Мониторинг боли в ОРИТ

Мониторинг боли в ОРИТ
Кафердра анестезиологии и реаниматологии РМАПО
Профессор Гридчик И.Е.
БОЛЬ
• П.К. Анохин определял боль как "реакцию, мобилизующую
разнообразные функциональные системы для защиты организма
от воздействия вредящего фактора и включающую сознание,
память, мотивации и эмоции".
• Определение, рекомендуемое Международной Ассоциацией
Исследования Боли, трактующее ее как "неприятное сенсорное
и эмоциональное ощущение, связанное с
действительным или потенциальным повреждением
ткани, или описываемое в терминах такого
повреждения".
• При этом подчеркивается, что боль всегда субъективна, зависит от
предшествующего жизненного опыта и множества индивидуальных
особенностей.
Боль
• В понятие боли включаются,
- во-первых, своеобразное ощущение боли и,
- во-вторых, реакция на это ощущение, характеризующаяся
определенной эмоциональной окраской, рефлекторными
изменениями функций внутренних органов, двигательными
безусловными рефлексами и волевыми усилиями, направленными на
устранение болевого воздействия.
Реакция на боль чрезвычайно индивидуальна, так как зависит от
влияния факторов, из которых основное значение имеют локализация,
степень повреждения тканей, конституциональные особенности
нервной системы, воспитание, эмоциональное состояние пациента в
момент нанесения болевого раздражения.
Значение параметров
Интервал сверхвысоких доз
Риск гиперанальгезии
Анальгезия адекватная
Боли нет
Анальгезия не адекватная
Комфортное состояние
пацинета
Не комфортное
состояние пациента
Ноцицепция
• Термин ноцицепция происходит от латинских Nocere - вредить и Cepcio воспринимать и означает процесс восприятия повреждения.
• Активация ноцицепторов и ноцицептивных путей не всегда сопровождается
болью, поэтому следует различать термины боль и ноцицепция.
• Боль, как субъективное ощущение, возникает на корковом уровне, а процессы,
происходящие на всех нижележащих уровнях нервной системы относятся к
ноцицепции.
• Ноцицептивная система представлена нервными структурами, их элементами
и биохимическими механизмами восприятия повреждающих воздействий и
подробно описана.
• В отличие от ноцицепции боль представляет собой более сложное ощущение, в
котором ноцицепция соединяется с субъективным опытом, включающим
сильный эмоциональный (аффективный) компонент.
Аналогоседация в ОРИТ
• Главная цель седации в ОИТ – устранение тревожности, дискомфорта,
минимизация боли, уменьшение депривации сна, усиление нарушенных
тормозных и охранительных процессов в ЦНС.
• Факторы, вносящие вклад в физический и психологический дистресс у больных
в критическом состоянии, можно суммировать следующим образом:
• Физические факторы (ноцицептивные):
- инвазивные манипуляции;
- боль, связанная с травмой, хирургическим вмешательством, заболеванием
органов;
- обездвиживание с использованием миорелаксантов без адекватной седации;
- интубация трахеи;
- режимы вентиляции, не синхронизированные с физиологическим паттерном
дыхания;
- жажда.
Психологические факторы:
• стерильная, пугающая обстановка в ОИТ;
• неспособность общаться;
• психоз, депрессия, деперсонализация в ОИТ;
• депривация сна;
• страх, тревожность больного в отношении
собственного состояния и его прогноза;
• чувство зависимости и потери контроля.
Показания к седации в ОРИТ
• необходимость снижения интенсивности напряженного кашля;
• повышенное внутричерепное давление;
• критический уровень оксигенации (для уменьшения потребления
кислорода);
• риск трудности синхронизации с респиратором и ухудшения
оксигенации;
• тетанус;
• судороги, не устраняемые даже большими дозами антиконвульсантов;
• гиперпирексия (для снижения работы дыхания при гипервентиляции и
уменьшения дальнейшего повышения теплопродукции).
Шкала RAMSAY
Шкала
RAMSAY
Описание глубины седации в модификации О.
Kinder
Оценка
седации
Ro
Полное бодрствование
Бодрствание
R1
Тревожность, беспокойство, страх
Отсутствие
седации
R2
Больной спокоен, контактен, адаптирован к ИВЛ
Адекватная
R3
Больной сонлив, но контактен
Адекватная
R4
Глубокая седация (открывает глаза на громкий
окрик, инструкции не выполняет)
Адекватная
R5
Наркоз
Глубокая
R6
Глубокая кома(отсутствие реакции на болевой
раздражитель)
Слишком
глубокая
ANI- монитор
• Новая технология разработанная лабораторией
нейрофизиологии в г.Лиль (Франция) при помощи
аппарата MetroDoloris.
• Эта технология предложена для быстрой оценки и
длительного мониторирования ноцицепции у
пациентов.
• Методика неинвазивна
• Не требует индуцированного болевого импульса
Цель клинического применения:
• Целью проведения испытаний является оценка возможности
применения вышеуказанного изделия в медицинской практике
лечебных учреждений на территории РФ.
Принцип работы
• Регуляция сердечного ритма является результатом ритмической
активности пейсмекеровского узла, модулирующего влияние
центральной и вегетативной НС, гуморальных и рефлекторных
воздействий.
• Изменчивость сердечного ритма зависти от тонуса автономной
нервной системы, в том числе от влияния на него болевых стимулов.
• Дыхательный цикл:
- вдох подавляет парасимпатическое влияние и замедляет ритм;
- выдох стимулирует парасимпатический тонус и ускоряет ритм
• Отличительной чертой данного метода является то, что он
базируется исключительно на определении
парасимпатического тонуса.
Принцип работы
Принцип работы
• Принцип работы системы «ANI Monitor» заключается в оценке изменений
тонуса автономной нервной системы путем анализа синусового ритма сердца и
его изменений за определенный промежуток времени.
• Используемый в системе индекс ANI представляет собой стандартизированную
меру парасимпатического компонента вегетативной нервной системы, при его
расчете используется мгновенное изменение тонуса парасимпатического
компонента, индуцированное каждым дыхательным циклом (спонтанным или
искусственным).
• Изменения влияний парасимпатического компонента выражаются в
изменениях интервала времени между двумя волнами R
электрокардиограммы.
• Значение ANI является средней величиной в целой последовательности
измерений: каждое единичное измерение проводится в течение 64 секунд, с 1
секундой погрешности.
Принцип работы
• Интерпритация парасиматического тотуса осуществляется по
алгоритму:
•
Тонус р∑=
реакция на ноцицепцию + психологический
стресс
Patient inconcient
(пациент без сознания)
• ANI = tonus pΣ = Nociception(ноцицепция) + stress
psychologique (физиологический стресс)
Patient conceit
(пациент в сознании)
• ANI = tonus pΣ = Nociception + stress psychologique
• Если пациент в сознании, и ANI-индекс не очень высокий, то
можно предположить наличие других влияний на
парасимпатическую нервную систему.
Принцип работы монитора
• Индекс ANI выражается цифровым значением от 0 до 100.
• Интерпритируется следующим образом:
- в диапазоне от 50 до 70 указывает, что появление
гемодинамической реактивности в ближайшие 10 минут
маловероятно (анальгезия адекватная);
- менее 50 указывает, что появление гемодинамической
реактивности в ближайшие 10 минут, вероятно (анальгезия
не адекватная).
• При расчете индекса ANI система мониторинга учитывает
синусовую дыхательную аритмию, а также экстрасистолию,
уменьшая тем самым погрешность измерений.
Показатели ANI не могут быть
интерпретированы в следующих случаях:
• аритмия
• отсутствие вдохов (апное во время интубации)
• частота вдохов менее 9
• переменный дыхательный объем
• неравномерное дыхание (пациент говорит, смеется или кашляет)
• аритмии (определенных типов )
• трансплантированное сердца
• использование симпатомиметиков (Atropine…)
Общий вид монитора
Электроды
Электроды
Расположение электродов
Активный
электрод
Общий вид экрана монитора
Экран
ЭКГ
Тонус ПС слабый
ANI
средний
ANI
мгновенный
Тонус ПС сильный
В ОРИТ
Слабый сигнал
В ОРИТ
(анальгезия морфином )
Достаточный
уровень
В ОРИТ
до обезболивания
Низкий
уровень
Собственные данные
• Специально обследовано 46 пациентов.
• 7 пациентов в условиях операционной
• 21 пациентов в условиях ОРИТ
• Средний возраст от 18 до 72 лет.
• Больные оперированы в плановом порядке
• Больные в ОРИТ поступали по каналу СМП
Собственные данные
Виды оперативных вмешательств и виды анестезии
• Гинекология – 3 КЭН ( пропофол, фентанил,
нимбекс, N2O:O2)
• Травматология - 2 спинальная анестезия на
уровне L1-L3
•
- 2 проводниковая анестезия
аксилярного сплетения
• Сосудистая хирургия – 1 КЭН+ксенон
Собственные данные
Больные в ОРИТ
• 9 пациентов с панкреонекрозом, СПОН, на ИВЛ,
анальгезия трамадолом, седация дормикумом
• 6 больных с ТСТ, в сочетании с ЗЧМТ, на ИВЛ,
анальгезия морфином, седация пропофолом
• 6 больных С ОЧМТ, удалением субдуральных
гематом, кома (6-8 б по ШКГ), ИВЛ, анальгезия
трамадолом, седация пропофолом
Комбинированный эндотрахальный наркоз
с ксеноном
(по методике Н.Е.Бурова, Л.Л. Николаева)
Пациенты в ОРИТ
Анальгезия трамадолом седация, пропофолом
Анальгезия морфином, седация, дормикумом
Анальгезия трамадолом седация, пропофолом
• Биспектральный индекс (BIS) — это параметр, который
обеспечивает прямое измерение эффекта общей анестезии и
седации головного мозга.
• Он вычисляется на основе непрерывно регистрируемой ЭЭГ.
BIS-монитор
Принцип работы
BIS-монитора
• на лоб пациента устанавливается
сенсор, с помощью которого
регистрируется ЭЭГ;
• значение BIS–индекса, равное 100,
означает, что пациент в полном
сознании;
• BIS–система обрабатывает
поступающий
сигнал и вычисляет BIS–индекс,
число
от 0 до 100, которое позволяет
судить
о степени сознания пациента;
• значение BIS–индекса, равное 0,
означает полное отсутствие
активности мозга.
• при общей анестезии значение
BIS– индекса должно находиться в
интервале
от 40 до 50;
• для седации рекомендуется
уровень от 60 до 85.
Шкала седации (BIS)
BIS-мониторинг
•При оперативных вмешательствах BIS
позволяет:
• практически устранить риск преждевременного выхода из
наркоза;
• уменьшить расход анестетиков;
• уменьшить время выхода из наркоза на 35-50%;
В отделениях интенсивной терапии BIS
позволяет:
• стабильно поддерживать требуемую глубину
седации (по статистике, без BIS–контроля более
чем у 69% пациентов наблюдается
недостаточная или чрезмерная глубина
седации);
• улучшить качество ухода и уменьшить расходы
на седативные средства.
Детектор болевого стресса MedStorm
производства компании Med-Storm Innovation (Норвегия)
Объективная количественная
оценка боли режиме реального
времени, с учетом
индивидуальных особенностей
пациента.
Отслеживание динамики
изменений интенсивности боли
при осуществлении
обезболивания.
Пациенты - любого возраста, в том числе новорожденные с 25 недель
гестации
ПРИНЦИП ДЕЙСТВИЯ
Прибор отражает активность симпатической нервной
системы, на которую влияют изменения эмоций, приводящие
к высвобождению ацетилхолина.
Ацетилхолин же воздействует на мускариновые рецепторы,
приводя к выделению пота и, вследствие этого, к увеличению
кожной проводимости.
Эта реакция регистрируется прибором мгновенно и не зависит
от изменений в гемодинамике или от нейромускулярной
блокады
ОСНОВНЫЕ ПРЕИМУЩЕСТВА МЕТОДА ИЗМЕРЕНИЯ КОЖНОЙ
ПРОВОДИМОСТИ
В отличие от АД и ЧСС, изменения кожной проводимости, вызванные
активацией симпатической нервной системы, не зависят от:
- температуры,
- гемодинамической нестабильности пациентов,
- приема кардио- и вазоактивных препаратов.
По сравнению с мониторами АД, ЧСС и ЭЭГ, монитор MedStorm
позволяет оценивать боль более специфично и точно, так как индекс
кожной проводимости:
- напрямую коррелирует с уровнем норэпинефрина;
- мгновенно реагирует на ноцицептивные стимулы;
- существенно связан с генетически модулированной индивидуальной
болевой чувствительностью.
Возможен мониторинг детей с любым уровнем развития нервной
системы
Регистрация изменений кожной
проводимости у детей и взрослых
Расположение
электродов на
ладони взрослого
пациента и на стопе
новорожденногоэлектроды:
R- референтный
М- измеряющий
С – стимулирующий
Оценка боли во время операции (режим
«анестезия»)
Cостояние пациента
Пациент спокоен и
неподвижен
Цветовая
индикация
Значение
(пик/сек)
БЕЛЫЙ:
0.00-0.07
Пациент спокоен, есть
небольшие движения
СВЕТЛОЖЕЛТЫЙ
0.08 - 0.14
Пациент активен, требуется
наблюдение, достигнут порог
боли/дискомфорта
Предположительно Пациент
чувствует
боль, требуется оценка
ситуации
Пациент чувствует сильную
боль/дискомфорт
ЖЕЛТЫЙ
0.21-0. 27
ОРАНЖЕВЫЙ
0.33 – 0.39
КРАСНЫЙ
0.40
Аналагоседация
Методы контроля
Вид
аналогоседации
ANI
BIS
MedStrom
КЭН
82 ±2,7
46± 2,7
0,08±0,0002
СМА
78 ±3,2
55± 3,1
0,06±0,0001
Проводниковая
анестезия
75 ±1,7
53± 2.4
0,07±0,0012
ОРИТ трамадол
66± 3,2
73± 1.3
0,013±0,0014
ОРИТ морфин
84 ±2,1
75±1,5
0,05±0,003
Заключение
• Используя одновременно различные виды мониторинга
аналагоседации, как в условиях операционного отделения, так и
отделения реанимации и интенсивной терапии, возможно обеспечение
адекватного уровня аналагоседации пациентов.
• В данной ситуации подкрепления контроля уровня анальгезии
мониторами с разнонаправленной точкой отсчета, позволяет более
целенаправленно обеспечивать уровень анальгезии.
• Использование только монитора MedStar в условиях ОРИТ крайне
затруднительно, в силу большого симатического компонента пациентов
• Система «ANI Monitor» совместно с другими показателями позволяет
объективно оценивать адекватность аналагоседации у пациента во
время анестезиологического пособия и в условиях ОРИТ.