Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских
advertisement
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ Государственное учреждение «Крымский государственный медицинский университет имени С.И. Георгиевского» На правах рукописи УДК 616.832.21- 002.1-053.2+616.74-009.12+615.03+616-036.82/86 Власенко Сергей Валерьевич РЕАБИЛИТАЦИОННЫЙ ПОТЕНЦИАЛ СПАСТИЧНЫХ МЫШЦ У БОЛЬНЫХ ДЕТСКИМ ЦЕРЕБРАЛЬНЫМ ПАРАЛИЧОМ: ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ И ПРОГНОСТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ, ДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫЕ ПОДХОДЫ К ВОССТАНОВИТЕЛЬНОМУ ЛЕЧЕНИЮ 14.01.33 – медицинская реабилитация, физиотерапия и курортология Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук Научный консультант доктор медицинских наук, профессор Г.М. Кушнир Симферополь – 2014 2 ОГЛАВЛЕНИЕ ВВЕДЕНИЕ………………………………………………………………………… 7 Раздел 1. СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ БОЛЬНЫХ С ДЕТСКИМ ЦЕРЕБРАЛЬНЫМ ПАРАЛИЧОМ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)……………………………………………………………………. 20 1.1 Эпидемиология детского церебрального паралича. Современные представления об этиологии, патогенезе формирования неврологического дефицита……………………………………………………………………………. 20 1.1.1 Вопросы классификации форм заболевания……………………....... 25 1.2 Современные подходы к диагностике двигательных нарушений у больных ДЦП………………………………………………………………………. 31 1.2.1 Особенности формирования патологического двигательного стереотипа в условиях неврологического дефицита. Представления о формировании контрактур у больных ДЦП…………………………………....... 31 1.2.2 Патогенез мышечной спастичности. Современные представления о структурно-функциональных изменениях спастичных мышц у больных ДЦП. Подходы к объективизации спастичности………………………………... 34 1.2.3 Электромиографическая оценка состояния периферического нейромоторного аппарата…………………………………………………………. 39 1.2.4 Ультразвуковые способы диагностики состояния мышц, оценка динамики патологических изменений при различных заболеваниях………….. 42 1.3 Основные направления в реабилитации двигательных нарушений у больных со спастическими формами ДЦП………………………………………. 44 1.3.1 Фармакотерапия спастичности у детей и подростков с церебральным параличом…………………………………………………………. 47 1.3.2 Нейроортопедическое лечение двигательных расстройств больных с детским церебральным параличом………………………………....................... 1.3.3 Современные подходы и методы консервативного, в том числе 52 3 санаторно-курортного, восстановительного лечения больных ДЦП………..…. Раздел 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ………... 54 2.1. Материалы исследования……………………………………………… 60 2.2. Методы исследования………………………………………………….. 60 2.2.1. Клинические методы обследования………………………………… 63 2.2.2. Метод электромиографии……………………………………………. 63 2.2.3. Метод ультразвуковой диагностики……………………………........ 71 2.2.4. Метод морфологического исследования мышечной ткани……….. 73 2.3. Методы лечения……………………………………………………........ 75 2.3.1. Санаторно-курортное лечение………………………………………. 76 2.3.2. Метод нервно-мышечных блокад токсином ботулизма тип А……. 76 2.3.3. Метод этапного гипсования нижних конечностей………………… 79 2.4. Методы статистической обработки результатов исследования…...... 83 Раздел 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ПЕРВИЧНОГО КЛИНИКО- 86 НЕЙРОФИЗИОЛОГИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ У БОЛЬНЫХ ДЦП......... 3.1 Клиническая характеристика больных ДЦП………………………….. 88 3.2. Результаты электромиографического исследования у больных 88 детским церебральным параличом……………………………………………….. 3.3 Результаты электронно-микроскопического исследования мышц у 96 больных детским церебральным параличом……………………………….......... 3.3.1. Результаты электронно-микроскопического исследования 101 мышц………………………………………………………………………………... 3.3.2. Корреляция результатов электронно-микроскопического 101 исследования с данными клинико-неврологического обследования и электромиографического исследования мышц………………………………….. 3.4. Результаты ультразвукового исследования мышц у больных 113 детским церебральным параличом……………………………………………….. 3.4.1. Результаты ультразвукового исследований мышц у больных 119 ДЦП, контрольной группы и группы сравнения……………………………........ 3.4.2. Корреляционный анализ показателей электронно- 119 4 микроскопического, ультразвукового и электромиографического исследований мышц……………………………………………………………….. 3.5. Принципы формулирования понятия «клинико-реабилитационная 126 группа»……………………………………………………………………………... Раздел 4. РЕЗУЛЬТАТЫ САНАТОРНО-КУРОРТНОГО ЭТАПА 131 ВОССТАНОВИТЕЛЬНОГО ЛЕЧЕНИЯ ДВИГАТЕЛЬНЫХ РАССТРОЙСТВ У БОЛЬНЫХ ДЕТСКИМ ЦЕРЕБРАЛЬНЫМ ПАРАЛИЧОМ………………….. 4.1. Результаты санаторно-курортного лечения больных ДЦП группы 135 сравнения………………………………………………………………………........ 4.2. Результаты сочетанного применения препарата токсина ботулизма 138 тип А «Диспорт» и курсового санаторно-курортного лечения………………… 4.3. Динамика клинических показателей результатов консервативного 144 санаторно-курортного лечения больных детским церебральным параличом через год после проведенного лечения…………………………………………... Раздел 5. РЕЗУЛЬТАТЫ КОНСЕРВАТИВНОГО 156 САНАТОРНО-КУРОРТНОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ДЕТСКИМ ЦЕРЕБРАЛЬНЫМ ПАРАЛИЧОМ С ВКЛЮЧЕНИЕМ НЕЙРООРТОПЕДИЧЕСКОГО МЕТОДА …………………………………..….. 5.1. Результаты этапного гипсования нижних конечностей на фоне 170 санаторно-курортного лечения больных ДЦП группы сравнения…………....... 5.2. Результаты сочетанного применения препарата токсина ботулизма 170 тип А, этапного гипсования нижних конечностей на фоне санаторнокурортного лечения………………………………………………………………... 5.3. Динамика клинических показателей результатов этапного 184 гипсования больных детским церебральным параличом через год после проведенного лечения…………………………………………………………....... 5.4. Сравнительная оценка эффективности курсового санаторно- 199 курортного и консервативного нейроортопедического лечения в клиникореабилитационных группах больных детским церебральным параличом…….. 208 5 Раздел 6. ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ ДВИГАТЕЛЬНЫХ РАССТРОЙСТВ У БОЛЬНЫХ ДЕТСКИМ ЦЕРЕБРАЛЬНЫМ ПАРАЛИЧОМ…………………………………………………………………….. 226 6.1. Отдаленные результаты лечения двигательных расстройств больных детским церебральным параличом I клинико-реабилитационной группы………………………………………………………………………………. 226 6.2. Отдаленные результаты лечения двигательных расстройств больных детским церебральным параличом II клинико-реабилитационной группы………………………………………………………………………………. 230 6.3. Отдаленные результаты лечения двигательных расстройств больных детским церебральным параличом III клинико-реабилитационной группы………………………………………………………………………………. 235 6.4. Влияние разработанной методики диагностики и лечения двигательных расстройств у больных ДЦП на структуру применяемых нейроортопедических видов реабилитации…………………………………........ 237 6.5. Экономическая эффективность применения различных методов диагностики и лечения нейроортопедических синдромов у больных детским церебральным параличом…………………………………………………………. 246 6.6. Медико-социальные результаты многолетней реабилитации детей больных ДЦП, форма Литтля……………………………………………………... 252 Раздел 7. АНАЛИЗ И ОБОБЩЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ........ 255 ВЫВОДЫ………………………………………………………………………....... 285 ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ………………………………………....... 289 СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ ИСТОЧНИКОВ……………………………… 291 ПРИЛОЖЕНИЯ……………………………………………………………………. 361 6 ПЕРЕЧЕНЬ УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ ГС – группа сравнения ДПМ – длинная приводящая мышца ДУВ – динамика угловых величин ДЦП – детский церебральный паралич ЕД – единицы действия КА – коэффициент адекватности КР – коэффициент реципрокности ЛТР – лабиринтный тонический рефлекс ЛФК – лечебная физкультура Мгр – морфологические группы МИМ – медиальная головка икроножной мыщцы МРТ – магнитно-резонансная томография ОГ – основная группа ПБМ – передняя большеберцовая мышца СИ – соединительнотканный индекс ССХИ – степень сохранности характерной исчерченности ТФФ – толщина фасциального футляра УЗИ – ультразвуковое исследование ЦНС – центральная нервная система ШТР – шейный тонический рефлекс ЭГ – этапное гипсование ЭМГ – электромиография 7 ВВЕДЕНИЕ Актуальность темы. Согласно статистическим данным первое место среди детей-инвалидов занимают больные с органическими поражениями нервной системы (47,9%), а среди нозологических форм преобладает детский церебральный паралич. Заболеваемость ДЦП в России составляет 1,88-2,5 случаев на 1000 детей, в Украине - 2,4-2,5 случаев на 1000 детского населения. В 2010 г. (данные опубликованы Министерством здравоохранения и социального развития России), насчитывалось 71429 детей с ДЦП в возрасте 0-14 лет и 13655 детей с таким диагнозом в возрасте 15-17 лет. В Москве зарегистрировано в 2013 г. 5200 инвалидов вследствие ДЦП. Несмотря на отмеченную тенденцию к стабилизации показателей, более 30 тысяч больных нуждаются в длительной реабилитации. Именно эта патология формирует большую прослойку социально дезадаптированных детей-инвалидов. Реабилитация ребенка, начавшись практически с рождения, продолжается на протяжении десятилетий, что требует значительных материальных ресурсов как государства, так и родителей больного [27, 45, 48, 75, 80, 128, 165, 170, 338, 344, 376, 418, 498]. Клинические проявления заболевания разнообразны и отражают характер и объем органического поражения головного мозга. Существующие в настоящее время классификации охватывают все функциональные особенности дефекта (неврологические, ортопедические, психиатрические, социально-бытовые, логопедические и др. и их сочетания). Патологии двигательной сферы, которая является одной из ведущих проявлений заболевания, уделяется особое внимание, так как отсутствие возможности самостоятельного передвижения ребенка заметно затрудняет его развитие. Поэтому, согласно международной классификации заболеваний (МКБ10), первичными в диагностике являются особенности двигательной 8 недостаточности – атактический, дискинетический, гемиплегический, спастический синдромы. В структуре же самого заболевания преобладают спастические формы – 84,5% (спастическая диплегия, спастический гемипарез, спастический тетрапарез) [25, 27, 80, 111, 165, 225, 267, 494, 498]. Традиционно в каждой из форм выделяется несколько степеней тяжести заболевания (легкая, средняя и тяжелая) в зависимости от двигательных возможностей ребенка, интеллектуальной степени выраженности недостаточности. парезов, Соответственно, к контрактур, тяжелой степени относятся больные с максимально выраженными патологическими синдромами. Являясь, по существу, формальным и используемое лишь для удобства практикующих специалистов, такое деление может приводить к неправильной оценке тяжести состояния больного и его перспектив относительно эффективности проведения тех или иных реабилитационных мероприятий. Отсутствие ожидаемых эффектов объясняется опять-таки тяжестью заболевания, делаются не всегда правильные выводы о «бесперспективности» данного больного. В то же время, вопросы прогнозирования эффективности тех или иных мероприятий, выработка максимально адекватной программы реабилитации в каждом конкретном случае остаются актуальной проблемой [4, 27, 44, 52, 64. 83, 128, 168, 184, 222, 247, 267, 338, 353, 376, 114, 358, 464, 537, 565]. Попытки выработать единые критерии диагностики и последующей терапии, основываясь лишь на различных клинических симптомах, не всегда приводят к ожидаемым положительным эффектам, казалось бы, при сходных проявлениях заболевания. Достижение поставленных целей возможно лишь при наличии у реабилитологов адекватной картины двигательных возможностей пациента. Поэтому, реабилитации, при помимо выработке наличия длительной достаточного стратегии уровня двигательной интеллектуальных возможностей пациента, необходимо достоверно знать о состоянии двигательной системы, основным звеном которой является мышечный аппарат. Перерождение мышцы не позволит достичь значительных физиологического стереотипа движений. результатов в выработке 9 Используемые в настоящее время диагностические методики (как клинические, так и нейрофизиологические), позволяют достаточно полно оценить состояние церебральных и спинальных структур, отвечающих за осуществление двигательного акта. Однако не существует достоверных электромиографических критериев, характеризующих состояние спастичных мышц, их морфологическую структуру. Проводимые на небольшом количестве больных в 70-80 гг. гистологические исследования спастичных мышц не дали результатов, которые можно было бы использовать в ежедневной практике специалистов для назначения больным адекватных процедур, контроля их эффективности и, в целом, отдаленного прогнозирования в каждом конкретном случае. Результаты констатировали факты наличия различных патологических признаков, без их систематизации и реабилитационных выводов. Проведенные в последнее десятилетие гистологические исследования мышц констатировали лишь факты перерождения мышц у всех больных вне зависимости от неврологического и нейроортопедического статуса. При этом единое мнение о тактике реабилитации в зависимости от выявленных структурных особенностей мышц так и не сформировалось [115, 180, 263, 295, 351, 424]. До настоящего времени не существует подходов к реабилитации двигательных нарушений в зависимости от структурных особенностей мышц у больных ДЦП. Поэтому изучение морфологического статуса спастичной мышцы с выработкой практических рекомендаций по дальнейшему лечению является актуальной проблемой. Гистологические исследования мышц – инвазивный, дорогостоящий метод, требующий наличия сложной аппаратуры, длительного процесса обработки материала. Игольчатая или стимуляционная электромиография (ЭМГ) помимо наличия специальной аппаратуры требует выполнения больным точных движений и сопровождается болью, что значительно ограничивает применение метода в детской практике, особенно в раннем возрасте. Ультразвуковое исследование мышц (УЗИ) является неинвазивным, с отсутствием лучевой нагрузки, доступным, с относительно низкой стоимостью при достаточно высокой информативности, чувствительности и специфичности 10 методом. Поэтому внедрение данного метода диагностики состояния мышц у детей с ДЦП является актуальной задачей для оптимизации системы реабилитации данного контингента больных. В последнее десятилетие разработаны многочисленные методики восстановительного лечения двигательных, речевых и психических функций, нарушенных у детей с ДЦП [1, 11, 20, 24, 34, 41, 63, 75, 79, 81, 85, 102, 106, 113, 128, 166, 204, 214, 237, 259, 266, 289, 320, 341, 365, 382, 457, 508, 522]. Возможности восстановительного лечения у детей, ставших к 4-10 годам уже инвалидами, значительно меньшие, чем у детей раннего возраста. В результате, у детей и подростков в поздней резидуальной стадии ДЦП, то есть больных, у которых к 5-10 годам жизни сформировались патологический двигательный стереотип, контрактуры в суставах верхних и нижних конечностей, с резко сниженными возможностями социальной адаптации, реабилитация носит узконаправленный характер, фактически онa сводится к различным хирургическим методикам. Однако потенциальные возможности консервативных методов далеко не исчерпаны, и их применение дает возможность отложить операции или вообще их избежать. Использование препарата на основе токсина ботулизма типа А «Диспорт» является традиционным видом лечения спастичности мышц и входит в стандарты реабилитации больных ДЦП многих государств. Регулярное использование препарата дает возможность снизить патологическую мышечную спастичность в определенных группах мышц и на этом фоне выработать новый двигательный стереотип [28, 190, 195, 223, 234, 250, 334, 364, 557, 565]. Данный препарат применяют в возрасте после первого года жизни ребенка. При этом «набор» мышц для введения «Диспорта» практически одинаков и не учитывает особенности неврологического статуса ребенка, что в значительной степени снижает эффективность метода. Более того, существует определенный процент отсутствия эффекта при применении ботулотоксина [39, 98, 351, 428, 513, 545]. Санаторно-курортное лечение больных ДЦП является общепринятым с научно доказанной эффективностью этапом реабилитации. В условиях санатория 11 применяются различные виды терапии (хирургическая коррекция контрактур, этапное гипсование, физиотерапия, массаж, ЛФК). В настоящее время все виды санаторно-курортного лечения условно подразделяются на два направления: 1 – мероприятия общего воздействия с широким использованием факторов курорта, 2 – узкоспециализированное воздействие на различные синдромы заболевания. Традиционными являются физиотерапевтические методики, направленные на снижение спастичности в одной группе мышц, повышение тонуса и силы в мышцах антагонистах [22, 23, 33, 42, 79, 89, 139, 213, 233, 242, 269, 298, 370, 388, 440, 446, 462, 480, 516, 525]. Однако назначение процедур местного воздействия оказывается неэффективным, патоморфологических так как не изменений мышцы, ее учитывается возможности характер адекватного восприятия импульсов. В доступной нам литературе мы не встретили описания дифференцированных подходов к методам воздействия на спастичные мышцы с учетом их морфологического статуса, что позволило бы провести коррекцию системы реабилитации, выработать программу на длительный период жизни ребенка. Связь работы с научной программой. Диссертационное исследование является составной частью плановой научно-исследовательской работы кафедры нервных болезней с курсом неврологии ФПО ГУ «Крымский государственный медицинский университет имени С.И. Георгиевского» по теме: «Разработка и усовершенствование методов диагностики, лечения и профилактики заболеваний нервной системы», № государственной регистрации 0110U002972 от 23.03.2010г. Цель и задачи исследования. Разработать дифференцированные подходы к лечению двигательных нарушений у больных детским церебральным параличом формой спастическая диплегия на санаторно-курортном этапе восстановительного лечения с прогнозированием перспектив реабилитационного процесса на основе патогенетической характеристики мышечных нарушений. Для выполнения поставленной цели были определены следующие задачи: 1. Изучить особенности развития двигательных навыков, патологических установок и контрактур в суставах нижних конечностей у больных ДЦП со 12 спастической диплегией. Провести анализ эффективности их лечения различными методами. 2. Уточнить патогенез заболевания на основе патоморфологического исследования биопсийного материала спастичных мышц. Сопоставить полученные гистологические данные с результатами электромиографических исследований. 3. Разработать и внедрить в практику метод оценки результатов ультразвуковой диагностики мышц у больных детским церебральным параличом с вычислением количественных показателей, характеризующих выраженность патологических изменений. 4. На основе сопоставления данных клинико-неврологического, ортопедического, морфологического и электромиографического, ультразвукового исследований разработать дифференцированные алгоритмы лечения данной категории больных и контроля эффективности терапии. 5. Установить показания, основанные на клинико-неврологических и морфофункциональных данных, для проведения воздействия на мышечную систему методом инъекций препарата на основе токсина ботулизма типа А («Диспорт»), с целью улучшения функциональной активности спастичных мышц; оценить эффективность методики по данным непосредственных и отдаленных результатов, дать рекомендации по практическому применению. 6. Выработать показания и противопоказания для проведения данной категории больных специализированного нейроортопедического лечения. 7. Оценить социально-экономические эффекты предложенной диагностической и реабилитационной концепции реабилитации двигательных нарушений у больных ДЦП. Предмет исследования. Патогенетические особенности двигательных расстройств у больных ДЦП с формой спастическая диплегия на основе результатов клинико-неврологического, ортопедического, морфологического, электромиографического и ультразвукового исследования мышц, эффективность 13 новых методов дифференцированного лечения двигательных расстройств у больных ДЦП. Материал исследования. 272 ребенка, больных ДЦП, формой спастическая диплегия. Методы исследования: - клинико-неврологический (определение выраженности патологических тонических рефлексов, оценка мышечной силы, использование шкалы спастичности Эшуорта, шкалы GMFS, шкалы боли); - клинико-ортопедический (выявление патологического ортопедического синдрома, использование шкалы ограничений объема движений); - электромиографический (глобальная ЭМГ); - УЗИ мышц; - морфологическое исследование биоптата мышц (световая и электронная микроскопия); Методы анализа: систематизация данных, методы вариационной статистики, корреляционный анализ. Научная новизна полученных результатов. Получены новые данные о патогенезе формирования двигательных нарушений и взаимосвязи степени структурных нарушений в мышечной системе с тяжестью неврологических проявлений заболевания (характеристик двигательной системы), формированием патологического двигательного стереотипа, задержки двигательного развития ребенка с ДЦП. Доказано, что в патогенезе двигательных нарушений у больных ДЦП важным звеном являются структурные изменения в мышцах конечностей, оказывающих влияние на особенности клинических проявлений заболевания, результаты лечения. Определены патоморфологические изменения в мышцах и их степень выраженности. Доказано, что клинические проявления заболевания не всегда отображают характер и степень структурных нарушений в мышцах конечностей, что приводит к ошибочной трактовке степени тяжести двигательных расстройств, неадекватной выработке тактики лечения с низкой эффективностью. Установлена 14 корреляционная связь между выраженностью структурных нарушений в мышцах и периодом развития ограничений движений, уровнем двигательных возможностей ребенка. Впервые разработана оригинальная компьютерная методика количественной оценки результатов ультразвукового исследования спастичных мышц у больных ДЦП. Доказана высокая степень корреляции данных морфологического, электромиографического и ультразвукового исследований, что позволяет оптимизировать подходы к объективизации структурных особенностей мышц в каждом конкретном случае. Впервые выделены клинические реабилитационным потенциалом дифференцированно подходить двигательных нарушений, группы спастичной к больных мышцы, определению осуществлять тактики контроль с различным что позволяет реабилитации эффективности и прогнозировать перспективу восстановительного процесса. Доказано наличие среди больных ДЦП группы с минимально выраженными явлениями структурных нарушений в мышцах, лечение которых может быть санаторно-курортным в сочетании с введением ботулотоксина. У пациентов с грубыми явлениями структурной перестройки мышц традиционное санаторнокурортное лечение, в том числе ботулинотерапия, являются малоэффективными. Впервые разработаны алгоритмы лечения двигательных нарушений у больных ДЦП. Доказана эффективность и безопасность ботулинотерапии, которая проводится дифференцированно в зависимости от преобладания в клинической картине заболевания патологических тонических рефлексов или определенного ортопедического синдрома, а также в сочетании с этапным гипсованием конечностей. Обоснована необходимость в определенных клинических случаях проведения нейроортопедического лечения с целью восстановления двигательных возможностей пациентов. Практическая значимость результатов исследования. Выявлены информативные диагностические и прогностические показатели для оценки 15 реабилитационного потенциала восстановительного лечения двигательных расстройств у больных ДЦП. Разработана методика оценки структурных особенностей мышц с помощью ультразвука, которая упрощает диагностику морфологических изменений и объективизирует степень двигательных расстройств у больных ДЦП. Предложены выявленных комплексы реабилитационных нарушений, которые методик для коррекции основываются на комбинированном использовании санаторно-курортных методов лечения, ботулинотерапии и этапного гипсования противопоказания к нижних конечностей. Разработаны показания и лечению двигательных нарушений путем снижения спастичности ботулинотерапией в сочетании с санаторно-курортным лечением у больных с минимальными структурными нарушениями в мышцах, незначительной степенью ограничений движений. Больным с умеренными структурными нарушениями в мышцах и более значительной степенью ограничений гипсования движений нижних целесообразным конечностей, является проведение ботулинотерапии, этапного санаторно-курортного лечения. Использование предложенных комплексов, приводит к клиническому улучшению в двигательном развитии ребенка, длительному снижению спастичности мышц, восстановлению объемов активных и пассивных движений, формированию нового двигательного формирования контрактур, частоту стереотипа, их что уменьшает рецидивирования, риск стимулирует двигательное развитие больного ребенка. Диагностика выраженных структурных нарушений в мышцах является основанием для отказа от использования ботулинотерапии и показанием к решению вопроса о проведении данному пациенту хирургического лечения с целью обеспечения полноценного ухода. Дифференцированное применение предложенных реабилитационных комплексов улучшает двигательное развитие ребенка, его социальную адаптацию, повышает экономическую эффективность восстановительного лечения больных ДЦП. санаторно-курортного этапа 16 По результатам работы получено 6 патентов на изобретения (патент № 16433, 15.08.2006 г., бюллетень № 8; патент № 19904, 15.01.2007 г., бюллетень № 1, патент № 18308, 15.11.2006 г., бюллетень № 8; патент № 38016, 25.12.2008 г., бюллетень № 24; патент № 61005, 11.07.2011 г., бюллетень № 13; патент № 35273, 10.09.2008 г., бюллетень № 17). Получено свидетельство «про рєєстрацiю авторського права на твiр» № 42282, регистрация 16.02.2012 г. Разработаны, утверждены в Министерстве здравоохранения Украины и опубликованы (07.12.2006 г.) методические рекомендации «Диагностика и лечение нейроортопедических синдромов у больных детским церебральным параличом (алгоритмы выбора тактики терапии)». Опубликован iнформацiйний лист про нововедення в сферi охорони здоров´я Украïни (№ 2, 2013 г.) – «Принципи ботулiнотерапiï в лiкуваннi спастичностi м´язiв у дiтей з дитячим церебральним паралiчем». Результаты исследования внедрены в работу неврологических отделений санаториев: Евпаторийского Центрального детского клинического санатория, «Родина», «Искра», неврологического отделения 1-й городской детской клинической больницы г. Симферополя, КРУ «Детская клиническая больница», отделения восстановительного лечения детской городской поликлиники г. Евпатория, Центра реконструктивноï та вiдновноï медицини (Унiверситетська клiнiка) г. Одесса. Материалы диссертационной работы используются в учебном процессе при подготовке интернов и повышении квалификации неврологов на кафедре нервных болезней с курсом неврологии ФПО ГУ «Крымский государственный медицинский университет имени С.И. Георгиевского». Личный вклад соискателя. Диссертантом самостоятельно определена цель, задачи исследования, осуществлен патентный поиск, проанализирована литература по изученному вопросу. Автор разработал программу и карту обследования больных. В соответствии с программой самостоятельно проводился отбор пациентов, их лечение, контроль эффективности лечения. Автор принимал участие в исследований, выполнении морфологического самостоятельно проводил и электромиографического ультразвуковое исследование. 17 Осуществил оценку неврологического, нейроортопедического статусов, проанализировал данные ЭМГ, УЗ-исследований. Диссертантом самостоятельно выполнены статистическая обработка и анализ полученных результатов, написаны все разделы диссертации, сформулированы основные положения и выводы, предложены практические рекомендации. Подготовлены совместно с к.мед.н. Ненько А.М. методические рекомендации, в которых автором разработаны комплексы дифференцированного применения ботулотоксина, а также осуществлено практическое применение описанных методик в реабилитации с оценкой эффективности терапии. В научных статьях по теме диссертационной работы, которые были опубликованы в соавторстве, вклад соискателя был определяющим, не было использовано идей и разработок соавторов. Материалы кандидатской диссертации при написании докторской диссертации не использовались. Апробация материалов диссертации. Основные положения диссертации были изложены на V Международном Украинско-Баварском симпозиуме, посвященному медико-социальной реабилитации детей с органическим поражением нервной системы «Современные вопросы нейро-ортопедического лечения детского церебрального паралича» (Евпатория-Киев, 2001 г.), научном симпозиуме и пленуме научно-практического общества неврологов, психиатров и наркологов Украины «Iнновацiйнi технологiï дiагностики, лiкування, реабiлiтацiï та профiлактики нервово-психiчних розладiв» (Яремче, 2011 г.), пленуме и конференции научно-практического общества неврологов, психиатров и наркологов Украины «Безпека та єфективнiсть терапiï неврологiчних, психiчних та наркологiчних розладiв» (АР Крым, Партенит, 2008 г.), IV Национальном конгрессе неврологов, психиатров и наркологов Украины «Доказова медицина в неврологiï, психатрiï та наркологiï. Сьогодення й майбутне» (Харьков, 2012 г.), ХII, ХIII конгрессах курортологов и физиотерапевтов Автономной республики Крым «Актуальные вопросы организации курортного дела, курортной политики, медицинской реабилитации и физиотерапии» (АР Крым, Евпатория, 2012, 2013 гг. 18 Материалы диссертации докладывались на XIV Международной конференции «Возрастные аспекты неврологии» (АР Крым, Судак, 2012 г.), XV Международной конференции «Основные направления фармакотерапии в неврологии» (АР Крым, Судак, 2013 г.), Юбилейной международной научнопрактической конференции, посвященной 90-летию Евпаторийского Центрального детского клинического санатория Министерства обороны Украины «Актуальные вопросы педиатрии, детской неврологии и ортопедии. Проблемные вопросы лечения взрослых пациентов с заболеваниями нервной, костномышечной и сердечно-сосудистой системы в условиях санатория» (АР Крым, Евпатория, 2010 г.), международной научно-практической конференции «Актуальные вопросы клинической и военно-морской медицины. Достижения, перспективы» (АР Крым, Севастополь, 2005 г.), конференции с международным участием «Соцiально-медичнi аспекти комплексноï реабiлiтацiï дiтей з обмеженими можливостями здоров´я» (Черновцы, 2009 г.), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы комплексного восстановительного лечения детей с церебральными параличами» (Россия, Грозный, 2012 г.), международной научно-практической конференции «Актуальные вопросы ведомственной медицины: организация санаторно-курортного обеспечения» (Одесса, 2013 г.), научно-практической конференции «Санаторно-курортное лечение заболеваний нервной и костномышечной системы» (АР Крым, Партенит, 2013 г.), врачебной научнопрактической конференции реабилитации) «Крым» Центра (территориального «Санаторно-курортное лечение курортологии в и ведомственных здравницах» (АР Крым, Партенит, 2001 г.), научных чтениях посвященные памяти проф. Н.Е. Мольской «Ортопедо-нейро-соматические проблемы детского церебрального паралича» (АР Крым, Евпатория, 2013 г.), республиканской конференции детских неврологов (Симферополь, 2012 г.), ежегодных, XI научных чтениях врачей Евпаторийского курорта ACTA EVPATORICA (АР Крым, Евпатория, 2002 г.), заседании Республиканского общества невропатологов (АР Крым, Симферополь, 2013 г.), врачебных конференциях Евпаторийского 19 Центрального детского клинического санатория Министерства обороны Украины, благотворительно-образовательных мероприятий «Свобода руху за ради щасливого дитинства» в городах Житомир, (2010 г.), АР Крым, Симферополь (2011 г.). Публикации. По теме докторской диссертации опубликовано 55 научных работ, в том числе 31 статья – в научных журналах, из них 25 – в ведущих научных изданиях, рекомендованных ВАК Украины. 7 статей опубликовано в зарубежных журналах и журналах Украины, включенных в международные наукометрические базы. 16 работ опубликовано в материалах съездов, конгрессов, научно-практических конференций, получено 6 патентов на изобретения, опубликованы 1 методические рекомендации, 1 информационное письмо о нововведении. Диссертантом самостоятельно опубликовано 16 работ. 20 РАЗДЕЛ 1 СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ БОЛЬНЫХ С ДЕТСКИМ ЦЕРЕБРАЛЬНЫМ ПАРАЛИЧОМ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ) 1.1 Эпидемиология детского церебрального паралича. Современные представления об этиологии, патогенезе формирования неврологического дефицита Детский церебральный паралич (ДЦП) широко распространен в мире. Показатели заболеваемости на 1000 детей составляют от 1,0 до 2,3 человек, причем данные цифры фиксируются в странах с высокоразвитой медицинской помощью и практически не меняются на протяжении десятилетий. В Украине частота ДЦП в среднем составляет 2,56 на 1000 детского населения, данные показатели стабильны на протяжении последних нескольких лет. Согласно статистическим данным по заболеваемости детским церебральным параличом в России, опубликованным Министерством здравоохранения и социального развития на 2010 год, в стране насчитывается 71 429 детей с ДЦП в возрасте 0-14 лет и 13655 детей с таким диагнозом в возрасте 15-17 лет. Заболеваемость ДЦП составляет 1,88-2,5 случаев на 1000 детей. В Москве насчитывается 6,5 тыс. инвалидов вследствие ДЦП. Термин «детский церебральный паралич» является исторически закрепившимся обозначением определенного патологического состояния, сопровождающего больного человека в течение всей его жизни. Лондонский врач Вильям Джон Литтл в 1843 году впервые опубликовал клиническое описание синдрома настолько подробно и точно, что он до недавнего времени назывался болезнью Литтля, и только в 1889 году Вильям Ослер впервые предложил термин детского церебрального паралича. Однако до настоящего времени продолжаются исследование этиологии и патогенеза заболевания [8, 13, 19, 25, 27, 36, 49, 60, 64, 74, 80, 324, 328, 342, 377, 498]. данного 21 С развитием медицины, совершенствованием и разработкой новых методов диагностики, лечения, профилактики произошло перераспределение значимости причин развития заболевания. В историю ушли многие «травматические» методы родовспоможения, высококвалифицированная помощь матери и ребенку оказывается на всех этапах беременности и родов. Значительно расширились возможности дородовой диагностики врожденных пороков развития центральной нервной системы (ЦНС), а также других органов и систем организма. Диагнозы многих наследственных заболеваний верифицируются в течение первого года жизни. Неотложные медицинские мероприятия при необходимости проводятся немедленно после рождения ребенка с той или иной патологией. Поэтому практически исчезли такие формы заболевания как гиперкинетическая форма ДЦП, связанная с резус-конфликтом, атонически-астатическая форма под которой скрывались различные заболевания, связанные с обменными нарушениями, врожденные формы миопатий. Значительно реже стали встречаться травматические причины парезов, связанные с травмами шейного отдела спинного мозга, травматическим повреждением мозга вследствие наложения щипцов. В настоящее время среди факторов риска детского церебрального паралича традиционно выделяют несколько основных: асфиксию в родах, низкую массу тела, преждевременные роды, внутриутробную инфекцию (TORCH), генетические причины, различные соматические заболевания матери, антифосфолипидный синдром и др. Многими авторами указывается на их множественность, сложность диагностики. Высказывается мнение, что поиск патогенетических факторов развития заболевания следует проводить на «стыке» многих наук: нейрохимии, нейрогенетики, нейроиммунологии [27, 53, 56, 67, 80, 108, 225, 275, 312]. При этом, если такие формы, как атонически-астатическая в настоящее время признаны генетически обусловленными, то генетическая природа спастической диплегии обсуждается. По-видимому, реализация генетического дефекта у больных со спастической диплегией происходит через более сложную патогенетическую связь [12, 62, 80, 173, 178, 319, 343, 416]. Сказанное побуждает к коренному пересмотру взглядов на возникновение ДЦП 22 как на результат различного рода осложнений в родах (родовая асфиксия, преждевременные роды и др.). В литературе продолжают появляться публикации, в которых описываются другие причины развития ДЦП. Так, в последнее время, повышенное внимание уделяется антифосфолипидному синдрому, редко диагностируемому у рожениц. Формирующаяся на его основе васкулопатия плацентарных сосудов приводит к угрозе выкидыша, возникновению у плода кровоизлияний из сосудов внутрижелудочковых сплетений и перивентрикулярной области. Данный синдром является основой ДЦП не менее чем в 10% случаев. Сегодня считают перспективным изучение механизмов развития ДЦП с точки зрения иммунного гомеостаза и, в частности, индукции «антимозговых» аутоантител, нарушающих ход нормального морфогенеза и дифференцировки ЦНС плода [8, 13, 17, 19, 36, 49, 126, 197, 222, 282, 290, 304, 307, 310, 318, 378, 418, 432, 524, 528]. Родовой асфиксии, как важнейшему интранатальному фактору риска развития ДЦП придавалось ведущее значение и отводилось от 3 до 20%. Однако возможно, что первопричиной асфиксии может быть уже состоявшееся поражение мозга [12, 25, 27, 31, 43, 221, 239, 249, 272]. Высказывается мнение, что возможен рост заболеваемости ДЦП в связи с новыми требованиями, когда маловесный младенец с массой тела 500 г со сроком гестации 22 недели признается жизнеспособным, требующим выхаживания. Достижения современной медицины позволяют выхаживать детей с критически низкой массой тела. Однако данный фактор (незрелость плода) может быть причиной развития заболевания. Частота ДЦП у детей, рожденных с низкой массой тела в 6 раз выше контрольной группы. Преждевременные роды как фактор развития ДЦП встречается от 18 до 33% случаев. При этом указывается, что наиболее критичным является сочетание двух вышеперечисленных факторов – низкая масса тела и преждевременные роды [10, 27, 59, 148, 164, 281, 495]. Внимание исследователей привлекает проблема многоплодной беременности, которая расценивается как предрасполагающий фактор к развитию ДЦП. Заболеваемость 23 ДЦП в случаях многоплодной беременности в 6-7 раз выше, чем при одноплодной. В ряде стран остается актуальной как одна из причин развития заболевания – родовой травматизм [9, 156, 238, 310]. Внутриутробная инфекция в высоком проценте случаев (до 50%), оказывает прямое повреждающее действие на мозг, приводя к тяжелой инвалидизации ребенка. Особо значение придают группе инфекций TORCH: врожденной краснухи, цитомегаловируса, токсоплазмоза, герпеса [8, 17, 19, 25, 26, 31, 50, 80, 90, 108, 126, 156, 163, 183, 226, 236, 286, 324, 486]. Любые соматические заболевания матери, особенно протекавшие с обострениями во время беременности, могут приводить к развитию ДЦП. Так, наличие инфекции мочевых путей у матери повышает риск развития заболевания ребенка в 4-5 раз. Есть данные, указывающие на то, что важным фактором развития ДЦП может быть гипотиреоз матери. Показано, что ДЦП у таких детей встречается в 11 раз чаще. Исследования причин развития преждевременных родов выявили, что не менее 30% женщин имели вредные привычки. Однако не указывается о тератогенном воздействии препаратов, принимаемых матерью, как возможной причине поражения мозга. Изучается влияние антропогенных факторов загрязнения окружающей среды на здоровье женщин, уже имеющих детей больных ДЦП [7, 27, 110, 120, 121, 125, 208, 220, 264, 336, 390]. Продолжаются исследования о сочетании нарушений обмена аминокислот и развития ДЦП. Высказывается мнение об особом состоянии как факторе риска ДЦП, причиной которого является недостаточность аргиназы и связанный с этим подъем уровня аргинина в плазме крови. В работах К.А. Семеновой и соавт. (1998-2000 гг.) [149, 266, 267] отмечен позитивный клинический эффект использования при ДЦП некоторых аминокислот, таких как провид, севид, аминовид, механизм действия которых сводится к уменьшению содержания фактора некроза опухоли, глутамата и аспартата – индукторов апоптоза – с последующим снижением уровня гибели клеток. Все вышеперечисленные патогенетические механизмы приводят к гибели клеток мозга. Однако характер и выраженность изменений в нервной системе 24 зависят скорее не от того или иного патологического фактора, а от времени его воздействия. Характер изменений тканей мозга, их распространенность зависит от вида аномалии развития, характера и продолжительности действия вредоносного фактора. Наиболее критичными признаются периоды: имплантации, первые две недели, зачатков органов – до двух месяцев, формирования плаценты – 4 месяц и 20-24 недели беременности. Есть данные, что в данные периоды выявляются достаточно грубые морфологические изменения в мозге по типу мальформаций, в их числе микрогирия, пахигирия, гетеротопия, агирия, лиссэнцефалия, порэнцефалия [12, 17, 47, 61, 66, 80, 121, 125, 149, 187, 275]. При этом фиксируются самые разнообразные виды повреждений, их сочетание. Проведена четкая грань между пороками развития и деструктивными повреждениями в ранних сроках гестации мозга. С увеличением времени созревания плода ведущими механизмами в развитии некроза, глиоза, кист, атрофии тканей становятся сосудистые расстройства. Ряд авторов указывают на возможность развития вторичных атрофических процессов, связанных как с продолжением действия патогенного фактора, так и с особенностью протекания процессов ретроградной дегенерации, значительно активнее, чем у взрослых [59, 109, 178, 281, 294, 461]. При этом многие исследователи соотносят топически вид поражения и форму ДЦП. Так для спастических форм характерным является расширение желудочков вследствие лейкомаляции, гипоплазия мозолистого тела. Это приводит к нарушению коммуникации между корой мозга, таламусом и базальными ганглиями, стволом мозга, мозжечком, а также нарушение коммуникаций сенсорно-моторных путей. Морфологические изменения, выявляемые по данным МРТ, КТ-исследований наиболее часто встречаются в виде расширения пространства. желудочковой Такие изменения системы мозга объясняются и субарахноидального интравентрикулярными кровоизлияниями с последующей дилятацией желудочков и перивентрикулярной лейкомаляцией. Кроме того, по данным различных публикаций отмечается, что в 20% случаев органических изменений по данным МРТ, КТ-исследований не выявляется. [17, 25, 47, 55, 61, 80, 150, 157, 165, 222, 249, 324, 357, 489, 517]. 25 Особое внимание в последнее время уделяется развитию спастических форм ДЦП спинального и стволового происхождения. Такие состояния связываются с выявляемыми по данным МРТ и КТ-исследований врожденными аномалиями, синдромами Арнольда-Киари, Клиппеля-Вейля, проявлениями шейной родовой травмы. Использование компьютерной томографии, миелографии позволили выявить патологические изменения на уровне спинного мозга в виде гематомиелии, миеломаляции, отека [5, 9, 25, 61, 66, 100]. Однако, в таких случаях постановка диагноза ДЦП является необоснованной, так как выявленная первопричина развития неврологического дефицита имеет соответствующий шифр по системе МКБ. Таким образом, изучение этиологии и патогенеза данного заболевания продолжается. Это связано с большой социально значимой составляющей данной проблемы, так как выработка эффективных профилактических и лечебных мероприятий в раннем периоде развития ребенка может способствовать его более полной адаптации. 1.1.1 Вопросы классификации форм заболевания Группа экспертов ВОЗ [165, 324] определила, что ДЦП – это группа психоречевых и моторных непрогрессирующих синдромов, которые являются следствием повреждения мозга во внутриутробном, интранатальном и раннем постнатальном периодах. В соответствии с развитием представлений о структуре ЦНС, ее функционировании, появлении новых диагностических возможностей менялись как трактовка понятия ДЦП, так и его классификация. Выделив, описав заболевание (цикл работ 1843-1862 гг.), сопровождающееся повышенным мышечным тонусом, при котором руки поражаются меньше, чем ноги, хирургортопед Литтль обратил внимание, что болезнь развивается после осложненных родов, причем большая часть этих больных родилась недоношенными. В дальнейшем различные авторы описывали это патологическое состояние поразному. Как отдельную нозологическую единицу заболевание выделяет 26 К.А. Семенова [266], считая, что многочисленные патологические факторы в различные временные периоды поражают преимущественно наиболее молодые отделы мозга – большие полушария, считая возможным прогрессирование этого состояния, связанною с продолжающимися аутоиммунными деструктивными процессами в структурах центральной нервной системы или активностью внутриутробной инфекции в виде вялотекущего энцефалита. Обозначая термин «церебральные моторные поражения», V. Vojta (1992 г.) придерживался необходимости пользоваться простым описательным термином, отображающим распространение двигательных нарушений и тип аномального мышечного тонуса. Как совокупность различных клинических форм детского возраста, отвечающие нескольким условиям, понимали ДЦП А.Ю. Ратнер (1990 г.), Н.Е. Мольская (1998 г.). Во-первых, заболевание должно быть проявлением остаточных изменений уже законченного патологического процесса и, во-вторых, протекать с постепенным улучшением, во всяком случае, без нарастания симптомов. Параллельно с поиском более точного определения шла разработка классификации заболевания. Впервые предложенная в 1898 году З. Фрейдом классификация разделяла ДЦП на 4 типа с учетом гиперкинетической формы, отдельно выделяя гемиплегическую форму. Классификации M.H. Perlstein (1952 г.), B.A. Anderson (1954 г.), C. Balf и T. Ingram (1995 г.), F. Ford (1944 г.) учитывали состояние мышечного тонуса, распространенность поражения, другие критерии, что делало их громоздкими, так как совместить и учесть все разнообразие симптомов было практически невозможно. Классификации клуба Литтля (Little Club 1959 г.) или Bobath K. и Bobath B. (1983 г.), J. Aicardi, M. Bax (1992 г.), H.W. Baird, E.C. Gordon (1983 г.) учитывала вид и распространенность двигательных нарушений, по-разному называя, объединяя и разъединяя различные клинические проявления двигательных нарушений. Продолжают создаваться классификации, основанные приводящих к развитию ДЦП [86]. на этиологических факторах, 27 Наиболее распространенной, популярной является классификация К.А. Семеновой (1978 г.) [266], которая выделяет пять основных форм – спастическая диплегия, двойная гемиплегия, гиперкинетическая форма, атонически-астатическая форма, гемиплегическая форма. Несмотря на свою простоту, данная классификация не учитывала возможности изменения клинической картины в различные возрастные периоды. Классификация, созданная Л.О. Бадаляном [25], учитывает изменение клиники с возрастными периодами, выделяет формы, диагностируемые в раннем возрасте – спастическая, гемиплегическая, двусторонняя гемиплегия, дистоническая и гипотоническая – и старшего возраста – спастические формы (гемиплегия, диплегия, двусторонняя гемиплегия), гиперкинетическая, атактическая, атонически-астатическая форма и смешанные формы (спастико-атактическая, спастико-гиперкинетическая, атактико-гиперкинетическая). Г.Г. Шанько (1998-2000 гг.) рекомендует выделять степень тяжести двигательных нарушений (у детей старше одного года в зависимости от способности к самостоятельному передвижению). Первая степень тяжести – больные передвигаются самостоятельно, вторая степень – с посторонней помощью или в ортопедических приспособлениях, третья степень – не передвигаются. Разработанная В.И. Козявкиным (1992-1999 гг.) «Реабилитационная классификация», выделяет при постановке основного диагноза три ведущих синдрома. Первый – двигательных нарушений, второй – нарушений интеллекта, третий – речевых расстройств. В синдроме двигательных нарушений учитывается: 1 – выраженность пирамидных двигательных нарушений: парез (слабость или ограничение движений), плегия (полное отсутствие движений); 2 – распространенность двигательных нарушений: моно-, пара-, три-, тетра-, гемиплегия (парез); 3 – по изменению мышечного тонуса: гипертония мышц (спастика, ригидность), гипотония, дистония. Для каждого больного отдельно устанавливается стадия локомоторного развития и фазы вертикализации. 28 Применение данной классификации, по мнению автора, дает возможность оценить динамику состояния больного в процессе длительной реабилитации. Попытки создания классификации с точки зрения воздействия этиологических факторов и патоморфологических изменений мозга не увенчались успехом, так как их разнообразие и различные сочетания зачастую не имеют прямой связи с формой и тяжестью заболевания. По Международной классификации болезней X пересмотра в структуре ДЦП выделяют следующие формы: спастическая диплегия (G 80.1), гемиплегическая форма (G 80.2), дискинетическая форма (G 80.3), атоническая форма (G 80.4). В целом можно констатировать, что наиболее широкое распространение получила классификация, разделяющая заболевание на четыре формы, что значительно облегчает как диагностику, так и взаимопонимание различных специалистов. Однако данный диагностический уровень совершенно не отображает современный подход к реабилитации с позиции выработки тактики лечения, прогнозирования ее эффектов и определения перспектив реабилитации в каждом конкретном случае. В настоящее время, каждая школа реабилитации разрабатывает и дополняет основную «шапку» своими критериями диагностики. Цель таких «подклассификаций» является оценка того или иного статуса (неврологического, ортопедического, психиатрического, социального и др.) с возможностью проведения динамического наблюдения за эффективностью реабилитационных мероприятий. Общепринятой и широко используемой классификацией с целью диагностики тяжести поражения и контроля за эффективностью лечения является классификация по V. Vojta (1992 г.). Патологическое развитие движений автор разделяет на 10 ступеней, которые соответствуют онтогенезу движений в норме. В настоящее время все 10 ступеней разделены на 4 группы для лучшего определения прогноза двигательного развития. В 1997 году M.C. Allen, G.P. Alexander предложили использовать градацию из шести этапов моторного развития с целью наиболее ранней диагностики детского церебрального паралича. 29 10 моторных паттернов были положены в диагностические критерии развития ДЦП в течение первого года жизни M. Bottos, M.L. Puato et al. в 1995 году. В 1996 году рядом авторов (A.M. Morgan, G.C. Aldag) предложена классификация EMPP (The Early Motor Pattern Profile, модель раннего моторного развития), состоящую из 15 пунктов, отображающих отклонения в состоянии мышечного тонуса, рефлексов и движений. Все показатели оцениваются по трехбалльной системе и позволяют выявлять нарушения двигательного развития у детей на первом году жизни. Такое значительное количество классификаций, созданных для диагностики ДЦП в возрастном периоде до одного года жизни, показывает актуальность раннего начала реабилитационных мероприятий. Максимально положительные эффекты отмечаются при раннем начале лечения [26, 82, 87, 164, 186, 201, 216, 318]. Однако перенос критериев данных классификаций на более поздние возрастные периоды не получило широкого распространения. Повидимому, патогенез двигательных нарушений в поздней резидуальной стадии заболевания более многогранен и требует других классификационных подходов [25, 70, 185, 194, 211, 230, 231, 240, 256, 267, 338]. Американская академия церебрального паралича и медицины развития, рекомендуя придерживаться принципов доказательной медицины, использует классификационную модель инвалидности. Разработанная в 1993 году, данная модель описывает пять показателей, в которых могут проявляться последствия врожденной или генетической патологии, нарушения развития, травмы, неврологические или другие заболевания (AACPDM, 1998 г.). Классификация является всеобъемлющей и достаточно сложной в практическом использовании в ежедневной практике. Поэтому чаще используются отдельные ее составляющие: функциональные ограничения, степень поражения. Исследование степени поражения включает оценку объема активных и пассивных движений в суставах, оценку больших моторных функций, мышечного тонуса, функцию кисти. Данные показатели являются достаточно объективными, однако имеют определенные недостатки. 30 Широкое распространение в мировой реабилитации получила система классификации больших моторных функций (GMFCS), (R. Palisano, 1997 г.). Система классификации зарекомендовала себя как надежный способ оценки двигательных возможностей ребенка в различных возрастных его периодах и имеет международное признание. Исследования Wood с соавторами (2000 г.) подтверждают надежность использования теста путем анализа медицинской документации [344, 427, 451, 514]. На ее основе разработана Украинская версия [118, 129, 209], доказана ее эффективность и надежность. Оценивая статус на момент поступления больного и после его выписки по данным показателям можно судить об эффективности лечения. Формируется совмещаются понятие сразу «реабилитационный несколько классификаций потенциал», по в котором различным аспектам заболевания и формируется один цифровой показатель (В.П. Зыков, 2009 г.). Нейрореабилитационный потенциал (НРП), согласно автору [102], есть совокупность утраченных и сохраненных функций нервной системы, которые диагностированы при помощи клинических и дополнительных методов обследования. Выделяются три степени потенциала: высокий, средний, низкий. Градация происходит в баллах. В диагностические критерии внесены данные клинического осмотра, нейровизуализации структур мозга, ЭЭГ, ЭМГ. На основе полученных данных формируются подходы к реабилитации в каждом конкретном случае. При этом дети с минимальным уровнем поражения должны получать максимальный объем реабилитационных программ и наоборот. Однако такой подход к выборочной реабилитации делает невозможным получения необходимого лечения «плохим» детям, так как делается вывод об их бесперспективности. Кроме того, часто данные клинических осмотров, МРТ исследований могут не меняться или незначительно меняться на протяжении многих лет, что ставит под сомнение эффективность используемых методов. В настоящее время продолжают разрабатываться различные классификации, шкалы, опросники оценивающие многочисленные патологические синдромы [18, 167, 168, 184, 206, 261, 262, 271, 486], их динамику в результате лечения. Оценки 31 состояния и реабилитационного потенциала периферического двигательного, мышечного звена для терапевтического воздействия в настоящее время не существует. Поэтому выбор тактики терапии двигательных расстройств остается затрудненным, вследствие отсутствия у специалиста объективных данных, характеризующих двигательный потенциал пациента со стороны всех структур, отвечающих за его формирование. Соответственно, прогнозирование эффективности того или иного метода является практически невозможным, что может приводить к разочарованию в том или ином методе лечения, потере времени, снижению возможности восстановления нарушенных функций движения, необоснованному расходованию средств государства и больного. Таким образом, ни в одной их существующих классификаций ДЦП не существует понятия степени структурной сохранности мышц и, соответственно, дифференциации терапии в зависимости от выявленных изменений. Понятие «реабилитационный потенциал» необходимо расширить, так как без объективных данных о состоянии мышечной системы невозможно в достаточной мере оценить перспективы восстановления двигательных функций ребенка. 1.2 Современные подходы к диагностике двигательных нарушений у больных ДЦП 1.2.1 Особенности формирования патологического двигательного стереотипа в условиях неврологического дефицита. Представления о формировании контрактур у больных ДЦП Патология позы и ходьбы является наиболее существенной проблемой в реабилитации больных ДЦП. Не менее 80% от всех форм заболевания представляют спастические. Фундаментальные законы построения движений были сформированы Н.А. Бернштейном [32] в сороковых-пятидесятых годах ΧΧ века. Принципиальным в данных положениях является положение о постепенном формировании двигательных навыков от простых к более сложным в зависимости от созревания центров ЦНС, отвечающих за тот или иной уровень двигательной активности. Согласно теории Бернштейна, все последовательно формирующиеся 32 уровни построения движений имеют «свой» эволюционный возраст, образуя иерархическую «лестницу» построения движений. Следовательно, поза и характеристики ходьбы формируются постепенно на надсегментарных уровнях. При этом каждый нижестоящий, чего вышестоящий при эволюционный патологии не уровень происходит. контролирует Таким образом, дифференцированные движения развиваются на основе совершенствования механизмов управления низкоорганизованных систем, развития высокодифференцированных структур мозга. На основе вышеперечисленных положений делается заключение, что патогенез формирования патологии позы и ходьбы у больного ДЦП и, соответственно, степень тяжести заболевания зависит от активности того или иного уровня координации движений. К.А. Семенова [149, 266] развитие патологического двигательного стереотипа у больных ДЦП связывает с нарушением формирования и редукции врожденных тонических рефлексов. тонический, симметричный Тонические шейно-тонический, рефлексы (лабиринтный ассиметричный шейно- тонический, рефлексы с головы на туловище, с таза на туловище) должны редуцироваться к 2-3 месяцам. На их месте развиваются установочные рефлексы, обеспечивающих характерную патологическую позу, развитие которых связано с формированием структур вестибулярно-мозжечкового комплекса, ядер зрительного бугра, полосатого тела. Нередуцированные тонические рефлексы лежат в основе формирования патологического двигательного стереотипа, формируя патологические позы. Формирующиеся патологические мышечные синергии приводят к развитию патологических установок в конечностях и, в последующем, контрактурам. Дизонотогенез вестибулярного комплекса рассматривается рядом авторов, основной причиной развития патологии движений у больных ДЦП [4, 11, 25, 42, 78]. Активность подсистемы отолитов, в норме редуцирующейся к 2-4 месяцам жизни, приводит к грубым дефектам ходьбы в виде фронто-сагиттального раскачивания и рефлекторного изменения мышечного тонуса, с течением времени приводящего к формированию патологических двигательных синергий. 33 Прогностическую значимость в диагностике двигательных синкинезий при ДЦП определяли В.И. Козявкин с соавт. [48, 100, 129]. Согласно данным авторам развитие моторики ребенка проходит через различные, постепенно переходящие из одной в другую стадии локомоции. При этом развитие моторных навыков происходит на фоне торможения синкинетических импульсов. Авторы выделили следующие виды патологических двигательных синкинезий. Горизонтальная координаторные осуществлении синкинетические движений в движения в противоположной суставах конечности конечности. при Вертикальная синкинезия – непроизвольные движения в мышцах рук при движении в нижних конечностях. Редукция вышеперечисленных синкинезий говорит об эффективности проведенного того или иного курса реабилитации. Однако в данной классификации не определяются характерные патологические нейроортопедические синдромы, степень их выраженности, не учитывается состояние мышечной системы ребенка. В целом, представления о синкинезиях, выявленных в процессе обследования ребенка, могут дополнять общее представление о тяжести двигательного дефицита, не давая представления о пути реабилитации нарушенных функций. Понятие миофибриллоза, как основной причины развития нарушений движений у больных ДЦП, выдвинул В.Б. Ульзибат (1993 г.) [325]. Согласно предложенной гипотезе, первичным в формирования патологии движений являются патологические процессы, происходящие в мышцах. Предложена классификация, в основу которой положены пять признаков, по которым определяется степень тяжести заболевания: двигательная активность, состояние мышечной ткани, степень вегето-висцеральных нарушений, сопутствующие синдромы, усугубляющие тяжесть состояния, отклонения в интеллектуальной сфере. Всего выделено четыре степени тяжести заболевания. При этом указывается, что диагностика патологических симптомов заболевания по классическим неврологическим критериям не отражает истинной глубины процесса, а лишь указывает на преимущественное поражение той или иной группы мышц, что не способствует выработке правильной тактики лечения. 34 Основной причиной развития патологии движений у больных ДЦП многие авторы (С.А. Бортфельд, А.С. Витензон, E. Blek, 1971 г., А.М. Журавлев с соавт., 1974 г., А.М. Ненько, 2008 г., Eggers, Evans, 1963 г.) считают развитие локального ограничения движений в одном из сегментов конечностей. В последующем развивается цепочка патологических биомеханических реакций, итогом которой является формирование порочных поз и контрактур, препятствующих в свою очередь дальнейшему развитию ребенка. Выделяются локальные ортопедические синдромы, дифференциальная диагностика которых является основным в определении тактики преимущественно хирургической реабилитации. Авторы считают, что оперативное вмешательство, направленное на ликвидацию ограничения движения в сегменте конечности является единственным методом эффективной реабилитации двигательных нарушения при данной патологии. При этом количество оперативных вмешательств будет напрямую зависеть от количества контрактур и, соответственно, данный вид лечения может продолжаться практически на протяжении всей жизни человека. Таким образом, анализ литературы показывает противоречия в понимании патогенеза формирования двигательных расстройств у больных ДЦП. Не учитывается сложное многообразия факторов, определяющих особенности позы и ходьбы, их индивидуальное сочетание. Создаваемые классификации отражают лишь одну из сторон проблемы и не позволяют в комплексе оценить потенциал двигательных возможностей ребенка, разработать адекватную индивидуальную стратегию терапии патологии движений. 1.2.2 Патогенез мышечной спастичности. Современные представления о структурно-функциональных изменениях спастичных мышц у больных ДЦП. Подходы к объективизации спастичности Учитывая, что спастические формы детского церебрального паралича являются превалирующими среди всех остальных, внимание исследователей направлено на изучение патогенеза спастичности, ее влияния на двигательную активность ребенка, участии в формировании контрактур и деформаций 35 конечностей. По определению J. Lance (1980 г.), спастичность – это двигательное нарушение, являющееся одним из компонентов синдрома верхнего мотонейрона и характеризующееся повышением тонических рефлексов на растяжение в сочетании с повышением сухожильных рефлексов. Фундаментальное положение, что спастичность развивается при поражении пирамидного тракта, подвергается пересмотру, прежде всего, в отношении самой пирамидной системы (И.А. Завалишин, В.П. Бархатова, 1997 г.). Установлено, что повреждение кортико-спинального тракта на уровне пирамид продолговатого мозга, ножек мозга (структуры, в которых пирамидные волокна расположены наиболее компактно и отграничены от других проводящих двигательных систем), приводя к парезам и параличам, не сопровождается повышением мышечного тонуса. Сходным образом обширные поражения моторной зоны коры, вызванные инсультом, также могут приводить к мышечной гипотонии [469]. В то же время даже небольших размеров очаги, локализованные в области подкорковых ганглиев, сопровождаются ранним повышением мышечного тонуса по спастическому типу. В настоящее время пирамидная система рассматривается как гетерогенная система, состоящая из нескольких подсистем с различными типами волокон, начинающихся от разных отделов мозговой коры и оканчивающихся в определенных структурах подкорковых образований, ствола мозга и спинного мозга и обладающих неодинаковыми функциями. Исследования последних лет доказывают важную роль нарушения сегментарной иннервации в формировании спастического синдрома [5, 14, 92, 100, 127, 162, 271, 533]. Существует контролирующих мнение, тормозных что возникающее механизмов вследствие спастическое нарушения состояние мышц обусловлено явлением спраутинга дендритов в первичных сенсорных нейронах, формирующих (латентные в норме) замкнутые микроконтуры с обратными положительными связями в дорсальных рогах спинного мозга. Это приводит к активации ранее неэффективных возбуждающих связей между нейронами, находящимися в тесной близости друг к другу, и облегчает распространение синхронизированной активности [6, 94, 114, 161, 171, 257]. В этих условиях 36 исчезают реципрокные отношения между нейронами мышц-антагонистов, и все нейроны превращаются в единый патологический функциональный пул, периферическим эфферентным звеном которого являются соответствующие мышцы – шеи, туловища, конечностей и т.д. Таким образом, при локальном нарушении реципрокного и других видов торможения в двигательных отделах спинного мозга в реакцию вовлекается и экстензорный, и флексорный аппарат [14, 25, 28, 30, 115, 160, 260, 472]. Недостаточность коркового контроля, стимулирующая патологическую активность структур ретикулярной формации, проявляется в виде одного из ведущих синдромов ДЦП – нормального или почти нормального тонуса мускулатуры в положении лежа и резкой патологической тонической реакцией (в основном, антигравитационной мускулатуры) при вертикальном положении тела. Исходя из экспериментальных исследований авторы пришли к выводу, что у детей со спастическими формами ДЦП в поврежденных вставочных нейронах спинного мозга происходит искажение информации, поступающей по пирамидному и рубро-спинальному трактам [25, 144, 279, 342]. Существующий на протяжении достаточно длительного времени синдром центрального паралича приводит к морфофункциональным изменениям мускулатуры. Изучение состояния мышц больного, по мнению ряда авторов, является важным этапом формирования системы реабилитации и контроля ее эффективности [292, 474, 475, 477, 505, 534, 542, 558]. Однако, несмотря на проводимые ранее исследования отсутствуют обобщающего плана работы по морфологической миологии патологоанатомические у больных сообщения, при ДЦП. Публиковались этом работ, отдельные систематизирующих морфологические данные при данной патологии, не было. Изучение структуры мышц у больных ДЦП активно проводилось в 60-70-х. годах прошлого века (Е.М. Григорьева, 1960 г., Е.Н. Ярошевская, 1966 г., А.М. Журавлев, И.С. Перхурова, 1978 г.). Авторы отмечают, что повышенный мышечный тонус сопровождается укорочением мышцы. В последующем вследствие потери ею упруго-эластических свойств развивается ригидность, связанная с различной 37 степенью деструкции мышечной ткани: гомогенизацией миоплазмы, набуханием, вакуолизацией, глыбчатым распадом мышечных волокон, утратой их поперечной исчерченности. Патологические изменения определялись и в сухожилиях, костной ткани [110, 232]. Интерес к проблеме структурных изменений спастичных мышц появился в последнее десятилетие, что связано с расширением диагностических возможностей исследователей (МРТ, УЗИ), разработкой новых методов лечения спастичности, прежде всего фармакологических. В целом ряде публикаций последнего времени отмечается роль мышечного поражения в формировании спастичности. Динамику контрактурного повреждения как смену последовательных фаз развития пересокращения (контрактуры I-III степени) фазой некробиоза (контрактура IV степени) с последующим глыбчатым распадом и макрофагальной резорбцией рассматривают Бакарев М.А., Непомнящих Л.М (2009 г.). Ряд авторов акцентирует внимание на изменения миозиновой структуры мышц с течением времени. Выделяется понятие ранняя и поздняя спастичность в зависимости от характерного сдвига в сторону экспрессии волокон второго типа. Тупиков В.А., Шамик В.Б., Тупиков М.В. [292, 293, 295], изучив характер патоморфологических изменений 66 скелетных мышц верхних и нижних конечностей 31 ребенка со спастическими формами детского церебрального паралича, установили, что в 59,4% случаев изменения носят вторичный характер и являются результатом спастичности, обусловленной надсегментарным поражением центральной нервной системы. В 40,6% случаев изменения являются первично–диспластическими, что требует особого подхода при разработке методов лечения этой группы больных. Проведя исследования мышц у больных, перенесших инсульт, Э.А. Катушкина [115, 116] установила, что изменения структуры скелетных мышц происходят постепенно и, прежде всего, связаны с трансформацией фенотипа мышцы в сторону преобладания в ней «быстрых» волокон. Возникающие при спастичности вторичные изменения в мышцах, сухожилиях и суставах усиливают двигательные расстройства, в связи с этим сопротивление пассивному движению, возникающее в пораженной мышце при ее 38 растяжении, зависит не только от рефлекторного тонического напряжения мышцы, но и от вторичных изменений мышц (фиброз, атрофия, контрактура) и других тканей. При проведении профилактических лечебных мероприятий патологические изменения в мышцах уменьшаются. Гистологическое исследование скелетных мышц показывает увеличение вариабельности размеров экстрацеллюлярного волокон, пространства. изменение их Происходит формы, увеличение дезорганизация экстрацеллюлярного матрикса, увеличение количества коллагена. Нарушение микроциркуляции спастичных мышц проявляется в виде уменьшения плотности капилляров и их количества вокруг мышечного волокна. Данные по разрастанию соединительной ткани носят противоречивый характер. Ряд исследователей отмечают отсутствие ее разрастания, даже при наличии контрактур [203, 247, 351, 352, 424, 434 ,474, 475, 503, 515, 520, 524]. В основе ультраструктурных изменений мышечной ткани при детском церебральном параличе, считает А.К. Загорулько [203], заложена вакуольножировая дистрофия сократительного аппарата мышечных волокон. Поражение сопровождается генерализованным апоптозом мышечных волокон и клеток. В миофибриллах регистрируются изменения формы и направления волокон, контрактурные повреждения и миоцитолизис, выходящие за рамки адаптационных сдвигов. Полученные данные автор трактует как рубцовое перерождение скелетных мышц у детей с ДЦП, требующие хирургического вмешательства. Как следствие хирургического лечения расценивает И.И. Огородова с соавт. (2013 г.) [180]. Выявленные структурные изменения мышц у больных ДЦП, рекомендуя отказаться от данного вида лечения в связи с негативным действием на мышечный аппарат ребенка. Таким образом, проведенные исследования на современном уровне диагностируют факт перерождения мышечного волокна в спастичных мышцах у всех больных, которым проводилось исследование. Однако до настоящего времени так и не получены ответы на вопросы о распространенности и степени выраженности мышечного перерождения у больных ДЦП, не изучены причины, 39 вызывающие данные явления, не выработана терапевтическая тактика реабилитации в случаях перерождения мышцы и при сохранном мышечном аппарате. В настоящее время существуют различные методы объективизации спастичности. Традиционной является шкальная оценка уровня тонуса, проводится во время осмотра больного. Созданы разнообразные шкальные оценки спастичности. В настоящее время в практической медицине уровень спастичности клинически определяется по 5-ти балльной шкале Ашфорта [18, 124, 160, 167, 210, 211, 274, 279, 384, 394]. Проводились попытки оценивать выраженность спастичности по электромиографическим показателям (как отношение величины максимального Н-рефлекса к М-ответу), однако корреляция этих показателей с клинической выраженностью спастической гипертонии оказалась низкой (Katz R., 1996 г.). Нам не встретились исследования, посвящѐнные изучению зависимости уровня спастичности от структурных особенностей мышц. Таким образом, проблема мышечной спастичности остается актуальной до настоящего времени. Не существует единого мнения, как в вопросах патогенеза, диагностики, так и в выработки тактики реабилитации в зависимости от структурных особенностей мышц. 1.2.3 Электромиографическая оценка состояния периферического нейромоторного аппарата Электромиография (ЭМГ) – традиционный метод диагностики, широко применяемый в неврологической практике. Использование данного метода у больных ДЦП также получило широкое распространение, так как помогает клиницистам оценивать состояние нейромоторного аппарата на всех его уровнях, проводить дифференциальную диагностику, объективизировать эффективность лечебного процесса. Нарушение центральной регуляции мышечного тонуса приводит к сложным функциональным изменениям: нарушениям реципрокного торможения мышц-антагонистов, формированию патологического двигательного стереотипа, развитию различного вида мышечных синергий [4, 25, 30, 94, 147, 40 161, 270, 277, 330, 468, 548]. Для оценки изменений традиционно используется глобальная электромиография. Согласно классификации Ю.С. Юсевич (1973 г.) [330], тип кривой, выявляемый у больных ДЦП, соответствует первому типу и отмечается при супрасегментарных поражениях. В подавляющем большинстве у всех больных ДЦП фиксируется однообразный тип ЭМГ кривой и, соответственно, информационная нагрузка поверхностной миографии низкая. Однако глобальная ЭМГ, прежде всего, с позиции ее функциональности продолжает использоваться в практике реабилитации больных ДЦП. У детей, страдающих ДЦП, отмечается снижение амплитудно-частотных характеристик ЭМГ, проведенной в режиме максимального сокращения (Е.А. Аладина, 2011 г.). Поверхностная ЭМГ позволяет проводить исследования одномоментно на нескольких мышцах, что и является наиболее важным в диагностике координаторных взаимоотношений отдельных мышц, выявления патологических синергий и их динамики в результате лечения. Для оценки координаторных взаимоотношений высчитываются следующие коэффициенты: адекватности, реципрокности, синергии. В норме среднее значение этих коэффициентов близко к 0,2, увеличивается при патологии у больных ДЦП и снижается на фоне проводимой терапии [241, 257, 270]. Рядом авторов отмечена высокая информативность проведения поверхностной ЭМГ во время ходьбы ребенка [78, 123, 152, 233, 235, 322, 335, 356, 480]. Отмечались изменения электрической активности мышц нижних конечностей в виде ее увеличения у больных ДЦП в сравнении с показателями контрольной группы здоровых детей в 1,8 раза. На основании полученных данных удавалось выяснить избыточная активность каких мышц приводит к грубому нарушению движений. Отмечено, что при ходьбе больных ДЦП одновременная активность мышц-разгибателей и сгибателей в период опоры выступает как основная особенность управления патологической локомоцией. Кроме того, отмечается значительное увеличение времени активации мышц в периоде покоя после выполненной нагрузки. Данные показатели могут иметь значение в 41 выработке тактики терапии, контроле над ее эффективностью [4, 57, 152, 172, 205, 322, 330, 548]. Таким образом, поверхностная ЭМГ в реабилитации больных ДЦП может нести значительную информационную нагрузку. Прежде всего, в определении тяжести нарушений координационных взаимоотношений, опосредованно степени спастичности мышц, и позволяет контролировать результативность того или иного вида терапии. Ряд авторов, оценивая роль данного метода исследования в изучении патологии движений у больных ДЦП, указывают, что глобальная ЭМГ является лишь первичным звеном в диагностике в силу субъективизма данного метода [57, 76, 77, 172, 317, 335, 345]. Стимуляционные методы диагностики характеризуют количественно степень пирамидной недостаточности. Установлено, что у пациентов раннего детского возраста, страдающих спастическим формами ДЦП, характеристики М-ответа и скорости распространения возбуждения (СРВ) существенно не отличаются от нормальных значений в контрольной группе здоровых детей (Е.А. Аладина, 2011 г.). Сочетание супрасегментарного уровня поражения на миограмме и сегментарного уровня поражения с достоверно регистрируемой патологией на уровне мотонейронов спинного мозга и проводящих путей выявляли в своих исследованиях многие авторы. Исследование Н-рефлекса в поздней резидуальной стадии у детей со спастическими формами ДЦП выявило снижение абсолютного и относительного порогов Н-рефлекса. Снижение СРВ и М-ответа фиксируется у пациентов с грубыми деформациями и контрактурами, что расценивалось как вторичные вследствие аксонального страдания в условиях перерастяжения нерва и микроциркуляторных расстройств, развивающихся туннельных невропатий [5, 6, 54, 114, 144, 162, 171, 205, 311, 314, 354, 404, 453, 504, 523]. С помощью игольчатой миографии выявляются триггерные зоны перерождения мышц с целью проведения топологически точно дозированного хирургического вмешательства. Традиционно стимуляционная электромиография 42 используется для диагностики локализации инъекций ботулотоксина, при проведении ризотомий [98, 196, 251, 257, 314, 327, 466]. В настоящее времени существуют немногочисленные работы, в которых изучена корреляция между показателями, выявленными при электромиографическом исследовании, и ультразвуковыми данными [358, 395, 493, 556]. Однако нам функциональной не встретились активности мышц работы (по данным комплексного ЭМГ изучения исследования) зависимости от их структурных особенностей (по данным в электронно- микроскопического и ультразвукового методов исследований), и разработанными на данном анализе реабилитационными алгоритмами. 1.2.4 Ультразвуковые способы диагностики состояния мышц, оценка динамики патологических изменений при различных заболеваниях Для оценки состояния скелетных мышц у детей могут применяться различные методы (электромиография, ультразвуковой, компьютерная и ядерномагнитно-резонансная томография). Традиционно используемое рентгенологическое исследование недостаточно эффективно, так как дает достоверную информацию только о рентгенконтрастных тканях. Сцинтиграфия, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография позволяют визуализировать кости и мягкие ткани, однако соответствующая аппаратура в основном находится в крупных диагностических центрах, исследование продолжительное по времени, трудоемкое, дорогостоящее, что значительно ограничивает их широкое применение. В отличие от вышеперечисленных диагностических методик ультразвуковой метод- эхография имеет ряд преимуществ - неинвазивность, отсутствие лучевой нагрузки, доступность и относительно низкая стоимость при достаточно высокой информативности, чувствительности и специфичности. Метод ультразвуковой диагностики (УЗД) является широко распространенным в медицинской практике, в том числе и в травматологии и ортопедии [2, 101, 154, 199, 329]. Однако исследования 43 патологии мышц с помощью ультразвука при различных заболеваниях начали выполняться сравнительно недавно. Проведенные исследования у детей с прогрессирующей мышечной дистрофией доказали высокую чувствительность УЗ исследования (68%) и специфичность метода (97%), позволяющего с высокой степенью достоверности предположить диагноз первично-мышечного поражения на начальных диагностических этапах [373, 375, 476]. Исходя из полученных данных, делается вывод, что изучение архитектуры скелетной мускулатуры имеет важное значение в понимании патологических изменений, вызванных заболеваниями или гиподинамией. Эти результаты могут помочь на ранних этапах болезни, а также в процессе лечения и реабилитации пациента, определить прогноз функционального состояния мышцы и обьем возможных физических нагрузок. Метод УЗ диагностики помимо определения структурных изменений в мышечной ткани позволяет прослеживать динамику этих изменений в процессе развития заболевания. Доказано, что ультразвуковые показатели достоверно отражают динамику развития патологического процесса в мышцах, связанного с повреждением нерва. И.И. Огородова с соавт. (2013 г.) [180], проведя ультразвуковое исследование мышц после фасциомиотомий, выявили явления структурной перестройки результатов были мышечной определены ткани. показания На к основании проведению полученных различных реабилитационных методов лечения, в том числе хирургических. Таким образом, проведенное исследование доказывает высокую информативность УЗ метода исследования и важность его проведения для оценки степени перерождения мышцы и определения тактики восстановительной терапии [145, 153, 155, 180, 371, 373, 375, 476, 490, 501, 526, 527, 551]. Однако, применение УЗ диагностики патологии мышц у больных ДЦП не нашло широкого применения в практике реабилитации. В настоящее время существует небольшое количество работ, посвященных данной проблеме. Интерес к оценке состояния мышц у больных данной патологией неуклонно возрастает, доступности что связано с технологий и расширением реабилитационных необходимости выработки технологий, патогенетически 44 обоснованного подхода к реабилитации в каждом конкретном случае, что требует достоверной диагностики потенциальных возможностей ребенка. Поэтому некоторыми авторами, занимающимися данной проблемой отмечается необходимость применения УЗ диагностики с целью повышения качества лечения больных ДЦП. Предлагаются при описании мышц использовать качественные и количественные критерии. К качественным авторы относят описание подкожной клетчатки (толщина, гомогенность, воспалительные образования), мышцы (атрофия, гипертрофия, апоневрозов, наличие соединительно-тканных спонтанных перемычек, движений, наличие эхогенность), патологических структур (диффузные или локальные, симметричные или ассиметричные, их локализация). Количественные показатели должны включать различные коэффициенты. Они позволяют объективно оценить состояние и развитие мышц. Однако в практической неврологии и реабилитологии показатели не нашли широкого распространения из-за достаточно сложной методики их вычисления. Продолжаются исследования по сопоставлению анатомических параметров, вычисляемых при клиническом осмотре, и получаемых УЗ данных [337, 346, 349, 435, 463, 488, 544], ЭМГ и УЗ параметров [358, 395, 412, 493, 500, 502]. Изучаются возможности УЗ диагностики мышц голени у больных ДЦП с целью определения объема и уровня хирургических вмешательств. Учитывая, что наиболее перспективным является ортопедо-хирургическое воздействие на мышечный аппарат, необходима точная диагностика локализации воздействий, которую может предоставить только УЗ метод. УЗ исследование должно предшествовать и помогать определению локализации инъекций ботулотоксина [530, 552]. Таким образом, метод УЗ диагностики перерождения мышц оказался эффективным в оценке состояния мышц, в том числе и больных ДЦП. Немногочисленные исследования, проведенные у данного контингента больных доказали его высокую информативность и значимость в определения тактики и стратегии реабилитации в каждом конкретном случае. Однако данный метод 45 исследования требует совершенствования как с позиции оценки результатов исследования, так, на их основе, формирования алгоритмов терапии. 1.3 Основные направления в реабилитации двигательных нарушений у больных со спастическими формами ДЦП По данным К.А. Семеновой, [267], при начатом в первые недели жизни адекватном и систематическом восстановительном лечении от 60 до 80% детей становятся практически здоровыми. Такой феномен объясняется, прежде всего, огромными компенсаторными возможностями центральной нервной системы за счет механизмов, реорганизацией, связанных со обозначаемыми структурной термином и функциональной «пластичность» ее или «нейропластичность». В процессах пластичности играет определенную роль и механизмы периферической деафферентации и деэфферентации. Экспериментальные исследования показали большую роль проприоцептивной афферентной импульсации, поступающей от суставно-мышечного аппарата для развития и деятельности структур мозга. В условиях эксперимента было показано, что после деафферентации конечности у приматов происходит реорганизация сенсорной и моторной коры. Длительная (более 28 дней) проприоцептивная стимуляция, которая осуществляется путем совершения пассивных движений, сопровождается повышением активности сенсомоторной и дополнительной моторной коры, по данным функциональной МРТ. Реабилитация пациентов заключается в комбинированном и координированном использовании медикосоциальных мероприятий, направленных на восстановление физической, психологической и социальной активности больных, и должна начинаться в максимально ранние сроки. [25, 37, 46, 52, 65, 80, 122, 219, 225, 256, 263, 273, 276, 283, 287, 318, 418, 447, 499]. Таким образом, мультифункциональная роль мышечной афферентации вследствие двигательного акта является основным условием для становления моторики больного. Активизация пораженных конечностей непосредственно влияет на процессы функциональной церебральной реорганизации и, таким 46 образом, способствует лучшему восстановлению неврологического дефекта. Поэтому сохранность мышцы является важной составляющей успешности реабилитационного процесса. Значительное снижение двигательной активности сопровождается мышечной атрофией. Увеличение нагрузки на мышцы приводит к активации пролиферации миосателлитоцитов, увеличению числа ядер в мышцах, синтезу РНК в новых ядрах и, в конечном итоге, синтезу новых сократительных структур. Исследования, проведенные на больных с гемиплегиями, показали атрофию мышц на пораженной стороне тела. Хотя снижение мышечной массы можно попытаться объяснить неиспользованием мышц, однако более подробное изучение таких мышц при помощи игольчатого записывающего электрода показывает спонтанную разрядку мышечных волокон или фибрилляцию. Известно, что это свидетельствует о наличии денервации мышечных волокон, являющейся вторичной относительно исчезновения трофического воздействия со стороны двигательной зоны головного мозга (А.Дж. Мак-Комас, 2001 г.). Данный результат имеет значительную практическую ценность, так как указывает, что при центральных параличах необходимо бороться с вторичной потерей функционирующих мотонейронов. Доказано, что при разработке реабилитационных программ необходимо учитывать структурные изменения, происходящие в спастичных мышцах. Трансформация миозинового фенотипа в сторону волокон, содержащих тяжелые цепи миозина II типа, обладающих низкой выносливостью при высокой скорости сокращения, требует включения в комплексы лечебной физкультуры (ЛФК) концентрических нагрузок и исключения эксцентрических упражнений [63, 116, 284, 424, 426, 474, 503, 515, 520, 524, 533]. Главными принципами терапии является строгое соблюдение последовательности этапов развития двигательного анализатора, так как в каждом периоде формирование моторики частично сохраняются признаки предыдущего этапа и закладываются черты будущего, и без прочного овладения предыдущим и 47 текущим этапами развития невозможно освоение более сложных совершенных движений [27, 75, 93, 240, 280, 333, 350]. Необходимым условием освоения новых двигательных навыков должно быть предуготовленность соответствующих высших психических функций ребенка [10, 261, 262, 323]. Активная стимуляция мотивации двигательного развития методами Монтессори-терапии, сенсорной интеграции способствует, согласно данным В.Ю. Мартынюка [166] повышению возможности ребенка воспринять и организовать сенсорную информацию, что обеспечивает направленность и поступательность развития двигательных актов и лежит в основе практических навыков и социализации. При этом не менее важное значение уделяется мотивации семьи больного к лечению, так как от качества сформированного реабилитационного «поля» зависит будущее ребенка [29, 45, 70, 88, 169, 230, 479, 532]. Именно такие междисциплинарные подходы должны стать базисом реабилитации больных с ДЦП с прогнозируемой эффективностью восстановления неврологической патологии [44, 52, 71, 83, 166, 170, 231, 305, 313, 452]. 1.3.1 Фармакотерапия спастичности у детей и подростков с церебральным параличом Рациональная терапия спастичности является одной из наиболее актуальных проблем современной реабилитации. Общими целями снижения патологически высокого мышечного тонуса является улучшение способности передвижения, понижение интенсивности боли, предотвращение формирования контрактур мягких тканей [14, 28, 38, 443]. Пациенты со спастическими парезами требуют долгого лечения, поэтому нужно часто пересматривать цели и задачи терапии. Это в особенности принципиально в случае долгого использования миорелаксантов, так как часто побочные эффекты могут перевешивать положительные развития результаты терапии. Учитывая разнообразие спастичности, исключительную сложность путей механизмов формирования повышенного мышечного тонуса и индивидуальную вариабельность клинической 48 картины, трудно предположить существование единого универсального подхода к лечению данного состояния. Использование различных методов лечения спастичности (антиспастические средства, местное введение ботулинического токсина) во всех случаях должно сочетаться с физиотерапией, лечебной гимнастикой [30, 81, 141, 159, 260, 279, 342, 380, 494, 497, 565]. К основным требованиям, предъявляемым к миорелаксантам являются не только их высокая эффективность, но и селективность центрального миорелаксирующего действия, а также их безопасность. Идеальный миорелаксант должен снижать повышенную рефлекторную возбудимость без сопутствующего подавления тонической импульсации, хорошо сочетаться с другими лекарственными препаратами, а также иметь хорошую переносимость при длительном применении. Существующие в настоящее время препараты для приема per os (баклофен, сирдалуд, мидокалм и др.) [127, 160, 278] воздействуют на различные механизмы спастичности, преимущественно центральные. Широко используемые ранее, в настоящее время в детской реабилитогии их применение ограничено в связи с необходимостью длительного приема, тотальным расслабляющим действием, разнообразными побочными эффектами. Препараты оказывают негативное действие на органы и системы организма, угнетающе действиют на ЦНС, что в свою очередь, препятствует интеллектуальному и моторному развитию ребенка. Поэтому с целью избирательного функционального снижения спастичности в реабилитации больных ДЦП разрабатывались методы медикаментозных блокад. В качестве препаратов для химической перерезки нерва используют местные анестетики (например, лидокаин), спирт, фенол, ботулотоксин. Инъекция этанола в спастическую мышцу дает быстрый и длительный эффект в виде снижения повышенного мышечного тонуса. Это сравнительно новокаиновых дешевый блокад, кратковременность метод лечения. помимо эффекта Основным болезненности расслабления мышцы, недостатком процедуры, после них спиртявляется возникает необратимое повреждение мышечной ткани, часто наблюдаются побочные эффекты (хроническая болевая дизестезия, местные изменения мышцы и 49 сосудистые реакции). Местное введение фенола для снятия спастичности не получило широкого применения из-за возникновения парестезий, боли, аллергических реакций, разрушения в месте инъекции мышечной ткани, приводящего к фиброзу [127, 141, 160, 278, 321]. Начиная с 1980-х годов для снижения повышенного мышечного тонуса стали применять местные инъекции ботулотоксина типа А. Ботулотоксин типа А представляет собой продуцируемых один Clostridium из восьми botulinum серотипов и токсинов ингибирующих (протеинов), высвобождение ацетилхолина в нервно-мышечных синапсах. В настоящее время выпускается в виде препарата Botox (США), Dysport (Великобритания) и BTX-A (Китай). Его благоприятное терапевтическое действие позволяет отложить операцию, пока ребенок не достигнет более старшего возраста, а также уменьшает риск развития осложнений при повторных операциях. По сравнению со всеми применявшимися до ботулотоксина миорелаксирующими средствами последние обладают максимально пролонгированным действием, и это их отличительное качество успешно используется реабилитологами для преодоления симптомов спастичности [40, 92, 95, 151, 200, 234, 241, 315, 362, 368, 372, 405, 413, 421, 441, 442, 448, 473, 475, 477, 478, 482, 484, 554, 560, 564]. Для максимально эффективного применения «Ботокса», «Диспорта» оптимальным является возраст больных от 2 до 6 лет, обсуждаются вопросы более раннего введения препаратов. Ограничивает широкое применение ботулотоксина высокая стоимость лекарств. Однако проведенные исследования по фармакоэкономичности применения препарата доказали его высокую экономичность. Следует отметить, что по эффективности и безопасности данный препарат соответствует классу А (по критериям Американской академии неврологии и комитета Ассоциации детских неврологов), то есть максимально безопасный и эффективный. Результаты гистологических исследований показали, что изменения в состоянии нервных окончаний и мышц, вызванные применением препарата токсина ботулизма серотипа А, являются обратимыми, что подтверждает высокий уровень безопасности препарата [339, 340, 342, 369, 398, 420, 428, 485, 510, 535, 560]. 50 Результаты оценки безопасности применения препарата ВоNT-A в специфических случаях были опубликованы в виде Cochrane Systematic Reviews и включены в Европейские директивы. Эти результаты были основаны, в первую очередь, на анализе данных рандомизированных клинических исследований, в которых сравнивалось два вида лечения- с применением препарата ВоNT-A и плацебо. Высокий уровень безопасности препарата обусловлен спецификой его применения – несистемного применения в области очага заболевания [359, 419, 445, 458, 481, 492, 539, 545], так как возможно введение препарата исключительно в избранные органы с целью получения необходимого локального эффекта [396, 397, 403, 411, 538, 559, 562, 564]. Проводимые в настоящее время исследования касаются оптимизации ботулинотерапии с целью достижения выраженного и стойкого по длительности эффекта. При этом указывается на высокую результативность при первичном введении препарата [35, 248, 521, 529, 553]. Обсуждаются вопросы необходимых исследований перед введением препарата, контроля непосредственного введения. До настоящего времени не решен вопрос о частоте ботулинотерапии и развивающейся в определенном проценте случаев фармакорезистентности и отсутствия эффектов от введения препарата [39, 96, 229, 288, 392]. Идет поиск оптимальных доз вещества для получения достаточного функционального результата [190, 492, 536] и методов введения лекарства [73, 257, 316, 386, 387, 392, 393, 401, 487, 512, 541, 542, 557]. В ряде работ доказано, что введение препарата в «ключевые» мышцы позволяет добиваться лучшего функционального эффекта. Так, Е.А. Кислякова (2006 г.) доказала, что избирательное расслабление большой грудной мышцы при активности нередуцированного шейно-тонического рефлекса сопровождается более выраженным и длительным снижением мышечного тонуса, улучшением показателей физического и моторного развития [105, 195, 196, 198, 250, 364, 431, 437, 438, 449, 454, 456, 546, 547]. В.А. Змановская (2011 г.) [95], на основании данных клинического обследования, предложила расчет доз препарата, необходимого для эффективного и длительного снижения спастичности. Обсуждаются вопросы необходимости и виды различных реабилитационных 51 методик после проведенной ботулинотерапии, а также необходимость проведения инъекций перед возможными хирургическими вмешательствами [367, 376, 382, 383, 406, 419, 496, 506, 509]. Важным вопросом остается выбор оптимальной тактики реабилитации после ботулинотерапии, выбор необходимых методов лечения [334, 365, 366, 382, 407, 409, 423, 439, 483, 489, 516, 537, 539]. Оценке эффективности проведенной терапии посвящены многочисленные работы. Изучаются как локальные эффекты, так и системные, функциональные, меняющие двигательные стереотипы в целом [97, 218, 223, 243, 251, 332, 348, 353, 360, 361, 363, 365, 367, 376, 383, 385, 399, 402, 414, 415, 444, 450, 455, 465, 491, 513, 543, 550]. Однако в доступной нам литературе мы не встречали исследований, характеризующих эффекты от применения препарата у больных с преобладающим влиянием лабиринтного тонического рефлекса, различных нейроортопедических синдромах, сочетании с этапным гипсованием конечностей. Не существует экономического обоснования включения ботулотоксина в курсы санаторно-курортной реабилитации. Хирургические операции для уменьшения спастичности возможны на четырѐх уровнях - на головном мозге, спинном мозге, периферических нервах и мышцах. O. Foester в 1911 году применил перерезку задних корешков спинного мозга у детей со спастическими и ригидными формами ДЦП и наблюдал значительное уменьшение интенсивности или даже полное прекращение гиперкинезов и нормализацию мышечного тонуса. Принцип частичного пересечения волокон периферических нервов, иннервирующих спастические мышцы, был положен в основу операции селективной нейротомии большеберцового нерва и его ветвей. Эта операция сохраняет свою актуальность до настоящего времени и применяется при спастичности мышц голени и стопы, сопровождающей спастическую диплегию и гемипарез [41, 91, 102, 175, 188, 228, 299, 422, 457, 459, 518, 519, 522]. Метод хронического интратекального введения препарата Баклофен (Ваklofеn) - позволяет уменьшить побочные эффекты, связанные с влиянием лекарственного вещества на головной мозг. Этот путь введения баклофена 52 показан больным со спинальными формами спастических параличей ног (после спинальной травмы, при рассеянном склерозе) при условии частичной сохранности движений в нижних конечностях и способности больного к ходьбе [408, 555]. Данные по результатам применения помпы у детей с ДЦП единичны и не могут полноценно охарактеризовать данный метод в лечении больных ДЦП. С 70-х гг. XX в. при гиперспастичности, обусловленной дегенеративными заболеваниями ЦНС, при ДЦП применяется электростимуляция спинного мозга. Быстрый эффект (в течение нескольких секунд или минут после стимуляции) отмечается примерно у половины больных. Предполагается, что электростимуляция осуществляет корригирующее влияние на спинальные интернейроны, интегрирующие моторную и сенсорную информацию и контролирующие действие мотонейронов посредством двойной иннервации, что приводит к снижению спастики. Перспективным методом является хроническая эпидуральная электростимуляция на уровне поясничного утолщения спинного мозга. Метод основан на представлении о том, что в упомянутой зоне располагаются так называемые «спинальные генераторы локомоции», обеспечивающие координированную мышечную активность при ходьбе. Однако полноценных исследований эффективности данного метода в лечении больных ДЦП не проводилось [102, 188]. Таким образом, из всех существующих медикаментозных методов лечения спастичности ботулинотерапия является наиболее изученной. Безопасность, длительное сохранение эффекта, экономичность позволяют выделить данный метод в терапии двигательных расстройств у больных ДЦП. Однако до настоящего времени вопросы повышения эффективности введения препаратов на основе токсина ботулизма остаются нерешенными. Учитывая, что эффективность лечебных мероприятий в реабилитации двигательных расстройств оценивается по функциональному усовершенствования. результату, методология ботулинотерапии требует 53 1.3.2 Нейроортопедическое лечение двигательных расстройств больных с детским церебральным параличом Одним из основных видов проводимой реабилитации двигательных расстройств у детей со спастическими формами ДЦП является нейроортопедическое лечение, включающее в себя методы консервативной и хирургической коррекции. Постоянный мышечный гипертонус приводит к формированию контрактур и деформаций конечностей, нарушающих двигательное развитие ребенка [142, 147, 297, 302, 417, 425, 430, 549, 561, 563]. С момента диагностики мышечного гипертонуса и угрозы формирования патологической установки в одном или нескольких сегментов конечности используют метод пассивного растягивания мышцы методами ортопедических укладок в туторах. Длительная укладка конечности в таком положении, когда спастичные мышцы растянуты, уменьшает тоническую (динамическую и статическую) рефлекторную активность и способствует снижению мышечного гипертонуса [76, 77, 192, 193, 224, 227, 263, 460]. Промежуточным методом перед проведением операции является методика этапного гипсования нижних конечностей. Данные методы консервативного лечения имеют под собой глубокий физиологический смысл. В экспериментах Табари с коллегами [158] было доказано, что длительное растяжение мышцы с наложением гипсовой повязки приводило к образованию новых саркомеров, включая «свежие» миофиламенты на концах волокон. Помимо позитивного эффекта на снижение спастичности, трофики ткани этапное гипсование проводится с учетом влияния на патологические тонические рефлексы (их погашения) и выработку установочных рефлексов [266]. Однако, по данным К.А. Семеновой, А.М. Ненько рецидивирование патологических установок в суставах конечностей после проведенного этапного гипсования (ЭГП) в 60% случаях происходит на протяжении до 1-го года, что требует повторной коррекции [68, 267]. Оперативное лечение применяется при развитии у ребенка контрактур. Широкая распространенность, доступность, постоянное появление новых методов консервативного воздействия привело к снижению актуальности хирургического 54 лечения. Однако приводимые в литературе данные свидетельствуют о достаточно высокой эффективности ортопедохирургического лечения. Эффективность данного вида лечения в виде полного восстановления функции, по данным А.М. Ненько [68] достигает 92,4%. Используются различные виды сухожильномышечных пластик, операции на костном аппарате. Хирургическое лечение позволяет значительно расширить двигательные возможности пациента, не допустить развития более сложных ортопедических осложнений. Отказ же от какой-либо целенаправленной коррекции формирующихся ограничений движений в сегментах конечностей приводит к постепенному формированию у ребенка многокомпонентных контрактур и деформаций, количество видов которых достигает 48-50. Поэтому хирургические методы всегда были и будут стабильно востребованы. С данной позицией согласны все основные «участники» процесса реабилитации [68, 69, 119, 202, 224, 291, 296, 300, 301, 303, 325, 326, 336, 464, 467]. К оперативному лечению начинают прибегать, когда угловые величины контрактур в суставах отмечаются в пределах 5-10 градусов. Данные по необходимости проведения повторных операций свидетельствуют о том, что 84,07% больным проводилось от 3 до 6 этапов. При этом в возрастном периоде 5-12 лет проводилось до 3 этапов, 13-14 – 2 этапа, старше 15 лет – 1 этап. То есть, чем ранее проводились операции, тем больше была вероятность повторных вмешательств. Авторами констатируется факт, что такое количество этапов снижает качество лечения и, соответственно, ее результативность [68, 244, 291, 302, 303, 540]. Таким образом, хирургическая активность в терапии двигательных расстройств является до настоящего времени остается высокой. Литературные данные свидетельствуют о ее недостаточной эффективности, констатируя факты рецидивирования контрактур и необходимости повторных операций. По мнению Х.А. Умханова [301] оценка результатов хирургического лечения детей и подростков с детским церебральным параличом достаточно сложна, так как она должна включать в себя трудно классифицируемое многообразие критериев. К тому же больные детским церебральным параличом достаточно тяжело переносят хирургическое вмешательство, наркоз, иммобилизацию. 55 Однако научная дискуссия продолжается, прежде всего, в вопросах возрастного аспекта возраста проведения первых операций, объемов вмешательств, частоты, видов операций, наиболее приемлемых для больных ДЦП. На данный период многие из вышеописанных вопросов остаются не решенными. 1.3.3 Современные подходы и методы консервативного, в том числе санаторно-курортного, восстановительного лечения больных ДЦП Одним из современных методов реабилитации пациентов с ДЦП является система интенсивной нейрофизиологической реабилитации (СИНР), известная также как метод Козявкина В.И. Основа СИНР – методика биомеханической коррекции позвоночника, адаптированная к детскому организму. Путем стимуляции компенсаторных возможностей детского организма и активирования пластичности мозга СИНР создает в организме ребенка новое функциональное состояние, которое открывает возможности для более быстрого моторного и психического развития ребенка. Определенные методы мануальной терапии приводят к нормализации мышечного тонуса у пациентов. Происходит восстановление сегментарных взаимодействий, вертикальных связей данного сегмента с иерархически высшими уровнями центральной нервной системы (ствол мозга, подкорка, мозжечок, кора). Клинически это проявляется в формировании под влиянием лечения, так называемого нового функционального состояния организма, благодаря чему не только нормализуется мышечный тонус, улучшаются трофика тканей, кровоснабжение, обмен веществ, но и существенно расширяются возможности дальнейшего моторного и психического развития ребенка. Система интенсивной нейрофизиологической реабилитации (СИНР) состоит из двух подсистем: 1) интенсивной коррекции и 2) стабилизации и потенцирования эффекта. Интенсивная коррекция проводится в условиях реабилитационного центра и длится на протяжении 2 нед. В период стабилизации и потенцирования эффекта лечение продолжается, согласно рекомендациям, в домашних условиях. Этот период длится 6-12 мес, после чего больному проводят 56 повторный курс интенсивной коррекции. В основе системы реабилитации лежит полимодальный подход с применением разнообразных методов воздействия на пациента. Основной комплекс лечебных мероприятий включает: биомеханическую коррекцию позвоночника, мобилизацию суставов конечностей, рефлексотерапию, мобилизирующую гимнастику, специальную систему массажа, ритмическую гимнастику, апитерапию и механотерапию [48, 99, 100, 118, 124, 128, 166, 181, 209, 210, 215, 331, 511]. Метод динамической проприоцептивной коррекции (ДПК) основан на применении лечебных костюмов «Адель», «Гравистат», имитирующих гравитационное поле Земли, которое стимулирует у человека структуры функциональной системы антигравитации мозга. Дефектность данной системы у больных ДЦП формирует патологические мышечные синергии на базе нередуцированных тонических рефлексов. Система эластических тяг устройства воспроизводит топографическое распределение нагрузки на мыщцы в условиях преодоления силы земного притяжения, вертикализации человека. Применение метода ДПК позволяет интенсивность основных выполнять следующие патологических задачи: рефлексов, уменьшается корригируются патологические мышечные синергии и порочное положение туловища и нижних конечностей; тренируются ослабленные мышцы; снижается активность в спазмированных мышцах; вырабатывается физиологический стереотип локомоторного акта. Рекомендуется применение данной методики на фоне комплексного воздействия с использованием лечебной гимнастики, массажа, физиотерапии [166, 176, 182, 189, 213, 214, 237, 266, 267, 289]. Санаторно-курортный этап реабилитации больных ДЦП активно развивается с 70-х гг. XX века. Лечение может включать все виды реабилитационных технологий в сочетании с естественными природными факторами. Их действие носит разносторонний характер: рефлекторное, нейрогуморальное, нейрогормональное и оказывает влияние на все органы и системы организма талассотерапию, [21, 72, гелиотерапию, 245, 246]. Оно псаммотерапию, включает аэротерапию, пеллоидотерапию. Под 57 воздействием данных методик происходит нормализация процессов возбуждения, торможения, эмоционально-психической сферы, улучшается микроциркуляция тканей, уменьшается выраженность болевых синдромов, что позволяет рекомендовать их использование у больных со спастикой для улучшения мышечной трофики, профилактики развития атрофии, остеопороза. Реакции, происходящие в организме, представляют собой сложный многозвеньевой физико-химический рефлекторный акт с нервно-гормональными и гуморальными механизмами, что способствует улучшению кровоснабжения и трофики подлежащих тканей, уменьшению спастичности мышц, тем самым ослабляя поток патологической афферентной импульсации структур ЦНС. Процесс реабилитации как бы представляет «образ жизни ребенка», пока больной находится в санатории. Лечебные программы составляются отдельно для каждого больного, базируются на комплексной оценке состояния здоровья и складываются из режимных мероприятий, диетотерапии, климато-бальнеолечения, физиотерапии, различных видов лечебной физкультуры и массажа, хирургического, нейроортопедического лечения с ортезированием. В санаториях используются сочетания различных методов терапии, создан благоприятный режим для непрерывной тренировки психомоторных функций ребенка в кабинетах лечебной гимнастики, логопедическом и психолого-педагогическом [20, 140, 146, 191, 298]. Основной задачей на этапе специализированного санаторно-курортного лечения является улучшение двигательных возможностей ребенка и решение ряда узких вопросов специалистами различных профилей медицины. Лечение детей природными факторами начинается с раннего возраста. Ребенку в период новорожденности и в возрасте до одного года назначается гидрокинезотерапия в морской воде. Гидрокинезотерапия в термально-минеральной ванне или бассейне оказывает комплексное вегетативную, нормализующее эндокринную сферы, влияние на способствует эмоциональную, рассасывающему, противовоспалительному и обезболивающему действию. Купания проводятся с одновременным выполнением упражнений с целью увеличения объемов активных, пассивных движений в условиях облегченного состояния [22, 42, 285]. 58 В условиях санатория гармонично сочетаются различные виды аппаратной физиотерапии, целью которой является как общее воздействие на структуры ЦНС, так и местное локальное воздействие на нервно-мышечный аппарат [23, 25, 34, 201, 242, 268, 269, 341, 388, 410, 446, 462]. Электрическая стимуляция была впервые применена для лечения спастических параличей еще Дюшеном в 1871 году. С тех пор при терапии мышечного гипертонуса используется накожное, подкожное, эпидуральное расположение электродов, а также их перонеальная имплантация. Электростимуляция периферических нервов традиционно применяется у больных с нижней спастической параплегией при стоянии, ходьбе, выполнении физических упражнений электростимуляции на нейротрансмиттерной [480, 516, повышенный модуляцией на 523, 531]. мышечный Механизм тонус сегментарном влияния связывают уровне. с Снижение мышечного тонуса обычно временное, наблюдается в пределах нескольких часов после проведения процедуры. Применение методов биологической обратной связи (БОС), в частности методики БОС по электромиограмме (ЭМГ), которая и применяется в восстановительном лечении двигательных нарушении, наиболее целесообразно и эффективно с детьми старше 5 лет. Изменения патологического двигательного стереотипа достигаются применением роботизированной техники, через избирательную стимуляцию мышц, моделирующих физиологическое движение [24, 58, 79, 103, 104, 106, 107, 111, 113, 139, 143, 204, 212, 258, 356, 391, 433, 440, 507, 508, 525]. В ряду методов, направленных на коррекцию двигательного дефекта, обусловленного ДЦП, особое место занимает лечебная верховая езда, или иппотерапия. Выполнение ребенком комплекса упражнений во время движения лошади по манежу в режиме шага, рыси или галопа направлено на укрепление антигравитационной мускулатуры и, прежде всего, мышц спины, на преодоление нарушений функции равновесия и вестибулярных расстройств, на уменьшение спазма в приводящих мышцах бедер и эквинуса стоп, воспитание функции хвата и других манипулятивных навыков [179, 320]. 59 Одним из основных методов, используемых в реабилитации ДЦП, является различные виды массажа, ЛФК. Начиная с первых месяцев после рождения и продолжаясь на протяжении многих лет, они оказывают многоуровневое воздействие на организм. ЛФК направлена на увеличение объема активных, пассивных движений, развитие мелкой моторики, укрепление различных мышечных групп [85, 89, 177, 217, 255, 259, 309, 347, 355, 374, 379, 381, 389, 400, 436]. Для снижения спастичности назначают упражнения, направленные на расслабление мышц, на подавление патологических синкинезий, а также ежедневные упражнения на растяжение спастических мышц. Дозированное растягивание мышцы позволяет на несколько часов снизить мышечный тонус и увеличить объем движений в соответствующем суставе. Снижение тонуса после таких упражнений носит временный характер, и стратегия кинезотерапевта должна быть направлена на максимально эффективное использование этого промежутка времени для тренировки тех активных движений, которые на фоне спастичности были затруднены [3, 84, 112, 252, 308, 370, 470, 471]. Иглорефлексотерапия относительно часто используется в нашей стране в комплексной терапии больных, однако контролируемые исследования, проведенные за рубежом, не показывают существенной эффективности этого метода лечения. Однако методика в различных ее сочетаниях нашла широкое применение в практике реабилитации данного контингента больных [1, 11, 15, 16, 117, 174, 207, 263, 306]. Заключение. Изучение литературы по восстановительному лечению больных ДЦП, свидетельствует о целесообразности применения лечебных курортных факторов как необходимого звена в комплексном лечении этого заболевания. Однако этот вопрос нельзя считать всесторонне разработанным и изученным. Требует дальнейшего исследования показания к пребыванию и продолжительности лечения на курортах данного контингента больных. В литературе нет сообщений об особенностях ботулинотерапии в условиях курортного этапа восстановительного лечения. В связи с этим представляется обоснованным и практически важным усовершенствовать методы санаторно- 60 курортного этапа восстановительного лечения ДЦП в зависимости от морфофункционального статуса спастичных мышц, нейроортопедических синдромов, формирующих патологический двигательный стереотип. С этой целью необходимо изучить особенности формирования двигательных нарушений у больного ребенка и разработать показания к различным видам лечения, дать клиническую оценку применяемым методам, изучить эффективность комплексного лечения в ближайшие и отдаленные сроки наблюдения. 61 РАЗДЕЛ 2 МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ Исследование проводилось в специализированных психоневрологических отделениях Евпаторийского Центрального клинического детского санатория Министерства обороны Украины. Для данной работы отбирались дети разных возрастов, больные ДЦП, формой спастическая диплегия, проходившие лечение в условиях санатория, поступившие из разных областей Украины, России, других стран дальнего и ближнего зарубежья. Формулировка основного диагноза осуществлялась на основании международной классификации заболеваний МКБ-10/ІСD-10 [165]. 2.1 Материалы исследования Под наблюдением находилось 272 ребенка, больных ДЦП, формой спастическая диплегия, которым проводилось лечение в условиях Евпаторийского Центрального клинического детского санатория Министерства обороны Украины за период с 2000 по 2013 годы. Все больные лечились в санатории ежегодно на протяжении нескольких лет. Средняя длительность наблюдения за одним ребенком составила – 4,97±2,26 лет. Больные с данной формой заболевания были включены в исследование целенаправленно. Спастическая диплегия или болезнь Литтля является самой распространенной среди всех форм у больных ДЦП, в том числе среди детей, поступавших в санаторий. Так, по данным годовых отчетов больные с диплегической формой ДЦП составляют не менее 80% от всех пациентов с данной патологией. В неврологическом статусе у больных с болезнью Литтля отмечается спастический тетрапарез, при котором ноги страдают гораздо больше, чем руки, что приводит к формированию в нижних конечностях патологических ограничений движений, контрактур. Функция верхних конечностей была 62 нарушена незначительно и не сопровождалась развитием контрактур и деформаций. Отмечались незначительные нарушения мелкой моторики рук. Специализированное нейроортопедическое лечение верхних конечностей не проводилось. Задержка психического, речевого развития у больных со спастической диплегией были выражены незначительно и не являлись препятствием к восстановительному лечению ребенка. В целом, по данным многих авторов, данная форма заболевания является наиболее благоприятной и перспективной в реабилитации. От 80 до 90% больных достигают определенного уровня социальной адаптации [27, 80, 150, 163, 165, 267, 377]. Таким образом, спастическая диплегия может являться своеобразной «моделью» для изучения патологии движений у ребенка с момента его рождения, отработки подходов к терапии, с оценкой эффективности того или иного метода лечения. Среди обследованных - было 109 (40,07%) женского пола, 163 (59,93%) мужского пола. Средний возраст обследуемых составил 10±5,63 лет. Распределение больных по возрасту представлено в таб. 2.1. Таблица 2.1 Распределение больных ДЦП по возрасту, абс., (%) Возрастные группы Больные ДЦП ≤7лет 8-17лет Всего ≥18 лет абс. % абс. % абс. % абс. % 54 19,85 203 74,63 15 5,52 272 100,00 Согласно данным таблицы в санаторий преимущественно поступали дети, находящиеся в возрастном периоде от 8 до 18 лет. Такой состав был обусловлен преимущественной лечебно-реабилитационной направленностью учреждения. Санаторий специализируется на нейроортопедическом лечении: этапном гипсовании конечностей, хирургическом лечении контрактур и деформаций конечностей. Применяемые традиционные методы санаторно-курортного лечения (пеллоидотерапия, гидрокинезотерапия, псаммотерапия, электротерапия и др.), согласно стандартам, разработанным в министерстве здравоохранения Украины, 63 рекомендовано использовать не ранее 3-х летнего возраста [246, 305]. К данному возрастному периоду родители и специалисты, занимающиеся сугубо консервативной реабилитацией, становятся перед фактом снижения длительности положительных эффектов от применяемых ранее методов, или полным их отсутствием в связи с развитием различных ортопедических синдромов, развившихся на фоне спастического пареза мышц нижних конечностей. Возникает необходимость включения в реабилитационные программы других способов и методов воздействия с целью достижения необходимых положительных результатов. Критерии включения больных в исследование были следующие: 1. Установление диагноза ДЦП в возрасте не позже 1 года жизни ребенка. 2. Благополучность психологического и социального статуса семей больных детей. 3. Постоянное и регулярное прохождение курсов реабилитации практически с рождения под наблюдением неврологов, педиатров, ортопедов и других специалистов. 4. Интеллект больных, позволяющий обучаться с хорошей успеваемостью в общеобразовательных школах, гимназиях, лицеях. Критерии исключения больных из исследования являлись следующие: 1. Низкий интеллект обследованных. 2. Наличие эпилептических припадков. 3. Сопутствующая соматическая патология. 4. Сомнения в классификации формы заболевания по данным исследований. В соответствии с поставленными задачами больным ДЦП проводилось комплексное обследование при поступлении, после проведенного лечения и при повторных поступлениях через различные временные промежутки. При отработке метода оценки результатов ультразвукового исследования (УЗИ) мышц, с целью оценки объективности разработанных показателей были сформированы две группы: контрольная группа (КГ) и группа сравнения (ГС). Контрольную группу составили 40 детей, проходивших курс санаторно- 64 курортной реабилитации по поводу частых простудных заболеваний, лорпатологии в стадии ремиссии. Больные контрольной группы не принимали постоянно никаких специфических препаратов, в том числе гормонального ряда. Неврологически все дети данной группы были здоровы. Средний возраст детей составил – 8,9±6,33 лет. Группа сравнения – 17 детей, рожденных с вялым нижним парапарезом, обусловленным спинномозговой грыжей на уровне поясничного утолщения спинного мозга. Средний возраст детей составил – 7,71±5,79 лет. С целью оценки эффективности разработанной программы реабилитации все больные ДЦП, включенные в исследование, были разделены на две группы. Основная группа (ОГ), 115 человек – санаторно-курортное лечение в данной группе осуществлялось на фоне снижения спастичности с помощью препарата на основе токсина ботулизма, «Диспорт». 51 ребенку основной группы санаторнокурортное лечение было проведено в сочетании с использованием метода консервативной нейроортопедической коррекции ограничений движений в суставах нижних конечностей – этапным гипсованием нижних конечностей с введением ботулотоксина. Катамнез (4 года и более) прослежен у 77 детей данной группы (66,96%). Группа сравнения (ГС), 157 детей – больные ДЦП, прошедшие стандартный курс санаторно-курортного лечения без введения ботулотоксина. 47 детей группы сравнения получали этапное гипсование нижних конечностей без введения ботулотоксина с последующим курсом комплексного санаторно-курортного лечения. Катамнестический анализ (4 года и более) проведен у 107 человек, что составило – 68,15% от общего числа детей группы сравнения. Все исследованные группы были репрезентативны по возрасту и полу. 2.2 Методы исследования 2.2.1 Клинические методы обследования На каждого больного заполнялась формализованная формализации учитывались следующие особенности карта. При – данные анамнеза 65 заболевания (течение беременности, родов, психомоторное развитие ребенка, особенности формирования патологических установок и контрактур, стереотипа ходьбы), дальнейшая терапия, ее эффективность. Анамнез собирался у родителей больного и дополнялся данными медицинской документации с места жительства ребенка (осмотры специалистами, результаты проводимых ранее инструментальных и лабораторных методов исследований). Выяснялись жалобы, анамнестические сведения, проводилось клинико-неврологическое обследование по общепринятой методике с исследованием функции черепно-мозговой иннервации, пирамидной, экстрапирамидной, чувствительной систем, наличие и степень выраженности синкинезий. Мышечный тонус определялся в баллах, с помощью модифицированной шкалы Эшуорта [28, 30, 210, 278]. Осуществлялись пассивные движения в нижних конечностях: отведение/приведение бедра, сгибание/разгибание голени, тыльное/подошвенное сгибание стопы. Оценка мышечного тонуса проводилась в баллах по 4-х балльной системе: 0 баллов – отсутствие повышения мышечного тонуса, 1 балл – незначительное увеличение мышечного тонуса, проявляющееся напряжением, за которым следует минимальное сопротивление при совершении оставшегося (меньше половины) объема движения, 2 балла – более заметное повышение мышечного тонуса практически во всем объеме движения, однако движения осуществляются легко, 3 балла – значительное увеличение мышечного тонуса, пассивные движения затруднены, 4 балла – пораженные части фиксированы при сгибании или разгибании, абдукции или аддукции. Оценка проводилась в каждом из суставов нижних конечностей, с последующим вычислением среднего показателя для каждого пациента. Такой подход был использован и для вычисления мышечной силы, степени выраженности контрактур. Оценка мышечной силы (степени пареза) осуществлялась по 5-ти балльной системе: 5 баллов – нормальная мышечная сила; 4 балла – сила снижена, но больной осуществляет активные движения против сопротивления врача (легкий парез); 3 балла – больной способен преодолевать гравитацию (поднимать 66 конечность), но не против сопротивления (умеренный парез); 2 балла – невозможно преодолеть гравитацию, движения возможны в горизонтальной плоскости (глубокий парез); 1 балл – сохранны минимальные движения, шевеление пальцев (глубокий парез); 0 баллов – активные движения отсутствуют (плегия). Мышечная сила оценивалась при выполнении активного движения и сопротивлении: в тазобедренном суставе – отведение/приведение бедра, в коленном – сгибание/разгибание голени, в голеностопном – тыльное/подошвенное сгибание стопы. Влияние патологических позно-тонических рефлексов оценивалось по следующим критериям: 1 балл – тонические рефлексы новорожденного не редуцированы, 2 балла – сохранены отдельные патологические тонические рефлексы, частично преодолеваются ребенком, 3 балла – сформированы установочные рефлексы, влияние патологических тонических рефлексов минимальное и полностью преодолеваются больным, 4 балла – тонические рефлексы новорожденного редуцированы. В клинической картине заболевания выделялось преимущественное влияние того или иного нередуцированного патологического рефлекса. У больных с преобладающей активностью шейного симметричного тонического рефлекса формируется разгибательная синергия нижних конечностей. Основные мышцы – разгибатели, стимулируются рефлекторно, благодаря чему осуществляется разгибание коленных суставов. Важным и существенным при этой синергии является формирование эквинусных установок стоп и возможные разнообразные сочетания двигательных нарушений в тазобедренных суставах. Превалирующая активность шейного симметричного тонического рефлекса рефлекторно усиливает при сгибании головы тонус всех разгибателей нижних конечностей, а также трехглавых мышц голеней, в основном как подошвенных сгибателей стоп, формируя их эквинусные положения. Преобладание лабиринтного тонического рефлекса вызывает развитие сгибательной синергии нижних конечностей. Особенностью этой патологии является снижение тонуса и функциональной активности разгибателей нижних 67 конечностей (больших ягодичных, трех головок четырехглавых мышц и камбаловидных). При превалирующем влиянии лабиринтного тонического рефлекса трехглавая мышца голени включается в сгибательную синергию нижней конечности, принимает участие в формировании сгибательных контрактур в коленных суставах и эквинусной деформации стоп. Особенностью сгибательной синергии является формирование синдрома сгибания конечности в тазобедренном и коленном суставах. Ведущей контрактурой в данной синергии является сгибательная в коленных суставах (рис. 2.1). Преобладание шейного Преобладание лабиринтного тонического рефлекса тонического рефлекса Рисунок 2.1 Характерные патологические позы больных в зависимости от преобладающего влияния не редуцированных патологических тонических рефлексов новорожденного. 68 На основе не редуцированных тонических рефлексов происходит формирование локальных патологических нейроортопедических синдромов ограничений движений в сегментах конечностей, связанных с ведущей спастичностью определенной группы «ключевых» мышц: аддукторный синдром, ректус-синдром, гамстринг-синдром, трицепс-синдромы. Аддукторный синдром обусловлен спастичностью односуставных мышц – группы приводящих бедра, и подвздошно-поясничной, двухсуставной – нежной мышцы бедра. При этом синдроме ребенок стоит и ходит с приведенными бедрами до плотного соприкосновения их или перекреста на уровне средней и нижней трети бедер, коленных суставов и голеней. Самостоятельное нахождение в вертикальной позе и передвижение сильно затруднено (рис. 2.2). Рисунок 2.2 Характерные патологические позы больных в зависимости от преобладающего влияния ведущего патологического нейроортопедического синдрома: аддукторный синдром. 69 Ректус-синдром. Прямая мышца бедра является двухсуставной в составе четырехглавой мышцы бедра и выполняет функции разгибания голени и сгибания бедра. При данном синдроме отмечается патологический комплекс в виде наклона таза вперед, компенсаторного гиперлордоза в поясничном отделе позвоночника и вторичной флексии или экстензии в коленных суставах (рис. 2.3). Рисунок 2.3 Характерные патологические позы больных в зависимости от преобладающего влияния ведущего патологического нейроортопедического синдрома: ректус-синдром. Гамстринг-синдром обусловлен патологическим тонусом внутренней группы двусуставных мышц сгибателей голени: нежной, полусухожильной и полуперепончатой. При данном синдроме характерно положение больного с согнутыми в коленных суставах ногах и внутренней ротацией бедер (рис. 2.4). 70 Рисунок 2.4 Характерные патологические позы больных в зависимости от преобладающего влияния ведущего патологического нейроортопедического синдрома: гамстринг-синдром. Трицепс-синдром – синдром двигательных нарушений, обусловленный спастичностью трехглавой мышцы голени. Клинически характеризуется эквинусом стопы в положении стоя. Эквинус стопы, степень которого не изменяется от сгибания коленного сустава, обусловлен спастичностью всех трех головок трехглавой мышцы голени (рис. 2.5). Рисунок 2.5 Характерные патологические позы больных в зависимости от преобладающего влияния ведущего патологического нейроортопедического синдрома: трицепс-синдром. Выраженность болевого синдрома оценивалась в баллах с помощью шкалы боли (ВАШ), модифицированной для детского возраста мимическими шкалами с цветовой аналогией (лица на рисунках выстроены в ряд, в котором постепенно усиливается мимика дистресса, с нарастающей яркостью красного цвета, 71 обозначающего силу боли). Светлый, салатовый цвет и улыбка – отсутствие боли (0 баллов), ярко красный цвет и грусть – выраженный болевой синдром (10 баллов). От 1-3 баллов - слабая боль, 4-6 – умеренная, 7-9-сильная. В ходе второй части обследования изучался нейроортопедический статус ребенка: особенности формирования патологического двигательного стереотипа, привычная поза при стоянии и ходьбе, виды патологических ограничений движений в суставах нижних конечностей, наличие контрактур и деформаций, степени их выраженности. С целью оценки объема ограничения пассивных движений была разработана соответствующая классификация: 1 степень – пассивные движения в суставах нижних конечностей не ограничены (в клинической картине присутствует только патологический гипертонус); 2 степень – ограничение объема движений до 50%; 3 степень – ограничение объема движений более 50%; 4 степень – отсутствие движений в сегменте конечности – что может быть связано с выраженными изменениями в костно-связочном аппарате суставов конечностей, контрактурой. Динамика изменений объемов движений или динамика угловых величин (ДУВ) под влиянием различных методов реабилитации двигательных возможностей ребенка оценивалась на основании разницы показателей до и после лечения. Измерения проводились в каждом из суставов нижней конечности, что более детально позволяло оценить произошедшие изменения в двигательной активности ребенка, выработку нового двигательного стереотипа, нивелирование патологического, так как методика ботулинотерапии заключалась в дифференцированном введении препарата в определенные группы мышц, а не в целом во все мышцы нижних конечностей. Измерение угловых величин объемов движений в суставах проводилось с помощью угломера по методике, разработанной В.О. Маркс [30]. Использована 180-градусная система оценки объема движений. Отсчет углов проводится от нейтрального положения конечности, которое принимается за 0 (нейтральный ноль-проходящий метод), отклонения от анатомической позиции в любой из плоскостей измерения 72 описываются положительным числом градусов в диапазоне от 0 до 180. Угломер прикладывают к суставу таким образом, чтобы его ось соответствовала оси движения исследуемого сустава. Исследование проводится согласно физиологическому направлению исследуемого движения. При регистрации амплитуды движения результаты измерений записывают тремя цифрами: угол крайней позиции, нейтральное положение, угол конечной позиции противоположного размаха движения. Для определения общей амплитуды движения из большего числа вычиталось меньшее. Динамика оценивалась при активном и пассивном выполнении движений (таб. 2.2). Таблица 2.2 Физиологические объемы движений в суставах нижних конечностей Объем Суммарная движений амплитуда (градусы) (градусы) при разогнутом колене 40/0/30 70 Сгибание/разгибание в коленном суставе 130/0/15 145 Тыльное/подошвенное сгибание стопы 20/0/45 65 Виды движений Отведение/приведение в тазобедренном суставе Двигательная активность ребенка исследовалась по адаптированной в Украине системе классификации больших моторных функций при церебральных параличах (Gross Motor Function Classification System for Cerebral Palsy (GMFCS)) в редакции В.И. Козявкина, О.О. Качмар [118, 129], согласно которой все глобальные моторные функции разделены на соответствующие уровни: уровень 1 – ходьба без ограничений, уровень 2 – ходьба с ограничениями, уровень 3 – ходьба со вспомогательными приспособлениями, уровень 4 – самостоятельное передвижение ограничено, уровень 5 – самостоятельное невозможно [129]. 2.2.2 Клиническая электромиография (ЭМГ) передвижение 73 Поверхностная электромиография проводилась по стандартной методике с помощью нейромиоанализатора НМА-4-01 «Нейромиан» производства НПКФ «Медиком» (Таганрог, Россия). Электроды размещались над областью двигательной точки исследуемой мышцы. В помещении не было посторонних раздражителей. Во время регистрации электромиограммы обследуемые находились в удобном положении, лежа на спине, что исключало рефлекторные изменения тонуса мышц, не связанные с целью исследования. Перед проведением исследования у больных вырабатывали двигательный навык выполнения необходимого движения. Регистрация суммарной биоэлектрической активности мышц (интерференция потенциалов множества двигательных единиц) проводилась с режекцией 50 Гц, фильтром НЧ 5 Гц и фильтром ВЧ 2000 Гц в покое, при выполнении произвольных движений и в периоде непосредственного последействия. Оценивались полученные данные со следующих мышц: длинная приводящая мышца бедра (ДПМ), медиальная головка икроножной мыщцы голени (МИМ), передняя большеберцовая мышца голени (ПБМ). При обработке учитывался тип электромиограммы по классификации Ю.С. Юсевич (1972 г.), максимальная амплитуда в покое и периоде последействия. Проводился автоматизированный анализ интерференционного паттерна поверхностной электромиограммы. Одной из методик данной обработки сигнала является турн/амплитудный анализ (ТАА), основанный на отношении количества поворотов (турнов) интерференционной миограммы (Чтур) за секунду и их средней амплитуде от пика до пика (Атур) с исключением низкоамплитудных турнов (менее 100 мкВ), достоверно отображающий состояние иннервации мышц и состояние самих мышечных волокон. Параметр Чтур характеризует общее количество рекрутируемых двигательных единиц (ДЕ) при активации мышцы, а параметр Атур – суммарный потенциал создаваемый вовлеченными ДЕ. Отношение Атур к Чтур в определенных случаях оценивает тип мышечной патологии. По мнению ряда авторов [6, 54, 114, 172, 277, 317] электромиографическое исследование с помощью данного анализа является таким 74 же информативным в диагностике состояния нервно-мышечного аппарата, как и исследование потенциала действия двигательных единиц с помощью игольчатых электродов. На базе данных турн/амплитудного анализа изучали коэффициенты адекватности и реципрокности. Учитывая, что почти у всех больных со спастической диплегией развиваются эквинусные деформации стоп, координационные коэффициенты определяли по отношению к биоэлектрической активности икроножной мышцы. Коэффициент адекватности (КА) характеризует отдельную мышцу и определяется отношением параметров Атур мышцы в режиме антагонистического напряжения и при ее непосредственной активации. Коэффициент антагонистов, реципрокности рассчитывается (КР) для характеризует мышцы, взаимодействие находящейся в мышцрежиме антагонистического напряжения, и показывает степень ее активации по отношению к величине активности мышцы-агониста. 2.2.3 Метод ультразвуковой диагностики Исследование проводилось в режиме реального времени в отделении функциональной диагностики санатория, кабинете ультразвуковой диагностики. Аппаратное обеспечение: УЗС «SSD-1700» («Aloka», Япония). Для оценки состояния скелетных мышц использовали линейные ультразвуковые датчики с частотой 5-7,5 Мгц. Исследование проводилось в затемненном помещении, что создавало оптимальную видимость на экране монитора. Датчик располагался над исследуемым участком, без усиления по глубине со стандартной настройкой для исследования мягких тканей, вдоль мышечного волокна. Пациент находился в горизонтальном положении, лежа на животе в состоянии расслабления и затем на спине. Стандартизация условий работы достигалась путем исследования на обеих конечностях в строго симметричных участках. Угол сканирования – 90°. Положение датчика соотносилось к видимым или пальпируемым постоянным координатам. Исследование проводилось в одинаковом режиме с одинаковой последовательностью и ориентацией, что обеспечивало высокую 75 диагностическую информативность сонографии с целью выявления изменений морфологической структуры мышц [371]. Средняя продолжительность исследования зависела от количества исследуемых мышц, и длилось не более 20 мин. Часть изображения подвергалась обработке с помощью специально созданной компьютерной программы. Проводилось исследование m. adductor longus, caput mediale m. gastrocnemius (рис. 2.6). Рис. 2.6 Топографическое расположение датчика, сонограмма исследуемой области (копия из монографии Bradley M. Atlas of musculoskeletal ultrasound anatomy. /Bradley M., O`Donnell P. //Cambrige University Press, 2002). Описание сонограммы включало визуальную оценку структуры мышцы (исчерченность, гомогенность), локализацию и тип изменений (воспалительные изменения, оссификаты, симметричные), генерализованные наличие фасцикуляций. компьютерный анализ отдельных ультразвуковых изображений с или Проводился стандартных целью локальные, дополнительный сегментов количественной гомогенные, полученных характеристики 76 сохранности мышечной структуры. В ультразвуковом изображении выбирался прямоугольник 2х4 см в толще мышцы. На этом участке вычислялась площадь гипо- и гиперэхогенных участков и толщина самой широкой соединительнотканной прослойки, степени сохранности структурированности мышечных пучков с помощью специально разработанной компьютерной программы. Автоматически высчитывались следующие показатели (усл. ед.): 1. Толщина фасциального футляра (ТФФ) – самая толстая интрамускулярная соединительнотканная структура на поперечном срезе в центре сонограммы. 2. Соединительнотканный индекс (СИ) – рассчитывался как отношение автоматически вычисленной площади гиперэхогенных участков к площади гипоэхогенных. 3. Степень сохранности характерной исчерченности (ССХИ). Вычислялся путем автоматического стандартизированному, наложения сформированному полученного на основе изображения совокупности к УЗ- изображений мышц неврологически здоровых детей. Полученные данные позволяли оценить степень структурных изменений в конкретной мышце. 2.2.4 Метод морфологического исследования мышечной ткани Материалом для исследования послужила длинная приводящая мышца бедра, участок которой брался во время проведения операции по ее удлинению. Следует отметить, что удлинение данной мышцы проводилось с целью устранения приводящей контрактуры бедер. Хирургические вмешательства на приводящих мышцах бедер ранее не проводились, все больные лечились исключительно консервативными методами (ЛФК, массаж, санаторно-курортное лечение). Материал был взят у 73 больных разных возрастных групп (от 6 до 30 лет), с различной тяжестью заболевания, неодинаковой степенью выраженности и количеством контрактур в сегментах конечностей. После формалиновой 77 фиксации и обезвоживания с использованием спиртов восходящей концентрации, кусочки ткани размером 1х1х0,5 см заключали в парафин. Парафиновые срезы толщиной от 6 до 10 мкм изготавливали на санном микротоме. После удаления парафина ксилолом срезы окрашивали одним из способов. Фрагменты каждой мышцы заливались целлоидин-парафином и окрашивались по общепринятым гистологическим методикам [51] (гематоксилином и эозином) для проведения световой микроскопии. Для электронномикроскопического исследования (на базе лаборатории нейроморфологии UCLA (USA), электронный микроскоп JEOL-1010 (Япония), ультрамикротом Reichet (Австрия)) кусочки ткани размерами 1х1х1 мм фиксировались в 2,5% растворе глютаральдегида с последующей отмывкой в фосфатном буфере, осмированием, обезвоживанием в спиртах восходящей концентрации и заклечались в смесь эпоновых смол. Просмотр, фотографирование и описание электроннограмм были выполнены заведующим кафедрой анатомической патологии с биопсийносекционным курсом ГУ «Крымский Государственный медицинский университет имени С.И. Георгиевского» (г. Симферополь) д.м.н., профессором А.К. Загорулько. 2.3 Методы лечения 2.3.1 Санаторно-курортное лечение Санаторно-курортное лечение больных ДЦП, включенным в исследование, проводилось согласно разработанным и утвержденным в МЗ Украины стандартам. Все включенные в исследование больные регулярно проходили курсы реабилитации в условиях специализированного отделения для психоневрологических больных. Комплексное санаторно-курортное лечение состояло из двух основных компонентов (блоков реабилитации): первый блок – общего воздействия на организм, второй блок – лечение неврологических проявлений заболевания. 78 Общее воздействие было направлено на повышение защитных сил организма и заключалось в проведении рационального режима нагрузок, высоко витаминизированного питания, климатолечения. Лечение двигательных нарушений было направлено на увеличение силы, снижение спастичности в мышцах, устранение порочных установок, контрактур в конечностях, увеличение объема активных, пассивных движений с применением различных видов массажа, иглорефлексотерапии, лечебной физиотерапевтического физкультуры, лечения. лазеротерапии, Ребенок обучался стоянию и ходьбе в брусьях, ходунках, самостоятельно в зависимости от уровня его двигательных возможностей на данный момент. Курс лечения условно разделялся на следующие этапы: первый этап – акклиматизации, длительностью не более 3-4 дней; второй – лечебный, длительность которого была различной в зависимости от поставленных целей и задач, но не менее 20 дней; третий – заключительный, в котором проводились повторные осмотры и инструментальные исследования, давались рекомендации по дальнейшему лечению по месту жительства. Таким образом, традиционно время пребывания ребенка в условиях санатория должно было составлять не менее 30-40 суток. Режим санатория, исходя из поставленных задач, был построен так, чтобы в течение всего дня ребенок находился в постоянном режиме тренировок, что формировало как бы его «образ жизни». Климатотерапия в системе традиционного санаторно-куротного лечения являлась неотъемлемым фоном, позволяющим создать благоприятные условия восстановления организма. В нее входили: аэротерапия (воздушные ванны назначались по соответствующим лечебно-охранительным режимам в зависимости от температурных показателей); солнечные ванны, псаммотерапия, талассотерапия с индивидуально подобранной определенной силой воздействия на организм ребенка (І, ІІ, ІІІ режимы интенсивности воздействия). Дозирование количества и продолжительности климатических процедур (аэро-, гелио-, талассотерапии) по трем режимам воздействия проводилось нами согласно 79 информации Евпаторийской биоклиматической станции. Во время проведения климатических процедур обязательным являлось осуществление врачебного контроля за состоянием больных. Наряду с широким использованием климатических факторов нами применялись и другие природные факторы Евпаторийского курорта – лечебная грязь и гидрокинезотерапия в термально-минеральной воде. Пеллоидотерапию (аппликации на пораженные конечности и вдоль позвоночника при температуре 38-40°С, длительностью 8-10 минут, через день, не менее 8 процедур на курс) и минеральные ванны при температуре 37-38°С, длительностью 8-10 минут, через день не менее 8 процедур на курс проводили всем больным. С целью укрепления ослабленных мышц в курс традиционного санаторнокурортного лечения включались различные физиотерапевтические процедуры стимулирующего свойства: электростимуляция, биорезонансная вибростимуляция на курс не менее 10 процедур. С целью уменьшения воспалительных явлений после проведенного этапного гипсования, проводилась магнитотерапия на области коленного, голеностопного суставов № 10. В курс реабилитации включались методики иглорефлексотерапия, рефлексотерапевтического лазеротерапия. Обязательным в воздействия: курсовом лечении являлись процедуры массажа и лечебной гимнастики, занятия на тренажерах, в костюмах «Гравистат». Лечебная гимнастика проводилась с учетом активности того или иного нередуцированного тонического рефлекса, была направлена на их погашение. Формировались установочные вертикализирующие рефлексы. Кроме того, укреплялись ослабленные мышцы, проводились ортопедические укладки, направленные на растяжение отдельных спастичных мышц в зависимости от выявленного при клиническом осмотре того или иного нейроортопедического синдрома, преимущественной спастичности «ключевой» мышцы. Лечебная гимнастика осуществлялась на протяжении всего времени пребывания в санатории. Все больные ДЦП, включенные в исследование, ежегодно проходили все вышеперечисленные методики реабилитации, причем положительная динамика 80 оценивалась с точки зрения двигательных возможностей ребенка. Повторные курсы проводились с интервалом в 1 год. На фоне санаторно-курортного лечения детям больным ДЦП по показаниям проводились другие методы лечебного воздействия с целью устранения ограничений движений в сегментах конечностей, снижения спастичности мышц, формирования двигательных навыков в соответствии с возрастом и потенциальными возможностями больного ребенка. Консервативное нейроортопедическое (этапное гипсование) проводилось при условии отсутствия контрактур в суставах конечности. Если у больного ребенка в клинической картине заболевания были выявлены стойкие ограничения движений в суставах конечностей (контрактуры), проводилось хирургическое лечение с последующей иммобилизацией конечности гипсовыми повязками на срок не менее 30 дней. В зависимости от вида применяемой терапии сроки пребывания детей в санатории были разнообразными, от 60, до 90 дней. Длительное нахождение ребенка в санатории при проведении ему нейроортопедического лечения было обусловлено спецификой терапии (длительное нахождение в гипсовых повязках, восстановление движений в суставах конечностей после снятия гипсовых повязок). Медикаментозные средства (ноотропы, вазоактивные препараты, витамины, пероральные миорелаксанты) были исключены на весь период санаторнокурортного лечения за исключение случаев оказания неотложной медицинской помощи. 2.3.2 Метод нервно-мышечных блокад токсином ботулизма тип А С целью повышения эффективности реабилитационных мероприятий, увеличения сроков сохранения положительного эффекта снижения спастичности группе детей были применены инъекции препарата «Диспорт», являющимся ботулиническим токсином тип А. Показанием к данному виду лечения являлся патологически высокий мышечный тонус. Больной ребенок осматривался совместно неврологом и ортопедом санатория. На основании результатов клинического осмотра формировался нейроортопедический диагноз в котором 81 указывалась активность того или иного нередуцированного тонического рефлекса или ведущего патологического синдрома ограничения движений. На основании полученных данных доза препарата распределялась таким образом, чтобы добиться максимального расслабления «ключевых» мышц, спастичность которых определяет характер выявленной патологии. Введение препарата осуществлялось в процедурном кабинете соответствующего медицинского отделения, где лечился ребенок. Необходимым условием проведения процедуры было полное соматическое благополучие ребенка. Перед проведением манипуляции с родителями больного или лицами его сопровождающими проводилась беседа. Подробно объяснялись цели и задачи проведения данного вида лечения, какие ожидаются клинические результаты, возможные побочные эффекты. Заполнялось информированное согласие. Процедура проводилась в присутствии родителей ребенка. Инъекция осуществлялась в толщу мышцы. Место введения препарата соответствовало анатомическому месторасположению двигательных точек. В одну осуществлялась мышцу одна инъекция препарата. Лекарство, представляющее собой порошок белого цвета, перед введением разводилось в 2,5 мл 0,9% раствора натрия хлорида. Таким образом, в 0,5 мл полученного раствора находилось 100 единиц вещества. Введение «Диспорта» проводилось в зависимости от преобладающего влияния на мышцы нередуцированных патологических тонических рефлексов новорожденных. При максимальной выраженности шейного симметричного тонического рефлекса доза препарата распределяется с учетом наиболее вовлеченных в патологическую синергию мышц: большие грудные мышцы, приводящие мышцы бедер и икроножные. При преобладающем влиянии лабиринтного тонического рефлекса лекарство вводилось в приводящие мышцы бедер и сгибатели голени. Распределение преобладающего препарата влияния представлено в таб. 2.3. по мышечным патологических группам в зависимости позно-тонических от рефлексов 82 Таблица 2.3 Локализация инъекций «Диспорта» больным с ДЦП, формой спастическая диплегия в зависимости от преобладания тонических рефлексов (патент № 19904) Дозы Мышцы, участвующие «Диспорта» Патологическая в формировании (кол-во ЕД синергия патологической на 1 мышцу, не синергии более 30 ЕД на Количество точек инъекций кг/массы тела) M. pectoralis major 100 1-2 longus et magnus 200 1-2 M. triceps surae 100 2 Преобладание M. biceps femoris 100 1 лабиринтного M. semimembranosus 100 1 тонического рефлекса M. semitendinosus 100 1 Преобладание шейного M. adductor brevis, тонического рефлекса Синдром спастичностью «ключевой» одной группы мышцы мышц. характеризуется Распределение преобладающей дозы препарата осуществляется таким образом, чтобы максимально устранить влияние данной 83 группы мышц в зависимости от выявленной ведущей патологической синергии на двигательную активность ребенка (таб. 2.4). Таблица 2.4 Локализация инъекций «Диспорта» у больных с ДЦП, формой спастическая диплегия в зависимости от ведущей синергии (патент № 18308) Мышцы, Патологическая синергия участвующие в формировании патологической синергии Аддукторный синдром Ректус-синдром Гамстринг-синдром Трицепс-синдром Дозы «Диспорта» (кол-во ЕД на 1 мышцу) Количество точек инъекций M. adductor brevis, longus et magnus 250 1-2 M. rectus femoris 250 1-2 M. biceps femoris 100 1 M. semimembranosus 100 1 M. semitendinosus 100 1 M. triceps surae 250 2 Возможно также сочетание введения препарата с этапным гипсованием, что позволяет рационально распределить вещество, чтобы добиться желаемого положительного эффекта. Данный метод сочетается со всеми видами санаторнокурортной реабилитации. 84 После проведения процедуры введения ботулотоксина заполнялся протокол процедуры. Осуществлялось динамическое наблюдение за состоянием ребенка в течение суток. Непосредственно после проведения инъекции рекомендовалось в течение 20-30 минут осуществлять движения (пассивные или активные) в тех мышцах, куда вводился препарат. Курс санаторно-курортного лечения начинался на следующий день после процедуры, при условии отсутствия побочных эффектов. На фоне снижения спастичности назначались процедуры, стимулирующие ослабленные мышцы, лечебная гимнастика, массажи. Нижние конечности у ребенка находились в туторах, специализированных ортопедических аппаратах, в условиях физиологического положения сегмента конечности. Назначались все виды санаторно-курортного лечения, в том числе и тепловые процедуры (пеллоидотерапия, гидрокинезотерапия). Однако температурное воздействие не превышало 37 градусов, так как высокие температуры приводят к инактивации действия препарата. 2.3.3 Метод этапного гипсования нижних конечностей Методика этапного гипсования нижних конечностей (ЭГ), широко используется с целью устранения ограничений движений в суставах, вызванных мышечной спастичностью. Принцип лечения сводился к тому, чтобы в процессе поэтапного устранения контрактур, сохранялись функции мышц, нивелировались тонические влияния и создавались условия для развития статических и локомоторных актов. Показанием к проведению процедуры являлась высокая степень ограничений движений в суставах конечностей, низкая эффективность консервативного лечения. Перед проведением этапного гипсования больной ребенок осматривался совместно неврологом и ортопедом. При необходимости проводилась рентгенография суставов конечности с целью исключения спастических вывихов преимущественно в проведению операций. тазобедренном суставе, являющихся показанием к 85 Процедура этапного гипсования проводилась врачом-неврологом со специально обученной медицинской сестрой. Ребенок укладывался на спину, под голову подкладывалась подушка. Вся конечность покрывалась ватой. Нога сгибалась в тазобедренном и коленном суставе. Гипсовый бинт накладывался с нижней третьи голени до верхней трети бедра, каждый следующий тур бинта закрывал 2/3 предыдущего. Затем гипсовый бинт накладывался на стопу с учетом вальгусной или варусной деформации стопы, уже на первом этапе проводилась коррекция данного положения стопы. На первом этапе гипсования активная коррекция патологической установки конечности не осуществлялась, ребенок адаптировался к гипсовой повязке. Длительность первого этапа 5-7 дней. В каждый последующий этап проводилась постепенная коррекция порочного положения. Так, для разгибания в коленном суставе смена гипсовой повязки осуществлялась на уровне коленного сустава, для выведения стопы из эквинусного положения смена гипсовой повязки проводилась на уровне стопы. С целью уменьшения аддукторного спазма накладывалась распорка с определенным углом отведения и наружной ротации бедра. Угол отведения увеличивался при последующих этапах. Длительность этапного гипсования в среднем 1-1,5 месяца. Последний этап, когда достигнута максимальная коррекция, ребенок находился в гипсовых повязках в течение 1-2 недель (рис. 2.7). 86 Рисунок 2.7 Больной М., 5 лет. Д-з: ДЦП, спастическая диплегия, аддукторный, трицепс синдромы. Второй этап этапного гипсования. Смена гипсовых повязок – отведение бедер – 20°, подошвенное сгибание стоп – 5°. Во время нахождения в гипсовых повязках больные активно занимались лечебной гимнастикой. Упражнения были направлены на погашение патологических тонических рефлексов, выработку установочных, укреплялись мышцы спины, живота, ягодиц. Развивался схват предметов, моторика рук. Вертикализация в гипсовых повязках происходила на доске Текорюса, в брусьях, где ребенок учился стоять, ходить, держась руками за поручни (рис. 2.8). Рисунок 2.8 Обучение ходьбе с костылями, занятия на мяче с целью погашения патологического шейного симметричного тонического рефлекса. Снятие гипсовых повязок проводилось только по достижению полного устранения патологического ограничения движений в суставах конечности. После окончания курса этапного гипсования ребенок начинал санаторнокурортное лечение. Однако, вследствие того, что в течение месяца и более суставы находились в вынужденном положении, активизация больного, восстановление амплитуды движений происходила постепенно с целью избегания болевых синдромов, реактивных воспалительных реакций в суставах. Данный 87 период занимал не менее 5-7 дней. В течение этого времени больному не разрешалось вставать, ходить, суставы фиксировались с помощью туторов, эластичных бинтов. В дальнейшем вертикализация осуществлялась в брусьях, где отрабатывались шаговые движения, формировался новый стереотип ходьбы. После того, как удавалось добиться полного восстановления объема движений в суставах как активно осуществляемых больным, так и пассивно выполняемых инструктором, ребенку разрешалось передвигаться в ходунках. На фоне активно проводимой лечебной физкультуры (ЛФК) больному назначался комплекс физиотерапевтических процедур: гидрокинезотерапия, пеллоидотерапия, аппаратная физиотерапия. Все вышеперечисленные методы лечения способствовали более быстрой активизации пациента, нивелированию патологических синдромов (болевого, воспалительного, мышечной слабости). Традиционно методика применялась с 2-3-х летнего возраста, когда начинали формироваться патологические ограничения движений в нижних конечностях. Периодичность применения была не реже одного раза в год. Срок гипсования был индивидуален в каждом конкретном случае, однако был не менее 30 суток и мог достигать 45-50 дней в зависимости от быстроты снижения спастичности, восстановления физиологических объемов движений. При незначительно выраженном или положительном кратковременном эффекте после применения методики ставился вопрос о возможном применении хирургических методов коррекции в виде удлинения сухожилий, мышц, костнопластических операций. С целью повышения эффективности методики было использовано сочетанное применение ботулинотерапии и этапного гипсования нижних конечностей (патент № 38016). Препарат вводился перед курсом гипсования по стандартной методике, описанной выше. Доза распределялась целенаправленно на те группы мышц, спастичность которых оказывала основное влияние в формировании порочного положения конечностей. После проведения инъекции начинался курс этапного 88 гипсования конечностей. В дальнейшем подходы к реабилитации больного были стандартными. 2.4 Методы статистической обработки результатов исследования Для решения поставленных задач использованы вычислительная техника и программное обеспечение. Вся первичная медицинская информация (история болезни, результаты специальных исследований) формализовались, проверялась и заносилась в компьютерную базу данных. Полученные цифровые данные статистически обрабатывались следующими методами вариационной статистики: - вариационный анализ всех исследуемых параметров с определением среднего значения (М), стандартной ошибки среднего (m); - достоверность различий между относительными частотами – по критерию Стьюдента. - корреляционный анализ (критерий Пирсона). При обработке данных также использовались непараметрические критерии (критерий ²). Вычисления выполнялись с использованием пакета прикладных программ Microsoft Excel 97. Выбор математических методов определялся постановкой задачи в каждом конкретном случае и требованиям к обработке медицинских данных [253, 254]. Все измерения и исследования осуществлялись прошедшем метрологическую проверку и экспертизу. на оборудовании, 89 РАЗДЕЛ 3 РЕЗУЛЬТАТЫ ПЕРВИЧНОГО КЛИНИКОНЕЙРОФИЗИОЛОГИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ ДЦП 3.1 Клиническая характеристика больных детским церебральным параличом В исследовании приняли участие 272 ребенка больных ДЦП, средний возраст которых составил 10±5,63 лет, что согласно классификации стадий ДЦП по К.А. Семеновой [266], соответствует хронической резидуальной стадии течения заболевания. Для данного периода характерным является окончательное формирование патологического двигательного стереотипа, причиной которого являются: постоянная спастичность мышц, не редуцированные тонические рефлексы, задержка развития установочных, вертикализующих рефлексов. Развиваются контрактуры и деформации конечностей [27, 68, 297, 467]. Нами проведен анализ представленности различных патологических факторов перинатального периода, наиболее часто встречающихся в анамнезе у исследуемых больных ДЦП. Основные факторы, отягощающие беременность и роды, отражены в таб. 3.1. Таблица 3.1 Представленность различных патологических факторов перинатального периода у больных ДЦП, абс., (%) Патологические факторы Всего (n=272) Акушерский анамнез Аборты в анамнезе 67 (24,63) Возраст матери старше 35 лет 53 (19,49) Неблагоприятный соматический статус матери 98 (36,03) Выкидыши в анамнезе 73 (26,84) 90 Продолжение таблицы 3.1 Патологические факторы Всего (n=272) Урогенитальные заболевания 43 (15,81) Многоплодная беременность 12 (4,41) Искусственное оплодотворение 8 (2,94) Патология беременности Угроза прерывания в первую половину беременности 78 (28,68) Угроза прерывания во вторую половину беременности 64 (23,53) Угроза прерывания на протяжении всей беременности 82 (30,15) Инфекционные заболевания в течение беременности 96 (35,29) Роды на сроке до 6 месяцев беременности 198 (72,79) Патология родов Роды кесаревым сечением 65 (23,89) Другие акушерские пособия 18 (6,62) Безводный период более 12 часов 79 (29,04) Стремительные роды 167 (61,39) Обвитие пуповиной 116 (42,65) Тазовое предлежание 64 (23,53) Состояние по шкале Апгар до 7 баллов 218 (80,15) Примечание. За 100% принято общее количество больных ДЦП, включенных в исследование. Таким образом, можно отметить, что основная масса обследованных детей родилась до физиологического срока, после патологически протекавших беременности, родов, причем для всех групп детей было характерным сочетание различных патологических факторов. В 72,79% случаев у больных с диплегической формой ДЦП отмечалось наступление родов на сроке до 6 месяцев беременности и стремительное течение родов в 61,39%. Это подтверждает мнение 91 ряда авторов [9, 10, 12, 13, 27, 221, 243] о том, что в развитии данного заболевания существенную роль играет интравентрикулярное кровоизлияние из сосудов герминативного матрикса, несформированного в данный период внутриутробного развития плода и развивающаяся впоследствии перивентрикулярная лейкомаляция. Процесс развития сосудистой стенки внутрижелудочковых сплетений к 6 месяцам внутриутробного развития является незавершенным. Сосудистая стенка является наиболее уязвимой для травматизации. Кроме того, у больных со спастической диплегией отмечается высокий процент пренатальных патологических факторов (аборты в анамнезе, неблагоприятный соматический статус, возраст матери старше 30 лет), а также угроза прерывания беременности в различные ее периоды. Акушерские пособия в целом не превышают 30%. Таким образом, фактор травматизации плода вследствие каких-либо медицинских манипуляций в настоящее время не является ведущей причиной развития ДЦП. В настоящее время увеличивается количество детей больных ДЦП, рожденных после искусственного оплодотворения. Данный вопрос является до сих пор мало изученным. Наличие выявленных нами сочетаний нескольких факторов риска, способных вызвать повреждение нервной системы плода и новорожденного, совпадает с аналогичными данными, приводимыми в многочисленных работах [27, 43, 50, 56, 80, 126, 163, 236, 277]. Диагноз ДЦП больным, включенным в исследование, был установлен в возрасте не позже 1 года жизни ребенка. В структуре диагноза констатировались различные степени тяжести заболевания: средняя (121 ребенок (44,49%)) и тяжелая (151 человек (55,51%)). Следует отметить, что в диагнозах легкой степени тяжести не было отмечено ни в одном из случаев, что связано со спецификой санатория, его реабилитационной направленностью. В санаторий поступали дети преимущественно для проведения нейроортопедического лечения. Клиническая картина заболевания не имела каких-либо индивидуальных специфических признаков. У всех больных был выявлен нижний спастический парапарез, активность нередуцированных тонических рефлексов. Установочные рефлексы 92 были сформированы у 146 (53,68%) детей. Данные клинического осмотра больных ДЦП представлены в таб. 3.2. Таблица 3.2 Выраженность клинических симптомов у больных ДЦП до начала лечения, баллы, (М±m) Клинические симптомы Спастичность Степень пареза Степень ограничения движения Степень активности Уровень тонических GMFCS рефлексов Больные ДЦП 2,90±0,29 2,58±0,49 3,77±0,42 1,79±0,41 4,84±0,37 (n=272) Сопоставляя полученные данные клинического осмотра можно констатировать факт тяжелых двигательных нарушений у всех поступивших в санаторий больных. В среднем по всей группе больных степень спастичности характеризовалась значительным увеличением мышечного тонуса, сила мышц в нижних конечностях достигала степени глубокого пареза, что приводило к ограничению объемов движений в суставах конечностей более чем на 50% от физиологического. Активность нередуцированных патологических рефлексов была высокой, с незначительными возможностями ребенка по их преодолению. Двигательные возможности пациентов были на уровне 4,84±0,37 баллов и характеризовались резким ограничением самостоятельного Мышечная сила в антагонистах представлена в таб. 3.3. передвижения. 93 Таблица 3.3 Сила мышц в нижних конечностях у больных ДЦП до начала лечения, (М±m) Группы мышц, выполняющие определенную функцию Отведение бедра Приведение бедра 2,58±0,49 2,70±0,46 Разгибание голени Сгибание голени 2,56±0,49 2,69±0,46 Тыльное сгибание стопы Подошвенное сгибание стопы 2,56±0,49 2,71±0,45 Степень пареза, (баллы) Степень пареза, (баллы) Согласно данным таблицы, сила мышц-антагонистов статистически не отличается между собой и снижена во всех группах. В условиях, когда часть мышц нижних конечностей находится в условиях постоянного тонического напряжения, антагонистам необходимо развить значительные усилия, чтобы преодолеть сопротивление и выполнить необходимое движение. Такой мышечный дисбаланс приводит к ограничению возможных активных движений, задержке формирования двигательных навыков. Таким образом, на основании данных неврологического осмотра можно было констатировать факт грубой задержки двигательного развития ребенка вследствие органического дефекта мозга. Активности нередуцированных патологических тонических рефлексов в формировании характерной для каждого ребенка патологии движений многими авторами [10, 44, 82, 93, 161, 226, 266] придается важное значение. С момента их исчезновения повороты верхней и нижней частей тела могут совершаться изолированно, что является одним из основных этапов перехода к вертикализации. Поэтому сохранение в клинической картине заболевания поворота «блоком» туловища может свидетельствовать о прогностически неблагоприятном течении заболевания. 94 В целом по группе шейный симметричный тонический рефлекс (ШТР) был выражен у 158 (58,09) детей, лабиринтный тонический рефлекс (ЛТР) в 114 (41,91) случаях. Таким образом, отмечалось преобладание ШТР над ЛТР. Представленность тонических рефлексов в исследуемой группе в зависимости от степени тяжести заболевания отображена в таб. 3.4. Таблица 3.4 Распределение больных ДЦП в зависимости от степени тяжести заболевания и преимущественной активности тонических рефлексов, абс., (%) Степень тяжести заболевания Патологические тонические рефлексы ШТР (158) ЛТР (114) Средняя (n=121) 105 (86,78)** 16 (13,22) Тяжелая (n=151) 53 (35,09) 98 (64,91)** Примечание. Здесь и в таб. 3.5 достоверность различий между показателями в группах средней и тяжелой степенью тяжести заболевания (по критерию χ2): * – р<0,05; ** – р<0,01. Согласно данным таблицы среди больных с тяжелой степенью заболевания преобладают пациенты с преимущественной активностью ЛТР, что до настоящего времени являлось критерием определения степени тяжести двигательных расстройств. Развивающаяся поза тройного сгибания приводила к формированию многокомпонентных комбинированных контрактур в тазобедренных, коленных и голеностопных суставах. Изучение клинических симптомов у больных ДЦП в зависимости от преобладающего влияния патологических тонических рефлексов выявило отсутствие статистически достоверной разницы (р>0,05) между показателями патологических клинических симптомов в зависимости от преобладающего влияния того или иного нередуцированного тонического рефлекса. 95 Таким образом, «перспективности» преобладающего соответствует определение двигательной влияния степени степени тяжести реабилитации патологического выраженности в зависимости тонического патологии, заболевания, рефлекса от не потенциальным физиологическим возможностям больных ДЦП. Проведен анализ ортопедических синдромов, формирующихся на основе влияния тонических рефлексов (таб. 3.5). Таблица 3.5 Структура патологической ортопедической симптоматики, формирующейся у больных ДЦП на фоне влияния нередуцированных тонических рефлексов, абс., (%) Всего Ортопедические синдромы (n=272) Патологические тонические рефлексы ШТР (n=158) ЛТР (n=114) Аддукторный 160 (58,82) 158 (100,0)** 2 (1,75) Ректус 110 (40,44) 2 (1,27) 108 (94,74)** Гамстринг 115 (42,28) 1 (0,63) 114 (100,0)** Трицепс 192 (70,59) 158 (100,0)** 34 (29,82) тазобедренных суставах 226 (83,09) 134 (84,81) 92 (80,70) Деформация стоп 272 (100,0) 158 (100,0) 114 (100,0) Нестабильность в Полученные данные свидетельствуют о преимущественной представленности определенных нейроортопедических синдромов у больных ДЦП в зависимости от преобладания в клинической картине заболевания того или иного нередуцированного тонического рефлекса. Гамстринг-синдром и ректуссиндром, обусловленные спастичностью мышц сгибателей бедра и голени, характеризуют преобладание лабиринтного тонического рефлекса, формирующуюся на его основе позу «тройного сгибания». Аддукторный и трицепс синдромы формируют разгибательную позу ребенка, связанную с 96 активностью шейного тонического рефлекса. Возможно, в незначительном количестве случаев сочетание нескольких различных патологических ортопедических синдромов, формирующихся у больных ДЦП. Следует отметить высокий процент формирования патологии тазобедренных суставов, что обусловлено сложностью патогенеза заболевания (отсутствием самостоятельной ходьбы, слабостью ягодичных мышц, спастичностью приводящих, сгибателей мышц бедер). У всех обследованных больных выявлена деформация стоп. Таким образом, патологические изменения и структурные деформации отмечаются во всех сегментах нижних конечностей, утяжеляя состояние больного, ухудшая реабилитационные прогнозы. восстановительного лечения. Все дети Причем проходили постоянно интенсивность курсы терапевтического воздействия была достаточно высокой. Так, курсы лечебного массажа и гимнастики проводились каждые два месяца. Плавание в ваннах, бассейнах, рефлексотерапия, электролечение, медикаментозная терапия осуществлялись каждые три месяца. Практически во все курсы включались процедуры, снижающие патологическую мышечную спастичность, улучшающие кровоснабжение конечностей, стимулирующие восстановление структур ЦНС. Однако высокая выраженность патологических симптомов, определенная при поступлении ребенка в санаторий, показывает низкую эффективность проводимых ранее мероприятий. Кроме того, следует отметить высокую затратность данного подхода к реабилитации и необходимость практически постоянного нахождения ребенка в специализированном центре. Таким образом, можно сделать вывод, что в системе диагностики состояния больного ДЦП и основанной на ее результатах подходов к терапии двигательных расстройств существуют определенные недостатки. Данные клинического осмотра не позволяют достоверно оценить двигательные возможности пациентов с данной патологией и, соответственно, определить объем и перспективность реабилитационных мероприятий. Присутствующая до настоящего времени в структуре диагноза квалификация степени тяжести заболевания не позволяет объективно характеризовать реальную тяжесть двигательных нарушений у 97 больных ДЦП, не отражает потенциальные реабилитационные возможности больного. Поэтому эффекты от назначаемых процедур могли не соответствовать ожидаемым. Тактика реабилитации, основанная исключительно на клинических данных, приводит к низкой эффективности назначаемых процедур, что подтверждается показателями клинического осмотра. Высокий уровень спастичности, низкая сила мышц, активность нередуцированных тонических рефлексов приводят к формированию у больного ребенка патологических поз, ограничений движений в суставах конечностей и в последующем развитию контрактур, затормаживая его двигательное развитие в целом. Выработка тактики долгосрочной программы реабилитации требует более глубокого изучения состояния двигательных структур. Необходимо включение в алгоритмы диагностики методов, позволяющих объективно оценить состояние структур отвечающих за двигательные возможности ребенка. 3.2 Результаты электромиографического исследования у больных детским церебральным параличом Для осуществления адекватного двигательного акта необходимым условием является нормальная регуляция нервно-мышечного аппарата. Характерной особенностью в формировании патологии движений у больных ДЦП является нарушение контроля со стороны надсегментарных структур ЦНС, приводящего, прежде всего, к аномальному распределению мышечного тонуса и нарушению координации движений, что подтверждено множеством клинико- функциональных исследований и является хорошо изученным. Доказанными являются факты изменения показателей ЭМГ на фоне структурной перестройки мышечной ткани у больных со спастическими параличами [4, 6, 144, 295]. Проведение ЭМГ исследования у 189 больных ДЦП и пациентов контрольной группы выявило следующие изменения. При проведении поверхностной ЭМГ у неврологически здоровых детей в покое отмечалась незначительная тоническая активность, характеризующая нормальную физиологическую БА мышцы. При выполнении движения была 98 характерна ЭМГ I типа в виде насыщенного сигнала по Ю.С. Юсевич [330]. Координационные взаимоотношения при этом были не нарушены (рис. 3.1). Рисунок 3.1 БА мышц голени у неврологически здорового ребенка (КГ). Покой, пробы на движения в голеностопном суставе: сгибание, разгибание и период последействия. По данным поверхностной ЭМГ, практически у всех обследованных детей с ДЦП (98,41%) были выявлены признаки нарушения супрасегментарного уровня регуляции мышечного тонуса, которые проявлялись в виде увеличения БА мышц в покое, а при выполнении активных движений на фоне снижения функциональной БА регистрировали нарушение координационных отношений между мышцами-антагонистами (рис. 3.2). Рисунок 3.2 БА мышц нижних конечностей ребенка с ДЦП форма спастическая диплегия. Покой, пробы на движения в голеностопном суставе: сгибание, разгибание и период последействия. 99 Показатели функциональной активности мышц у больных ДЦП, по данным турн-амплитудного анализа поверхностной ЭМГ, представлены в таб. 3.6. Таблица 3.6 Показатели функциональной активности мышц у больных ДЦП по данным турн-амплитудного анализа поверхностной ЭМГ, (М±m) Медиальная головка икроножной мышцы голени (МИМ) ЭМГ показатели ДЦП (n=189) КГ (n=40) Чтур (1/сек) 201,2±3,8** 298,0±16,5 Атур (мкВ) 223,6±5,1** 480,0±61,2 Передняя большеберцовая мышца голени (ПБМ) ЭМГ показатели ДЦП (n=189) КГ (n=40) Чтур (1/сек) 181,2±3,3** 226,8±23,0 Атур (мкВ) 251,9±5,9** 463,4±73,1 Длинная приводящая мышца бедра (ДПМ) ЭМГ показатели ДЦП (n=189) КГ (n=40) Чтур (1/сек) 105,6±3,0** 123,8±9,4 Атур (мкВ) 202,9±5,7** 318,9±53,1 Примечание. Здесь и в таб. 3.8 достоверность различий показателей в группе больных ДЦП в сравнении с аналогичными показателями КГ: * – р<0,05; ** – р<0,01. Приведенные выше данные электромиографического исследования характеризуют явления значительного изменения функциональной активности мыщцы у больных ДЦП. В покое у всех детей, больных ДЦП выявлялась низкоамплитудная интерференционная ЭМГ-кривая. При максимальном произвольном усилии амплитуда и частоты биопотенциалов исследуемых мышц были значительно ниже возрастных. Показатели координационных отношений мышц в группе детей больных ДЦП отражены в таб. 3.7. 100 Таблица 3.7 Показатели координационных отношений мышц у больных ДЦП по данным коэффициентов реципрокности (КР) и адекватности (КА), (М±m) Координационные коэффициенты Медиальная головка икроножной мышцы голени (МИМ) ДЦП (n=189) КГ (n=40) КР 0,75±0,01** 0,51±0,04 КА 0,67±0,01** 0,37±0,05 Передняя большеберцовая мышца голени (ПБМ) КР 0,62±0,01** 0,36±0,04 КА 0,73±0,01** 0,57±0,06 Полученные данные полностью согласуются с известными фактами, свидетельствующими о нарушении взаимоотношения мышц, находящихся в состоянии функционального антагонизма и выявляют: - достоверное нарушение реципрокных взаимоотношений мышц- антагонистов голени, более выраженное в икроножных мышцах; - нарушение адекватности работы мышц, в первую очереди в МИМ. Достоверное увеличение КА показывает, что как подошвенное сгибание стопы, так и ее тыльное происходит без адекватного напряжения соответствующей мышцы. Измененный показатель реципрокности отражает нарастание БА антагониста в момент выполнения движения. Таким образом, обеспечение полного, физиологического объема движения невозможно, так как мышца не может развить свою силу в полном объеме в условиях снижения еѐ силы и постоянное противодействие со стороны антагониста. Нарушение координаторных взаимоотношений между мышцами антагонистами и синергистами на фоне снижения амплитуды интерференционной ЭМГ характеризуют грубые супрасегментарные нарушения в регуляции мышечного тонуса. Показатели функциональной активности мышц у больных ДЦП в зависимости от степени тяжести по данным турн-амплитудного анализа поверхностной ЭМГ представлены в таб. 3.8. 101 Таблица 3.8 Показатели функциональной активности мышц у больных ДЦП в зависимости от степени тяжести по данным турн-амплитудного анализа поверхностной ЭМГ, (М±m) ЭМГ показатели Медиальная головка икроножной мышцы голени (МИМ) Средняя (n=85) Тяжелая (n=104) КГ (n=40) Чтур (1/сек) 217,6±5,3**■■ 185,0±5,2∆∆ 298,0±16,5 Атур (мкВ) 244,1±8,5**■■ 203,3±5,5∆∆ 480,0±61,2 КР 0,74±0,02** 0,77±0,02∆∆ 0,51±0,04 КА 0,63±0,02** 0,70±0,02∆∆ 0,37±0,05 Передняя большеберцовая мышца голени (ПБМ) Чтур (1/сек) 191,9±4,9*■ 170,7±4,5∆∆ 226,8±23,0 Атур (мкВ) 263,6±9,1** 240,4±7,5∆∆ 463,4±73,1 КР 0,61±0,02** 0,62±0,02 0,36±0,04 КА 0,74±0,02** 0,72±0,02 0,57±0,06 Длинная приводящая мышца бедра (ДПМ) Чтур (1/сек) 112,2±4,2 99,0±4,3∆∆ 123,8±9,4 Атур (мкВ) 214,0±9,1** 192,0±7,0∆∆ 318,9±53,1 Примечание. Достоверность различий показателей в группе больных ДЦП средней тяжести заболевания в сравнении с аналогичными показателями КГ: * – р<0,05; ** – р<0,01; показателями больных ДЦП тяжелой степенью заболевания и КГ: ∆ – р<0,05, ∆∆ – р<0,01; между показателями средней и тяжелой степенью заболевания у больных ДЦП: ■ – р<0,05; ■■ – р<0,01. Показатели функциональной активности мышц детей, больных ДЦП, в группах различной степени тяжести заболевания, представленные в таб. 3.8, не имеют достоверных различий между собой. Данный факт может свидетельствовать об отсутствии в алгоритме определения степени тяжести 102 заболевания критериев, объективно отражающих степень нарушений в двигательной системе больного ребенка. Таким образом, результаты проведенного ЭМГ исследования мышц нижних конечностей в группе больных ДЦП форма спастическая диплегия показывают грубые нарушения функциональной активности мышц, клинически выражающиеся снижением силы сокращения, при постоянно высокой степени их активности, как в покое, так и при любом виде двигательной активности. Выявленные изменения характерны для всех больных, включенных в исследование, и характеризуют их состояние как в достаточной степени тяжелое. Они отличаются отсутствием статистически достоверной разницы между электромиографическими показателями у больных ДЦП с различной степенью тяжести заболевания, что не позволяет достоверно оценить состояние двигательных систем ребенка, их предуготованности к реализации движения, сформировать дифференцированную тактику восстановительного лечения. Поэтому проведение данного вида исследования необходимо с дифференциальнодиагностической целью, а также оценки эффективности проводимых лечебных мероприятий. 3.3 Результаты электронно-микроскопического исследования мышц у детей, больных детским церебральным параличом 3.3.1 Результаты электронно-микроскопического исследования мышц По данным световой микроскопии изменения в мышечной ткани были различными. На основании выявленных различий пациенты были разделены на три группы. Первую группу составили те больные, у которых патоморфологические изменения на светооптическом уровне были выражены в минимальной степени. Большинство миофибрилл имели одинаковые размеры и равномерную окраску, в них сохранялась поперечная исчерченность и большое количество ядер (до 30-40), располагавшихся по периферии саркоплазмы, визуализировались эндо- и перимизий и кровеносные сосуды. Немногочисленные миофибриллы имели резко уменьшенные размеры, цитоплазма окрашивалась 103 слабо, поперечная исчерченность не определялась, что свидетельствовало об их атрофии. Такие препараты расценивались как варианты структурно сохраненной мышцы с минимальными атрофическими изменениями (рис. 3.3). Рисунок 3.3 Структура большинства мышечных волокон сохранена. Окраска гематоксилином и эозином. Ув. 400Х. При электронно-микроскопическом исследовании в первой группе пациентов были выявлены следующие изменения. Отмечалась гиперемия и резкое расширение гемокапилляров. В цитоплазме эндотелиоцитов определялись многочисленные очаги просветлений, свидетельствующие о развитии резко выраженного интрацеллюлярного отека (рис. 3.4). Внутриклеточная гидратация сопровождалась деструкцией обширных участков цитоплазмы и внутриклеточных органелл. Контуры набухших и резко увеличенных в размерах митохондрий с дезориентированными и дискомплексированными кристами, мембранные, сферические и хлопьевидные фрагменты других ультраструктур выявлялись в 104 участках просветления цитозоля и многочисленных вакуолизированных участках цитоплазматических эндотелиальных конденсированным отростков клетках по эндотелиальных определялись периферии клеток. В вакуолизированные плотным хроматином. единичных ядра с Наблюдалось разрыхление и деструкция на коротких участках апикальной и базальной клеточных мембран эндотелиоцитов. Обнаруживались резко расширенные перикапиллярные пространства, что свидетельствовало о развитии перикапиллярного отека и усиленном оттоке по ним тканевой жидкости (рис. 3.4). Рисунок 3.4 ТЭМ. Деструкция цитоплазмы и митохондрий эндотелиоцитов (стрелки). Выраженный перикапиллярный отек (стрелки пунктиром). Пк – просвет капилляра. Э – эритроцит. Ми – миофибриллы. Ув. 40000Х. Сходные изменения, связанные с развитием отека, регистрировались в эндомизии. В саркоплазме мышечных волокон четко визуализировались миофибриллы актина и миозина, формирующие характерную структуру 105 мышечного волокна. Между пучками миофибрилл наблюдались сферической формы митохондрии с укороченными немногочисленными кристами, имевшими просветленный матрикс. немногочисленных Участки митохондриях. деструкции В мембран саркомерах определялись определялись в диски, сформированные актином и миозином, линии М и Z, имевшие четкие контуры (рис. 3.5). Рисунок 3.5 ТЭМ. Линии М и Z. Ув. 70000Х. Указанные изменения наблюдались в подавляющем большинстве мышечных волокон и свидетельствовали о выраженном их отеке. Выявленные патологические изменения характеризовали острые изменения, связанные с проводимыми манипуляциями (операцией). Таким образом, в мышечных волокнах пациентов первой группы изменений, свидетельствующих об атрофии или гипертрофии, выявлено не было. Вторую группу составили те пациенты, у которых наряду с атрофированными волокнами, определялось и большое количество увеличенных 106 интенсивно окрашенных гипертрофированных мышечных волокон. В них была выражена поперечная исчерченность и увеличено количество ядер. На отдельных непротяженных участках деструкции гипертрофированных мышечных волокон наблюдались эозинофильные гомогенные участки миолиза. В атрофированных волокнах визуализировались единичные ядра, в единичных волокнах выявлялась поперечная исчерченность. Обращало на себя внимание неравномерное расположение капилляров в эндомизии (рис. 3.6). Рисунок 3.6 Гипертрофированные мышечные волокна с очагами миолиза (стрелки). Окраска гематоксилином и эозином. Ув. 400Х. Электронно-микроскопические изменения, выявленные во второй группе пациентов, характеризовались большим разнообразием за счет сочетания атрофированных и гипертрофированных участков. Изменения со стороны сосудов у всех пациентов вне зависимости от морфофункционального состояния мышечных волокон были столь же значительны, как и в группе I. Капилляры были расширены, в их просветах определялись плазма и единичные эритроциты. 107 Наблюдалось разрыхление и разволокнение базальных мембран капилляров, расширение перикапиллярных пространств, что свидетельствовало о резко выраженном периваскулярном отеке. Со стороны эндотелиальных клеток отмечались дистрофические и деструктивные изменения. В просвете капилляров определялись многочисленные узкие выпячивания цитолеммы отростков эндотелиоцитов. В их цитоплазме выявлялись очаги деструкции и просветления цитозоля, редукция и разрушение внутриклеточных органелл, определялись множественные глубокие инвагинации кариолеммы, разрозненный и конденсированный в виде глобул и хлопьев хроматин (рис. 3.7). Рисунок 3.7 ТЭМ. Очаги деструкции и разрушение органелл в цитоплазме эндотелиоцита (стрелки). Пк – просвет капилляра. Эр – эритроцит. Ув. 30000Х. В незначительном количестве эндотелиальных клеток обнаруживались фрагменты ядер различного размера (результат кариорексиса), тогда как в большинстве клеток эндотелия ядра были сохранены. При этом кариолемма в 108 многочисленных коротких участках утрачивала четкость контуров, выглядела разрыхленной и прерывистой (рис. 3.7). В гипертрофированных мышечных волокнах миофибриллы сохраняли присущее им строение с параллельным расположением плотно упакованных микрофибрилл актина и миозина, четкой поперечной исчерченностью за счет чередования анизотропных дисков и разделяющих их линий. Для гипертрофированных волокон было присуще большое количество митохондрий разнообразной формы и величины, располагавшихся в волокне неравномерно. Рисунок 3.8 ТЭМ. Сохранение целостности кариолеммы эндотелиоцита капилляра (стрелки). Пк – просвет капилляра. Ми – миофибриллы. Ув. 30000Х. Большинство митохондрий, находящихся между пучками фибрилл были вакуолизированы. Матрикс их был просветлен, кристы редуцированы или значительно укорочены. 109 В единичных сферической формы митохондриях в результате их набухания наблюдалось разрушение и утрата в коротких локусах внутренней митохондриальной мембраны, за счет чего количество крист было уменьшено. В единичных волокнах наблюдались участки деструкции микрофибрилл и находившихся между ними митохондрий. В митохондриях сферической формы, имевших просветленный матрикс, наблюдались множественные разрывы двойной мембраны, появление на немногочисленных кристах кристаллоподобных включений или полное исчезновение крист (рис. 3.9). Рисунок 3.9 ТЭМ. Митохондрии сферической формы с разрывами мембраны (Мт). Исчезновение крист в митохондриях. Ув. 70000Х. В атрофированных мышечных волокнах у пациентов II группы наблюдалось относительное разрыхленность, уменьшение толщины относительное микрофибрилл, расширение И-дисков их выраженная и появление прерывистости Z-линий, а также нарушение целостности и частичное разрушение 110 примыкающих к ним микрофибрилл (рис. 3.9). Большинство митохондрий имели сферическую форму и просветленный матрикс, а также значительно укороченные и редко расположенные кристы. В гораздо меньшем количестве митохондрий наблюдались деструктивные изменения – разрушение мембран и кристаллоподобные включения на немногочисленных сохранившихся кристах. Для третьей группы пациентов в мышечной ткани были характерны изменения, свидетельствующие о преобладании атрофии и замещении ее соединительной тканью. Гипертрофированные и сохраненные пучки мышечных волокон были единичными (рис 3.10). Рисунок 3.10 ТЭМ. Истончение и разделение миофибрилл (обведено пунктиром). Ув. 70000Х. При электронно-микроскопическом исследовании определялись признаки интрацеллюлярного отека эндотелиоцитов с формированием в их цитоплазме крупных просветлений и вакуолей, а в отростках – значительных выпячиваний 111 цитолеммы, деструкции внутриклеточных органелл, кариолеммы и цитолеммы. В перикапиллярных пространствах, перимизии и эндомизии обнаруживались разрастания грубоволокнистой соединительной ткани. Коллагеновые волокна были разобщены, в отростках фибробластоподобных клеток выявлялись признаки интрацеллюлярного отека – крупного размера вакуоли, расширение профилей синтетических органелл и митохондрий, а также очаги просветления цитозоля. В мышечных волокнах наблюдалось разволокнение И-дисков, частичная фрагментация и разрушение Z-линий. В описываемых участках, входящие в состав миофибрилл микрофиламенты разволокнялись, теряли параллельность и контактность своего расположения, а также подвергались фрагментации. В кариолемме ядер миоцитов наблюдались глубокие инвагинации, диффузное распределение хроматина. В немногочисленных ядрах определялась фрагментация кариолеммы. Таким образом, полученные при электронно-микроскопическом исследовании данные свидетельствовали о том, что во всех изученных наблюдениях имелись сходные изменения, которые по степени своей выраженности были разделены на три группы от наименее значимых (I группа) до глубоких, далеко зашедших, и, как правило, необратимых (III группа). К таким общим изменениям относились: 1. Изменения со стороны сосудов микроциркуляторного русла, которые в I группе наблюдений носили обратимый характер (интрацеллюлярный, интерстициальный и периваскулярный отек), а во II и III группах имели характер необратимых изменений (деструкция эндотелиальных клеток, частичное разрушение сосудистой стенки с резким повышением ее проницаемости). При этом следует иметь в виду, что во второй и третьей группах не были обнаружены явления полнокровия, на основании чего можно предположить, что клеточные и субклеточные нарушения в стенке сосудов могут быть результатом нарушения кровоснабжения и возникающей в этой связи гипоксией. 112 2. Изменения со стороны митохондрий, которые, по-видимому, уже в первой группе являлись необратимыми дистрофическими, приобретали характер деструкции этих органелл во второй и третьей группах. 3. Изменения со стороны мышечных волокон, миофибрилл и микрофиламентов, которые становились необратимыми и были связаны с их разрушением и замещением соединительной тканью, отмечались лишь в наблюдениях, отнесенных нами к третьей группе. Необходимо подчеркнуть, что на основании полученных данных нельзя сделать заключение о том, что все группы, являлись фазами одного и того же процесса, имеют одинаковую продолжительность во времени и соответствуют какому-либо возрасту пациента. В одних случаях выявленные структурные изменения в первой и второй группах, по-видимому, могут протекать быстро и приводить к необратимым изменениям, характерных для третьей группы, в других – этот процесс может быть значительно вариабельным и растянут по времени. Таким образом, данные морфологического обследования мышц констатировали разнообразные изменения у каждого из наблюдаемых больных. Полученные сведения документировали наличие признаков, как атрофического и фиброзного перерождения мышц, так и, одновременно, процессы регенерации волокон. Полученные данные совпадают с результатами ранее проведенных работ по изучению морфологических изменений в спастичных мышцах как у больных ДЦП, так и у постинсультных больных [116]. То, что схожие изменения находят в двух различных нозологических группах, объединенных лишь наличием спастичности в определенных мышечных группах, является важным фактом. Структурные изменения в спастичных мышцах у постинсультных больных не могут быть связаны с патологическими процессами, происходящими внутриутробно, изменения в мышцах происходят лишь после того, как появилась спастичность. Кроме того, постинсультным больным традиционно не проводятся консервативные ортопедические или инвазивные хирургические методы лечения (этапное гипсование конечностей, операции, ризотомии и др.). 113 Таким образом, связи возникновения перерождения мышц с данными видами лечения у данного контингента больных также не существует. Повидимому, явления структурной перестройки мышечной ткани являются универсальным процессом, происходящим в спастичных мышцах. Они обусловлены трофическими нарушениями мышечной ткани за счет уменьшения микроциркуляции в результате постоянного тонического напряжения мышцы. На основании полученных данных все больные ДЦП были разделены на три группы в зависимости от выраженности патологических изменений в мышечной ткани (рис. 3.11). 15.07 26.3 58.9 умеренно выражены явления перерождения мышечной ткани явления перерождения мышечной ткани выражены минимально грубые структурные изменения Рисунок 3.11 Распределение больных ДЦП в зависимости от выраженности патологических изменений в мышцах, %. В соответствии с полученными данными в подавляющем числе наблюдений (73,97%) выявлены патологические изменения (от умеренно выраженных до грубых) в мышцах больных ДЦП. И лишь в 26,03% случаев найденные изменения были минимальными. Таким образом, проведенное исследование спастичных мышц в группе больных ДЦП показало, что существует определенный процент больных, у которых, несмотря на длительность патологического процесса, наличия контрактур, сформированного патологического двигательного 114 стереотипа структура мышц практически не изменена. Данный факт имеет важное реабилитационное значение, позволяющий дифференцированно формировать стратегию реабилитации в каждом конкретном случае. 3.3.2 Корреляция исследования с результатов данными электронно-микроскопического клинико-неврологического обследования и электромиографического исследования мышц Корреляция результатов электронно-микроскопического исследования мышц (морфологические группы, Мгр) и клинико-анамнестических данных представлена в таб. 3.9. Таблица 3.9 Корреляция результатов электронно-микроскопического исследования мышц и клинико-анамнестических данных у больных ДЦП Сравниваемые параметры R p Мгр/возраст 0,22 0,06 Мгр/тяжесть заболевания -0,05 0,67 Мгр/уровень спастичности 0,02 0,88 Мгр/степень пареза мышц 0,03 0,79 Мгр/активность тонических рефлексов -0,04 0,74 Мгр/степень контрактуры 0,06 0,62 Мгр/уровеньGMFCS 0,60 0,001 Мгр/возраст формирования контрактур -0,68 0,001 Примечание. R – коэффициент корреляции Пирсона, p – уровень статистической значимости. Анализируя клинические особенности диагностики заболевания, следует отметить отсутствие корреляционных взаимосвязей между определяемой клинически тяжестью заболевания и выраженностью структурных изменений в мышцах, несмотря на то, что легкой степени тяжести не было отмечено ни в 115 одном из случаев. Все больные были средней – 34 (46,57%) или тяжелой – 39 (53,43%) степени тяжести. При этом выраженное перерождение мышц фиксировалось у больных, как со средней тяжестью заболевания, так и тяжелой степенью. Данный факт особенно важен по отношению к группе больных с минимальными структурными изменениями. Так как понятие тяжелая степень двигательных расстройств может ограничить выбор реабилитационных мероприятий при наличии у ребенка практически неизмененных мышцах. Согласно данным таблицы при проведении корреляционного анализа между выраженностью структурных нарушений в мышцах и степенью спастичности, мышечной силы, активностью патологических тонических рефлексов, степенью ограничений движений в суставах конечностей взаимосвязей не установлено; выявлена слабая степень корреляции с возрастом больных ДЦП. Установлена средняя корреляционная связь с уровнем развития GMFCS и возрастом формирования контрактур. Причем корреляционная связь степени морфологических изменений и возрастом формирования контрактур является отрицательной. Таким образом, чем раньше у ребенка были сформированы контрактуры, тем с большей вероятностью можно предположить выраженные явления перерождения мышечной ткани. В группе больных с минимальными патологическими изменениями в мышцах более 50% больных передвигалось практически самостоятельно. Распределение больных ДЦП с различной степенью выраженности патологических изменений в мышцах, в зависимости от возраста представлено на рис. 3.12. 116 100 80 0 19.57 60 58.69 40 20 40 63.64 36.36 40 21.74 20 8-17 лет ≥18 лет 0 ≤7 лет грубые структурные изменения явления перерождения мышечной ткани выражены минимально умеренно выражены явления перерождения мышечной ткани Рисунок 3.12 Распределение групп больных ДЦП с различной степенью выраженности патологических изменений в мышцах в возрастных группах, %. Примечание. І группа – минимальные нарушения в мышечной ткани ІІ группа – умеренные структурные изменения в мышечной ткани. ІІІ – грубые структурные изменения в мышцах. За 100% принято количество больных в каждой из морфологических групп. Согласно данным рисунка в возрастном периоде до 7 лет не было пациентов с грубыми структурными изменениями в мышцах. Преобладали дети с минимальными нарушениями в мышечной ткани в сравнении с двумя другими группами. С возрастом количество детей І группы уменьшается, однако у 20,00% больных старше 18 лет изменения в мышцах оставались минимальными. В возрастном периоде старше 8 лет количество больных детей, у которых в мышцах выявлялись различные патологические признаки, перерождения мышечной ткани составило 78,26%. Отмечается появление больных с выраженными структурными изменениями в мышцах. При этом, в возрастном периоде старше 18 лет, процент больных детей, находящихся в ІІІ группе – удваивается, достигая 40%. 117 Полученные результаты подтверждают мнение о том, что длительно существующие центральные параличи сопровождаются перерождением мышцы в виде увеличения соединительнотканных элементов, атрофии мышечных волокон [116, 295]. Однако важным является факт, что у части больных явления перерождения мышц минимальны. Таким образом, спастичная мышца, даже вовлеченная в контрактуру (по поводу которой всем детям проводились операции), не всегда является перерожденной. Изучение анамнеза заболевания показало, что возраст формирования контрактур в группах больных ДЦП с различной степенью структурных изменений в мышечной ткани был различным (таб. 3.10). Таблица 3.10 Возраст формирования контрактур у больных ДЦП с различной степенью структурных изменений в мышечной ткани, (М±m) Группы больных с различной степенью структурных изменений в мышечной ткани Возраст больных (годы) І (n=19) ІІ (n=43) ІІІ (n=11) 5,47±0,49** 5,23±0,42∆∆ 3,64±0,48 Примечание. Достоверность отличий между показателями первой и третьей групп: * – р<0,05; ** – р<0,01; второй и третьей: ∆ – р<0,05, ∆∆ – р<0,01. Изучение анамнеза заболевания показало, что у больных детей с явлениями грубых структурных изменений в мышцах нижних конечностей стойкие ограничения движений в суставах образуются достоверно раньше. Данный факт может служить определенным критерием, опосредованно характеризующим наличие изменений в мышечной ткани. Стойкие ограничения движений формировались раньше у детей с выраженными явлениями перерождения мышц. Однако наличие у ребенка фиксированного ограничения движений в сегментах конечностей, даже четвертой степени, не могло достоверно указывать на грубые 118 структурные изменения в мышечной ткани. Так, даже в группе больных с минимальными изменениями в мышцах были диагностированы контрактуры третьей и четвертой степени, что связано с неадекватной выработкой тактики терапии. Таким образом, наличие факта контрактуры не может быть диагностическим критерием перерождения спастичной мышцы. Полученные результаты свидетельствуют о различных возможностях мышечного аппарата каждого больного в границах одной клинической группы, неодинаковой готовности к выполнению качественно нового двигательного акта. Всем Взаимосвязь больным проводилось между электромиографическое результатами исследование. электронно-микроскопического и электромиографического исследований мышц у больных ДЦП представлена в таб. 3.11. Таблица 3.11 Взаимосвязь между результатами электронно-микроскопического и электромиографического исследований мышц у больных ДЦП Показатели R p Мгр/Чтур -0,77 0,001 Мгр/Атур -0,81 0,002 Согласно данным таблицы при проведении корреляционного анализа между данными исследований электронно-микроскопического мышц у больных и ДЦП выявлена электромиографического сильная отрицательная корреляционная связь с показателями амплитуды и частоты. Результаты ЭМГ исследования у больных ДЦП в зависимости от выявленных структурных изменений в мышечной ткани представлены в таб. 3.12. 119 Таблица 3.12 Показатели функциональной активности мышц у больных ДЦП с различной степенью структурных изменений в мышечной ткани по данным турн-амплитудного анализа поверхностной ЭМГ, (М±m) Группы больных с различной ЭМГ показатели степенью структурных изменений Длинная приводящая мышца бедра (ДПМ) в мышечной ткани Чтур (1/сек) Атур (мкВ) І (n=19) 124,5±4,7∆∆ 259,2±13,7∆∆ ІІ (n=43) 108,1±4,0**■■ 196,5±6,7**■■ ІІІ (n=11) 79,1±7,3 157,5±11,7 Примечание. Достоверность отличий между показателями первой и третьей групп больных ДЦП: ∆ – р<0,05, ∆∆ – р<0,01; второй и третьей: ■ – р<0,05; ■■ – р<0,01; первой и второй групп: * – р<0,05; ** – р<0,01. Согласно полученным данным (см. табл. 3.12) достоверные отличия в показателях ЭМГ отмечается между І, ІІ и ІІІ группами. Таким образом, показатели суммарной ЭМГ могут в полной мере охарактеризовать происходящие в мышце патологические процессы, степень их выраженности, определяемые с помощью электронно-микроскопического метода исследования. ЭМГ в первой и второй группах была представлена интерференционной кривой с отдельными редкими гиперсинхронными колебаниями, то есть могла быть расценена как ЭМГ первого типа по Ю.С. Юсевич. Особенностью суммарной ЭМГ являлось снижение амплитуды биоэлектрических потенциалов при выполнении произвольных движений. В группе с наиболее выраженными морфологическими изменениями ЭМГ по основным признакам могла быть отнесена к первому типу, но, в целом, миограмма была представлена в виде интерференционной кривой с низкой амплитудой биоэлектрических колебаний, в некоторых случаях - на уровне, 120 отдельных колебаний, которые на этом фоне выглядели как «гиперсинхронные» (до 100-120 мкВ). В наиболее тяжелых случаях, при выраженных морфологических изменениях, отмечалось появление чрезвычайно низкой биоэлектрической активности с отдельными потенциалами двигательных единиц невысокой амплитуды и частоты. Полученные в результате настоящего исследования данные морфологического обследования мышц констатируют факты разнообразных структурных изменений у конкретного ребенка в данный момент его жизни. Изучение анамнестических данных в группе показало, что у больных, с выраженными изменениями в мышцах достоверно раньше формируются стойкие ограничения движений в сегментах конечностей, требующие хирургических вмешательств. Значительные изменения ЭМГ-кривой, как правило, соответствуют грубому нарушению морфологической структуры мышечной ткани. Морфологическое исследование достаточно сложный, инвазивный, дорогостоящий метод исследования, поэтому он не может быть скрининговым и охватывать 100% больных. Результаты, получаемые с помощью данного метода, носят описательный характер, что снижает степень объективизации получаемых данных. В связи с этим получение объективной, доступной информации о структуре мышц в режиме реального времени является необходимым условием адекватного подхода к терапии двигательных расстройств у больных ДЦП. 3.4 Результаты ультразвукового исследования мышц 3.4.1 Результаты ультразвукового исследований мышц у больных ДЦП, контрольной группы и группы сравнения Проведено ультразвуковое исследование (УЗИ) мышц у 255 больных ДЦП. С целью оценки объективности полученных результатов ультразвуковое исследование мышц было проведено у 40 лиц группы неврологически здоровых детей – контрольная группа (КГ) и у 17 больных с вялым нижним парапарезом, обусловленным спинномозговой грыжей на уровне поясничного утолщения 121 спинного мозга - группа сравнения (ГС). Для ультразвуковой картины здоровой мышцы характерными были следующие данные. Мышечная ткань является эхонегативной и не является препятствием для прохождения ультразвуковой волны. Скелетные мышцы в норме имеют фиброзно-адипозную сетку между мышечными волокнами и их пучками, которые при ультразвуковом исследовании проявляются эхогенными линиями при продольном сканировании. Фасции, разделяющие мыщцы, представляются гиперэхогенными линейными структурами. В группе здоровых детей все мышцы имели примерно одинаковую эхоструктуру; на гипоэхогенном фоне выделялись тонкие эхогенные полоски, расположенные в каждой мышце в определенном направлении, но обычно параллельные ее длинной оси и лучше видимые на продольных срезах. Происхождение этих сигналов связано с соединительно-тканными перимизиальными септами. На поперечных срезах мышцы имели округлый вид, так же как и их внутренние гиперэхогенные структуры. Эхогенность сокращенных мышц была несколько меньшей, чем у мышц, находящихся в состоянии расслабления. В покое сокращений мышечных волокон не зафиксировано. Структура всех обследованных мышц не имела возрастных и половых различий (рис. 3.13, 3.14). 122 Рисунок 3.13 Сонограмма медиальной головки икроножной мышцы голени здорового ребенка. Рисунок 3.14 Сонограмма длинной приводящей мышцы бедра здорового ребенка. Данные сонограмм больных группы сравнения характеризовались значительными изменениями структуры исследуемых мышц. Мышечная ткань была однородной с равномерным уплотнением и значительным увеличением уровня эхогенности. Отсутствовал характерный рисунок исчерченности, что свидетельствовало о деструктурированности ткани. Сокращения мыщцы при попытке выполнения активних движений визуализировано не было. В покое непроизвольных сокращений также не выявлено (рис. 3.15, 3.16). 123 Рисунок 3.15 Сонограмма медиальной головки икроножной мышцы голени у ребенка с вялым нижним парапарезом, обусловленным спинномозговой грыжей на уровне поясничного утолщения спинного мозга. Рисунок 3.16 Сонограмма длинной приводящей мышцы бедра у ребенка с вялым нижним парапарезом, обусловленным спинномозговой грыжей на уровне поясничного утолщения спинного мозга. Все полученные изображения были обработаны с помощью оригинальной компьютерной программы с целью получения цифровых характеристик изображения. Результаты компьютерного анализа сонограмм представлены в таб. 3.13. Таблица 3.13 Результаты ультразвукового исследования мышц в исследуемых группах, (М±m) Группы Ультразвуковые индексы (усл.ед.) пациентов ТФФ СИ ССХИ Медиальная головка икроножной мышцы голени (МИМ) ДЦП (n=255) КГ (n=40) 11,59±0,12**∆∆ 2,78±0,06**∆∆ 585,39±5,43**∆∆ 8,67±0,14 2,94±0,04 688,63±10,20 124 ГС (n=17) 1, 79±0,15 14,87±0,61 435,27±30,15 Продолжение таблицы 3.13 Группы Ультразвуковые индексы (усл.ед.) пациентов ТФФ СИ ССХИ Длинная приводящая мышца бедра (ДПМ) ДЦП (n=255) 11,66±0,14**∆∆ 2,71±0,06**∆∆ 635,76±6,06**∆∆ КГ (n=40) 8,64±0,14 2,96±0,05 759,52±17,32 ГС (n=17) 17,0±1,13 1,47±0,08 454,88±23,99 Примечание. Достоверность различий показателей в группе больных ДЦП в сравнении с аналогичными показателями КГ: * – р<0,05; ** – р<0,01; показателями больных ДЦП и ГС: ∆ – р<0,05, ∆∆ – р<0,01. Согласно приведенным выше данным компьютерного анализа сонограмм отмечается достоверное различие показателей между группами, характеризующих структуру мышц. Результаты ультразвукового исследования мышц у неврологически здоровых детей и больных с вялым нижним парапарезом, обусловленным спинномозговой грыжей на уровне поясничного утолщения спинного мозга, характеризуют два диаметрально противоположные состояния мышечной ткани: физиологическую норму и выраженные структурные изменения. Совокупность показателей в группе больных с вялым нижним парапарезом отражает грубые патологические изменения в мышечной ткани в виде ее перерождения, практически полное отсутствие типичной исчерченности мышечного волокна. Показатели в группе неврологически здоровых детей характеризуют сохранность структуры мышц у детей, отсутствие явлений перерождения. Промежуточные показатели могут свидетельствовать о наличии в мышце, как 125 признаков перерождения, так и определенную степень сохранности волокна. Вычисленные ультразвуковые данные у больных ДЦП характеризуют мышцы в целом по всей группе как структурно измененные. Степень выраженности патологических признаков находится между показателями здоровой мышцы и мышц с грубыми явлениями перерождения. Более детальное изучение УЗ-индексов, по результатам обследования, позволило распределить всех детей с ДЦП на группы, в зависимости от статистической приближенности полученных данных к той или иной категории показателей: неврологически здоровых детей и больных с вялым нижним парапарезом, обусловленным спинномозговой грыжей на уровне поясничного утолщения спинного мозга. Соответственно, если мышечные индексы приближались к показателям здоровых детей, можно было сделать заключение об отсутствии явлений перерождения в мышцах больных ДЦП. И, наоборот, о грубых изменениях в тканях у детей с церебральным параличом свидетельствовали показатели, приближавшиеся к данным у пациентов с грубыми атрофическими изменениями в мышцах вследствие миелодисплазии. Все показатели, находившиеся в статистически достоверном интервале между показателями контрольной группы и группы сравнения, свидетельствовали об умеренно выраженных явлениях перерождения мышц. Показатели компьютерного анализа сонограмм, характерных для больных ДЦП в зависимости от степени структурных изменений в мышцах, выявленных с помощью ультразвукового метода, представлены в таб. 3.14. Таблица 3.14 Показатели компьютерного анализа сонограмм, характерные для больных ДЦП в зависимости от степени структурных изменений в мышцах, (М±m) Группы больных с различной степенью структурных изменений в мышечной ткани Ультразвуковые индексы ТФФ СИ ССХИ Медиальная головка икроножной мышцы голени (МИМ) Незначительные изменения (n=60) 10,18±0,31** 3,30±0,20 627,78±13,42** 126 Умеренно выраженные структурные изменения (n=166) 11,77±0,23■■ 2,89±0,16■■ 513,22±10,23■■ Продолжение таблицы 3.14 Группы больных с различной степенью структурных изменений в мышечной ткани Ультразвуковые индексы ТФФ СИ ССХИ Медиальная головка икроножной мышцы голени (МИМ) Выраженные явления перерождения (n=29) 13,69±0,49∆∆ 2,19±0,25∆∆ 421,19±17,39∆∆ Длинная приводящая мышца бедра (ДПМ) Незначительные изменения (n=60) 9,76±0,38** 2,88±0,29** 688,16±18,06** Умеренно выраженные структурные изменения (n=166) 11,58±0,27■■ 2,17±0,18 613,74±10,87■■ Выраженные явления перерождения (n=29) 15,09±0,49∆∆ 1,79±0,25∆∆ 451,19±17,39∆∆ Примечание. Достоверность различий показателей в группе больных ДЦП с незначительными изменениями в мышце в сравнении с показателями в группе больных ДЦП с умеренно выраженными структурными изменениями в мышце: * – р<0,05; ** – р<0,01; в группе больных ДЦП с незначительными изменениями в мышце в сравнении с показателями в группе больных ДЦП с выраженными явлениями перерождения в мышце: ∆ – р<0,05, ∆∆ – р<0,01; в группе больных ДЦП с умеренно выраженными структурными изменениями в мышце с показателями в группе больных ДЦП с выраженными явлениями перерождения в мышце: ■ – р<0,05; ■■ – р<0,01. 127 Таким образом, всех больных ДЦП на основании данных ультразвукового исследования можно было разделить на три группы (УЗ гр) в зависимости от степени выраженности процессов перерождения мышц (рис. 3.17). 11.4 23.53 65.07 явления перерождения мышечной ткани выражены минимально умеренно выражены явления перерождения мышечной ткани грубые структурные изменения Рисунок 3.17 Распределение больных ДЦП в зависимости от степени выраженности процессов перерождения мышц по данным УЗИ, %. Сочетание всех неблагоприятных факторов, таких как грубые структурные изменения и полное отсутствие поперечной исчерченности формирует группу наиболее тяжелых в клиническом и реабилитационном плане больных, количество которых составляет 11,40% (29 человек) от общего числа исследуемых детей. Данная группа больных в реабилитационном отношении может считаться тяжелой и малоперспективной для формирования двигательных навыков. Количество детей с неизмененной структурой мышц составило – 23,53% (60 пациентов). Дети, у которых в мышце отмечены явления, как ее перерождения, так и участки с неизмененной структурой волокна, составили группу из 166 детей (65,07%). Ультразвуковые изображения с различной степенью мышечного перерождения представлены в приложении А. 128 3.4.2 Корреляционный микроскопического, анализ ультразвукового показателей и электронно- электромиографического исследований мышц 56 больным ДЦП проведено электронно-микроскопическое, ультразвуковое и электромиографическое исследования мышц. Данные корреляционного анализа взаимосвязи между результатом морфологического исследования и данными ультразвуковой оценки состояния мышечной ткани представлены в таб. 3.15. Таблица 3.15 Результаты корреляционного анализа показателей электронно-микроскопического и ультразвукового исследования мышц у больных ДЦП Показатели R p Мгр / ТФФ 0,89 0,002 Мгр / СИ -0,89 0,004 Мгр / ССХИ -0,83 0,001 Согласно приведенным данным отмечается сильная степень корреляции ультразвуковых индексов с морфологическими группами больных ДЦП. Взаимосвязь между результатом ультразвукового и электромиографического исследований мышц у больных ДЦП представлена в таб. 3.16. Таблица 3.16 Взаимосвязь между результатом ультразвукового и электромиографического исследований мышц у больных ДЦП Показатели R p МИМ Атур/ ТФФ -0,78 0,003 МИМ Атур/ СИ 0,24 0,04 129 МИМ Атур/ ССХИ 0,87 0,002 МИМ Чтур / ТФФ -0,86 0,005 МИМ Чтур / СИ - 0,3 0,05 МИМ Чтур / ССХИ 0,85 0,001 ДПМ Атур / ТФФ -0,72 0,004 ДПМ Атур/СИ 0,31 0,02 Продолжение таблицы 3.16 Показатели R p ДПМ Атур/ССХИ 0,71 0,006 ДПМ Чтур/ТФФ -0,86 0,003 ДПМ Чтур/СИ -0,26 0,05 ДПМ Чтур/ССХИ -0,76 0,002 КР/ТФФ 0,12 0,37 КР/СИ -0,02 0,89 КР/ССХИ -0,18 0,17 КА/ТФФ -0,03 0,85 КА/СИ 0,11 0,43 КА/ССХИ 0,19 0,16 Согласно приведенным в таблице данным сильная обратная корреляционная связь отмечена между электромиографическими показателями и ультразвуковым индексом ТФФ. Сильная прямая связь зафиксирована с ультразвуковым индексом ССХИ. Прямая средняя корреляционная связь отмечена между ультразвуковым индексом СИ и электромиографическими показателями в приводящей мышце бедра. ЭМГ показатели головки икроножной мышцы слабо коррелируют с данным ультразвуковым показателем. Корреляционной связи не выявлено между ультразвуковыми показателями и электромиографическими коэффициентами адекватности и реципрокности. 130 Данные коэффициенты не отражают структурные особенности мышечной ткани, они характеризуют степень функциональных нарушений при выполнении движений. Повторное ультразвуковое исследование мышц проведено у 76 детей с церебральным параличом. Временной интервал между первичным и повторным обследованием составил 3,61±0,79 лет. В течение всего периода наблюдений каких-либо оперативных вмешательств не проводилось. Все больные проходили различные курсы санаторно-курортного лечения с применением ботулотоксина и без использования данного препарата. Части детей проводилось этапное гипсование нижних конечностей. Результаты повторного УЗ исследования представлены в таб. 3.17. Таблица 3.17 Показатели первичного и повторного ультразвукового обследования мышц у больных ДЦП (М±m) Группы больных Ультразвуковые индексы, (усл. ед.) с различной степенью структурных изменений ТФФ СИ ССХИ в мышечной ткани Медиальная головка икроножной мышцы голени (МИМ) Незначительные изменения 10,18±0,31 3,30±0,20 627,79±13,41 (n=14) 10,71±0,45 3,36±0,28 617,79±13,42 Умеренно выраженные 11,77±0,23 2,89±0,16 513,24±10,42 структурные изменения (n=51) 11,78±0,31 2,88±0,16 513,26±10,44 Выраженные явления 13,69±0,49 2,19±0,25 421,18±17,39 перерождения (n=11) 13,18±0,39 2,73±0,35 421,18±17,39 Длинная приводящая мышца бедра (ДПМ) Незначительные изменения 9,76±0,38 2,88±0,29 688,14±18,06 (n=14) 10,64±0,48 2,79±0,31 668,21±16,06 Умеренно выраженные 11,59±0,27 2,18±0,18 613,74±10,87 131 структурные изменения (n=51) 11,57±0,29 2,24±0,22 615,67±10,77 Выраженные явления 15,09±0,49 1,82±0,29 451,18±17,39 перерождения (n=11) 14,18±0,39 2,33±0,25 446,38±17,39 Примечание. В числителе показатели результатов УЗ исследования при первичном осмотре, знаменателе – повторном. Согласно данным таблицы статистически достоверной разницы между показателями не выявлено. Однако у части больных, получавших консервативную реабилитацию с применением ботулотоксина, этапного гипсования нижних конечностей была отмечена стойкая положительная динамика в двигательном развитии, подтвержденная электромиографическим повторными исследованием. клиническими Таким образом, осмотрами, ультразвуковое исследование не позволило оценить произошедшие изменения на фоне проводимых консервативных мероприятий в течение данного периода наблюдений. Таким образом, у всех больных ДЦП, включенных в исследование, выявлены выраженные нарушения в виде увеличения мышечного тонуса, снижение силы мышц до уровня глубокого пареза, ограничения объемов движений в суставах конечностей более чем на 50% от физиологического, высокая активность нередуцированных патологических рефлексов, что характеризовало грубую задержку двигательного развития. Двигательные возможности пациентов характеризовались резким ограничением самостоятельного передвижения, патологические изменения и структурные деформации отмечались во всех сегментах нижних конечностей. Проведенное морфологическое исследование выявило признаки структурных изменений в мышечной ткани. На основании морфологических признаков выделены три группы больных в зависимости от степени выраженности патологических изменений в мышцах: от наименее значимых (1-я) до глубоких явлений перерождения ткани (3-я группа). Существующие в 132 настоящее время методы клинической оценки тяжести двигательного поражения не могут быть в достаточной степени информативными диагностическими и прогностическими критериями, отражающими структурные изменения в мышцах нижних конечностей, их реабилитационный потенциал, поскольку отсутствуют связи между выраженностью структурных нарушений в мышцах и степенью спастичности, мышечной силой, степенью активности патологических тонических рефлексов и выраженностью ограничений движений в суставах конечностей. Электромиографическое исследование мышц нижних конечностей констатировало факт измененной биоэлектрической активности, дизрегуляцию реципрокных взаимоотношений, надсегментарной иннервации что мышц. характеризует Результаты грубые нарушения электромиографического исследования могут косвенно отражать степень тяжести структурных нарушений в мышечной ткани. Результаты показателям у ультразвукового больных исследования ДЦП (толщина мышц по предложенным фасциального футляра, соединительнотканный индекс, степень сохранности характерной исчерченности) существенно отличаются от таковых в контрольной группе и группе сравнения. Ультразвуковые индексы обладают сильной и статистически значимой связью со степенью морфологических нарушений, электромиографическими показателями (амплитудой и частотой), что позволяет их использовать для объективной оценки структурных изменений мышечной ткани при ее различных состояниях. Приведенные результаты ультразвукового исследования мышц на группах детей показали высокую информативность метода, позволяющего достоверно оценить структурные особенности мышечной ткани. На основе полученных данных, стало возможным сформировать объективное представление о степени выраженности двигательных нарушений у больных ДЦП и прогнозировать результативность проводимых лечебных мероприятий. Оценить эффективность уже проведенного лечения возможно с помощью других методов: повторных клинических осмотров, проведения контрольной электромиографии. 133 3.5 Принципы формулирования понятия «клинико-реабилитационная группа» Полученные результаты ультразвукового исследования указывают на высокую степень корреляции с данными электронно-микроскопического и электромиографического исследований, а также достоверно отличаются от соответствующих ультразвуковых показателей группы сравнения и контрольной группы. Соответственно разработанная оригинальная методика объективно оценивает состояние мышечной ткани. Проведенные ультразвуковые исследования мышц на группе больных ДЦП показали, что у больных ДЦП отмечаются явления структурных нарушений в мышечной ткани. Степень выраженности патологических признаков неодинакова и может быть представлена от минимальной до значительно выраженной. На основании только лишь клинического осмотра невозможно предположить наличие морфологических изменений в мышцах, степень их выраженности. Проведение больным ДЦП электромиографического и ультразвукового исследований позволило достоверно оценить структурные особенности мышц нижних конечностей в каждом конкретном случае. Однако решить вопрос о тактике лечения двигательных нарушений (сугубо консервативное, лечение с применением этапного гипсования, оперативное лечение) на основании данных двух вышеперечисленных методов обследования невозможно. Поэтому клиническим критерием в выборе метода лечебного воздействия наряду с данными электромиографического и ультразвукового исследований стала степень ограничений движений в суставах нижней конечности. Наличие высокой степени ограничения движений является основным препятствием к формированию у больного ребенка физиологического двигательного стереотипа. Вынужденное положение сегмента конечности, достигшее уровня контрактуры, можно устранить только хирургическими методами, вне зависимости от состояния мышечной ткани. Тактика консервативной терапии при отсутствии контрактур должна быть дифференцированной в зависимости от структурных особенностей 134 мышц. Таким образом, три вышеперечисленных клинико-диагностических критерия являются взаимодополняющими. На основании полученных результатов все больные должны быть распределены на три клинико-реабилитационные группы: Первую группу составили больные ДЦП с минимально выраженными структурными изменениями в мышцах и практически полностью сохраненным объемом движений. Вторая группа – больные ДЦП с умеренно выраженными структурными изменениями в мышцах, обьем движений в суставах нижних конечностей был ограничен более чем на 50% от физиологической нормы. Третью группу составили больные с грубыми структурными изменениями в мышцах и значительным ограничением движений в суставах нижних конечностей. Заключение. В данной главе представленны результаты комплексного клинико-инструментального обследования мышечной системы у больных ДЦП. В результате морфологического исследования мышц установлена различная степень выраженности структурных изменений: от минимальных до грубых признаков перерождения ткани. Полученные результаты с высокой степенью коррелируют с данными двигательных нарушений и электромиографическими показателями. Доказана объективность оригинальной методики ультразвуковой оценки структурных особенностей мышц. На основе сопоставления полученных клиникоинструментальных данных в группе больных ДЦП были сформированы три клинико-реабилитационные группы (приложение Б), терапевтические подходы в каждой из которых принципиально отличаются. Клинико-функциональная характеристика групп представлена в таб. 3.18. 135 Таблица 3.18 Распределение больных ДЦП на клинико-реабилитационные группы в зависимости от степени выраженности патологических изменений в мышцах по совокупным данным различных видов исследований, (М±m) Ультразвуковые индексы Электромиографические показатели Степень Группы ТФФ СИ ССХИ Чтур (1/сек) Атур (мкВ) больных ограничений аддукт аддукт аддукт аддукт аддукт движений трицепс трицепс трицепс трицепс трицепс 9,76±0,38 2,88±0,29 688,16±18,06 124,5±4,7 259,2±13,7 10,18±0,31 3,30±0,20 627,78±13,42 244,7±6,8 282,9±13,1 11,58±0,27 2,17±0,18 613,74±10,87 108,1±4,0 196,5±6,7 11,77±0,23 2,89±0,16 513,22±10,23 192,2±5,2 208,5±6,0 15,09±0,49 1,79±0,25 451,19±17,39 79,1±7,3 157,5±11,7 13,69±0,49 2,19±0,25 421,19±17,39 173,8±7,3 192,5±8,2 I II III 1 2-3 4 136 РАЗДЕЛ 4 РЕЗУЛЬТАТЫ САНАТОРНО-КУРОРТНОГО ЭТАПА ВОССТАНОВИТЕЛЬНОГО ЛЕЧЕНИЯ ДВИГАТЕЛЬНЫХ РАССТРОЙСТВ У ДЕТЕЙ, БОЛЬНЫХ ДЕТСКИМ ЦЕРЕБРАЛЬНЫМ ПАРАЛИЧОМ С целью оценки эффективности сформированных клинико-диагностических подходов в реабилитационной тактике все больные были распределены на две группы в зависимости от проводимых методов реабилитации. Основная группа (ОГ), 115 человек – санаторно-курортное лечение в данной группе осуществлялось на фоне снижения спастичности с помощью препарата на основе токсина ботулизма, «Диспорт». 51 ребенку из основной группы было проведено этапное гипсование с введением ботулотоксина и последующим санаторно-курортным лечением. Группа сравнения (ГС), 157 человек - больные ДЦП, проходившие стандартный курс санаторно-курортного лечения и этапного гипсования (47 детей) нижних конечностей без введения ботулотоксина. Распределение клиникореабилитационных групп больных ДЦП в зависимости от применяемых методов лечения представлено в таб. 4.1. Таблица 4.1 Распределение больных ДЦП основной группы и группы сравнения по клинико-реабилитационным группам, абс, (%) Группы больных Клинико-реабилитационные группы I II III ОГ (n=115) 36 (31,30) 62 (53,91) 17 (14,79) ГС (n=157) 32 (20,38) 101 (64,33) 24 (15,29) Примечание: Здесь и в таб. 4.3, 4.4 за 100% принято количество больных в каждой из групп. 137 Распределение больных по возрасту, полу, клинико-реабилитационным группам представлено в таб. 4.2. Таблица 4.2 Распределение больных ДЦП по возрасту, полу, клинико-реабилитационным группам, абс, (%) Возраст ≤7лет 8-17лет ≥18 лет ИТОГО: Клинико-реабилитационные группы Пол Всего I II III М 10 (3,68) 20 (7,35) 2 (0,73) Ж 7 (2,57) 14 (5,15) 1 (0,37) М 31 (11,39) 73 (26,84) 18 (6,62) Ж 18 (6,62) 49 (18,02) 14 (5,15) М 1 (0,37) 4 (1,47) 4 (1,47) Ж 1 (0,37) 3 (1,1) 2 (0,73) 68 (25,0) 163 (59,93) 41 (15,07) 54 (19,85) 203 (74,63) 15 (5,52) 272 (100,0) Учитывая, что принципиально важным в реабилитации двигательных расстройств у больных детского возраста является определение преобладающего влияния нередуцированных патологических рефлексов и формирующихся на их основе патологических нейроортопедических синдромов, распределение больных ДЦП, включенных в обследование по данным критериям в основной группе и группе сравнения, представлено в таб. 4.3, 4.4. Таблица 4.3 Распределение больных ДЦП основной группы и группы сравнения в зависимости от преобладающего влияния патологического тонического рефлекса, абс, (%) Группы больных Патологические тонические рефлексы ШТР ЛТР ОГ (n=115) 67 (58,26) 48 (41,74) ГС (n=157) 91 (57,96) 66 (42,04) 138 Таблица 4.4 Распределение больных ДЦП основной группы и группы сравнения в зависимости от наличия нейроортопедических синдромов, абс, (%) Патологические ортопедические синдромы Группы больных ректус аддукторный гамстринг трицепс ОГ (n=115) 33 (28,69) 71 (61,74) 48 (41,74) 98 (85,22) ГС (n=157) 41 (26,12) 98 (62,42) 69 (43,95) 135 (85,99) Если преимущественное влияние одного из двух патологических тонических рефлексов можно выделить, то нейроортопедических синдромов у одного ребенка может быть несколько, что формирует уникальную в каждом конкретном случае картину патологических движений, мышечных синергий. У больных с преобладающим влиянием шейного тонического рефлекса, наиболее часто встречается сочетание аддукторного и трицепс синдромов. В случаях активности лабиринтного тонического рефлекса характерным является сочетание ректус и гамстринг-синдромов, обуславливающих патологическую сгибательную синергию в тазобедренном и коленном суставах. Поэтому в формировании индивидуальной программы реабилитации, прежде всего лечебной гимнастики, необходимо учитывать характерные особенности патологической позы ребенка. Все поступавшие в санаторий больные проходили курсовое санаторнокурортное лечение. Перед началом реабилитации дети осматривались различными специалистами, в том числе неврологом, ортопедом. Учитывалась эффективность проводимых ранее курсов восстановительного лечения. Давались рекомендации по дальнейшей тактике реабилитации при повторных поступлениях. Лечение начиналось с первого дня нахождения ребенка в санатории. Средняя продолжительность курсового санаторно-курортного лечения детей в исследуемых группах за 2013 год в санатории составила 20,89±1,79 дней. При изучении средней продолжительности нахождения ребенка в санатории установлено ежегодное сокращение сроков санаторно-курортного лечения больных ДЦП. Постепенное ежегодное уменьшение времени пребывания в 139 санатории привело к тому, что в 2013 году отмечается сокращение времени пребывания ребенка в среднем на 5 дней. Такая тенденция обусловлена, прежде всего, сугубо экономическими проблемами: уменьшением возможностей оплаты данного вида лечения, повышении его стоимости. Количество назначаемых процедур соответствовало разработанным в санатории стандартам и приказу МОЗ Украины. Среднее количество процедур, полученных ребенком в течение всего времени пребывания в санатории составило – 6,83, среднее количество процедур получаемых ребенком в течение одного дня – 3,07. Таким образом, отмечается интенсификация санаторно-курортного лечения. Больному назначалось две процедуры общего воздействия и одна-две местного на фоне ежедневно проводимых со всеми детьми занятий лечебной гимнастикой, занятий с логопедом, педагогом-дефектологом. 4.1 Результаты санаторно-курортного лечения больных ДЦП группы сравнения Всем больных было проведено клинико-неврологическое, нейроортопедическое, ЭМГ и УЗ обследования. Согласно данным ЭМГ и УЗ исследований дети были распределены на три группы по степени выраженности структурных изменений в мышцах нижних конечностей. Проведенное комплексное клиническое обследование детей больных ДЦП показало достаточно однообразную картину патологии по параметрам спастичности, мышечной силы, двигательным возможностям, характеризующих состояние ребенка как тяжелое. В среднем по всей группе больных степень спастичности составила – 2,89±0,30 балла, что соответствует значительному увеличению мышечного тонуса, пассивные движения затруднены. Сила мышц антагонистов – 2,56±0,49 баллов, что находилось между уровнем глубокого пареза и умеренной степенью снижения силы мышц. Степень ограничения движений в суставах конечностей достигала 3,76±0,43 баллов, то есть объем был ограничен более чем на 50% от возможного физиологического. Степень активности нередуцированных патологических рефлексов в среднем по группе составила – 2,02±0,57 баллов, что соответствовало 140 выраженной их активности, незначительными возможностями ребенка по их преодолению. Сопоставляя полученные данные клинического осмотра можно констатировать факт тяжелых двигательных нарушений у всех поступивших в санаторий больных, несмотря на различный двигательный потенциал. Высокий уровень спастичности, глубокие парезы, активные нередуцированные патологические рефлексы, ограничения движений в сегментах конечностей приводили к отсутствию функции самостоятельного передвижения, давали основание предполагать плохой прогноз их социальной адаптации. По всем исследуемым клиническим показателям у больных I и II клиникореабилитационных групп сравнения после проведенного санаторно-курортного лечения отмечена статистически не значимая положительная динамика. Таким образом, проведенный курс санаторно-курортного лечения у больных группы сравнения существенного влияния на двигательную активность ребенка не оказал. Проведение лечебной гимнастики у больных группы сравнения сопровождалось болевыми ощущениями в нижних конечностях, при пассивном растяжении мышц, проведении ортопедических укладок, что было связано с сохранением высокой степени спастичности мышц. Уровень боли по шкале ВАШ можно было расценивать как умеренный в первой и второй клиникореабилитационные группах и сильный в третьей (таб. 4.5). Таблица 4.5 Болевые ощущения, испытываемые больными ДЦП группы сравнения во время проведения занятий лечебной гимнастики, баллы по ВАШ, (М±m) Клинико-реабилитационные группы Уровень болевых ощущений I (n=32) II (n=101) III (n=24) 5,38±0,65** 5,71±0,74■■ 7,92±0,28 Примечание. Достоверность отличий между показателями первой и третьей групп: * – р<0,05; ** – р<0,01; второй и третьей: ■ – р<0,05; ■■ – р<0,01. 141 Согласно данным таблицы болевые ощущения были более выраженными в III клинико-реабилитационной группе, что связано с грубыми структурными изменениями в мышцах больных ДЦП, низкой эластичностью мыщцы при проведении пассивных растяжений. Проведенное контрольное ЭМГ исследование в группе детей, получивших курсовое санаторно-курортное лечение, показало незначительную положительную динамику (статистически недостоверную) во всех клиникореабилитационных группах, более выраженную в первой клинико- реабилитационной группе. Таким образом, данный вид лечения оказывает свое положительное терапевтическое воздействие, прежде всего, на неизмененную мышцу. Низкая эффективность проведенного лечения связана с сокращенным временем пребывания ребенка в санатории, невозможностью полноценно реализовать потенциал рекреативных воздействий. Повышение интенсивности лечения через увеличение количества процедур, получаемых ребенком в течение одного дня, и сокращение времени пребывания в санатории провоцировало развитие различных патологических бальнеореакций в виде дизрегуляции иммунной системы, обострения хронических заболеваний. Сокращение времени пребывания в санатории приводило к тому, что одновременно, помимо проходившей адаптации организма к соответствующей климатической зоне, начиналось воздействие преформированными факторами курорта, оказывающими как местное, так и общее воздействие на организм. Ребенок находился в стрессовом состоянии, нарушался сложившийся гомеостаз, развивалась декомпенсация деятельности органов и систем организма, в том числе нервной. Виды ятрогений, развившихся у больных группы сравнения, представлены на рис. 4.1. 142 70 мышечные боли 62.42 60 50 41.4 невротические реакции 40.13 40 астеническое состояние 30 17.19 20 9.55 10 нарушение сна другие патологические бальнеореакции 0 Рисунок 4.1 Ятрогенные нарушения, развившиеся у больных ДЦП группы сравнения на протяжении периода санаторно-куротного лечения, %. На основании полученных данных можно констатировать, что практически у всех больных данной группы фиксировались те или иные отклонения от физиологического состояния организма, что приводило к нарушению всей запланированной программы реабилитации. Наиболее часто встречающимися патологическими синдромами были невротические реакции, что клинически проявлялось немотивированным плачем ребенка, невозможностью контакта, отказом от выполнения заданий во время ЛФК, протестными реакциями. В целом создавался неблагоприятный соматический фон, нивелирующий положительное воздействие, оказываемое преформированными факторами курорта. Возрастала частота простудных заболеваний, вирусных инфекций, обострений хронических тонзиллитов, бронхитов. Частота развития различных ятрогенных нарушений у больных ДЦП группы представлена в таб. 4.6. сравнения в клинико-реабилитационных группах 143 Таблица 4.6 Представленность различных ятрогенных нарушений у больных ДЦП группы сравнения в клинико-реабилитационных группах, абс, (%) Количество больных Виды ятрогенных нарушений I (n=32) II (n=101) III (n=24) Мышечные боли 14 (43,75) 41 (40,59) 10 (41,67) Невротические реакции 20 (62,5) 64 (63,37) 15 (62,5) Астеническое состояние 3 (9,38) 10 (9,9) 2 (8,33) 13 (40,63) 41 (40,59) 9 (37,5) 5 (15,63) 18 (17,82) 4 (16,67) Нарушения сна Другие патологические бальнеореакции Примечание. За 100% принято количество больных в каждой клиникодиагностической группе. Согласно представленным в таблице данным статистически достоверной разницы между видами патологических реакций в зависимости от клиникореабилитационных групп не выявлено. В результате развития ятрогений возникала необходимость приостановления проведения процедур. Среднее количество процедур, полученными больными группы сравнения в течение периода санаторно-курортного лечения, представлены в таб. 4.7. Таблица 4.7 Количество и виды процедур, полученных больными ДЦП группы сравнения в течение пребывания в санатории, (М±m) Количество процедур в клинико-реабилитационных группах Виды процедур I (n=32) II (n=101) III (n=24) Пеллоидотерапия 6,28±0,76 5,98±0,81 4,88±0,73 Гидрокинезотерапия 4,22±0,41 4,23±0,42 4,38±0,48 144 Продолжение таблицы 4.7 Количество процедур в клинико-реабилитационных группах Виды процедур I (n=32) II (n=101) III (n=24) Иппотерапия 5,44±0,49 5,51±0,49 5,37±0,48 Электротерапия 6,53±0,49 6,61±0,49 6,54±0,49 Лазеротерапия 6,44±0,49 6,56±0,49 6,38±0,48 Рефлексотерапия 6,34±0,47 6,31±0,46 6,29±0,45 Массаж, ЛФК 7,59±0,49 7,61±0,49 7,54±0,49 Занятия с логопедом 5,63±0,48 5,60±0,49 5,58±0,49 Согласно данным таблицы количество полученных ребенком процедур не превысило 8 по массажу. В среднем в течение курсового санаторно-курортного лечения количество каждой процедуры составило от 4 до 6, что практически на 50% ниже запланированных при первичном осмотре. Таким образом, традиционные подходы к консервативной санаторнокурортной реабилитации двигательных функций в современных условиях у больных ДЦП, формой спастическая диплегия являются недостаточными для получения выраженного стойкого положительного эффекта в виде снижения спастичности мышц, увеличение мышечной силы, развития установочных рефлексов. Такое положение обусловлено, прежде всего, сокращением времени пребывания ребенка в санатории, отсутствием физиологических условий адаптации больного, вхождения в процесс реабилитации, низким количеством полученных процедур, связанных с дезадаптацией организма, развитием различных патологических состояний. Отсутствие положительной динамики в двигательном развитии ребенка может приводить к целому ряду отрицательных последствий, развивающихся с течением времени, одним из которых является формирование такой степени ограничения движений, которое возможно корректировать только хирургическим путем. Кроме того, задержка в формировании движений приводит к еще более выраженной слабости мышц, 145 отвечающих за вертикализацию, ходьбу, что со временем может поставить под сомнение возможность ребенка к самообслуживанию, даже при наличии хорошего изначального реабилитационного потенциала. Формируются стойкие порочные функциональные двигательные системы, препятствующие развитию ребенка. 4.2 Результаты сочетанного применения препарата токсина ботулизма тип А «Диспорт» и курсового санаторно-курортного лечения Согласно приказа МЗ Украины, регламентирующего санаторно-курортное лечение больных дополнительных ДЦП, видов применение лечения, ботулотоксина способствующих входит снижению в состав мышечного гипертонуса. Применение «Диспорта» в условиях детского клинического санатория было начато с 2000 года. За это время количество больных, получивших данный вид терапии, составило более 600 человек. Причем ежегодно отмечается рост числа детей, которым как впервые, так и повторно был введен «Диспорт». В исследование были включены 115 детей (основная группа, ОГ), проходившие курсовое санаторно-курортное лечение. Всем больным был введен препарат «Диспорт» по методике, разработанной в санатории. Перед проведением процедуры родителям больных детей были объяснены цели и задачи проводимого лечения. Все были информированы о возможных побочных эффектах. Во время осмотра ребенка в присутствии родителей определено, в какие мышцы и какое количество препарата будет введено. Разведение и введение «Диспорта» также проводилось в присутствии родителей ребенка. На каждого больного было получено информированное согласие. Распределение мышц-мишеней для введения препарата представлено в таб. 4.8. 146 Таблица 4.8 Распределение мышц-мишеней у больных ДЦП, абс, (%) Мышечные группы RF ALBM SBF GML PM 56 (48,69) 101 (87,83) 86 (74,78) 113 (98,26) 64 (55,65) Количество больных (n=115) Примечание. Прямая головка четырехглавой мышцы бедра (rectus femoris, RF); аддукторы бѐдер (adductor longus, brevis, magnus, ALBM), группа сгибателей голеней (mm semitendinosus, semimembranosus biceps femoris, SBF), головки икроножных (gastrocnemius medialis, lateralis, GML) мышц; большая грудная (m pectoralis major, PM). Преимущественное введение препарата в приводящие и икроножные мышцы характеризует типичность клинической картины заболевания и частоту формирования аддукторного и трицепс синдромов у больных ДЦП. У детей больных ДЦП на раннем возрастном этапе развития остаются выраженными патологические позно-тонические реакции, имеющие характерную клиническую картину (патологический симметричный шейно-тонический и лабиринтный рефлексы). Поэтому снижение мышечной спастичности должно учитывать преимущественное влияние того или иного рефлекса на ее распределение по группам мышц. У больных с преобладанием ШТР вся доза препарата распределялась равномерно между большими грудными, приводящими и икроножными мышцами. Инъекции в группе больных с преобладанием патологического ЛТР осуществлялись в мышцы сгибателей голени. Активность нередуцированных тонических рефлексов с возрастом ребенка приводила к формированию нейроортопедических синдромов: аддукторного, гамстринг, ректус, трицепс-синдромов. Чаще всего отмечалось их сочетание, 147 однако для эффективного воздействия на патологический двигательный стереотип необходимо выделение преобладающих одного-двух синдромов, влияние которых обусловливает характерную позу ребенка, патологический двигательный стереотип. Соответственно снижение спастичности одной-двух мышечных групп, определяющих патологическую позу, может кардинально изменить двигательную активность ребенка. В соответствии с вышеизложенными подходами происходило распределение дозы препарата. Общее количество препарата не превышало допустимых терапевтических доз. При этом среднее количество ЕД. на одного ребенка составило 401,85±98,58. Распределение препарата по мышцам представлено в таб. 4.9. Таблица 4.9 Среднее количество введенного препарата «Диспорт» на одну группу мышц, ЕД., (М±m) Мышечные группы Количество препарата «Диспорт» RF 68,43±31,3 ALBM 77,63±33,34 SBF 79,69±69,16 GML 101,14±36,91 PM 77,27±27,08 Согласно данным таблицы средние дозы введенного препарата для «крупных» мышц превышает 70 ЕД. на одну группу, что и является определяющим в степени выраженности положительного эффекта в виде снижения патологического гипертонуса. Следует подчеркнуть, что применением данного препарата невозможно полностью устранить влияние патологических тонических рефлексов и связанных с ними синдромов, так как они обусловлены патологией со стороны структур центральной нервной системы. Нашей целью было обучить ребенка с помощью 148 различных методов развития локомоций на фоне устранения спастичности активно преодолевать их влияние. Через сутки после инъекции при отсутствии побочных реакций ребенок начинал курс реабилитации, включающей различные виды лечебной физкультуры (ЛФК), массаж, пеллоидотерапию, гидрокинезотерапию, электро-, климато-, бальнеолечение. Клиническая картина заболевания в исследуемой группе была однотипной, и статистически достоверной разницы между показателями в сравнении с больными группы сравнения не отмечалось. В среднем по всей группе больных степень спастичности составила – 2,89±0,30 балла, что соответствует значительному увеличению мышечного тонуса, пассивные движения затруднены, сила мышц антагонистов – 2,56±0,49 баллов, ограничение объемов движений в суставах конечностей – 3,76±0,43 баллов, степень активности нередуцированных патологических рефлексов в среднем по группе составила – 2,02±0,57 баллов. Таким образом, двигательная активность всех детей была значительно ограниченной. Несмотря на постоянно проводимые ранее реабилитационные мероприятия, направленные на стимуляцию восстановления структур ЦНС, значительного прогресса в улучшении двигательной функции достичь не удавалось. Причиной неудач была выраженная спастичность мышц и патологическая поза ребенка. Формирование движения требует активности различных мышечных групп. При наличии в клинической картине заболевания патологического гипертонуса в определенных мышечных группах функция их антагонистов страдает, мышцы ослаблены. Поэтому восстановительное лечение необходимо было начинать, прежде всего, со снижения спастичности мышц. В последующем, когда получен эффект мышечного нормотонуса и физиологического равновесия между антагонистами, можно было приступать к проведению целенаправленных упражнений, направленных на формирования нового физиологически «правильного» двигательного стереотипа. Действие ботулотоксина развивается постепенно, достигая максимума на 10-12-й день. У получавших лечение больных снижение спастичности мышц было 149 отмечено в среднем на 10,22±1,41 день в I и II клинико-реабилитационных группах, что отличало их от больных III клинико-реабилитационной группы и группы сравнения, у которых достоверного снижения спастичности после всего курса санаторно-курортного лечения не отмечалось. Повторные осмотры детей через месяц после введения препарата показали положительную динамику в неврологическом статусе больных (таб. 4.10). Таблица 4.10 Динамика клинических показателей после проведенного санаторно- 1,78±0,41** 4,84±0,36 1,69±0,46∆∆³³ 2,53±0,49 2,41±0,55∆∆³³ 2,88±0,36∆∆³³ II (n=62) 4,69±0,46 2,85±0,35 2,52±0,49 3,66±0,47 1,98±0,22 4,65±0,48 2,89±0,31** 2,55±0,49 3,76±0,43** 1,79±0,41* 4,84±0,37 1,87±0,33■■³³ 2,58±0,49 2,44±0,49■■³³ 2,84±0,37■■³³ III (n=17) GMFCS 3,75±0,43* Уровень 2,56±0,49 рефлексов 2,87±0,33** тонических 4,67±0,47 активности 2,03±0,16 Степень 3,67±0,47 движения 2,53±0,49 ограничения 2,86±0,35 Степень Степень пареза I (n=36) Спастичность Клинические данные группы реабилитационные Клинико- курортного лечения у больных ДЦП основной группы, баллы, (М±m) 4,64±0,48 2,82±0,38 2,53±0,49 3,65±0,48 1,88±0,47 4,71±0,46 2,92±0,28 2,54±0,49 3,79±0,41 1,79±0,41 4,83±0,37 2,88±0,33 2,50±0,50 3,75±0,43 1,96±0,35 4,67±0,47 Примечание. Здесь и в таб. 4.11, 4.12 первый показатель в группах сравнения после проведенного санаторно-курортного лечения, второй – показатели в основной группе до лечения, третий – после. Достоверность отличий с показателями в группах до и после лечения: * – р<0,05; ** – р<0,01; между показателями первой и третьей групп после лечения: ∆ – р<0,05, ∆∆ – р<0,01; второй и третьей после лечения: ■ – р<0,05; ■■ – р<0,01; между первой и второй: 150 ° – р<0,05; °° – р<0,01; между показателями в аналогичных группах сравнения и основной группе после проведенного лечения: ³ – р<0,05, ³³ – р<0,01. Согласно приведенным выше данным, через месяц после инъекции и проведенного курса санаторно-курортной реабилитации произошло достоверное снижение спастичности у больных ДЦП основной группы в I и II клиникореабилитационных группах. Отсутствие положительного эффекта от введения ботулотоксина в III группе обусловлено выраженной степенью ограничения движений и значительной степенью перерождения мышц. Таким образом, ботулинотерапия является обоснованной только в первых двух группах. Согласно данным таблицы, в показателях, характеризующих мышечную силу, достоверных изменений по группам не произошло, так как развитие силы мышц требует регулярных и длительных занятий лечебной гимнастикой. Степень выраженности ограничения движения в определенном сегменте конечности статистически достоверно уменьшилась в I и II клинико-реабилитационных группах, что связано со значительным уменьшением степени спастичности. Данная динамика является важной для реабилитации больного ДЦП, так как позволяет не допустить перехода ограничений движений в суставе в контрактуру. Изменение объемов движений в суставах конечностей представлено в таб. 4.11. Таблица 4.11 Изменение показателей ДУВ (динамика угловых величин) у больных ДЦП основной группы, при пассивном выполнении движений, градусы (М±m) Показатели ДУВ Отведение/приведение в тазобедренном суставе Сгибание/разгибание в коленном суставе Тыльное/подошвенное Клинико-реабилитационные группы I (n=36) II (n=62) III (n=17) 31,81±2,41 31,77±4,76 31,47±2,28 26,41±3,99** 26,39±3,73** 26,67±3,44 60,31±4,13∆∆³³ 60,74±4,36■■³³ 31,88±3,48 70,56±7,15 69,11±7,59 69,41±3,38 64,38±4,64** 63,96±5,82** 62,71±5,39 121,09±7,15∆∆³³ 120,89±6,84■■³³ 68,54±4,44 31,81±3,57 32,09±2,47 32,64±3,03 151 сгибание стопы 25,94±3,41** 26,14±3,51** 25,42±2,47 60,16±3,18∆∆³³ 60,99±3,98■■³³ 31,04±2,88 Согласно данным таблицы снижение спастичности мышц привело к увеличению объемов движений в суставах нижних конечностей при пассивном выполнении движений, соответственно уменьшению степени ограничений движений. Активное выполнение движений требует определенного уровня физиологического тонуса, достаточной мышечной силы и умения. Добиться выраженной положительной динамики по данным показателям в течение месяца невозможно, поэтому достоверного увеличение объема активного выполнения движений не произошло. Обращает на себя внимание отсутствие положительной динамики в III клинико-реабилитационной группе у всех больных, включенных в исследование. Статистически достоверного улучшения двигательных возможностей всех детей основной группы после проведенного санаторнокурортного лечения не произошло. При проведении повторного ЭМГ- исследования через месяц после инъекции, выявлена положительная динамика по частоте и амплитуде обследуемых мышц, наиболее выраженная в I и II клиникореабилитационных группах. При этом отмечалась тенденция к нормализации коэффициентов координационных взаимоотношений (коэффициентов синергии, реципрокности). Результаты ЭМГ исследования представлены в таб. 4.12. Таблица 4.12 Динамика показателей амплитудно-частотной характеристики мышц по данным ЭМГ-исследования после проведенного санаторно-курортного лечения у больных ДЦП основной группы, (М±m) ЭМГ показатели Клинико-реабилитационные группы I (n=19) II (n=47) III (n=21) Медиальная икроножная мышца (МИМ) Чтур (1/сек) Атур (мкВ) 235,7±14,3 220,6±18,1 177,0±20,4 205,3±25,5 195,2±20,5 126.2±23.1 259,5±23,3 283,3±20,0■■ 131.0±19.6 321,7±30,0 240,1±19,7 197,0±17,5 152 211,8±23,5 203,0±20,0 189,3±28,9 318,1±26,9**∆∆ 281,1±23,8■■ 187,7±18,8 Продолжение таблицы 4.12 Клинико-реабилитационные группы ЭМГ показатели I (n=19) II (n=47) III (n=21) Длинная приводящая мышца (ДПМ) Чтур (1/сек) Атур (мкВ) 122,3±21,9 107,5±12,8 45,4±12,2 145,7±11,3 85,8±14,3 96,0±33,9 122,1±10,4∆∆ 110,5±16,2■■ 44,0±16,0 254,6±46,7 212,2±26,7 118,6±26,2 253,5±33,3 183,4±28,2 208,3±58,5 254,2±27,8∆∆ 200,2±24,8■■ 88,3±23,5* Передняя большеберцовая мышца (ПБМ) Чтур (1/сек) Атур (мкВ) 260,2±11,5 173,2±14,5 155,5±22,3 185,6±26,0 184,3±20,5 134,1±21,8 249,7±13,3**∆∆ 233,4±26,0■■³ 159,5±23,8 438,9±43,3 232,8±31,1 204,5±25,2 202,5±21,2 230,8±20,2 191,2±28,0 321,7±36,9**∆∆³ 260,2±13,6**³ 172,8±17,0 Согласно приведенным данным отмечается увеличение амплитудночастотных характеристик мышечной активности. Электромиографическая динамика по показателям суммарной ЭМГ отражает позитивные сдвиги во всей системе центральной регуляции движений, более значимые в первой и второй группах. Однако статистически значимых изменений по показателям реципрокности и адекватности добиться не удалось, что связано с коротким периодом восстановительного лечения, необходимого для формирования физиологической синергии мышц нижних конечностей при активном выполнении того или иного движения. 153 Отсутствие положительной динамики в неврологическом статусе, подтвержденное данными ЭМГ у больных третьей группы, доказывает неэффективность применения методик лечебного воздействия на перерожденную мышцу. В данном контексте требует расширения термин «резистентность к ботулинотерапии». Статистически значимая положительная динамика в первых двух клиникореабилитационных группах основной группы в сравнении с аналогичными группами сравнения доказывает эффективность разработанного подхода к реабилитации двигательных расстройств у больных ДЦП в современных условиях. Для достижения выраженной положительной динамики в течение пребывания ребенка в санатории комплекс санаторно-курортного лечения необходимо дополнять ботулинотерапией. Однако формирование двигательного стереотипа, увеличение объема активно выполняемых движений требует продолжительных занятий лечебной гимнастикой по месту жительства ребенка. Физиологическая адекватность разработанного подхода к терапии двигательных расстройств у больных ДЦП в условиях санатория подтверждается исследованием патологических реакций, в том числе уровня болевых ощущений, испытываемых ребенком на занятиях лечебной гимнастикой (таб. 4.13). Таблица 4.13 Болевые ощущения, испытываемые больными ДЦП во время проведения занятий лечебной гимнастики, баллы по ВАШ, (М±m) Клинико-реабилитационные группы Уровень болевых ощущений I (n=36) II (n=62) III (n=17) 5,38±0,65∆∆ 5,71±0,74■■ 7,92±0,28 1,5±0,87∆∆³³ 1,61±0,89■■³³ 7,82±0,51 Примечание. Здесь и в таб. 4.15: в числителе – показатель в группе сравнения, знаменателе – основной группе. Достоверность отличий: ∆ – р<0,05, ∆∆ – р<0,01 – между показателями первой и третьей групп, ■ – р<0,05; ■■ – 154 р<0,01 – между показателями второй и третьей групп, ³ – р<0,05, ³³ – р<0,01 – между показателями основной группы и группы сравнения. Согласно приведенным испытываемых ребенком данным во время уровень болевых ощущений, проведения лечебной гимнастики, сопровождающейся пассивным растяжением спастичных мышц, достоверно ниже в первых двух клинико-реабилитационных группах в сравнении с аналогичными показателями в третьей группе и у больных группы сравнения. То есть снижение спастичности мышц позволяет проводить их пассивное растяжение без какихлибо болевых ощущений, в результате чего эффективность восстановительного лечения двигательных расстройств возрастает. Частота патологических реакций организма ребенка в основной группе на фоне санаторно-курортного лечения в сравнении с группой сравнения представлена на рис. 4.2. 70 62,42** 60 50 41,4** 40 40,13** 36.52 30 17,19** 20 9,55** 10 17.39 6.09 9.57 5.22 0 мышечные боли невротические реакции астеническое состояние нарушение сна другие патологические бальнеореакции Рисунок 4.2 Ятрогенные нарушения, развившиеся у больных ДЦП основной группы (2) и группы сравнения (1) на протяжении периода санаторно-куротного лечения. 155 Примечание. Достоверность различий показателей группы сравнения с аналогичными показателями у больных основной группы (по критерию χ2): * – р<0,05; ** – р<0,01. Анализ ятрогенных нарушений, развившихся у больных ДЦП в исследуемых группах, показывает, что у больных основной группы отмечается статистически достоверно меньшее их количество. То есть весь процесс лечения проходил на физиологически благоприятном фоне. При этом все патологические реакции, развившиеся у больных основной группы, были преимущественно в третьей клинико-реабилитационной группе (таб. 4.14). Таблица 4.14 Представленность различных ятрогенных нарушений у больных ДЦП основной группы в клинико-реабилитационных группах, абс, (%) Виды ятрогенных нарушений Количество больных I (n=36) II (n=62) III (n=17) - 3 (4,84) ■■ 17 (100,0) Невротические реакции 1 (2,78) 29 (46,77) ■■ 12 (70,59) ∆∆ Астеническое состояние - 0 (0,0) ■■ 7 (41,18) Нарушения сна - 4 (6,45) ■■ 7 (41,18) ∆∆ - 0 (0,0) ■■ 6 (35,29) ∆∆ Мышечные боли Другие патологические бальнеореакции Примечание. Достоверность различий (по критерию χ2): между показателями первой и третьей групп: ∆ – р<0,05, ∆∆ – р<0,01; второй и третьей: ■ – р<0,05; ■■ – р<0,01. Согласно данным таблицы практически все зафиксированные патологические реакции у больных основной группы отмечались в III клиникореабилитационной группе, так как отсутствие снижения спастичности вызывало болевые ощущения при растяжении мышц. Длительный и выраженный болевой синдром способствовал декомпенсации различных систем организма. 156 Таким образом, в современных условиях, когда уменьшается длительность пребывания больного ДЦП на санаторно-курортном лечении, с целью достижения выраженной положительной динамики в двигательном развитии ребенка необходимо комбинировать традиционное лечение преформированными факторами курорта с введением ботулотоксина. Весь курс лечения у больных I и II клинико-реабилитационной групп проходит без каких-либо патологических реакций со стороны нервной системы и организма в целом. Благоприятный соматический фон позволил провести более полноценный курс реабилитации в условиях санатория. Среднее количество процедур, пройденных больными основной группы в течение периода санаторно-курортного лечения, представлены в таб. 4.15. Таблица 4.15 Количество и виды процедур, полученных больными ДЦП в течение пребывания в санатории, (М±m) Количество процедур в клинико-реабилитационных группах Виды процедур Пеллоидотерапия Гидрокинезотерапия Иппотерапия Электротерапия Лазеротерапия Рефлексотерапия Массаж, ЛФК I (n=36) II (n=62) III (n=17) 6,28±0,76 5,98±0,81 4,88±0,73 8,64±0,48∆∆³³ 8,47±0,49■■³³ 4,53±0,49 4,22±0,41 4,23±0,42 4,38±0,48 9,14±0,35∆∆³³ 9,23±0,42■■³³ 4,24±0,42 5,44±0,49 5,51±0,49 5,37±0,48 10,94±0,78∆∆³³ 10,82±0,77■■³³ 5,18±0,38 6,53±0,49 6,61±0,49 6,54±0,49 9,31±0,46∆∆³³ 9,45±0,49■■³³ 6,35±0,48 6,44±0,49 6,56±0,49 6,38±0,48 8,56±0,49∆∆³³ 8,45±0,49■■³³ 6,24±0,42 6,34±0,47 6,31±0,46 6,29±0,45 9,28±0,84∆∆³³ 9,26±0,82■■³³ 6,18±0,38 7,59±0,49 7,61±0,49 7,54±0,49 157 Занятия с логопедом Согласно данным реабилитационных 10,33±0,47∆∆³³ 10,48±0,49■■³³ 7,18±0,38 5,63±0,48 5,60±0,49 5,58±0,49 9,75±0,43∆∆³³ 9,74±0,44■■³³ таблицы больные ДЦП в I группах получили статистически 5,53±0,49 и II клинико- достоверно большее количество процедур в сравнении с аналогичными показателями у больных группы сравнения и III основной клинико-реабилитационной группы. Таким образом, применение ботулинотерапии позволило значительно интенсифицировать санаторно-курортное лечение больным I и II клиникореабилитационных групп. Отсутствие какой-либо позитивной динамики в клинической картине заболевания у больных третьей клинико-реабилитационной группы ставит вопрос о нецелесообразности проведения санаторно-курортного лечения данной группы с целью восстановления двигательных функций. 4.3 Анализ консервативного динамики клинических санаторно-курортного показателей лечения результатов больных детским церебральным параличом через год после проведенного лечения Все больные, включенные в исследование, ежегодно поступали в санаторий для прохождения курсов реабилитации. Согласно данным опроса все дети в течение года занимались лечебной гимнастикой, получали курсы массажа, различные электропроцедуры по месту жительства. Ботулинотерапия в течение года не проводилась. Результаты клинического обследования при повторном поступлении в санаторий через год представлены в таб. 4.16. Таблица 4.16 Динамика показателей спастичности мышц нижних конечностей у больных ДЦП через год после проведенного лечения, баллы, (М±m) Группы больных Клинико-реабилитационные группы I II III 158 Основная группа (n=115) 2,87±0,33 2,89±0,31 2,92±0,28 1,69±0,46 1,87±0,33 2,88±0,33 2,08±0,64 2,59±0,49 2,88±0,32 Продолжение таблицы 4.16 Группы больных Группа сравнения (n=157) Клинико-реабилитационные группы I II III 2,89±0,31 2,89±0,32 2,88±0,32 2,86±0,35 2,85±0,35 2,82±0,38 2,88±0,33 2,87±0,35 2,88±0,33 Примечание. Здесь и в таб. 4.18-4.25: первый показатель – при первичном осмотре, второй – после окончания курсового санаторно-курортного лечения, третий – через год после проведенного лечения. Согласно полученным данным отмечается нарастание уровня спастичности в течение года у больных всех групп, в том числе и в основной группе. Данное явление обусловлено механизмом действия ботулотоксина: постепенным прекращением его действия, разрастанием новых терминалей аксонов (у больных I и II основных клинико-реабилитационных групп) [278, 342, 376, 565]. Однако возвращение к исходным показателям у больных основной группы I и II клиникореабилитационных групп не произошло. Сроки рецидивирования спастичности (согласно опросам родителей) в группах помесячно в течение года представлены на рис. 4.3. 159 8 7,61** 7 6 4,73■■ 5 4 2.93 3 2.54 1.82 2 1.21 1 0 I ОГ II ОГ III ОГ I ГС II ГС III ГС Рисунок 4.3 Сроки рецидивирования спастичности в исследуемых группах в течение года после проведенного лечения. Примечание. Достоверность различий (по критерию χ2): между показателями первой основной группы с показателями аналогичной группы сравнения: * – р<0,05; ** – р<0,01; второй основной группы с показателями второй группы сравнения: ■ – р<0,05; ■■ – р<0,01. Согласно приведенным данным у больных первой и второй основных клинико-реабилитационных групп нарастание уровня спастичности произошло достоверно позже в сравнении с больными других групп. У больных третьей клинико-реабилитационной группы спастичность восстановилась практически через месяц после окончания курса санаторно-курортной реабилитации. Данные по исследованию мышечной силы представлены в таб. 4.17. 160 Таблица 4.17 Динамика показателей силы мышц нижних конечностей у больных ДЦП через год после проведенного лечения, баллы, (М±m) Клинико-реабилитационные группы Группы больных Основная группа (n=115) Группа сравнения (n=157) I II III 2,56±0,49 2,55±0,49 2,54±0,49 2,53±0,49 2,58±0,49 2,50±0,50 3,53±0,55 3,47±0,49 2,53±0,49 2,58±0,49 2,58±0,49 2,59±0,49 2,53±0,49 2,52±0,49 2,53±0,49 2,56±0,49 2,56±0,49 2,54±0,49 Согласно данным таблицы в течение года отмечается тенденция к увеличению силы мышц у больных I и II основной клинико-реабилитационных групп. Таким антагонистов, образом, созданные физиологический благоприятные объем движений условия в (нормотонус суставах нижних конечностей), в сочетании с ежедневно проводимой лечебной гимнастикой способствовали постепенному нарастанию мышечной силы, что позволило сохранить достигнутую положительную динамику в показателях степени ограничений движений (таб. 4.18). Таблица 4.18 Динамика показателей степени ограничения движений в суставах нижних конечностей у больных ДЦП через год после проведенного лечения, баллы, (М±m) Группы больных Основная группа (n=115) Клинико-реабилитационные группы I II III 3,75±0,43 3,76±0,43 3,79±0,41 2,41±0,55 2,44±0,49 3,75±0,43 2,44±0,49ªª∆∆³³ 3,42±0,55 3,76±0,42 161 Продолжение таблицы 4.18 Группы больных Группа сравнения (n=157) Клинико-реабилитационные группы I II III 3,77±0,42 3,77±0,42 3,76±0,42 3,67±0,47 3,66±0,47 3,65±0,48 3,72±0,45 3,73±0,44 3,75±0,43 Примечание. Здесь и в таб. 4.19, 4.22, 4.23, 4.24: достоверность отличий между показателями в группах при первичном осмотре и через год: ª – р<0,05; ªª – р<0,01; между показателями первой и третьей групп через год: ∆ – р<0,05, ∆∆ – р<0,01; между показателями второй и третьей групп через год – ■ – р<0,05; ■■ – р<0,01; между показателями группы сравнения и основной группы через год: ³ – р<0,05, ³³ – р<0,01. Согласно данным таблицы рецидив ограничений движений произошел во всех группах. Однако минимальными изменения были у больных I основной клинико-реабилитационной группы. Данные по изменению объемов движений в суставах конечностей в течение года представлены в таб. 4.19, 4.20. Таблица 4.19 Показатели ДУВ (динамики угловых величин) в суставах нижних конечностей у больных ДЦП через год после проведенного лечения при пассивном выполнении движений, градусы (М±m) Группы больных Показатели ДУВ в клинико-реабилитационных группах I II III Отведение/приведение в тазобедренном суставе Основная группа (n=115) 26,41±3,99 26,39±3,73 26,67±3,44 60,31±4,13 60,74±4,36 31,88±3,48 52,14±4,13 ªª∆∆³³ 38,21±9,38 26,67±3,44 162 Продолжение таблицы 4.19 Группы больных Показатели ДУВ в клинико-реабилитационных группах I II III Отведение/приведение в тазобедренном суставе Группа сравнения (n=157) 26,39±3,03 26,13±3,85 27,06±2,46 31,81±2,41 31,77±4,76 31,47±2,28 26,39±3,03 26,13±3,85 27,06±2,46 Сгибание/разгибание в коленном суставе Основная группа (n=115) Группа сравнения (n=157) 64,38±4,64 63,96±5,82 62,71±5,39 121,09±7,15 120,89±6,84 68,54±4,44 108,13±7,15 ªª∆∆³³ 85,74±6,69■■³³ 62,71±5,39 64,17±8,86 63,15±9,72 62,94±7,87 70,56±7,15 69,11±7,59 69,41±3,38 64,17±8,86 63,15±9,72 62,94±7,87 Тыльное/подошвенное сгибание стопы Основная группа (n=115) Группа сравнения (n=157) 25,94±3,41 26,14±3,51 25,42±2,47 60,16±3,18 60,99±3,98 31,04±2,88 49,36±3,18 ªª∆∆³³ 37,87±5,04 25,42±2,47 26,11±3,93 25,97±3,57 27,65±3,03 31,81±3,57 32,09±2,47 32,64±3,03 26,11±3,93 25,97±3,57 27,65±3,03 163 Таблица 4.20 Показатели ДУВ (динамики угловых величин) в суставах нижних конечностей у больных ДЦП через год после проведенного лечения при активном выполнении движений, градусы (М±m) Группы больных Показатели ДУВ в клинико-реабилитационных группах I II III Отведение/приведение в тазобедренном суставе Основная группа (n=115) Группа сравнения (n=157) 19,28±0,45 19,37±0,48 19,29±0,45 22,19±2,48 22,18±2,48 21,75±2,54 21,47±0,97 21,88±1,69 19,53±1,19 19,33±0,94 19,35±0,59 19,35±0,90 20,42±0,83 20,29±1,09 20,29±1,02 19,34±1,08 19,39±1,43 19,38±1,38 Сгибание/разгибание в коленном суставе Основная группа (n=115) Группа сравнения (n=157) 42,66±3,99 42,33±2,49 42,08±2,47 46,41±2,25 47,08±2,46 45,83±2,36 43,81±2,03 43,15±1,31 42,47±2,38 43,19±5,55 42,66±7,05 42,94±7,49 45,69±5,42 46,05±5,89 45,88±6,69 42,19±1,86 43,09±2,89 42,13±1,89 Тыльное/подошвенное сгибание стопы Основная группа (n=115) Группа сравнения (n=157) 19,09±0,84 19,33±0,47 19,08±0,28 21,72±2,37 20,84±1,87 20,83±1,86 21,42±1,32 19,74±1,27 19,12±0,76 19,06±0,62 19,11±1,28 19,24±0,42 20,81±2,09 20,42±1,16 20,41±0,91 19,63±1,27 19,22±1,61 19,29±1,81 164 Согласно приведенным данным наблюдается отрицательная динамика в виде уменьшения объемов движений в суставах нижних конечностей во всех группах. Данное состояние связано с нарастанием уровня спастичности мышц. Динамика выраженности патологических тонических рефлексов представлена в таб. 4.21. Таблица 4.21 Динамика показателей степени активности патологических тонических рефлексов через год после проведенного лечения, баллы (М±m) Клинико-реабилитационные группы Группы больных Основная группа (n=115) Группа сравнения (n=157) I II III 1,78±0,41 1,79±0,41 1,79±0,41 2,88±0,36 2,84±0,37 1,96±0,35 2,52±0,49 2,19±0,39 1,94±0,23 1,78±0,42 1,79±0,41 1,76±0,42 2,03±0,16 1,98±0,22 1,88±0,47 2,09±0,29 2,03±0,17 1,96±0,19 Наиболее выраженная положительная динамика в виде формирования установочных рефлексов и угасания активности патологических тонических рефлексов также зафиксирована в I основной клинико-реабилитационной группе. Незначительно рефлексов связана выраженная с активизация ухудшением в патологических двигательной тонических активности ребенка, формированием патологического двигательного стереотипа. Изучение развития больших моторных функций представлено в таб. 4.22. 165 Таблица 4.22 Динамика показателей степени двигательных возможностей по шкале GMFCS у больных ДЦП через год после проведенного лечения, уровни (М±m) Клинико-реабилитационные группы Группы больных Основная группа (n=115) Группа сравнения (n=157) I II III 4,84±0,36ªª 4,84±0,37 4,83±0,37 4,69±0,46 4,64±0,48 4,67±0,47 3,32±0,48∆³ 4,13±0,48 4,65±0,48 4,83±0,37 4,84±0,37 4,82±0,38 4,67±0,47 4,65±0,48 4,71±0,46 4,66±0,47 4,64±0,48 4,71±0,46 Согласно данным таблицы статистически достоверные изменения по показателю GMFCS через год произошли у больных I клинико-реабилитационной основной группы. У пациентов других групп статистически значимой динамики по исследуемым критериям не произошло. Данный показатель является наиболее многофункциональным из всех, выбранных с целью оценки результатов лечения. Для изменения на уровне глобальных двигательных возможностей ребенка требуется положительная динамика, как в развитии структур центральной нервной системы, так и двигательного аппарата ребенка. Таким образом, несмотря на проводимые меры по профилактике рецидивирования ограничений движений в суставах нижних конечностей в течение года происходит нарастание патологической мышечной спастичности. Через год после проведенных реабилитационных мероприятий уровень спастичности у больных I клинико-реабилитационной основной группы был достоверно низким, что позволило эффективно проводить занятия ЛФК по увеличению мышечной силы. Во II основной клинико-реабилитационной группе отмечено восстановление уровня патологического гипертонуса, данный показатель приблизился к исходному, отрицательная динамика определялась 166 также и в ограничении пассивных движений. Однако, важным является факт, что достигнутая положительная динамика в уровнях двигательной активности сохраняется, что со временем позволит ребенку совершить переход от одного двигательного уровня развития к другому, более высокому. Собственно, это и является основной целью двигательной реабилитации. Результаты ЭМГ исследования представлены в таб. 4.23. Таблица 4.23 Динамика показателей амплитудно-частотной характеристики мышц по данным ЭМГ-исследования через год после проведенного санаторно-курортного лечения у больных ДЦП, (М±m) Группы больных Показатели ЭМГ в клинико-реабилитационных группах I II III Медиальная икроножная мышца (МИМ), Чтур (1/сек) Основная группа (n=87) Группа сравнения (n=102) 205,3 ±25,5 195,2±20,5 146,0±23,6 259,5±23,3 283,3±20,0 126,2±23,1 246,6±20,2∆∆°° 258,4±21,3■■³³ 131,0±19,6 219,7±21,0 201,9±17,3 198,2±15,1 235,7±14,3 220,6±18,1 177,0±20,4 248,7±21,2∆∆°° 166,3±13,8 177,2±21,1 Медиальная икроножная мышца (МИМ), Атур (мкВ) Основная группа (n=87) Группа сравнения (n=102) 211,8 ±23,5 203,0±20,0 189,3±28,9 318,1±26,9 281,1±23,8 187,7±18,8 293,4±39,0∆∆ 251,4±13,4■■³³ 176,9±35,9 218,5±19,2 216,9±19,6 177,5±13,5 321,7±30,0 240,1±19,7 197,0±17,5 309,4±30,3ªª∆∆°° 176,4±13,7 191,4±19,4 Длинная приводящая мышца (ДПМ), Чтур (1/сек) Основная группа (n=87) 145,7 ±11,3 85,8±14,3 96,0±33,9 122,1±10,4 110,5±16,2 44,0±16,0 122,3±12,1 90,7±11,7 114,7±14,5 167 Продолжение таблицы 4.23 Группы больных Группа сравнения (n=102) Показатели ЭМГ в клинико-реабилитационных группах I II III 122,8±13,1 127,8±13,4 84,5±13,9 122,3±21.9 107,5±12,8 45,4±12,2 112,9±13,0 124,1±10,4 94,8±25,9 Длинная приводящая мышца (ДПМ), Атур (мкВ) Основная группа (n=87) Группа сравнения (n=102) 253,5 ±33,3 183,4±28,2 208,3±58,5 254,2±27,8 200,2±24,8 88,3±23,5 305,6±58,3∆∆ 283,8±23,3■■³³ 121,9±25,9 246,6±32,0 205,0±18,5 155,3±21,9 254,6±46,7 212,2±26,7 118,6±26,2 335,6±41,7∆∆°° 195,2±11,7 170,6±24,9 Передняя большеберцовая мышца (ПБМ), Чтур (1/сек) Основная группа (n=87) Группа сравнения (n=102) 185,6 ±26,0 184,3±20,5 134,1±21,8 249,7±13,3 233,4±26,0 159,5±23,8 263,1±13,9ªª∆∆ 260,4±17,2ªª■ 208,0±19,6 220,8±17,7 172,1±15,2 154,5±13,0 260,2±11,5 173,2±14,5 155,5±22,3 209,6±14,1∆∆³³ 186,8±12,6■³³ 166,1±19,7 Передняя большеберцовая мышца (ПБМ), Атур (мкВ) Основная группа (n=87) Группа сравнения (n=102) 202,5±21,2 230,8±20,2 191,2±28,0 321,7±36,9 260,2±13,6 172,8±17,0 412,4±58,3ªª∆∆ 314,1±18,4■■ªª³³ 194,5±51,1 323,8±31,8 238,1±23,1 183,7±9,9 438,9±43,3 232,8±31,1 204,5±25,2 371,5±50,5∆∆°° 237,3±14,2■■ 172,3±17,1 168 Данные по амплитудно-частотным характеристикам в икроножных мышцах показывают увеличение показателей в первой и второй клинико- реабилитационных группах и последующим их падением через год. Данный факт можно объяснить увеличением спастичности мышц. Результаты исследования координационных коэффициентов представлены в таб. 4.24 Таблица 4.24 Динамика показателей координационных коэффициентов через год после проведенного санаторно-курортного лечения у больных ДЦП, (М±m) Группы больных Клинико-реабилитационные группы I II III Коэффициент реципрокности медиальной икроножной мышцы Основная группа (n=87) 0,66±0,06 0,74±0,05 0,83±0,07 0,64±0,04 0,80±0,07 0,73±0,06 0,61±0,06∆∆ 0,75±0,05 0,89±0,07 Коэффициент реципрокности медиальной икроножной мышцы Группа сравнения (n=102) 0,80±0,08 0,71±0,04 0,96±0,08 0,64±0.08 0,74±0,07 0,82±0,07 0,77±0,06 0,73±0,04 0,86±0,11 Коэффициент адекватности медиальной икроножной мышцы Основная группа (n=87) Группа сравнения (n=102) 0,72±0,05 0,80±0,07 0,84±0,13 0,62±0,09 0,70±0,08 0,76±0,11 0,48±0,06ªª∆∆³³ 0,62±0,05ª 0,73±0,04 0,61±0,06 0,72±0,07 0,91±0,05 0,59±0,05 0,80±0,08 0,86±0,09 0,72±0.06 0,71±0.06 0,93±0.12 169 Продолжение таблицы 4.24 Группы больных Клинико-реабилитационные группы I II III Коэффициент реципрокности передней большеберцовой мышцы Основная группа (n=87) Группа сравнения (n=102) 0,56±0,06 0,70±0,05 0,78±0,11 0,56±0,05 0,66±0,05 0,72±0,06 0,43±0,04∆∆³³ 0,59±0,04■■ 0,74±0,06 0,58±0,06 0.66±0.08 0,73±0,06 0,58±0,06 0.71±0.07 0,70±0,05 0,58±0,05∆∆ 0.65±0.04 0,76±0,06 Коэффициент адекватности передней большеберцовой мышцы Основная группа (n=87) Группа сравнения (n=102) 0,77±0,12 0,68±0,06 0,87±0,13 0,64±0.06 0,69±0,12 0,77±0,08 0,52±0,06ª∆∆³³ 0,61±0,05 0,73±0,05 0,61±0,06 0,72±0,07 0,91±0,05 0,49±0,05 0,80±0,08 0,86±0,09 0,72±0,06 0,71±0,06 0,93±0,12 Согласно приведенным в таблице данным динамика коэффициентов в первой основной группе характеризуется постепенным их уменьшением, в группе сравнения после уменьшения через год отмечается их увеличение, связанное с быстрым рецидивирование спастичности, что не позволяет в достаточной степени укрепить антагонисты. Во второй клинико-реабилитационной группе отмечалась как тенденция к росту показателей после санаторно-курортного лечения, особенно характерное для пациентов группы сравнения, так и уменьшение показателей через год. Анализируя ЭМГ данные можно констатировать тенденцию к возвращению показателей первой и второй клинико- реабилитационных групп к исходным. Однако показатели коэффициентов адекватности в первой основной клинико-реабилитационной группы улучшились 170 и статистически стали отличаться от первичных. Такая динамика отражает, прежде всего, положительные сдвиги в двигательном развитии ребенка. Таким образом, включение в курс санаторно-курортного лечения ботулинотерапию приводит к стойким и выраженным положительным сдвигам в дигательном развитии пациентов, позволяет нивелировать патологические реакции, связанные с сокращением сроков пребывания больного в санатории и интенсификацией лечения. Заключение. В главе проведен анализ эффективности санаторно- курортного лечения двигательных нарушений у больных ДЦП. Суммируя полученные данные можно констатировать, что санаторно-курортное лечение в плане двигательной реабилитации приносит максимально выраженный положительный эффект больным первой клинико-реабилитационной группы, при наличии структурно неизмененной мышечной ткани. При этом в современных условиях сокращения сроков санаторно-курортного лечения достигать стойкого положительного клинического эффекта можно только с применением ботулотоксина, позволяющего добиться более быстрого и стойкого снижения спастичности мышц. На фоне сниженной спастичности возможно увеличение мышечной силы антагонистов и объемов пассивных и активных движений, погашение патологических тонических рефлексов, развитие моторных функций. При этом все клинические параметры, кроме спастичности (снижение которой создается на медикаментозном фоне достаточно быстро), меняются постепенно, при условии постоянно проводимой лечебной гимнастики. У больных третьей группы санаторно-курортное лечение было малоэффективным, без выраженной положительной динамики по всем определяемым показателям. 171 РАЗДЕЛ 5 РЕЗУЛЬТАТЫ КОНСЕРВАТИВНОГО САНАТОРНО-КУРОРТНОГО ЛЕЧЕНИЯ ДЕТЕЙ, БОЛЬНЫХ ДЕТСКИМ ЦЕРЕБРАЛЬНЫМ ПАРАЛИЧОМ С ВКЛЮЧЕНИЕМ НЕЙРООРТОПЕДИЧЕСКОГО МЕТОДА 5.1 Результаты этапного гипсования нижних конечностей на фоне санаторно-курортного лечения больных ДЦП группы сравнения Анализ эффективности проводимого санаторно-курортного лечения у больных группы сравнения показал его низкую эффективность в контексте реабилитации двигательных функций ребенка. Основной причиной таких результатов является уменьшение времени пребывания в санатории, что не позволяет адаптироваться организму больного ребенка к новым условиям, и, соответственно, полностью реализовать положительный потенциал преформированных факторов курорта. Отсутствие положительной динамики явилось причиной постепенного формирования ограничений движений в суставах конечностей, достигающих 2-3 степени, фиксации патологического двигательного стереотипа, несмотря даже на высокий реабилитационный потенциал у больных первой клинико-реабилитационной группы. Соответственно, с целью устранения патологического ограничения движений в конечностях возникла необходимость в проведении курса этапного гипсования нижних конечностей у всех больных группы сравнения. 47 больным из группы сравнения было проведено этапное гипсование по стандартной методике, что составило 40,87% от всех детей данной группы. Остальные больные отказались по тем или иным причинам от проведения этапного гипсования нижних конечностей, в том числе и в связи с необходимостью длительного нахождения в санатории, высокой стоимостью лечения. Распределение больных ДЦП, которым было применено этапное гипсование, по клинико-реабилитационным группам представлено в таб. 5.1. 172 Таблица 5.1 Распределение больных ДЦП группы сравнения по клинико-реабилитационным группам, абс, (%) Клинико-реабилитационные группы Больные ДЦП (n=47) I II III 11 (23,40) 19 (40,43) 17 (36,17) Условно курс этапного гипсования можно разделить на три основных этапа. Первый этап – длительностью 7-8 дней, сущностью которого является адаптация ребенка к нахождению в гипсовых повязках, снижение патологического мышечного тонуса. Второй этап – основной, длительностью 2-3 недели, во время которого происходит периодическая смена гипсовых повязок и устранение патологических ограничений движений, восстановление физиологического объема движений. Третий этап – продолжительностью 7-10 дней. Сущность данного этапа – закрепление достигнутого эффекта. Таким образом, минимальное количество дней, необходимых для проведения курса этапного гипсования, составляет 28 дней, максимальное – 39 дней и дольше. Средняя продолжительность этапов гипсования в клинико- реабилитационных группах сравнения представлена в таб. 5.2. Таблица 5.2 Средняя продолжительность этапов гипсования в группе сравнения, дни, (М±m) Этапы гипсования Клинико-реабилитационные группы ГС (n=47) I (n=11) II (n=19) III (n=17) 1 8,27±2,10 9,37±1,96 10,65±2,26 2 21,27±5,47 23,53±4,82 26,29±5,69 3 9,09±1,89 9,68±1,53 11,76±2,28 38,64±2,01** 42,63±1,09■ 48,71±2,65 Общее количество дней Примечание. Здесь и в таб. 5.3: достоверность отличий между показателями первой и третьей групп: * – р<0,05; ** – р<0,01; второй и третьей: ■ – р<0,05; ■■ – р<0,01. 173 Согласно полученным данным достоверно выше продолжительность этапного гипсования в III клинико-диагностической группе, что связано с наиболее выраженной степенью ограничений движений в суставах нижних конечностей. Метод этапного гипсования может тяжело переноситься ребенком, так как искусственно создается вынужденное положение конечностей, кроме того, растяжение спастичных мышц сопровождается чувством дискомфорта, болевым синдромом. Уровень боли по шкале ВАШ составил – 8,03±1,04 балла, то есть болевой синдром можно расценивать как выраженный, что требовало в течение проведения курса гипсования назначения различных анальгетиков, препаратов снижающих мышечный тонус (сирдалуд, мидокалм и др.), вплоть до постоянного (на весь период гипсования) приема на ночь сибазона. На фоне применения данных препаратов родители отмечали ряд негативных явлений в виде заторможенности ребенка, сонливости в течение дня, снижения аппетита. Помимо проведения курса этапного гипсования всем детям назначались различные процедуры. Всем больным проводилась лечебная гимнастика, электролечение, занятия с логопедом, педагогом-дефектологом. Однако, выраженный болевой синдром и постоянный дискомфорт, связанный с натяжением спастичной мышцы или мышечных групп приводил к ограничению в проведении физиотерапевтических процедур, рефлексотерапии, занятий ЛФК, с логопедом. Виды, среднее количество процедур, полученных больными группы сравнения в течение периода нахождения в гипсовых повязках, представлены в таб. 5.3. Таблица 5.3 Количество и виды процедур, полученных больными группы сравнения в течение пребывания в гипсовых повязках, (М±m) Количество процедур в клинико-реабилитационных группах Виды процедур I (n=11) II (n=19) III (n=17) 174 Электротерапия 17,09±0,99** 16,95±0,94■■ 11,18±0,78 Рефлексотерапия 10,64±1,07** 10,21±1,00■■ 5,35±0,48 Продолжение таблицы 5.3 Количество процедур в клинико-реабилитационных группах Виды процедур I (n=11) II (n=19) III (n=17) Массаж, ЛФК 23,55±1,67** 23,42±1,63■■ 13,18±2,01 Занятия с логопедом 12,55±2,11** 12,68±1,95■■ 5,06±1,06 Несмотря на более длительный временной период пребывания в гипсовых повязках у больных группы сравнения III клинико-реабилитационной группы количество полученных процедур статистически меньше в сравнении с данными в I и II клинико-реабилитационных группах. Таким образом, реабилитационная эффективность проведенного времени пребывания в санатории в данный период у больных III клинико- реабилитационной группы сравнения была значительно ниже. Динамика клинических синдромов у больных группы сравнения после снятия гипсовых повязок представлена в таб. 5.4. Таблица 5.4 Динамика клинических показателей у больных ДЦП группы сравнения 2,64±0,48 4,27±0,45 2,87±0,35 2,63±0,48 3,73±0,44 2,03±0,17 4,64±0,48 GMFCS 1,73±0,45** Уровень 2,55±0,49 рефлексов 2,48±0,57 тонических 4,66±0,47 активности 2,09±0,29 Степень 3,72±0,45 движения 2,64±0,48 ограничения 2,88±0,33 Степень Степень пареза II (n=19) Спастичность I (n=11) Клинические данные группы реабилитационные Клинико- после этапного гипсования нижних конечностей, баллы, (М±m) 175 2,46±0,74 2,58±0,49 1,74±0,44** 2,63±0,48 4,32±0,46 2,06±0,24 4,59±0,49 GMFCS 2,24±0,42** Уровень 2,59±0,49 рефлексов 2,59±0,49 тонических 4,71±0,46 активности 1,94±0,24 Степень 3,75±0,43 движения 2,64±0,48 ограничения 2,88±0,33 Степень Степень пареза III (n=17) Спастичность Клинические данные группы реабилитационные Клинико- Продолжение таблицы 5.4 Примечание. Здесь и в таб. 5.5, 5.6, 5.11: в числителе показатели перед проведением этапного гипсования нижних конечностей, знаменателе – после гипсования. Достоверность отличий в показателях между показателями до и после лечения: * – р<0,05; ** – р<0,01; первой и третьей групп: ³ – р<0,05; ³³ – р<0,01; второй и третьей: ■ – р<0,05; ■■ – р<0,01. Таким образом, в результате проведенного курса этапного гипсования нижних конечностей отмечается тенденция снижения спастичности мышц у больных всех клинико-реабилитационных групп. Степень ограничений движений достоверно уменьшилась во всех группах. Обращает на себя внимание тенденция к снижению силы мышц нижних конечностей после гипсования, что обусловлено вынужденным положением конечности в Отсутствовала гипсовых также повязках динамика и и низкой по двигательной шкале GMFCS, активностью. выраженности патологических тонических рефлексов. Изменения в объеме пассивных и активных движений после курса этапного гипсования представлены в таб. 5.5, 5.6. 176 Таблица 5.5 Изменение показателей ДУВ (динамика угловых величин) после проведенного этапного гипсования у больных ДЦП группы сравнения при пассивном выполнении движений, градусы, (М±m) Показатели ДУВ Клинико-реабилитационные группы I (n=11) II (n=19) III (n=17) Отведение / приведение в 26,39±3,03** 26,13±3,85** 27,06±2,46 тазобедренном суставе 64,54±3,96³³ 64,74±3,43■■ 30,29±4,01 Сгибание / разгибание в 64,17±8,86** 63,15±9,72** 62,94±7,87 коленном суставе 122,27±2,49³³ 122,63±2,49■■ 70,29±3, 19 Тыльное / подошвенное 26,11±3,93** 25,97±3,57** 27,65±3,03 сгибание стопы 64,09±3,58³³ 64,74±3,43■■ 31,76±2,39 Таблица 5.6 Изменение показателей ДУВ (динамика угловых величин) после проведенного этапного гипсования у больных ДЦП группы сравнения при активном выполнении движений, градусы, (М±m) Показатели ДУВ Клинико-реабилитационные группы I (n=11) II (n=19) III (n=17) Отведение/приведение в 19,33±0,94** 19,35±0,59** 19,35±0,90 тазобедренном суставе 26,82±2,41³³ 27,11±2,47■■ 20,41±1,72 Сгибание/разгибание в 43,19±5,55** 42,66±7,05** 42,94±7,49 68,64±2,04³ 68,95±2,04■ 51,76±4,52 Тыльное/подошвенное 19,06±0,62** 19,11±1,28** 19,24±0,42 сгибание стопы 28,64±2,23³³ 28,68±2,20■■ 20,88±1,91 коленном суставе Полностью восстановления пассивных движений удалось достичь в I и II клинико-реабилитационной группах. В III клинико-реабилитационной группе 177 ограничение движений сохранилось, однако также была достигнута положительная динамика. В целом можно констатировать факт, что этапное гипсование нижних конечностей является эффективным методом восстановления движений при спастических формах ДЦП. Длительное нахождение ребенка в гипсовых повязках, вынужденное положение конечности, ограничение движений в суставах конечности после снятия гипсовых повязок сопровождается реактивными асептическими воспалительными явлениями в суставах, болевым синдромом в начале восстановления объема движений при проведении ЛФК. Поэтому после снятия гипсовых повязок необходим определенный временной период, в течение которого патологические явления должны нивелироваться. Длительность болевого синдрома после курса этапного гипсования представлена в таб. 5.7. Таблица 5.7 Длительность болевого синдрома у больных ДЦП группы сравнения после курса этапного гипсования нижних конечностей, дни (М±m) Клинико-реабилитационные группы Длительность болевого синдрома I (n=11) II (n=19) III (n=17) 16,18±0,83 16,21±0,69 17,47±0,88 Согласно полученным данным средняя длительность болевого синдрома превысила две недели. Больным назначались противовоспалительные препараты, компрессы на суставы, магнитотерапия. Дети постоянно носили повязки, ограничивающие движения в суставах, тутора. Болевой синдром в суставах конечностей после проведенного курса этапного гипсования являлся фактором, ограничивающим активизацию пациентов. Так, вертикализация в брусьях стала возможной у больных I и II клинико-реабилитационных групп в среднем на 12,33±1,37 день, в III клинико- 178 реабилитационной группы – 16,65±0,90 день (достоверность отличий в показателях – р<0,01). После проведения курса этапного гипсования нижних конечностей начинался курс восстановительного консервативного лечения с применением всех преформированных факторов курорта, лечебной гимнастики. Средняя продолжительность данного этапа составила 26,70±3,04 дней. Таким образом, практически половину всего времени, в течение которого проводилось восстановительное лечение, у детей отмечались болевые ощущения в суставах. По окончании курса восстановительного лечения проведено повторное клиническое обследование пациентов (таб. 5.8). Таблица 5.8 Динамика клинических показателей у больных ДЦП группы сравнения после окончания курса восстановительного лечения 2,64±0,48 4,27±0,45 2,27±0,45 3,18±0,39 1,82±0,39∆∆ 2,91±0,28 3,82±0,39 2,87±0,35 2,63±0,48 3,73±0,44 2,03±0,17 4,64±0,48 2,46±0,74 2,58±0,49 1,74±0,44** 2,63±0,48 4,32±0,46 2,26±0,44 3,16±0,36 1,79±0,41∆∆ 2,89±0,31 3,79±0,41 GMFCS 1,73±0,45** Уровень 2,55±0,49 рефлексов 2,48±0,57 тонических 4,66±0,47 активности 2,09±0,29 Степень 3,72±0,45 движения 2,64±0,48 ограничения 2,88±0,33 Степень Степень пареза II (n=19) Спастичность I (n=11) Клинические данные группы реабилитационные Клинико- с применением этапного гипсования нижних конечностей, баллы, (М±m) 179 III (n=17) 2,59±0,49 2,24±0,42** 2,06±0,24 4,59±0,49 2,65±0,48 2,82±0,38 2,71±0,46 2,18±0,38 4,35±0,48 Уровень Степень GMFCS 2,59±0,49 рефлексов 4,71±0,46 тонических 1,94±0,24 активности 3,75±0,43 движения 2,64±0,48 ограничения Степень пареза 2,88±0,33 Степень Спастичность Клинические данные группы реабилитационные Клинико- Продолжение таблицы 5.8 Примечание. Здесь и в таб. 5.9, 5.10: первый показатель - при первичном осмотре, второй – после окончания этапного гипсования, третий – после окончания курса восстановительного лечения с применением этапного гипсования нижних конечностей. Достоверность отличий с показателями в группах до лечения и по окончании гипсования: * – р<0,05; ** – р<0,01; между показателями до лечения и полного курса реабилитации: ∆ – р<0,05, ∆∆ – р<0,01. Согласно данным таблицы отмечается рецидив спастичности мышц во всех клинико-диагностических группах, однако, не достигающий достоверности. Произошло увеличение силы мышц на фоне длительных занятий лечебной гимнастикой в данных группах. Степень выраженности ограничения движения в определенном сегменте конечности, статистически достоверно уменьшившаяся после этапного гипсования нижних конечностей в I и II клинико-реабилитационных группах группы, незначительно возросла. Данный факт можно объяснить нарастанием степени спастичности после проведенного курсового лечения. Отмечается улучшение показателей 180 двигательных возможностей и уменьшение влияния патологических тонических рефлексов. Объем пассивных и активных движений после полного реабилитационного курса представлен в таб. 5.9, 5.10. Таблица 5.9 Изменение показателей ДУВ (динамика угловых величин) у больных ДЦП группы сравнения после окончания курса восстановительного лечения с применением этапного гипсования нижних конечностей при пассивном выполнении движений, градусы, (М±m) Показатели ДУВ Отведение/приведение в тазобедренном суставе Сгибание/разгибание в коленном суставе Тыльное/подошвенное сгибание стопы Клинико-реабилитационные группы I (n=11) II (n=19) III (n=17) 26,39±3,03 26,13±3,85 27,06±2,46 64,54±3,96** 64,74±3,43** 30,29±4,01 65,45±2,57∆∆ 65,53±3,20∆∆ 33,824±2,73 64,17±8,86 63,15±9,72 62,94±7,87 122,27±2,49** 122,63±2,49** 70,29±3, 19 127,27±3,28∆∆ 129,21±3,72∆∆ 73,82±3,22 26,11±3,93 25,97±3,57 27,65±3,03 64,09±3,58** 64,74±3,43** 31,76±2,39 64,55±1,44∆∆ 64,74±3,43∆∆ 33,53±2,28 Таблица 5.10 Изменение показателей ДУВ (динамика угловых величин) у больных ДЦП группы сравнения после окончания курса восстановительного лечения с применением этапного гипсования нижних конечностей при активном выполнении движений, градусы, (М±m) Показатели ДУВ Отведение / приведение в Клинико-реабилитационные группы I (n=11) II (n=19) III (n=17) 19,33±0,94 19,35±0,59 19,35±0,90 181 тазобедренном суставе 26,82±2,41** 27,11±2,47** 20,41±1,72 27,72±2, 49∆∆ 27,63±2,49∆∆ 21,18±2,12 Продолжение таблицы 5.10 Клинико-реабилитационные группы Показатели ДУВ Сгибание / разгибание в коленном суставе Тыльное / подошвенное сгибание стопы I (n=11) II (n=19) III (n=17) 43,19±5,55 42,66±7,05 42,94±7,49 68,64±2,04** 68,95±2,04** 51,76±4,52 70,45±2,57∆∆ 70,79±5,19∆∆ 52,65±2,49 19,06±0,62 19,11±1,28 19,24±0,42 28,64±2,23** 28,68±2,20** 20,88±1,91 29,09±1,93∆∆ 29,21±1, 82∆∆ 22,94±3,86 Положительная динамика, достигнутая в результате проведения этапного гипсования нижних конечностей по показателям пассивных движений, сохранилась на прежнем уровне. Отмечается улучшение по показателю активно выполняемых движений. Таким образом, в результате проведенного лечения, предусматривавшего консервативное нейроортопедическое лечение (этапного гипсования нижних конечностей), была достигнута положительная динамика по таким клиническим показателям как снижение спастичности мышц, увеличение силы мышц, восстановление физиологического объема движений, редукция активности патологических тонических рефлексов, увеличение объема активно выполняемых движений. Однако эффект снижения спастичности был кратковременным и к концу курса реабилитации в санатории отмечалось ее нарастание. Статистически достоверной положительной динамики по шкале GMFCS к окончанию лечения не было отмечено, что связано с необходимость более длительного целенаправленного восстановления двигательных возможностей ребенка. 182 При проведении повторного ЭМГ-исследования после окончании курса реабилитации выявлено достоверное снижение биоэлектрической активности обследуемых мышц, также произошло уменьшение и по частотным характеристикам в I и II клинико-реабилитационных группах и ее отсутствие в третьей. Статистически достоверная положительная динамика отмечается в амплитудно-частотных показателях приводящей мышце бедра, тенденция к нормализации показателей в икроножных мышцах. При этом отмечалась тенденция к нормализации коэффициентов координационных взаимоотношений (коэффициентов синергии, реципрокности). Результаты ЭМГ исследования представлены в таб. 5.11. Таблица 5.11 Динамика показателей амплитудно-частотной характеристики мышц по данным ЭМГ-исследования после окончания курса восстановительного лечения с применением этапного гипсования нижних конечностей у больных ДЦП группы сравнения, (М±m) ЭМГ показатели Клинико-реабилитационные группы I (n=11) II (n=19) III (n=17) Медиальная икроножная мышца (МИМ) Чтур (1/сек) Атур (мкВ) 329,3±16,9 202,0±22,5 172,6±25,1 299,8±25,5 254,4±15,6 103,2±16,9 246,0±22,2 188,1±19,7 166,2±22,1 275,0±42,4 278,8±19,8∆∆ 160,1±17,6 Длинная приводящая мышца (ДПМ) Чтур (1/сек) Атур (мкВ) 133,8±19,6 92,8±21,2 111,2±23,5 75,5±9,5∆∆ 153,1±9,0∆∆ 122,5±7,5 214,0±41,0 144,3±11,3 191,2±38,6 183 149,5±6,5 292,3±33,1∆∆ 177,0±27,0 Передняя большеберцовая мышца (ПБМ) 251,3±33,3 Чтур (1/сек) 211,8±15,9 105,5±37,0∆∆ 144,0±33,1 221,1±16,1 128,6±22,9 Продолжение таблицы 5.11 Клинико-реабилитационные группы ЭМГ показатели I (n=11) II (n=19) III (n=17) Передняя большеберцовая мышца (ПБМ) Атур (мкВ) 252,5±20,5 272,7±34,1 173,8±33,3 113,5±43,4∆∆ 325,4±26,5 232,3±55,7 Примечание. Первый показатель – при первичном осмотре, второй – после окончания курса восстановительного лечения с применением этапного гипсования нижних конечностей. Достоверность отличий между показателями до лечения и полного курса реабилитации: ∆ – р<0,05, ∆∆ – р<0,01. Согласно приведенным данным у больных первой клинико- реабилитационной группы отмечается тенденция к уменьшению показателей, связанная с нахождением ребенка в гипсовых повязках. Для больных второй клинико-реабилитационной группы было характерным увеличение показателей, статистически достоверное в аддукторах, так как гипсовые повязки на них практически своего действия не оказывали. Результаты исследования координационных коэффициентов представлены в таб. 5.12. Таблица 5.12 Динамика показателей координационных коэффициентов в исследуемых группах после окончания курса восстановительного лечения с применением этапного гипсования нижних конечностей у больных ДЦП в группе сравнения, (М±m) 184 Группы больных Клинико-реабилитационные группы I (n=11) II (n=19) III (n=17) Медиальная головка икроножной мышцы голени (МИМ) Коэффициент реципрокности 0,66±0,04 0,82±0,05 0,84±0,04 0,59±0,13 0,71±0,06 0,88±0,12 Продолжение таблицы 5.12 Группы больных Клинико-реабилитационные группы I (n=11) II (n=19) III (n=17) Медиальная головка икроножной мышцы голени (МИМ) Коэффициент адекватности 0,46±0,08 0,69±0,06 0,79±0,19 0,42±0,16 0,53±0,04∆∆ 0,71±0,08 Передняя большеберцовая мышца голени (ПБМ) Коэффициент реципрокности Коэффициент адекватности 0,46±0,10 0,56±0,06 0,75±0,14 0,43±0,11 0,48±0,04 0,63±0,07 0,65±0,05 0,69±0,06 1,00±0,18 0,59±0,08 0,65±0,05 0,82±0,06 В целом, динамика координационных коэффициентов была положительной и имела тенденцию к их уменьшению. Таким образом, проведенное этапное гипсование нижних конечностей у больных группы сравнения было эффективным преимущественно у больных I и II клинико-реабилитационной группы. Отмечалось достоверное снижение уровня спастичности мышц, восстановление физиологического объема движений в суставах конечностей (по данному параметру положительная динамика фиксировалась и в III клиникореабилитационной группе). Однако курс гипсования сопровождался выраженным болевым синдромом, который отмечался и в период восстановления движений после этапного гипсования нижних конечностей. 185 После проведенного курса восстановительного санаторно-курортного лечения фиксировалось увеличение уровней спастичности в первых двух клинико-реабилитационных группах. При этом удалось сохранить уровень объема движений. Отмечается нарастание мышечной силы. Положительной динамики по степени развития двигательных возможностей отмечено не было. 5.2 Результаты сочетанного применения препарата токсина ботулизма тип А, этапного гипсования нижних конечностей на фоне санаторнокурортного лечения В исследование были включены дети больные ДЦП, формой спастическая диплегия первой (14 детей) и второй клинико-реабилитационной основной групп (37 человек). Этапное гипсование нижних конечностей проводилось на фоне введения препарата «Диспорт». Основным показанием к проведению данного метода лечения являлось ограничение объема движений в суставах конечностей, достигающего 2-3 степени. Оптимизация хорошо зарекомендовавшего себя метода лечения выражалась, прежде всего, в трех моментах: Первый – необходимость увеличения времени сохранения достигнутой коррекции за счет длительного снижения патологической спастичности. Второй – снижение длительности проведения этапного гипсования нижних конечностей. Третий – облегчение переносимости ребенком нахождения в гипсовых повязках. Наиболее адекватным методом, отвечающим всем поставленным задачам, был метод сочетанного применения ботулинотерапии и этапного гипсования. Диспорт вводился перед началом этапного гипсования в одну-две группы мышц, принимающих участие в образовании контрактур, количество вещества было не менее 60 ЕД на одну мышцу. При выборе мышц-мишеней подход был следующим – максимальное расслабление мышц наиболее активных в формировании ограничения движений. 186 Так, при выраженном аддукторном синдроме максимальное количество препарата вводилось в аддукторы бедер. При наличии сгибательных установок в коленных суставах – расслаблялись преимущественно сгибатели голеней. Эффективное устранение трицепс-синдрома требовало максимального введения количества препарата в икроножные мыщцы голеней. Распределение препарата по мышцам представлено в таб. 5.13. Таблица 5.13 Среднее количество введенного препарата «Диспорт» в одну группу мышц, ЕД. (М±m) Мышечные группы Количество препарата «Диспорт» RF ALBM 68,43±31,26 77,63±33,34 SBF GML 79,69±69,16 101,14±36,91 Примечание. Прямая головка четырехглавой мышцы бедра (rectus femoris, RF); группа мышц аддукторов (adductor longus, brevis, magnus, ALBM), мышцы сгибатели голеней (mm semimembranosus, semitendinosus, biceps femoris, SBF), головки икроножных (gastrocnemius medialis, lateralis, GML) мышц. Согласно данным таблицы средние дозы введенного препарата для «крупных» мышц превышает 60 ЕД на одну мышцу, что и является определяющим в степени выраженности положительного эффекта в виде снижения патологического гипертонуса. Преимущественно препарат вводился в приводящие и икроножные мышцы, что характеризует преобладающую частоту формирования аддукторного и трицепс синдромов у больных ДЦП. Спастичность остальных мышц нижних конечностей устранялась этапным их растяжением. После введения «Диспорта» начинался курс этапного гипсования по методике, разработанной в санатории. 187 Проведенное этапное гипсование нижних конечностей позволило полностью устранить патологические установки в суставах нижних конечностей. Длительность курса гипсования в группах представлена на рис. 5.1. Рисунок 5.1 Средняя продолжительность этапов гипсования в первой и второй клинико-реабилитационной основной групп и группы сравнения, дни (М±m). Примечание. Здесь столбцы зеленого цвета – показатели группы сравнения, красного – основной группы Достоверность отличий между показателями у больных основной группы с показателями группы сравнения: * – р<0,05; ** – р<0,01. Таким образом, в группе, где проводилось сочетание этапного гипсования и введения «Диспорта», отмечалось уменьшение времени пребывания в гипсовых повязках, как в целом (статистически достоверное в сравнении с показателями всех клинико-реабилитационных групп сравнения), так и по этапам. Данный факт обусловлен более быстрым снижением спастичности мышц и, соответственно, 188 достижением конечности. положительного эффекта устранения порочного положения При этом наиболее сократился по времени первый этап, адаптационный. Ребенок более спокойно переносил начало этапного гипсования. Выраженность болевого синдрома по ВАШ у больных основной группы составила 1,41±0,49 балла по сравнению с 8,03±1,04 в группе сравнения (р<0,01). То есть, в основной группе мы наблюдали практически полное отсутствие болевого синдрома, связанного с растяжением спастичной мышцы, что положительно отражалось на общем самочувствии ребенка, позволяло полностью отказаться от приема обезболивающих препаратов. Лечебная гимнастика у больных основной группы была начата практически сразу и продолжалась на всем протяжении курса гипсования, в то время как в группе сравнения возможности ее проведения были значительно ограничены. Виды процедур и их количество, полученных больными основной группы в течение периода нахождения в гипсовых повязках, представлены в таб. 5.14. Таблица 5.14 Среднее количество процедур, полученных всеми больными основной группы и группы сравнения в течение пребывания в гипсовых повязках, (М±m) Количество процедур в клинико-реабилитационных группах Виды процедур Электротерапия Рефлексотерапия Массаж, ЛФК Занятия с логопедом I (n=14) II (n=37) 17,09±0,99 16,95±0,94 21,82±1,85** 22,05±0,99■■ 10,64±1,07 10,21±1,0 13,82±0,83** 13,84±0,67■■ 23,55±1,67 23,42±1,63 28,82±1,27** 27,89±1,1■■ 12,55±2,11 12,68±1,95 17,55±0,99** 17,68±0,92■■ 189 Согласно данным таблицы, больные группы сравнения получили достоверно меньше процедур за время проведения гипсования. Таким образом, время, проведенное в гипсовых повязках больным ребенком основной группы, было использовано эффективней, так как патологические реакции были выражены незначительно. Повторные осмотры детей через месяц после этапного гипсования нижних конечностей показали положительную динамику в неврологическом статусе больных (таб. 5.15). Таблица 5.15 Динамика клинических показателей у больных ДЦП основной группы после этапного гипсования нижних конечностей, баллы, (М±m) Клинические данные Группы больных I КРГ (n=14) II КРГ (n=37) Спастичность Степень пареза Степень ограничения движения Степень активности Уровень тонических GMFCS рефлексов 2,48±0,57 2,55±0,49 1,73±0,45 2,64±0,48 4,27±0,45 2,08±0,64** 3,89±0,46 2,41±0,55* 2,52±0,49 4,62±0,48 0,51±0,45∆∆ 3,43±0,49 1,14±0,35 3,14±0,52 4,07±0,46 2,46±0,74 2,58±0,49 1,74±0,44 2,63±0,48 4,32±0,46 2,11±0,51** 3,95±0,46 2,44±0,49* 2,19±0,39 4,63±0,48 0,56±0,43∆∆ 3,43±0,49 1,16±0,37 3,11±0,39 4,05±0,32 Примечание. Здесь и в таб. 5.17, 5.18: первый показатель – данные в группе сравнения после этапного гипсования нижних конечностей. Второй – показатели до лечения в основной группе, третий – после проведенного этапного гипсования. Достоверность отличий между показателями у больных основной группы по сравнению с исходным уровнем до этапного гипсования и после: * – р<0,05; ** – р<0,01; между показателями после этапного гипсования у больных основной группы и группы сравнения: ∆ – р<0,05, ∆∆ – р<0,01. 190 Согласно приведенным выше данным, после этапного гипсования нижних конечностей у больных основной группы произошло достоверное снижение спастичности, приблизившись к состоянию нормотонуса. Так же, как и у больных в группе сравнения, после проведенного гипсования нижних конечностей детей основной группы отмечалась тенденция к снижению мышечной силы. Однако в основной группе показатели были выше в сравнении с аналогичными показателями у больных группы сравнения, что связано с сокращением сроков нахождения ребенка в гипсовых повязках, в вынужденном положении. Кроме того, больные основной группы достоверно эффективней использовали время нахождения в санатории, занимаясь лечебной гимнастикой, что также способствовало активизации мышечной деятельности. Отмечается положительная тенденция в снижении активности патологических тонических рефлексов, улучшении двигательных возможностей по шкале GMFCS. Таким образом, с помощью проведенного этапного гипсования удалось снизить спастичность, восстановить объемы движений в суставах конечностей. Данные по изменению объемов движений в суставах конечностей представлено в таб. 5.16, 5.17. Таблица 5.16 Изменение показателей ДУВ (динамика угловых величин) при пассивном выполнении движений у больных ДЦП основной группы после этапного гипсования нижних конечностей, градусы, (М±m) Показатели ДУВ Отведение/приведение в тазобедренном суставе Сгибание/разгибание в коленном суставе Группы больных I КРГ (n=14) II КРГ (n=37) 64,54±3,96 64,74±3,43 52,14±4,13** 38,21±3,73** 68,75±2,17 68,86±2,09 122,27±2,49 122,63±2,49 108,13±7,15** 85,74±6,69** 141,67±2,36∆∆ 141,43±2,26∆∆ 191 Тыльное/подошвенное сгибание стопы 64,09±3,58 64,74±3,43 49,36±3,18** 37,87±5,04** 65,25±1,09 64,77±1,96 Согласно приведенным данным наблюдается восстановление полного объема движений во всех суставах конечностей в обеих группах. Таблица 5.17 Изменение показателей ДУВ (динамика угловых величин) при активном выполнении движений у больных ДЦП основной группы после этапного гипсования нижних конечностей, градусы (М±m) Показатели ДУВ Отведение/приведение в тазобедренном суставе Сгибание/разгибание в коленном суставе Тыльное/подошвенное сгибание стопы Группы больных I КРГ (n=14) II КРГ (n=37) 26,82±2,41 27,11±2,47 22,19±2,48** 19,37±0,48** 51,43±2,26∆∆ 50,67±1,07∆∆ 68,64±2,04 68,95±2,04 46,41±2,25** 42,33±2,49** 136,07±2,05∆∆ 135,68±1,71∆∆ 28,64±2,23 28,68±2,20 21,72±2,37** 19,33±0,47** 56,07±2,05∆∆ 55,95±1,96∆∆ После проведенного курса этапного гипсования возрос обьем активно выполняемых движений в нижних конечностях. В дальнейшем, после снятия гипсовых повязок реабилитация у больных основной группы проходила по стандартной методике, включающей все лечебные факторы курорта. Длительность болевого синдрома составила в среднем у всех детей данной группы – 1,61±0,59 дней, что достоверно ниже (р<0,01) в сравнении с аналогичными показателями в группе сравнения (16,18±0,83 дней у больных первой клинико-диагностической группы). Соответственно активизация детей 192 происходила раньше. Так, вертикализация в брусьях в среднем по группе проводилась на 3,22±0,41 день, что достоверно отличается (р<0,01) от аналогичных показателей в группе сравнения (12,33±1,37 день у больных первой и второй клинико-диагностической групп). Средняя продолжительность этапа восстановительного лечения после курса этапного гипсования составила 26,67±2,36 дней и не отличалась по длительности от аналогичного периода в группе сравнения. Однако весь данный период проходил без болевого синдрома. По окончании курса восстановительного лечения проведено повторное клиническое обследование пациентов основной группы (рис. 5.2). 193 Рисунок 5.2 Динамика клинических показателей у больных ДЦП основной группы после полного курса восстановительного лечения с применением этапного гипсования нижних конечностей, баллы (М±m). Примечание. Здесь и в таб. 5.18, 5.19: первый показатель – данные в группе сравнения после окончания курса восстановительного лечения с применением этапного гипсования нижних конечностей. Второй - показатели до лечения в основной группе, третий – после проведенного этапного гипсования, четвертый – показатели после окончания курса восстановительного лечения с применением этапного гипсования нижних конечностей в основной группе. Достоверность отличий между показателями у больных основной группы до этапного гипсования и после окончания курса восстановительного лечения: ∆ – р<0,05, ∆∆ – р<0,01; между показателями после окончания курса восстановительного лечения у больных основной группы и группы сравнения: ■ – р<0,05; ■■ – р<0,01; между показателями у больных основной группы после этапного гипсования и после окончания курса восстановительного лечения: ° – р<0,05, °° – р<0,01. 194 Клинические показатели по уровням спастичности и объема движений в суставах конечностей оставались стабильными, без признаков рецидивирования с тенденцией к полной нормализации. Отмечается нарастание мышечной силы и нивелирование активности патологических позно-тонических рефлексов. Такое состояние ребенка, когда произошло увеличение силы мышц антагонистов, восстановился обьем движений на фоне проводимой лечебной гимнастики, позволило добиться позитивных сдвигов в двигательной активности. Показатели GMFCS стали приближаться к 1-2 уровню, то есть самостоятельной ходьбе. Согласно приведенным выше данным после курса восстановительного лечения у больных основной группы показатели в группах спастичности, степени ограничения движений и уровня GMFCS достоверно отличались от показателей в группе сравнения. Таким образом, благоприятные условия в виде снижения спастичности, восстановления физиологического объема движений в суставах конечностей позволили получить выраженную положительную динамику по формированию двигательных возможностей ребенка. Объем пассивных и активных движений после полного реабилитационного курса представлен в таб. 5.18, 5.19. Таблица 5.18 Показатели ДУВ (динамика угловых величин) у больных ДЦП основной группы после окончания курса восстановительного лечения при пассивном выполнении движений, градусы, (М±m) Показатели ДУВ Группы больных I КРГ (n=14) II КРГ (n=37) 65,45±2,57 65,53±3,20 Отведение/приведение в 52,14±4,13 38,21±9,38 тазобедренном суставе 68,75±2,17 68,86±2,09 77,14±2,5∆∆■■° 74,27±1,55∆∆■■° 195 Продолжение таблицы 5.18 Показатели ДУВ Группы больных I КРГ (n=14) II КРГ (n=37) 127,27±3,28 129,21±3,72 Сгибание/разгибание в 108,13±7,15 85,74±6,69 коленном суставе 141,67±2,25 141,43±2,56 168,14±1,12∆∆■■°° 163,92±1,62∆∆■■°° 64,55±1,44 64,74±3,43 Тыльное/подошвенное 49,36±3,18 37,87±5,04 сгибание стопы 65,25±1,09 64,77±1,96 77,64±0,97∆∆■■°° 73,97±1,62∆∆■■°° Таблица 5.19 Показатели ДУВ (динамика угловых величин) у больных ДЦП основной группы после окончания курса восстановительного лечения при активном выполнении движений, градусы (М±m) Показатели ДУВ Группы больных I КРГ (n=14) II КРГ (n=37) 27,72±2, 49 27,63±2,49 Отведение/приведение в 22,19±2,48 19,37±0,48 тазобедренном суставе 51,43±2,26 50,67±1,07 56,14±1,88∆∆■■ 55,89±4,46∆∆■■ 70,45±2,57 70,79±5,19 Сгибание/разгибание в 46,41±2,25 42,33±2,49 коленном суставе 136,07±2,05 135,68±1,71 145,14±2,42∆∆■■°° 142,43±2,5∆∆■■°° 196 Продолжение таблицы 5.19 Группы больных Показатели ДУВ I КРГ (n=14) II КРГ (n=37) 29,09±1,93 29,21±1, 82 Тыльное/подошвенное 21,72±2,37 19,33±0,47 сгибание стопы 56,07±2,05 55,95±1,96 62,71±2,34∆∆■■°° 61,08±1,3∆∆■■°° Положительная динамика, достигнутая в результате проведения этапного гипсования нижних конечностей, по показателям пассивных движений сохранилась на прежнем уровне. Отмечается улучшение по показателю активно выполняемых движений. При проведении повторного ЭМГ-исследования после полного курса реабилитации выявлено достоверное улучшение показателей биоэлектрической активности обследуемых мышц по амплитудно-частотным характеристикам. При этом отмечалась тенденция к нормализации коэффициентов координационных взаимоотношений (коэффициентов синергии, реципрокности). Результаты ЭМГ исследования представлены на рис. 5.3. 197 Рисунок 5.3 Динамика показателей амплитудно-частотной характеристики мышц по данным ЭМГ-исследования после окончания курса восстановительного лечения с применением этапного гипсования нижних конечностей у больных ДЦП основной группы, (М±m). Примечание. Здесь и в таб. 5.20: первый показатель – данные в группе сравнения после окончания курса восстановительного лечения с применением этапного гипсования нижних конечностей. Второй – показатели до лечения в основной группе, третий – после окончания курса восстановительного лечения с применением этапного гипсования нижних конечностей в основной группе. Достоверность отличий между показателями у больных основной группы до этапного гипсования и после окончания курса восстановительного лечения: ∆– р<0,05, ∆∆ – р<0,01; между показателями после окончания курса восстановительного лечения у больных основной группы и группы сравнения: ■ – р<0,05; ■■ – р<0,01. 198 Согласно приведенным в таблице результатам этапное гипсование спастичных мышц в сочетании с ботулинотерапией привело к выраженному снижению амплитудно-частотных показателей. Данный факт объясняется снижением количества двигательных единиц ,одновременно вовлекаемых в процесс возбуждения. Обращает на себя внимание факт снижения показателей во второй основной клинико-реабилитационной группе, связанное с введением токсина ботулизма. Результаты исследования координационных коэффициентов представлены в таб. 5.20. Таблица 5.20 Динамика показателей координационных коэффициентов в исследуемых группах после окончания курса восстановительного лечения с применением этапного гипсования нижних конечностей у больных ДЦП в основной группе, (М±m) Группы больных Клинико-реабилитационные группы I (n=14) II (n=37) Медиальная головка икроножной мышцы голени (МИМ) Коэффициент реципрокности Коэффициент адекватности 0,59±0,13 0,71±0,06 0,67±0,05 0,67±0,04 0,54±0,04 0,65±0,05 0,42±0,16 0,53±0,04 0,60±0,12 0,65±0,04 0,49±0,05 0,58±0,04 Передняя большеберцовая мышца голени (ПБМ) Коэффициент реципрокности 0,43±0,11 0,48±0,04 0,46±0,05 0.63±0.06 0,40±0,06 0.69±0,04■■ 199 Продолжение таблицы 5.20 Клинико-реабилитационные группы Группы больных I (n=14) II (n=37) Передняя большеберцовая мышца голени (ПБМ) Коэффициент адекватности Несмотря на уменьшение 0,59±0,08 0,65±0,05 0,64±0,04∆∆ 0,68±0,06 0,46±0,05 0,79±0,08 показателей амплитуды и частоты, координационные коэффициенты имели тенденцию к нормализации. Данный факт обусловлен восстановлением реципрокных взаимоотношений, а также активности антагонистов при выполнении противоположных движений. Таким образом, достижение клинически значимого эффекта снижения мышечной спастичности возможно лишь при использовании ботулотоксина. Благодаря тому, что при сочетанном применении этапного гипсования и токсина ботулизма возможны активные занятия с ребенком лечебной гимнастикой, в восстановительном периоде положительная динамика в двигательном развитии была более значительна у больных основной группы. Кроме того, период нахождения ребенка в гипсовых повязках протекал без болевого синдрома, что сказалось на эффективности лечебной гимнастики, дало возможность проводить параллельно другие лечебные мероприятия. В дальнейшем, после снятия гипсовых повязок восстановительное лечение протекало более интенсивно и, соответственно, с выраженным положительным эффектом. Таким образом, сочетание этапного гипсования нижних конечностей с введением в спастичные мышцы токсина ботулизма тип А («Диспорт») является наиболее эффективным методом лечения, позволяющим устранить патологические установки в нижних конечностях, добиться стойкого снижения спастичности мышц, восстановить физиологический обьем движений в суставах конечностей, развить новые двигательные возможности у больного ребенка. 200 Кроме того, такое сочетание позволяет минимизировать болевой синдром, повысить эффективность лечебной гимнастики, начав ее проведение еще в период нахождения пациента в гипсовых повязках. 5.3 Анализ динамики клинических показателей результатов ЭГП больных детским церебральным параличом, через год после проведенного лечения Пациенты, включенные в исследование, ежегодно приезжали в санаторий для прохождения курсов реабилитации. Эффективное лечение нейроортопедических синдромов у больных со спастическими формами ДЦП предусматривает соблюдение определенных рекомендаций. Лечебная гимнастика проводилась ежедневно. Основным профилактическим мероприятием, препятствующим рецидивированию патологических ограничений движений, было ношение специализированных ортопедических изделий: туторов, ортопедических аппаратов, обуви. Согласно данным опроса все дети в течение года проходили регулярно курсы ЛФК, массажа, различных физиопроцедур по месту жительства. Результаты повторного клинического обследования при повторном поступлении в санаторий представлены на рис. 5.4. 201 Рисунок 5.4 Динамика клинических показателей у больных ДЦП, через год после проведенного лечения, баллы (М±m). Примечание. Здесь и в таб. 5.21, 5.22, 5.24, 5.25: первый показатель – данные в группах до лечения с использованием этапного гипсования. Второй – показатели в группе после полного курса реабилитации, третий – через год. * – р<0,05, ** – р<0,01 в сравнении с показателями в группах перед проведением этапного гипсования и через год; ■ – р<0,05, ■■ – р<0,01 - между показателями I и II основных групп и аналогичных групп сравнения через год; ∆ – р<0,05, ∆∆ – р<0,01 – между показателями в группах после курса реабилитации и через год. 202 Согласно полученным данным отмечается нарастание уровней спастичности у больных во всех группах. Однако у больных I группы сравнения, а также I, II основной группы уровень спастичности остался достоверно ниже в сравнении с данными до начала лечения. При этом показатели спастичности у пациентов I и II основной группы достоверно отличались от показателей в аналогичных группах сравнения. Отмечается достоверное увеличение силы мышц в течение года у больных основной группы. Постепенное нарастание мышечной силы происходит при условии постоянных достигнутого физических введением нагрузок ботулотоксина и состояния у больных нормотонуса, данной группы. На достигнутом положительном фоне произошли изменения в двигательной активности детей. Данные по шкале GMFCS достоверно отличаются от первичных результатов в I, II основной и группы сравнения. Более выраженная положительная динамика достигнута в основных группах. В III группе сравнения значительной динамики не выявлено, однако также отмечается положительная тенденция по всем исследуемым показателям. Рост уровня патологической спастичности мышц способствует увеличению степени ограничений движений (таб. 5.21, 5.22). Таблица 5.21 Показатели ДУВ (динамика угловых величин) при пассивном выполнении движений через год после проведенного лечения, градусы, (М±m) Показатели ДУВ Клинико- Отведение/ реабилитационные приведение в группы тазобедренном Сгибание/ Тыльное/ разгибание в подошвенное коленном суставе сгибание стопы 26,39±3,03 64,17±8,86 26,11±3,93 65,45±2,57 127,27±3,28 64,55±1,44 47,73±2,49**∆∆ 98,64±2,23**∆∆ 42,73±2,49**∆∆ суставе I ГС (n=11) 203 Продолжение таблицы 5.21 Показатели ДУВ Клинико- Отведение/ реабилитационные приведение в группы тазобедренном Сгибание/ Тыльное/ разгибание в подошвенное коленном суставе сгибание стопы 26,13±3,85 63,15±9,72 25,97±3,57 65,53±3,20 129,21±3,72 64,74±3,43 46,32±2,20**∆∆ 98,95±2,04**∆∆ 42,89±2,47**∆∆ 27,06±2,46 62,94±7,87 27,65±3,03 33,82±2,73 73,82±3,22 33,53±2,28 30,88±1,91 62,06±2,46 30,59±1,61 52,14±4,13 108,13±7,15 49,36±3,18 77,14±2,5 168,14±1,12 77,64±0,97 61,79±2,39■■∆∆ 138,21±2,39**■■∆∆ 62,14±2,47■■∆∆ 38,21±9,38 85,74±6,69 37,87±5,04 74,27±1,55 163,92±1,62 73,97±1,62 суставе II ГС (n=19) III ГС (n=17) I ОГ(n=14) II ОГ(n=37) 61,89±2,42**■■∆∆ 136,76±2,39**■■∆∆ 61,08±2,06**■■∆∆ Согласно приведенным в таблице данным отмечается уменьшение объемов пассивных движений в суставах нижних конечностей у всех больных ДЦП, включенных в обследование. Однако у больных, прошедших ботулинотерапию, отрицательная динамика статистически достоверно была меньше выражена. 204 Таблица 5.22 Показатели ДУВ (динамика угловых величин) при активном выполнении движений через год после проведенного лечения, градусы (М±m) Показатели ДУВ Клинико- Отведение/ реабилитационные приведение в группы тазобедренном Сгибание/ Тыльное/ разгибание в подошвенное коленном суставе сгибание стопы 19,33±0,94 43,19±5,55 19,06±0,62 26,82±2,41 68,64±2,04 28,64±2,23 22,73±2,49 63,64±2,23** 20,45±1,44∆∆ 19,35±0,59 42,66±7,05 19,11±1,28 27,11±2,47 68,95±2,04 28,68±2,20 21,84±2,41 62,89±2,47** 20,53±1,53∆∆ 19,35±0,90 42,94±7,49 19,24±0,42 20,41±1,72 51,76±4,52 20,88±1,91 20,29±1,18 47,06±2,46 18,82±2,12 22,19±2,48 46,41±2,25 21,72±2,37 51,43±2,26 136,07±2,05 56,07±2,05 48,57±2,26**■■ 123,21±2,39**■■ 53,93±2,05**■■ 19,37±0,48 42,33±2,49 19,33±0,47 50,67±1,07 135,68±1,71 55,95±1,96 48,78±2,15**■■ 124,32±1,71**■■ 53,92±2,06**■■ суставе I ГС (n=11) II ГС (n=19) III ГС (n=17) I ОГ(n=14) II ОГ(n=37) Объемы активно осуществляемых ребенком движений на фоне возрастания спастичности, уменьшились. Однако в основных группах показатели достоверно выше в сравнении с исходными до начала лечения и в сравнении с аналогичными данными в группах сравнения. Таким образом, в течение года после проведенного курса этапного гипсования отмечалось увеличение показателя спастичности 205 мышц, что провоцировало рецидив патологических ограничений движений. Однако развитие мышечной силы на фоне длительно сохранявшегося состояния уравновешенного тонуса между антагонистами способствовало приобретению ребенком новых двигательных возможностей, что преимущественно было выражено в основной группе. Сроки рецидива спастичности мышц после проведенного лечения, когда сопровождающие детей отметили нарастание спастичности мышц, представлены в таб. 5.23. Таблица 5.23 Сроки рецидивирования спастичности у больных ДЦП после проведенного курса реабилитации, месяцы, (М±m) Клинико-реабилитационные группы I ГС II ГС III ГС I ОГ II ОГ (n=11) (n=19) (n=17) (n=14) (n=37) Месяцы 4,45±0,66∆∆ 3,37±0,58 1,94±0,54 11,36±0,61■■∆∆ 10,19±0,51■■∆∆ Примечание. ■ – р<0,05, ■■ – р<0,01 - между показателями I и II основных групп и аналогичных групп сравнения; ∆ – р<0,05, ∆∆ – р<0,01 – между показателями III группы сравнения и остальными группами. Согласно приведенным данным низкие показатели спастичности мышц сохранялись у больных ДЦП первой и второй основной группы практически на протяжении всего года и достоверно отличались от показателей в других группах. Самым кратковременным эффект снижения спастичности был у больных III группы сравнения. Результаты ЭМГ исследования представлены в таб. 5.24. 206 Таблица 5.24 Амплитудно-частотная характеристика мышц по данным ЭМГ-исследования через год после проведенного лечения у больных ДЦП, (М±m) Группы больных Показатели ЭМГ в клинико-реабилитационных группах I II III Медиальная икроножная мышца (МИМ), Чтур (1/сек) Основная группа (n=51) Группа сравнения (n=47) 268,3±21,4 200,0±17,6 234,9±20,6 168,2±13,9 278,9±18,9 190,3±20,0 329,3±16.9 202,0±22,5 172,6±25,1 299,8±25.5 254,4±15,6 103,2±16,9 234,1±20,5**∆ 181,9±19,6∆∆ 155,3±25,2 - Медиальная икроножная мышца (МИМ), Атур (мкВ) Основная группа (n=51) Группа сравнения (n=47) 291,1±33,8 220,6±21,2 238,0±25,8 202,3±14,7 307,2±33,2■■ 205,5±19,9 246,0±22,2 188,1±19,7 166,2±22,1 275,0±42,4 278,8±19,8 160,1±17,6 191,1±15,4*∆ 207,6±17,7∆∆ 163,8±24,4 - Длинная приводящая мышца (ДПМ), Чтур (1/сек) Основная группа (n=51) Группа сравнения (n=47) 156,0±23,3 95,5±15,5 71,0±13,1 96,9±15,0 126,7±13,4∆∆ 108,4±11,2 133,8±19,6 92,8±21.2 111,2±23,5 75,5±9,5 153,1±9,0 122,5±7,5 95,5±12,7 109,6±11,9∆∆ 115,0±24,6 - 207 Продолжение таблицы 5.24 Группы больных Показатели ЭМГ в клинико-реабилитационных группах I II III Длинная приводящая мышца (ДПМ), Атур (мкВ) Основная группа (n=51) Группа сравнения (n=47) 324,8±54,4 173,1±28,7 141,5±9,1 162,5±16,2 214,3±11,9*∆∆ 211,5±21,1 214,0±41,0 144,3±11,3 191,2±38,6 149,5±6,5 292,3±33,1 177,0±27,0 175,8±17,8 202,4±14,3**∆∆ 116,4±53,8 - Передняя большеберцовая мышца (ПБМ), Чтур (1/сек) Основная группа (n=51) Группа сравнения (n=47) 243,8 ±15,9 149,5±16,3 174,7±18,1 130,7±12,6 278,9±18,9∆∆ 190,3±20,0∆∆ 251,3±33,3 211,8±15,9 144,0±33,1 105,5±37,0 221,1±16,1 128,6±22,9 239,5±20,3∆∆ 183,2±17,8 113,7±13,1 - Передняя большеберцовая мышца (ПБМ), Атур (мкВ) Основная группа (n=51) Группа сравнения (n=47) 402,3 ±42,0 213,2±26,9 254,7±31,0 206,5±18,6 280,4±46,8* 244,9±18,4 252,5±20,5 272,7±34,1 173,8±33,3 113,5±43,4 325,4±26,5 232,3±55,7 306,0±47,8∆∆ 243,4±30,0∆∆ 164,4±10,1 - Через год после проведенного этапного гипсования у больных первой и второй основной клинико-реабилитационных групп отменно увеличение амплитудно-частотных показателей, что связано с ростом спастичности. Увеличение показателей также отмечено и в первой группе сравнения. Во второй 208 и третьей группах фиксируются разнонаправленные тенденции. Результаты исследования координационных коэффициентов представлены в таб. 5.25. Таблица 5.25 Координационные коэффициенты в исследуемых группах через год после проведенного лечения у больных ДЦП, (М±m) Клиникореабилитационные Медиальная головка икроножной мышцы голени Передняя большеберцовая мышца голени (ПБМ) (МИМ) группы КР КА КР КА 0,66±0,04 0,46±0,08 0,46±0,10 0,65±0,05 0,59±0,13 0,42±0,16 0,43±0,11 0,59±0,08 0,79±0,09 0,59±0,07 0,59±0,06 0,58±0,07 0,82±0,05 0,69±0,06 0,56±0,06 0,69±0,06 0,71±0,06 0,53±0,04 0,48±0,04 0,65±0,05 0,79±0,04 0,66±0,05 0,65±0,06∆∆ 0,72±0,08 0,84±0,04 0,79±0,19 0,75±0,14 1,00±0,18 0,88±0,12 0,71±0,08 0,63±0,07 0,82±0,06 1,06±0,13 0,70±0,08 0,65±0,07 0,95±0,07 0,67±0,05 0,60±0,12 0,46±0,05 0,64±0,04 0,54±0,04 0,49±0,05 0,40±0,06 0,46±0,05 0,53±0,05*■■ 0,43±0,06 0,42±0,06■ 0,48±0,06* 0,67±0,04 0,65±0,04 0,63±0,06 0,68±0,06 0,65±0,05 0,58±0,04 0,69±0,04 0,79±0,08 0,60±0,05■■ 0,54±0,09 0,58±0,04 0,56±0,05∆∆ I ГС (n=11) II ГС (n=19) III ГС(n=17) I ОГ(n=14) II ОГ(n=37) Наиболее важным результатом является нормализация коэффициентов в основных группах, что свидетельствует о стойкой положительной динамике в регуляции движений. Анализируя ЭМГ данные, можно констатировать тенденцию к увеличению через год показателей в первой и второй группах 209 сравнения. У больных основной группы тенденция к нормализации показателей сохранилась через год, что подтверждает позитивные сдвиги в двигательном статусе ребенка. 5.4 Сравнительная оценка эффективности курсового санаторнокурортного и консервативного нейроортопедического лечения в клиникореабилитационных группах больных детским церебральным параличом Синдром нижнего спастического парапареза характеризуется «набором» определенных патологических симптомов двигательных нарушений, коррекция которых возможна с помощью двух рассмотренных выше подходов: сугубо санаторно-курортный (С/К) и более расширенный санаторно-курортный с включением этапного гипсования. Второй подход к реабилитации двигательных расстройств более продолжительный по времени, затратный для родителей больного ребенка, поэтому многие пациенты отказываются от лечения, таким образом, ограничиваясь сугубо санаторно-курортным подходом. Однако сравнительная оценка эффективности каждого из методов ранее не проводилась. Патологические симптомы у всех включенных в исследование детей были выражены значительно и в целом по группам мало отличались. Проводимые в санатории лечебные мероприятия были направлены на их нивелирование и развитие у ребенка новых двигательных возможностей. С целью повышения эффективности комплексов реабилитации и пролонгирования достигнутых позитивных эффектов части больным проводилась ботулинотерапия. Таким образом, все комплексные подходы можно разделить на четыре вида: сугубо санаторно-курортный комплекс (С/К), санаторно-курортный, дополненный введением ботулотоксина (С/К, ботулотоксин), санаторно-курортный в сочетании с этапным гипсованием (С/К, ЭГП), санаторно-курортный в сочетании с этапным гипсованием, дополненный введением ботулотоксина (С/К, ЭГП, ботулотоксин). Эффективность воздействия различных подходов в лечении на патологические синдромы представлены в таб. 5.26, 5.27, 5.28, 5.29, 5.30, 5.31, 5.32, 5.33, 5.34. 210 Таблица 5.26 Динамика показателя спастичности у больных ДЦП после проведенных видов лечения, баллы (М±m) Виды лечения С/К (n=157) С/К, ботулотоксин (n=115) С/К, ЭГП (n=47) С/К, ЭГП, ботулотоксин (n=51) Клинико-реабилитационные группы I II III 2,89±0,31 2,89±0,32 2,88±0,32 2,86±0,35■■∆∆³³ 2,85±0,35■■∆∆³³ 2,82±0,38 2,88±0,33°° 2,87±0,35°° 2,88±0,33 2,87±0,33 2,89±0,31 2,92±0,28 1,69±0,46**■■ 1,87±0,33**■■ 2,88±0,33 2,08±0,64°° 2,11±0,51°° 2,88±0,32 2,88±0,33 2,87±0,35 2,88±0,33 2,27±0,45**■■ 1,26±0,44**■■ 2,65±0,48 2,78±0,42°° 1,82±0,38°° 2,67±0,47 2,08±0,64 2,11±0,51 0,49±0,49**∆∆³³ 0,41±0,48**∆∆³³ 1,5±0,5 - 1,51±0,5 Примечание. Здесь и в таб. 5.26-5.34: первый показатель – при первичном осмотре, второй – после окончания лечения, третий – через год после проведенного лечения. Достоверность отличий между показателями в клиникореабилитационных группах после С/К и других видов лечения: * – р<0,05; ** – р<0,01; ■ – р<0,05, ■■ – р<0,01 - между показателями в клиникореабилитационных группах после С/К, ЭГП, ботулотоксин и других видов лечения; ∆ – р<0,05, ∆∆ – р<0,01 – между показателями в клиникореабилитационных группах после С/К, ЭГП и других видов лечения; ³ – р<0,05; ³³ – р<0,01 – между показателями в клинико-реабилитационных группах после С/К, ботулотоксин и других видов лечения; ° – р<0,05, °° – р<0,01 - между 211 показателями в клинико-реабилитационных группах после С/К, ЭГП, ботулотоксина и других видов лечения через год. Согласно данным таблицы наиболее выраженное снижение спастичности происходит при проведении этапного гипсования, введения ботулотоксина и последующим курсом санаторно-курортного лечения. Эффективность санаторнокурортного лечения для больных I и II клинико-реабилитационных групп с введением ботулотоксина не уступает санаторно-курортному лечению в аналогичных группах с применением этапного гипсования. Таким образом, больным данных групп нет необходимости длительно находиться в условиях санатория, что реабилитации позволяет данного статистически оптимизировать контингента недостоверное, затраты, осуществляемые больных. происходит у для Снижение спастичности, больных III клинико- реабилитационной группы только после проведения курса этапного гипсования. Рецидивирование спастичности происходит через год вне зависимости от вида лечения. Однако наиболее минимальными показатели спастичности через год были у больных, прошедших курс этапного гипсования, ботулинотерапию и санаторно-курортное лечение. Сроки рецидивирования спастичности представлены в таб. 5.27. Таблица 5.27 Сроки рецидивирования спастичности на протяжении года у больных ДЦП после проведенных видов лечения, месяцы (М±m) Виды лечения С/К (n=157) С/К, ботулотоксин (n=115) С/К, ЭГП (n=47) С/К, ЭГП, Клинико-реабилитационные группы I II III 2,94±0,61■■³³ 2,54±0,49■■³³ 1,21±0,41 7,61±0,49**■■∆∆°° 4,73±0,63**■■∆∆°° 4,45±0,66■■³³ 3,37±0,58■■ 11,36±0,61**∆∆°°³³ 10,19±0,51**∆∆°°³³ 1,82±0,38 1,94±0,54 - 212 ботулотоксин (n=51) При сравнении показателей спастичности в группах больных ДЦП после различных длительный видов консервативного эффект снижения лечения спастичности установлено, был в I и что наиболее II клинико- реабилитационных основных группах после этапного гипсования с применением ботулотоксина. Мышечный тонус не возрастал на протяжении всего года. Данный результат имеет важное экономическое значение, так как позволяет отказаться от введения препарата каждые 6 месяцев и снизить фармакологическую нагрузку на пациента. Обращает на себя внимание практически отсутствие или незначительная положительная динамика с быстрым рецидивированием спастичности у больных III клинико-реабилитационной основной группы и группы сравнения. У больных I клинико-реабилитационной основной группы после санаторнокурортного лечения с применением ботулотоксина длительность эффекта была достоверно выше в сравнении с аналогичной группой, прошедшей этапное гипсование нижних конечностей. Поэтому таким больным, при отсутствии выраженной степени ограничений движений в суставах конечностей, нет необходимости длительного нахождения в санатории и проведения этапного гипсования. Во второй клинико-реабилитационной основной группе достоверной разницы длительности эффекта в снижении спастичности мышц нижних конечностей между санаторно-курортным лечением с применением токсина ботулизма и этапным гипсованием нет. Поэтому в выборе лечения у больных данной группы необходимо учитывать степень выраженности других патологических симптомов двигательных нарушений, прежде всего – объемы ограничений пассивных движений в суставах конечностей. Изменения в степени влияния патологических тонических рефлексов на формирование патологической позы, произошедшие представлены в таб. 5.28. в результате проводимых курсов реабилитации, 213 Таблица 5.28 Динамика показателя активности нередуцированных патологических тонических рефлексов у больных ДЦП после проведенных курсов реабилитации, баллы (М±m) Клинико-реабилитационные группы Виды лечения С/К (n=157) I II III 1,78±0,42 1,79±0,41 1,76±0,42 2,03±0,16■■∆∆³³ 1,98±0,22■■∆∆³ 2,09±0,29°° 2,03±0,17°° 1,96±0,19 1,78±0,41 1,79±0,41 1,79±0,41 2,88±0,36* 2,84±0,37* 1,96±0,35 2,52±0,49 2,19±0,39 1,94±0,23 2,09±0,29 2,03±0,17 1,94±0,24 2,91±0,28** 2,89±0,31** 2,18±0,38 2,91±0,28 2,84±0,36 2,24±0,42 2,52±0,49 2,19±0,39 3,43±0,49** 3,35±0,48** 3,21±0,41 3,24±0,43 С/К, ботулотоксин (n=115) С/К, ЭГП (n=47) С/К, ЭГП, ботулотоксин (n=51) 1,88±0,47 - Патологические тонические рефлексы оказывают ведущее влияние на формирование характерных патологических поз и, в последующем, двигательных нарушений, контрактур и деформаций конечностей, тем самым задерживая двигательное развитие ребенка. Несмотря на то, что проводимая в санатории лечебная гимнастика направлена на подавление влияния данных рефлексов, значимых результатов можно добиваться лишь при длительном нахождении ребенка в условиях санатория, проведения дифференцированного этапного гипсования (учитывающего влияние рефлексов) и введения ботулотоксина в определенные 214 мышечные группы. В данной группе больных установочные рефлексы были сформированы, влияние патологических тонических рефлексов было незначительно выраженным вплоть до полной их редукции. Следует отметить более выраженную положительную динамику у больных прошедших этапное гипсование в сравнении с больными, ограничившихся санаторно-курортным лечением. Статистически достоверная разница между показателями у больных, которым на фоне санаторно-курортного лечения был введен ботулотоксин, объясняется более высокой результативностью лечебной гимнастики, проводившейся в условиях нормотонуса. Анализ изменений степени ограничений движений в зависимости от проводимых методов лечения представлен в таб. 5.29. Таблица 5.29 Динамика показателя степени ограничений движений у больных ДЦП после проведенных курсов реабилитации, баллы (М±m) Виды лечения С/К (n=157) С/К, ботулотоксин (n=115) С/К, ЭГП (n=47) С/К, ЭГП, ботулотоксин (n=51) Клинико-реабилитационные группы I II III 3,77±0,42 3,77±0,42 3,76±0,42 3,67±0,47**■■∆∆³³ 3,66±0,47**■■∆∆³³ 3,65±0,48 3,72±0,45°° 3,73±0,44°° 3,75±0,43 3,75±0,43 3,76±0,43 3,79±0,41 2,41±0,55**■■ 2,44±0,49**■■ 3,75±0,43 2,44±0,49 2,45±0,49 3,76±0,42 3,72±0,45 3,73±0,44 3,75±0,43 1,82±0,39 1,79±0,41 2,71±0,46 2,27±0,45 2,26±0,44 2,76±0,42 2,41±0,55 2,44±0,49 1,07±0,26³³ 1,08±0,27³³ 1,43±0,49 1,46±0,49 - 215 Ограничения движений в суставах конечностей являются следствием активности и выраженности патологической мышечной спастичности и не редуцированных патологических рефлексов. Стойкие ограничения движений (контрактуры) развиваются постепенно, при отсутствии целенаправленного лечения, устранить которые возможно только лишь хирургическим путем. Этапное гипсование восстанавливающим является объѐм наиболее движений в эффективным суставах нижних методом, конечностей. Достоверное улучшение показателей у больных I и II клинико-реабилитационных групп после проведенного гипсования доказывает, что происходит восстановление физиологических объемов движений в суставах нижних конечностей. Положительная динамика отмечалась также и в III клиникореабилитационной группе, однако, достигнутый результат через год был практически нивелирован. При этом, согласно данным таблицы, через год показатели ограничения движений не отличались между больными, прошедшими курс санаторно-курортного лечения и ботулинотерапии и курс этапного гипсования и последующего санаторно-курортного лечения. Подтверждением данного факта являются показатели пассивных движений в суставах нижних конечностей (таб. 5.30). Таблица 5.30 Показатели ДУВ (динамика угловых величин) при пассивном проведении движений после курсов реабилитации, градусы, (М±m) Виды лечения Клинико-реабилитационные группы I II III Отведение/приведение в тазобедренном суставе 26,39±3,03 С/К (n=157) С/К, ботулотоксин (n=115) 26,13±3,85 31,81±2,41■■∆∆³³ 31,77±4,76■■∆∆³³ 27,06±2,46 31,47±2,28 26,39±3,03°° 26,13±3,85°° 27,06±2,46 26,41±3,99 26,39±3,73 26,67±3,44 52,14±4,13**■■ 60,74±4,36**■■ 31,88±3,48 60,31±4,13 38,21±9,38°° 26,67±3,44 216 С/К, ЭГП (n=47) 26,39±3,03 26,13±3,85 27,06±2,46 65,45±2,57**■■ 65,53±3,20**■■ 33,82±2,73 47,73±2,49°° 46,32±2,20°° 30,88±1,91 Продолжение таблицы 5.30 Виды лечения Клинико-реабилитационные группы I II III Отведение/приведение в тазобедренном суставе С/К, ЭГП, ботулотоксин (n=51) 52,14±4,13 38,21±9,38 77,14±2,5**∆∆³³ 74,27±1,55**∆∆³³ 61,79±2,39 61,89±2,42 - Сгибание/разгибание в коленном суставе 64,17±8,86 С/К (n=157) С/К, ботулотоксин (n=115) 63,15±9,72 70,56±7,15■■∆∆³³ 69,11±7,59■■∆∆³³ 62,94±7,87 69,41±3,38 64,17±8,86°° 63,15±9,72°° 62,94±7,87 64,38±4,64 63,96±5,82 62,71±5,39 121,09±7,15**■■ 120,89±6,84**■■ 68,54±4,44 108,13±7,15 85,74±9,38°° 62,71±5,39 Сгибание/разгибание в коленном суставе С/К, ЭГП (n=47) С/К, ЭГП, ботулотоксин (n=51) 64,17±8,86 63,15±9,72 62,94±7,87 127,27±3,28**■■ 129,21±3,72**■■ 73,82±3,22 98,64±2,23°° 98,95±2,04°° 62,06±2,46 108,13±7,15 85,74±9,38 168,14±1,12**∆∆³³ 163,92±1,62**∆∆³³ 138,21±2,39 - 136,76±2,39 Тыльное/подошвенное сгибание стопы 26,11±3,93 С/К (n=157) С/К, ботулотоксин 25,97±3,57 31,81±3,57■■∆∆³³ 32,09±2,47■■∆∆³³ 27,65±3,03 32,64±3,03 26,11±3,93°° 25,97±3,57°° 27,65±3,03 25,94±3,41 26,14±3,51 25,42±2,47 217 (n=115) 60,16±3,18**■■ 60,99±3,98**■■ 31,04±2,88 49,36±3,18 37,87±5,04°° 25,42±2,47 Окончание таблицы 5.30 Клинико-реабилитационные группы Виды лечения I II III Тыльное/подошвенное сгибание стопы С/К, ЭГП (n=47) С/К, ЭГП, ботулотоксин (n=51) Согласно 26,11±3,93 25,97±3,57 27,65±3,03 64,55±1,44**■■ 64,74±3,43**■■ 33,53±2,28 42,73±2,49°° 42,89±2,47°° 30,59±1,61 49,36±3,18 37,87±5,04 77,64±0,97**∆∆³³ 73,97±1,62**∆∆³³ 62,14±2,47 61,08±2,06 приведенным в таблице данным - наиболее выраженная положительная динамика была отмечена в первой клинико-реабилитационной группе после этапного гипсования и ботулинотерапии. Рецидив ограничений движений произошел во всех группах больных. Однако только в основных группах, прошедших курс ботулинотерапии, статистической разницы между показателями не выявлено. Соответственно, в ряде случаев, возможно, ограничиваться только санаторно-курортным лечением с использованием ботулотоксина. Увеличение мышечной силы является одним из основных направлений в системе комплексной реабилитации больных ДЦП. Функция прямохождения зависит от активности мышц спины, ягодиц, нижних конечностей. Все дети, находящиеся в санатории, постоянно занимались ЛФК. Результаты эффективности занятий в виде увеличения силы мышц представлены в таб. 5.31. 218 Таблица 5.31 Динамика показателя мышечной силы у больных ДЦП после проведенных курсов реабилитации, баллы, (М±m) Виды лечения С/К (n=157) С/К, ботулотоксин (n=115) С/К, ЭГП (n=47) С/К, ЭГП, ботулотоксин (n=51) Клинико-реабилитационные группы I II III 2,58±0,49 2,58±0,49 2,59±0,49 2,53±0,49■■ 2,52±0,49■■ 2,53±0,49 2,56±0,49°° 2,56±0,49°° 2,54±0,49 2,56±0,49 2,55±0,49 2,54±0,49 2,53±0,49■■ 2,58±0,49■■ 2,50±0,50 3,89±0,46 3,95±0,46 2,53±0,49 2,64±0,48 2,63±0,48 2,64±0,48 3,18±0,39■■ 3,16±0,36■■ 2,82±0,38 3,09±0,29 3,11±0,31 2,76±0,42 3,89±0,46 3,95±0,46 4,57±0,49**∆∆³³ 4,54±0,49**∆∆³³ 4,64±0,48 - 4,68±0,47 Наиболее выраженной была динамика при длительном нахождении в санатории, после этапного гипсования. При этом физиологической нормы можно было достичь при создании определенных условий в виде нормотонуса и восстановления объема движений. При этом показатели у больных данной группы имели тенденцию к улучшению через год, в отличие от пациентов, прошедших другие курсы реабилитации. Подтверждением развития мышечной силы стали показатели объема активно выполняемых движений (таб. 5.32). 219 Таблица 5.32 Показатели ДУВ (динамика угловых величин) при активном проведении движений после проведенных курсов реабилитации, градусы, (М±m) Виды лечения Клинико-реабилитационные группы I II III Отведение/приведение в тазобедренном суставе С/К (n=157) С/К, ботулотоксин (n=115) С/К, ЭГП (n=47) С/К, ЭГП, ботулотоксин (n=51) 19,33±0,94 19,35±0,59 19,35±0,90 20,42±0,83■■∆∆ 20,29±1,09■■∆∆ 20,29±1,02 19,34±1,08°° 19,39±1,43°° 19,38±1,38 19,28±0,45 19,37±0,48 19,29±0,45 22,19±2,48■■ 22,18±2,48■■ 21,75±2,54 21,47±0,97°° 21,88±1,69°° 19,53±1,19 19,33±0,94 19,35±0,59 19,35±0,90 26,82±2,41**■■³³ 27,11±2,47**■■³³ 20,41±1,72 22,73±2,49°° 21,84±2,41°° 20,29±1,18 22,19±2,48 19,37±0,48 51,43±2,26**∆∆³³ 50,67±1,07**∆∆³³ 48,57±2,26 48,78±2,15 - Сгибание/разгибание в коленном суставе С/К (n=157) С/К, ботулотоксин (n=115) 43,19±5,55 42,66±7,05 42,94±7,49 45,69±5,42■■∆∆ 46,05±5,89■■∆∆ 45,88±6,69 42,19±1,86°° 43,09±2,89°° 42,13±1,89 42,66±3,99 42,33±2,49 42,08±2,47 46,41±2,25■■∆∆ 47,08±2,46■■∆∆ 45,83±2,36 43,81±2,03°° 43,15±1,31°° 42,47±2,38 220 С/К, ЭГП (n=47) 43,19±5,55 42,66±7,05 42,94±7,49 68,64±2,04**■■³³ 68,95±2,04**■■³³ 51,76±4,52 63,64±2,23°° 62,89±2,47°° 47,06±2,46 Продолжение таблицы 5.32 Виды лечения Клинико-реабилитационные группы I II III Сгибание/разгибание в коленном суставе С/К, ЭГП, ботулотоксин (n=51) 46,41±2,25 42,33±2,49 136,07±2,05**∆∆³³ 135,68±1,71**∆∆³³ 123,21±2,39 - 124,32±1,71 Тыльное/подошвенное сгибание стопы С/К (n=157) С/К, ботулотоксин (n=115) С/К, ЭГП (n=47) С/К, ЭГП, ботулотоксин (n=51) 19,06±0,62 19,11±1,28 19,24±0,42 20,81±2,09■■∆∆ 20,42±1,16■■∆∆ 20,41±0,91 19,63±1,27°° 19,22±1,61°° 19,29±1,81 19,09±0,84 19,33±0,47 19,08±0,28 21,72±2,37■■∆∆ 20,84±1,87■■∆∆³³ 20,83±1,86 21,42±1,32°° 19,74±1,27°° 19,12±0,76 19,06±0,62 19,11±1,28 19,24±0,42 28,64±2,23**■■³³ 28,68±2,20**■■³³ 20,88±1,91 20,45±1,44°° 20,53±1,53°° 18,82±2,12 21,72±2,37 19,33±0,47 56,07±2,05**∆∆³³ 55,95±1,96**∆∆ 53,93±2,05 53,92±2,06 - Согласно приведенным выше данным функцию активного движения в сегментах конечностей лучше выполняли больные, прошедшие курс этапного гипсования с введением ботулотоксина и последующим санаторно-курортным 221 лечением. Нарастание спастичности в течение года приводило к незначительной потере достигнутых результатов, наиболее выраженной у больных, ограничившихся только курсом санаторно-курортной реабилитации. Нарастание мышечной активности приводило к изменениям в показателях глобальных моторных функций (таб. 5.33). Таблица 5.33 Динамика показателя двигательных возможностей по шкале GMFCS у больных ДЦП после проведенных курсов реабилитации, уровни (М±m) Виды лечения С/К (n=157) С/К, ботулотоксин (n=115) С/К, ЭГП (n=47) С/К, ЭГП, ботулотоксин (n=51) Клинико-реабилитационные группы I II III 4,83±0,37 4,84±0,37 4,82±0,38 4,67±0,47■■ 4,65±0,48■■ 4,71±0,46 4,66±0,47°° 4,64±0,48°° 4,71±0,46 4,84±0,36 4,84±0,37 4,83±0,37 4,69±0,46■■ 4,64±0,48■■ 4,67±0,47 3,32±0,48 4,13±0,48 4,65±0,48 4,66±0,47 4,64±0,48 4,71±0,46 3,82±0,39■■ 3,79±0,41■ 4,35±0,48 3,37±0,45°° 3,46±0,44°° 3,94±0,24 3,42±0,48 4,13±0,48 2,56±0,35**∆∆³³ 2,64±0,37**∆∆³³ 2,33±0,26 - 2,42±0,27 Согласно полученным данным следует отметить, что консервативные виды реабилитации непродолжительные по времени существенного влияния на двигательную активность больных ДЦП не оказывают. Незначительные положительные сдвиги произошли также и после проведения курса этапного гипсования, статистически не отличавшиеся от показателей после санаторнокурортного лечения. 222 В течение года позитивные сдвиги в двигательной активности были также минимальными. Стойкие и выраженные положительные изменения происходят при условии создания в санатории оптимального физиологического статуса двигательных систем, их предуготованности к формированию движения и дальнейших целенаправленных занятий по месту жительства. Формирование нового стереотипа движений подтверждалось данными ЭМГ исследования (таб. 5.34). Таблица 5.34 Динамика координационных коэффициентов у больных ДЦП после после проведенных курсов реабилитации, (М±m) Виды лечения Клинико-реабилитационные группы I II III Коэффициент реципрокности медиальной икроножной мышцы С/К (n=102) С/К, ботулотоксин (n=87) С/К, ЭГП (n=47) С/К, ЭГП, ботулотоксин (n=51) 0,80±0,08 0,71±0,04 0,96±0,08 0,64±0,08 0,74±0,07 0,82±0,07 0,77±0,06°° 0,73±0,04°° 0,86±0,11 0,66±0,06 0,74±0,05 0,83±0,07 0,64±0.04 0,80±0,07 0,73±0,06 0,61±0,06 0,75±0.05°° 0,89±0.07 0,66±0,04 0,82±0,05 0,84±0,04 0,59±0,13 0,71±0,06 0,88±0,12 0,79±0,09°° 0,79±0,04°° 1,06±0,13 0,67±0,05 0,67±0,04 0,54±0,04 0,65±0,05 0,53±0,05 0,60±0,05 - Коэффициент адекватности медиальной икроножной мышцы С/К (n=102) С/К, ботулотоксин (n=87) 0,61±0,06 0,72±0,07 0,91±0,05 0,59±0,05 0,80±0,08∆∆■■ 0,86±0,09 0,72±0,06°° 0,71±0,06 0,93±0,12 0,72±0,05 0,80±0,07 0,84±0,13 223 С/К, ЭГП (n=47) 0,62±0,09 0,70±0,08∆³ 0,76±0,11 0,48±0,06 0,62±0,05 0,73±0,04 0,46±0,08 0.69±0,06 0,79±0,19 0,42±0,16 0.53±0,04** 0,71±0,08 0,59±0,07 0.66±0,05 0,70±0,08 Продолжение таблицы 5.34 Виды лечения Клинико-реабилитационные группы I II III Коэффициент адекватности медиальной икроножной мышцы С/К, ЭГП, ботулотоксин (n=51) 0,60±0,12 0,65±0,04 0,49±0,05 0,58±0,04** 0,43±0,06 0,54±0,09 - Коэффициент реципрокности передней большеберцовой мышцы С/К (n=102) С/К, ботулотоксин (n=87) С/К, ЭГП (n=47) С/К, ЭГП, ботулотоксин (n=51) 0,58±0,06 0,66±0,08 0,73±0,06 0,58±0,06■■ 0,71±0,07∆∆ 0,70±0,05 0,58±0,05° 0,65±0,04 0.76±0,06 0,56±0,06 0,70±0,05 0,78±0,11 0,56±0,05■■ 0,66±0,05∆∆³³ 0,72±0,06 0,43±0,04 0,59±0,04 0,74±0,06 0,46±0,10 0,56±0,06 0,75±0,14 0,43±0,11 0,48±0,04**■■ 0,63±0,07 0,59±0,06°° 0,65±0,06 0,65±0,07 0,46±0,05 0,63±0,06 0,40±0,06**³³ 0,69±0,04∆∆ 0,42±0,06 0,58±0,04 - Коэффициент адекватности передней большеберцовой мышцы С/К (n=102) 0,61±0,06 0,72±0,07 0,91±0,05 224 С/К, ботулотоксин (n=87) 0,49±0,05 0,80±0,08 0,86±0,09 0,72±0,06°° 0,71±0,06 0,93±0,12 0,77±0,12 0,68±0,06 0,87±0,13 0,64±0,06*■■ 0,69±0,12 0,77±0,08 0,52±0,06 0,61±0,05 0,73±0,05 Окончание таблицы 5.34 Клинико-реабилитационные группы Виды лечения I II III Коэффициент адекватности передней большеберцовой мышцы С/К, ЭГП (n=47) С/К, ЭГП, ботулотоксин (n=51) 0,65±0,05 0,69±0,06 1,00±0,18 0,59±0,08 0,65±0,05 0,82±0,06 0,58±0,07 0,72±0,08 0,95±0,07 0,64±0,04 0,68±0,06 0,46±0,05∆∆³³ 0,79±0,08 0,48±0,06 0,56±0,05 - Анализируя динамику коэффициентов после различных видов лечения, можно отметить, что наиболее выраженные комплексного воздействия: этапного изменения произошла после гипсования, ботулинотерапии и последующего санаторно-курортного лечения. Однако у больных ДЦП первой клинико-реабилитационной группы санаторно-курортное лечение в сочетании с ботулинотерапией так же высоко эффективно (в сравнении с проведением этапного гипсования и ботулинотерапией), что является одним из показаний к преимущественному использованию данного метода в реабилитации двигательных расстройств пациентам данной группы. В целом, полученные данные свидетельствуют о произошедшей перестройке в функциональной активности мышц, принимающих участие в формировании движений. 225 Достигнутые результаты сохранились на протяжении года у больных, прошедших этапное гипсование и ботулинотерапию. Заключение. Суммируя полученные данные, можно констатировать, что этапное гипсование нижних конечностей у больных со спастическими формами ДЦП является высокоэффективным методом устранения ограничений движений. Данный вид лечения показан больным первой и второй клинико- реабилитационных групп при наличии структурно неизмененной мышечной ткани или с умеренными изменениями. При этом в современных условиях сокращения сроков санаторно-курортного лечения достигнуть стойкого положительного клинического эффекта возможно только с применением ботулотоксина, позволяющего добиться более быстрого и стойкого снижения спастичности мышц. Необходимо создать предпосылки для развития мышечной силы антагонистов, увеличения объемов пассивных и активных движений, погашения патологических тонических рефлексов, развития моторных функций. Следует отметить, что все клинические параметры, кроме спастичности (снижение которой происходит достаточно быстро с помощью ботулотоксина), меняются постепенно, при условии постоянно проводимой лечебной гимнастики, выполнения соответствующих ортопедических рекомендаций (ношение ортопедической обуви, туторов, аппаратов). У больных третьей группы лечение было малоэффективным, без выраженной положительной динамики. Поэтому к реабилитации двигательной сферы в данной группе больных необходимы иные подходы. Структурно измененная мышечная ткань не может реагировать адекватно на традиционно используемые методы лечения. Даже восстановление объема движений, достигаемое с помощью методики этапного гипсования, не влечет за собой изменений в двигательном статусе ребенка. Поэтому, учитывая высокую стоимость такого лечения и низкую его эффективность у больных третьей клинико-реабилитационной группы, необходимости в его применении нет. Проведенный анализ эффективности различных видов специализированного санаторно-курортного лечения у больных со спастическими формами ДЦП 226 показал, что традиционный курс реабилитации, предусматривающий нахождение ребенка в условиях санатория не более 24 дней показан преимущественно больным первой клинико-реабилитационной группы. При этом с целью нивелирования побочных преформированными эффектов факторами на от интенсивного организм ребенка воздействия и повышения эффективности реабилитации необходимо включение в систему лечения ботулинотерапии. Однако существенных изменений в двигательной активности в течение периода санаторно-курортного лечения добиться не удалось. Поэтому целью данного лечения должно быть: снижение патологического мышечного тонуса, увеличение объемов активных и пассивных движений, что позволит впоследствии развить необходимые двигательные навыки. Развитие ограничений движений в суставах конечностей, превышающих вторую степень, у пациентов, входивших в первую клинико-реабилитационную группу и у больных второй клинико-реабилитационной группы, является показанием для более длительного комплексного лечения в условиях специализированного санатория, с применением методики этапного гипсования нижних конечностей. Введение ботулотоксина в сочетании с этапным гипсованием нижних конечностей позволяет повысить эффективность методики в результате снижения дискомфорта от постоянного нахождения в вынужденном положении, сокращения сроков гипсования. Возрастает эффективность лечебной гимнастики во время этапного гипсования, что способствует быстрому восстановлению движений в суставах конечностей после снятия гипсовых повязок и, в конечном итоге, в приобретении новых двигательных возможностей до уровней самостоятельного передвижения с незначительной степенью ограничения. Нахождение в санатории более длительный период позволяет достигать стойкого положительного эффекта, сохраняющегося на протяжении года. 227 РАЗДЕЛ 6 ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ ДВИГАТЕЛЬНЫХ РАССТРОЙСТВ У ДЕТЕЙ, БОЛЬНЫХ ДЕТСКИМ ЦЕРЕБРАЛЬНЫМ ПАРАЛИЧОМ 6.1 Анализ отдаленных результатов лечения двигательных расстройств больных детским церебральным параличом I клинико-реабилитационной группы Катамнестические наблюдения в первой клинико-реабилитационной группе больных ДЦП были проведены у 53 человек. Из них 26 детей основной группы, 27 больных ребенка – группы сравнения. При первичном поступлении в санаторий у всех больных данной группы фиксировались значительные изменения по всем исследуемым клиническим параметрам. Высокая степень спастичности мышц, нередуцированность патологических тонических рефлексов, приводили к ограничению движений в сегментах конечностей, формированию патологического двигательного стереотипа. Вынужденное положение конечности затормаживало двигательное развитие ребенка, развитие физиологических установочных рефлексов. Низкая двигательная активность не давала возможность развивать мышечную силу. Данное состояние можно было характеризовать как тяжелое. Однако сохранность проведенное ее УЗ структуры, исследование отсутствие мышечной признаков ткани показало перерождения, что подтверждалось данными ЭМГ исследования и электронно-микроскопическим исследованием у части пациентов. Проведенное санаторно-курортное лечение у больных данной группы дало положительные результаты преимущественно по показателям спастичности, больше выраженные в основной группе, на фоне приема токсина ботулизма. Возрос также обьем пассивных движений в конечностях. Однако короткие по 228 длительности сроки лечения в условиях санатория не позволили добиться значимых результатов в двигательном развитии ребенка. Через год после проведенного лечения больные осматривались повторно. Данные осмотра фиксировали рецидив патологических синдромов в обеих группах, прежде всего связанный с нарастанием уровня спастичности. Было проведено повторное санаторно-курортное лечение с аналогичной степенью эффективности. Между курсами реабилитации в санатории по месту жительства всем детям проводились курсы ЛФК, массажа, физиотерапии. Показанием к проведению гипсования явилось увеличение степени ограничения движений в суставах конечностей до уровня 2-3 степени. Необходимость в проведении этапного гипсования возникала у больных группы сравнения через 2,31±0,36 года после ежегодно проводимых курсов санаторнокурортного лечения, больных основной группы через 3,67±0,47 года (достоверность между показателями р<0,05). Проведенный курс нейроортопедического лечения с последующей реабилитацией позволил восстановить физиологические объемы движений, увеличить мышечную силу. На достигнутом фоне произошли положительные сдвиги в двигательном развитии детей. В основной группе результативность метода была выше. В среднем через 2,17±0,37 лет, при повторных поступлениях, было установлено, что необходимости в проведении этапного гипсования не было (степень ограничений движений не превышала 1 степени). Больным основной группы проводилось вновь курсовое санаторно-курортное лечение. В группе сравнения необходимо было продолжать ежегодные курсы нейроортопедического лечения с этапным гипсованием нижних конечностей. Клинические осмотры через 4 года после ежегодного лечения в санатории показали следующие результаты (таб. 6.1). 229 Таблица 6.1 Клинические показатели у больных ДЦП I клинико-реабилитационной ОГ (n=26) ГС (n=27) Уровень GMFCS рефлексов тонических активности движения Степень ограничения Степень Степень пареза Спастичность Клинические данные группы реабилитационные Клинико- группы через четыре года после начала наблюдений, баллы, (М±m) 2,87±0,33■■ 2,56±0,49■■ 3,75±0,43■■ 1,78±0,41■■ 4,84±0,36■■ 0,38±0,49** 4,78±0,42** 2,89±0,31■■ 2,58±0,49 1,78±0,41 3,25±0,43 1,61±0,49 3,53±0,49 1,28±0,45* 3,77±0,42■■ 1,78±0,42■■ 4,83±0,37■■ 1,56±0,49 2,91±0,29 2,56±0,49 Примечание. Здесь и в таб. 6.2, 6.3, 6.5, 6.7, 6.8 в числителе первичные показатели, знаменателе – через четыре года после начала наблюдений. Достоверность отличий в показателях между группами через четыре года после начала наблюдений: * – р<0,05; ** – р<0,01; между первичными показателями и через четыре года после начала наблюдений: ■ – р<0,05; ■■ – р<0,01. Согласно данным таблицы у больных ДЦП основной группы спустя 4 года уровень спастичности мышц достоверно ниже в сравнении с аналогичными показателями в группе сравнения. Однако состояния физиологического уровня тонуса мышц в основной группе достичь не удалось. Сила мышц в основной группе приблизилась к физиологической норме. Позитивная динамика также отмечалась в группе сравнения, но была достоверно ниже в сравнении с показателями основной группы. В обеих группах ограничения движений были минимально выражены. В группе сравнения такого эффекта удавалось достигать с помощью постоянно проводимого этапного гипсования, в основной группе достигнутый результат поддерживался исключительно санаторно-курортными 230 методами лечения. Активно проводимая реабилитация на протяжении нескольких лет позволила нивелировать влияние патологических тонических рефлексов с одновременной выработкой установочных рефлексов в обеих группах с преимущественно выраженной положительной динамикой в основной группе. Позитивные сдвиги по всем показателям дали возможность добиться положительной динамики в обучении ребенка самостоятельно передвигаться. У больных основной группе не менее 80% детей освоили навыки самостоятельной ходьбы. В группе сравнения самостоятельное передвижение было ограничено. В целом все дети I клинико-реабилитационной группы за четыре года наблюдений показали положительную динамику по всем изучаемым показателям, что подтверждает «реабилитационную» удовлетворительным состоянием перспективность мышечной системы. больных Объемы с активно выполняемых движений представлены в таб. 6.2. Таблица 6.2 Показатели ДУВ (динамика угловых величин) при активном выполнении движений у больных ДЦП I клинико-реабилитационной группы через четыре года после начала наблюдений, градусы (М±m) Показатели ДУВ Клинико-реабилитационные группы ОГ (n=26) ГС (n=27) Отведение/приведение в 19,28±0,45■■ 19,33±0,94■■ тазобедренном суставе 54,72±4,07** 27,34±2,49 Сгибание/разгибание в коленном 42,66±3,99■■ 43,19±5,55■■ суставе 123,33±2,36** 62,03±2,46 Тыльное/подошвенное сгибание 19,09±0,84■■ 19,06±0,62 стопы 53,75±2,17** 21,88±2,42 Объем активно выполняемых ребенком движений является важным параметром. Для составляющих: формирования физиологического движения уровня требуется мышечного наличие тонуса, многих отсутствия контрактур, развитых установочных рефлексов, достаточной мышечной силы. У 231 больных основной группы регистрируются достоверно более высокие показатели в сравнении с аналогичными показателями в группе сравнения. Исходя из вышеперечисленного, можно констатировать факт высокой эффективности реабилитационного подхода в основной группе, так как достигнутые позитивные сдвиги позволяли сформировать физиологический двигательный стереотип. 6.2 Анализ отдаленных результатов лечения двигательных расстройств больных детским церебральным параличом, II клинико-реабилитационной группы Катамнез второй клинико-реабилитационной группы больных ДЦП был прослежен у 111 человек. Из них 46 детей основной группы, 65 человек – группы сравнения. При первичном поступлении в санаторий у всех больных данной группы фиксировалась задержка двигательного развития. Проведенное у 73 больных электронно-микроскопическое исследование мышечной ткани показало, что у 47 детей сохранность ее структуры, сочетались с различными патологическими признаками перерождения. Результаты ультразвукового и электромиографического исследований также фиксировали умеренно выраженные структурные и функциональные нарушения в мышцах нижних конечностей. Санаторно-курортное лечение у больных группы сравнения не дало статистически достоверных положительных результатов. В основной группе, на фоне приема токсина ботулизма, по показателям спастичности, объемов движений в суставах конечностей, активности патологических тонических рефлексов отмечалась достоверная положительная динамика. Через год после проведенного лечения больные осматривались повторно. Данные осмотра фиксировали рецидив патологических синдромов в обеих группах, прежде всего связанный с нарастанием уровня спастичности. Между курсами реабилитации в санатории по месту жительства всем детям проводились курсы ЛФК, массажа, физиотерапии. Показанием к проведению гипсования явилось увеличение степени ограничения движений в суставах конечностей до 232 уровня второй степени. Проведенный курс нейроортопедического лечения с последующей реабилитацией позволил восстановить физиологические объемы движений, увеличить мышечную силу. На достигнутом фоне произошли положительные сдвиги в двигательном развитии детей. Этапное гипсование в последующем проводилось ежегодно. Клинические осмотры через 4 года после ежегодного лечения в санатории показали следующие результаты (таб. 6.3). Таблица 6.3 Клинические показатели у больных ДЦП II клиникореабилитационной группы через четыре года ОГ (n=46) ГС (n=65) GMFCS Уровень рефлексов тонических активности движения Степень ограничения Степень Степень пареза Спастичность Клинические данные группы реабилитационные Клинико- после начала наблюдений, баллы, (М±m) 2,89±0,31■■ 2,55±0,49■■ 3,76±0,43■■ 1,79±0,41■■ 4,84±0,37■■ 0,82±0,38** 3,96±0,17 1,69±0,46 3,53±0,49 1,45±0,49* 2,89±0,32■■ 2,58±0,49 3,77±0,42■■ 1,79±0,41■■ 4,84±0,37■■ 1,89±0,31 3,14±0,35 1,72±0,45 2,89±0,31 2,78±0,41 Уровень спастичности сохранялся достоверно ниже у больных основной группы вследствие регулярного введения ботулотоксина. Мышечная сила у больных ДЦП II клинико-реабилитационной группы имела тенденцию к увеличению, преимущественно выраженная у больных основной группы. Ограничения движений в суставах были минимальными, так как проводимое этапное гипсование позволяло эффективно устранить патологические ограничения движений. Во время длительного нахождения в санатории пациенты занимались лечебной гимнастикой, с включением в комплекс 233 упражнений на погашение патологических тонических рефлексов и выработку установочных. Поэтому в данной группе, аналогично, как и в первой клиникореабилитационной группе, динамика показателя активности тонических рефлексов была положительной, их влияние было практически нивелировано активностью сформированных установочных рефлексов. Динамика по шкале GMFCS была позитивной, более выражена у больных основной группы, что связано с созданием лучших физиологических условий (уровня спастичности, силы мышц, нивелирования тонических рефлексов, ограничений движений) для формирования нового стереотипа движений. Сравнение клинических показателей у больных первой и второй клинико-диагностических групп представлено в таб. 6.4. Таблица 6.4 Клинические показатели у больных ДЦП I и II клиникореабилитационных групп через четыре года 1,69±0,46 3,53±0,49 1,45±0,49 1,78±0,41 3,25±0,43 1,56±0,49 2,91±0,29 2,56±0,49 1,89±0,31 3,14±0,35 1,72±0,45 2,89±0,31 2,78±0,41 GMFCS 3,96±0,17 Уровень 0,82±0,38 рефлексов 1,28±0,45 тонических 3,53±0,49 активности 1,61±0,49 движения Степень 4,78±0,42 ограничения 0,38±0,49 Степень Степень пареза ГС Спастичность ОГ Клинические данные группы реабилитационные Клинико- после начала наблюдений, баллы, (М±m) Примечание. Здесь и в таб. 6.6 в числителе показатели в первой клиникореабилитационной группе, знаменателе – во второй клинико-реабилитационной группе. 234 Согласно данным таблицы достоверной разницы между показателями основной первой и второй клинико-реабилитационных групп, а также между показателями первой и второй клинико-реабилитационных групп группы сравнения нет. При этом, как установлено выше, между показателями основной группы и группы сравнения существует достоверная разница. Таким образом, разработанные дифференцированные подходы к терапии двигательных нарушений у больных ДЦП являются эффективными как у больных первой клинико-реабилитационной группы, так и во второй клинико-реабилитационной группе. Однако достижение необходимых результатов у больных первой клиникореабилитационной группы возможно сугубо консервативными методами. Этапное гипсование в первой клинико-реабилитационной группе проводилось значительно реже, чем во второй. Таким образом, для достижения необходимого результата у больных второй клинико-реабилитационной группы требуется регулярное проведение длительного санаторно-куротного курса реабилитации, с включением специализированного нейроортопедического лечения. В целом можно констатировать факт, что у больных, которым вводился ботулотоксин как в I так и II клинико-реабилитационной группе развитие двигательных навыков было выше. В группах, в которых снижение спастичности происходило с помощью физиотерапии и других немедикаментозных методов лечения, добиться стойкой позитивной динамики не удалось, что в конечном итоге отразилось на общем двигательном развитии детей, несмотря на высокий «мышечный» потенциал. Объемы активно выполняемых движений представлены в таб. 6.5. Таблица 6.5 Показатели ДУВ (динамика угловых величин) при активном выполнении движений у больных ДЦП II клинико-реабилитационной группы через четыре года после начала наблюдений, градусы, (М±m) Показатели ДУВ Клинико-реабилитационные группы ОГ (n=46) ГС (n=65) 235 Отведение/приведение в тазобедренном суставе Сгибание/разгибание в коленном суставе Тыльное/подошвенное сгибание 19,37±0,48 19,35±0,59 48,23±2,39**■■ 20,64±1,67 42,33±2,49 42,66±7,05 117,50±2,50**■■ 53,37±2,35 19,33±0,47 19,11±1,28 стопы 46,53±2,31**■■ 18,66±2,21 Показатели активно совершаемых движений достоверно отличаются у больных основной группы, что связано с низкой спастичностью и высокой мышечной силой. Сравнение объемов активно выполняемых движений у больных первой и второй клинико-диагностических групп представлено в таб. 6.6. Таблица 6.6 Показатели ДУВ (динамика угловых величин) при активном выполнении движений у больных ДЦП I и II клинико-реабилитационной группы через четыре года после начала наблюдений, градусы, (М±m) Показатели ДУВ Клинико-реабилитационные группы ОГ ГС Отведение / приведение в 54,72±4,07 27,34±2,49** тазобедренном суставе 48,23±2,39 20,64±1,67 Сгибание / разгибание в коленном 123,33±2,36 62,03±2,46** суставе 117,50±2,50 53,37±2,35 Тыльное / подошвенное сгибание 53,75±2,17 21,88±2,42 стопы 46,53±2,31 18,66±2,21 Примечание. Достоверность отличий в показателях между I и II клиникореабилитационными группами через четыре года после начала наблюдений: * – р<0,05; ** – р<0,01. Согласно данным таблицы достоверной разницы между объемами активно выполняемых движений у больных ДЦП I и II клинико-реабилитационной групп, которым вводился ботулотоксин, не выявлено. Однако у больных II клинико- 236 реабилитационной группы они ниже в сравнении с аналогичными показателями I клинико-реабилитационной группы. Высокие объемы активных движений у больных группы сравнения свидетельствует о высоком «реабилитационном потенциале» больных I клинико-реабилитационной группы, позитивно реагирующих на проводимые реабилитационные мероприятия. Таким образом, для достижения стойкого положительного эффекта, как у больных I клинико-реабилитационной группы, так и всем пациентам II клиникореабилитационной группы необходимо проводить ботулинотерапию. Однако больным с умеренно выраженными явлениями перерождения мышечной ткани, для достижения стойкого эффекта в виде снижения спастичности, устранения патологических ограничений движений в суставах конечностей, увеличения силы мышц, развития двигательных навыков проведения сугубо консервативного санаторно-курортного лечения недостаточно. Необходимо проводить в течение нескольких лет этапное гипсование нижних конечностей с последующим длительным восстановительным лечением. 6.3 Анализ отдаленных результатов лечения двигательных расстройств больных детским церебральным параличом, III клинико-реабилитационной группы Проведенное электронно-микроскопическое исследование позволило выявить среди больных ДЦП группу пациентов, у которых фиксировались грубые явления перерождения мышц. На основании ультразвукового исследования мышечной ткани, проведенного у больных, включенных в исследование, была сформирована третья клинико-реабилитационная группа с выраженными изменениями мышц нижних конечностей, в виде перерождения, отсутствия характерной поперечнополосатой исчерченности. Третья клинико- реабилитационная группа больных ДЦП состояла из 41 человек. Из них 17 пациентов основной группы, 24 больных – группы сравнения. При первичном обследовании в санатории у всех больных данной группы фиксировались значительные изменения по исследуемым показателям, аналогичные 237 вышеперечисленным в двух предыдущих группах. Проведенное санаторнокурортное лечение у больных данной группы не дало положительных результатов даже в тех случаях, когда вводился токсин ботулизма. Через год после проведенного лечения больные осматривались повторно. Данные осмотра фиксировали рецидив патологических синдромов в обеих группах, прежде всего, связанный с нарастанием уровня спастичности. Больным группы сравнения было проведено этапное гипсование, также не давшее положительной динамики. Катамнез был прослежен 20 больных ДЦП данной группы: 5 пациентов основной группы и 15 человек группы сравнения. Клинические осмотры через 4 года после ежегодного лечения в санатории показали следующие результаты (таб. 6.7). Таблица 6.7 Клинические показатели у больных ДЦП III клиникореабилитационной группы через четыре года Уровень GMFCS 2,82±0,38 2,53±0,49 3,65±0,48 1,76±0,42 4,76±0,42 2,88±0,32 2,59±0,49 3,76±0,42 1,76±0,42 4,82±0,38 2,76±0,42 2,59±0,49 2,82±0,38 2,17±0,38 3,94±0,24 рефлексов 4,83±0,37 тонических 1,79±0,41 активности 3,79±0,41 движения Степень 2,54±0,49 ограничения 2,92±0,28 Степень Степень пареза ГС (n=15) Спастичность ОГ (n=5) Клинические данные группы реабилитационные Клинико- после начала наблюдений, баллы, (М±m) Все клинические показатели больных ДЦП III клинико-реабилитационной группы, несмотря на проводимые лечебные мероприятия, остаются практически без или незначительно выраженной динамики. 238 Для формирования нового двигательного стереотипа необходим адекватный мышечный ответ на предъявляемые стимулы. Наличие признаков выраженных мышечных изменений, характеризующих мышцу как перерожденную, свидетельствует о невозможности ее реагирования на проводимые лечебные мероприятия. Объемы активно выполняемых движений представлены в таб. 6.8. Таблица 6.8 Показатели ДУВ (динамика угловых величин) при активном выполнении движений у больных ДЦП III клинико-реабилитационной группы через четыре года после начала наблюдений, градусы, (М±m) Показатели ДУВ Клинико-реабилитационные группы ОГ (n=5) ГС (n=15) Отведение/приведение в 19,29±0,45 19,35±0,90 тазобедренном суставе 19,53±0,49 19,41±1,61 Сгибание/разгибание в коленном 42,08±2,47 42,94±7,49 суставе 42,76±1,31 42,94±2,46 Тыльное/подошвенное сгибание 19,08±0,28 19,24±0,42 стопы 19,29±1,07 16,17±2,12 Отсутствие статистически значимой динамики в развитии движений подтверждает низкий потенциал развития двигательных возможностей и, соответственно, эффективность консервативных методов воздействия. Поэтому тактика реабилитации двигательной системы у больных III клинико- реабилитационной группы должна предусматривать хирургическую коррекцию патологических ограничений движений с последующим санаторно-курортным лечением. 6.4 Влияние разработанной методики диагностики и лечения двигательных расстройств у больных ДЦП на структуру применяемых нейроортопедических видов реабилитации 239 После регистрации на территории Украины препарата «Диспорт» возможности консервативной реабилитации значительно расширились. Согласно статистическим данным, количество больных детей (среди поступивших в санаторий), которым был введен препарат, неуклонно росло (рис. 6.1). 120 100 80 60 40 20 0 78 89 59 45 36 60 12 7 9 16 29 36 40 96 49 101 54 103 113 63 58 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 количество больных, которым проведена ботулинотерапия (абс.) количество больных, которым повторно введен ботулотоксин (абс.) Рисунок 6.1 Динамика применения препарата «Диспорт» в терапии спастичности у больных ДЦП за десятилетний период (2001-2011 гг.). На фоне общего роста количества больных, которым вводился препарат, отмечается стойкая тенденция к повторному введению лекарственного средства. Данный факт связан с эффективностью методики и существованием (во многих развитых государствах) бесплатных программ для детей инвалидов. Кроме того, отмечается рост сочетанного гипсования (рис. 6.2). использования ботулотоксина и этапного 240 200 172 171 150 125 94 100 50 0 169 160 0 79 79 21 15 8 69 26 61 29 61 30 41 56 52 48 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 количество больных, которым этапное гипсование проводилось в сочетании с ботулинотерапией Рисунок 6.2 Применение этапного гипсования нижних конечностей у больных ДЦП, форма спастическая диплегия за период с 2001 по 2011 гг. Согласно приведенным данным в периоды с 2001 по 2006 гг. отмечалось стабильное снижение количества больных, которым проводился курс гипсования. Однако с 2008 года зафиксирован резкий рост востребованности данной методики. Позитивная динамика связана с тем, что начатая с 2001 года ботулинотерапия позволяла не допускать формирования ограничений движений в конечностях у больных выше 2 уровня. В дальнейшем подключение в комплексы восстановительного лечения этапного гипсования являлось альтернативой хирургическому лечению, проводимому ранее, с целью снижения спастичности и восстановления объемов физиологического) их движений ограничении. при незначительном Внедрение в (до практику УЗ 50% от метода диагностики состояния мышечной системы позволил разработать подходы к дифференцированной коррекции двигательных расстройств, изменить подходы к хирургической коррекции патологических ограничений движений. Непосредственным показанием к проведению хирургических сухожильномышечных вмешательств является ограничения движений, достигающие 4 степени. При этом операции проводятся вне зависимости от той или иной степени сохранности мышечной структуры. В I основной клинико-реабилитационной группе было прооперировано 6 человек, что составило – 16,67% от общего числа 241 включенных в данную группу пациентов. В I клинико-реабилитационной группе сравнения было прооперировано 28 человек, что составило – 87,5% от общего числа включенных в данную группу пациентов (достоверность различий по критерию χ2 – р<0,01). Таким образом, больным ДЦП, у которых выявляется сохранность структуры мышц, разработанный подход к восстановительному лечению позволил свести к минимуму хирургическое лечение. Во II основной клиникореабилитационной группе было прооперировано 33 ребенка, что составило – 53,23% от общего числа включенных в данную группу пациентов. Во II клиникореабилитационной группе сравнения было прооперировано 68 человек, что составило – 67,33% от общего числа включенных в данную группу пациентов (достоверность различий по критерию χ2 – р<0,01). Введение ботулотоксина позволило в 2 раза уменьшить вероятность проведения операций во II клинико-реабилитационной группе. У больных с выраженными явлениями перерождения мышц возможно проведение хирургического лечения при ограничении движений в сегментах нижних конечностей, достигающего 2-3 степени. Целью такого вмешательства является улучшение обслуживания пациента, возможность применения специализированных ортопедических изделий (туторов, аппаратов, обуви) с целью вертикализации, занятий лечебной гимнастикой. Все больные III клинико-реабилитационной группы были прооперированы. В группе детей, регулярно получавших ботулинотерапию, контрактуры были однокомпонентными и представлены в одном из суставов конечности. Кроме того, значительно изменилась степень выраженности контрактур (таб. 6.9). Таблица 6.9 Распространенность контрактур в группах больных ДЦП, включенных в исследование, (М±m) Группы больных ОГ (n=115) Количество сегментов, вовлеченных в контрактуру I КРГ II КРГ III КРГ 1,06±0,23∆∆ 1,24±0,43■■ 2,88±0,32 242 ГС (n=157) 2,06±0,24**∆∆ 2,59±0,49* 2,92±0,28 Примечание. Здесь и в таб. 6.10, 6.11, 6.12: достоверность отличий с показателями в основной группе и группе сравнения: * – р<0,05; ** – р<0,01; между показателями первой и третьей групп : ∆ – р<0,05, ∆∆ – р<0,01; второй и третьей: ■ – р<0,05; ■■ – р<0,01. Согласно приведенным в таблице данным, количество сегментов, вовлеченных в контрактуру у больных основной III клинико-реабилитационной группы, достоверно выше в сравнении с аналогичными показателями I и II клинико-реабилитационной групп. У больных группы сравнения II клиникореабилитационной группы достоверной разницы нет в сравнении с показателями III клинико-реабилитационной группы сравнения. То есть, несмотря на проводимые курсы этапного гипсования, в данной группе стойкие ограничения движений развивались практически во всех сегментах нижней конечности. Таким образом, ботулинотерапия позволила уменьшить выраженность контрактур, что позволило значительно сократить объемы хирургической агрессии, длительность, как операции, так и послеоперационного периода. Следующим немаловажным показателем эффективности предложенной реабилитационной тактики являлся возраст ребенка при проведении оперативных вмешательств (таб. 6.10). Таблица 6.10 Средний возраст начала хирургического лечения у больных ДЦП, включенных в исследование, (М±m) Группы больных Возраст, годы I КРГ II КРГ III КРГ ОГ (n=115) 10,39±0,54**∆∆ 9,86±0,35**■■ 5,35±0,48 ГС (n=157) 8,31±0,46∆∆ 8,28±0,44■■ 5,25±0,43 243 Согласно данным, представленным в таблице, средний возраст проведения первых операций у больных ДЦП I и II основных клинико-реабилитационной групп статистически достоверно выше в сравнении с показателем в III клиникореабилитационной группы и аналогичными показателями у больных группы сравнения. Следует отметить, что средний возраст проведения первых хирургических вмешательств у больных ДЦП I и II клинико-реабилитационной групп сравнения также достоверно выше в сравнении с показателями III клиникореабилитационной группы. Таким образом, подтверждается факт, что грубые структурные изменения мышц формированию контрактур хирургического лечения. у в больных нижних Применение ДЦП приводят конечностях и к раннему необходимости ботулотоксина позволяет отложить хирургическое лечение в среднем на 2-3 года и перенести его практически к пубертатному периоду с целью избегания повторных вмешательств (таб. 6.11). Таблица 6.11 Повторные хирургические вмешательства, у больных ДЦП, включенных в исследование, абс, (%) Группы больных Возраст, годы I КРГ II КРГ III КРГ ОГ (n=115) - 11 (9,57) 17(14,78) ГС (n=157) 16 (10,19) 43 (27,39)** 24(15,29) Повторных хирургических вмешательств вследствие рецидива контрактур не проводилось только в I основной клинико-реабилитационной группы, так как тактика рациональной ботулинотерапии оказывается максимально эффективной при условии сохранности мышечного аппарата ребенка. Введение препарата может осуществляться на протяжении многих лет. Причем это является единственным условием минимизации хирургической активности, недопущения повторных операций, так как, несмотря на сохранность мышц у больных I клинико-реабилитационной группы сравнения зафиксирован рецидив контрактур 244 и необходимость повторных операций в 57,14% случаев от общего количества впервые прооперированных больных данной группы. Необходимость в повторных операциях в 100% случаях возникла у больных III клиникореабилитационной группы, что связано с отсутствием консервативных методов воздействия на формирующиеся контрактуры, кроме постоянного ношения туторов, оказавшихся малоэффективными. У больных II основной клиникореабилитационной группы, несмотря на проводимые методы лечения, в 9,57% случаев возникла необходимость повторного хирургического вмешательства. В то время как у больных II клинико-реабилитационной группы сравнения данный показатель составил – 63,24%. При этом ботулинотерапия в сочетании с этапным гипсованием позволила практически в четыре раза уменьшить количество больных с необходимостью повторных операций. Изучая сроки рецидивирования контрактур, были установлены следующие данные (таб. 6.12). Таблица 6.12 Сроки рецидива контрактур после хирургического лечения у больных ДЦП, включенных в исследование, (М±m) Группы больных Временные периоды рецидива контрактур, годы I КРГ II КРГ III КРГ ОГ (n=115) - 6,61±0,49**■■ 2,41±0,49 ГС (n=157) 4,95±0,21∆∆ 4,62±0,48■■ 2,42±0,49 У больных II основной клинико-реабилитационной группы, несмотря на проводимое лечение, в 9,56% случаев возникла необходимость повторного хирургического вмешательства. Однако, рецидив контрактур в данной группе статистически достоверно произошел в более поздний период в сравнении с показателями I и II клинико-реабилитационной группы сравнения. У всех больных III клинико-реабилитационной группы в течение 2-3 лет происходит формирование стойкого ограничения движений. 245 Показателем эффективности разработанного в санатории подхода в терапии нейроортопедических синдромов является уровень двигательного развития детей,получавших регулярно на протяжении нескольких лет курсы ботулинотерапии. Ребенок, которому планируется оперативное вмешательство, целью которого является устранение контрактуры, должен быть готов к новым функциональным двигательным возможностям и требованиям по формированию движений. Данные клинических показателей в исследуемых группах перед проведением ребенку хирургического вмешательства представлены на рис. 6.3. 246 Рисунок 6.3 Клинические показатели у больных ДЦП перед проведением хирургических вмешательств, баллы (М±m). Примечание. Достоверность отличий между показателями у больных I основной клинико-реабилитационной группы и показателями в других группах: ∆ – р<0,05, ∆∆ – р<0,01; между показателями II основной клиникореабилитационной группы и показателями в других группах: ■ – р<0,05; ■■ – р<0,01. 247 Анализируя данные таблицы, следует обратить внимание, что к моменту проведения первых операций клинические показатели спастичности у детей I и II основных клинико-реабилитационной групп, получавших диспортотерапию регулярно, были достоверно более низкими, чем у больных остальных групп. Соответственно, проводимая лечебная гимнастика была более эффективной, что позволило добиться лучших результатов, направленных на увеличение мышечной силы, двигательного развития ребенка. В среднем уровень по шкале GMFCS составил 1,92±0,27 балла, что характеризуется как самостоятельная ходьба. Согласно полученным данным, несмотря на то, что по клиническим проявлениям заболевания все группы значимо не отличались между собой в начале нашего исследования, у больных данных групп приверженность к лечению принесла значительно более выраженные положительные результаты. При этом все дети группы сравнения, по шкале GMFCS, были на уровне не выше 3,26±0,44 баллов (достоверность отличий между показателями р<0,01), то есть самостоятельно практически никто не передвигался вследствие сформированных сухожильномышечных контрактур. Самостоятельным передвижение у больных первой и второй основных групп стало возможным при условии достижения физиологического уровня мышечного тонуса и увеличения мышечной силы. Позитивная динамика по критерию степени выраженности патологически тонических рефлексов отмечена во всех группах, причем более выраженная в основных группах. Однако полностью нивелировать их влияние на формирование двигательного стереотипа, не удалось. Однако у больных, прошедших лечение по предложенной методике, появилась возможность по их преодолению. Таким образом, разработанная методика дифференцированного лечения двигательных расстройств у больных ДЦП позволила значительно уменьшить обьем хирургических вмешательств, не допустить рецидивирования контрактур. Проведение операций в более позднем возрастном периоде дало возможность подготовить двигательную систему ребенка к формированию нового стереотипа движений. Оперативное вмешательство в таком случае может дать определенный толчок в развитии ребенка. У больных с грубыми структурными изменениями в 248 мышечной ткани целью хирургического воздействия может быть лишь улучшение в их обслуживании. Хирургическое лечение больных ДЦП, в клинической картине заболевания которых стойкая мышечная спастичность приводит к формированию контрактур и деформаций конечностей, является необходимым и важным этапом реабилитационной тактики. Отказ от проведения операций, при их показанности, может значительно уменьшить возможности реализации реабилитационного потенциала ребенка и, наоборот, вовремя проведенная операция может расширить двигательные возможности ребенка. 6.5 Экономическая эффективность применения различных методов диагностики и лечения нейроортопедических синдромов у больных детским церебральным параличом Выработка стратегии реабилитации двигательных нарушений у больных ДЦП невозможна без комплексной оценки неврологического и ортопедического статусов ребенка. До настоящего времени показатель ограничения движений в сегментах конечностей был единственным определяющим лечебную тактику. Отмечался необоснованно высокий уровень хирургического лечения у больных ДЦП. что приводило к рецидивированию ограничений движений и, как следствие, необходимости повторного вмешательства. Вторым немаловажным моментом низкой информативности использованного ранее диагностического алгоритма в оценке реабилитационного потенциала, сохранности структуры мышц были факты отсутствия эффектов от использования токсина ботулизма. Попытки снизить спастичность мышц введением лекарства в определенном проценте случаев не давало эффекта даже при первом использовании препарата, что исключало привыкание. Отсутствие данных, оценивающих структурную сохранность мышечной ткани, и приводило к вышеперечисленным результатам. Поэтому клиническое обследование традиционно дополнялось ЭМГ- исследованием. Данные, получаемые с помощью данного исследования, косвенно могли отражать возможность мышечного перерождения. Методом, позволяющим достоверно оценить структуру мышечной ткани, до настоящего времени является 249 морфологический. С этой же целью начали проводить исследования мышечной ткани с помощью магнитно-резонансного метода. Ультразвуковой метод исследований до настоящего времени не использовался для определения структурных особенностей мышц у больных ДЦП. Проведенное исследование показало, что данные, получаемые с помощью ультразвука, позволяют провести объективную оценку состояния мышечной ткани больного ребенка. Таким образом, в настоящее время существуют четыре метода исследования, позволяющих с определенной степенью достоверности объективно оценить состояние мышечной ткани. Сравнение стоимости исследований мышц различными методами представлено на рис. 6.4. 600 500,0 (1666,67) 500 400 300,0 (1000,0) 300 200,0 (666,67) 200 100 40,0 (133,33) 0 Стоимость (гривны, рубли) Гистологический ЭМГ МРТ УЗИ Рисунок 6.4 Сравнение стоимости исследований мышц различными методами. Примечание. Соотношение рубля к гривне: 1000р.-300гр. Согласно данным таблицы наиболее дешевым методом исследования является ультразвуковой. Учитывая широкую распространенность УЗ аппаратов, незначительную стоимость обследования и объем получаемой информации, данный метод должен быть обязательным скрининговым для больных ДЦП перед проведением курса реабилитации. 250 На основании совокупности данных, полученных с помощью клинического и УЗ обследования все больные были распределены на три группы в зависимости от их клинико-реабилитационного потенциала. Выработан алгоритм лечения в каждой из клинико-реабилитационных групп. Средняя длительность санаторно-курортного лечения составляет 21 день. Средняя стоимость одного дня пребывания в санатории составляет – 359,00 грн. (1196,67р.), общая стоимость – 7539,00 грн (25130,00р.). При включении в лечение препарата «Диспорт» (средняя стоимость одного флакона препарата на процедуру составила – 3379,00 грн. (11263,33р.)), стоимость лечения составит – 10918,00 грн (36393,33р.). Таким образом, происходит удорожание лечения из-за достаточно высокой стоимости препарата. Однако оценивая в целом эффективность пребывания в санатории, необходимо отметить, что больные основной группы по сравнению с группой сравнения получили достоверно большее количество процедур, так как в данной группе было меньше различных патологических бальнеореакций. Таким образом, интенсивность лечения, а следовательно КПД их пребывания в санатории, был выше. Согласно полученным данным в течение пребывания ребенка в санатории больные основной группы, заплатив за весь курс лечения, более эффективно использовали вложенные средства. Если суммировать стоимость всех полученных ребенком процедур за 21 день пребывания в санатории, то для больных группы сравнения первой клинико-реабилитационных группы сумма составит – 3231,00 грн. (10770,00р.), основной группы – 4869,00 грн. (16230,00р.), что на 1637,00 грн. (5456,67р.) больше. Таким образом, практически нивелируется стоимостная разница между двумя подходами к санаторно-курортной реабилитации (составляет – 1741,00 грн. (5803,33р.)). В то время как эффективность комплексного метода реабилитации выше. Курс лечения с применением этапного гипсования в среднем продолжается 70 дней, стоимость – 25130,00 грн. (83766,67р.) Стоимость этапного гипсования – 1350,00 грн.(4500,00р.), общая стоимость лечения – 26480,00 грн. (88266,67р.), 251 стоимость лечения с введением ботулотоксина составит – 29859,00 грн. (99530,00р.) За четырехлетний период наблюдений необходимость в проведении этапного гипсования у больных I клинико-реабилитационной группы сравнения возникла через 2,31±0,36 лет, больных I основной клинико-реабилитационной группы – 3,67±0,47 лет. Таким образом, больные I клинико-реабилитационной группы сравнения прошли как минимум два санаторно-курортных курса реабилитации и два с применением этапного гипсования конечностей. Общая стоимость лечения составила в I клинико-реабилитационной группе сравнения – 68038,00 грн. (226793,33р.), I основной клинико-реабилитационной группы – 62615,00 грн. (208716,67р.) Соответственно, экономия в основной группе составила – 5422,00 грн. (18073,33р.) В последующем, у больных основной группы положительная динамика позволила перейти к санаторно-курортному лечению, в отличие от группы сравнения, продолживших этапное гипсование. Таким образом, динамическое наблюдение за больными первой клиникореабилитационных группы на протяжении четырех лет помимо доказанной ранее клинической эффективности разработанного метода показывает экономичность предложенного метода реабилитации. Больным второй клинико-реабилитационных группы после однократного санаторно-курортного лечения, в течение трехлетнего периода проводилось ежегодное нейроортопедическое лечение – этапное гипсование нижних конечностей. Во второй основной клинико-реабилитационной группе этапное гипсование сочеталось с введением препарата «Диспорт», что повышало эффективность методики и продолжительность положительного эффекта. Общая стоимость лечения за 4 года у больных II основной клинико-реабилитационных группы составила – 100497,00 грн. (334990,00р.), II клинико-реабилитационной группы сравнения – 86979,00 грн. (289930,00р.), что дешевле на 13518,00 грн. (45060,00р.). При изучении продолжительности эффекта снижения спастичности было установлено, что сочетанное применение этапного гипсования с ботулинотерапией приводит к стойкому снижению спастичности практически на 252 12 месяцев. Таким образом, нет необходимости в проведении ботулинотерапии через 6 месяцев. Экономический эффект от отказа от введения препарата составит за 4 года – 14518,00 грн. (48393,33р.), что сводит на нет дешевизну метода гипсования без токсина ботулизма, так как возрастающий уровень спастики в течение года у больных II клинико-реабилитационной группы сравнения требует проведения определенных лечебных мероприятий. Если считать, что данные больные прошли в течение года еще один курс санаторно-курортного лечения, то дополнительные расходы составят – 22617,00 грн.(75390,00р.). Таким образом, учитывая все вышеперечисленные аргументы, использование сочетанного этапного гипсования, ботулинотерапии и санаторно-курортного лечения экономически выгоднее в среднем на 23617,00 грн. (78723,33р.), за четырехлетний период наблюдения. При изучении клинической эффективности санаторнокурортного лечения с введением ботулотоксина и этапного гипсования без введения ботулотоксина и последующим санаторно-курортным лечением установлено отсутствие статистически достоверной разницы в результатах. Стоимость санаторно-курортного лечения с введением ботулотоксина составляет – 10918,00 грн. (36393,33р.), стоимость этапного гипсования без введения ботулотоксина и последующего санаторно-курортного лечения – 26480,00 грн. (88266,67р.), что в 2,4 раза превышает стоимость санаторно-курортного лечения с введением ботулотоксина. Таким образом, выбор терапии при условии, что степень развития ограничений движений не превышает второй степени, должен быть в пользу консервативного направления. У больных III основной клинико-реабилитационной группы фиксировали грубые явления перерождения мышечной ткани, что, соответственно, является противопоказанием к применению ботулотоксина. Таких больных было 17 человек. Таким образом, экономический эффект от неиспользования препарата у данных больных (при его применении один раз в год) составил – 57453,00 грн. (191510,00р.) в год. За четырехлетний период наблюдения – 229815,00 грн. (766050,00р.). 253 Согласно проведенному исследованию количество больных с выраженными изменениями в мышцах составили 15,07% от общего числа включенных в обследование детей. В Украине общее количество больных ДЦП за 2011 год зарегистрировано – 19867 человек, формой спастическая диплегия составляет около 5000 человек, у 750 детей из которых мышечная ткань может быть со значительными явлениями перерождения. Если такому количеству больных не вводить ботулотоксин хотя бы один раз в год, тогда экономический эффект составит не менее 2534730,00 грн. (8449100,00р.) за один год. Если оценивать все спастические формы ДЦП – экономия возрастает в несколько раз. Таким образом, данный подход в диагностике позволят значительно экономить государственные ресурсы (в тех областях Украины, где препарат выдается бесплатно за счет средств бюджета) или деньги родителей. Этапное гипсование у больных данной группы также не принесло ожидаемых эффектов, поэтому применение данного вида терапии также лишено смысла. Стоимость хирургического лечения на уровне одного из суставов конечности с двух сторон: область тазобедренного сустава – 3100,00 грн. (10333,33р.), коленного – 2445,00 грн. (8150,00р.), голеностопного – 1860 грн. (6200,00р.) (цифры стоимости оперативного лечения даны за 2012 г.). Средняя стоимость на одном из уровней составляет – 2468,00 грн. (8226,67р.), общая стоимость хирургического лечения может достигать – 7405,00 грн. (24683,33р.), без применения костно-пластических операций, стоимость которых на порядок выше. Учитывая различную степень выраженности и распространенности контрактур у больных различных групп, включенных в исследование, стоимость хирургического лечения также различна. Средняя стоимость хирургического лечения в I клинико-реабилитационных группах основной (2674,00 грн. (8913,33р.)) и сравнения (3393,00 грн. (11310р.)), II основной клиникореабилитационной группе (3782,00 грн. (12606,67р.)), оказалась меньше в сравнении с аналогичными показателями III клинико-реабилитационных групп (7114,00 грн. (23713,33р.) и 7199,00 грн. (23996,67р.), р<0,01). Данный факт объясняется меньшим количеством контрактур в нижних конечностях у больных 254 данных групп, соответственно меньшим количеством одномоментно проводимых хирургических вмешательств. Учитывая, что во всех группах кроме I клиникореабилитационной группы, возникала необходимость в повторных оперативных вмешательствах, соответственно, общая стоимость хирургического лечения возрастала. Стоимость хирургического лечения в III клинико-реабилитационной группе в сочетании с последующим санаторно-курортным лечением составила – 32286,00 грн. (107620,00р.). В последующем больные III клинико-реабилитационной группы в течение трех лет проходили санаторно-курортное лечение, расходы составили – 22617,00 грн. (75390,00р.). Общие расходы за 4 года – 54903,00 грн. (183010,00р.). Если бы дети данной группы проходили в течение четырехлетнего периода наблюдений курсы этапного гипсования с введением ботулотоксина и санаторно-курортного лечения общие расходы составили бы – 119438,00 грн. (398126,67р.). Экономия составила – 64534,00 грн. (215113,33р.) Приведенные выше расчеты убедительно доказывают экономическую эффективность предложенного метода реабилитации двигательных расстройств у больных ДЦП, формой спастическая диплегия. Терапия спастичности с помощью ботулинического токсина, при кажущемся значительном удорожании лечения, приводит к значительной экономии средств. Однако такая высокая эффективность разработанных подходов к реабилитации двигательных нарушений зависит от диагностики структурной сохранности мышцы. Таким образом, проведенная перед началом лечения ребенка объективизация структурной сохранности мышечного волокна приводит к оптимизации всего процесса реабилитации, более высокой его эффективности и экономичности. 6.6 Медико-социальные результаты многолетней реабилитации детей больных ДЦП, форма Литтля Форма детского церебрального паралича, описанная Литтлем в 19 веке, характеризуется преимущественно двигательными нарушениями в нижних конечностях и практически сохранной функцией верхних конечностей. Данное 255 состояние наиболее благоприятно для восстановительного лечения, целью которого является полная социальная адаптация человека, предусматривающая его независимость от окружающих в быту, возможность профессиональной деятельности. Сформированные ранее реабилитационные подходы позволяли достигать вышеперечисленных целей [27, 45, 74, 81, 88, 231, 338]. Анализ социальной адаптации включенных в исследование пациентов показал, что 100% всех детей обучались по программе общеобразовательной школы. Обучение на дому получало – 56 человек (20,59%): все дети, входившие в III клиникореабилитационную группу, и 15 пациентов из II клинико-реабилитационной группы сравнения. Таким образом, 79,41% детей посещали общеобразовательную школу. Все дети, включенные в I и II основные клинико-реабилитационные группы, передвигались в школе самостоятельно. Более половины из детей I клинико-реабилитационной группы сравнения и 69 человек (68,32%) детей II клинико-реабилитационной группы сравнения требовали постоянного сопровождения родителей, помощи педагогов. Участие в параолимпийском движении позволяет проводить тренировки несколько раз в неделю. Все дети из I и II основных клинико-реабилитационных групп постоянно принимали участие в соревнованиях различного уровня, проводимых в регионах России, Украины, перемещаясь с командой самостоятельно. Из 9 детей, закончивших школу, все поступили в высшие учебные заведения, где учатся на данный момент. Таким образом, можно констатировать факт достаточной социальной адаптации детей из I и II клинико- реабилитационных групп. Больные, входившие в III клинико-реабилитационную группу, могут быть интегрированы в современное общество, только при создании им специальных социально-бытовых условий. Достижение полученных результатов возможно и с помощью других подходов в реабилитации, разработанных ранее. Однако, уменьшение количества применяемых инвазивных методов, медикаментозной нагрузки, отсутствие необходимости длительного нахождения в специализированных медицинских 256 учреждениях при сохранении высокого уровня результативности, позволяет ребенку проводить больше время в домашних условиях, улучшая его психологический фон. Заключение. В главе приведены данные результатов лечения в клиникодиагностических группах на основе многолетнего наблюдения за включенными в исследование больными. Доказано, что двигательное развитие у детей I клинико-реабилитационных групп опережает реабилитационной группы. При этом дети I детей III и II клинико- и II клинико-реабилитационных групп проходившие регулярно ботулинотерапию практически все могли передвигаться самостоятельно или с помощью приспособлений. Патологические симптомы у них были выражены незначительно и не оказывали существенного влияния на формирование стереотипа ходьбы. Достигнутая положительная динамика изменила характер хирургического лечения в сторону уменьшения количества проводимых операций, проведения повторных вмешательств. Возраст начала первых операции был смещен практически к пубертатному периоду. Предложенные подходы к диагностике и санаторно-курортной реабилитации больных ДЦП являются экономичски менее затратными, в сравнении с ранее использовавшимся подходом, что позволяет экономить значительные материальные ресурсы государства, родителей детей. Внедренная методика значительно расширила социальную адаптацию пациентов, позволила им активно учавствовать в различных спортивных секциях, участвовать в международных соревнованиях. 257 РАЗДЕЛ 7 АНАЛИЗ И ОБОБЩЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ ДЦП является тяжелым, инвалидизирующим заболеванием удельный вес, которого в структуре детской неврологической патологии является стабильно высоким. Во всем мире, вне зависимости от степени экономического и социального развития той или иной страны, частота заболевания в среднем составляет от 2 до 3 на 1000 детей [17, 90, 165, 222, 310, 328, 342]. Спастические формы ДЦП составляют не менее 60-80% от всех существующих. Форма детского церебрального паралича, описанная Литтлем в 1861 году, характеризуется преимущественно двигательными нарушениями в нижних конечностях, с минимальными неврологическими проявлениями в верхних. Интеллект, как правило, при данном заболевании не страдает, или нарушен незначительно. Таким образом, с точки зрения эффективности реабилитации спастическая диплегия является наиболее перспективной. Такие дети могут быть полностью социально адаптированы и интегрированы в современное общество [27, 75, 168, 184, 201, 267, 324, 338]. Однако затрудненное самостоятельное передвижение может значительно ограничивать имеющийся у больного адаптационный потенциал. Важность фактора именно двигательных расстройств отображается на современной классификации форм заболеваний в МКБ-10, построенной по признакам двигательных нарушений [165]. В настоящее время существует множество подходов и методов двигательной реабилитации. Учитывая значительное количество детей с данной патологией, необходимость проведения длительной, дорогостоящих многолетней методик, реабилитации экономическая с применением эффективность современных используемых реабилитационных средств является важной составляющей проблемы. Поэтому остаются актуальными вопросы выбора оптимальной с точки зрения эффективности и стоимости тактики реабилитации в каждом конкретном случае. 258 Формирование двигательных навыков ребенка подчинено физиологическим законам формирования структур ЦНС. Согласно постулатам о построении движений, разработанным в пятидесятых годах прошлого века Н.А. Берштейном [32], развитие и совершенствование двигательного навыка происходит в четкой последовательности созревания механизмов управления от более низко организованных систем мозга (спинальные, стволовые и подкорковые структуры ЦНС), до группы высших кортикальных уровней координации движений. Поэтому естественным является переход от хаотичных глобальных движений, совершаемых ребенком всеми мышцами и конечностями к постепенной их локализации, ограничению в объемах, необходимых в каждом конкретном движении. Редукция одних двигательных систем происходит на фоне образования новых. При этом формирование нового движения невозможно без своевременного нивелирования влияния ранних возрастных синкинезий. Помимо формирования центральных структур, управляющих движением, интенсивно развивается и изменяется скелетно-мышечная система. Поперечнополосатые мышцы, увеличиваясь в объемах, становятся способными выполнять более сложные движения, выдерживать нарастающую нагрузку в связи с переходом ребенка к стоянию и ходьбе. Дифференцированное напряжение, дозированное усилие, адекватное поставленным задачам, возможно только мышцей, у которой сохранна ее иннервация и типичная структура. Поэтому мышца может рассматриваться как отдельный орган, функционирование которого (напряжение, обмен веществ, рост и регенерация) напрямую зависит сохранности ее иннервации, двигательной активности. Отсутствие вышеперечисленных условий приводит к различной степени выраженности двигательным нарушениям, изменениям в жизнедеятельности мышцы. Поэтому методы реабилитационного воздействия должны учитывать всю совокупность физиологических законов, на основе которых формируется движение. В формировании патологии движений у больных ДЦП происходит сочетание нескольких неблагоприятных факторов. Во-первых, у ребенка (в 259 отличие от двигательных расстройств у взрослого человека) двигательные системы находятся в стадии формирования, отсутствуют ранее сформированные двигательные функциональные системы. Во-вторых, так как патологический процесс развивается в перинатальном периоде, их образование протекает с задержкой на фоне активности нередуцированных тонических рефлексов. Втретьих, мышечный гипертонус в отдельных мышечных группах не позволяет ребенку совершить какое-либо целенаправленное движение. Формируется «порочный круг», в котором патологическая импульсация идет как от структур ЦНС, так и от мышцы, находящейся в постоянном напряжении. Таким образом, поражение надсегментарных структур центральной нервной системы, проявляющееся парезом мышц, наличием выраженного гипертонуса, приводит к формированию значительного ограничения движений в сегментах конечности, задержке двигательного развития ребенка. Реабилитация, начавшись практически с рождения ребенка, продолжается десятилетия. При этом формированию движения придается особое значение, так как от эффективности его восстановления зависят возможности социальной адаптации больного. Дифференцированный подход в двигательной реабилитации больных ДЦП позволяет добиться больших успехов в разрушении патологического двигательного стереотипа и формировании новых двигательных навыков на фоне подавления тонических и выработки установочных рефлексов, снижения патологического мышечного тонуса, развития мышечной силы. Воздействие, как правило, осуществляется комплексно, с применением нескольких методов лечения. Целью существующих в настоящее время различных реабилитационных методик, является выработка новых двигательных функциональных систем. При обучении ребенка какому-либо движению необходимо соблюдать несколько условий. Первое – создание состояния мышечного нормотонуса, когда мышцыантагонисты уравновешены в своей активности. Второе – достаточная мышечная сила, позволяющая выполнить поставленную задачу. Третье – отсутствие патологических порочных положений конечности. Создание такого физиологического фона с учетом достаточного интеллектуального развития 260 ребенка позволит выработать и закрепить физиологический двигательный стереотип. Соблюдение всех вышеперечисленных условий требует наличия анатомически сохранной и функционально активной мышцы, которая должна адекватно отвечать на подаваемые ей импульсы. Поэтому при принятии решения о способах и методах реабилитационного воздействия специалистам необходимо знать структурные и функциональные возможности мышечной системы больного, ее потенциал. Традиционно неврологи, ортопеды могли оценивать реабилитационные возможности мышц клинически с помощью различных шкал: спастичности, мышечной силы, объема активных, пассивных движений, двигательных возможностей ребенка, активности патологически тонических рефлексов и др. Проводимые ранее попытки объективизации структурных особенностей спастичных мышц у больных с детским церебральным параличом не смогли дать полного всеобъемлющего ответа о характере патологических изменений, частоты их представленности у пациентов с данной патологией. На основе полученных данных не было дано четких практических рекомендаций по дифференцированному лечению детей, больных ДЦП. Терапия патологических двигательных стереотипов, ограничений движений сводилась преимущественно к хирургическому лечению, если ребенок находился в ортопедической клинике. Соответственно «инвазивная нагрузка» резко возрастала, вмешательствах возникала [68, нейроортопедического многокомпонентных 142, необходимость 296, лечения контрактур, 301, в 464]. приводил к требующих повторных И, оперативных наоборот, отказ формированию впоследствии от тяжелых оперативных вмешательств на нескольких сегментах конечности, проходящих в несколько этапов, с длительным реабилитационным периодом. Целью проведенного исследования стало усовершенствование подходов к диагностике и реабилитации двигательных нарушений у больных детским церебральным параличом с позиции учета состояния мышечной ткани как конечного звена осуществления движения. 261 В группе больных ДЦП (272 человека) было проведено комплексное клиническое исследование, включавшее в себя оценку степень выраженности мышечного тонуса, силы мышц, степени ограничения движений в суставах конечностей, выраженности патологических рефлексов, развития двигательных возможностей ребенка. Всем больным было проведено ультразвуковое исследование мышц (длинной приводящей мышцы бедра и медиальной головки икроножной мышцы голени). Из больных данной группы 73 пациентам было проведено электронно-микроскопическое участка длинной приводящей мышцы бедра и электромиографическое исследования. Из данной группы 56 пациентам проведено комплексное электронно-микроскопическое исследование мышцы, ультразвуковое и электромиографическое исследования. Анализируя исходные показатели в исследуемой группе, была отмечена достаточно однотипная клиническая картина заболевания. Так, степень спастичности характеризовалась как значительным увеличением мышечного тонуса. Степень пареза мышц была на уровне глубокого пареза. Отмечалось преобладающее влияние несформированность патологических установочных. тонических Соответственно и рефлексов, возможности самостоятельного передвижения были резко ограничены. В целом, можно было констатировать включенных факт в тяжелого двигательного исследование. Данное поражения состояние у всех было детей, обусловлено сформировавшимся к моменту поступления в санаторий патологическому двигательному стереотипу. Отсутствие данных о степени сохранности или перерождения мышц в каждом конкретном случае приводило к стандартному назначению всех имеющихся в распоряжении специалиста процедур. Дифференцированная тактика воздействий на мышечный аппарат ребенка ранее не проводилась. Полученные данные в результате электронно-микроскопического исследования свидетельствовали о том, что во всех изученных наблюдениях имеются патологические изменения, которые по степени своей выраженности были разделены на три группы от наименее значимых (1-я) до глубоких, далеко 262 зашедших и, как правило, необратимых (3-я группа). Выявленные изменения характеризовали параллельно идущие процессы, как перерождения мышцы, так и регенерации волокон. На электронно-микроскопическом уровне патологические проявления выражались в виде резко выраженного расширения запустевших гемокапилляров, явлений интрацеллюлярного отека, переходящего в гидропическую дистрофию с редукцией всех внутриклеточных органелл с почти полным их исчезновением. Такими же разрыхленными выглядели базальные эндотелиальные мембраны, что сопровождалось перикапиллярным отеком. Явления отека распространялись на окружающие мышечные ткани, в первую очередь, выражаясь в перимизиальном отеке. В этой связи, мышечная ткань выглядела рыхлой, а отдельные мышечные волокна - разрозненными. Выявлялись изменения со стороны митохондрий. Со стороны подавляющего большинства из них отмечались явления вакуолизации и набухания с просветлением матрикса, а также редукцией, дезориентацией и даже дислокализацией крист. Полученные данные могли косвенно свидетельствовать о нарушении в кровоснабжении мышечного волокна. Вместе с тем, в группе с минимально выраженными патологическими изменениями большая часть мышечных волокон и миофибрилл сохраняла присущее им строение с параллельным расположением плотно упакованных микрофибрилл и четкой поперечной исчерченностью. Выявленные изменения совпадали с результатами ранее проведенных работ по изучению морфологических изменений в спастичных мышцах как у больных ДЦП, так и постинсультных больных [180, 292, 295, 324, 352, 428, 434, 454, 474, 503]. По данным ранее проводимых исследований выявлялась тенденция к снижению количества капилляров, трансформация миозинового фенотипа в «быструю» сторону. По мнению авторов, явление структурной перестройки мышечной ткани является универсальным процессом, происходящим во всех спастичных мышцах. Оно обусловлено трофическими нарушениями в мышце за счет уменьшения притока питательных веществ, кислорода через уменьшение кровотока, микроциркуляции в результате постоянного тонического напряжения мышцы. При этом исследования, проведенные на постинсультных больных, 263 доказали, что структурно-функциональные изменения скелетных мышц происходят уже на ранних стадиях постинсультной спастичности, значительно усугубляются со временем [115] и носят генерализованный характер. Полученные в результате настоящего исследования данные у больных ДЦП показали, что процессы, происходящие в мышцах больного, носят разнонаправленный характер, пролонгированный по времени. Так, для больных третьей группы были характерны те же изменения, которые присущи и второй группе. Однако следует отметить, что вокруг поврежденных сосудов микроциркуляторного русла обнаруживаются более или менее выраженные разрастания соединительной ткани, что свидетельствует о давности процесса, а также о начале возможного перерождения поврежденной мышечной ткани и замещения ее соединительной. Таким образом, в результате настоящего исследования был подтвержден факт, что патологические процессы структурной перестройки мышечной ткани происходят на протяжении определенного временного периода. Проведенные ранее морфологические исследования триггерных зон спастичных мышц у больных ДЦП показали ультраструктурные повреждения с вовлечением преимущественно сократительного аппарата мышечных волокон. Морфологические изменения в триггерных зонах характеризовались явлениями вакуольно-жировой у больных дистрофии. При ДЦП этом отмечается, что вакуолизация носит диффузный характер и распространяется не только на само скелетно-мышечное волокно и сопровождается генерализованным апоптозом мышечных волокон и клеток (Дьякова В.Н., 2007 г.). По нашему мнению формирование отдельной зоны перерождения не может являться признаком процессов, происходящих в спастичных мышцах, и больше связано с локальным воздействием на мышечный аппарат инвазивными методами. Данный факт описан в исследовании, проведенным Огородовой И.И. с соавт. [180] у больных ДЦП после закрытой миотомии с помощью УЗ метода. Данные, полученные в результате морфологического и ультразвукового исследования у 56 больных ДЦП, свидетельствуют, что выявленные патологические изменения характерны в целом для всей мышцы и не носят локальный характер. 264 Тупиков В.А. с соавт. [292, 295] методом оптической микроскопии 128 интраоперационных биоптатов изучив характер патоморфологических изменений 66 скелетных мышц верхних и нижних конечностей, выявил патологические изменения во всех случаях. Установлено, что в 59,4% случаев изменения носят вторичный характер и являются результатом спастичности, обусловленной надсегментарным поражением центральной нервной системы. В 40,6% случаев изменения являются первично–диспластическими, что требует особого подхода при разработке методов лечения этой группы больных. То есть, возможные врожденные изменения мышц являются признаками какого-либо генетического заболевания. Однако исследования мышц у новорожденных детей с ДЦП до сих пор не проводились. Согласно полученным нами данных у всех больных ДЦП так же были выявлены структурные изменения. Только их степень выраженности может быть разная: от минимально выраженной до грубой патологической, что было доказано впервые. Проведенный анализ выявил слабую степень корреляционных связей между выраженностью структурных нарушений и возрастом больных ДЦП. В возрастном периоде до 7 лет не было пациентов с грубыми структурными изменениями в мышцах. При этом, в возрастном периоде старше 18 лет процент больных детей, находящихся в ІІІ группе удваивается, достигая 40%. Полученные результаты подтверждают мнение о том, что длительно существующие центральные параличи сопровождаются перерождением мышцы в виде увеличения соединительнотканных элементов, атрофии мышечных волокон. Важным, с точки зрения прогноза тактики реабилитации, является впервые установленный нами факт наличия определенного процента больных с минимальными структурными изменениями в мышцах нижних конечностей. Таким образом, нами впервые было доказано, что спастическая мышца, даже вовлеченная в контрактуру (по поводу которой всем детям проводились операции), не всегда является перерожденной. Полученные данные не имели коррелятивной связи с клинически определенной тяжестью заболевания, уровнем спастичности, проводимыми ранее 265 лечебными мероприятиями. Клиническое исследование, проводимое больному ребенку, не позволяло определить степень перспективности проводимого лечения, выбрать оптимальные виды терапии, прогнозировать их возможную эффективность. При этом традиционное определение тяжести заболевания не соответствовало клиническим показателям и не могло охарактеризовать потенциальные реабилитационные возможности больного. Установлена средняя корреляционная связь между выраженностью структурных изменений в мышцах с уровнем развития GMFCS и возрастом формирования контрактур. В группе больных с минимальными патологическими изменениями в мышцах более 50% больных передвигалось практически самостоятельно. Изучение анамнеза заболевания показало, что у больных детей с явлениями грубых структурных изменений в мышцах нижних конечностей стойкие ограничения движений в суставах образуются достоверно раньше. Таким образом, существующие в настоящее время методы клинической оценки тяжести двигательного поражения объективно не отражают патогенетической сущности происходящих процессов на уровне периферического звена двигательного акта (мышцы). Кроме того, однообразность показателей у всех больных, включенных в обследование, создавало ложную картину одинаковой тяжести заболевания. Соответственно, выбор тактики лечения был стандартным и не отвечал индивидуальному физиологическому уровню развития двигательных систем ребенка, в том числе его мышечного аппарата. Проводимые ранее морфологические исследования спастичных мышц помимо объективизации происходящих в мышцах структурных изменений носили прямую реабилитационную направленность. Так, для больных с последствиями ишемического инсульта рекомендовалось увеличение двигательной активности с включением методов пассивной активизации мышц. Что касается пациентов, больных ДЦП, перерождение мышц является показанием к хирургическому лечению. Таким образом, в настоящем исследовании впервые установлено наличие факта сохранности мышечного волокна, явлений его регенерации, что позволяет сделать вывод о необходимости дифференцированного подхода к 266 выбору тактики реабилитации. В настоящее время существует достаточно широкий спектр медицинских возможностей, позволяющих эффективно консервативными методами решать поставленные задачи. Только у 15,07% детей с ДЦП, у которых определено грубое перерождение мышц, консервативные возможности расширения двигательной активности будут резко ограниченными. Поэтому для больных данной группы единственно эффективным видом терапии следует признать хирургический. В остальных случаях необходимо дифференцированно подходить к назначению процедур. Таким образом, нами впервые констатировано: при прогнозировании эффективности реабилитационных мероприятий, выработке дифференцированного лечения двигательных нарушений у больных ДЦП необходимо учитывать совокупность результатов нескольких обследований с обязательной объективизацией структурных особенностей мышц. Применение шкальной оценки для этого недостаточно и, преимущественно, необходимо для оценки эффективности проведенного лечения. Морфологическое исследование, с учетом стоимости и трудности в его выполнении, не может быть диагностическим стандартом, позволяющим оценить состояние всех мышц больного ДЦП. Однако получение информации о структурной и функциональной сохранности мышц в режиме реального времени является необходимым условием адекватного подхода к терапии двигательных расстройств у больных ДЦП, что позволит дифференцированно назначать терапию, избежать назначения малоэффективного лечения, в том числе такого, как хирургическое. Поэтому наряду с морфологическим исследованием больным с последствиями поражения центральной нервной системы проводились другие инструментальные методы исследования состояния периферического нервномышечного аппарата. К категории таких исследований традиционно относилось электромиографическое. В настоящее время накоплено достаточно данных о возможностях электромиографии в диагностике нарушений у больных данной патологией. В многочисленных электромиографические методы: работах глобальная, применялись различные стимуляционная, игольчатая. 267 Доказанным является факт грубых изменений биоэлектрической активности мышц, их нарушенная реакция на предъявляемые стимулы [5, 144, 531, 548]. Наиболее широко с целью оценки характера поражения и степени тяжести используются следующие параметры поверхностной ЭМГ: амплитудно-частотные характеристики биоэлектрической активности мышц в состоянии относительного расслабления, максимального сокращения. Изменения, фиксируемые в многочисленных работах, совпадают с полученными данными: снижение амплитудно-частотных характеристик биоэлектрической активности мышц в режиме максимального сокращения и повышения в покое. С целью изучения функциональной активности антагонистов и синергистов традиционно используются показатели реципрокности и адекватности. Грубые нарушения в регуляции мышечного сокращения при выполнении произвольных движений характеризуются изменениями данных показателей. При этом, чем более выраженные изменения фиксируются при ЭМГ исследовании, тем тяжелее клинические проявления электромиографическое двигательных исследование расстройств. констатировало Проведенное факт измененной биоэлектрической активности, нарушения реципрокных взаимоотношений, что характеризует грубые нарушения надсегментарной иннервации мышц. Сопоставление морфологического показателей исследования электромиографии выявило с отрицательную результатами и сильную корреляционную зависимость между тяжестью структурных изменений в мышцах и степенью изменений электромиографических параметров (амплитуды и частоты), что совпадает с проведенными ранее исследованиями [116, 180, 548]. Взаимосвязей не установлено с коэффициентами реципрокности и адекватности, так как они в большей степени характеризуют функциональную активность различных групп мышц при выполнении движений. Так же, как и при клиническом осмотре, показатели ЭМГ не соответствовали определенной ранее тяжести заболевания. Электромиографическое исследование является наиболее чувствительным методом, реагирующим на проводимые лечебные мероприятия, традиционно используется для оценки эффективности предложенных 268 реабилитационных схем и методов воздействия на двигательные функции, что также было использовано в настоящем исследовании. Доказано, что чем выше эффективность предложенных схем, тем более выражены позитивные сдвиги в биоэлектрических характеристиках мышц конечностей. Однако электромиографический метод является достаточно затратным и сложным в его проведении у детей, требующим достаточного контакта со стороны пациента, что не всегда возможно добиться в детской практике. Поэтому для объективной оценки сохранности мышечной структуры и соответственно реабилитационного потенциала мышц необходим был метод диагностики, позволяющий без значительных материальных затрат провести необходимую диагностику. Кроме того, он должен быть доступным, неинвазивным, позволяющим провести диагностику любых мышц. Таким методом в настоящее время является ультразвуковой. Однако, до настоящего времени он не нашел широкого распространения в практике реабилитации больных ДЦП. Немногочисленные работы последнего десятилетия, посвященные данной проблеме, констатируют высокую информативность и доступность данного метода. Существуют разнообразные подходы к оценке результатов УЗисследования [145, 337, 346, 349, 375, 476, 527]. При этом авторы отмечают, что ультразвуковое исследование мышц позволяет достоверно определить изменения в мышцах, степень их выраженности. Однако до настоящего времени акцент в проведении ультразвукового исследования ставился исключительно на поиске патологических изменений с целью локализации предполагаемого хирургического вмешательства, ботулинотерапии. Для оценки состояния мышц и выработки программы реабилитации на данный момент и длительную перспективу клиницисту необходимо знать имеются ли в мышце явления перерождения, насколько они выражены. Эффективность целого ряда методов лечения, прежде всего ботулинотерапии, напрямую зависит от сохранности мышцы, как основного объекта, на который осуществляется воздействие. Впервые разработанная и внедренная нами оригинальная методика оценки результата УЗ-иследования мышц достаточно проста в исполнении и может быть 269 скрининговым методом, предваряющим любой курс лечения. Низкая себестоимость диагностики позволяет широко внедрить данный метод в повседневную практику. Для оценки ее объективности были сформированы группы сравнения. Они представляли собой два определенных клинических состояния мышечной системы. У пациентов контрольной группы (40 человек) отсутствовали какие-либо проявления патологии со стороны нервной и костномышечной систем. Группу сравнения составили 17 детей, рожденных с вялым нижним парапарезом, обусловленным аномалией развития спинного мозга (спинномозговой грыжей на уровне поясничного утолщения спинного мозга). У всех больных группы сравнения диагноз был подтвержден данными МРТисследования спинного мозга. Для больных группы сравнения были характерными грубые атрофические изменения во всех мышцах нижних конечностей. Поэтому больные группы сравнения являлись «эталоном» для оценки функциональных показателей и, соответственно, объективности проводимых методов инструментального обследования при грубой степени мышечного перерождения. Полученные результаты по двум группам достоверно отличались и соответствовали как клиническим показателям, так и электромиографическим данным. Результаты проведенного ультразвукового исследования мышц у больных ДЦП достоверно отличались от соответствующих показателей в контрольной группе и группе сравнения. То есть в целом можно было констатировать факт наличия структурных изменений в мышцах, не достигающих уровня нормы или грубого перерождения. 56 больным ДЦП проведено электронно-микроскопическое, электромиографическое исследования мышц, ультразвуковое выявлена сильная и степень корреляции ультразвуковых индексов с морфологическими группами больных ДЦП, - электромиографическими показателями: амплитудой и частотой. Более детальное изучение УЗ-индексов по результатам обследования, позволило распределить всех детей с ДЦП на группы, в зависимости от статистической приближенности полученных данных к той или иной категории показателей: неврологически здоровых детей и больных с вялым нижним 270 парапарезом, обусловленным спинномозговой грыжей на уровне поясничного утолщения спинного мозга. Соответственно, если мышечные индексы приближались к показателям здоровых детей, можно было сделать заключение об отсутствии явлений перерождения в мышцах больных ДЦП. И, наоборот, о грубых изменениях в тканях у детей с церебральным параличом свидетельствовали показатели, статистически не отличавшиеся от показателей пациентов с грубыми атрофическими изменениями в мышцах вследствие миелодисплазии. Все показатели, находившиеся в статистически достоверном интервале между показателями контрольной группы и группы сравнения, свидетельствовали об умеренно выраженных явлениях перерождения мышц. С целью изучения возможности применения разработанного метода оценки изменений структуры мышц с помощью ультразвукового исследования были проведены повторные ультразвуковые исследования мышц у 76 больных ДЦП через 3,61±0,79 лет после первичного исследования. Достоверной разницы между показателями не было выявлено. Соответственно можно сделать вывод, что ультразвуковой метод не позволяет оценить происходящие в мышцах сдвиги в результате проводимого консервативного лечения у больных ДЦП, для этого более эффективными являются повторные клинический и электромиографический методы обследований. Полученные результаты, наряду с широко известными фактами обьективности ультразвукового исследования, в том числе исследования мышц, являются новыми, так как разработанных подход к ультразвуковой диагностике структурных изменений в мышцах позволяет достоверно оценить имеющиеся нарушения. Таким образом, разработанная и внедренная методика оценки результатов УЗ исследования мышц объективно характеризует структурные особенности мышечной ткани при ее различных состояниях. Сохранность типичной поперечной исчерченности, даже при значительно измененных показателях ТФФ и СИ, характеризующих грубое перерождение, позволяет акцентуировать внимание специалистов на активизацию процессов регенерации мышцы. 271 Эффекты от применения методов лечения, будут минимальными, кратковременными или вообще отсутствовать при выраженном перерождении мышцы, что повлечет необоснованные материальные затраты, выводы о бесперспективности реабилитации данного пациента. Тактика лечения двигательных расстройств у больных ДЦП должна зависеть от состояния периферического звена, осуществляющего движения, – мышцы. Ее структурная сохранность подразумевает применение преимущественно консервативных реабилитационных методик, направленных на снижение спастичности и развитие двигательных навыков. Состояние перерождения мышцы ограничивает реабилитационный потенциал больного ДЦП, а при наличии в клинической картине заболевания стойкого ограничения движений необходимо применение хирургических методов лечения. Проведенные морфологическое, электромиографическое и ультразвуковое исследования мышц нижних конечностей у больных с детским церебральным параличом доказали наличие в них определенных структурных изменений. Степень выраженности патологических изменений различна, что позволило впервые распределить всех включенных в исследование больных на три группы: группу с минимально выраженными патологическими изменениями, умеренно выраженными и группу с грубыми явлениями перерождения мышечной ткани. Несмотря на то, что данные клинических исследований не могли полноценно характеризовать степень двигательного дефицита, учет некоторых из них (степени ограничения активных движений) до настоящего времени позволял определять дифференцированную реабилитационную тактику с целью повышения эффективности восстановительного лечения данного контингента больных. Данный параметр являлся приоритетным в определении показанности к хирургической коррекции ограничений движений, проведения ботулинотерапии. Однако учет только данного клинического критерия является неполным. Поэтому только совокупность электромиографического результатов обследований клинического, позволили ультразвукового сформировать и понятие клинико-реабилитационной группы. Данный термин характеризует степень 272 выраженности неврологических, ортопедических и структурных нарушений двигательных функций у больного детским церебральным параличом, а также позволяет сформировать индивидуальную тактику лечения и прогнозировать эффективность реабилитационных мероприятий. С целью изучения эффективности предложенного подхода к диагностике и реабилитации двигательных нарушений у больных ДЦП в исследование были отобраны 272 ребенка, которым проводилось санаторно-курортное лечение в условиях Евпаторийского Центрального клинического детского санатория Министерства обороны Украины за период с 2000 по 2013 гг. На основании полученных результатов исследований все больные были распределены на три клинико-реабилитационные группы. Отсутствие патологических изменений в мышцах и выраженных контрактур в сегментах конечностей, не превышающих 1 степени у ребенка, являлось показанием к проведению сугубо консервативных методов лечения (первая группа). Наличие соединительнотканного перерождения мышцы при сохранности ее поперечнополосатой исчерченности и отсутствии ограничений движений 4-5 степени (вторая реабилитационная группа) являлось показанием к проведению консервативных гипсования нейроортопедических нижних конечностей. методов Выраженные реабилитации контрактуры – этапного и грубые структурные изменения в мышцах конечностей являлось показанием к хирургическому лечению, направленному на их устранение (третья группа). С целью оценки эффективности разработанных методов диагностики и лечения все больные, включенные в исследование, были разделены на две группы – основную и группу сравнения в зависимости от подходов к реабилитации. Больным основной группы на фоне базисной терапии применялся препарат «Диспорт» с целью снижения спастичности мышц по разработанной в санатории методике. Больные группы сравнения проходили курсы реабилитации без введения токсина ботулизма. Избирательное снижение мышечной спастичности может значительно повысить эффективность проводимых лечебных воздействий. При этом наиболее 273 адекватным для детской неврологической спастичности является ботулинотерапия. современным требованиям, длительность положительного практики Данный предъявляемым эффекта, в методом вид терапии медицине: минимальное снижения отвечает безопасность, психологическое травмирующее действие на ребенка, локальность действия, возможность учитывать особенности неврологического статуса в каждом конкретном случае, функциональность метода и его фармакоэкономическая эффективность. По степени доказательности использование данного препарата соответствует классу А, в соответствии с классификацией доказательств Американской академии неврологии. При этом отмечено, что побочные явления вследствие ботулинотерапии являлись преходящими и не приводили к госпитализации пациентов. Согласно данным отчета обновленного Европейского консенсуса 2009 года по использованию ботулинического токсина для лечения детей с церебральным параличом, объединяющим результаты практического применения препарата из 36 Европейских лечебных центров на более чем 10000 пациентов, основной результат заключается в его функциональности. То есть, достижение желаемого эффекта определяется по степени улучшения функции движения как в отдельно взятом сегменте конечности, так и человека в целом. Проводимые в настоящее время исследования касаются повышения эффективности введения данного препарата: выработки оптимальной дозы, периодичности инъекций, определения мышц-мишеней в патологии движений у больных детским церебральным параличом, патологических мышечных синергий и синдромов «ведущей мышцы», патологическая спастичность которой может провоцировать системные нарушения во всех мышцах конечностей. Соответственно достаточное расслабление спастичности в данной группе мышц способствует улучшению двигательных возможностей пациента в целом. Однако рекомендаций по дифференцированному введению препарата при преобладающей активности патологических тонических рефлексов, нейроортопедических синдромов, в сочетании с этапным гипсованием нижних конечностей до настоящего времени не существовало [40, 97, 223, 234, 278, 359, 365, 378, 437, 454]. 274 Использование клинического «Диспорта» санатория было в условиях начато с Евпаторийского 2000 года. детского Разработаны дифференцированные подходы к локальному снижению мышечной спастичности в зависимости от преимущественной активности патологических тонических рефлексов и влияния отдельных мышц на патологию движения. Однако ботулинотерапия как методика воздействия на мышцу может быть эффективной только лишь в случае структурной сохранности мышцы, мишенью для которой она является. В результате проведенного исследования было выяснено, что причинами отсутствия эффекта от ботулинотерапии, помимо иммунорезистентности, могут быть структурные изменения мышечной ткани. Впервые в настоящем исследовании доказано, что внедрение в алгоритмы диагностики ультразвукового метода исследования позволило проводить диагностику структуры мышцы перед ботулинотерапией, что исключило возможность введения препарата в морфологически значительно измененную мышцу. Проведенное исследование доказало эффективность разработанной схемы ботулинотерапии. Исходя из того, что для расслабления одной мышцы на нижних конечностях необходимо расходовать значительное количество препарата, подход к выбору мышц преимущественная проводился исходя спастичность из которой позиций является «ключевой мышцы», определяющей в формировании патологической позы у ребенка. Введение препарата в достаточно больших дозах осуществлялось в небольшое количество «ключевых» мышц с подключением, при необходимости, этапного гипсования. Учитывалось также системное влияние нередуцированных тонических рефлексов: шейного симметричного и лабиринтного тонических, определяющих разгибательную или сгибательную синергию конечностей соответственно. С течением времени на их основе происходит формирование различных нейроортопедических синдромов. Шейный симметричный тонический рефлекс является предшественником аддукторного, ректус и трицепс синдромов. Лабиринтный тонический рефлекс вызывает развитие аддукторного, гамстринг и трицепс синдромов. Разработанный 275 комплексный подход к проведению ботулинотерапии позволил более рационально использовать препарат, не допуская его передозировки, при этом получая максимально выраженный функциональный эффект в виде расширения двигательных возможностей ребенка. Впервые в настоящем исследовании нами разработано и внедрено применение ботулотоксина в сочетании с этапным гипсованием нижних конечностей, что позволило устранять ограничения движений такой степени, которая ранее являлась показанием к хирургическому лечению. Подобных исследований на таком значительном контингенте больных ДЦП ранее не проводилось. Все больные, включенные в исследование, проходили курсы санаторнокурортного лечения. Эффективность проведенного лечения оценивалась по шкальной системе и по данным контрольного электромиографического исследования. Результаты повторного исследования после проведенного курса реабилитации и катамнестические наблюдения через год показали высокую эффективность ботулинотерапии на спастичность. Максимальное снижение показателей зафиксировано в I и II основной клинико-реабилитационной группы. На фоне снижения мышечного гипертонуса возрос объем пассивных движений. Статистически выраженной положительной динамики в увеличении силы мышц и двигательной активности ребенка не произошло. Положительная динамика нашла свое подтверждение в результатах электромиографического исследования в виде нормализации амплитудно-частотных характеристик, коэффициентов адекватности, реципрокности. Изучение аналогичных показателей через год после проведенного лечения показало рецидив спастичности мышц, связанный с процессами реиннервации мышечного волокна. Однако на созданном положительном фоне мышечного нормотонуса в течение года удалось увеличить мышечную силу и не допустить рецидивирования патологических ограничений движений в конечностях. Таким образом, применение ботулотоксина в комплексной реабилитации с целью снижения спастичности мышц позволяет добиваться более значительной положительной динамики за короткий срок, в течение которого ребенок находится в санатории. Введение препарата должно 276 учитывать всю сложную патологическую систему мышечных взаимодействий, препятствующую формированию двигательных навыков. Однако отсутствие клинически выраженной положительной динамики в группах сравнения не означает отрицания положительного воздействия используемых в условиях курорта преформированных факторов лечения. Повидимому, для достижения выраженного эффекта необходимо увеличение времени пребывания в санатории или количества процедур. В последние десятилетия в связи с повышением стоимости лечения отмечается тенденция к сокращению времени пребывания в санаторно-курортных учреждениях. В настоящее время существуют методики интенсивной реабилитации. Такой подход доказан и успешно применяется в Международной клинике реабилитации г. Трускавец [48, 128]. Согласно полученным данным интенсификация комплексного санаторно-курортного лечения приводила к срывам гомеостаза, развитию различных патологических бальнеореакций, что было зафиксировано у больных ДЦП контрольной группы. Сочетанное применение ботулотоксина на фоне комплексного санаторно-курортного лечения позволило частично нивелировать отрицательные реакции организма за счет более быстрого достижения эффекта расслабления мышц, снижения болевого синдрома, связанного с проводимой лечебной гимнастикой. Таким образом, для больных I и II клинико-реабилитационной групп оптимальным является консервативное лечение с применением ботулотоксина и постоянной лечебной гимнастикой. Если степень ограничения движений достигает второго или третьего уровня, то есть превышает 50% от физиологического объема, необходимо проведение курса этапного гипсования. Метод, разработанный с целью лечения нейроортопедических синдромов у больных ДЦП в 60-е годы прошлого века, достаточно хорошо себя зарекомендовал. Однако, метод пассивного растяжения мышц в течение длительного периода может сопровождаться выраженным болевым синдромом, необходимостью ежегодного гипсования в связи с наличием патологического мышечного тонуса. Поэтому возникла необходимость в усовершенствовании 277 метода этапного гипсования нижних конечностей с целью пролонгации положительных эффектов, достигаемых гипсованием. Снижение спастичности мышц достигалось введением ботулотоксина, что позволяло ускорить процесс пассивного растяжения мышцы без выраженных негативных реакций со стороны ребенка. Достоверно уменьшились сроки гипсования, что позволило больше внимания уделить восстановлению двигательной активности ребенка в период после снятия гипсовых повязок. В связи с лучшей переносимостью больными нахождения в гипсовых повязках стало возможным увеличить количество процедур, что позитивно отразилось на эффективности восстановительного лечения в целом. Проведенный анализ эффективности предложенного метода показал его преимущества в сравнении с традиционными подходами. Снижение спастичности мышц до уровня нормотонуса произошло в I и II основных клинико-реабилитационных группах, были устранены патологические ограничения движений в конечностях, уменьшилась активность патологических тонических рефлексов. Таким образом, благодаря предложенной методике удалось создать тот физиологический фон, на котором наиболее благоприятно формировать двигательный стереотип. Учитывая, что курс реабилитации с включением метода этапного гипсования в среднем длится не менее 60 дней, в течение которых с ребенком постоянно занимается инструктор по лечебной гимнастике, в конце курса проведенное обследование показало стойкую положительную динамику в двигательном развитии ребенка по шкале GMFCS в I и II основных клинико-реабилитационных группах. Появилась возможность самостоятельно передвигаться с минимальными ограничениями. Изменения в двигательном стереотипе, появление новых функциональных взаимоотношений между агонистами и антагонистами подтверждалось данными ЭМГ-исследования. Все приобретенные ребенком навыки оказались стойкими согласно данным повторного осмотра через год, несмотря на рецидивирование спастичности. Проведенный сравнительный анализ эффективности различных видов лечения показал, что наиболее адекватным для детей со спастической диплегией является сочетанное применение санаторно-курортного комплексного лечения, 278 этапного гипсования, ботулинотерапии. Такое сочетанное воздействие на мышечный аппарат ребенка больного ДЦП приводит к стойким изменениям в двигательном развитии, формировании нового физиологического двигательного стереотипа, что подтверждается результатами катамнестических наблюдений на протяженииот одного до четырех лет. Предложенный дифференцированный алгоритм реабилитационного воздействия на формирование двигательных функций у больного ребенка имеет важный экономический результат, так как позволяет отказаться от введения препарата каждые 6 месяцев и снизить фармакологическую нагрузку на пациента. Впервые нами доказано, что разработанный подход к реабилитации двигательных нарушений показан больным первой и второй клинико-реабилитационных групп при наличии структурно неизмененной мышечной ткани или с умеренными изменениями. В современных условиях сокращения сроков санаторно-курортного лечения, достигать положительного клинического эффекта на длительный период возможно только с применением ботулотоксина, позволяющего добиться более быстрого и стойкого снижения спастичности мышц, что создает предпосылки для развития мышечной силы антагонистов, увеличения объемов пассивных и активных движений, снижения активности патологических тонических рефлексов, развития моторных функций. При этом все клинические параметры, кроме спастичности, меняются постепенно, при условии постоянно проводимой лечебной гимнастики. Следует также отметить отсутствие каких- либо патологических бальнеореакций у всех больных, проходивших курс этапного гипсования нижних конечностей с последующей санаторно-курортной реабилитацией. Данный факт связан, прежде всего, с длительным нахождением ребенка в санатории, наличием адаптационного периода, то есть созданием благоприятных условий использования санаторно-курортных, физиотерапевтических методов лечения: длительное время нахождения в санатории, минимальное количество процедур, получаемых ребенком ежедневно. Обращает на себя внимание практически отсутствие или незначительная положительная динамика с быстрым рецидивированием спастичности у больных 279 III основной клинико-реабилитационной группы и групп сравнения. Что объясняется в первом случае наличием грубых структурных изменений в мышцах, не реагирующих на применяемые методы лечебного воздействия. В случаях групп сравнения низкие эффекты с высокой степенью рецидивирования связаны с отсутствием ботулинотерапии. Традиционный курс реабилитации, предусматривающий нахождение ребенка в условиях санатория не более 24 дней, показан преимущественно больным первой клинико-реабилитационной группы. При этом с целью повышения эффективности реабилитации необходимо включение в систему лечения ботулинотерапии. Уровень спастичности мышц был достоверно ниже в сравнении с аналогичными показателями в группе сравнения. Сила мышц в I основной клинико-реабилитационной группы приблизилась к физиологической норме. Позитивная динамика также отмечалась в группе сравнения, но была достоверно ниже в сравнении с показателями основной группы. Курс лечения, полученный ребенком за такой короткий срок, не приводит к изменению в его двигательной активности. Поэтому целью данного лечения является снижение спастичности мышц и восстановление физиологического объема движений в суставах нижних конечностей, что позволит впоследствии развить необходимые двигательные навыки, силу мышц. Стойкие и выраженные положительные изменения в двигательной сфере происходят при регулярном проведении лечебной гимнастики по месту жительства. Катамнестические наблюдения в течение четырехлетнего периода показали, что наиболее перспективной является первая реабилитационная группа. Позитивные сдвиги по всем показателям дали возможность добиться положительной динамики в обучении ребенка самостоятельно передвигаться. У больных I основной клиникореабилитационной группы не менее 80% детей освоили навыки самостоятельной ходьбы. Больные второй группы также могут давать стойкую позитивную динамику при правильном выборе метода лечения. Уровень спастичности был достоверно ниже у больных второй основной клинико-диагностической группы в сравнении с аналогичными показателями второй группы сравнения, так как мышцы с 280 умеренными изменениями так же положительно реагируют на действие ботулотоксина. Мышечная сила у больных ДЦП II основной клиникореабилитационной группы имела тенденцию к увеличению, однако, у больных ДЦП I основной клинико-реабилитационной группы удалось достичь более выраженных результатов. Ограничения движений в суставах были минимальными. Длительное нахождение в санатории при проведении этапного гипсования нижних конечностей позволило ребенку на протяжении всего времени пребывания в санатории заниматься лечебной гимнастикой. Особенностью проводимых занятий патологических были тонических выполнение рефлексов упражнений и на выработка погашение установочных, вертикализация в брусьях, обучение самостоятельному стоянию и ходьбе. Поэтому в данной группе, аналогично, как и в первой основной клиникореабилитационной группе, динамика показателя активности тонических рефлексов была положительной, их влияние было практически нивелировано активностью сформированных установочных рефлексов. Динамика по шкале GMFCS была положительной, более выражена у больных I и II основных клинико-реабилитационной групп, что связано с созданием лучших физиологических условий (уровень спастичности, силы мышц, нивелирования тонических рефлексов, ограничений движений) для формирования нового стереотипа движений. Все клинические показатели больных ДЦП III клинико-реабилитационной группы, несмотря на проводимые лечебные мероприятия, остались практически без изменений, так как для формирования нового двигательного стереотипа необходим адекватный мышечный ответ на предъявляемые стимулы. Наличие признаков выраженных мышечных изменений, характеризующих мышцу как перерожденную, свидетельствует о невозможности ее реагирования на проводимые лечебные мероприятия, слабый потенциал развития двигательных возможностей у детей в данной группе и, соответственно, низкую эффективность консервативных методов воздействия. Поэтому тактика реабилитации двигательной системы должна предусматривать хирургическую коррекцию 281 патологических ограничений движений с последующим санаторно-курортным лечением. Хирургическое лечение в данной группе должно проводиться для обеспечения полноценного ухода за ребенком (удлинение мышц группы аддукторов для увеличения объема отведения бедер) с целью выполнения гигиенических мероприятий. Консервативное лечение должно быть ориентировано, прежде всего, на активизацию метаболических процессов в мышечной ткани, улучшение ее кровоснабжения. До настоящего времени любое ограничение движений в суставе конечности являлось показанием к хирургическому лечению. Регистрировалась значительная «хирургическая нагрузка» на пациента. Поэтому в возрастных периодах старше 15 лет практически в половине случаев оперативные вмешательства связаны с рецидивом контрактур в том или ином сегменте конечности [142, 244, 299, 303, 467]. Внедрение в практику УЗ метода диагностики состояния мышечной системы позволил изменить подходы к хирургической коррекции патологических ограничений движений. Непосредственным показанием к проведению хирургических сухожильно-мышечных вмешательств является ограничения движений, достигающие 4 степени. При этом операции проводятся вне зависимости от той или иной степени сохранности мышечной структуры. У больных с выраженными явлениями перерождения мышц возможно проведение хирургического лечения при ограничении движений в сегментах нижних конечностей, достигающего 2-3 степени. При наличии грубых структурных изменений хирургическое лечение носит преимущественно паллиативный характер, так как является единственным способом ортезирования больного, обеспечения его гигиенических потребностей. В результате внедрения выработанного подхода к реабилитации двигательных нарушений у больных ДЦП изменилась «хирургическая нагрузка» на пациента. В I основной клинико-реабилитационной группе было прооперировано 6 человек, что составило – 16,67% от общего числа включенных в данную группу пациентов. В I клинико-реабилитационной группе сравнения было прооперировано 28 человек, что составило – 87,5% от общего числа 282 включенных в данную группу пациентов (достоверность различий р<0,01). Введение ботулотоксина позволило в 2 раза уменьшить вероятность проведения операций во II клинико-реабилитационной группе. Таким образом, больным ДЦП, у которых выявляется сохранность структуры мышц, разработанный подход к восстановительному лечению позволил свести к минимуму хирургическое лечение. Все больные III клинико-реабилитационной группы были прооперированы. Согласно полученным данным, средний возраст проведения первых операций у больных ДЦП I и II основных клинико-реабилитационных групп был статистически достоверно выше в сравнении с показателем у больных I и II групп сравнения. Применение ботулотоксина в комплексе реабилитационных мероприятий позволило отложить хирургическое лечение в среднем на 2-3 года и перенести его практически к пубертатному периоду с целью избегания повторных вмешательств. В группе детей, регулярно получавших ботулинотерапию, контрактуры были однокомпонентными и представлены в одном из суставов конечности. Таким образом, разработанная комплексная дифференцированная методика лечения двигательных нарушений у больных ДЦП в условиях специализированного санатория позволила уменьшить выраженность контрактур, сократились объемы хирургической агрессии. Повторных вмешательств, вследствие рецидива контрактур не было только в I основной клиникореабилитационной группе, так как тактика рациональной ботулинотерапии оказывается максимально эффективной при условии сохранности мышечного аппарата ребенка. Введение препарата может осуществляться на протяжении многих лет. У больных I клинико-реабилитационной группы сравнения зафиксирован рецидив контрактур и необходимость повторных операций в 57,14% случаев от общего количества впервые прооперированных больных данной группы. У больных II клинико-реабилитационной группы сравнения данный показатель составил – 63,24%. При этом ботулинотерапия в сочетании с этапным гипсованием позволила практически в два раза уменьшить количество повторных операций. У больных II основной клинико-реабилитационной группы, несмотря на проводимые методы лечения, в 9,56% случаев возникла 283 необходимость повторного хирургического вмешательства. Рецидив контрактур в данной группе статистически достоверно произошел в более поздний период в сравнении с показателями I и II клинико-реабилитационной групп сравнения. Необходимость в повторных операциях в 100% случаях возникла у больных III клинико-реабилитационной группы. У всех больных III клинико- реабилитационной группы в течение 2-3 лет происходит формирование стойкого ограничения движений. Клинические показатели спастичности у детей I и II основной клинико-реабилитационной групп, получавших диспортотерапию регулярно, были статистически достоверно ниже, чем у больных остальных групп к моменту проведения хирургического лечения. В среднем уровень по шкале GMFCS составил 1,92±0,27 балла, что характеризуется как самостоятельная ходьба. Согласно полученным данным, несмотря на то, что по клиническим проявлениям заболевания все группы значимо не отличались между собой в начале нашего исследования, у больных данных групп приверженность к лечению принесла значительно более выраженные положительные результаты. Таким образом, разработанная методика дифференцированного лечения двигательных расстройств у больных ДЦП позволила значительно уменьшить обьем хирургических вмешательств, не допустить рецидива контрактур. Проведение операций в более позднем возрастном периоде дало возможность подготовить двигательную систему ребенка к формированию нового стереотипа движений. У больных с грубыми структурными изменениями в мышечной ткани целью хирургического воздействия может быть лишь улучшение в обслуживании. Предложенный подход к диагностике и лечению двигательных расстройств у больных ДЦП, формой спастическая диплегия показал свою высокую экономическую эффективность. Из всех существующих на данный момент методов объективизации структуры мышц ультразвуковой является наиболее дешевым. Учитывая его доступность, безболезненность, минимальную продолжительность по времени исследования и объем получаемой информации, альтернативы ему нет. 284 Несмотря на то, что использовался ботулотоксин, что вызывало определенное удорожание всего лечения, при анализе итоговой себестоимости выявлено экономичность предложенной методики. Так, за четырехлетний период наблюдений экономия в первой основной клинико-реабилитационной группе составила – 5422,00 грн. (18073,33р.) на одного больного. Учитывая, что сочетанное применение этапного гипсования с ботулинотерапией приводит к стойкому снижению спастичности практически на 12 месяцев, нет необходимости в проведении ботулинотерапии через 6 месяцев. Экономия от перехода к однократному введению препарата составит за 4 года – 14518,00 грн. (48393,33 руб.) на одного больного. Отсутствие многокомпонентных контрактур и деформаций конечностей в группах больных проходивших регулярно ботулинотерапияю, привело к снижению затрат пациентов на хирургическое лечение. У больных III основной клинико-реабилитационной группы фиксировали грубые явления перерождения мышечной ткани, что, соответственно, является противопоказанием к применению ботулотоксина. Согласно проведенному исследованию количество больных с выраженными изменениями в мышцах составили 15,07% от общего числа включенных в обследование детей. Таким образом, экономический эффект от неиспользования препарата у данных больных (при его применении один раз в год) составил – 57453,00 грн. (191510,00 руб.) в год. Приведенные выше расчеты убедительно доказывают экономическую эффективность предложенного метода диагностики и дифференцированной реабилитации двигательных расстройств у больных ДЦП, формой спастическая диплегия. Проведенная до начала лечения ребенка объективизация структурной сохранности мышечного волокна приводит к оптимизации всего процесса реабилитации, более высокой его эффективности и экономичности. Анализ социальной адаптации включенных в исследование пациентов показал, что 100% всех детей обучались по программе общеобразовательной школы. Дети, включенные в основную группу, посещали общеобразовательную школу, в 285 течение дня, передвигаясь там самостоятельно, без постоянного сопровождения. Данный факт является принципиально важным, так как позволяет ребенкуинвалиду адаптироваться к окружающей его социальной среде. Расширение двигательных возможностей позволило детям основной группы участвовать в параолимпийском движении, занимаясь плаванием. Таким образом, разработанный метод ультразвуковой диагностики мышц позволил рационализировать подходы к двигательной реабилитации больных ДЦП. Объективизация морфологического статуса мышцы позволяет избежать ошибок в назначении того или иного метода лечения, выработать долгосрочную стратегию восстановительного лечения. Созданная система дифференцированной тактики терапии патологических нейроортопедических синдромов при детском церебральном параличе доказала свою эффективность в течение четырехлетнего наблюдения за больными. Заключение. В представленном диссертационном исследовании дана патогенетическая характеристика мышечных нарушений у больных ДЦП с формой спастическая диплегия на основе комплексного клинико- невролгического, гистологического, электромиографического и ультразвукового исследований. Разработаны дифференцированные подходы к лечению двигательных нарушений у данного контингента больных на санаторнокурортном этапе восстановительного лечения с использованием традиционных курортных факторов, препарата токсина ботулизма и нейроортопедического метода. Определены показания и противопоказания к предложенным методам лечения. Настоящим исследованием показано, что существующие в настоящее время методы клинической оценки тяжести двигательного поражения не могут быть в достаточной степени информативными диагностическими и прогностическими критериями, отражающими структурные изменения в мышцах нижних конечностей, их реабилитационный потенциал. Электромиографическое исследование может отражать степень тяжести структурных нарушений в мышечной ткани. Разработанная методика оценки результатов УЗ исследования 286 мышц объективно характеризует структурные особенности мышечной ткани при ее различных состояниях. Доказано, что санаторно-курортное лечение с применением ботулотоксина и постоянной лечебной гимнастикой, при сравнительном изучении клинической и экономической эффективности различных предложенных комплексов реабилитации двигательных нарушений, является наиболее оптимальным для больных I клинико-реабилитационной группы, при ограничении движений 1 степени. Развитие ограничений движений в суставах нижних конечностей у больных I и II клинико-реабилитационных групп, достигающих 2-3 степени, требует включения в курс реабилитации этапного гипсования нижних конечностей с последующим санаторно-курортным лечением. Все клинические показатели у больных детским церебральным параличом третьей клиникореабилитационной группы, несмотря на проводимые лечебные мероприятия, остаются практически без или незначительно выраженной динамики. Поэтому тактика реабилитации двигательной системы у данного контингента больных должна предусматривать хирургическую коррекцию патологических ограничений движений. Внедренная в практику методика диагностики и реабилитации двигательных нарушений у больных ДЦП изменила структуру хирургического нейроортопедического лечения данного контингента больных. Уменьшилось количество проведенных операций, изменился возраст больных, которвм проводились операции, уменьшилось количество повторных операций вследствии рецидивирования контрактур, что значительно улучшило социализацию больных ДЦП. Предложенный подход к диагностике и лечению двигательных расстройств у больных ДЦП показал свою высокую экономическую эффективность. 287 ВЫВОДЫ В диссертации дано научное решение проблемы восстановительной медицины, спортивной медицины, лечебной физкультуры, курортологии и физиотерапии, выражающееся в описании патогенетических особенностей мышечных нарушений у больных ДЦП с формой спастическая диплегия и разработке дифференцированных подходов к лечению двигательных нарушений на санаторно-курортном этапе восстановительного лечения с использованием традиционных курортных факторов, препарата токсина ботулизма и нейроортопедического метода, что позволяет добиться стойких положительных медицинских результатов и оптимизировать расходы на лечение. 1. У больных ДЦП, на санаторно-курортном этапе восстановительного лечения, выявлены выраженные нарушения в виде увеличения мышечного тонуса, снижение силы мышц до уровня глубокого пареза, ограничения объемов движений в суставах конечностей более чем на 50% от физиологического, высокая активность нередуцированных патологических рефлексов, что характеризовало грубую задержку двигательного развития. Двигательные возможности пациентов были на уровне 4,84±0,37 баллов и характеризовались резким ограничением самостоятельного передвижения, патологические изменения и структурные деформации отмечались во всех сегментах нижних конечностей. 2. На основании морфологических признаков выделены три группы больных в зависимости от степени выраженности патологических изменений в мышцах: от наименее значимых (1-я) до глубоких явлений перерождения ткани (3-я группа). В группе с минимальными патологическими изменениями (26,03%), большая часть мышечного волокна и миофибрилл сохраняла присущее им строение. В группе с грубыми структурными изменениями (15,07%) мышечная ткань выглядела рыхлой, а отдельные мышечные волокна – разрозненными, с 288 редукцией всех внутриклеточных органелл с почти полным их исчезновением. Вторую группу составили больные (58,9%), у которых выявлялись как участки неизмененной мышечной ткани, так и структурные изменения мышечной ткани. 3. Существующие в настоящее время методы клинической оценки тяжести двигательного поражения не могут быть в достаточной степени информативными диагностическими и прогностическими критериями, отражающими структурные изменения в мышцах нижних конечностей, их реабилитационный потенциал, поскольку отсутствуют связи между выраженностью структурных нарушений в мышцах и степенью спастичности, мышечной силой, степенью активности патологических тонических рефлексов и выраженностью ограничений движений в суставах конечностей. Установлена средняя корреляционная связь только с уровнем развития по шкале GMFCS (R=0,60; p<0,001) и возрастом формирования контрактур (R=0,68; p<0,001). 4. Электромиографическое исследование мышц нижних конечностей констатировало факт измененной биоэлектрической активности, дизрегуляцию реципрокных взаимоотношений, надсегментарной иннервации что мышц. характеризует Результаты грубые нарушения электромиографического исследования имеют сильную отрицательную корреляционную связь между показателями амплитуды (R=0,81; p<0,001) и частоты (R=0,77; p<0,001) с результатами морфологических исследований и могут косвенно отражать степень тяжести структурных нарушений в мышечной ткани. 5. Результаты ультразвукового исследования мышц по предложенным показателям у больных ДЦП (толщина фасциального футляра, соединительнотканный индекс, степень сохранности характерной исчерченности) существенно отличаются от таковых в контрольной группе и группе сравнения. Ультразвуковые индексы обладают сильной и статистически значимой связью со степенью морфологических нарушений, электромиографическими показателями (амплитудой и частотой), что позволяет их использовать для объективной оценки структурных изменений мышечной ткани при ее различных состояниях. 289 6. На основании совокупности клинических, электромиографических и ультразвуковых данных выделены три клинико-реабилитационные группы больных с детским церебральным параличом. Первая группа характеризуется минимальными явлениями патологических изменений в мышцах (ультразвуковые и ЭМГ-показатели приближаются к таковым у здоровых детей) и ограничений движений в сегментах конечностей, не превышающих 1 степени. Наличие соединительнотканного перерождения мышцы при сохранности ее поперечнополосатой исчерченности и ограничений движений 2-3 степени являются характеристикой второй реабилитационной группы. Для больных третьей группы характерны выраженные контрактуры и грубые структурные изменения в мышцах конечностей. Предложенные группы больных могут служить основой для дифференцированного подхода к их восстановительному лечению. 7. Больным ДЦП I клинико-реабилитационной группы, при ограничении движений в суставах нижних конечностей первой степени показано применение факторов санаторно-курортного лечения, постоянной лечебной гимнастики и ботулотоксина. Больные ДЦП I и II клинико-реабилитационных групп с ограничением движений в суставах 2-3 степени требуют дополнительного включения в курс восстановительного лечения этапного гипсования нижних конечностей. Пациентам III клинико-реабилитационной группы для коррекции патологических ограничений движений требуется хирургическое вмешательство. 8. У больных ДЦП введение ботулотоксина в зависимости от преобладания в клинической картине того или иного патологического тонического рефлекса или в зависимости от ведущего нейро-ортопедического синдрома позволяет добиться выраженного и статистически значимого снижения спастичности мышц у больных I и II клинико-реабилитационных групп и увеличить объемы движений в сравнении с исходным состоянием и с мышцами, в которые не вводился ботулотоксин. Достигнутый положительный эффект сохраняется на протяжении года с тенденцией к незначительному повышению степени спастичности мышц. 290 9. Применение предложенных дифференцированных подходов к лечению больных ДЦП позволяет прооперированных детей более чем I в 4 раза уменьшить количество клинико-реабилитационной группы, введение ботулотоксина приводит к двукратному уменьшению вероятности проведения операций во II клинико-реабилитационной группе. Применение ботулотоксина в комплексе реабилитационных мероприятий позволяет отложить хирургическое лечение в среднем на 2-3 года и перенести его практически к пубертатному периоду с целью избегания повторных вмешательств. Средний возраст проведения первых операций в I основной клинико-реабилитационной группе составил 10,39±0,54 лет (в группе сравнения – 8,31±0,46 лет, р<0,01), во II клинико-реабилитационной группе – 9,86±0,35 лет (в группе сравнения – 8,28±0,44 лет, р<0,01). Регулярно проводимая ботулинотерапия в комплексе с этапным гипсованием и санаторно-курортным лечением позволяет избежать повторных вмешательств в I основной клинико-реабилитационной группе и существенно снизить их количество во II клинико-реабилитационной группе. 10. Применение предложенного подхода к диагностике и лечению двигательных расстройств у больных ДЦП на санаторно-курортном этапе восстановительного лечения позволяет уменьшить затраты на лечение, что выражается за четырехлетний период наблюдений экономией средств: у больных ДЦП I клинико-реабилитационной группы – более 5000 гривен (более 16000 рублей), у больных II клинико-реабилитационной группы – более 10000 гривен (более 30000 рублей), в III клинико-реабилитационной группе экономия составила - 57453,00 грн. (191510,00р.) в год. Настоящим исследованием показано, что разработанный диагностический и лечебный алгоритм восстановительного лечения двигательных расстройств у больных с детским церебральным параличом позволяет добиваться стойкой положительной динамики, улучшить качество жизни больных, оптимизировать расходы на лечение. 291 ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. При выработке тактики лечения больных ДЦП на санаторно-курортном этапе восстановительного лечения необходимо проводить комплексное обследование, включающее в себя наряду с клиническим неврологическим, ортопедическим осмотром ЭМГ, УЗ-исследованием мышц. 2. Ультразвуковое исследование пораженных мышц больных ДЦП должно являться обязательным перед проведением лечения ботулотоксином, решении вопроса о хирургическом лечении. 3. Больным ДЦП с минимальными или умеренными явлениями перерождения мышц и степенью ограничения движений, не превышающих 20% от физиологического объема необходимо проводить консервативную реабилитацию с ботулинотерапией. 4. Рекомендовано проводить локальные инъекции препарата «Диспорт» в зависимости от преобладания патологических тонических рефлексов и/или ведущего нейроортопедического синдрома. Учитывая наличие дозозависимых эффектов ботулинотерапии для крупных мышц количество вводимого препарата должно быть не менее 100 ЕД и не превышать максимальных доз – 30 ЕД/кг. Поэтому введение вещества должно проводиться в 1-2 «ключевые» мышцы с двух сторон. 5. При максимальной выраженности шейного симметричного тонического рефлекса доза препарата распределяется с учетом наиболее вовлеченных в патологическую синергию мышц: большие грудные мышцы, приводящие мышцы бедер и икроножные. При преобладающем влиянии лабиринтного тонического рефлекса лекарство вводилось в приводящие мышцы бедер и сгибатели голени. Если ребенку проводится этапное гипсование нижних конечностей препарат вводится перед курсом. Доза распределялась целенаправленно на те группы 292 мышц, спастичность которых оказывала основное влияние в формировании порочного положения конечностей. После проведения инъекции начинался курс этапного гипсования конечностей по традиционной методике, разработанной в санатории. 6. При проведении исключительно санаторно-курортного этапа восстановительного лечения ботулинотерапию больным ДЦП необходимо проводить не менее 2-х раз в год. 7. При наличии в клинической картине заболевания степени ограничения движений от 25 до 50% от физиологической нормы необходимо проведение курса этапного гипсования в сочетании с введением токсина ботулизма. 8. При проведении курса этапного гипсования с введением ботулотоксина временной промежуток между введением препарата может быть увеличен до одного года, таким образом, нет необходимости в повторной ботулинотерапии через шесть месяцев. 9. Грубые структурные изменения в мышцах в виде развития соединительной ткани, исчезновения поперечной исчерченности, выявляемые с помощью ультразвукового исследования являются противопоказанием к проведению ботулинотерапии. 10. Больным с явлениями грубых структурных изменений в мышцах и контрактурах необходимо проведение хирургического лечения. 293 СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ ИСТОЧНИКОВ 1. Абраменко В.В. Методика iнтегральної пропроцептивної нейром'язової кiнезотерапiї та скальппунктури (МIКС) в реаблітацiї дiтей з органiчним ураженням нервової системи: тези IV Нац. конгр. неврологiв, психіатрiв та наркологiв України «Доказова медицина в неврологiї, психіатрiї та наркологiї. Сьогодення й майбутнє», (Харків, 3-5 жовтня 2012 р.) / В.В. Абраменко // Український вiсник психоневрологiї. – 2010. – Т. 20, вип. 3(72). – С. 75. 2. Акижанова И.В. Ультразвуковая дифференциальная диагностика врожденных и приобретенных нарушений формирования тазобедренного сустава у недоношенных пациентов первого года жизни / И.В. Акижанова // Медицинская визуализация. – 2010. – Спец. вып. – С. 15. 3. Аксенова А.М. Миотерапия детей с детским церебральным параличом / А.М. Аксенова, Н.И. Аксенова // ЛФК и массаж. – 2012. – № 3. – С. 31-37. 4. Аладина Е.А. Детский церебральный паралич и функциональные двигательные нарушения у детей раннего детского возраста: возможности электромиографической диагностики / Е.А. Аладина, С.А. Мальмберг // Клиническая неврология. – 2011. – № 1. – С. 20-24. 5. Аладина Е.А. Оценка функции сегментарного спинального аппарата при детском церебральном параличе и имитирующих двигательных расстройствах у детей раннего детского возраста / Е.А. Аладина, К.К. Бахтеев, С.А. Мальмберг // Актуальные вопросы педиатрии и детской хирургии: матер. юбил. науч.-практ. конф. Сборник работ сотрудников ФГУЗ ДКБ №38-ЦЭП ФМБА России к 20летнему юбилею больницы. – М., 2010. – С. 167-172. 6. Аладина Е.А. Функциональное состояние сегментарного спинального аппарата при детском церебральном параличе и имитирующих двигательных расстройствах у детей раннего детского возраста: автореф. дис. канд. мед. наук / Е.А. Аладина. – М., 2011. – 25 с. 294 7. Алексеева Г.Ю. Влияние факторов антропотехногенного загрязнения на здоровье женщин репродуктивного возраста, имеющих детей с заболеванием ДЦП / Г.Ю. Алексеева, И.И. Шоломов, Ю.Ю. Елисеев // Известия Самарского научного центра Российской академии наук. – 2010. – Т. 12, № 1(7). – С. 16461650. 8. Алексеева Г.Ю. Оценка факторов риска, участвующих в развитии ДЦП у детей-инвалидов / Г.Ю. Алексеева, И.И. Шоломов // Саратовский научнометодический журнал. – 2011. – Т. 7, № 2. – С. 446-450. 9. Алексеева Г.Ю. Роль родовой травмы в формировании ДЦП у детейинвалидов / Г.Ю. Алексеева, И.И. Шоломов // Материалы IX съезда травматологов-ортопедов. – Саратов, 2010. – Т. 1. – С. 848-849. 10. Амирханова Д.Ю. Психомоторное развитие детей до 2-х лет с очень низкой и экстремально низкой массой тела при рождении / Д.Ю. Амирханова, А.В. Дегтярева, Н.С. Зотова // Детский церебральный паралич и другие нарушения движения у детей: сб. тез. II ежегод. междисциплинарной науч.практ.конф. с международ. участием, Москва, 15-16 ноября 2012 года. – М., 2012. – С. 14-15. 11. Андриенко Н.Г. Цигун-терапия как метод восстановительной реабилитации в комплексном курортном лечении детей с церебральными параличами / Н.Г. Андриенко // Актуальные вопросы комплексного восстановительного лечения детей с церебральными параличами: матер. Всерос. науч.-практ.конф. с международ. участием, (Грозный, 4-5 октября 2012 г.). – Грозный: Чечен. гос. ун-т, 2012. – С. 8-10. 12. Аномалии развития и гипоксически-ишемическое повреждение мозга в генезе формирования церебрального паралича / C.К. Евтушенко, Е.М. Фомичева, О.С. Евтушенко, Е.А. Савченко // Детский церебральный паралич и другие нарушения движения у детей: матер. III Междисциплинарной науч.-практ. конф. с международ. участием, 31 октября – 1 ноября 2013 года, Москва. – М., 2013. – С. 38-39. 295 13. Антенатальные и интранатальные факторы риска развития детского церебрального паралича в Чеченской республике / Л.Х. Хасанова, Э.С. Нунаева, Я.В. Мусаева и др. // Актуальные вопросы комплексного восстановительного лечения детей с церебральными параличами: матер. Всерос. науч.-практ.конф. с международ. участием, (Грозный, 4-5 октября 2012 г.). – Грозный: Чечен. гос. унт, 2012. – С. 250-257. 14. Антипова Л.Н. Постинсультная спастичность: аспекты выбора терапии / Л.Н. Антипова // Нейро NEWS. – 2012. – № 3(38). – С. 27-30. 15. Ахмадов Т.З. Комплексное восстановительное лечение больных ДЦП методами традиционной китайской медицины в сочетании с общепринятой стандартной медикаментозной терапией / Т.З. Ахмадов, Т.А. Умханов // Актуальные вопросы комплексного восстановительного лечения детей с церебральными параличами: матер. Всерос. науч.-практ.конф. с международ. участием, (Грозный, 4-5 октября 2012 г.). – Грозный: Чечен. гос. ун-т, 2012. – С. 34-37. 16. Ахмадов Т.З. Традиционная китайская краниопунктура при двигательных нарушениях у больных ДЦП / Т.З.Ахмадов, С.И. Нестерова // Актуальные вопросы комплексного восстановительного лечения детей с церебральными параличами: матер. Всерос. науч.-практ.конф. с международ. участием, (Грозный, 4-5 октября 2012 г.). – Грозный: Чечен. гос. ун-т, 2012. – С. 16-21. 17. Ахмадов Т.З. Эпидемиологическая и клинико-нейровизуальная характеристика спастической диплегии (1-й этап исследования) / Т.З. Ахмадов, В.П. Зыков, С.И. Нестерова // Актуальные вопросы комплексного восстановительного лечения детей с церебральными параличами: матер. Всерос. науч.-практ.конф. с международ. участием, (Грозный, 4-5 октября 2012 г.). – Грозный: Чечен. гос. ун-т, 2012. – С. 27-30. 18. Ахмадов Т.З. Шкалы и опросники в клинической практике ДЦП / Т.З. Ахмадов, В.П. Зыков, Т.А. Умханов // Актуальные вопросы комплексного восстановительного лечения детей с церебральными параличами: матер. Всерос. 296 науч.-практ.конф. с международ. участием, (Грозный, 4-5 октября 2012 г.). – Грозный: Чечен. гос. ун-т, 2012. – С. 30-34. 19. Ахметова Г.М. Младенческая смертность. О чем говорят цифры? / Г.М. Ахметова, Э.Н. Ахмадеева // Практична медицина. – 2011. – № 5 (53). – С. 89-93. 20. Бабина Л.М. Динамика клинического и функционального состояния детей, оперированных по поводу ДЦП, под влиянием курортного лечения / Л.М. Бабина, В.Н. Кривобоков // Актуальные вопросы комплексного восстановительного лечения детей с церебральными параличами: матер. Всерос. науч.-практ.конф. с международ. участием, (Грозный, 4-5 октября 2012 г.). – Грозный: Чечен. гос. ун-т, 2012. – С. 37-40. 21. Бабина Л.М. Курортный этап реабилитации детей, оперированных по поводу детского церебрального паралича / Л.М. Бабина, В.Н. Кривобоков // Актуальные вопросы комплексного восстановительного лечения детей с церебральными параличами: матер. Всерос. науч.-практ.конф. с международ. участием, (Грозный, 4-5 октября 2012 г.). – Грозный: Чечен.гос. ун-т, 2012. – С. 40-42. 22. Бабина Л.М. Лечебная гимнастика в воде для детей с церебральными параличами / Л.М. Бабина, Н.Г. Андриенко // Актуальные вопросы комплексного восстановительного лечения детей с церебральными параличами: Матер. Всерос. науч.-практ.конф. с международ. участием, (Грозный, 4-5 октября 2012 г.). – Грозный: Чечен. гос. ун-т, 2012. - С. 42-48. 23. Бабина Л.М. Магнитотерапия в комплексе курортного лечения детей с церебральными параличами / Л.М. Бабина, А.М. Борисенко // Врач-аспирант. – 2013. – Т. 56, № 1.1. – С. 198-203. 24. Бабина Л.М. Миографический БОС-тренинг постизометрической релаксацией спастичных в сочетании с мышц у больных детским церебральным параличом / Л.М. Бабина, В.В. Котляров, М.Г. Сойхер // Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. – 2010. – № 2. – С. 18-21. 297 25. Бадалян Л.О. Детские церебральные параличи / Л.О. Бадалян, О.В. Журба, О.В. Тимонина. – К.: Здоров’я, 1988. – 228 с. 26. Барашнев Ю.И. Перинатальная неврология. – Изд. 2-е доп. / Ю.И. Барашнев. – М.: Триада, 2011. – 672 с. 27. Батышева Т.Т. Детский церебральный паралич: современные представления о проблеме / Т.Т. Батышева, О.В. Быкова, А.В. Виноградов // Новости медицины и фармации. – 2012. – № 420. – С. 31-35. 28. Батышева Т.Т. Методологические основы лечения спастичности / Т.Т. Батышева, А.Н. Бойко, Е.В. Костенко // Медико-социальные аспекты лечения спастичности в практике врача-невролога: матер. науч.-практ. конф. – М., – С. 6-9. 2010. 29. Батышева Т.Т. Приверженность семьи к лечению ребенка с неврологической патологией / Т.Т. Батышева, О.В. Быкова, А.В. Виноградов // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. – 2012. – № 7. – С. 56-63. 30 Белова А.Н. Нейрореабилитация. 3-е изд., перераб. и доп. / Белова А. Н., С.В. Прокопенко – М.: Антидор, 2010. – 1288 с. 31. Белоусова Т.В. Перинатальные поражения центральной нервной системы у новорожденных: метод рекомендации / Под ред. Т.В. Белоусовой, Л.А. Ряжиной. – СПб, 2010. – 96 с. 32. Берштейн Н.А. Физиология движений и активность / Н.А. Берштейн. – М.: Наука, 1990. – 494 с. 33. Беседин С.Г. Пелоидотерапия в реабилитации детей раннего возраста с детским церебральным параличом, перенесших вентрикулоперитонеальное шунтирование / С.Г.Беседин, А.М.Бабина // Педиатрия. – 2011. – № 5. – С. 160. 34. Беседин С.Г. Синусоидальные модулированные токи в терапии больных детским церебральным параличом с ликвородинамическими нарушениями / С.Г. Беседин, Л.М. Бабина // Медицинский вестник Северного Кавказа. – 2011. – № 3. – С. 95-98. 35. Ближайшие результаты применения ботулинотерапии в комплексной реабилитации детей со спастическими формами детского церебрального паралича 298 с поражением рук / О.А. Клочкова и др. // Актуальные вопросы комплексного восстановительного лечения детей с церебральными параличами: Матер. Всерос. науч.-практ.конф. с международ. участием, (Грозный, 4-5 октября 2012 г.). – Грозный: Чечен. гос. ун-т, 2012. – С. 131-135. 36. Блинов Д.В. Статистико-эпидемиологическое исследование заболеваемости неврологического профиля на примере детского стационара / Д.В. Блинов, С.И. Сандуковская // Эпилепсия и пароксизмальные состояния. – 2010. – № 4. – С. 12-22. 37. Боголепова А.Н. Проблема нейропластичности в неврологии / А.Н. Боголепова, Е.И. Чуканова // Международный неврологический журнал. – 2010. – № 8(38). – С. 69-72. 38. Ботулинический токсин А в лечении боли (реферативный перевод) / F. Pavone and S. Luvisetto // Manage pain. – 2013. – № 1. – С. 67-72. 39. Ботулинотерапия и образование антител к препаратам ботулотоксина у больных с детским церебральным параличом / В.М. Кенис и др. // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. – 2011. – № 9. – С. 48-51. 40. Ботулинотерапия у детей с детским церебральным параличом / О.А. Петрова, Н.В. Чебаненко, И.Ю. Вдовенко, Н.Г. Карпачева // Детский церебральный паралич и другие нарушения движения у детей: Матер. III Междисциплинарной науч-практ. конф. с международ. участием, 31 октября – 1 ноября 2013 года, Москва. – М., 2013. – С. 69-70. 41. Бриль А.Г. Применение селективной задней ризотомии в сочетании с хронической эпидуральной электростимуляцией спинного мозга при нижнем спастическом парапарезе у детей с ДЦП / А.Г. Бриль, А.В. Декопов, А.В. Виноградов // Детский церебральный паралич и другие нарушения движения у детей: Сб. тез. II ежегод. междисциплинарной науч.-практ.конф. с международ. участием, Москва, 15-16 ноября 2012 года. – М., 2012. – С. 38-40. 42. Бронников В.А. Гидрореабилитация в системе адаптивной физической культуры и спорта у детей со спастическими формами церебральных параличей / В.А. Бронников, Н.В. Киселева // Детский церебральный паралич и другие 299 нарушения движения у детей: Сб. тез. II ежегод. междисциплинарной науч.практ.конф. с международ. участием, Москва, 15-16 ноября 2012 года. – М., 2012. – С. 42-43. 43. Бронников В.А. Перинатальные факторы риска у детей с церебральными параличами, имеющих речевые и зубочелюстные нарушения / В.А. Бронников, Е.А. Залазаева // Вестник неврологии, психиатрии и нейрохирургии. – 2013. – № 1. – С. 55-62. 44. Бронников В.А. Прогнозирование двигательного развития детей со спастическими формами церебральных параличей / В.А. Бронников, А.Ю. Лебедева, Е.А. Залазаева // Детский церебральный паралич и другие нарушения движения у детей: Сб. тез. II ежегод. междисциплинарной науч.практ.конф. с международ. участием, Москва, 15-16 ноября 2012 года. – М., 2012. – С. 44-46. 45. Бронников В.А. Социальные исходы у детей со спастическими формами церебральных параличей / В.А. Бронников, Ю.И. Кравцов, М.С. Надымова // Детский церебральный паралич и другие нарушения движения у детей: Сб. тез. II ежегод. междисциплинарной науч.-практ.конф. с международ. участием, Москва, 15-16 ноября 2012 года. – М., 2012. – С. 43-44. 46. Взаимодействие нейротрофических и проапоптотических факторов в патогенезе гипоксического поражения головного мозга у новорожденных / А.С. Петрухин и др. // Казанский медицинский журнал. – 2010. – № 2. – С. 180-186. 47. Власюк В.В. Клинико-морфологические классификации поражений центральной нервной системы перинатального периода / В.В.Власюк // Российский педиатрический журнал. – 2011. – № 2. – С. 23-29. 48. Влияние интенсивной нейрофизиологической реабилитации на большие моторные функции у пациентов с ДЦП / В.И. Козявкин и др. // Детский церебральный паралич и другие нарушения движения у детей: Матер. III Междисциплинарной науч.-практ. конф. с международ. участием, 31 октября – 1 ноября 2013 года, Москва. – М., 2013. – С. 50. 300 49. Влияние факторов риска на степень тяжести двигательной недостаточности при детском церебральном параличе / Н.В. Чебаненко и др. // Детский церебральный паралич и другие нарушения движения у детей: Сб. тез. II ежегод. междисциплинарной науч.-практ.конф. с международ. участием, Москва, 15-16 ноября 2012 года. – М., 2012. – С. 143-144. 50. Внутриутробные инфекции как фактор риска для развития ДЦП / Н.Д. Гуливич, A.К. Мамедбейли, Н.Д. Рагимова, Р.Н. Рзаев // Детский церебральный паралич и другие нарушения у детей: сб.тез. – М., 2011. – С. 44. 51. Волкова О.В. Основы гистологии с гистологической техникой / О.В. Волкова, Ю.К. Елецкий. – М.: Медицина, 1982. – 304 с. 52. Воскресенская О.Н. Реабилитационный потенциал инвалидов с последствиями церебрального инсульта и влияние на него факторов, характеризующих организацию реабилитационной помощи / О.Н. Воскресенская, Ю.Н. Клемешева, Т.Н. Акимова // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. – 2012. – № 8(2). – С. 25-27. 53. Выбор метода диагностики перинатального поражения центральной нервной системы у детей с перинатальными поражениями нервной системы с целью прогнозирования отдаленных последствий / Е.И. Клещенко и др. // Детский церебральный паралич и другие нарушения движения у детей: Матер. III Междисциплинарной науч.-практ. конф. с международ. участием, 31 октября – 1 ноября 2013 года, Москва. – М., 2013. – С. 45-46. 54. Выбор параметров частотно-временной обработки электромиограмм нервно-мышечного аппарата / М.М. Меженная и др. // РТ-2010 :матер. 6-ой Межд. Молодежной науч.-техн. конф. – Севастополь: СевНТУ, 2010. – С. 464. 55. Гайнетдинова Д.Д. Перивентрикулярная лейкомаляция: этиология, патогенез, клиника, исходы / Д.Д. Гайнетдинова, Э.Ф. Юсупова // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. – 2011. – № 1. – С. 74-77. 56. Гайнетдинова Д.Д. Клинико-иммунологические и цитогенетические аспекты патогенеза спастических форм детского церебрального паралича 301 / Д.Д. Гайнетдинова, Л.З. Гайсина, Р.Ф. Хакимова // Медицинская иммунология. – 2012. – № 6. – С. 507-512. 57. Гелетка А.А. Использование поверхностной миографии для обьективизации гемипареза у больных в раннем восстановительном периоде полушарного ишемического инсульта: тези IV Нац. конгр. неврологiв, психіатрiв та наркологiв України «Доказова медицина в неврологiї, психіатрiї та наркологiї. Сьогодення й майбутнє», (Харків, 3-5 жовтня 2012 р.) / А.А. Гелетка // Український вiсник психоневрологiї. – 2010. – Т. 20, вип. 3(72). – С. 85-86. 58. Гельман Э.Б. Современные медицинские технологии функционального биоуправления в системе медико-психологической реабилитации детей с церебральной патологией / Э.Б. Гельман, М.А. Калягин // Медицинский альманах. – 2010. – № 2. – С. 136-138. 59. Герус С.В. Лечение перинатальных внутричерепных кровоизлияний у недоношенных новорожденных с малой массой тела при рождении / С.В. Герус // Актуальные вопросы перинатальной неврологии: тез. I национальной науч.практ. конф. с международ. участием, 21-22 ноября 2013 года, г. Киев. – К., 2013. – С. 16-18. 60. Головач М.В. О мерах по снижению заболеваемости ДЦП в России. Основные интранатальные причины ДЦП, СДВГ, синдрома аутизма и других нарушений развития ЦНС у детей / М.В. Головач // Детский церебральный паралич и другие нарушения у детей: сб. тез. – М., 2011. – С. 42. 61. Горина Т.П. Нейровизуализация при ДЦП / Т.П. Горина // Детский церебральный паралич и другие нарушения движения у детей: сб. тез. II ежегод. междисциплинарной науч.-практ.конф. с международ. участием, Москва, 15-16 ноября 2012 года. – М., 2012. – С. 53-54. 62. Горіщак С.П. Результати хірургічного лікування часткового нейрорахішизису у новонароджених / С.П. Горіщак // Актуальные вопросы перинатальной неврологии: тез. I нац. науч.-практ. конф. с международ. участием, 21-22 ноября 2013 года г. Киев. – К., 2013. – С. 23–27. 302 63. Григорян А.С. Современное состояние и перспективы клеточной терапии детского церебрального паралича / А.С. Григорян // Клеточная трансплантология и тканевая инженерия. – 2012. – № 2. – С. 71-74. 64. Гришина Л.П. Анализ общего контингента инвалидов вследствие церебрального паралича и других паралитических синдромов, освидетельствованных в бюро медико-социальной экспертизы в Российской Федерации в 2006-2010 гг. / Л.П. Гришина, А.Н.Махмудова // Вестник Всероссийского общества специалистов по медико-социальной экспертизе, реабилитации и реабилитационной индустрии. – 2011. – № 3. – С. 36-39. 65. Дамулин И.В. Основные механизмы нейропластичности и их клиническое значение / И.В. Дамулин // Международный неврологический журнал. – 2010. – № 5(35). – С. 94-98. 66. Девялтовская М.Г. Нейровизуализирующие критерии неврологического прогноза у детей с последствиями перинатального поражения центральной нервной системы / М.Г. Девялтовская // Вопросы практической педиатрии. – 2012. – № 1. – С. 63-65. 67. Дегтярев Д.Н. Роль современных перинатальных технологий в профилактике органических поражений головного мозга и детского церебрального паралича / Д.Н. Дегтярев // Детский церебральный паралич и другие нарушения движения у детей: сб. тез. II ежегод. междисциплинарной науч.-практ.конф. с международ. участием, Москва, 15-16 ноября 2012 года. – М., 2012. – С. 58-59. 68. Деонтологические и морально-этические вопросы ортопедо- хирургического лечения детей с детским церебральным параличом / А.М. Ненько, Н.Н. Каладзе, Ю.Н. Пономаренко, М.В. Сиротюк // Международный неврологический журнал. – 2013. – № 6(60). – С. 65-70. 69. Дерябін А.В. Рання профілактична оригінальна методика хірургічної корекції еквіно-плоско-вальгусної деформації стоп у дітей з церебральним паралічем у бальнеологічному санаторію / А.В. Дерябін, А.М. Ненько, 303 А.А. Андріанов // Вестник физиотерапии та курортологии. – 2011. – № 4. – С. 98-100. 70. Динамика неврологических симптомов при детском церебральном параличе у детей в процессе реабилитации в условиях закрытых детских учреждений / Е.Н. Пономаренко, В.Г. Савватеева, Е.И. Васильева, Е.С. Наумова // Сибирский медицинский журнал (г. Иркутск). – 2013. – Т. 119, № 4. – С. 116118. 71. Динамика неврологической симптоматики детей с детским церебральным параличом на фоне лечения / Е.Н. Пономаренко, Е.Б. Калиниченко, В.Г. Саватеева, Л.В. Лунева // Актуальные вопросы комплексного восстановительного лечения детей с церебральными параличами: матер. Всерос. науч.-практ.конф. с международ. участием, (Грозный, 4-5 октября 2012 г.). – Грозный: Чечен. гос. ун-т, 2012. – С. 184-185. 72. Динамическая оценка функционального состояния кардиореспираторной системы у детей с детским церебральным параличом / Ю.В.Пелевин и др. // Педиатрия. – 2011. – № 5. – С. 82-87. 73. Диордиев А.В. Роль периферических регионарных блокад в анестезиологическом обеспечении хирургических вмешательств в ортопедии у детей с церебральным параличом / А.В. Диордиев, В.Л. Айзенберг // Анестезиология и реаниматология. – 2013. – № 1. – С. 45-48. 74. До реалiзацiї концепцiї соціальної педiатрiв в Українi: тези IV Нац. конгр. неврологiв, психіатрiв та наркологiв України «Доказова медицина в неврологiї, психіатрiї та наркологiї. Сьогодення й майбутнє», (Харків, 3-5 жовтня 2012 р.) / Р.А. Моiсеєнко и др. // Український вiсник психоневрологiї. – 2010. – Т. 20, вип. 3(72). – С. 124. 75. Досвiд 15-рiчної роботи Українського медичного центру реабiлiтацiї дiтей з органічним ураженням нервової системи МОЗ України: тези IV Нац. конгр. неврологiв, психіатрiв та наркологiв України «Доказова медицина в неврологiї, психіатрiї та наркологiї. Сьогодення й майбутнє», (Харків, 3-5 жовтня 304 2012 р.) / В.Ю. Мартынюк, О.А. Майструк, В.Н. Здвижкова, Р.В. Богуш // Український вiсник психоневрологiї. – 2010. – Т. 20, вип. 3(72). – С. 117-118. 76. Досвiд електрофiзiологічної оцiнки застосування ортезiв на верхнi кiнцiвки у дiтей: тези IV Нац. конгр. неврологiв, психіатрiв та наркологiв України «Доказова медицина в неврологiї, психіатрiї та наркологiї. Сьогодення й майбутнє», (Харків, 3-5 жовтня 2012 р.) / В.О. Кузiн и др. // Український вiсник психоневрологiї. – 2010. – Т. 20, вип. 3(72). – С. 108. 77. Доценко В.И. Перестройка патологического двигательного стереотипа с ремоделированием «правильных» движений у ортопедо-неврологических больных использованием современных аппаратных средств / В.И. Доценко // Поликлиника. – 2011. – № 1. – С. 104-109. 78. Доценко В.И. Статокинезиметрия в нейрореабилитации: энергетический аспект удержания человеком вертикальной позы / В.И. Доценко, В.И. Усачев // Вестник физиотерапии и курортологии. – 2010. – № 6. – С. 38-40. 79. Дугина Е.А. Эффективность механотерапии при двигательных нарушениях у детей / Е.А.Дугина, Ю.В. Зобнина // Детский церебральный паралич и другие нарушения движения у детей: матер. III Междисциплинарной науч.-практ. конф. с международ. участием, 31 октября – 1 ноября 2013 года, Москва. – М., 2013. – С. 34-35. 80. Евтушенко О.С. От этиологии церебрального паралича к его эффективной реабилитации / О.С. Евтушенко // Жизнь с ДЦП. – 2010. – № 33. – С. 8-11. 81. Евтушенко О.С. Опыт реабилитации детей с различными органическими заболеваниями нервной системы в Донецком клиническом центре: тези IV Нац. конгр. неврологiв, психіатрiв та наркологiв України «Доказова медицина в неврологiї, психіатрiї та наркологiї. Сьогодення й майбутнє», (Харків, 3-5 жовтня 2012 р.) / О.С.Евтушенко, Н.В. Яновская, С.К. Евтушенко // Український вiсник психоневрологiї. – 2010. – Т. 20, вип. 3(72). – С. 94-95. 82. Евтушенко О.С. Особенности медицинской поэтапной реабилитации детей 1-го года с задержкой моторного и предречевого развития, угрожаемых по 305 развитию церебрального паралича в условиях специализированного отделения / О.С. Евтушенко, Н.В. Яновская, С.К. Евтушенко // Детский церебральный паралич и другие нарушения движения у детей: матер. III Междисциплинарной науч.-практ. конф. с международ. участием, 31 октября – 1 ноября 2013 года, Москва. – М., 2013. – С. 40-41. 83. Евтушенко С.К. Интенсивные технологии в долговременной этапной многокурсовой медицинской реабилитации детей с ЦП в условиях Донецкого клинического центра нейрореабилитации / С.К. Евтушенко, О.С. Евтушенко, Н.В. Яновская // Детский церебральный паралич и другие нарушения движения у детей: матер. III Междисциплинарной науч.-практ. конф. с международ. участием, 31 октября – 1 ноября 2013 года, Москва. – М., 2013. – С. 36-37. 84. Ефименко Н.Н. Методические феномены релаксации и напряжения в двигательной реабилитации детей / Н.Н. Ефименко // Педагогика, психология и медико-биологические проблемы физического воспитания и спорта. – 2013. – № 2. – С. 22-27. 85. Ефимов А.П. Возможности применения аппарата «Вертикализатор» в процессе абилитации детей с ДЦП / А.П. Ефимов // ЛФК и массаж. – 2012. – № 3. – С. 37-41. 86. Ефимов А.П. Этиопатогенетическая классификация детского церебрального паралича (ДЦП) и ДЦП-синдромов / А.П. Ефимов // Актуальные вопросы комплексного восстановительного лечения детей с церебральными параличами: матер. Всерос. науч.-практ.конф. с международ. участием, (Грозный, 4-5 октября 2012 г.). – Грозный: Чечен. гос. ун-т, 2012. – С. 96-99. 87. Євтушенко С.К. Досвід медичної реабілітації дітей 1-го року народження, із загрозою розвитку церебрального паралічу в умовах спеціалізованого відділення при Донецькому обласному центрі нейрореабілітації / С.К. Євтушенко, Н.В. Яновська, О.С. Євтушенко // Актуальные вопросы перинатальной неврологии: матер. конф. – К., 2013. – С. 38-39. 88. Жданов Д.М. ДЦП: социальное иждивенчество или равные возможности / Д.М. Жданов // Детский церебральный паралич и другие нарушения движения у 306 детей: матер. III Междисциплинарной науч.-практ. конф. с международ. участием, 31 октября – 1 ноября 2013 года, Москва. – М., 2013. – С. 41. 89. Живило Л.М. Реабилитация детей-инвалидов с органическим поражением ЦНС в условиях отделения восстановительного лечения детской поликлиники / Л.М. Живило, А.Д.Работягова // Актуальнi питання дитячої неврологiї – вiд теорiї до практики: матер. V мiжрегiональної наук.-практ. конф, присвяч. 50-рiччю дитячої неврологічної служби Херсонщини, (Херсон, 11 листопада 2010 р.). – Херсон, 2010. – С. 53-55. 90. Заболеваемость детей церебральным параличом в Чеченской республике / Л.Б.-А. Гацаева, А.Б. Махтиева, А.Г. Ибракова и др. // Актуальные вопросы комплексного восстановительного лечения детей с церебральными параличами: матер. Всерос. науч.-практ.конф. с международ. участием, (Грозный, 4-5 октября 2012 г.). – Грозный: Чечен. гос. ун-т, 2012. – С. 63-66. 91. Задняя селективная ризотомия в лечении тяжелого спастического синдрома при детском церебральном параличе / В.А. Шабалов и др. // Журнал «Вопросы нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко». – 2010. – № 2. – С. 14-18. 92. Залялова З.А. Поражение верхнего мотонейрона и ботулинотерапия: патофизиологические аспекты / З.А. Залялова // Неврологический вестник. – 2012. – № 2. – С. 58-65. 93. Здвижкова В.М. Кiнезiологiчна дiагностика i терапiя за Войта у комплекснiй реабiлітацiї дiтей з органiчним ураженням нервової системи / В.М. Здвижкова, К.Е. Тараканова // Соцiальна педiатрiя та реабiлiтологiя. – 2012. – № 1(2). – С. 50-56. 94. Зенков Л.Р. Функциональная диагностика нервных болезней: руководство для врачей. – 4–е изд. / Л.Р. Зенков, М.А. Ронкин. – М.: МЕДпрессинформ, 2011. – 488 с.: ил. 95. Змановская В.А. Ботулинотерапия: новые возможности эффективной реабилитации детей со спастическими формами детского церебрального паралича / В.А. Змановская, Е.В. Левитина // Актуальные проблемы педиатрии: сб. матер. 307 XTV конгр. педиатров России с международ. участием, Москва, 15-18 февраля 2010. – М., 2010. – С. 300. 96. Змановская В.А. Влияние фактора тяжести двигательных нарушений на эффективность метода ботулинотерапии у детей со спастическими формами детского церебрального паралича / В.А. Змановская, Е.В. Левитина // Медицинская наука и образование Урала. – 2010. – Т. 11, № 4. – С. 117-119. 97. Змановская В.А. Клинические варианты спастических форм детского церебрального паралича и оценка эффективности ботулинотерапии: автореф. дис. … канд. мед. наук / В.А. Змановская. – Екатеринбург, 2011. – 24 с. 98. Змановская В.А. Оценка показателей движения у детей со спастическими формами детского церебрального паралича на фоне лечения препаратом Диспорт / В.А. Змановская, Е.В. Левитина / Человек и лекарство. Урал – 2010: сб. матер. Рос. нац. конгр., Тюмень, 26-28 октября 2010 года. – Тюмень, 2010. – С. 84. 99. Зміни функції руки у хворих з ДЦП в процесі реабілітації за системою інтенсивної нейрофізіологічної реабілітації / В.І. Лисович и др. // Актуальные вопросы перинатальной неврологии: матер. конф. – К., 2013. – С. 46-47. 100. Значення вертеброгенного компоненту в патогенезі церебральних паралічів / В.І. Козявкін, С.M. Гордієвич, О.О. Качмар, П.В. Захаров // Актуальные вопросы перинатальной неврологии: матер. конф. – К., 2013. – С. 4345. 101. Зубарев А.Р. Ультразвуковое исследование опорно-двигательного аппарата у взрослых и детей / А.Р. Зубарев, Н.А. Неменова. – М.: ВИДАР, 2006. – 134 с. 102. Зыков В.П. Эффективность нейрохирургической реабилитации больных ДЦП с позиций доказательной медицины / В.П. Зыков, И.Б. Комарова // Актуальные вопросы комплексного восстановительного лечения детей с церебральными параличами: матер. Всерос. науч.-практ.конф. с международ. участием, (Грозный, 4-5 октября 2012 г.). – Грозный: Чечен. гос. ун-т, 2012. – С. 110-112. 308 103. Измайлова А.Р. Эффективность применения «Locomat» в комплексной реабилитации детей, страдающих детским церебральным параличом / А.Р. Измайлова, С.В. Глазкова // Детский церебральный паралич и другие нарушения движения у детей: сб. тез. II ежегод. междисциплинарной науч.практ.конф. с международ. участием, Москва, 15-16 ноября 2012 года. – М., 2012. – С. 68-69. 104. Инновационные принципы абилитации детей с детским церебральным параличом / А.П. Ефимов, С.П. Зарецкая, С.K. Нестерова и др. // Актуальные вопросы комплексного восстановительного лечения детей с церебральными параличами: матер. Всерос. науч.-практ.конф. с международ. участием, (Грозный, 4-5 октября 2012 г.). – Грозный: Чечен. гос. ун-т, 2012. – С. 106-108. 105. Иньекции препарата ботулинического токсина типа А у детей с эквинусными установками стоп при спастических формах церебрального паралича / Б.И. Бурсагова, А.Л. Куренков, С.А. Петрова, Л.М. Кузенкова // Актуальные вопросы комплексного восстановительного лечения детей с церебральными параличами: матер. Всерос. науч.-практ.конф. с международ. участием, (Грозный, 4-5 октября 2012 г.). – Грозный: Чечен. гос. ун-т, 2012. – С. 52-55. 106. Исанова В.А. Инновационные методы лечения детей-инвалидов с двигательными и когнитивными нарушениями в условиях реабилитационных учреждений / В.А. Исанова // Детский церебральный паралич и другие нарушения движения у детей: матер. III Междисциплинарной науч.-практ. конф. с международ. участием, 31 октября – 1 ноября 2013 года, Москва. – М., 2013. – С. 43-45. 107. Использование технологии равноускоренного тренинга в комплексном лечении детей школьного возраста со спастическими формами церебрального паралича / Е.В. Ногова и др. // Детский церебральный паралич и другие нарушения движения у детей: матер. III Междисциплинарной науч.-практ. конф. с международ. участием, 31 октября – 1 ноября 2013 года, Москва. – М., 2013. – С. 66-67. 309 108. Исследование крови из предлежащей части плода в оценке его состояния в родах / О.В. Еремина, Е.М. Шифман, О.Р. Баев, Н.В. Александрова // Акушерство и гинекология. ―2011. – № 8. – С. 16-20. 109. Ишемический инсульт в детском возрасте / О.Е. Зиновьева и др. // Неврологический журнал. – 2010. – № 5. – С. 41-46. 110. Каладзе М.М. Оцiнка структурно-функцiонального стану кiсткової тканини у дiтей, хворих на дитячий церебральний паралiч / М.М. Каладзе, А.В. Чумак, Н.Д. Франко // Вестник физиотерапии и курортологии. – 2010. – № 6. – С. 95-98. 111. Канукова З.В. Оптимизация комплексного восстановительного лечения больных спастическими формами детского церебрального паралича / З.В. Канукова // Актуальные вопросы комплексного восстановительного лечения детей с церебральными параличами: матер. Всерос. науч.-практ.конф. с международ. участием, (Грозный, 4-5 октября 2012 г.). – Грозный: Чечен. гос. унт, 2012. – С. 124-127. 112. Канукова З.В. Физические методы коррекции миофасциальной болевой дисфункции у больных спастическими формами ДЦП / З.В. Канукова // Детский церебральный паралич и другие нарушения движения у детей: сб. тез. II ежегод. междисциплинарной науч.-практ.конф. с международ. участием, Москва, 15-16 ноября 2012 года. – М., 2012. – С. 74-75. 113. Карташов В.П. Влияние иппотерапии и глубокого стретчинга на развитие детей с детским церебральным параличом / В.П. Карташов, Е.Ю. Серегина // Детская и подростковая реабилитация. – 2010. – № 2. – С. 23-26. 114. Касаткина Л.Ф. Электромиографические методы исследования в диагностике нервно-мышечных заболеваний. Игольчатая электромиография / Л.Ф. Касаткина, О.В. Гильванова. – М.: Медика, 2010. – 416 с. 115. Катушкина Э.А. Постинсультная спастичность: периферические механизмы патогенеза: автореф. дис. канд. мед. наук / Э.А. Катушкина – М., 2011. – 30 с. 310 116. Катушкина Э.А. Трансформация миозинового фенотипа в «быструю» сторону и снижение капилляризации мышцы при постинсультной спастичности / Э.А. Катушкина // Тезисы IX «Конференции молодых ученых, специалистов и студентов», посвящ. Дню космонавтики, Москва, 14 апреля 2010 г. – М.: Учреждение Российской академии медико-биологических проблем РАН, 2010. – С. 44-45. 117. Качан А.Т. Иглотерапия и «точечный» массаж при спастических гемии парапарезах: методическое руководство / А.Т. Качан. – СПб.: Изд-во СПбМАПО, 2010. – 24 с. 118. Качмар О.О. Надiйнiсть Української версiї системи класифікації великих моторних функцій / О.О. Качмар, В.І. Козявкін, М.С. Гордiєвич // Международный неврологический журнал. – 2010. – № 5(35). – С. 77-80. 119. Кенис В.М. Лечение динамических эквино-плано-вальгусных деформаций стоп у детей с ДЦП / В.М. Кенис // Ожирение и метаболизм. – 2012. – № 1. – С. 35-40. 120. Кирилова Л. Г. Гіперглікемія як фактрор ризику ранньої летальності та неврологічного дефіциту дітей з екстремально низькою масою тіла / Л.Г. Кирилова, Я.А. Мартиненко // Актуальные вопросы перинатальной неврологии: матер. конф. – К., 2013. – С. 40-41. 121. Кирилова Л.Г. Вроджені вади розвитку центральної нервової системи – нагальна медико-соціальна проблема державного значення / Л.Г. Кирилова, В.В. Лисиця // Український медичний часопис. – 2010. – № 6. – С. 35-38. 122. Кирилова Л.Г. Роль мозкового нейротрофічного фактору (МНТФ) на етапі діагностики гіпоксично-ішемічного ушкодження головного мозку у недоношених новонароджених в гострому періоді / Л.Г. Кирилова, Т.К. Знаменська, В.Б. Швейкіна // Актуальные вопросы перинатальной неврологии: матер. конф. – К., 2013. – С. 39-40. 123. Киселев Д.А. Анализ результатов инструментальных методов исследования клинического применения метода физиологической регуляции 311 движения / Д.А. Киселев, В.А. Балабанова, О.А. Лайшева // ЛФК и массаж. – 2011. – № 7. – С. 41-51. 124. Кількісна оцінка різних компонентів м’язового тонусу при церебральних паралічах / В.І. Козявкін и др. // Актуальные вопросы перинатальной неврологии: матер. конф. – К., 2013. – С. 41-43. 125. Клинические особенности врожденных дисгенезий коры головного мозга у детей / М.И. Сигатуллина и др. // Соцiальна педiатрiя та реабiлiтологiя. – 2013. – № 2(5). – С. 48-52. 126. Клиточенко Г.В. Факторы развития различных форм детского церебрального паралича / Г.В. Клиточенко, Н.Л. Тонконоженко, П.С. Кривоножкина // Детский церебральный паралич и другие нарушения движения у детей: матер. III Междисциплинарной науч.-практ. конф. с международ. участием, 31 октября – 1 ноября 2013 года, Москва. – М., 2013. – С. 47-48. 127. Клюшников С.А. Спастический синдром в неврологии. Возможности толперизона (мидокалма®) в терапии спастических проявлений нейроваскулярных синдромов / С.А. Клюшников, С.Н. Иллариошкин, И.А. Иванова-Смоленская // Международный неврологический журнал. – 2011. – № 5(43). – С. 113-118. 128. Козявкин В. И. Основы системы интенсивной нейрофизиологической реабилитации / В.И. Козявкин // Детский церебральный паралич и другие нарушения движения у детей: матер. III Междисциплинарной науч.-практ. конф. с международ. участием, 31 октября – 1 ноября 2013 года, Москва. – М., 2013. – С. 49. 129. Козявкін В.І. Gross motor function classification system for patients with Cerebral Palsy. Expanded and revised version / В.І. Козявкін, О.О.Качмар, Т.Б. Волошин // Соціальна педіатрія. – 2012. – № 2(3). – С.74-85. 130. Комплексная реабилитация детей с ограниченными возможностями жизнедеятельности / С.В. Осмоловский, В.Н. Лучанинова, Т.И. Бурмистрова, 312 Д.С. Осмоловский // Вопросы современной педиатрии. – 2011. – № 3. – С. 175177. 131. Комплексная реабилитация с применением роботизированного комплекса «Армео» у детей со спастическими формами ДЦП / Е.Ю. Сергеенко и др. // Детский церебральный паралич и другие нарушения движения у детей: сб. тез. II ежегод. междисциплинарной науч.-практ.конф. с международ. участием, Москва, 15-16 ноября 2012 года. – М., 2012. – С. 132-133. 132. Контроль точности иньекций ботулиническогог токсина типа А при спастических формах детского церебрального паралича: выбор методики / О.А. Клочкова и др. // Педиатрическая фармакология. – 2013. – Т. 10, № 2. – С. 80-86. 133. Корниенко Л.В. Клинический случай сочетания применения препаратов ботулинического токсина типа А с поэтапной иммобилизацией нижних конечностей у больного детским церебральным параличом / Л.В. Корниенко, А.С. Носко, Е.Г. Буданова // Детская и подростковая реабилитация. – 2011. – № 1. – С. 21-23. Королев 134. А.А. Восстановительное лечение постинсультной эквиноварусной деформации стопы методом ботулинотерапии / А.А. Королев, Г.А.Суслова // Паллиативная медицина и реабилитация. – 2011. – № 1. – С. 31-33. 135. Королев А.А. К вопросу о ботулинотерапии постинсультного спастического пареза: механизмы действия ботулотоксина, алгоритм восстановительного лечения / А.А. Королев // Лечащий врач. – 2012. – № 2. – С. 78-82. 136. Королев А.А.. Нейрореабилитация: современные технологии восстановительного лечения постинсультной спастичности / А.А. Королев, Г.А. Суслова // Фундаментальные исследования. – 2012. – № 7 (часть 2). – С. 344-349. 137. Корольков А.И. Комплексная реабилитация детей с использованием отечественного устройства для автоматической разработки движений в коленном 313 и тазобедренном суставах / А.И. Корольков // Вестник физиотерапии и курортологии. – 2010. – № 6. – С. 43-47. 138. Коррекция препаратом ботулинического токсина типа A (диспорт) деформаций стоп у детей со спастическими формами детского церебрального паралича / А.Л. Куренков и др. // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. – 2010. – Т. 110, № 6. – С. 37-43. 139. Коррекция произвольных движений у подростков с детским церебральным параличом с помощью безынерционных тренажеров / А.В. Бухаров, Б.И. Мугерман, Ф.А. Шемуратов, Р.А. Акмалетдинов // Адаптивная физическая культура. – 2013. – № 2. – С. 19-21. 140. Костик М.М. Можливостi комлексної iнтегральної нейрореабілітацiї дiтей з органiчним ураженням нервової системи в умовах неврологiчного вiдділення багатопрофільної дитячої лікарнi / М.М. Костик // Актуальнi питання дитячої неврологiї – вiд теорiї до практики: матер. V мiжрегiональної наук.-практ. конф., присвяч. 50-рiччю дитячої неврологічної служби Херсонщини, (Херсон 11 листопада 2010 р.). – Херсон, 2010. – С. 63-64. 141. Костюченко С. Рекомендации по лечению спастичности у детей и лиц молодого возраста с непрогрессирующими заболеваниями головного мозга / С. Костюченко // Нейро NEWS. – 2012. – № 9(44). – С. 43-49. 142. Краснов А.С. Хирургическое лечение эквинусной деформации стопы у детей с детским церебральным параличом (обзор) / А.С. Краснов // Саратовский научно-медицинский журнал. – 2011. – Т. 7, № 3. – С. 699-703. 143. Криворучко С.О. Применение биологической обратной связи в комплексном лечении детей с детским церебральным параличом / С.O. Криворучко // Актуальные вопросы комплексного восстановительного лечения детей с церебральными параличами: матер. Всерос. науч.-практ. конф. с международ. участием, (Грозный, 4-5 октября 2012 г.). – Грозный: Чечен. гос. унт, 2012. – С. 146-148. 144. Куренков А.Л. Роль периферического нейромоторного аппарата в формировании тяжелых двигательных нарушений у больных с детским 314 церебральным параличом / А.Л. Куренков, А.Р. Артеменко // Нервно-мышечные болезни. – 2012. – № 4. – С. 43-53. 145. Куценок Я.Б. Миосонография – обьективный метод оценки состояния мышечной системы / Я.Б. Куценок, А.Я. Вовченко // Соцiальна педiатрiя i реабiлiтологiя: зб. праць. – К., 2007. – С. 235-241. 146. Ласовская В.Л. Реабилитация и восстановительное лечение детей с церебральными параличами методами физиотерапии, ЛФК и массажа / В.Л. Ласовская // Актуальные вопросы комплексного восстановительного лечения детей с церебральными параличами: матер. Всерос. науч.-практ.конф. с международ. участием, (Грозный, 4-5 октября 2012 г.). – Грозный: Чечен. гос. унт, 2012. – С. 154-157. 147. Лаукарт Е.Б. Клинико-диагностические аспекты деформаций стоп у неврологических больных / Е.Б. Лаукарт, В.А. Фролов // Развитие санаторнокурортной помощи, восстановительного лечения и медицинской реабилитации: матер. Всерос. форума, Москва, 22-24 июня 2010. – М., 2010. – С. 254-257. 148. Лебедева О.В. Факторы риска и особенности развития перинатальных повреждений головного мозга у новорожденных с экстремально низкой массой тела / О.В. Лебедева, В.В. Белопасов // Международный неврологический журнал. – 2010. – № 7(37). – С. 5-8. 149. Левченкова В.Д. Современные представления о морфологической основе детского церебрального паралича / В.Д. Левченкова, К.А. Семенова // Современные представления о морфологической основе детского церебрального паралича // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. – 2012. – № 7(2). – С. 4-8. 150. Лильин Е.Т. Детская реабилитология / Е.Т. Лильин, В.А. Доскин. – М.: Литтерра, 2011. – 640 с. 151. Лихачев С. А. Коррекция писчего спазма препаратами ботулотоксина типа А / С.А. Лихачев, Т.Н. Чернуха, Н.И. Черненко // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. – 2011. – № 2. – С. 49-53. 315 152. Лихачев С.А. Видеоанализ шагового движения: феменология визуальной оценки / С.А. Лихачев, В.А. Лукашевич // Международный неврологический журнал. – 2012. – № 2(48). – С. 178-182. 153. Лихачев С.А. Новые возможности дифференциальной диагностики нервно-мышечных заболеваний / С.А. Лихачев, Ю.Н. Рушкевич, Г.В. Забродец // Возрастные аспекты неврологии: матер. XIV Международ. конф., (Судак, 18-20 апреля 2012 г.). – К., 2012. – С. 286-292. 154. Лосева Г.В. Использование дополнительного сонометрического маркера в диагностике врожденных нарушений формирования тазобедренного сустава у детей первого года жизни / Г.В. Лосева // Уральский медицинский журнал. – 2011. – № 1. – С. 114-117. 155. Лосева Г.В. Оптимизация ультразвуковой морфометрии в диагностике нарушений формирования тазобедренного сустава у детей первого года жизни / Г.В. Лосева, А.Ю. Кинзерский // Вестник Уральской медицинской академической науки. – 2011. – № 1 – С. 80-83. 156. Лятецька Л.В. Пре-перинатальні ураження нервової системи та інвалідність. Деякі тенденції та кореляції в Херсонській області / Л.В. Лятецька, А.Л. Горб, Я.А. Мартиненко // Актуальные вопросы перинатальной неврологии: матер. конф. – К., 2013. – С. 47-49. 157. Магнитно-резонансная томография в диагностике ишемического повреждения головного мозга у новорожденных / В.Г. Быченко и др. // Детский церебральный паралич и другие нарушения движения у детей: сб. тез. II ежегод. междисциплинарной науч.-практ.конф. с международ. участием, Москва, 15-16 ноября 2012 года. – М., 2012. – С. 46-47. 158. Мак-Комас А.Дж. Скелетные мышцы / Мак-Комас А.Дж. – К.: Олимпийская литература, 2001. – 407 с. 159. Максимова Е.В. Брюшная нервная цепочка и окологлоточный ганглий у человека. Воздействия в области солнечного сплетения и других сплетений живота и тела вызывают ослабление спастики ребенка с детским церебральным параличом / Е.В. Максимова // Детский церебральный паралич и другие 316 нарушения движения у детей: матер. III Междисциплинарной науч.-практ. конф. с международ. участием, 31 октября – 1 ноября 2013 года, Москва. – М., 2013. – С. 56. 160. Малахов В.А. Мышечная спастичность при органических заболеваниях нервной системы и ее коррекция / В.А. Малахов // Международный неврологический журнал. – 2010. – № 5(35). – С. 110-118. 161. Мальмберг С.А. Детский церебральный паралич и функциональные двигательные нарушения у детей раннего детского возраста: возможности электромиографической диагностики / С.А. Мальмберг, Е.А. Аладина // Клиническая неврология. – 2011. – № 1. – С. 20-24. 162. Мальмберг С.А. Функциональное состояние сегментарного аппарата при детском церебральном параличе и имитирующих его двигательных расстройствах у детей раннего детского возраста / С.А. Мальмберг, Е.А. Аладина // Неврологический журнал. – 2011. – № 2. – С. 18-22. 163. Мамедова М. Современные представления о детском церебральном параличе / М. Мамедова, Р. Ширалиева // Врач. – 2010. – № 1. – С. 11-13. 164. Мартинюк В.Ю. Рекомендації щодо раннього виявлення немовлят з затримою моторного розвитку згідно позицій доказової медицини / В.Ю. Мартинюк, О.В. Назар // Актуальные вопросы перинатальной неврологии: матер. конф. – К., 2013. – С. 51-53. 165. Мартинюк В.Ю. Дитячий церебральний паралiч / В.Ю. Мартинюк // Соцiальна педiатрiя та реабiлiтологiя. – 2012. – № 1(2). – С. 18-23. 166. Мартинюк В.Ю. Застосування рiзних методик в реабiлiтацiї дiтей з органiчним ураженням нервової системи згiдно з засадами доказової медицини: тези IV Нац. конгр. неврологiв, психіатрiв та наркологiв України «Доказова медицина в неврологiї, психіатрiї та наркологiї. Сьогодення й майбутнє», (Харків, 3-5 жовтня 2012 р.) / В.Ю. Мартынюк, О.В. Назар // Український вiсник психоневрологiї. – 2010. – Т. 20, вип. 3(72). – С. 118. 317 167. Мартинюк В.Ю. Мiжнароднi шкали оцiнки ефективностi реабiлiтацiї дiтей з церебральним паралiчем / В.Ю. Мартинюк, О.В. Назар // Соцiальна педiатрiя та реабiлiтологiя. – 2012. – № 2(3). – С. 34-42. 168. Мартинюк В.Ю. Методологія вивчення якості життя дітей з церебральним паралічем / В.Ю. Мартинюк, О.В. Назар // Міжнародний неврологічний журнал. – 2010. – № 7. – С. 39-42. 169. Махмудова А.Н. Инвалидность вследствие церебрального паралича и других паралитических синдромов у детей в Российской Федерации: информационное письмо / А.Н. Махмудова. – М., 2011. – 15 с. 170. Махмудова А.Н. Клинические особенности инвалидности вследствие детского церебрального паралича / А.Н. Махмудова // Актуальные аспекты внедрения инновационных технологий в практику осуществления медикосоциальной экспертизы с использованием положений МКФ: сб. матер. науч.практ. конф. – Ростов-на-Дону, 2011. – С. 157-158. 171. Мачерет Є.Л. Показники стимуляцiйної ЕНМГ у хворих з парезом стопи внаслiдок вертеброгенного ураження спиномозкових корiнцiв / Є.Л. Мачерет, Ю.В. Пономаренко // Международный неврологический журнал. – 2010. – № 7(37). – С. 65-68. 172. Метод частотно-временного анализа суммарной электромиограммы в оценке функционального состояния нервно-мышечного аппарата человека / М.М. Меженная и др. //Проблемы физики, математики и техники. – 2012. – № 1 (10). – С. 105-112. 173. Механизмы формирования нестабильности генома у детей с перивентрикулярной лейкомаляцией с исходом в детский церебральный паралич / И.Х. Валеева, Д.Д. Гайнетдинова, Д.В. Айзатулина, Э.Ф. Юсупова // Архив патологии. – 2010. – № 6. – С. 16-19. 174. Микротоковая рефлексотерапия в комплексной медицинской реабилитации пациентов с атонико-астатической формой детского церебрального паралича / Т.А. Уханова, Ф.Е. Горбунов, Е.В. Дементьева, Е.Е. Новикова // Вестник восстановительной медицины. – 2013. – № 1. – С. 18-20. 318 175. Микрохирургическая селективная невротомия в лечении фокальных спастических синдромов различной этиологии / А.В. Декопов и др. // Журнал «Вопросы нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко». – 2013. – Т. 77, № 2. – С. 65-72. 176. Михайленко В.Е. Динамика моторных функций детей с церебральным параличом в процессе лечения в реабилитационном центре «Будущее» / В.Е. Михайленко, И.А. Колкер // Міжнародний неврологічний журнал. – 2010. – № 7. – С. 60-64. 177. Михайлин Г.А. Некоторые аспекты работы инструктора по ЛФК в реабилитации детей с ДЦП / Г.А. Михайлин // Главная медицинская сестра. – 2013. – № 3. – С. 52-58. 178. Морозова Е.А. Перинатальная патология мозга и ее неврологические последствия / Е.А. Морозова // Лечащий врач. – 2011. – № 5. – С. 58-61. 179. Морозова О.В. Влияние иппотерапии на двигательную активность детей с детским церебральным параличом / О.В. Морозова, А.П. Ярошинская, Н.В. Ермолина // Астраханский медицинский журнал. – 2013. – Т. 8, № 1. – С. 160-163. 180. Морфологические изменения мышечного аппарата детей, страдающих спастическими формами ДЦП / И.И. Огородова, В.И. Загороднева, И.А. Огородов, Н.Н. Белая // Детский церебральный паралич и другие нарушения движения у детей: матер. III Междисциплинарной науч.-практ. конф. с международ. участием, 31 октября – 1 ноября 2013 года, Москва. – М., 2013. – С. 67-68. 181. Мугерман Б.И. Восстановление биомеханики ног у больных детским церебральным параличом с помощью мануальной терапии / Б.И. Мугерман, Д.Б. Парамонова // Мануальная терапия. – 2011. – № 2. – С. 3-8. 182. Мугерман Б.И. Восстановление статодинамических функций у детей с отдаленными последствиями детского церебрального паралича / Б.И. Мутгерман // Реабилитационная помощь. – 2010. – № 2. – С. 54-57. 183. Мырзалиева Б.Д. Клинико-иммунологическая характеристика детей с внутриутробной герпесвирусной инфекцией / Б.Д. Мырзалиева, М.М. Лепесова, С.Г. Шуратова // Приложение к журналу «НЕЙРО NEWS»: матер. Международ. и 319 IX Укр. конгр. детских неврологов «Диагностика, лечение, реабилитация и профилактика заболеваний нервной системы у детей». – К., 2009. – С. 15. 184. Назар О.В. Оцiнка якостi життя у дiтей з церебральним паралiчем: тези IV Нацiонального конгр. неврологiв, психіатрiв та наркологiв України «Доказова медицина в неврологiї, психіатрiї та наркологiї. Сьогодення й майбутнє», (Харків, 3-5 жовтня 2012 р.) / О.В. Назар // Український вiсник психоневрологiї. – 2010. – Т. 20, вип. 3(72). – С. 126. 185. Науменко Л.Л. Эффективность реабилитации детей-инвалидов / Л.Л. Науменко, И.В. Шерметова, В.И. Щемелева // Медико-соцальная экспертиза и реабилитация. – 2010. – № 2. – С. 11-13. 186. Небожин А.И. Функциональные биомеханические нарушения у новорожденных и детей грудного возраста с неврологическими нарушениями / А.И. Небожин, О.В. Захарова // Детский церебральный паралич и другие нарушения движения у детей: матер. III Междисциплинарной науч.-практ. конф. с международ. участием, 31 октября – 1 ноября 2013 года, Москва. – М., 2013. – С. 64-65. 187. Нейровізуалізаційні особливості аномалії головного мозку у дітей з різними формами ДЦП / С.K. Євтушенко, К.М. Фомичова, О.С. Євтушенко, О.А. Савченко // Актуальные вопросы перинатальной неврологии: матер. конф. – К., 2013. – С. 34-35. 188. Нейрохирургическое лечение спастического синдрома у детей с детским церебральным параличом / А.В. Декопов, А.Г. Бриль, А.В. Виноградов, А.Л. Куренков // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. – 2012. – № 7. – С. 34-40. 189. Немкова С.А. Эффективность применения метода динамической проприоцептивной коррекции у больных детским церебральным параличом с когнитивными нарушениями / С.А. Немкова, О.И. Маслова // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. – 2013. – № 8. – С. 32-36. 190. Ненько А.М. Дифференциально-диагностические и тактические особенности ботулинотерапии в системе комплексной реабилитации больных 320 детским церебральным параличом / А.М. Ненько, Г.М. Кушнир // Вестник физиотерапии и курортологии. – 2010. – Т. 16, № 6. – С. 19-21. 191. Ненько А.М. Лечебная тактика при патологии тазобедренных суставов у детей с церебральным параличом на поликлиническом и санаторно-курортном этапе реабилитации / А.М. Ненько, И.А. Башкова // Вестник физиотерапии и курортологии. – 2010. – Т. 16, № 6. – С. 7-9. 192. Никитин С.Е. Организация ортопедической помощи детям с нарушениями двигательных функций и профилактика деформаций сегментов опорно-двигательного аппарата у детей больных ДЦП / С.E. Никитин // Детский церебральный паралич и другие нарушения движения у детей: сб. тез. II ежегод. междисциплинарной науч.-практ.конф. с международ. участием, Москва, 15-16 ноября 2012 года. – М., 2012. – С. 106-107. 193. Новиков В.И. Ортезирование детей с последствиями ДЦП и другими нарушениями движений в системе комплексной реабилитации / В.И. Новиков, О.А. Малахов // Детский церебральный паралич и другие нарушения движения у детей: сб. тез. II ежегод. междисциплинарной науч.-практ.конф. с международ. участием, Москва, 15-16 ноября 2012 года. – М., 2012. – С. 107-108. 194. Новиков М.Ю. Комплексная оценка здоровья детей трехлетнего возраста, перенесших тяжелую внутриутробную инфекцию / М.Ю. Новиков, И.И. Львова, И.Б. Яковлев // Детские инфекции. – 2011. – № 4. – С. 29-32. 195. Носко А.С. Дедуктивный алгоритм выбора мышц мишений для иньекций препарата «ДИСПОРТ®» пациентам с детским церебральным параличом. Опыт коллег больницы GREAT ORMOND STREET (ЛОНДОН) / А.С. Носко // Детская и подростковая реабилитация. – 2012. – № 2. – С. 35-42. 196. Нурматова Ш.О. Алгоритм диагностики и лечения ботулотоксином больных с ДЦП: Рациональное предложение / Ш.О. Нурматова. – Ташкент, 2010. – № 578. 197. Няньковський С.Л. Особливості нутритивного статусу дітей раннього віку з дитячим церебральним паралічем / С.Л. Няньковський, Ю.В. ПакуловаТроцька, Г.Ф. Козубенко // Здоровье ребенка. – 2010. – № 2. – С. 48-51. 321 198. Оддерсон И. Ботулинотерапия: Карманный справочник / И. Оддерсон. – М.: Практика, 2011. – 176 с. 199. Ольхова Е.Б. Ошибочная трактовка изображения нормальных анатомических структур в нейросонографии / Е.Б. Ольхова // Медицинская визуализация. – 2013. – № 1. – С. 10-16. 200. Опыт применения ксеомина в коррекции спастичности руки в ранний восстановительный период инсульта / Е.В. Костенко и др. // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. – 2012. – № 2. – С. 29-34. 201. Опыт реабилитации детей с различными органическими заболеваниями нервной системы в Донецком областном детском клиническом центре нейрореабилитации / О.С. Евтушенко и др. // Міжнародний неврологічний журнал. – 2010. – № 7. – С. 11-20. 202. Опыт хирургического лечения больных с ДЦП / В.А. Гаркуша и др. // Актуальнi питання дитячої неврологiї – вiд теорiї до практики: матер. V мiжрегiональної наук.-практ. конф., присвяч. 50-рiччю дитячої неврологічної служби Херсонщини (Херсон, 11 листопада 2010 р.). – Херсон, 2010. – С. 36. 203. Особенности морфологического статуса спастичной мышцы при детском церебральном параличе / А.К. Загорулько и др. // Вестник физиотерапии и курортологии. – 2010. – № 6. – С. 14-17. 204. Особенности роботизированной кинезотерапии у детей с ДЦП в дошкольном возрасте / Ш.А. Булекбаева и др. // Детский церебральный паралич и другие нарушения движения у детей: матер. III Междисциплинарной науч.-практ. конф. с международ. участием, 31 октября – 1 ноября 2013 года, Москва. – М., 2013. – С. 18-19. 205. Особенности состояния периферической нейромоторной иннервации у прооперированных детей с тяжелой спастической диплегией церебрального паралича / А.М. Ненько и др. // Вестник физиотерапии и курортологии. – 2010. – № 6. – С. 9-12. 322 206. Оспанова Ш.Х. Оценка навыков самообслуживания у детей с ограниченными возможностями в комплексной реабилитации / Ш.Х. Оспанова // Вестник восстановительной медицины. – 2012. – № 1. – С. 5-6. 207. Остеопатия. Теоретические и клинические аспекты / Под ред. проф. Андрианова В.Л. – СПб., 2010. – 256 с. 208. Оценка вклада факторов риска среды обитания в формирование инвалидности детского населения / Н.М. Пичужкина и др. // Санитарный врач. – 2010. – № 10. – С. 28-29. 209. Оценка изменений моторных функций у пациентов с церебральными параличами М.С. при Гордиевич, применении О.А. СИНР Качмар // / В.И. Вестник Козявкин, неврологии, Т.Б. Волошин, психиатрии и нейрохирургии. – 2012. – № 7. – С. 65-71. 210. Оценка изменений мышечного тонуса у пациентов с церебральными параличами / В.И. Козявкин, Т.Б. Волошин, М.С. Гордиевич, О.А. Качмар // Детский церебральный паралич и другие нарушения движения у детей: сб. тез. II ежегод. междисциплинарной науч.-практ.конф. с международ. участием, Москва, 15-16 ноября 2012 года. – М., 2012. – С. 84. 211. Оценка клинического профиля взрослых пациентов со спастичностью верхней конечности, которым показаны инъекции ботулинического токсина типа А (по данным международного исследования) / С.E. Хатькова, С.Л. Тимербаева, О.Р. Орлова, Е.В. Познякова // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. – 2011. – № 8. – С. 23-26. 212. Оценка эффективности безинерционных тренажеров в реабилитации подростков с детским церебральным параличом / А.В. Бухаров, Б.И. Мугерман, Ф.А. Шемуратов, Р.А. Акмалетдинов // Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. – 2013. – № 3. – С. 36-40. 213. Оценка эффективности метода спиральной кинезиотерапии в нейроортопедическом костюме «ЕVА» для лечения детей со спастическими формами детского церебрального паралича / Е.А. Морошек и др. // Детский церебральный паралич и другие нарушения движения у детей: матер. III Междисциплинарной 323 науч.-практ. конф. с международ. участием, 31 октября – 1 ноября 2013 года, Москва. – М., 2013. – С. 62-63. 214. Оценка эффективности метода спиральной кинезиотерапии у детей с ДЦП / Е.В. Аронскинд и др. // Нейрохирургия и неврология детского возраста. – 2013. – № 1. – С. 30-34. 215. Оцінка змін моторних функцій у пацієнтів з церебральними паралічами при застосуванні СІНР / В.І. Козявкін, Т.Б. Волошин, М.С. Гордієвич, О.О. Качмар // Соціальна педіатрія і реабілітологія. – 2012. – № 1. – С. 57-61. 216. Панина О.С. Реабилитация новорожденных с перинатальным поражением центральной нервной системы с использованием транскраниальной магнитотерапии / О.С. Панина, Г.А. Зайцева, С.А. Показаньева // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. – 2011. – № 4. – С. 87-89. 217. Парамонова Д.Б. Лечебная физкультура и массаж в восстановлении статодинамических функций у детей с атонически-астатической формой детского церебрального паралича / Д.Б. Парамонова, Б.И. Мугерман // Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. – 2012. – № 5. – С. 37-40. 218. Патент № DGU 01898 ГПК РУз (РУз) - DGU 20100010 Карта эффективности лечения ДЦП локальными инъекциями ботулотоксина-А / О.Ш. Нурматова, Ф.Ш. Хамраев, А.Г. Мирзаев. – Ташкент, 2010. 219. Патогенетические основы лечения больных детским церебральным параличом / В.Д. Левченкова, Т.Т. Батышева, И.А. Матвеева, К.А. Семѐнова // Детский церебральный паралич и другие нарушения движения у детей: матер. III Междисциплинарной науч.-практ. конф. с международ. участием, 31 октября – 1 ноября 2013 года, Москва. – М., 2013. – С. 55-56. 220. Патология плаценты – как фактор риска реализации детского церебрального паралича / А.В. Устинова, Т.Е. Таранушенко, Л.Н. Карпова, С.И. Устинова // Сибирское медицинское обозрение. – 2010. – № 6. – С. 72-75. 324 221. Перинатальное поражение центральной нервной системы у детей первого года жизни цитомегаловирусной инфекцией / Т.Т. Батышева и др. // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. – 2012. – № 7. – С. 77-83. 222. Петрова В.В. Детский церебральный паралич: реабилитация / В.В. Петрова, А.Б. Филенко // Медицинская сестра. – 2012. – № 5. – С. 22-24. 223. Петрова О.А. Эффективность ботулинотерапии при спастических формах детского церебрального паралича у детей дошкольного возраста / O.А. Петрова, Н.В. Чебаненко, И.Ю. Вдовенко // Детский церебральный паралич и другие нарушения движения у детей: сб. тез. II ежегод. междисциплинарной науч.-практ.конф. с международ. участием, Москва, 15-16 ноября 2012 года. – М., 2012. – С. 111-113. 224. Петрунина С.В. Особенности коррекции двигательных действий у людей с различной патологией в функциях опорно-двигательного аппарата / С.В. Петрунина, С.M. Хабарова, И.А. Кирюхина // Международный научноисследовательский журнал Research Journal of International Studies. – 2013. – № 53. – С. 37-39. 225. Петрухин А.С. Детский церебральный паралич – нозология и дискуссионные подходы к восстановлению двигательных функций / А.С. Петрухин // Соцiальна педiатрiя та реабiлiтологiя. – 2013. – № 2(5). – С. 37-39. 226. Петрухин А.С. Факторы риска и ранние проявления отдельных форм детского церебрального паралича в различном гестационном возрасте / А.С. Петрухин, Н.С. Созаева // Казанский медицинский журнал. – 2010. – Т. 91, № 2. – С. 180-186. 227. Петухова М.Л. Оптимальная модель ортопедической помощи и профилактики деформаций сегментов опорно-двигательного аппарата у детей с ДЦП / М.Л. Петухова, С.E. Никитин // Детский церебральный паралич и другие нарушения движения у детей: матер. III Междисциплинарной науч.-практ. конф. с международ. участием, 31 октября – 1 ноября 2013 года, Москва. – М., 2013. – С. 71. 325 228. Пiчкур Л.Д. Результати селективної фасцикулотомiї м`язово-шкiрного нерва при лiкуваннi спастичностi верхнiх кiнцiвок у хворих на дитячий церебральний паралiч / Л.Д. Пiчкур // Мiжнародний неврологiчний журнал. – 2009. – № 2(24). – С. 6-11. 229. Повторные инъекции ботулотоксина у детей с детским церебральным параличом: причины отказов родителей и пути их преодоления / В.М. Кенис, С.В. Иванов, Т.И. Киселева, Ю.А. Степанова // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. – 2011. – № 12. – С. 40-43. 230. Пожарищенский К.Э. Комплексная медико-социальная реабилитация детей-инвалидов вследствие детского церебрального паралича и других паралитических синдромов: методическое пособие / К.Э. Пожарищенский, А.Н. Махмудова. – М., 2011. – 25 с. 231. Поиск оптимальной модели комплексной реабилитации детей с церебральным параличом / Т.Т. Батышева и др. // Соцiальна педiатрiя та реабiлiтологiя. – 2013. – № 2(5). – С. 27-29. 232. Политова И.Я. Основные клинические проявления патологии костносуставной системы при недифференцированной дисплазии соединительной ткани у больных детским церебральным параличом / И.Я. Политова, В.Д. Левченкова // Детский церебральный паралич и другие нарушения движения у детей: матер. III Междисциплинарной науч.-практ. конф. с международ. участием, 31 октября – 1 ноября 2013 года, Москва. – М., 2013. – С. 74-75. 233. Полонская Н.М. Искусственная коррекция движения методом функциональной электромиостимуляции в ходьбе в рамках комплексной реабилитации детей и подростков с детским церебральным параличом / Н.М. Полонская, А.А. Митюшникова, М.А. Шевцов // Детский церебральный паралич и другие нарушения движения у детей: матер. III Междисциплинарной науч.-практ. конф. с международ. участием, 31 октября – 1 ноября 2013 года, Москва. – М., 2013. – С. 75. 234. Полонская Н.М. Современные подходы, методы и роль ботулинотерапии в комплексной реабилитации больных с детским церебральным 326 параличом / Н.М. Полонская // Детская и подростковая реабилитация. – 2012. – № 1. – С. 32-36. 235. Полонская Н.М. Роль методов анализа движений в реабилитации детей с ДЦП / Н.М. Полонская // Детский церебральный паралич и другие нарушения движения у детей: сб. тез. II ежегод. междисциплинарной науч.-практ.конф. с международ. участием, Москва, 15-16 ноября 2012 года. – М., 2012. – С. 116-117. 236. Померанцева Т.И. Роль различных факторов риска в формировании детского церебрального паралича: тези IV Нац. конгр. неврологiв, психіатрiв та наркологiв України «Доказова медицина в неврологiї, психіатрiї та наркологiї. Сьогодення й майбутне», (Харків, 3-5 жовтня 2012 р.) / Т.И. Померанцева, И.Г. Шуйская, Н.Н. Фоменко // Український вiсник психоневрологiї. – 2010. – Т. 20, вип. 3(72). – С. 131. 237. Пономаренко Г.Н. Инновационные технологии нейрореабилитации / Г.Н. Пономаренко // Возрастные аспекты неврологии: матер. XIV Международ. конф. (Судак, 18-20 апреля 2012 г.). – К., 2012. – С. 157-167. 238. Попова Т.В. Медико-социальная экспертиза и реабилитация инвалидов в Республике Казахстан: современные аспекты / Т.В. Попова. – Алматы: Медицина, 2009. – № 1. – С. 4-6. 239. Последствия перинатальных гипоксически-ишемических поражений головного мозга у доношенных новорожденных: диагностика и принципы восстановительного лечения / М.И. Медведев и др. // Педиатрия. – 2011. – № 1. – С. 66-70. 240. Потапова Г. В. Диагностика и коррекция нарушений моторного развития у детей с болезнью Литтла с позиции системогенеза / Г.В. Потапова // Детский церебральный паралич и другие нарушения движения у детей: матер. III Междисциплинарной науч.-практ. конф. с международ. участием, 31 октября – 1 ноября 2013 года, Москва. – М., 2013. – С. 75-76. 241. Применение ботулинического токсина типа А при спастических формах детского церебрального паралича / А.Л. Куренков, Б.И. Бурсагова, Л.М. 327 Кузенкова, С.А. Петрова // Эффективная фармакотерапия. – 2013. – № 3. – С. 1421. 242. Применение вибрационной терапии у детей с детским церебральным параличом / О.А. Анастасевич и др. // Вестник восстановительной медицины. – 2013. – № 2. – С. 26-31. 243. Применение комплексного протокола осмотра детей со спастическими и дистоническими формами детского церебрального паралича (ДЦП) для проведения инъекций ботулинического токсина / А.С. Носко и др. // Детский церебральный паралич и другие нарушения движения у детей: сб. тез. II ежегод. междисциплинарной науч.-практ.конф. с международ. участием, Москва, 15-16 ноября 2012 года. – М., 2012. – С. 108-109. 244. Принципы планирования хирургического лечения верхней конечности у пациентов с детским церебральным параличом / В.В. Умнов и др. // Травматология и ортопедия России. – 2013. – № 2. – С. 57-62. 245. Про затвердження клінічного протоколу санаторно-курортної реабілітації дітей з церебральним паралічем: наказ МОЗ України від 01.12.2009 року № 889 // Управління закладом охорони здоров'я. – 2010. – № 1. – С. 98-103. 246. Про затвердження Порядку забезпечення санаторно-курортними путівками дітей-інвалідів: наказ МОЗ України від 03.12.2009 року № 1345 // Управління закладом охорони здоров'я. – 2010. – № 1. – С. 104-105. 247. Прогнозирование эффективности реабилитационного процесса двигательных поражений у детей со спастическими формами церебрального паралича / А.К. Загорулько и др. // Вестник физиотерапии и курортологии. – 2010. – № 6. – С. 12-14. 248. Ранний опыт применения ботулинотерапии у детей со спастическими формами ДЦП с поражением верхних конечностей / О.А. Клочкова, А.Л. Куренков, Л.С. Намазова-Баранова, А.М. Мамедъяров // Детский церебральный паралич и другие нарушения движения у детей: сб. тез. II ежегод. междисциплинарной науч.-практ.конф. с международ. участием, Москва, 15-16 ноября 2012 года. – М., 2012. – С. 83-84. 328 249. Ранняя диагностика неблагоприятных последствий перинатальных гипоксически-ишемических поражений головного мозга у недоношенных детей и оптимизация их лечения / Н.Н. Володин и др. // Педиатрия. – 2010. – № 2. – С. 101-106. 250. Рахимбаева Г.С. Использование локальных инъекций ботулотоксина в реабилитации больных с ДЦП: Методические рекомендации / Г.С. Рахимбаева, Ш.О. Нурматова. – Ташкент, 2010. – 13 с. 251. Рахимбаева Г.С. Нейрофизиологическая оценка эффективности лечения ботулотоксином спастических форм ДЦП / Г.С. Рахимбаева, Ш.О. Нурматова, Ф.Ш. Хамраев // Врач аспирант. – Воронеж, 2010. – № 2.2(39). – С. 283-290. 252. Реабилитация детей с церебральным детским параличом средствами адаптивной физической культуры / Г.А. Степанова, Н.Г. Буркова, О.В. Булатова, А.В. Демчук // Бизнес. Образование. Право. Вестник Волгоградского института бизнеса. – 2013. – № 1. – С. 238-240. 253. Реброва О. Ю. Описание статистического анализа данных в оригинальных статьях. Типичные ошибки / О.Ю. Реброва // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. – 2010. – № 11. – С. 71-74. 254. Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ STATISTICA / О.Ю. Реброва. – М.: Медиасфера, 2002. – 312 с. 255. Рогов А.В. Использование инновационных технологий в реабилитации больных детским церебральным параличом / А.В. Рогов // Актуальные вопросы комплексного восстановительного лечения детей с церебральными параличами: матер. Всерос. науч.-практ.конф. с международ. участием, (Грозный, 4-5 октября 2012 г.). – Грозный: Чечен. гос. ун-т, 2012. – С. 188-190. 256. Рогов А.В. Комплексная коррекция ограничений жизнедеятельности ребенка 13 лет с детским церебральным параличом / А.В. Рогов // Педиатрия. Журнал им. Г.Н. Сперанского. – 2010. – Т. 89, № 4. – С. 146-147. 329 257. Роль ЭМГ в выборе оптимальной тактики инъекций препарата ботулинического токсина типа А у детей с ДЦП / С.А. Петрова, А.Л. Куренков, Л.М. Кузенкова, Б.И. Бурсагова // Детский церебральный паралич и другие нарушения движения у детей: сб. тез. II ежегод. междисциплинарной науч.практ.конф. с международ. участием, Москва, 15-16 ноября 2012 года. – М., 2012. – С. 111. 258. Романов Г.Н. Роль вертикализации и ортопедической коррекции в медицинской реабилитации детей с детским церебральным параличом / Г.Н. Романов, Е.А. Корсакова // Актуальные вопросы комплексного восстановительного лечения детей с церебральными параличами: матер. Всерос. науч.-практ.конф. с международ. участием, (Грозный, 4-5 октября 2012 г.). – Грозный: Чечен. государственный ун-т, 2012. – С. 192-194. 259. Саакян К.М. Кинезиотейпирование в составе комплексного лечения детей с ДЦП / К.М. Саакян, Т.А. Шор, А.А. Горлов // Детский церебральный паралич и другие нарушения движения у детей: сб. тез. II ежегод. междисциплинарной науч.-практ.конф. с международ. участием, Москва, 15-16 ноября 2012 года. – М., 2012. – С. 123-124. 260. Савельева Н.Н. Лечение спастичности у больных детским церебральным параличом / Н.Н. Савельева, И.А. Исаева // Детский церебральный паралич и другие нарушения движения у детей: матер. III Междисциплинарной науч.-практ. конф. с международ. участием, 31 октября – 1 ноября 2013 года, Москва. – М., 2013. – С. 80. 261. Савельева Т.Н. Связь двигательного и психоречевого развития у детей / Т.Н. Савельева, С.А. Суворова // Детский церебральный паралич и другие нарушения движения у детей: сб. тез. II ежегод. междисциплинарной науч.практ.конф. с международ. участием, Москва, 15-16 ноября 2012 года. – М., 2012. – С. 125-126. 262. Савина М.В. Проблемы психического развития детей и подростков с детским церебральным параличом / М.В. Савина // Международный медицинский журнал. – 2010. – № 3. – С. 11-15. 330 263. Самосюк И.З. Медицинская реабилитация постинсультных больных / И.З. Самосюк, В.И. Козявкин, М.В. Лобода. – К.: Здоровя, 2010. – 424 с. 264. Самсыгина Г.А. Кандидоз центральной нервной системы у детей первых месяцев жизни / Г.А. Самсыгина // Педиатрия. Журнал им. Г.Н. Сперанского. – 2010. – Т. 89, № 1. – С. 116-121. 265. Сапрыкин В.П. Основы морфологической диагностики заболеваний скелетных мышц / В.П. Сапрыкин, Д.А. Турбин. – М., 1997. – 332 с. 266. Семенова К.А. Восстановительное лечение детей с перинатальным поражением нервной системы и с детским церебральным параличом / K.А. Семенова. – М.: Закон и порядок, 2007. – 616 с. 267. Семенова К.А. Проблема восстановительного лечения детского церебрального паралича / К.А. Семенова // Журнал неврологии и психиатрии им.С.С. Корсакова. – 2012. – № 7(2). – С. 9-13. 268. Сергеенко Е.Ю. Комплексное применение реабилитационных методик в лечении детей с ДЦП / Е.Ю. Сергеенко, О.Ю. Белых, М.М. Фрадкина // Детский церебральный паралич и другие нарушения движения у детей: матер. III Междисциплинарной науч.-практ. конф. с международ. участием, 31 октября – 1 ноября 2013 года, Москва. – М., 2013. – С. 83-84. 269. Синусоидальные модулированные токи в комплексной реабилитации больных с детским церебральным параличом в течение учебного года / Е.Ю. Кравцова и др. // Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. – 2013. – № 2. – С. 38-41. 270. Сиротюк возможности в М.В. прогнозе Электромиограмма и и дифференцированном спастичность лечении – новые спастических синдромов детского церебрального паралича / М.В. Сиротюк // Актуальные вопросы комплексного восстановительного лечения детей с церебральными параличами: матер. Всерос. науч.-практ.конф. с международ. участием, (Грозный, 4-5 октября 2012 г.). – Грозный: Чечен. гос. ун-т, 2012. – С. 217-221. 331 271. Скоромец A.A. Неврологический статус и его интерпретация: учебное руководство для врачей / A.A. Скоромец, A.П. Скоромец, Т.А. Скоромец. – М.: МЕДпресс-информ, 2010. – 256 с. 272. Смирнов И. Е. Перинатальные гипоксические поражения головного мозга у детей / И.Е. Смирнов, В.А. Иванов, Р.С. Зайниддинова // Медицинская иммунология. – 2011. – № 2. – С. 115-120. 273. Современные аспекты нейрореабилитации постинсультных больных / А.А. Козелкин и др. // Международный неврологический журнал. – 2010. – № 8(38). – С. 20-24. 274. Современные методы оценки двигательных функций у детей / А.Р. Ризванова, М.Ж. Шакенов, Ж.И. Отаров, Ш.А. Адилов // Детский церебральный паралич и другие нарушения движения у детей: матер. III Междисциплинарной науч.-практ. конф. с международ. участием, 31 октября – 1 ноября 2013 года, Москва. – М., 2013. – С. 77. 275. Современные проблемы перинатальной неврологии / Е.А. Морозова и др. // Практическая медицина. – 2012. – № 2(57). – С. 57-60. 276. Современный подход к восстановлению ходьбы у больных в остром периоде церебрального инсульта / В.И. Скворцова и др. // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. – 2010. – № 4. – С. 25-30. 277. Соколов А.Л. Активность двигательных единиц здоровых детей и детей с синдромом двигательных нарушений на первом году жизни / А.Л. Соколов, Ю.Р. Зарипова, А.Ю. Мейгал // Курский научно-практический журнал «Человек и его здоровье». – 2011. – № 2. – С. 30-36. 278. Соловьева Е. Фармакотерапия спастичности у детей и подростков с церебральным параличом / Е. Соловьева // НЕЙРО NEWS. – 2010. – № 5/2. – С. 38-41. 279. Спастичность при детском церебральном параличе: диагностика и стратегии лечения / А.Л. Куренков, Т.Т. Батышева, А.В. Виноградов, Е.К. Зюзяева // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. – 2012. – № 7(2). – С. 24-28. 332 280. Сравнительная характеристика влияния различных средств восстановления на функцию внешнего дыхания у детей с детским церебральным параличом / П.В. Кравцевич, А.А. Бруйков, А.В. Гулин, А.И. Петкевич // Вестник Тамбовского университета. Серия: Естественные и технические науки. – 2013. – Т. 18, № 4-1. – С. 1362-1364. 281. Сравнительные результаты катамнестического наблюдения детей, перенесших критические состояния неонатального периода / В.Н. Шершнев и др. // Педиатрия. – 2010. – № 1. – С. 47-50. 282. Структурно-функциональные взаимоотношения при перинатально обусловленных поражениях нервной системы у детей раннего возраста: тези IV Нацiонального конгр. неврологiв, психіатрiв та наркологiв України «Доказова медицина в неврологiї, психіатрії та наркологiї. Сьогодення й майбутнє», (Харків, 3-5 жовтня 2012 р.) / Т.И. Померанцева и др. // Український вiсник психоневрології. – 2010. – Т. 20, вип. 3(72). – С. 131. 283. Суслова Г. А. Оценка эффективности реабилитационных мероприятий в остром периоде церебрального ишемического инсульта / Г.А. Суслова, А.А. Королев // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. – 2010. – № 8. – С. 60-61. 284. Тамбовцева Р.В. Развитие мышечной ткани в онтогенезе / Р.В. Тамбовцева // Новые исследования. – 2010. – Т. 1, № 23. – С. 81-93. 285. Таран И.В. Изменение показателей оценки основных двигательных функций у детей с церебральным параличом спастической формы методом гидрокинезотерапии / И.В. Таран // Педагогика, психология и медикобиологические проблемы физического воспитания и спорта. – 2013. – № 6. – С. 48-52. 286. Тарасова Т.Ю. Влияние перинатальных инфекций на здоровье детей с задержкой внутриутробного развития / Т.Ю. Тарасова, И.Н. Петрова, A.M. Ожегов // Практична медицина. – 2011. – № 5(53). – С. 96-101. 287. Тизел реабилитации Р. больных Анализ с некоторых последствиями основополагающих инсультов на принципов основе научно- 333 доказательной практики / Р. Тизел, Ю.С. Марчук // Український медичний часопис. – 2011. – № 3(83). – С. 80-82. 288. Тимербаева С. Неэффективность лечения и иммунорезистентность в ботулинотерапии / С. Тимербаева // Врач. – 2012. – № 4. – С. 98-102. 289. Титаренко Н.Ю. Влияние рефлекторно-нагрузочного устройства Гравистат/Гравитон на стереотип ходьбы больных спастической диплегией / Н.Ю. Титаренко, А.В. Воронов // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. – 2012. – № 7(2). – С. 18-24. 290. Третьякова Е.А. Анализ факторов риска развития инвалидности у детей-инвалидов вследствие болезней нервной системы / Е.А. Третьякова, Н.И. Малюков, Л.Е. Азанова // Медико-социальная экспертиза и реабилитация. – 2010. – № 2. – С. 36-37. 291. Тупиков В.А. Оптимизация результатов хирургического лечения двигательных нарушений у детей с церебральным параличом / В.А. Тупиков, В.Б. Шамик, М.В. Тупиков // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. – 2012. – № 10. – С. 49-51. 292. Тупиков В.А. Патоморфологические изменения скелетной мускулатуры у детей с церебральным параличом / В.А. Тупиков, В.Б. Шамик, М.В. Тупиков / Астраханский медицинский журнал. – 2013. – Т. 8, № 1. – С. 273276. 293. Тупиков В.А. Проявления недифференцированной дисплазии соединительной ткани у детей с церебральным параличом / В.А. Тупиков // Травматология и ортопедия России. – 2013. – № 3 (69). – С. 51-56. 294. Тупиков В.А. Результаты компьютерной и магнитнорезонансной томографии головного мозга у детей с церебральным параличом / В.А. Тупиков // Морфология. – 2010. – № 4. – С. 194. 295. Тупиков В.А. Результаты светооптической микроскопии интраоперационных биоптатов скелетных мышц у детей с церебральным параличом / В.А. Тупиков // Морфология. – 2010. – № 4. – С. 194-195. 334 296. Тупиков В.А. Система хирургической коррекции и реабилитации двигательных нарушений у детей с ДЦП / В.А. Тупиков, В.Б. Шамик // Сборник тезисов IX сьезда травматологов-ортопедов России. – Саратов, 2010. – Т. III. – С. 977-978. 297. Тупиков В.А. Феномен трансформации синдромов двигательных нарушений и деформаций суставов у детей с диплегической формой ДЦП / В.А. Тупиков, В.Б. Шамик // Реабилитация в детской травматологии и ортопедии: тез. Докл.в Всерос. конф. с международ. участием. – Екатеринбург, 2011. – С. 262-263. 298. Туркина Н.В. Реабилитация детей с детским церебральным параличом в санатории «Комарово» / Н.В. Туркина, А.И. Петрова, Ю.А. Мальщукова // Медицинская сестра. – 2010. – № 5. – С. 16-19. 299. Умнов В.В. Возможности применения метода радиочастотной деструкции для коррекции спастичности у детей с церебральным параличами / В.В. Умнов, А.В. Звозиль // Детский церебральный паралич и другие нарушения движения у детей: матер. III Междисциплинарной науч.-практ. конф. с международ. участием, 31 октября – 1 ноября 2013 года, Москва. – М., 2013. – С. 88. 300. Умнов В.В. Особенности патогенеза, клиники и диагностики эквиноплоско-вальгусной деформации стоп у больных детским церебральным параличом / В.В. Умнов, В.Д. Умнов // Травматология и ортопедия России. – 2013. – № 1. – С. 93-98. 301. Умханов Х.А. О некоторых дискуссионных вопросах оперативного решения проблемы детских церебральных параличей / Умханов Х.А. // Актуальные вопросы комплексного восстановительного лечения детей с церебральными параличами: матер. Всерос. науч.-практ.конф. с международ. участием, (Грозный, 4-5 октября 2012 г.). – Грозный: Чечен. гос. ун-т, 2012. – С. 242-249. 335 302. Умханов Х.А. Ортопедические аспекты проблемы ДЦП Х.А. Умханов // I Ежегодная итоговая конференция профессорско-преподавательского состава ЧГУ: матер. докл. – Грозный, 2012. – С. 138-141. 303. Умханов Х.А. Ортопедо-хирургические аспекты системы комплексного восстановительного лечения детей с церебральными параличами / Х.А. Умханов // Актуальные вопросы комплексного восстановительного лечения детей с церебральными параличами: матер. Всерос. науч.-практ.конф. с международ. участием, (Грозный, 4-5 октября 2012 г.). – Грозный: Чечен. гос. ун-т, 2012. – С. 234-242. 304. Умханов Х.А. Современное состояние проблемы детских церебральных параличей и пути ее решения / Х.А. Умханов, Т.З. Ахмадов // Детский церебральный паралич и другие нарушения движения у детей: матер. III Междисциплинарной науч.-практ. конф. с международ. участием, 31 октября – 1 ноября 2013 года, Москва. – М., 2013. – С. 88-89. 305. Унiфiкований клiнiчний протокол первинної, вторинної (спецiалiзованої) та третинної (високоспецiалiзованої) медичної допомоги та медичної реабiлiтацiї «Церебральний паралiч та iншi органiчнi ураження головного мозку у дiтей, якi супроводжуются руховими порушеннями»: наказ Мiнiстерства охорони здоров'я України 09.04.2013 № 286. 306. Уханова Т.А. Эффективность применения рефлексотерапии в комплексе с нейропротекторной терапией при гемипаретической форме детского церебрального паралича / Т.А. Уханова, Ф.Е. Горбунов // Журнал неврологии и психиатрии им. C.C. Корсакова. – 2012. – Т. 112, № 7. – С. 28-31. 307. Факторы риска формирования заболеваний нервной системы у школьников / С.А. Чекалова и др. // Общественное здоровье: правовые, экономические и организационные аспекты модернизации здравоохранения Российской Федерации: матер. II Международ.науч.-практ. конф. – Новосибирск, 2010. – С. 646-648. 336 308. Физическая реабилитация инвалидов с поражением опорно- двигательной системы / Под ред. С.П. Евсеева и С.Ф. Курдыбайло. – М., 2010. – С. 199-200. 309. Физическая позвоночника у реабилитация детей, болеющих при сколиотических детским повреждениях церебральным параличом / В.Г. Калоерова, Ю.А. Гришун, О.М. Корчак, Е.А. Булкина // Педагогика, психология и медико-биологические проблемы физического воспитания и спорта. – 2013. – № 7. – С. 19-22. 310. Формирование инвалидности вследствие детского церебрального паралича у детей в республике Дагестан в 2002-2010 гг. / Х.М. Алиева и др. // Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. – 2012. – № 5. – С. 33-37. 311. Функциональное состояние сегментарного спинального аппарата при детском церебральном параличе и синдроме двигательных нарушений невротического генеза у детей раннего детского возраста / Е.А. Аладина, К.К. Бахтеев, С.А. Мальмберг, А.С. Петрухин // Русский журнал детской неврологии. – 2010. – № 3. – С. 3-10. 312. Хакимова Р.Ф. Нейроимунологические аспекты патогенеза детского церебрального паралича / Р.Ф. Хакимова, Д.Д. Гайнетдинова, Л.З. Гайсина // Неврологический вестник. – 2012. – № 3. – С. 12-14. 313. Хан М.А. Современные технологии медицинской реабилитации детей с детским церебральным параличом / М.А. Хан, О.Ф. Попова, Е.С. Попова // Вестник восстановительной медицины. – 2012. – № 2. – С. 41-44. 314. Харибегашвили А.С. Электромиография одиночных мышечных волокон / А.С. Харибегашвили // Журнал неврологии и психиатрии. – 2010. – № 5(35). – С. 99-102. 315. Хатькова С.Е. Использование ксеомина при лечении постинсультной спастичности / С.E. Хатькова // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. – 2010. – № 8. – С. 62-63. 337 316. Хатькова С.Е. Контроль иньекций при ботулинотерапии и осуществление физиотерапевтических процедур с помощью прибора «МИСТ» у пациентов с постинсультной спастичностью / С.E. Хатькова // Актуальные направления в неврологии: матер. XIII Международ. конф. «Возрастные аспекты неврологии», (Судак, 27-29 апреля 2011 г.). – К., 2011. – С. 97-98. 317. Частотно-временной анализ интерференционных электромиограмм в оценке эффективности лечения и реабилитации пациентов / М.М. Меженная и др. // Инженерный вестник. – 2010. – № 2 (30). – С. 92-96. 318. Чебаненко Н.В. Ранняя диагностика детского церебрального паралича / Н.В. Чебаненко, М.Н. Саржина // Детский церебральный паралич и другие нарушения движения у детей: матер. III Междисциплинарной науч.-практ. конф. с международ. участием, 31 октября – 1 ноября 2013 года, Москва. – М., 2013. – С. 90-91. 319. Чегодаев Д.А. Генетические аспекты патогенеза детского церебрального паралича / Д.А. Чегодаев, О.А. Львова, Д.А. Баранов // Системная интеграция в здравоохранении. – 2012. – № 3. – С. 52-60. 320. Чудная Р.В. Лечебные аспекты иппотерапии / Р.В. Чудная, А.С. Бураго // Соцiальна педiатрiя та реабiлiтологiя. – 2012. – № 2(3). – С. 43-47. 321. Шалькевич Л.В. Роль миорелаксантов в комплексной реабилитации детей со спастическими формами детского церебрального паралича / Л.В. Шалькевич, А.Н. Яковлев // Детский церебральный паралич и другие нарушения движения у детей: матер. III Междисциплинарной науч.-практ. конф. с международ. участием, 31 октября – 1 ноября 2013 года, Москва. – М., 2013. – С. 91-92. 322. Шамик В.Б. Особенности биоэлектрической активности мышц голени у детей с детским церебральным параличом / В.Б. Шамик, В.А. Тупиков, В.Н. Дьякова // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. – 2012. – № 1. – С. 61-63. 338 323. Шевцов А.Г. Ортопедагогiка як наука про корекцiйно-педагогiчну роботу з особами з порушенням опорно-рухового аппарату / А.Г. Шевцов // Соцiальна педiатрiя та реабiлiтологiя. – 2012. – № 2(3). – С. 61-68. 324. Ширалиева Р.К. Современные представления о детском церебральном параличе / Р.К. Ширалиева, М.Н. Мамедова // Врач. – 2010. – № 1. – С. 11-13. 325. Шишов С.В. Малоинвазивные вмешательства / С.В. Шишов // Жизнь с ДЦП. Проблемы и решения. – 2010. – № 4. – С. 12-15. 326. Эдалов Р.М. Наш опыт оказания ортопедо-хирургической помощи больным детским церебральным параличом / Р.М. Эдалов, М.Н. Самбихаджиев, А.А. Дельмаев // Актуальные вопросы комплексного восстановительного лечения детей с церебральными параличами: матер. Всерос. науч.-практ.конф. с международ. участием, (Грозный, 4-5 октября 2012 г.). – Грозный: Чеченский гос. ун-т, 2012. – С. 265-268. 327. Электромиографические исследования при выработке оптимальной тактики иньекций препарата ботулинического токсина типа А у детей со спастическими формами церебрального паралича / А.Л. Куренков и др. // Журнал неврологии и психиатрии им. C.C. Корсакова. – 2013. – Т. 113, № 5-2. – С. 53-60. 328. Эпидемиология детского церебрального паралича в Луганской области / Т.И. Померанцева и др. // Вестник физиотерапии и курортологии. – 2010. – Т. 16, № 6. – С. 28-29. 329. Юджин МакНелли. Ультразвуковые исследования костно-мышечной системы / Юджин МакНелли // Практическое руководство. – М.: ВИДАР, 2007. – 398 с. 330. Юсевич Ю.С. Клинико-электромиографическая характеристика детей со спастическими парезом при болезни Литтля / Ю.С. Юсевич / Реабилитация больных с неврогенными заболеваниями опорно-двигательного апарата. – М., 1973. – С. 31-37. 331. Юшковська О.Г. Збільшення обсягу рухів шийної ділянки хребта як критерій ефективності реабілітаційного впливу на м’язові спіралі у хворих на спастичні форми дитячого церебрального паралічу / О.Г. Юшковська, Ю. 339 Страшко // Медицинская реабилитация, курортология, физиотерапия – Медична реабілітація, курортологія, фізіотерапія. – 2013. – № 1. – С. 43-46. 332. Яковлев А.Н. Компьютерный видеоанализ движений в оценке эффективности использования ботулинического токсина типа А («ДИСПОРТ®») у детей со спастическими формами ДЦП / А.Н. Яковлев, Л.В. Шалькевич, Ю.В. Тришина // Детский церебральный паралич и другие нарушения движения у детей: сб. тез. II ежегод. междисциплинарной науч.-практ.конф. с международ. участием, Москва, 15-16 ноября 2012 года. – М., 2012. – С. 157-158. 333. Яковлева Л.П. Нейророзвиткова терапiя К.I.Б. Боббат у комплекснiй реабілітацiї дiтей з органiчним ураженням нервової системи / Л.П. Яковлева // Соцiальна педiатрiя та реабiлiтологiя. – 2012. – № 2(3). – С. 48-54. 334. A combination of Botulinum Toxin A therapy and Functional Electrical Stimulation in children with cerebral palsy-a pilot study / S. Galen, L. Wiggins, R. McWilliam, М. Granat // Technol Health Care. – 2012. – Vol. 20, № 1. – Р. 1-9. 335. A review of clinical quantitative electromyography / С. Farkas, А. Hamilton - Wright, Н. Parsaei, D.W. Stashuk // Crit Rev Biomed Eng. – 2010. – Vol. 38, № 5. – Р. 467-485. 336. A survey of medical and paramedical involvement in children with cerebral palsy in Britanny: preliminary results / Е.Sacaze et al. // Ann Phys Rehabil Med. – 2013. – Vol. 56, № 4. – Р. 253-267. 337. Achilles tendon length and medial gastrocnemius architecture in children with cerebral palsy and equinus gait / Т.А. Wren et al. // J Pediatr Orthop. – 2010. – Vol. 30, № 5. – Р. 479-484. 338. Adults with a diagnosis of cerebral palsy: a mapping review of long-term outcomes / G. Kembhavi, L. Darrah, К. Payne, D. Plesuk // Dev Med Child Neurol. – 2011. – Vol. 53. – Р. 610-614. 339. Adverse events and health status following botulinum toxin type A injections in children with cerebral palsy / S.J. O'Flaherty et al. // Dev Med Child Neurol. – 2011. – Vol. 53, № 2. – Р. 125-130. 340 340. Adverse events following botulinum toxin type A treatment in children with cerebral palsy / К. Langdon, Е. Blair, S.A. Davidson, J. Valentine // Dev Med Child Neurol. – 2010. – Vol. 52, № 10. – Р. 972-973. 341. Alabdulwahab S.S. Transcutaneous electrical nerve stimulation of hip adductors improves gait parameters of children with spastic diplegic cerebral palsy / S.S. Alabdulwahab, М. Al-Gabbani // NeuroRehabilitation. – 2010. – Vol. 26, № 2. – Р. 115-122. 342. American Academy of Family Physicians, American Academy of Pediatrics, American College of Physicians, American Osteopathic Association. Joint principles of the patient-centered medical home, February 2007, July 20, 2011. 343. Andres Moreno-De-Luca. Genetic insights into the causes and classification of the cerebral palsies / Andres Moreno-De-Luca et al. // The Lancet Neurology. – 2012. – Vol. 11, № 3. – Р. 283-292. 344. Assessment of families of children with cerebral palsy of the «CP-graph on treatment modalities for gross motor function» / A.S. Papavasiliou et al. // Eur J Paediatr Neurol. – 2012. – Vol. 16, № 6. – Р. 762-763. 345. Assessment of surface electromyographic clinical analysis of selective femoral neurotomy on cerebral palsy with stiff knee / S. Wang et al. // J Neurosci Methods. – 2011. – Vol. 199, № 1. – Р. 98-102. 346. Automatic thickness estimation for skeletal muscle in ultrasonography: evaluation of two enhancement methods / Р. Han et al. // Biomed Eng Online. – 2013. – Vol. 22, № 12. – Р. 6. 347. Balanse, balance confidence, and health-related quality of the life in persons with chronic stroke after body weight-supported treadmill training / S.A. Combs et al. // Arch Phys Med Rehabil. – 2010. – Vol. 91. – Р. 1914-1919. 348. Balbaloglu O. Functional outcomes of multilevel botulinum toxin and comprehensive rehabilitation in cerebral palsy / О.Balbaloglu, А. Basaran, Н. Ayoglu // J Child Neurol. – 2011. – Vol. 26, № 4. – Р. 482-487. 341 349. Barber L. Validity and reliability of a simple ultrasound approach to measure medial gastrocnemius muscle length / L. Barber, R. Barrett, G. Lichtwark // J Anat. – 2011. Vol. 218, № 6. – Р. 637-642. 350. Barca L. Working memory and mental imagery in cerebral palsy: a single case investigation / L. Barca, F.Frascarelli, G. Pezzulo // Neurocase. – 2012. – Vol. 18, № 4. – P. 298-304. 351. Barrett R.S. Impaired muscle growth in spastic cerebral palsy / R.S. Barrett, L. Barber // Dev Med Child Neurol. – 2013. – Vol. 55, № 3. – Р. 202. 352. Barrett R.S. Gross muscle morphology and structure in spastic cerebral palsy: a systematic review / R.S. Barrett, G.А. Lichtwark // Dev Med Child Neurol. – 2010. – Vol. 52, № 9. – Р. 794-804. 353. Barrett R.S. What are the long-term consequences of botulinum toxin injections in spastic cerebral palsy? / R.S. Barrett // Dev Med Child Neurol. – 2011. – Vol. 53, № 6. – Р. 485. 354. Beydoun S.R. Chronic immune-mediated demyelinating polyneuropathy in the setting of cetuximab treatment / S.R. Beydoun, R.А. Shatzmiller // Clin Neurol Neurosurg. – 2010. – Vol. 112, № 10. – P. 900-902. 355. Bimanual training and constraint-induced movement therapy in children with hemiplegic cerebral palsy: a randomized trial / А.М. Gordon et al. // Neurorehabil Neural Repair. – 2011. Published online June 23. 356. Bloom R. Prolonged electromyogram biofeedback improves upper extremity function in children with cerebral palsy / R. Bloom et al. // J Child Neurol. – 2010. – Vol. 25. – Р. 1480-1484. 357. Bobbi Fleiss. Tertiary mechanisms of brain damage: a new hope for treatment of cerebral palsy / Bobbi Fleiss // The Lancet Neurology. – 2012. – Vol. 11, № 6. – Р. 556-566. 358. Boon A. Ultrasonography and electrodiagnosis: are they complementary techniques? / А.Boon // PM R. – 2013. – Vol. 5, № 5 Suppl. – Р. 100-106. 342 359. Botulinum neurotoxin treatment in children with cerebral palsy: a population-based study in Norway / А.І. Elkamil et al. // Eur J Paediatr Neurol. – 2012. – Vol. 16, № 5. – Р. 522-527. 360. Botulinum toxin A injections do not improve surface EMG patterns during gait in children with cerebral palsy-a randomized controlled study / L.Е. Van der Houwen, V.A. Scholtes, J.G.Becher, J. Harlaar // Gait Posture. – 2011. – Vol. 33, № 2. – Р. 147-151. 361. Botulinum toxin a treatment in children with cerebral palsy: its effects on walking and energy expenditure / В. Balaban, F.Tok, А.К.Tan, D.J. Matthews // Am J Phys Med Rehabil. – 2012. – Vol. 91, № 1. – P. 53-64. 362. Botulinum toxin assessment, intervention and after-care for upper limb hypertonicity in adults: international consensus statement / G. Sheean et al. // Eur J Neurol. – 2010. – Vol. 17, № 2. – P. 74-93. 363. Botulinum Toxin treatment on Upper Limb Function in School Age Children with Bilateral Spastic Cerebral Palsy: One Year Follow-up / J.S. Lee et al. // Ann Rehabil Med. – 2013. – Vol. 37, № 3. – Р. 328-335. 364. Botulinum toxin type A injections in the psoas muscle of children with cerebral palsy: muscle atrophy after motor end plate-targeted injections / А. Van Campenhout, А.Verhaegen, S. Pans, G. Molenaers // Res Dev Disabil. – 2013. – Vol. 34, № 3. – P. 1052-1058. 365. Botulinum toxin type A treatment in children with cerebral palsy: evaluation of treatment success or failure by means of goal attainment scaling / К. Desloovere et al. // Eur J Paediatr Neurol. – 2012. – Vol. 16, № 3. – P. 229-236. 366. Botulinum toxin, physical and occupational therapy, and neuromuscular electrical stimulation to treat spastic upper limb of children with cerebral palsy: a pilot study / G. Rodrнguez-Reyes et al. // Artif Organs. – 2010. – Vol. 34, № 3. – Р. 230-234. 367. Botulinum toxin-A with and without rehabilitation for the treatment of spastic cerebral palsy / L. Jianjun et al. // J Int Med Res. – 2013. – Vol. 41, № 3. – Р. 636-641. 343 368. Botulinum toxin--the all-rounder in medicine / A. S. Schider et al. // MMW Fortschur Med. – 2011. – Vol. 153, № 4. – Р. 33-39. 369. Botulinum type A treatment: no evidence of increased risk of seizures in juvenile cerebral palsy / M.F. Brin, J.М. Pogoda, Т. Boodhoo, В. Bowen // Clin Rehabil. – 2010. – Vol. 24, № 12. – P. 1144-1146. 370. Boyd R.N. Functional progressive resistance training improves muscle strength but not walking ability in children with cerebral palsy / R.N. Boyd // J Physiother. – 2012. – Vol. 58, № 3. – P. 197. 371. Bradley M. Atlas of musculoskeletal ultrasound anatomy / М. Bradley, Р. O`Donnell. – Cambrige University Press, 2002. – 260 p. 372. Brandenburg J.E. Use of Rimabotulinum Toxin for Focal Hypertonicity Management in Children with Cerebral Palsy with Nonresponse to Onabotulinum Toxin / J.Е. Brandenburg, L.Е. Krach, M.E Jr. Gormley // Handb Clin Neurol. – 2013. – Vol. 111. – P. 197-202. 373. Bruyn R. Pediatric ultrasound. How, why and when. Second edition / R. Bruyn. – London: Elselver, 2010. – Р. 67-72. 374. Butler J.M. Effect of cardiorespiratory training on aerobic fitness and carryover to activity in children with cerebral palsy: a systematic review / J.М. Butler, А. Scianni, L. Ada // Int J Rehabil Res. – 2010. – Vol. 33. – P. 97-103. 375. Callahan M.J. Musculoskeletal ultrasonography of the lower extremities in infants and children / М.J. Callahan // Pediatr Radiol. – 2013. – Vol. 43, Suppl 1. – Р. 8-22. 376. Cerebral Palsy Institute. Botulinum toxin assessment, intervention and follow-up for paediatric upper limb hypertonicity: international consensus statement / D. Fehlings et al. // Eur J Neurol. – 2010. – Vol. 17 Suppl 2. – Р. 38-56. 377. Cerebral palsy: classificacion and epidemiology / А.Е. Pacula, К. Van Naaden Braun, М. Yeargin-Allsop // Phys Med Rehabil Clin N Am. – 2009. – Vol. 20, № 3. – P. 425-452. 378. Cervical myelopathy in patients with athetoid cerebral palsy / Т. Furuya et al. // Spine (Phila Pa 1976). – 2013. – Vol. 38, № 3. – Р. 151-157. 344 379. Changes of calf muscle-tendon biomechanical properties induced by passive-stretching and active-movement training in children with cerebral palsy / Н. Zhao et al. // J Appl Physiol. – 2011. – Vol. 111, № 2. – Р. 435-442. 380. Chung C.Y. Pharmacotherapy of spasticity in children with cerebral palsy / C.Y. Chung, C.L. Chen, А.М. Wong // J Formos Med Assoc. – 2011. – Vol. 110, № 4. – P. 215-222. 381. Combined passive stretching and active movement rehabilitation of lowerlimb impairments in children with cerebral palsy using a portable robot / Y.N. Wu et al. // Neurorehabil Neural Repair. – 2011. – Vol. 25. – P. 378-385. 382. Combining strength training and botulinum neurotoxin intervention in children with cerebral palsy: the impact on muscle morphology and strength / S.A. Williams et al. // Disabil Rehabil. – 2013. – Vol. 35, № 7. – Р. 596-605. 383. Comparative assessment of therapeutic response to physiotherapy with or without botulinum toxin injection using diffusion tensor tractography and clinical scores in term diplegic cerebral palsy children / S. K. Chaturvedi et al. // Brain Dev. – 2013. – Vol. 35, № 7. – Р. 647-653. 384. Comparison of modified Ashworth scale and Hoffmann reflex in study of spasticity / А.Н.Kohan, S. Abootalebi, А. Khoshnevisan, М. Rahgozar // Acta Med Iran. – 2010. – Vol. 48, № 3. – P. 154-157. 385. Conflict of interest in the assessment of botulinum toxin A injections in patients with cerebral palsy: a systematic review / К.Н. Sung et al. // J Pediatr Orthop. – 2013. – Vol. 33, № 5. – P. 494-500. 386. Conscious sedation or general anaesthetic for intramuscular botulinum toxin injections in children - a two centre cross-sectional prospective audit / М. Forrester et al. // Eur J Paediatr Neurol. – 2012. – Vol. 16, № 2. – Р. 215-217. 387. Conscious sedation or general anaesthetic for intramuscular botulinum toxin injections in children - a two centre cross-sectional prospective audit / D.L. Soudant, Н.М. Staal, А.М. Witlox, J.S. Vles // Eur J Paediatr Neurol. – 2013. – Vol. 17, № 2. – Р. 219-220. 345 388. Constraint-induced movement therapy (CIMT) for young children with cerebral palsy: effects of therapeutic dosage / S.C. DeLuca, J. Case-Smith, R. Stevenson, S.L. Ramey // J Pediatr Rehabil Med. – 2012. – Vol. 5, № 2. – Р. 133-142. 389. Contex therapy: a new intervention approach for children with cerebral palsy / J. Darrah et al. // Dev Med Child Neurol. – 2011. – Vol. 53. – Р. 615-620. 390. Creating a framework for getting quality into the public health / Р.А. Honoreґ et al. // Health Aff (Milwood). – 2011. – Vol. 30. – Р. 737-745. 391. Czupryna K. Changes of kinematics parameters of pelvis during walking under the influence of means facilitates treatment of cerebral palsied children / К.Czupryna, J. Nowotny // Ortop Traumatol Rehabil. – 2012. – Vol. 14, № 5. – Р. 453-465. 392. Determinants of responsiveness to botulinum toxin, casting, and bracing in the treatment of spastic equi-nus in children with cerebral palsy / R. Yap, А. Majnemer, Т. Benaroch, М.А. Cantin // Dev Med Child Neurol. – 2010. – Vol. 52, № 2. – P. 186-193. 393. Determining the technical and clinical factors associated with pain for children undergoing botulinum toxin injections under nitrous oxide and anesthetic cream / S. Brochard et al. // Eur J Paediatr Neurol. – 2011. – Vol. 15, № 4. – P. 310315. 394. Dew A.P. A comparison of 2 techniques for measuring rectus femoris muscle thickness in cerebral palsy / А.Р. Dew, N.G. Moreau // Pediatr Phys Ther. – 2012. – Vol. 24, № 3. – P. 218-222. 395. Diagnosis of zygomaticus muscle paralysis using needle electromyography with ultrasonography / S.H. Yoo et al. // Ann Rehabil Med. – 2013. – Vol. 37, № 3. – Р. 433-437. 396. Does motor performance matter in botulinum toxin efficacy for drooling? / С.Е. Erasmus et al. // Pediatr Neurol. – 2011. – Vol. 45, № 2. – Р. 95-99. 397. Dressler D. Botulinum toxin therapy: its use for neurological disorders of the autonomic nervous system / D. Dressler // J Neurol. – 2013. – Vol. 260, № 3. – P. 701-713. 346 398. Dubinsky R.M. Letter to the editor: Re: Safety of botulinum toxin type A among children with spasticity secondary to cerebral palsy: a systematic review of randomized clinical trials / R.М. Dubinsky // Clin Rehabil. – 2010. – Vol. 24, № 8. – Р. 766. 399. Dysport (botulinum toxin type a) in routine therapeutic usage: a telephone needs assessment survey of European physicians to evaluate current awareness and adherence to product labeling changes / J. Hubble, J. Schwab, С. Hubert, С.С. Abbott // Clin Neuropharmacol. – 2013. – Vol. 36, № 4. – P. 122-127. 400. Early results of one-stage correction for hip instability in cerebral palsy / Н.Т. Kim et al. // Clin Orthop Surg. – 2012. – Vol. 4, № 2. – Р. 139-148. 401. Effect of a clown's presence at botulinum toxin injections in children: a randomized, prospective study / L.К. Hansen et al. // J Pain Res. – 2011. – Vol. 4. – Р. 297-300. 402. Effect of addition of botulinum toxin-A to standardized therapy for dynamic manual skills measured with kinematic aiming tasks in children with spastic hemiplegia / Е.А. Rameckers et al. // J Rehabil Med. – 2010. – Vol. 42, № 4. – P. 332-338. 403. Effect of botulinum toxin type a on morphology of salivary glands in patients with cerebral palsy/ Z.I. Lee et al. // Ann Rehabil Med. – 2011. – Vol. 35, № 5. – Р. 636. 404. Effect of motor imagery and voluntary muscle contraction on the F wave / М. Hara et al. // Muscle Nerve. – 2010. – Vol. 42, № 2. – P. 208-212. 405. Effective results with botulinum toxin in cerebral palsy / L.Н. Coutinho dos Santos, D. С. Bufara Rodrigues, Т. R. Simхes de Assis, I.Bruck // Pediatr Neurol. – 2011. – Vol. 44, № 5. – Р. 357-363. 406. Effectiveness of resistance training in combination with botulinum toxin-A on hand and arm use in children with cerebral palsy: a pre-post intervention study / А.К. Elvrum et al. // BMC Pediatr. – 2012. – Vol. 2, № 12. – Р. 91. 407. Effects of botulinum toxin A in ambulant adults with spastic cerebral palsy: a randomized double-blind placebo controlled-trial / G. Maanum et al. // J Rehabil Med. – 2011. – Vol. 43, № 4. – Р. 338-347. 347 408. Effects of intrathecal baclofen therapy on motor and cognitive functions in a rat model of cerebral palsy / S. Nomura et al. // J Neurosurg Pediatr. – 2012. – Vol. 9, № 2. – Р. 209-215. 409. Effects of leg muscle botulinum toxin A injections on walking in children with spasticity-related cerebral palsy: a systematic review / U. Ryll, С.Bastiaenen, R. De Bie, В. Staal // Dev Med Child Neurol. – 2011. – Vol. 53, № 3. – P. 210-216. 410. Effects of neuromuscular electrical stimulation, laser therapy and LED therapy on the masticatory system and the impact on sleep variables in cerebral palsy patients: a randomized, five arms clinical trial / L.С.Giannasi et al. // BMC Musculoskelet Disord. – 2012. – Vol. 15, № 13. – Р. 71. 411. Efficacy and duration of botulinum toxin treatment for drooling in 131 children / А.R. Scheffer et al. // Arch Otolaryngol Head Neck Surg. – 2010. – Vol. 136, № 9. – P. 873-877. 412. Electrophysiological and ultrasonographic findings in ulnar neuropathy with Martin-Gruber anastomosis / N. S. Cho et al. // Muscle Nerve. – 2013. – Vol. 47, № 4. – Р. 604-607. 413. Estimation of botulinum toxin type A efficacy on spasticity and functional outcome in children with spastic cerebral palsy / Н. Palacky et al. // Biomed Pap Med Fac Univ Olomouc Czech Repub. – 2012. – Vol. 156, № 1. – Р. 41-47. 414. Evaluation of a program of application of the botulinum toxin type A in children with cerebral palsy in Vale do Jequitinhonha / G.F. Silva et al. // Cien Saude Colet. – 2013. – Vol. 18, № 7. – Р. 2075-2084. 415. Evaluation of the effects of botulinum toxin A injections when used to improve ease of care and comfort in children with cerebral palsy whom are nonambulant: a double blind randomized controlled trial / М. Thorley et al. // BMC Pediatr. – 2012. – Vol. 9, № 12. – Р. 120. 416. Expression profiling of genes involved in collagen turnover in tendons from cerebral palsy patients / N. Gagliano et al. // Connect Tissue Res. – 2009. – Vol. 50, № 3. – Р. 203-208. 348 417. Failure of normal development of central drive to ankle dorsiflexors relates to gait deficits in children with cerebral palsy / Т.Н. Petersen, S.F. Farmer, М. KliimDue, J.В. Nielsen // J Neurophysiol. – 2013. – Vol. 109, № 3. – Р. 625-639. 418. Fairhurst C. Cerebral palsy: the whys and hows / С. Fairhurst // Arch Dis Child Educ Pract Ed. – 2012. – Vol. 97, № 4. – Р. 122-131. 419. Fattal-Valevski A. Botulinum toxin a injections to the upper limbs in children with cerebral palsy: duration of effect / А. Fattal-Valevski, L. Sagi, D.Domenievitz // J Child Neurol. – 2011. – Vol. 26, № 2. – Р. 166-170. 420. French observational study of botulinum toxin use in the management of children with cerebral palsy: BOTULOSCOPE / Е. Chalat-Valayer et al. // Eur J Paediatr Neurol. – 2011. – Vol. 15, № 5. – Р. 439-448. 421. Friedman B.C. Use of botulinum toxin A in management of children with cerebral palsy / В.С.Friedman, R.D. Goldman // Can Fam Physician. – 2011. Vol. 57, № 9. – Р. 1006-1073. 422. Functional outcomes of childhood dorsal rhizotomy in adults and adolescents with cerebral palsy / Е.А. Hurvitz et al. // J Neurosurg Pediatr. – 2013. Vol. 11, № 4. – Р. 380-388. 423. Galvin J. Botulinum toxin A in conjunction with occupational therapy reduces spasticity and improves upper limb function and goal attainment in children with cerebral palsy / J. Galvin, L. Sakzewski // Aust Occup Ther J. – 2011. – Vol. 58, № 2. – Р. 132-133. 424. Gantelius S. Higher expression of myosin heavy chain IIx in wrist flexors in cerebral palsy / S. Gantelius, Y. Hedstrm, Е. Pontn // Clin Orthop Relat Res. – 2012. – Vol. 470, № 5. – Р. 1272-1277. 425. Genu recurvatum in cerebral palsy--part B: hamstrings are abnormally long in children with cerebral palsy showing knee recurvatum / Е.В. Zwick et al. // J Pediatr Orthop B. – 2010. – Vol. 19, № 4. – Р. 373-378. 426. Gough M. Could muscle deformity in children with spastic cerebral palsy be relate d to an impairment ofmuscle growth and altered adaptation? / М. Gough, А.Р. Shortland // Dev Med Child Neurol. – 2012. – Vol. 54, № 6. – P. 495-499. 349 427. Gross Motor Function Classification System. Expanded and Revised. Електронний ресурс http://motorgrowth.canchild.ca/en/GMFCS-ER.pdf, доступ 29.11 2010. 428. Hastings-Ison T. Atrophy and hypertrophy following injections of botulinum toxin in children with cerebral palsy / Т. Hastings-Ison, Н.К. Graham // Dev Med Child Neurol. – 2013. – Vol. 55, № 9. – P. 78-79. 429. Hay N. Botox(®) to reduce drooling in a paediatric population with neurological impairments: a Phase I study / N. Hay, С. Penn // Int J Lang Commun Disord. – 2011. – Vol. 46, № 5. – Р. 550-563. 430. Hip flexion deformity improves without psoas-lengthening after surgical correction of fixed knee flexion deformity in spastic diplegia / Е. Rutz, M.S. Gaston, О.Tirosh, R. Brunner // Hip Int. – 2012. – Vol. 22, № 4. – Р. 379-386. 431. Hip lateralisation in children with bilateral spastic cerebral palsy treated with botulinum toxin type A: a 2-year follow-up / N.H. Jung et al. // Neuropediatrics. – 2011. – Vol. 42, № 1. – P. 18-23. 432. Holt R.L. Care for child development: basic science rationale and effects of interventions / R.L. Holt, М.А. Mikati // Pediatr Neurol. – 2011. – Vol. 44. – Р. 239253. 433. Improved gait after repetitive locomotor training in children with cerebral palsy / N.Smania et al. // Am J Phys Med Rehabil. – 2011. – Vol. 90. – P. 137-149. 434. In vivo evaluations of morphologic changes of gastrocnemius muscle fascicles and achilles tendon in children with cerebral palsy / F.Gao, Н. Zhao, D.Gaebler-Spira, L.Q. Zhang // Am J Phys Med Rehabil. – 2011. – Vol. 90, № 5. – P. 364-371. 435. In vivo measurement of human rectus femoris architecture by ultrasonography: validity and applicability / R. Ema [et al.] // Clin Physiol Funct Imaging. – 2013. – Vol. 33, № 4. – Р. 267-273. 436. INCITE: a randomized trial comparing constraint induced movement therapy and bimanual training in children with congenital hemiplegia / R. Boyd et al. // BMC Neurol. – 2010. – Vol. 10. – P. 4. 350 437. Influence of botulinum toxin therapy on postural control and lower limb intersegmental coordination in children with spastic cerebral palsy / М. Degelaen et al. // Toxins (Basel). – 2013. – Vol. 5, № 1. – P. 93-105. 438. Instrumented assessment of the effect of Botulinum Toxin-A in the medial hamstrings in children with cerebral palsy / L. Bar-On et al. // Dev Med Child Neurol. – 2013. – Vol. 55, № 9. – Р. 813-820. 439. Intensive therapy following upper limb botulinum toxin A injection in young children with unilateral cerebral palsy: a randomized trial / В.Hoare et al. // Dev Med Child Neurol. – 2013. – Vol. 55, № 3. – Р. 238-247. 440. Interfacing a haptic robotic system with complex virtual environments to trial impaired upper exstremity motor function in children with cerebral palsy / G.G. Fluet et al. // Dev Neurorehabil. – 2010. – Vol. 13. – P. 335-345. 441. Intiso D. Botulinum toxin use in neuro-rehabilitation to treat obstetrical plexus palsy and sialorrhea following neurological diseases: a review / D.Intiso, М. Basciani // NeuroRehabilitation. – 2012. – Vol. 31, № 2. – P. 117-129. 442. Intiso D. Therapeutic use of botulinum toxin in neuro-rehabilitation / D. Intiso // J Toxicol. – 2012. – Vol. 802. – Р. 893. 443. Jabbari B. Treatment of refractory pain with botulinum toxins an evidencebased review / В. Jabbari, D.Machado // Pain Med. – 2011. – Vol. 12, № 11. – P. 1594-1606. 444. Jang D.H. Usefulness of the tendon reflex for assessing spasticity after botulinum toxin-a injection in children with cerebral palsy / D.Н. Jang, I.Y. Sung, Y.J. Kang // J Child Neurol. – 2013. – Vol. 28, № 1. – Р. 21-26. 445. Kaishou X. A randomized controlled trial to compare two botulinum toxin injection techniques on the functional improvement of the leg of children with cerebral palsy / Х. Kaishou, Y. Tiebin, М. Jianning // Clin Rehabil. – 2009. – Vol. 23, № 9. – P. 800-811. 446. Katusić A. Effects of vibrotactile stimulation on the control of muscle tone and movement facilitation in children with cerebral injury / А. Katusić, V. MejaskiBosnjak // Coll Antropol. – 2011. – Vol. 35 Suppl 1. – P. 57-63. 351 447. Kay and others Cerebral palsy: clinical care and neurological rehabilitation / Mindy Lipson Aisen et al. // The Lancet Neurology. – 2011. – Vol. 10, № 9. – P. 844-852. 448. Keam S.J. Botulinum toxin A (Dysport®): in dystonias and focal spasticity / S.J. Keam, V.J. Muir, Е.D.Deeks // Drugs. – 2011. – Vol. 71, № 8. – Р. 1043-1058. 449. Kenis V.M. Efficacy of botulinum toxin in the treatment of dynamic equinus and equinovarus foot deformities in children with hemiplegic cerebral palsy / V.M. Kenis // Zh Nevrol Psikhiatr Im S S Korsakova. – 2012. – Vol. 112, № 7, Pt 2. – Р. 2933. 450. Keren-Capelovitch T. Upper extremity function and occupational performance in children with spastic cerebral palsyfollowing lower extremity botulinum toxin injections / Т. Keren-Capelovitch, Т. Jarus, А. Fattal- Valevski // J Child Neurol. – 2010. – Vol. 6. – P. 694-700. 451. Kim W.H. Causal relation between spasticity, strength, gross motor function, and functional outcome in children with cerebral palsy: a path analysis / W.H. Kim, E.Y. Park // Developmental Medicine & Child Neurology. – 2011. – Vol. 53, № 1. – Р. 68-73. 452. Knight S. Clinical bottom line. Intensive motor skills training program combining group and individual sessions for children with cerebral palsy / S. Knight, L. Fetters // Pediatr Phys Ther. – 2010. – Vol. 22, № 2. – P. 160. 453. Kong X. An energy ratio based measure for F-wave backfiring rate estimation / Х. Kong, S.N. Gozani // Conf Proc IEEE Eng Med Biol Soc. – 2010. – Vol. 1. – Р. 3990-3993. 454. Koog Y.H. Effects of botulinum toxin A on calf muscles in children with cerebral palsy: a systematic review / Y.H. Koog, B.I. Min // Clin Rehabil. – 2010. – Vol. 24, № 8. – P. 685-700. 455. Kwon D.R. The change of intrinsic stiffness in gastrocnemius after intensive rehabilitation with botulinum toxin a injection in spastic diplegic cerebral palsy / D.R. Kwon, G.Y. Park, J.G. Kwon // Ann Rehabil Med. – 2012. – Vol. 36, № 3. – P. 400-403. 352 456. Kwon JY. Botulinum toxin a injection into calf muscles for treatment of spastic equinus in cerebral palsy: a controlled trial comparing sonography and electric stimulation-guided injection techniques: a preliminary report / J.Y. Kwon et al. // Am J Phys Med Rehabil. – 2010. – Vol. 89, № 4. – Р. 279-286. 457. Long-term effect of selective dorsal rhizotomy on gross motor function in ambulant children with spastic bilateral cerebral palsy, compared with reference centiles / Е.А. Bolster et al. // Dev Med Child Neurol. – 2013. – Vol. 55, № 7. – Р. 610-616. 458. Long-term effects of botulinum toxin A in children with cerebral palsy / К. Tedroff, F. Granath, Н. Forssberg, Y. Haglund-Akerlind // Dev Med Child Neurol. – 2009. – Vol. 51, № 2. – P. 120-127. 459. Long-term functional benefits of selective dorsal rhizotomy for spastic cerebral palsy / R.W. Dudley et al. // J Neurosurg Pediatr. – 2013. – Vol. 12, № 2. – P. 142-150. 460. Lycra(®) arm splints improve movement fluency in children with cerebral palsy / С. Elliott et al. // Gait Posture. – 2010. – Vol. 3. – Р. 1033-1039. 461. Magnetic resonance imaging, risk factors and co-morbidities in children with cerebral palsy / R. Prasad et al. // J Neurol. – 2011. – Vol. 258. – Р. 471-478. 462. Martin L. A systematic reviev of common physiotherapy interventions in school-aged children with cerebral palsy / L. Martin, R. Baker, A. Harvey // Phys Occup Ther Pediatr. – 2010. – Vol. 30. – Р. 294-312. 463. Medial gastrocnemius muscle volume and fascicle length in children aged 2 to years with cerebral palsy / L. Barber et al. / Dev Med Child Neurol. – 2011. – Vol. 20. – Р. 216-220. 464. Medical and surgical procedures experienced by young children with cerebral palsy / А.McLellan et al. // Pediatr Phys Ther. – 2012. – Vol. 24, № 3. – Р. 268-277. 465. Meholjic A. Application of botulinum toxin in treatment of spasticity and functional improvements for children suffering from cerebral palsy / А. Meholjic, D. Madjar // Med Arh. – 2010. – Vol. 64, № 6. – Р. 359-361. 353 466. Meretti R.The electrode-skin interfase and optimal detection of bioelectric signal / R. Meretti // Physiol. Meas. – 2010. – Vol. 31, № 10. – P. 157. 467. Michaels M.B. Commentary on «Medical and surgical procedures experienced by young children with cerebral palsy» / М.В. Michaels, К. Bossola // Pediatr Phys Ther. – 2012. – Vol. 24, № 3. – P. 277. 468. Mills K.R. Characteristics of fasciculations in amyotrophic lateral sclerosis and the benign fasciculation syndrome / К. R. Mills // Brain. – 2010. – Vol. 133, № 11. – P. 3458-3469. 469. Mockford M. The pathophysiological basis of weakness in children with cerebral palsy / М. Mockford, J.M. Caulton // Pediatr Phys Ther. – 2010. – Vol. 22, № 2. – Р. 222-233. 470. Modified constraint-induced movement therapy versus traditional rehabilitation in patients with upper-extremity dysfunction after atroke: a systematic review and meta-analysis / Y.X. Shi, J.H. Tian, К.Н. Yang, Y. Zhao // Arch Phys Med Rehabil. – 2011. – Vol. 92. – Р. 972-982. 471. Motta F. Forced-use, without therapy, in children with hemiplegia: preliminary study of a new approach for the upper limb / F. Motta, С.Е. Antonello, С. Stignani // J Pediatr Orthop. – 2010. – Vol. 30. – Р. 582-587. 472. Mugglestone M.A. Spasticity in children and young people with nonprogressive brain disorders: summary of NICE guidance / М.А. Mugglestone, Р. Eunson, M.S. Murphy // BMJ. – 2012. – Vol. 26, № 345. – P. 4845. 473. Multilevel botulinum toxin type a as a treatment for spasticity in children with cerebral palsy: a retrospective study / Е. Unlu et al. // Clinics (Sao Paulo). – 2010. – Vol. 65, № 6. – Р. 613-619. 474. Muscle architecture predicts maximum strength and is related to activity levels in cerebral palsy / N.G. Moreau, K.N. Simpson, S.A. Teefey, D.L. Damiano // Phys Ther. – 2010. – Vol. 90, № 11. – Р. 1619-1630. 475. Muscle biopsy substantiates long-term MRI alterations one year after a single dose of Botulinum toxin injected into the lateral gastrocnemius muscle of healthy 354 volunteers / A.S. Schroeder et al. // Mov Disord. – 2009. – Vol. 24, № 10. – Р. 1494-1503. 476. Muscle ultrasound in children: normal values and application to neuromuscular disorders / N.M. Maurits et al. // Ultrasound in medicine and biology. – 2004. – Vol. 30. – P. 1017-1027. 477. Muscle volume alterations in spastic muscles immediately following botulinum toxin type-A treatment in children with cerebral palsy / S.A. Williams et al. // Dev Med Child Neurol. – 2013. – Vol. 55, № 9. – Р. 813-820. 478. Narayanan U.G. Botulinum toxin: does the black box warning justify change in practice? / U.G. Narayanan // Dev Med Child Neurol. – 2011. – Vol. 53, № 2. – P. 101-102. 479. Narayanan U.G. Management of children with ambulatory cerebral palsy: an evidence-based review / U.G.Narayanan // J Pediatr Orthop. – 2012. – Vol. 32, Suppl 2. – P. 172-181. 480. Neuromuscular electrical stimulation for children with cerebral palsy: a review / Р.А. Wright, S. Durham, D.J. Ewins, I.D. Swain // Arch Dis Child. – 2012. – Vol. 97, № 4. – Р. 364-371. 481. Neuronox versus BOTOX for spastic equinus gait in children with cerebral palsy: a randomized, double-blinded, controlled multicentre clinical trial / К. Kim et al. // Dev Med Child Neurol. – 2011. – Vol. 53, № 3. – Р. 239-244. 482. Neurophysiological changes induced by the botulinum toxin type A injection in children withcerebral palsy / F.Frascarelli et al. // Eur J Paediatr Neurol. – 2011. – Vol. 15, № 1. – P. 59-64. 483. Neurorehabilitation with versus without resistance training after botulinum toxin treatment in children with cerebral palsy: a randomized pilot study / Т. Bandholm et al. // Neuro Rehabilitation. – 2012. – Vol. 30, № 4. – Р. 277-286. 484. Nezu A, Iwasaki N. Botulinum toxin in the treatment of cerebral palsy in childhood: the domesteic expert opinions and the role of pediatric neurologists in the management for severely handicapped children / А. Nezu, N. Iwasaki // No To Hattatsu. – 2013. – Vol. 45, № 2. P. 147-149. 355 485. No change in calf muscle passive stiffness after botulinum toxin injection in children with cerebral palsy / А.А. Alhusaini et al. // Dev Med Child Neurol. – 2011. – Vol. 53, № 6. – Р. 553-558. 486. Obladen M. Lame from birth: early concepts of cerebral palsy / М. Obladen // J Child Neurol. – 2011. – Vol. 26. – Р. 248-256. 487. Off label use of botulinum toxin in children under two years of age: a systematic review / С. Druschel et al. // Toxins (Basel). – 2013. – Vol. 5, № 1. – P. 60-72. 488. Park G.Y. Sonoelastographic evaluation of medial gastrocnemius muscles intrinsic stiffness after rehabilitation therapy with botulinum toxin a injection in spastic cerebral palsy / G.Y. Park, D.R. Kwon // Arch Phys Med Rehabil. – 2012. – Vol. 93, № 11. – P. 2085-2089. 489. Pavlakis S.G. A revisited classificacion of pediatric stroke / S.G. Pavlakis // Neurology. – 2012. – Vol. 79. – Р. 2346. 490. Performance of quantitative ultrasound measurements of bone for monitoring ral-oxifene therapy / М.А. Paggiosi et al. // J.Clin. Densitom. – 2010. – Vol. 13, № 4. – Р. 441-450. 491. Pin T.W. Efficacy of botulinum toxin A in children with cerebral palsy in Gross Motor Function Classification System levels IV and V: a systematic review / T.W. Pin, J. Elmasry, J. Lewis // Dev Med Child Neurol. – 2013. – Vol. 55, № 4. – P. 304-313. 492. Placzek R. Development of treatment concepts for the use of botulinum toxin a in children with cerebral palsy / R. Placzek, D. Siebold, J.F. Funk // Toxins (Basel). – 2010. – Vol. 2, № 9. – P. 2258-2271. 493. Podnar S. An algorithm for the safety of costal diaphragm electromyography derived from ultrasound / S. Podnar // Muscle Nerve. – 2013. – Vol. 47, № 4. – P. 618-619. 494. Practice parameter: pharmacologic treatment of spasticity in children and adolescents with cerebral palsy (an evidence-based review): report of the Quality Standarts Subcommitee of the American Academy of Neurology and the Practice 356 Committee of the / М.R. Delgado et al. // Child Neurology. – 2010. – Vol. 74. – P. 336-343. 495. Predictors of cerebral palsy in very preterm infants: the EPIPAGE prospective population-based cohort study / G. Beano, S. Khoshnood, М. Kaminski, V. Pierrat // Developmental Medicine & Child Neurology. – 2010. – Vol. 52, № 6. – P. 119-125. 496. Preoperative treatment with Botulinum Toxin A before total hip arthroplasty in a patient with tetraspasticity: Case report and review of literature / S. Eibach et al. // NeuroRehabilitation. – 2011. – Vol. 28, № 2. – Р. 81-83. 497. Preston N. Development of a framework to define the functional goals and outcomes of botulinum toxin A spasticity treatment relevant to the child and family living with cerebral palsy using the International Classification of Functioning, Disability and Health for Children and Youth / N. Preston, М. Clarke, В. Bhakta // J Rehabil Med. – 2011. – Vol. 43, № 11. – P. 1010-1015. 498. Prevalence and functioning of children with cerebral palsy in four araes of the United States in 2006: a report from the Autism and developmental Disabilities Monitoring Network / R.S. Kirby et al. // Re Dev Disabil. – 2011. – Vol. 32. – Р. 462-469. 499. Quantification of functional near infrared to assess cortical reorganization in children with cerebral palsy / F. Tian et al. // Opt Express. – 2010. – Vol. 18. – Р. 25973-25986. 500. Quantitative ultrasound of the heel and fracture risk assessment: an updated meta-analysis / А. Moayyeri et al. // Osteoporos. Int. – 2012. – Vol. 23, № 1. – Р. 143-153. 501. Quantitative muscle ultrasound and muscle force in healthy children: a 4year follow-up study / J. Jacobs et al. // Muscle Nerve. – 2013. – Vol. 47, № 6. – Р. 856–863. 502. Quantitative ultrasonography of facial muscles / G.F.Volk et al. // Muscle Nerve. – 2013. – Vol. 47, № 6. – P. 878-883. 357 503. Ranatunga K.W. Skeletal muscle stiffness and contracture in children with spastic cerebral palsy / K.W. Ranatunga // J Physiol. – 2011. – Vol. 1, № 589, Pt 11. – P. 2665. 504. Reference values for F wave parameters in healthy 3-20 year old subjects / L. Puksa, К.Е. Eeg-Olofsson, Е. Stalberg, В. Falck // Clin Neurophysiol. – 2011. – Vol. 122, № 1. – P. 199-204. 505. Relationship between neuromuscular body functions and upper extremity activity in children with cerebral palsy / S.M. Braendvik, А.К. Elvrum, В. Vereijken, К. Roeleveld // Dev Med Child Neurol. – 2010. – Vol. 52, № 2. – P. 29-34. 506. Repeat botulinum toxin-A injections in the upper limb of children with hemiplegia: a randomized controlled trial / С.А. Olesch et al. // Developmental Medicine & Child Neurology. – 2010. – Vol. 52. – Р. 79-86. 507. Robot-assistant therapy for long term upper limb impairment after stroke / А.С. Lo et al. // N Engl J Med. – 2010. – Vol. 362. – Р. 1772-1783. 508. Robotic-assisted treadmill therapy improves walking and standing performance in children and adolescents with cerebral palsy / І.Borggraefe et al. / Eur J Paediatr Neurol. – 2010. – Vol. 14, № 6. – P. 496-502. 509. Rutz E. Preoperative botulinum toxin test injections before muscle lengthening in cerebral palsy / Е. Rutz, Е. Hofmann, R. Brunner // J Orthop Sci. – 2010. – Vol. 15, № 5. – Р. 647-653. 510. Safety of botulinum toxin A in children and adolescents with cerebral palsy in a pragmatic setting / A.S. Papavasiliou et al. // Toxins (Basel). – 2013. – Vol. 5, № 3. – Р. 524-536. 511. Sakzewski L. Bimanual therapy and constraint-induced movement therapy are equally effective in improving hand function in children with congenital hemiplegia / L. Sakzewski // J Physiother. – 2012. – Vol. 58, № 1. – P. 59. 512. Sakzewski L. Repeat upper limb botulinum toxin A injections: a reflection of clinical practice / L. Sakzewski // Developmental Medicine & Child Neurology. – 2010. – Vol. 52. – P. 4-9. 358 513. Satila H. Botulinum toxin type A injections for treatment of spastic equinus in cerebral palsy: a secondary analysis of factors predictive of favorable response / Н. Satila, Н. Huhtala / Am J Phys Med Rehabil. – 2010. – Vol. 89, № 11. – P. 865872. 514. Schrank J. Constraint-induced movement therapy effects on gross motor function of a child with triplegic cerebral palsy / Schrank J. // Pediatr Phys Ther. – 2013. – Vol. 25, № 1. – Р. 71-78. 515. Secondary muscle pathology and metabolic dysregulation in adults with cerebral palsy / М.D. Peterson, Р.М. Gordon PM, Е.А. Hurvitz, C.F. Burant // Am J Physiol Endocrinol Metab. – 2012. – Vol. 303, № 9. – Р. 1085-1093. 516. Seifart A. Functional electrical stimulation to lower limb muscles after botox in children.with cerebral-palsy / А. Seifart, М. Unger, М. Burger // Pediatr Phys Ther. – 2010. – Vol. 22, № 2. – P. 199-206. 517. Seitz R.J. How imaging will guide rehabilitation / R.J. Seitz // Curr Opin Neurol. – 2010. – Vol. 23. – P. 79-86. 518. Selective dorsal rhizotomy in children with spastic hemiparesis/ А. Oki et al. // J Neurosurg Pediatr. – 2010. – Vol. 6, № 4. – P. 353-358. 519. Short- and long-term effects of selective dorsal rhizotomy on gross motor function in ambulatory children with spastic diplegia / Р.Е. Van Schie et al. // J Neurosurg Pediatr. – 2011. – Vol. 7, № 5. – Р. 557-562. 520. Shortland A.P. Muscle volume and motor development in spastic cerebral palsy / А.Р. Shortland // Dev Med Child Neurol. – 2011. – Vol. 53, № 6. – P. 486. 521. Short-term effects of combined serial casting and botulinum toxin injection for spastic equinus in ambulatory children with cerebral palsy / E.S. Park et al. // Yonsei Med J. – 2010. – Vol. 51, № 4. – Р. 579-584. 522. Shoulder external rotator selective neurotomy in cerebral palsy: anatomical study and preliminary clinical results / F. Fitoussi et al. // J Pediatr Orthop B. – 2010. – Vol. 19, № 1. – Р. 71-76. 359 523. Sinanovic O. Musculus extensor digitorum brevis is clinical and electrophysiological marker for L5/S1 radicular lesions / О. Sinanovic, N. Custovic // Med Arh. – 2010. – Vol. 64, № 4. – P. 223-224. 524. Smith L.R. Reduced satellite cell population may lead to contractures in children with cerebral palsy / L.R. Smith, Н.G. Chambers, R.L. Lieber // Dev Med Child Neurol. – 2013. – Vol. 55, № 3. – Р. 264-270. 525. Snider L. Virtual reality as a therapeutic modality for children with cerebral palsy / L Snider, А. Majnemer, V. Darsaklis // Dev Neurorehabil. – 2010. – Vol. 13. – P. 120-128. 526. Sonoelastography contribution in cerebral palsy spasticity treatment assessment, preliminary report: a systematic review of the literature apropos of seven patients / D.Vasilescu et al. // Med Ultrason. – 2010. – Vol. 12, № 4. – P. 306-310. 527. Spastic cerebral palsy in children: dynamic sonoelastographic findings of medial gastrocnemius / D.R. Kwon, G.Y. Park, S.U. Lee, І. Chung // Radiology. – 2012. – Vol. 263, № 3. – Р. 794-801. 528. Spinal arteriovenous malformation presenting as spastic monoplegic cerebral palsy in a child / Р.J. Flett , D.Baulderstone, R. Russo, R.Р. Davies // J Paediatr Child Health. – 2012. – Vol. 48, № 1. – P. 71-74. 529. Spread of botulinum neurotoxin type a at standard doses is inherent to the successful treatment of spastic equinus foot in cerebral palsy: short-term neurophysiological and clinical study / Е. Frasson et al. // J Child Neurol. – 2012. – Vol. 27, № 5. – Р. 587-593. 530. Sriskandan N. Ultrasound-guided submandibular gland injection of botulinum toxin for hypersalivation in cerebral palsy / N. Sriskandan, А. Moody, D.С. Howlett // Br J Oral Maxillofac Surg. – 2010. – Vol. 48, № 1. – Р. 58-60. 531. Static balance and function in children with cerebral palsy submitted to neuromuscular block and neuromuscular electrical stimulation: study protocol for prospective, randomized, controlled trial / S. Kazon et al. // BMC Pediatr. – 2012 – Vol. 16, № 12. – Р. 53. 360 532. Storvold G.V. Intensive motor skills training program combining group and individual sessions for children with cerebral palsy / G.V.Storvold, R. Jahnsen // Pediatr Phys Ther. – 2010. – Vol. 22, № 2. – Р. 150-159. 533. Structural integrity of corticospinal motor fibres predict motor impairment in chronic stroke / R. Linderberg et al. // Neurology. – 2010. – Vol. 74. – P. 280-287. 534. Subject-specific modelling of lower limb muscles in children with cerebral palsy / К. Oberhofer, N.S. Stott, К. Mithraratne, І.А. Anderson // Clin Biomech (Bristol, Avon). – 2010. – Vol. 25, № 1. – P. 8-94. 535. Systemic adverse events following botulinum toxin A therapy in children with cerebral palsy / К. Naidu, К. Smith, М. Sheedy, В. Adair // Developmental Medicine & Child Neurology. – 2010. – Vol. 52, № 2. – Р. 139-144. 536. The effect and complication of botulinum toxin type a injection with serial casting for the treatment of spastic equinus foot / S.J. Lee et al. // Ann Rehabil Med. – 2011. – Vol. 35, № 3. – Р. 344-353. 537. The effect of different physiotherapy interventions in post-BTX-A treatment of children with cerebral palsy / К. Desloovere et al. // Eur J Paediatr Neurol. – 2012. – Vol. 16, № 1. – P. 20-28. 538. The effect of injections of botulinum toxin type A combined with casting on the equinus gait of children with cerebral palsy / S. Hayek, А. Gershon, S. Wientroub, Z. Yizhar // J Bone Joint Surg Br. – 2010. – Vol. 92, № 8. – Р. 1152-1159. 539. The impact of botulinum toxin A and abduction bracing on long-term hip development in children with cerebral palsy / К. Willoughby, S.G. Ang, Р. Thomason, Н.К. Graham // Dev Med Child Neurol. – 2012. – Vol. 54, № 8. – Р. 743-747. 540. The influence of age at single-event multilevel surgery on outcome in children with cerebral palsy who walk with flexed knee gait / М. Svehlнk et al. // Dev Med Child Neurol. – 2011. – Vol. 53, № 8. – Р. 730-735. 541. The influence of botulinum toxin A injections into the calf muscles on genu recurvatum in children with cerebral palsy / М.С. Klotz et al. // Clin Orthop Relat Res. – 2013. – Vol. 471, № 7. – Р. 2327-2332. 361 542. The key-muscle concept: a long-term low-dose injection strategy for botulinum toxin A treatment in cerebral palsy / R. Placzek et al. // Acta Orthop Belg. – 2012. – Vol. 78, № 1. – Р. 111-116. 543. The profile of patients and current practice of treatment of upper limb muscle spasticity with botulinum toxin type A: an international survey / А.М. Bakheit et al. // Int J Rehabil Res. – 2010. – Vol. 33, № 3. – P. 199-204. 544. The relationship between spasticity and muscle volume of the knee extensors in children with cerebral palsy / S.R. Pierce, L.А. Prosser, S.C. Lee, R.Т. Lauer // Pediatr Phys Ther. – 2012. – Vol. 24, № 2. – Р. 177-181. 545. The updated European Consensus 2009 on the use of Botulinum toxin for children with cerebral palsy / F. Heinen et al. // Eur J Pediat Neurol. – 2010. – Vol. 14, № 1. – Р. 45-66. 546. The use of botulinum toxin A in children with cerebral palsy, with a focus on the lower limb / G. Molenaers et al. // J Child Orthop. – 2010. – Vol. 4, № 3. – P. 183-195. 547. Theologis T. The role of botulinum toxin A and abduction bracing in the management of hip development in children with cerebral palsy / Т. Theologis // Dev Med Child Neurol. – 2012. – Vol. 54, № 8. – P. 681. 548. To what extent is mean EMG frequency during gait a reflection of functional muscle strength in children with cerebral palsy? / L. Van Gestel et al. // Res Dev Disabil. – 2012. – Vol. 33, № 3. – Р. 916-923. 549. Transcriptional abnormalities of hamstring muscle contractures in children with cerebral palsy / L.R. Smith, Н.G. Chambers, S. Subramaniam, R.L. Lieber // PLoS One. – 2012. – Vol. 7, № 8. – P. 40686. 550. Treating spastic equinus foot from cerebral palsy with botulinum toxin type A: what factors influence the results?: an analysis of 189 consecutive cases / S.I. Pascual-Pascual, І. Pascual-Castroviejo, P.J. Ruiz // Am J Phys Med Rehabil. – 2011. – Vol. 90, № 7. – P. 554-563. 551. Ultrasonic characterization of the upper trapezius muscle in patients with chronic neck pain / D. Turo et al. // Ultrason Imaging. – 2013. – № 2. – Р. 173-187. 362 552. Ultrasound-guided injection of botulinum toxin A into the submandibular gland in children and young adults with sialorrhoea / G. Gok et al. // Br J Oral Maxillofac Surg. – 2013. – Vol. 51, № 3. – Р. 231-233. 553. Upper extremity spasticity in children with cerebral palsy: a randomized, double-blind, placebo-controlled study of the short-term outcomes of treatment with botulinum A toxin / L.А. Koman et al. // J Hand Surg Am. – 2013. – Vol. 38, № 3. – P. 435-446. 554. Upper limb motion analysis in children with hemiplegic cerebral palsy: proximal kinematic changes after distal botulinum toxin or surgical treatments / F. Fitoussi et al. // J Child Orthop. – 2011. – Vol. 5, № 5. – Р. 363-370. 555. Use of intrathecal baclofen therapy in ambulant children and adolescents with spasticity and dystonia of cerebral origin: a systematic review / Т.W. Pin, L. McCartney, J. Lewis, М.С.Waugh // Dev Med Child Neurol. – 2011. – Vol. 53, № 10. – Р. 885-895. 556. Validity and reliability of nerve and muscle ultrasound / M. S. Cartwright et al. // Muscle Nerve. – 2013. – Vol. 47, № 4. – Р. 515-521. 557. Van Campenhout A. Localization of the motor endplate zone in human skeletal muscles of the lower limb: anatomical guidelines for injection with botulinum toxin / А. Van Campenhout, G. Molenaers // Dev Med Child Neurol. – 2011. – Vol. 53, № 2. – Р. 108-119. 558. Vander Linden D.W. Commentary on «A comparison of 2 techniques for measuring rectus femoris muscle thickness incerebral palsy» / D.W. Vander Linden, S.J. Carlson // Pediatr Phys Ther. – 2012. – Vol. 24, № 3. – P. 223. 559. Vidailhet M. Treatment of movement disorders in dystonia-choreoathtosis cerebral palsy / М. Vidailhet // Handb Clin Neurol. – 2013. – Vol. 11. – P. 197-202. 560. Vies G.F. Constipation as an adverse event after botulinum toxin A treatment in children with cerebral palsy / G.F. Vies., J.S.H. Vies // Developmental Medicine & Child Neurology. – 2010. – Vol. 52, № 10. – P. 972. 363 561. Walking ability and predictors of performance on the 6-minute walk test in adults with spastic cerebral palsy / G. Maanum et al. // Dev Med Child Neurol. – 2010. – Vol. 52, № 6. – Р. 126-132. 562. Walshe M. Interventions for drooling in children with cerebral palsy / М. Walshe, М.Smith, L. Pennington // Cochrane Database Syst Rev. – 2012. Vol. 14, № 11. – Р. CD008624. 563. Westhoff B. Spastic equinus foot / В. Westhoff, К. Weimann-Stahlschmidt, R. Krauspe // Orthopade. – 2011. – Vol. 40, № 7. – Р. 637-647. 564. What could predict effectiveness of Botulinum Toxin to treat drooling: a search for evidence of discriminatory factors on the level of body functions or structures / С.Е. Erasmus et al. // Eur J Paediatr Neurol. – 2012. – Vol. 16, № 2. – Р. 126-131. 565. Whelan M.A. Practice parameter: pharmacologic treatment of spasticity in children and adolescents with cerebral palsy (an evidence-based review): report of the quality standards subcommittee of the Аmerican academy of neurology and the practice committee of the child neurology society / М.А. Whelan, М.R. Delgado // Neurology. – 2010. – Vol. 75, № 7. – Р. 669. 364 Приложение А УЛЬТРАЗВУКОВЫЕ ИЗОБРАЖЕНИЯ С РАЗЛИЧНОЙ СТЕПЕНЬЮ МЫШЕЧНОГО ПЕРЕРОЖДЕНИЯ 1. Выраженные явления перерождения мышц нижних конечностей. ЦЕНТРАЛЬНИЙ ДИТЯЧИЙ КЛІНІЧНИЙ САНАТОРІЙ МІНІСТЕРСТВА ОБОРОНИ УКРАЇНИ Протокол ультразвукового исследования мышц Кабинет ультразвуковой диагностики Аппаратное обеспечение: УЗС «SSD-1700» («Aloka») Ф.И.О, больного: Скачкова Марина Олеговна, № отд. 4. Возраст 04.08.1992 г., номер истории болезни 5690, дата исследования 18.08.2009 г. Диагноз: Детский церебральный паралич, спастическая диплегия. Соединительнотканный индекс (СИ): 2.73 Толщина фасциального футляра (ТФФ): 13 Исчерченность: 408 365 Соединительнотканный индекс (СИ): 2.66 Толщина фасциального футляра (ТФФ): 12 Исчерченность: 379 Соединительнотканный индекс (СИ): 2.59 Толщина фасциального футляра (ТФФ): 13 Исчерченность: 385 366 2. Минимальные структурные изменения в мышцах нижних конечностей. ЦЕНТРАЛЬНИЙ ДИТЯЧИЙ КЛІНІЧНИЙ САНАТОРІЙ МІНІСТЕРСТВА ОБОРОНИ УКРАЇНИ Протокол ультразвукового исследования мышц Кабинет ультразвуковой диагностики Аппаратное обеспечение: УЗС «SSD-1700» («Aloka»). Ф.И.О, больного: Чурилов Евгений Николаевич, № отд. 3. Возраст 15.05.1995 г., номер истории болезни: 8848, дата исследования: 30.09.2009 г. Диагноз: Детский церебральный паралич, спастическая диплегия. Соединительнотканный индекс (СИ): 3.34 Толщина фасциального футляра (ТФФ): 8 Исчерченность: 663 367 Соединительнотканный индекс (СИ): 3.33 Толщина фасциального футляра (ТФФ): 9 Исчерченность: 559 Соединительнотканный индекс (СИ): 3.21 Толщина фасциального футляра (ТФФ): 10 Исчерченность: 591 368 3. Умеренно выраженные структурные изменения в мышцах нижних конечностей. ЦЕНТРАЛЬНИЙ ДИТЯЧИЙ КЛІНІЧНИЙ САНАТОРІЙ МІНІСТЕРСТВА ОБОРОНИ УКРАЇНИ Протокол ультразвукового исследования мышц Кабинет ультразвуковой диагностики Аппаратное обеспечение: УЗС «SSD-1700» («Aloka»). Ф.И.О, больного: Акшумов Тимофей Владимирович. Возраст: 09.10.1995 г., отд. 4, номер истории болезни: 5710, дата исследования 18.08.2009 г. Диагноз: Детский церебральный паралич, спастическая диплегия. Соединительнотканный индекс (СИ): 2.85 Толщина фасциального футляра (ТФФ): 12 Исчерченность: 641 369 Соединительнотканный индекс (СИ): 2.89 Толщина фасциального футляра (ТФФ): 11 Исчерченность: 613 Соединительнотканный индекс (СИ): 3.05 Толщина фасциального футляра (ТФФ): 11 Исчерченность: 546 370 Приложение Б