хирургическое лечение посттравматических деформаций

Ревизионные операции
в хирургическом лечении
повреждений грудного и поясничного
отделов позвоночника
Афаунов А.А., Басанкин И.В., Кузьменко А.В., Мишагин А.В.
Кубанский государственный медицинский университет
Краевая клиническая больница №1
имени профессора С.В.Очаповского.
Краснодар
АКТУАЛЬНОСТЬ
Ревизионные операции при
повреждениях позвоночника
являются одной из актуальных
проблем современной
вертебрологии.
Необходимость в ревизионных операциях возникает по разным
причинам, но всегда увеличивает травматичность, техническую сложность
и хирургический риск лечения, длительность стационарного этапа,
вероятность тяжёлых и необратимых осложнений, продолжительность
реабилитационного периода.
Цель работы: провести изучение причин и
систематизировать технические и тактические
варианты выполнения ревизионных операций
при хирургическом лечении повреждений
нижнегрудного и поясничного отделов
позвоночника.
Уменьшить травматичность и
техническую сложность ревизионных
операций.
Улучшить спондилометрические
показатели коррекции травмированных
ПДС.
Клинический материал исследования
(за период 2006-2013 гг)
46 пациентов, которые были реоперированы по поводу повреждений
грудного и поясничного отделов позвоночника.
17 больных исходно имели ПСМТ.
13 больных на момент ревизионной операции имели неврологический дефицит,
у 4 из них - ятрогенного характера.
Непосредственные причины
ревизионных операций.
нестабильность травмированных ПДС после «фиксации» проволочными петлями - 5
нестабильность травмированных ПДС после ляминэктомий без фиксации – 3
дестабилизация травмированных ПДС после фиксации пластинами ЦИТО, ХНИИТО – 4
прогрессирующие посттравматические деформации после аутокорпородезов без
металлофиксации – 2
недостаточная декомпрессия - 2
дестабилизация конструкций из NiTi с эффектом «памяти формы» – 5
некорректная имплантация винтов ТПФ - 7
миграция и дестабилизация транспедикулярных систем – 6
переломы винтов транспедикулярных систем – 4
разблокирование коннекторов транспедикулярных систем – 1
миграция межтеловых и телозамещающих имплантов – 2
переломы винтов вентральных спинальных систем – 1
посттравматические деформации после вентральной металофиксации – 3
прогрессирующий спондилоптоз в результате ятрогенного остеомиелита и резекции
задних элементов L5 и S1 - 1
сроки выполнения ревизионных операций
3 -10 дней – 5 операций (перепроведение винтов);
2 – 12 недель – 7 операций (ТПФ при отсутствии фиксации
.
или неадекватной фиксации, передняя
.
декомпрессия и корпородез);
более 3 месяцев – 34 операции (реостеосинтез позвоночника при
.
дестабилизации травмированных ПДС, ТПФ
.
большей протяжённости, в том числе с
.
цементной имплантацией винтов, этапное
.
хирургическое лечение посттравматических
.
деформаций с применением АВФ).
У 29 больных ревизионные операции выполнены
после лечения в других клиниках;
У 15 больных лечение начиналось в ККБ №1.
Тактико-технические варианты ревизионных вмешательств
при лечении повреждений грудного и поясничного отделов позвоночника
Операции из заднего доступа – 9 больных (перепроведение и замена сломанных
винтов).
Операции из переднего доступа – 7 больных (передняя декомпрессия и
корпородез, в том числе с предварительной репозицией АВФ у 5 больных).
Дорзо-вентральные хирургические вмешательства – 15 больных (замена (2) или
удаление (13) металлоконструкции, передний спондилодез (15), стабилизация
вентральными системами (13), в том числе с предварительной репозицией АВФ
у 13 больных).
Дорзо-вентро-дорзальные хирургические вмешательства – 8 больных (удаление
металлоконструкции, передний спондилодез (8), стабилизация вентральными
системами (3), ТПФ (8) в том числе с предварительной репозицией АВФ у 6
больных).
Вентро-дорзальные хирургические вмешательства – 7 больных (передняя
мобилизация, декомпрессия, корпородез + ТПФ, в том числе с предварительной
репозицией АВФ у 5 больных – вентро-вентро-дорзальные).
Больной Р, 22 лет. Д-з: Оскольчатый перелом L1, попосттравматическая
деформация позвоночника, нижний парапарез, состояние после ТПФ Тh12- L2,
перелом винтов.
Срок с момента травмы и операции – 11 месяцев. Момент дестабилизации неизвестен.
Локальный кифоз 69 градусов, дислокация Th12 и L1 кзади до 20 %.
Дорзо-вентро-дорзальное этапное хирургическое вмешательство;
удаление металлоконструкции, репозиция позвоночника АВФ,
передний корпородез Тh12- L2 имплантом контейнерного типа,
остеосинтез вентральной системой «Vantage», ТПФ Тh11- L2.
Больная З., 24 лет; Диагноз: ПСМТ, поздний период,
прогрессирующая посттравматическая деформация позвоночника
на уровне Th10-Th11, вывих Th10, оскольчатый перелом Th11, ушибразмозжение спинного мозга с синдромом полного нарушения
проводимости, нижняя параплегия с нарушением функции тазовых
органов.
•
Локальный кифоз – 39 градусов; дислокация Th10 кпереди – 85%; уменьшение
вертикального размера передней остеолигаментарной колонны на уровне
сегмента Th10-Th11 на 100%;
репозиция позвоночника
аппаратом внешней фиксации
коррекции анатомических
взаимоотношений в
травмированных ПДС
в течение 11 дней
передний корпородез Тh11- L1 сетчатым
имплантом контейнерного типа,
остеосинтез позвоночника
вентральной системой «Vantage»
Больная З., 34 лет.
Диагноз: посттравматическая деформация позвоночника
на уровне L1-L2, постляминэктомический дефект L1-L2,
межтеловой костный блок L1-L3 в порочном положении.
Срок с момента травмы 6,5 лет.
Исходный диагноз - ПСМТ, оскольчатый перелом тела и дужек L2,
подвывих L1, нижний парапарез.
локальный кифоз – 46 градусов,
посттравматический сколиоз – 24 градуса,
правосторонний латеролистез L1 – 30 %
Хирургическое лечение: вертебротомия на уровне L1,
коррекция позвоночника внешним транспедикулярным аппаратом,
передняя декомпрессия дурального мешка и аутокорпородез
Th11-Th12 и Th12-L1 имплантом контейнерного типа, вентральная
и дорзальная стабилизация транспедикулярными системами
на протяжении Th11-L3.
Рентгенологический результат этапного хирургического лечения
Больной С., 19 лет.
Диагноз: Постляминэктомический дефект Th12-L2, кифотическая
деформация позвоночника, состояние после корпородеза и
вентральной стабилизации Th11-L1, перелом металлоконструкции,
рецидив деформации
Локальный кифоз 62 градуса
Хирургическое лечение: удаление вентральной металоконструкции,
вертебротомия на уровне Th12-L1, коррекция позвоночника внешним
транспедикулярным аппаратом, аутокорпородез Th11-L1 имплантом
контейнерного типа, вентральная стабилизация Th11-L1, дорзальная
стабилизация Th10-L2 транспедикулярными системами.
рентгенологический
результат лечения
БЛИЖАЙШИЕ РЕЗУЛЬТАТЫ
• Хорошие - 36 (78,3%)больных.
• Удовлетворительные - 10 (21,7%) больных
(сохранение умеренного болевого синдрома, остаточной
деформации и отсутствие положительной динамики
неврологического статуса).
Среди 13 пациентов с посттравматическим
неврологическим дефицитом положительная
динамика на 1 – 2 степени по шкале Frankel
достигнута у 5 человек. У 8 больных
изменений в неврологическом статусе не
наблюдалось.
ОТДАЛЁННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ
со сроком наблюдения более 1 года
прослежены у 31 (67,4%) больных.
У 24 больных - (77,4%) получены хорошие
отдалённые результаты лечения
у 7 больных - (22,6%) получены
удовлетворительные отдалённые результаты
лечения
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Ошибки при лечении повреждений грудного и поясничного отделов
позвоночника, приводящие к необходимости ревизионных операций :
- применение заведомо неэффективных
методов фиксации травмированных ПДС;
- невыполнение металлофиксации;
- недооценка степени дестабилизации
травмированных ПДС;
- выбор метода фиксации, несоответствующего
полученному повреждению;
- не корректное выполнение металлофиксации
позвоночника;
- невыполнение корпородеза;
- фиксация травмированных ПДС при
незавершённой репозиции;
- не учтённый остеопороз;
- несоблюдение реабилитационного режима.
Предложенные нами тактические варианты выполнения ревизионных хирургических
вмешательств при лечении повреждений грудного и поясничного отделов позвоночника
позволили уменьшить травматичность и техническую сложность ревизионных операций
и улучшить спондилометрические показатели коррекции травмированных ПДС.
Выполнение ревизионного остеосинтеза позвоночника
из вентральных доступов в условиях полноценной
репозиции и аппаратной стабилизации травмированных
ПДС существенно уменьшает техническую сложность
и травматичность операции.
ОРТЕЗЫ ДЛЯ ПОЛНОЙ ФИКСАЦИИ ПОЗВОНОЧНИКА
HEB-999
выставляемый угол гиперэкстензии
(пререразгибания ) позвоночника –
строго дозированная фиксация
по назначению лечащего врача
Корсет ортопедический жесткий
грудопоясничный с пластиковой рамой
и поддерживающей вставкой
в области брюшной стенки
Артикул: LSO-991
Спасибо за внимание