RMJ_10_Nevrologia_Layout 1
реклама
Н Е В РОЛ О Г И Я Современные аспекты лечения болей в спине К.м.н. Волгоградский государственный медицинский университет а одном из первых мест среди алгических проявлений в неврологической практике стоят боли в спине. По данным ряда авторов, в течение года боль в спине испытывают до 76% населения, при этом выраженная боль отмечается в 7% случаев, а трудоспособность из–за алгии данной локализации утрачивают около 9% населения. При этом острая боль в спине хотя бы однократно отмечается практически у каждого человека, у 15–20% людей она трансформируется в длительную (до 2 мес.), а у 8–10% – в хроническую боль, что служит причиной продолжительной нетрудоспособности. Именно этот вид алгий занимает ведущее положение в структуре обращаемости за медицинской помощью. По данным различных эпидемиологических исследований, из всех первичных пациентов, обращающихся за амбулаторной медицинской помощью, у 24,9% основной причиной обращения была боль в пояснично–крестцовой области. Результаты эпидемиологического исследования, включившего опрос более 46 тыс. жителей разных стран Европы и Израиля, показали, что болью в спине (различной локализации) страдает 24%, болью в поясничной области – 18%, а болью в области шеи – 8% населения. Несмотря на то, что именно этот вид боли отличается доброкачественным течением и в 73% случаев приводит к полному функциональному восстановлению, более 80% пациентов оказываются нетрудоспособными на момент обострения. При этом огромное разнообразие причин, вызывающих боль, не позволяет говорить об одном патологическом процессе и выработать единый методологический подход к диагностике и лечению данного вида алгического расстройства. Боли в спине являются неспецифическим симптомом и могут быть обусловлены множеством причин. Их выявление имеет огромное значение для предупреждения прогрессирования, хронизации болезни и в конечном итоге для предупреждения ранней инвалидизации. В большинстве случаев точно установить источник болевой импульсации не представляется возможным. Преимущественно дорсалгии обусловлены функциональными и дистрофическими изменениями в тканях опорно– двигательного аппарата (фасции, мышцы, сухожилия, связки, суставы, диски) с вовлечением структур периферической и центральной нервной системы (корешки, нервы, чувствительные и вегетативные ганглии, мозговые оболочки, а также другие структуры спинного мозга). Каждая из этих структур может давать ответ на свое повреждение – выбросом биохимически и иммунологически активных медиаторов, стимулирующих чувствительные рецепторы. Это, в свою очередь, запускает очень сложные и еще не до конца изученные нейрофизиологи- Н 528 О.В. Курушина, к.м.н. А.Е. Барулин ческие механизмы формирования ощущения боли. Появление болевой импульсации сопровождается, как правило, рефлекторной мышечно–тонической реакцией, приводящей к иммобилизации пораженного участка тела. Однако физиологическая функция спазмированной мышцы впоследствии трансформируется в дополнительный источник боли. При этом поражение мышцы может быть первичным по отношению к морфофункциональным изменениям позвоночника. Немаловажную роль в формировании болевой импульсации играет появление функциональных блоков («сублюксация», подвывих) фасеточных суставов, часто способствующее развитию спондилоартроза и остеохондроза. Блокирование является обязательным компонентом в уже пораженных суставах, формируя клинические признаки вертеброгенной патологии. Установлено, что процессы дегенерации в межпозвонковых и периферических суставах принципиально не отличаются. Кроме того, источником болей в спине может являться надрыв дистрофически измененных связок (лигаментоз), спондилолистез. Следствием спондилолистеза, грыжи межпозвонковых дисков, образования задних остеофитов, гипертрофии связок, спондилоартроза с гипертрофией суставных фасеток, травмы позвоночника, гипертрофии и оссификации задней продольной связки может являться приобретенный стеноз (5% случаев боли в спине). Представления о взаимодействии периферических стимулов, рефлекторных механизмов на уровне спинного мозга, центральных систем, модулирующих боль, а также о связи болевого ощущения с эмоциональным ответом находятся лишь на пороге понимания. Факторы риска Факторы риска развития болей в спине можно разделить на корректируемые, которые можно устранить (основа преждевременного развития хронического течения боли в спине), и некорректируемые: наследственность, возраст, пол. Корректируемые факторы риска: • Профессиональные (тяжелые физические работы, статические нагрузки на позвоночник, монотонный физический труд, включающий в себя частые наклоны вперед и повороты тела; работа, сопровождающаяся вибрационными процессами). • Психосоциальные (мышечный дистресс, вызванный нахождением в условиях острого и (или) хронического стресса). • Индивидуальные соматические особенности (сколиоз, кифосколиоз, сутулость ввиду слабости мышечного корсета и отсутствия регулярных занятий физкультурой). РМЖ № 10, 2012 Н Е В РОЛ О Г И Я • Индивидуальные физические особенности (противоестественное положение тела, монотонные стереотипные движения, статичность позы и др.). • Влияние метеофакторов (локальное и общее переохлаждение). • Нерациональное питание и заболевания ЖКТ (нарушения всасывания витаминов группы В, употребление пищи с большим количеством пуриновых оснований, избыточная масса тела). • Курение, злоупотребление алкоголем. Таким образом, описанные выше факторы достаточно широко распространены, но могут быть устранены или, по крайней мере, их действие может быть ограничено длительностью воздействия. На фоне таких предрасполагающих факторов достаточно переохлаждения, неловкого движения, острой стрессовой ситуации, чтобы сформировался болевой синдром. Диагностика Диагностика боли в спине включает установление как характера алгического расстройства, так и его связи с выполняемыми статическими и динамическими нагрузками. При выявлении источника боли в спине проводят субъективную оценку боли пациентом, опрос и осмотр: исследование функции мышц, суставно–связочного аппарата позвоночника и таза, а также корешков спинного мозга и нервов. При исследовании мышц, позвоночника и суставно–связочного аппарата определяют степень нарушения функции пораженного отдела туловища (шейный и поясничный отдел) и крупных суставов, пальпируют болезненные зоны спины и конечностей – выявляют наличие участков микродеструкции, триггерных точек и очагов миогелоза, степень мышечного напряжения, определяют неврологические нарушения. Важным фактором в определении характера процесса являются методы нейровизуализации (компьютерная и магнитно–резонансная томографии, рентгенография), направленные на определение источника боли, оценку выраженности морфофункциональных изменений, а также на выбор адекватной терапии. При использовании параклинических методов диагностики ставится цель исключить заболевания, имеющие сходную с неспецифическими болевыми синдромами клиническую картину (новообразования и воспалительные поражения спинного мозга, корешков, костей позвоночника, спинальная травма, заболевания внутренних органов и др.). Клиническими признаками, заставляющими усомниться в неспецифическом характере процесса и требующими детального обследования пациента, являются симптомы–индикаторы серьезной спинальной патологии: • отсутствие боли в спине в анамнезе; • высокая интенсивность боли; • недавняя травма; • отсутствие зависимости интенсивности боли от положения тела и движений; • ночные боли; • возраст моложе 20 лет и старше 55 лет; • факторы риска развития спинальной инфекции (наличие урогенитальной инфекции, лекарственная иммунная супрессия (прием стероидов); • онкологический процесс в анамнезе; № 10, 2012 • лихорадка и необъяснимая потеря веса; • общая слабость; • тазовые нарушения; • прогрессирующий неврологический дефицит. При отсутствии таких симптомов высока вероятность того, что боль имеет относительно доброкачественный характер. Наиболее частые источники болей в спине Общепризнано, что источником боли может служить анатомическая структура, иннервируемая немиелинизированными волокнами или содержащая субстанцию Р (или сходные с ней пептиды). Мышечный спазм. Выраженное (резко выраженное) болезненное уплотнение мышцы; болезненность в местах прикрепления мышцы к кости; ограничение амплитуды движений, характерных для спазмированной мышцы. Длительное существование избыточного мышечного перенапряжения приводит к формированию мышечного блока, затем суставного функционального блока. В дальнейшем это создает условия для увеличения, уплотнения и болезненности капсулы сустава и формирования гипермобильности в вышележащих и нижележащих сегментах позвоночника. Миофасциальные триггерные точки (ТТ). Выделяют: активные и латентные. ТТ – объект раздражения ноцицепторов, которые иннервируют: связки, капсулы суставов, жировую ткань, периост, скелетные мышцы и наружные оболочки кровеносных сосудов. Факторы формирования ТТ: • Определяющие (вертеброгенный, висцерогенный, травматический). • Предрасполагающие (генетический, нейровегетативный, психогенный). • Провоцирующие (неблагоприятные статико–кинетические и психоэмоциональные воздействия). Зоны отраженной ТТ не соответствуют ни дерматомам, ни миотомам. Кроме локальных и сегментарных механизмов в патогенезе гипертонуса участвуют супрасегментарные структуры, в том числе и эфферентные нисходящие пути: ретикулоспинальный, руброспинальный и пирамидный. Наиболее известной концепцией миофасциального болевого синдрома является «теория локального энергетического кризиса», но и она до настоящего времени не нашла убедительного подтверждения. Предполагается, что локализация активных триггерных зон в мышце определяется распределением ноцицепторов, а триггерные точки представляют собой множественные локусы сенситизации, причем каждый такой локус состоит из одного или нескольких сенситизированных нервных окончаний. Дугоотросчатые (фасеточные) суставы. Являются второй по частоте причиной возникновения болей в спине. Дугоотросчатые суставы в результате их вертикальной ориентации оказывают очень небольшое сопротивление при компрессионных воздействиях, особенно при флексии. Наиболее вероятно, что это небольшое сопротивление возникает за счет растяжения капсульных связок. У пациентов с болями в пояснично–крестцовой области частота данной патологии составляет от 15 до 40%. Патогномоничных симптомов этих поражений не существует. Клиническими РМЖ 529 Н Е В РОЛ О Г И Я диагностическими особенностями являются боль в поясничном отделе, усиливающаяся при экстензии и ротации, с локализованной болезненностью в проекции дугоотросчатого сустава, а также положительный эффект блокад с местными анестетиками в проекцию сустава. Илиосакральные сочленения. По данным О.А. Черненко, патология крестцово–подвздошных суставов встречается у 53% пациентов с болями в спине, а по данным R. Calm и соавт., в 30% случаев является причиной болевого синдрома у пациентов с нейровизуаторно доказанными грыжами межпозвоночных дисков. Учитывая отсутствие патогномоничной клинической картины, «золотым стандартом» диагностики признается положительный эффект диагностических блокад с местными анестетиками. При этом уменьшение боли лишь более чем на 90% признается достоверно положительным. Межпозвоночный диск. В настоящее время анатомические и гистохимические исследования показали, что заднелатеральная и задняя часть фиброзного кольца, как и задняя продольная связка, вентральная часть твердой мозговой оболочки, иннервируются синувертебральным нервом. Синувертебральный нерв иннервирует ткани на 1–2 сегмента выше или ниже своего выхода, чем и объясняется трудность определения четкой локализации источника боли в спине. При действии компрессионных сил волокна фиброзного кольца растягиваются на стороне компрессии. Гидростатическим давлением пульпозного ядра происходит выпячивание фиброзного кольца в данном направлении. Диск наиболее чувствителен к сдвигу, сопровождающемуся прямым повреждением и разрывом волокон фиброзного кольца с ирритацией нервных волокон. Особенно неблагоприятен сдвиг в переднезаднем направлении. Радикулопатия. Является относительно редкой причиной болевого синдрома в пояснично–крестцовой области. Возникает при протрузии диска в центральный канал с компрессией неврального содержимого. Причиной болевого синдрома при компрессионной радикулопатии, предположительно, является воспаление нервных корешков и окружающих их тканей. Однако для ноцицепции только изолированного поражения нервного корешка недостаточно. Болевые ощущения возникают при действии медиаторов воспаления на нервные окончания твердой мозговой оболочки и периневральной соединительной ткани. Классически сопровождается острыми простреливающими болями, парестезиями и сенсорными нарушениями в зоне иннервации корешка, гипорефлексией и гипотонией «индикаторной» мышцы. Патогномоничным для данной ситуации является выявление симптома Ласега под углом менее 30%. При этом боль отличается большей интенсивностью, распространением в соответствующие дерматомы и условиями, которые ее вызывают. Перечисленные поражения мышц, сухожилий, связок, суставов, диска, некоторых неврологических структур могут наблюдаться как изолированно, так и в различных комбинациях. Психологические аспекты болей в спине. Многочисленные исследования также указывают на важную роль психологических и социокультурных факторов, определяющих эффективность лечения и исход терапии у пациентов с болью в спине. Формируется «болевое поведение» – нормальное проявление заболевания, которое в боль- 530 шинстве случаев пропорционально физической проблеме. Однако в отдельных случаях оно носит непропорциональный характер и, скорее, отражает психологические установки на страдание, нежели физическое повреждение. Отмечено, что у лиц с болями в спине имеется эмоциональный стресс в дебюте заболевания, часто наблюдаются лабильность настроения, проблемы с приемом лекарственных препаратов, астенические проявления, трудности в стратегии преодоления конфликтных ситуаций («вторичная выгода от болезни»). Таким образом, формируется «болевое поведение» – способ, которым люди сообщают окружающим о наличии у них боли. В работах G. Waddell и соавт. представлен ряд симптомов «болевого поведения» у пациентов с люмбалгией и люмбоишиалгией. Основные «поведенческие симптомы», основанные на жалобах и данных анамнеза: 1. Боль на вершине копчика. 2. Боль «во всей ноге». 3. Онемение всей ноги. 4. Ощущение, что «подкашиваются ноги». 5. Отсутствие периодов без боли на протяжении последнего года. 6. Непереносимость или неадекватные реакции на различные медицинские воздействия. 7. Госпитализации «по скорой помощи», связанные с болями в пояснице. Также были выделены «поведенческие симптомы», полученные при обследовании пациента: 1. Распространенная поверхностная болезненность. 2. Боль в поясничном отделе при осевой нагрузке на область макушки. 3. Боль в поясничной области при имитации ротации. 4. Значительное улучшение угла подъема ноги при исследовании симптома Ласега при отвлечении внимания. 5. Неанатомическое (регионарное) распределение чувствительных, двигательных нарушений. Нередко такие пациенты неадекватно относятся к диагнозу и назначенному лечению, а рекомендации увеличить физическую активность, уменьшить прием лекарственных препаратов, практиковать техники релаксации их вообще не устраивают. Им «неудобно» верить в то, что коррекция их психоэмоционального состояния может помочь в данной ситуации. Ведь тогда окажется, что их боль имеет не физическое, а психическое происхождение, что, по мнению пациента, может скомпрометировать серьезность его заболевания и обоснованность жалоб. Наличие у пациента определенного преморбидного психоэмоционального или социального фона способствует хронизации боли и может серьезно влиять на успех лечения. При оценке возможных источников болевой импульсации в области спины необходимо особо отметить тот факт, что достаточно часто имеет место сочетание целого ряда факторов. И при учете частого комплексного влияния нескольких форм патологического процесса далеко не всегда возможно выделить единственный источник болевых ощущений. Кроме того, несмотря на высокий процент распространенности вышеперечисленных источников, нельзя забывать, что боли в спине могут также являться «маской грозных заболеваний», при которой необходимо исключать вторично формируемый болевой синдром. РМЖ № 10, 2012 Н Е В РОЛ О Г И Я Причины вторичного болевого синдрома: • Первичные и метастатические опухоли позвонков, спинного мозга, ретроперитонеального пространства. • Переломы позвонков. • Инфекционные поражения позвонков и межпозвонковых дисков (туберкулез, бруцеллез, эпидуральный абсцесс). • Неинфекционные воспалительные заболевания (анкилозирующий спондилит, синдром Рейтера, ревматоидный артрит). • Метаболические поражения костей (остеопороз, остеомаляция). • Болезни роста (сколиоз). • Острые нарушения спинального кровообращения. • Отраженные боли при заболеваниях органов малого таза (в том числе почечная колика, гинекологические заболевания, спаечный процесс). Лечение Терапия боли в спине должна включать решение следующих задач: • максимально полное купирование болевого синдрома; • предупреждение хронизации болевого синдрома; • полноценный курс реабилитационных мероприятий; • профилактика рецидива обострений. Для оценки динамики течения дорсалгии и оценки медицинской эффективности лечения используются следующие клинические критерии: 1. Изменение интенсивности болевых ощущений (по визуальной аналоговой шкале). 2. Изменение качественных (вербальных) характеристик боли. 3. Изменение площади рисунка боли. 4. Наличие «светлых» безболевых промежутков в течение суток. 5. Изменение болезненности тканей при пальпации. 6. Изменение степени мышечного напряжения. 7. Динамика гнездного уплотнения в мышцах. 8. Изменение функции (увеличение объема движений) пораженного отдела туловища и конечностей (шея, поясница, плечевой, тазобедренный сустав). 9. Изменение функции пораженного корешка или нерва (уменьшение степени пареза, нарушений чувствительности). 10. Длительность временной нетрудоспособности. Купирование острого болевого синдрома. В рекомендациях Европейского симпозиума 2006 г., посвященного проблеме боли в спине, важное место выделено советам по активизации больных в период острой боли (это положение имеет доказательную базу). С точки зрения доказательной медицины это дает более быстрый регресс боли, создаются оптимальные условия для реституции поврежденных тканей (мышц, сухожилий, межостистых связок, диска и др.), быстрейшего выздоровления и предупреждения инвалидности. Постельный режим отрицательно сказывается на результатах терапии. Двигательный рацион должен расширяться постепенно, в начальный период с ограничением физической активности (поднятие тяжестей, наклоны, длительное сидение и т.д.). Необхо- 532 димо научить пациента правильно совершать движения. Раннее возвращение к привычному для больного уровню двигательной активности способствует более быстрому купированию боли и предупреждает ее хронизацию. «Золотым стандартом» для купирования острой боли в спине являются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Терапевтическая эффективность НПВП связывается с угнетением активности ЦОГ, что приводит к торможению синтеза простагландина Е2, тромбоксана А2, а также снижению уровня лейкотриенов, кининов, гистамина, серотонина и других медиаторов воспаления. По селективности НПВП разделяют на неселективные и селективные. По анальгетической активности НПВП разделяют на 4 группы: 1) с относительно низкой анальгетической активностью и коротким периодом полувыведения; 2) с высокой анальгетической активностью и коротким периодом полувыведения; 3) с умеренной анальгетической активностью и средним периодом полувыведения; 4) с высокой анальгетической активностью и длительным периодом полувыведения. Первая группа используется при ноцицептивной боли малой интенсивности. Представители: салицилаты и мефенамовая кислота. Ко второй группе относятся диклофенак, индометацин, лорноксикам (Ксефокам, единственный препарат группы оксикамов, имеющий короткий период полувыведения) и кетопрофен. Они отличаются высокой анальгетической активностью. Третья группа – производные фенилпропионовой кислоты – напроксен, характеризующийся умеренной анальгетической активностью. Четвертую группу составляют оксикамы (кроме лорноксикама, имеющего короткий период полувыведения): мелоксикам, пироксикам и теноксикам, их используют в качестве препаратов выбора для лечения острых непродолжительных болевых синдромов. Селективные ингибиторы ЦОГ–2 (целекоксиб и рофекоксиб) отличаются преимущественной безопасностью в отношении желудочно-кишечного тракта. В то же время применение коксибов может быть связано с повышенным риском побочных реакций со стороны сердечно–сосудистой системы. Для лечения острого болевого синдрома предпочтительней использовать препараты, отличающиеся высокой анальгетической активностью и коротким периодом полувыведения. Одним из представителей этой группы является лорноксикам (Ксефокам) из класса оксикамов. Ксефокам назначается в дозах от 8 до 16 мг в сутки (в 2 приема). Абсолютная биодоступность препарата составляет 97%, максимальная концентрация его в плазме достигается уже через 15 мин. после внутримышечного введения, а степень связывания с белками плазмы составляет 99%. Препарат полностью метаболизируется в печени под действием цитохрома Р450, примерно одна треть метаболитов выводится почками с мочой, а две трети – печенью и кишечником, при этом энтеропеченочная циркуляция отсутствует. Хорошая переносимость препарата обеспечивается двойным путем экскреции, тем самым снижается нагрузка на данные органы и не требуется коррекция его дозы у больных с заболеваниями почек или печени. Фармакокинетика Ксефокама достоверно не отличается у лиц пожилого, зрелого и молодого возраста. Это позволяет РМЖ № 10, 2012 Н Е В РОЛ О Г И Я использовать препарат в геронтологической практике без корректировки дозы с учетом возраста. При выраженном болевом синдроме показано применение инъекционных или рапид–форм препарата. Форма рапид позволяет быстрее и эффективнее купировать болевой синдром даже при монотерапии. Это достигается за счет оригинальной структуры препарата, позволяющей быстрее достичь органа–мишени. Перорально Ксефокам применяется по схеме: 1–й день – 16 мг утром и 8 мг вечером, 2–4–й день – 8 мг 2 раза в сутки, 5–й день – 8 мг/сут. Эффективность его эквивалентна дозе 150 мг/сут. диклофенака. В ряде работ отмечается высокая эффективность послеоперационного использования препарата. Так, у пациентов после операции микродискэктомии на пояснично–крестцовом уровне устойчивый анальгетический эффект достигается в дозе 24 мг/сут. Ввиду риска развития ульцерогенного действия НПВП, особенно у лиц пожилого возраста, анальгетическая терапия назначается совместно с ингибиторами протонного насоса (омепразол и пантопразол). Для уменьшения выраженности болевого синдрома и снижения мышечного спазма НПВП следует комбинировать с миорелаксантами. Эта комбинация позволяет сократить сроки лечения и уменьшить риск развития побочных эффектов НПВП за счет снижения дозировок последних при комбинированной терапии. Их применение способствует не только существенному снижению гипертонуса, но и уменьшению выраженности болевого синдрома, предотвращению формирования контрактур, улучшению функциональной способности опорно–двигательного аппарата, облегчению возможности проведения широких реабилитационных мероприятий, сохранению трудоспособности пациента и его активности в повседневной жизни. Яркими представителями являются толперизон, баклофен, тизанидин. Чем выше риск генерализации боли, тем большее место в лечении занимают препараты адъювантного ряда: антидепрессанты, антиконвульсанты, витамины группы В. Особое внимание при разработке плана лечения боли в спине следует уделить витаминотерапии. Частое сочетание ноцицептивного и нейропатического механизмов алгического расстройства требует многофакторного воздействия, что и обеспечивается применением витаминов группы В. Во многих исследованиях подчеркивается, что при лечении боли комбинация витаминов В1, В6 и В12 более эффективна, чем монотерапия каким-либо из них. Также продемонстрировано, что длительность терапии болевых вертебральных синдромов может быть уменьшена за счет применения комбинации витаминов В1, В6, В12 и НПВП вместо монотерапии. Одним из наиболее перспективных препаратов, включающих высокие дозировки витаминов группы В, является Нейробион. Сочетанное антиноцицептивное, нейротрофическое и нейрометаболическое воздействие препарата обусловлено высокими дозировками пиридоксина и цианокобаламина, которые и обеспечивают высокую эффективность препарата для лечения боли в спине. Наличие двух форм – для парентерального и перорального приема – расширяет терапевтические возможности применения данного препарата. № 10, 2012 По–прежнему высокоэффективным средством лечения боли в спине являются трансдермальные аппликации с димексидом. Димексид (диметилсульфоксид) обладает способностью проходить через биологические мембраны, в том числе через кожные барьеры. Оказывает обезболивающее и противовоспалительное действие, усиливает проникновение через кожу многих лекарственных средств. Применяют в виде аппликаций в чистом виде (обычно 50%–й раствор), в смеси с анальгетиками или новокаином (1:1). Немедикаментозные способы лечения. Умеренные дозы любых видов физиотерапии способствуют нормализации гомеостаза, стимулируют защитные рефлексы, иммунную систему, процессы репарации. Однако нельзя забывать, физиотерапия – мощное воздействие физических факторов на определенные зоны кожи и подкожных структур, которое, если не соблюдать принцип стадийности, может привести к ухудшению. Мы не рекомендуем прибегать к ФТЛ в стадии обострения, в первую неделю (когда целесообразно назначать блокады и ИРТ). В эту стадию физиотерапевтические методы чаще всего приводят к обострению. Для уменьшения болевого синдрома наиболее адекватным из методов ФТЛ является назначение УЗ, лазеротерапии, диадинамических и синусоидально модулированных токов, ЧЭНС, электрофореза с анестетиками и фонофореза с глюкокортикостероидами, радоновых ванн. Одним из эффективных методов купирования боли и предупреждения хронизации алгического расстройства является мануальная терапия. Современная мануальная терапия включает следующие подходы: мобилизация, миофасциальный релизинг; мышечно–энергетическая техника; постизометрическая релаксация; остеопатия – общая и краниосакральная; классические длиннорычаговые манипуляции, безопасные эффективные хиропрактические приемы. Доказанной эффективностью для лечения хронической боли в спине и предупреждения хронизации острой обладает методика обучения пациентов «безболевому» поведению. Создание так называемых «Школ боли в спине» приносит значительный эффект в снижении длительности периодов нетрудоспособности, уменьшении количества обострений и улучшении качества жизни больных. Как правило, образовательная программа включает в себя следующие пункты: обучение щадящему двигательному режиму, ношению иммобилизирующих средств, постизометрической релаксации мышц; практические навыки релаксирующего, точечного и баночного массажа; принципы лечебной физкультуры на дому, привитие навыков рационального поведения на работе и дома, основы психогигиены. Таким образом, при разработке тактики терапевтических воздействий у пациентов с болью в спине необходимо принимать во внимание причину возникновения алгии, степень функционального дефекта и особенности психосоциального статуса. Лечение должно быть комплексным, с использованием медикаментозных и немедикаметозных способов терапии и, кроме купирования актуального алгического расстройства, включать мероприятия, направленные на предупреждение его хронизации и профилактику обострений. РМЖ 533
