Лечение острых приступов и превентивная терапия мигрени

ZVR-#4
02.11.2010
18:06
Page 6
çÖÇêéãéÉàü
Лечение острых приступов
и превентивная терапия мигрени
Н.В. Стуров, В.И. Кузнецов, Т.И. Мансур
Кафедра общей врачебной практики РУДН, Москва
С
огласно эпидемиологическим исследованиям, мигрень является вторым по частоте
видом первичной головной боли (после головной боли напряжения) [1]. Мигренозные приступы, которые существенно сказываются на качестве жизни, испытывают 17 % женщин, 6 % мужчин
и 4 % детей [2]. В США экономические потери, обусловленные временной потерей трудоспособности
из-за мигрени, по некоторым оценкам, достигают
18 млрд долл. в год [3].
Патогенез мигрени
Мигрень считается генетически обусловленным
заболеванием, в основе которого лежит наследственная дисфункция лимбической системы и ствола
мозга [1, 4]. Односторонний характер приступов мигрени объясняется вовлечением в процесс тройничного нерва, из окончаний которого в мелкие сосуды
выделяются медиаторы боли. Развивается резкое локальное расширение сосудов и местное воспаление
со скоплением простагландинов, брадикинина, гистамина. Большое значение имеет увеличение количества серотонина в фазе ауры, которое связывают
с распадом тромбоцитов. Сужение сосудов и уменьшение кровотока в отдельных участках мозга ведёт
к развитию очаговой неврологической симптоматики. Далее, в фазе головной боли, наблюдается увеличение экскреции серотонина и его метаболитов с
мочой. Это приводит к снижению тонуса церебральных сосудов, их перерастяжению, повышению проницаемости и периваскулярному отёку.
Клиническая картина и диагностика мигрени
Для диагностики мигрени используются критерии Международного общества по изучению головной боли ISHD-II [5].
Мигрень без ауры
А. Как минимум, 5 приступов, отвечающих требованиям Б–Д.
Б. Длительность приступа 4–72 часа (без лечения
или неуспешного лечения).
В. Головная боль сопровождается, как минимум,
двумя из следующих четырёх симптомов:
6
1)
2)
3)
4)
односторонней локализацией,
пульсирующим характером,
средней или высокой интенсивностью,
усилением боли при обычной физической активности (например, при прогулке или подъёме по
лестнице).
Г. Во время головной боли имеется хотя бы один
из двух следующих симптомов:
1) тошнота и/или рвота,
2) светобоязнь (фотофобия) и звукобоязнь (фонофобия).
Д. Головная боль не связана с другим заболеванием (т. е. является первичной).
Мигрень с аурой
А. Как минимум, 2 приступа, отвечающих критериям Б–Г.
Б. Аура представлена, как минимум, одним из перечисленных ниже симптомов (параличи никогда
не отмечаются):
1) полностью обратимыми зрительными нарушениями, включая позитивные феномены (например,
мерцающие огни, пятна или линии) и/или негативные симптомы (например, утрата зрения),
2) полностью обратимыми чувствительными нарушениями, включая позитивные (например, покалывание) и/или негативные (например, онемение)
сенсорные расстройства,
3) полностью обратимыми дисфазическими нарушениями речи.
В. Имеются, по меньшей мере, два из перечисленных ниже признаков:
1) гомонимные зрительные нарушения (дефекты либо правых, либо левых половин полей зрения) и/или
односторонние чувствительные расстройства,
2) как минимум, один из симптомов ауры развивается постепенно в течение более чем 5 минут
и/или различные симптомы ауры возникают последовательно на протяжении более чем 5 минут,
3) каждый из симптомов длится более 5 минут, но
менее 60 минут.
Г. Головная боль удовлетворяет критериям Б–Г для
мигрени без ауры, начинается одновременно с аурой
или в течение не более 60 минут вслед за аурой.
ZVR-#4
02.11.2010
18:06
Page 7
ãÖäñàü Ñãü ÇêÄóÖâ éÅôÖâ èêÄäíàäà
Д. Головная боль не связана с другим заболеванием (т. е. является первичной).
Как видно из приведённых критериев, мигрень,
несмотря на относительную простоту диагностики,
остаётся диагнозом исключения (пункт Д), т. е. следует исключить другие причины развития болевых
приступов (в том числе новообразования, аневризмы сосудов, паразитарные инвазии).
Мигрень без ауры (или простая мигрень) встречается наиболее часто – в 80 % случаев. Мигрень с аурой
характеризуется возникновением перед приступом
или на его высоте характерных неврологических симптомов. Наиболее часто отмечается офтальмическая
аура, сопровождающаяся зрительными нарушениями в виде искр, молниеподобных вспышек, зигзагов
в правом или левом поле зрения. В случае развития во
время приступа гемипареза говорят о гемиплегической, при появлении глазодвигательных нарушений –
об офтальмоплегической, при развитии слепоты на
один глаз – о ретинальной форме мигрени.
Особенность мигренозной ауры заключается в том,
что все составляющие её симптомы являются кратковременными (от нескольких минут до часа) и полностью обратимыми. В межприступном периоде у
больных отсутствуют признаки поражения центральной нервной системы [1, 4].
Приступ мигрени может быть спровоцирован целым рядом пищевых (алкоголь, кофеин, шоколад,
тирамин- и нитратсодержащие продукты, пропуски в приёме пищи), физиологических (недостаток
или избыток сна, утомление, стресс, менструации,
повышенная психическая активность) и экзогенных
(сильный шум, изменения погоды, запах духов, дыма, яркий и/или мерцающий свет, положение на
большой высоте) триггеров [2].
Маски и осложнения мигрени
Мигрень может протекать атипично, под видом
следующих масок:
• «обзеглавленная» мигрень – аура без последующего приступа мигрени;
• абдоменальные маски – приступообразные пульсирующие боли в животе, иногда сопровождающиеся диареей и чередующиеся с типичными мигренозными болями;
• приступы головокружения – внезапно наступающее ощущение вращения окружающих предметов или собственного тела с нарушением координации движений; (характерны для детей 4–6 лет);
• «синдром Алисы» – возникновение зрительных
иллюзий: люди и предметы кажутся либо увеличенными, либо уменьшенными в размерах, имеют необычную окраску.
В некоторых случаях имеется риск развития тяжёлых осложнений мигрени, требующих госпитализаÊÛ̇Π«áÂÏÒÍËÈ Ç‡˜» ‹ 4–2010
ции. К их числу относится мигренозный статус – серия тяжёлых, следующих друг за другом приступов
либо один необычайно тяжёлый и продолжительный
приступ (более 72 часов). У больных наблюдается выраженная рвота и вызванное ею обезвоживание, затем развивается общемозговая симптоматика, обусловленная гипоксией, судороги. При отсутствии неотложной помощи может развиться отёк головного
мозга и его оболочек.
Другим опасным осложнением мигрени является мигренозный инсульт, при котором наблюдается
развитие тяжёлого приступа мигрени с аурой и очаговыми неврологическими симптомами, имеющими так называемый «мерцающий» характер (возникают, регрессируют и затем появляются вновь).
Лечение острых приступов мигрени
Эффективность и низкая стоимость делают нестероидные противовоспалительные средства (НПВС)
препаратами первой линии для лечения всех приступов мигрени, в том числе тяжёлых, но отвечавших
на НПВС в прошлом. Наиболее эффективными при
мигрени НПВС считаются ацетилсалициловая кислота [6], ибупрофен [7], напроксен [8], комбинация
парацетамол + ацетилсалициловая кислота + кофеин (цитрамон) [9]. Для купирования мигрени могут
также быть использованы анальгетики-антипиретики метамизол (анальгин) и парацетамол. Конкретный
препарат подбирается пациенту эмпирически.
В качестве средств первой линии, а также в случае неэффективности НПВС используют агонисты
серотониновых 1B/1D-рецепторов, или триптаны (суматриптан, золмитриптан, наратриптан и др.), которые обладают наиболее высокой эффективностью
[10]. Препараты этой группы воздействуют на сосуды твёрдой мозговой оболочки, препятствуя их избыточному расширению во время приступа мигрени. Показано, что в терапевтических дозах триптаны вызывают избирательное сужение именно мозговых артерий. Тем не менее наличие ишемической
болезни сердца (ИБС) или тяжёлой артериальной гипертензии (АГ) является противопоказанием к их назначению. Триптаны также нельзя использовать для
лечения тяжёлых форм мигрени (гемиплегической,
базилярной, офтальмоплегической, ретинальной).
Из алкалоидов спорыньи наиболее эффективен дигидроэрготамин в лекарственной форме для интраназального введения [11, 12]. Сведения об эффективности эрготамина и комбинации эрготамина с кофеином являются противоречивыми, использование этих
средств сопряжено с частыми побочными реакциями.
Наиболее эффективным опиоидным анальгетиком
для купирования мигренозного приступа считается
буторфанол в виде назального спрея [13]. Ввиду риска
злоупотребления и развития зависимости препарат целесообразно использовать только в случае неэффективности других средств для купирования приступов.
7
ZVR-#4
02.11.2010
18:06
Page 8
çÖÇêéãéÉàü
Сводные сведения о препаратах, которые используют
при острых приступах мигрени, приведены в табл. 1.
Превентивная терапия приступов мигрени
Превентивное лечение мигрени требуется в следующих случаях:
• при тяжёлых формах мигрени (гемиплегическая,
офтальмоплегическая, ретинальная мигрень, мигрень с удлинённой аурой и др.); мигренозном статусе, мигренозном инсульте в анамнезе;
• неэффективности или противопоказаниях к использованию средств для купирования острого
приступа (триптанов и пр.);
• необходимости приёма средств для купирования
острого приступа два и более раз в неделю.
Эффективность превентивной терапии мигрени может достигать 50 % и более [15], однако даже в развитых странах ею пользуются всего 3–5 % пациентов [16].
Перечень препаратов, которые используются для
профилактики приступов мигрени, довольно широк
и делится на средства первого, второго и третьего
ряда, в зависимости от эффективности и переносимости (см. табл. 2).
Из β-адреноблокаторов лучше всего изучена профилактическая активность пропранолола [18]. Из побочных эффектов пациенты обычно отмечают сни-
жение физической активности, тошноту, бессонницу и депрессию. К противопоказаниям относится
бронхиальная астма, брадикардия, артериальная гипотензия, атриовентрикулярная блокада 2–3 степени.
Бета-адреноблокаторы удобно использовать у пациентов с сопутствующей ИБС и АГ.
Высокой профилактической активностью при мигрени обладает блокатор кальциевых каналов флунаризин. В исследованиях была продемонстрирована
сравнимая с пропранололом и метопрололом способность препарата препятствовать развитию приступов мигрени [19, 20].
Из антидепрессантов наиболее хорошо изучена профилактическая активность амитриптилина [21], которому можно отдать предпочтение при сопутствующей бессоннице. Для препарата характерны атропиноподобные побочные эффекты (сухость во рту, тахикардия, запоры, повышение внутриглазного давления),
что, наряду со способностью угнетать когнитивные
функции, существенно ограничивает его использование. Эффективность в превентивной терапии мигрени других антидепрессантов, в том числе трициклических соединений и ингибиторов обратного захвата серотонина, требует уточнения.
В сравнительных исследованиях показана профилактическая эффективность солей вальпроевой кислоты [22]. Использование препарата при мигрени огра-
Таблица 1. Средства для купирования острых приступов мигрени [14, с изм.]
Препарат
Доза
НПВС, анальгетики-антипиретики
Ацетилсалициловая кислота
1000 мг внутрь или в/в
Ибупрофен
200–800 мг внутрь
Напроксен
500–1000 мг внутрь
Диклофенак
50–100 мг внутрь
Метамизол (анальгин)
1000 мг внутрь или в/в
Парацетамол
1000 мг внутрь или в супп.
Ацетилсалициловая кислота +
250/200–250/50 мг
парацетамол + кофеин (цитрамон) соответственно внутрь
Триптаны
Суматриптан
25, 50, 100 мг внутрь, 10–20 мг
и/н, 6 мг подкожно
Золмитриптан
Наратриптан
Фроватриптан
Алкалоиды спорыньи
2,5-5 мг внутрь или и/н
2,5 мг внутрь
2,5 мг внутрь
Дигидроэрготамин
0,5 мг и/н
Побочные эффекты и замечания
Гастропатия, геморрагии, повышение тонуса бронхов
То же
То же
То же
Гранулоцитопения, тромбоцитопения, геморрагии, гипотония,
интерстициальный нефрит
Использовать с осторожностью при печёночной и почечной
недостаточности
См. ацетилсалициловую кислоту и парацетамол
Не следует использовать при тяжёлых формах мигрени
(офтальмоплегической, гемиплегической и пр.), а также при тяжёлых
и/или нелечёных ИБС и АГ
Заложенность носа, приливы крови к коже лица, парестезии,
тахикардия
Повышение АД, побледнение лица
Эрготамин
2 мг под язык или внутрь
Средства для купирования тошноты и рвоты при мигрени
Метоклопрамид
10–20 мг внутрь, 10 мг в/м или в/в Паркинсонизм, бессонница
Домперидон
20–30 мг внутрь
Побочные эффекты выражены меньше, чем у метоклопрамида
Примечание: в/в – внутривенно, в/м – внутримышечно, и/н – интраназально, супп. – ректальные суппозитории.
8
ZVR-#4
02.11.2010
18:06
Page 9
ãÖäñàü Ñãü ÇêÄóÖâ éÅôÖâ èêÄäíàäà
ничивается частыми побочными реакциями (повышение массы тела, тошнота, тремор и пр.). Во избежание токсических осложнений целесообразен мониторинг содержания препарата в плазме крови. Препарат противопоказан при беременности и тяжёлых
заболеваниях печени.
Топирамат считается высокоэффективным средством для профилактики мигрени [23]. Доза топирамата 100 мг/сут, разделённая на два приёма, должна считаться целевой у большинства больных с мигренью. С целью минимизации побочных эффектов
дозу титруют с 30–50 мг/сут на 25–50 мг/сут каждую неделю до достижения оптимального эффекта
[24]. Топирамат следует использовать с осторожностью при мочекаменной болезни.
В литературе имеются данные о профилактической эффективности габапентина [25], лизиноприла [26] и кандесартана [27], однако вопрос о возможности использования этих средств при мигрени требует дальнейшего уточнения.
Эффективным средством в профилактике мигрени является экстракт белокопытника, действующие
вещества которого – петазин и изопетазин, способные расслаблять гладкомышечные клетки сосудистой стенки преимущественно мозговых сосудов
[28]. Петазин также обладает выраженной противовоспалительной активностью, в частности угнетает
синтез лейкотриенов [29].
Предполагается, что в основе профилактического действия экстракта пиретрума девичьего лежит
способность блокировать рецепторы серотонина. Несмотря на широкую известность противомигренозных свойств пиретрума девичьего, результаты контролируемых исследований не показали его достоверной профилактической эффективности [30].
Мигрень, спровоцированная передозировкой
обезболивающих средств
При потреблении чрезмерного количества любых
препаратов для купирования приступов мигрени (см.
Таблица 2. Основные препараты, рекомендуемые для превентивной терапии мигрени [14, 17]
Препарат
Суточная доза
Побочные эффекты и замечания
Препараты I ряда – наиболее эффективные средства с хорошей переносимостью, должны использоваться у большинства пациентов
β-адреноблокаторы
Неселективный β-адреноблокатор, повышен риск развития
Пропранолол
40–240 мг в 3–4 приёма
бронхоспазма и редукции мышечного кровотока
Тимолол
10–15 мг в 2 приёма
То же
Кардиоселективный β1-адреноблокатор, внесердечные осложнения
Метопролол
50–200 мг в 2 приёма
встречаются реже
Блокаторы кальциевых каналов
Флунаризин
5–10 мг в 1 р/сут
Сонливость, увеличение массы тела, экстрапирамидные расстройства
Противоэпилептические препараты
50–100 мг в 2 приёма (титровать
Топирамат (Топсавер)
Тошнота, парестезия, утомляемость
дозу с 15–25 мг за приём)
Гепатотоксичность, седация, тошнота, увеличение массы тела, тремор,
Вальпроевая кислота
500–1800 мг в 2 приёма
лекарственная токсичность
Препараты II ряда – менее эффективные средства и/или средства, обладающие плохой переносимостью при длительном приёме;
назначаются при невозможности использования препаратов I ряда
Амитриптилин
50–150 мг
Увеличение массы тела, сухость во рту, седация, снотворное действие
Напроксен
500–1000 мг в 2 приёма
Гастропатия, геморрагии, повышение тонуса бронхов
Экстракт белокопытника (петазин,
Диспепсия, сонливость, кожный зуд, нарушение окраски кожи и глаз,
150 мг в 2 приёма
изопетазин, неопетазин)
запор, повышение уровня печёночных ферментов
Бисопролол
5–10 мг
См. метопролол
Препараты III ряда – имеются отдельные сообщения об эффективности этих средств у небольшого числа пациентов, эффективность
у большинства пациентов сомнительна
Ацетилсалициловая кислота
300 мг
См. напроксен
Габапентин
1200–1600 мг
Головокружение, сонливость
Лизиноприл
20 мг
Снижение АД, сухой кашель
Кандесартан
16 мг
Снижение АД
Метисергид
4–12 мг
Диспепсия, фиброз внутренних органов, тахикардия, ишемия миокарда
Экстракт пиретрума девичьего
Изъязвления в полости рта, кровоточивость дёсен, потеря вкуса,
6,25 мг в 2–3 приёма
(Tanacetum parthenium)
фотосенсибилизация
Рибофлавин
400 мг
Аллергические реакции
Тримагния дицитрат (магний)
600 мг/сут (24 ммоль)
Диарея, брадикардия, артериальная гипотония
Коэнзим Q10
300 мг
Артериальная гипотония, повышение уровня печёночных ферментов
ÊÛ̇Π«áÂÏÒÍËÈ Ç‡˜» ‹ 4–2010
9
ZVR-#4
02.11.2010
18:06
Page 10
çÖÇêéãéÉàü
табл. 1) довольно часто наблюдается обратный эффект – учащение и утяжеление приступов головной
боли и заметная потеря эффекта от обезболивающих средств [31]. Пациенты испытывают головную
боль практически каждый день или через день, приступы начинают развиваться по утрам, боль теряет
типичную локализацию, может отдавать в шею. Сон
становится беспокойным, не приносит расслабления, больной не чувствует себя отдохнувшим. Со
временем присоединяются выраженные вазомоторные симптомы, а также появляются признаки психического истощения.
При выявлении мигренозной головной боли, вызванной передозировкой обезболивающих, следует
названные препараты отменить (постепенно при применении пациентом высоких доз) и назначить средства для профилактики приступов (см. табл. 2).
При подборе противомигренозной терапии больным следует объяснять, что средства для купирования приступов не следует использовать очень часто.
При увеличении частоты и выраженности приступов
мигрени необходимо обратиться к врачу для рассмотрения вопроса о переходе на превентивную терапию.
38: 516–522.
14. Members of the task force, Evers S., Afra J. et al. EFNS guideline on the drug
treatment of migraine - report of an EFNS task force // Eur J Neurol. 2006
Jun;13 (6): 560–572.
15. Ramadan N.M., Silberstein S.D., Freitag F.G. et al. Evidence-based guidelines
for migraine headache in the primary care setting: pharmacological management for prevention of migraine. Accessed online November 8, 2005, at:
http://www.aan.com/professionals/practice/guideline.
16. Stewart W.F., Shechter A., Rasmussen R.K. Migraine prevalence. A review of
populationbased studies // Neurology. 1994; 44 (6 suppl 4): S17–S23.
17. Modi S., Lowder D.M. Medications for Migraine Prophylaxis // American Family Physician 2006;1:72–78.
18. Evers S. Treatment of migraine with prophylactic drugs // Expert Opin Pharmacother. 2008 Oct; 9 (15): 2565–2573.
19. Holroyd K.A., Penzien D.B., Rockicki L.A. et al. Flunarizine versus Propranolol.
A meta-analysis of clinical trials // Headache. 1992; 32: 256–261.
20. Ludin H.P. The place of calcium antagonists in the prophylactic treatment of
migraine // J Cardiovasc Pharmacol. 1991;18 Suppl 8: S17–19.
21. Snow V., Weiss K., Wall E.M. et al. Pharmacologic management of acute attacks of
migraine and prevention of migraine headache // Ann Intern Med 2002; 137: 840–849.
22. Silberstein S.D., Freitag F.G. Preventive treatment of migraine // Neurology
2003; 60: S38–44.
23. Silberstein S.D. Preventive migraine treatment // Neurol Clin. 2009 May; 27
(2): 429–443.
Литература
1. Неврология для врачей общей практики / под ред. акад. РАМН А.М. Вей-
24. Tidwell A., Swims M. Review of the newer antiepileptic drugs // Am J Manag
Care. 2003 Mar; 9 (3): 253–276; quiz 277–9.
на. 2-е изд., доп. М.: «Эйдос Медиа», 2002. – 432 с.
2. Silberstein S.D., Lipton R.B., Goadsby P.J. Headache in Clinical Practice.
2nd ed. Oxford, England: Martin Dunitz; 2002.
25. Matthew N.T., Rapoport A., Saper J. et al. Efficacy of gabapentin in migraine
prophylaxis // Headache 2001; 41: 119–128.
26. Schrader H., Stovner L.J., Helde G. et al. Prophylactic treatment of migraine
3. Lipton R.B., Stewart W.F., Diamond S. et al. Prevalence and burden of migraine
in the United States: data from the American Migraine Study II // Headache.
with angiotensin converting enzyme inhibitor (lisinopril): randomised, placebo controlled, crossover study // BMJ 2001; 322: 19–22.
2001; 41: 646–657.
4. Амелин А.В., Игнатов Ю.Д., Скоромец А.А. Мигрень: патогенез, клини-
27. Tronvik E., Stovner L.J., Helde G. et al. Prophylactic treatment of migraine with
an angiotension II receptor blocker: a randomized controlled trial // JAMA 2003;
ка, диагностика. СПб.: Санкт-Петербургское медицинское издательство, 2001. – 200 с.
5. ISH Classification ISHD-II, available on http://ihs-classification.org/en/02_klas-
289: 65–69.
28. Grossmann M., Schmidramsl H. An extract of Petasites hybridus is effective in
the prophylaxis of migraine // Int J Clin Pharmacol Ther 2000 Sep; 38 (9): 430–435.
sifikation/02_teil1/01.01.00_migraine.html
6. Tfelt-Hansen P., Olesen J. Effervescent metoclopramide and aspirin (Migravess)
29. Thomet O.A., Wiesmann U.N. et al. Role of petasin in the potential anti-inflammatory activity of a plant extract of petasites hybridus // Biochem Pharmacol
versus effervescent aspirin or placebo for migraine attacks: a double-blind
study // Cephalalgia. 1984; 4: 107–111.
2001 Apr 15; 61 (8): 1041–1047.
30. Pfaffenrath V., Diener H.C., Fischer M. et al. The efficacy and safety of Tanace-
7. Kloster R., Nestvold K., Vilming S.T. A double-blind study of ibuprofen versus placebo in the treatment of acute migraine attacks // Cephalalgia. 1992; 12: 169–171.
tum parthenium (feverfew) in migraine prophylaxis--a double-blind, multicentre, randomized placebo-controlled dose-response study // Cephalalgia.
2002 Sep; 22 (7): 523–32.
8. Johnson E.S., Ratcliffe D.M., Wilkinson M. Naproxen sodium in the treatment
of migraine. Cephalalgia // 1985;5:5–10.
9. Lipton R.B., Stewart W.F., Ryan R.E. Jr. et al. Efficacy and safety of acetamino-
31. Tepper S.J., Tepper D.E. Breaking the cycle of medication overuse headache
// Cleve Clin J Med. 2010 Apr; 77 (4): 236–242.
phen, aspirin, and caffeine in alleviating migraine headache pain: three doubleblind, randomized, placebo-controlled trials // Arch Neurol. 1998; 55: 210–217.
Treatment of acute attacks and preventive therapy of migraine
10. Bigal M.E., Krymchantowski A.V., Hargreaves R. The triptans // Expert Rev
Neurother. 2009 May; 9 (5): 649–659.
11. Efficacy, safety, and tolerability of dihydroergotamine nasal spray as monotherapy in the treatment of acute migraine. Dihydroergotamine Nasal Spray Multicenter Investigators // Headache. 1995; 35: 177–184.
12. Gallagher R.M. Acute treatment of migraine with dihydroergotamine nasal
spray. Dihydroergotamine Working Group // Arch Neurol. 1996; 53: 1285–1291.
13. Goldstein J., Gawel M.J., Winner P. et al. Comparison of butorphanol nasal
spray and fiorinal with codeine in the treatment of migraine // Headache. 1998;
10
N.V . Sturov, V .I. Kuznetsov, T.I. Mansur
Department of general practice, PFUR, Moscow
The article discusses the problems of pathogenesis and diagnosis of migraine, including the severe forms of the disease and its’
different masks. The paper contains the data on the current approach
to curing acute attacks and preventive treatment of migraine in
general practice.