На правах рукописи САВЕЛЬЕВА Наталья Николаевна
advertisement
На правах рукописи САВЕЛЬЕВА Наталья Николаевна ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ЭПИЛЕПСИИ У БОЛЬНЫХ ДЕТСКИМ ЦЕРЕБРАЛЬНЫМ ПАРАЛИЧОМ 14.01.11 - нервные болезни Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Саратов - 2011 Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации. Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Повереннова Ирина Евгеньевна Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Шоломов Илья Иванович; доктор медицинских наук, профессор Власов Павел Николаевич. Ведущая организация Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Оренбургская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации. Защита диссертации состоится «___»________2011 г. в____часов на заседании диссертационного совета Д 208.094.04 при ГОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздравсоцразвития РФ по адресу: 410012, г. Саратов, ул. Б. Казачья, д. 112. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздравсоцразвития РФ. Автореферат разослан «____»__________________2011 г. Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор Музурова Л.В. 2 ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы. Среди серьезных заболеваний нервной системы эпилепсия встречается наиболее часто. Распространенность эпилепсии составляет 0,5–1% в общей популяции (Кисин М.Я., 2003; Гехт А.Б., 2008). В Европе распространенность эпилепсии составляет 1,5%, а в абсолютных цифрах ею страдают 6 миллионов человек (Гехт А.Б., 2009). Наиболее часто встречаются симптоматические фокальные эпилепсии, частота которых достигает 71%. В соответствии с определением Международной лиги по борьбе с эпилепсией (ILAE), симптоматические фокальные эпилепсии – гетерогенная группа заболеваний установленной этиологии, при которых электроэнцефалографические начальные изменения клинические свидетельствуют о и фокальном характере эпилептических приступов. В общей популяции детей до 15 лет они встречаются с частотой 8,17:100 000. Одной из основных причин развития симптоматических эпилепсий являются перинатальные поражения головного мозга. Зачастую повреждения центральной нервной системы настолько серьезны, что приводят к формированию детского церебрального паралича (ДЦП). Это заболевание объединяет группу синдромов, возникающих в результате повреждения мозга на ранних этапах онтогенеза и проявляющихся отсутствием способности сохранять нормальную позу и выполнять произвольные движения. Частота ДЦП в России, по данным различных авторов, составляет 2,5 – 5,9 на 1000 новорожденных. Отмечающаяся в последние годы тенденция к увеличению числа больных ДЦП связана не только с улучшением учета и диагностики, но и с успехами реанимации детей, родившихся в асфиксии, получивших тяжелую травму в родах. По данным статистики Центра по детским церебральным параличам профессора К.А. Семеновой (1998), в структуре детской неврологической инвалидности детские церебральные параличи составляют 25 – 30%. 3 Согласно литературным данным, около 1/3 больных ДЦП страдает также эпилепсией (Сумеркина М.Л., 1999; М.Белоусова Е.Д., 2004; Miller G., Clark G.D., 1998), что, безусловно, утяжеляет течение заболевания и ухудшает качество жизни больных. Эти обстоятельства указывают на сохраняющуюся актуальность изучения эпилепсии у больных детским церебральным параличом. Цель исследования. Улучшить диагностику эпилепсии у больных детским церебральным параличом на основании изучения особенностей ее течения с целью оптимизации результатов лечения и прогноза заболевания. Задачи исследования: 1. Уточнить Определить клинические вероятные эпилептических сроки припадков, проявления дебюта факторы и эпилепсии наиболее при характерные возникновения ДЦП. типы эпилептических приступов и причины развития резистентных форм эпилепсий. 2. Выявить динамику и особенности течения эпилепсии у взрослых больных ДЦП. 3. Дать комплексную клинико-электрофизиологическую характеристику ДЦП в сочетании с эпилепсией. 4. Изучить вопросы качества жизни больных ДЦП с эпилепсией. 5. Разработать методические подходы ведения больных ДЦП в сочетании с эпилепсией. Научная новизна исследования. Выявлены особенности клинического течения эпилепсии, определены основные типы приступов у больных ДЦП, зависящие от возраста манифестации эпилепсии, установлены их дальнейшая возрастная трансформация и прогноз. Дана комплексная оценка клинико-электрофизиологических характеристик различных клинических вариантов течения эпилепсии у больных ДЦП, определены предикторы возникновения фармакорезистентных форм эпилепсий при ДЦП. Прослежена динамика течения основного заболевания и эпилепсии у взрослых больных ДЦП. 4 Практическая значимость. Выделены варианты течения эпилепсии у больных ДЦП в зависимости от формы и степени тяжести заболевания, возраста дебюта припадков, вида повреждения головного мозга. Определены факторы, способствующие возникновению эпилепсии у больных детским церебральным параличом, а также формированию «групп риска» развития фармакорезистентных форм эпилепсии при ДЦП. Даны рекомендации по профилактике возникновения эпилепсии у больных детским церебральным параличом и разработке основных направлений тактики ведения больных ДЦП с эпилепсией. Положения, выносимые на защиту: 1. Симптоматическая эпилепсия у больных ДЦП проявляется сочетанием соматосенсорных простых припадков с парциальных вторично чаще всего соматомоторных генерализованными или тонико- клоническими приступами. С возрастом течение эпилепсии имеет тенденцию к трансформации с появлением полиморфных приступов и преобладанием их парциального характера. 2. Характерны два возрастных пика дебюта симптоматической эпилепсии при ДЦП: грудной и ранний детский возраст, особенно при наличии неонатальных судорог в анамнезе. Можно выделить 4 варианта течения эпилепсии в зависимости от формы и степени тяжести ДЦП, возраста дебюта припадков, типа повреждения головного мозга. 3. Развитие симптоматической эпилепсии у больного детским церебральным параличом утяжеляет течение основного заболевания. Качество жизни больных ДЦП снижается при наличии эпилепсии, особенно по таким показателям, как «общее здоровье», «ролевое эмоциональное функционирование», «жизненная активность», «психологическое здоровье». Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в практику работы детского и взрослого неврологических отделений Самарской областной клинической больницы им. М.И. Калинина. 5 Материалы исследования используются в учебном процессе на кафедре неврологии и нейрохирургии Самарского государственного медицинского университета в лекционном курсе и практических занятиях со студентами и врачами-интернами. Апробация работы. Результаты исследования были доложены на XI межобластной конференции неврологов Оренбургской и Самарской областей (Оренбург, 2007); на конференции неврологов и нейрохирургов Самарской области, посвященной 50-летию нейрохирургической службы региона (Самара, 2008); на заседании Ассоциации неврологов и нейрохирургов Самарской области (Самара, 2009, 2010); на областной конференции «Актуальные вопросы эпилептологии» (Самара, 2011). Публикации. По теме диссертации опубликовано 15 печатных работ, в том числе 4 - в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ для публикации основных результатов диссертации на соискание ученой степени кандидата наук. Имеется патент на полезное изобретение. Изданы методические рекомендации для студентов. Объем и структура работы. Работа изложена на 145 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, трех глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций и приложения. Работа иллюстрирована 29 таблицами и 18 рисунками. Список литературы включает 254 источника 153 отечественных и 101 - зарубежных авторов. 6 СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования Работа основана на результатах наблюдения и комплексного обследования 193 больных, страдающих детским церебральным параличом (ДЦП). Среди них 125 (64,8%) детей в возрасте от 2 месяцев до 18 лет и 68 (35,2%) взрослых в возрасте от 18 до 46 лет. Длительность наблюдения колебалась от 1 года до 5 лет. В клиническом аспекте была выделены следующие группы больных: основная, исследуемая группа, или группа I - 112 пациентов (58,0%) с ДЦП в сочетании с эпилепсией, среди которых 75 (38,9%) детей в возрасте от 2 месяцев до 18 лет (группа I-а) и 37 (19,1%) взрослых в возрасте от 18 до 44 лет (группа I-б). Группа сравнения, или группа II - 81 пациент (42,0%) с ДЦП без указаний на наличие эпилептических припадков в анамнезе, из них 50 детей (25,9%) в возрасте от 4 месяцев до 18 лет (группа II-а) и 31 (16,1%) взрослый в возрасте от 18 до 46 лет (группа II-б). Данные о распределении исследованных больных по возрасту и группам наблюдения представлены в табл. 1. Таблица 1 Распределение исследованных больных по возрасту и группам наблюдения Основная группа Группа сравнения (больные ДЦП в (больные ДЦП сочетании с без эпилепсии) эпилепсией) Возраст Абс. % Абс. % Дети (от 2 месяцев до 18 75 38,9 50 25,9 лет) Взрослые (18 лет и старше) 37 19,1 31 16,1 Итого 112 58,0 81 42,0 Группы наблюдения Всего больных Абс 125 % 4,8 68 5,2 193 100,0 Диагноз ДЦП устанавливали согласно клинической классификации К.А. Семеновой (1978) и эволюционно-динамической классификации Л.О. Бадаляна и соавт. (1987). Систематизацию эпилепсии проводили согласно критериям Международной классификации эпилепсии и эпилептических синдромов (1989). 7 Клиническое обследование включало в себя клинико-генеалогический метод, клинико-анамнестический анкетный метод исследования метод, с неврологическое использованием исследование, стандартизированных опросников качества жизни. Для определения степени тяжести двигательных нарушений у детей применяли классификационную систему оценки двигательных функций - Gross Motor Function Classification System (Palisano R., Rosenbaum P., Walter S. et al., 1997). Данная система включает пять уровней ограничения функций при ДЦП – от первого (ограничения функций минимальны) до пятого (почти полная неподвижность ребенка и отсутствие произвольного контроля над движениями). Система позволяет оценить тяжесть двигательных нарушений в зависимости от возраста ребенка. У взрослых пациентов с ДЦП оценку выраженности моторного дефицита проводили согласно степени компенсации двигательной недостаточности, исходя из критериев МСЭК - от полной компенсации (минимальные двигательные нарушения) до декомпенсации (полная неспособность к передвижению). Для оценки качества жизни использовали стандартизированный опросник качества жизни больных эпилепсией QOLIE-31. Для оценки влияния эпилепсии на качество жизни больных ДЦП применяли стандартизированный опросник качества жизни SF-36 для пациентов в возрасте от 15 лет. С целью уточнения формы эпилепсии у всех больных использовали электроэнцефалографическое исследование (ЭЭГ) и видео-ЭЭГ-мониторинг у 37 больных. Видео-ЭЭГ мониторинг (ВЭМ) выполняли в двух вариантах: запись бодрствования и дневного сна в течение 2-3 часов и 12-часовой ночной ВЭМ. При оценке ЭЭГ использовали Международную классификацию нарушений ЭЭГ (Daly D.D., Pedly T.A., 1997; Luders H.O., Noachtar S., 2001). Всем больным осуществляли нейровизуализационные методы исследования – компьютерную (КТ) и магнитно-резонансную томографию (МРТ) головного мозга. В отдельных случаях при необходимости применяли биохимическое исследование крови и мочи для исключения наследственных нарушений 8 обмена аминокислот и органических кислот, сопровождающихся судорожным синдромом. Статистическую обработку данных проводили с помощью адекватных для медико-биологических исследований методик, включающих дескриптивную статистику, непараметрический анализ сравнения независимых групп (U-критерий Манн-Уитни), непараметрический корреляционный анализ (метод Спирмена) и дискриминантный анализ. При дескриптивной статистике исследовали средние значения (X), доверительный интервал, включающий в себя 95% значений выборки, выборочные минимумы и максимумы, стандартное отклонение (S) и стандартную ошибку выборки (s). Уровень достоверности при сравнении независимых групп непараметрическими методами определяли при значении р<0,05. Обработку полученных данных проводили с помощью специализированных пакетов "Excel" фирмы "Microsoft" и системы "Statistica 6.0" фирмы "StatSoft" (США). Базой проведенного статистического анализа послужили данные клинических, электроэнцефалографических и нейровизуализационных исследований. Результаты исследования и их обсуждение Распределение больных I группы по формам эпилепсии представлено на рис. 1. Рис. 1. Распределение больных ДЦП (группа I) по формам эпилепсии. Как видно, среди форм эпилепсии преобладали симптоматические фокальные – 92 случая, что составило 82,2% пациентов группы I. Эпилептические энцефалопатии диагностированы у 12 больных – 10,7%. Идиопатические генерализованные формы эпилепсии диагностированы у 9 оставшихся 8 больных - 7,1%. В подавляющем большинстве случаев (63,5%) диагностированы симптоматическая лобная и височная эпилепсии. Среди видов эпилептических припадков наиболее часто встречалось сочетание простых парциальных тонико-клоническими соматомоторных приступами, со вторично-генерализованными несколько реже – сочетание соматомоторных или сенсомоторных со сложными парциальными и вторичногенерализованными тонико-клоническими приступами (45,5%). Согласно системе Gross Motor Function Classification System (Palisano R., Rosenbaum P., Walter S. et al., 1997), большинство детей исследуемой группы (группа I-а), а именно 47 человек (63%), относились к больным с ярко выраженным ограничением социальной адаптации - от третьего до пятого уровня двигательных нарушений (от передвижения с помощью вспомогательных средств до практически полной неподвижности). Среди клинических проявлений церебрального паралича отмечали преобладание спастических форм (диплегическая, гемипаретическая). Из смешанных форм ДЦП также преобладали формы с наличием спастического компонента. Начало заболевания у большинства больных было мономорфным. В период манифестации преобладали первично-генерализованные припадки (48%), реже возникали парциальные (25,5%), в том числе вторичногенерализованные. Полиморфный дебют приступов выявлен у 20 больных. (26,5%). Удалось проследить прогредиентность течения эпилепсии: от момента манифестации до момента обследования почти в 2 раза увеличился процент полиморфных приступов (с 26,5% до 52%). У большинства больных припадки дебютировали в возрасте до 3 лет – 68 детей (90,6%). Дебют в грудном и преддошкольном возрасте – от 4 месяцев до 3 лет наблюдали у 33 детей (44%). У пациентов с манифестацией приступов в неонатальном и раннем грудном возрасте - до 4 месяцев (35 детей или 47%) в дальнейшем развились тяжелые медикаментозно резистентные симптоматические эпилепсии, эпилептические энцефалопатии (сидром Веста). 10 Синдром Веста, характеризующийся наличием серийных миоклонических или тонических инфантильных спазмов в сочетании с фокальными припадками, преобладал среди эпилептических энцефалопатий 11 пациентов. Большинство из них – мальчики (9 наблюдений). Дебют приступов отмечали в возрасте 4-4,5 месяца с экстензорных симметричных тонических и миоклонических инфантильных спазмов в виде кластеров до 20 в сутки по 10-12 серий с чередованием у 5 пациентов с фокальными соматомоторными вторично-генерализованными приступами. Во всех случаях дети были рождены недоношенными (32-34 недели), с низкой массой тела, с повреждением головного мозга в виде перивентрикулярной лейкомаляции II-III степеней, с врожденными пороками развития. До начала заболевания у 10 их них отмечались двигательные нарушения в виде спастического тетрапареза, задержка психомоторного развития, усугубившиеся на фоне приступов. Таким образом, в большинстве случаях диагностирован симптоматический синдром Веста. Инфантильные спазмы характеризовались резистентностью к проводимой терапии. В одном наблюдении на фоне лечения приступы были купированы у ребенка в возрасте 9 месяцев. В настоящее время мальчику полтора года, припадки не возобновляются, сохраняется умеренная задержка психомоторного развития. В 5 случаях удалось добиться урежения частоты приступов. У 6 пациентов инфантильные спазмы оказались резистентными к проводимой противоэпилептической терапии. Длительный катамнез (5 лет и более) позволил проследить эволюцию эпилептического синдрома пациентов с ДЦП. Так, в 5 наблюдениях установлена трансформация синдрома Веста в симптоматическую лобную эпилепсию. Это - больные со спастическим тетрапарезом тяжелой степени, у которых инфантильные спазмы (миоклонические и тонические) сочетались с фокальными приступами - простыми соматомоторными и сложными парциальными припадками с вторичной генерализацией. С возраста 1-1,5 лет после купирования инфантильных спазмов в клинической картине заболевания преобладали лобные парциальные приступы с адверсией, позой «боксера», 11 вокальными и гипермоторными автоматизмами, резистентными к терапии антиконвульсантами. У 6 пациентов с тяжелым спастическим тетрапарезом, которые перенесли в грудном возрасте (до дебюта эпилептических приступов) нейрохирургическое шунтирование или вмешательство декомпрессию – вентрикулоперитонеальное венозных синусов, сформировалась фармакорезистентная симптоматическая лобная или височная эпилепсия. У одного ребенка в возрасте 2 месяцев диагностирован синдром Отахары, с дебютом в первые сутки после рождения, характеризующийся статусным течением миоклонических приступов в сочетании с тоническими пароксизмами. У одной девочки с гемипарезом в возрасте 11 лет развился электрический эпилептический статус в фазу медленного сна. При анализе I-б группы (37 взрослых пациентов) отмечено преобладание лиц мужского пола в соотношении 1,6:1,0. Среди форм ДЦП доминировали спастические – 31 случай, а именно гемипаретические (17 наблюдений). Несколько реже эпилепсию наблюдали у больных со спастической диплегией – 10 наблюдений, из которых 5 страдали идиопатическими формами эпилепсии. Среди смешанных форм ДЦП в исследуемой группе пациентов диагностирована спастико - гиперкинетическая – 4 случая. Оценку выраженности моторного дефицита проводили согласно степени компенсации двигательной недостаточности, исходя из критериев МСЭК. В большинстве случаев наблюдали легкие и умеренные двигательные нарушения (14 и 15 больных соответственно); 8 пациентов, наблюдавшиеся по поводу эпилепсии, имели тяжелую степень двигательной недостаточности, соответствующую частичной компенсации моторной дисфункции с резко ограниченной возможностью передвижения в инвалидном кресле. Около двух третей больных этой группы (23 человека) имели умеренные интеллектуально-мнестические нарушения; 8 пациентов с резистентными формами симптоматической эпилепсии страдали тяжелой умственной отсталостью. У остальных 6 больных отмечали легкую когнитивную 12 дисфункцию в виде снижения способности к запоминанию. 16 пациентов закончили общеобразовательную школу по индивидуальной программ; 12 обучались в специализированных школах-интернатах; 9 были признаны необучаемыми. Все пациенты данной группы имели инвалидность с детства: 1-ю группу инвалидности имели 9 больных (24,32%), 2-ю группу – 23 (62,16%), 3-ю группу - 5 (13,52%). 6 больных с гемипаретической формой ДЦП в сочетании с редкими эпилептическими приступами имели среднее специальное образование и работали по специальности. По роду деятельности среди больных были дворники, плотники, медицинский регистратор, швея. Среди форм эпилепсии преобладали симптоматические парциальные – 31 наблюдение. У 6 больных диагностирована идиопатическая генерализованная эпилепсия, среди которых 4 случая юношеской моклонической эпилепсии, у 2 – эпилепсии с изолированными генерализованными приступами. Это были пациенты со спастической диплегией и атонико-астатической формой ДЦП. В 2 наблюдениях наблюдали клиническую фотосенситивность. Приступы были редкими, хорошо реагировали на терапию базовыми антиконвульсантами, а 2 пациентки уже в начале исследования находились в стадии медикаментозной ремиссии. Среди симптоматических парциальных эпилепсий наблюдали доминирование лобной и височной форм – по 11 и 12 случаев соответственно. В 30% случаев приступы были частыми (у пациентов с гемипаретической и смешанными формами), среди них диагностировано 10 случаев резистентных форм эпилепсии. Это была височная эпилепсия с полиморфными приступами – сочетание соматомоторных, сложных парциальных и вторично- генерализованных тонико-клонических припадков. Начало заболевания у 28 больных было мономорфным, и только у 9 человек болезнь дебютировала полиморфными припадками. Из больных с мономорфными приступами у 17 эпилепсия началась с судорожных пароксизмов; при этом фокальное начало судорог было отмечено в 12 наблюдениях. У 9 больных первые приступы были сенсорными: у 4 они 13 проявлялись ощущением онемения в паретичных конечностях, у 5 - чувством головокружения и безотчетного страха. Это были пациенты с более поздним дебютом эпилепсии, в возрасте от 10 до 17 лет, совпавшим с препубертатным и пубертатным периодами (у девочек с началом menses). В исследуемой группе отмечали тенденцию к урежению сложных парциальных приступов по мере взросления пациента. Так, в детском возрасте у 15 больных выявляли сочетание сложных парциальных с простыми парциальными приступами, чаще соматомоторными и вторично генерализованными припадками. После достижения 17-18 - летнего возраста такое сочетание приступов отмечали лишь у 9 из них. Среди сложных парциальных приступов доминировали аутомоторные с кратковременной остановкой, прерыванием начатого движения, выключением сознания продолжительностью до 1-2 минут (псевдоабсансы) - 6 наблюдений. Сложные парциальные приступы с фарингооральными, жестовыми, гипермоторными или вокальными автоматизмами наблюдали реже (3 наблюдения). Проанализированы клинические особенности течения детского церебрального паралича с эпилепсией у детей и взрослых пациентов. Установлены 2 пика дебюта симптоматической эпилепсии у больных ДЦП: грудной и ранний детский возраст, особенно при наличии неонатальных судорог в анамнезе. У большинства больных (90,6%) припадки дебютировали до 3 лет. В процессе изучения анамнеза больных ДЦП с эпилепсией были выделены 4 варианта течения заболевании - доброкачественный, относительно доброкачественный, стабильный и прогрессирующий. Было отмечено, что течение эпилепсии при наличии левосторонней гемпаретической формы ДЦП с правополушарным эпилептогенным очагом отличается относительной доброкачественностью. Наблюдается тенденция к купированию сложных парциальных и вторично-генерализованных приступов с возрастом при сохранении простых парциальных соматомоторных и сенсомоторных припадков в паретичных конечностях. Частота припадков у этих пациентов 14 была редкой или средней, что не усугубляло имеющихся двигательных и интеллектуальных нарушений. Течение эпилепсии у больных с правосторонней гемипаретической и спастико-гиперкинетической формами ДЦП при наличии левополушарного эпилептогенного очага отличается большей тяжестью и наклонностью к прогрессированию. Обычно отмечаются дебют с полиморфных приступов, учащение их в дошкольном и пубертатном периода; отсутствие длительных ремиссий, трансформация припадков с возрастом. У пациентов этой группы преобладают медикаментозно-резистентные формы эпилепсии, как правило, усугубляющие двигательный и интеллектуальный дефициты. Проанализированы результаты дополнительных методов исследования. Электроэнцефалографию выполняли всем больным неоднократно в динамике. 37 больным проводили продолженный ВЭМ, в том числе 12-часовой ночной. У больных I группы наблюдали достоверное преобладание региональных эпилептформных изменений (50%), а в группе сравнения (ДЦП без эпилепсии) – преобладание периодического регионального замедления (37%). У пациентов I-а группы выявленная при первом исследовании эпилептиформная активность на ЭЭГ в дальнейшем могла изменять свою форму, но, как правило, не исчезала даже на фоне проводимой ПЭП. Кроме того, отмечено, что обычно с возрастом эпилептиформные изменения нарастали, что, как правило, коррелировало с тяжестью течения эпилепсии. На фоне неблагоприятного клинического течения эпилепсии на ЭЭГ наблюдалось постепенное распространение эпилептических паттернов с формированием «зеркальных» и вторичных независимых очагов эпилептиформной активности. У пациентов без эпилептических припадков (I-б группа) в динамике нарастали преимущественно патологические неспецифические изменения. Выявлена прогностическая роль изменений на ЭЭГ у больных ДЦП, а именно: стабильная ЭЭГ-картина у детей раннего возраста, даже при тяжелом клиническом течении эпилепсии, предполагает вероятную ремиссию эписиндрома с возрастом. При формировании у ребенка к 1-му году жизни 15 альфа-подобного ритма возможен относительно благоприятный прогноз с курабельными формами ДЦП. Наличие же грубого патологического замедления ритма, фонового высоковольтной генерализованной эпилептической активности, включающей гипсаритмию, а также сочетание региональной эпилептиформной активности с выраженной функциональной задержкой электрогенеза являются неблагоприятными ЭЭГ-признаками и коррелируют с выраженной неврологической симптоматикой и тяжелым течением заболевания. Биоэлектрическая активность с грубо выраженными проявлениями гиперсинхронизации и выраженной неспецифической патологической активностью нередко предшествует формированию на ЭЭГ очага эпилептической активности в глубинных отделах мозга и дебюту эпилепсии. В группе I-б (взрослые больные ДЦП с эпилепсией) преобладала региональная эпилептиформная активность (21 наблюдение). В большинстве случаев отмечали сочетание региональной эпилептиформной активности с умеренным патологическим замедлением основной активности. Ни у одного больного из группы сравнения (II–б группа) не было выявлено субклинической эпилептиформной активности (в отличие от аналогичной группы детей). Вторичная генерализация региональной эпилептиформной активности встречалась у 4 больных, что составило 19% пациентов с зарегистрированной очаговой эпилептиформной активностью. В группе детей аналогичная активность отмечена у 38% с зарегистрированной очаговой эпилептиформной активностью. Нейровизуализационные исследования проведены у всех больных. При КТ и МРТ головного мозга у 95% пациентов обнаружены различные патологические изменения. Было выделено несколько вариантов поражения патологические изменения боковых, III и IV желудочков, расширение субарахноидальных пространств, цистерн мозга и изолированное расширение ретроцеребеллярного пространства были объединены в группу патологии ликворных пространств. Фокальные и мультифокальные гипоксически16 ишемические поражения (рубцово-глиозные изменения, кисты и мультикистозные образования в основном в зоне средней мозговой артерии), выраженная корково-подкорковая атрофия, кортикальные дисплазии были отнесены к кортикальному типу поражения. Выделялась перивентрикулярная лейкомаляция с кистозными очагами. Кроме того, встречались каллезные дисплазии (гипоплазии, агенезии мозолистого тела), а также церебральные дисгенезии в сочетании с гипоксически-ишемическими очагами. В группе II преобладали изменения в виде патологии ликворных пространств (38, 2%). В группе I чаще наблюдался корковый тип поражения головного мозга (53,4%). Для больных с 1-м вариантом течения эпилепсии были характерны изменения диффузного характер - патология ликворных пространств, выраженная корково-подкорковая атрофия. При 2-м варианте течения эпилепсии достоверно чаще встречалось сочетание фокальных гипоксическиишемических поражений с церебральной атрофией преимущественно правого полушария. Для 3-го варианта течения заболевания были характерны аналогичные ишемически-атрофические повреждения, но локализованные в доминантном, левом полушарии мозга. При 4-м варианте течения болезни у больных ДЦП статистически чаще эпилепсия являлась следствием кортикальных дисплазий в сочетании с патологией перивентрикулярной области (кистозно-глиозные изменения, очаги пониженной плотности). В общем церебральные дисгенезии выявляются в 29% случаев эпилепсии при ДЦП. Это подтверждает необходимость использования нейровизуализационных методов исследования у всех пациентов с данной патологией. Сочетание перивентрикулярной церебральных области дисгенезий подтверждает более с патологией выраженную подверженность измененного мозга гипоксически-ишемическому поражению. 17 Особенности лечения и качество жизни больных церебральным параличом и эпилепсией Наличие у исследуемых больных двух заболеваний – детского церебрального паралича и эпилепсии приводит к определенным трудностям проводимых лечебных мероприятий, поэтому правильная рациональная терапия эпилепсии приобретает в этом случае особое значение. Купирование или значительное урежение припадков у больных ДЦП с эпилепсией возможны при использовании монотерапии препаратами вальпроевой кислоты, а также дуотерапии – комбинации вальпроатов с карбамазепином или ламотриджином. Достаточно эффективна оказалась терапия у 78,6% пациентов, причем 26,8% достигли ремиссии по приступам, а у 51,8% отметилось урежение припадков более чем наполовину. Полученные результаты соотносятся с данными в общей эпилептической популяции (Петрухин А.С., Мухин К.Ю., Медведев М.И., 2000), согласно которым, выраженный терапевтический эффект может достигать Продолжительность у 75-85% больных, страдающих эпилепсией. ремиссий колебалась от 1 месяца до 8 лет. Средняя продолжительность отсутствия приступов составила 12,5 месяцев. У больных ДЦП в сочетании с эпилепсией может возникать любой тип ремиссии. Полная ремиссия возможна при наличии идиопатических форм эпилепсии и сопровождается регрессом эпилептиформной активности на ЭЭГ, отсутствием изменений личности. У данной группы пациентов может быть произведена постепенная отмена противоэпилептической терапии через 3-5 лет после последнего припадка. Также возможно достижение неполной ремиссии эпилепсии – купирование всех видов пароксизмов при сохранении эпилептиформной активности на ЭЭГ и умеренно выраженных изменений личности. Для данной категории пациентов применимо продолжение приема антиконвульсантов в дозе, на которой было достигнуто прекращение приступов, либо сокращение дозы до 1/3 суточной. Прогнозирование вероятной ремиссии эпилепсии у больных ДЦП возможно при наличии следующих факторов: дебют эпилепсии в возрасте 18 старше 3 лет, отсутствие кортикального типа поражения головного мозга по данным МРТ, отсутствие тяжелых двигательных и психических нарушений, своевременность и регулярность терапии, назначение адекватных антиконвульсантов с учетом вида и частоты припадков в оптимальных, не вызывающих побочных явлений и интоксикации дозах. Для изучения влияния эпилепсии на течение церебрального паралича и на качество жизни больных наряду с основной группой (I-б) была исследована группа сравнения (II-б), состоящая из 31 пациента с ДЦП без указаний на эпилептические припадки в анамнезе в возрасте от 18 лет до 46 лет. По типу и степени тяжести ДЦП группа сравнения была сопоставима с основной группой. Анализ полученных качества жизни больных данных свидетельствует о ДЦП в обеих группах низких показателях по сравнению с общепопуляционными (рис. 2). 100 80 60 Группа I б 40 20 Группа II б 0 Общая популяция Рис. 2. Показатели качества жизни по опроснику SF-36 у взрослых, страдающих ДЦП с эпилепсией и без эпилепсии (n=40), в сравнении с общепопуляционными. Примечание: по оси абсцисс – качество жизни (в баллах). ОЗ – общее здоровье, ФФ – физическое функционирование, РФФ – ролевое физическое функционирование, РЭФ – ролевое эмоциональное функционирование, СФ – социальное функционирование, Б – боль, Ж – жизнеспособность, ПЗ – психологическое здоровье. Наиболее низкие показатели приведены по следующим шкалам: физическое функционирование, общее здоровье, жизненная активность (жизнеспособность), ролевое эмоциональное функционирование, психологическое здоровье. Показатели качества жизни больных церебральным 19 параличом несколько ниже среднепопуляционных по шкалам «интенсивность боли», «социальное функционирование». Анализ полученных данных опросника QOLIE-31 у взрослых, страдающих эпилепсией (рис. 3), свидетельствует о низких показателях качества жизни этих больных. Наилучшие показатели получены по шкалам «беспокойство», «когнитивные функции», «эффект от лечения» (в пределах 40,85-41,52 балла). Наименьшие баллы получены по шкалам «энергия – утомляемость», «эмоциональное состояние» и «социальные функции» (21,67-27,44 балла). 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 Рис. 3. Показатели качества жизни по опроснику QOLIE-31 у взрослых, страдающих ДЦП с эпилепсией (n=20). Таким образом, в результате проведенного исследования прослежена динамика течения детского церебрального паралича и эпилепсии от детского возраста до взрослого состояния больных. Выявлены прогностические признаки особенностей течения эпилепсии в зависимости от формы и степени тяжести детского церебрального паралича, возраста дебюта припадков, вида повреждения головного мозга. Показано, что эффективная терапия эпилепсии способствует улучшению качества жизни больных ДЦП. 20 ВЫВОДЫ 1. Симптоматический характер эпилепсии выявлен у 92,8% больных детским церебральным параличом. Чаще всего отмечается сочетание простых парциальных и вторично генерализованных тонико-клонических приступов. Отмечаются два пика дебюта эпилепсии при ДЦП: грудной и ранний детский возраст, особенно при наличии неонатальных судорог в анамнезе. У 90,6% припадки дебютируют до 3 лет. У больных с манифестацией приступов в неонатальном и раннем грудном развиваются тяжелые возрасте (до 4 месяцев) в дальнейшем медикаментозно резистентные эпилепсии и эпилептические энцефалопатии (синдром Веста). 2. У больных ДЦП выделены 4 варианта доброкачественный, прогрессирующий. эпилептогенным относительно течения эпилепсии: доброкачественный, стабильный и При гемипаретической форме ДЦП с правополушарным очагом течение эпилепсии отличается относительной доброкачественностью. Припадки у пациентов этой группы редкие или средней частоты и не усугубляют имеющиеся двигательные и интеллектуальные нарушения. При наличии левополушарного эпилептогенного очага течение эпилепсии отличается прогрессированием с формированием медикаментознорезистентных форм. 3. Электроэнцефалография сохраняет ведущую роль в диагностике эпилептического синдрома при ДЦП. В прогностическом плане стабильная ЭЭГ-картина, формирование к первому году жизни альфа-подобного ритма свидетельствуют об относительно благоприятном прогнозе. Напротив, грубое замедление фонового ритма, высокоамплитудная генерализованная активность, гипсаритмия, а также сочетание региональной эпилептиформной активности с выраженной функциональной задержкой электрогенеза являются неблагоприятными ЭЭГ-признаками и коррелируют с тяжелым течением заболевания. Видео-ЭЭГ-мониторинг, особенно во время сна, способствует объективизации клинических проявлений эпилепсии и помогает локализовать зону эпилептогенеза. 21 4. Уровень качества жизни больных детским церебральным параличом ниже, чем в общей популяции. Наиболее низкие показатели отмечаются по шкалам «физическое «жизнеспособность», функционирование», «ролевое «психологическое здоровье». параличом показателям, снижается как при «общее эмоциональное здоровье», функционирование», Качество жизни больных церебральным наличии «общее эпилепсиии, здоровье», особенно «ролевое по таким эмоциональное функционирование», «жизненная активность», «психологическое здоровье». 5. Сочетание двух заболеваний – детского церебрального паралича и эпилепсии приводит к определенным трудностям проводимых лечебных мероприятий, поэтому особое значение приобретает правильная рациональная терапия эпилепсии. Вероятность ремиссии эпилепсии у больных ДЦП возможна при дебюте эпилепсии в возрасте старше 3 лет, отсутствии кортикального типа поражения головного мозга по данным МРТ, отсутствии тяжелых двигательных и психических нарушений, своевременности терапии. 22 и регулярности проводимой ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Эпилепсия при ДЦП часто отличается тяжелым течением и фармакорезистентностью. При назначении восстановительной терапии по поводу ДЦП необходимо тщательно оценивать факторы риска возникновения эписиндрома, к которым относится преимущественно корковый тип поражения мозга по данным МРТ (фокальные и мультифокальные гипоксическиишемические поражения, корково-подкорковая атрофия, кортикальные дисплазии и др.), выраженные признаки гиперсинхронизации на ЭЭГ. Рекомендуется исключение ноотропов стимулирующего действия, электропроцедур. 2. Наличие патологических изменений на ЭЭГ у больных ДЦП может свидетельствовать о возможности появления эпилептических припадков. ЭЭГ помогает контролировать процесс «созревания» корковой ритмики и прогнозировать течение заболевания. Для объективизации клинических проявлений эпилепсии и локализации зоны эпилептогенеза целесообразно использовать видео-ЭЭГ-мониторинг, особенно во время сна. 3. Использование магнитно-резонансной томографии у больных ДЦП позволяет выявить анатомо-структурные изменения головного мозга и определить симптоматический характер эпилепсии у этой категории больных. 4. Для исследования уровня качества жизни больных детским церебральным параличом целесообразно использовать опросник SF-36. При наличии у больных ДЦП эпилепсии возможно использовать опросник QOLIE31. Качество жизни больных ДЦП снижается при наличии эпилепсии. В этой связи возрастает роль правильной адекватной противоэпилептической терапии с целью купирования или значимого урежения эпилептических припадков. 23 СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ 1. Савельева, Н.Н. Особенности эпилептического синдрома при детском церебральном параличе / И.Е. Повереннова, Н.Н. Савельева, Н.Г. Люкшина // Эпилепсия и другие заболевания нервной системы: Сборник научных трудов, посвященный 75-летию со дня рождения профессора Л.Н. Нестерова. – Самара, 2007. – С. 11 – 14. 2. Савельева, Н.Н. Особенности лечения эпилепсии у больных детским церебральным параличом / Н.Н. Савельева // Избранные вопросы неврологии: Материалы межобластной научно-практической конференции. - Оренбург, 2008. - С.26 - 29. 3. Савельева, Н.Н. Хирургическое лечение детского церебрального паралича / И.Е. Повереннова, Н.Н. Савельева // Сборник материалов юбилейной конференции, посвященной 50-летию нейрохирургической службы Самарской области. – Самара, 2008. – С.102-107. 4. Савельева, Н.Н. Роль видео-ЭЭГ мониторинга в диагностике редких эпилептических синдромов у детей с перинатальным поражением ЦНС / Н.Н. Савельева // Актуальные проблемы современной науки: Труды 4-го Международного форума молодых ученых и студентов.–Самара, 2008.-С.92-95. 5. Савельева, Н.Н. Особенности эпилептического синдрома у пациентов в позднем резидуальном периоде детского церебрального паралича / Н.Н. Савельева // Аспирантский вестник Поволжья. – Самара, 2008. - № 3 – 4. – С.81 - 86. 6. Савельева, Н.Н. Церебральные дисгенезии у детей с церебральным параличом в сочетании с эпилепсией / Н.Н. Савельева, И.Е. Повереннова, Л.Б. Темина // Современные технологии в педиатрии и детской хирургии: Материалы восьмого российского конгресса. - М., 2009. – С. 140. 7. Савельева, Н.Н. Хирургическое лечение детского церебрального паралича / И.Е. Повереннова, Н.Н. Савельева, С.А. Ганин // Материалы V съезда нейрохирургов России. - Уфа, 2009. – С. 368. 24 8. Савельева, Н.Н. Особенности формирования и течения эпилептического синдрома при детском церебральном параличе / Н.Н. Савельева, И.Е. Повереннова // Аллергология и иммунология. – М., 2009.-10, № 1. - С. 70. 9. Савельева, Н.Н. Электроэнцефалографические особенности у детей с церебральным параличом и эпилепсией / Н.Н. Савельева // Актуальные вопросы черепно-мозговой травмы: Сборник статей межобластной научно-практической конференции неврологов и нейрохирургов Самарской и Оренбургской областей. – Самара, 2009. - С. 53-57. 10. Карбамазепин и оксакарбамазепин: итоги и перспективы применения в эпилептологии / И.Е. Повереннова, А.В. Якунина, В.А. Калинин, Н.Н. Савельева // Медицинский журнал Фарматека. 2009 № 7. - С. 47 – 50. 11. Савельева, Н.Н. Методы лечения и реабилитации больных ДЦП / Н.Н. Савельева, И.Е. Повереннова // Актуальные вопросы медицинской реабилитации, восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии: Материалы научно-практической конференции, посвященной 25-летию кафедры восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии ИПО Самарского государственного медицинского университета. – Самара, 2009. – С. 280 - 281. 12. Савельева, Н.Н. Качество жизни больных детским церебральным параличом в позднем резидуальном периоде / Н.Н. Савельева, И.Е. Повереннова, И.С. Кордонская // Дегенеративные и сосудистые заболевания экстрапирамидной нервной системы. Высокие технологии в диагностике и лечении: Материалы Республиканской научно-практической конференции с всероссийским участием.- Казань, 2009 – С. 44 - 45. 13. Савельева, Н.Н. Качество жизни больных детским церебральным параличом в сочетании с эпилепсией / Н.Н. Савельева, И.Е. Повереннова // Нейрореабилитация – 2010: Материалы II международного конгресса. – М., 2010. – С. 20. 25 14. Савельева, Н.Н. параличом / Н.Н. Качество жизни больных детским церебральным Савельева // Актуальные проблемы современного практического здравоохранения: Сборник трудов II Межрегиональной научнопрактической конференции памяти академика Н.Н. Бурденко. - Пенза, 2010. – С. 303 – 304. 15. Эффективность и переносимость пантогама актив у больных парциальной эпилепсией / И.Е. Повереннова, А.В. Якунина, В.А. Калинин, Н.Н. Савельева // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. – 2011. - Т. 111, № 2. - С. 54 – 59. 26 Подписано в печать Объем – 1 печ. л. Тираж 100. Заказ № Отпечатано в типографии по адресу: 27