На правах рукописи
advertisement
На правах рукописи Халилов Варис Садрутдинович Э П И Л Е П С И Я ПРИ О П У Х О Л Я Х С У П Р А Т Е Н Т О Р И А Л Ь Н О Й ЛОКАЛИЗАЦИИ У ДЕТЕЙ Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук 14.01.11 - нервные болезни - б И Л Р 701^ г. Москва, 2014 005545715 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И.Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации Научный руководитель: Доктор медицинских наук, профессор Холин Алексей Александрович Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор профессор кафедры нервных болезней лечебного факультета ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России Доктор медицинских наук, профессор, заведующая отделом психоэмоциональной разгрузки, когнитивной поддержки и коррекционно-восстановительной помощи НИИ педиатрии ФГБУ НЦЗД РАМН, Заслуженный деятель науки РФ Власов Павел Николаевич Маслова Ольга Ивановна Ведущая организация - ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России Защита диссертации состоится « » 2014 года в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.072.09 на базе ГБОУ ВПО РНИМУ им Н.И. Пирогова Минздрава России, по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО РНИМУ Минздрава России по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1. Автореферат разослан « Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор » 2014 г. Губский Леонид Васильевич 3, О Б Щ А Я ХАРАКТЕРИСТИКА Р А Б О Т Ы Актуальность исследования: Симптоматические фокальные формы эпилепсии, часто являющиеся первичным проявлением опухолей головного мозга, как правило, становятся вторичной целью при хирургическом вмешательстве [Aronica Е. et al.,2001;Roberto G. et al., 2009]. Объемное образование головного мозга само по себе является сложным и тяжело поддающимся лечению заболеванием, а присоединение эпилептических приступов существенно осложняет качество жизни пащ1ента. Отмечаются значимые различия в клинической картине, симптомах и течении патологического процесса у детей младшего возраста по сравнению с детьми старшего возраста и взрослыми. [Roberto G. et al. 2009]. Лечение таких пациентов осложняется незрелостью физиологической системы (в т.ч. нервной), т.к. незрелый мозг отличается от мозга взрослого человека предрасположенностью к эпилептическим приступам и особой реакцией организма на антиэпилептические препараты (ЛЭП) [Van Breemen M.S. et al., 2007; Roberto G. et al., 2009]. Эпилептогенез в данном случае, зависит от ряда факторов, включающих гистологический тип опухоли, ее локализацию и изменения в перитуморальной паренхиме. Приступы у пациентов с опухолями головного мозга, как правило, носят симптоматический характер и зависят от локализации опухоли, также они обладают значительным полиморфизмом, с возможным развитием вторичной генерализации [Алиханов A.A. соавт., 2009; Aronica Е. et al., 2001; IChan R.B. et al., 2005]. В свою очередь, терапия АЭП затруднена из-за их потенциального взаимодействия с препаратами химиотерапии и побочных эффектов, вызываемых их приемом. Существует также риск возникновения побочных эффектов при хирургическом вмешательстве или лучевой терапии. Все эти факторы влияют на характер приступов, частоту и восприимчивость к терапии [Van Breemen M.S. et al., 2007]. Так, примерно от 20 до 30% фармакорезистентных эпилепсий вызываются опухолями нейроэпителиальных тканей, особенно, это касается нейроглиальных опухолей [Luyken С. et al., 2004]. Диффузно растущие астроцитомы и смешанные нейронально-глиальные опухоли, являются наиболее частыми факторами этиологии эпилепсии, и служат дополнительным показанием к хирургическому вмешательству. Касательно смешанных нейронально-глиальных опухолей, дизэмбриопластическая нейроэпителиальная опухоль (ДНЭО) наряду с ганглиоастроцитомой (ГГ) включены в классификацию дефектов развития Барковича, как пороки развития, возникающие изза аномальных неопластических нейронных и глиальных пролифераций с аномальными типами клеток, ассоциированными нарушением функционирования коры большого мозга [Barcovich A.J. et al., 2005]. В сл>'чаях с ДНЭО, являющейся доброкачественным образованием, при наличии неуклонного прогрессирования эпилептических приступов и их резистентности к АЭП показано хирургическое ,, лечение именно эпилепсии [Takahashi А., et al. 2005; Roberto G. et al., 2009]. ^N/ V Обычно, но не всегда, нейрофизиологические исследования выявляют соответствия изменений с локализацией образования на МРТ и KT. MPT головного мозга выявляет характерные признаки объемного образования, хотя редко абсолютно специфические [Алиханов A.A., 2009; Urbach H. 2008]. При обзоре литературы отмечены неоднозначные результаты хирургического лечения эпилепсии. Проведение интраоперационной внутричерепной ЭЭГ - электрокортикографии (ЭКоГ), фиксирующей зону эпилептогенеза, ^южeт помочь в ходе хирургической операции с коррекцией резецируемой зоны [Berger M., et al., 1993; Wray C.D. et al., 2012]. Однако, целесообразность различных методик прехирургического и интраоперационного нейрофизиологического обследования больных с эпилепсией при опухолях головного мозга, по-прежнему, вызывает ряд дискуссий. Целью исследования явилось изучение клинических, нейрофизиологических и нейроанатомических особенностей эпилепсии при опухолях супратенториальной локализации у детей; разработка эффективных подходов диагностики, консервативного и оперативного лечения данных форм эпилепсии и прогнозирования исходов. Задачи исследования: 1. Определение форм .эпилепсии обусловленных опухолями супратенториальной локализации у детей. 2. Изучение особенностей клинической картины эпилепсии и нарушений в неврологическом статусе у детей с опухолями головного мозга. 3. Изучение особенностей результатов нейрофизиологических исследований при опухолях головного мозга. 4. Изучение гистологического характера опухолей головного мозга у детей с эпилептическими приступами и без эпилепсии. 5. Оценка эффективности консервативной антиэпилептической терапии и результатов хирургических вмешательств (с интраоперационной ЭКоГ и без таковой) Научная новизна: 1. Впервые на российской популяции детей, с эпилепсией обусловленной опухолями супратенториальной локализации выполнен анализ вероятности возникновения эпилепсии в зависимости от гистологической классификации опухоли, а также оценка степени фармакорезистентности. 2. Проанализирован опыт применения новых антиэпилептических препаратов при симптоматических фокальных эпилепсиях обусловленных опухолями (леветирацетам, топирамат, окскарбамазепин, фризиум). 3. Проведена оценка эффективности оперативного лечения эпилепсии в группах детей с и без проведения интраоперационной кортикографии, а также проанализирован инновационный метод продолженного интраоперационного видеоЭКоГ мониторинга в ходе нейрохирургических вмешательств. Практическая значимость: 1. Уточнены клинические, нейровизуализационные и электроэнцефалографические критерии форм эпилепсии обусловленных опухолями головного мозга. 2. Обоснованы принципы дифференцированного назначения антиэпилептических препаратов в терапии симптоматических фокальных форм эпилепсии при опухолях головного мозга. 3. Выявлены факторы, влияющие на прогноз эпилепсии обусловленной супратенториальными опухолями. 4. В ходе нейрохирургических операций внедрена методика продолженного видео-ЭКоГ мониторинга. 5. Создан электронный банк данных электроэнцефалографических исследований и нейровизуализации при симптоматических эпилепсиях обусловленных опухолями головного мозга у детей. Основные положения выносимые на защиту: 1. Эпилепсии является наиболее частым клиническим проявлением при опухолях супратенториальной локализации у детей (в изучаемой популяции доля эпилептогенных опухолей составила 69,3%), а в 23,1% случаев эпилепсия является не только первым, но и единственным клиническим симптомом. 2. Опухоли супратенториальной локализации у детей приводят к развитию не только симптоматических монофокальных форм эпилепсии (п=45, 86,5%), но также способствуют формированию эпилептических энцефалопатий, мимикрирующих синдромы Веста и Леннокса-Гасто (п=7, 13,5%). 3. В неврологическом статусе у детей с опухолями головного мозга, с развитием эпилепсии, достоверно чаще (р<0.01) отмечаются очаговые изменения в неврологическим статусе, чем у детей с опухолями головного мозга без эпилепсии. 4. Гистологический анализ эпилептогенных опухолей свидетельствует, что такие новообразования как ДНЭТ, ПНЭО, гипоталамическая гамартома, менингоангиоматозная форма менингиомы являются 100% эпилептогенными. Получена достоверная разница (р<0,05) эпилептогенности опухолей астроцитарного ряда (87,5% эпилептоенных опухолей в целом) в сравнении с другими супратенториальными новообразованиями. 5. Выявлено достоверное различие (р<0.01) по выходам в I и II классы по Энгелю в сравнении с III и IV классами по Энгелю у пациентов с и без проведения электрокортикографии в ходе оперативного вмешательства, свидетельствующее в пользу целесообразности проведения методики ЭКоГ всем пациентам с эпилептогенными новообразованиями. Внедрение в практику Материалы диссертации реализованы в практической деятельности отделения нейрохирургии, отделений психоневрологии №2 и №1, отделения лучевой диагностики Российской детской клинической больницы, г. Москвы. Основные положения диссертации включены в программу преподавания цикла неврологии и нейрохирургии для студентов, а также для цикла электива и занятий с интернами и ординаторами кафедры неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики п/ф РНИМУ. Основные положения диссертации доложены на Российских и Международных конференциях и конгрессах: 1. II Российская Конференция с международным участием «Объединения врачей-эпилептологов и пациентов»: Инновации в эпилептологии. Москва, 21 октября 2011 г. 2. НИИ нейрохирургии им. Н.И. Бурденко. Школа по детской нейрохирургии, Москва, 5-7 декабря 2012 г. 3. IV Балтийский Конгресс по детской неврологии. Санкт-Петербург. 03-04 июня 2013 г. 4. 12th Congress of the Baltic Neurosurgical Association, Jurmala, Latvia, 17-19 May 2012. 5. 1st Pan-Slavic Congress of Child Neurology, Bled, Slovenia, 5-8 September 2012. 6. 16th Congress of the European Federation of Neurological Societies. EFNS 2012, Stockholm, Sweden, 8-11 September 2012. 7. 10th European Congress of Epileptology, London, United Kingdom, September 30th - October 4th 2012. 8. 30th International Epilepsy Congress, Montreal, Canada, 23-27 June, 2013. 9. 19th International Congress of Child Neurologists of Mediterranean. Budva, Montenegro, 16-19 October 2013. Апробация диссертации рекомендованы к защите на нейрохирургии и медицинской цереброваскулярной патологии исследовательского медицинского Материалы диссертации были доложены и совместном заседании кафедры неврологии, генетики педиатрического факультета и НИЛ детского возраста Российского национального университета им. Н.И.Пирогова. 18.03.2013 г. Область применения - практическое здравоохранение, нейрохирургические, неврологические, психоневрологические, онкологичесюш, нейрофизиологические отделения стационаров, поликлиник, психоневрологические диспансеры. Ожидаемая медико-социальная и экономическая эффективность улучшение качества диагностики и лечения эпилепсии при опухолях головного мозга у детей будет способствовать улучшению качества жизни паш1ентов и их родителей, снизит степень инвалидизации пациентов и затраты на их последующее лечение и сощ1альную адаптацию. Структура и обьем диссертации. Диссертация изложена на 108 страницах машинописного текста, содержит 28 рисунков, 2 диаграммы и 7 таблиц. Она состоит из введения, обзора литературы, описания объекта и методов исследования, пяти глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, списка работ по теме и списка литературы (113 наименований, из них 43 отечественных авторов, 70 - иностранных). Публикации. По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, из них 3 статьи в изданиях, рекомендуемых ВАК РФ. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Общая характеристика больных и методы исследования Объектом исследования являлись 75 педиатрических пациентов с опухолями головного мозга супратенториапьной локализации (42 мальчика и 33 девочки, в возрасте от 5 месяцев до 17 лет к началу наблюдения) проходивших обследование и лечение на кафедре неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики п/ф (зав. кафедрой - Д.М.Н., профессор Заваденко H.H.) ГОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова (ректор - Д . М . Н . , профессор Камкин А.Г.) и в отделениях нейрохирургии (зав.отделением Пальм В.В.)и психоневрологии №2 (зав. отделением, к.м.н. Ильина E.G.) Российской детской клинической больницы (главный врач - д.м.н., профессор Ваганов H.H.) за период 2006-2011 гг., с последующим катамнезом от 1 года до 6 лет. Из общей группы пациентов в количестве 84 с наличием супратенториальных опухолей головного мозга были выделены 75 пациентов прошедших полный цикл обследования, хирургического лечения и гистологической верификации диагноза; из оставшихся 10 пациентов двое отказались от операции, трое детей на момент исследования не завершили полный цикл подготовки к оперативному вмешательству, и у 4 пациентов опухоли признаны неоперабельными. Критерием исключения из данного исследования бьши заболевания из группы факоматозов, поэтому пациенты с туберозным склерозом и нейрофиброматозом I типа не были включены в данное исследование, несмотря на наличие глиальных опухолей полушарной локализации. Методика исследования: При поступлении в стационар у всех пациентов собирался анамнез жизни, анамнез настоящего заболевания, протоколировались изменения в неврологическом статусе. Каждому пациенту, участвующему в исследовании, было проведено МРТ исследование головного мозга с контрастным усилением при поступлении в стационар, вне зависимости от проведенного исследования по месту жительства. В случаях наличия прист)'пов или эпилептиформной активности в анамнезе, проводилась рутинная ЭЭГ, видео ЭЭГ мониторинг, и в зависимости от показаний прехирургический видео-ЭЭГ мониторинг и интраоперационная кортикография (ЭКоГ). Кортикография проводилась до, во время и после операции. В постоперационном периоде исследовался неврологический статус пациента, проводилось постоперационное МРТ исследование ГМ с КУ и динамический MP контроль через 6 месяцев. При наличии в анамнезе эпилепсии проводился постоперационный видео-ЭЭГ мониторинг и динамический контроль ЭЭГ. Магнитно-резонансная томография выполнялась на аппарате GE Signa infinity с напряженностью поля 1,5 Тесла. Стандартное исследование проводилось с толщиной среза 4 или 5 мм (в зависимости от размеров головы) и шагом 2 мм, матрицей изображения 512 х 512 пикселей и включало в себя различные режимы визуализации TI и Т2 взвещенное SE,FSE, FLAIR, DW и GRE Т2. В ряде случаев, для идентификации мелких и мимикрирующих другие патологии образований, (прехирургическая визуализация ПНЭО и дифференциация ганглиоглиомы и ДНЭТ) использовалась МРТ с высоким разрешением. Магнитно- резонансная томография с высоким разрещением МРТ BP осуществлялась с минимальной толщиной среза сканирования не более 1,7мм, минимальным шагом сканирования 0,1мм и применением специального гиппокампального позиционирования срезов коронарный срез ориентируется перпендикулярно длинной оси гиппокампа. Использовался Т2 ВИ быстрое спин-эхо в виде аксиальных и коронарных срезов, а также Т1 ВИ инверсия-восстановление с редукцией сигнала от свободной жидкости. Анестезиологическое пособие для обеспечения обездвиженности больного (методика • седации севофлураном). Наркозный аппарат Aestiva-5, мониторное наблюдение проводилось на аппарате Datex-Ochmeda 5\S. Использовалось внутрисосудистое контрастное усиление полумолярным (гадопентенат димеглюмина, Магневист, Шеринг А.Г.) и одномолярным (гадобутрол 1,0). В институте нейрохирургии им. H.H. Бурденко, исследование проводилось на аппарате Magnetom "Vision" 1,5 Tesla. Результаты исследований проконсультированы заведующим отделением лучевой диагностики РДКБ, д.м.н., профессором Алихановым A.A. Всем пациентам проводилось не менее 3-х динамических рутинных видео-ЭЭГ мониторирований в состоянии бодрствования и сна, выполнявшихся до и после операции, интенсивный предоперационный видео-ЭЭГ мониторинг по схеме 10-10, а также интраоперационная кортикография (предрезекционная, и не менее одной пострезекционной записи ЭГоГ). Исследования были проведены посредством приборов видео-ЭЭГ мониторинга «Энцефалан-видео»" РМ-ЭЭГ-19/26 «ЭнцефаланРМ» (НПКФ «Медиком МТД», г.Таганрог), BiolaNS425 (НПФ «Биола», Москва), Grass-TelefactorBeehive и Aura (США). Интенсивный предоперационный видео-ЭЭГ мониторинг по схеме 10-10 выполнялись на электроэнцефалографах BiolaNS432 и NS450 (НПФ «Биола», Москва), а также NihonKohden 1200К (Япония). Электрокортикография выполнялась с применением стерильных полосчатых 6- и 10контактных субдуральных электродов (AD-TECH, США). 75 пациентам было проведено хирургическое вмешательство по поводу резекции опухолевого субстрата. Хирургические операции пациентам выполнялись в РДКБ, НИИ нейрохирургии им. Н.Н.Бурденко и клинике BehandlungszentrumVogtareuth (Фогтаройт, Бавария). Объемная тотальная резекция опухоли проводилась в тех случаях, когда это было возможно. Удаление очага повреждения проводилась в зависимости от общих показаний. Для ряда опухолей, локализованных в левой (доминантной) латерально-височной области, когда эпилептогенные зоны находились за пределами опухоли, проводились расширенные резекции с корректированием размеров области резекции по ходу операции при помощи интраоперационного ЭКоГ и после предварительного составления карты патологической зоны мозга. Лобэктомии проводились в случае наличия очень крупных опухолей. Повторные хирургические вмешательства проводились в тех случаях, когда приступы оставались неконтролируемыми после проведения первой хирургической процедуры, и, как полагали, сохранялась часть опухолевого субстрата, либо, когда отмечался рост остаточной опухоли или рецидив опухоли. У всех пациентов с целью оценки локализации опухоли применялась интраоперационная безрамная стереотактическая навигация. Из 52 пациентов с эпилепсией у 25 хирургическое вмешательство было проведено с применением электрокортикографии (ЭКоГ) и у 27 пациентов - без ЭКоГ. Постоперационный исход эпилептических приступов оценивался по классификации Энгеля. В ряде случаев до и после хирургического вмешательства, применялась химиотерапия в виде единственного метода лечения, после гистологической верификации тумора. У части больных использовалась в качестве составляющей комбинированного лечения (ЛТ+ХТ). Использовались следующие режимы химиотерапии: 1. Монотерапия фотемустином (мюстофораном) у 2 больных в дозе - 100 мг/м 2 в/в капельно на 400 мл 5% раствора глюкозы - 1, 8,15 дни (индукционный курс). 2. Комбинация ПЛВ (4 больных) в модификации Jeremic: - Ломустин (CCNU, белустин) - 100 мг/м 2 - день I,- Прокарбазин (натулан) - 60 мг/м 2 - дни 1-14, 9Винкристин 1,4 мг/м 2- дни 1 и 8, - такие курсы возобновлялись каждые 6 недель. 3. Монотерапия Темозоломидом (Темодал) у 1 больного в режиме: 200мг/м 2 внутрь на прием с 1 по 5 дни курса. Такие курсы повторяются каждые 28 дней. 4. Комбинация Темозоломид + Цисплатин (ТЦ) у 1 больного: - Темозоломид 150 мг/ м 2 дни 1-5,- Цисплатин 80 мг/м 2 в/в капельно с предварительной стандартной водной нагрузкой. Гистологические образцы тканей пациентов были фиксированы в забуференном формалине и залиты в парафин с изготовлением срезов толщиной в 3 микрометра. Во всех случаях проводилась рутинная окраска препаратов гематоксилином и эозином, а также иммуногистохимическое исследование со следующими антителами к: глиальному фибриллярному кислому белку (клон EP672Y), синаптофизину (клон MRQ-40), белку нейрофиламентов (клон 2F11), виментину (клон V9, CD34 (клон QBEnd/10), Ki-67 (клон 30-9), общему цитокератину (клон АЕ1/АЕЗ&РСК26). Технология иммунного типирования обеспечивались системой детекции ultraViewUniversalDABDetectionKit. Система детекции и все использованные антитела производства VentanaMedicalSystems, Inc., США. Формулировка диагнозов проводилась в соответствии с действующей классификацией опухолей ЦНС ВОЗ (IARC, Lyon, 2007). Статистический анализ проводился с использованием точного критерия Фишера и t - критерия Стьюдента. Различия имеющие р - значения (для соответствующего критерия) меньшие или равные 0.05 считались статистически достоверными. Вычисления проводились с помощью пакета статистических программ STATISTICA (версия 7.0). Результаты исследования и их обсуждение. Группа изучаемых пациентов (п=75) состояла из 42 мальчиков и 33 девочек в возрасте от 5 месяцев до 17 лет к началу наблюдения со средним возрастом 9,6 ± 5,3 года. Диаграмма 1. Зависимость интервала между дебютом заболевания и операцией от возраста дебюта Вр«мя Ш Интервал м«кду дебютон н оцерацвей < 3 .-KT 3-9 лег Вихраст дебюта заболсваин Из 75 пациентов в большинстве случаев (52) было выявлено наличие эпилепсии, как основного клинического проявления патологии, что составило 69,3%. Относительно локализации опухолей - среди эпилептогенных новообразований (п=52) у 8 пациентов отмечена лобная локализация (5 - левополушарных и 3 правополушарных), у 20 пациентов отмечена височная локализация (12 левополушарных и 8 правополушарных), у 11 пациентов - теменная локализация (7 левополушарных и 4 правополушарных), у 5 пациентов затылочно-теменная локализация (левополушарная в 1 случае и правополушарная в 4-х), массивные мультилобарные опухоли отмечены у 4 пациентов (левополушарная локализация в одном и правополушарная - в 3-х случаях), таламическая локализация у 2 детей (гамартомы) и в 2-х случаях - опухоль левого бокового желудочка с врастанием в левую височную долю. Среди неэпилептогенных опухолей (п=23) были отмечены следуюшие локализации: у 2 пациентов отмечена лобная локализация (все правополушарные), у 3 пациентов отмечена височная локализация (1 левополушарная и 2 правополушарные), у 3 пациентов - теменная локализация (2 левополушарные и 1 правополушарная), у 2 пациентов затылочно-теменная локализация (лево- и правополушарная), массивные мультилобарные опухоли отмечены у 3 пациентов (1 левополушарная локализация и 2 правополушарных), таламическая локализация у 1 ребенка и 4 случаев интравентрикулярной локализации опухолей, новообразования гипофизарной локализации - 4 и 1 образование в области шишковидной железы (пинеалома). Гистологические варианты опухолей подробно изложены в таблице 1, а на рис. 1-3 представлены иллюстрации и гистологические характеристики наиболее типичных эпилептогенных новообразований головного мозга, таких как диффузная астроцитома, ганглиоглиома и ДНЭО. Возраст дебюта эпилептических приступов в группе пациентов с эпилепсией (п=52) варьировал в пределах от 3 месяцев до 15 лет со средним возрастом дебюта 6,1 ± 4,8 года. У всех 52 пациентов отмечены симптоматические формы эпилепсии: симптоматическая лобная эпилепсия - у 17 пациентов (включая 2 пациентов с геластической эпилепсией при гамартомах гипоталамуса), симптоматическая височная эпилепсия отмечена у 19 пациентов (палеокортикальная форма - у 15 и латеральная неокортикальная — у 4 пациентов), симптоматическая теменная форма эпилепсии отмечена у 5 пациентов и симптоматическая затылочная эпилепсия отмечена у 4 пациентов, а у 7 пациентов отмечались симптоматические фокальные маски эпилептических энцефалопатии с наличием серийных тонических спазмов (мимикрия синдрома Веста), а также атипичных абсансов с явлениями атонии, псевдогенерализованные тонические аксоризомелические, а также миоклонические приступы (мимикрия синдрома Леннокса-Гасто). Диаграмма.2. Формы эпилепсии у пациентов с супратенториальными опухолями Симптоматическая затылочная эпилепсия(п=4) Фокальные маски эпилептических энцефалопатий (п=7) Симптоматическая лобная эпилепсия Симптоматическая п=17) теменная э п и л е п с и я (п=5} Симптоматическая J височная неокортикальная эпилепсия(п=4] Симптоматическая височная пэлеокортикальная эпилепсия(п=19} Из 52 больных с эпилепсией, приступы были дебютным симптомом заболевания и единственным симптомом опухоли на момент направления у 9 пациентов, 8 мальчиков и одной девочки. Наряду с эпилептическими приступами, которые встречались у 52 больных, наиболее частыми неврологическими симптомами, встречаемыми в популяции были: нарушения мышечного тонуса (п=26), глазодвигательные нарушения (п=19), общемозговые симптомы (п=16) и нарушение лицевой иннервации (п=12). Сочетание двух или более симптомов в неврологическом статусе пациентов до операции встречалось в 42 случаях. Наиболее подробно, изменения в неврологическом статусе пациентов приведены в таблице 2. Таблица 1. Гистологические характеристики опухолей в изучаемой группе детей. Дети без Дети с Достоверность Опухоли ЦНС эпилепсии эпилепсией различия (р) Глиальные опухоли: Диффузная астроцитома Пилоцитарная астроцитома Плеоморфная ксантоастроцитома Олигоастроцитома Олигодендроглиома Глиобластома Эпендимарные опухоли: Анапластическая эпендимома Смешанные нейрональноглиальные опухоли: Ганглиоглиома Десмопластическая инфантильная астроцитома Гамартома (ганглиоцитома) таламуса Анапластическая ганглиоглиома Десмопластическая ганглиоглиома Дизэмбриопластическая нейроэпителиальная опухоль (ДНЭО) Опухоли сосудистого сплетения: Хориоидпапиллома Атипичная хориоидпапиллома Хориоидкарцинома Эмбриональные опухоли: Примитивная нейроэктодермальная опухоль (ПНЭО) Опухоли из менинготелиальных клеток: Атипичная менингиома Менингоангиоматозная форма менингиомы Опухоли области турецкого седла: Аденомы гипофиза Опухоли пинеальной области: Пинеоцитсма ИТОГО: - 7 1 1 1 3 1 2 4 4 2 2 16 4 8 2 26 И 6 4 3 - - 1 2 - 0 1 - 5 - 2 - 1 1 1 р>0,5 р<0,5 1 5 4 р< 0,05 - 1 - р>0,5 1 3 р<0,05 - 1 - 2 - - 4 - 1 52 (100%) 23 (100%) р<0,5 р<0,01 р<0,5 Рис.1. Пациентка DS: Диффузная астроцитома Анапластическая астроцитома, WHO grade III. Анапластическая астроцитома - глиальная опухоль с типичным диффузным типом роста. На снимке показана реакция с антителом к структурному белку аксонов нейронов нейрофиламенту. Опухолевые клетки инфильтрируют ткань мозга, разволокняя и разрывая аксоны. Иммунопероксидазная реакция, х200 ф « Ш )' '"'«Г • ^ ^ v : . Рие.2. Пациентка К. DS: Ганглиоглиома. Экспрессия синаптофизина ганглиозными клетками опухоли, иммунопероксидазная реакция, хбОО ( Рис.3. Пациентка с . Экспрессия "плавающими" нейронами и их аксонами белка ^ ^ ^ В нейрофиламента; .. иммунопероксидазная реакция; хбОО Таблица 2. Клинические характеристики пациентов с опухолями супратенториальной локализации с и отсутствием эпилепсии. Группа без Группа с эпилепсией Неврологические изменения эпилепсии (п=23) (п=52) Эпи приступы нет 52 , Эпи приступы MOHO симптом (дебют) 9 Синкопальное состояние Общемозговая симптоматика (головная боль, тошнота, рвота) Снижение зрения Атрофия зрительного нерва Снижение корнеального рефлекса «Анизокария» Мидриаз Парез века Птоз Парез взора вверх Глазодвигательные нарушения Нистагм Нарушение лицевой иннервации Глоточный рефлекс усилен Нарушения глотания и фонации Девиация языка Гемипарез Снижение мышечного тонуса Повышение мышечного тонуса Симптом Бабинского Нарушение походки Тремор рук Неустойчивость в позе Ромберга Гиперзгидроз, акроцианоз Нарушение поведение Задержка психоречевого развития 4 0 . f.и IV 3 4 0 0 1 0 0 0 0 6 4 2 0 0 2 2 6 2 1 3 0 2 1 2 5 2 4 1 1 1 2 13 10 4 5 5 14 5 7 2 6 0 3 8 16 Данные нейровизуализации В 73 из 75 случаев наличие опухоли, было подтверждено исследованиями МРТ и КТ головного мозга. Двум пациентам, у которых рутинное МРТ исследование не выявило какой-либо патологии, или требовалось дообследование с целью дифференцировки диагноза, было проведено МРТ BP. В 2 случаях имело место расхождение диагноза (в обоих случаях, между псевдотуморозным демиелинизирующим процессом и новообразованием), потребовавшее дополнительного динамического наблюдения и биопсии. Рентгенологические характеристики большинства опухолей заключались в наличии зон патологического сигнала имеющего гипо-, или гиперинтенсивные характеристики на TI, Т2 и FLAIR взвешенных изображениях, с или без четкого ограничения от мозговой ткани, массивным перифокальным отеком и масс-эффектом в 52 случаях. (Рис. 7) В 27 случаях наблюдался кистозно-солидный вариант опухолевого субстрата; у 13 пациентов не было отмечено масс-эффекта и выраженного перифокального отека (Рис. 4, 7, 9, 10, 11). Контрастное усиление проводилось во всех 75 случаях диагностированного объемного образования до и после проведения хирургического вмешательства с последующим динамическим контролем через каждые 6 месяцев. Накопление контрастного препарата зарегистрировано в 47 слз'чаях, у 9 пациентов было отмечено интенсивное накопление контрастного агента опухолевым субстратом (узловой тип), в 7 случаях отмечалось глубокое кольцевидное накопление, в 3-х - по типу некротического кольцевидного, в 6 - точечное (мелкоочаговое) накопление (Рис. 76), в остальных 22 случаях кистозно-узловое. (Рис. 9в) [Алиханов А.А. с соавт., 2010] . Также, следует заметить, что во всех случаях диналп1ческой МРТ выполненной после хирургического вмешательства, постоперационние изменения реактивно накапливали контрастный препарат. (Рис. 13в) В 23 случаях из 26 субтотальной резекции опухоли, постоперационная МРТ выявила признаки остаточной опухоли, в 7 случаях отсроченные динамические МРТ выявили продолженный рост. Наибольшее внимание в плане визуализации эпилептогенных опухолей в наше.м исследовании привлекли 5 namieiiTOB с ДНЭТ пз смешанных нейронально-глиальных оп)'холей, имевшие 100% показатели. Следом расположились пациенты- с диффузными астроцитомами (ДА) 12 человек, из которых 11 страдали от эпилепсии и пациенты с ганглиоглиомами (ГГ) имевшие 80% показатели (8 из 10). (табл №3). При ретроспективном анализе литерат>ры, наблюдаются схожие результаты анализа эпилептогенности этих опухолей, и была также отмечена, преимущесгвенно темпороинсулярная локализация новообразований неблагоприятных в плане проявлений эпилепсии, и как правило, конвскситальное расположение [van Breemen M.S. et al., 2007; Herman S.T., 2002; Glantz M.J. et al., 2000; Moots P.L. et al., 1995; Алиханов А.А. с соавт., 2009; Корниенко В.Н. с соавт., 2006; Monis Н.Н. et al:, 1998]. Таблица 3. Эпилептогенность опухолей. Количество Количество Вид опухоли пациентов с пациентов эпилепсией общее ДНЭТ Диффузная астроцитома Ганглиоглиома % эпилепто генных опухолей 5 12 5 11 100% 91,7% 10 8 80% В нашем исследовании ДНЭТ была диагностирована у пяти пациентов, 2 мальчика и три девочки. Основными МРТ характеристиками гистопатологически подтвержденной ДНЭТ в Зх случаях были: гипоинтенсивные и неоднородные MP сигналы на Т1 последовательности; MP сигнал на Т2 и FLAIR последовательности был гиперинтенсивным или умеренно неоднородным. (Рис. - 4, 5, 6) У одного пациента, присутствовал характерный для этого образования феномен «пеноподобной» структуры - множественные мелкоузелковые кисты, в двух случаях был зарегистрирован кистозно-узловой тип опухоли. (Рис.4) б) в) Рис.4. Больной М 7 лет. ДИЭТ субкортикальных отделов правой затылочной доли. Симптоматическая эпилепсия. На представленных MP - изображениях в Т2 (а), FLAIR ВИ (б), определяется небольших размеров опухоль, имеющая кистозный компонент и умеренно гиперинтенсивный сигнал в Т2 и FLAIR ВИ от перикистозной ткани, в субкортикальных отделах правой затылочной доли с вовлечением кортикальной пластинки. Масс-эффект отсутствует, трифокального отека нет. Контрастное усиление в режиме Т1 ВИ (в) не выявило патологического накопления. У 2 пациентов опухоль локализовалась в правой височной доле, в I случае в левой ьисочной области. По одному случаю бьшо диагностировано в правой теменнозатылочной доле и правой затылочной доле. За время катамнеза всем пациентам с ДНЭТ, было проведено не менее 3 динамических МРТ исследований с временным промежутком от 6 до 8 месяцев, которые в четырех случаях не отмечали изменения размеров опухоли. Для визуализации патологических изменений в одном случае, при котором рутинное МРТ исследование не выявило четких патологических изменений, но был диагностирован фокус на ЭЭГ и неуклонное прогрессирование частоты приступов, применялось МРТ с высоким разрешением МРТ BP. (Рис.5) Еь» ТЕ ЮС - jt- у \ WDCM/ltfiDCi^/tdSD К1677 1 Si. б) J I. т Рис. 5. Больная Д. 6 лет. ДНЭТ полюса правой височной доли. Симптоматическая эпилепсия. МРТ BP. На представленньа изображениях во FLAIR ВИ (а) обращает на себя внимание зона слабогиперинтенсивного сигнала в субкортикальных с распространением на кортикальные отделы переднего полюса правой височной доли. При МРТ BP (б) визуализируется нарушение серо-белой дифференциации полюса височной доли и его локальная атрофия. Перифокального отека нет, контрастное усиление стромы опухоли отсутствует. В двух случаях из пяти наблюдался незначительный масс-эффект и мелкоочаговое контрастное усиление. В остальных 3-х случаях, опухоль была контрастнегативна. (Рис. 4 в, 6 в) Также в двух случаях было зафиксировано расхождение диагноза, дифференциальный ряд проводился между хроническим течением лейкоэнцефалита (псевдотуморозной формой) и опухолевым процессом. Стоит заметить, что в первом случае образование не обладало привычными для ДНЭТ рентгенологическими критериями, присутствовали незначительные масс-эффект, перифокальный отек и большая зона патологических изменений, захватывающая три доли и стволовые структуры головного мозга (Рис. 6) Во всех случаях обнаружения ДНЭТ отмечалась симтоматическая фокальная эпилепсия (100%). В 4-х случаях эпилептические приступы были дебютным и единственным проявлением наличия ОП>'ХОЛИ. rSTOgMi^'rt Ex 5192 R.GA ' KT2Fi£ S® iOi'9 n laisS i 1.5T GEMSOW Ex: 5198 FLC :C / OR T2FSE 5e: 103iS !m: 11/24' Cor:A6.0(COI) ^^ Xi CJ ' \л TR: 6160 0 ТЕ: 83.3 i HEAD . I a.OthkC.Csp ; IdO . CM / Ln.O ; CM yV:1464 1:732 B) 6) a) Рис.6. Больная С. 8 лет. ДНЭТ. MPT исследование до хирургического вмешательства. В Т2 ВИ (а, 6) отмечается обширная зона патологического сигнала охватывающая правую височную долю, вовлекающая подкорковые узлы, таламус, ножку мозга и мост справа. Также отмечаются перивентрикулярные очаги повышенной интенсивности в Т2 ВИ в белом в-ве вокруг задних рогов боковых желудочков в теменнозатылочных областях, легкое смещение срединных структур на 2-3 мм влево. В Т1 ВИ с в/в введением МРКС (в), - контрастного усиления вышеописанными изменениями не наблюдается. Диффузные астроцитомы (ДА) были диагностированы у 12 пациентов, 6 мальчиков, 6 девочек. Основными МРТ характеристиками гистопатологически подтвержденных ДА в 8 случаях были: гипо/ или изоинтенсивные и MP сигналы на Т1 ВИ последовательности; MP сигнал на Т2 и FLAIR ВИ последовательности был гиперинтенсивным или неоднородным (Рис. 7, 8). б) в) Рис.7. Больной Д., 16 лет. Фибршлярная астроцитома. На аксиальных срезах во FLAIR (а), Т2 (б) и 72 сагиттал - ВИ, определяется обширная зона патологически измененного МР-сигнапа с умеренным масс-эффектом. Без четкого разграничения опухоль/перифокальный отек. На сагиттальном срезе в Т2 ВИ (в) визуализируется вовлечение в процесс мозолистого тела и контралатеральной лобной доли. 20 В 3 случаях было зафиксировано наличие кистозно-солидной структуры, еще в одном случае с мелкокистозными включениями. Сигнальные характеристики кистозного компонента были типичными для ликвора в режимах Т1 и Т2; характеристики солидного компонента были гиперинтенсивными или неоднородными в Т2 и РЬЛ1К и изо/ или гипоинтенсивными в Т1 ВИ. (Рис. 9) J '- / б) в) Рис.8. Диффузная астроцитома правой лобно-теменной области. На серии МРТ в режиме Т2 ВИ (а, в) и Т1 ВИ (б), на фоне контрастного усиления определяется обширная инфильтративно растущая опухоль, без четких границ с поражением как серого, так и белого вещества, компремирующая мозолистое тело, боковые желудочки и переходящая на противоположное полушарие с вовлечением е npoifecc мозолистого тела. В Т1 ВИ (б) - определяется точечное накотение контрастного агента стромой опухоли. Масс-зффект выражен в пределах затылочной доли, перифокальный отек умерено выражен. Перифокальный отек различной степени выраженности (как правило, не выраженный) был отмечен у 9 пациентов (Рис. 8), масс-эффект присутствовал в 8 случаях. Четкое отграничение стромы тумора от мозговой ткани наблюдалось в 6 случаях (Рис. 9). Контрастное усиление было отмечено в 7 случаях, и как правило двух типов: у четырех пациентов отмечался кистозно-солидный вариант; а у трехконтрастное усиление было мелкоочаговым, точечным (Рис. 8 б, 9 в). Локализация опу:холей была преимущественно в лобно-теменно-височных регионах, в 11 случаях опухоли располагались субкортикально или распространялись на кортикальную пластинку. В 4-х случаях опухоль визуализировалась в теменных долях. У трех пациентов опухоли были лобной локализации, по два случая было зарегистрировано в височной и теменно-затылочной областях, и в одном случае был задействован задневисочно-теменной регион. У 11 пациентов отмечалось наличие симптоматической фокальной эпилепсии (91,7%), 21 . > - -' a) 6) Рис.9. Больной С. 17лет. Фибриллярная астроцитома правой ^пеменнозатылочной области. Визуализируется кистозно-солидная опухоль, четко отграниченная от мозговой ткани, имеющая гиперинтенсивные сигнальные характеристики в Т2 ВИ (б), с изо/гипоинтесивным сигналом от солидного фрагмента с ликворными сигнальными характеристиками кистозного компонента в TI ВИ (а), с интенсивным контрастированием узла и по границам образования (в), (так называемый кистозно-солидный тип контрастирования). Масс-эффект выражен в преде.пах затылочно-теменного региона, перифокальный отек минимален. Кроме того, в ходе исследования были диагностированы 10 ганглиоглиом (ГГ), у 7 мальчиков и трех девочек, 8 из которых сочетались с эпилепсией (80%). Также были диагностированы анапластическая и десмопластическая ГГ, во втором случае с наличием эпилепсии. Основными МРТ характеристиками гистопатологически подтвержденной ГГ в 5 случаях были: гипо/изоинтенсивные и неоднородные MP сигналы на Т1 ВИ последовательности; MP сигнал на Т2 и FLAIR ВИ последовательности был гиперинтенсивным или неоднородным. (Рис. 10 в) 22 Рис. 10. Больной Г. 16 лет. Кистозно-солидная ганглиоглиома левой височной доли. На серии МРТ в режиме Т2 ВИ (а, б), FLAIR ВИ- (в) - определяется четко отграниченное кистозное образование в коре полюса левой височной доли. Наличие нечеткой перикистозной зоны повышенного сигнала во FLAIR ВИ - косвенный признак, в совокупности с данными анамнеза (фармакорезистентная височная эпилепсия с неуклонным прогрессированием приступной активности) позволяющий предположить наличие ганглиоглиомы. При в/в введении МРКС, контрастного усиления не отмечалось. В 3 случаях с наличием кистозно-солидной структуры опухоли, сигнальные характеристики кистозного компонента были близки к ликворным в режимах Т1 и Т2 ВИ, тогда как характеристики узла были гиперинтенсивными или неоднородными в Т2 ВИ и FLAIR ВИ и изо/ или гипоинтенсивными в Т1 ВИ. (Рис. 10) Еще в 2-х случаях, присутствовал феномен «пеноподобной» структуры. (Рис. 11) Наличие петрификатов зарегистрировано в одном случае. Локализация, за исключением двух случаев, была субкортикальной или кортикальной, преимущественно в теменновнсочных регионах. Три опухоли диагностированы в теменных долях, по 2 в лобных и височных, еще 2 опухоли отмечены в теменно-височном регионе, и одна в затылочном. Только в 2-х случаях присутствовали масс-эффект и минимальный перифокальный отек. Контрастное усиление было отмечено в 3-х случаях, в 2-х мелкоочаговое накопление в одном случае узловое. Ii- # N -¡'J б) в) Рис.11. Больная K.M., 14 лет. Ганглиоглиома теменно-затылочной области. На серии МРТ в режиме Т1 - (а), Т2 - (6) Т 1 ВИ с контрастированием - (в), визуализируется солидное образование с мелкокистозными включениями (пеноподобная структура), отсутствием перифокального отека и масс-эффекта в субкортикальных отделах теменно-затылочного региона справа с вовлечением кортикальной пластинки. При в/в введении МРКС (в) контрастное усиление патологической зоны не выявляется. 23 Консервативная терапия эпилепсии у детей с опухолями В группе пациентов с эпилептогенными новообразованиями (п=52) большинство пациентов получали комбинированную антиэпилептическую терапию (п=33, 63,5%), а 19 пациентов (36,5%) - монотерапию. Наиболее часто применяемыми антиэпилептическими препаратами были вальпроаты (п=37, 71,2%), при этом 27 детей получали различные формы депакина, 10 детей получали в качестве вальпроата конвулекс. Вторым по частоте применения были препараты карбамазепиновой группы - 31 (58,5%) пациент (22 ребенка получали финлепсин, 7 - тегретол и 2 карбамазепин). Наиболее часто встречаемой комбинацией также было сочетание препаратов групп вальпроатов и карбамазепинов. Топирамат применялся у 11 (21,2%) пациентов (топамакс у 10 и тореал - у 1 ребенка). 9 (17,3%) пациентов применяли барбитураты (бензонал - 4, фенабарбитал - 2, гексамидин - 1, паглюферал - 1), назначаемые в большинстве случаев в региональных медицинских центрах по месту жительства пациентов. Четверо (7,7%) детей получали бензодиазепины (клоназепам 2, нитразепам - 1, фризиум - 1). Также четверо (7,7%) детей получали леветирацентам (кеппру). Ламотриджин (ламиктал) применялся у 3 (5,8%) детей. Также трое детей (5,8%) получали окскарбазепин (трилептал). Двое (3,8%) детей получали гидантоины (дифенин). 2 (3,8%) ребенка получали суксилеп. И одна (1,9%) девочка в возрасте 1 года получала сабрил (вигабатрин) в комбинации с вальпроатами (депакин хроно) по поводу серийных диалептических приступов. Следует особо отметить, что в группе пациентов с эпилeпtoгeнными новообразованиями (п=52) шестеро пациентов (11,5%) получали курсы химиотерапии (тералок или протокол СРТ-200), а четверо детей (76,7%) - сочетанно получали лучевую терапию. ' В лечении симптоматических фокальных форм эпилепсии обусловленных супратенториальными опухолями с учетом соотношения эффективность/безопасность предпочтение следует отдавать новым антиэпилептическим препаратам (АЭП), таким как окскарбазепин, леветирацетам и топирамат. При подготовке пациентов к хирургическому вмешательству применение таких АЭП как • вальпроаты и ламотриджин нецелесообразно из-за риска повышенной кровопотери в ходе операции, с учетом негативного влияния данных препаратов на тромбоцитарный росток. Следует подчеркнуть, что у пациентов получающих химиотерапию и радиотерапию, применение окскарбазепина может быть ассоциировано с повышением риска побочных эффектов, включая токсическую сыпь, и в данных случаях предпочтительнее является терапия леветирацетамом [Ма5сЬ!оМ. е1а1., 2010; 8о§а\\'аУ. е1а1., 2009]. Тем не менее, большинство авторов свидетельствуют о том, что наиболее эффективным и безопасным препаратом выбора для консервативной антиэпилептической терапии при опухолях головного мозга у детей, а также с целью 24 профилактики послеперационных приступов является окскарбазепин (трилептал). Многочисленные международные исследования показали высокую эффективность окскарбазепина, хорошую переносимость и улучшение качества жизни у пациентов с опухолями головного мозга [Маш-оА.М. е1а1., 2007; SogawaY. е1а1., 2009; Ма8сЫоМ. е1а1., 2012]. В нашей популяции пациентов также отмечен позитивный опыт применения окскарбазепина (трилептала) при опухолях головного мозга, что можно в частности продемонстрировать на клиническом примере пациента М.Ю., 12 лет с симптоматической фокальной височной эпилепсией обусловленной пилоцитарной астроцитомой (РисЛЗ). Терапевтическая доза трилептала при лечении симптоматических фокальных форм эпилепсии у детей составляет 20-45 мг/кг/сутки. РисЛ2. Пациент М.Ю., 12 лет. ЭЭГ бодрствования до операции. Продолженное иррегулярное дельта-замедление с включением региональных полифазных и остромедленноволновых комплексы в левой передневисочно-заднелобной области (Т3-Р7) с вторичным распространением на передпелобные отделы. Типы приступов: 1. Вторично-генерализованные тонико-клонические приступы. 2. Фокальные клонические приступы по гемитипу справа. 3. Тонические правосторонние версивные приступы. 4. Аффективные ауры тревоги и страха, неприятного внутреннего ощущения. Временный эффект на фоне терапии депакином и финлепсином с последующим феноменом «ускользания» и учащения приступов. Урежение приступов на фоне замены на трилептал в качестве монотерапии в дозе 1200 мг/сутки. 25 б) в) Рис.13. Пациент М.Ю., 12 лет. Предоперационная МРТ. Объемное образование в медиабазальных отделах левой височной доли Т1 ВИ аксиальный срез, (а) Т2 ВИ коронарный срез, в левой медиабазальной области визуализируется зона патологического сигнала в Т2 и Т1 ВИ. Масс-эффект минимальный, компримация височного рога левого бокового желудочка. Контрастнегативна. (в) Послеоперационная МРТ с контрастным усилением на 10 сутки после резекции опухоли Т1ВИ аксиальный срез. Рис.14. Пациент М.Ю., 12 лет. ЭЭГ бодрствования спустя 2 недели после операции. Продолженное иррегулярное дельта-замедление в левой передневисочной области. Отсутствие эпилептиформных разрядов. Пациент продолжает прием трилептала в дозировке 900 мг/сутки. Отсутствие послеоперационных приступов. На данный момент послеоперационный катамнез составляет 3 года, пациент 15 лет полностью свободен от приступов (Engel class I) и не принимает АЭП более года. 26 Результаты оперативного лечения детей и прогноз Возраст оперативного вмешательства варьировал в пределах от 10 месяцев до 18 лет со средним возрастом оперативного вмешательства 8,9 ± 5,1 года. Повторное оперативное вмешательство потребовалось у 10 пациентов в возрасте от 6 до 17 лет, в среднем 11,2 ± 4,7 года. У 23 пациентов бьш диагностирован остаточный фрагмент опухоли по данным МРТ, еще у 7 был зарегистрирован рецидив опухоли. Тотальное удаление опухоли было выполнено в 49 случаях хирургического вмешательства, в 34 случаях из 49 дополнительно понадобилась парциальная резекция перитуморальной кортикальной пластинки, частичная или полная резекция доли мозга (преимущественно височной -13 случаев). У 26 пациентов было выполнено субтотальное удаление опухоли, в том числе 4 расширенные биопсии и 4 трансназальные резекции аденом гипофиза. Особняком стоит хирургическое лечение гипоталамических гамартом, в одном случае применялся трансколлезный передний интерфорникальный доступ при попытке тотальной резекции опухолевого субстрата, в другом случае применялась эндоскопическая частичная резекция через стенку III желудочка. Из 52 прооперированных пациентов с эпилепсией у 25 хирургическое вмешательство было проведено с применением электрокортикографии (ЭКоГ), до резекции опухолевого субстрата, во время резекции (с коррекцией объема хирургического вмешательства по ходу операции в 23 случаях) и после резекции. В 27 случаях хирургическое вмешательство проводилось без применения ЭКоГ, с использованием микронейрохирургической техники и операционного микроскопа. Постоперационный исход эпилептических приступов оценивался по классификации Энгеля. Результаты оперативных исходов отражены в таблице № 3. Таблица 4. Исходы эпилепсии после резскцнн опухолей с и без применения электрокортикографии (ЭКоГ). Достоверность (р) с ЭКоГ без ЭКоГ Класс по Engel 19 9 Класс I } р< 0,01 4 7 Класс II 2 Класс Ш 5 }р<0,01 6 Класс IV 25 27 Итого 27 Выводы: 1. Встречаемость эпилепсии при опухолях супратенториальной локализации у детей в изучаемой популяции составила 69,3%. 2. У всех пациентов страдающих эпилепсией с опухолями супратенториальной локализации (п=52) отмечались симптоматические формы эпилепсии: преимущественно по типу монофокальных форм (п=45, 86,5%), а в 7 случаях (13,5%) привели к формированию эпилептических энцефалопатий, мимикрирующих синдромы Веста и Леннокса-Гасто. 3. В неврологическом статусе у детей с опухолями головного мозга, с развитием эпилепсии, достоверно чаще (р<0.01) отмечаются очаговые изменения в неврологическим статусе, чем у детей без эпилепсии. 4. В 23,1% случаев эпилепсия является не только первым, но и единственным клиническим симптомом при опухолях супратенториальной локализации у детей. 5. Гистологический анализ эпилептогенных опухолей свидетельствует, что такие новообразованвдг как ДНЭТ, ПНЭО, гипоталамическая гамартома, менингоангиоматозная форма менингиомы являются 100% эпилептогенными. Также получена достоверная разница (р<0,05) эпилептогенности опухолей астроцитарного ряда в сравнении с другими супратенториальными новообразованиями. Вероятность возникновения эпилепсии при опухолях астроцитарного ряда составила 87,5%. 6. Основным нейрофизиологическим паттерном при опухолях головного мозга супратенториальной локализации является продолженное региональное замедление с включением медленных остро-медленноволновых разрядов, а при электрокортикографии наблюдается паттерн FEDOIS (быстрые эпилептиформные разряды на фоне продолженного иррегулярного замедления). 7. Отмечено достоверное различие (р<0.01) по выходам в I и П классы по Энгелю в сравнении с III и IV классами по Энгелю у пациентов с и без проведения ЭКоГ, свидетельствующее в пользу целесообразности проведения электрокортикографии всем пациентам с эпилептогенными новообразованиями. 28 Практические рекомендации: 1. Ранняя диагностика эпилепсии при опухолях головного мозга и своевременная хирургическая коррекция препятствует развитию энцефалопатии, эпилептического статуса, прогрессированию изменений в неврологическом статусе и способствует повышению качества жизни пациентов и их родителей. 2. В лечении симптоматических фокальных форм эпилепсии обусловленных супратенториальными опухолями с учетом соотношения эффективность/безопасность предпочтение отдается новым антиэпилептическим препаратам (АЭП), таким как окскарбазепин, леветирацетам, топирамат. 3. Достоверное различие по выходам в I и II классы по Энгелю в сравнении с III и IV классами по Энгелю у пациентов с и без проведения ЭКоГ позволяет сделать вывод о важности и целесообразности выполнения процедуры электрокортикографии в ходе оперативного вмешательства во всех случаях эпилептогенных опухолей супратенториальной локализации у детей. 4. Усовершенствованная методика продолженного видео-ЭКоГ мониторинга позволяет постоянно отслеживать эпилептические разряды, в том числе приступные ЭЭГ паттерны, возникающие по ходу нейрохирургического вмешательства, что позволяет корректировать объем хирургического вмешательства по ходу операции. Параллельно постоянно происходит оценка глубины наркоза с возможностью вовремя принять меры по коррекции дозировки препаратов. Также синхронная запись видео-изображения операционного поля и электрокортикограммы позволяет объективно протоколировать ход хирургической операции с возможностью клинического разбора в постреальном времени, проведения объективного анализа работы нейрохирурга, нейрофизиолога и анестезиолога с контролем качества проведенного оперативного вмешательства. Список работ опубликоранных по теме диссертации: 1. Халилов B.C. Практический опыт комплексного подхода в хирургии эпилепсии детского возраста / Васильев И.Г., Петрухин A.C., Халилов B.C., и др. // Материалы докладов V Съезда нейрохирургов России. Уфа. 22-25 июня 2009 г. -С.357. 2. Халилов B.C. Особенности эпилепсии у детей с опухолями головного мозга, прошедших лечение с применением методики эпилептической хирургии / Васильев И.Г., Петрухин A.C., Халилов B.C., и др. // Материалы докладов V Съезда нейрохирургов России. Уфа. 22-25 июня 2009 г. - С.375. 29 3. Khalilov V.S. Supratentorial brain tumors in children and epileptogenesis / Khalilov V.S., Kholin A.A. // 12th Congress of Baltic Neurosurgical Association, Jurmala, Latvia.18-20 May, 2012. - A.Ol 1. 4. Khalilov V. Epileptogenic potential of supratentorial brain tumours in children. / Kholin A., Khalilov V., Vasiliev I. // First Pan-Slavic Congress of Child Neurology, Bled, Slovenia, 5-8 September 2012, Med. Razgl., 2012, 51, s5, p. 34 5. Khalilov V.S. Epileptogenic potential of supratentorial brain tumors in pediatric patients. / Khalilov V.S., Kholin A.A. // The 16th Congress of the European Federation of Neurological Societies. Stockholm, Sweden. EFNS -2012. - A-457-000902899. 6. Khalilov V.S. Epileptogenic potential of supratentorial brain tumors in children. Topic: 14. Epilepsy in childhood. / Khalilov V.S., Kholin A.A. // 10th European Congress on Epileptology. - London. - September 30* - October 4"^ 2012. - A.976. 7. Khalilov V.S. Results of surgical treatment with or without intraoperative ECoG in pediatric epilepsy with supratentorial brain tumors. / Kholin A.A., Khalilov V.S., Vasiliev I.G. // ЗО"" International Epilepsy Congress. - Montreal. - 23"'-27* June 2013.-P.605. 8. Халилов B.C. Результаты хирургического лечения эпилепсии у детей с опухолями супратенториальной локализации. / Халилов B.C., Холин А.А., Васильев И.Г., и др. // Детская больница - № 2 (52) 2013 - с.40-46. 9.' Халилов B.C. Анализ эффективности и безопасности топирамата в зависимости от возраста пациентов и форм эпилепсии. / Холин А.А., Заваденко Н.Н., Халилов B.C., и др. // Журнал неврологии н психиатрии им. С.С.Корсакова. 2013-т 113 (4), выпуск 2 эпилепсия - с 45-51. 10. Халилов B.C. Особенности нейровизуализации эпилептогенных опухолей супратенториальной локализации у детей. / Халилов B.C., Холин А.А., Алиханов А.А. и др. //Детская больница - № 4 (54) 2013 - с.22-28. И. Халилов B.C. Эпилепсия при супратенториальных опухолях головного мозга у детей. / Холин А.А., Халилов B.C., Заваденко Н.Н., и др. // Сборник материалов IV Балтийского Конгресса по детской неврологии. 3-4 июня 2013. СПб.: Изд-во «Человек и его здоровье». - с.345-346. 30 Список сокращений АЭП - антиэпилептические препараты; КТ - компьютерная томография; МРТ - магнитно-разонансная томография; ЦНС - центральная нервная система; ЭКоГ - электрокортикофамма; ЭЭГ - электроэнцефалограмма. ГГ - ганглиоглиома. ДА - диффузная астроцитома. ДНЭО - доброкачественная нейроэпилелиальная опухоль, ПНЭО - примитивная нейроэктодермальная опухоль FEDOIS - «Frequent epileptiform discharges on irregular slow» - быстрые эпилептиформные разряды на фоне иррегулярного замедления Подписано в печать: 17.02.14 Тираж: 100 экз. Заказ № 1091 Отпечатано в типографии «Реглет» г. Москва, Ленинфадский проспект д.74 (495)790-47-77 www.reglet.ru
