при нарушении назначенного лечебно-охранительного режима делает соответствующую запись в листке нетрудоспособности и в медицинских документах с указанием даты и вида нарушения; выявляет признаки стойкого ограничения жизнедеятельности и стойкой утраты трудоспособности, своевременно организует направление пациента на врачебную комиссию и медико-социальную экспертизу; при восстановлении трудоспособности и выписке на работу отражает в первичной медицинской документации объективный статус и аргументированное обоснование для закрытия листка нетрудоспособности; анализирует причины заболеваемости с временной нетрудоспособностью и первичного выхода на инвалидность, принимает участие в разработке и реализации мероприятий по их снижению; постоянно совершенствует знания вопросов экспертизы временной нетрудоспособности. 18 2.2. Второй уровень Заведующий отделением структурного подразделения медицинской организации: осуществляет постоянный контроль за исполнением лечащими врачами функций по организации и проведению лечебно-диагностического процесса и экспертизы временной нетрудоспособности, выдачей документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность граждан, своевременным и правильным направлением пациентов на врачебную комиссию и медико-социальную экспертизу проводит экспертную оценку качества оказания медицинской помощи пациентам на разных сроках лечения с обязательным личным осмотром и записью в первичной медицинской документации, а также осуществляет экспертную оценку медицинской документации по окончании периода временной нетрудоспособности или при переводе пациента на другой этап лечения; совместно с лечащим врачом направляет больного на врачебную комиссию и медико-социальную экспертизу; осуществляет контроль за своевременным повышении квалификации лечащих врачей по вопросам экспертизы временной нетрудоспособности; ежемесячно анализирует причины и сроки временной нетрудоспособности, первичного выхода на инвалидность пациентов, клинико-экспертные ошибки. При отсутствии в штатном расписании должностей заведующих отделениями их функции выполняет заместитель руководителя по клинико-экспертной работе. 2.3 . Третий уровень Заместитель главного врача по клинико-экспертной работе: осуществляет выборочный текущий и по законченным случаям контроль за исполнением врачами функций по диагностике, лечению, реабилитации и экспертизе временной нетрудоспособности, принимает участие в решении сложных клинико-экспертных вопросов; анализирует клинико-экспертные ошибки, докладывает председателю врачебной комиссии и на врачебных конференциях результаты анализа и проводимых мероприятий по снижению заболеваемости с временной нетрудоспособностью; осуществляет взаимодействие с учреждениями медико-социальной экспертизы, учитывает и анализирует расхождения экспертных решений, ошибок и нарушений порядка направления пациентов на медикосоциальную экспертизу и регулярно докладывает на врачебных конференциях; рассматривает жалобы пациентов по вопросам качества медицинской помощи и экспертизы временной нетрудоспособности; 19 организует учебу лечащих врачей и членов врачебной комиссии по вопросам экспертизы временной нетрудоспособности; рассматривает и принимает меры по устранению замечаний и нарушений в случаях нарушения порядка выдачи, продления и оформления листков нетрудоспособности, выявленных при проверках территориальных органов ФСС, проводимых в соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 21.12.2012 № 1345 «Об утверждении порядка осуществления Фондом социального страхования Российской Федерации проверки соблюдения порядка выдачи, продления и оформления листков нетрудоспособности», а также в случаях выявления нарушений порядка производства экспертизы временной нетрудоспособности в ходе проведения проверок территориальным управлением Росздравнадзора в соответствии с приказом Минздравсоцразвития РФ от 07.11.2011 г. № 1330н «Об утверждении Административного регламента Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития по исполнению государственной функции по контролю за порядком производства медицинской экспертизы» 2.4. Четвертый уровень Подкомиссия врачебной комиссии по экспертизе временной нетрудоспособности 2.4.1. Принимает решения и дает заключения, по представлению лечащего врача и заведующего отделением: при продлении листка нетрудоспособности в случаях, предусмотренных Порядком выдачи листков нетрудоспособности, утвержденным приказом МЗ и СР РФ от 29.06.2011 № 624н в сложных конфликтных ситуациях экспертизы временной нетрудоспособности; при направлении пациента на медико-социальную экспертизу; при необходимости перевода трудоспособных лиц по состоянию здоровья на другую работу или рационального трудоустройства лиц с ограниченной трудоспособностью; при освобождении от экзаменов в школах, средних и высших учебных заведениях, предоставлении академического отпуска по состоянию здоровья; в иных случаях, предусмотренных действующими нормативными документами; 2.4.2. Рассматривает и принимает решения: в случаях нарушений порядка выдачи, продления и оформления листков нетрудоспособности, выявленных при проверках территориальных органов ФСС в соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 21.12.2012 № 1345 «Об утверждении порядка осуществления Фондом социального страхования Российской Федерации 20 проверки соблюдения порядка выдачи, продления и оформления листков нетрудоспособности»; в случаях выявления нарушений порядка производства экспертизы временной нетрудоспособности территориальным управлением Росздравнадзора в соответствии с приказом Минздравсоцразвития РФ от 07.11.2011 г. № 1330н «Об утверждении Административного регламента Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития по исполнению государственной функции по контролю за порядком производства медицинской экспертизы». Заключения комиссии записываются в первичной медицинской документации, журнале учета клинико-экспертной работы (ф.035/у-02), подписываются председателем комиссии и членами комиссии. 2.5. Пятый уровень Руководитель медицинской организации: является ответственным за экспертизу временной нетрудоспособности в медицинской организации, издает приказы по вопросам ее организации и проведения; организует учет и отчетность по временной нетрудоспособности; утверждает состав врачебной комиссии, положение о регламенте ее работы; назначает лиц, ответственных за учет, получение, хранение и расходование бланков листков нетрудоспособности, создает условия для их оформления и выдачи; определяет потребность в бланках листков нетрудоспособности, ежегодно в установленные сроки направляет заявку в территориальный орган ФСС на необходимое количество бланков и отчитывается об их использовании; о всех случаях хищения бланков сообщает в территориальный орган ФСС и вышестоящий орган управления здравоохранением; применяет меры дисциплинарного и материального воздействия к работникам, допустившим клинико-экспертные ошибки, нарушение порядка проведения экспертизы временной нетрудоспособности, правил хранения, учета, оформления и выдачи листков нетрудоспособности, при необходимости, в установленном действующим законодательством порядке, направляет материалы в следственные органы для решения вопросов о привлечении виновных к уголовной ответственности; возлагает своим приказом функции лечащего врача по экспертизе временной нетрудоспособности на фельдшера медицинской организации в соответствии с приказом Минздравсоцразвития России от 23.03.2012 № 252н «Порядок возложения на фельдшера, акушерку руководителем медицинской организации при организации оказании первичной медикосанитарной помощи отдельных функций лечащего врача по непосредственному оказанию медицинской помощи пациенту, в том числе по назначению и применению лекарственных препаратов, включая 21 наркотические лекарственные препараты и психотропные лекарственные препараты». Приложение № 2 к приказу от « »_____ 201_ г. №__ Положение об организации деятельности подкомиссии врачебной комиссии по экспертизе временной нетрудоспособности. I. Общие положения 1. Врачебная комиссия по экспертизе временной нетрудоспособности является подкомиссией врачебной комиссии. 2. Состав подкомиссии врачебной комиссии по ЭВН утверждается главным врачом. 3. Председателем подкомиссии врачебной комиссии по ЭВН назначается заместитель главного врача по клинико-экспертной работе, имеющий высшее медицинское образование, общий стаж работы по специальности не менее пяти лет, наличие стажа работы по экспертизе временной нетрудоспособности, сертификат специалиста по специальности организация здравоохранения и общественное здоровье, повышение квалификации по экспертизе временной нетрудоспособности за последние 5 лет. 4. Членами подкомиссии врачебной комиссии по ЭВН являются заведующие подразделениями и врачи специалисты из числа штатных сотрудников (не менее 3-х человек) и прошедшие повышение квалификации по экспертизе временной нетрудоспособности. 5. Секретарем подкомиссии врачебной комиссии по ЭВН является один из членов подкомиссии врачебной комиссии по ЭВН, назначенный главным врачом в приказе о персональном составе. 6. Заседания подкомиссии врачебной комиссии по ЭВН проводятся в соответствии с планом-графиком. В случае необходимости по решению председателя подкомиссии врачебной комиссии по ЭВН могут проводиться внеплановые заседания. 7. Решения подкомиссии врачебной комиссии по ЭВН вносятся в первичную медицинскую документацию и журнал (ф. 035/у-02) с соблюдением протокольной формы. 8. Явка врачей специалистов на заседание подкомиссии врачебной комиссии по ЭВН обязательна. II. Функции подкомиссии врачебной комиссии по ЭВН 9. подкомиссии врачебной комиссии по ЭВН осуществляет следующие функции: 22 9.1 контроль за организацией и проведением экспертизы временной нетрудоспособности заведующими подразделениями, оценка экспертной деятельности врачей специалистов во всех подразделениях; 9.2 продление листков нетрудоспособности сроком более 15 календарных дней в случае выдачи лечащим врачом и сроком более 10 дней при выдаче листка нетрудоспособности фельдшером медицинской организации в случаях, установленных законодательством РФ 9.3 контроль за обоснованностью выдачи и продления листков нетрудоспособности, выборочный контроль выполнения лечащими врачами требований и правил, установленных нормативными и инструктивно-методическими документами по экспертизе трудоспособности; 9.4 контроль за ведением медицинской документации установленного порядка, статистического учета и отчетности по курируемым разделам работы; 9.5 проведение экспертизы профессиональной пригодности некоторых категорий работников; 9.6 принятие решения о направлении пациента на медико-социальную экспертизу в соответствии с законодательством Российской Федерации; 9.7 принятие решения по различным медико-социальным вопросам; 9.8 оценка качества и эффективности лечебно-диагностических и реабилитационных мероприятий на разных сроках лечения, проводимых индивидуальных программ реабилитации; 9.9 вынесение медицинского заключения о наличии (отсутствии) медицинских показаний и медицинских противопоказаний для медицинской реабилитации и санаторно-курортного лечения граждан в случаях, предусмотренных нормативными правовыми актами Российской Федерации и субъектов Российской Федерации, устанавливающими порядок направления граждан на медицинскую реабилитацию и санаторно-курортное лечение; 9.10 проведение анализа заболеваемости населения с временной утратой трудоспособности, первичного выхода больных на инвалидность; 9.11 участие в подготовке документов, регламентирующих организацию и проведение экспертизы временной нетрудоспособности; 9.12 обеспечение повышения квалификации специалистов медицинской организации по вопросам проведения экспертизы временной нетрудоспособности; 9.13 организация врачебных конференций, совещаний, научнопрактических конференций по вопросам экспертизы временной нетрудоспособности; 9.14 рассмотрение обращений (жалоб) по вопросам, связанным с экспертизой временной нетрудоспособности граждан; в т.ч. в случаях исков и претензий медицинских страховых организаций и исполнительных 23 органов Фонда социального страхования по качеству медицинской помощи и экспертизе трудоспособности; 9.15 взаимодействие в работе по вопросам, относящимся к компетенции врачебной комиссии, с территориальными фондами обязательного медицинского страхования, региональными отделениями Фонда социального страхования Российской Федерации, территориальными органами Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, федеральными учреждениями медико-социальной экспертизы, со страховыми медицинскими организациями, иными органами и организациями. 9.16 иные функции, предусмотренные федеральными законами, нормативными правовыми актами Президента Российской Федерации, Правительства Российской Федерации, федеральных органов исполнительной и государственной власти Челябинской области. III. Документационное обеспечение деятельности подкомиссии врачебной комиссии по ЭВН 1 Протоколы заседания подкомиссии врачебной комиссии по ЭВН оформляются в соответствии с приказом Минздрава РФ от 21.05.2002 № 154 «О введении формы учета клинико-экспертной работы в лечебнопрофилактических учреждениях». Главный врач Подпись IV. Социальное страхование на случай временной нетрудоспособности Вопросы оплаты листков нетрудоспособности регламентируются Федеральным законом от 29.12.2006 № 255-ФЗ «Об обязательном социальном страховании на случай временной нетрудоспособности в связи с материнством» с изменениями, внесенными Федеральным законом 213ФЗ от 24.07.2011, Федеральным законом № 379-ФЗ от 03.12.2011. Данным законом определены страховые риски, страховые случаи и виды страхового обеспечения, а именно: Статья 1.3. Страховые риски и страховые случаи 1. Страховыми рисками по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством признаются временная утрата заработка или иных выплат, вознаграждений застрахованным лицом в связи с наступлением страхового случая либо дополнительные расходы застрахованного лица или членов его семьи в связи с наступлением страхового случая. 2. Страховыми случаями по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством 24 признаются: 1) временная нетрудоспособность застрахованного лица вследствие заболевания или травмы (за исключением временной нетрудоспособности вследствие несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний); 2) беременность и роды; 3) рождение ребенка (детей); 4) уход за ребенком до достижения им возраста полутора лет; 5) смерть застрахованного лица или несовершеннолетнего члена его семьи. Статья 1.4. Виды страхового обеспечения 1. Видами страхового обеспечения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством являются следующие выплаты: 1) пособие по временной нетрудоспособности; 2) пособие по беременности и родам; 3) единовременное пособие женщинам, вставшим на учет в медицинских учреждениях в ранние сроки беременности; 4) единовременное пособие при рождении ребенка; 5) ежемесячное пособие по уходу за ребенком; 6) социальное пособие на погребение. В число граждан, имеющих право на получение листка нетрудоспособности входят лица, работающие по трудовым договорам, в том числе руководители организаций, являющиеся единственными участниками (учредителями), членами организаций, собственниками их имущества, государственные гражданские служащие, муниципальные служащие; лица, замещающие государственные должности Российской Федерации, государственные должности субъекта Российской Федерации, а также муниципальные должности, замещаемые на постоянной основе, члены производственного кооператива, принимающие личное трудовое участие в его деятельности, священнослужители, лица, осужденные к лишению свободы и привлеченные к оплачиваемому труду. Адвокаты, индивидуальные предприниматели, члены крестьянских (фермерских) хозяйств, физические лица, не признаваемые индивидуальными предпринимателями (нотариусы, занимающиеся частной практикой, иные лица, занимающиеся в установленном законодательством Российской Федерации порядке частной практикой), члены семейных (родовых) общин коренных малочисленных народов Севера подлежат обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством только в том случае, если они добровольно вступили в отношения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством и уплачивают за себя страховые взносы в Фонд социального страхования. 25 Отдельно следует упомянуть тех граждан, которые имеют право получить листки нетрудоспособности, хотя на момент наступления нетрудоспособности не относятся к числу лиц, перечисленных выше. Речь идет о выдаче листка нетрудоспособности: гражданам, признанными безработными и состоящими на учете в государственных учреждения службы занятости населения, в случае заболевания, травмы, отравлений и иных состояний, связанных с временной потерей трудоспособности, на время протезирования в условиях стационара, беременности и родов, при усыновлении ребенка; лицам, у которых заболевание наступило в течение 30 календарных дней со дня прекращения работы по трудовому договору, осуществления служебной или иной деятельности либо в период со дня заключения трудового договора до дня его аннулирования. При оформлении листка нетрудоспособности медицинский работник и члены врачебной комиссии должны руководствоваться следующими положениями Федерального закона от 29.12.2006 г. № 255-ФЗ «Об обязательном социальном страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством»: Статья 4.3 Застрахованные лица имеют право: 1) своевременно и в полном объеме получать страховое обеспечение в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном социальном страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством; 2) беспрепятственно получать от страхователя справку о сумме заработка, а также информацию о начислении страховых взносов и осуществлять контроль за их перечислением в Фонд социального страхования Российской Федерации; взносов и осуществлять контроль за их перечислением в Фонд социального страхования Российской Федерации; 3) обращаться к страхователю и страховщику за консультациями по применению законодательства Российской Федерации об обязательном социальном страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством; 4) обращаться к страховщику с запросом о проведении проверки правильности выплаты страхователем страхового обеспечения; 5) защищать лично или через представителя свои права, в том числе в судебном порядке. Важным моментом является условия и продолжительность выплат пособия по временной нетрудоспособности (статья 6, 255-ФЗ). Статья 6. Условия и продолжительность выплаты пособия по временной нетрудоспособности 1. Пособие по временной нетрудоспособности при утрате трудоспособности вследствие заболевания или травмы выплачивается 26 застрахованному лицу за весь период временной нетрудоспособности до дня восстановления трудоспособности (установления инвалидности), за исключением случаев, указанных в частях 3 и 4 настоящей статьи. 2. При долечивании застрахованного лица в санаторно-курортном учреждении, расположенном на территории Российской Федерации, непосредственно после стационарного лечения пособие по временной нетрудоспособности выплачивается за период пребывания в санаторнокурортном учреждении, но не более чем за 24 календарных дня (за исключением заболевания туберкулезом). 3. Застрахованному лицу, признанному в установленном порядке инвалидом, пособие по временной нетрудоспособности (за исключением заболевания туберкулезом) выплачивается не более четырех месяцев подряд или пяти месяцев в календарном году. При заболевании указанных лиц туберкулезом пособие по временной нетрудоспособности выплачивается до дня восстановления трудоспособности или до дня пересмотра группы инвалидности вследствие заболевания туберкулезом. 4. Застрахованному лицу, заключившему срочный трудовой договор (срочный служебный контракт) на срок до шести месяцев, а также застрахованному лицу, у которого заболевание или травма наступили в период со дня заключения трудового договора до дня его аннулирования, пособие по временной нетрудоспособности (за исключением заболевания туберкулезом) выплачивается не более чем за 75 календарных дней по этому договору. При заболевании туберкулезом пособие по временной нетрудоспособности выплачивается до дня восстановления трудоспособности (установления инвалидности). При этом застрахованному лицу, у которого заболевание или травма наступили в период со дня заключения трудового договора до дня его аннулирования, пособие по временной нетрудоспособности выплачивается со дня, с которого работник должен был приступить к работе. 5. Пособие по временной нетрудоспособности при необходимости осуществления ухода за больным членом семьи выплачивается застрахованному лицу: 1) в случае ухода за больным ребенком в возрасте до 7 лет - за весь период амбулаторного лечения или совместного пребывания с ребенком в стационарном лечебно-профилактическом учреждении, но не более чем за 60 календарных дней в календарном году по всем случаям ухода за этим ребенком, а в случае заболевания ребенка, включенного в перечень заболеваний, определяемый федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по выработке государственной политики и нормативно-правовому регулированию в сфере здравоохранения и социального развития, не более чем за 90 календарных дней в календарном году по всем случаям ухода за этим ребенком в связи с указанным заболеванием (приказ Минздравсоцразвития России от 20.02.2008 № 84н «Об утверждении перечня заболеваний ребенка в возрасте до 7 лет, при 27 возникновении которых выплата пособия по временной нетрудоспособности за период ухода за ребенком осуществляется не более чем за 90 календарных дней в году по всем случаям ухода за этим ребенком в связи с указанными заболеваниями»); 2) в случае ухода за больным ребенком в возрасте от 7 до 15 лет - за период до 15 календарных дней по каждому случаю амбулаторного лечения или совместного пребывания с ребенком в стационарном лечебнопрофилактическом учреждении, но не более чем за 45 календарных дней в календарном году по всем случаям ухода за этим ребенком; 3) в случае ухода за больным ребенком-инвалидом в возрасте до 15 лет за весь период амбулаторного лечения или совместного пребывания с ребенком в стационарном лечебно-профилактическом учреждении, но не более чем за 120 календарных дней в календарном году по всем случаям ухода за этим ребенком; 6) в остальных случаях ухода за больным членом семьи при амбулаторном лечении - не более чем за 7 календарных дней по каждому случаю заболевания, но не более чем за 30 календарных дней в календарном году по всем случаям ухода за этим членом семьи. 7. Пособие по временной нетрудоспособности в случае осуществления протезирования по медицинским показаниям в стационарном специализированном учреждении выплачивается застрахованному лицу за весь период освобождения от работы по этой причине, включая время проезда к месту протезирования и обратно. 8. Пособие по временной нетрудоспособности выплачивается застрахованному лицу во всех случаях, указанных в частях 1 - 7 настоящей статьи, за календарные дни, приходящиеся на соответствующий период, за исключением календарных дней, приходящихся на периоды, указанные в части 1 статьи 9 настоящего Федерального закона Статья 7. Размер пособия по временной нетрудоспособности 1. Пособие по временной нетрудоспособности при утрате трудоспособности вследствие заболевания или травмы, за исключением случаев, указанных в части 2 настоящей статьи, при карантине, протезировании по медицинским показаниям и долечивании в санаторнокурортных учреждениях непосредственно после стационарного лечения выплачивается в следующем размере: 1) застрахованному лицу, имеющему страховой стаж 8 и более лет, - 100 процентов среднего заработка; 2) застрахованному лицу, имеющему страховой стаж от 5 до 8 лет, - 80 процентов среднего заработка; 3) застрахованному лицу, имеющему страховой стаж до 5 лет, - 60 процентов среднего заработка. 2. Пособие по временной нетрудоспособности при утрате трудоспособности вследствие заболевания или травмы выплачивается застрахованным лицам в размере 60 процентов среднего заработка в случае 28 заболевания или травмы, наступивших в течение 30 календарных дней после прекращения работы по трудовому договору, служебной или иной деятельности, в течение которой они подлежат обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством. 3. Пособие по временной нетрудоспособности при необходимости осуществления ухода за больным ребенком выплачивается: 1) при амбулаторном лечении ребенка - за первые 10 календарных дней в размере, определяемом в зависимости от продолжительности страхового стажа застрахованного лица в соответствии с частью 1 настоящей статьи, за последующие дни в размере 50 процентов среднего заработка; 2) при стационарном лечении ребенка - в размере, определяемом в зависимости от продолжительности страхового стажа застрахованного лица в соответствии с частью 1 настоящей статьи. 4. Пособие по временной нетрудоспособности при необходимости осуществления ухода за больным членом семьи при его амбулаторном лечении, за исключением случаев ухода за больным ребенком в возрасте до 15 лет, выплачивается в размере, определяемом в зависимости от продолжительности страхового стажа застрахованного лица в соответствии с частью 1 настоящей статьи. 6. Застрахованному лицу, имеющему страховой стаж менее шести месяцев, пособие по временной нетрудоспособности выплачивается в размере, не превышающем за полный календарный месяц минимального размера оплаты труда, установленного федеральным законом, а в районах и местностях, в которых в установленном порядке применяются районные коэффициенты к заработной плате, в размере, не превышающем минимального размера оплаты труда с учетом этих коэффициентов. 7. В случае временной нетрудоспособности, наступившей до периода простоя и продолжающейся в период простоя, пособие по временной нетрудоспособности за период простоя выплачивается в том же размере, в каком сохраняется за это время заработная плата, но не выше размера пособия по временной нетрудоспособности, которое застрахованное лицо получало бы по общим правилам. Порядок назначения и выплаты пособий по временной нетрудоспособности, по беременности и родам, ежемесячного пособия по уходу за ребенком установлен 13 статьей 255-ФЗ «Об обязательном социальном страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством»: 1. Назначение и выплата пособий по временной нетрудоспособности, по беременности и родам, ежемесячного пособия по уходу за ребенком осуществляются страхователем по месту работы (службы, иной деятельности) застрахованного лица. 2. В случае, если застрахованное лицо на момент наступления страхового случая занято у нескольких страхователей и в двух 29 предшествующих календарных годах было занято у тех же страхователей, пособия по временной нетрудоспособности, по беременности и родам назначаются и выплачиваются ему страхователями по всем местам работы (службы, иной деятельности), а ежемесячное пособие по уходу за ребенком - страхователем по одному месту работы (службы, иной деятельности) по выбору застрахованного лица и исчисляются исходя из среднего заработка, за время работы (службы, иной деятельности) у страхователя, назначающего и выплачивающего пособие. 2.1. Если застрахованное лицо на момент наступления страхового случая занято у нескольких страхователей, а в двух предшествующих календарных годах было занято у других страхователей (другого страхователя), пособия по временной нетрудоспособности, по беременности и родам, ежемесячное пособие по уходу за ребенком назначаются и выплачиваются ему страхователем по одному из последних мест работы (службы, иной деятельности) по выбору застрахованного лица. Статья 8. Основания для снижения размера пособия по временной нетрудоспособности 1. Основаниями для снижения размера пособия по временной нетрудоспособности являются: 1) нарушение застрахованным лицом без уважительных причин в период временной нетрудоспособности режима, предписанного лечащим врачом; 2) неявка застрахованного лица без уважительных причин в назначенный срок на врачебный осмотр или на проведение медикосоциальной экспертизы; токсического опьянения или действий, связанных с таким опьянением; 3) заболевание или травма, наступившие вследствие алкогольного, наркотического, токсического опьянения или действий, связанных с таким опьянением. 2. При наличии одного или нескольких оснований для снижения пособия по временной нетрудоспособности, указанных в части 1 настоящей статьи, пособие по временной нетрудоспособности выплачивается застрахованному лицу в размере, не превышающем за полный календарный месяц минимального размера оплаты труда, установленного федеральным законом, а в районах и местностях, в которых в установленном порядке применяются районные коэффициенты к заработной плате, - в размере, не превышающем минимальный размер оплаты труда с учетом этих коэффициентов: 1) при наличии оснований, указанных в пунктах 1 и 2 части 1 настоящей статьи, - со дня, когда было допущено нарушение; 2) при наличии оснований, указанных в пункте 3 части 1 настоящей статьи, - за весь период нетрудоспособности. Статья 9. Периоды, за которые пособие по временной нетрудоспособности не назначается. Основания для отказа в 30 назначении пособия по временной нетрудоспособности 1. Пособие по временной нетрудоспособности не назначается застрахованному лицу за следующие периоды: 1) за период освобождения работника от работы с полным или частичным сохранением заработной платы или без оплаты в соответствии с законодательством Российской Федерации, за исключением случаев утраты трудоспособности работником вследствие заболевания или травмы в период ежегодного оплачиваемого отпуска; 2) за период отстранения от работы в соответствии с законодательством Российской Федерации, если за этот период не начисляется заработная плата; 3) за период заключения под стражу или административного ареста; 4) за период проведения судебно-медицинской экспертизы; 5) за период простоя, за исключением случаев, предусмотренных частью 7 статьи 7 настоящего Федерального закона. (В случае временной нетрудоспособности, наступившей до периода простоя и продолжающейся в период простоя, пособие по временной нетрудоспособности за период простоя выплачивается в том же размере, в каком сохраняется за это время заработная плата, но не выше размера пособия по временной нетрудоспособности, которое застрахованное лицо получало бы по общим правилам). (п. 5 введен Федеральным законом от 08.12.2010 N 343-ФЗ) 2. Основаниями для отказа в назначении застрахованному лицу пособия по временной нетрудоспособности являются: 1) наступление временной нетрудоспособности в результате установленного судом умышленного причинения застрахованным лицом вреда своему здоровью или попытки самоубийства; 2) наступление временной нетрудоспособности вследствие совершения застрахованным лицом умышленного преступления. В соответствии со ст. 88. Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» государственный контроль за проведением медицинской экспертизы, включая экспертизу временной нетрудоспособности осуществляется Федеральной службой в сфере здравоохранения. Методика контроля утверждена Приказом МЗ и СР РФ от 07.11.2011 г. № 1330н «Об утверждении Административного регламента Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития по исполнению государственной функции по контролю за порядком производства медицинской экспертизы» и Приказом Росздравнадзора от 15.02.2010 № 1000-ПР/10 «Об утверждении методики заполнения типовой формы акта проверки порядка производства экспертизы временной нетрудоспособности органом государственного контроля (надзора) юридического лица, индивидуального предпринимателя». 31 Фонд социального страхования Российской Федерации и его территориальные органы вправе осуществлять проверку в целях оценки обоснованности расходования средств обязательного социального страхования на выплату пособий по временной нетрудоспособности в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, в целях соблюдения порядка выдачи, продления и оформления листков нетрудоспособности (статья 59, п. 7 323-ФЗ) в соответствии с Порядком утвержденным приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 21.12.2012 № 1345 «Об утверждении порядка осуществления Фондом социального страхования Российской Федерации проверки соблюдения порядка выдачи, продления и оформления листков нетрудоспособности». V. Порядок выдачи листка нетрудоспособности иностранным гражданам В соответствии с приказом Минздравсоцразвития России от 29.06.2011 № 624н «Об утверждении Порядка выдачи листков нетрудоспособности» (в редакции приказа от 24.01.2012 № 31н) и Федеральным законом «Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации» № 323-ФЗ листок нетрудоспособности выдается постоянно или временно проживающим на территории Российской Федерации иностранным гражданам в случае временной нетрудоспособности, беременности и родов. Листок нетрудоспособности выдается работающим иностранным гражданам при следующих условиях: наличие паспорта иностранного гражданина или иного документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина; наличие вида на жительство или временного разрешения на проживание в РФ (с отметкой в паспорте); наличие полиса ОМС; иностранный гражданин должен работать на основании трудового договора или гражданско-правового договора на выполнение работ (записывается со слов больного). VI. Экспертиза временной нетрудоспособности при болезнях нервной системы Социальное значение болезней нервной системы определяется частотой обращений в медицинские учреждения 9 от 30 до 87 на 1000 жителей, относительной длительностью сроков временной нетрудоспособности. Заболевания и травмы нервной системы являются частой причиной инвалидности, причем в 70-80 % случаев – это тяжелая инвалидность. При проведении экспертизы временной нетрудоспособности при болезнях нервной системы лечащий врач (фельдшер) и члены врачебной комиссии используют методические рекомендации для руководителей лечебно32 профилактических учреждений и лечащих врачей исполнительных органов Фонда социального страхования РФ от 2108.2000 № 02-08/10-1977П «Ориентировочные сроки временной нетрудоспособности при наиболее распространенных заболеваниях и травмах». 6.1. Ориентировочные сроки временной нетрудоспособности При определении сроков временной нетрудоспособности используются методические рекомендации для руководителей лечебнопрофилактических учреждений и лечащих врачей исполнительных органов Фонда социального страхования РФ от2108.2000 № 02-08/10-1977П «Ориентировочные сроки временной нетрудоспособности при наиболее распространенных заболеваниях и травмах». Ориентировочные сроки временной утраты трудоспособности носят рекомендательный характер. Однако, значительное увеличение или сокращение ориентировочных сроков временной нетрудоспособности (на 30 и более процентов) должно служить поводом для проведения экспертизы временной нетрудоспособности заведующим отделением, врачебной комиссией (ВК) с оценкой объемов, качества и эффективности медицинской помощи, применения современных медицинских технологий, своевременности привлечения к лечебному процессу других специалистов или медицинских учреждений с целью определения объективных или субъективных факторов и принятия адекватных мер. ОРИЕНТИРОВОЧНЫЕ СРОКИ ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ ПРИ БОЛЕЗНЯХ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ Код по МКБ10 1 G00G09 Номер строки по форме N 16-ВН 2 Наименование болезни по МКБ-10 Особенности кли нического течени я болезни, вида лечения и пр. Ориентиров очные сроки ВН (в днях) 3 4 5 Воспалительные болезни центральной нервной системы G00. 23,24 Бактериальный менингит 80-110 G04. 23,24 Энцефалит, миелит и энцефаломиелит 100-120 <*> - G10Системные атрофии, G13 центральную нервную систему поражающие Боковой склероз амиотрофический G12. 23,24 G20- Экстрапирамидные и другие двигательные нарушения 2 33 преимущественно 60-90, МСЭ G26 G20 G30032 G30. 23,24 Болезнь Паркинсона 20-30 Другие дегенеративные болезни нервной системы 23,24 Болезнь Альцгеймера 20-60, МСЭ G35G37 G35 G40G47 G40. Демиелинизирующие болезни центральной нервной системы 23,24 Рассеянный склероз 40-65 <**> Эпизодические и пароксизмальные расстройства 23,24 Эпилепсия Приступ 3-5 Впервые выявленная Мигрень без (простая мигрень) ауры 14-21 G43. 23,24 G43. 23,24 G45. 23,24 Синдром вертебробазилярной артериальной системы 21-28 G45. 23,24 Синдром артерии 20-28 0 Осложненная мигрень 3-5 10-12 3 0 1 G50G59 Поражение отдельных нервов, нервных корешков и сплетений G50. 25,26 Невралгия тройничного нерва G51. 25,26 Паралич (лицевой паралич) G52. 25,26 Поражения обонятельного нерва 15-25 G52. 25,26 Поражения языкоглоточного нерва 20-40 G52. 25,26 Поражения блуждающего нерва 15-25 G52. 25,26 Поражения подъязычного нерва 15-25 G54. 25,26 Поражения сплетения плечевого 14-30 G54. 25,26 Поражения пояснично крестцового сплетения 14-30 0 0 0 1 2 3 0 1 сонной 14-21 Белла 34 20-30 Операция 30-60 G54. 25,26 Поражения корешков шейных 14-30 G54. 25,26 Поражения корешков грудных 7-14 G56. 25,26 Другие поражения срединного нерва 25-40 G56. 25,26 Поражение нерва локтевого 20-40 G56. 25,26 Поражение нерва лучевого 25-50 G57. 25,26 Поражение седалищного нерва 30-60 G57. 25,26 Поражение бедренного нерва 20-40 G58. 25,26 Межреберная невропатия 7-14 2 3 1 2 3 0 2 0 G60G64 G61. Полиневропатии и другие поражения периферической нервной систем 25,26 0 G62. 25,26 1 G70G73 G70. Острый инфекционный полиневрит (пост-) Алкогольная полиневропатия Средней тяжести 30-60 Тяжелое течение 80-120, МСЭ Средней тяжести 30-60 <**> Тяжелое течение 60-90, МСЭ Болезни нервно - мышечного синапса и мышц 25,26 Миастения тяжелая 80-110, МСЭ 0 G90G99 Другие нарушения нервной системы G92 25,26 Токсическая энцефалопатия G95. 25,26 Сирингомиелия сирингобульбия 0 А80А89 0 30-60 и Средней тяжести 60-90, МСЭ Тяжелое течение 90-110, МСЭ Вирусные инфекции центральной нервной системы А80. 01,02 Острый полиомиелит 10-60 А84. 01,02 Дальневосточный клещевой энцефалит 45-60 35 /русский весенне летний энцефалит А87 01,02 А17 - Вирусный менингит 15-30 Туберкулез нервной системы А17. 05,06 Туберкулезный менингит 10-12 МСЭ мес., А17. 05,06 Менингеальная туберкулема 10-12 МСЭ мес., А17. 05,06 Туберкулез нервной системы других локализаций (головного мозга, спинного мозга) 10-12 МСЭ мес., Е10. 19,20 Инсулинзависимый сахарный диабет неврологическими осложнениями Е10. 19,20 Инсулинзависимый Макроангиопасахарный диабет с тия нарушениями пенижних риферического конечностей кровообращения 0 1 8 5 9 С69С72 С71 Полинейропатия (дистальный с тип, висцеральный тип, центральный тип) 11,12 Злокачественное новообразование головного мозга I-II стадии глаза, отделов 70-90 95-120 МСЭ Цереброваскулярные болезни I60I69 I 62.0 55-60, МСЭ Злокачественные новообразования головного мозга и других центральной нервной системы II-III стадии I 60.- 26-45 39,40 39,40 Субарахноидальное кровоизлияние Субдуральное кровоизлияние 36 Средней тяжести 60-70, МСЭ Тяжелое течение 80-100, МСЭ Легкой степени 40-50 Средней тяжести 60-70 I 63 39,40 М40М54 Инфаркт мозга Тяжелое течение 80-100, МСЭ Легкой степени 60-75 Средней тяжести 75-90, МСЭ Тяжелой степени 90-105, МСЭ Дорсопатии М42. 1.2 69,70 Остеохондроз позвоночника у взрослых (шейного отдела) 14-28 М42. 1.4 69,70 Остеохондроз позвоночника у взрослых (грудного отдела) 12-25 М42. 1.7 69,70 Остеохондроз позвоночника у взрослых (пояснично-крестцового отдела) 21-45 Травмы головы S00S09 S02. 0.0 87,88 150-165 Без смещения 45-60 87,88 Сотрясение мозга S06. 87,88 Эпидуральное кровоизлияние (травматическое) Без осложнения 25-30 С осложнением 35-75 S06. 87,88 Травматическое субдуральное кровоизлияние Без осложнения 28-38 С осложнением 40-80, МСЭ S06. 87,88 Травматическое субарахноидальное кровоизлияние Без осложнения 30-60 С осложнением 60-90, МСЭ 4 5 головного Со смещением S06. 0 6 Перелом свода черепа (закрытый без упоминания о внутричерепной травме) 37 20-28 6.2. Решение экспертных вопросов при заболеваниях нервной системы АМИОТРОФИЯ НЕВРАЛЬНАЯ ШАРКО - МАРИ - ТУТА относится к группе нервных заболеваний, выделяют несколько типов, из них чаще встречаются I и II типов (демиелинизирующий и аксональный), имеющие некоторые клинические особенности и различную локализацию картированного гена. Наследование аутосомно-доминантное, реже аутосомно-рецессивное. Критерии ВН. Основанием для оформления листка нетрудоспособности может быть декомпенсация заболевания чаще вследствие неблагоприятных условий труда, необходимость обследования (продолжительность ВН 1-2 мес.). Ограничение жизнедеятельности определяется выраженностью дистального пареза нижних конечностей. Степаж особенно затрудняет бег, преодоление препятствий, ходьбу по лестнице. Сенситивная атаксия может усугубить степень нарушения движений. Поздно присоединяющийся и обычно легкий дистальный парез верхних конечностей редко приводит к значительному нарушению их функций. Необходимый минимум обследования при направлении на МСЭ данные исследования СМЖ, ЭМГ, ЭНМГ в динамике, данные соматического, офтальмологического обследования, результаты бактериологического, вирусологического исследования, реовазография, тепловизиография. Критерии инвалидности. III группа: умеренные двигательные и (или) атаксические, умеренные или выраженные вегетативно-сосудистые, трофические нарушения, нарушения чувствительности при стационарном или медленно прогрессирующем течении заболевания (по категориям ограничения способности к трудовой деятельности, самостоятельному передвижению I степени). II группа: выраженное ограничение жизнедеятельности (по категориям ограничения способности к трудовой деятельности II степени, к самостоятельному передвижению и самообслуживанию II степени). Неравномерное вовлечение в патологический процесс верхних и нижних конечностей, нередкая сохранность функций рук даже при выраженном нижнем парапарезе позволяет рекомендовать подобным больным труд на дому или в специально созданных условиях. I группа: значительно выраженное ограничение жизнедеятельности у больных с дистальным тетрапарезом, нижней параплегией, часто в сочетании с сенситивной атаксией, что обусловливает необходимость постоянного постороннего ухода (по категориям ограничения способности к самостоятельному передвижению и самообслуживанию III степени). Причины инвалидности: инвалид с детства и определение категории «ребенок-инвалид»; общее заболевание. Профилактика инвалидности и реабилитация. Первичная 38 профилактика возможна на основании риска заболевания детей (с учетом аутосомно-доминантного или рецессивного типа наследования). Необходима правильная профессиональная ориентация и обучение детей с заболеванием I типа, проявившейся в детском возрасте. Больные нуждаются в снабжении ортопедической обувью. БОКОВОЙ АМИОТРОФИЧЕСКИЙ СКЛЕРОЗ — хроническое прогрессирующее дегенеративное заболевание, характеризующееся системным поражением центральных и периферических двигательных нейронов спинного и головного мозга с неблагоприятным прогнозом. Встречается относительно редко (1-5 случаев на 100 тыс. жителей). Возраст больных-20-80 лет, мужчины болеют в 2 раза чаше женщин. Критерии ВН. Больные временно нетрудоспособны в период установления диагноза и лечения (в течение 1,5—2 мес.). При поясничнокрестцовой форме БАС лист нетрудоспособности может быть выдан работающим больным (в том числе инвалидам III группы). Ограничение жизнедеятельности. Нарушение движений вследствие смешанного, периферического пареза или паралича конечностей приводит к снижению функций верхней конечности, ограничивает или делает невозможным передвижение, выполнение прикладных действий. Бульбарные (иногда псевдобульбарные) нарушения резко ограничивают жизнедеятельность вследствие анартрии и дисфагии. Деменция, экстрапирамидный парез (при комплексе БАС — паркинсонизм — деменция) дополнительно существенно ограничивают жизнедеятельность, обусловливают необходимость постоянного ухода за больным. Необходимый минимум обследования при направлении больного на МСЭ: ЭМГ, ЭНМГ (желательно в динамике), МРТ спинного и головного мозга (при возможности), данные экспериментальнопсихологического исследования (при церебральной форме, если необходимо). Критерии инвалидности: I группа — быстрое прогрессирование (особенно при бульбарной форме), выраженные нарушения движений (по категории ограничения способности к самообслуживанию, трудовой деятельности III степени); II группа — отчетливо прогрессирующее течение, начальные бульбарные нарушения, выраженные расстройства движений (по категории ограничения способности к передвижению, самообслуживанию II степени); при выраженных бульбарных нарушениях ограничение способноти к трудовой деятельности II степени; III группа: а) чаще при пояснично-крестцовой форме на начальном этапе болезни (легкий нижний моно-, парапарез); б) у больных с неуточненным диагнозом (вероятный, возможный БАС) в связи с необходимостью систематического наблюдения, повторного обследования, изменения условий и характера работы (противопоказан 39 физический труд); используют категории ограничения способности к трудовой деятельности, передвижению I степени. Причина инвалидности, как правило,— общее заболевание. Реабилитация. Возможности медицинской реабилитации крайне ограничены в связи с отсутствием эффективного лечения. Больные нуждаются в диспансерном наблюдении (осмотр неврологом не реже 3-4 раз в год), повторном стационарном лечении. Профессиональная реабилитация в виде трудоустройства в профессиях гуманитарного или административно-канцелярского труда небольшого объема возможна в случае пояснично-крестцовой формы. Социальная реабилитация должна предусматривать снабжение различными техническими средствами реабилитации (кресло-коляска, функциональная кровать и др.), облегчающими самообслуживание, уход за больным, психологическую помощь, другие меры социальной помощи. ВИБРАЦИОННАЯ БОЛЕЗНЬ — профессиональное заболевание, вызываемое длительным воздействием общего и (или) местного сотрясения (вибрации), проявляющееся преимущественным поражением нервной и сосудистой системы. Наиболее высокая заболеваемость регистрируется на предприятиях тяжелого, энергетического и транспортного машиностроения, горнорудной промышленности. Среди всех профессиональных заболеваний она занимает 2-е место, составляя 9,8 случаев на 100 тыс. работающих. Социально-гигиеническое значение вибрационной болезни определяется относительно большим удельным весом в структуре инвалидности при профессиональных заболеваниях, молодым возрастом инвалидов (90% — не старше 45 лет). Критерии ВН, основания для направления на МСЭ. При первичной диагностике вибрационной болезни в стационарных условиях — ВН в течение 2-3 нед. В случае начальных проявлений заболевания для предупреждения прогрессирования рекомендуется комплексное лечение, перевод на другую работу, не связанную с воздействием вибрации, сроком на 1-2 мес. по справке врачебной комиссии (с сохранением среднего заработка). При улучшении состояния больные возвращаются к прежней работе. Больным с вибрационной болезнью II стадии рекомендуются повторные курсы лечения (не менее 2 раз в год) с одновременным переводом на работу с облегченными условиями труда до 2 мес. в году. При неэффективности лечебно-профилактических мероприятий больные с умеренным проявлением вибрационной болезни нуждаются в рациональном трудоустройстве по рекомендации ВК. Часть из них трудоустраиваются на работу равной квалификации и на МСЭ их не направляют. В случае снижения квалификации и затруднения в рациональном трудоустройстве больных направляют на МСЭ для определения инвалидности вследствие профессионального заболевания и степени утраты профессиональной трудоспособности в процентах (в 40 соответствии с постановлениями № 789 от 16.10.2000 г. и № 56 от 18.07.2001 г.). Ограничение жизнедеятельности. Жизнедеятельность больных с вибрационной болезнью ограничивают болевой синдром, нарушения чувствительности, снижение мышечной силы вследствие полиневропатии, ангиодистонические расстройства со склонностью к ангиоспазмам, дистрофические нарушения в мышцах, суставах. Ограничение способности к труду в различных профессиях обусловлено также снижением выносливости к низкой и высокой температуре, большой влажности (опасность развития ангиоспазма), а также к вибрации и токсичным веществам. Критерии инвалидности: III группа — умеренное ограничение жизнедеятельности, препятствующее выполнению работы по основной профессии, связанной с вибрацией (по категории ограничение способности к трудовой деятельности I степени); лицам молодого возраста (до 45 лет) инвалидность IIIгруппы необходимо определять на период переобучения и рационального трудоустройства; II группа — выраженное ограничение жизнедеятельности вследствие стойких проявлений полиневропатии с болевым синдромом, частых и продолжительных акроспастических приступов, выраженных двигательных нарушений в руках и др. (по категории ограничение способности к трудовой деятельности чаще II степени); I группу определяют крайне редко, обычно вследствие резко выраженного ограничения жизнедеятельности, обусловленного не самой вибрационной болезнью, а ее осложнениями или присоединившимися заболеваниями (по категории ограничения способности самообслуживания, к трудовой деятельности III степени). Причина инвалидности — профессиональное заболевание, причем при утяжелении группы инвалидности вследствие сопутствующих заболеваний причину не изменяют. Определяют и степень утраты (профессиональной трудоспособности в процентах). Профилактика инвалидности и реабилитация. Прежде всего необходимы санитарно-гигиенические мероприятия, направленные на предупреждение развития заболевания (правильная организация труда, проведение предварительных осмотров при приеме на работы, связанные с вибрацией. Важно раннее выявление и лечение больных с начальными проявлениями вибрационной болезни, диспансеризация, своевременный перевод на работу, не связанную с вибрацией по заключению врачебной комиссии (ВК). Индивидуальная программа реабилитации должна включать медицинские мероприятия, профессиональную реабилитацию (профориентацию, переобучение с последующим трудоустройством), осуществление других мер социальной помощи и защиты. 41 ВОСПАЛИТЕЛЬНАЯ ДЕМИЕЛИНИЗИРУЮЩАЯ ПОЛИРАДИКУЛОНЕВРОПАТИЯ — аутоиммунное демиелинизирующее заболевание с поражением периферических нервов, спинномозговых корешков с белково-клеточной диссоциаций в СМЖ. Выделяют острую воспалительную демиелинизирующую полирадикулоневропатию Гийена — Барре и хроническую воспалительную демиелинизирующую полирадикулоневропатию. Острая воспалительная демиелинизирующая полирадикулоневропатия относится к распространенным заболеваниям (1,2-1,7 на 100 тыс. жителей). Чаще встречается в возрасте 20-50 лет, у мужчин и лиц физического труда. Хроническая воспалительная демиелинизирующая полирадикулоневропати имеет общие патогенетические и клинические признаки с острой воспалительной демиелинизирующей полирадикулопатией. Однако существенные клинические особенности позволяют считать ее особой нозологической формой. Критерии ВН. При острой воспалительной демиелинизирующей полирадикулоневропатии сроки ВН зависят от темпа восстановления двигательных функций (в случае раннего регресса симптоматики около 3-4 мес., при замедленном — продолжение лечения до 6-8 мес.). При выраженных последствиях, течении с рецидивами — направление на МСЭ до окончания восстановительного периода. При хронической воспалительной демиелинизирующей полирадикулоневропатии ВН обычно длительная (до 4 мес.). В случае выздоровления возвращение к труду, нередко с ограничениями в зависимости от профессии. При неэффективности лечения, прогредиентности больных направляют на МСЭ. Оснований для продолжения лечения по листку нетрудоспособности, как правило, нет. Ограничение жизнедеятельности обусловлено ограничением способности к передвижению в связи с преимущественным поражением нижних конечностей, реже тетрапарезом, вегетативно-сосудистыми нарушениями. Необходимый минимум обследования при направлении на МСЭ и критерии инвалидности такие же, как и при полиневропатиях. У больных с хронической воспалительной демиелинизирующей полирадикулоневропатией необходимо специально учитывать возможность длительного прогрессирующего течения заболевания, а при острой воспалительной демиелинизирующей полирадикулоневропатии — наличие рецидивов и длительность восстановления двигательных функций. Причины инвалидности: общее заболевание, инвалидность вследствие заболевания, полученного в период военной службы. Профилактика инвалидности и реабилитация те же, что при полиневропатии. Реабилитационный потенциал у больных с острой 42 воспалительной демиелинизирующей полирадикулоневропатией зависит от тяжести заболевания в остром периоде, в большинстве случаев требуется длительная многоступенчатая реабилитация, включающая в себя реабилитационный стационар (центр), реабилитационное отделение поликлиники, санаторий. При хронической воспалительной демиелинизирующей полирадикулоневропатии реабилитационный прогноз значительно хуже. ГЕПАТОЦЕРЕБРАЛЬНАЯ ДИСТРОФИЯ — наследственное аутосомно-рецессивное заболевание (ген картирован на длинном плече 13й хромосомы), обусловленное токсическим воздействием меди, избыточно накапливающейся в организме, характеризующееся поражением головного мозга и печени. Распространенность — 3,0 на 100 тыс. жителей. Социальное значение гепатоцеребральной дистрофии определяется частотой инвалидности, нуждаемостью всех больных в постоянных реабилитационных мероприятиях и социальной защите. Заболевание характеризуется сочетанным поражением печени, головного мозга, обусловленным накоплением токсических концентраций меди в этих и других органах, а также в задней пограничной пластинке глаза. К биохимическим признакам нарушения обмена меди относят низкое содержание медьсодержащего фермента церулоплазмина, общей меди в сыворотке крови, гиперкупрурию. При гепатоцеребральной дистрофии повреждаются те образования головного мозга (подкорковые узлы, кора, мозжечок), которые и в физиологических условиях содержат много меди. Критерии ВН: в период стационарного обследования (первичная диагностика), лечения (около 1-1,5 мес.); в случае декомпенсации, вызванной осложнениями медьэлиминирующей терапии, сопутствующими заболеваниями (1-2 мес.). Ограничение жизнедеятельности. Сохраняющиеся, несмотря на специфическую терапию, гиперкинезы ведут к нарушению передвижения, способности владеть телом. Рано нарушается способность к выполнению трудовых операций, особенно связанных с необходимостью точных движений. По мере прогрессирования заболевания затрудняется личный уход, самообслуживание. Дизартрия приводит к нарушению коммуникации. Слабоумие делает невозможным обучение, вызывает нарушение поведения. Необходимый минимум обследования при направлении на МСЭ: исследование крови на церулоплазмин, исследование функции печени, почек, КТ или МРТ головного мозга (при необходимости), обследование у офтальмолога, экспериментально-психологическое обследование у психолога, консультация психиатра (при показаниях). Критерии инвалидности. Общие: распространенность и выраженность гиперкинеза, психических нарушений; темп прогрессирования; эффективность специфического лечения; степень нарушения функций печени, почек. 43 Инвалидность I группы устанавливают при резко выраженном ограничении жизнедеятельности (по категории ограничения способности к самообслуживанию III степени). Инвалидность II группы устанавливают при значительном ограничении жизнедеятельности вследствие выраженного гиперкинеза, психической недостаточности и других нарушений (по категориям ограничения способности к передвижению, самообслуживанию, общению II степени, ограничение способности к трудовой деятельности при II группе II степени либо при сочетании выраженных неврологических нарушений с выраженными нарушениями функции печени, почек — III степени). Инвалидность III группы устанавливают при умеренном ограничении жизнедеятельности (обычно на фоне специфического лечения) по категориям ограничения способности к трудовой деятельности, обучению I степени. Детям с ранней или дрожательно-ригидной формой заболевания до 18 лет определяют категорию «ребенок-инвалид». При неэффективности реабилитационных мероприятий инвалидность устанавливают бессрочно не позднее 2 лет после первичного признания инвалидом (п. 6 Перечня к Постановлению Правительства РФ от 07.04.2008 г. № 247). Причина инвалидности: общее заболевание; инвалид с детства; заболевание, полученное в период военной службы. Профилактика инвалидности и реабилитация. Раннее выявление гомозиготного носительства и активная специфическая превентивная терапия; медико-генетическое консультирование и рекомендации для максимального уменьшения риска рождения больного ребенка; своевременная диагностика заболевания, диспансерное наблюдение, постоянная медьэлиминирующая терапия; ранняя рациональная профессиональная ориентация, переориентация больных в преневрологической стадии заболевания, получающих превентивное лечение. Социальная реабилитация — обучение инвалида самообслуживанию, обеспечение техническими средствами реабилитации (креслом-коляской); психологическая помощь семье и обучение уходу за больным; бесплатное снабжение медьэлиминирующими препаратами, другие меры социальной защиты и помощи. ГЕРПЕТИЧЕСКИЙ ЭНЦЕФАЛИТ — спорадический острый энцефалит, вызываемый вирусом простого герпеса (в 95% случаев I типа). Наиболее распространенная вирусная инфекция ЦНС (около 20%. а частота 2-2,5 случая на 1 млн. жителей в год). Сезонности не имеет, заболеваемость наибольшая между 5-м и 30-м годами и после 50 лет. У большей части больных заболевание развивается в результате реактивации латентной инфекции, а у детей — в результате первичного инфицирования вирусом герпеса. Патогенетическими факторами, способствующими заболеванию, являются иммунодефицитное состояние, например при ВИЧ44 инфекции, а возможно, и генетическая предрасположенность. Социальное значение определяется тяжестью и частотой инвалидности, молодым возрастом больных. Критерии ВН. Продолжительность стационарного лечения 2—2,5 мес., а общие сроки ВН до 3-4 мес. В дальнейшем больных с выраженными неврологическими или психическими нарушениями и медленным восстановлением функций необходимо направлять на МСЭ. В случае благоприятного на ближайшие месяцы прогноза целесообразно продолжение лечения по листу нетрудоспособности (иногда на несколько месяцев). Длительная ВН отмечается и при хроническом течении заболевания. Благоприятный результат лечения ацикловиром позволяет уменьшить сроки ВН. Ограничение жизнедеятельности возникает при наличии в резидуальном периоде двигательных нарушений, эпилептического синдрома, афазии, расстройств зрения, астенического синдрома. Нарушения психики, когнитивные нарушения (особенно часто у детей) являются причиной затруднений в учебе, приобретении профессии. Необходимый минимум обследования при направлении на МСЭ: анализ СМЖ, желательно в динамике; серологическое и вирусологическое исследования (при возможности ПЦР), КТ и (или) МРТ (желательно в динамике), ЭЭГ, экспериментально-психологическое исследование (по показаниям), консультации офтальмолога, оториноларинголога, психиатра. Критерии инвалидности. III группа: умеренные нарушения функций организма, приводящие к ограничение способности к трудовой деятельности I степени или ограничению способности к самообслуживанию, передвижению, к ориентации, общению, контролю своего поведения, обучению I степени в их различных сочетаниях; II группа: выраженные нарушения функций, прогредиентность, приводящие к значительному ограничению жизнедеятельности (по категориям ограничения способности к передвижению, самообслуживанию, обучению, общению, контролю за своим поведением II степени, ограничение способности к трудовой деятельности II степени). I группа: резко выраженное ограничение жизнедеятельности (по категориям ограничения способности к самообслуживанию, ориентации III степени). Детям, перенесшим герпетический энцефалит до 18 лет, обычно устанавливают категорию «ребенок-инвалид». При хроническом течении с выраженными неврологическими нарушениями инвалидность следует устанавливать не позднее 2 лет после первичного признания инвалидом бессрочно (в соответствии с п. 6 Перечня к Постановлению № 247 от 07.04.2008 г.) Причины инвалидности: общее заболевание; инвалидность с детства; инвалидность вследствие заболевания, полученного в период военной службы. 45 Профилактика инвалидности и реабилитация. Своевременная диагностика, раннее начало и достаточный объем лечебных мероприятий с учетом герпетической этиологии энцефалита, при подозрении на герпетический энцефалит или неясной этиологии тяжело протекающего энцефалита — лечение ацикловиром. Профессиональная реабилитация включает в себя профориентацию, рациональное трудоустройство, а при необходимости и переобучение больных, перенесших заболевание взрослыми (с учетом противопоказаний, определяемых своеобразием неврологических нарушений). Большинству больных, перенесших заболевание в детском возрасте, учеба в общеобразовательной школе и профессиональное обучение даются с трудом. При даче рекомендаций в отношении приобретения профессии необходимо учитывать степень изменения психики, в частности интеллектуальной недостаточности. При трудоустройстве особое внимание обращают на конкретные условия работы в связи с затруднением взаимоотношений в трудовом коллективе. Социальная реабилитация предусматривает обучение инвалида самообслуживанию, обеспечение техническими средствами реабилитации (кресло-коляска и др.), психологическую помощь больному и членам его семьи, осуществление других мер социальной помощи и защиты. ДЕТСКИЙ ЦЕРЕБРАЛЬНЫЙ ПАРАЛИЧ — группа непрогрессирующих синдромов, являющихся следствием повреждений головного мозга, возникших во внутриутробном, интранатальном и раннем постнатальном периодах и характеризующихся задержкой и нарушением двигательного, речевого и психического развития. Частота ДЦП составляет 4-8,9 на 1000 родившихся, причем в последние годы число больных увеличивается. Заболевание чаще встречается среди мальчиков, в 90% случаев диагностируется в возрасте до 3 лет. ДЦП занимает ведущее место (от 30 до 70%) среди заболеваний, приводящих к инвалидности с детства, причем у 20-35% больных степень ограничения жизнедеятельности настолько значительна, что они не передвигаются и оказываются необучаемыми. Критерии ВН. Вопрос о ВН решают в отношении работающих больных с ДЦП, в том числе инвалидов III группы, в случае временной декомпенсации в течение заболевания, необходимости лечения. Ограничение жизнедеятельности. В зависимости от степени и характера нарушений движений снижается способность владеть телом, возможность повседневной деятельности в связи с недостаточной функцией верхней конечности, ловкостью. Это приводит к ограничению способности к передвижению, самообслуживанию, трудовой деятельности. Нарушения интеллекта снижают возможность профессиональной работы вследствие ограничения способности к обучению. Помимо этого, жизнедеятельность ограничивается вследствие снижения способности к ситуативному поведению (невозможность охвата ситуации, выполнения повседневных действий и др.). Больным присущи инфантильность, 46 зависимость от окружающих, эмоциональная незрелость, пассивное поведение. Это затрудняет взаимоотношения в семье, трудовом коллективе. Нарушения зрения, слуха, речи, эпилептические припадки могут приводить к значительному ограничению способности к ориентации, общению и трудовой деятельности. Необходимый минимум обследования при направлении на МСЭ: экспериментально-психологическое, логопедическое, офтальмологическое и отоневрологическое обследование, заключение ортопеда, педиатра, рентгенограмма черепа, ЭЭГ, КТ, МРТ (при необходимости). Критерии инвалидности. В возрасте до 18 лет при ограничении жизнедеятельности устанавливают категорию «ребенок-инвалид». III группа — стойкие умеренные нарушения функций организма, приводящие к ограничению способности к трудовой деятельности I степени или ограничение способности к самообслуживанию, передвижению, к ориентации, общению, контроля своего поведения, обучению I степени в их различных сочетаниях. II группа: стойкое выраженное ограничение жизнедеятельности (по категориям ограничения способности к передвижению, обучению, самообслуживанию и трудовой деятельности II степени). I группа: стойкое значительно выраженное ограничение жизнедеятельности вследствие снижения интеллекта (имбицильность, идиотия), нарушений движений, речи, зрения и пр. (по одной из категорий жизнедеятельности III степени или их сочетанию, вызывающее необходимость социальной защиты). При стойком выраженном нарушении функций не позднее 2 лет после первичного признания инвалидом группа инвалидности устанавливается бессрочно (Постановление № 247 от 07.04.2008 г., п. 6). Причина инвалидности: «инвалид с детства». При отсутствии медицинских документов о факте заболевания возможно решение вопроса о причине инвалидности по клиническим данным (отставание в росте паретичных конечностей, психическая недостаточность и др.). Профилактика инвалидности и реабилитация. Предупреждение неблагоприятного внутриутробного воздействия на плод; квалифицированное акушерское пособие во время родов; своевременная диагностика и оптимальное лечение больного, особенно в ранней и начальной резидуальной стадии. Индивидуальная программа реабилитации должна включать в себя повторные курсы восстановительного лечения, при необходимости ортопедические операции (с учетом возраста больного); мероприятия по достижению доступного уровня общего образования, раннему развитию трудовых навыков, профориентации, профессиональному обучению и рациональному трудоустройству. Мерами социальной помощи является снабжение больных специальными техническими средствами реабилитации - оборудованием и приспособлениями, облегчающими труд, 47 самообслуживание, а также средствами передвижения (велоколяска). Достижимый уровень реабилитации определяется в основном клинической формой ДЦП и выраженностью нарушения функций. Около 50-60% больных в позднем резидуальном периоде ДЦП работают или учатся, более 30% могут приобрести специальность, некоторые получают высшее образование. Лица с сохранным интеллектом, несмотря на выраженные двигательные нарушения, могут быть приспособлены к отдельным видам труда в индивидуальных, в частности, надомных условиях. ДИАБЕТИЧЕСКАЯ НЕВРОПАТИЯ — неврологические проявление сахарного диабета в виде поражения периферической и центральной нервной системы. Самой распространенной формой является диабетическая полиневропатия, встречающаяся в целом почти у 30% больных сахарным диабетом, чаще I типа, а через 20 лет от начала заболевания и позже — в 50-75% случаев. Центральная нейропатия в виде энцефалопатии и реже миелоиатии наблюдается в основном при сахарном диабете II типа. Кроме того, к ней относят острые нервно-психические нарушения, связанные с декомпенсацией метаболизма (кома на фоне кетоацидоза, гиперосмоляльного состояния, гипогликемии), а также острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК). Основными факторами риска неврологических осложнений у больных с диабетом I типа являются уровень гипергликемии, длительность заболевания и возраст, а диабетом II типа — АГ и нарушение обмена липидов. Диабетическая нейропатия существенно снижает качество жизни, социальную активность и трудоспособность больных, велики и экономические потери. Локальная и множественная мононевропатия — острое множественное поражение бедренного, запирательного, седалищного, реже локтевого и срединного нервов ишемической природы, часто туннельная (компрессионная) невропатия. Диабетическая энцефалопатия (обычно смешанного дисметаболического и дисциркуляторного генеза) значительно чаще диагностируется при диабете IIтипа у пожилых больных. Критерии ВН. ВН определяют с учетом течения диабета (декомпенсация). Прогрессирующая полиневропатия, особенно проявляющаяся вегетативными и трофическими нарушениями, удлиняет сроки лечения по листку нетрудоспособности. При проксимальной моторной невропатии, локальных и множественных невропатиях продолжительность ВН зависит в основном от темпа регресса двигательных нарушений (чаще 3- 4 мес.), с возможным продолжением в случае замедленного восстановления. При диабетической энцефалопатии критерии ВН в основном соответствуют таковым при дисциркуляторной энцефалопатии. Ограничение жизнедеятельности прежде всего определяется тяжестью, особенностями течения и клинической картины сахарного диабета. При диабетической полиневропатии нарушение способности к 48 передвижению зависит не столько от выраженности парапареза, сколько от вегетативно-сосудистых и трофических нарушений (диабетическая стопа), а иногда атаксии. Имеют значение и проявления. При диабетической энцефалопатии, последствиях коматозных состояний и инсультах используют категории ограничения жизнедеятельности, отражающие основные нарушения функций. Необходимый минимум обследования при направлении на МСЭ и критерии инвалидноститакие же, как и при других полиневропатиях (данные исследования СМЖ, ЭМГ, ЭНМГ в динамике, данные соматического, офтальмологического обследования, результаты бактериологического, вирусологического исследования, реовазография, тепловизиография. Желательно дополнительно представить результаты кардиоритмографии с дыхательной пробой. При определении инвалидности необходимо учитывать тип и течение диабета, наличие осложнений, помимо диабетической полиневропатии. Преобладает инвалидность III и II группы. Для больных с диабетической энцефалопатией характерна большая тяжесть инвалидности. При выраженных и стойких нарушениях функций, прогрессирующим течением диабетической энцефалополиневропатии не позднее 2-летнего наблюдения на МСЭ следует устанавливать инвалидность бессрочно (Постановление № 247 от 07.04.2008 г., п. 6). Причина инвалидности: общее заболевание, инвалид с детства. Категорию «ребенок-инвалид» определяют детям с диабетом I типа при наличии признаков инвалидности. Профилактика инвалидности и реабилитация: своевременная диагностика и оптимальное лечение полинейропатии у больных сахарным диабетом; диспансерное наблюдение; правильная профессиональная ориентация и обучение доступной профессии детей и больных молодого возраста с диабетом 1-го типа; психологическая помощь; обеспечение ортопедической обувью, бесплатными лекарствами. ДИСЦИРКУЛЯТОРНАЯ (ИШЕМИЧЕСКАЯ) МИЕЛОЛАТИЯ — м е д л е н н о прогрессирующее нарушение функций спинного мозга (преимущественно двигательных) спондилогенного, атеросклеротического или смешанного генеза. Выделяют шейную ишемическую миелопатию и редко встречающуюся хроническую ишемию нижнегрудной и поясничной локализации. Критерии ВН. В период обследования и лечения в начальной стадии заболевания (ВН 1-2 мес.); при ухудшении состояния с отчетливой прогредиентностью, в частности в связи с декомпенсацией на фоне нарушения общей гемодинамики, после физического перенапряжения и др. (продолжительность ВН не менее 1-2 мес.). При операции по поводу шейной ишемической миелопатии: не менее 3 мес. при ламинэктомии и до 6-8 мес. после переднего спондилодеза. 49 Необходимый минимум обследования при направлении на МСЭ: рентгенография позвоночника, МРТ позвоночника и спинного мозга, ЭМГ, ЭНМГ. Критерии инвалидности. III группа: стойкие умеренные нарушения функций организма, приводящие к ограничению способности к трудовой деятельности I степени, или ограничению других категорий жизнедеятельности 1 степени в их различных сочетаниях, вызывающие необходимость социальной защиты. II группа: стойкое выраженное ограничение жизнедеятельности, а при неуклонной прогредиентности или повторных обострениях заболевания (по категориям ограничения способности к передвижению, самообслуживанию, трудовой деятельности II степени). I группа: значительно выраженные двигательные нарушения в сочетании с дисфункцией тазовых органов вследствие значительно выраженного ограничения жизнедеятельности (по категориям ограничения способности к передвижению и самообслуживанию III степени). При выраженном нарушении функций, прогрессирующем течении после наблюдения на МСЭ не позднее 2 лет после признания инвалидом, следует устанавливать инвалидность бессрочно (Постановление № 247 от 07.04.2008 г., п. 6). Причина инвалидности, как правило, общее заболевание. Профилактика инвалидности и реабилитация: своевременная диагностика и лечение больных с остеохондрозом позвоночника и неврологическими нарушениями; диспансерное наблюдение; определение показаний к оперативному лечению по поводу шейной ишемической миелопатии. Индивидуальную программу реабилитации осуществляют с соблюдением основных принципов и этапов, используемых у больных с поражением сосудов спинного мозга. ДИСЦИРКУЛЯТОРНАЯ ЭНЦЕФАЛОПАТИЯ — медленно прогрессирующая недостаточность кровоснабжения головного мозга, приводящая к нарастающим диффузным структурным изменениям с нарушением функций головного мозга. Закономерен переход начальных признаков недостаточности кровоснабжения головного мозга в дисциркуляторную энцефалопатию. Критерии ВН: необходимость стационарного и амбулаторного обследования и лечения в связи с нарастанием темпа прогрессирования энцефалопатии; после инсульта. На сроки ВН влияют стадия энцефалопатии, особенности клинической картины заболевания, профессия и условия труда больного. Ограничение жизнедеятельности зависит от особенностей неврологической симптоматики, выраженности психических нарушений, во многом определяется стадией энцефалопатии. В I стадии жизнедеятельность чаще ограничивается в связи с нарушением адаптации 50 к внешним воздействиям, физическому и умственному напряжению, производственным стрессам. Во II и особенно в III стадии ограничение жизнедеятельности обусловлено нарушениями координации, ограничением способности к передвижению. Пароксизмальные расстройства (кризы, транзиторные ишемии) дополнительно ограничивают жизнедеятельность и трудоспособность больных. Социальная адаптация затруднена в связи с уменьшением возможности приобретения новых знаний. Значительные ограничение жизнедеятельности обусловлены деменцией. Необходимый минимум обследования при направлении на МСЭ: рентгенограммы черепа и шейного отдела позвоночника, ЭКГ, содержание глюкозы, холестерина и липидов в крови, КТ, МРТ головы, УЗДГ, данные осмотра офтальмолога, терапевта, психиатра и других специалистов (по показаниям). Результаты экспериментально-психологического исследования (при необходимости). Критерии инвалидности. III группа: стойкие умеренные нарушения функций в I стадии энцефалопатии (при особо неблагоприятных условиях труда) и во II стадии энцефалопатии приводят к ограничению способности к трудовой деятельности I степени). II группа: стойкие выраженные неврологические нарушения (пирамидные двигательные. координаторные, афатические, когнитивные и др.) приводят к ограничению одной из категорий II степени или их сочетанию, вызывающее необходимость социальной защиты. I группа: деменция, значительно выраженное нарушение двигательных и других функций, резко ограничивающие жизнедеятельность (по одной из категорий III степени или их сочетанию и вызывающие необходимость социальной защиты). Профилактика инвалидности: необходимость учета первичных факторов риска для развития сосудистых заболеваний; адекватное лечение больных с начальными проявлениями недостаточности кровоснабжения головного мозга с учетом этиологического фактора; раннее выявление и целенаправленное лечение больных с дисциркуляторной энцефалопатией, особенно в I стадии заболевания; предупреждение декомпенсации в течение энцефалопатии в частности вследствие неблагоприятного влияния производственных факторов; соблюдение оптимальных сроков ВН после преходящего нарушения мозгового кровообращения и инсульта; диспансеризация (ежеквартальные осмотры); проведение комплекса реабилитационных мероприятий у больных, перенесших инсульт; осуществление других мер социальной помощи и защиты. ИНСУЛЬТ СПИНАЛЬНЫЙ б ы с тр о развивающееся нарушение функций спинного мозга сосудистого генеза, длящееся более суток. Около 96% всех острых нарушений спинномозгового кровообращения составляют ишемический инсульт и транзиторные ишемии и лишь 4% — 51 геморрагические расстройства. Социальное значение определяется частотой и тяжестью инвалидности (устанавливается у 70% больных, перенесших ишемический инсульт). Критерии ВН. Все больные временно нетрудоспособны. Продолжительность ВН составляет около 4 мес. Основание для продолжения лечения по листку нетрудоспособности — отчетливый регресс неврологических нарушений, свидетельствующий о благоприятном прогнозе. После этого часть больных могут вернуться к труду, остальных направляют на МСЭ, несмотря на медленное восстановление функций, которое может затягиваться до 2-3 лет. Ограничение жизнедеятельности определяется прежде всего парезом или параличом конечностей, нередко в сочетании с сенситивной атаксией. Нарушения функции тазовых органов различного характера и степени выраженности имеют место у 30% больных, могут существенно сказываться на жизнедеятельности и качестве жизни. Необходимый минимум обследования при направлении на МСЭ: данные люмбальной пункции, рентгенография позвоночника, МРТ позвоночника и спинного мозга, ЭМГ, ЭНМГ (при необходимости), консультация уролога (по показаниям). Критерии инвалидности. III группа: стойкие умеренные двигательные нарушения, дисфункция тазовых органов, приводящие к ограничению жизнедеятельности (по категориям ограничения способности к трудовой деятельности I степени или ограничению других категорий жизнедеятельности I степени в их различных сочетаниях, вызывающих необходимость социальной защиты). - II группа: стойкие выраженные нарушения движений и функций тазовых органов, прогредиентное течение заболевания с неблагоприятным прогнозом, приводящие к выраженному ограничению жизнедеятельности по одной из категорий жизнедеятельности II степени или их сочетанию, вызывающее необходимость социальной защиты. I группа: тяжелые двигательные нарушения, сенситивная атаксия, значительная дисфункция тазовых органов, сочетание поражения спинного мозга с дисциркуляторной энцефалопатией II, III стадии, соматическими заболеваниями, приводящими к резко выраженному ограничению жизнедеятельности по одной из категорий жизнедеятельности III степени или их сочетанию и вызывающие необходимость социальной защиты. При наличии выраженных стойких неврологических нарушений и отсутствии улучшения от реабилитационных мероприятий, при наблюдении за больным в динамике, не позднее 4 лет после первичного признания гражданина инвалидом группа инвалидности устанавливается бессрочно (Постановление Правительства РФ № 247 от 07.04.2008 г.). Причина инвалидности — обычно общее заболевание, редко трудовое увечье, военная травма или заболевание, полученное в период военной службы. 52 Профилактика инвалидности и реабилитация: своевременная диагностика и лечение больных с дисциркуляторной ишемической миелопатией, эпизодами транзиторной миелоишемии, их диспансеризация; индивидуальная программа реабилитации должна включать в себя мероприятия по медицинской реабилитации с соблюдением этапности; профессиональную реабилитацию и рациональное трудоустройство больных с учетом локализации и выраженности двигательных нарушений, наличия расстройств функций тазовых органов. Наибольшие возможности продолжения трудовой деятельности имеются у больных с нижнимпарапарезом. Инвалидам II группы может быть рекомендован труд в специально созданных условиях с учетом имеющейся специальности. Социальная реабилитация предусматривает, в частности, обучение самообслуживанию, приспособление жилища для больного с нижнимпарапарезом, тетрапарезом, снабжение велоколяской, техническими средствами для дистанционного управления бытовой техникой и др. ИНСУЛЬТ ЦЕРЕБРАЛЬНЫЙ — быстро развивающееся локальное или диффузное нарушение функций головного мозга, вызванное причинами сосудистого характера, длящееся более 24 ч или приводящее к смерти. По характеру поражения выделяют два основных типа инсульта: ишемический и геморрагический, включающий в себя внутримозговое (паренхиматозное) и субарахноидальное кровоизлияние. Особую группу представляет инсульт с обратимыми неврологическими нарушениями, или малый. Критерии ВН. Все больные, перенесшие инсульт, временно нетрудоспособны. Продолжительность ВН зависит от тяжести инсульта, его типа, динамики восстановления нарушенных функций, общего состояния больного, в первую очередь сердечно - сосудистой системы, эффективности лечения, в том числе нейрохирургического. При легком, лакунарном или малом инсульте, субарахноидальном кровоизлиянии не аневризматической этиологии ориентировочные сроки ВН-2,5-З мес. При инсульте средней тяжести общая продолжительность ВН — 3-4 мес. В случае тяжелого инсульта при медленном восстановлении функций, неблагоприятном трудовом прогнозе возможно направление на МСЭ через 3-3,5 мес. При благоприятном реабилитационном прогнозе после истечения ориентировочных сроков ВН должен быть решен вопрос о целесообразности продолжения лечения по листку нетрудоспособности по решению ВК медицинской организации. В этих случаях сроки ВН определяют с учетом возможности возвращения к труду в полном объеме (или с ограничениями по рекомендации ВК) либо необходимости определения III группы инвалидности. С учетом эффективности реабилитационных мероприятий и перспективы восстановления способности к самообслуживанию в некоторых случаях необходимо продолжение лечения по листу нетрудоспособности для определения в 53 дальнейшем II группы инвалидности с ограничением способности к трудовой деятельности II степени. После аневризматического субарахноидального кровоизлияния сроки ВН зависят от особенностей лечения. У неоперированных больных ВН обычно длится не менее 4 мес., после чего их чаще всего направляют на МСЭ. В случае рецидива кровоизлияния сроки ВН продлеваются решением ВК еще на 2-3 мес. При отсутствии противопоказанных факторов в работе по специальности, хорошем клиническом и реабилитационном прогнозе возможно продолжение лечения по листу нетрудоспособности до 7-10 мес. с возвращением к труду без направления на МСЭ (вначале с ограничениями по рекомендации ВК). Оперированные по поводу аневризмы временно нетрудоспособны не менее 4 мес. (в зависимости от срока операции после кровоизлияния). У больных с продолжающимся восстановлением функций целесообразно продолжение лечения по листу нетрудоспособности решением ВК. Ограничение жизнедеятельности обусловлено многообразными синдромами поражения нервной системы. Их влияние может быть оценено при неврологическом осмотре, но детальнее изучено с помощью специальных оценочных шкал. Нарушение двигательных функций к концу 1-го года после инсульта сохраняется у 40-50% больных и чаще всего приводит к ограничению жизнедеятельности и социальной дезадаптации. При этом учитывают не только пирамидные, но и экстрапирамидные нарушения, возможность лобной дисбазии, сенситивной и мозжечковой атаксии, которые приводят к нарушению передвижения. Нарушение функции руки (при моно-, гемипарезе) приводит к затруднению или невозможности прикладных действий. Нарушения зрительных функций наблюдаются у 10-15% больных, проявляются гемианопсией, концентрическим сужением поля зрения, амаврозом, амблиопией. Реже встречается зрительная агнозия (предметная, на лица и др.). Характерно медленное и неполное восстановление, особенно при гемианопсии. Нарушения высших мозговых функций чаще всего проявляются афазией. В резидуальном периоде инсульта после длительного (до 2 лет) восстановления в 20% случаев наблюдается моторная, сенсорная и другие виды афазий различной выраженности. Степень ограничения жизнедеятельностизависит от характера и выраженности афазии. Эпилептические припадки наблюдаются у 10% больных с внутримозговым кровоизлиянием, 4% с ишемическим инсультом и значительно чаще (20%) при субарахноидальном кровоизлиянии. Психические расстройства могут проявляться как астеническим, психоорганическим синдромами, так и деменцией. Дополнительно учитывают тот факт, что стадия дисциркуляторной энцефалопатии определяет не степень ограничения жизнедеятельности, а 54 клинический и реабилитационный прогноз, что очень важно для обоснования экспертного решения. Необходимый минимум обследования при направлении на МСЭ: ЭКГ, по показаниям ЭЭГ, КТ или МРТ, рентгенограмма черепа, при необходимости шейного отдела позвоночника, УЗДГ (по показаниям транскраниальная, дуплексное сканирование), данные люмбальной пункции, ангиографии (по показаниям), консультации офтальмолога, терапевта, кардиолога, экспериментально-психологическое обследование (при необходимости). Критерии инвалидности. I группа: стойкие значительно выраженные нарушения функций (двигательных, высших мозговых, зрительных и др.), приводящих к ограничению способности к передвижению, самообслуживанию, общению, трудовой деятельности III степени. II группа: стойкие выраженные нарушения функций, приводящие к ограничению одной из категорий жизнедеятельности II степени или их сочетанию, вызывающие необходимость социальной защиты. IIIгруппа: стойкие умеренно выраженные нарушения функций и ограничения жизнедеятельности (по ограничению способности к трудовой деятельности I степени, или ограничению других категорий жизнедеятельности и их различных сочетаниях, вызывающие необходимость социальной защиты. После наблюдения на МСЭ в течение 4 лет при установлении неэффективности реабилитационных мероприятий, инвалидность устанавливается бессрочно (Постановление Правительства РФ от 07.04.2008 г. № 247). Причины инвалидности: обычно общее заболевание, если инсульт спровоцирован травмой на производстве, то трудовое увечье, если произошел во время службы в армии — военная травма или заболевание, полученное в период военной службы. Профилактика инвалидности и реабилитация: выявление и лечение основных заболеваний, при которых развиваются поражение сосудов головного мозга и инсульт; своевременная диагностика и медикаментозное лечение больных с начальными проявлениями нарушения мозгового кровообращения, с дисциркуляторной энцефалопатией; определение показаний и осуществление операций по поводу окклюзии общей или внутренней сонной артерии (тромбинтимэктомия, стентирование, экстра -, интракраниальныйанастамоз), использование мер социальной защиты — оптимальные сроки ВН, изменение условий труда с учетом противопоказаний, своевременное определение инвалидности при наличии показаний; оптимальная организация лечения и адекватное лечение больных в остром периоде инсульта, в том числе при субарахноидальном кровоизлиянии. Необходимо соблюдение этапов восстановительного лечения и реабилитации: в блоке интенсивной терапии, в палате ранней реабилитации; затем в реабилитационном центре, в реабилитационном отделении поликлиники, санатории, в домашних условиях. Основные 55 формы реабилитации: кинезотерапия, эрготерапия, коррекция речевых расстройств, нейропсихологическая реабилитация. К новым методам восстановительной терапии, в частности, относятся нейромышечная стимуляция паретичной руки в первые часы после развития инсульта, ранняя вертикализацияи имитация ходьбы с помощью специальной аппаратуры. Комплекс методов медицинской реабилитации включает в себя медикаментозное лечение, психотерапию, физиотерапевтическое лечение, ЛФК, массаж, рефлексотерапию, логопедические занятия, трудотерапию, методы восстановления способности к самообслуживанию. Профессиональная реабилитация предусматривает профориентацию, рациональное трудоустройство больного после успешно леченного инсульта (чаще малого, легкого и средней тяжести). Задачи социальной реабилитации: восстановление навыков самообслуживания; обучение членов семьи уходу за постинсультным больным; приспособление жилища, снабжение бытовыми приспособлениями, технические средства реабилитации (креслом-коляской). КРЕЙТЦФЕЛЬДТА — ЯКОБА БОЛЕЗНЬ — приобретенное (инфекционное) и наследственное прионное заболевание, проявляющееся прогрессирующей деменцией, мозжечковой, экстрапирамидной и пирамидной симптоматикой. Критерии ВН. В I стадии больные временно нетрудоспособны в течение 1,5-3 мес. для уточнения диагноза и динамического наблюдения. Критерии инвалидности. С учетом быстро прогрессирующих и выраженных ограничений жизнедеятельности (нарушения двигательных, психических и других функций) требуется направление больных на МСЭ для определения II или I группы инвалидности. При уточненном диагнозе с учетом неуклонно прогрессирующего течения и неблагоприятного клинического и жизненного прогноза инвалидность устанавливается бессрочно при первичном освидетельствовании. Причина инвалидности: обычно общее заболевание; возможно профессиональное заболевание (в соответствии с п. 5.1 Списка профессиональных заболеваний). Профилактика инвалидности и реабилитация. При ятрогенной форме и новом варианте первичную профилактику проводят с учетом возможного пути заражения. В реабилитации основное значение имеет социальная составляющая (уход, симптоматическое лечение, работа с родственниками и ближайшим окружением). КЛЕЩЕВОЙ БОРРЕЛИОЗ широко распространенное инфекционное заболевание с трансмиссивным путем передачи, проявляющееся ранним (острым) и поздним (хроническим) поражением нервной системы. Критерии ВН. При ранних проявлениях продолжительность ВН определяется особенностями картины заболевания в целом, характером неврологического синдрома и эффективностью лечения. При форме 56 Баннварта сроки ВН в целом больше (3-4 мес.), чем при синдроме серозного менингита, а при наличии периферических парезов они значительно колеблются (в среднем, 2-3 мес.). При хроническом клещевом боррелиозе существенное значение имеют характер синдрома и терапевтические возможности. Продолжительность ВН зависит от времени стационарного лечения при первичной диагностике либо ухудшения состояния. Иногда может быть поставлен вопрос о продолжении лечения по листу нетрудоспособности свыше 4 мес. или о направлении больного на МСЭ для определения инвалидности. В случае сочетания клещевого боррелиоза с клещевым энцефалитом сроки ВН зависят от особенностей течения и клинических проявлений более тяжелого заболевания. Ограничение жизнедеятельности наступает вследствие двигательных нарушений при мононевропатии, плексопатии, радикулопатии верхних и нижних конечностей; спастических парезов при энцефалите, радикуломиелите; выраженных интеллектуальномнестических расстройствах (деменция), синдроме хронической усталости у больных с позднимнейроборрелиозом. Корешковые и головные боли, миалгии, артралгии при хроническом течении клещевого боррелиоза и неэффективности лечения могут усугублять состояние больного, дополнительно ограничивать его жизнедеятельность и трудоспособность. Необходимый минимум обследования при направлении на МСЭ:анализ СМЖ (желательно в динамике); иммунологические исследования крови и СМЖ, ЭЭГ, ЭМГ (по показаниям), КТ, МРТ (при энцефалите, энцефаломиелите), консультация офтальмолога, оториноларинголога. Критерии инвалидности. III группа: умеренно выраженное ограничение жизнедеятельности вследствие резидуальных проявлений клещевого боррелиоза (по категориям ограничения способности к трудовой деятельности, передвижению I степени). II группа: выраженное ограничение жизнедеятельности, обусловленное неврологическими нарушениями, а при хроническом клещевом боррелиозетакже прогрессирующим течением (по категориям ограничения способности к самообслуживанию, передвижению, к трудовой деятельности II степени); I группа: резко выраженное ограничение жизнедеятельности, отчетливая прогредиентность (по категориям ограничения способности к самообслуживанию, передвижению, контролю за своим поведением III степени). Детям, перенесшим клещевой боррелиоз, при наличии ограничения жизнедеятельности может определяться категория «ребенок-инвалид». Причина инвалидности: общее заболевание; инвалид с детства, инвалидность вследствие профессионального заболевания (в соответствии с п. 5.1 Списка профзаболеваний); инвалидность вследствие заболевания, полученного в период военной службы. 57 Профилактика инвалидности и реабилитация: своевременная диагностика, ранняя достаточная этиотропная терапия тетрациклином для предотвращения неврологических проявлений клещевого боррелиоза; диспансерное наблюдение за больными, перенесшими раннюю форму нейроборрелиоза, в связи с опасностью хронического течения и больными с имеющимся прогрессированием клещевого боррелиоза; адекватное лечение больных с хроническим течением заболевания; профориентация переболевших в детстве, профессиональная реабилитация инвалидов IIIгруппы в зависимости от реабилитационного прогноза, характера неврологических нарушений; другие необходимые меры социальной помощи. КЛЕЩЕВОЙ ЭНЦЕФАЛИТ (ВЕСЕННЕ-ЛЕТНИЙ ЭНЦЕФАЛИТ, ЭНЦЕФАЛОМИЕЛИТ) — острое первичное вирусное природноочаговое заболевание, характеризующееся внезапным началом, лихорадкой, тяжелым поражением нервной системы. Заболеваемость и тяжесть клещевого энцефалита зависят от многих факторов, но определяются в основном расположением эндемического очага, изменяющейся активностью энцефалитных клещей. Она наибольшая на Дальнем Востоке (от 10 до 100 на 100 тыс. жителей) и меньшая в странах Европы (3,2 на 100 тыс. жителей), где нередок двухволновой вариант клещевого энцефалита, вызываемый особым штаммом вируса. Заболевание встречается в любом возрасте, но чаще в 3040 лет. У перенесших клещевой энцефалит частота инвалидности зависит от формы заболевания. Она наибольшая при очаговых формах, когда может достигать 25-60%. Критерии ВН. ВН может наступить в остром периоде, в стадии отдаленных последствий или при хроническом течении заболевания. При лихорадочной форме продолжительность ВН — около 30 дней. Большие сроки определяются значительной выраженностью астенического синдрома; при менингеальной форме длительность ВН зависит от тяжести болезни, обычно в пределах 25-40 дней, но больше при выраженном астеническом состоянии. При очаговых формах сроки ВН определяют с учетом характера и тяжести поражения нервной системы, темпа восстановления нарушенных функций (в среднем около 3-4 мес.), однако при тяжелом течении, длительном восстановлении (до 2 лет) следует рассмотреть вопрос о целесообразности продолжения ВН свыше 4 мес. (хороший или удовлетворительный прогноз) или направить больного на МСЭ для определения инвалидности II группы (неблагоприятный клинический и трудовой прогноз). Ограничение жизнедеятельности. Астенический синдром обычно стойкий, наблюдается более чем у половины переболевших, чаще в течение года. У детей снижается способность к обучению, а у работающих трудовые возможности в профессиях, с физическим и нервно-психическим напряжением. Парезы и параличи в основном вялые с преимущественной 58 локализацией в проксимальных сегментах верхних конечностей, мышцах шеи; спастические геми-, моно-, парапарезы обычно после менингоэнцефалитической формы. Ограничение жизнедеятельности зависит от локализации и выраженности пареза: нарушение способности к передвижению, преодолению препятствий, поддержанию позы (свисающая голова), иногда снижение способности к повседневной деятельности, самообслуживанию, выполнению трудовых операций. Эпилептические припадки возникают в период реконвалесценции, при хроническом течении клещевого энцефалита. Первично генерализованные пароксизмы редки. При кожевниковской эпилепсии ограничение жизнедеятельности и ограничение трудоспособности обусловлены как постоянным локальным миоклоническим гиперкинезом, так и повторяющимися фокальными (без потери сознания) и генерализованными эпилептическими припадками. Реже наблюдается синдром миоклонус-эпилепсии или хореи-эпилепсии. Встречаются гиперкинезы, не сопровождающиеся эпилептическими припадками. Зрительные, вестибулярные, слуховые нарушения могут в различной степени (иногда существенно) ограничивать жизнедеятельность в связи с недостаточностью коммуникации, нарушением способности к передвижению, ориентации и др. Необходимый минимум обследования для направления на МСЭ: анализ СМЖ (желательно в динамике), иммунологические исследования крови и СМЖ, ЭЭГ, ЭМГ (по показаниям), КТ, МРТ (при энцефалите, энцефаломиелите); консультация офтальмолога, оториноларинголога. Критерии инвалидности. III группа: умеренно выраженное нарушение функций, ограничивающее жизнедеятельность, при медленно прогрессирующем течении заболевания (хронический клещевой энцефалит) — по категории I степени или ограничению одной из категорий жизнедеятельности I степени в их различных сочетаниях и вызывающие необходимость социальной защиты. II группа: выраженные нарушения двигательных функций, быстро прогрессирующее течение при хронической форме клещевого энцефалита, приводящие к значительному ограничение жизнедеятельности (по категориям ограничения способности к самообслуживанию, передвижению, к трудовой деятельности II степени). I группа: резко выраженное ограничение жизнедеятельности (по ограничению какой-либо категории жизнедеятельности III степени). В связи с длительным восстановлением функций либо прогредиентным течением заболевания степень нарушения трудоспособности может изменяться, что необходимо учитывать при очередном переосвидетельствовании. Детям, перенесшим энцефалит в возрасте до 18 лет, при ограничении жизнедеятельности определяют категорию «ребенок-инвалид». Больным со стойкими нарушениями функций при неэффективности реабилитации и прогрессирующем течении заболевания инвалидность устанавливают 59 бессрочно при наблюдении за больным на МСЭ не позднее 4 лет после первичного освидетельствования (Постановления Правительства РФ от 07.04.2008 г. № 247). Причины инвалидности: инвалидность с детства; инвалидность вследствие профессионального заболевания (в соответствии с п. 5.1 Списка профзаболеваний); инвалидность вследствие заболевания, полученного в период военной службы (или наступившая в течение 3 мес. после увольнения из армии). Профилактика инвалидности и реабилитация: вакцинация лиц, соприкасающихся с природным очагом клещевой нейроинфекции, особенно выезжающих в эндемичный район; введение противоклещевого гамма-глобулина больным, подвергшимся укусам; диспансерное наблюдение за больными, перенесшими клещевой энцефалит, в связи с опасностью хронического течения (независимо от формы заболевания). Индивидуальная программа реабилитации должна предусматривать профориентацию, в частности детей, меры социальной реабилитации с учетом нуждаемости инвалидов с нарушениями движений в обучении самообслуживанию, технических средствах реабилитации (креслоколяска), протезами (воротник Шанца, тутор и др.), необходимости психологической помощи больному и его семье. МЕНИНГИТ — острое инфекционное заболевание с преимущественным поражением мягкой и паутинной оболочек головного и спинного мозга. Возможно вовлечение в процесс вещества мозга (менингоэнцефалит). В зависимости от типа возбудителя и обусловленного им характера изменения СМЖ выделяют гнойные и серозные менингиты. Заболевание значительно чаще встречается в молодом возрасте, в первую очередь у детей, однако в последние годы существенно увеличилась заболеваемость гнойными и туберкулезным менингитом лиц старших возрастных групп. Число больных с менингитами различной этиологии без учета возраста и эпидемиологических особенностей составляет около 2-3% от числа всех органических заболеваний нервной системы. Критерии ВН. При гнойных менингитах продолжительность ВН определяется характером и выраженностью клинических проявлений в остром и восстановительном периоде и особенностями течения заболевания. В целом она не превышает 3-6 мес. После стационарного лечения (около 5 нед.) наибольшие сроки ВН у больных, перенесших менингоэнцефалит. В случае хорошего и удовлетворительного регресса симптоматики в периоде начальной компенсации (до 6 мес.) больные могут приступить к работе (нередко с ограничениями по рекомендации ВК. При замедленном восстановлении функций, рецидивах менингита нередко целесообразно продолжение лечения по листку нетрудоспособности до 7-8 мес. (в зависимости от прогноза). В случае выраженных последствий, хроническом течении заболевания имеется 60 основание для направления больного на МСЭ после 4 мес. ВН. При первичных серозных менингитах стационарное лечение чаще всего в течение 2-3 нед., оно длительнее при рецидивах. Продолжительность ВН определяется в основном выраженностью астенического синдрома, обычно не превышает 3 мес. Основания для направления на МСЭ относительно редки, но временное облегчение условий труда по рекомендации ВК целесообразно. Ограничение жизнедеятельности. Двигательные нарушения (моно-, гемипарезы) в зависимости от локализации и выраженности приводят к ограничению жизнедеятельности различной степени. Гидроцефалия с нарушением ликвородинамики встречается у перенесших менингит в любом возрасте, но особенно часто у новорожденных (в 30% случаев), нередко проявляется психическими нарушениями, задержкой психомоторного развития (иногда слабоумием), что приводит к ограничению жизнедеятельности у детей, в частности в связи с ограничениями к обучению. При нейросенсорной глухоте или глухонемоте (у перенесших заболевание в раннем детском возрасте) нарушается способность к общению, обучению. Эпилептические припадки как позднее осложнение менингоэнцефалита встречаются относительно редко, но могут быть одной из причин ограничения жизнедеятельности, синдрома вегетативной дистонии, эндокринно-обменные нарушения и их сочетание также могут социально дезадаптировать больных. Необходимый минимум обследования при направлении на МСЭ: результаты бактериологических, серологических, иммунологических исследований в остром периоде менингита, данные исследования СМЖ в динамике, ЭЭГ, КТ, МРТ (при необходимости), данные экспериментально - психологического, офтальмологического и ЛОР-исследования. Критерии инвалидности. При освидетельствовании детей и подростков в возрасте до 18 лет, при наличии стойких расстройств функций на МСЭ устанавливают категорию «ребенок-инвалид». Инвалидность III группы: стойкие, умеренно выраженные расстройства функций организма, приводящие к ограничению способности к трудовой деятельности I степени или ограничению других категорий жизнедеятельности I степени в их различных сочетаниях и вызывающие необходимость социальной защиты. Инвалидность II группы: выраженное нарушение функций с учетом неблагоприятного рецидивирующего течения болезни(по категориям ограничения способности к передвижению, самообслуживанию, ориентации II степени, трудовой деятельности II, III степени). Инвалидность I группы: значительно выраженные нарушения функций (двигательных, высших мозговых, зрительных и др.), приводящих к ограничению способности к передвижению, самообслуживанию, ориентации, общению, контролю за своим поведением, самообслуживанию, трудовой деятельности III степени). 61 Инвалидность устанавливается бессрочно при невозможности устранения или уменьшения социальной дезадаптации и в зависимости от характера нарушенных функций (выраженное слабоумие, зрительные, речевые, двигательные и другие нарушения) после наблюдения на МСЭ не позднее 2 4 лет при установлении неэффективности реабилитационных мероприятий (Постановление Правительства РФ от 07.04.2008 г. № 247). Причина инвалидности: общее заболевание; инвалид с детства; инвалидность вследствие заболевания, полученного в период военной службы (или наступившая в течение 3 мес. со дня увольнения из армии). Профилактика инвалидности и реабилитация: своевременная диагностика, оптимальная этиотропная и патогенетическая терапия; соблюдение сроков ВН с учетом этиологии и особенностей течения менингита (менингоэнцефалита); диспансерное наблюдение за больными после выписки из стационара; индивидуальная программа реабилитации составляют с учетом возраста инвалида, в ней необходимо учитывать характер и выраженность нарушения функций. Медицинская реабилитация предусматривает адекватное восстановительное лечение с соблюдением этапности реабилитационных мероприятий (реабилитационное отделение стационара, поликлинический реабилитационный центр, санаторнокурортное лечение). Профессиональная реабилитация должна быть направлена на достижение возможного уровня общего образования лицами, перенесшими менингит в детстве, профориентацию, приобретение специальности или переобучение больных, имеющих противопоказанную по состоянию здоровья профессию, для получения новой специальности с последующим рациональным трудоустройством. Некоторым инвалидам II группы может быть рекомендовано трудоустройство в специально созданных условиях (на производстве, на дому). Социальная реабилитация включает в себя обучение инвалида самообслуживанию, психологическую реабилитацию и другие меры социальной помощи с учетом возраста и особенностей нарушения функций. МИАСТЕНИЯ — тяжелое прогрессирующее заболевание, характеризующееся патологической утомляемостью мышц вследствие аутоиммунного нарушения нервно-мышечной передачи. Частота-0,5-3 на 100 тыс. жителей. Возраст подавляющего большинства больных — до 40 лет. Женщины болеют более чем в 2 раза чаще мужчин. 30% больных — инвалиды I или II группы. Критерии ВН. При декомпенсации заболевания, в период профилактического курса лечения в стационаре (ВН около 1-2 мес.). Миастенический или холинергический криз у работающих больных — ВН с учетом последующего стационарного лечения в течение 1,5-2 мес. После тимэктомии при хорошем результате операции ВН около 10 мес. с дальнейшим возвращением к работе, чаще в облегченных условиях по рекомендации ВК (профилактика декомпенсации). В случае недостаточной эффективности — направление на МСЭ через 3-4 мес. 62 Ограничение жизнедеятельности. Нарушается способность к самообслуживанию (нарушение глотания, жевания, зрения, свисание головы, слабость в конечностях, в мышцах туловища); к передвижению (прежде всего вследствие поражения мышц тазового пояса, проксимальных сегментов ног); к манипулятивным действиям (нарастающая при физических усилиях слабость в руках, диплопия); к общению (нарушение речи — дисфония, дизартрия); к трудовой деятельности (в связи со всеми перечисленными выше нарушениями). Способность к самообслуживанию наиболее значительно страдает при нарушении дыхания. Необходимый минимум обследования при направлении на МСЭ: прозериновый тест, ЭНМГ, КТ или МРТ переднего средостения (по показаниям), консультативное заключение терапевта, эндокринолога, офтальмолога (при необходимости). Критерии инвалидности. I группа: генерализованная миастения со злокачественным или быстро прогрессирующим течением при неэффективном лечении, с бульбарными, двигательными нарушениями, значительно выраженным ограничением жизнедеятельности (по любой категории жизнедеятельности IIIстепени). II группа: генерализованная форма миастении с медленным течением, глоточно-лицевая форма с бульбарными нарушениями, недостаточная эффективность тимэктомии (уменьшение дозы антихолинэстеразных препаратов после операции на 25% и меньше), повторные миастеничские кризы в последние 1-2-го года (по ограничению любой из категорий жизнедеятельности II степени). III группа: умеренное ограничение жизнедеятельности при локальных нетяжелых формах заболевания, медленно текущих генерализованных формах без нарушения дыхания, умеренном нарушении функций конечностей после длительной физической нагрузки, в случае хорошего или удовлетворительного результата тимэктомии (по категории ограничение способности к трудовой деятельности или ограничению других категорий жизнедеятельности I степени в их различных сочетаниях и вызывающие необходимость социальной защиты). Инвалидность определяют бессрочно (после наблюдения за больным не позднее 4 лет после первичного признания больного инвалидом) при стойкости нарушений движений и отсутствии улучшения, несмотря на адекватное лечение. Причины инвалидности: обычно общее заболевание, редко инвалид с детства; заболевание получено в период военной службы. Профилактика инвалидности и реабилитация: своевременная диагностика; регулярная поддерживающая медикаментозная терапия, при необходимости тимэктомия; диспансерное наблюдение, желательно в специализированном центре; при локальных и благоприятно протекающих формах — правильная профориентация, переобучение и рациональное трудоустройство. Реабилитацию осуществляют на основании 63 индивидуальной программы реабилитации, ее социальный аспект включает в себя технические средства реабилитации, в частности снабжение креслом-коляской, обучение самообслуживанию, приобретение антихолинэстеразных препаратов и другие меры социальной помощи. МИГРЕНЬ—пароксизмальное нарушение функций головного мозга вследствие периодически повторяющихся приступов головной боли (чаще односторонней), обусловленное дисфункцией вазомоторной регуляции. Мигрень — весьма распространенное заболевание (около 10-15% взрослых жителей). Социальное значение его определяется также молодым возрастом больных, существенным влиянием на качество жизни и трудоспособность. Болеют преимущественно женщины в возрасте 18-30 лет. После 50 лет как самостоятельное заболевание практически не встречается. Критерии ВН. Больные временно нетрудоспособны в период мигренозного приступа. Продолжительность ВН зависит от его тяжести, длительности и клинической формы мигрени. При легких кратковременных приступах оснований для выдачи листка нетрудоспособности может не быть. При кризах средней тяжести листок нетрудоспособности выдают на 2-3 дня, тогда как при осложненной мигрени, тяжелых пароксизмах в связи с последующей астенией больные часто нетрудоспособны 3-5 дней. В случае мигренозного статуса ВН в среднем длится 2-3 нед. Сроки ВН больных с ишемическим инсультом на почве мигрени зависят от его тяжести, характера нарушений. Ограничение жизнедеятельности. Жизнедеятельность в различной степени ограничивается во время приступа мигренозной цефалгии в связи с повышением чувствительности к яркому свету, шуму, снижением выносливости к физическому и психическому напряжению, при некоторых профессиях — неспособностью справляться с ситуацией. Вне приступа ограничение жизнедеятельности возможно при осложненной мигрени, после мигренозного инсульта, в случае сочетания мигрени с ГБ, артериальной гипотензией, дискинезией желчевыводящих путей. Качество жизни больного ухудшается вследствие необходимости избегать влияния многообразных факторов, провоцирующих приступы мигрени. Необходимый минимум обследования: сведения о частоте, тяжести и характере приступов мигрени, эффективности лечения, наследственности, офтальмологическое исследование, КТ, МРТ (при необходимости, у больных мигренью с аурой и осложненной), данные соматического обследования. Критерии инвалидности. Как правило, определяют инвалидность III группы. Основания: недостаточнаякурабельность при невозможности продолжать работу в своей специальности или необходимости значительного уменьшения объема работы, обусловленных существенным ограничением жизнедеятельности вследствие средней частоты или частых 64 приступов мигрени (по категории ограничения способности к трудовой деятельности I степени). Повторные эпизоды осложненной мигрени в первую очередь мигренозные инфаркты, соматическая отягощенность, могут быть основанием для определения инвалидности как III, так и II группы Причина инвалидности — обычно общее заболевание. Профилактика инвалидности: 1) исключение риска возникновения мигренозных приступов с учетом провоцирующих факторов; 2) адекватное лечение приступа мигрени и превентивное лечение в межприступном периоде с использованием фармакологических препаратов, психотерапии, акупунктуры; 3) лечение соматических заболеваний, являющихся фактором риска мигрени (артериальная гипотензия, дискинезия желчевыводящих путей и др.); 4) правильная профориентация лиц с наследственной предрасположенностью к мигрени, а при необходимости — переобучение и рациональное трудоустройство больных. МИОТОНИЯ — наследственное заболевание (группа синдромов), проявляющееся миотоническим феноменом — тоническим спазмом мышцы после активного напряжения с последующим затруднением расслабления. Относится к группе «каналопатий», обусловленных нарушением функции ионных мышечных каналов. Критерии ВН. Основанием для выдачи листка нетрудоспособности является стационарное обследование для уточнения диагноза, лечения (около 1 мес.). Иногда временно нетрудоспособны работающие больные с дистрофическоймиотонией. Ограничение жизнедеятельности. Как правило, у больных с миотонией затруднения встречаются лишь при ходьбе, перемене положения тела, иногда в быту, поэтому качество жизни обычно существенно не страдает. Вместе с тем больным противопоказаны работы, связанные сбольшой физической нагрузкой, на холоде, все водительские профессии, работы, связанные с ответственностью за безопасность движения, у пультов управления, наконвейере. В связи с этим может наблюдаться ограничение способности к трудовой деятельности. У больных с дистрофической миотонией, синдромом Шварца—Джампела ограничения жизнедеятельности могут быть также обусловлены деменцией, нарушением передвижения и самообслуживания. Необходимый минимум обследования при направлении на МСЭ: исследование родословных; ЭМГ, ЭКГ (при дистрофическоймиотонии — ЭхоКГ), экспериментально-психологическое исследование, консультация психиатра, терапевта, эндокринолога (только при дистрофической миотонии и синдроме Шварца — Джампела). 65 Критерии инвалидности. В возрасте до 18 лет определяют категорию «ребенок-инвалид» (при выраженных ограничениях жизнедеятельности, с учетом прогрессирующего течения заболевания). После 18 лет при миотонии Томсена, Беккера, парамиотонии Эйленбурга возможно определение инвалидности III группы в связи с умеренным ограничением жизнедеятельности (по категории ограничение способности к трудовой деятельности 1 степени). Группу инвалидности обычно устанавливают на период приобретения новой профессии, рационального трудоустройства. При дистрофической миотонии: III группа: на начальном этапе болезни при умеренных парезах, что определяет необходимость смены работы на менее квалифицированную и значительно меньшего объема (по категории ограничение способности к трудовой деятельности 1 степени). II группа: прогрессирующее течение болезни, сочетанное нарушение функций, приводящее к значительному ограничению жизнедеятельности и социальной дезадаптации больных (по категориям ограничения способности к передвижению, трудовой деятельности II степени). I группа: при дистрофической миотонии, а также синдроме Шварца — Джампела, в связи со стойким резко выраженным ограничением жизнедеятельности (по категориям ограничения способности к самообслуживанию, контролю за своим поведением, передвижению III степени). Инвалидность определяют бессрочно при выраженных мышечных и внемышечных симптомах, при прогрессировании заболевания и наблюдении за больным на МСЭ не позднее 2 лет после первичного признания инвалидом (Постановления Правительства РФ № 247 от 07.04.2008 г., п. 6 «Перечня»). Причины инвалидности и реабилитация. У больных с дистрофической миотонией проводят медико-генетическое консультирование. Выявление гена заболевания у членов семьи больного является основанием для рекомендации воздержаться от деторождения, учитывают и результаты пренатальной диагностики; при миотонии Томсена и парамиотонии Эйленбурга необходимы правильная профориентация и рациональное трудоустройство с учетом противопоказаний; мероприятия по социальной реабилитации необходимы лишь больным с дистрофической миотонией, синдромом Шварца — Джампела, которые соответствуют используемым у больных с прогрессирующими мышечными дистрофиями. МНОЖЕСТВЕННАЯ СИСТЕМНАЯ АТРОФИЯ — дегенеративное заболевание нервной системы, клинически проявляющееся сочетанием паркинсонизма, вегетативных, пирамидных, мозжечковых симптомов, деменцией, дебютирующее в среднем и пожилом возрасте. Заболевание выделяют из большой группы церебральных дегенерации на основании установленных диагностических критериев и характерных патоморфологических изменений (дегенерация клеток глии и нейронов с 66 цитоплазматическими включениями в базальных ганглиях, оливах, ядрах моста, мозжечке, боковых рогах спинного мозга), возможно вследствие активации апоптоза после утраты трофического фактора. Частота множественной системной атрофии примерно 10-20% от всех больных, обследующихся по поводу синдрома паркинсонизма. Средний возраст начала заболевания — 53 года, различий по полу нет. Ограничение жизнедеятельности обусловлено сочетанием синдромов, определяющих клиническую картину множественной системной атрофии. Необходимый минимум обследования при направлении на МСЭ: МРТ, ЭМГ сфинктеров мочеиспускательного канала и прямой кишки, результаты исследования вегетативных функций. Критерии инвалидности. III группа: определяют редко, при начальных проявлениях заболевания (в основном легкой степени паркинсонизма), умеренном ограничении жизнедеятельности (по категориям ограничения способности к передвижению, трудовой деятельности I степени). II группа: умеренные экстрапирамидные, мозжечковые, вегетативные (ортостатические обмороки) симптомы при отчетливом прогрессировании заболевания и выраженном ограничении жизнедеятельности (по категориям ограничения способности к передвижению, трудовой деятельности II степени). I группа: резко выраженное ограничение жизнедеятельности, обусловленное тяжестью основных неврологических синдромов и быстрой прогредиентностью (по категориям ограничения способности к передвижению, самообслуживанию III степени). Причина инвалидности — обычно общее заболевание. Профилактика инвалидности и реабилитация. Возможности крайне ограниченны вследствие быстрого прогрессирования. Иногда доступна работа по специальности в уменьшенном объеме (при отсутствии противопоказаний). Социальная реабилитация должна предусматривать психотерапию, в том числе семейную, снабжение техническими средствами реабилитации, облегчающими возможность самообслуживания. МОЗЖЕЧКОВЫЕ АТАКСИИ — группа дегенеративных заболеваний или синдромов с вовлечением в патологический процесс мозжечка и его путей. Проявляется мозжечковым синдромом, имеющим особенности в зависимости от преимущественного поражения различных отделов мозжечка (полушария, червь или диффузное), а также его связей. Критерии ВН. Стационарное обследование для уточнения диагноза (ВН в течение 2-3 нед.); декомпенсация, вызванная различными причинами у работающих больных (ВН 3-4 нед.). Ограничение жизнедеятельности. Основным фактором является мозжечковая или сенситивно-мозжечковая атаксия, однако у больных со спастической атаксией, атаксией-телеангиэктазией, болезнью Мачадо — 67 Джозефа дополнительными факторами, определяющими способность к передвижению, точной координации, являются спастичность мышц или гиперкинезы, поэтому рано ограничивается возможность к передвижению, трудовой деятельности, а затем снижается и утрачивается способность к личному уходу, самообслуживанию. Прогрессирующие нарушения интеллекта ограничивают возможность общения, трудовой деятельности, способность к обучению, что затрудняет профессиональную реабилитацию. К нарушению самообслуживания различной степени могут приводить нарушения зрения, аномалии костей, расстройства слуха. При болезни Фридрейха встречаются случаи абортивного поражения нервной системы, сочетающегося с более или менее выраженными аномалиями костей, когда жизнедеятельность больных сохранена, нет социальной дезадаптации. Необходимый минимум обследования при направлении на МСЭ: рентгенография скелета, данные осмотра офтальмолога, оториноларинголога, ЭКГ, ЭхоКГ, ЭНМГ, результаты ДНК-диагностики (если проводилась), консультация терапевта (кардиолога), при необходимости эндокринолога, психиатра; экспериментальнопсихологическое исследование (по показаниям). Критерии инвалидности. При определении в возрасте до 18 лег — нарастающее ограничение жизнедеятельности, бесперспективность лечения и реабилитации вследствие наследственного дегенеративного заболевания дает основание для определения категории «ребенокинвалид». При освидетельствовании после 18 лет: I группа — резко выраженное ограничение жизнедеятельности, отчетливое прогрессирование заболевания (по категориям ограничения способности к передвижению, самообслуживанию III степени); II группа — значительное ограничение жизнедеятельности, обусловленное атаксией (по категориям ограничения способности к передвижению, самообслуживанию, общению, труду II степени); III группа — при поздней форме болезни Фридрейха (начало около 20 лет), медленном прогрессировании, умеренном ограничение жизнедеятельности (по категориям ограничения способности к трудовой деятельности, передвижению I степени). При прогрессирующем течении заболевания с выраженными нарушениями функций инвалидность определяется бессрочно при наблюдении на МСЭ не позднее 2 лет после первичного признания больного инвалидом (Постановление Правительства РФ № 247 от 07.04.2008 г., п. 6 «Перечня»). Причина инвалидности чаще — инвалидность с детства, при поздних и атипичных формах возможно и общее заболевание. Профилактика инвалидности и реабилитация: медико-генетическое консультирование, пренатальная ДНК-диагностика; своевременное выявление болезни, диспансерное наблюдение, регулярное 68 поддерживающее лечение, при необходимости хирургическое (болезнь Фридрейха), при абортивных, поздних формах болезни Фридрейха, спастической атаксии возможны обучение, профориентация, иногда профессиональная реабилитация; снабжение техническими средствами реабилитации (креслом-коляской), ортопедической обувью, обучение самообслуживанию; психологическая помощь семье, обучение уходу за тяжело больным. МЫШЕЧНЫЕ ДИСТОНИИ — прогрессирующие дегенеративные экстрапирамидные заболевания, при которых в результате нарушения тонуса мышц возникают медленные длительные сокращения их, приводящие к искривлению конечностей, туловища, шеи, лица. Относятся к сравнительно редким заболеваниям (30-40 больных на 100 тыс. жителей). Критерии ВН: период стационарного обследования, первичной диагностики, декомпенсации (около 1 мес.). Ограничение жизнедеятельности. У больных со спастической кривошеей степень и характер ограничения жизнедеятельности зависят от тяжести гиперкинеза. Целесообразно выделять 3 степени его выраженности. При незначительно выраженной кривошее жизнедеятельность, а чаще качество жизни, умеренно нарушаются в связи с косметическим дефектом. Трудоспособность обычно сохранена. В случае средней степени тяжести кривошеи жизнедеятельность ограничена, имеется социальная дезадаптация вследствие затруднения в общении, нарушения контроля за положением головы и невозможностью поэтому работы в профессиях, требующих движения верхними конечностями, контроля за производственными операциями. Самообслуживание в полном объеме, не требует дополнительных усилий и времени. При тяжелой кривошее значительное ограничение жизнедеятельности, профессиональный труд недоступен вследствие невозможности контроля за сохранением позы. Самообслуживание обычно сохранено, однако имеются затруднения при выполнении туалета, одевания, приеме пищи. При писчем спазме и стопной дистонии прежде всего нарушается возможность профессиональной деятельности. Однако пользование персональным компьютером иногда позволяет больному с писчим спазмом сохранить трудоспособность. У больных с блефароспазмом и оромандибулярной дистонией при суждении об ограничении жизнедеятельности нужно учитывать выраженность каждого из гиперкинезов и возможность их сочетания. Так, в случае блефароспазма учитывают время, в течение которого глаза остаются закрытыми. При выраженном гиперкинезе оно может составлять около 30%, при умеренном блефароспазм возникает периодически, но продолжителен, в случае легко выраженного он кратковременный. Выраженная оромандибулярная дистония характеризуется заметными трудностями в проглатывании пищи, отчетливой невнятностью речи. Ухудшение качества жизни и ограничение жизнедеятельности при легко и 69 умеренно выраженном гиперкинезе обусловлены психологическим фактором (косметический дефект), поэтому затруднена работа, требующая постоянного общения с людьми (преподаватель, администратор и др.). Умеренно выраженный и выраженный блефароспазм ухудшает ориентацию в окружающем, способность к быстрой реакции, контролю за ситуацией, в частности при вождении автомобиля. Выраженная оромандибулярная дистония нарушает способность к коммуникации, приему пищи. В обоих случаях ухудшаются взаимоотношения в коллективе, семье. Необходимый минимум обследования при направлении на МСЭ: рентгенография шейного отдела позвоночника и ЭМГ (у больных со спастической кривошеей), результаты экспериментальнопсихологического исследования; консультация психолога. Критерии инвалидности. Помимо выраженности и характера гиперкинеза, определяющих степень ограничения жизнедеятельности, учитывают темп прогрессирования заболевания, эффективность лечения. III группа: умеренное ограничение жизнедеятельности при легкой и средней тяжести гиперкинеза: у больных со спастической кривошеей, писчим спазмом, стопной дистонией при умеренно выраженном гиперкинезе по категории ограничение способности к трудовой деятельности I степени; у больных с блефароспазмом и оромандибулярной дистонией по категориям ограничения способности к трудовой деятельности, ориентации, общению I степени. II группа: значительное ограничение жизнедеятельности при средней, а чаще тяжелой степени выраженности гиперкинеза (в случае спастической кривошеи часто при стойком болевом синдроме в области шеи): у больных со спастической кривошеей по категориям ограничения способности к трудовой деятельности II степени, контроля за своим поведением II степени; у больных с блефароспазмом и оромандибулярной дистонией по категориям ограничения способности к трудовой деятельности II степени Причины инвалидности: общее заболевание; инвалид с детства; профессиональное заболевание (у больных с писчим спазмом и дистонией стопы) в соответствии с п. 4.1 Списка профессиональных заболеваний. Профилактика инвалидности и реабилитация: своевременная профессиональная переориентация и обучение доступным профессиям больных со спастической кривошеей, синдромом Мейжа, а особенно с писчим спазмом, дистонией стопы; регулярное медикаментозное лечение с учетом положительных результатов применения ботокса, диспорта; рациональное трудоустройство, исключающее воздействие противопоказанных неблагоприятных производственных факторов, например при спастической кривошее — значительное физическое напряжение, длительное вынужденное положение головы и туловища, 70 постоянная ходьба, нервно-психическое напряжение; при оромандибулярной дистонии — значительная речевая нагрузка и др. НАРКОЛЕПСИЯ — заболевание из группы пароксизмальных гиперсомний, основным симптомом являются приступы непреодолимой сонливости. Целесообразно выделять идиопатическую нарколепсию, имеющую генетическую предрасположенность, и симптоматическую, обусловленную воздействием ЧМТ, опухоли, энцефалита, других значимых этиологических факторов на лимбико-ретикулярные структуры головного мозга, регулирующие цикл бодрствование — сон. Вероятнее всего нарколепсия является результатом нарушения фазы быстрого сна. Критерии ВН: декомпенсация в течении заболевания, необходимость коррекции лечения (ВН около 1 мес.); обследование перед направлением на МСЭ в связи с невозможностью продолжать работу по специальности (ВН 3-4 нед.). Ограничение жизнедеятельности В зависимости от тяжести выделяют следующие формы нарколепсии: 1) тяжелую с очень частыми (чаще 10 раз в день) или частыми (6-10 раз в день) приступами засыпания, нередко в сочетании с частыми (от 1 до 6 раз в день) катаплексическими состояниями; 2) средней тяжести со средней частоты (3-5 раз в день) императивными приступами засыпания, иногда с повторными приступами катаплексии (общими и парциальными); 3) легкую с кратковременными недостаточно императивными засыпаниями средней частоты или редкими (1-2 раза в день) и парциальными приступами катаплексии. Императивные приступы засыпания, катаплексические эпизоды вследствие периодического нарушения больным контроля за своим поведением делают невозможными управление транспортными средствами, работу, связанную с опасностью травмы, требующую постоянного контроля за ситуацией (диспетчер, контролер, кассир, охранник и т. п.), преподавание, публичные выступления. Социальная дезадаптация проявляется в ограничении мобильности (повседневной активности), занятости, экономической самостоятельности. Снижается способность к личному уходу, ведению домашнего хозяйства, общению с окружающими, обучению, ухудшается качество жизни Необходимый минимум обследования при направлении на МСЭ: рентгенография черепа, при необходимости КТ, МРТ, ЭЭГ-мониторинг; результаты экспериментально-психологического исследования, консультация офтальмолога, эндокринолога, психолога (при необходимости). Критерии инвалидности. Как правило, определяют инвалидность IIIили II группы. 71 III группа: умеренное ограничение жизнедеятельности при легкой форме нарколепсии (по категориям ограничения способности к трудовой деятельности, обучению I степени). II группа: выраженное ограничение жизнедеятельности при средней тяжести или тяжелой форме заболевания (по категориям ограничение способности к трудовой деятельности, способности контролировать свое поведение II степени). Причины инвалидности: общее заболевание; при симптоматической нарколепсии и достаточно убедительных данных об этиологии заболевания — трудовое увечье, военная травма или заболевание, полученное в период военной службы. Профилактика инвалидности и реабилитация: рациональное трудоустройство — подбор работы, допускающей возможность функционального разнообразия, индивидуального ритма, смены впечатлений. Индивидуальная программа реабилитации должна предусматривать оптимальное медикаментозное лечение, профессиональную и социальную реабилитацию, психологическую коррекцию, другие меры социальной помощи. НАЧАЛЬНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ НЕДОСТАТОЧНОСТИ КРОВОСНАБЖЕНИЯ ГОЛОВНОГО МОЗГА — компенсированная стадия поражения сосудов, клинически проявляющаяся комплексом субъективных симптомов (головная боль, головокружение, расстройство памяти, нарушение сна, шум в голове, снижение работоспособности, уровня активного внимания и его переключаемости), если два и более из них повторяются не реже одного раза в неделю на протяжении последних 3 мес. Критерии ВН. ВН при необходимости стационарного обследования, лечения (2-3 нед.). Ограничение жизнедеятельности. Некоторое ограничение может быть обусловлено периодическим снижением умственной работоспособности, устойчивости внимания, психической активности. В связи с этим в отдельных случаях (работа в условиях значительного психоэмоционального перенапряжения) необходимо изменение условий труда решением ВК, осуществление других мероприятий по профилактике инвалидности. Трудоспособность, как правило, сохранена. НЕЙРОСАРКОИДОЗ — мультисистемное гранулематозное заболевание неизвестной этиологии. Патоморфологическим субстратом являются гранулемы в различных органах и тканях, состоящие из эпителиоидных и гигантских клеток, а также макрофагов. Чаще всего поражаются лимфатические узлы, органы дыхания, глаза, печень, суставы, мышцы. Поражение нервной системы выявляется у 5-14% больных с саркоидозом. Неврологические проявления могут быть дебютом, соматические заболевания иногда не выявляются и в дальнейшем. Начало заболевания чаще всего на 3-4-м десятилетии жизни. 72 Критерии ВН. В период диагностикии лечения ВН нередко до 3-4 мес. При замедленном регрессе неврологической симптоматики, особенно у больных с саркоидозным периваскулитом, возможно продолжение лечения по листку нетрудоспособности с учетом эффективности лечения. Ограничение жизнедеятельности зависит от наличия и выраженности неврологической симптоматики, а также от стадии саркоидоза органов дыхания (степенилегочно-сердечной недостаточности), которая может привести к ограничению жизнедеятельности. К последним чаще всего относятся периферические и центральные парезы, нарушения эндокринных функций, эпилептические припадки, нарушения зрения. Больные саркоидозом не могут выполнять работу в условиях запыленности, воздействия раздражающих веществ, при низкой температуре окружающей среды. Необходимый минимум обследования при направлении на МСЭ: рентгенограмма легких, заключение фтизиатра, результаты биопсии лимфатических узлов, мышц (если производилась), рентгенограмма черепа; данные исследования СМЖ, консультация офтальмолога, эндокринолога (при необходимости), КТ, МРТ (если производились), ЭМГ, ЭНМГ (при необходимости). Критерии инвалидности. Как правило, определяют инвалидность III или II группы, когда неврологические нарушения стойкие, лечение неэффективно, если имеется поражение легких, дополнительно ограничивающее жизнедеятельность и обусловившее социальную дезадаптацию больного. III группа: умеренное ограничение жизнедеятельности и социальная дезадаптация (по категориям ограничения способности к трудовой деятельности, самостоятельному передвижению, ориентации I степени или их сочетанию). II группа: выраженное ограничение жизнедеятельности (по категориям ограничения способности к трудовой деятельности, других категорий жизнедеятельности I степени в их различных сочетаниях, вызывающие необходимость социальной защиты). Причина инвалидности, как правило, общее заболевание. Профилактика инвалидности и реабилитация: своевременное и направленное лечение с учетом характера неврологических нарушений; индивидуальная программа реабилитации должна предусматривать повторные курсы медикаментозного лечения, в том числе по поводу саркоидоза органов дыхания, физиотерапевтическое лечение, бальнеотерапию, желательно в условиях санатория; профессиональную реабилитацию (в зависимости от особенностей поражения нервной системы и органов дыхания); другие меры социальной помощи. НЕЙРОСИФИЛИС — клинические синдромы поражения нервной системы при инфицировании бледной трепонемой. В настоящее время — относительно редкое заболевание (составляет около 0,1% органических 73 поражений нервной системы). Произошел патоморфоз клинических проявлений: почти не встречаются спинная сухотка, прогрессивный паралич, увеличилось число больных с сифилитическим менингитом, менинговаскулярным сифилисом. Стало больше стертых, малосимптомных форм. В последние годы число больных с нейросифилисом стало увеличиваться, поздние формы диагностируют приблизительно в 7% случаев. Кроме того, внимание к этой инфекции обусловлено взаимоотношениями сифилиса и ВИЧ-инфекции (одновременное инфицирование). Критерии ВН. При сифилитическом менингите — стационарное лечение в зависимости от выраженности органической симптоматики, эффективности лечения (в среднем, 2-4 нед.). Продолжительность ВН 1-2 мес. У лиц физического труда после выписки на работу желательны ограничения по рекомендации ВК. У больных с менинговаскулярный сифилисом ВН определяется особенностями течения, в частности наличием эпизодов нарушений кровообращения, чаще 3—4 мес. В случае сухотки больные временно нетрудоспособны в период отчетливого прогрессирования, декомпенсации (особенно на ранней стадии); при гумме головного или спинного мозга — в период обследования и после возможного оперативного лечения. Ограничение жизнедеятельности. Нарушение зрения и слуха в связи со снижением способности к коммуникации, ориентации, самообслуживанию. Двигательные расстройства в виде центральных парезов, сенситивной атаксии ограничивают жизнедеятельность вследствие нарушения способности к передвижению, выполнению прикладных действий. Психические нарушения, особенно в стадии деменции у больных с прогрессивным параличом, резко ограничивают жизнедеятельность. Необходимый минимум обследования при направлении на МСЭ: данные исследования СМЖ в динамике, результаты серологического исследования крови и СМЖ, КТ, МРТ (в зависимости от клинической формы нейросифилиса), консультация дерматовенеролога, психиатра (при необходимости), данные офтальмологического, оториноларингологического, соматического обследования. Критерии инвалидности. У больных с сифилитическим менингитом инвалидность III группы устанавливают при стойком умеренном нарушении функции зрения, вестибулопатии, эпилептических припадках (по категории ограничения способности к трудовой деятельности I степени или других категорий жизнедеятельности I степени в их различных сочетаниях). Инвалидность II группы определяют редко, при выраженном ограничении жизнедеятельности вследствие указанных нарушений. При менинговаскулярном сифилисе инвалидность III группы обычно определяют в случае последствий острого нарушения мозгового кровообращения (по категории ограничение способности к трудовой 74 деятельности I степени или других категорий жизнедеятельности I степени в их различных сочетаниях). Основания для установления инвалидности II группы: выраженные психические нарушения, тяжелые последствия инсульта при недостаточном восстановлении функций, прогрессирующее течение (по категориям ограничения способности к самообслуживанию, передвижению, ориентации, трудовой деятельности II степени). При спинной сухотке инвалидность III группы устанавливают в случае противопоказанной работы даже при умеренной атаксии (по категориям ограничения способности к передвижению, трудовой деятельности I степени). Выраженная атаксия, значительное снижение зрения являются основанием для установления инвалидносmu II группы вследствие значительного ограничения жизнедеятельности (по категориям ограничения способности к передвижению, ориентации, трудовой деятельности II степени). При прогрессивном параличе инвалидность III группы устанавливают при умеренных психических нарушениях (по категориям ограничения способности к трудовой деятельности I степени), II или I группы — при прогрессирующем течении, невозможности профессионального труда или нуждаемости в постоянном постороннем уходе, надзоре (по категориям ограничения способности к самообслуживанию, контролю за своим поведением II или III степени). Критерии инвалидности у больных с гуммой головного или спинного мозга зависят от результатов медикаментозного иоперативного лечения. Причины инвалидности как правило, общее заболевание, однако возможно профессиональное заболевание (п. 5.1. Списка профессиональных заболеваний). Профилактика инвалидности и реабилитация: своевременная диагностика и достаточная специфическая терапия пенициллином, адекватное синдромологическое лечение с учетом формы заболевания и характера нарушений, серологический контроль, диспансерное наблюдение; после курса специфического лечения у больных, перенесших люэтический менингит, с последствиями менинговаскулярного сифилиса продолжение лечения в реабилитационном отделении, в поликлинике, санатории. При сенситивной атаксии используют специальные комплексы упражнений (корригирующая гимнастика). Профессиональная реабилитация возможна у больных с хорошими результатами лечения, главным образом после сифилитического менингита, менинговаскулярного сифилиса. НЕЙРОСПИД—следствие поражения ВИЧ, который способен персистировать в организме, обладает тропизмом к макрофагам, лимфоцитам, структурным элементам нервной системы (в частности к эндотелию сосудов), подавляет иммунитет. Социальное значение нейроСПИДа определяется эпидемическим распространением ВИЧинфекции, в том числе в России. Неврологические проявления 75 наблюдаются у 50-80% больных СПИДом, причем они могут быть первым клиническим проявлением заболевания, нередко рано приводят к тяжелой инвалидности, летальному исходу. Критерии ВН. Больные временно нетрудоспособны в период обследования и наблюдения в связи с впервые возникшими неврологическими проявлениями ВИЧ-инфекции. Продолжительность лечения по листку нетрудоспособности зависит от формы, клинических особенностей, относительной курабельности первичного и вторичного поражения нервной системы. Так, у больных с острым менингоэнцефалитом (при первичном проявлении ВИЧ) длительность ВН составляет 1,5—2 мес., в дальнейшем возможно возвращение к труду (иногда на годы) или направление на МСЭ в связи с неврологическими осложнениями. При деменции, тяжелых прогрессирующих оппортунистических инфекциях (мультифокальная лейкоэнцефалопатия и др.), опухолях длительная выдача листка нетрудоспособности нецелесообразна, необходимо направление на МСЭ. Ограничение жизнедеятельности оценивают комплексно с учетом стадии клинических особенностей ВИЧ-инфекции в целом и варианта неврологических осложнений. Многообразие нарушения функций при первичном и вторичном поражении нервной системы требует определения ведущего синдрома (синдромов), в наибольшей степени влияющих на жизнедеятельность, приводящих к социальной дезадаптации больного. К ним, в частности, относятся: 1) нарушение движений вследствие центрального или периферического пареза, атаксии; 2) нарушения психических функций (психоорганический синдром, деменция), приводящие к ограничению способности самообслуживания, контроля за своим поведением; 3) эпилептический синдром, обычно влияющий на жизнедеятельность лишь в сочетании с другими неврологическими нарушениями; 4) церебрастения, а особенно синдром хронической усталости, сами по себе существенно ограничивают трудовые возможности больного, затрудняют самообслуживание; 5) у детей большое значение имеют нарушения способности к обучению. Фактически при определении инвалидности могут быть использованы все категории ограничения жизнедеятельности различной выраженности. Необходимый минимум обследования при направлении на МСЭ; клинический анализ крови, СМЖ, результаты иммунологических исследований, специфических АТ в сыворотке крови и СМЖ, данные ЭМГ, ЭНМГ, УЗДГ, КТ, МРТ и др. (при необходимости), офтальмологического, соматического обследования, результаты экспериментально-психологического тестирования (по показаниям), заключение психиатра, психолога (при необходимости). 76 Критерии инвалидности. В общем, тяжесть инвалидности определяют с учетом всех проявлений ВИЧ-инфекции, течения заболевания при той или иной форме неврологического осложнения. I группа: значительно выраженные нарушения функций ЦНС, периферической нервной системы, соматические расстройства, приводящие к резкому ограничению жизнедеятельности (по категориям ограничения способности к передвижению, самообслуживанию, трудовой деятельности, контролю за своим поведением IIIстепени). II группа: выраженное ограничение жизнедеятельности (по категориям ограничения способности к трудовой деятельности, самообслуживанию, передвижению, контролю за своим поведением, ориентацией II степени). III группа: умеренное ограничение жизнедеятельности при медленно прогрессирующем течении, неясном ближайшем прогнозе (по категориям ограничения способности к трудовой деятельности I степени или ограничение других категорий жизнедеятельности I степени в их различных сочетаниях). Быстрое прогрессирование заболевания, появление вторичных неврологических симптомов диктуют необходимость определения более тяжелой группы инвалидности (иногда досрочного переосвидетельствования). При выраженных нарушениях функций и с учетом темпов прогрессирования инвалидность устанавливается бессрочно не позднее 2 или 4 лет после первичного установления инвалидности (Постановление Правительства РФ от 07.04.2008 г. № 247). Причина инвалидности: обычно общее заболевание, однако возможны «инвалид с детства», профессиональное заболевание (в соответствии с п. 5.1 Списка профессиональных заболеваний). Больным в возрасте до 18 лет определяют категорию «ребенок-инвалид». Профилактика инвалидности и реабилитация: общегигиенические меры, борьба с наркоманией, исключение возможности передачи инфекции с донорской кровью, перинатального заражения; оптимально возможное лечение ВИЧ-инфекции; химиопрофилактика вторичных неврологических заболеваний (туберкулеза, герпетического, токсоплазмозного поражения и др.); обучение, в том числе профессиональное, детей-инвалидов вследствие ВИЧ-инфекции; важна социально-психологическая адаптация больных с учетом особенностей заболевания и его неврологических осложнений (использование психотерапии и других методов); дополнительные меры социальной помощи и защиты. НЕЙРОТОКСОПЛАЗМОЗ — п р и о б р е тенное или врожденное паразитарное заболевание, вызываемое Toxoplasmagondii. Критерии ВН. Больные временно нетрудоспособны в период первичной диагностики, лечения (не менее 1-2 мес.). При СПИДе и других иммунодефицитах сроки зависят от течения основного заболевания, тяжести и продолжительности рецидива. 77 Ограничение жизнедеятельности обусловлено нарушением функций при основных синдромах: двигательных, зрительных, высших мозговых; у детей — нарушением церебральной ликвородинамики и гидроцефалией, в связи с задержкой психомоторного развития. У больных с иммунодефицитом степень ограничение жизнедеятельности нарастает при прогрессировании основного заболевания, повторных рецидивах энцефалита. Необходимый минимум обследования при направлении на МСЭ: результаты серологического исследования (в динамике), данные исследования СМЖ, рентгенография черепа, КТ, МРТ (при необходимости), результаты экспериментально-психологического исследования, заключения офтальмолога, терапевта, педиатра. Критерии инвалидности. Учитывают приобретенный или врожденный нейротоксоплазмоз; наличие у больного иммунодефицитного состояния; эффективность лечения и характер течения (у больного СПИДом). I группа: значительные комплексные нарушения функций, приводящие к резко выраженному ограничению жизнедеятельности (в основном по категориям ограничения способности к самообслуживанию, ориентации, общению III степени). II группа: выраженные нарушения двигательных, зрительный и иных функций (по категориям ограничения способности к передвижению, ориентации, самообслуживанию, к трудовой деятельности II степени). III группа: умеренное ограничение жизнедеятельности при относительно благоприятном течении заболевания (по категориям ограничения способности к трудовой деятельности I степени или ограничение других категорий жизнедеятельности I степени в их различных сочетаниях). При прогрессирующем течении на фоне иммунодефицита возможно досрочное установление более тяжелой группы инвалидности. Причина инвалидности: общее заболевание; профессиональное заболевание (в соответствии с п. 5.1 Списка профессиональных заболеваний), больным в возрасте до 18 лет определяют категорию «ребенок-инвалид». Профилактика инвалидности и реабилитации: активное лечение больных с иммунодефицитом (в первую очередь СПИДом), длительное специфическое лечение больных с диагностированным (и возможным) токсоплазмозом во избежание рецидивов; для профилактики врожденного токсоплазмоза — лечение беременных женщин с токсоплазмозом. При показаниях переобучение доступным специальностям и рациональное трудоустройство; психологическая поддержка, другие меры социальной помощи. НЕЙРОЭНДОКРИНОПАТИИ — группа заболеваний (синдромов), обусловленных поражением гипоталамо-гипофизной системных нарушений, развивающихся вследствие аденомы гипофиза, 78 краниофарингиомы, поражения гипоталамуса и недостаточности синтеза гонадотропного и тиреотропного гормонов. При пролактиновой (хромофобной) аденоме могут быть общемозговые и хиазмальные симптомы. Наблюдается избыточное отложение жира, особенно в области живота и бедер, гипогонадизм, аменорея, бесплодие, снижение потенции. При начале заболевания в детском возрасте — задержка роста и умственное недоразвитие. Ограничение жизнедеятельности. При адипозогенитальной дистрофии, проявившейся в детском возрасте, возможно снижение способности к обучению в связи с задержкой интеллектуального развития. У взрослых вследствие астенического синдрома, значительной слабости мышц и связочного аппарата часто резко ограничивается возможность физического труда. Учитывают необходимость постоянной заместительной терапии, в том числе и у оперированных больных. Синдром персистирующей галактореи -аменореи Ограничение жизнедеятельности при компенсации на фоне медикаментозного лечения может быть умеренным. После оперативного лечения определяется его результатами. А к р о м е г а л и я — тяжелое эндокринное заболевание, в 95% случаев обусловленное первичной избыточной секрецией СТГ аденомой гипофиза. Ограничение жизнедеятельности обусловлено уменьшением выносливости к физическому напряжению, климатическими факторами. Мышечная слабость, артропатии ограничивают двигательные возможности больного. На качестве жизни сказывается и косметический дефект. С и н д р о м « п у с т о г о » т у р е ц к о г о с е д л а — клинический симптомокомплекс, проявляющийся эндокринно-обменной дисфункцией, формирующийся на фоне морфологически измененного турецкого седла, полость которого заполнена арахноидальным мешком, содержащим СМЖ. Ограничение жизнедеятельности зависит от этиологии, эффективности лечения, выраженности и характера эндокринных нарушений. Основной причиной является снижение выносливости к физическому и нервно-психическому напряжению, нарушение зрительных функций. При легких и умеренных симптомах, удовлетворительных результатах заместительной терапии социальной дезадаптации может не быть. Критерии ВН. При первичной диагностике и стационарном лечении по поводу любого нейроэндокринного синдрома общая продолжительность ВН 2—3 мес. Во время лучевой терапии минимальный срок ВН 1,5—2 мес. После оперативного лечения по поводу опухоли гипофиза или иной локализации листок нетрудоспособности выдают в течение 2-3 мес., затем при сомнительном клиническом и трудовом прогнозе больного направляют на МСЭ. Временно нетрудоспособны работающие больные, в том числе инвалиды III группы, в случае обострения, декомпенсации в течение заболевания, необходимости повторного стационарного лечения. 79 Показания для направления на МСЭ: выраженные эндокринно-обменные, зрительные нарушения, прогрессирующие, несмотря на активное медикаментозное лечение или не регрессировавшие в достаточной мере после операции или лучевой терапии по поводу аденомы гипофиза, синдрома пустого турецкого седла; умеренные и даже легкие эндокринные, зрительные расстройства, сохраняющиеся несмотря на активную заместительную гормональную терапию или после других методов лечения, при невозможности продолжать работу по специальности вследствие противопоказаний в характере и условиях труда, которые не могут быть устранены по рекомендации ВК. Необходимый минимум обследования: МРТ головы, результаты эндокринологического, офтальмологического исследования, данные о базовом содержании гормонов в крови (в зависимости от характера нейроэндокринного синдрома), рентгенограммы черепа (прицельно турецкое седло), если необходимо — и других костей. Критерии инвалидности. III группа: умеренно выраженные эндокринно-обменные нарушения при соответствующем ограничении жизнедеятельности с учетом особенностей клинических проявлений и течения заболевания в связи с потерей профессии или необходимостью перехода на работу меньшего объема (по категории ограничение способности к трудовой деятельности I степени). II группа: выраженное ограничение жизнедеятельности у больных с развернутой формой эндокринно-обменного синдрома или при быстром прогрессировании, осложнениях даже в начальной стадии заболевания (синдромы Иценко — Кушинга, адипозогенитальная дистрофия и др.), вследствие неэффективности лечения и невозможности продолжать работу в обычных производственных условиях вследствие значительного нарушения функций. Используют категории ограничения способности к трудовой деятельности, к самообслуживанию, ориентации II степени. I группа: резко выраженное ограничение жизнедеятельности, обусловленное комплексом эндокринно-обменных нарушений, слепотой (по категориям ограничения способности к самообслуживанию и ориентации III степени) В случае выраженных нарушений функций при отсутствии эффекта от реабилитационных мероприятий инвалидность может быть определена бессрочно не позднее 2 лет после первичного признания больного инвалидом на МСЭ (Постановление Правительства РФ от 07.04.2008 г. № 247). Причина инвалидности: общее заболевание, инвалид с детства (при адипозогенитальной дистрофии, рано начавшейся акромегалии и др.), военные причины, трудовое увечье. Профилактика инвалидности и реабилитация: правильная профориентация, обучение и рациональное трудоустройство больных с проявлениями эндокринных заболеваний с детства и благоприятным 80 течением; постоянная заместительная гормональная терапия; адекватное лечение с учетом клинических особенностей, этиологии эндокриннообменного синдрома; своевременное оперативное и (или) лучевое лечение. Индивидуальная программа реабилитации должна включать в первую очередь разработанную схему заместительной гормональной терапии, психотерапию, повторное стационарное лечение и обследование, снабжение бесплатными лекарствами. ОПУХОЛИ ГОЛОВНОГО МОЗГА – объемные образования экстраили интрацеребральной локализации. Составляют 4,5 % от всех органических заболеваний ЦНС. Встречаются в любом возрасте, при этом 44 % приходится на возраст 26-45 лет. Критерии ВН. Больные временно нетрудоспособны в периоде обследования (1-2 мес.), если операцию не производят, то листок нетрудоспособности выдают обычно в течение 2-3 мес., после чего направляют больного на МСЭ. У оперированных больных длительность ВН определяется с учетом исхода операции, темпа восстановления нарушенных функций, осложнений, общего состояния: при тотальном удалении доброкачественной опухоли, умеренных неврологических нарушениях и астеническом синдроме ВН до 4-6 мес. с продолжением в случае необходимости по решению ВК: при значительных неврологических нарушениях, медленном восстановлении функций ВН до 4 мес. с последующим направлением на МСЭ; в случае злокачественной опухоли, при неблагоприятном прогнозе ВН около 2-3 мес.; в отдаленном периоде после операции: при подозрении на рецидив, продолженный рост опухоли в связи с обследованием, иногда повторной операцией ВН чаще 3—4 мес. с направлением на МСЭ. Ограничение жизнедеятельности в послеоперационном периоде может быть обусловлено пирамидными двигательными нарушениями верхних или нижних конечностей, приводящим к ограничению способности к передвижению, самообслуживанию, трудовой деятельности. Мозжечковые нарушения после тотального удаления опухоли хорошо компенсируются у 60-70% больных, у остальных приводят к нарушению передвижения (вследствие атаксии), возникают ограничения в трудовой деятельности, самообслуживании. К ограничению жизнедеятельности приводят также нарушения зрительных функций, эпилептические припадки, эндокринная недостаточность, нарушения высших мозговых функций, представленные афазией, апраксией, агнозией; церебрастения. При оценке ограничения жизнедеятельности необходимо учитывать сочетание нарушений различных функций, выраженных умеренно или незначительно. У кооперированных больных особое внимание обращают на особенности течения заболевания и ближайший прогноз. Необходимый минимум обследования для направления на МСЭ: КТ, МРТ (при необходимости в динамике после операции), 81 рентгенограмма черепа, ЭЭГ (эпилептические припадки), консультации нейроофтальмолога, эндокринолога, оториноларинголога, онколога и др. Критерии инвалидности. В общем, наряду с другими факторами, обязательно учитывают гистологическую природу опухоли (злокачественная или доброкачественная); подвергался ли больной оперативному вмешательству и его результаты (полное или частичное удаление опухоли); имели ли место рецидивы заболевания, повторные операции. I группа: социальная дезадаптация в связи со стойким, значительно выраженным или прогрессирующим нарушением церебральных функций, приводящим к резко выраженному ограничению жизнедеятельности (по категориям ограничения способности к самообслуживанию, общению, ориентации, передвижению III степени). II группа: выраженное стойкое или прогрессирующее нарушение церебральных функций, приводящее к выраженному ограничению жизнедеятельности у оперированных по поводу доброкачественной, злокачественной или метастатической опухоли при неблагоприятном реабилитационном прогнозе (по категориям ограничения способности к самообслуживанию, ориентации, общению, передвижению, контролю за своим поведением, трудовой деятельности II степени). III группа: стойкое умеренное нарушение церебральных функций у оперированных больных с доброкачественными опухолями, приводящее к умеренному ограничению жизнедеятельности (по категориям ограничения способности к ориентации, общению, передвижению I степени в их различных сочетаниях или к трудовой деятельности I степени). Неоперированным больным с доброкачественными опухолями (чаще экстрацеребральными) и незначительным нарушением функций инвалидность III группы определяют в связи с необходимостью наблюдения (сомнительный прогноз), создания благоприятных условий труда, социальной помощи. У больных с аденомой гипофиза, в том числе леченной консервативно, критериями инвалидности являются степень ограничения способности к ориентации (нарушение зрения) и трудовой деятельности. Инвалидность устанавливается бессрочно при неэффективности реабилитации при первично злокачественных опухолях, а также у неоперированных больных с доброкачественными опухолями и выраженными нарушениями функций (глубокие парезы и плегии, ликвородинамические нарушения, слепота и др.) в соответствии с Постановлением Правительства РФ от 07.04.2008 г. № 247, п. 3 «Перечня». Причины инвалидности: общее заболевание; инвалид с детства; заболевание, полученное в период военной службы. Профилактика инвалидности и реабилитация: ранняя диагностика, своевременное оперативное и (или) лучевое лечение, медицинская реабилитация в послеоперационном периоде; диспансерное наблюдение за 82 оперированными больными (выявление рецидива, продолженного роста опухоли). Индивидуальная программа реабилитации, как правило, разрабатывают для больных, оперированных по поводу доброкачественной опухоли. Медицинская реабилитация, помимо медикаментозного лечения, при необходимости должна предусматривать ЛФК, занятия с логопедом, пластику послеоперационного дефекта черепа. Профессиональная реабилитация предполагает переобучение, переквалификацию и рациональное трудоустройство, в основном больных молодого возраста, оперированных по поводу доброкачественной опухоли с хорошим исходом. Социальная реабилитация: обеспечение техническими средствами реабилитации (велоколяска, слуховой аппарат и др.); меры психологической коррекции (психотерапия, вовлечение в занятия физкультурой, спортивные соревнования и др.); другие меры социальной помощи и защиты. ОПУХОЛИ СПИННОГО МОЗГА И ПОЗВОНОЧНИКА — объемные образования различной гистобиологической структуры, проявляющиеся нарушениями движений, чувствительности и функций тазовых органов, с прогрессирующим течением. Составляют около 10-12% от всех опухолей ЦНС. Их принято классифицировать по топографо-анатомической локализации и по гистологическому строению. Критерии ВН. В периоде обследования (в том числе стационарного) ВН на протяжении 1-2 мес. Если операция не проводится в связи с противопоказаниями (тяжесть состояния больного, метастатическая опухоль и др.) или отказом от оперативного лечения листок нетрудоспособности выдают обычно в течение 2-3 мес., после чего больного направляют на МСЭ. После операции продолжительность ВН — от 2 до 4 мес. и более в зависимости от природы опухоли, темпа восстановления функций. При необходимости длительной восстановительной терапии возможно продолжение лечения до 10 мес. по решению ВК. В случае неблагоприятного прогноза — направление на МСЭ не позднее 4 мес. Ограничение жизнедеятельности. Основные причины: нарушения движений — ограничение способности к самостоятельному передвижению, самообслуживанию различной степени. Преимущественный парез верхних конечностей в зависимости от выраженности, дистальной или проксимальной локализации приводит к снижению способности к повседневной бытовой и трудовой деятельности, самообслуживанию; жизнедеятельность также ограничивают корешковый болевой синдром, сенситивная атаксия, дисфункция тазовых органов, обычно совместно с нарушениями двигательных функций конечностей, однако они могут иметь и самостоятельное значение. Необходимый минимум обследования при направлении на МСЭ: рентгенография позвоночника, МРТ, КТ (при необходимости), ЭМГ сфинктеров мочевого пузыря и прямой кишки для объективизации 83 нарушений функции тазовых органов; заключение онколога, нейрохирурга, уролога. Критерии инвалидности. I группа: социальная дезадаптация в связи со стойким значительно выраженным нарушением функций спинного мозга (по категориям ограничения способности к передвижению, самообслуживанию III степени). II группа: выраженное стойкое или быстро прогрессирующее нарушение функций спинного мозга: у оперированных больных при неблагоприятном реабилитационном прогнозе (по категориям ограничения способности к передвижению II степени и(или) ограничение способности к трудовой деятельности IIIстепени); у неоперированных больных при быстром прогрессирующем течении и в связи с неблагоприятным клиническим и трудовым прогнозом (по категориям ограничения способности к трудовой деятельности III степени, передвижению и самообслуживанию II степени). III группа: стойкая умеренная спинальная недостаточность (по категориям ограничения способности к передвижению и трудовой деятельности I степени). Инвалидность определяют бессрочно при выраженном необратимом нарушении функций спинного мозга, неэффективности реабилитационных мероприятий и наблюдении за больным не более 2 лет. В случае первично злокачественных, метастатических, неоперабельных новообразований инвалидность устанавливают бессрочно при первичном освидетельствовании (при уточненном диагнозе). Причины инвалидности: общее заболевание; инвалид с детства; заболевание, полученное в период военной службы. Профилактика инвалидности и реабилитация: ранняя диагностика опухоли; своевременное оперативное лечение и медицинская реабилитация в послеоперационном периоде; адекватные сроки ВН; диспансерное наблюдение за оперированными больными; раннее выявление и лечение больных с продолженным ростом или рецицидивом опухоли. Индивидуальную программу реабилитации разрабатывают для больных оперированных и неоперированных с любой гистобиологической структурой опухоли. Осуществляют мероприятияпо восстановлению двигательных функций, коррекции функций тазовых органов. Профессиональная и социальная реабилитация; обучение и переобучение оперированных больных доступным профессиям; обучение инвалида самообслуживанию с использованием тренажеров, бытовых приспособлений; обеспечение техническими средствами реабилитации; психологическая реабилитация; другие меры социальной помощи. ОСТЕОХОНДРОЗ ПОЗВОНОЧНИКА С НЕВРОЛОГИЧЕСКИМИ НАРУШЕНИЯМИ— группа клинических синдромов, патогенетически обусловленных рефлекторными, компрессионными, миоадаптивными 84 факторами и проявляющихся нарушениями чувствительности, движений, а также вегетативно-трофическими, сосудистыми нарушениями, болевым синдромом. Необходимый минимум обследования при направлении на МСЭ: рентгенография позвоночника, КТ, МРТ, УЗДГ, РВГ (при сосудистых осложнениях поясничного остеохондроза), ЭМГ, ЭНМГ (при синдроме радикуломиелоишемии), консультация нейрохирурга (при необходимости). Критерии инвалидности. III группа: умеренное ограничение жизнедеятельности, обусловленное стойким болевым синдромом, нарушением двигательных, вестибулярных и иных функций, повторными обострениями (по категориям ограничения способности к трудовой деятельности, самостоятельному передвижению I степени). II группа: выраженное ограничение жизнедеятельности — частые длительные обострения, неблагоприятное течение заболевания, невозможность или неэффективность оперативного лечения (по категориям ограничения способности к трудовой деятельности II или III степени и самостоятельному передвижению II степени). I группа: определяют редко, как правило, в случае глубокого нижнего парапареза, параплегии после острой радикуломиелоишемии, грыжевой компрессии конского хвоста (по категориям ограничения способности к передвижению и самообслуживанию III степени). Причины инвалидности: общее заболевание; профессиональное заболевание: у больных с рефлекторными синдромами шейного и пояснично-крестцового уровня (п. 4.2.2 Списка профессиональных заболеваний); при шейно-плечевой, пояснично-крестцовой радикулопатии и радикуломиелопатии (п. 4.2.3. и 4.2.4 Списка профессиональных заболеваний), одновременно определяют степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах; трудовое увечье, военные причины (если доказана роль травмы позвоночника в развитии, прогрессировании остеохондроза). Профилактика инвалидности и реабилитация: уменьшение микро- и макротравматизации позвоночника, вынужденного положения туловища и головы и других неблагоприятных воздействий, обусловленных характером и условиями труда; выявление при диспансерных осмотрах и профотборе лиц с начальными проявлениями остеохондроза, их профессиональная ориентация с учетом противопоказаний и рациональное трудоустройство; оптимальное лечение и соблюдение сроков ВН при первых и последующих обострениях заболевания; диспансерное наблюдение в отношении больных с обострениями рефлекторного, а особенно корешкового синдрома (осмотры 2 раза в год), после оперативного лечения (в первые 3 мес. 1 раз в месяц, затем 1 раз в 3 мес.). Индивидуальная программа реабилитации должна включать в себя мероприятия по медицинской реабилитации на заключительном этапе 85 лечения больного с обострениями заболевания. Желательно соблюдение последовательности лечения: в стационарном реабилитационном отделении, поликлинике (медсанчасти), специализированном профилактории, санатории. Используют преимущественно нефармакологические индивидуализированные методы: физиотерапевтическое лечение, рефлексотерапию, ЛФК, массаж, бальнеотерапию и др. У больных с психической дезадаптацией, хроническими болями необходима психотерапия, антидепрессанты. Хирургическое лечение — важный и действенный метод реабилитации при условии правильного отбора больных с учетом показаний и противопоказаний к операции. Профессиональная и социальная реабилитация: рациональное трудоустройство с учетом уровня поражения и характера неврологического синдрома, что особенно важно для больных молодого возраста, признанных ограниченно трудоспособными; обучение и переобучение доступной профессии с последующим трудоустройством. В соответствии с показаниями необходимо снабжение техническими средствами реабилитации — кресло-коляска, тутора, костыли и др. ПАРКИНСОНИЗМ — хроническое прогрессирующее полиэтиологичное экстрапирамидное заболевание (синдром), обусловленное нарушением функционирования дофаминергической системы, проявляющееся гипокинезией, тремором, ригидностью мышц. Критерии ВН. В период стационарного обследования (первичная диагностика) и лечения (ВН 1-1,5 мес.); при декомпенсации, осложнениях длительного лечения препаратами L-ДОФА (ВН 1-2 мес.). Ограничение жизнедеятельности определяется степенью тяжести, особенностями нарушения функций, темпом прогрессирования, наличием осложнений лекарственного лечения: легкая степень — легко выраженные основные симптомы; возможность выполнять домашнюю работу и профессионально трудиться в большинстве случаев не утрачивается, хотя определенные затруднения имеются; умеренная степень — развернутая клиническая картина при отчетливых, хотя нерезко выраженных симптомах; больные испытывают существенные трудности в профессиональной деятельности; выраженная степень — резко ограничивается способность к самостоятельному передвижению, самообслуживанию, возможны нарушения речи, деменция. Основные виды ограничения жизнедеятельности, обусловленные нарушением функций: нарушение движений приводит к нарушению передвижения; рано ограничивается возможность выполнять даже легкую физическую работу в заданном темпе (например, на конвейере), в профессиях, требующих быстрой двигательной реакции, в частности водительских, быстрой 86 ходьбы и т. п., в дальнейшем нарушается возможность ведения домашнего хозяйства, значительно ограничивается или утрачивается способность к самообслуживанию; дрожание приводит к невозможности выполнять тонкие и точные движения, что затрудняет профессиональную деятельность в ряде профессий; значительное нарушение письма, нередко сочетающееся с нарушением речи, существенно затрудняет возможность коммуникации; при затруднении письма и умеренном нарушении функций в целом больные могут определенное время выполнять административную работу, используя компьютер, диктофон и т.п.; нарушение вегетативных функций, особенно при синдроме прогрессирующей вегетативной недостаточности, ограничивают жизнедеятельность вследствие снижения баланса с окружающей средой, возможности ортостатических эффектов; нарушения психических функций ограничивают жизнедеятельность и трудоспособность в основном на поздней стадии болезни Паркинсона, хотя при сосудистом паркинсонизме возможно раннее изменение психики смешанного генеза. Необходимый минимум обследования при направлении на МСЭ: результаты исследования вегетативных функций, КТ, МРТ (по показаниям), экспериментально-психологическое исследование, консультация профпатолога (при необходимости). Критерии инвалидности. I группа: стойкая, значительно выраженная степень тяжести паркинсонизма и значительное ограничение жизнедеятельности (по категориям ограничения способности к передвижению и самообслуживанию III степени). II группа: выраженная степень тяжести паркинсонизма при существенном ограничении жизнедеятельности (по категориям ограничения способности к передвижению, общению, трудовой деятельности II степени). III группа: умеренное ограничение жизнедеятельности при умеренной степени паркинсонизма (по категориям ограничения способности к передвижению, трудовой деятельности I степени). Инвалидность определяют бессрочно при выраженном стойком нарушении функций, несмотря на адекватное лечение. Сроки наблюдения зависят от этиологии и патогенеза (при идиопатическом — не позднее 4 лет после первичного признания больного инвалидом, при вторичном — не позднее 2 лет (Постановление Правительства РФ от 07.04.2008 г. № 247). Причина инвалидности: обычно общее заболевание, редко профессиональное заболевание, трудовое увечье, военная травма или заболевание, полученное в период военной службы. Профилактика инвалидности и реабилитация. Своевременная диагностика и адекватное лечение больных. Патогенетическое лечение с 87 основой в виде препаратов L-ДОФА позволяет в 50-70% случаев болезни Паркинсона замедлить прогрессирование, отсрочить наступление тяжелой инвалидности и увеличить продолжительность жизни больных. Дополнительные возможности медицинской реабилитации: психотерапия, аутогенная тренировка, ЛФК (развитие навыков самообслуживания). Профессиональная реабилитация весьма ограничена, возможна при дрожательной форме. Иногда сохранение прежней работы в уменьшенном объеме либо в специально созданных условиях. Необходимо снабжение бытовыми приспособлениями, устройствами с дистанционным управлением, креслом-каталкой. ПОДОСТРЫЙ СКЛЕРОЗИРУЮЩИЙ ПАНЭНЦЕФАЛИТ ВАНБОГАРТА — одна из форм подострого энцефалита, встречающаяся преимущественно у детей, обусловленная персистенцией в организме вируса кори. Относится к группе медленных инфекций (наряду с болезнью Кре-йтцфельдта — Якоба, цитомегаловирусным энцефалитом и др.). Большинство болеют корью в раннем детском возрасте, а панэнцефалит развивается редко, в среднем через 6-7 лет после перенесенной кори (в 515 лет, иногда старше). Мальчики болеют в 2-3 раза чаще девочек. Критерии ВН. Поздно заболевшие работающие больные временно нетрудоспособны в период обследования. При выраженном нарушении функции, отчетливой прогредиентности необходимо направление на МСЭ в ранние сроки (через 1-2 мес.) после установления диагноза. Ограничение жизнедеятельности обусловлено комплексом нарушения функций, определяющих клиническую картину панэнцефалита Необходимый минимум обследования при направлении на МСЭ: результаты исследования специфических AT в сыворотке крови и СМЖ, КТ и (или) МРТ (при необходимости), данные офтальмологического обследования, результаты экспериментально психологического исследования (по показаниям). Критерии инвалидности. I группа: значительные нарушения функций (обычно комплексные), приводящие к резко выраженному ограничению жизнедеятельности (в основном по категории ограничения способности к самообслуживанию III степени). II группа: выраженные нарушения психических, зрительных и иных функций (по категориям ограничения способности к контролю за своим поведением, ориентации, самообслуживанию II степени, к трудовой деятельности II степени. III группу определяют крайне редко при неясности диагноза, длительной ремиссии с учетом необходимости ограничения трудовой деятельности. Быстрое прогрессирование и неблагоприятный прогноз диктуют необходимость устанавливать инвалидность бессрочно, при наблюдении за больным не более 2 лет (Постановление Правительства РФ от 07.04.2008 г. № 247). До 18 лет устанавливают категорию «ребенок-инвалид». Причина инвалидности — инвалид с детства. 88 Профилактика инвалидности и реабилитация. Возможна лишь первичная профилактика кори (частота панэнцефалита после перенесенной кори составляет 5-10 случаев на 1 млн. переболевших). Программа социальной реабилитации предусматривает обучение инвалида самообслуживанию, членов семьи — уходу за больным, другие меры социальной помощи и защиты. ПОЛИНЕВРОПАТИИ — большая неоднородная группа заболеваний, обусловленных воздействием экзогенных и эндогенных факторов, характеризующаяся множественным, преимущественно дистальным, симметричным поражением периферических нервов. Критерии ВН: 1) при дифтерийной полиневропатии сроки ВН зависят от темпа восстановления двигательных функций, в случае раннего регресса симптоматики не превышают 3-4 мес., при замедленном целесообразно продолжение лечения по листку нетрудоспособности; 2) по решению ВК, иногда до 6-8 мес.; выраженные последствия заболевания дают основание для направления на МСЭ до окончания восстановительного периода; 3) при герпетической невропатии ВН чаще всего ограничивается 1-2 мес., однако при постгерпетической невралгии сроки большие, кроме того, больные временно нетрудоспособны в период обострения; это относится и к больным с синдромом Гийена — Барре герпетической этиологии; 4) при порфирийнойполиневропатии больные временно нетрудоспособны в период приступа (1,5-2 мес.), при затянувшемся восстановлении функций — до 3-4 мес., иногда с продлением еще на 2-3 мес. или направлением МСЭ (в случае выраженного нарушения движений); 5) паранеопластические полиневропатии являются основанием для выдачи листка нетрудоспособности в период первичной диагностики рака; в дальнейшем необходимость его выдачи и сроки ВН зависят от результатов оперативного или иного лечения новообразования; 6) необходимость выдачи листка нетрудоспособности больным с невропатиями при ДБСТ зависит в основном от клинических проявлений и течения основного заболевания, однако синдром Гийена — Барре может явиться и основной причиной лечения полистку нетрудоспособности ; при токсических полиневропатиях недостаточная эффективность лечения, продолжительность восстановления функций при большинстве форм обуславливают длительную ВН, необходимость продления листка нетрудоспособности по решению ВК; у больных с алкогольной полиневропатией учитывают сочетанное поражение ЦНС, возможность рецидивов; продление листка нетрудоспособности свыше 4 мес. обычно нецелесообразно; при мышьяковой, фосфорорганической 7) полиневропатии в связи с неэффективностью лечения, длительным (более года) восстановлением функций лечение по листку 89 нетрудоспособности не должно превышать 4 мес.; медикаментозные полиневропатии сами по себе могут привести к ВН на протяжении 2-3 мес.; 8) полиневропатии вследствие воздействия физических и токсических факторов, как правило, профессиональные; поэтому в начальной фазе заболевания стоит ограничиться временным переводом больного; на более легкую работу по профбюллетеню (на 1,5-2 мес.); при упорных выраженных трофических и двигательных нарушениях больные временно нетрудоспособны на период амбулаторного или стационарного лечения (12 мес.). Ограничение жизнедеятельности. У больных имеется нарушение движений вследствие периферического, редко смешанного пара-, тетрапареза конечностей. В связи с более выраженным и ранее возникшим нижним парапарезом в резидуальном периоде полиневропатии или при прогредиентном течении заболевания в различной степени нарушается способность к передвижению. Верхний парапарез вследствие преимущественного нарушения функций кистей в большей степени ограничивает трудовые возможности больных в зависимости от профессии. Выраженный тетрапарез, тетраплегия приводят к необходимости постоянного постороннего ухода, помощи. Болевой синдром сказывается на состоянии жизнедеятельности относительно небольшого числа больных (особенно с профессиональной полиневропатией, постгерпетической невралгией). Сенситивная атаксия усугубляет степень ограничения жизнедеятельности и трудовые возможности больных с диабетической, алкогольной и некоторыми другими полиневропатиями. Вегетативно-сосудистые и трофические нарушения могут существенно влиять на двигательные функции конечностей, уменьшают способность к длительной ходьбе, стоянию, снижают возможность ручных операций, что приводит к ограничению жизнедеятельности и ограничению трудоспособности (чаще при полиневропатиях, вызванных воздействием физических факторов). Необходимый минимум обследования при направлении на МСЭ: данные исследования СМЖ у больного с инфекционными и иммунными полиневропатиями), ЭМГ, ЭНМГ (желательно в динамике), данные соматического, офтальмологического обследования (с учетом этиологии полиневропатии), результаты бактериологического, вирусологического исследования (в зависимости от этиологии полиневропатии), реовазография, тепловизиография(при токсических, порфирийной, соматических полиневропатиях). Критерии инвалидности. III группа: умеренные двигательные и (или) атаксические, умеренные или выраженные вегетативно-сосудистые, трофические нарушения, нарушения чувствительности при стационарном или медленно прогрессирующем течении заболевания (по категориям 90 ограничения способности к трудовой деятельности, самостоятельному передвижению I степени). II группа: выраженное ограничение жизнедеятельности при прогредиентном, рецидивирующем или стационарном течении заболевания (по категориям ограничения способности к трудовой деятельности II степени, к самостоятельному передвижению и самообслуживанию II степени). Неравномерное вовлечение в патологический процесс верхних и нижних конечностей, нередкая сохранность функций рук даже при выраженном нижнем парапарезе позволяет рекомендовать подобным больным труд на дому или в специально созданных условиях. I группа: значительно выраженное ограничение жизнедеятельности у больных с дистальным тетрапарезом, нижней параплегией, часто в сочетании с сенситивной атаксией, что обусловливает необходимость постоянного постороннего ухода (по категориям ограничения способности к самостоятельному передвижению и самообслуживанию III степени). Причины инвалидности — общее заболевание; профессиональное заболевание: 1)у больных с полиневропатиями, развившимися вследствие воздействия токсичных веществ в условиях производства (п. 1.1 Списка профессиональных заболеваний); 2) вследствие воздействия физических факторов; вибрационная болезнь (п. 3.4 Списка), холодоваяполиневропатия (п. 4.11 Списка); вегетативные полиневропатии вследствие перенапряжения верхних конечностей (п. 4.2.1 Списка). Одновременно определяют степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах. Инвалидность вследствие заболевания, полученного в период военной службы (или наступившая в течение 3 мес. со дня увольнения из армии). Инвалид с детства и определение категории «ребенок-инвалид». В случаях выявления невозможности устранения или уменьшения в ходе реабилитационных мероприятий степени ограничения жизнедеятельности инвалидность должна быть установлена бессрочно не позднее 4 лет наблюдения после первичного признания больного инвалидом (Постановление Правительства РФ от 07.04.2008 г. № 247). Профилактика инвалидности, реабилитация. Профилактика токсических и других профессиональных полиневропатий: своевременная вакцинация и оптимальное лечение дифтерии; исключение возможных осложнений при фармакотерапии (подбор препаратов, адекватная дозировка и длительность лечения); своевременное и достаточное лечение больных с соматическими заболеваниями, злокачественными новообразованиями, болезнями соединительной ткани; диспансерное наблюдение за больными, перенесшими полиневропатию, с учетом особенностей клинической картины, склонности к обострениям (не реже 12 раз в год). Объем и характер медицинской реабилитации зависят от 91 тяжести заболевания в остром периоде, этиологии полиневропатии, прогнозируемого уровня реабилитации, особенностей нарушения движений. В связи с замедленным регрессом симптоматики восстановительное лечение должно быть продолжено в реабилитационном отделении стационара или поликлиники, в санатории. Профессиональная и социальная реабилитация включает в себя следующие мероприятия: психологическую помощь, обеспечение средствами передвижения и специальными приспособлениями (ортопедические корректоры, велоколяска, тренажеры, домашние приспособления, профессиональную переориентацию. Рациональное трудоустройство инвалидов III группы осуществляется в зависимости от локализации и выраженности парезов. При необходимости рекомендуют переобучение. Легче трудоустраиваются больные с нижним парапарезом. Им доступны многие профессии гуманитарного и административнохозяйственного профиля, работа на предприятиях легкой, машиностроительной промышленности, агропромышленного комплекса. Инвалидам II группы с относительно сохранной функцией верхних конечностей можно рекомендовать труд на дому, в специально созданных условиях в учреждении, на предприятии. ПОЛИОМИЕЛИТ — острое вирусное заболевание, характеризующееся преимущественным поражением нейронов передних рогов спинного мозга, возникновением парезов и параличей. Критерии ВН. Продолжительность ВН у взрослых больных с острым полиомиелитом зависит от формы заболевания. При замедленном восстановлении функций возможно продолжение лечения по листку нетрудоспособности свыше 4 мес. При выраженных двигательных нарушениях имеется основание для направления больного на МСЭ. Временно нетрудоспособны больные в резидуальном периоде полиомиелита при срыве компенсации нарушений движений, необходимости ортопедического лечения. При постполиомиелитическом синдроме имеется основание для выдачи листка нетрудоспособности на период стационарного обследования, лечения. Ограничение жизнедеятельности Двигательные нарушения — основная причина. Существенны особенности при поражении верхних, нижних конечностей, комбинированных поражениях. К ограничению двигательных возможностей, помимо пареза мышц, могут привести отставание конечности в росте с ее укорочением, сколиоз, изменения конфигурации костей и суставов. В связи с этим возникают ограничения жизнедеятельности со снижением способности к самостоятельному передвижению, самообслуживанию, обучению, трудовой деятельности. Необходимый минимум обследования при направлении на МСЭ: рентгенография позвоночника, костей конечностей, грудной клетки (при необходимости), ЭМГ (желательно в динамике), результаты оценки двигательной функции биомеханическими методами (стабилография), 92 консультативное заключение ортопеда, хирурга (при необходимости), результаты исследования функции дыхания (при деформации грудной клетки, парезе мышц туловища, брюшной стенки). Критерии инвалидности. III группа: социальная дезадаптация в связи с умеренным огрничением жизнедеятельности, прогрессирующее течение заболевания при постполиомиелитическом синдроме с учетом возникающих трудностей в работе по специальности вследствие нарастания степени нарушения движений (по категориям ограничения способности к передвижению, трудовой деятельности I степени). II группа: социальная дезадаптация вследствие выраженных нарушений двигательных функций, нередко в сочетании с выраженными трофическими нарушениями, поражением костно-суставного аппарата, контрактурами, отчетливое нарастание степени двигательных нарушений при постполиомиелитическом синдроме (по категориям ограничения способности к передвижению, самообслуживанию II степени). I группа: значительно выраженное ограничение жизнедеятельности, социальная дезадаптация, требующая защиты или помощи вследствие значительных двигательных нарушений (по категориям ограничения способности к передвижению, самообслуживанию III степени). Причины инвалидности: инвалид с детства, общее заболевание. Профилактика инвалидности и реабилитация. Иммунизация пероральной полиомиелитной вакциной с учетом противопоказаний; адекватное лечение с учетом особенностей клинических проявлений. Индивидуальная программа реабилитации должна включать в себя повторные курсы восстановительного лечения, своевременную ортопедическую помощь с учетом возраста больного, в том числе оперативное лечение. Сохранность интеллекта обеспечивает широкий круг доступных профессий и видов умственного труда. К мерам социальной помощи относится обеспечение инвалидов средствами передвижения. ПОРАЖЕНИЕ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ ПРИ АЛКОГОЛИЗМЕневрологические синдромы, обусловленные прямым токсическим действием алкоголя и вторичным нарушением метаболических процессов, в основном дефицитов витаминов группы В. Критерии ВН. Больные временно нетрудоспособны в период обследования и лечения в стационаре в связи с первыми клиническими проявлениями поражения нервной системы. При выраженном нарушении функций, неэффективности лечения, отчетливой прогредиентности необходимо направление на МСЭ в ранние сроки (через 1-2 мес.) после стационарного лечения и установления диагноза. Ограничение жизнедеятельности определяется выраженностью психических нарушений; двигательных расстройств, обусловленных в первую очередь атаксией, эпилептического синдрома; сочетанием синдромов, приводящих к ограничению способности к самообслуживанию, трудовой деятельности различной степени. 93 Необходимый минимум обследования при направлении на МСЭ: данные КТ, МРТ, ЭНМГ (при необходимости), экспериментальнопсихологического исследования; консультация психолога, психиатра. Критерии инвалидности. III группа: умеренное ограничение жизнедеятельности и социальная дезадаптация вследствие неврологических и психических нарушений при недостаточной эффективности лечения (по категориям ограничения способности к трудовой деятельности, передвижению I степени). II группа: выраженные нарушения психических, двигательных и иных функций (по категориям ограничения способности к передвижению, контролю за своим поведением II степени, к трудовой деятельности III и II степени). I группа: значительно выраженные нарушения функций (обычно комплексные), приводящие к значительно выраженному ограничению жизнедеятельности (в основном по категории нарушения способности к самообслуживанию III степени). Группу инвалидности устанавливают бессрочно в случае выявления невозможности устранения или уменьшения в ходе реабилитационных мероприятий степени ограничения жизнедеятельности не позднее 4 лет наблюдения после первичного признания больного инвалидом (Постановление Правительства РФ от 07.04.2008 г. № 247). Профилактика инвалидности и реабилитация включают в себя отказ от употребления алкоголя, лечение начальных проявлений поражения нервной системы; при возможности — профессиональную реабилитацию и рациональное трудоустройство; необходимые меры социальной помощи. ПОРАЖЕНИЯ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ ПРИ ХИМИЧЕСКИХ ИНТОКСИКАЦИЯХ. Нервная система вовлекается в патологический процесс при интоксикации различными веществами. Некоторые из них, например металлическая ртуть, марганец, сероуглерод, тетраэтилсвинец, обладают особым нейротропизмом, другие (свинец, бензол, углерода оксид и др.) вызывают ее поражение наряду с поражением иных органов и систем. Критерии ВН. Интоксикация свинцом: обследование в специализированном стационаре для установления связи заболевания с профессией — ВН 2-3 нед.; в случае свинцовой колики с учетом ее выраженности ВН от 2 дней до 2 нед.; при обострении выраженных последствий свинцовой интоксикации ВН 3-4 нед. Интоксикация марганцем: обследование в стационаре и амбулаторное лечение (ВН около мес.); временный перевод на работу, не связанную с интоксикацией марганцем (в случае неясного диагноза) по решению ВК — на 1-2 мес. Интоксикация углерода оксидом: после легкой острой интоксикации при отсутствии осложнений ВН 3-5 дней с возвращением на работу; при интоксикации средней и тяжелой степени стационарное лечение не менее 3 94 нед., при благоприятном исходе в дальнейшем необходим временный перевод на работу, не связанную с воздействием токсичных веществ с выдачей профессионального листка нетрудоспособности до полного выздоровления; при хронической интоксикации—стационарное и амбулаторное лечение с последующим предоставлением профессионального листка нетрудоспособности сроком до 2 мес. по решению ВК. Выраженная хроническая интоксикация является основанием для направления на МСЭ. Ограничение жизнедеятельности больных с последствиями хронических интоксикаций обусловлено различными синдромами поражения нервной системы и их сочетанием. К основным из них относятся токсическая энцефалопатия с многообразным нарушением функций, обусловленным поражением нервной системы, в том числе синдром паркинсонизма, психические расстройства (астеноорганический, психоорганический синдромы, деменция), синдром вегетативной дистонии, дисциркуляторная энцефалопатия, моно-, полиневропагии. В зависимости от особенностей нарушения функций используют те или иные категории ограничения жизнедеятельности различной степени. Чаще всего это ограничение способности к трудовой деятельности, самостоятельному передвижению, самообслуживанию, общению, контролю за своим поведением. Необходимый минимум обследования при направлении на МСЭ. Больных необходимо направлять на МСЭ после обследования в специализированном учреждении (профпатологическом центре или стационаре) с результатами дополнительных исследований (общие и специальные анализы крови, мочи, экспериментально-психологическое исследование, по показаниям КТ, МРТ головного мозга, ЭЭГ, ЭМГ, ЭНМГ и др.). Критерии инвалидности. При интоксикации свинцом. III группа: умеренные проявления интоксикации, в том числе полиневропатии, а также при полном восстановлении функций, но невозможности выполнять работу по основной специальности (по категории ограничения способности к трудовой деятельности 1 степени). В случае возможности переобучения группу инвалидности устанавливают до приобретения новой профессии. II группа: выраженная форма интоксикации при неэффективности лечения (по категориям ограничения способности к трудовой деятельности II степени, самообслуживанию II степени). I группа: определяют крайне редко при сочетании тяжелых неврологических и соматических нарушений (по категориям ограничения способности к самообслуживанию III степени). П р и и н т о к с и к а ц и и м а р г а н цем. III группа: I стадия марганцевой интоксикации (по категории ограничения способности к трудовой деятельности I степени). Длительность инвалидности зависит от 95 течения заболевания, возможности переобучения (приобретения новой равноценной профессии). II группа: при II, II—III стадии заболевания (по категориям ограничения способности к самообслуживанию, передвижению II степени, к трудовой деятельности II степени). I группа: при выраженных проявлениях паркинсонизма и других симптомах интоксикации (по категориям ограничения способности к самообслуживанию, контролю за своим поведением III степени). П р и и н т о к с и к а ц и и у г л е р о д а о к с и д о м . III группа: умеренное ограничение жизнедеятельности вследствие неврологических синдромов после острого отравления и хронической интоксикации в связи с необходимостью перевода на работу другой профессии, не связанную с воздействием токсичных веществ (но категории ограничения способности к трудовой деятельности I степени). II группа: выраженное ограничение жизнедеятельности вследствие токсической энцефалопатии с двигательными, психическими и иными нарушениями (по категориям ограничения способности к передвижению, самообслуживанию, контролю за своим поведением II степени, к трудовой деятельности II степени). 1 группа: определяют редко, при тяжелом прогрессирующем органическом поражении головного мозга, выраженных нарушениях психики (по категориям ограничения способности к самообслуживанию, передвижению, контролю за своим поведением III степени). При стойких тяжелых последствиях интоксикации при наблюдении за больным не более 4 лет после первичного признания больного инвалидом — инвалидность определяют бессрочно (Постановление Правительства РФ от 07.04.2008 г. № 247). Причина инвалидности — профессиональное заболевание. Определяют степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах (в соответствии с Постановлением № 789 от 16.10.2000 г. и Постановлением № 56 от 18.07.2001 г. Минтруда РФ). Профилактика инвалидности и реабилитация. Для профилактики химических интоксикаций — санитарно-гигиенические мероприятия, исходя из особенностей профессиональных вредностей, характера труда. Необходимо совершенствование технологического процесса, индивидуальных средств защиты работающих; соблюдение правил отбора лиц при поступлении на, работы, связанные с возможностью интоксикации; регулярные медицинские осмотры, выявление лиц с подозрением на интоксикацию или ее начальными проявлениями; диспансеризация работающих; ранняя диагностика, лечение в случае хронической интоксикации, при необходимости — временное или постоянное отстранение от работы, связанной с интоксикацией по заключению ВК; своевременное определение инвалидности с учетом степени категорий ограничения жизнедеятельности; в соответствии с 96 индивидуальной программой реабилитации — мероприятия по медицинской и профессиональной реабилитации, социальной защите и помощи. ПОСЛЕДСТВИЯ РАДИАЦИОННОГО ПОРАЖЕНИЯ НЕРВНОЙСИСТЕМЫ. Ионизирующее излучение радиационного типа является частой причиной поражения нервной системы. Критерии ВН. При острой лучевой болезни I, II степени стационарное лечение обычно длится 2-3 мес., продолжительность ВН 3-6 мес. При удовлетворительном реабилитационном прогнозе продолжают лечение по листку нетрудоспособности по решению ВК. Тяжелое поражение у выживших больных является основанием для направления на МСЭ через 3-4 мес. Декомпенсация, прогредиентное течение с формированием различных последствий, в том числе поражений сосудов — основание для повторного стационарного или амбулаторного лечения (ВН 1-2 мес.). Ограничение жизнедеятельности возникает вследствие различных последствий облучения. Неврологические осложнения не всегда являются ведущими, однако их роль может быть весьма значительной. Особенно существенны энцефалопатия смешанного генеза с очаговой симптоматикой, психическими нарушениями и прогрессирующим течением, поражение сосудов головного мозга с последствиями острого нарушения мозгового кровообращения. В зависимости от особенностей неврологических изменений и степени нарушения функций, применяют те или иные категории ограничения жизнедеятельности. Помимо этого, учитывают особенности, свойственные радиологическому поражению: преждевременное старение (раннее одряхление), ускоренный темп прогрессирования сосудистых заболеваний. Необходимый минимум обследования при направлении на МСЭ: клинический анализ крови, содержание холестерина и липидов в крови, МРТ головного мозга, ЭЭГ, консультация офтальмолога, заключение терапевта, эндокринолога, психиатра (при необходимости), экспериментально-психологическое исследование. Критерии инвалидности. Определение инвалидности и ее причины у больных, подвергшихся радиационному воздействию, имеет существенные особенности, установленные нормативными документами Министерства социальной защиты населения РФ (Постановление от 15.04.2003 г. № 17 и Разъяснение к нему от 15.04.2003 г. № 1 Минтруда РФ). При освидетельствовании участников ликвидации аварии на ЧАЭС на МСЭ устанавливают инвалидность и если заболевание, по которому определена инвалидность, имеется в утвержденном Перечне заболеваний, то в безусловном порядке устанавливают и соответствующую причину инвалидности. В действующем Перечне из неврологических заболеваний указаны лишь злокачественные опухоли головного мозга. В остальных случаях орган здравоохранения направляет дело больного в Региональный межведомственный экспертный Совет. 97 III группа: умеренное ограничение жизнедеятельности при благоприятном течении или компенсации последствий облучения (по категории ограничения способности к трудовой деятельности I степени). II группа: выраженные последствия острой лучевой болезни, хронической лучевой болезни, значительное нарушение функций при прогрессирующем течении заболевания у ликвидаторов (по категориям ограничения способности к трудовой деятельности II степени, к передвижению, самообслуживанию II степени). I группа: значительно выраженные ограничение жизнедеятельности вследствие прогрессирующей энцефалопатии с психическими нарушениями, дисциркуляторной энцефалопатией III стадии, тяжелых последствий инсульта (по категориям ограничения способности к самообслуживанию, контролю за своим поведением, самостоятельному передвижению III степени). Группу инвалидности устанавливают на 5 лет. Причины инвалидности: увечье связано с аварией на Чернобыльской АЭС, заболевание связано с последствиями радиационных воздействий, заболевание получено при исполнении обязанностей военной службы в связи с аварией на Чернобыльской АЭС, общее заболевание. Профилактика инвалидности и реабилитация. У лиц, работающих с источниками ионизирующего излучения; медицинский контроль (выявление реакции на облучение); прекращение контакта с излучением и рациональное трудоустройство. У облученных (ликвидаторы) и больных хронической лучевой болезнью — раннее выявление и целенаправленное лечение начальных проявлений заболевания; активное лечение больных в остром периоде и с последствиями острой лучевой болезни; диспансеризация облученных, ежегодные осмотры, при необходимости — госпитализация; предупреждение декомпенсации в течении энцефалопатии, сосудистых последствий облучения. Социальная реабилитация предусматривает необходимость социальной защиты, в частности обоснованное определение инвалидности, реальное использование предусмотренных законом социальных льгот, что особенно важно для ликвидаторов аварии на ЧАЭС, рациональное трудоустройство инвалидов III группы. ПОСЛЕДСТВИЯ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ. Клиническое и социальное значение ЧМТ определяется не только большой частотой, но и многообразием последствий различной тяжести, приводящих в России к социальной дезадаптации и инвалидности более 100 тыс. человек ежегодно, причем в 30-35% случаев через многие годы после травмы. Практическое выздоровление или стойкая компенсация наступают лишь у 30-50% пострадавших. Критерии ВН. В отдаленном периоде ЧМТ больные временно нетрудоспособны при декомпенсации в течении травматической болезни, выявившихся осложнениях (хроническая субдуральная гематома, гнойный 98 менингит при ликворее, эпилептические припадки, сосудистые нарушения и др.). Обычно необходимо стационарное обследование, лечение. Сроки ВН весьма индивидуальны, определяются особенностями осложнений, выраженностью декомпенсации. Временно нетрудоспособны больные также в случае пластики дефекта черепа, реконструктивных, шунтирующих операций. Ограничение жизнедеятельности. Учитывают многообразие, различное сочетание клинических синдромов, чаще всего комплексно влияющих на состояние жизнедеятельности и трудоспособность больного. Синдром вегетативной дистопии. Жизнедеятельность ограничивают как перманентные нарушения, так и кризовые состояния. Они же определяют и трудовые возможности больных. Астенический, психоорганический синдром, деменция в зависимости от выраженности и клинических особенностей приводят к нарушению социальной и трудовой адаптации. Снижается способность к обучению (приобретению новой профессии), становится невозможным длительное психическое и физическое напряжение, может нарушаться контроль за ситуацией. Это приводит к ухудшению качества жизни, может явиться причиной ограничений в трудовой деятельности, тяжелой инвалидности. Кохлеовестибулярные нарушения, нередко прогрессирующие, сопровождающиеся вестибулярными кризами, обусловливают снижение выносливости к воздействию ряда факторов в быту и на производстве, ограничивается способность к передвижению. Нарушения ликвородинамики могут привести к существенному ограничению жизнедеятельности и невозможности работы, требующей значительного или умеренного, но постоянного физического напряжения, протекающей в неблагоприятных метеорологических условиях. Эпилептические припадки могут приводить к ограничению или утрате трудоспособности больных. Церебрально-очаговые синдромы влияют на жизнедеятельность и трудоспособность в зависимости от их характера, выраженности, способности к компенсации. При непрямых последствиях ЧМТ (симптоматической АГ, раннем атеросклерозе) степень и характер ограничения жизнедеятельности обусловлены не только их клиническими особенностями, но и сочетанием с другими (прямыми) последствиями травмы. Кроме того, экспертная оценка нередко возможна лишь с учетом результатов оперативного лечения последствий ЧМТ, например, по поводу хронической субдуральной гематомы, посттравматической артериальной аневризмы, ликворной фистулы и др. При открытой ЧМТ суждение об ограничении жизнедеятельности и трудоспособности больного, наряду с изложенными выше причинами, зависит от дополнительных факторов: наличия дефекта черепа (незамещенного или после замещения пластическими материалами) — 99 трудоустройство должно исключать возможности повторной травмы черепа, физическое напряжение, влияние колебаний атмосферного давления, инсоляции и т. п.; последствий гнойных осложнений (менингоэнцефалит и др.), а также их в случае ликвореи. Необходимый минимум обследования при направлении на МСЭ: результаты люмбальной пункции, краниограмма, при необходимости — прицельная, ЭЭГ, консультация психолога, результаты экспериментальнопсихологического исследования (по показаниям). Критерии инвалидности. I группа: стойкие выраженные нарушения функций или их сочетание, приводящее к значительно выраженному ограничению жизнедеятельности (по категориям ограничения способности к самостоятельному передвижению, ориентации, самообслуживанию III степени). II группа: выраженные нарушения функций вследствие неврологических или психических нарушений, приводящие к значительному ограничению жизнедеятельности (по категориям ограничения способности к трудовой деятельности II степени, самообслуживанию, ориентации, контролю за своим поведением II степени). Причиной утраты трудоспособности может явиться и комплекс неврологических синдромов различной выраженности, а при сочетанной травме — сопутствующие изменения костно-мышечной системы, внутренних органов. III группа: умеренное ограничение жизнедеятельности (по категориям ограничения способности к трудовой деятельности, передвижению, ориентации I степени). В возрасте до 18 лет при последствиях ЧМТ с ограничением жизнедеятельности устанавливают категорию «ребенок-инвалид». В случае стойких последствий ЧМТ, неэффективности реабилитационных мероприятий группу инвалидности определяют бессрочно не позднее 4 лет после первичного установления инвалидности, при выраженных стойких нарушениях функций (двигательных, речевых, зрительных и др.) в соответствии с «Перечнем от 07.04.2008 г. Постановления Правительства РФ № 247, п. 21», или не позднее 2 лет после первичного признания больного инвалидом. Причина инвалидности: общее заболевание; военная травма; трудовое увечье (в этом случае на МСЭ возложена обязанность определения степени утраты профессиональной трудоспособности в процентах); инвалид с детства. Профилактика инвалидности и реабилитация. Соблюдение сроков пребывания в стационаре, оптимальный объем лечебно-восстановительных мероприятий, включая хирургическое вмешательство показаниям); КТ и (или) МРТ; диспансерное наблюдение за пострадавшими после выписки из стационара: оптимальные сроки ВН (с учетом тяжести ЧМТ, эффективности лечения, профессии и условий труда больного); ранняя 100 пластика значительного дефекта черепа, своевременная операция в случае ликвореи. Основой реабилитации больного с последствиями ЧМТ должна быть индивидуальная программа реабилитации. Медицинская реабилитация начинается в неврологическом или нейрохирургическом отделении (восстановительное лечение) и продолжается в реабилитационном стационаре или центре, реабилитационном отделении поликлиники, в домашних условиях, в санатории. Профессиональную реабилитацию проводят с учетом возраста больного, особенностей нарушения функций: обучение новой специальности, переобучение с последующим рациональным трудоустройством. Социальная реабилитация предусматривает обучение инвалида самообслуживанию, психотерапию, психологическую поддержку членов семьи больного, обеспечение техническими средствами реабилитации (слуховой аппарат, кресло-коляска, специальные тренажеры и т. п.). ПРЕХОДЯЩИЕ НАРУШЕНИЯ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ — остро возникающее нарушение мозговых функций сосудистого генеза, проявляющееся очаговой, общемозговой или смешанной симптоматикой, длящейся не более 24 ч. После эпизода могут оставаться легкие органические симптомы при полном восстановлении функций головного мозга. Преходящие нарушения мозгового кровообращения составляют около 30-40% среди больных с острым нарушением мозгового кровообращении. Обычно выделяют гипертензивный криз (ГК) и транзиторную ишемическую атаку (ТИА). Критерии ВН. Ориентировочные сроки ВН при обязательном учете характера и условий труда: ГК средней тяжести — до 10-15 дней; тяжелые — до 1 мес.; острая гипер-тензивная энцефалопатия — до мес.; транзиторные ишемии—легкие кратковременные — до 2-3 нед.; средней тяжести — 3 4 нед.; тяжелые — 1,5-2 мес. Ограничение жизнедеятельности обусловлено эпизодически возникающими нарушениями контроля больного за своим поведением, ориентацией, способности справляться с ситуацией (выполнять служебные обязанности), другими проявлениями неврологических нарушений, общемозговой симптоматикой. Необходимый минимум обследования при направлении на МСЭ такой же, как и при дисциркуляторной энцефалопатии. Критерии инвалидности. Редкие средней тяжести кризы и ТИА в I, II стадиях дисциркуляторной энцефалопатии обычно не являются основным фактором при решении вопроса об определении инвалидности. Средней частоты кризы средней тяжести, повторные тяжелые кризы, ТИА являются дополнительным основанием для определения инвалидности III группы в связи с необходимостью облегчения условий труда, уменьшения объема работы, потерей профессии (по категории ограничения способности к трудовой деятельностии I степени). Частые тяжелые и средней тяжести 101 кризы и ТИА при неблагоприятном течении основного заболевания являются дополнительным основанием для определения инвалидности II группы (по категориям ограничения способности к трудовой деятельности, контроля за своим поведением II степени). Профилактика инвалидности: систематическое медикаментозное лечение больных с АГ, атеросклерозом и другими заболеваниями — этиологическими факторами преходящим нарушением мозгового кровообращения; адекватное медикаментозное лечение и соблюдение сроков ВН с учетом характера и тяжести; оперативное лечение больных с ТИА, обусловленными окклюзией общей или внутренней сонной артерии (эндартерэктомия, стентирование при наличии показаний); диспансерное наблюдение с осмотром 1-2 раза в год; рациональное трудоустройство при необходимости дополнительных ограничений трудовой деятельности в связи с повторными преходящим нарушением мозгового кровообращения. ПРЕХОДЯЩИЕ НАРУШЕНИЯ СПИННОМОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ. К этой форме относят остро возникающие нарушения функций спинного мозга (по типу транзиторной миелоишемии), клинически проявляющиеся не более 24 ч. Им могут предшествовать начальные проявления недостаточности спинномозгового кровообращения возникающие обычно при нагрузке (повышенная утомляемость, слабость конечностей). Критерии ВН. После эпизода транзиторной миелоишемии больные нуждаются в тщательном обследовании (желательно стационарном) для уточнения диагноза, лечения. Продолжительность ВН — 3-4 нед. Профилактика инвалидности и реабилитация: своевременная диагностика, адекватное лечение для предотвращения повторных эпизодов транзиторной миелоишемии; диспансерное наблюдение; рациональное трудоустройство больных с учетом противопоказаний (по рекомендации ВК). Повторные эпизоды преходящего нарушения кровообращения являются дополнительным фактором, который необходимо учитывать при МСЭ больных с дисциркуляторной миелопатией (в основном в нижнем сосудистом бассейне). Чаще всего определяют инвалидность III группы по категориям ограничения способности к передвижению, трудовой деятельности I степени. ПРОГРЕССИРУЮЩИЕ МЫШЕЧНЫЕ ДИСТРОФИИ — группа наследственных заболеваний с первичным поражением мышц, вследствие генного дефекта, характеризующихся неуклонно прогрессирующим течением. При большинстве клинических форм прогрессирующей мышечной дистрофии заболевание начинается в детском или юношеском возрасте. Нарастающее нарушение двигательных функций приводит к ограничению жизнедеятельности, тяжелой инвалидности. Инвалидами II и I группы признают около 60% больных с миодистрофиями. Социальное значение усугубляется молодым, работоспособным возрастом больных, 102 нарастанием тяжести инвалидности в связи с прогрессированием заболевания. Критерии ВН: при стационарном обследовании и лечении ВН 1-1,5 мес.; в случае декомпенсации вследствие инфекционного, соматического заболевания, переутомления — 2-3 нед. и более. Ограничение жизнедеятельности. Состояние жизнедеятельности определяется преимущественной локализацией, распространенностью и выраженностью нарушений движений. Важно определить степень нарушения двигательной функции конечностей и туловища, обусловленного слабостью и гипотонией мышц. Выделяют 4 степени двигательных нарушений: незначительная (затруднено выполнение сложных движений, нагрузочных тестов, слабость при длительной физической нагрузке больше 2-3 ч, имеются легкие атрофии небольших групп мышц, сила мышц — 4 балла); умеренная (нарушения заметны при выполнении обычных движений, необходимость отдыха после 1-2 ч физической нагрузки, умеренные атрофии больших групп мышц плечевого или тазового пояса, сила мышц — 3 балла); выраженная (крайне затруднены обычные движения, но ходьба, самообслуживание возможны в ограниченном объеме, значительно выраженные генерализованныеатрофии мышц, сила мышц — 2 балла); значительно выраженная (распространенные атрофии мышц, выраженные нарушения функции конечностей — сила мышц 1 балл, возможны ДН, грубые контрактуры многих суставов; самостоятельное передвижение невозможно, в быту полная зависимость от окружающих). Необходимый минимум обследования при направлении на МСЭ: ЭМГ, ЭНМГ, биопсия мышц, ДНК-диагностика, ЭКГ, ЭхоКГ, исследование активности КФК в сыворотке крови, КТ мышц. Критерии инвалидности. I группа: значительно выраженные распространенные атрофии мышц, множественные контрактуры (по категориям ограничения способности к самостоятельному передвижению, самообслуживанию III степени). II группа: выраженное нарушение двигательных функций, быстрое прогрессирование при раннем начале заболевания (по категориям ограничения способности к передвижению, самообслуживанию II степени, к трудовой деятельностиII, III степени). III группа: легкие и умеренные двигательные нарушения, медленный темп прогрессирования при позднем начале заболевания (по категориям ограничения способности к самостоятельному передвижению, трудовой деятельности I степени). С учетом прогрессирующего течения миодистрофии, неэффективности реабилитационных мероприятий, при выраженных двигательных нарушениях инвалидность определяют бессрочно не позднее 2 лет после первичного признания больного инвалидом (Постановление № 247 от 07.04.2008 г., п. 7 «Перечня»), При прогрессирующей мышечной 103 дистрофии с доминантным типом наследования, средним темпом прогрессирования и неэффективности реабилитационных мероприятий, снижающих степени выраженности ограничения жизнедеятельности Инвалидность следует устанавливать бессрочно не позднее 4 лет наблюдения после первичного установления инвалидности (в соответствии с Постановлением Правительства РФ № 247). Причины инвалидности: инвалид с детства; общее заболевание; инвалидность вследствие заболевания, полученного в период военной службы (при поздних формах миодистрофий). Профилактика инвалидности и реабилитация: медико-генетическое консультирование с определением риска заболевания в семье; пренатальная диагностика методом амниоцентеза (при миодистрофиях Беккера, Дюшенна, Ландузи — Дежерина позволяет дифференцированно подходить к вопросу о целесообразности прерывания беременности); своевременная диагностика, диспансерное наблюдение и регулярная поддерживающая терапия; при поздних и благоприятно протекающих формах прогрессирующей мышечной дистрофии — ранняя (в школьные годы) профориентация, профессиональное обучение и рациональное трудоустройство. Индивидуальная программа реабилитации в полном объеме может быть составлена лишь для больных с поздними и медленно прогрессирующими формами прогрессирующей мышечной дистрофии (Ландузи — Дежерина, Беккера, Эрба — Рота). Медицинская реабилитация предусматривает регулярную медикаментозную терапию, ЛФК, массаж, санаторно-курортное лечение, снабжение ортопедической обувью, фиксирующими аппаратами. Социальная реабилитация включает в себя снабжение бытовыми приспособлениями (с учетом характера нарушения движений), техническими средствами реабилитации (креслоколяска). Необходима психологическая реабилитация, обучение самообслуживанию. Нередко важна психологическая помощь семье и обучение навыкам ухода за тяжелобольным с мышечной дистрофией. Реконструктивные хирургические операции применяют редко. РАССЕЯННЫЙ СКЛЕРОЗ—хроническое аутоиммунное демиелинизирующее и нейродегенеративное заболевание с множественными очагами поражения ЦНС, протекающее с обострениями и ремиссиями или неуклонно прогредиентное, поражающее лиц молодого возраста. Критерии ВН. При первых проявлениях заболевания, когда больные нуждаются в обследовании для диагностики и лечения, выдают листок нетрудоспособности (не менее 3-4 нед.). В период обострения продолжительность ВН зависит от его выраженности, длительности (может составлять 2-3 мес.). Затянувшееся до 4 мес. обострение при умеренных и выраженных проявлениях болезни дает основание для направления больного на МСЭ. Продолжение лечения по больничному листу показано только при благоприятном трудовом прогнозе (больной 104 сможет возвратиться к труду в полном объеме или с ограничениями, будучи инвалидом IIIгруппы). При прогрессирующем течении листок нетрудоспособности выдают в случае госпитализации, временного ухудшения состояния (около 1 мес.). Ограничение жизнедеятельности. Оценку состояния жизнедеятельности производят с учетом тяжести и варианта течения заболевания. Для этого используют балльную шкалу повреждений функциональных систем Куртцке и (или) критериев тяжести рассеянного склероза в зависимости от выраженности нарушения функций. I степень — четкие признаки органического поражения нервной системы (чаще в рефлекторной сфере), без нарушения функций. Трудоспособность обычно сохранена. II степень — умеренная недостаточность двигательных, координаторных, зрительных функций. Трудоспособность чаще ограничена. III степень — стойкие выраженные двигательные, координаторные и другие нарушения, существенно ограничивающие жизнедеятельность больного, приводящие к невозможности профессиональной деятельности. IV степень — резко выраженные двигательные, зрительные, тазовые, психические нарушения, обусловливающие необходимость постоянного постороннего ухода, помощи. К ограничению жизнедеятельности в основном приводят двигательные нарушения, обусловленные сочетанием центрального пареза, атаксии, инкоординации различной выраженности; нарушение зрения нарушения психических функций обычно существенно ограничивают жизнедеятельность лишь на поздней стадии заболевания, однако эйфория (реже депрессия) требуют адекватной оценки реальных трудовых возможностей больного; серьезно нарушать жизнедеятельность, снижать качество жизни может и синдром хронической усталости. Необходимый минимум обследования для направления на МСЭ: МРТ головного, а при необходимости и спинного мозга, КТ головного мозга, результаты исследования вызванных потенциалов различных модальностей (зрительных и др.), иммунологические исследования крови и СМЖ (IgGпри необходимости), консультация нейроофтальмолога, психолога (по показаниям). Критерии инвалидности. Учитывают особенности МСЭ у больных с рассеянным склерозом: прогрессирующее течение заболевания; частота обострений, продолжительность и глубина ремиссий; нередкое несоответствие выраженности органической симптоматики и степени нарушения функций (феномен клинической диссоциации); молодой возраст и активная трудовая установка больных. При этом нужно иметь в виду недостаточную критичность и недооценку многими больными своих трудовых возможностей (феномен клинико-трудовой диссоциации). 105 III группа: социальная дезадаптация в связи со II (реже I) степенью тяжести заболевания, если нарушения функций и (или) быстрый темп прогрессирования приводят к ограничению жизнедеятельности (по категориям ограничения способности к передвижению, трудовой деятельности I степени). II группа: III степень тяжести, быстрое прогрессирование, приводящее к выраженному ограничению жизнедеятельности (по категориям ограничения способности к передвижению, ориентации степени, трудовой деятельности II степени). I группа: IV степень тяжести в связи с необходимостью постороннего ухода и помощи (по категориям ограничения способности к передвижению, ориентации, самообслуживанию III степени). Стойкие выраженные нарушения функций при невозможности уменьшения социальной дезадаптации после осуществления реабилитационных мероприятий являются основанием для установления группы инвалидности бессрочно не позднее 4 лет после первичного признания больного инвалидом (Постановление № 247 Правительства РФ от 07.04.2008 г.). Причины инвалидности: общее заболевание; заболевание, полученное в период военной службы. Профилактика инвалидности и реабилитация: своевременная диагностика; дифференцированная терапия; диспансерное наблюдение с частотой осмотров не менее 2 раз в год; рациональное и своевременное трудоустройство на начальной стадии заболевания; своевременное определение инвалидности III группы, изменение условий труда или трудоустройство в новой профессии с учетом противопоказанных факторов; организация работы инвалидов II группы в специально созданных условиях, в том числе на дому (консультативная, литературная, административно-хозяйственная работа небольшого объема и др.); психологическая реабилитация — создание оптимальных условий для самообслуживания, снабжение техническими средствами реабилитации (велоколяской, креслом-каталкой) и другие меры социальной помощи и защиты. Повышению качества жизни больных способствуют мероприятия по социальной адаптации, организуемые, в частности, общественным движением больных рассеянным склерозом, активная позиция самого больного. 106 РАССЕЯННЫЙ ЭНЦЕФАЛОМИЕЛИТ — острое аутоиммунное демиелинизирующее заболевание, возникающее после перенесенной инфекции или вакцинации с диссеминированным поражением белого вещества головного и спинного мозга и монофазным течением, составляет около 4% от всех нейроинфекций у взрослых и детей. Социальное значение определяется частотой и тяжестью последствий, приводящих к инвалидности детей и лиц молодого возраста. Критерии ВН. ВН обычно длительная (3-4 мес.). При замедленном восстановлении функций, выраженном астеническом синдроме возможно продолжение лечения по листку нетрудоспособности, однако в случае выраженного нарушения функций, неблагоприятного реабилитационного прогноза необходимо направление на МСЭ не позднее 4 мес. Ограничение жизнедеятельности обусловлено многообразием, а нередко и выраженностью синдромов резидуального периода рассеянного энцефаломиелита. Они в основном соответствуют наблюдающимся при энцефалитах различной этиологии, например герпетическом. У больных, перенесших заболевание в детском возрасте (чаще от 1 до 5 лет), наиболее ярки психические нарушения: задержка умственного развития, снижение интеллекта, нарушение когнитивных функций, развиваются психопатические черты характера. Это приводит к затруднениям в учебе, приобретении профессии, трудоустройстве. Больные часто неадекватны в быту, на работе. У взрослых возможны психоорганический синдром, деменция. Необходимый минимум обследования при направлении на МСЭ: МРТ или КТ (желательно в динамике), ЭЭГ, экспериментальнопсихологическое исследование (по показаниям), консультации офтальмолога, оториноларинголога, психиатра. Критерии инвалидности. III группа: умеренное ограничение жизнедеятельности (по категориям ограничения способности к трудовой деятельности, передвижению, обучению, общению I степени). II группа: выраженные нарушения функций, приводящие к значительному ограничению жизнедеятельности (по категориям ограничения способности к передвижению, самообслуживанию, обучению, общению, контролю за своим поведением II степени, ограничению способности к трудовой деятельности II степени). I группа: значительно выраженное ограничение жизнедеятельности в связи с тяжелым поражением нервной системы (по категориям ограничения способности к самообслуживанию, контролю за своим поведением, ориентации III степени). Детям до 18 лет определяют категорию «ребенок-инвалид». Стойкие выраженные нарушения функций при невозможности уменьшения социальной дезадаптации после реабилитационных мероприятий являются основанием для установления группы инвалидности бессрочно не позднее 4 лет после первичного признания 107 больного инвалидом (Постановление Правительства РФ № 247 от 07.04.2008 г.). Причины инвалидности: общее заболевание; инвалид с детства (при наличии стойких признаков инвалидности наступивших в возрасте до 18 лет, а до 1999 г.— до 16 лет);заболевание, полученное в период военной службы или если инвалидность наступила в течение 3 мес. после увольнения из армии. Профилактика инвалидности и реабилитация: профилактика экзантемных инфекций, поствакцинальных энцефаломиелитов; проведение восстановительного лечения и медицинской реабилитации с учетом характера неврологических нарушений; у детей учитывают необходимость ортопедического лечения (включая операции на опорно-двигательном аппарате), диспансерное наблюдение после выписки из стационара. Индивидуальная программа реабилитации должна также включать в себя профориентацию, обучение и переобучение больных, перенесших рассеянный энцефаломиелит взрослыми, рациональное трудоустройство; обучение инвалида самообслуживанию, приспособление квартиры к его потребностям в зависимости от особенностей двигательных и иных нарушений, обеспечение техническими средствами реабилитации, осуществление других мер социальной защиты. СИРИНГОМИЕЛИЯ — медленно прогрессирующее заболевание, характеризующееся образованием полостей по длиннику спинного и реже продолговатого мозга, проявляющееся преимущественно нарушениями чувствительности, трофики и движений. Распространенность— 7-9 случаев на 100 тыс. жителей, в 2 раза чаще встречается у мужчин и лиц физического труда, проявляется в наиболее активном периоде жизни (1635 лет). Критерии ВН: во время первичной диагностики, повторных курсов стационарного или амбулаторного лечения (ВН от 1 до 2 мес.); после оперативного вмешательства — в зависимости от его характера с учетом предоперационного состояния больного (обычно 3-4 мес. с возможным продолжением листка нетрудоспособности по решению ВК при благоприятном прогнозе); в случае временного ухудшения под влиянием дестабилизирующих факторов (продолжительность ВН определяется выраженностью и длительностью декомпенсации, темпом прогрессирования). При отчетливом нарастании симптоматики необходимо направление не МСЭ для первичного определения или утяжеления группы инвалидности. Ограничение жизнедеятельности. Нарушения чувствительности в первую очередь сказываются на трудоспособности больных, работающих в условиях низких или высоких температур, при воздействии на кожу раздражающих веществ (кислоты, щелочи и др.). Недоступны и профессии, требующие сохранного осязания (радиомонтажник, пользователь компьютера, музыкант и др.). Двигательные нарушения 108 (парез дистальных сегментов верхних конечностей, артропатии) существенно ограничивают жизнедеятельность. Социальная дезадаптация возникает при невозможности выполнять работу, требующую достаточной силы и подвижности кисти, пальцев, в локтевом и плечевом суставах. Присоединение спастического пареза нижних конечностей ограничивает возможность передвижения, длительного стояния, преодоления препятствий. Легкие и умеренные бульбарные расстройства могут сказываться на жизнедеятельности больных в общем комплексе неврологических нарушений. Необходимый минимум обследования при направлении на МСЭ: рентгенография черепа, позвоночника, пораженных суставов верхних конечностей, МРТ головы, шейного, а при необходимости грудного и поясничного отделов позвоночника и спинного мозга, ЭМГ (по показаниям). Критерии инвалидности. III группа: умеренное ограничение жизнедеятельности чаще у лиц низкой квалификации, выполняющих тяжелый и средней тяжести физический труд в неблагоприятных условиях, при необходимости профессионального переобучения, в частности невозможность продолжать работу по специальности в связи с нарушениями чувствительности (по категории ограничения способности к трудовой деятельности Iстепени). II группа: выраженное ограничение жизнедеятельности, быстрое прогрессирование заболевания с нарастающей неврологической симптоматикой при неэффективности лечения (по категориям ограничения способности к трудовой деятельности II степени); некоторым больным может быть разрешена работа в специально созданных условиях. I группа: значительно выраженное ограничение жизнедеятельности, быстрое прогрессирование заболевания (по категориям ограничения способности к самообслуживанию, передвижению III степени). При отсутствии эффекта от проводимых реабилитационных мероприятий вследствие необратимых морфологических изменений (подтвержденных результатами МРТ головного и спинного мозга) инвалидность устанавливается бессрочно не позднее 4 лет после первичного признания больного инвалидом. При быстро прогрессирующем течении со стойкими и выраженными нарушениями функций (двигательных, чувствительных, трофических и др.) в соответствии с п. 6 перечня, прилагаемого к Постановлению Правительства РФ от 07.04.2008 г. № 247 — инвалидность устанавливается бессрочно не позднее 2 лет после первичного признания больного инвалидом. Причина инвалидности — общее заболевание; у военнослужащих — заболевание, полученное в период военной службы. Профилактика инвалидности и реабилитация: исключение факторов риска прогрессирования заболевания (в быту и во время работы); регулярное диспансерное наблюдение, при наличии показаний — 109 оперативное лечение; профессиональное обучение молодых больных с сирингомиелией, не имеющих специальности, с учетом основного неврологического синдрома и прогноза; своевременная профессиональная переориентация и рациональное трудоустройство больных, не имеющих инвалидности или признанных инвалидами III группы. Профессии, доступные больным сирингомиелией, определяют с учетом противопоказаний, определяемых клиническими особенностями и характером течения заболевания. Социальная помощь должна предусматривать организацию жизни инвалида в быту, при необходимости снабжение техническими средствами реабилитации, психологическую коррекцию. СПАСТИЧЕСКАЯ ПАРАПЛЕГИЯ ШТРЮМПЕЛЛЯ — заболевание, относящееся к группе наследственных спастических параплегий, генетически гетерогенных и клинически полиморфных дегенераций с преимущественным поражением боковых канатиков спинного мозга. Является относительно редким заболеванием (1,1—7 на 100 тыс. жителей), однако доля спастической параплегии и близких синдромов в структуре инвалидности существенна. Преимущественное нарушение двигательной функции, прогрессирующее течение, неэффективность лечения приводят к инвалидности около 80% больных, из них 20% являются инвалидами I и 35% — II группы. Критерии ВН: при первичной диагностике, стационарном обследовании и лечении (ВН в течение 2-3 нед.); в случае декомпенсации, отчетливого прогрессирования, присоединения соматических заболеваний. Ограничение жизнедеятельности. Состояние жизнедеятельности определяется нарушением способности к передвижению и вследствие этого ограничением возможности обучения (затруднение выбора профессии, трудности посещения места учебы), общения и самообслуживания (обычно в далеко зашедшей стадии болезни, когда передвижение возможно в основном в кресле-коляске). Ограничение способности к трудовой деятельности обусловлено нарушением двигательных функций. Необходимый минимум обследования при направлении на МСЭ: генеалогические данные (родословная), рентгенография позвоночника, МРТ спинного и головного мозга, консультация офтальмолога (при необходимости), ЭНМГ (по показаниям). Критерии инвалидности. Общие: выраженность спастичности и пареза нижних конечностей; наличие дополнительных симптомов, усугубляющих ограничение жизнедеятельности (нарушения зрения, атаксия и др.); темп прогрессирования, возраст начала заболевания; образование, профессия. При раннем начале заболевания (до 18 лет) ограничение жизнедеятельности устанавливают категорию «ребенок-инвалид». I группа: значительно выраженное ограничение жизнедеятельности, обусловленное нарушением двигательных функций (по категориям 110 ограничения способности к самообслуживанию, передвижению III степени). II группа: выраженное ограничение жизнедеятельности, обусловленное нарушением движений (по категориям ограничения способности к передвижению, самообслуживанию, трудовой деятельности, обучению II степени). III группа: умеренное ограничение жизнедеятельности — по категориям ограничения способности к трудовой деятельности, передвижению, обучению I степени (последнее при сочетании с другими категориями ограничения жизнедеятельности). В случаях выявленной невозможности устранения или уменьшения в ходе реабилитационных мероприятий степени ограничений жизнедеятельности инвалидность должна быть установлена бессрочно, не позднее 2 лет наблюдения после первичного признания больного инвалидом (Постановление Правительства РФ от 07.04.2008 г. № 247). Причины инвалидности: общее заболевание; инвалид с детства (при ранней детской форме); заболевание, полученное в период военной службы (при относительно позднем начале). Профилактика инвалидности и реабилитация. Первичная профилактика — клинико-генетическое консультирование (учитывают риск рождения больного ребенка в зависимости от типа наследования). Необходима ранняя профессиональная ориентация (при начальных проявлениях болезни), обучение и рациональное трудоустройство, учитывающее степень нарушения движений. С учетом медленного прогрессирования заболевания, сохранности интеллекта, большинству больных доступны интеллектуальные и иные виды труда, не требующие активного передвижения, длительного пребывания на ногах. Инвалиды II и I групп, имеющие профессию и достаточную квалификацию, могут работать на дому; не имеющим квалифицированной профессии доступны мелкая сборка, сортировка, вязание дома или в специально созданных условиях на производстве. Социальная реабилитация предусматривает обучение инвалида самообслуживанию. При значительном ограничении передвижения больные нуждаются в снабжении креслом-коляской и другими техническими средствами реабилитации. ТРАВМА ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ НЕРВОВ — механическое повреждение с полным или частичным нарушением проводимости, представляющее собой сложный процесс дегенерации-регенерации и проявляющееся нарушениями движений, чувствительности, вегетативнотрофическими нарушениями, болевым синдромом. Критерии ВН. Сроки ВН весьма вариабельны. Учитывают характер и тяжесть повреждения нерва, поражение нескольких нервов, сплетения, осуществленное оперативное лечение или нуждаемость в нем, сопутствующие повреждения костей, сосудов, сухожилий, мышц, 111 социальные факторы (профессия, условия труда больного). У оперированных больных ВН чаще длится 3-4 мес. Однако продолжающаяся регенерация нерва, незавершенность восстановительного лечения с учетом прогноза дают основание для его продолжения по листку нетрудоспособности в течение 2-3 мес. и более для профилактики инвалидности или уменьшения ее тяжести. При сотрясении нерва и отсутствии сопутствующих повреждений ВН длится 1-2 нед., для лиц физического труда—до 1-1,5 мес. При ушибе нерва или его анатомическом перерыве сроки ВН определяются после решения вопроса о клиническом прогнозе (обычно не ранее чем через 2-3 мес.). Если оперативное лечение не показано, то минимальные сроки ВН составляют 3—4 мес. В дальнейшем с учетом темпа восстановления функций больные возвращаются к труду или их направляют на МСЭ для определения инвалидности либо продолжают лечение с выдачей листка нетрудоспособности в соответствии с решением ВК. В случае анатомического перерыва определяют возможность оперативного лечения. Если оно не показано, то больных обычно направляют на МСЭ. Ограничение жизнедеятельности. Нарушение движений — основная причина. Выделяют 3 степени тяжести нарушения функции конечности: легкая — трудовые возможности обычно не ограничены (с учетом профессии); выраженные двигательные нарушения как в дистальном, так и в проксимальном сегменте конечности со значительным снижением силы, трофическими расстройствами; полное отсутствие функции (парез с выраженным ограничением движений или паралич). Поражение верхней конечности (с учетом стороны и распространенности нарушений движений) нередко существенно ограничивает жизнедеятельность. Парез (паралич) нижней конечности, как правило, ограничивает жизнедеятельность вследствие снижения способности к передвижению. Стойкий болевой синдром значительно влияет на качество жизни, дополнительно ограничивает трудовые возможности больного. При сочетанном повреждении нервов, сосудов, переломах костей функция конечности нарушается в большей степени, что сказывается на состоянии жизнедеятельности и трудоспособности. Необходимый минимум обследования при направлении на МСЭ: ЭМГ, ЭНМГ (желательно в динамике), рентгенограммы костных структур (при сочетанной травме), реовазография, тепловизиография (при необходимости), консультативное заключение нейрохирурга (при необходимости). Критерии инвалидности. Общие положения: изолированное повреждение нервов верхней или нижней конечности (кроме сплетений и ствола седалищного нерва) редко приводит к стойкому снижению, а тем более утрате трудоспособности; учитывают возможность положительной 112 динамики с последующим возвращением к труду без ограничений в связи с длительными сроками восстановления функции нерва, в частности после реконструктивных операций. III группа: умеренное ограничение жизнедеятельности в связи с нарушением двигательной функции конечности (чаще верхней), стойким болевым синдромом при невозможности оперативного и недостаточной эффективности консервативного лечения (по категориям ограничения способности к трудовой деятельности, передвижению I степени). II группа: выраженное ограничение жизнедеятельности вследствие сочетанного и комбинированного поражения конечности, повреждения периферических нервов двух конечностей, тяжелой травмы плечевого или поясничного сплетения, длительно незаживающих трофических язв, стойкого выраженного болевого синдрома (по категориям ограничения способности к передвижению, трудовой деятельности, самообслуживанию II степени). Инвалидность I группы определяют крайне редко при сочетанном и комбинированном поражении конечностей, длительном инкурабельном каузалгическом синдроме (по категориям ограничения способности к передвижению, самообслуживанию III степени). Инвалидность устанавливают бессрочно при стойком выраженном нарушении двигательных функций конечностей и неэффективности мер реабилитации после наблюдения за инвалидом не более 4 лет (Постановление Правительства РФ № 247 от 07.04.2008 г.). Причины инвалидности: общее заболевание; военные причины; инвалид с детства; трудовое увечье. В последнем случае устанавливают степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах. Профилактика инвалидности и реабилитация: оптимальное по объему и продолжительности консервативное лечение, своевременное оперативное лечение пострадавших с открытой травмой, предупреждение осложнений; диспансерное наблюдение невролога, травматолога (после выписки из стационара 1 раз в 3 мес., затем 1 раз в 6 мес. в течение 2-3 лет); соблюдение сроков ВН с учетом темпа восстановления функций, профессии больного. Индивидуальная программа реабилитации должна быть направлена на настойчивое проведение медицинских мероприятий, учитывая длительные сроки восстановления функций, в частности после наложения шва на нерв; иногда необходимость хирургической (реконструктивной) операции. При необходимости осуществляют профобучение и переобучение доступным квалифицированным профессиям с учетом характера нарушения движений. Программа социальной реабилитации необходима в первую очередь для пострадавших с тяжелыми сочетанными травмами, двусторонним поражением периферических нервов, сплетений. Она включает в себя обучение самообслуживанию с использованием технических средств; адаптацию жилого помещения к потребностям инвалида; снабжение велоколяской, а 113 при парезе верхних конечностей в зависимости от характера нарушения функций — обеспечение приспособлениям для письма, удержания ТРАВМА СПИННОГО МОЗГА И ПОЗВОНОЧНИКА — механическое повреждение позвоночника и (или) содержимого спинномозгового канала, проявляющееся спинальной и корешковой симптоматикой, обусловленной первичными структурнофункциональными изменениями, а в дальнейшем патофизиологическими и патоморфологическими процессами. Травмы позво-ночника и спинного мозга составляют от 3до 75 случаев на 100 тыс. жителей. Социальное значение их определяется как частотой летальных исходов и тяжестью последствий повреждения спинного мозга, так и преимущественно молодым возрастом почины травм спинного мозга мирного времени — ДТП, падение с высоты, при нырянии. В 30 - 40% случаев травмы спинного мозга сопровождаются повреждением различных структур позвоночника (тел позвонков, дужек и отростков, связочного аппарата, дисков). Критерии ВН. В остром и промежуточном периодах травмы при одновременном повреждении костных структур — в случае стабильного перелома ВН до 4 мес., у лиц физического труда продолжение лечения по листку нетрудоспособности до 8-10 мес.; в случае нестабильного перелома ВН до 8-12 мес. Без повреждения костных структур: при сотрясении и легком ушибе спинного мозга ВН не менее 1—1,5 мес. Больным, работа которых связана с длительной ходьбой, значительным физическим напряжением, должно быть предоставлено временное облегчение условий труда по заключению ВК; при ушибе средней тяжести ВН обычно длится 3—4 мес. Если к 4 мес. продолжается восстановление нарушенных функций и реабилитационный прогноз хороший, то целесообразно продление листка нетрудоспособности еще на 2-3 мес. Многие больные, приступившие к работе, нуждаются в создании облегченных условий труда по решению ВК; при тяжелом ушибе, полном или частичном поперечном повреждении спинного мозга в связи с неблагоприятным клиническим и трудовым прогнозом продолжение ВН свыше 3 мес. обычно нецелесообразно. Пострадавшие должны быть освидетельствованы на МСЭ; при травме конского хвоста сроки ВН зависят от результатов оперативного лечения, обычно они составляют не менее 2-3 мес. При сохраняющемся болевом синдроме, нарушениях движений и функций тазовых органов больные должны быть направлены на МСЭ; при открытой травме продолжительность ВН определяется в основном тяжестью ранения спинного мозга (частичный, полный перерыв), объемом и результатами проводившегося оперативного лечения (обычно не менее 2-3 мес.). В позднем периоде травмы позвоночника и спинного мозга в случае декомпенсации и прогрессирующего течения травматической болезни, необходимости повторного стационарного обследования, лечения ВН — 12 мес., в частности после оперативного лечения; необходимости 114 ортопедической помощи; обострении радикулопатии вследствие развившегося остеохондроза позвоночника (продолжительность ВН зависит от степени дисфункции, эффективности лечения). При неблагоприятном прогнозе больных направляют на МСЭ для определения или усиления группы инвалидности. Ограничение жизнедеятельности. Основная причина — двигательные нарушения: центральные, реже вялые моно-, пара-, тетрапарезы, степень которых усугубляется изменениями тонуса мышц (спастичность, гипотония), вторичными мышечными контрактурами, сухожильными ретракциями. Сопутствующие вегетативные и трофические нарушения также сказываются на жизнедеятельности больных, однако обычно не являются ведущими. Нарушения функций тазовых органов различной выраженности обычно комбинируются с двигательными и в комплексе влияют на жизнедеятельность и трудоспособность больных, однако они могут быть основным дезадаптирующим фактором. Нарушения чувствительности в ряде случаев существенно усугубляют ограничение жизнедеятельности вследствие корешкового болевого синдрома и особенно после травмы конского хвоста. Необходимый минимум обследования при направлении на МСЭ: данные спондилографии, миелографии, результаты люмбальной пункции, КТ, МРТ (при возможности), ЭМГ, ЭНМГ (при необходимости), результаты урологического обследования, ЭМГ произвольного сфинктера мочевого пузыря (для объективизации нарушений функций тазовых органов), данные осмотра травматологом, нейрохирургом, урологом. Критерии инвалидности. I группа: значительно выраженное ограничение жизнедеятельности (по категориям ограничения способности к передвижению и самообслуживанию III степени). II группа: выраженное ограничение жизнедеятельности, обусловленное значительными нарушениями движений и функций тазовых органов, прогрессирующим течением травматической болезни (по категориям ограничения способности к передвижению, самообслуживанию II степени, трудовой деятельности II степени). III группа: умеренное ограничение жизнедеятельности (по категориям ограничения способности к передвижению, трудовой деятельности 1 степени). В случае выраженного нарушения функций спинного мозга, при неэффективности реабилитационных мероприятий группу инвалидности определяют бессрочно после наблюдения в медицинской организации на МСЭ не более 2 лет после первичного установления инвалидности (Постановление Правительства РФ № 247 от 07.04.2008 г.). Причины инвалидности: общее заболевание, военная травма, трудовое увечие, инвалид с детства. Профилактика инвалидности и реабилитация: соблюдение сроков стационарного лечения, оптимальный объем лечебно-восстановительных 115 мероприятий, диспансерное наблюдение после стационара, соблюдение сроков ВН, индивидуальная программа реабилитации, включающая поэтапное стационарное лечение, санаторное лечение, ЛФК, профессиональное обучение (переобучение). Одной из важных мер социальной помощи, способствующей реабилитации инвалидов, является обеспечение их техническими средствами реабилитации, велоколяской, креслом-каталкой, рабочими и бытовыми приспособлениями, в частности мочеприемником; тренажерами; адаптация квартиры к потребностям инвалида. ТРАВМА ЧЕРЕПНО-МОЗГОВАЯ — механическое повреждение черепа и его содержимого (вещества головного мозга, оболочек, сосудов, черепных нервов), проявляющееся очаговой, общемозговой и смешанной симптоматикой, обусловленной первичными структурно-функциональными изменениями, а в дальнейшем — патофизиологическими и патоморфологическими процессами. Критерии ВН в остром и промежуточном периодах ЧМТ: при сотрясении – ВН до 1 мес., в отдельных случаях до 2-3 мес.; при ушибе легкой степени ВН 1,5-2 мес.; при ушибе средней степени ВН 2,5-4 мес., сроки зависят от ближайшего трудового прогноза. В случае продолжающегося регресса симптоматики возможно продолжение лечения по решению ВК до 6 мес. и более. При признаках стойкой потери трудоспособности целесообразно направление на МСЭ через 2-3 мес. после травмы; при тяжелом ушибе трудовой прогноз в течение длительного времени неблагоприятен, поэтому выдыча листка нетрудоспособности не должна продолжаться более 3-4 мес. В остром и промежутоочном периодах сроки ВН различны. ТУБЕРКУЛЕЗ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ — поражение мозговых оболочек и вещества мозга (менингоэнцефалиг), туберкулемы головного и спинного мозга, а также неврологические осложнения туберкулезного спондилита. Солидарные туберкулы — наиболее редкая форма туберкулеза нервной системы. Критерии ВН. В остром периоде больных обычно признают временно нетрудоспособными на период стационарного и амбулаторного лечения (не менее 6-10 мес.), после чего их направляют на МСЭ. В случае неблагоприятного течения болезни, при наличии грубых симптомов поражения головного и спинного мозга имеются основания для более раннего определения инвалидности. Временно нетрудоспособны также больные с рецидивами туберкулезного менингита, в период декомпенсации. Ограничение жизнедеятельности. Астенический синдром наиболее выражен в течение первых 2 лет после заболевания; обычно сочетается с вегетативно-сосудистыми нарушениями и существенно ограничивает жизнедеятельность. Органические изменения психики (различная выраженность психоорганического синдрома, деменция) характерны в 116 основном для перенесших туберкулезный менингит в детстве, они обычно необратимы, что делает невозможным приобретение профессии, а у взрослых трудовую деятельность. Эпилептические припадки после перенесенного туберкулезного менингита наблюдаются часто, могут существенно сказываться на состоянии жизнедеятельности. Слепота вследствие атрофии зрительных нервов (встречается редко) и амблиопия нарушают способность к ориентации, коммуникации, ограничивают жизнедеятельность больных. Полная или частичная глухота вследствие стойкого поражения слуховых нервов в настоящее время наблюдается лишь у 1-2% больных. Если она возникает у ребенка в раннем возрасте, то он остается глухонемым. Такие больные нуждаются в специальном обучении, реабилитации. У них нарушается коммуникация, что приводит к ограничению способности к общению, обучению и трудовой деятельности. Двигательные нарушения в отдаленном периоде туберкулезного менингита у большинства больных выражены легко или умеренно, относительно редко приводят к ограничению жизнедеятельности. Иногда существенны ликвородинамические нарушения, гидроцефалия. Необходимый минимум обследования при направлении на МСЭ: данные ликворологического исследования в динамике, результаты соматического обследования, ЭЭГ, КТ, МРТ (при необходимости), консультации офтальмолога, отоларинголога, экспериментальнопсихологическое исследование (по показаниям). Критерии инвалидности. Критерии групп инвалидности в целом соответствуют используемым при других клинических формах менингитов. Особенностью МСЭ больных, перенесших туберкулезный менингит, является необходимость определения большинству из них инвалидности II группы. Это связано с тем, что в течение года после начала заболевания прогноз обычно неясен (возможны рецидивы), значительно выражен астенический синдром. Необходим щадящий режим, систематическое врачебное наблюдение. У детей при ограничении жизнедеятельности определяют категорию «ребенок-инвалид». Причины инвалидности: общее заболевание; инвалид с детства; профессиональное заболевание (п. 5.1 Списка профессиональных заболеваний); инвалидность вследствие заболевания, полученного в период военной службы (или наступившая в течение 3 мес. после увольнения из армии). Профилактика инвалидности и реабилитация: ранняя диагностика и начало специфического лечения; правильная организация восстановительного лечения больных с учетом характера неврологических нарушений; диспансерное наблюдение за больными после выписки из стационара (первые 2 года по I-ой группе учета с осмотрами 2 раза в месяц в первые 2 мес., затем 3-4 раза в год.), индивидуальная программа реабилитации включает в себя мероприятия по медицинской реабилитации, характер и объем которых определяются особенностями 117 неврологических и (или) психических нарушений; профессиональную реабилитацию, предусматривающую рациональное трудоустройство с учетом имеющихся последствий, профобучение больных, перенесших заболевание в детстве; социальную реабилитацию — снабжение техническими средствами реабилитации для облегчения самообслуживания, психологическую поддержку больного и его семьи, другие меры социальной помощи и защиты. ТУННЕЛЬНЫЕ (КОМПРЕССИОННЫЕ) НЕВРОПАТИИ — локальное поражение ствола нерва, обусловленное его сдавлением и ишемией в анатомических каналах (туннелях) или вследствие внешнего механического воздействия. Туннельные невропатии составляют 23 -40% от всех заболеваний периферической нервной системы. Отчетливо преобладают поражения нервов плечевого пояса и верхних конечностей (80%) по сравнению с невропатиями нижних конечностей, что, видимо, отражает большую роль профессиональных и бытовых факторов. Паралич лицевого нерва — наиболее распространенный вид мононевропатий (13-24 случая на 100 тыс. жителей). Болеют в основном молодые люди, мужчины в 4 раза чаще, чем женщины. Социальное значение велико в связи с частой (иногда длительной) ВН больных и нередкой инвалидностью вследствие профессионального заболевания. Критерии ВН. Общая продолжительность лечения по листку нетрудоспособности при первых проявлениях или обострении туннельного синдрома, в среднем, 20-30 дней. При резко выраженном болевом синдроме или отчетливых симптомах выпадения сроки ВН удлиняются до 40-45 дней, такие больные обычно нуждаются в стационарном лечении. В случае оперативного лечения больной находится на больничном листе около 2-3 мес. При легких проявлениях невропатии лицевого нерва ВН составляет 20-30 дней, при средней тяжести и тяжелых — затягивается до 2-6 мес. Ограничение жизнедеятельности. В подавляющем большинстве случаев нарушение движений конечности выражено умеренно, носит ограниченный характер, в связи с чем существенно не препятствует передвижению, выполнению прикладных действий в быту, влияет лишь на трудовые возможности больного (чаще в профессиях ручного труда, в зависимости от локализации поражения). Парез мимической мускулатуры, контрактуры мышц, а особенно сохраняющийся лагофтальм, не только являются косметическим дефектом, но и препятствуют трудовой деятельности в ряде профессий. Боли, особенно выраженные на стадии обострения туннельной невропатии конечностей, сказываются на качестве жизни больного, могут затруднять выполнение ряда бытовых операций, исключают возможность трудовой деятельности. Вегетативно-сосудистые и трофические нарушения могут существенно влиять на двигательные функции конечностей, уменьшая способность к длительной ходьбе (например, при синдроме подгрушевидной перемежающейся хромоты), 118 стоянию, снижают возможность ручных операций, что приводит к ограничению жизнедеятельности и ограничению трудоспособности. Необходимый минимум обследования при направлении на МСЭ: ЭМГ, ЭНМГ (желательно в динамике), данные рентгенологического исследования, реовазография, данные исследования, консультация профпатолога (при необходимости). Критерии инвалидности. III группа: умеренные нарушения двигательные и (или) чувствительности, вегетативно-сосудистые нарушения, повторные обострения туннельного синдрома (используют категории ограничения способности к трудовой деятельности, самостоятельному передвижению I степени). II группа: определяют редко; нетрудоспособными, в частности, признают больных с выраженным ограничением жизнедеятельности, значительным нарушением движений при множественных туннельных синдромах или поражении сплетений (по категориям ограничения способности к трудовой деятельности, передвижению, самообслуживанию II степени). Основания для I группы инвалидности при компрессионных невропатиях практически отсутствуют. Следует учитывать возможность положительной динамики инвалидности, возвращения к труду инвалидов III группы и лиц, признававшихся инвалидами II группы, после эффективных реабилитационных мероприятий. Причины инвалидности: общее заболевание; профессиональное заболевание убольных, работа которых связана со статико-динамическими нагрузками на плечевой пояс, многократно повторяющимися движениями рук, давлением на нервные стволы в сочетании с микротравматизацией, охлаждением (п. 4.2.1 Списка профессиональных заболеваний), одновременно определяют степень утраты трудоспособности в процентах; инвалидность вследствие трудового увечья (в случае невропатии, развившейся после травмы конечности, длительного сдавления нерва). Профилактика инвалидности и реабилитация. Правильная организация труда, исключающая перенапряжение отдельных мышечных групп; исключение возможных ятрогенных осложнений при лечении переломов костей, инъекциях и т. п.; своевременная диагностика и адекватное этиотропное и патогенетическое лечение туннельных невропатий. Индивидуальная программа реабилитации составляют с учетом клинических особенностей и профессии больного. Ставят цель добиться полной и лишь в некоторых случаях частичной профессиональной или социальной реабилитации. Важным компонентом профессиональной реабилитации является рациональное трудоустройство инвалидов III группы. При необходимости им рекомендуют переобучение доступным профессиям. Больным с туннельными невропатиями доступны многие профессии интеллектуального и административно-хозяйственного 119 профиля, деятельность в сфере торговли, бытового обслуживания. Меры социальной реабилитации при необходимости должны предусматривать психологическую коррекцию, обеспечение тренажерами и другими техническими средствами. ХОРЕЯ ГЕНТИНГТОНА – прогрессирующее наследственное дегенеративное заболевание, основным признаком которого является хореический гиперкинез, деменция и прогрессирующее течение. Критерии ВН. Основанием для выдачи листка нетрудоспособности является стационарное обследование для уточнения диагноза, разработки схемы лечения (около 1 мес.). Ограничение жизнедеятельности. Определяется выраженностью гиперкинеза, который, наряду с психическими нарушениями, приводит к социальной дезадаптации и инвалидности. Психические нарушения могут также значительно ограничивать жизнедеятельность, в том числе на ранней стадии заболевания. Снижается способность к контролю за ситуацией, поведением. При деменции, психозах нарушена ориентация, в связи с чем больные неспособны к самообслуживанию, нуждаются в постоянной помощи, надзоре. Необходимый минимум обследования при направлении на МСЭ: данные медико-генетического консультирования, экспериментальнопсихологического исследования; осмотр психиатра (при необходимости). Критерии инвалидности. III группа: умеренное ограничение жизнедеятельности вследствие легкого (умеренного) гиперкинеза и психических нарушений (по категории ограничения способности к трудовой деятельности I степени). II группа: значительное ограничение жизнедеятельности при отчетливом прогрессировании заболевания, выраженном распространенном гиперкинезе (или акинезии), психических нарушениях (по категориям ограничения способности к самообслуживанию, передвижению, контролю за своим поведением II степени, к трудовой деятельности II степени). I группа: выраженный гиперкинез, деменция, приводящие к значительно выраженному ограничению жизнедеятельности (по категориям ограничения способности к передвижению, общению, контролю за своим поведением, самообслуживанию III степени). При тяжелых формах заболевания, в частности, при быстром прогрессировании акинетико-ригидной формы хореи Гентингтона инвалидность следует устанавливать бессрочно не позднее 2 лет после первичного установления инвалидности (Постановление Правительства РФ № 247 от 07.04.2008 г.). Причина инвалидности, как правило, общее заболевание. Профилактика инвалидности и реабилитация. Первичная профилактика: пренатальная диагностика (возможна в I триместре беременности). В случае доклинической диагностики (тестировании на ген 120 хореи Гентингтона) целесообразна профессиональная переориентация или приобретение профессии с учетом возможных противопоказаний. Профессиональная реабилитация — трудоустройство инвалидов III группы на несложных, лучше привычных работах. Некоторые инвалиды II группы могут быть трудоустроены на дому. Социальная реабилитация: снабжение средствами передвижения (велоколяска, кресло-коляска), техническими средствами ухода за больным; психологическая помощь семье больного, обучение уходу за тяжелобольными. ЭПИЛЕПСИЯ — хроническое заболевание головного мозга, характеризующееся повторными припадками, возникающими в результате гиперсинхронизации нейронов, с различными клиническими проявлениями и течением. Критерии ВН. Больные с первично или вторично генерализованным припадком, развернутым джексоновским (с маршем, последующим параличом Тодда), двигательным автоматизмом нетрудоспособны в течение 2-3 дней. Состояния, требующие госпитализации (эпилептический статус, сумеречное расстройство сознания, психоз) являются основанием для выдачи листка нетрудоспособности сроком на 1-2 мес. При декомпенсации в течение заболевания для амбулаторного обследования, коррекции лечения выдают листок нетрудоспособности на 2-3 нед. После хирургического лечения ВН зависит от его результатов (1-2 мес. и более). Ограничение жизнедеятельности. Во время эпилептического припадка, послеприпадочного состояния больной может терять контроль за своим поведением, создаются опасные условия для жизни самого больного и окружающих. Наличие припадков ведет к ограничению жизнедеятельности, сказывается на качестве жизни больных. Однако степень социальной дезадаптации в определенной мере зависит от типа припадка. Целесообразно выделять тяжелые и легкие припадки. К первым относятся большие судорожные (первично и вторично генерализованные), психомоторные (комплексные, начинающиеся с потери сознания, переходящие в двигательный автоматизм), вторично генерализованные парциальные, астатические. Ко вторым — абсансы, большинство простых парциальных, миоклонические. Особо тяжелыми состояниями являются сумеречные расстройства сознания, затяжные дисфории, серийные припадки, эпилептический статус. С учетом влияния на жизнедеятельность по-разному определяется частота тяжелых и легких припадков. Тяжелые припадки считаются редкими, если они возникают не чаще 1-2 раз в месяц, средней частоты — 3—4 раза в месяц, частыми — 5 и более в месяц. Частота легких определяется в день: 1-2 — редкие, 3-4 — средней частоты, 5 и более — частые. Психические расстройства, изменение личности нередко ограничивают трудовые возможности больного; в той или иной степени нарушаются 121 способность контролировать свое поведение, самообслуживание. У детей возможно ограничение способности к обучению. Противопоказанные виды и условия труда. Работы, представляющие опасность травматизма и риска для жизни больного: у воды, у огня, на высоте, у движущихся механизмов, все водительские профессии и связанные с ответственностью за безопасность движения (диспетчер, дежурный по станции и т. п.). Работа, в процессе которой нарушение контроля за ситуацией или ее внезапное прекращение может быть опасно для окружающих и самого больного: с ионизирующим излучением, ядохимикатами, у пультов управления, с оружием, ценностями, секретной документацией, при врачебной деятельности (оперирующий хирург и др.). Необходимый минимум обследования при направлении на МСЭ: обзорная рентгенограмма черепа; исследование глазного дна и полей зрения, ЭЭГ (в особо сложных случаях показан видеоЭЭГ-мониторинг), КТ или МРТ головного мозга (при впервые зарегистрированных припадках), экспериментально-психологическое исследование (при необходимости). Критерии инвалидности. III группа: умеренное ограничение жизнедеятельности, абсолютные, а иногда и относительные противопоказания в работе (по категории ограничения способности к трудовой деятельности I степени). Больным с редкими припадками, без психических нарушений группу инвалидности обычно определяют на период переобучения и рационального трудоустройства. II группа: выраженное ограничение жизнедеятельности, обусловленное частыми (документально подтвержденными) припадками, значительными изменениями личности при отсутствии эффекта от лечения (по категориям ограничения способности к трудовой деятельности II степени). Большинство больных могут продолжать работу в специально созданных условиях, на дому. I группа: значительно выраженное ограничение жизнедеятельности, например, вследствие частых эпилептических припадков на фоне выраженных психических нарушений, частых припадков с повторными статусами в течение года, слабоумия (по категориям ограничения способности к самообслуживанию III степени, контроля за своим поведением IIIстепени). У детей при ограничении способности к обучению, контролю за своим поведением устанавливают категорию «ребенок-инвалид». При тяжелых и частых приступах, резистентности к антиэпилептическим препаратам, неэффективности повторных курсов реабилитации инвалидность устанавливается бессрочно не позднее 4 лет после первичного признания больного инвалидом (Постановление Правительства РФ № 247 от 07.04.2008г.). Причины инвалидности: общее заболевание; трудовое увечье; 122 профессиональное заболевание (в случае профессиональных интоксикаций); военная травма, заболевание получено в период военной службы или инвалид с детства. Эпилепсия вследствие трудового увечья или профессионального заболевания может быть основанием для определения степени утраты профессиональной трудоспособности в процентах. Профилактика инвалидности и реабилитация: своевременное и достаточное лечение больных с ЧМТ и заболеваниями, способными вызвать симптоматическую эпилепсию; ранняя диагностика, оптимальное и систематическое медикаментозное лечение, психотерапия; диспансерное наблюдение за больными (в поликлинике, эпилептическом центре, психоневрологическом диспансере) с осмотром 1-2 раза в год; правильный выбор профессии (у заболевших в детстве), профессиональное обучение и переобучение, активное рациональное трудоустройство; индивидуальная программа реабилитации должна также включать в себя мероприятия, направленные на повышение качества жизни больного — активную занятость, семейную реабилитацию, осуществление необходимых мер социальной защиты (обеспечение бесплатными лекарствами). ЯПОНСКИЙ ЭНЦЕФАЛИТ — острое сезонное природно-очаговое заболевание с тяжелым поражением нервной системы. Возбудитель — нейротропный флавивирус, переносчики — комары. Эндемичные очаги находятся в Японии, Корее, Приморском крае. Пик заболеваемости — летом. Возраст больных различный, чаще болеют дети. Критерии ВН. Стационарное лечение длится 2-3 мес. Сроки ВН обычно также значительны (не менее 4 мес.). Иногда целесообразно продолжение лечения по листку нетрудоспособности, однако чаще больных направляют на МСЭ для определения инвалидности. При абортивной форме с быстрым регрессом симптоматики продолжительность стационарного лечения и ВН меньше. Ограничение жизнедеятельности имеется постоянно, часто достигает значительной степени. Нарушения функций в резидуальном периоде в основном аналогичны наблюдающимся при герпетическом энцефалите, однако церебрастения тяжелее и более продолжительна, резко дезадаптирует больных. Встречается паркинсонизм, наиболее существенно ограничивающий жизнедеятельность и трудовые возможности при сочетании с пирамидными нарушениями движений. Необходимый минимум обследования при направлении на МСЭ: анализ СМЖ, желательно в динамике; серологическое и вирусологическое исследования (при возможности ПЦР), КТ и (или) МРТ (желательно в динамике), ЭЭГ, экспериментально-психологическое исследование (по показаниям); консультации офтальмолога, оториноларинголога, психиатра. Критерии инвалидности аналогичны применяемым у больных, перенесших герпетический энцефалит. Причины инвалидности: общее заболевание; инвалид с детства; 123 заболевание, полученное в период военной службы; профессиональное заболевание (применительно к п. 5.1.Списка профзаболеваний). Профилактика инвалидности и реабилитация: вакцинация инактивированной вакциной по эпидемиологическим показаниям. Мероприятия по медицинской, профессиональной и социальной реабилитации соответствуют применяемым у больных, перенесших герпетический энцефалит. 124 VII. Тестовый контроль Выберите один или несколько правильных ответов, указав соответствующие им буквы. 1. Укажите основные методы изучения заболеваемости а) обращаемость б) профилактические осмотры в) регистрация причин смерти г) все вышеперечисленное. 2. Международная классификация болезней - это а) перечень наименований болезней в определенном порядке б) перечень диагнозов в определенном порядке в) перечень симптомов, синдромов и отдельных состояний, расположенных но определенному принципу г) система рубрик, в которые включены отдельные патологические состояния в соответствии с определенно установленными критериями. Показатель мощности медицинской организации, первичную медико-санитарную помощь – это 3. а) число врачебных посещений на 1-го жителя в год б) число врачей на 10 тыс. жителей в) число посещений к врачам в 1 смену оказывающей 4. При изучении заболеваемости с временной нетрудоспособностью рассчитывается а) структура заболеваемости нозологическим причинам в % с временной нетрудоспособностью по б) структура заболеваемости с временной нетрудоспособностью, выявленная в ходе профилактического осмотра в) уровень заболеваемости с временной нетрудоспособностью в случаях на 100 работающих г) уровень госпитализации лиц трудоспособного возраста д) средняя длительность 1 случая пребывания на листе нетрудоспособности при заболевании с временной нетрудоспособностью 5. Укажите три основные причины смертности населения России а) болезни системы кровообращения б) болезни органов дыхания 125 в) новообразования г) несчастные случаи, отравления и травмы 6. Укажите три основные класса причин в структуре заболеваний с временной нетрудоспособностью а) болезни органов дыхания б) травмы, несчастные случаи, отравления в) болезни костно-мышечной системы г) болезни мочеполовой системы д) болезни желудочно-кишечного тракта 7. За разглашение врачебной тайны врач несет ответственность а) уголовную б) гражданско-правовую в) административную, уголовную, дисциплинарную 8. В медицинских организациях создается подкомиссия ВК по экспертизе нетрудоспособности при условии а) при наличии поликлинического отделения б) при наличии 20 и более врачебных должностей в) по приказу руководителя медицинской организации, если имеется лицензия на осуществление работ по экспертизе временной нетрудоспособности 9.Первичная заболеваемость по обращаемости – это а) совокупность всех острых и впервые в жизни зарегистрированных хронических заболеваний в данном календарном году б) заболеваемость, регистрируемая врачом и записанная им в медицинской документации в) учет всех заболеваний (инфекционных, неэпидемических, с ВН) 10. Общая заболеваемость по обращаемости - это а) показатель заболеваемости по данным обращаемости б) совокупность всех имеющихся среди населения заболеваний: острых, хронических впервые выявленных в данном календарном году, известных ранее хронических по поводу которых больные вновь обратились в данном году в) учет всех заболеваний (инфекционные, с временной нетрудоспособностью, госпитализированные) 11. Под статистическим термином «обращаемость» понимается 126 а) число больных, впервые обратившихся за медицинской помощью по поводу заболевания б) соотношение числа всех первичных посещений по поводу болезни к общему числу обслуживаемого населения в) абсолютное число всех первичных и повторных посещений больными медицинского учреждения г) отношение числа всех посещений пациентами медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь, к общему числу прикрепленного населения 12. При оценке отчета о временной нетрудоспособности (форма №16-ВН) рассчитывается а) уровень обращаемости за медицинской помощью б) структура заболеваемости в днях в) уровень вакцинопрофилактики г) уровень заболеваемости с временной нетрудоспособностью на 100 работающих в днях д) уровень заболеваемости с временной нетрудоспособностью на 100 работающих в случаях е) индекс здоровья ж) средняя длительность 1 случая пребывания на листе нетрудоспособности при заболеваниях с временной нетрудоспособностью 13.Максимальный срок продления листка нетрудоспособности ВК при очевидном неблагоприятном клиническом и трудовом прогнозе а) до 2-х месяцев б) до 4-х месяцев в) до 6 месяцев г) до 10 месяцев 14. Максимальный срок продления листка нетрудоспособности ВК при благоприятном клиническом и трудовом прогнозе б) до 4-х месяцев в) до 6 месяцев г) до 10 месяцев при состоянии после травм и реконструктивных операций д) до 12 месяцев при лечении туберкулеза 15. На медико-социальную экспертизу имеет право направлять граждан 127 а) руководитель медицинской организации б) лечащий врач с утверждением направления ВК медицинской организации в) заведующий отделением 16. Не имеют права выдачи листка нетрудоспособности врачи а) станции скорой помощи б) санатория в) дома отдыха г) учреждений санэпиднадзора 17. Листок нетрудоспособности по уходу за больным членом семьи (взрослым), находящимся на лечении в стационаре выдается на срок а) до 3 дней б) до 7 дней в) не выдается 18. Под заболеваемостью с ВН понимают все случаи а) сопровождающиеся ВН б) заболеваний, травм, отравлений и иных состояний, связанных с временной потерей трудоспособности в) заболеваний, по которым выдан листок нетрудоспособности г) нетрудоспособности, по которым выдан листок нетрудоспособности Экспертиза временной нетрудоспособности – это вид медицинской деятельности, целью которой является 19. а) оценка состояния здоровья пациента б) определение сроков и степени нетрудоспособности в) принятие решения о направлении гражданина на медико-санитарную экспертизу г) установление группы инвалидности д) определение способности работника осуществлять трудовую деятельность е) определение необходимости и сроков временного или постоянного перевода работника по состоянию здоровья на другую работу 20. Имеют право на выдачу листков нетрудоспособности а) лечащие врачи государственной системы здравоохранения б) лечащие врачи муниципальной системы здравоохранения 128 в) лечащие врачи частной системы здравоохранения г) главные врачи и их заместители 21. Этот документ можно назвать «основным врачебным технологическим» а) «Талон амбулаторного пациента» (025-10/уТ-03) б) «Книга вызова врача на дом» (031/у) в) «Выписка из медицинской карты амбулаторного (стационарного) больного» (027/у) г) д) «Медицинская карта стационарного больного» (003/у) «Талон на прием к врачу» (025-2/у) 22. Наличие удостоверения о повышении квалификации по вопросам экспертизы временной нетрудоспособности (ЭВН) а) обязательно только для председателя ВК б) обязательно для председателя ВК и председателя подкомиссии ВК по ЭВН в) обязательно для председателя ВК, председателя подкомиссии ВК по ЭВН и для всех членов подкомиссии. 23. Контроль за порядком производства медицинской экспертизы в медицинских организациях осуществляется а) руководителем медицинской организации б) председателем ВК в) Министерством здравоохранения регионального уровня г) территориальными органами Фонда социального страхования Российской Федерации д) территориальными органами Росздравнадзора 24. Проверки соблюдения порядка выдачи, продления и оформления листов нетрудоспособности в целях оценки обоснованности расходования средств обязательного социального страхования на выплату пособий по временной нетрудоспособности осуществляются а) руководителем медицинской организации б) председателем ВК б) Министерством здравоохранения регионального уровня в) территориальными органами Фонда социального страхования Российской Федерации г) территориальными органами Росздравнадзора 129 25. Частота проведения представителями территориального органа ФСС России плановых проверок в отношении одного лица, осуществляющего выдачу листов нетрудоспособности а) 1 раз в квартал б) 1 раз в 5 лет в) не чаще 1 раза в год, не реже 1 раза в 3 года. 26. Медицинский работник со средним специальным профессиональным образованием имеет право на осуществление экспертизы временной нетрудоспособности при оказании первичной медико-санитарной помощи на основании а) на основании приказа Министерства здравоохранения регионального уровня, утверждающего список фельдшеров и зубных врачей, имеющих право на проведение ЭВН б) на основании приказа руководителя медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь в) нет правильного ответа г) все ответы верны 27. Руководителем медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь, могут быть возложены на фельдшера, акушерку отдельные функции лечащего врача, в том числе в части, касающейся ЭВН а) при организации оказания первичной доврачебной медико-санитарной помощи фельдшером фельдшерского здравпункта, фельдшером фельдшерско-акушерского пункта б) при организации оказания первичной врачебной медико-санитарной помощи фельдшером при неукомплектованности либо недостаточной укомплектованности медицинскими работниками из числа врачей-терапевтов, врачей-терапевтов участковых, врачей-педиатров, врачей-педиатров участковых, врачей общей практики (семейных врачей) в) при организации оказания первичной врачебной медико-санитарной помощи фельдшером при временном отсутствии медицинских работников из числа врачейтерапевтов, врачей-терапевтов участковых, врачей-педиатров, врачей-педиатров участковых, врачей общей практики (семейных врачей). г) все ответы верны д) нет верного ответа 28. Права на медицинскую помощь и ЭВН работающих иностранных граждан или лиц без гражданства временно пребывающих на территории Российской Федерации (временно пребывающие иностранные граждане 130 или лица без гражданства – лица, прибывшие в РФ на основании визы и получившие миграционную карту, не имеющие вида на жительства или разрешение на временное проживание) а) они имеют право на бесплатное получение медицинской помощи в полном объеме, при необходимости выдается лист нетрудоспособности б) они имеют право на получение бесплатной медицинской помощи только в неотложных или экстренных случаях, с выдачей листа нетрудоспособности в) они имеют право на получение бесплатной медицинской помощи только в неотложных или экстренных случаях, без прав на получение листа нетрудоспособности г) нет верного ответа 29. Права на медицинскую помощь и ЭВН работающих иностранных граждан или лиц без гражданства постоянно проживающих на территории Российской Федерации (постоянно проживающие иностранные граждане или лица без гражданства – лица, получившие вид на жительство сроком на 5 лет) в случае, если на основании трудового договора проводятся обязательные отчисления по обязательному социальному и медицинскому страхованию а) они имеют право на бесплатное получение медицинской помощи в полном объеме и получение листа нетрудоспособности б) они имеют право на получение бесплатной медицинской помощи только в неотложных или экстренных случаях, и имеют право на получение листа нетрудоспособности в) они имеют право на получение бесплатной медицинской помощи только в неотложных или экстренных случаях, без прав на получение листа нетрудоспособности г) нет верного ответа 30. Права на медицинскую помощь и ЭВН работающих иностранных граждан или лиц без гражданства временно проживающих на территории Российской Федерации (временно проживающие иностранные граждане или лица без гражданства – лица, получившие разрешение на временное проживание, которое оформлено в виде отметки установленного образца в документе, удостоверяющем личность иностранных граждан, на срок до 3 лет) в случае, если на основании трудового договора проводятся обязательные отчисления по обязательному социальному и медицинскому страхованию а) они имеют право на бесплатное получение медицинской помощи в полном объеме, и получение листа нетрудоспособности б) они имеют право на получение бесплатной медицинской помощи только в неотложных или экстренных случаях, и имеют право на получение листа нетрудоспособности в указанных случаях 131 в) они имеют право на получение бесплатной медицинской помощи только неотложных или экстренных случаях, без прав на получение листа нетрудоспособности им оказывается бесплатная медицинская помощь только неотложных или экстренных случаях г) нет верного ответа 31. Выдачу листков нетрудоспособности осуществляют а) все медицинские организации б) государственные и муниципальные учреждения здравоохранения в) медицинские организации, имеющие лицензию на медицинскую деятельность, включая услуги по экспертизе временной нетрудоспособности 32. Листок нетрудоспособности выдают в следующих случаях а) при заболеваниях, травмах, отравлениях и иных состояниях, связанных с временной утратой трудоспособности б) на период долечивания в санаторно-курортных учреждениях в) при необходимости ухода за больным членом семьи г) на период карантина д) на время протезирования в условиях стационара е) на период отпуска по беременности и родам, при усыновлении ребенка ж) все ответы правильные 33. Выдача листка нетрудоспособности за прошедшее время может осуществляться а) по желанию пациента б) по решению ВК при обращении гражданина в медицинскую организацию в) при посещении гражданина медицинским работником на дому Гражданину, направленному в здравпункта и признанному нетрудоспособности выдают 34. а) медицинскую организацию из нетрудоспособным, листок с момента обращения в здравпункт медицинским работником здравпункта б) на весь период временной нетрудоспособности медицинским работником здравпункта в) медицинским работником медицинской организации с момента обращения в здравпункт при наличии медицинских документов, подтверждающих его нетрудоспособность 132 г) медицинским работником медицинской организации с момента поступления в медицинскую организацию при наличии медицинских документов, подтверждающих его нетрудоспособность 35. При направлении больных на долечивание в специализированные санаторно-курортные учреждения, расположенные на территории РФ, непосредственно после стационарного лечения листок нетрудоспособности продлевается а) медицинским работником, направившим гражданина в специализированное санаторно-курортное учреждение б) медицинским работником, направившим гражданина в специализированное санаторно-курортное учреждение, по решению ВК направившей медицинской организации в) медицинским работником по решению ВК специализированного санаторнокурортного учреждения на весь период долечивания, но не более чем на 24 календарных дня г) медицинским работником по решению ВК специализированного санаторнокурортного учреждения на весь период долечивания 36. При амбулаторном лечении или совместном пребывании одного из членов семьи (опекуна, попечителя, иного родственника) с ребенком в возрасте от 7 до 15 лет в медицинской организации при стационарном лечении листок нетрудоспособности выдается а) на весь период лечения б) на срок до 15 дней по каждому случаю заболевания в) на срок до 15 дней по каждому случаю заболевания, если по заключению ВК больший срок не требуется г) при амбулаторном лечении - на срок до З дней, а по решению ВК — до 7 дней по каждому случаю заболевания 37. Листок нетрудоспособности не выдается а) по уходу за больным членом семьи старше 15 лет при стационарном лечении б) по уходу за хроническими больными в период ремиссии в) в период отпуска без сохранения заработной платы г) в период лечения в санаторно-курортном учреждении д) в период отпуска по беременности и родам е) в период отпуска по уходу за ребенком до достижения им возраста 3 лет 38. При карантине листок нетрудоспособности по уходу за ребенком до 7 лет, посещающим дошкольное образовательное учреждение, или за членом 133 семьи, признанным в установленном порядке недееспособным, выдает лечащий врач, который осуществляет наблюдение а) одному из работающих членов семьи (опекуну) на весь период карантина б) всем членам семьи на весь период дегельминтизации в) всем членам семьи на весь период официально объявленного карантина 39. Гражданам, направленным медицинской организацией протезирование листок нетрудоспособности выдается на а) медицинским работником медицинской организации, направившей гражданина на протезирование на время проезда к месту протезирования б) медицинским работником медицинской протезирование на весь период протезирования организации, где производится в) медицинским работником медицинской организации, где производится протезирование на весь период протезирования и время проезда к месту регистрации по месту жительства (по месту пребывания, временного проживания) г) медицинским работником медицинской организации, направившей гражданина на протезирование, на время проезда к месту протезирования, на весь период протезирования и время проезда к месту регистрации по месту жительства (по месту пребывания, временного проживания) 40. При родах, наступивших в период от 22 до 30 недели беременности, листок нетрудоспособности по беременности и родам выдает а) медицинская организация, где произошли роды, на 54 календарных дня б) медицинская организация, в которой женщина стоит на учете, на 156 календарных дней в) медицинская организация, где произошли роды, на 156 календарных дней 41. Женщине, усыновившей ребенка в возрасте до 3 мес., листок нетрудоспособности выдают а) со дня усыновления на период до 90 календарных дней б) со дня усыновления на период до 70 календарных дней со дня рождения ребенка в) при одновременном усыновлении двух или более детей — на 110 календарных дней со дня рождения ребенка г) со дня усыновления на период до 70 календарных дней (при одновременном усыновлении двух или более детей — на 110 календарных дней) 42. При заболевании второго (третьего) ребенка в период болезни первого ребенка листок нетрудоспособности, выданный по уходу за первым ребенком, продлевается 134 а) до выздоровления всех детей с учетом дней, совпавших с днями освобождения от работы по уходу за первым ребенком б) выдается новый листок нетрудоспособности по уходу на каждого ребенка в) до выздоровления всех детей без зачета дней, совпавших с днями освобождения от работы по уходу за первым ребенком 43. При наступлении временной нетрудоспособности в период отпуска без сохранения заработной платы, отпуска по беременности и родам, отпуска по уходу за ребенком до достижения им возраста 3 лет листок нетрудоспособности выдают а) на весь период лечения б) на весь период временной медицинскую организацию нетрудоспособности в день обращения в в) со дня окончания указанных отпусков при наличии записи в первичной медицинской документации, подтверждающий факт перенесенного заболевания г) со дня окончания указанных отпусков в случае продолжающейся временной нетрудоспособности 44. Листок нетрудоспособности можно оформлять и выдавать следующим категориям населения а) застрахованным гражданам РФ б) постоянно или временно проживающим на территории РФ иностранным гражданам и лицам без гражданства, работающим по трудовым договорам, а также государственным гражданским служащим, муниципальным служащим в) лицам, замещающим государственные должности РФ, государственные должности субъекта РФ, а также муниципальные должности на постоянной основе г) гражданам, проходящим медицинское освидетельствование, обследование или лечение по направлению военных комиссариатов медицинское д) лицам, у которых заболевание или травма наступили в течение 30 календарных дней со дня прекращения работы по трудовому договору, осуществления служебной или иной деятельности е) гражданам, находящимся под стражей или административным арестом 135 Эталоны ответов 1. г 16. а, г 31. в 2. г 17. в 32. ж 3. в 18. б 33. б, в 4. а, в, д 19. а, б, в, д, е 34. в 5. а, в, г 20. г 35. в 6. а, б, в 21. г 36. в 7. в 22. в 37. а, б, в, д, е 8. в 23. д 38. а 9. а 24. в 39. а 10. б 25. в 11. г 26. б 12. г, д, ж 27. г 13. б 28. в 14. г, д 29. а 15. б 30. а 40. в 41. б, в 42. в 43. г 44. а, б, в, д 136 VIII. Список литературы 1. Гусева Н. К., Соколов В. А., Соколова И. А. Правовое обеспечение некоторых видов медицинской экспертизы// Правовые вопросы в здравоохранении.2013. № 10. С. 74 – 83 2. Клинико-экспертная работа в должностных инструкциях //И.Ф.Крайнова "Качество медицинской помощи",2005, N 1 работников 3. Кучма М. И.Особенности оформления и проверка обоснованности выдачи листков нетрудоспособности // Правовые вопросы в здравоохранении,2013. № 10.С. 48-60 4. Общественное здоровье и здравоохранение, экономика здравоохранения: учебник: в 2т. / под ред. В.З. Кучеренко – М.: ГЭОТАР – Медиа, 2013. – Т 1. с. 598-599, 601, 609. 5. Путеводитель по кадровым вопросам. Порядок нетрудоспособности Консультант Плюс www.consultant.ru оформления листка 6. Справочник по медико-социальной экспертизе и реабилитации /Под ред. М.В. Коробова, В. Г. Помникова, - Изд. 3-е, перераб. и дополн. – СПб.: Гиппократ, 2010. – 1032 с. 7. Энциклопедический словарь медицинских терминов (ЭСМТ). М.,1984. Нормативно-правовые акты 1. Закон Российской Федерации от 12 февраля 1993 г. N 4468-1 "О пенсионном обеспечении лиц, проходивших военную службу, службу в органах внутренних дел, Государственной противопожарной службе, органах по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, учреждениях и органах уголовноисполнительной системы, и их семей"; 2. Закон Российской Федерации от 15.05.1991 N 1244-1 "О социальной защите граждан, подвергшихся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС" , 3. Закон Российской Федерации от 19 апреля 1991 г. N 1032-1 "О занятости населения в Российской Федерации", 4. Методические рекомендации по углубленному изучению заболеваемости с временной утратой трудоспособности (утв. Минздравом СССР 27.10.1981 N 2484-81); 5. Ориентировочные сроки временной нетрудоспособности при наиболее распространенных заболеваниях и травмах (в соответствии с МКБ-10). Рекомендации для руководителей лечебно-профилактических учреждений и лечащих врачей, специалистов-врачей исполнительных органов Фонда социального страхования Российской Федерации. Утверждены Первым заместителем Министра здравоохранения Российской Федерации А.И.Вялковым 18 августа 2000 года (21 августа 2000 г. N 2510/9362-34) Заместителем Председателя Фонда социального страхования Российской Федерации В.В.ЛИННИК 18 августа 2000 года (21 августа 2000 г. N 02-08/10-1977П), 137 6. Перечень социально значимых заболеваний, утвержденный Постановлением Правительства Российской Федерации от 1 декабря 2004 г. N 715; 7. Письмо Минздрава России от 14.03.2013 N 13-7/10/2-1691 "Об особенностях кодирования некоторых заболеваний класса IX МКБ-10"; 8. Письмо ФСС РФ от 01.09.2000 N 02-18/10-5766 «Об ориентировочных сроках временной нетрудоспособности при наиболее распространенных заболеваниях и травмах» (вместе с "Рекомендациями...", утв. 18.08.2000, Минздравом РФ 21.08.2000 N 2510/9362-34, ФСС РФ 21.08.2000 N 02-08/10-1977П), 9. Письмо Фонда социального страхования Российской Федерации от 14 сентября 2011 г. N 14-03-11/15-8605, 10. Письмо Фонда социального страхования Российской Федерации от 28.10.2011 N 14-03-18/15-12956, 11. Письмо Фонда социального страхования Российской Федерации от 30.09.2011 N 14-03-11/15-11575, 12. Положение о Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения и социального развития, утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июня 2004 г. N 323 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2004, N 28, ст. 2900; N 33, ст. 3499; 2006, N 52, ст. 5587; 2007, N 12, ст. 1414; N 35, ст. 4310; 2008, N 46, ст. 5337; 2009, N 2, ст. 244; N 6, ст. 738; N 33, ст. 4081, 4086; 2010, N 26, ст. 3350; N 35, ст. 4574; N 45, ст. 5851; 2011, N 2, ст. 339; N 14, ст. 1935); 13. Положение о Фонде социального страхования Российской Федерации, утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от 12.02.1994 N 101. 14. Постановление Госкомстата РФ от 29.06.1999 № 49 (ред. от 29.12.2011, с изм. от 21.06.2013) «Об утверждении годовых форм федерального государственного статистического наблюдения за заболеваемостью населения, профилактическими прививками и медицинской помощью женщинам и детям», 15. Постановление Правительства Российской Федерации от утверждении Положения о лицензировании медицинской деятельности", N "Об 16. Постановление Правительства Российской Федерации от 17 августа 2007 г. N 522 "Об утверждении Правил определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2007, N 35, ст. 4308; 2011, N 14, ст. 1931); 17. Постановление Правительства Российской Федерации от 20 февраля 2006 г. N 95 О порядке и условиях признания лица инвалидом (в ред. Постановлений Правительства РФ от 07.04.2008 N 247,от 30.12.2009 N 1121, от 06.02.2012 N 89, от 16.04.2012 N 318,от 04.09.2012 N 882), 18. Постановление Правительства Российской Федерации от 30 июня 2010 г. N 489 "Об утверждении Правил подготовки органами государственного контроля (надзора) и 138 органами муниципального контроля ежегодных планов проведения плановых проверок юридических лиц и индивидуальных предпринимателей" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2010, N 28, ст. 3706); 19. Постановление Правительства РФ от 15.06.2007 N 375 (ред. от 25.03.2013) "Об утверждении Положения об особенностях порядка исчисления пособий по временной нетрудоспособности, по беременности и родам, ежемесячного пособия по уходу за ребенком гражданам, подлежащим обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством", 20. Постановлениями Правительства Российской Федерации от 15.10.2001 N 727 "О порядке обеспечения пособиями по обязательному государственному социальному страхованию осужденных к лишению свободы лиц, привлеченных к оплачиваемому труду" , 21. Приказ Минздрава России от 21.12.2012 N 1345н "Об утверждении Порядка осуществления Фондом социального страхования Российской Федерации проверки соблюдения порядка выдачи, продления и оформления листков нетрудоспособности" (Зарегистрировано в Минюсте России 06.03.2013 N 27518, 22. Приказ Минздрава РФ N 316, Минюста РФ N 185, ФСС РФ N 180 от 14.07.2003 "Об утверждении "Порядка проведения экспертизы временной нетрудоспособности осужденных к лишению свободы лиц, привлеченных к оплачиваемому труду, и выдачи им документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность" (Зарегистрировано в Минюсте РФ 07.08.2003 N 4961), 23. Приказ Минздрава РФ от 21.05.2002 N 154 "О введении формы учета клинико-экспертной работы в лечебно-профилактических учреждениях" (вместе с "Инструкцией по заполнению учетной формы 035/у-02 "Журнал учета клиникоэкспертной работы лечебно-профилактического учреждения"), 24. Приказ Минздрава РФ от 28.10.1996 N 366 "Об утверждении медицинской документации", 25. Приказ Минздравсоцразвития России от 05.05.2012 N 502н "Об утверждении порядка создания и деятельности врачебной комиссии медицинской организации" (Зарегистрировано в Минюсте России 09.06.2012 N 24516), 26. Приказ Минздравсоцразвития России от 24 января 2011 г. N 20н "Об утверждении формы и Порядка направления запроса страхователя в территориальный орган страховщика для осуществления проверки сведений о страхователе (страхователях), выдавшем (выдавших) застрахованному лицу справку (справки) о сумме заработной платы, иных выплат и вознаграждений для исчисления пособий по временной нетрудоспособности, по беременности и родам, ежемесячного пособия по уходу за ребенком", 27. Приказ Минздравсоцразвития России от 24 января 2011 г. N 21н "Об утверждении формы заявления застрахованного лица о направлении запроса в территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации о представлении сведений о заработной плате, иных выплатах и вознаграждениях, формы и Порядка направления запроса, формы и Порядка представления запрашиваемых сведений территориальным органом Пенсионного фонда Российской Федерации", 139 28. Приказ Минздравсоцразвития России от 26.04.2011 N 347н "Об утверждении формы бланка листка нетрудоспособности" (Зарегистрировано в Минюсте России 10.06.2011 N 21026), 29. Приказ Минздравсоцразвития России от 29.06.2011 N 624н (ред. от 24.01.2012, с изм. от 17.04.2013) "Об утверждении Порядка выдачи листков нетрудоспособности" (Зарегистрировано в Минюсте России 07.07.2011 N 21286), 30. Приказ Минздравсоцразвития России от 31 января 2007 г. N 77 "Об утверждении формы направления на медико-социальную экспертизу организацией, оказывающей лечебно-профилактическую помощь" (зарегистрирован Минюстом России 12 марта 2007 г. N 9089), 31. Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 24 февраля 2005 г. N 160 "Об определении степени тяжести повреждения здоровья при несчастных случаях на производстве" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 7 апреля 2005 г. N 6478); 32. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 24 апреля 2008 г. N 194н "Об утверждении Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 13 августа 2008 г. N 12118); 33. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации, Министерства юстиции Российской Федерации и Фонда социального страхования Российской Федерации от 14 июля 2003 г. N 316/185/180 "Об утверждении Порядка проведения экспертизы временной нетрудоспособности осужденных к лишению свободы лиц, привлеченных к оплачиваемому труду, и выдачи им документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 7 августа 2003 г. N 4961); 34. Приказ Министерства здравоохранения РФ от 21 декабря 2012 г. № 1345н"Об утверждении Порядка осуществления Фондом социального страхования Российской Федерации проверки соблюдения порядка выдачи, продления и оформления листков нетрудоспособности" Зарегистрировано в Минюсте РФ 6 марта 2013 г. Регистрационный № 27518; 35. Приказ Минэкономразвития России от 30.04.2009 N 141 (зарегистрирован Минюстом России 13.05.2009, регистрационный N 13915), с изменениями, внесенными приказами Минэкономразвития России от 24.05.2010 N 199 (зарегистрирован Минюстом России 06.07.2010, регистрационный N 17702) и от 30.09.2011 N 532 (зарегистрирован Минюстом России 10.11.2011, регистрационный N 22264). 36. Приказ Росздравнадзора от 15.02.2010 N 1000-Пр/10 "Об утверждении методики заполнения типовой формы акта проверки порядка производства экспертизы временной нетрудоспособности органом государственного контроля (надзора) юридического лица, индивидуального предпринимателя", 37. Приказ Федеральной службы государственной статистики от 22.11.2010 N 409 "Об утверждении Практического инструктивно-методического пособия по статистике здравоохранения", 140 38. Приказ Фонда социального страхования Российской Федерации и Министерства здравоохранения Российской Федерации от 29 января 2004 г. N 18/29 "Об утверждении Инструкции о порядке обеспечения бланками листков нетрудоспособности, их учета и хранения" (зарегистрирован Минюстом России 19 февраля 2004 г. N 5573) с изменениями, внесенными Приказом Минздравсоцразвития России и Фонда социального страхования Российской Федерации от 23 июля 2004 г. N 42/130 (зарегистрирован Минюстом России 3 августа 2004 г. N 5956); 39. Приказ Фонда социального страхования Российской Федерации N 18, Минздрава РФ N 29 от 29.01.2004 (ред. от 23.07.2004) "Об утверждении Инструкции о порядке обеспечения бланками листков нетрудоспособности, их учета и хранения" (Зарегистрировано в Минюсте РФ 19.02.2004 N 5573), 40. Приказ Минздравсоцразвития России от 06.02.2007 N 91, 41. Трудовой кодекс Российской Федерации" от 30.12.2001 N 197-ФЗ; 42. Уголовно-исполнительный кодекс Российской Федерации, 43. Федеральный закон от 10.01.2002 N 2-ФЗ "О социальных гарантиях гражданам, подвергшимся радиационному воздействию вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне" 44. Федеральный закон от 19 мая 1995 г. N 81-ФЗ "О государственных пособиях гражданам, имеющим детей", 45. Федеральный закон от 2 мая 2006 г. N 59-ФЗ "О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, N 19, ст. 2060; 2010, N 27, ст. 3410); 46. Федеральный закон от 21.11.2011 N 323-ФЗ (ред. от 25.06.2012) "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", 47. Федеральный Закон от 24 июля 1998 г. N 125-ФЗ "Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний", 48. Федеральный Закон от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ "О страховых взносах в ПФР РФ, ФСС РФ, ФФОМС", 49. Федеральный закон от 26 декабря 2008 г. N 294-ФЗ "О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при осуществлении государственного контроля (надзора) и муниципального контроля" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2008, N 52, ст. 6249; 2009, N 18, ст. 2140; N 29, ст. 3601; N 48, ст. 5711; N 52, ст. 6441; 2010, N 17, ст. 1988; N 18, ст. 2142; N 31, ст. 4160, ст. 4193, ст. 4196; N 32, ст. 4298; 2011, N 1, ст. 20; N 17, ст. 2310; N 23, ст. 3263; N 27, ст. 3880; N 30, ст. 4590); 50. Федеральный закон от 26.11.1998 N 175-ФЗ "О социальной защите граждан Российской Федерации, подвергшихся воздействию радиации вследствие аварии в 1957 141 году на производственном объединении "Маяк" и сбросов радиоактивных отходов в реку Теча", 51. Федеральный закон от 29.12.2006 N 255-ФЗ (ред. от 23.07.2013) "Об обязательном социальном страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством" (с изм. и доп., вступающими в силу с 01.09.2013), 52. Федеральный закон от 30.03.1999 N 52-ФЗ "О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения"; 53. Приказ Минздравсоцразвития России от 23.03.2012 № 252н «Порядок возложения на фельдшера, акушерку руководителем медицинской организации при организации оказании первичной медико-санитарной помощи отдельных функций лечащего врача по непосредственному оказанию медицинской помощи пациенту, в том числе по назначению и применению лекарственных препаратов, включая наркотические лекарственные препараты и психотропные лекарственные препараты»), 54. Приказ Минздравсоцразвития России от 20.02.2008 № 84н «Об утверждении перечня заболеваний ребенка в возрасте до 7 лет, при возникновении которых выплата пособия по временной нетрудоспособности за период ухода за ребенком осуществляется не более чем за 90 календарных дней в году по всем случаям ухода за этим ребенком в связи с указанными заболеваниями» 142
