А. Г. Золоев* ПРАВОВАЯ ОЦЕНКА ЯТРОГЕНИИ

А. Г. Золоев*
Правовая оценка ятрогении
В последние годы значительно участились случаи претензий граждан к медицинским учреждениям в отношении качества медицинской помощи. Так, в 1996–
2003 гг. их число увеличилось в 47 раз с 36 900 до 1 735 5611. Вполне обосновано
возрастающее внимание специалистов – юристов, медицинских работников –
и общества в целом к правовым аспектам оказания медицинской помощи.
Несомненный интерес в связи с этим вызывают вопросы ятрогении. Этот
термин, в дословном переводе с греческого означающий «порожденное врачом», был введен немецким психиатром О. Бумке в работе «Врач как причина душевных расстройств». Однако в настоящее время он имеет значительно
более широкое толкование и применяется по отношению к самым разным неблагоприятным последствиям медицинской помощи2. Сегодня ятрогения является, пожалуй, наиболее частым основанием претензий граждан к качеству
оказанной им медицинской помощи. Она охватывает обширный спектр патологических процессов, вызванных различными причинами, которые могут быть
обусловлены не только ошибочными действиями медицинских работников, но
и другими факторами, в том числе появляющимися на фоне правильного, соответствующего всем требованиям проведения медицинских мероприятий.
Вполне очевидно, что в конкретизации понятия ятрогении и ее правовой
оценке заинтересованы все вероятные участники данных отношений. Для пациентов это защита их прав при оказании медицинской помощи, предусмотренных ст. 20 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан; для медицинских работников – один из инструментов защиты в случаях необоснованных
обвинений в их адрес3. Очень значимы эти аспекты для работников правоохранительных органов, которым приходится рассматривать жалобы граждан на
некачественную медицинскую помощь.
Правовая оценка ятрогении крайне сложна. Это обусловлено относительно
небольшой практикой рассмотрения подобных дел, несовершенством правовой базы, отсутствием четкого понятийного аппарата, критериев и признаков
ятрогении. Далеко неоднозначно как врачами, так и юристами трактуется само
понятие. Так, медики (клиницисты, судебные эксперты, патологоанатомы) высказывают порой прямо противоположные суждения о правомерности диагноза «ятрогения» по материалам патологоанатомических исследований4. Вполне
очевидно, что формирование стройного понятийного аппарата в данной области может способствовать оптимизации работы правоохранительных органов.
В настоящей работе будут рассмотрены критерии и признаки ятрогении.
Решение проблем должно опираться на ключевые категории, не вызывающие разногласий среди специалистов. В законах и иных нормативных правовых документах нет определения ятрогении. Эксперты Всемирной организации
здравоохранения (ВОЗ) считают ятрогенией любые нежелательные или неблагоприятные последствия профилактических, диагностических и терапевтических вмешательств или процедур, приводящие к нарушениям функций организма, инвалидности или смерти5. Именно это определение заложено в концепции
международной классификации болезней 9-го и 10-го пересмотров6.
Один из важнейших критериев ятрогении – ее сопряженность с оказанием
медицинской помощи. Это на первый взгляд очевидное положение в практике
* Помощник прокурора района (Новокузнецк).
Правовая оценка ятрогении
193
Российский юридический журнал. 4/2008
правоохранительных органов требует проверки и подтверждения. Отраслевой
классификатор «Простые медицинские услуги», утвержденный приказом Минздрава РФ от 10 апреля 2001 г. № 113 (ОК ПМУ 91500.09.0001-2001), определяет медицинскую помощь как комплекс мероприятий, включая медицинские
услуги, организационно-технические мероприятия и др., направленных на удовлетворение потребностей населения в поддержании и восстановлении здоровья. В свою очередь «медицинская услуга» – это мероприятия (их комплекс),
направленные на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, имеющие
самостоятельное значение и определенную стоимость. Простая медицинская
услуга, или неделимая услуга, – одна единица медицинских услуг, одно завершенное (логически и технологически) действие независимо от его трудоемкости
и сложности. К ним относятся, например, банальное измерение частоты пульса (код 02.12.001), внутримышечное введение (инъекция) лекарств (11.02.002)
и такая хирургическая операция, как трансплантация сердца (16.10.01322).
Из простых медицинских услуг состоят все диагностические, лечебные, профилактические и реабилитационные медицинские технологии. Их перечень с
описанием представлен в названном отраслевом классификаторе.
Таким образом, основным признаком медицинской помощи является соответствие изучаемых мероприятий простым медицинским услугам, проводимым
по медицинским показаниям (или предполагаемым показаниям, если они оказались ошибочными). Последнее имеет значение, поскольку заведомое отсутствие медицинских показаний в определенных условиях может опровергать
принадлежность тех или иных мероприятий к категории медицинской помощи.
Примером может служить проведение медицинским работником без медицинских показаний инъекции наркотического препарата наркоману с целью достижения им наркотического опьянения. Таким образом, не все действия медицинских работников, внешне соответствующие простым медицинским услугам,
в том числе проводимые в условиях лечебно-профилактического учреждения
(ЛПУ), должны заведомо рассматриваться в качестве медицинской помощи.
Соответственно и негативные последствия этих действий не могут рассматриваться как ятрогения.
Тем не менее сам факт участия в проведении изучаемых мероприятий медицинских работников – один из признаков медицинской помощи. Так, народная медицина, хотя и отнесена ст. 57 Основ законодательства РФ об охране
здоровья граждан к сфере здравоохранения, не включена в номенклатуру лицензируемых работ и услуг по медицинской деятельности (письмо Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития от
27 апреля 2006 г. № 01И-363/06 «О деятельности народных целителей»)7. Деятельность целителей не является медицинской деятельностью; ее негативные
последствия не могут рассматриваться в качестве ятрогении.
Еще один значимый признак медицинской помощи – соответствие требованиям к предоставлению медицинских услуг. Так, заболевания, связанные с
приемом недоброкачественной пищи больничного рациона, или травмы, полученные при падении пациента стационара ЛПУ с кресла-коляски, следует
отнести к ятрогении, поскольку эта вновь возникшая патология непосредственно обусловлена дефектами предоставления медицинской помощи. Напротив,
та же патология, полученная больным в домашних условиях (например, ввиду
отказа больного от госпитализации), не является ятрогенией, поскольку не связана с организацией или проведением мероприятий, обеспечивающих условия
для адекватного оказания медицинской помощи.
Проверка взаимосвязи между оказанием (предоставлением) медицинской
помощи и усугублением состояния здоровья или смертью больного позволя-
194
А. Г. Золоев
Трибуна молодого ученого
ет лишь предположить, но не подтвердить наличие ятрогении. Еще одним ее
критерием является этио-патогенетическая (этиология и патогенез – механизмы возникновения и развития заболевания) характеристика. По мнению ряда
авторов, «становление ятрогении происходит в виде появления нового, качественно иного состояния»8. Согласно определению Е. С. Беликова под ятрогениями понимается любой новый патологический процесс, стимулированный
медицинским фактором9. Проведя анализ обширного материала, В. В. Некачалов отметил: «Намеренно приводя определения ятрогений авторов – представителей разных специальностей нетрудно обобщить, что общим в трактовке
ятрогений является обозначение их как патологии диагностики и лечения, в
подавляющем большинстве являющейся не столько следствием деонтологических нарушений, сколько отражением разнообразных неблагоприятных
последствий лечебно-диагностических и профилактических мероприятий, не
имеющих прямой патогенетической связи с заболеванием, при котором эти мероприятия проводились»10. Таким образом, ятрогения – это вновь возникший
патологический процесс, а не следствие закономерного развития того заболевания, по поводу которого проводилось лечение.
Определенную помощь в выявлении нового патологического процесса дает
его место в структуре диагноза – в качестве основного, конкурирующего, фонового, сопутствующего заболевания или осложнения лечения. Без помощи специалистов разобраться в этих сугубо медицинских аспектах юристу непросто.
Однако очевидно, что необходимо определить, является ли предполагаемая
ятрогения вновь возникшей патологией, связанной с оказанием (предоставлением) медицинской помощи.
Наконец, еще один важный критерий ятрогении, не вызывающий разногласий среди подавляющего большинства специалистов, – это неумышленная
природа факторов, лежащих в основе развития патологии. Ятрогения рассматривается как неумышленный вред, непреднамеренное нанесение вреда, вред,
наносимый без злого умысла11. Лишь в одной работе предложенная авторами
медико-правовая классификация ятрогений включает умышленное причинение
вреда12. К сожалению, не приводятся примеры «умышленного причинения вреда», которые могли бы оцениваться в качестве ятрогении. Возможно, имелось
в виду сознательное пренебрежение медицинским работником правилами оказания медицинских услуг, послужившее причиной неблагоприятного результата
оказания медицинской помощи.
Однако это не тождественно «умышленному причинению вреда» здоровью
пациента. Так, в одном из городов проводилась плановая вакцинация детей
с помощью препарата импортного производства, не прошедшего регистрацию и не разрешенного к применению в России. Эти мероприятия повлекли
ухудшение состояния здоровья пациентов. Как позднее выяснилось, препарат
медикам был передан фирмой-производителем для клинических испытаний,
которые проводились с грубыми нарушениями соответствующих инструкций
и правил. Вина медицинских работников (вполне вероятно, уголовно наказуемая) очевидна. Тем не менее независимо от мотивов, которыми руководствовались эти медицинские работники (корыстными, псевдонаучными или иными),
если не преследовалась цель ухудшения состояния здоровья детей, то вряд ли
можно говорить об «умышленном причинении вреда». Возникшие осложнения
вакцинации следует рассматривать как ятрогению, поскольку данные мероприятия проводились по медицинским показаниям и в целом соответствовали
признакам медицинской помощи, хотя и проводимой с грубыми нарушениями. Однако если бы, например, те же мероприятия сознательно (умышленно)
проводились без медицинских показаний, то в этом случае отсутствовали бы
Правовая оценка ятрогении
195
Российский юридический журнал. 4/2008
и признаки медицинской помощи, так как они заведомо не были «направлены
на удовлетворение потребностей населения в поддержании и восстановлении
здоровья». Соответственно, развившиеся осложнения не могли бы рассматриваться в качестве ятрогении.
Наконец, совершенно очевидным примером «умышленного причинения
вреда» является сознательно сделанная медицинским работником пациенту
инъекция смертельной дозы сильнодействующего фармакологического препарата. Мотивы таких действий медицинского работника могут быть различны
(корыстные, угроза или шантаж со стороны третьих лиц), однако во всех случаях эти действия не могут рассматриваться как элемент медицинской помощи,
а смерть пациента – как следствие ятрогении. Таким образом, если мероприятия, проводимые медицинским работником, даже если по внешним признакам
(например, инъекция препарата в условиях ЛПУ) они похожи на медицинские
услуги, не преследуют цели удовлетворения потребностей населения в поддержании и восстановлении здоровья и, тем более, предполагают умышленное причинение вреда здоровью пациента, то они по определению не могут
рассматриваться как «медицинская помощь» или ее составляющие. Соответственно, вызванные такими мероприятиями негативные для здоровья пациента последствия не могут быть квалифицированы как ятрогения.
Понятия «умышленных» и «неумышленных» действий – сугубо правовые
категории, признаки которых хорошо известны юридическим работникам и не
требуют отдельного рассмотрения.
Итак, к критериям ятрогении могут быть отнесены: сопряженность возникшего патологического процесса с мероприятиями по оказанию медицинской
помощи; квалификация предполагаемой ятрогении как нового (вновь возникшего) патологического процесса, а не следствия закономерного прогрессирования (естественного развития) заболевания, по поводу которого была оказана
медицинская помощь; неумышленный характер причинения вреда здоровью
пациента. Данные критерии позволяют выявлять ятрогению, давать ей надлежащую правовую оценку.
1
Мохов А. А. Проблемы судебного разбирательства дел о возмещении вреда, причиненного здоровью или жизни гражданина при оказании медицинской помощи // Медицинское
право. 2005. № 4. С. 42–45.
2
Федоров В. Д., Саркисов Д. С. О понятии «ятрогенные заболевания» // Хирургия. 1992.
№ 11–12. С. 3–8.
3
Кореневский Ю. Расследование причинения вреда здоровью медицинскими работниками // Законность. 1998. № 4. С. 16–20.
4
Золоев А. Г., Пристансков В. Д., Рыков В. А. и др. Проблемы конкретизации понятий
ятрогении // Общественное здоровье: инновации в экономике, управлении и правовые вопросы здравоохранения: Материалы I междунар. науч.-практ. конф. Новосибирск, 2005. Т. 1.
С. 179.
5
Федоров В. В., Пристансков В. Д. Ятрогенная патология. Медицинские и правовые
аспекты // Мир медицины. 1998. № 7. С. 6–7.
6
Тимофеев И. В. Патология лечения. Руководство для врачей. СПб., 1999. С. 22.
7
Бюл. нормативно-справочной информации по надзору в сфере здравоохранения и социального развития. 2006. Вып. 6.
8
Рыков В. А., Крипальский Л. Н., Морозов В. П. и др. О структуре диагноза при ятрогенных
заболеваниях // Хирургия. 1994. № 12. С. 54–56.
9
Беликов Е. С. Медико-экспертная квалификация ятрогений // Архив патологии. 1998.
Т. 60. № 4. С. 50–52.
10
Некачалов В. В. Ятрогения (Патология диагностики и лечения). СПб., 1998. С. 11.
11
Рыков В. А. Медицинская и правовая оценка ятрогенных заболеваний // Медицинское
право. 2003. № 4. С. 41–47.
12
Сергеев Ю. Д., Ерофеев С. В., Козырев В. А. Ненадлежащее оказание медицинской
помощи: социально-правовые аспекты проблемы // Адвокат. 1999. № 7. С. 33–37.