ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПОРОЧНОЙ УСТАНОВКИ

ÎÐÈÃÈÍÀËÜÍÛÅ
ÑÒÀÒÜÈ
ÂÎÑÑÒÀÍÎÂÈÒÅËÜÍÎÅ ËÅ×ÅÍÈÅ ÏÎÐÎ×ÍÎÉ ÓÑÒÀÍÎÂÊÈ ÑÒÎÏÛ
ÏÐÈ ÏÀÒÎËÎÃÈÈ ÌÀËÎÁÅÐÖÎÂÎÃÎ ÍÅÐÂÀ
À.Ï. ×åðíîâ, È.È. Ëîñåâ, À.Â. Ïåðøèí, Í.Ñ. Èçìàëêîâ
Ñàìàðñêèé ãîñóäàðñòâåííûé ìåäèöèíñêèé óíèâåðñèòåò,
ðåêòîð – àêàäåìèê ÐÀÌÍ, ä.ì.í. ïðîôåññîð Ã.Ï.Êîòåëüíèêîâ
ã. Ñàìàðà
Äåôîðìàöèè ñòîïû, ñâÿçàííûå ñ ïàðàëè÷îì ìûøö,
èííåðâèðóåìûõ ìàëîáåðöîâûì íåðâîì, ñóùåñòâåííî íàðóøàþò ñòàòèêî-äèíàìè÷åñêóþ ôóíêöèþ íèæíèõ êîíå÷íîñòåé è ïðåäñòàâëÿþò çíà÷èòåëüíûå òðóäíîñòè äëÿ âîññòàíîâèòåëüíîãî ëå÷åíèÿ. Ñ 1979 ïî 2004 ãã. â îðòîïåäè÷åñêîì
îòäåëåíèè êëèíèêè ïðîëå÷åíî 62 ïàöèåíòà ñ äåôîðìàöèÿìè ñòîïû, îáóñëîâëåííûìè ïàòîëîãèåé ìàëîáåðöîâîãî íåðâà. Íàèëó÷øèì ñïîñîáîì ëå÷åíèÿ ÿâëÿåòñÿ ïåðåñàäêà çàäíåé áîëüøåáåðöîâîé ìûøöû íà ïåðåäíèé îòäåë ñòîïû. Ðàçðàáîòàííûé ñïîñîá õèðóðãè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ îòâèñàþùåé
ñòîïû ïðè ïàðàëè÷å ìàëîáåðöîâîãî íåðâà ñîçäàåò îïòèìàëüíûå óñëîâèÿ äëÿ ôóíêöèîíèðîâàíèÿ çàäíåé áîëüøåáåðöîâîé ìûøöû ïîñëå åå ïåðåñàäêè. Ïðîîïåðèðîâàíî 25
÷åëîâåê, 37 ïàöèåíòîâ ñ òðàâìàòè÷åñêîé íåéðîïàòèåé ëå÷èëèñü êîíñåðâàòèâíî. Ïîëîæèòåëüíûå ðåçóëüòàòû ïîñëå
îïåðàöèè, âûïîëíåííîé ïî ðàçðàáîòàííîìó ñïîñîáó, äîñòèãíóòû â 6 ñëó÷àÿõ.
The foot deformations combined with the paralysis of
muscles innervated by nervus peroneus essentially disturb the
statico-dinamic function of lower extremities and cause
significant difficulties for medical rehabilitation. 62 patients
with foot deformations caused by the pathology of nervus
peroneus were treated in our orthopedic department from 1979
to 2004. The best method of treatment is the transplantation
of m. tibialis posterior onto forefoot. The new method of surgical
treatment of drop foot at nervus peroneus paralysis creates
optimal conditions for m. tibialis posterior functioning. 25
patients were operated. There were six positive results after
the operation performed by the developed method. 37 patients
with traumatic neuropathy were treated conservatively.
Ââåäåíèå. Îäíîé èç àêòóàëüíûõ ïðîáëåì
âîññòàíîâèòåëüíîé õèðóðãèè ÿâëÿåòñÿ îïåðàòèâíàÿ êîððåêöèÿ äåôîðìàöèé ñòîïû,
îáóñëîâëåííûõ ïàðàëè÷îì ìûøö, èííåðâèðóåìûõ ìàëîáåðöîâûì íåðâîì.
Àêòóàëüíîñòü ïðîáëåìû ñâÿçàíà ñ ðÿäîì
îáúåêòèâíûõ ôàêòîðîâ: ðîñòîì íåéðîòðàâìàòèçìà, íåéðîìûøå÷íûõ áîëåçíåé, âðîæäåííûõ ïîðîêîâ è äåãåíåðàòèâíî-äåñòðóêòèâíûõ çàáîëåâàíèé ïîçâîíî÷íèêà, ïðèâîäÿùèõ
ê ðàçâèòèþ ïàðàëèòè÷åñêèõ äåôîðìàöèé ñòîïû [1–8]. Ê ñóáúåêòèâíûì ôàêòîðàì ñëåäóåò
îòíåñòè òðóäíîñòü âîññòàíîâèòåëüíîãî ëå÷åíèÿ, îáóñëîâëåííîãî ñëîæíîñòüþ àíàòîìè÷åñêîãî ñòðîåíèÿ ñòîïû è òÿæåñòüþ ïàòîëîãè÷åñêîãî ïðîöåññà, ñîïðîâîæäàþùåãîñÿ ïîòåðåé ôóíêöèè öåëîé ãðóïïû ìûøö ãîëåíè
è ñòîïû.
Îáùèé ìàëîáåðöîâûé íåðâ n. peroneus
(fibularis) communis (L4, L5, S1, S2) – ñìåøàííûé, íà÷èíàåòñÿ ó ïðîêñèìàëüíîé âåðøèíû
ïîäêîëåííîé ÿìêè. Çäåñü îí îòõîäèò îò ñåäàëèùíîãî íåðâà, îïóñêàåòñÿ êíèçó è èäåò
êíàðóæè, ñïèðàëüíî îãèáàÿ ãîëîâêó ìàëîáåðöîâîé êîñòè, ðàñïîëàãàÿñü ìåæäó øåéêîé ïîñëåäíåé è ïðîêñèìàëüíûì ñóõîæèëèåì äëèííîé ìàëîáåðöîâîé ìûøöû.
Îáùèé ìàëîáåðöîâûé íåðâ èìååò â ñâîåì
ñîñòàâå ÷óâñòâèòåëüíûå, ìûøå÷íûå è ñóñòàâíûå âåòâè. ×óâñòâèòåëüíûå ðåöåïòîðû ðàñïîëàãàþòñÿ â êîæå, ïîäêîæíîé êëåò÷àòêå è
ôàñöèè çàäíåíàðóæíîé ïîâåðõíîñòè ãîëåíè.
×óâñòâèòåëüíûå âîëîêíà ïîä ôàñöèåé ãîëåíè ñîåäèíÿþòñÿ ñ âîëîêíàìè n. suralis. Íà
óðîâíå øåéêè ìàëîáåðöîâîé êîñòè îáùèé
ìàëîáåðöîâûé íåðâ äåëèòñÿ íà äâå âåòâè:
ïîâåðõíîñòíûé ìàëîáåðöîâûé íåðâ (n.
peroneus superficialis) è ãëóáîêèé ìàëîáåðöîâûé íåðâ (n. peroneus profundus) (ðèñ. 1).
Ïîâåðõíîñòíûé ìàëîáåðöîâûé íåðâ ñìåøàííûé, îáåñïå÷èâàåò äâèãàòåëüíóþ è ÷óâñòâèòåëüíóþ èííåðâàöèè äëèííîé è êîðîòêîé
ìàëîáåðöîâûõ ìûøö, ðàñïîëàãàÿñü ìåæäó
íèìè.  çîíó êîæíîé ÷óâñòâèòåëüíîñòè âõîäèò äîðçàëüíàÿ ïîâåðõíîñòü ñòîïû è I–II
ïàëüöåâ, à òàêæå ëàòåðàëüíàÿ ïîâåðõíîñòü
III ïàëüöà. Ãëóáîêèé ìàëîáåðöîâûé íåðâ
ñìåøàííûé, ðàñïîëàãàåòñÿ ïîä äëèííîé ìàëîáåðöîâîé ìûøöåé. Íà óðîâíå âåðõíåé òðåòè ãîëåíè îí îòêëîíÿåòñÿ ìåäèàëüíî, ïåðôîðèðóåò îáùèé ðàçãèáàòåëü ïàëüöåâ è îáðàçóåò îáùèé ñîñóäèñòî-íåðâíûé ïó÷îê ñ
áîëüøåáåðöîâîé àðòåðèåé è âåíîé. Èííåðâèðóåò âñå ïåðåäíèå ìûøöû ãîëåíè. Çîíà
ÒÐÀÂÌÀÒÎËÎÃÈß
È
ÎÐÒÎÏÅÄÈß
ÐÎÑÑÈÈ
3(41) – 2006
15
ÎÐÈÃÈÍÀËÜÍÛÅ
÷óâñòâèòåëüíîé èííåðâàöèè êîæè íàõîäèòñÿ
â ïåðâîì ìåæïàëüöåâîì ïðîìåæóòêå.
Ðèñ.1. Àíàòîìèÿ îáùåãî ìàëîáåðöîâîãî íåðâà.
Ïàòîëîãèÿ ìàëîáåðöîâîãî íåðâà ìîæåò
áûòü îáóñëîâëåíà òðàâìîé, íåéðîïàòèåé âîñïàëèòåëüíîãî èëè ãèïîêñè÷åñêîãî ïðîèñõîæäåíèÿ.
Òðàâìàòè÷åñêèå ïîâðåæäåíèÿ ìàëîáåðöîâîãî íåðâà ÷àùå âñåãî ïðîèñõîäÿò ïðè ïåðåëîìàõ ìàëîáåðöîâîé êîñòè íà óðîâíå åå ãîëîâêè è øåéêè, ïðè îïåðàòèâíûõ âìåøàòåëüñòâàõ â îáëàñòè ïðîêñèìàëüíîãî îòäåëà
ãîëåíè â ñëó÷àå îáøèðíûõ ïîðàæåíèé êîñòè è ìÿãêèõ òêàíåé (îïóõîëè, âîñïàëèòåëüíûå ïðîöåññû), ïðè ïðîâåäåíèè ñïèö äëÿ àïïàðàòîâ âíåøíåé ôèêñàöèè. Ïðè òðàâìàòè÷åñêîì âûâèõå áåäðà íåðåäêî ïîâðåæäàåòñÿ
ìàëîáåðöîâàÿ ïîðöèÿ ñåäàëèùíîãî íåðâà [6].
Èçîëèðîâàííàÿ íåéðîïàòèÿ ìàëîáåðöîâîãî íåðâà èëè åãî âåòâåé âñòðå÷àåòñÿ ðåäêî.
Îáû÷íî îíà ÿâëÿåòñÿ ÷àñòüþ ïîëèíåâðîïàòèé.
Êîìïðåññèÿ îáùåãî ìàëîáåðöîâîãî íåðâà
íàáëþäàåòñÿ äèñòàëüíåå ãîëîâêè ìàëîáåðöîâîé êîñòè, ãäå íåðâíûé ñòâîë óùåìëÿåòñÿ
ìåæäó ìàëîáåðöîâîé êîñòüþ è ôèáðîçíûì
êðàåì ìàëîáåðöîâîé ìûøöû. Ãëóáîêèé ìàëîáåðöîâûé íåðâ ìîæåò óùåìëÿòüñÿ ïðè ïåðåõîäå åãî íà òûë ñòîïû ïîä retinaculum mm.
extensorium superial et retinaculum mm.
extensorium interius.
 çàâèñèìîñòè îò óðîâíÿ ïîâðåæäåíèÿ
ðàçâèâàåòñÿ òîò èëè èíîé êîìïëåêñ ïîðàæåíèÿ ìûøö, íàðóøåíèå ÷óâñòâèòåëüíîñòè è
äåôîðìàöèÿ ñòîï.
Ïîðàæåíèå äâèãàòåëüíûõ íåéðîíîâ ìàëîáåðöîâîãî íåðâà â ïåðåäíèõ ðîãàõ ñïèííîãî
ìîçãà, íàïðèìåð ïðè ïîëèîìèåëèòå, ïðèâîäèò ê ïàðàëè÷ó ðàçãèáàòåëåé ñòîïû, ôîðìè16
3(41) – 2006
ÑÒÀÒÜÈ
ðîâàíèþ äåôîðìàöèé ñòîïû ïî òèïó îòâèñàþùåé áåç íàðóøåíèÿ ÷óâñòâèòåëüíîñòè êîæè.
Ó áîëüíûõ ñ îñòåîõîíäðîçîì ïîÿñíè÷íîãî
îòäåëà ïîçâîíî÷íèêà, îñëîæíåííûì ãðûæåé
äèñêà L5–S1, îáðàçóþòñÿ îòâèñàþùàÿ ñòîïà, ãèïåñòåçèÿ òûëà ñòîïû è íàðóæíîé ïîâåðõíîñòè ãîëåíè.
Îòâèñàþùàÿ ñòîïà ñ åå âàëüãóñíûì îòêëîíåíèåì âîçíèêàåò ïðè èçîëèðîâàííîì ïîðàæåíèè ãëóáîêîãî ìàëîáåðöîâîãî íåðâà ñ íàðóøåíèåì ÷óâñòâèòåëüíîñòè êîæè ïåðâîãî
ìåæïàëüöåâîãî ïðîìåæóòêà.
Ó áîëüíûõ ñ îòâèñàþùåé ñòîïîé ôîðìèðóåòñÿ ñâîåîáðàçíàÿ ïîõîäêà – «còåïàæ» – ñ
íàðóøåíèåì ïåðåêàòà. Ïàöèåíò ïðè õîäüáå
âûñîêî ïîäíèìàåò íîãó, ñîãíóòóþ â êîëåííîì ñóñòàâå, è ðåçêî îïóñêàåò åå íà ãîðèçîíòàëüíóþ ïëîñêîñòü ñî øëåïêîì. Îïîðíàÿ
ôóíêöèÿ íèæíåé êîíå÷íîñòè ñ îòâèñàþùåé
ñòîïîé ñóùåñòâåííî ñíèæåíà, ýíåðãîçàòðàòû
ïðè õîäüáå çíà÷èòåëüíî óâåëè÷èâàþòñÿ.
Èçîëèðîâàííîå ïîðàæåíèå ïîâåðõíîñòíîãî ìàëîáåðöîâîãî íåðâà ÿâëÿåòñÿ ïðè÷èíîé
îáðàçîâàíèÿ âàðóñíîé ñòîïû âñëåäñòâèå ïàðàëè÷à ìàëîáåðöîâûõ ìûøö è ãèïåñòåçèè
òûëüíîé ïîâåðõíîñòè ñòîïû.
Áëîêèðîâêà òàðàííî-ïÿòî÷íîãî ñóñòàâà
ïðè âàðóñíîé ñòîïå ïðîèñõîäèò â ìîìåíò
îïîðû ïàññèâíî çà ñ÷åò íàòÿæåíèÿ êàïñóëû è
ëàòåðàëüíûõ ñâÿçîê ñòîïû. Ïðè ñòîÿíèè íà
îäíîé íîãå ïðîåêöèÿ ëèíèè îáùåãî öåíòðà
òÿæåñòè ðàñïîëàãàåòñÿ êíàðóæè îò îñè òàðàííî-ïÿòî÷íîãî ñóñòàâà.
 ñëó÷àå êîìïðåññèè îáùåãî ìàëîáåðöîâîãî íåðâà ïàðàëè÷à ìûøö, êàê ïðàâèëî, íå
íàñòóïàåò, îäíàêî ñèëà ðàçãèáàòåëåé ñíèæàåòñÿ, è íàáëþäàåòñÿ ãèïåðåñòåçèÿ ó÷àñòêîâ
êîæè, èííåðâèðóåìûõ óêàçàííûì íåðâîì.
Öåëüþ íàñòîÿùåé ðàáîòû áûëî èçó÷åíèå ðåçóëüòàòîâ ëå÷åíèÿ äåôîðìàöèé ñòîïû, ñâÿçàííûõ ñ ïàòîëîãèåé ìàëîáåðöîâîãî íåðâà,
è îöåíêà íîâîãî ñïîñîáà îïåðàòèâíîãî ëå÷åíèÿ îòâèñàþùåé ñòîïû.
Ìàòåðèàë è ìåòîäû
Ïðîâåäåíî êîìïëåêñíîå îáñëåäîâàíèå è
ëå÷åíèå 62 ïàöèåíòîâ ñ äåôîðìàöèåé ñòîïû,
ñâÿçàííîé ñ ïàòîëîãèåé ìàëîáåðöîâîãî íåðâà. Ïàöèåíòû íàõîäèëèñü íà ëå÷åíèè â êëèíèêå òðàâìàòîëîãèè, îðòîïåäèè è ýêñòðåìàëüíîé õèðóðãèè Ñàìàðñêîãî ìåäèöèíñêîãî óíèâåðñèòåòà ñ 1979 ïî 2004 ãã., âîçðàñò
âàðüèðîâàë îò 17 ëåò äî 61 ãîäà. Ñðåäè ïàöèåíòîâ 12 ÷åëîâåê áûëè ñ ïîñëåäñòâèÿìè
ïîëèîìèåëèòà; 6 – ñ îñòåîõîíäðîçîì ïîÿñíè÷íîãî îòäåëà ïîçâîíî÷íèêà; 2 – ñ âðîæäåííîé ñïèííîìîçãîâîé ãðûæåé; 2 – ñ òðàâ-
ÒÐÀÂÌÀÒÎËÎÃÈß
È
ÎÐÒÎÏÅÄÈß
ÐÎÑÑÈÈ
ÎÐÈÃÈÍÀËÜÍÛÅ
ìàòè÷åñêîé íåéðîïàòèåé ñåäàëèùíîãî íåðâà; 3
– ñ êîìïðåññèåé îáùåãî ìàëîáåðöîâîãî íåðâà;
2 – ñ àíàòîìè÷åñêèì ïåðåðûâîì îáùåãî ìàëîáåðöîâîãî íåðâà; 35 – ñ òðàâìàòè÷åñêîé íåéðîïàòèåé îáùåãî ìàëîáåðöîâîãî íåðâà. Îñíîâíûì
êëèíè÷åñêèì ñèìïòîìîì ó îáñëåäîâàííûõ
áîëüíûõ áûëî îòâèñàíèå ñòîïû ñ íàðóøåíèåì
ïåðåêàòà è óõóäøåíèå çàìûêàòåëüíîé ôóíêöèè
â ïîäòàðàííîì è ãîëåíîñòîïíîì ñóñòàâàõ. Ó
äâóõ ïàöèåíòîâ íàáëþäàëàñü ïàðàëèòè÷åñêàÿ
êîñîëàïîñòü.
Äðóãîé âàæíîé îñîáåííîñòüþ íàáëþäàåìûõ íàìè áîëüíûõ áûëî ñîõðàíåíèå ôóíêöèè çàäíåé áîëüøåáåðöîâîé ìûøöû.
 ïðàêòèêå îðòîïåäà-òðàâìàòîëîãà ñðåäè
âñåõ âèäîâ ïîðàæåíèÿ ìàëîáåðöîâîãî íåðâà íàèáîëåå ÷àñòî âñòðå÷àåòñÿ òðàâìàòè÷åñêàÿ íåéðîïàòèÿ, îáóñëîâëåííàÿ ïåðåëîìàìè êîñòåé ãîëåíè.  íàøèõ íàáëþäåíèÿõ
èç 62 ïàöèåíòîâ òðàâìàòè÷åñêàÿ íåéðîïàòèÿ n. peroneus fibularis íàáëþäàëàñü ó 35
(56,4%). Ó 27 áîëüíûõ îíà ðàçâèëàñü â ðåçóëüòàòå ïåðåëîìà êîñòåé ãîëåíè; ó 8 – â
ñâÿçè ñ îïåðàöèîííîé òðàâìîé.
Îñíîâíûì ìåõàíèçìîì ïîâðåæäåíèÿ íåðâíûõ ñòâîëîâ îáùåãî ãëóáîêîãî è ïîâåðõíîñòíîãî ìàëîáåðöîâûõ íåðâîâ ÿâëÿåòñÿ
òðàêöèÿ èëè ñäàâëåíèå. Íåðåäêî ïðîèñõîäèò
îäíîâðåìåííîå âîçäåéñòâèå îáîèõ ôàêòîðîâ.
Âî âðåìÿ îïåðàòèâíîãî âìåøàòåëüñòâà ìåõàíèçìû ïîâðåæäåíèÿ ìîãóò áûòü ðàçëè÷íûìè:
ïåðåðàñòÿæåíèå ñòâîëà èëè íåïîñðåäñòâåííàÿ òðàâìà ñòâîëîâûõ ñòðóêòóð ñïèöåé; ñäàâëåíèå ñìåñòèâøèìèñÿ îòëîìêàìè ïîñëå îñòåîòîìèè ìàëîáåðöîâîé êîñòè. Ïðè òàêèõ
òðàâìàõ îáû÷íî íàáëþäàåòñÿ ïîâðåæäåíèå
âíóòðèñòâîëîâûõ ñòðóêòóð ñ äåãåíåðàöèåé
àêñîíîâ ïåðèôåðè÷åñêîãî îòðåçêà ïðè ñîõðàíåíèè ñîåäèíèòåëüíîòêàííîé ñòðîìû. Ýòî
ÿâëÿåòñÿ îñíîâàíèåì äëÿ ïðèìåíåíèÿ êîíñåðâàòèâíîé òåðàïèè.  ñëó÷àå ñâîåâðåìåííîãî íà÷àëà ëå÷åíèÿ è àäåêâàòíîñòè ëå÷åáíûõ ìåðîïðèÿòèé ìîæåò áûòü äîñòèãíóò ïîëîæèòåëüíûé ðåçóëüòàò [6].
Ïðè îáñëåäîâàíèè áîëüíûõ øèðîêî ïðèìåíÿëèñü êàê êëèíè÷åñêèå, òàê è èíñòðóìåíòàëüíûå ìåòîäû èññëåäîâàíèÿ: ðåíòãåíîãðàôèÿ, ýëåêòðîìèîãðàôèÿ, ðåîâàçîãðàôèÿ,
ïîäîãðàôèÿ. Ñ 2001 ã. èñïîëüçîâàëîñü óëüòðàçâóêîâîå ñêàíèðîâàíèå íåðâíûõ ñòâîëîâ.
Ñ öåëüþ îïðåäåëåíèÿ ïðèçíàêîâ ðåãåíåðàöèè íåðâíûõ âîëîêîí âûÿâëÿëè ñèìïòîì
Òèíåëÿ.
Âûáîð ñïîñîáà ëå÷åíèÿ íàáëþäàåìûõ
íàìè áîëüíûõ áûë ñòðîãî èíäèâèäóàëüíûì
è çàâèñåë îò óðîâíÿ è õàðàêòåðà ïîðàæåíèÿ
ìàëîáåðöîâîãî íåðâà.
ÒÐÀÂÌÀÒÎËÎÃÈß
È
ÎÐÒÎÏÅÄÈß
ÐÎÑÑÈÈ
ÑÒÀÒÜÈ
Ó 12 áîëüíûõ ñ ïîñëåäñòâèÿìè ïîëèîìèåëèòà, 2 ïàöèåíòîâ ñî ñïèííîìîçãîâîé ãðûæåé
è 6 – ñ îñòåîõîíäðîçîì ïîÿñíè÷íîãî îòäåëà
ïîçâîíî÷íèêà, îñëîæíåííîãî ãðûæåé äèñêà,
áûëè âûïîëíåíû îïåðàöèè íà ñòîïå. Äî ïîñòóïëåíèÿ â êëèíèêó îíè íåîäíîêðàòíî ëå÷èëèñü â äðóãèõ ëå÷åáíûõ ó÷ðåæäåíèÿõ áåç
çàìåòíîãî êëèíè÷åñêîãî ýôôåêòà.
 êëèíèêå ðàçðàáîòàí íîâûé ñïîñîá ëå÷åíèÿ îòâèñàíèÿ ñòîïû (ïàòåíò íà èçîáðåòåíèå
¹ 2243735, àâòîðû – À.Ï. ×åðíîâ, Ì.Ã. Êîòåëüíèêîâ, À.À. ×åðíîâ).
Òåõíèêà îïåðàöèè. Ïåðâûé ðàçðåç êîæè ïðîèçâîäÿò ïî âíóòðåííåé ïîâåðõíîñòè ãîëåíè
â åå íèæíåé òðåòè äëèíîé 8–10 ñì. Âûäåëÿþò ñóõîæèëèÿ çàäíåé áîëüøåáåðöîâîé ìûøöû è áåðóò íà äåðæàëêó (ðèñ. 2). Âòîðîé ðàçðåç êîæè äåëàþò ïî íàðóæíîé ïîâåðõíîñòè
ãîëåíè. Âûäåëÿþò è ðàññåêàþò ñóõîæèëèå
ïåðåäíåé áîëüøåáåðöîâîé è äëèííîé ìàëîáåðöîâîé ìûøö. Òðåòèé ðàçðåç êîæè ïðîèçâîäÿò ïî âíóòðåííåé ïîâåðõíîñòè ñòîïû äëèíîé 6 ñì (ðèñ. 3). Îòñåêàþò îò ìåñòà ïðèêðåïëåíèÿ ñóõîæèëèå çàäíåé áîëüøåáåðöîâîé
ìûøöû. ×åòâåðòûé ðàçðåç êîæè äåëàþò ïî
íàðóæíîé ïîâåðõíîñòè ñòîïû äëèíîé 5–6 ñì.
 ïåðâóþ îïåðàöèîííóþ ðàíó ïóòåì âûòÿãèâàíèÿ âûâîäÿò ñóõîæèëèå çàäíåé áîëüøåáåðöîâîé, à â òðåòüþ îïåðàöèîííóþ ðàíó âûâîäÿò ñóõîæèëèå ïåðåäíåé áîëüøåáåðöîâîé
ìûøöû.  ÷åòâåðòóþ îïåðàöèîííóþ ðàíó
âûâîäÿò ñóõîæèëèå äëèííîé ìàëîáåðöîâîé
ìûøöû (ðèñ. 4).
Ïî ïåðåäíåé ïîâåðõíîñòè ñòîïû äåëàþò ïÿòûé ðàçðåç êîæè äëèíîé 8–10 ñì. Ïÿòóþ îïåðàöèîííóþ ðàíó ñîåäèíÿþò íàäêîëåííûìè òîííåëÿìè ñ ïåðâîé, òðåòüåé è ÷åòâåðòîé
îïåðàöèîííûìè ðàíàìè. Â ïÿòóþ îïåðàöèîííóþ ðàíó âûâîäÿò ñóõîæèëèÿ çàäíåé áîëü-
Ðèñ. 2. Âûäåëåíèå ñóõîæèëèÿ çàäíåé
áîëüøåáåðöîâîé ìûøöû.
3(41) – 2006
17
ÎÐÈÃÈÍÀËÜÍÛÅ
øåáåðöîâîé, ïåðåäíåé áîëüøåáåðöîâîé è äëèííîé ìàëîáåðöîâîé ìûøö (ðèñ. 5). Ñòîïó âûâîäÿò â ïîëîæåíèå ñãèáàíèÿ ïîä óãëîì 90°.
Ñóõîæèëèÿ ñøèâàþò ìåæäó ñîáîé òàêèì îáðàçîì, ÷òîáû îñòàëñÿ ñâîáîäíûì êîíåö ñóõî-
ÑÒÀÒÜÈ
æèëèÿ çàäíåé áîëüøåáåðöîâîé ìûøöû äëèíîé 5–6 ñì.  ñðåäíåé ÷àñòè êëèíîâèäíîé êîñòè ôîðìèðóþò øèëîì èëè ñâåðëîì òîííåëü
ãëóáèíîé 3,0–3,5 ñì. Ïî äèàìåòðó òîííåëü è
ñóõîæèëèå çàäíåé áîëüøåáåðöîâîé ìûøöû
äîëæíû ñîâïàäàòü.
Êîíåö ñóõîæèëèÿ óãëóáëÿþò â êîñòíûé
òîííåëü è çàêëèíèâàþò êîñòíûì àëëîòðàíñïëàíòàòîì, äîïîëíèòåëüíî ôèêñèðóÿ ê íàäêîñòíèöå øâàìè (ðèñ. 6). Ðàíû ïîñëîéíî
óøèâàþò. Íàêëàäûâàþò ãèïñîâóþ ïîâÿçêó îò
êîí÷èêîâ ïàëüöåâ äî êîëåííîãî ñóñòàâà íà 6
íåäåëü. Ïðåèìóùåñòâîì ïðåäëîæåííîãî ñïîñîáà ïåðåä èçâåñòíûìè ÿâëÿåòñÿ òî, ÷òî óñèëèå ïåðåñàæåííîé çàäíåé áîëüøåáåðöîâîé
ìûøöû ïåðåäàåòñÿ íà òðè òî÷êè: ìåñòî ôèêñàöèè ñóõîæèëèÿ ê êëèíîâèäíîé êîñòè è
ìåñòà ïðèêðåïëåíèÿ ïåðåäíåé áîëüøåáåðöîâîé è äëèííîé ìàëîáåðöîâîé ìûøö. Ýòî ñóùåñòâåííî óâåëè÷èâàåò ñòàáèëüíîñòü ñòîïû.
Ðèñ. 3. Îòñå÷åíèå îò ìåñòà ïðèêðåïëåíèÿ ñóõîæèëèÿ
çàäíåé áîëüøåáåðöîâîé ìûøöû.
Ðèñ. 6. Êîíåö ñóõîæèëèÿ óãëóáëÿþò â êîñòíûé
òîííåëü è çàêëèíèâàþò êîñòíûì
àëëîòðàíñïëàíòàòîì, äîïîëíèòåëüíî ôèêñèðóÿ
øâàìè ê íàäêîñòíèöå.
Ðèñ. 4. Â îïåðàöèîííóþ ðàíó âûâîäÿò ñóõîæèëèå
äëèííîé ìàëîáåðöîâîé ìûøöû.
Ðèñ.5. Âûâåäåíèå ñóõîæèëèÿ çàäíåé áîëüøåáåðöîâîé,
ïåðåäíåé áîëüøåáåðöîâîé è äëèííîé ìàëîáåðöîâîé
ìûøö â îïåðàöèîííóþ ðàíó.
18
3(41) – 2006
Äâóì ïàöèåíòàì ñ ïîëíûì àíàòîìè÷åñêèì
ïåðåðûâîì n. peroneus fibularis ïðîèçâåäåí
øîâ íåðâà (îïåðàöèþ âûïîëíÿë ïðîôåññîð
Â.Ì. Åâäîêèìîâ). Ó òðåõ áîëüíûõ ñ êîìïðåññèîííûì ñèíäðîìîì âûïîëíåí íåâðîëèç.
Äëÿ ëå÷åíèÿ áîëüíûõ ñ òðàâìàòè÷åñêîé
íåéðîïàòèåé ìàëîáåðöîâîãî íåðâà â êëèíèêå ðàçðàáîòàí êîìïëåêñ ìåðîïðèÿòèé, âêëþ÷àþùèé ìåäèêàìåíòîçíóþ òåðàïèþ, íàáîð
ôèçèîòåðàïåâòè÷åñêèõ ñðåäñòâ, ëå÷åáíóþ
ôèçêóëüòóðó, ðàçëè÷íûå âèäû ëå÷åáíîãî
ìàññàæà, ÃÁÎ è ãðàâèòàöèîííóþ òåðàïèþ.
Èç ìåäèêàìåíòîçíûõ ïðåïàðàòîâ íàçíà÷àëè
ïðîçåðèí, äèáàçîë, âèòàìèíû ãðóïïû Â, íèêîòèíîâóþ êèñëîòó, òðåíòàë, êàâèíòîí, íîøïó, àëîý.
Ôèçèîòåðàïåâòè÷åñêîå ëå÷åíèå âêëþ÷àëî
âîçäåéñòâèå íà âåñü ïåðèôåðè÷åñêèé íåéðîí:
ÒÐÀÂÌÀÒÎËÎÃÈß
È
ÎÐÒÎÏÅÄÈß
ÐÎÑÑÈÈ
ÎÐÈÃÈÍÀËÜÍÛÅ
íåðâíûå êëåòêè ñïèííîãî ìîçãà, ïåðèôåðè÷åñêèé è öåíòðàëüíûé îòðåçêè ïîâðåæäåííîãî íåðâà. Äëÿ ñòèìóëÿöèè àêòèâíîñòè íåéðîíîâ ïðèìåíÿëè âîçäåéñòâèå íà ñïèííîé
ìîçã ìàãíèòíûì ïîëåì âûñîêîé èíòåíñèâíîñòè. Ïî õîäó ìàëîáåðöîâîãî íåðâà íàçíà÷àëè ýëåêòðîôîðåç ñ ïðåïàðàòàìè ñïàçìîëèòè÷åñêîãî äåéñòâèÿ. Ïðè îòñóòñòâèè ïðîòèâîïîêàçàíèé íàçíà÷àëè òåïëîâûå ïðîöåäóðû
(îçîêåðèòîâûå, ïàðàôèíîâûå àïïëèêàöèè,
èëîâóþ ãðÿçü).
Äëÿ óìåíüøåíèÿ ðóáöîâî-ñïàå÷íûõ ïðîöåññîâ èñïîëüçîâàëè ýëåêòðîôîðåç ñ ëèäàçîé, ýóôèëëèíîì è éîäîì. Ñ öåëüþ óêðåïëåíèÿ ïàðåòè÷åñêèõ ìûøö ãîëåíè ïðîâîäèëè ðèòìè÷åñêóþ ãàëüâàíèçàöèþ (äî 18–20
ïðîöåäóð).
Ìåòîäèêè ëå÷åáíîé ãèìíàñòèêè áûëè ðàçëè÷íûìè è çàâèñåëè îò ñòåïåíè äâèãàòåëüíûõ ðàññòðîéñòâ.  ñëó÷àå îòñóòñòâèÿ äâèæåíèÿ èñïîëüçîâàëèñü ïàññèâíûå óïðàæíåíèÿ, à ïðè ïàðåçàõ – àêòèâíûå äâèæåíèÿ ñ
ïîñòîðîííåé ïîìîùüþ èëè â îáëåã÷åííûõ
óñëîâèÿõ.
Íà ðàííèõ ýòàïàõ ëå÷åíèÿ áîëüíîãî íàçíà÷àëè ãèïåðáàðè÷åñêóþ îêñèãåíàöèþ. Ñ
2003 ã. â ñòàäèè ðåèííåðâàöèè íàçíà÷àëè
ãðàâèòàöèîííóþ òåðàïèþ ñ öåëüþ óëó÷øåíèÿ ìèêðîöèðêóëÿöèè â ñòðóêòóðàõ íåðâà è
ìûøå÷íûõ âîëîêíàõ. Ïðîöåäóðû âûïîëíÿëèñü íà ñòåíäå, ðàñïîëîæåííîì â Öåíòðå ãðàâèòàöèîííîé òåðàïèè êëèíèê ìåäóíèâåðñèòåòà.  íàñòîÿùåå âðåìÿ îòðàáàòûâàþòñÿ ìåòîäèêè è ñõåìû ïðèìåíåíèÿ ãðàâèòàöèîííîé
òåðàïèè è ó áîëüíûõ ñ òðàâìàòè÷åñêîé íåéðîïàòèåé íèæíèõ êîíå÷íîñòåé.
Èñêëþ÷èòåëüíîå çíà÷åíèå ìû ïðèäàåì
èñïîëüçîâàíèþ îðòîïåäè÷åñêèõ èçäåëèé äëÿ
ïîääåðæàíèÿ ôîðìû ñòîïû.
Ðåçóëüòàòû
Îïåðàòèâíîå ëå÷åíèå ïðîâåäåíî 25 áîëüíûì ñ îòâèñàþùåé ñòîïîé â ðåçóëüòàòå ïàðàëè÷à ìûøö, èííåðâèðóåìûõ ìàëîáåðöîâûì
íåðâîì. Ó 12 ïàöèåíòîâ âûïîëíåíû êîìáèíèðîâàííûå âìåøàòåëüñòâà – ïåðåñàäêà ñóõîæèëèÿ çàäíåé áîëüøåáåðöîâîé ìûøöû ñ
òðåõñóñòàâíûì àðòðîäåçîì ñòîïû (çàìûêàíèå
ïîäòàðàííîãî, òàðàííî-ëàäüåâèäíîãî è ïÿòî÷íî-êóáîâèäíîãî ñóñòàâîâ). Ýòî áûëè áîëüíûå ñ ïîñëåäñòâèÿìè ïîëèîìèåëèòà è âðîæäåííîé ñïèííîìîçãîâîé ãðûæåé. Íàðÿäó ñ
îòâèñàíèåì ïåðåäíåãî îòäåëà ñòîïû, ó íèõ
áûëà ôðîíòàëüíàÿ íåñòàáèëüíîñòü èç-çà ðàçáîëòàííîñòè â ïîäòàðàííîì ñóñòàâå.
Òàêàÿ òàêòèêà îêàçàëàñü îïðàâäàííîé:
áûëè âîññòàíîâëåíû îïîðíàÿ ôóíêöèÿ ñòîÒÐÀÂÌÀÒÎËÎÃÈß
È
ÎÐÒÎÏÅÄÈß
ÐÎÑÑÈÈ
ÑÒÀÒÜÈ
ïû è ôóíêöèÿ ðàçãèáàíèÿ. Ó äâóõ áîëüíûõ ñ
ïîðàæåíèåì ïîâåðõíîñòíîãî ìàëîáåðöîâîãî
íåðâà è ïàðàëèòè÷åñêîé êîñîëàïîñòüþ ïðîèçâåäåíà ïåðåñàäêà ñóõîæèëèÿ ïåðåäíåé
áîëüøåáåðöîâîé ìûøöû ê íàðóæíîìó êðàþ
ñòîïû. Â ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå ó íèõ
ñôîðìèðîâàëàñü ïðîòèâîïîëîæíàÿ âàëüãóñíàÿ äåôîðìàöèÿ. Áûëè âûïîëíåíû ïîâòîðíûå îïåðàöèè (òðåõñóñòàâíîé êîððèãèðóþùèé àðòðîäåç) ñ ïîëîæèòåëüíûì èñõîäîì.
Øåñòè áîëüíûì âûïîëíåíà ðàçðàáîòàííàÿ
â êëèíèêå îïåðàöèÿ – ïåðåñàäêà çàäíåé áîëüøåáåðöîâîé ìûøöû íà òûë ñòîïû ñ îäíîâðåìåííûì ïîäøèâàíèåì ê íåìó ñóõîæèëèé ïåðåäíåé áîëüøåáåðöîâîé è äëèííîé ìàëîáåðöîâîé ìûøö. Ïÿòü ïàöèåíòîâ ñòðàäàëè
ïîÿñíè÷íûì îñòåîõîíäðîçîì. Ó îäíîãî áûë
óøèá îáùåãî ìàëîáåðöîâîãî íåðâà. Âñåì èì
ðàíåå ïðîâîäèëàñü êîíñåðâàòèâíàÿ òåðàïèÿ
áåç êëèíè÷åñêîãî ýôôåêòà. Ïîëîæèòåëüíûå
ðåçóëüòàòû ñîõðàíÿþòñÿ ó âñåõ áîëüíûõ â
òå÷åíèå 5 ëåò ïîñëå îïåðàöèè.
Ïðèâåäåì îäíî èç êëèíè÷åñêèõ íàáëþäåíèé. Áîëüíîé Á., 31
ãîä, ïîñòóïèë â êëèíèêó 05.02.2000 ñ æàëîáàìè íà îòâèñàíèå
ëåâîé ñòîïû è íàðóøåíèå ïîõîäêè. Çà ïîëòîðà ãîäà äî ïîñòóïëåíèÿ ïîëó÷èë òðàâìó: óøèá è ñäàâëåíèå ëåâîé ãîëåíè. Ëå÷èëñÿ â ðàéîííîé áîëüíèöå ã. Áåçåí÷óê Ñàìàðñêîé îáëàñòè. Êîíñåðâàòèâíîå ëå÷åíèå îêàçàëîñü íåýôôåêòèâíûì. Ïðè îáñëåäîâàíèè îáíàðóæåí ïàðàëè÷ ïåðåäíåé áîëüøåáåðöîâîé ìûøöû,
ìàëîáåðöîâûõ ìûøö, äëèííîãî ðàçãèáàòåëÿ ïåðâîãî ïàëüöà,
ðàçãèáàòåëåé II–IV ïàëüöåâ ñòîïû. Çàäíÿÿ áîëüøåáåðöîâàÿ
ìûøöà íàõîäèëàñü â õîðîøåì ôóíêöèîíàëüíîì ñîñòîÿíèè. Äëÿ
óëó÷øåíèÿ õîäüáû áîëüíîé ôèêñèðîâàë ãîëåíîñòîïíûé ñóñòàâ
ýëàñòè÷åñêèì áèíòîì.
10.02.2000 áûëà ïðîâåäåíà îïåðàöèÿ ïî ðàçðàáîòàííîìó ñïîñîáó. Ïîñëåîïåðàöèîííîå òå÷åíèå – ãëàäêîå. Ïîñëå ñíÿòèÿ ãèïñîâîé ïîâÿçêè è ïðîâåäåíèÿ ðåàáèëèòàöèîííûõ ìåðîïðèÿòèé êîíñòàòèðîâàíî ñëåäóþùåå: ïåðåñàæåííàÿ ìûøöà ôóíêöèîíèðóåò,
ðàçãèáàíèå ñòîïû âîçìîæíî äî 90°, ñãèáàíèå äî – 110°. Ïîõîäêà – ñ ñîõðàíåíèåì ïåðåêàòà. Ïàëüöû ñòîïû – â îáû÷íîì
ïîëîæåíèè, íî ðàçãèáàíèå îòñóòñòâóåò.
Ñøèâàíèå íåðâà (2 ñëó÷àÿ) è íåâðîëèç
(3) äàëè ïîëîæèòåëüíûå ðåçóëüòàòû ñ âîññòàíîâëåíèåì ôîðìû ñòîïû è åå ôóíêöèè.
Ñðåäè ïàöèåíòîâ, êîòîðûì ïðîâîäèëàñü
êîíñåðâàòèâíàÿ òåðàïèÿ, õîðîøèå ðåçóëüòàòû ïîëó÷åíû ó 22 (59,5%) ÷åëîâåê; óäîâëåòâîðèòåëüíûå – ó 12 (32,4%); íåóäîâëåòâîðèòåëüíûå – ó 3 (8,1%).
Ê õîðîøèì ðåçóëüòàòàì ìû îòíåñëè òå
ñëó÷àè, êîãäà âîññòàíàâëèâàëèñü ôóíêöèÿ è
ôîðìà ñòîïû; ê óäîâëåòâîðèòåëüíûì – êîãäà ôóíêöèÿ ìûøö ïîëíîñòüþ íå âîññòàíàâëèâàëàñü, èìåëèñü íàðóøåíèÿ ïîõîäêè â
âèäå íåçíà÷èòåëüíîé õðîìîòû; ê íåóäîâëåòâîðèòåëüíûì – êîãäà îòñóòñòâîâàë ýôôåêò
îò ïðîâåäåííîãî ëå÷åíèÿ.
Ðåçóëüòàòû ëå÷åíèÿ îêàçàëèñü ëó÷øå ó
ïàöèåíòîâ, ïîëó÷èâøèõ òðàâìó íåðâà âî âðå3(41) – 2006
19
ÎÐÈÃÈÍÀËÜÍÛÅ
ìÿ îïåðàòèâíîãî âìåøàòåëüñòâà, è â òåõ ñëó÷àÿõ, êîãäà ïîâðåæäåíèå íåðâà áûëî äèàãíîñòèðîâàíî ñðàçó ïðè ïîñòóïëåíèè áîëüíîãî â êëèíèêó â ýêñòðåííîì ïîðÿäêå. Âñåì
ýòèì áîëüíûì áûëî íà÷àòî ðàííåå ëå÷åíèå
ïî ðàçðàáîòàííîìó êîìïëåêñó.
Çàêëþ÷åíèå
1. Äåôîðìàöèè ñòîïû â âèäå îòâèñàíèÿ
ïåðåäíåãî îòäåëà, îáðàçóþùèåñÿ â ðåçóëüòàòå ïàðàëè÷à ìûøö, èííåðâèðóåìûõ ìàëîáåðöîâûì íåðâîì, ñóùåñòâåííî íàðóøàþò
ñòàòèêî-äèíàìè÷åñêóþ ôóíêöèþ íèæíèõ
êîíå÷íîñòåé.
2. Îïòèìàëüíûì âàðèàíòîì âîññòàíîâèòåëüíîãî õèðóðãè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ áîëüíûõ
ñ óêàçàííîé äåôîðìàöèåé ÿâëÿåòñÿ ïåðåñàäêà çàäíåé áîëüøåáåðöîâîé ìûøöû ê òûëó
ñòîïû.
3. Ó ïàöèåíòîâ ñ îòâèñàíèåì ñòîïû è ðàçáîëòàííîñòüþ â ïîäòàðàííîì ñóñòàâå ñóõîæèëüíî-ìûøå÷íûå ïåðåñàäêè íà ñòîïå ñëåäóåò ñî÷åòàòü ñ òðåõñóñòàâíûì àðòðîäåçîì
ñòîïû.
4. Ðàçðàáîòàííûé ñïîñîá ëå÷åíèÿ îòâèñàíèÿ ñòîïû ïðè ïàðàëè÷å ìàëîáåðöîâîãî íåðâà èìååò ðÿä ïðåèìóùåñòâ ïåðåä ñóùåñòâóþùèìè. Ïîäøèâàíèå ñóõîæèëèé äëèííîé
ìàëîáåðöîâîé è ïåðåäíåé áîëüøåáåðöîâîé
ìûøö ê ñóõîæèëèþ ïåðåñàæèâàåìîé çàäíåé
áîëüøåáåðöîâîé ìûøöû áëàãîïðèÿòíî ñêàçûâàåòñÿ íà åå ôóíêöèîíèðîâàíèè â íîâûõ
óñëîâèÿõ.
5. Äëÿ ïîëó÷åíèÿ ïîëîæèòåëüíûõ ðåçóëüòàòîâ ïðè ëå÷åíèè òðàâìàòè÷åñêèõ íåéðîïàòèé ìàëîáåðöîâîãî íåðâà ñëåäóåò ïðèìåíÿòü
ðàííåå êîìïëåêñíîå ëå÷åíèå. Êîìïëåêñ ìå-
20
3(41) – 2006
ÑÒÀÒÜÈ
ðîïðèÿòèé äîëæåí âêëþ÷àòü ìåäèêàìåíòû,
ìàññàæ, ëå÷åáíóþ ôèçêóëüòóðó, ôèçèîòåðàïèþ,
ãèïåðáàðè÷åñêóþ îêñèãåíàöèþ, ãðàâèòàöèîííóþ òåðàïèþ. Ñëåäóåò øèðîêî ïðèìåíÿòü
îðòîïåäè÷åñêèå èçäåëèÿ äëÿ óäåðæàíèÿ ñòîïû â ïðàâèëüíîì ïîëîæåíèè.
Ëèòåðàòóðà
1. Âîðîíöîâ À.Â. Õèðóðãè÷åñêîå ëå÷åíèå ïàðàëèòè÷åñêèõ ñòîï ó âçðîñëûõ / À.Â. Âîðîíöîâ, Ë.À. Äàíèëîâà, Â.Ì. Ìàøêîâ, Â.È. ßöåíêî // Îðòîïåäè÷åñêîå
ëå÷åíèå ïîñëåäñòâèé îñòåîìèåëèòà. – Ì., 1979. –
Ñ. 85–90.
2. Äàâèäåíêîâà Å.Ô. Íàñëåäñòâåííûå çàáîëåâàíèÿ íåðâíî-ìûøå÷íîé ñèñòåìû / Å.Ô. Äàâèäåíêîâà, Í.Í.
Êîëîñîâà // Äèôôåðåíöèàëüíàÿ äèàãíîñòèêà íåðâíûõ áîëåçíåé. – ÑÏá., 1997. – Ñ. 557–565.
3. Äåìè÷åâ Í.Ï. Õèðóðãè÷åñêîå ëå÷åíèå ïàðàëèòè÷åñêèõ ñòîï ó âçðîñëûõ / Í.Ï. Äåìè÷åâ, À.Å. Ðàä÷åíêî,
À.À. Àëåêñååâà, Ë.Ñ. Íèêèòèíà // Îðòîïåäè÷åñêîå
ëå÷åíèå ïîñëåäñòâèé ïîëèîìèåëèòà. – Ì., 1979. –
Ñ. 64–68.
4. Êîòåëüíèêîâ Ã.Ï. Êëàññèôèêàöèÿ íåñòàáèëüíîñòè
ñòîïû, âûáîð ìåòîäà ëå÷åíèÿ / Ã.Ï. Êîòåëüíèêîâ,
À.Ï. ×åðíîâ, È.È. Ëîñåâ, À.À. ×åðíîâ // Òðàâìàòîëîãèÿ è îðòîïåäèÿ Ðîññèè. – 2004. – ¹ 1. – Ñ.
20–24.
5. Ìåùåðÿêîâà Ò.È. Êîìïëåêñíûé ïîäõîä ê ëå÷åíèþ
òðàâì êîíå÷íîñòåé, îñëîæíåííûõ íåéðîïàòèåé /
Ò.È. Ìåùåðÿêîâà, Â.À. Ëàíäà // Âåñòí. òðàâìàòîëîãèè è îðòîïåäèè èì. Í.Í. Ïðèîðîâà. – 1998. – ¹ 3.
– Ñ. 20–23.
6. Ïåïòîìèíà È.Ñ. Ñèñòåìà ëå÷åíèÿ ìèîíåéðîãåííûõ
ñòîï ó âçðîñëûõ / È.Ñ. Ïåïòîìèíà, Î.Â. Îãàíåñÿí,
À.Í. Ëåâèí // Âåñòí. òðàâìàòîëîãèè è îðòîïåäèè èì.
Í.Í.Ïðèîðîâà. – 2001. – ¹ 2. – Ñ. 81–86.
7. ×åðêåñ-Çàäå Ä.È. Õèðóðãèÿ ñòîïû / Ä.È. ×åðêåñ-Çàäå,
Þ.Ô. Êàìåíåâ. – Ì.: Ìåäèöèíà, 2002. – 328 ñ.
8. ×åðíîâ À.Ï. Êîìïëåêñíîå ëå÷åíèå áîëüíûõ ñ ïàðàëèòè÷åñêèìè äåôîðìàöèÿìè ñòîï / À.Ï. ×åðíîâ, È.È.
Ëîñåâ. – Ñàìàðà, 2003. –198 ñ.
ÒÐÀÂÌÀÒÎËÎÃÈß
È
ÎÐÒÎÏÅÄÈß
ÐÎÑÑÈÈ