МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИИ ГБОУ ВПО
реклама
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИИ ГБОУ ВПО «Ставропольский государственный медицинский университет» На правах рукописи Хубиева Зухра Абдулхабовна ТРАВМАТИЧЕСКАЯ ЭПИЛЕПСИЯ: КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ 14.01.11- нервные болезни Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный руководитель: ассистент кафедры неврологии доктор медицинских наук А.А. Стародубцев Ставрополь, 2013 2 ОГЛАВЛЕНИЕ Список сокращений………………………………………………………………4 В В Е Д Е Н И Е…………………………………………………………………..5 Глава 1. СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ТРАВМАТИЧЕСКОЙ ЭПИЛЕПСИИ……………………………………………………………………12 1.1 Эпидемиология травматической эпилепсии…………………………....12 1.2. Травматические приступы и травматическая эпилепсия…………….13 1.3. Патогенез травматической эпилепсии………………………………….16 1.4. Классификация эпилепсии………………………………………………..23 1.5. Клиническая картина травматической эпилепсии…………………….29 1.6. Диагностика травматической эпилепсии……………………………….36 1.7. Лечение травматической эпилепсии…………………………………….40 Глава 2. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКОГО МАТЕРИАЛА И МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ…………………………………………………46 2.1. Общая характеристика клинического исследования…………………..46 2.2. Характеристика дополнительных исследований……………………….49 Глава 3. ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОЙ КАРТИНЫ И ДИАГНОСТИКИ ТРАВМАТИЧЕСКОЙ ЭПИЛЕПСИИ………………………………………….68 3.1. Принципы формирования группы больных……………………………..68 3.2. Клиническая картина травматической эпилепсии……………………..69 3.3. Диагностика травматической эпилепсии………………………………..86 Глава 4. ЛЕЧЕНИЕ ТРАВМАТИЧЕСКОЙ ЭПИЛЕПСИИ………………….91 4.1.Принципы формирования групп больных………………………………..91 4.2. Характеристика клинической группы «А»………………………………92 4.3. Характеристика клинической группы «В»…………………………….108 4.4. Характеристика контрольной группы «С»……………………………..122 4.5. Сравнительная характеристика групп лечения………………………..137 Глава 5. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ…….140 В Ы В О Д Ы…………………………………………………………………...148 3 ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ………………………………………150 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ ……………………………………………………151 4 Список сокращений ГБОУ ВПО – государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования БСМП – больница скорой медицинской помощи ГТКП – генерализованный тонико-клонический приступ ГБУЗ СККЦСВМП – государственное бюджетное учреждение здравоохра нения Ставропольскиий краевой клинический центр специализи рованных видов медицинской помощи КТ – компьютерная томография МРТ – магнитно-резонансная томография НМДА – Н-метил-Д-аспартат ПТЭ – посттравматическая эпилепсия РНК – рибонуклеиновая кислота СтГМА – Ставропольская государственная медицинская академия СГМ – сотрясение головного мозга ТЭ – травматическая эпилепсия ЧМТ – черепно-мозговая травма УЗДГ – ультразвуковая допплерография ЭКГ – электрокардиография ЭЭГ – электроэнцефалография 5 В В Е Д Е Н И Е Актуальность исследования Распространенность черепно-мозговой травмы в России составляет 4 случая на 1000 населения. Одним из последствий мозговой травмы является травматическая эпилепсия (ТЭ). Распространенность эпилепсии – около 50 случаев на 100000 населения, к числу важнейших причин эпилепсии относится ЧМТ (Коновалов А.Н., Лихтерман Л.Б., Потапов А.А., 1998; Карлов В.А., 1999; Ярмухаметова М.Р., Богданов Э.И., 2010; MacDonald B.K., Cockerel O.C., Sander J.W. et al., 2000; Jeffer E., 2003; Thom M., 2003). Травматическая эпилепсия развивается у 2-53% пациентов, перенесших ЧМТ. Частота и ритм эпилептических приступов при посттравматической эпилепсии во многом зависят от тяжести ЧМТ, локализации и объема очага повреждения мозга, состояния преморбидного фона. Наиболее актуальными аспектами эпилепсии являются социальные и психологические проблемы, ставшие особенно значимыми в связи с демократизацией нашего общества и повышением уровня роли человека в нем. Общество все больше становиться заинтересованным в том, чтобы трудовой потенциал его стал выше и, следовательно, направляет большие усилия по предупреждению инвалидизации, в связи с наличием у отдельных его членов различных пароксизмальных расстройств, включая эпилепсию. Получение контроля над припадками имеет не только важное клиническое значение, но и косвенно влияет на социальнотрудовой статус больных, на их качество жизни, так как припадок является главным дестабилизирующим фактором (Коновалов А.Н., Лихтерман Л.Б., Потапов А.А., 1998; Яхно Н.Н., 2007; Гусев Е.И., Коновалов А.Н., 2010; Хаузер В.А., 2012; Chang B.S., Lowensstein D.H., 2003). Травматическая эпилепсия – это хроническое заболевание головного мозга, возникающее вследствие перенесенной ЧМТ в различные сроки с момента черепно-мозговой непровоцируемыми травмы и характеризующееся повторными эпилептическими приступами (Гехт А.Б., Куркина И.В., Локшина О.Б. и др. 1999, Лихтерман Л.Б., 2009, Thom M., 2003). К сожалению, 6 практически нет публикаций, посвященных развитию травматической эпилепсии в различные периоды травматической болезни мозга (Крылов В.В., Талыпов А.Э., Пурас Ю.В., Трифанов И.С., 2010). Однократные, не повторяющиеся эпилептические приступы, возникающие после ЧМТ, не следует расценивать как травматическую эпилепсию. Хотя в литературе четкого разграничения этого понятия нет, что вызывает значительные трудности как в постановке диагноза, так и в лечебной тактике (Коновалов А.Н., Лихтерман Л.Б., Потапов А.А., 1998; Крылов В.В., Талыпов А.Э., Пурас Ю.В. и др., 2010; Posner E., 2008). Развитие травматической эпилепсии, ее частота и тяжесть течения зависят от тяжести первичной ЧМТ, локализации посттравматического очага, состояния преморбидного фона (наличие повторных ЧМТ и генетической предрасположенности) [Гусев Е.И., Коновалов А.Н., Скворцова В.И., 2010; Крылов В.В., Талыпов А.Э., Пурас Ю.В., Трифонов И.С., 2010; Lo Y., Yiu C.H., Hu H.H., 1994; D,Ambrosio E., 2004]. Локализационно-обусловленный характер ТЭ определяет преобладание в клинике эпилепсии различных видов парциальных приступов. Кинематика припадка коррелирует с локализацией эпилептогенного очага, что обуславливает разнообразную семиологию приступов при травматической эпилепсии. Посттравматические рубцы и ликворные кисты, не являясь нервной тканью, не могут являться проводниками и генераторами биоэлектрической активности, поэтому формирование эпилептического очага происходит в прилежащих областях мозга, подвергшихся посттравматической морфофункциональной перестройке (Коновалов А.Н., Лихтерман Л.Б., Потапов А.А., 1998; Штульман Д.Р., Левин О.С., 2005, Мишнякова Л.П., 2008; Parent J.M., 2005; Plum F., Posner J.B., 2007) Наиболее эпилепсии информативными методами диагностики травматической являются клинический анализ структуры припадка и ЭЭГ, выявляющая характерные очаговые и общемозговые ирритативные изменения, а так же нейровизуализационные методы, и в первую очередь МРТ (Коновалов 7 А.Н., Лихтерман Л.Б., Потапов А.А., 1998; Зенков Л.Р., 2010; Barry E., 1997; Frey L.C., 2003; Menkes J., 2005; Statler K.D., 2006). Медикаментозное лечение при развившейся травматической эпилепсии проводится непрерывно в течение нескольких лет, а иногда и всей жизни. При отсутствии эпилептических признаков в течение 3-5 лет, нормализации ЭЭГ, допустимо постепенное прекращение систематической противоэпилептической терапии (Коновалов А.Н., Лихтерман Л.Б., Потапов А.А., 1998; Гехт А.Б., 2001; Алексеенко Ю.В., 2006; Лихтерман Л.Б., 2009; Одинак М.М., Мансур А.А., Дыскин Д.Е., Базилевич С.Н., Прокудин М.Ю., 2012; Chang, 2003). Однако, вопросы необходимости назначение антиконвульсантов в остром периоде ЧМТ, длительности их применения и отмены еще далеки от разрешения. Все это говорит об актуальности исследований, направленных на разрешения ряда ключевых вопросов, таких как формирование клинической картины ТЭ в зависимости от тяжести и периодов ЧМТ, сроков возникновения первых эпилептических приступов и последующего развития травматической эпилепсии, установление информативности различных диагностических тестов, эффективности медикаментозной терапии с использованием различных антиконвульсантов. Цель исследования Изучение особенностей клинической картины травматической эпилепсии в различные периоды травматической болезни мозга и разработка оптимальных методов медикаментозной коррекции эпилептических приступов. Задачи исследования Изучить структуру эпилептических приступов, обусловленных тяжестью ЧМТ. Уточнить сроки возникновения эпилептических приступов и их частоту в различные периоды травматической болезни мозга. Определить суточный ритм эпилептических приступов. Разработать классификацию сроков возникновения эпилептических приступов в соответствии с современной периодизацией ЧМТ. 8 Уточнить патогенез травматических эпилептических приступов с последующим развитием травматической эпилепсии. Определить диагностическую ценность различных дополнительных методов в диагностике травматической эпилепсии. Провести лечебные мероприятия, направленные на коррекцию эпилептических приступов, с использованием депакина, и оценить их эффективность. Провести лечебные мероприятия, направленные на коррекцию эпилептических приступов, с использованием финлепсина, и оценить их эффективность. Сопоставить полученные результаты лечения и статистически доказать их достоверность. Предмет исследования Влияние черепно-мозговой травмы на возникновение эпилептических приступов с последующим формированием травматической эпилепсии, возможности медикаментозной терапии в коррекции частоты и формы эпилептических приступов. Объект исследования Пациенты, перенесшие ЧМТ, различной степени тяжести, с последующим развитием у них травматической эпилепсии. Методы исследования Клинико-неврологический, позволяющий определять тип эпилептических приступов, их частоту, суточный ритм. Лабораторный, позволяющий отслеживать динамику развития различных показателей жизнедеятельности организма. Нейрофизиологические, с помощью которых можно судить о патофизиологических процессах различных органов и, в первую очередь, головного мозга. Нейровизуальные, которые позволяют прижизненно диагностировать различные морфологические изменения головного мозга. 9 Статистического анализа, позволяющего доказывать достоверность полученных результатов. Научная новизна Впервые на значительном клиническом материале изучена клиническая картина ТЭ, развившаяся после ЧМТ различной степени тяжести, и включавшая в себя тип эпилептических приступов, их частоту, суточный ритм, характер приступов в различные периоды травматической болезни мозга. Впервые была предложена классификация сроков возникновения первых эпилептических приступов с последующим развитием травматической эпилепсии в соответствии с современной периодизацией ЧМТ. Впервые была прослежена частота ТЭ в различные периоды травматической болезни мозга. Впервые уточнены патогенетические механизмы развития ТЭ. Детально изучены диагностические критерии в диагностике ТЭ и установлена их диагностическая ценность. Впервые обосновано использование пролонгированных форм депакина и карбамазепина в коррекции травматических эпилептических приступов. Впервые проведен сравнительный анализ клинической ценности пролонгированных форм депакина и карбамазепина и статистически подтверждено преимущество депакина. Практическая значимость Результаты, полученные в ходе диссертационного исследования, позволяют правильно квалифицировать пароксизмальные состояния, возникающие после перенесенной ЧМТ, различной степени тяжести, а нейрофизиологические и нейровизуальные исследования – правильно локализовать эпилептогенный очаг. Разработанная классификация сроков возникновения эпилептических приступов в различные периоды травматической болезни мозга, позволяет, в известной степени, прогнозировать возникновение пароксизмальных состояний в зависимости от тяжести перенесенной ЧМТ, 10 Проведенные исследования, направленные на коррекцию эпилептических приступов, с использованием пролонгированных форм антиконвульсантов, указывают на статистически достоверное превосходство депакина. Основные положения, выносимые на защиту 1. В формировании клинической картины ТЭ решающую роль играет тяжесть перенесенной травмы, а также период травматической болезни, в котором развивается травматическая эпилепсия. 2. Основными диагностическими методами в выявлении ТЭ является ЭЭГ и нейровизуальные методы (КТ и МРТ). 3. При медикаментозной коррекции эпилептических приступов предпочтение должно отдаваться депакину. Внедрение в практику Результаты диссертационного исследования внедрены в практику работы неврологического и нейрохирургического отделений БСМП города Ставрополя, неврологического отделения «ГБУЗ СККЦСВМП», неврологического отделения 3 городской больницы. Основные положения работы используются в педагогической, научной, клинической и консультативной деятельности кафедры неврологии ГБОУ ВПО «Ставропольский государственный медицинский университет». Апробация работы Диссертационная работа представлена и обсуждена на заседании кафедры неврологии ГБОУ ВПО «Ставропольский государственный медицинский университет Россздрава» (2012 год). Основные положения и результаты исследования изложены в центральной печати, доложены и обсуждены: на итоговой научно-практической конференции молодых ученых и студентов СтГМА (Ставрополь, 2011); на XI Всероссийской Петербург, 2012); научно-практической конференции (Санкт- 11 на X Всероссийском съезде неврологов с международным участием (Нижний Новгород, 2012). Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 165 страницах машинописного текста и включает в себя введение, обзор литературы, описание материала и методов исследования, результаты собственных исследований, обсуждение полученных результатов, выводы, практические рекомендации, список литературы. Диссертация иллюстрирована 56 таблицами и 4 рисунками. Список литературы содержит 57 источников на русском и 61 – на иностранном языках. Публикации По материалам исследования опубликовано 6 печатных работ, в том числе 3 работ в изданиях, рекомендованных ВАК Минобразования и науки РФ для публикации основных результатов диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук. Номер государственной регистрации - 01201263800 12 Глава 1. СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ТРАВМАТИЧЕСКОЙ ЭПИЛЕПСИИ 1.1.Эпидемиология Распространенность черепно-мозговой травмы в России составляет 4 случая на 1000 населения. Одним из последствий мозговой травмы является посттравматическая эпилепсия (ПТЭ), которая развивается у 2-53% перенесших ЧМТ. Частота и ритм эпилептических приступов при посттравматической эпилепсии во многом зависят от тяжести ЧМТ, локализации и объема очага повреждения мозга, состояния преморбидного фона. Наиболее актуальными аспектами эпилепсии являются социальные и психологические проблемы, ставшие особенно значимыми в связи с демократизацией нашего общества и повышением уровня роли человека в нем. Общество все больше становится заинтересованным в том, чтобы трудовой потенциал его стал выше и, следовательно, направляет большие усилия по предупреждению инвалидизации, в связи с наличием у отдельных его членов различных пароксизмальных расстройств, включая эпилепсию. Получение контроля над припадками имеет не только важное клиническое значение, но и косвенно влияет на социальнотрудовой статус больных, на их качество жизни, так как припадок является главным дестабилизирующим фактором (Коновалов А.Н. и др. 1998; Яхно Н.Н., 2007; Гусев Е.И., Коновалов А.Н., 2010; Chang B.S., Lowenstein D.H., 2003; Agrawal, 2006; Pitkanen, 2007). Посттравматическим эпилептическим приступом (эпилептическим синдромом) обозначается, как правило, единичный эпилептический пароксизм, возникающим после ЧМТ в первые 24 часа и не повторяющимся в последующем (Гусев Е.И., Бурд Г.С., Никифоров А.С., 1999; Авакян Г.Н., Генералов В.О., Олейникова О.М. и др. 2004, Крылов В.В., Пурас Ю.В. и др., 2010; Posner E., 2008). Посттравматическая эпилепсия – это хроническое заболевание головного мозга, возникающее вследствие перенесенной ЧМТ в сроки от 3 до 18 месяцев с момента черепно-мозговой травмы и характеризующееся повторными 13 непровоцируемыми эпилептическими приступами. (Гехт А.Б., Куркина И.В., Локшина О.Б. и др. 1999, Лихтерман Л.Б., 2009, Thom M., 2003). Распространенность эпилепсии – около 50 случаев на 100000 населения, к числу важнейших причин эпилепсии относится ЧМТ (Карлов В.А., 1999; Коновалов А.Н., 1998; Ярмухаметова М.Р., Богданов Э.И., 2010; MacDonald B.K., Cockerel O.C., Sander J.W. et al., 2000; Jeffer E., 2003; Thom M., 2003). Посттравматическая эпилепсия (ПТЭ) составляет 5% от всех случаев эпилепсии и 2-28% случаев эпилепсий, возникших после ЧМТ, различной степени тяжести (Кравчук А.Д., Охлопков В.А., 1998; Стародубцев А.А., 2010; Friedman H., 2001; Mazarati A., 2006). 1.2. Травматические приступы и травматическая эпилепсия В течение посттравматических посттравматическую эпилепсию и пароксизмов следует посттравматические различать эпилептические приступы (Коновалов А.Н., Лихтерман Л.Б., Потапов А.А., 1998; Крылов В.В., Талыпов А.Э., Пурас Ю.В. и др., 2010; Posner E., 2008). По мнению В.В. Крылова с соавтарами (2010), к посттравматическому эпилептическому приступу необходимо относить любой эпилептический припадок, развившийся вследствие черепно-мозговой травмы. Приступы, возникающие в первые 24 часа после травмы головы, принято обозначать как немедленные, в течение первой недели – ранниe, возникшие через неделю – поздние (Коновалов А.Н., Лихтерман Л.Б., Потапов А.А., 1998; Pagni C.A., 2005). По данным С. A. Pagni (1993), M. Swash (1998) частота ранних посттравматических приступов составляет 3-5%, поздних – 89%. Поздние посттравматические приступы характеризуются высокой повторяемостью пароксизмов (Haltiner A.M., 1997). Приблизительно от 1/3 до 2/3 людей с посттравматической эпилепсией испытывают первый приступ в течение первых 12 месяцев после травмы головного мозга и более чем 75% – в конце второго года после ЧМТ. Поскольку многие из факторов риска для ПТЭ и ранних, посттравматических приступов одни и те же, то трудно определить является ли возникновение ранних 14 посттравматических приступов фактором риска для развития ПТЭ. Однако даже независимо от других общих факторов риска при наличии ранних посттравматических приступов было обнаружено увеличение риска развития ПТЭ более чем на 25% (Стародубцев А.А., 2010; Beghi E., 2004; D, Ambrosio E., 2004; Mani J., 2006; Sander J.W., 2007). Факторы риска по полу и возрасту выглядят следующим образом: ПТЭ встречается у 10% детей и 16—20% взрослых после тяжелой ЧМТ. Лица старше 65 лет имеют больший риск развития эпилепсии после ЧМТ. Ранние посттравматические приступы наблюдаются чаще в детском возрасте до 5 лет. 3аболеваемость ПТЭ выше среди мужчин (Diaz-Arrastia, 2000; Herman S.T., 2002; Tucker G.J., 2005; Pitkanen A., 2006). Заболеваемость ПТЭ также зависит от тяжести ЧМТ: чем тяжелее ЧМТ, тем выше риск развития ПТЭ (D,Ambrosio M., 2004). Риск развития ПТЭ у лиц, перенесших легкую ЧМТ, в 1,5 раза выше, чем у здоровых людей. По некоторым оценкам (Iudice A., 2000), по меньшей мере, половина людей, получивших тяжелую ЧМТ, имеют ПТЭ, по другим данным (Oliveros-Juste A., 2002), риск развития ПТЭ после тяжелых ЧМТ составляет всего 15— 20%. Развитие ПТЭ спустя 30 лет после ЧМТ возможно у 2,1 % после легких ЧМТ, у 4,2% - после умеренных и у 16,7% - после тяжелых ЧМТ (Annegers J.F., 1998). Высокий риск для развития ПТЭ имеют повторные хирургические вмешательства, церебральный отек (Agrawal A., 2006) внутричерепные гематомы (Frey L.C., 2003), внутричерепное кровоизлияние (Kollevold T., 1978), ушиб головного мозга (Helmut W., 2002), вдавление костных фрагментов (Wiederhold, 1989).Субдуральные гематомы придают более высокий риск ПТЭ, чем эпидуральные гематомы из-за большего повреждения тканей мозга (Agrawal A., 2006). Кроме того, риск развития ПТЭ определяется локализацией травматического повреждения головного мозга: при ушибе мозга в одной из лобных долей риск развития ПТЭ составляет 20%, в одной из теменных долей - 19%, в височной доле - при ушибах в обоих полушариях риск развития ПТЭ - 26% для лобных долей, 66% - для теменных и 31% - для височных 15 (Grafman J., Jonas B., Salazar A., 1992; Garga N., Lowenstein D.H., 2006; Pitkanen A., 2007). Факторами риска развития ПТЭ также являются хронический алкоголизм, продолжительная посттравматическая амнезия, потеря сознания, локальный неврологический дефицит, контузия головного мозга, эпилептический приступ в течение первых 24 часов после ЧМТ, кома длительностью более 24 часов, эпилептический статус (Heikinnen E., 1990; Willmore L.J., 1990; Pechadre J.C., 1991; David W., 2003; Firlik K., 2004; Posner E., 2008). Эпилептические припадки чаще возникают у детей в возрасте от 3 до 14 лет. Нередки припадки при ЧМТ у больных молодого и среднего возраста, крайне редки у пожилых. Средний возраст больных, обнаруживших эпилептические припадки вследствие ЧМТ, составляет 30 лет. (Коновалов А.Н., Лихтерман Л.Б., Потапов А.А., 1998; Hahn Y.S., Fuchs S., Flannery A.M. et al., 1988; Annegers J.F., Hauser A., Coan S.P. et al., 1998). Симптоматическая посттравматическая эпилепсия развивается у 11 - 20% перенесших ЧМТ; ее частота и тяжесть течения зависят от тяжести первичной ЧМТ, локализации посттравматического очага, состояния преморбидного фона (наличие повторных ЧМТ и генетической предрасположенности) [Гусев Е.И.,Коновалов А.Н., Скворцова В.И., 2010; Крылов В.В., 2010; Lo Y., Yiu C.H., Hu H.H., 1994; D,Ambrosio E., 2004]. Критическим временем для формирования посттравматической эпилепсии считают первые 18 месяцев после травмы. Эпилептические припадки при внутричерепных гематомах встречаются, примерно в 10 раз чаще, чем при ушибах мозга. У взрослых пациентов ранняя эпилепсия развивается, обычно при наличии вдавленного перелома костей черепа или при интракраниальных гематомах. Поздняя эпилепсия в 8-10 раз чаще возникает после проникающего ранения мозга, чем после закрытой ЧМТ. Сроки появления припадков после ЧМТ различны: от 6 месяцев до одного года; в эти сроки припадки возникают у 72% больных с посттравматическим эпилептическим синдромом. У остальных 16 припадки появились в сроки от одного до 9 лет. (Коновалов А.Н., Лихтерман Л.Б., Потапов А.А., 1998; Крылов В.В., 2010). М.М. Одинак, В.А. Хилько, А.Ю. Емельянов (2000) считают, что посттравматическая эпилепсия выявляются у 13% перенесших ушиб головного мозга средней степени, у 41% пациентов с тяжелой ЧМТ и у 45% - с открытой ЧМТ. Повреждение мозговых оболочек при травме головного мозга увеличивает вероятность развития эпилепсии до 36-53% (Гусев Е.И., 2004). 1.3. Патогенез травматической эпилепсии. Основным субстратом посттравматических повреждений головного мозга является очаговое повреждение нейронов, что морфологически проявляется гипоксическими и склеротическими изменениями мозговой ткани, формированием коллагеновых, глиальных и агирофических мозговых рубцов и ликворных кист. Посттравматические рубцы и ликворные кисты, не являясь нервной тканью, не могут являться проводниками и генераторами биоэлектической активности. Формирование эпилептического очага происходит в прилежащих областях мозга, подвергшихся посттравматической морфофункциональной перестройке (Коновалов А.Н., Лихтерман Л.Б., Потапов А.А., 1998; Штульман Д.Р., Левин О.С., 2005). В основе возникновения эпилептических припадков лежит триггерный механизм, носителем которого является популяция нейронов, обладающих особыми патофизиологическими свойствами. Это так называемые эпилептические нейроны. Наряду с этим основополагающим фактором конкретные механизмы эпилепсии могут при различных видах эпилепсии существенно различаться. При генерализованной эпилепсии основная роль в работе триггерного механизма отводится неспецифическим ядрам зрительного бугра. При симптоматической эпилепсии главная роль принадлежит нейронам, располагающимся в области эпилептогенного поражения и находящимся обычно на его периферии. Эпилептические нейроны в своей совокупности образуют эпилептический очаг, в котором отмечаются и определенные морфологические изменения: отсутствие дендритных шипиков, обеднение аксосоматических синапсов, спраутинг и др., а 17 также изменения глии. Эти изменения рассматриваются и как проявление частичной нейронной деафферентации, что может объяснять как повышенную спонтанную активность, так и сверхчувствительность синаптических рецепторов. Вместе с тем имеют место признаки массивной активации аксодендритических синапсов. Кардинальным свойством эпилептических нейронов являются пароксизмальный деполяризационный сдвиг мембранного потенциала и связанная с этим тенденция их к деполяризации, т. е. возбуждению. Для объяснения этого явления привлекаются три концепции: 1) эпилептического нейрона, согласно которой повреждения в мембране нейрона приводят к его сверхчувствительности; 2) эпилептического окружения — нарушение регуляции концентрации экстрацеллюлярных ионов, трансмиттеров или тех и других, приводящее к их дисбалансу и повышению нейронной возбудимости; 3) нейронной популяции, подразумевающей массивную анатомическую и/или функциональную альтерацию нейронов. В настоящее время, очевидно, что имеют место все вышеуказанные нарушения. При этом в эпилептогенез вовлекаются не только нейроны, но и клетки глии, хотя они и не инициируют припадки (Яхно Н.Н., 2007; Лихтерман Л.Б., 2009; Мишнякова Л.П., 2008; Plum F., Posner J.B., 2007). На уровне нейрона процесс возбуждения связан с возбуждающим пресинаптическим потенциалом, а ингибирование — с тормозным. В их генерации принимают участие нейротрансмиттеры: глутаматергические — возбуждающие и ГАМК-ергические ингибирующие системы. Различают три вида глутаматных рецепторов, главнейший из которых — НМДА (Н-метил-Д-аспартат)-подтип; чрезмерная активация НМДА-рецепторов приводит к нарушению баланса возбуждение/ингибирование с преобладанием возбуждения. НМДА-активации приписывается особая роль в эпилептогенезе, поскольку НМДА-система инактивируется потенциалами покоя и активируется потенциалами уже возбужденного нейрона (Карлов В.А., 1990). Это имеет значение главным образом при парциальной эпилепсии, при которой в большинстве случаев в очагах эпилептогенного паражения обнаруживается 18 дефицит НАМК-эргического ингибирования интернейронов. С другой стороны, избыточная гиперполяризация, индуцируемая эпилептической спайковой активностью и представленная следующей за спайком медленной волной, имеет основное значение в механизме абсансных форм эпилепсии, формируя ритм спайк-волновых разрядов. Таким образом, при этих формах эпилепсии нет недостаточности ГАМК-ергической системы, более того, на некоторых экспериментальных моделях эпилепсии показано увеличение ГАМК-ергических терминалей. Важное значение в развитии поляризации и гиперполяризации играет активация ионного насоса, деятельность которого связана с использованием энергии. Поэтому метаболическая недостаточность, обусловленная, например, гипоксией или ишемией нейронов, может сопровождаться преобладанием деполяризации, т. е. возбуждения, и таким образом лежать в основе эпилептогенеза. Определенное значение в эпилептогенезе может иметь и дисбаланс в других биохимических системах, в частности катехоламинов и нейропептидов (Яхно Н.Н., 2007). Все эти изменения возникают прежде всего в эпилептическом очаге, который характеризуется особыми патофизиологическими свойствами — синхронностью и синфазностью разрядов эпилептических нейронов, в результате чего отводимый от него разряд является гиперсинхронным. Однако наличие эпилептического очага еще недостаточно для развития эпилепсии. Необходимы его активация и распространение эпилептической активности за его пределы, т. е. формирование эпилептической системы. Этому препятствуют защитные механизмы мозга — антиэпилептическая система. Она индуцируется самим эпилептическим очагом по механизму отрицательной обратной связи: рекуррентное торможение нейронов вокруг очага, активация определенных структур, оказывающих на эпилептический очаг ингибиторное влияние. К антиэпилептической системе относятся ретикулярные ядра моста, мозжечок, хвостатое ядро, орбитофронтальная кора (Гусев Е.И., Коновалов А.Н., Скворцова В.И., Гехт А.Б., 2010). Баланс эпилептогенных/антиэпилептогенных влияний колеблется в зависимости от ряда факторов: базового функционального состояния мозга 19 (бодрствование, медленно - и быстроволновой сон), гормональных изменений (менструальный цикл, пубертат, климакс), воздействия психических и других факторов (в особенности депривации сна, алкоголизации). Это может приводить к активации эпилептического очага и прорыву эпилептической активности за пределы очага, т. е. к развитию припадка. Активация очага заключается в вовлечении в эпилептическое возбуждение нейронов, находящихся в очаге, но не обладающих собственной эпилептической активностью. В результате количество синхронно и синфазно разряжающихся нейронов может достичь "критической массы" с распространением эпилептической активности на другие церебральные структуры, в том числе генерализирующие образования подкорки (вторичная возвратная генерализация), и возникают парциальные и вторично генерализованные припадки. Вместе с тем возможны и другие формы распространения эпилептической активности: путем вовлечения интернейронов, а также через комиссуры мозга — в основном транскаллозально (Бейн Б.Н., 2010). Не исключается также роль эфаптического, т. е., внесинаптического механизма, особенно в гиппокампе (Карлов В.А., 2000, 2007). В настоящее время высказывается концепция двухэтапности эпилептогенеза. Первый этап — от поражения мозга до развития первого эпилептического припадка. Это этап созревания эпилептического очага. Второй этап начинается после клинического дебюта заболевания — эпилептического припадка. На этом этапе распространение эпилептической активности за пределы очага повышает синаптическую проводимость в путях ее распространения, снижает порог возбуждения нейронов, облегчая развитие следующих припадков, иными словами, формируется устойчивая эпилептическая система парциальной эпилепсии. Иной тип эпилептической системы возникает при генерализованной эпилепсии. Здесь вопрос об эпилептическом очаге остается открытым. Современные методы обследования показывают, что, как правило, в основе лежат нейронные эктопии как следствие микродизонтогенеза. В силу нарушения нейрональных синаптических связей возникает деафферентационная гиперчувствительность нейронов. Известную роль может играть конституциональная недостаточность 20 некоторых биологических систем, в частности, катехоламинов. Пейсмекером эпилептической активности служат неспецифические ядра таламуса с таламокортикальными и обратными кортико-таламическими кругами циркуляции эпилептического возбуждения. Отмечается также снижение тонуса мозговой коры и повышение возбудимости корковых нейронов (Яхно Н.Н., 2007). Клинико-электроэнцефалографическое сопоставление показывает, что для генерализованной эпилепсии характерны два паттерна: абсанс с генерализованной симметричной активностью с частотой 3 в секунду и первично генерализованный тонико-клонический судорожный припадок (ГТКП), дебютирующий ритмом около 10 в секунду. Эпилептические системы в целом характеризуются сложностью организации и иерархическими отношениями внутри них, динамичностью и постепенным усложнением в ходе заболевания. Под влиянием эпилептической "бомбардировки" из эпилептического очага в мозговой коре формируются вторичные и даже третичные очаги. На первых порах они имеют зависимый характер и могут исчезать с элиминацией первичного очага, но позже становятся независимыми. В целом процесс эпилептизации постепенно может вовлекать весь мозг. Эпилептический очаг не только дезорганизует деятельность мозга, но и реорганизует ее особым эпилептическим способом, фактически управляя функциональным состоянием мозга. Важную роль играет функциональное истощение интернейронов. Постоянная эпилептическая Эпилептические активность очаги в требует повышенного межприступной стадии расхода энергии. характеризуются гипометаболизмом, в частности, в связи с недостаточностью кровотока на капиллярном уровне. В течение определенного времени метаболическая недостаточность в той или иной степени компенсируется. В этом процессе определенную роль играет глия, которая усиленно синтезирует в цитоплазме запасы белка и РНК для нейрона (эти процессы в глие анаэробны). Однако трофическое обеспечение эпилептической активности одновременно способствует прогрессированию эпилептизации мозга. В конечном счете, наступает истощение 21 функциональных возможностей глии, развивается глиоз, возникают уплотнение мозговой ткани и другие нарушения (Скоромец А.А., Скоромец А.П., Скоромец Т.А., 2005; Штульман Д.Р., Левин О.С., 2005; Mazarati A., 2006). Пусковым моментом развития посттравматической эпилепсии являются очаги первичного повреждения, возникающие преимущественно в лобновисочных отделах мозга. Морфологические изменения в зоне эпилептического очага варьирует от ультраструктурных до грубых спаечно-рубцовых зон. Однако наличие такого травматического повреждения головного мозга нельзя считать достаточным для развития ПТЭ (Коновалов А.Н., Лихтерман Л.Б., Потапов А.А., 1998; Grafman J., Jonas B., Salazar A., 1992). Для развития эпилепсии необходимо наличие стойкого очага эпилептической активности, обусловленного органическим поражением головного мозга. В то же время эпилептизация нейронов, их особое состояние, «судорожную готовность» мозга в очагах его органического определяющее поражения и степень эпилептического влияния этих очагов на мозговые структуры, зависит и от преморбидных особенностей организма, в частности, от эпилептического предрасположения, определяющего генетического большую или вероятность приобретённого возникновения у характера, больного эпилептического припадка при поражении мозга (Ярмухаметова М.Р., 2010). В настоящее время имеется несколько гипотез развития посттравматической эпилепсии. В период между черепно-мозговой травмой и появлением повторяющихся эпилептических приступов в особо уязвимых областях коры, гиппокампа поврежденные клетки головного мозга могут формировать новые синапсы и аксоны, претерпевать апоптоз или некроз (Коновалов А.Н., Лихтерман Л.Б., Потапов А.А., 1998; Mani J., 2006). Кроме того, особо уязвимое положение областей коры, гиппокампа может привести к ПТЭ. Кровь, скопившаяся в мозге после травмы может привести к повреждению тканей мозга и тем самым стать причиной эпилепсии. Продукты, которые образуются в результате распада гемоглобина крови могут быть токсичными для тканей мозга. ПТЭ возникает в результате повреждения кислородом 22 свободных радикалов, образований, которые катализируются из железа крови. Железо катализируется образуя гидроксильные радикалы, которые повреждают клетки мозга при перекисном окислении липидов в мембранах. ЧМТ может привести к чрезмерному освобождению глутамата и других нейротрансмиттеров. Это чрезмерное освобождение глутамата может вызвать эксайтотоксичность — повреждение клеток мозга через большую активацию рецепторов, которые связывают и реагируют на раздражения приводит к нейромедиаторов. повреждению Сверхактивация нейронов, глютаминовых образованию свободных рецепторов радикалов. Эксайтотоксичность является возможным фактором в развитии ПТЭ и может обусловить формирование хронического эпилептогенного фокуса. Приступы, которые происходят вскоре после ЧМТ могут реорганизовать нейронные сети и вызвать приступы, позднее происходящие постоянно и спонтанно. Новые нервные связи образуются в головном мозге и вызывают повышение возбудимости, и эта реорганизация нейронной сети может сделать их более возбудимым. Нейроны, которые находятся в состоянии чрезмерного возбуждения вследствие травм, могут создать эпилептический очаг в головном мозге, что приводит к судорогам. Увеличение возбудимости нейронов может сопровождаться потерей тормозных нейронов, приводящей к развитию ПТЭ. Ранние приступы, вероятнее всего, отличаются от поздних по патогенезу. Поздние посттравматические приступы являются неспровоцированными, тогда как ранние - результат прямого воздействия на головной мозг, острой реакции кортикального поражения головного мозга. Степень гидроцефалии и гипоперфузии в теменной доле выступает значительным риском для развития поздних посттравматических приступов. Локальная, тканевая деструкция является важным фактором в предсказании развития поздних посттравматических приступов (Коновалов А.Н., Лихтерман Л.Б., Потапов А.А., 1998; Крылов В.В., Талыпов А.Э., Пурас Ю.В. и др., 2010; Abel M.S., 1992; Letizia M., 2003; Thom M., 2003; Agrawal A., 2006; Gupta Y.K., 2006; Posner E., 2008). В.В. Крылов, А.Э. Талыпов, Ю.В. Пурас, И.С. Трифанов (2010) указывают на то, что объем ушиба не оказывает достоверного влияния на развитие 23 посттравматической эпилепсии, важную роль играет локализация очага ушиба, оперативного лечения. Ранние и поздние эпилептические приступы развивались только у пострадавших с мелкоочаговыми ушибами мозга, вокруг которых в течение длительного времени сохранялся перифокальный отек, представляющий собой эпилептогенную эпилептических зону. приступов Патогенез при ЧМТ развития различен. ранних и поздних Возникновение ранних припадков обусловлено цитотоксическими и метаболическими изменениями в очаге повреждения мозга, а так же компрессионным воздействием травматического очага на структуры мозга. Поздние эпилептические приступы связывают с постепенным формированием эпилептического фокуса (Гусев Е.И., Коновалов А.Н., Скворцова В.И. и др., 2010; Стародубцев А.А., 2010; Hauser W.A., Annegers J.F., Kurland L.T., 1993). Более высокую вероятность развития эпилепсии в отдаленном периоде травмы определяют следующие факторы: длительное коматозное состояние больного (более 24 часов); повреждение моторной области полушария мозга, медиобазальных отделов лобной и височной долей мозга; наличие вдавленных переломов черепа; перинатальная патология и злоупотребление алкоголем в анамнезе (Макаров А.Ю., 2001; Потапов А.А., Лихтерман Л.Б., Вос П.Е. и др., 2002; Алексеенко Ю.В., 2006; Annegers J.F., Hauser W.A., Coan S.P., 1998; Ferguson P.L., Smith G.M., Wannamaker B.B. et al., 2009). 1.4. Классификация эпилептических приступов Эпилептические приступы являются ведущими симптомами раздражения в клинической картине ЧМТ. Для их терминологической унификации необходимо использовать международную классификацию эпилептических приступов (Зенков Л.Р., 2010; Гусев Е.И., Коновалов А.Н., Скворцова В.И., Гехт А.Б., 2010; Киссин М.Я.; Pellock J.M., 1989). В 1981 г. Комиссия по терминологии и классификации Международной противоэпилептической лиги приняла международную классификацию эпилептических приступов, согласно которой выделяют парциальные (фокальные, локальные) и генерализованные приступы. 24 I. Парциальные приступы подразделяют на простые, сложные (происходящие с нарушением сознания) и вторично-генерализованные. * Простые (не сопровождающиеся потерей сознания) парциальные приступы: - с моторными признаками; - с соматосенсорными (ощущение онемения, прохождения «тока» в контралатеральных очагу конечностях или половине лица) или специфиче скими сенсорными симптомами (простые галлюцинации, например звуки, вспышки света или молнии); - с вегетативными симптомами или признаками (своеобразные ощущения в эпигастрии, бледность, потение, покраснение кожи, пилоэреция, мидриаз); - с психическими симптомами. * Сложные парциальные приступы сопровождаются изменением сознания: начало может быть с простого парциального приступа с последующим нарушением сознания или с нарушением сознания в приступе (височные псевдоабсансы и автоматизмы). II. При первично-генерализованных приступах в патологический процесс изначально вовлекаются оба полушария головного мозга. Выделяют следующие типы генерализованных приступов: * абсансы и атипичные абсансы; *миоклонические; * клонические; *тонические; *тонико-клонические; *атонические. III. Неклассифицированные эпилептические приступы (приступы, которые нельзя включить ни в одну из вышеописанных групп из-за отсутствия необходимой информации, а также некоторые неонатальные приступы, например, ритмические движения глаз, жевательные, плевательные движения). IV. Повторные эпилептические приступы (случайные, циклические, провоцируемые). 25 V. Длительные приступы (эпилептический статус). (Яхно Н.Н., 2007, Гусев Е.И., Коновалов А.Н., Скворцова В.И. и др., 2010) Международная классификация эпилепсии, принятая в 1989 г. Международной противоэпилептической лигой, основана на 2 принципах. Первый состоит в определении, является ли эпилепсия фокальной или генерализованной. Согласно второму принципу выделяют идиопатическую, симптоматическую или криптогенную эпилепсию. 1. Локализационно обусловленные (фокальные, локальные, парциальные) эпи- лепсии: *идиопатические; *симптоматические (эпилепсия лобной, височной, теменной, затылочной доли); * криптогенные. 2. Генерализованные эпилепсии: *идиопатические (в том числе детская и ювенильная абсансная эпилепсия); *симптоматические; *криптогенные. 3. Недетерминированные эпилепсии (Гусев Е.И., Бурд Г.С., Никифоров А.С., 1999; Гусев Е.И., Коновалов А.Н., Скворцова В.И., Гехт А.Б., 2010). В 2001 г. Международная комиссия по классификации и терминологии выпустила новую классификацию эпилептических приступов. Она пока не получила окончательного утверждения, но рекомендована в настоящее время для использования в клинической практике. Классификация основана на классических представлениях о фокальных и генерализованных формах эпилепсии. Диагностируют фокальные приступы и фокальные эпилептические синдромы в том случае, если характер пароксизмов, данные ЭЭГ и методы нейровизуализации подтверждают локальную природу эпилептических приступов. При фокальных пароксизмах создана концепция коркового «эпилептогенного очага», играющего роль «водителя ритма». Гиперсинхронный разряд из эпилептогенного очага вовлекает большое количество нейронов серого вещества и распространяется на определённые участки головного мозга. При генерализованных формах эпилепсии приступы должны быть 26 генерализованы с самого начала, что подтверждается и данными ЭЭГ. Патогенез генерализованных форм эпилепсии до настоящего времени недостаточно ясен. Выдвинута кортико-таламокортикальная генерализации. Согласно гипотеза классификации, возникновения первичной пароксизмальные эпизоды диагностируются как эпилептические, если доказано их корковое происхождение вследствие возникновения гиперсинхронных нейрональных разрядов. Диагноз эпилепсии устанавливают лишь в том случае, если эпилептические приступы повторяются и заболевание удовлетворяет определению, приведённому выше. В последней классификации введены существенные новшества, прежде всего терминологического плана. Термин, «парциальные приступы и парциальные эпилепсии» заменён на «фокальные приступы и фокальные эпилепсии». Произведена замена дефиниции «криптогенные формы» на «вероятно симптоматические формы». В определении синдромов рекомендована замена слова «судороги» на «приступы». Понятие «приступы» значительно шире «судорог», и далеко не все приступы проявляются именно судорогами. Упразднено подразделение фокальных приступов на простые и сложные в зависимости от уровня нарушения сознания. Это связано с тем, что в большинстве случаев врачу не удаётся детально протестировать сознание пациента во время приступа, в связи с чем оценка уровня сознания всегда ориентировочна (Карлов В. А., 2007; Мухин К.Ю., Петрухин А.С., Миронов М.Б., 2008; Гусев Е.И., Коновалов А.Н., Скворцова В.И., Гехт А.Б., 2010). Этой же комиссией предложена следующая классификация эпилептических приступов. I. Самокупирующиеся приступы: *тонико-клонические (включая варианты начала с клонической или миоклонической фазы); *клонические (с лёгким тоническим компонентом или без него); *типичные абсансы; *атипичные абсансы; *миоклонические абсансы; *тонические; 27 *эпилептические спазмы; *эпилептический миоклонус; *миоклонус век (с абсансами или без них); *миоклонически-астатические (миотонические); *негативный миоклонус; *атонические; *рефлекторные генерализованные. II. Фокальные: * фокальные сенсорные (с простыми симптомами, связанными с раздражением затылочной или теменной доли, или со сложными симптомами, связанными с раздражением височно-теменно-затылочной коры); * фокальные моторные: клонические, асимметричные тонические (связанные с раздражением дополнительной моторной зоны), с типичными автоматизмами, с гиперкинетическими автоматизмами, с фокальным миоклонусом, ингибиторные; * геластические; *гемиклонические; *вторично-генерализованные; *рефлекторные фокальные. III. Продолжающиеся приступы: * генерализованный эпилептический статус: - статус генерализованных тонико-клонических приступов, - статус клонических приступов, - статус тонических приступов, - статус миоклонических приступов; * фокальный эпилептический статус: - кожевниковская эпилепсия, - продолженная аура, - статус лимбических приступов (психомоторный статус), - гемиконвульсивный статус с гемипарезом. IV.Провоцирующие факторы при рефлекторных приступах: негативным 28 *зрительные стимулы: мелькающий свет (желательно указать цвет); *мыслительный процесс; *музыка; *еда; *выполнение движений; * соматосенсорные стимулы; * проприоцептивные стимулы; * чтение; * горячая вода; * резкий звук (стартл-приступы). (Карлов В.А., 2002; Гусев Е.И., Коновалов А.Н., Скворцова В.И., Гехт А.Б., 2010; Chorvon S.D., 1990). При оценке сроков возникновения травматических эпилептических приступов чаще всего их подразделяют на: – ранние, развивающиеся в сроки от 0 до 7 суток с момента заболевания; – поздние, возникающие через 7 суток и более (Гусев Е.И., Коновалов А.Н., Скворцова В.И., Гехт А.Б., 2010; Крылов В. В., Талыпов А.Э., Пурас Ю. В., 2010, Barolin G.S., Sherzer E, 1962). Кроме того, некоторые авторы (Крылов В.В., Талыпов А.Э., Пурас Ю.В., Трифонов И.С., 2010; Самуэльс, 1999; Temkin N.R., 2003) указывают на необходимость выделения еще немедленных эпилептических приступов, развивающихся в первые 24 часа после травмы, подчеркивая их важную прогностическую роль в развитии посттравматической эпилепсии. Так, по данным N. Temkin, риск развития ТЭ у пострадавших с ЧМТ и наличием в анамнезе немедленных эпилептических приступов составляет 28%. По данным C.A. Pagni (1993), частота ранних посттравматических приступов составляет 3-5%, поздних – 8-9%. Поздние посттравматические приступы характеризуются высокой повторяемостью пароксизмов (Haltiner A.M., 1997). R. D,Ambrosio (2004) указывает на то, что многие из факторов риска для посттравматической эпилепсии и ранних посттравматических приступов одни и 29 те же, то неизвестно, является ли возникновение ранних посттравматических приступов фактором риска для развития посттравматической эпилепсии. 1.5. Клиническая картина травматической эпилепсии Травматическая эпилепсия характеризуется разнообразием клинических форм, в значительной мере сопряженных с особенностями повреждения мозга (сотрясение, ушиб, сдавление). По данным А.Н. Коновалова, Л.Б. Лихтермана, А.А. Потапова (1998) у больных с ушибами преобладает фокальный тип эпилептических припадков; у больных с сотрясением и сдавлением мозга генерализованный (Cuccurullo S., 2004) и вторично-генерализованный (Posner E., 2008) тип припадков. Каждый третий пациент с ПТЭ имеет парциальные приступы, которые могут быть простыми и сложными (Parent J.M., 2005). При простых парциальных приступах уровень сознания не изменяется, тогда как при сложных — отмечается нарушение сознания (Ayd F.J., 2000). При генерализованных приступах они имеют начало как парциальные и затем распространяются и становятся генерализованными. Большинство ранних посттравматических поздних приступов парциальные, тогда как большинство посттравматических генерализованные. приступов – первично или вторично- По данным P.M. Vespa (1999), у 52% пациентов с посттравматической эпилепсией наблюдаются также бессудорожные приступы. В неврологическом статусе больного с ПТЭ выявляются нарушения, вызванные перенесённой ЧМТ. При наличии моторного или сенсорного дефицита в неврологическом статусе парциальное начало приступа отмечается на стороне пораженных конечностей. Нередко между травмой и дебютом посттравматической эпилепсии проходит несколько лет. Наличие очагового поражения мозга по данным нейровизуализации, коррелирующего с изменениями на ЭЭГ и семиологией и кинематикой припадков позволяет предполагать травматическую этиологию эпилепсии. Отсроченный дебют приступов связан с изначально высокими 30 возможностями противоэпилептической системы мозга и снижением ее активности под действием сосудистых, токсических и возрастных факторов (Гусев Е.И., 2004). Отличиями посттравматической эпилепсии от других симптоматических форм являются: менее выраженная проградиентность, зависимость течения заболевания от тяжести ЧМТ, сочетание эпилептических приступов со стойкими очаговыми неврологическими симптомами, нередко углубляющимися после припадка на период от нескольких минут до нескольких часов, превалирование очаговых проявлений в структуре приступа, менее выраженное, чем при других видах симптоматической эпилепсии прогрессирование интеллектуально- мнестических нарушений. (Гусев Е.И., 2004, Posner E., 2008). Локализационно-обусловленный характер ПТЭ определяет преобладание в клинике эпилепсии различных видов парциальных приступов. Кинематика припадка коррелирует с локализацией эпилептогенного очага, что обуславливает разнообразную семиологию приступов при посттравматической эпилепсии. Простые парциальные приступы – это эпилептические пароксизмы, протекающие без нарушения сознания симптомами (моторными, и характеризующиеся различными сенсорными, психическими, вегетативными, сочетанными) при наличии эпилептогенного фокуса в определенных областях коры головного мозга. Моторные парциальные приступы - джексоновские, адверсивные, постуральные, фонаторные. Джексоновские моторные приступы характеризуются локальными судорогами на стороне противоположной патологическому очагу при локализации эпилептического фокуса в области прецентральной извилины полушария головного мозга. Адверсивные приступы - вариант моторных приступов, при которых происходит тонический поворот взора или сочетанная девиация головы и глаз в сторону, противоположную эпилептическому очагу. эпилептического фокуса в задних отделах второй лобной извилины. Локализация 31 Фонаторные приступы – моторные парциальные припадки, характеризующиеся непроизвольной вокализацией или остановкой речи. Сенсорные приступы: соматосенсорные, зрительные, слуховые, обонятельные, вкусовые, приступы вестибулярного головокружения. Соматосенсорные, также называемые сенсорными джексоновскими пароксизмами, проявляются пароксизмами парестезий в виде покалывания, онемения, ползания мурашек, возникают на противоположной эпилептогенному очагу стороне тела (нога, туловища, рука, лицо) и в последующем могут распространяться по всей половине туловища по типу джексоновского марша. Локализация эпилептического очага – постцентральная извилина. Зрительные парциальные припадки связанные с фокусом эпилептической активности в затылочной коре, проявляются вспышками света, молний, цветовых шаров, пятен, скотом, гемианопсией или корковой слепотой длительностью секунды, реже - минуты, а с фокусом в затылочно-височной коре - простыми галлюцинациями. Простые парциальные приступы с вкусовыми, обонятельными нарушениями характеризуются изменением вкусовых ощущений. Слуховые парциальные пароксизмы характеризуются стереотипностью и кратковременностью симптомов и варьируют от простых до сложных слуховых галлюцинаций. Сложные парциальные припадки отличаются от простых более выраженными клиническими проявлениями, а главное — нарушением сознания: больной осознает приступ, но не может реагировать на окружающее (не выполняет команды, не отвечает на вопросы), либо, наоборот, может это делать, но автоматически, не осознавая происходящего (Коновалов А.Н., Лихтерман Л.Б., Потапов А.А., 1998; Яхно Н.Н., 2007; Лихтерман Л.Б., 2009). Симптомы нарушения когнитивных функций — почти облигатный признак каждого сложного парциального припадка. Прежде всего это ощущение нереальности происходящего, отчужденности внешнего мира (дереализация) или нереальные ощущения внутри себя (деперсонализация). Припадки с когнитивной 32 симптоматикой включают в себя приступы с идеаторными, дисмнестическими и другими нарушениями. Наиболее частым идеаторным феноменом является форсированное мышление — приступы навязчивых мыслей: субъективных (например, мысли о смерти) или объективных (фиксация на ранее услышанной фразе). Дисмнестический стройствами памяти, припадок в характеризуется частности пароксизмальными насильственными рас- воспоминаниями в мельчайших деталях событий прежней жизни, состояниями уже виденного (новая обстановка кажется уже знакомой), никогда не виденного (знакомая обстановка кажется незнакомой), уже пережитого, никогда не пережитого и т. п. Эти состояния обычно сочетаются с аффективными изменениями негативного характера (тоска, тревога) и чаще всего возникают при височной эпилепсии в случае правосторонних очагов у правшей. Наоборот, состояние уже слышанного, никогда не слышанного характерно для левостороннего поражения височной доли, так как они обычно относятся к слухоречевой сфере (Яхно Н.Н., 2007; Лихтерман Л.Б., 2009). Еще одно яркое проявление сложного парциального припадка — эпилептический автоматизм — непроизвольная двигательная активность более или менее координированная и адаптированная, проявляющаяся во время или после припадка, обычно сопровождающаяся амнезией (психомоторный припадок). Эпилептический автоматизм может быть признаком как парциального припадка при височном или лобном очаге, так и генерализованного эпилептического припадка — абсанса автоматизмов. Различают автоматизмы еды (жевание, облизывание, глотание), мимические, отражающие эмоциональное состояние больного (например, страх), жестикуляционные, вербальные и амбулаторные. При последних больной перемещается пешком или на транспорте на то или иное расстояние. Истинные эпилептические припадки автоматизма кратковременные (минуты). Более длительные амбулаторные автоматизмы — следствие послеприпадочной спутанности сознания либо эпилептического статуса психомоторных припадков (Карлов В.А., 2000). 33 Любой парциальный припадок, простой или сложный, может перейти в генерализованный судорожный (вторичный генерализованный припадок). В тех случаях, когда у больного сохраняются воспоминания об ощущениях начала припадка до потери сознания, говорят об ауре припадка. Аура — часть припадка, а не симптом, предшествующий ему. Ауру называют симптомом-сигналом, так как при генерализованном судорожном припадке аура свидетельствует о парциальной эпилепсии с вторичной генерализацией и позволяет установить расположение очага. Соответственно этому аура может быть моторной, сенсорной, сенситивной (зрительной, слуховой, обонятельной, вкусовой), психической, вегетативной. От ауры следует отличать предвестники эпилептического припадка — те или иные характерные для данного больного ощущения, возникающие за различный период времени (часы, редко — сутки) до припадка. Чаще всего свидетельствующие о это нарушения нарастающем сна, тревога дисбалансе или депрессия, эпилептической и антиэпилептической систем и о готовящемся припадке (Яхно Н.Н., 2007). Вторично-генерализованные парциальные приступы начинаются как простые или сложно-парциальные припадки, в дальнейшем трансформируются в общий судорожный припадок. Генерализованные припадки характеризуются: 1) клинически — утратой сознания, массивными вегетативными проявлениями, сопровождаются или не сопровождаются судорожными проявлениями, вовлекающими обе стороны тела одновременно; 2) электроэнцефалографически — генерализованными синхронными симметричными разрядами эпилептического припадка. Соответственно этому имеется два вида генерализованных эпилептических припадков — судорожные и бессудорожные. Генерализованные тонико-клонические припадки — наиболее частый вид среди судорожных эпилептических припадков. Он начинается внезапно с кратковременной инициальной фазы (секунды), во время которой наступает потеря сознания подергивания, и развиваются обычно легкие остающиеся билатеральные незамеченными. Уже миоклонические в этой фазе 34 наблюдается расширение зрачков, затем следует фаза тонических судорог (десятки секунд): судороги охватывают всю скелетную мускулатуру — глаза обычно широко открыты, глазные яблоки дивергируют и закатываются вверх. Затем тонические судороги сменяются клоническими, при этом конвульсии каждые несколько секунд перемежаются с мышечными периодами релаксации. Последняя постепенно удлиняется, через 30— 40 с клоническая фаза заканчивается и наступает постиктальный период, который может быть представлен комой, переходящей в сон, либо кратковременным оглушением, либо, наконец, психомоторным возбуждением. Вследствие апноэ в тонической стадии возникает цианоз, вены на шее вздуваются, сонные артерии усиленно пульсируют (Гусев Е.И., Коновалов А.Н., Скворцова В.И., 2010). Характерным компонентом ГТКП являются мидриаз с арефлексией зрачков на свет, а также гиперсаливация, что в сочетании с прикусом языка и судорогами сопровождается выделением изо рта кровянистой пенистой мокроты. Нередко во время припадка больные получают тяжелые травмы. Электрографическим коррелятом ГТКП являются: в инициальной фазе — мономорфный низкоамплитудный ритм, частотой около 10 Гц, в тонической — быстрое нарастание амплитуды ритма (феномен рекрутирования, т. е. вовлечение в разряд все большего количества нейронов), в клонической стадии возникает замедляющийся ритм спайк-волна. Приступ может заканчиваться двояким образом: уплощением кривой или медленно-волновыми колебаниями, что отражает наличие двух механизмов прекращения припадка — пассивного (метаболическое истощение) и активного — ингибирование посредством торможения. В ряде случаев приступы могут иметь только тонический или только клонический характер. В большинстве случаев ЭЭГ соответствует тонической и клонической стадии ГТКП. Миоклонические эпилептические приступы — миоклонии, вызываемые эпилептическим разрядом, также наиболее часто возникают у детей и подростков. Они могут быть как генерализованными, так и ограниченными, в зоне лица и 35 верхней конечности либо вовлекают только одну или несколько конечностей. Обычно эпилептические миоклонии имеют кортикальное происхождение, в связи с чем, сознание при них может оставаться сохраненным. На ЭЭГ миоклониям соответствуют спайки или полиспайк-волны, иногда с последующей медленной волной. Существует большая группа разных форм миоклонической эпилепсии. Массивные миоклонии либо мышечная атония, возникающая в паузах между ними, могут вызывать падения и травмы ребенка (Гриндель О.М., 1998; Лихтерман Л.Б., 2009) Другим видом генерализованных эпилептических припадков являются бессудорожные приступы — абсансы. Этот вид припадков возникает обычно в детском возрасте. Во время припадка у больного отсутствует сознание, текущая деятельность прерывается, и он уподобляется статуе с пустым взглядом. Указанная картина соответствует простому абсансу. Больной не контактен, припадок им не ощущается, тем более, что он длится максимум 10—20 с. В ЭЭГ ему соответствует синхронная, картина симметричная типичного абсанса спайк-волновая — генерализованная, активность — 3 Гц, замедляющаяся в ходе припадка до 2,5—2 Гц. Сложный абсанс — это простой абсанс плюс различные двигательные феномены: например, миоклонические подергивания век, мускулатуры лица, мышц пояса верхних конечностей (миоклонический абсанс); элементарные автоматизмы — бормотание, перебирание руками и т. п. (абсанс автоматизмов) или падение, вследствие выключения постурального тонуса (атонический абсанс). Электрографическая картина может соответствовать типичному абсансу либо атипичному — генерализованная, синхронная, иногда асимметричная по амплитуде, спайк-волновая активность с частотой менее 3 Гц (2,5—1,5 Гц), иногда 4 Гц и более (Карлов В.А., 1999; Скоромец А.А., Скоромец А.П., Скоромец Т.А., 2005). Большинство ранних посттравматических приступов парциальные, тогда как большинство поздних посттравматических приступов первично или вторично-генерализованные (Гусев Е.И., 2004; Posner E., 2008). 36 При наличии двух и более эпилептических очагов вследствие повреждения мозга приступы могут иметь полиморфный характер. Эпилептический судорожный синдром при ЧМТ часто имеет явную кортикальную окраску. Преобладают парциальные припадки. Наиболее частый их вариант - фациобрахиальный: тонико-клонические сокращения мышц половины лица с распространением на одноименную руку, с превалированием судорог в сгибателях. Нередки адверзивные припадки, начинающиеся с сочетанного отклонения глаз и головы в сторону, противоположную очагу повреждения или сдавления мозга. Первично генерализованные судорожные припадки чаще наблюдаются при медиобазальных лобных, а также височных повреждениях. (Коновалов А.Н., Лихтерман Л.Б., Потапов А.А., 1998). У пострадавших с тяжелой ЧМТ чаще всего наблюдаются тоникоклонические генерализованные эпилептические приступы, которые приводят к повышению внутричерепного давления, нарушению церебральной перфузии, ишемии и нарастанию отека мозга (Коновалов А.Н. с соавт., 1997; Ferguson P.L., 2009). 1.6. Диагностика травматической эпилепсии Для постановки диагноза посттравматической эпилепсии должно быть два и более неспровоцированных приступов, кроме того, должна быть обязательная связь приступов с ЧМТ, при этом необходимо исключить приступы, обусловленные другими факторами, в том числе дисбалансом жидкости и электролитов, гипоксии, ишемии, отмены алкоголя. Таким образом, эти факторы должны быть исключены в качестве причины приступов у людей с ЧМТ до диагностики посттравматической эпилепсии (Коновалов А.Н., Лихтерман Л.Б., Потапов А.А., 1998; Barry, E. 1997; Frey L.C., 2003; Menkes J., 2005; Statler K.D., 2006). Наиболее информативны для диагноза посттравматической эпилепсии клинический анализ структуры припадка и ЭЭГ, выявляющая характерные очаговые и общемозговые ирритативные изменения, а так же МРТ. Субклинические эпилептические нарушения на ЭЭГ – это очаговые пики, 37 «острые» волны. Эти изменения могут регрессировать, стабилизироваться либо трансформироваться в эпилептический посттравматической эпилепсии высок синдром. в том случае, Риск развития если пик-волновые комплексы, пики или острые волны замещают очаговую дельта-активность или сохраняются, нарастают в течение 3-6 мес. и более после ЧМТ (Гриндель О.М., 1998; Зенков Л.Р., 2009). Следует отметить, что существует мнение о неинформативности визуальной ЭЭГ в отдаленном периоде ЧМТ (Макаров А.Ю., Садыков Е.А., Холин А.В., 2000). Авакян Г.Н., Генералов В.О., Олейнкова О.М. и др. (2004) указывают на то, что при исследовании анамнеза особое внимание следует уделять клинической тяжести травмы, длительности отключения сознания в остром периоде травмы, длительности промежутка между верифицированной травмой и дебютом припадков, наличию очаговой патологии на ЭЭГ и ее корреляции с выявленными нарушениями при проведении нейровизуализации. предложена следующая бальная оценка вероятности ПТЭ. Симптоматика баллы Характер травмы легкая ЗЧМТ 1 ЗЧМТ средней тяжести 2 тяжелая ЗЧМТ 3 Длительность отключения сознания при ЗЧМТ <5 мин 0 5-10 мин 1 10-30 мин 2 >30 мин 3 Ими 38 Промежуток между травмой и дебютом припадков 1-18 мес 3 18-24 мес 2 >24 мес 1 Очаговая патология на ЭЭГ нет 0 один очаг 2 более одного очага 3 Посттравматические изменения при нейровизуализации не обнаружены на КТ 1 обнаружены на КТ или МРТ 3 не обнаружены на МРТ 0 Электро-нейровизуализационная корреляция в пределах доли мозга (1 степень) 3 в пределах полушария (2 степень) 2 нет корелляции (3 степень) 1 Этиологическая взаимосвязь травмы и эпилепсии очень вероятна при сумме баллов >11, сомнительна при сумме балов 7-10, маловероятна при сумме < 7. Согласно рекомендациям Комиссии по нейровизуализации International League Against Epilepsy (ILAE), проведение КТ или МРТ головного мозга показано всем пациентам, имеющим дебют эпилептических приступов в отдаленном периоде ЧМТ. 39 При посттравматической эпилепсии нейровизуализации особенно важна, так как способна выступить в качестве объективного метода диагностики морфологического травматического повреждения мозга. Проведение КТ головного мозга у большинства пациентов с посттравматической эпилепсией обнаруживает характерные посттравматические повреждение в виде костных дефектов, рубцово-атрофических повреждений, посттравматических кист, посттравматических гематом, очагов пониженной или повышенной плотности глубинной и конвекситальной локализации (Корниенко В.Н., Лихтерман Л.Б., 1998; Лихтерман Л.П., 2008) При посттравматической эпилепсии проведение МРТ исследования головного мозга предпочтительнее по отношению к КТ, так как позволяет выявить микроочаговые изменения либо в области травмы, либо в контрлатеральной гемисфере (по механизму противоудара) даже в отсутствие изменений при КТ исследовании (Корниенко В.Н., Туркин А.М., Лихтерман Л.Б., 1998; Вакуленко И.П., Губенко О.В., Гюлямерьянц А.В., 2000). При сопоставлении результатов электроэнцефалографических и нейрорадиологических исследований у больных с ПТЭ в большинстве случаев морфологический посттравматический электроэнцефалографическими фокальными очаг коррелирует с изменениями биоэлектрической активности. Корреляция в пределах доли полушария обнаруживается у большинства пациентов и является одним из объективных критериев посттравматической этиологии эпилепсии (Алиханов А.А., 2001; Гейбатова Л.Г., Карлов В.А., Гнезлинский В.В., 2008). При оценке значимости объема морфологического поражения мозга, выявляемого при нейровизуализации, обнаруживается обратная корреляция – обширные посттравматические изменения сопряжены с более поздним присоединением приступов в сравнении с дебютом эпилепсии при небольших по размерам и четко ограниченных участках мозговой паренхимы. В целом, при скрининговом обследовании лиц, перенесших черепно-мозговую травму, эпилепсия чаще обнаруживается у лиц, имеющих небольшие морфологические 40 изменения, обширные повреждения мозга реже приводят к развитию припадков. Судорожные припадки чаще присоединяются при конвекситальной локализации очага, чем в случаях глубинного его расположения (Алиханов А.А., 2001; Алексеенко Ю.В., 2006; Ярмухаметова М.Р., Богданов Э.И., 2010). Определенные сложности при постановке диагноза ПТЭ в остром периоде обусловлены тем, что в этот период могут наблюдаться пароксизмальные состояния различного происхождения (декомпенсация сопутствующей соматической или неврологической патологии, алкогольная абстиненция, типичные обморочные состояния, ТИА, вегетативные кризы, психогенные расстройства). Чаще всего они носят неэпилептический характер. (Коновалов А.Н., Лихтерман Л.Б., Потапов А.А., 1999; Барсуков А.В., Диденко М.В. и др., 2009). Наиболее вероятным является развитие ПТЭ в отдаленном периоде ЧМТ для чего характерны такие факторы как длительное коматозное состояние, ушибы головного мозга в моторной и премоторной зонах, повреждение медиобазальных отделов височной и лобной долей, развитие преимущественно субдуральных гематом, проникающих ранений мозга, наличие ранних эпилептических приступов, злоупотребление алкоголем (Коновалов А.Н., Лихтерман Л.Б., Потапов А.А., 1998; D,Ambrosio R., 2004; Mani J., 2006). 1.6. Лечение травматической эпилепсии Лечение травматической эпилепсии является трудной и кропотливой работой, ибо противоэпилептическая терапия продолжается на протяжении длительного периода (3-5 лет), а иногда на протяжении всей жизни, со значительными трудностями в процессе лечения (Алексеенко Ю.В., 2006; Зенков Л.Р., 2010; Ярмухаметова М.Р., 2010; Garga N., 2006). В настоящее время «золотым стандартом» в лечении эпилепсии является монотерапия, а политерапия стала использоваться лишь при невозможности адекватной монотерапии (Карлов В.А., 2010; Зенков Л.Р.; Киссин М.Я., 2011; Wolf P., 2003). 41 Г.Н. Авакян, В.О Генералов, О.М. Олейникова, Н.Н. Маслова, О.Л. Бадалян, С.Г. Бурд, А.Н. Бойко (2004) cчитают, что лечение ПТЭ является составной частью комплексной реабилитации пациентов, перенесших ЧМТ и состоит из: лечения травматической болезни мозга, включающее коррекцию сосудистых, метаболических, вегетативных, двигательных и других нарушений, вызванных травмой; противосудорожной терапии; лечения сопутствующей соматической патологии Целью противоэпилептической фармакотерапии, считает Л.П. Зенков (2010), является полное прекращение приступов и обеспечение педагогической, профессиональной и социальной адаптации пациента. Еще недавно длительный прием антиэпилептических препаратов после перенесенной ЧМТ с целью профилактики посттравматической эпилепсии являлся стандартной распространенной рекомендацией. В исследованиях последних лет показано, что длительное профилактическое применение антиэпилептических средств в остром периоде ЧМТ не снижает вероятность развития в дальнейшем посттравматической эпилепсии и с этих позиций, без учета дополнительных факторов и особенностей травмы, является не целесообразным (Chang B.S., 2003). В то же время их назначение в остром периоде травмы (особенно в период 7 дней) достоверно уменьшает опасность развития ранних эпилептических приступов и может быть рекомендовано на протяжении 1-2 недель для лиц с высоким эпилептическим риском (при развитии внутричерепных гематом, при проникающих и огнестрельных черепномозговых ранениях, очаговых геморрагических ушибах, вдавленных переломов черепа, злоупотреблений алкоголем и эпилептических припадков в анамнезе). Очевидно и то, что антиэпилептичесие препараты эффективны и необходимы при возникновении ранних эпилептических приступов. И хотя исходы ЧМТ (летальность, ограничение дееспособности) при этом существенно не меняются (Wiedemayer H., Triesch K., 2002), такую рекомендацию можно считать 42 оправданной. Лечение посттравматической эпилепсии проводится с учетом стандартных подходов к лечению эпилептической болезни (Авакян Г. Н., Генералов В.О., Олейникова О.М. и др., 2004; Зенков Л.Р., 2010; Зеленский А.Ю., Куприненко Н.В., 2010; Киссин М.Я., 2011). При этом развитие первого и единственного эпилептического припадка, возможно посттравматического генеза, является поводом для соответствующего обследования и наблюдения, но еще не для назначения эпилептической терапии (Алексеенко Ю.В., 2006). Медикаментозное лечение при развившейся посттравматической эпилепсии следует проводить непрерывно в течение нескольких лет, а иногда и всей жизни. При отсутствии эпилептических признаков в течение 2-5 лет, нормализации ЭЭГ допустимо постепенное прекращение систематической противоэпилептической терапии (Коновалов А.Н., Лихтерман Л.Б., Потапов А.А., 1998; Лихтерман Л.Б., 2009; Киссин М.Я., 2011). Задачей противосудорожного лечения пациентов с эпилепсией является предупреждение развития припадков у лиц, имеющих склонность к повторению эпилептических приступов. Объективными критериями эффективности принимаемой пациентом схемы лечения является уменьшение количества приступов за определенный промежуток времени (неделя, месяц, год). В зависимости от значимости этого уменьшения выделяют эффективность 50% снижение количества приступов на 50%, эффективность 75% - уменьшение количества приступов на 75%, эффективность 100% - полное отсутствие приступов. Другим критерием эффективности лечения является укорочение бессознательного состояния и постприступной спутанности, трансформация генерализованных приступов в парциальные, что свидетельствует об уменьшении эпилептической активности в очаге (Авакян Г.Н., Генералов В.О., Олейнкова О.М. и др., 2004). Критериями риска повторения эпилептических припадков у лиц, перенесших ЧМТ, является обнаружение стойких регионарных ЭЭГ-паттернов, соотносимых по локализации с морфологическими изменениями при нейровизуализации. 43 Поэтому вполне логичным при обнаружении указанных изменений является назначение противосудорожной терапии уже после первого приступа. Препаратом выбора для лечения и профилактики посттравматических эпилептических приступов являются вальпроаты (депакин-хроно и др.), карбамазепин, реже дифенин (применение последнего ограничено из-за риска более выраженного нарушения когнитивных функций) [Posner E., 2008]. Наиболее часто рекомендуют вальпроат натрия – Депакин хроно в суточной дозе 600 мг, предпочтительней после еды. Возможно увеличение дозы на 200 мг через каждые три дня, но не рекомендуется превышать суточную дозу 2.5 г в день (Никанорова М.Ю., Ермаков А.Ю.; Tucker G.J., 2005). По данным Л.Р. Зенкова (2010), к основным факторам эффективности депакина хроно относятся: * широкий спектр – идиопатические эпилепсии с абсансами, с миоклоническими припадками, эпилепсия криптогенные с эпилепсиис парциальными генерализованными припадками, припадками, эпилептические психокоммуникативные нарушения (эпилептическая афазия, мутизм, психозы); * эффективность в монотерапии до 85-90%; * положительное психокогнитивное действие; * отсутствие или малая частота случаев непереносимости и ее предсказуемость; * положительное фармакодинамическое взаимодействие с другими противоэпилептияечкими лекарствами при вынужденной политерапии; * устойчивость терапевтической концентрации в плазме и отсутствие пиков концентрации; * однократный или двукратный прием; * хорошая корреляция клинических и нейрофизиологияечких эффектов; * отсутствие эффекта парадоксального утяжеления припадков. Карбамазепин показан при сложных парциальных припадках. После достижения терапевтического эффекта его дозировка может быть уменьшена до минимально эффективного уровня. Начинают назначения карбамазепином с 100200 мг внутрь 2-4 раза в день, при необходимости постепенно увеличивая дозу 44 до обычного уровня 0,8-1,2г. в сутки. Не рекомендуется превышать суточную дозу 1,6-2,0 г. (Алексеенко Ю.В., 2006). В стандартных рекомендациях продолжительность лечения эпилепсии составляет не менее 5 лет стойкой медикаментозной ремиссии. Решение об отмене противосудорожной терапии принимается при наличии стойкой клиникоэлектроэнцефалографической ремиссии. При посттравматической эпилепсии наличие морфологического субстрата заболевания делает риск рецидива приступов высоким в случаях отмены препаратов. Приступы без лечения могут возобновляться в течение 1 года и позднее (Коновалов А.Н., Лихтерман Л.Б., Потапов А.А., 2002; Зенков Л.Р., 2010; Карлов В.А., 2010; Сhang B.S., 2003). Следует отметить, что обычно посттравматическая эпилепсия трудно поддается лекарственной терапии (Garga N., 2006), и противоэпилептические препараты полностью предотвращают приступы только у 35% больных с посттравматической эпилепсией (Pitkаnen A., 2006). При рандомизированном контролируемом исследовании была выявлена одинаковая эффективность фенотоина, вальпроата натрия, карбамазепина, фенотропила при лечении больных с посттравматической эпилепсией (Agrawal, J., 2006). При фармакорезистентных формах симптоматической эпилепсии рекомендуется хирургическое лечение. Целью операций, применяемых для лечения симптоматической эпилепсии, является удаление эпилептогенной зоны. На практике под термином «эпилептогенная зона» понимают область персистирующей эпилептической активности, являющейся областью генерации приступов (Савченко Ю.Н., Савченко А.Ю., 2007). М.Я. Киссин (2011) указывает на следующие формы оперативных вмешательств, используемых при симптоматической эпилепсии: * открытые вмешательства, осуществляемые с помощью костно-пластической трепанации черепа, что позволяет дифференцированно подходить в каждом конкретном случае к эпилептогенной зоне, которая может располагаться на различных уровнях головного мозга; 45 * стереотаксическая хирургия, позволяющая через фрезевое отверстие точно попадать в определенную структуру-мишень для обеспечения диагностических исследований (субкортикограмма) и последующих лечебных воздействий (стимуляция или деструкция); * трансплантация эмбриональной нервной ткани (стволовые клетки) в различные мозговые структуры, позволяющая улучшать электрофизиологические характеристики деятельности мозга, уменьшать его эпилептизацию, выравнивать аффективный фон. Успехи лекарственной терапии и хирургии в лечении эпилепсии очевидны, однако в целом проблема еще далека от своего разрешения. 46 Глава 2. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКОГО МАТЕРИАЛА И МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ 2.1. Общая характеристика клинического материала В основу работы по изучению клинической картины, диагностики и лечения травматической эпилепсии положены результаты исследования 140 больных, перенесших ЧМТ различной степени тяжести, у которых в результате травмы сформировалась ТЭ. Обследование и лечение проводилось в нейрохирургическом и неврологическом отделениях БСМП г. Ставрополя и в амбулаторных условиях кафедры неврологии ГБОУ В ПО «Ставропольская государственная медицинская академия Росздрва». За 5 лет (2008-2012) в нейрохирургическое отделение БСМП города Ставрополя было госпитализировано и пролечено 3822 больных с ЧМТ, из них у 172 (4,5%) были выявлены посттравматические эпилептические приступы, динамическое наблюдение показало, что только у 140 (3,5%) пострадавших была диагностирована травматическая эпилепсия, а у 32 больных эпилептические приступы оказались единственными и потому они не были включены в группу исследования. Критерии включения в группу исследования: перенесенная черепно-мозговая травма; наличие после ЧМТ 2-х и более эпилептических приступа. Критериями исключения были следующие: наличие одного, не повторяющегося, эпилептического приступа после ЧМТ; родовая травма и другая детская патология с эпилептическими приступами; генуинная эпилепсия в анамнезе; наличие эпилепсии после тяжелой неврологической патологии (онкология, сосудистая, воспалительная, демиелинизирующая и др.) злоупотребление алкоголем и наркотиками. 47 Распределение больных по полу и возрасту представлено на рис. 1. 32 35 30 25 21 19 20 16 15 11 9 7 10 7 6 5 3 5 2 0 16-25 26-35 36-45 мужчины 46-55 56-65 больше 65 женщины Рисунок 1. Распределение больных по полу и возрасту с ТЭ Данные рисунка показывают, что чаще всего ТЭ отмечалась в третьей возрастной группе (36-45 лет) – у 38 человек, со значительным превосходством людей мужского пола (32 человека). Наименьшее количество больных оказалось в 1-й и 6-й возрастных группах (10 и 11 человек соответственно). Генерализованный тип ТЭ отмечен у 60 пациентов, фокальный – у 80 человек. Тяжесть ЧМТ играла не последнюю роль в формировании ТЭ. Так после сотрясения головного мозга ТЭ сформировалась у 20 (14,3%) больных, после ушибов головного мозга – у 48 (34,3%), сдавление головного мозга привело к возникновению пароксизмальных приступов у 72 (51,4%) пациентов. 48 Травматическая эпилепсия сформировалась в остром периоде ЧМТ у 54 (38,6%) больных, в промежуточном периоде – у 32 (22,8%) пациентов, в отдаленном периоде – у 54 (38,6%) больных. Для проведения лечения и изучения полученных результатов было сформировано три группы больных: две основных и контрольная. Первая группа («А»), пациентам которой проводилась медикамен тозная терапия, включала 47 больных, из которых 36 (76,6%) человек были мужского пола, 11 (23,4%) – женского. Больным этой группы назначался депакин-хроно по 500 мг 2 раза в сутки (среднесуточная доза 1000 мг) на протяжении всего периода исследования (2 года). Вторая клиническая группа («В») включала в себя 47 больных, из которых 34 (72,3%) человека были мужского пола, 13 (27,7%) – женского. Больным этой группы назначался финлепсин ретард по 400 мг в сутки (среднесуточная доза 800 мг) на протяжении всего срока исследования. Третья клиническая группа («С»), контрольная, включала в себя 46 больных, из которых 36 (78,2%) человека были мужского пола, 11 (21,7%) – женского пола. Больные этой группы получали фенобарбитал, как наиболее известный, недорогой и широко используемый в нашей стране. Лечение начиналось с минимальных доз с постепенным увеличением до получения желаемого результата (среднесуточная доза 120 мг). Все группы исследуемых больных практически не отличались по соотношению мужчин и женщин, возрасту, социальному положению, наличию у них различных форм перенесенной ЧМТ, возникновения и частоты эпилептических приступов, что позволило констатировать их репрезентативность и проводить сравнительную характеристику динамики клинических данных, эффективности лечебных мероприятий и исходов проведенного лечения. Неврологическое обследование и анализ результатов проводимого лечения проводилось через 6 месяцев, 1 год и 2 года от начала исследования. 49 Статистическая обработка полученных результатов проводилась с помощью программы «Statistica вычисляли с использованием 6,0». Достоверность различий (р) методов вариационной статистики между независимыми выборками (по t-критерию Стьюдента). Различия считались достоверными при р<0,05. Состояние здоровья больных к концу исследований оценивались по следующей шкале: значительное улучшение – эпилептические приступы прекратились или они трансформировались в более легкие и редкие (до 1 в месяц); улучшение – частота эпилептических приступов стала значительно редкой (до 1 приступа в неделю); без перемен – частота приступов осталась на прежнем уровне. 2.2.Характеристика дополнительных исследований В соответствии с поставленными задачами, больным с ТЭ проводилось комплексное обследование, включавшее классический неврологический осмотр, в остром периоде ЧМТ обзорная краниография, ЭКГ, стандартные лабораторные исследования нейрофизиологические (анализ исследования крови, (ЭЭГ, мочи, УЗДГ), биохимия), нейровизуальные исследования (КТ, МРТ), статистического анализа. Обзорная краниография – рентгенография черепа без применения контрастных веществ. Методика краниографии включала стандартные обзорные боковые, прямые и аксиальные (осевые) рентгенограммы и ряд специальных рентгенограмм: снимки височной кости, косые снимки орбит, снимки турецкого седла и др. Рентгенография производилась при ЧМТ с целью выявления костной патологии: вдавленных переломов костей свода черепа, линейных и оскольчатых переломов костей свода и основания черепа. Электрокардиография (ЭКГ) – является неинвазивным методом, проведение которого позволяет получать ценную информацию о 50 состоянии сердца. Суть данного метода состоит в регистрации электрических потенциалов, возникающих во время работы сердца и в их графическом изображении на дисплее или на бумаге. ЭКГ является ценным диагностическим инструментом. По ней можно оценить источник (так называемый водитель) ритма, регуляр ность сердечных сокращений, их частоту. Все это имеет большое значение в диагностике различных аритмий. По продолжительности различных интервалов и зубцов ЭКГ можно судить об изменениях сердечной проводимости. Изменения конечной части желудочкового комплек са (интервал ST и зубец Т) позволяют определять наличие или отсутствие ишемических изменений в сердце (нарушения кровообращения). Важным показателем ЭКГ является амплитуда зубцов. Увеличение ее говорит о гипертрофии соответствующих отделов сердца, которая наблюдается при некоторых заболеваниях сердца и при гипертонической болезни. Электроэнцефалография — метод исследования головного мозга с помощью регистрации разности электрических потенциалов, возникающих в процессе его жизнедеятельности. Регистрирующие электроды располагают в определённых областях головы так, чтобы на записи были представлены все основные отделы мозга. Получаемая запись — электроэнцефалограмма (ЭЭГ) — является суммарной электрической активностью преимущественно многих потенциалами миллионов дендритов нейронов, и тел представленной нервных клеток: возбудительными и тормозными постсинаптическими потенциалами и частично — потенциалами действия тел нейронов и аксонов. Таким образом, ЭЭГ отражает функциональную активность головного мозга. Наличие регулярной ритмики на ЭЭГ свидетельствует, что нейроны синхронизуют свою активность. В норме эта синхронизация пейсмейкеров определяется (водителей главным ритма) образом ритмической неспецифических ядер активностью таламуса и их таламокортикальных проекций. Поскольку уровень функциональной активности определяется неспецифическими срединными структурами (ретикулярной формацией ствола и 51 переднего мозга), эти же системы определяют ритмику, внешний вид, общую организацию и динамику ЭЭГ. Симметричная и диффузная организация связей неспецифических срединных структур с корой определяет билатеральную симметричность и относительную однородность ЭЭГ для всего мозга. ЭЭГ взрослого бодрствующего человека содержит альфа-ритм, имеющий частоту 8—13 Гц, амплитуду до 100 мкВ, максимально выраженный в затылочных отделах в состоянии спокойного бодрствования; бета-ритм, частотой 14—40 Гц и амплитудой до 15 мкВ, лучше всего выраженный в центральных отведениях с фронтальным распространением. Изменения ЭЭГ во сне (за исключением фазы сна с быстрыми движениями глаз) характеризуются высокоамплитудных в основном появлением медленных колебаний, Достоверным проявлением патологии на ЭЭГ являются медленные тета- и бета-волны и так называемая эпилептиформная активность. В качестве проявления патологии медленные волны должны превышать амплитуду 50 мкВ и присутствовать на ЭЭГ в количестве, превышающем допустимого для данной возрастной группы. К эпилептиформной активности относятся феномены, возникающие в результате высокосинхронизованных пароксизмальных деполяризационных сдвигов одновременно в больших популяциях нейронов, сопровождающихся генерацией потенциалов действия. В результате этого возникают высокоамплитудные заостренной формы потенциалы, имеющие соответствующие названия. Потенциал с п а й к (англ. spike — острие) имеет острую форму. При стандартных режимах записи ЭЭГ длительность его 20—70 мс, что соответствует частоте 14—50 Гц. Амплитуда, как правило, превосходит амплитуду фоновой активности и может достигать сотен или даже тысяч микровольт. Острая волна отличается от спайка только растянутостью во времени. Длительность острой волны 70—200 мс, соответственно частота 5—14 Гц. Острые волны и спайки комбинируются с медленными волнами, образуя стереотипные комплексы. Комплекс спайк—волна возникает от комбинации спайка с медленной волной. Частота комплексов спайк—волна 2,5—6 в 1 с, соответственно период составляет 52 160—250 мс. Острая волна — медленная волна напоминает по форме комплекс спайк—волна. Периодические комплексы — термин, обозначающий высокоамплитудные вспышки активности, различающиеся по морфологии у разных пациентов, но характеризующиеся высоким постоянством формы для данного пациента. Наиболее важные критерии их распознавания: 1) близкий к постоянному интервал между комплексами; 2) непрерывное присутствие в течение всей записи, при условии постоянства уровня функциональной активности мозга. Периодические комплексы всегда являются признаком тяжелой, часто фатальной органической энцефалопатии, сочетающейся обычно с тяжелым нарушением сознания и иногда миоклониями. Гипервентиляция приводит к нарастанию амплитуды и замедлению активности, особенно выраженным у детей. При наличии церебральной патологии появляются патологические феномены, особенно эпилептиформная активность, что делает гипервентиляцию одной из самых эффективных функциональных проб в электроэнцефалографии. При описании и интерпретации ЭЭГ используют также некоторые дополнительные термины. Вспышка — описательный термин, обозначающий группу волн с внезапным возникновением и исчезновением, четко отличающихся от фоновой активности частотой, формой и (или) амплитудой. Понятие "вспышка" в общем случае не обозначает ненормальности. Однако вспышка высокоамплитудной билатерально-синхронной медленной активности является указанием на вовлечение в патологический процесс срединных структур мозга. Вспышка эпилептиформной активности называется разрядом и является надежным признаком эпилепсии. При описании ЭЭГ больных эпилепсией используют также термин "паттерн эпилептического припадка". Этим термином обозначают разряд эпилептиформной активности, обычно совпадающей с эпилептическим приступом. Наиболее характерные типы такой активности соответствуют простым, атипичным и миоклоническим абсансам. Поскольку ЭЭГ отображает изменения функциональной активности нейронов, ее картина зависит 53 не столько от этиологии заболевания, вызывающего эти изменения, сколько от перестроек взаимодействия процессов возбуждения и торможения в вовлеченных в патологический процесс мозговых структурах. Основные вопросы, на которые может дать ответ электроэнцефалография, следующие: 1) констатация наличия поражения мозга; 2) динамика состояния мозга; 3) характер патологических изменений активности (главным образом эпилептиформные проявления); 4) локализация поражения. Определение наличия поражения основано на обнаружении явной патологической активности на ЭЭГ. На этом в существенной мере основано использование электроэнцефалографии в экспертизе и профессиональном отборе. Следует подчеркнуть, что обратное утверждение не имеет силы: отсутствие патологических изменений на ЭЭГ еще не свидетельствует об интактности мозга, и многие, в том числе органические патологические патологическими состояния волнами или процессы на ЭЭГ. мозга Общим могут правилом не проявляться является связь патологических медленных колебаний с текущим патологическим процессом. При резидуальных нарушениях изменения на ЭЭГ могут отсутствовать, несмотря на значительный клинический дефицит. Наблюдение за динамикой патологического процесса по данным ЭЭГ основано на повторных исследованиях. Нарастание количества и амплитуды патологической активности на ЭЭГ является свидетельством утяжеления процесса. Такое наблюдение имеет особое значение при эпилепсии, где именно динамика изменений ЭЭГ, в ряде обстоятельств, служит критерием эффективности лечения и решения вопросов об изменениях дозировок или отмене препарата в случае надежного улучшения состояния пациента. Одним из основных аспектов диагностического использования электроэнцефалографии является определение локализации патологического процесса. Диффузное поражение мозга приводит соответственно к диффузным изменениям ЭЭГ, которое проявляется: 1) полиритмией; 2) дезорганизацией; 3) диффузной патологической активностью. Полиритмия — отсутствие регулярного доминирующего ритма, характерного для большинства нормальных ЭЭГ, и преоб- 54 ладание полиморфной активности. Дезорганизация — нарушение нормальной организации ЭЭГ: исчезновение характерного градиента амплитуд основных нормальных ритмов, нарушение симметричности активности двух полушарий большого мозга, нарушение нормальных реакций на афферентные стимулы. Сами по себе полиритмия и дезорганизация при отсутствии патологической активности на ЭЭГ не являются указанием на патологию мозга. Диффузная патологическая активность представлена тета-, бета-активностью, острыми волнами и спайками и другими видами эпилептиформной активности. Характерная картина полиритмии создается как раз за счет случайной комбинации разных видов нормальной и патологической активности. Основным признаком диффузных изменений является отсутствие постоянной ее локализации и стабильной асимметрии активности на ЭЭГ. П о р а ж е н и е м о з г о в о г о с т в о л а и с р е д и н н ы х с т р у к т у р большого мозга, вовлекающее неспецифические восходящие проекции, в большинстве случаев сопровождается появлением билатерально-синхронных вспышек медленных волн, при этом вероятность появления и выраженность медленной патологической билатерально-синхронной активности тем больше, чем выше по невральной оси располагается поражение. Так, даже при грубом поражении бульбопонтинных структур ЭЭГ в большинстве случаев остается в пределах нормы. В части случаев из-за поражения неспецифической синхронизующей ретикулярной формации возникают десинхронизация и соответственно низкоамплитудная ЭЭГ. Поскольку такие ЭЭГ наблюдаются у 5—15% здоровых взрослых, их следует рассматривать только как условно патологические. Только у небольшого процента больных с поражениями на нижнестволовом уровне наблюдаются вспышки билатерально-синхронных высокоамплитудных альфаволн или медленных волн. При поражении на мезэнцефальном и диэнцефальном уровнях, а также более высоколежащих срединных структур большого мозга: поясной извилины, мозолистого тела, орбитальной коры, на ЭЭГ наблюдаются билатерально-синхронные высокоамплитудные тета- и бета-волны. 55 При латерализованных поражениях в глубине п о л у шария большого мозга за счет широкой проекции глубинных структур на обширные области полушария наблюдается соответственно широко распространенная по полушарию патологическая тета- и бета-активность. Кроме того, из-за непосредственного влияния медиального патологического процесса на срединные структуры и вовлечения симметричных структур здорового полушария появляются и билатерально-синхронные медленные колебания, преобладающие, однако, по амплитуде на стороне поражения. Поверхностное изменение расположение электрической поражения активности, вызывает ограниченное зоной ло кальное нейронов, непосредственно прилегающей к фокусу деструкции мозговой ткани. Изменения проявляются медленной активностью, выраженность которой зависит от тяжести поражения. При любых локализациях поражения эпилептическое возбуждение будет проявляться, помимо медленных волн, эпилептиформной активностью. Эпилепсии на ЭЭГ соответствуют определенные виды активности; к таковой относится, в первую очередь, описанная выше эпилептиформная активность. Кроме того, могут наблюдаться высокоамплитудные (больше 100—150 мкВ) вспышки альфа- и тета-активности. Следует отметить, что не связанные непосредственно с клиническими проявлениями эти виды активности сами по себе не могут считаться доказательством наличия эпилепсии и должны оцениваться в контексте с клинической картиной. В связи с этим надежными признаками эпилепсии следует считать разряды эпилептиформной активности и паттерны эпилептического припадка. Помимо диагноза эпилепсии, ЭЭГ играет важную роль в определении формы эпилептического заболевания, что имеет решающее значение в определении прогноза, выборе оптимального препарата, определении предполагаемой продолжительности лечения. Многие идиопатические эпилепсии имеют относительно благоприятный прогноз, поэтому учет критериев ЭЭГ в их диагностике играет существенную роль. Для доброкачественных эпилепсии детского и юношеского возраста характерно возникновение локальных или генерализованных эпилептиформных феноменов 56 на относительно нормальном фоне. Для симптоматических эпилепсии и синдромов характерно наличие патологической медленной активности диффузной или локальной, комбинирующейся с эпилептиформными проявлениями. Специфика эпилепсии, проявляющейся периодическими приступами, возникающими часто на фоне общего благополучия и отсутствия клинической симптоматики, невозможность для врача в большинстве случаев, особенно у амбулаторных и впервые обращающихся больных, непосредственно видеть эпилептический приступ, сопровождающая его амнезия сильно затрудняют, а в ряде случаев делают невозможной клиническую диагностику без помощи электроэнцефалографии. Роль дополнительных объективных методов исследования тем более возрастает, что именно это заболевание нередко становится предметом симуляции или диссимуляции. В ряде случаев встают серьезные дифференциально-диагностические задачи по разграничению эпилепсии и истерических или синкопальных приступов, а также расстройств сознания и поведения, связанных с другими заболеваниями. Изменения на ЭЭГ при ЧМТ зависят от тяжести и наличия локальных и общих изменений. При сотрясении мозга в период утраты сознания наблюдают генерализованные медленные волны. В ближайшем периоде могут появляться негрубые диффузные бета-волны амплитудой до 50-60 мкВ. При ушибе мозга, его размозжении в области поражения наблюдаются 8-волны высокой амплитуды. При обширном конвексиальном поражении можно обнаружить зону отсутствия электрической активности. При субдуральной гематоме на её стороне наблюдают медленные волны, которые могут иметь относительно низкую амплитуду. Иногда развитие гематомы сопровождается снижением амплитуды нормальных ритмов в соответствующей области из-за «экранирующего» действия крови. В благоприятных случаях в отдалённом периоде после травмы ЭЭГ нормализуется. Прогностическим критерием развития посттравматической эпилепсии является появление эпилептиформной активности. В части случаев в отдалённом периоде после травмы развивается диффузное уплощение ЭЭГ, свидетельствующее о неполноценности активирующих неспецифических систем мозга. 57 Следует отметить, что в последнее время методы нейровизуализации играют решающую роль в диагностике структурных поражений мозга и определении точной их локализации. В этой связи существенно возрос удельный вес электроэнцефалографии в диагностике нарушений функционирования нейронов, что в первую очередь касается диагностики эпилепсии. Компьютерная томография (КТ) — метод диагностики, основанный на рентгеновском излучении. Движение рентгеновской трубки томографа происходит по окружности, в центре которой расположен исследуемый объект. В отличие от нелинейной томографии, где рентгеновское излучение освещает весь объект, в КТ коллимированный пучок рентгеновских лучей проходит лишь через его тонкий слой. Изображения поперечных сечений головного мозга представлены в цифровом виде. Первые послойные сечения объекта (фантома) были построены в 1963 г. физиком A. Cormak, а первое устройство для рентгенологических исследований головы представили G. Hounsfild и J. Ambrose в 1970 г. на ежегодном конгрессе Британского института рентгенологии. Первый компьютерный томограф — аппарат «EMI-scaner», дававший цифровое изображение поперечного сечения головы, был построен в Англии в 1972 г. В 1973 г. G. Hounsfild опубликовал подробное описание своей «компьютерной системы поперечного сканирования (аксиальной томографии) ». Эту дату можно считать началом эры рентгеновской КТ. КТ — цифровой метод визуализации. Изображения поперечных сечений объекта составлены из отдельных элементов — пикселов, яркость которых в единицах Хаунсфилда вычисляют с помощью компьютера по результатам сканирования. На томограммах первого КТ-сканера «EMI-scaner» были заметны отдельные пикселы и различимы лишь крупные объекты, например боковые желудочки. Уменьшение размера поля обзора при фиксированной матрице изображения привело к уменьшению размера пиксела и способствовало повышению пространственного разрешения. Для обозначения конструктивных особенностей аппарата производители «пошаговых» КТ-сканеров использовали термин «поколение». 58 В КТ-сканерах I и II поколений был использован трансляционно-ротационный метод сканирования, рентгеновская трубка с узким, так называемым карандашным (рис. 3-1, А) или веерным (рис. 3-1, Б), лучом и несколькими (порядка 30) детекторами. Полный оборот система трубка-детектор совершала примерно за 5 (см. рис. 3-1, А) или 1-2 мин (см. рис. 3-1, Б). Такие аппараты производили в начале 80-х годов XX века. В КТ последующих поколений использован ротационный тип сканирования, трубка с широким веерным пучком, 700-1320 подвижных детекторов или кольцо стационарных детекторов. Время полного оборота сократилось и составило от 1 мин до нескольких секунд. Сканеры последних поколений (после 2000 г.) имеют очень высокое быстродействие, достигаемое за счёт применения новейших технологий: питание трубки за счёт технологии «скользящего кольца», импульсный режим излучения трубки, динамический фокус, матрицы твердотельных полупроводниковых детекторов (100% чувствительность), мощные компьютеры. Существуют системы с несколькими рентгеновскими трубками. В настоящее время современные томографы представляют собой аппараты со спиральным типом сканирования, поэтому принято выделять сканеры с разным количеством «спиралей». КТ совершила революционные изменения в нейрорентгенологии, сделав возможным разграничение близких по плотности нормальных и патологических тканей паренхимы мозга (плотностное разрешение). Этот метод стали называть самым важным изобретением со времени открытия Рентгеном Х-лучей. В настоящее время КТ используют во всех областях нейрорентгенологии: от получения простых анатомических изображений до вычисления сложных функциональных параметров, например локального мозгового кровотока. Этот метод успешно конкурирует с МРТ, причём это стало особенно заметно с появлением мультиспирального режима сканирования. Спиральная и мультиспиральная КТ. В спиральном режиме сканирования к непрерывному вращению рентгеновской трубки добавлено синхронное движение стола. Фокус рентгеновской трубки движется по круговой траектории относительно 59 изоцентра апертуры штатива, а относительно пациента траектория его движения представляет винтовую линию, или спираль, что и дало этому режиму сканирования название «спиральная КТ». В настоящее время широко применяют так называемые мультиспиральные сканеры, использующие многорядную матричную систему детекторов и регистрирующие данные одновременно для нескольких спиральных траекторий. Переход от сканера с одним рядом детекторов и периодом вращения трубки 1 с к сканеру с 4рядной системой детекторов и периодом вращения трубки 0,5 с дал возможность потенциально увеличить эффективность использования рентгеновского излучения при сканировании в восемь раз. Эффективность сканирования 16-спирального сканера по сравнению с обычной КТ возрастает в 38 раз. В настоящее время ведущими фирмами-производителями томографов разработаны 8-, 10- и 16спиральные сканеры. На ежегодном съезде Североамериканского общества рентгенологов в 2007 г. были представлены 256- и 320-спиральные КТ-сканеры с возможностью одномоментного исследования области в 16 см за один оборот рентгеновской трубки. Поскольку за время сканирования мультиспиральный сканер регистрирует «сырые» данные для некоторой области (объёма) тела пациента, эти аппараты стали называть объёмными КТ-сканерами. Основное преимущество мультиспиральной КТ — высокое разрешение (тонкие срезы) и высокая скорость сканирования. Важный момент - снижение дозы облучения пациента, которого достигают, уменьшая силу анодного тока трубки и сокращая время экспозиции. При исследованиях позвоночника мультиспиральные КТ-сканеры используют специальные программы снижения эффективной дозы. В настоящее время КТ (послойная и объёмная) — один из наиболее широко распространённых методов визуализации патологических процессов в нейрорентгенологии. КТ применяют при обзорных исследованиях покровных тканей, костей черепа и позвонков, желудочков мозга и субарахноидальных пространств, паренхимы головного и спинного мозга. Все структуры на КТ-срезах имеют реальные размеры. Высокое быстродействие позволяет обследовать тяжёлых больных. С быстротой получения КТ-изображений при высоком качестве и разрешении в 60 настоящее время не может соперничать ни один метод визуализации, даже сверхбыстрое МР-сканирование. Использование внутривенного контрастного усиления при КТ-обследовании пациентов с подозрением на объёмный процесс мозга — неотъемлемая часть протокола, существенно повышающая чувствительность метода при идентификации различных поражений. Спиральная КТ полностью заменила линейную томографию и успешно конкурирует с субтракционной ангиографией в выявлении сосудистой патологии, например мешотчатых аневризм. Метод спирального сканирования воплощён в миниатюрных интраоперационных спиральных КТ-сканерах для немедленной внутриоперационной оценки состояния операционной раны (например, для исключения гематомы) или остатков опухоли. Такие аппараты легко перемещать, они обладают минимальным рентгеновским воздействием на медицинский персонал. Магнитно-резонанская томография (МРТ). Ещё в 1950-х годах было исследовано явление ядерного магнитного резонанса, установлена природа магнитных свойств вещества, определены физико-химические факторы, от которых зависела величина магнитно-резонансного сигнала (МР-сигнала), и был разработан способ измерения in vitro релаксационных параметров вещества с помощью последовательности радиоимпульсов, получившей название импульсной последовательности «спиновое эхо». Затем был найден способ выделения томографического слоя и метод сканирования, позволяющий задавать координаты и вычислять МР-сигнал от каждого воксела — объекта для построения изображения среза. За создание методов МР-визуализации, реализованных в современных МРТсканерах, P. Layterbour и P. Mansfield получили Нобелевскую премию по физиологии и медицине в 2003 г. Первый МР-сканер для медицинской диагностики появился в 1982 г. МРТсканеры I поколения (начало 1980-х годов) были низкопольными, предназначались только для исследований головы и использовали в основном импульсную последовательность «спиновое эхо» (стандартный режим). 61 В МРТ-сканерах II поколения (начало 1990-х годов) постоянное магнитное поле за счёт применения сверхпроводящих магнитов стало выше (1,0-1,5 Тл), апертура магнита — шире, появилась возможность исследовать не только голову, но и всё тело. Время сканирования сократилось за счёт использования «быстрых» импульсных последовательностей — «быстрое спиновое эхо» и «градиентное эхо». Появилась возможность визуализировать движение протонов с магистральным кровотоком (например, МР-ангиография). МРТ-сканеры III поколения (с 2000 г.) с магнитными полями 1,5 Тл и выше имеют мощные, быстро нарастающие градиенты. В этих томографах наряду со стандартными и быстрыми импульсными последовательностями используют эхопланар-ные методы сканирования (время исследования — доли секунды). Они позволяют проводить магнитно-резонансную спектроскопию (МР-спектроскопию), получать изображения, взвешенные по химическому сдвигу. Сверхбыстрые методы сканирования визуализируют молекулярное движение (диффузионное движение протонов в тканях — трактография, движение протонов с региональным кровотоком — перфузионная МРТ, функциональная МРТ). Широкий набор импульсных последовательностей обеспечивает различный тип тканевой контрастности на МРТ-изображении, что предоставляет большие, чем при КТ, возможности для характеристики различных тканей ЦНС и признано одним из преимуществ МРТ. Рутинная МРТ-диагностика (импульсная последовательность «спиновое эхо») включает обязательное получение томограмм, взвешенных по Т 1 и Т2 (Т1- и Т2 – режимы) Такие режимы сканирования обязательны для всех МР-томографов независимо от напряжённости поля. Стандартное время сканирования для каждого режима последовательности «спиновое эхо» в зависимости от типа томографа составляет от 5 до 12 мин. «Быстрое спиновое эхо» позволяет сократить время получения Т2-взвешенных МР-изображений до 2-3 мин, что заметно увеличивает пропускную способность томографа. 62 «Сверхбыстрое спиновое эхо» позволяет получать Т2-взвешенные томограммы за ещё более короткое время (50 срезов за 20 с). Эту программу используют в основном для обследования тяжёлых больных, пациентов с клаустрофобией и детей, но она обладает низким отношением контраст-шум. В МРТ, так же как в КТ, применяют дополнительное контрастирование тканей с помощью внутривенного введения контрастных препаратов. Действие контрастных веществ в МРТ основано на магнитных свойствах парамагнетиков и ферромагнетиков сокращать время Т1- и Т2-релаксации ткани. В качестве контрастных веществ используют соединения гадолиния. Внутривенное введение контрастного препарата приводит к усилению яркости сигнала на Т1-МРТ от тканей, содержащих контрастное вещество. Появление быстрых и сверхбыстрых импульсных последовательностей открыло перед МРТ новые диагностические возможности, например картирование сечений головного мозга по скорости диффузии, локальному кровотоку, скорости магистрального кровотока или ликворотока. Это более сложные МР-исследования, требующие дополнительной математической обработки полученного набора изображений. В некоторых случаях алгоритм такой обработки входит в программное обеспечение томографа (MPR, МИП, Brain Wave и т.п.), но для обработки необходимо дополнительное время. В других случаях построение ЗD-моделей и картирование проводят на рабочих станциях, оборудованных мощным компьютером со специальным программным обеспечением (Functools, Navigator и т.п.). Подобные МР-исследования не входят в число стандартных диагностических исследований; как правило, их проводят только в исследовательских центрах на высокопольных МР-томографах. Наблюдаемое в настоящее время во всём мире развитие информационных технологий и компьютерных сетей позволяет предположить, что в недалёком будущем и эти исследования станут рутинными, поэтому рассмотрим примеры их клинического использования. Развитие визуализирующих технологий в нейрорентгенологии идёт по пути «от анатомии к функциям мозга». Анатомические срезы стандартных КТ и МРТ 63 демонстрируют разные типы тканей: кровь, жировую ткань, белое и серое вещество мозга, мышцы и пр. Современные методы КТ и МРТ позволяют оценить скорость и ориентацию диффузионного движения молекул воды, «увидеть» ткани, отличающиеся по обменному взаимодействию протонов, транспорту ионов и молекул (К+, Na+), pH среды, активности фагоцитоза. По притоку обогащенной кислородом крови МРТ позволяет выявить области мозга с повышенной нейрональной и метаболической активностью, обнаружить участки нарушения гематоэнцефалического барьера, количественно оценить микроваскулярную проницаемость ткани, состояние рецепторов на поверхности клеток, гормональную активность, наличие в ткани определённого антигена, белковых структур и пр. Таким образом, с помощью КТ и МРТ стали осуществлять диагностику не только на клеточном, но и на молекулярном уровне. По этой причине диффузионную, перфузионную, функциональную МРТ и МР-спектроскопию относят к так называемым методам молекулярной визуализации. Это перспективные методы исследования при эпилепсии, мигрени, сосудистых и различных психических заболеваниях. Ультразвуковая допплерография (УЗДГ) — метод неинвазивного исследования состояния кровотока, использующий в качестве источника информации эффект Допплера. Сущность его заключается в том, что при движении источника звука относительно приемника частота воспринимаемого звука отличается от частоты звука источника на величину, пропорциональную скорости относительного движения. Для регистрации эффекта Допплера используют ультразвук, посылаемый в направлении исследуемого сосуда. Отражаясь от движущихся эритроцитов, ультразвук, принимаемый устройством, соответственно меняет частоту, что позволяет получить информацию о скорости движения крови по исследуемому участку сосудистого русла, направлении движения крови, объеме кровяной массы, движущейся с определенными скоростями, и, исходя из этих параметров, обосновывать суждение о нарушении кровотока, состоянии сосудистой стенки, наличии атеросклеротического стеноза или закупорки сосудов, а также оценить коллатеральное кровообращение. Регистрация динамической 64 картины спектра допплеровского сигнала называется допплероультрасонограммой. Помимо нее, ультрасонография позволяет получить условное изображение сосудистого русла с характеристиками локального кровотока в нем. Для этого производят последовательное сканирование области над сосудами датчиком, укрепленным на сенсорной руке, и данные о пространственном расположении датчика, синхронизованные с допплеровским сигналом, подвергают компьютерному анализу. При появлении сигнала от пульсирующего сосуда устройство "запоминает" пространственные координаты точки, где зарегистрирована пульсация, и параметры принятого ультразвукового сигнала. В результате вычерчивается карта исследованной сосудистой зоны с обозначением особенностей кровотока в разных ее участках. Поскольку эритроциты движутся с разными скоростями и в разных направлениях в разные фазы сердечного цикла, воспринимаемый ультразвук имеет сложный частотный состав. В допплеросонографических устройствах частота сигнала кодируется амплитудой в данной временной точке, а мощность на соответствующей частоте — цветом. При оценке данных учитывают как визуальный, так и слуховой сигнал, а также его количественные критерии. Пульсовые колебания внутрисосудистого давления обусловливают пульсирующий характер изменений скорости эритроцитов. Вследствие этого допплероультрасонограмма имеет характерный для пульсовой волны вид и содержит возрастающую систолическую часть с систолическим пиком и нисходящую диастолическую часть с инцизурой. Трение внутри потока крови обусловливает распределение скоростей в нормальном сосуде так, что в пристеночных слоях скорость близка к нулю, а по оси сосуда достигает максимума. Спектр допплеровского сигнала вследствие этого близок к сплошному, и поле между нулевой линией и огибающей спектра (максимальная частота, соответствующая максимальной скорости движения в данный момент времени) в норме оказывается достаточно равномерно заполненным, за исключением небольшого просвета под систолическим пиком. В зависимости от сосуда спектрограмма имеет характерный вид. В мозговых сосудах циркуляторное сопротивление низкое, в результате чего движение крови имеет 65 однонаправленный характер во все фазы сердечного цикла, так что диастолическая и систолическая фазы допплеросонограммы лежат выше нулевой линии, а диастолическая скорость достаточно велика. При стенозе скорость движения в стенозированном участке возрастает пропорционально степени стеноза. Визуально это выражается в резком увеличении амплитуды систолического пика. Сразу по выходе из стенозированного участка возникают турбулентности с частичным обратным кровотоком. Визуально это выглядит как появление спектральных составляющих ниже нулевой линии, а расширение диапазона варьирования скоростей движения крови приводит к расширению спектра частот допплеровского сигнала. Полное исследование артериального русла шейно-головных артерий включает запись допплеросонограмм основных магистральных сосудов: общей, наружной, внутренней сонных, правой и левой позвоночных, а также ветвей глазной артерии и лицевой артерии и ее ветвей. При необходимости и наличии соответствующей программы в приборе строится допплеровская карта. Признаками стеноза внутренней сонной артерии являются изменения кровотока в ветвях наружной сонной и глазной артерий. В норме в надблоковой и надглазничной артериях кровоток направлен изнутри черепа наружу. В допплеросонограмме выявляется высокоамплитудный систолический пик. При стенозе внутренней сонной артерии систолический пик допплеросонограммы уплощается. При полной окклюзии внутренней сонной артерии происходит изменение направления кровотока, так как по анастомозам кровь из системы наружной сонной артерии из-за падения давления в артериальном круге большого мозга (виллизиев круг) начинает поступать в ветви глазной артерии и кровоток направляется внутрь черепа. В этом случае при пережатии лицевой артерии у скулового отростка височной кости происходит извращение допплерографического сигнала, отражающее изменение направления кровотока на противоположный. Кроме изменения допплеровских спектров, при полной окклюзии внутренней сонной артерии может наблюдаться картина ее ампутации на картах кровотока. 66 Несмотря на демонстративность, этот признак не вполне надежен, поскольку прерывание приема допплеровских сигналов возможно также по некоторым артефактным методическим и техническим причинам. При исследовании позвоночных артерий используют те же критерии диагностики. Следует отметить, что возможности допплеросонографии здесь ограничены из-за большой индивидуальной вариабельности позвоночных артерий и глубокого их залегания внутри костных каналов и тканей шеи. Учитывая это, допплерографические данные о состоянии кровотока, полученные прямым их зондированием, следует принимать с осторожностью и с учетом клиники. Наиболее надежной представляется диагностика синдрома подключичного "обкрадывания" на основе выявления ретроградного кровотока в позвоночной артерии на стороне тромбоза подключичной. Для диагностики нарушений кровообращения во внутричерепных сосудах используют транскраниальную допплерографию. Их зондирование производят через "акустические окна" — области с малой толщиной кости (височное окно) или естественные отверстия между костями (орбитальное и субокципитальное окна). Через височное окно зондируют внутреннюю сонную, среднюю, переднюю и начало задней мозговой артерии и артериальный круг большого мозга, через орбитальное — глазную и сифон внутренней сонной артерии, через субокципитальное — позвоночные и базилярную артерии. Меняя глубину зондирования, положение и наклон датчика, используя пространственные представления, находят оптимально выраженный допплеровский сигнал и идентифицируют исследуемый сосуд по глубине и месту источника сигнала, направлению кровотока и реакции его на компрессию общей сонной артерии. Помимо оценки состояния внутричерепных артерий, транскраниальная допплерография дает дополнительную информацию о характере изменений внутримозгового кровотока, включая коллатеральное кровообращение при стенозах и тромбозах внечерепных сосудов, питающих головной мозг. Дополнительное усовершенствование представляет дуплексный метод, при котором в область исследуемого сосуда одновременно направляется импульсный 67 сигнал для получения двухмерного изображения в серых тонах сосуда и окружающей его ткани и ультразвукового сигнала для получения допплеровского изображения. Двухмерное ультразвуковое сканирование позволяет непосредственно увидеть артерию, ее форму и ход, оценить состояние ее просвета и стенки, увидеть бляшки и тромбы, зону стеноза. Одновременно регистрируемый от этого сосуда допплеровский сигнал в свою очередь по перечисленным выше критериям позволяет оценить состояние кровотока в сосуде. В самых современных системах используют триплексное сканирование, при котором путем компьютерно-телевизионного совмещения двухмерного изображения сосуда и описанной выше допплеровской цветовой карты мощности, частоты и фазы допплеровского сигнала получают подробную информацию о скорости и объеме кровотока в русле исследуемого сосуда на реальном его изображении. 68 Глава 3. ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕКОЙ КАРТИНЫ И ДИАГНОСТИКИ ТРАВМАТИЧЕСКОЙ ЭПИЛЕПСИИ 3.1. Принципы формирования группы больных В основу работы по изучению клинической картины травматической эпилепсии положены результаты изучения 140 больных [106 (75,7%) мужчин и 34 (24,3%) женщины], лечившихся в нейрохирургическом, неврологическом отделениях БСМП и в поликлиниках города Ставрополя. Критериями включения в группу были: наличие в анамнезе черепно-мозговой травмы, различной степени тяжести; наличие 2 и более эпилептических приступов, развившихся в различные периоды травматической болезни мозга; клинические данные, указывающие на наличие у больного не провоцируемых генерализованных или фокальных эпилептических приступов, развившихся после перенесенной черепно-мозговой травмы. Критериями исключения являлись: наличие в нетравматического анамнезе генеза эпилептических (сосудистые, приступов воспалительные, дегенеративные, метаболические, криптогенные и другие); родовая травма в анамнезе, с последующим развитием эпилепсии, злоупотребление алкоголем и наркотиками, приведшие к развитию эпилепсии; наличие одного, не повторяющегося в последующем приступа у больных, перенесших ЧМТ. 69 3.2. Клиническая картина травматической эпилепсии Травматическая эпилепсия – это один из вариантов последствий ЧМТ, которая характеризуется значительной степени разнообразием сопряжённых с клинических особенностями форм, в повреждений головного мозга. Распределение больных по полу и возрасту представлено в табл. 1. Таблица 1 Половозрастной состав больных с ТЭ Возраст ные группы П о л мужчины абс %% женщины абс Р %% Р Всего аб %% с 16-25 7 6,6+2,4 3 8,8,+4,8 >0.05 10 7,1+2,1 <0,001 26-35 16 17.0+3.6 11 32,4+8,0 <0.001 27 20.7+3,4 =0,05 36-45 32 30.2+4,4 6 17,6+6,5 <0,001 38 27,1+3,7 =0,001 46-55 19 17,9+3,7 7 20,6+6,9 >0,05 26 18,6+3,2 =0,001 56-65 21 19,8+3,8 5 14,7+6,0 >0,05 26 18,6+3,2 =0,001 >65 9 8,5+2,7 2 5,9+4,0 >0,05 11 7,9+2,2 <0,001 всего 106 100,0 34 100,0 140 100,0 Данные таблицы 1 указывают на то, что ТЭ чаще встречается у мужчин – 106 (75,7+4,1%): наиболее часто в возрастной группе 36-45 лет - 38 (27,1+3,7%) при (р<0,001), несколько реже в возрастной группе 56 -65 лет – 21 (19,8+3,8%) при (р>0,05),и реже всего в возрастной группе 16-25 лет – 7 (6,6+2,4%) при (р>0,05). У женщин ТЭ диагностирована у 34 (24,3+7,3%) больных с максимумом встречаемости в возрастной группе 26-35 лет – 11(32,4+8,%) 70 больных (р<0,001), реже всего – в возрастной группе старше 65 лет – 2 (5,9+4,0%) при (р>0,05%). Таким образом, наиболее часто ТЭ отмечалась как у мужчин, так и у женщин в возрасте 26-65 лет, в частности у мужчин у 90 (84,9+3,5%) пациентов, у женщин – у 29 (85,2+6,0%). Реже всего ТЭ отмечалась как у мужчин, та и у женщин в возрастных группах 16-25 лет и старше 65 лет, в частности у мужчин у 7 (2,6+2,4%) и у 9 (8,5+2,7%); у женщин – 3 (8,8+4,8%) и у 2 (5,9+4,0%) соответственно (р>0,05)., Одним из ведущих факторов развития симптоматической эпилепсии является черепно-мозговая травма. Наиболее значимые причины формирования травматической эпилепсии представлены в таб. 2. Таблица 2 Причины, обусловливающие развитие ТЭ 1 3 6,3 САК 2 отеком 3 - %% костью 7 абс всего всего гематомой 26-35 4 3.6 тяжелый 16-25 5 36-45 с Сдавление мозга средний %% Ушиб мозга легкий аб 46-55 Возраст СГМ абс 4 6 - 1 11 %% 15, 3 2,9 2 4 3 9 18, 5 7 - - 12 8 5,0 3 5 5 13 27. 16, 7 6 9 1 - 18 25 6 6 1 - 13 18 0 2,1 2 4 8 14 29, 2 56-65 1 >65 71 - 0,7 1 2 2 5 10, 2 7 - 1 10 4 - - 1 3 4 8,3 13, 9 4 2 1 1 8 11, 1 20 14, 8 18 22 48 5,8 12, 15, 9 7 100 29 37 3 3 72 34, 20. 26, 2,1 2,1 51, 3 7 4 100 всего 3 14,3 4 Из данных таблицы 2 видно, что наиболее частой причиной, приведшей к формированию ТЭ, оказалось сдавления головного мозга – у 72 (51,4+4,2%) пациентов. В частности, сдавление костью диагностировано у 37 (26,4+5,1%) больных, гематомами, преимущественно субдуральной локализации, у 29 (20,7+4,3%), отек головного мозга и травматическое субарахноидальное кровоизлияние генерировали формирование ТЭ в равном количестве (по 2,%). На втором месте по частоте формирования ТЭ оказались ушибы головного мозга – 48 (34,3+7,5%) пациентов, преимущественно ушибами тяжелой степени – у 22 (15,7+5,2%) больных, ушибами средней степени тяжести – у 18 (12,9+4,8%), ушибы легкой степени тяжести явились причиной развития ТЭ только у 8 (5,8+3,3%) пострадавших. На третьем месте по частоте возникновения ТЭ после ЧМТ оказалась самая легкая ее форма – сотрясение головного мозга, в результате которого возникли эпилептические пароксизмы у 20 (14,3+2,9%) больных. Анализируя данные таблицы 2 необходимо рассмотреть и возрастной состав этих больных. Так, наиболее часто ТЭ развивалась в возрастной группе 36-45 лет – у 18 (25+5,1%) человек, несколько реже в возрастной 72 группе 16-55 лет – у 13 (18+4,5%) и возрастной группе 26-35 лет – у 12 (16,7+4,3%), что в сумме составило более половины больных (59,7%). Реже всего ТЭ развивалась у людей старше 65-летнего возраста (11,1+3,7%). Травматическая эпилепсия – это хроническое заболевание головного мозга, характеризующееся повторными не спровоцированными (двумя и более) ЧМТ, эпилептическими вызываемой сопровождающаяся приступами, обусловленными чрезмерными другими нейронными клиническими и перенесенной разрядами и параклиническими проявлениями. Классификационные построения ТЭ выстраивались в соответствии с классификацией эпилепсий, разработанной экспертами МПЭЛ в 1989 и принятой Всемирной организацией здравоохранения. В процессе изучения результатов проведенного исследования выделены две формы травматической эпилепсии: нами фокальная и генерализованная. Клиническая структура ТЭ в возрастных группах приведена в табл. 3. Таблица 3 Возраст Клинические формы травматической эпилепсии Структура приступов генерализованные Всего фокальные Р абс %% абс %% абс %% 16-25 5 78,3+3,5 6 +2,97,5 11 7,9+2,2 >0,05 26-35 14 23,3+5,4 14 17,5+4,2 28 20,0+3,3 >0,05 36-45 16 26,7+5,7 27 33,8+5,2 43 30,7+3,8 =0,05 45-55 10 16,7+4,8 13 16,2+4,1 23 16,4+3,1 >0.05 56-65 12 20,0+5,1 13 16,2+4,1 25 17,9+6,0 >0,05 >65 3 5,0+2,8 7 8,8+3,1 10 7,1+2,1 >0,05 Всего 60 100 80 100 140 100 73 Данные таблицы 3 указывают на то, что эпилептические приступы (фокальные и локализованные) отмечались в возрастной группе 36 -45 лет – у 43 (30,+3,8%) больных (р<0,001), реже всего: в возрастных группах старше 60 лет – у 10 (7,1+2,1%) и в 16-25 лет – у 11 (7,9+2,2%). Парциальные приступы чаще всего отмечались в возрастной группе 36 48 лет – у 27 (33,8+5,2%) больных (р=0,05). В других возрастных группах количество генерализованных и фокальных приступов существенно не различалось (р>0,05). Травматическая эпилепсия формировалась в различные сроки, после перенесенной ЧМТ. Сроки возникновения первого приступа, после которого сформировалась ТЭ, представлены в табл. 4. Таблица 4 Сроки формирования ТЭ Генерализованные Сроки развития 1го приступа 1 сутки абс P+m абс P+m абс P+m р 16 26,7+5,6 11 13,3+3,8 27 19,3+3,3 =0,001 2-4 сутки 11 18,3+4,9 9 11,3+3,5 20 14,3+2,9 =0,01 5-7 сутки 6 10,0+3,8 11 13,3+3,8 17 12,1+2,7 >0,05 2-4 неделя 6 10,0+3,8 9 11,3+3,5 15 10,7+2,6 >0,05 3-4 месяц 5 8,3+3,5 10 12,5+3,6 15 10,7+2,6 >0,05 5-6 месяцев 4 6,7+3,2 11 13,3+3,8 15 10,7+2,6 =0,01 1 год 6 10,0+3,8 7 8,8+3,1 13 9,2+2,4 >0,05 Свыше года 6 10,0+3,8 12 15,0+3,9 18 12,9+2,8 >0,05 Всего 60 100 80 100 140 100 Фокальные Итого Данные таблицы указывают на то, что у наибольшего количества больных первые эпилептические приступы возникли в первые сутки после 74 ЧМТ - у 27 (19,3+3,3%) пострадавших, из них генерализованные – у 16 (26,7+5,6%), фокальные – у 11 (13,3+3,8%) больных (р<0,001). Наименьшее количество первичных эпилептических приступов возникло через 1 год после перенесенной ЧМТ – у 13 (9,2+2,4%) больных, из них генерализованный и фокальный вариант эпилепсии почти в равных количествах – 6 (10,0+3,8%) и 7 (8,8+3,1%) соответственно. Более детальный анализ этих данных показал, что у большинства пострадавших (56%), первые эпилептические приступы развились в остром периоде ЧМТ, в промежуточном и отдаленном периодах они развивались одинаково часто (21,4% и 22,1% соответственно). Указать только ЧМТ, как причину возникновения ТЭ, недостаточно. Необходимо более детально расшифровать факторы, приводящие к возникновению, как первого эпилептического приступа, так и к приведших к формированию ТЭ. Детальная расшифровка клинических формированию ТЭ представлена в табл. 5. форм ЧМТ, 75 Таблица 5 Клинические формы ЧМТ, при которых развилась ТЭ Клинические формы ТЭ Клинические формы ЧМТ генерализованные абс Р+m фокальные абс P+m P Сотрясение мозга 16 26,2+5,6 4 5,1+3.4 <0,001 Ушиб легкой степени 5 8,2+3,5 3 3,8+2,1 >0,05 Ушиб средней степени 11 18,3+4,2 7 8,8+3,2 >0.05 Ушиб тяжелой степени 5 8,2+3,5 17 21,3+4,3 <0,001 Сдавление костью 4 6,6+3,3 33 41,3+5.6 <0,001 Сдавление эпдуральной гематомой Сдавление субдуральной гематомой Сдавление внутримозговой гематомой 2 3,3+2,2 1 1,2+0,5 >0,05 5 8,2+3,3 12 15,0+4,2 <0,001 4 6,6+3,3 2 2,5+1,7 >0,05 Сдавление внутрижелудочковой гематомой Сдавление отеком мозга САК 2 3,3+2,2 1 1,2+0,5 >0.05 3 4,9+2,7 - - - 3 4,9+2,7 - - - Всего 60 100 100 Данные таблицы указывают на то, что наиболее часто к развитию генерализованой формы ТЭ приводит сотрясение головного мозга (СГМ) – у 16 (26,2+5,6%) больных и ушибы головного мозга средней степени тяжести – у 11 (18,3+4,2%), а при фокальной форме – сдавление головного мозга костью – у 33 (41,3+5б4%). Ведущим симптомом раздражения коры головного мозга в клинической картине травматической эпилепсии являются судорожные приступы, которые могут возникать в различные сроки после ЧМТ, однако единственный, или 76 двукратный приступы, без последующего их повторения, и формирования эпилептогенного очага, еще не позволяет говорить о развитии травматической эпилепсии. Классификация сроков возникновения эпилептических приступов была предложена Barolin, G. S., Sherzer E (1962) для характеристики эпилептических пароксизмов цереброваскулярного генеза, а потому использование ее для характеристики травматических эпилептических приступов, не совсем правомерно. Мы эту классификацию адаптировали, применительно к ЧМТ, в соответствии с современной периодизацией ЧМТ. Все травматические приступы были разделены на 4 группы: немедленные, возникающие в первые 24 часа после травмы; ранние, развивающиеся в сроки до 7 дней; отсроченные, развивающиеся в сроки до 6 месяцев; поздние, развивающиеся в сроки, превышающие 6 месяцев после ЧМТ. Немедленные и ранние травматические приступы отнесены к острому периоду ЧМТ, отсроченные – к промежуточному, поздние – к отдаленному. Предложенная классификация позволяет правильно трактовать патогенетические механизмы ТЭ и проводить необходимые тактические решения, касающиеся ведения и лечения больных. Сроки возникновения эпилептических приступов, в результате которых развилась травматическая эпилепсия и тяжесть ЧМТ, представлены в табл. 6. 77 Таблица 6 Сроки возникновения эпилептических приступов и частота развития травматической эпилепсии в зависимости от тяжести черепно-мозговой травмы Сроки ЧМТ возник- Приступы новения абс Немед- %% сотрясение ушиб сдавление генерафокаль- генерализованные лизоные ванные 3 - - 5+2,8 фокальные генерализованные 5 10 фокаль ные 21 6,3+2,8 26,3+4,9 16,7+4,8 ленные Ранние Р - - 5 8 5 6 %% - - 8,3+3,5 10+3,3 8,3+3,5 7,5+2,9 - абс 10 %% 16,7+4,8 > 0,05 2 ченные 6 4 3 7 10+3,8 5+2,4 5+2,8 8,7+3,1 < 0,001 абс 6 %% 10+3,8 = 0,05 2 2,5+1,7 Р aбс Всего > 0,05 2,5+1,7 Р Поздние = 0,001 абс Р Отсро- > 0,05 %% 10 1 1 1,7+4,1 12,5+3,6 21 5,0+2,4 35+6,1 < 0,001 5 15 18,8+4,3 8,3+3,5 > 0,05 4 26,7+5,7 Р 7 = 0,001 16 > 0,05 < 0,001 27 23 49 61,3+5,4 33,7+5,2 38,3+6,2 > 0,05 < 0,001 78 Данные таблицы указывают на то, что немедленные эпилептические приступы после СГМ не возникали, после ушибов головного мозга ТЭ сформировалась у 8 пациентов: генерализованная форма – у 3 (5,0+2,8%), фокальная – у 5 (6,3+2,7%) пациентов (р>0,05); в результате сдавления головного мозга ТЭ развилась у 31 (22,1+4,8%) пациента: генерализованная форма – у 10 (16,7+4,8%), фокальная – у 21 (26,3+4,9%) больного (р=0,001). В ранние сроки ТЭ после СГМ не возникала; после ушибов головного мозга она развилась у 13 (9,3+4,1%) пациентов: генерализованный вариант – у 5 (8,3+3,5%), фокальный – у 8 (10+3,3%) больных (р >0,05); после сдавления головного мозга она развилась у 11 (7,9+3,1%): генерализованный вариант – у 5 (8,3+3,5%) пациентов, фокальный – у 6 (7,5+2,9%) больных (р >0,05). В отсроченные сроки ТЭ после СГМ возникла у 12 (8,5+2,3%) пациентов: генерализованная форма – у 10 (16,7+4,8%), фокальная – у 2 (2,5+1,7%) пациентов (р < 0,001); после ушибов головного мозга – у 10 (7,1+3,7%): генерализованный вариант – у 6 (10+3,8%), фокальный – у 4 (5+2,4%) пациентов (р=0,05); после сдавления головного мозга – у 10 (7,1+3,0%): генерализованный вариант – у 3 (5+2,8%), фокальный – у 7 (8,7+3,1%) (р >0,05). В поздние сроки ТЭ сформировалась после СГМ у 8 (5,7+1,9%) пациентов: генерализованный вариант – у 6 (10+3,8%), фокальный – у 2 (2,5+1,7%) больных (р=0,001); после ушибов головного мозга – у 17 (12,1+4,8%): генерализованный вариант – у 7 (11,7+4,1%), фокальный – у 10 (12,5+3,6%) пациентов (р > 0,05); после сдавления головного мозга – у 20 (14,3+4,1%): генерализованный вариант – у 5 (8,+3,5%) пациентов, фокальный – у 15 (18,8+4,3%) больных (р < 0,001). Рассматривая формирование ТЭ в зависимости от тяжести ЧМТ, необходимо указать тот факт, что после СГМ она формировалась только в отсроченные и поздние сроки у 20 (14,3+2,9%) пострадавших: генерализованная форма - у 16 (26,7+5,7%), фокальная - у 4 (5,0+2,4%), при р < 0,001. После ушибов головного мозга ТЭ развилась у 48 (34,3+6,8%) больных: генерализованная форма – у 21 (35,0+6,1%), фокальная – у 27 (33,7+5,2%). После сдавления головного мозга ТЭ развилась у 72 (51,4+5,8%): генерализованная 79 форма – у 23 (38,3+6,2%), фокальная – у 49 (61,3+5,4%) больных (р < 0,001). Как после ушибов, так и после сдавлений головного мозга, ТЭ развивалась на протяжении всего периода травматической болезни мозга. Детальное рассмотрение развития ТЭ в различные периоды ЧМТ представлено в табл. 7. Таблица 7 Развитие ТЭ в различные периоды ЧМТ Форма и ТЭ острый тяжесть черепномозговой травмы сотрясение головного мозга легкая степень Ушиб средняя голов- степень ного тяжелая мозга степень Всего костью Сдавление головного мозга эпидур гематом субдур гематом в/мозгов гематом в/желуд гематом отек мозга САК Всего Итого показатели абс %% абс %% абс %% абс %% абс %% Р абс %% абс %% абс %% абс %% абс %% абс %% абс %% абс %% Р абс %% Р П е р и о д ы ЧМТ промежуточный генера- фокальлизованные ные 2 1 3,3+2,3 1,2 2 5 3,3+2,3 6,3+2,7 4 6 6,7+3,2 7,5+2,9 > 0,05 1 21 1,7 26,3+4,9 1 1,7 2 10 3,3+2,3 12,5+3,6 1 1 1,7 1,2 2 1 3,3+2,3 1,2 3 5,0+2,8 1 1,7 11 33 18,3+4,9 41,3+4,9 < 0,001 15 39 25+5,5 48,8+5,5 < 0,001 генера- фокальлизованные ные 1 1 1,7 1,2 1 1 1,7 1,2 1 2 1,7 2,5+1,7 1 5 1,7 6.3+2,7 3 8 5,0+2,8 13,3+4,3 = 0,05 2 7 3,3+2,3 8,8+3,1 1 1,2 1 2 1,7 2,5+1,7 3 1 5,0+2,8 1,2 2 3,3+2,3 8 11 13,3+4,3 12,5+3,6 > 0,05 12 20 20,0+5,1 25,0+4,8 < 0,05 отдаленный генера- фокальлизованные ные 15 3 25+5,5 3,8+2,1 4 2 6,7+3,2 2,5+2,0 8 4 13,3+4,3 5,0+2,4 2 7 3,3+2,3 8,8+3,1 14 13 23,3+5,4 16,3+4,1 = 0,05 1 5 1,7 6,3+2,7 1 1,7 2 3,3+2,3 4 5 6,7+3,2 6,3+2,7 < 0/05 33 21 55,0+6,4 26,8+4,9 < 0,001 80 Данные таблицы и материалы клинического исследования больных с ЧМТ показывают, что травматическая эпилепсия (ТЭ) по срокам и частоте формировалась неодинаково. Касаясь анализа возникновения ТЭ при различных формах ЧМТ, следует отметить и особенности структуры эпилептических приступов. Травматическая эпилепсия после сотрясения головного мозга (СГМ) сформировалась у 20 (14,2+2,9%) пострадавших, из них у 2 (1,4+0,9%) - в промежуточном, у 18 (12,8+2,8%) – в отдаленном периодах. ТЭ после СГМ в структуре приступов у 16 (26,7+3,7%) были генерализованными, у 4 (5,0+2,4%) – фокальные. В остром периоде ЧМТ травматическая эпилепсия поле СГМ не развивалась. После ушибов головного мозга ТЭ развилась у 48 (34,3+4,0%) пострадавших. После ушибов головного мозга легкой степени в остром периоде ЧМТ ТЭ не отмечалось. Ушибы головного мозга средней и тяжелой степени в остром периоде травмы стали генераторами ТЭ у 10 (7,1+2,2%) пострадавших, из них генерализованная форма возникла у 4 (6,7+3,2%), фокальная – у 6 (7,5+2,9%) пациентов (р > 0,05). В промежуточном периоде после ушибов головного мозга ТЭ развилась у 11 (7,9+3,4%) пациентов, из них генерализованнпая форма – у 3 (5,0+2,8%), фокальная – у 8 (10,0+3,3%) пострадавших с достоверностью разности показателей (р=0,05). В отдаленном периоде ТЭ сформировалась у 27 (19,3+3,3%), чаще у больных с ушибами средней и тяжелой степени, генерализованная форма ТЭ отмечена у 14 (23,3+5,4%), фокальная – у 13 (16,3+4,1%) пациентов (р=0,05). Сдавление мозга явилось причиной развития ТЭ у 44 (31,4+3,9%) пациентов, причем генерализованная форма приступов выявлена у 11 (18,+4,9%), фокальная – у 33 (44,3+5,5%) больных (р<0,001). В остром периоде генерализованная форма ТЭ развилась у 9 (15,0+3,9%) пациентов, при фокальной форме преобладали вдавленные переломы черепа – у 21 (26,3+4,9%) пациента над субдуральными гематомами – у 10 (12,5+2,8%) при достоверной разнице показателей (р<0,001). В промежуточном периоде ТЭ сформировалась у 81 19 (13,6+2,8%) пострадавших, генерализованная форма выявлена у 8 (13,3+4,3%) больных, в том числе: внутримозговые и внутрижелудочковая гематомы – у 4 (6,7+2,2%) костью и САК – по 2 (3,3+2,3%) пациента (р<0,05); фокальная форма отмечена у 11 (13,8+3,8%) пострадавших: у 7 (8,8+3,1%) причиной явились вдавленные переломы, у 4 (5,0+2,4%) – внутричерепные гематомы. В отдаленном периоде ЧМТ сдавления явились причиной формирования ТЭ у 9 (6,4+2,0%) пациентов, из них генерализованная форма возникла у 3 (5,0+2,8%) пациентов на базе внутричерепных гематом и у 1 (1,7%) в результате незначительного вдавленного перелома. В итоге клинический анализ материалов исследования показал, что ТЭ в остром периоде ЧМТ развилась у 54 (38,6+6,6%) пострадавших, в промежуточном – у 32 (22,8+7,4%) пациентов (р<0,001); количество больных, у которых диагностирована ТЭ в отдаленном периоде, оказалось равным количеству больных с ТЭ в остром периоде. Не однозначной оказалась и структура эпилептических приступов. Так, в остром периоде ЧМТ генерализованная форма ТЭ была отмечена у 15 (25,0+5,5%) пострадавших, фокальная – у 39 (48,8+5,6%) пациентов (р<0,001). В промежуточном периоде генерализованная форма ТЭ выявлена у 12 (20,0+5,2%) больных, фокальная – у 20 (25,0+4,8%) пациентов (р>0,05). В отдаленном периоде ЧМТ генерализованная форма ТЭ отмечена у 33 (55,0+4,9%) пострадавших, фокальная – у 21 (26,3+4,9%) пациента (р<0,001). Касаясь разности структуры однотипных вариантов ТЭ, необходимо отметить, что генерализованная форма чаще отмечалась в отдаленном периоде – у 33 (55,0+4,9%) по сравнению с острым - у 15 (25,0+5,5%) и промежуточным – у 12 (20,0+5,1%) больных (р<0,001); фокальная ТЭ чаще отмечалась в остром периоде – у 39 (48,8+5,5%), в промежуточном – у 20 (26,3+4,9%), в отдаленном – у 21 (26,3+4,9%) пациента (р<0,001). Очень большое значение в клинической картине ТЭ имеет частота эпилептических приступов, ибо этот фактор играет существенную 82 дестабилизирующую роль в жизни каждого больного. Частота эпилептических приступов показана в табл. 8. Таблица 8 Частота эпилептических приступов при травматической эпилепсии Генерализованные абс P+m Частота приступов Фокальные абс P+m Всего абс P+m Р 1 в сутки 9 15,0+4,6 13 16,3+4,1 22 15,7+3,0 >0,05 2-3 в сутки 8 13,3+4,3 8 10,0+3,3 16 11,4+2,6 >0,05 > 3 в сутки 4 6,7+3,2 7 8,7+3,1 11 7,9+2,2 >0,05 1-3 в неделю 7 11,7+3,2 16 20,0+4,4 23 16,4+3,1 >0,05 1-3 в месяц 14 23,3+5,4 15 18,8+4,3 29 20,7+3,4 >0,05 1-3 в 3 месяца 12 20,0+5,1 14 17,5+4,2 26 18,6+3,2 >0,05 1-3 в 6 месяцев 6 10,0+3,8 7 8,7+3,1 13 9,3+2,4 >0,05 В с е г о 60 100 80 100 140 100 Данные таблицы показывают, что количество больных с частотой одного приступа в сутки констатировано у 22 (15,7+3,0%): с генерализованной формой ТЭ - у 9 (15,0+4,6%) пациентов, с фокальным вариантом – у 13 (16,3+4,1%), без существенных количественных различий (р>0,05). Количество больных с частотой эпилептических приступов до 3 в сутки выявлено у 16 человек (11,4+2,6%): в равном количестве как при генерализованном, так и при фокальном варианте ТЭ – по 8 (13,3+4,3%), без существенных различий (р>0,05). Количество больных ТЭ с частотой эпилептических приступов более 3 раз в сутки диагностировано у 11 (7,9+2,2%): генерализованный вариант отмечен у 4 (6,7+3,2%) человек (p<0,05), а фокальный вариант – у 7 (8,7+3,1%) человек (p>0,05). При частоте эпилептических приступов 1-3 раза в неделю количество больных оказалось равным 23 (16,4+3,1%): с генерализованным вариантом ТЭ их 83 оказалось 7 (11.7+4,1%), с фокальным вариантом – 16 (20,0+4,4) больных (р<0,001). При частоте эпилептических приступов 1-3 в месяц, таких больных оказалось 29 (20,7+3,4%) человек: генерализованный вариант выявлен у 14 (23,3+5,4%), фокальный вариант – у 15 (18,8+4,3%) пациентов, без существенного различия (р>0,05). Частота эпилептических приступов 1-3 в 3 месяца констатирована у 26 (18,6+3,2%) пациентов: генерализованный вариант – у 12 (20,0+5,1%), фокальный вариант – у 14 (17,5+4,2%) болных (р>0,05). Количество больных ТЭ с частотой эпилептических приступов 1-3 раза в 6 месяцев было равным 13 (9,3+2,4%) пациентов: генерализованный вариант эпилептических приступов отмечен у 6 (10,0+3,8%) пациентов, очаговый – у 7 (8,7+3,1%). Данные таблицы указывают также на то, что наиболее часто (39,3%) у больных встречались довольно редкие эпилептические приступы: 1-3 приступа в месяц или даже такое же количество в 3 месяца. Но необходимо отметить, что довольно частые эпилептические приступы с повторяемостью приступов от 2 до 3 в сутки и чаще отмечались у 19,3% больных. Частые эпилептические приступы создавали значительные трудности как бытовой, так и социальной адаптации поциентов. Эти трудности касались в ограничении общения, в снижении возможностей получения образования, ограничении трудовой деятельности. Немаловажную роль в жизни пациентов, страдающих ТЭ, играет суточный ритм эпилептических приступов, ибо они влияют не только на характер течения заболевания, но существенно снижают социально-адаптационные возможности больных. Так частые эпилептические приступы, возникающие днем, в значительной степени влияют на процесс обучения молодых пациентов, ограничивают трудовую деятельность, создают ряд конфликтных ситуаций в бытовой сфере. Ночные эпилептические приступы не только приводят к 84 депривации сна, но могут заканчиваться катострофически для пациентов, вплоть до их смерти за счет аспирации рвотных масс во сне. Распределение больных в соответствии с суточным ритмом эпилептических приступов, представлено в табл. 9. Таблица 9 Суточный ритм эпилептических приступов у больных с ТЭ Возраст День 16-25 генерализованные аб Р+m аб с с 3 6,0+3, Ночь фокальные 5 P+m Р генерализованные аб P+m с 7,8+3,3 >0,05 2 3 26-35 9 18+5,4 18 36+6,7 13 20,3+5, >0,05 2 7 14+4,9 Р P+m с 20+12, 1 6,2+6,0 >0,0 16 25+5,4 12 18,8+4, 20+12, 5 4 25+10,8 >0,0 6 =0,00 2 1 46-55 аб 6 0 36-45 фокальные >0,05 20+12, 5 7 6 1 10+9,4 3 43,8+12, <0,0 4 5 18.8+9,7 >0,0 8 56-65 9 18+5,4 13 20,3+5, 5 >0,05 2 0 >65 4 8+3,8 5 7,8+3,3 Всег 50 100 64 100 20+12, 1 6,2+6,0 >0,0 6 >0,05 5 1 10+9,4 - - 10 100 16 100 о Приведенные данные указывают на то, что количество приступов при ТЭ на протяжении суток неодинаково. Дневные приступы отмечались чаще – у 114 (81,4+3,6%) больных, в ночное время – у 26 (18,6+7,6%) пациентов (р<0,001). 85 В структуре приступов преобладали фокальные – у 80 (57,1+4,2%). Максимум фокальных приступов в дневное время диагностирован у больных в возрастной группе 36-45 лет – у 16 (25,0+5,4%) человек (р=0,001), в ночное время – у 7 (43,8+12,4%) больных (р=0,001). Минимум фокальных приступов в дневное время пришелся на возраст старше 65 лет – у 5 (7,8+3,3%) пациентов (р=0,001). Генерализованные приступы составили 60 (42,9+6,3%) человек, чаще всего они возникали днем – у 50 (83,3+4,8%) больных, преимущественно в возрастной группе 36-45 лет – у 18 (36,0+6,7%) пациентов (р<0,001). Травматическая эпилепсия характеризуется разнообразием клинических форм, в значительной мере сопряженных с особенностями повреждения мозга (сотрясение, ушиб, сдавление). В структуре ТЭ нами были выделены две клинические формы приступов: генерализованные и фокальные. Распределение больных ТЭ в зависимости от формы приступов и тяжести ЧМТ представлено в табл. 10. Таблица 10 Распределение больных с травматической эпилепсией в зависимости от формы приступов и тяжести ЧМТ Клинические генерализованные фокальные формы ЧМТ абс Р+m абс P+m P Сотрясение 16 27,7+5,7 4 5,0+2,4 P<0,001 Ушиб 21 35,0+6,1 27 33,7+5,2 P>0,05 Сдавление 23 38,3+6,2 49 61,3+5,4 P<0,001 Всего 60 100,0 80 100,0 Данные таблицы показывают, что сотрясение головного мозга явилось причиной развития фокальных приступов у 4 (5,0+2,4%) больных, генерализованных – у 16 (26,7+5,7%) больных (р<0,001). Ушибы головного мозга явились причиной развития ТЭ у 48 (34,3+4,0%) больных, в частности у 21 86 (35,0+6,1%) больного сформировались генерализованные приступы, а у 27 (33,7+5,2%) – фокальные (p>0,05). Сдавление головного мозга привело к развитию ТЭ у 72 (51,4+4,2%) больных. Из них генерализованный тип ТЭ развился у 23 (38,3+6,2%) больных, фокальный – у 49 (61,3+5,4%), c достоверной разностью статистических показателей (Р<0,001). Анализ клинических данных ТЭ позволил выделить следующие их варианты. При фокальном варианте ТЭ простые фокальные приступы диагностированы у 43 (53,8+5,5%) обследуемых: с моторными признаками – у 13 (16,3+4,1%), с соматосенсорными признаками – у 12 (15,0+3,9%) пациентов (р>0,05), с вегетативными симптомами – у 10 (12,5+3,3%), и с психическими – у 8 (10,0+3,3%) больных (р=0,05). Сложные фокальные приступы диагностированы – у 25 (31,2+5,1%), из них с моторными признаками – у 9 (11,2+3,7%), соматосенсорными – у 8 (10,0+3,3%), вегетативными – у 5 (6,3+2,7%), нарушениями психики – у 3 (3,7+1,5%). Фокальные с вторичной генерализацией выявлены у 12 (15,0+3,9%), из них у 5 (6,3+2,7%) после простых, у 7 (8,7+3,1%) – после сложных. Нужно отметить, что характер картины приступа был тесно увязан с нейровизульными (при ушибах и сдавлениях головного мозга) и электроэнцефалографическими (при СГМ) данными, четко указывающими на локализацию патологического травматического очага, генерирующего приступ. Кроме того, у 7 (8,7+3,1%) пациентов отмечалось нарастание имеющегося неврологического дефицита (вариант пареза Тодда), который удерживался на протяжении 2-3 суток с последующим регрессом или медленным его нарастанием - у 4 (5,0+3,4%) пациентов. При генерализованной ТЭ были отмечены следующие приступы: типичные абсансы у 4 (6,7+3,2%) пациентов, атипичные – у 3 (5,0+3,8%), тонико- клонические судороги – у 21 (35,0+6,1%), клонические – у 11 (18,3+4,9%), тонические – у 7 (11,6+4,1%), миоклонические – у 10 (16,7+4,8%), атонические – у 4 (6,7+3,2%). 87 Имеющаяся неврологическая очаговая симптоматика при ТЭ была обусловлена характером ЧМТ, как последствия ее. Варианты очаговой неврологической симптоматики представлены в табл. 11. Таблица 11. Очаговая неврологическая симптоматика у больных с ТЭ Количество Неврологические очаговые симптомы Данные больных абс Р+m Верхний монопарез 3 3,9+2,2 Нижний монопарез 8 10,5+3,5 Гемипарез 7 9,2+3,3 Моногипестезия 2 2,7+1,8 Гемигипестезия 4 5,3+2,5 Частичная моторная афазия 5 6,6+2,8 Частичная сенсорная афазия 3 3,9+2,2 Стериогнозия 2 2,7+1,8 Апраксия 3 3,9+2,2 Центральный парез лицевого нерва 21 27,6+5,1 Парез отводящего нерва 12 15,8+4,1 Симптом Маринеско-Родовичи 6 7,9+3,0 В с е г о 76 100 таблицы 11 показывают, что наиболее часто из очаговой симптоматики выявлялся центральный парез лицевого и отводящего нервов – 33 (43,4+8,6%) больных, двигательные нарушения – у 18 (23,6+9,8%) пациентов, нарушение чувствительности – у 11 (14,6+10,3%), в том числе сложные виды – у 5 (6,5+2,8%) человек. 88 3.3. Диагностика травматической эпилепсии В настоящее время в значительной мере изменился взгляд на диагностику эпилепсии, в том числе и симптоматическую. Принято считать, что диагноз эпилепсии должен быть доказательным, анатомо-электро-клиническим, и в первую очередь это относится к ТЭ. Это означает, что клиническая оценка пароксизмальных состояний должна основываться на анамнестических данных, указывающих на фактор перенесенной ЧМТ, результатах электроэнцефалографических и нейровизуальных исследований, с помощью которых можно выявить не только локализацию эпилептогенного очага, не и прижизненные морфологические изменения в мозге. Однако, учитывая этиологический фактор заболевания (ЧМТ), всем больным в остром периоде выполнялась обзорная краниография, с помощью которой были выявлены вдавленные переломы у 37 (48,7+8,2%). Поступившим в тяжелом состоянии и с подозрением на внутричерепную гематому компьютерная томография была выполнена 36 (47,3+8,3%) больным, которая позволила выявить и своевременно удалить внутричерепную гематому. Несмотря на это, у всех этих больных в дальнейшем развилась травматическая эпилепсия. МРТ была выполнена 32 (22,9%) больным, у которых ЭЭГ не выявила патологической активности. С помощью этого метода только у 4 (12,5%) пациентов была уточнена локализация патологического процесса (начальные явления глиоза и рубцовые изменения). Ключевым моментом диагностики ТЭ, являлось клиническое исследование, где ведущая роль принадлежало сбору анамнеза у больного или его родственников, которые наблюдали эпилептический приступ и могли описать все детали приступа, причастность заболевания к перенесенной ЧМТ. Немаловажную роль в диагностике ТЭ играл первичный и последующие неврологические обследования, позволявшие устанавливать как топическую локализацию патологического процесса, так и динамическое наблюдение за течением заболевания. С дифференциально-диагностической целью 24 89 (31,5+9,4%) больным (старше 60 лет) была выполнена ультразвуковая допплерография, которая выявила незначительные сужения магистральных сосудов головного мозга, преимущественно в вертебро-базиллярной системе (до 50%). Ведущим дополнительным исследованием в постановке диагноза эпилепсии была электроэнцефалография (ЭЭГ). Роль ЭЭГ в диагностике эпилепсии основывается тем, что нейрофизиологические критерии являются составной частью в определении эпилепсии как заболевания. Отнесение приступа к эпилептическому возможно только при доказанной обусловленности его избыточным разрядом нейронов, а последний может быть объективно зарегистрирован только ЭЭГ методом. Результаты ЭЭГ исследований представлены в табл. 12. Таблица 12 ЭЭГ изменения у больных с травматической эпилепсией Тип приступов Характер изменений Диффузные изменения различной степени выраженности с медленными волнами Диффузные изменения с заостренными волнами Диффузные медленные волны без отклонения от нормы Мультифакторные изменения с комплексами множественные спайки Двусторонние эпилептиформные коле бания в виде комплексов спайк-волна с односторонним преобладанием Ограниченные эпилептиформные колебания в виде комплексов спайкволна Ограниченные эпилептиформные колебания в виде острых волн Без четкой фокальной локализации Генерализованные Фокальные абс P+m абс 11 18,3+4,9 - 15 25,0+5,6 - 6 10,0+8,8 - 10 16,7+4,8 - P+m - 12 15,0+3,9 - 24 30,0+5,1 - 23 28,8+5,0 - 7 8,7+3,1 90 Без отклонений от нормы 18 В с е г о 60 30,0+5,9 14 100 80 17,5+4,2 100 Данные, приведенные в таб. 12, указывают на то, что у 22,9% больных с клиническими данными ТЭ, ЭЭГ не выявила эпилептической активности, что, естественно, требовало их клинической дифференциальной диагностики с другими, подобными пароксизмальными состояниями. Наиболее часто эпилептические пароксизмы приходилось дифференцировать с пароксизмальными состояниями неэпилептической природы - синкопальными состояниями (обмороками), вегетативными кризами, психогенными приступами. Синкопальные состояния – это эпизоды преходящей кратковременной утраты сознания, обычно ведущие к падениям. Синкопе и обморок являются синонимами. Основными признаками, позволяющими отличить синкопальные состояния от эпилептических кратковременность (не более 20 признаков, секунд) и является полная внезапность, обратимость. В предсинкопальном периоде наблюдаются такие симптомы, как тошнота, потливость, слабость. Дифференциальными признаками являются: аура (предвестник), при эпилептическом приступе характеризуется чувствительными раздражениями, парестезиями в конечностях, развитием различных галлюцинаций вкусовых, слуховых, обонятельных, зрительных, носящих, как правило, неприятный отрицательный характер (тухлые яйца, испорченное мясо, грубые, скрежечущие звуки); у больных отмечается чувство нереальности; развиваются различные вегетативные пароксизмы, чувство стеснения в груди, нехватка воздуха, боль, тяжесть за грудиной, сердцебиения, кишечные и желудочные пароксизмы; при сонкопе – тошнота, рвота, дискомфорт в животе, потливость. Судороги. При эпилептических приступах они тонико-клонические, длящиеся до 2 минут, их начало совпадает с потерей сознания; при синкопе, если они возникают, то они клонико-тонические, всегда 91 кратковременные (неболее 20 секунд) и начинаются после потери сознания. Синюшность лица характерна для эпилептических приступов и не характерна для синкопе. Прикус языка и неудержание мочи, характерны для эпилептического приступа и не характерны для синкопе. ЭЭГ выявляет специфические изменения в мозге, характерные для эпилептических приступов, которые отсутствуют при синкопе. Вегетативные кризы проявляются неопределенными ощущениями в эпигастрии, чувством нехваха, одышкой, сердцебиением, страхом; страх во время приступа, как правило, конкретный (страх смерти), приступ длительный, судороги, возникающие вследствие гипервентиляции и гипокальциемии, типа руки акушера и карпопедального спазма, сознание во время приступа сохранено, отмечается возбуждение. Одна из трудных дифференциальных проблем – дифференциальная диагностика эпилептических приступов с демонстративными (психогенными). При диагностике психогенных приступов следует учитывать совокупность признаков, так как ни один из них не является абсолютно надежным. Демонстративные асинхронностью, приступы характеризуются некоординированностью движений беспорядочностью, конечностей, их вычурностью; для них характерны стоны, крики или раскачивания головы в стороны или движения таза вперед-назад; прикус губ, а не языка, сопротивление осмотру во время приступа (зажмуривание глаз, при попытке врача разомкнуть веки, чтобы осмотреть зрачки); преимущественное возникновение приступа в присутствии скопления людей. Значительные трудности могут возникнуть, если у больного могут быть оба вида приступов (психогенный и эпилептический), в особенности при отсутствии эпилептической активности на ЭЭГ. Повторная ЭЭГ была выполнена 83 (59,7%) больным, которая выявляла слабую или умеренно выраженную редукцию патологических волн, из 77 (55,0%) больных, у которых в процессе исследования эпилептические приступы 92 прекратились, у 11 (7,9%) пациентов к концу исследования не выявлено эпилептиформной активности. Однако, считать этих больных выздоровевшими не представлялось возможным из-за короткого срока наблюдения. 93 Глава 4. ЛЕЧЕНИЕ ТРАВМАТИЧЕСКОЙ ЭПИЛЕПСИИ 4.1. Принципы формирования групп больных. В проведении исследования по изучению лечения больных с ТЭ, развившейся после ЧМТ, участвовало 140 больных, лечившихся в нейрохирургическом, неврологическом отделениях БСМП г. Ставрополя и в амбулаторных условиях кафедры неврологии СтГМА. Для проведения лечения и изучения полученных результатов все больные были разделены на 3 группы: группа А, состоящая из 47 (33,6+6,8%) пациентов, которые получали депакин хроно; группа В, состоящая их 47 (33,6+6,8%) пациентов, которые получали финлепсин ретард; группа С (контрольная), пациентов, которые состоящая из 46 (32,8+6,9%) не получали указанные антиконвульсанты, а получали фенобарбитал. Критериями включения в группы исследования были: наличие 2 и более эпилептических приступов, развившихся в различные периоды травматической болезни мозга; клинические данные, указывающие на наличие у больного не провоцируемых генерализованных или фокальных эпилептических приступов. Критериями исключения являлись: наличие в анамнезе эпилептических приступов различного генеза (сосудистые, опухолевые, воспалительные, дегенеративные, метаболические, криптогенные и другие); родовая травма в анамнезе, с последующим развитием эпилепсии; наличие одного, в эпилептического приступа. последующем не повторяющегося, 94 Для оценки эффективности лечения использовались следующие методы: клинико- неврологический осмотр в динамике; частота эпилептических приступов в динамике; суточный ритм эпилептических приступов нейрофизиологические исследования нейровизуальные исследования лабораторные методы; статистической обработки и анализа полученных результатов. 4.2. Характеристика клинической группы «А» В группу включено 47 (33,6+6,8%) больных, пренесших ЧМТ, у которых в последующем развились эпилептические приступы. В качестве антиконвульсанта все больные этой группы волучали депакин хроно. Выбран этот препарат потому, что вальпроевая кислота и ее соли являются препаратами первой очереди при всех типах приступов. Механизм действия вальпроатов связан с воздействием на различные звенья патогенеза эпилептических приступов. Основные механизмы их действия следующие: усиление активности тормозной ГАМК-ергической системы путем воздействия на хлорные каналы; блокада вольтаж-зависимых мембранных натриевых каналов; торможение активности Т-кальциевых каналов, ибо дисфункция этих каналов лежит в основе генерации эпилептических приступов. Препараты вальпроевой кислоты оказывают анксиолитическое, тимолептическое, нормотимическое действие. Особенностями фармакокинетики вальпроатов является то, что они: 95 не активируют систему печени глюкуронил-трансферазную и являются ингибиторами ферментную микросомальных ферментов (цитохромов); усиливают эффект снотворных и седативных средств, нейролептиков, антидепрессантов, алкоголя. Другой особенностью вальпроатов является: очень широкий терапевтический интервал при исследовании содержания препарата в плазме крови (40-200 мг/л), что связано с малой вероятностью передозировок даже при использовании больших доз препарата, а потому нет необходимости тетрирования для достижения эффективной дозы и можно сразу назначать их в эффективной терапевтической дозе; малоинформативное само исследование вальпроатов в сыворотке крови, ибо эта особенность компенсируется хорошей корреляцией клинических и нейрофизиологических паказателей. Особым преимуществом обладает пролонгированная форма вальпроата, которая состоит на 2/3 из вальпроата натрия и на 1/3 из вальпроевой кислоты и является оптимальной формой для длительного лечения, поскольку действующего обеспечивает вещества и контролированное поддержание стабильной высвобождение концентрации препарата в плазме крови. Пролонгированная форма обеспечивает устойчивую концентрацию препарата в плазме крови, минимизирует риск побочных эффектов, оказывает выраженный положительный эффект в отношении когнитивных и познавательных функций (улучшение памяти, настроения, психо эмоционального фона). Распределение больных по полу и возрасту в группе «А» представлено в табл. 13. 96 Таблица 13 Распределение больных по полу и возрасту с ТЭ в группе «А» Возрастные мужской женский всего% Р группы абс 16-30 6 12.8+5,5 3 6,3+3,5 9 19,1+3,9 >0,05 31-45 16 34+7,8 4 8,5+4,0 20 42,6+7,2 =0,01 46-60 12 25,5+7,2 2 4,3+2,9 14 29,8+6,6 <0,05 61 и старше 2 4,3+3,3 2 4,3+2,9 4 8,5+4,0 <0,05 Всего 36 76,6+7,0 11 23,4+127 47 Р+m абс P+m абс Р+m 100 <0,001 Данные таблицы 13 указывают на то, что среди больных в группе «А» преобладали мужчины – 36 (76,6+7,0%) человек (р<0,001). Количество больных мужчин по возрасту чаще было в группах 31-45 лет – 16 (34,0+7,8%) человек (р=0,01) и в 46-60 лет – 12 (25,5+7,2% человек (р<0,05). Среди больных в возрастных группах 16-30 лет и 61 и старше мужчин и женщин было равное количество (р>0,05). Структура приступов ТЭ в группе «А» представлена в табл. 14. Таблица 14 Структура приступов ТЭ у больных группы «А» возрастные группы генерализованные абс P+m фокальные всего абс P+m абс P+m Р 16-30 4 8,5+6,3 6 12,8+6,3 10 21,3+5,9 >0,05 31-45 9 19,1+9,0 11 23,4+8,0 20 42,6+9,0 >0,05 46-60 5 10,6+7,0 8 17,0+7,0 13 27,7+12,4 >0,05 61 и более 1 2,2+2,0 3 6,4+4,6 4 8,5+4,0 >0,05 Всего 19 40,4+7,1 28 59,6+7,1 47 100 =0,05 97 Данные таблицы указывают на то, что фокальная эпилепсия в этой группе диагностирована у 28 (59,6+7,1%) больных, генерализованная – у 19 (40,4+7,1%) человек (р=0,05). По возрасту и генерализованные и фокальные приступы чаще отмечались в возрастной группе 31 -45 лет – 20 (42,5+9,0%) больных (р=0,05), и сравнительно реже – в возрастной группе 61- и старше – 4 (8,5+4,0%) Из них генерализованные приступы отмечены у 1 (2,2+2,0%), фокальные – у 3 (6,4+4,6%) больных. Ведущую роль в развитии ТЭ играла тяжесть ЧМТ. Распределение больных по тяжести ЧМТ, после которой развилась ТЭ, представлено в табл. 15. Таблица 15 Тяжесть ЧМТ, на фоне которой развилась ТЭ, в группе «А» Тяжесть черепномозговой травмы Форма приступов при ТЭ генерализованные фокальные всего Р абс P+m абс P+m абс P+m СГМ 6 12.8+7,6 1 2,1+2,0 7 14,9+13,4 >0,05 Ушиб мозга Сдавление мозга Всего 6 12,8+7,6 10 21,3+7,7 16 34,0+11,8 >0,05 7 14,8+8,1 17 36,2+9,0 24 51,1+10,2 >0,05 19 40,4+7,1 28 59,6+7,1 47 100 =0,05 Данные таблицы указывают на то, что наиболее часто – у 24 (51,1+10,2%) больных (р=0,05) причиной возникновения ТЭ было сдавление головного мозга. ТЭ после СГМ формировалось значительно реже – у 7 (14,9+13,4%) больных (р=0,05). При ушибах головного мозга ТЭ отмечалась у 16 (34,0+11,8%) больных без существенных различий между частотой и фокальных форм (р>0,05). В итоге нужно указать, что 98 фокальные приступы отмечались чаще – у 28 (59,6+7,1%), нежели генерализованные – у 19 (40,4+7,1%) пациентов (р=0,05). . Сроки формирования ТЭ у больных группы «А» были весьма вариабельны, что показано в табл. 16. Таблица 16 Сроки возникновения ТЭ у больных группы «А» генерализованные фокальные Сроки возникновения ТЭ абс P+m абс P+m абс P+m 1 сутки 3 6,3+5,5 5 10,6+5, 8 17,0+5,4 >0,05 всего Р 8 2-4 сутки 4 8,5++6, 3 6,4+4,6 7 14,9+5,1 >0,05 3 5-7 сутки 3 6,3+5,5 4 8,5+5,2 7 14,9+5,1 >0,05 2-4 неделя 2 4,3+4,0 4 8,5+5,2 6 12.8+4,8 >0,05 2-4 месяц 1 2,1+2,0 3 6,4+4,6 4 8,5+4,0 >0,05 5-6 месяцев 2 4,3+4,0 3 6,4+4,6 5 10,6+4,5 >0,05 1 год 2 4,3+4,0 2 4,3+3,8 4 8,5+4,0 >0,05 > 1 года 2 4,3+4,0 4 8,5+5,2 6 12.8+4,8 >0,05 Всего 19 40,4+7,1 28 59,6+7, 47 100 =0,05 0 Приведенные данные указывают на то, что в первые сутки после ЧМТ ТЭ сформировалась у 8 (17,0+5,4%) больных, в первую неделю – у 14 (29,8+6,6%), в первый месяц – у 6 (12,8+4,8%), в первые 6 месяцев – у 9 (19,1+5,7%), в 1 год и позднее – у 10 (21,3+5,9%) пациентов. Анализируя возникновение различных форм ТЭ необходимо указать, что фокальная эпилепсия сформировалась после первого приступа, возникшего в первые 99 сутки после ЧМТ у 5 (10,6%) пациентов, в первую неделю – у 7 (14,9%), в первый месяц – у 4 (8,5%), в полгода – у 6 (12,8%), в год и позднее – у 6 (12,8%) пациентов. Генерализованная форма ТЭ сформировалась после первого приступа, возникшего в первые сутки у 3 (6,3%) больных, в первую неделю – 7 (14,8%), первый месяц – у 2 (4,3%), в полгода – у 3 (6,3%), в 1 год и позднее – у 4 (8,6%) пациентов. Частота эпилептических приступов играет важную роль в качестве жизни больных. Частота эпилептических приступов представлена в табл. 17. Таблица 17 Частота эпилептических приступов в группе «А» Тип приступов ТЭ Частота эпилептических приступов генерализованные абс Р+m фокальные Р всего абс P+m абс P+m 1-3 раза в сутки и чаще 1-3 раза в неделю 7 14,9+8,1 11 23,4+8 18 38,3+7,0 >0,05 3 6,4+5,6 4 8,5+5,2 7 14,9+5,6 >0,05 1-3 раза в месяц 3 6,4+5,6 7 14,9+6,7 10 21,3+5,9 >0,05 1-3 раза в 3 мес. 5 10,6+7,0 4 8,5+5,2 9 19,1+5,7 >0,05 1-3 раза в 1/2 1 2,1+2,0 2 4,3+3,8 3 6,4+3,5 >0,05 19 40,4+7,1 28 59,6+7,1 47 года И т о г о Данные таблицы указывают на то, что 100 наибольшее =0,05 количество приступов в сутки (от 1 до 3 чаще) отмечено у 18 (38,3+7,0% больных, причем у 5 из этих больных по структуре своей это были абсансы, у 2 больных их количество превышало 10 приступов. Редкие эпилептические приступы (1-3 в месяц и реже) отмечены у 22 (46,8+10,6%) больных, разброс их по частоте был относительно незначительным. Так 1 эпилептический приступ в месяц констатирован у 3 пациентов, 1 раз в 3 100 месяца – у 2 больных, 1 раз в 6 месяцев – у 1. Частота приступов 3 раза в месяц отмечена у 2 больных, в 3 месяца – у 3 пациентов, в 6 месяцев у 1 больного. Важную роль в течении ТЭ играет суточный ритм эпилептических приступов, ибо это позволяет правильно регулировать как дозировку антиконвульсанта, так и время его приема. Данные суточного ритма эпилептических приступов представлены в табл. 18. Таблица 18 Суточный ритм приступов ТЭ в группе «А» Возрастные группы День генерали зованные Ночь фокальные генерали зованные Всего фокальные абс %% абс %% абс %% абс %% абс %% 16-30 5 10,6 4 8,6 1 2,1 1 2,1 11 23,5 31-45 5 10,6 7 14,9 1 2,1 3 6,4 16 34,0 46-60 3 6,4 7 14,9 2 4,3 3 6,4 15 31,9 61-75 1 2,1 2 4,2 1 2,1 1 2,1 5 10,6 всего 14 31,9 20 40,4 5 17,0 8 17,0 47 100 Из данных эпилептические таблицы приступы 18 в следует, дневное и что ночное посттравматические время возникали неоднозначно. Так в дневное время приступы отмечались у 34 (72,3 +6,5%) больных, а в ночное время – у 13 (27,7+6,5%) пациентов (р <0,001). Тип приступов в различное время суток был так же неоднозначен. Так в дневное время фокальне приступы отмечены у 20 (42,6+9,3%) больных, в ночное – у 8 (17,0+7,1%) человек (р=0,05). Генерализованный тип эпилептических приступов в дневное время отмечался у 1 4 (29,8+10,4%), фокальный тип – у 5 (10,6+7,0%) пациентов (р >0,05). 101 Результаты проведенного лечения анализировались через 6 месяцев, 1 год и 2 года от начала исследования. Анализ полученных данных показал, что в оценке полученных результатов решающую роль играли клинические данные, ибо нейфизиологические и нейровизуальные данные были незначительны. В основу оценки эффективности проведенного лечения были положены клинические приступа, данные суточный (частота ритм), эпилептических приступов, нейрофизиологические рисунок (ЭЭГ) и нейровизуальные (КТ и МРТ) данные. Результаты частоты эпилептических приступов через 6 месяцев от начала лечения в группе «А» представлены в табл. 19. Таблица 19 Частота эпилептических приступов у больных в группе «А» через 6 месяцев после лечения Частота эпилеп. приступов 1-3 раза в сутки и чаще 1-3 раза в неделю 1-3 раза в месяц 1-3 раза в 3 мес. 1-3 раза в½ года приступы прекратились Сроки до леч-я через 6 м р до леч-я через 6 м р до леч-я через 6 м р до леч-я через 6 м р до леч-я через 6 м Р до леч-я через 6 м до леч-я Всего больных абс P+m 18 38,3+7,0 3 6,4+3,5 Тип приступов ТЭ генерализованные фокальные абс Р+m абс P+m 7 14,9+8,1 11 23,4+8,0 1 2,1+2,0 2 4,3+3,8 7 4 =0,001 14,9+5,6 8,5+4,0 3 2 >0,05 6,4+5,6 4,3+4,0 4 2 =0,05 8,5+5,2 4,3+3,8 10 12 >0,05 21,3+5,9 25,5+6,3 3 4 >0,05 6,4+5,6 8,5+6,3 7 8 >0,05 14,9+6,7 17,0+7,0 9 5 >0,05 19,1+5,7 10,6+5,4 5 2 >0,05 10,6+7,0 4,3+4,0 4 3 >0,05 8,5+5,2 6,4+4,6 3 8 >0,05 6,4+3,5 17,0+6,6 1 4 >0,05 2,1+2,0 8,5+6,3 2 4 >0,05 4,3+3,8 8,5+5,2 15 >0,05 31,9+6,7 6 >0,05 12,8+4,8 9 >0,05 19,1+5,7 47 100+3,3 19 20,4+7,1 28 59,6+7,1 102 всего через 6 м р 32 68,0+8,2 13 =0,001 27,6+6,5 19 >0,05 40,4+7,1 >0,05 Данные, приведенные в таблице 19 показывают, что через 6 месяцев от начала лечения количество больных с ТЭ, у которых продолжались эпилептические приступы уменьшилось с 47 (100+3,3%) до 32 (68,0+8,2%) человек (р=0,001). У 15 (31,9+6,7%) эпилептические приступы прекратились (р=0,001). В то же время динамика частоты эпилептических приступов в различные сроки изменилась не одинаково. В частности, резко сократилось количество больных с частыми ежедневными приступами (1-3 раза в сутки и чаще) с 18 (38,7+7,0%) до 3 (6,4+3,5%) человек (р=0,001). Одновременно увеличилось количество больных с редкими эпилептическими приступами (от 1-3 раз в месяц до 1-3 раз в ½ года) до 25 (53,2+7,2%). За указанный отрезок времени изменился так же и тип эпилептических приступов, что показано в табл. 20. Таблица 20 Характеристика рисунка эпилептических приступов у больных группы «А» через 6 месяцев после лечения. Рисунок приступов генерализо ванные абс P+m фокальные всего Р абс P+m абс P+m >0,05 Изменился 9 19,1+9,0 16 34,1+8,9 25 53,2+9,9 >0,05 Не изменился 4 8,5+6,3 3 6,4+4,6 7 14,9+5,1 >0,05 Прекратились 6 12,8+7,6 9 19,1+7,4 15 31,9+6,7 >0,05 В с е г о 19 40,4+7,1 28 59,6+7,1 47 100 >0,05 Данные, приведенные в таблице, указывают на то, что в результате проведенного лечения через 6 месяцев у 25 (53,2+7,2%) больных рисунок эпилептических приступов изменился. Так у 6 (12,7+7,6%) больных с 103 генерализованным типом эпилептических приступов изменился рисунок приступов в лучшую сторону – тонико-клонические приступы конвергировались в абсансы, в тонические или атонические приступы. У 12 (25,5+8,2%) больных с фокальной формой эпилептических приступов в процессе проводимого лечения рисунок приступов изменился также в лучшую сторону: сложные фокальные приступы и фокальные приступы с вторичной генерализацией трансформировались в более легкие формы (p=0,001). В процессе проведенного лечения изменился и суточный ритм эпилептических приступов, что представлено в табл. 21. Таблица 21 Суточный ритм эпилептических приступов у больных группы «А» через 6 месяцев от начала лечения Суточный ритм приступов День генерализованные абс %% Ночь фокальные абс %% генерали зованные абс %% фокальные абс %% Изменился 2 4,2 3 6,4 - - 1 2,1 Не изменился 10 21,3 14 29,7 1 2,1 1 2,1 Приступы отсутствуют Всего 4 8,5 6 12,8 2 4,2 3 6,4 16 34,0 23 48,9 3 6,3 5 10,6 Данные таблицы 21 показывают, что только у 6 (12,7+4,8%) больных суточный ритм приступов изменился: ночные приступы стали регистрироваться в дневное время суток – у 2 (4,2+2,0%) пациента с генерализованными приступами и у 4 (8,5+5,2%) больных с фокальными. Поскольку травматическая эпилепсия является хроническим заболеванием, требующим длительной непрерывной медикаментозной терапии, страдающие этим заболеванием нуждаются в длительном 104 диспансерном наблюдении, которое начинается сразу по установлении диагноза. В случаях невозможности полной ремиссии необходим контроль самого пациента или его родственником за частотой эпилептических приступов с ведением дневника или его родственником, кроме того, должен быть контроль за регулярностью приема антиконвульсанта. Повторный диспансерный осмотр больных группы «А» через год от начала лечения депакин хроно дал следующие результаты. Частота эпилептических приступов представлена в табл. 22. Таблица 22 Частота эпилептических приступов у больных в группе «А» через 1 год от начала лечения Частота эпилеп. приступо в 1-3 раза в сутки и чаще 1-3 раза в неделю 1-3 раза в месяц 1-3 раза в 3 месяца 1-3 раза в ½ года приступы прекр-сь Всего Cроки лечения через 6 м. через 1 г. р до 6 мес. до 1 года Р до 6 мес. до 1 года Р до 6 мес до 1 года Р до 6 мес. до 1 года Р до 1 года до 6 мес. до 1 года р Всего больных абс P+m 3 3 4 4 12 10 5 9 8 7 24 32 23 Тип приступов генерализованные фокальные абс P+m абс P+m 6,4+3,5 6,4+3,5 >0,05 8,5+4,0 8,5+4,0 >0,05 25,5+6,3 21,3+5,9 >0,05 18,6+5,4 19,1+5,7 >0,05 17,0+4,6 14,9+5,6 >0,05 1 1 51,0+7,2 68,0+6,8 48,9+7,2 =0,05 9 13 10 2 1 4 3 2 2 4 3 2,1+2,2 >0,05 >0,05 4,3+4,0 >0,05 >0,05 8,5+6,3 6,4+5,5 >0,05 4,3+4,0 4,3+4,0 >0,05 8,5+6,3 6,4+5,5 >0,05 2 2 19,1+5,7 27,6+6,5 21,2+5,9 >0,05 15 19 13 2 3 8 7 3 7 4 4 4,3+3,8 4,3+3,8 >0,05 4,3+3,8 6,4+5,6 >0,05 17,0+7,0 14,9+5,6 >0,05 6,4+5,6 14,9+5,6 >0,05 8,5+5,2 8,5+5,2 >0,05 31,9+6,7 40,4+7,1 27,6+6,5 >0,05 105 По данным таб. 22 следует отметить, что при лечении больных депакин хроно количество лиц, у которых прекратились эпилептические приступы, увеличилось до 24 (51,0+7,2%), из них с генерализованными приступами до 9 (19,1+5,7%) и до 15 (31,9+6,7%) пациентов с фокальными. В то же время, количество больных с частотой эпилептических приступов 1-3 раза в сутки оказалось равным 3 (6,4+3,5%) и с частотой 13 раза в неделю – 4 (8,5+6,3%) осталось без изменений; с частотой 1-3 раза в месяц – уменьшилось на 2 (4,3+4,0%), а с частотой 1-3 раза в 3 месяца увеличилось на 4 (8,5+6,3%) человека. Рисунок эпилептических приступов играет определенную, немаловажную роль в жизни пациента, создавая порой значительные трудности в повседневной деятельности. Изменение типа эпилептических приступов через год от начала исследования представлен в табл. 23. Таблица 23 Рисунок эпилептических приступов у больных группы «А» через год от начала исследования Рисунок приступов Генерализо ванные абс P+m фокальные всего абс P+m абс P+m Р Изменился 6 12,8+7,7 10 21,3+7,7 16 34,0+6,9 >0,05 Не изменился 4 8,5+6,3 3 6,4+4,6 7 14,9+5,1 >0,05 Прекратились 9 19,1+9,0 15 31,9+8,8 24 51,1+7,2 >0,05 В с е г о 19 40,4+7,1 28 59,6+7,1 47 100 =0,05 Данные, приведенные в таблице 23, показывают, что в результате проведенного лечения через 1 год у 16 (34,0+6,9%) больных рисунок эпилептических приступов изменился. Так, у больных с генерализованным типом эпилептических приступов у 6 (12,8+7,7%) больных изменился 106 рисунок приступов в лучшую сторону – тонико-клонические приступы конвергировались в абсансы, в тонические или атонические приступы. У больных с фокальной формой эпилептических приступов у 10 (21,3+7,7%) больных в процессе проводимого лечения рисунок приступов изменился также в лучшую сторону: сложные фокальные приступы и фокальные приступы с вторичной генерализацией трансформировались в более легкие формы. В процессе проведенного лечения в определенной степени изменился и суточный ритм эпилептических приступов, когда ночные приступы конвергировались в дневные. Суточный ритм эпилептических приступов у больных группы «А» через 1 год от начала исследования представлен в табл. 24. Таблица 24 Суточный ритм эпилептических приступов у больных группы «А» через 1 год от начала лечения Суточный ритм приступов День генерализованные абс %% Ночь фокальные аб %% генерали зованные аб %% с с фокальные абс %% Изменился 3 6,4 3 6,4 - - - - Не изменился 6 12,7 10 21,3 1 2,1 - - Приступы отсутствуют Всего 7 14,9 12 25,5 2 4,3 3 6,4 16 34,0 25 53,2 3 6,4 3 6,4 Данные таблицы 24 показывают, что у 6 (14,6+5,5%) больных изменился рисунок дневных приступов. Так у 3 (6,4+5,6%) больных с дневными генерализованными приступами изменился рисунок приступов в лучшую сторону – тонико-клонические приступы конвергировались в абсансы, в тонические или атонические приступы. 107 У больных с дневной фокальной формой эпилептических приступов у 3 (6,4+4,8%) больных в процессе проводимого лечения рисунок приступов изменился также в лучшую сторону: сложные фокальные приступы и фокальные приступы с вторичной генерализацией трансформировались в более легкие формы. Суточный ритм эпилептических приступов за этот период изменился незначительно – только у одного больного ночные фокальные приступы стали отмечаться в дневное время суток. Итоговое диспансерное исследование через 2 года дало следующие результаты. Частота эпилептических приступов показана в табл. 25. Таблица 25 Частота эпилептических приступов в группе «А» через 2 года от начала лечения Частота эпилеп. приступо в 1-3 раза в сутки и чаще 1-3 раза в неделю 1-3 раза в месяц 1-3 раза в 3 месяца 1-3 раза в ½ года приступы прекр-сь Всего Cроки лечения до леч-ия через 2 г. р до леч-ия через 2 г. Р до леч-ия через 2 г. Р до леч-ия Через 2 г. Р до леч-ия через 2 г. Р до леч-ия через 2 г. до леч-ия через 2 г. р Всего больных абс P+m 18 2 7 2 10 4 9 8 3 1 30 47 17 38,3+7,0 4,3+2,9 <0,001 14,9+5,6 4,3+2,9 >0,05 21,3+5,9 21,3+5,9 8,5+4,0 >0,05 19,1+5,7 17,0+5,4 >0,05 6,4+3,5 2,1+2,0 >0,05 63,8+8,1 100+3,3 36,2+8,7 <0,001 Тип приступов генерализованные фокальные абс P+m абс P+m 7 1 3 1 3 3 2 5 2 1 1 12 19 7 14,9+8,1 2,1+2,0 >0,05 6,4+5,6 2,1+2,0 >0,05 6,4+5,6 6,4+5,6 4,3+4,0 >0,05 10,6+7,0 4,3+4,0 >0,05 2,1+2,0 2,1+2,0 >0,05 25,5+6,9 20,4+7,1 14,9+8,1 <0,05 11 1 4 1 7 7 2 4 6 2 18 28 10 23,4+8,0 2,1+2,0 =0,01 8,5+5,2 2,1+2,0 >0,05 14,9+6,7 14,9+6,7 4,3+2,8 >0,05 8,5+5,2 12,8+6,3 >0,05 4,3+3,8 38,3+9,1 59,6+7,1 21,3+5,9 <0,001 108 Из данных таблицы 25 следует, что через 2 года от начала лечения количество больных с частотой эпилептических приступов 1 -3 раза и чаще в сутки уменьшилось с 18 (38,3+7,0%) до 2 (4,3+2,9%) человек (p<0,001), из них с фокальными приступами – с 11 (23,4+8,0%) до 1 (2,1+2,0%) пациента (p=0,01). Более редкие эпилептические приступы с частотой 1-3 раза в неделю и реже до 1-3 раза в ½ года до лечения отмечались у 29 (61,7+7,0%) больных, а через 2 года – у 15 (31,9+6,7%) пациентов (р=0,01). Из них количество больных с генерализованным типом ТЭ уменьшилось до 7 (14,9+8,1% человек (р<0.05), а с фокальным типом соответственно с 28 (59,6+7,1%) до 10 (21,3 + 5,9%) пациентов (p<0,001). К концу исследования через 2 года от начала лечения у 30 (63,8 +8,7%) пациентов эпилептические приступы прекратились (p=0,001), из них у 12 (25,5+9,9%) с генерализованными и у 18 (38,3+9,1%) - с фокальными. У 6(12,8+7,6%) больных с генерализованным типом эпилептических приступов изменился рисунок приступов в лучшую сторону – тоникоклонические приступы конвергировались в абсансы, в тонические или атонические приступы. У 10 (21,3+5,9%) больных с фокальной формой эпилептических приступов в процессе проводимого лечения рисунок приступов изменился также в лучшую сторону: сложные фокальные приступы и фок альные приступы с вторичной генерализацией трансформировались в более легкие формы. Характер эпилептических приступов через 2 года в группе «А» в табл. 26. 109 Таблица 26 Характер эпилептических приступов в группе «А» через 2 года от начала лечения Характер генерализо ванные абс P+m приступов фокальные всего Р абс P+m абс P+m >0,05 Изменился 5 10,6+6,8 5 10,6+5,9 10 21,3+5,9 >0,05 Не изменился 3 6,4+5,4 4 8,5+5,3 7 14,9+5,1 >0,05 Прекратились 12 25,6+9,7 18 38,3+7,3 30 63,8+7,0 >0,05 В с е г о 20 42,6+7,2 27 57,4+7,2 47 100 >0,05 Рисунок эпилептических приступов за анализируемый период времени изменился незначительно, так генерализованные приступы трансформировались в более легкие формы у 2 (10,0+9,4%) пациентов, фокальные – у 1 (3,7+3,0%). Суточный ритм эпилептических приступов за анализируемый отрезок времени практически не изменился. Итоговое диспансерное исследование в группе «А» через 2 года дало следующие результаты. Оценка результатов проведенного лечения проводилась по следующей шкале: значительное улучшение – эпилептические приступы прекратились или они трансформировались в более легкие и редкие (до 1 приступа в месяц) – 35 (74,5+7,4%) пациентов; улучшение – частота эпилептических приступов стала максимально редкой (до 1 приступа в неделю) - 5 (10,6+4,5%) пациентов; без перемен – частота приступов осталась на прежнем уровне – 7 (14,9+5,1%) пациентов. 110 Причина использования указанной шкалы заключается в том, что оценивать состояние здоровья больных с хроническим заболеванием, трудно, ибо выздоровевшим считается человек, у которого на протяжении не менее 3 лет не отмечалось эпилептических приступов. Сроки нашего исследования ограничивались лишь 2 годами, а поэтому судить о выздоровлении этих больных не представлялось возможным. 4.3. Характеристика клинической группы «В» В группу включено 47 больных, перенесших ЧМТ, у которых в последующем сформировалась травматическая эпилепсия. В качестве антиконвульсанта все больные этой группы получали финлепсин -ретард. Выбран этот препарат потому, что являются препаратом первой очереди при всех типах приступов. Механизм его действия обусловлен: * блокадой потенциал-зависимых натриевых каналов, что приводит к стабилизации мембраны перевозбужденных нейронов; * ингибированием возникновения серийных разрядов нейронов и снижением синаптического проведения импульсов; * предотвращением повторного образования Na + -зависимых потенциалов действия в деполяризованных нейронах; * снижением высвобождения глутамата (аминокислоты с возбуждающими нейромедиаторными свойствами); * увеличением транспорта ионов калия; * модулированием потенциал-зависимых кальциевых каналов. Побочные эффекты, такие как головокружение, головная боль, диплопия, тошнота, сонливость, не возникают при использовании пролонгированных форм карбамазепина. При технической сложности проведения мониторирования концентрации препарата в крови, следует ориентороваться на клинические проявления передозировки препарата. 111 Фармакокинетические способностью свойства индуцировать финлепсина окислительные определются ферменты его печени, что приводит к самоиндукции препарата, в результате чего на начальном этапе терапии может значительно падать его концентрация в плазме крови, что требует значительно больших начальных доз препарата. Побочные эффекты обычно не наблюдаются при уровне карбамазепина в плазме крови 12-14 мг/л, поэтому под контролем концентрации препарата в плазме крови и клинической картины можно эффективно скорректировать его дозу, поднимая ее в отдельных случаях до достаточно высоких значений. При технической сложности проведения мониторирования следует ориентироваться на клинические проявления передозировки карбамазепина. Побочные развиваться эффекты по финлепсина, механизму кроме идиосинкразии дозозависимых, и вызываются могут слишком быстрым наращиванием дозы (эритемные высыпанемя, зуд), которые могут развиваться на 2-3-й недели приема и быстро прекращаются после небольшого снижения дозы. При плавном увеличении дозы этих осложнений не наблюдается. Кроме того, при длительном лечении финлепсином, побочных эффектов практически не бывает. Указанные проблемы практически никогда не наблюдаются при использовании пролонгированных форм (финлепсин-ретард) препарата, которые в настоящее время являются препаратами первого выбора при генерализованных и фокальных форм эпилепсии. Доставляя препарат в кровь более медленно дюрантная его форма позволяет избежать пиков концентрации, а удерживая концентрацию препарата в терапевтическом диапазоне до следующего приема, предотвращает провалы концен трации. Возрасно-половой состав больных с ТЭ в группе «В» представлен в табл. 27. 112 Таблица 27 Распределение больных по полу и возрасту с ТЭ в группе »В» Возрастные группы мужcкой женский всего Р абс Р+m абс P+m абс Р+m 16-30 7 14,9+6,1 3 6,4+3,5 10 21,3+5,9 >0,05 31-45 15 31,9+7,9 5 10,5+4,4 20 42,6+7,2 <0,001 46-60 9 19,1+6,7 4 8,5+4,0 13 27,6+6,5 >0,05 61 и старше Всего 3 6,4+3,5 1 2,1+2,0 4 8,5+4,0 >0,05 34 72,3+6,5 13 27,7+6,5 47 100 >0,001 По данным таблицы 27 в группе «В» среди больных с ТЭ преобладали мужчины – 34 (72,3+6,5%) с достоверностью (p<0,001). По возрасту количество больных мужчин с ТЭ чаще было в группах 3142 лет – 15 (31,9+7,9%) человек (p=0,001), а сравнительно меньше в возрастной группе 61 год и более – 3 (6,4+3,5%) пациента (p=0,001)/ Cреди больных с ТЭ в возрастных группах 16-30 лет, 46-60 лет и 61 и старше количество мужчин и женщин существенно не отличалось (p>0,05). Характер заболевания больных с ТЭ обусловлен типом эпилептических приступов. Структура приступов ТЭ в группе «В» представлена в табл. 28 113 Таблица 28 Структура приступов ТЭ у больных группы «В» Характер эпилептических приступов Возрастные группы генерализо ванные абс P+m фокальные всего абс P+m абс P+m Р 16-30 5 10,7+6,9 6 12,7+6,4 11 23,4+6,0 >0,05 31-45 8 17,0+8,3 10 21,3+7,8 18 38,3+7,0 >0,05 46-60 5 10,6+6,9 9 19,1+7,5 14 29,8+6,6 >0,05 61и старше 2 4,3+4,0 2 4,3+4,0 4 8,5+4,0 >0,05 Всего 20 42,6+7,2 27 57,4+9,5 47 100 >0,05 По данным таблицы 28 фокальные приступы ТЭ отмечались у 27 (57,4+9,5%) больных, генерализованные – у 20 (42,6+7,2%) пациентов (p>0,05). По возрасту больные с ТЭ как с фокальным, так и с генерализованным типом течения, чаще встречались в возрастной группе 31-45 лет – 18 (38,3+7,0%) человек (p=0,01), а сравнительно реже – в возрастной группе 61 и старше – 4 (8,5+4,0%) человека (р=0,01). В формировании ТЭ и ее клинических форм определенную роль играет тяжесть черепно-мозговой травмы. Распределение больных по виду ЧМТ, после которой развилась ТЭ, представлено в табл. 29. 114 Таблица 29 Форма приступов при ТЭ в зависимости от тяжести ЧМТ у больных группы «В» Вид черепномозговой травмы Форма приступов при ТЭ генерализованные всего фокальные Р абс P+m абс P+m абс P+m СГМ 5 10,7+6,9 1 2,1+2,0 6 12,8+4,8 >0,05 Ушиб мозга Сдавление мозга Всего 7 14,9+7,9 10 21,3+7,8 17 36,2+7,0 >0,05 8 17,0+8,3 16 34,0+9,1 24 51,1+7,2 >0,05 20 42,6+11,0 27 57,4+9,5 47 100 >0,05 По данным табл. 29 наиболее частой причиной возникновения ТЭ было сдавление головного мозга – у 24 (51,1+7,2%) больных (p<0,001). При сотрясении головного мозга ТЭ возникала реже, всего у 6 (12,8+4,8%) больных (p<0,001). При ушибах головного мозга ТЭ диагностирована у 17 (36,2 +7,0%), без существенной разницы между генерализованной и фокальной формами приступов (р>0,05). Сроки возникновения первых эпилептических приступов, после которых сформировалась ТЭ в группе «В» были неодинаковы. Эти данные представлены в табл. 30. 115 Таблица 30 Сроки формирования ТЭ в группе «В» Сроки возникновения ТЭ генерали- фокальные всего зованные Р абс P+m абс P+m абс P+m 1 сутки 5 10,6+6,8 4 8,5+5,3 9 19,2+5,7 >0,05 2-4 сутки 5 10,6+6,8 3 6,4+4,7 8 17,0+5,4 >0,05 5-7 сутки 2 4,3+4,0 3 6,4+4,7 5 10,6+4,4 >0,05 2-4 неделя 2 4,3+4,0 3 6,4+4,7 5 10,6+4,4 >0,05 2-4 месяца 2 4,3+4,0 4 8,5+5,3 6 12,8+4,8 >0,05 5-6 месяцев 1 2,1+2,0 4 8,5+5,3 5 10,6+4,4 >0,05 1 год 1 2,1+2,0 2 4,2+3,8 3 6,4+3,5 >0,05 > 1 года 2 4,3+4,0 4 8,5+5,3 6 12,8 >0,05 Всего 20 42,6+7,2 27 57,4+7,6 47 100 >0,05 Приведенные данные указывают на то, что в первые сутки после ЧМТ ТЭ сформировалась у 9 (19,2+5,7%) больных, в первую неделю – у 13 (27,6+6,5%), в первый месяц – у 5 (10,6+4,4%), в первые 6 месяцев – у 11 (23,4+6,1%), в 1 год и позднее – у 9 (19,2+5,7%) пациентов. Аналогичная количественная динамика характеристик для генерализованных и фокальных форм ТЭ. С увеличением времени от момента получения травмы формирование ТЭ наблюдается реже. По данным, приведенным в таблице видно, что к концу 1 месяца после ЧМТ травматическая эпилепсия сформировалась у 27 (57,4+7,2%) больных, в более поздние сроки – у 20 (42,6+ пациентов. 7,2%) 116 Частота эпилептических приступов играет важную роль в качестве жизни больных. Частота эпилептических приступов представлена в табл.31. Таблица 31 Частота эпилептических приступов у больных в группе «В» Тип приступов ТЭ Частота эпилептических приступов генерализованные абс Р+m фокальные Р всего абс P+m абс P+m 1-3 раза в сутки и чяще 1-3 раза в неделю 6 12,6+7,4 10 21,3+7,8 16 34,1+6,9 >0,05 4 8,5+6,2 4 8,5+5,3 8 17,0+5,4 >0,05 1-3 раза в месяц 5 10,6+6,3 5 10,6+5,9 10 21,9+5,9 >0,05 1-3 раза в 3 месяца 3 6,4+5,4 5 10,6+5,9 8 17,0+5,4 >0,05 1-3 раза в ½ года 2 4,3+4,3 3 6,4+4,7 5 10,6+4,4 >0,05 И т о г о 20 42,6+11 27 57,4+9,5 47 100 >0,05 По данным таблицы 31 наибольшее количество приступов ТЭ (1-3 раза и чаще) в сутки отмечено у 16 (34,1+6,9%) больных (p=0,05), с такой же частотой приступов в неделю отмечены у 8 (17,0+5,4%) пациентов, с той же частотой в месяц – у 10 (21,9+5,9%) человек. Редкие эпилептические приступы (1-3 раза) в 3 месяца и в 6 месяцев констатированы у 13 (27,6+6,5%). Разность показателей частоты эпилептических приступов в эти сроки оставила 34 (72,3+7,6%) и 13 (27,6+6,5%), статистически достоверна (p<0,001). Важную роль в течении и лечении ТЭ играет суточный ритм эпилептических приступов. Распределение больных по этому показателю представлено в таб. 32. 117 Таблица 32 Суточный ритм приступов ТЭ в группе «В» Воз- День растные генерали зованные группы Ночь фокальные генерали зованные фокальные Всего абс %% абс %% абс %% абс %% абс %% 16-30 3 6,4 5 10,6 1 2,1 2 4,3 11 23,4 31-45 7 14,9 7 14,9 1 2,1 2 4,3 17 36,2 46-60 4 8,5 7 14,9 1 2,1 1 2,1 13 27.7 61 и старше Всего 2 4,3 2 4,3 1 2,1 1 2,1 6 12,7 16 34,0 21 44,7 4 8,4 6 12,8 47 100 Из данных таблицы 32 следует отметить, что эпилептические приступы при ТЭ в группе «В» возникали не одинаково. В частности дневные эпилептические приступы были констатированы у 37 (78,7 +6,7%) больных, в ночное время суток – у 10 (21,3+5,9%) пациентов (p<0,001). Различной оказалась и частота приступов по их структуре. Так ТЭ с генерализованным типом приступов в дневное время суток отмечена у 16 (34,1+6,9%) пациентов, в ночное время суток – у 4 (8,4+4,0%) больных (р=0,001). Фокальные приступы в дневное время суток констатированы у 21 (44,7 +10,2%) больного, в ночное время суток – у 6 (12,8+5,0%) человек (р=0.01). Для оценки состояния здоровья и произошедших в нем сдвигов при проведения лечения его результаты анализировались через 6 месяцев, 1 год и 2 года от начала исследования. Анализ полученных данных показал, что в оценке полученных результатов решающую роль играли 118 клинические данные, ибо нейфизиологические и нейровизуальные д анные были незначительны. В основу оценки эффективности проведенного лечения были положены клинические приступа, данные суточный (частота эпилептических ритм), приступов, нейрофизиологические рисунок (ЭЭГ) и нейровизуальные (КТ и МРТ) данные. Частота эпилептических приступов через 6 месяцев от начала лечения представлены в табл. 33. Таблица 33 Частота эпилептических приступов в группе «В» через 6 месяцев после лечения Частота эпилеп. приступо в 1-3 раза в сутки и чаще 1-3 раза в неделю 1-3 раза в месяц 1-3 раза в 3 месяца 1-3 раза в ½ года приступы прекр-сь Всего Cроки лечения до леч-ия после леч. р до леч-ия после леч. Р до леч-ия после леч. Р до леч-ия после леч. Р до леч-ия после леч. Р до леч-ия после леч до леч-ия после леч. р Всего больных абс P+m 16 4 8 5 10 11 8 7 5 9 11 47 36 31,1+6,9 8,5+4,0 =0,001 17,0+5,4 10,7+4,4 >0,05 21,3+5,9 23,4+6,1 >0,05 17,0+5,4 14.9+5,1 >0,05 10,7+4,4 19,1+5,7 >0,05 23,4+6,1 100+7,8 76,5+6,1 =0,05 Тип приступов генерализованные фокальные абс P+m абс P+m 6 2 4 2 5 3 3 5 2 4 4 20 16 12,8+7,4 4,3+4,0 >0,05 8,5+6,2 4,3+4,0 >0,05 10,6+3,3 6,4+5,4 >0,05 6,4+5,4 10,6+3,3 >0,05 4,3+4,0 8,5+6,2 >0,05 8,5+6,2 42,6+11,0 34,0+6,9 >0,05 10 2 4 3 5 8 5 2 3 5 7 27 20 21,3+7,6 4,3+4,0 =0,05 8,5+5,3 6,4+5,4 >0,05 10,6+5,9 17,0+7,2 >0,05 10,6+5,9 4,3+4,0 >0,05 6,4+5,4 10,6+5,9 >0,05 14,8+7,9 57,4+9,5 42,5+7,2 >0,05 Данные таблицы 33 свидетельствуют о том, что через 6 месяцев после лечения количество больных в группе «В» с частыми (1 – 3 раза и чаще) 119 ежедневными приступами уменьшилось с 16 (34,1+6,9%) до 4 (8,5+4,0%) человек (р=0,001). Количество больных, с частотой приступов 1-3 раза в неделю, уменьшилось с 8 (17,0+5,4%) до 5 10,7+4,4%). Одновременно увеличилось количество больных с редкими приступами (1-3 раза) в течение месяца, 3 месяцев и позднее до 27 (57,4+9,5%). Кроме того, у 11 (23,4+6,1%) больных эпилептические приступы были купированы. Изменился также и тип эпилептических приступов, что показано в табл. 34. Таблица 34 Рисунок эпилептических приступов в группе «В» через 6 месяцев Рисунок Генерализо ванные абс P+m абс P+m абс P+m Изменился 10 21,3+5,9 16 34,0+6,9 26 55,3+7,2 >0,05 Не изменился 6 12,8+7,4 4 8,5+5,3 10 21,3+5,9 >0,05 Прекратились 4 8,5+6,2 7 14,9+7,9 11 23,4+6,1 >0,05 В с е г о 20 42,6+11,0 27 57,4+9,5 47 100 >0,05 приступов фокальные всего Р Данные таблицы 34 показывают, что в результате проведенного лечения через 6 месяцев у 26 (55,3+7,2%) больных (р=0,001) изменился рисунок эпилептических приступов. Так, у 7 (14,9+7,9%) больных с генерализованным типом эпилептических приступов он изменился лучшую сторону: тонико-клонические приступы трансформировались в абсансы, в тонические или атонические приступы. У 11 (23,4+6,1%) больных с фокальной формой эпилептических приступов в процессе лечения рисунок приступов изменился также в лучшую сторону: сложные фокальные приступы и фокальные приступы с вторичной генерализацией трансформировались в более легкие формы. 120 В процессе проведенного лечения изменился и суточный ритм эпилептических приступов, которой в значительной степени влияет не только на качество сна, формируя признаки депривации, но и на качество жизни больного. Суточный ритм эпилептических приступов представлен в табл. 35. Таблица 35 Суточный ритм эпилептических приступов у больных группы «В» через 6 месяцев от начала лечения Суточный ритм приступов День генерализованные абс %% Ночь фокальные абс %% генерали зованные абс %% фокальные абс %% Изменился 2 4,2+4,0 3 6,4+5,4 1 2,1+2,0 1 2,1+2,0 Не изменился 12 25,6+6,3 13 27,7+7,1 2 4,2+4,0 2 4,2+4,0 Приступы отсутствуют Всего 2 4,2+4,0 6 12,7+7,4 1 2,1+2,0 2 4,2+4,0 16 34,0+6,9 22 46,8+7,2 4 8,5+5,3 5 10,7+3,3 Данные таблицы 35 показывают, что у 2 (4,2+4,0%) больных суточный ритм приступов изменился: ночные приступы стали регистрироваться в дневное время суток: у 1 (2,1%) пациента с генерализованными приступами и 1 (2,1%) больной с фокальными приступами. При повторном осмотре больных через 1 год, особое внимание обращалось на необходимость пациентов ежедневного ведения дневника, в особенности тех дней, когда возникали эпилептические приступы; строгое соблюдение ритма приема антиконвульсанта; соблюдение здорового образа жизни (полный отказ от приема алкоголя, строгий режим труда и отдыха, особое внимание должно обращаться на недопустимость депривации сна). Частота эпилептических приступов через 1 год от начала лечения в группе «В» представлена в табл. 36. 121 Таблица 36 Частота эпилептических приступов у больных группы «В» через 1 год от начала лечения Частота эпилеп. приступо в 1-3 раза в сутки и чаще 1-3 раза в неделю 1-3 раза в месяц 1-3 раза в 3 месяца 1-3 раза в ½ года приступы прекр-сь Всего Cроки лечения до леч-ия после леч. р до леч-ия после леч. Р до леч-ия после леч. Р до леч-ия после леч. Р до леч-ия после леч. Р до леч-ия после леч. до леч-ия после леч. р Всего больных абс P+m 4 3 5 5 11 10 7 7 9 7 15 47 32 Тип приступов генерализованные фокальные абс P+m абс P+m 8,5+4,0 6,4+3,5 >0,05 10,7+4,4 10,7+4,4 >0,05 23,4+6,1 21,3+5,9 >0,05 14,9+5,1 14,9+5,1 >0,05 19,1+5,7 14,9+5,1 >0,05 2 1 31,9+6,7 100+7,8 68,0+6,8 =0,01 7 20 13 2 2 3 2 5 4 4 4 4,3+4,0 2,1+2,0 >0,05 4,3+4,0 4,3+4,0 >0,05 6,4+5,4 4,3+4,0 >0,05 10,6+3,2 8,5+6,2 >0,05 8,5+6,2 8,5+6,2 >0,05 2 2 14,9+7,9 42,6+11,0 27,6+7,9 >0,05 8 27 19 3 3 8 8 2 3 5 3 4,3+2,9 4,3+2,9 >0,05 6,4+4,7 6,4+4,7 >0,05 17,0+7,2 17,0+7,2 >0,05 4,3+2,9 6,4+4,7 >0,05 10,7+5,9 6,4+4,7 >0,05 17,0+7,2 57,4+9,5 40,4+8,6 >0,05 По данным таблицы 36 следует, что в результате проведенного в течение 1 года лечения больных группы «В» у 15 (31,9+6,7%) человек эпилептические приступы прекратились, из них с генерализованной формой приступов – у 7 (14,9+7,9%), с фокальной формой приступов – у 8 (17,0+7,2%) пациентов (p>0,05). Количество больных с частотой приступов 1-3 раза в сутки и в неделю осталось прежним, а с той же частотой в месяц, 3 месяца и в 6 месяцев изменилось с 27 (57,4+7,2%) до 24 (51,0+7,3%) разности показателей (p>0,05). пациентов, без существенной 122 Рисунок эпилептических приступов (фокальных или генерализованных) через год от начала проводимого лечения в группе «В» представлен в табл. 37. Таблица 37 Рисунок эпилептических приступов в группе «В» через год от начала лечения Рисунок приступов Генерализо ванные абс P+m Фокальные Всего абс P+m абс P+m Изменился 9 19,1+8,7 13 27,7+8,6 22 46,8+7,2 Не изменился 4 8,6+6,2 6 12,8+6,4 10 21,3+5,9 Прекратились 7 14,9+7,9 8 17,0+7,2 15 31,9+6,7 В с е г о 20 42,6+11,0 27 57,4+9,5 47 100 Приведенные данные в таблице 37 данные показывают, что рисунок эпилептических приступов за прошедший год изменился у 22 (46,8 +7,2%) пациентов, из них у 9 (19,1+8,7%) человек (р=0,05) и у 13 (27,7+8,6%) с фокальными (р>0,05). У 10 (21,3+5,9%) больных тип эпилептических приступов остался прежним. Увеличилось количество больных, до 15 (31,9+6,7%), у которых прекратились эпилептические приступы. Суточный ритм эпилептических приступов в значительной степени нарушает нормальный ритм жизни пациента, в особенности, если эпилептические приступы возникают в ночное время суток. Суточный ритм эпилептических приступов через 1 год от начала исследования представлен в табл. 38. 123 Таблица 38 Суточный ритм эпилептических приступов у больных группы «В» через год от начала исследования Суточный ритм приступов День генерализованные абс %% Ночь фокальные абс %% генерали зованные абс %% фокальные абс %% Изменился 1 2,1+2,0 3 6,4+5,4 - - 1 2,1+2,0 Не 11 23,4+6,1 13 27,6+6,5 1 2,1+2,0 2 4,2+ 5 10,7+3,3 6 12,8+4,8 2 4,2+4,0 2 2,1+2,0 17 36,2+11,6 22 46,8+10,6 3 6,3+3,6 5 10,7+ изменился Приступы отсутствуют Всего По данным таблицы 38 через год от начала исследования в дневное время эпилептические приступы регистрировались 39 (82,9+6,0%) пациентов, в ночное – у 8 (17,1+5,4%) человек (р<0,001). За указанный отрезок времени только у 1 (2,1%) больного с генерализован ными приступами ночные приступы конвергировались в дневные. Итоговое исследования диспансерное позволило исследование через проанализировать 2 года различные от начала показатели здоровья больных в группе «В», в первую очередь таковыми были частота эпилептических приступов, изменение характера рисунка, суточный ритм приступов, дополнительные исследования. Частота эпилептических приступов показана в табл. 39. 124 Таблица 39 Частота эпилептических приступов в группе «В» через 2 года от начала лечения Частота эпилеп. приступо в 1-3 раза в сутки и чаще 1-3 раза в неделю 1-3 раза в месяц 1-3 раза в 3 месяца 1-3 раза в ½ года приступы прекратились Всего Cроки лечения до леч-ия после леч. р до леч-ия после леч. Р до леч-ия после леч. Р до леч-ия после леч. Р до леч-ия после леч. Р до леч-ия после леч. p до леч-ия после леч. р Всего больных абс P+m 16 2 8 4 10 7 8 5 5 5 24 47 23 34,1+6,9 4,3+2,9 =0,001 17,0+5,4 8,5+40 >0,05 21,3+5,9 14,9+5,1 >0,05 17,0+5,4 10,6+4,4 >0,05 10,6+4,4 10,6+4,4 >0,05 51,0+10,2 <0,001 100+7,8 48,9+7,2 <0,001 Тип приступов генерализованные фокальные абс P+m абс P+m 6 1 4 2 5 2 3 2 2 3 10 20 10 12,8+7,4 2,1+2,0 >0,05 8,5+6,2 4,3+4,0 >0,05 10,6+3,3 4,3+4,0 >0,05 6,4+5,4 4,3+4,0 >0,05 4,3+4,0 6,4+5,4 >0,05 21,3+5,9 =0,05 42,6+7,2 21,3+5,9 =0,05 10 1 4 2 5 5 5 3 3 2 14 27 13 21,3+7.8 2,1+2,0 =0,05 8,5+5,3 4,3+4,0 >0,05 10,6+5,9 10,6+5,9 >0,05 10,6+5,9 6,4+4,7 >0,05 6,4+4,7 4,3+4,0 >0,05 30,0+6,7 <0,05 57,4+9,5 27,6+6,5 =0,01 Данные таблицы 39 указывают на то, что количество больных с частотой эпилептических приступов 1-3 и более в сутки значительно уменьшилось с 16 (34,1+6,9%) до 2 (4,2+2,9%) человек (р=0,001), из них с фокальными приступами с 10 (23,3+7,8%) до 1 (2,1+2,0%) человека (р=0,05), а с генерализованными соответственно – с 6 (12,8+7,4%) до 1 (2,1+2,0%) пациента (р>0,05). Количество больных с той же частотой приступов в неделю уменьшилось наполовину – с 8 (17,0+5,4%) до 4 (8,5+4,0%). Отмечено также уменьшение количества больных с той же частотой приступов в месяц и в 3 месяца соответственно с 10 (21,3 +5,9%) до 7 (14,9+5,1%) и с 8 (17,0+5,4%) до 5 (10,6+4,4%) человек (р>0,05). 125 Количество больных с той же частотой приступов в ½ года и позже до и после лечения осталось прежним – 5 (10,6+4,4%). К концу лечения больных в группе «В» эпилептические приступы прекратились у 24 (51,0+10,2%) человек (р<0,001), из них с генерализованным типом приступов было 10 (21,0+5,9%) пациентов (р=0,05), с фокальным – 14 (30,0+6,7%) человек (р=0,01). Рисунок эпилептических приступов у больных группы «В» представлен на табл. 40. Таблица 40 Характер эпилептических приступов в группе «В» через 2 года от начала лечения Характер Генерализо ванные абс P+m приступов фокальные всего абс P+m абс P+m Изменился 6 12,8+7,4 7 14,8+6,8 13 27,6+6,5 Не изменился 4 8,5+6,2 6 12,8+6,4 10 21,3+5,9 Прекратились 10 21,3+5,9 14 29,8+8,8 24 51,1+10,2 В с е г о 20 42,6+7,2 27 57,4+9,5 47 100 Рисунок следующим эпилептических образом: приступов генерализованные за этот период изменился эпилептические приступы трансформировались в более легкие формы у 2 (4,3+4,0%) пациентов, фокальные – у 5 (10,6+4,4%). Суточный ритм эпилептических приступов в группе больных «В» представлен на табл. 41. 126 Таблица 41 Суточный ритм эпилептических приступов в группе «В» через 2 года от начала исследования Суточный ритм приступов День генерализованные абс %% Ночь фокальные абс %% генерали зованные абс %% фокальные абс %% Изменился 1 2,1+2,0 1 2,1+2,0 - - - - Не изменился 9 19,1+5,7 11 23,4+6,1 - - 1 2,1+2,0 Приступы отсутствуют Всего 8 17,0+5,4 12 25,5+6,3 2 4,3+4,0 2 4,3+4,0 18 38,3+7,0 24 51,0+7,3 2 4,3+4,0 3 6,4+4,7 Приведенные данные показывают, что суточный ритм эпилептических приступов изменился у 2 (4,3+2,9%) больных – ночные приступы трансформировались в дневные (1 пациент с генерализованными и 1 пациентка с фокальными). Результаты состояния здоровья больных группы «В» через 2 года после проведённого лечения оценивались по шкале, аналогичной с группой «А». Полученные данные следующие: значительное улучшение – у 30 (63,8+7,0%) пациентов; улучшение – у 7 (14,9+5,1%) пациентов; без перемен – у 10 (21,3+5,9%) пациентов; 4.3. Характеристика клинической группы «С» В группу включено 46 больных, перенесших ЧМТ, у которых в последующем сформировалась травматическая эпилепсия. Все эти больные получали фенобарбитал, как эффективный, недорогой и широко известный в нашей стране антиконвульсант. Все больные, включенны е в группу «С» дали добровольное согласие на участие их в проведении 127 исследований, они информированы о возможных осложнениях при нарушении ритма приема антиконвульсантов и возможных факторах риска (депривация сна, прием алкоголя). Распределение больных по полу и возрасту в группе «С» представлено в табл. 42. Таблица 42 Распределение больных по полу и возрасту с ТЭ в группе »С» Возрастные мужской женский Всего группы абс Р+m абс P+m абс Р+m 16-30 7 15,2+5,2 2 4,3+4,0 9 19,5+5,8 31-45 16 34,9+7,0 3 6,5+4,7 19 41,4+7,2 46-60 11 23,9+6,3 3 7,0+4,7 14 30,4+6,7 61 и старше 2 4,3+4,0 2 4,3+4,0 4 8,7+4,1 Всего 36 78,3+6,8 10 21,7+6,0 46 100 По данным таблицы 42 среди больных с ТЭ в группе «С» преобладали мужчины – 36 (78,3+6,8%) человек. На долю женщин пришлось 10 (21,7+6,0%) человек (р<0,001). В возрастных группах 16-30 лет и 61 год и старше количество мужчин и женщин было практически равным (р>0,05), а в возрастных группах 31 -45 и 46-60 лет преобладали мужчины, соответственно - 16 (34,9+7,0%) пациентов (р<0,001) и 11 (23,9+6,3%) человек (р=0,05). Характер заболевания, особенности его клинического течения у больных с травматической эпилепсией, развившейся после перенесенной черепно-мозговой травматических травмы, полностью повреждений мозга, обусловлены так и типом как тяжестью развившихся эпилептических приступов. Структура эпилептических приступов представлена в табл. 43. 128 Таблица 43 Структура эпилептических приступов ТЭ у больных группы «С» Вид эпилептических приступов Возраст ные группы 16-30 Генерализованные абс P+m 4 8,7+6,1 Всего фокальные Р абс P+m абс P+m 5 10,9+6, 9 19,5+5,8 >0,05 20 43,5+7,3 >0,05 13 28,3+6,6 >0,05 2 31-45 9 19,6+8,6 11 23,9+8, 5 46-60 6 13,1+7,3 7 15,2+7, 1 61-75 2 4,3+4,0 2 4,3+4,0 4 8,7+4,1 >0,05 Всего 21 45,7+10,8 25 54,3+9, 46 100 >0,05 9 По данным таблицы 43 генерализованная форма ТЭ отмечалась у 21 (45,7+10,8%) больного, а фокальная – у 25 (54,3+9,9%) человек без существенного различия в частоте эпилептических приступов (р>0,05). В то же время по возрасту травматическая эпилепсия встречалась не одинаково. В частности, в возрасте 31-60 лет ТЭ диагностировалась чаще – у 33 (71,8+6,6%) больных, а реже в возрасте 16-30 лет и в 61 год и старше – у 13 (28,2+6,6%) пациентов (р=0,001). В структуре эпилептических приступов ТЭ у больных в возрасте 31 -60 лет чаще отмечалась фокальная форма – 18 (39,1+9,7%), а генерализованна форма приступов встречалась реже – у 15 (32,7+10,2%) и существенно не отличались от количества приступов у больных в возрастных группах 16-30 лет и 61 год и старше – 6 (13,0+7,3%) человек (р>0,05). 129 Тяжесть черепно-мозговой травмы играет важную роль как в формировании ТЭ, так и ее различных клинических форм. Распределение больных по тяжести ЧМТ, после которой развилась ТЭ, представлено в табл. 44. Таблица 44 Тяжесть ЧМТ, на фоне которой развилась ТЭ, в группе «С» Тяжесть черепномозговой травмы Форма приступов при ТЭ генерализованные всего фокальные Р абс P+m абс P+m абс P+m СГМ 6 13,1+7,3 1 2,1+2,0 7 15,2+5,2 >0,05 Ушиб мозга Сдавление мозга Всего 8 8 17,4+7,5 16 34,8+7,0 >0,05 17,4+8,3 7 15,2+7,8 16 34,8+9,5 23 50,0+7,3 >0,05 21 45,7+10,8 25 54,3+9,9 46 100 >0,05 Данные, приведенные таблиц 44 показывают, что наиболее частой причиной возникновения и развития ТЭ являлись сдавления головного мозга – у 23 (50,0+7,3%) больных (р<0,001) c преобладанием фокальной формы ТЭ – у 16 (34,8+9,5%) человек. Второе место в возникновении и развитии травматической эпилепсии заняли ушибы головного мозга – у 16 (34,8+7,0%) больных (р=0.001), без существенного различия между количеством больных с генерализованной формой и фокальной формой ТЭ – по 8 (17,4+7,5) пациентов (р>0,05). Сотрясение головного мозга стало причиной развития ТЭ у 7 (15,2+5,2%) больных, из них чаще сформировался генерализованный тип приступов – у 6 (13,1+7,3%) больных (р>0,05). 130 Сроки возникновения первых приступов, после которых сформировалась ТЭ, были неоднозначны. Эти данные приведены в табл. 45. Таблица 45 Сроки возникновения травматической эпилепсии у больных группы «С» Сроки генерали- возникно- зованные фокальные всего Р вения ТЭ абс P+m абс P+m абс P+m 1 сутки 6 13,1+7,3 4 8,7+7,0 10 21,7+6,0 >0,05 2-4 сутки 3 6,6+5,4 3 6,6+3,7 6 13,0+4,9 >0,05 5-7 сутки 1 2,1+2,0 4 8,7+7,0 5 10,9+4,5 >0,05 2-4 неделя 3 6,6+5,4 1 2,1+2,0 4 8,7+4,1 >0,05 2-4 месяц 2 4,3+2,9 3 6,6+3,7 5 10,9+4,5 >0,05 5-6 месяцев 2 4,3+2,9 4 8,7+7,0 6 13,0+4,9 >0,05 1 год 1 2,1+2,0 3 6,6+3,7 4 8,7+4,1 >0,05 > 1 года 3 6,6+5,4 3 6,6+3,7 6 13,0+4,9 >0,05 Всего 21 45,7+10,8 25 54,3+9,9 46 100 >0,05 По данным таблицы 45 следует отметить, что в первые сутки после ЧМТ травматическая эпилепсия сформировалась у 10 (21,7 +6,0%) больных, в первую неделю – у 11 (23,9+8,5%), в первый месяц – у 5 (10,9+4,5%), в 3 месяца – у 5 (10,9+4,5%), в первые 6 месяцев – у 11 (23,+8,5%), в 1 год и позднее – у 10 (21,7+6,0%) пациентов. Аналогичная количественная характеристика для генерализованного и фокального типов травматической эпилепсии. С увеличением времени от получения ЧМТ травматическая эпилепсия формировалась реже. По данным, приведенным в группе больных «С», к концу 1 месяца после травмы ТЭ возникла у 25 (54,3+7,3%) пациентов. 131 Позднее 1 месяца (до года и более) травматическая эпилепсия сформировалась 21 (45,6+7,3%) больных. Частота эпилептических приступов играет важную роль в качестве жизни больных. Частота эпилептических приступов представлена в табл. 46. Таблица 46 Частота припадков у больных с травматической эпилепсией в группе «С» Частота эпилептических приступов Эпилептические приступы генерализованные абс P+m фокальные всего абс P+m абс P+m Р 1-3 раза в сутки и чаще 1-3 в неделю 6 13,1+7,3 7 15,2+7,1 13 28,3+6,6 >0,05 5 10,9+6,8 4 8,7+5,6 9 19,6+5,8 >0,05 1-3 в месяц 4 8,7+6,1 6 13,0+6,7 10 21,7+6,0 >0,05 1-3 в 3 месяца 4 8,7+6,1 5 10,9+6,2 9 19,6+5,8 >0,05 1-3 в 6 месяцев 2 4,3+2,9 3 6,5+2,9 5 10,8+4,5 >0,05 Всего 21 45,7+10,8 25 54,3+9,9 46 100 >0,05 По данным таблицы 46 наибольшее количество приступов в сутки (от 1 до 3 и чаще) отмечено у 13 (28,3+6,6%) больных, причем у 4 (8,7+6,1%) из этих больных по структуре своей это были абсансы, у 2 (4,3 +2,9%) больных их количество превышало 15 приступов. Редкие эпилептические приступы отмечены у 24 больных, разброс их по частоте был относительно незначительным. Так 1 эпилептический приступ в месяц констатирован у 4 (8,7+6,1%) пациентов, 1 раз в 3 месяца – у 3 (6,5+2,9%) больных, 1 раз в 6 месяцев – у 2 (4,3+2,9%). Частота приступов 3 раза в месяц отмечена у 2 (4,3+2,9%) больных, в 3 месяца – у 2 (4,3+2,9%) пациентов, в 6 месяцев у 1 (2,1+2,0%) больного. 132 Важную роль в течении и лечении ТЭ играет суточный ритм эпилептических приступов. Распределение больных по суточному ритму различных форм травматической эпилепсии в группе больных «С» представлено в табл. 47. Таблица 47 Суточный ритм приступов травматической эпилепсии в группе «С» День Возра Генерали зованные стные Ночь Фокальные Генерали- фокальные зованные групп ы абс %% абс %% абс %% абс 16-30 4 8,7+2,8 5 10,8+4,5 1 2,2+2,0 1 2,2+2,0 31-45 7 15,2+5,2 7 15,2+5,2 2 4,3+2,9 2 4,3+2,9 46-60 4 8,7+2,8 8 17,3+5,5 1 2,2+2,0 1 2,2+2,0 61-75 1 2,2+2,0 1 2,2+2,0 1 2,2+2,0 - Всего 16 34,6+7,0 21 45,6+10,8 5 10,9+4,5 4 8,7+4,1 Данные таблицы 47 показывают, что в дневное время эпилептические приступы возникали у 37 (80,4+5,8%) пациентов, в ночное время – у 9 (19,6+3,8%) больных (p<0,001). В зависимости от возраста у больных второй возрастной группы (31 -45 лет) ТЭ возникала в дневное время у 14 (30,4+6,8%) больных, несколько реже – у 12 (26,0+6,4%) – в третьей возрастной группе (46-60 лет), без существенной разности показателей. По виду эпилептических приступов в дневное время фокальная форма диагностирована у 21 (45,6+10,8%) больного, генерализованная – у 16 (34,8+7,0%) пациентов (p<0,05). 133 Результаты проведенного лечения в группе «С» анализировались через 6 месяцев, 1 и 2 года от начала исследования. В основу оценки эффективности проведенного лечения были положены клинические данные (частота эпилептических приступов, рисунок приступа, суточный ритм), нейрофизиологические (ЭЭГ) и нейровизуальные (КТ и МРТ) данные. Частота эпилептических приступов в группе «С» через 6 месяцев от начала лечения представлена в табл. 48. Таблица 48 Частота эпилептических приступов в группе больных «С» через 6 месяцев от начала лечения Частота эпилеп. приступов 1-3 раза в сутки и чаще 1-3 раза в неделю 1-3 раза в месяц 1-3 раза в 3 мес. 1-3 раза в½ года приступы прекратились всего Сроки до леч-я через 6 м р до леч-я через 6 м р до леч-я через 6 м р до леч-я через 6 м р до леч-я через 6 м Р до леч-я через 6 м до леч-я через 6 м р Всего больных абс P+m 13 28,3+6,6 6 13,0+4,9 Тип приступов ТЭ генерализованные фокальные абс Р+m абс P+m 6 13,1+7,3 7 15,2+7,1 3 6,5+5,3 3 6,5+4,9 9 7 =0,05 19,6+5,8 15,2+5,2 5 4 >0,05 10,9+6,8 8,7+6,1 4 3 >0,05 8,7+5,6 6,5+4,9 10 11 >0,05 21,7+6,0 23,9+6,2 4 5 >0,05 8,7+6,1 10,9+6,8 6 6 >0,05 13,0+6,7 13,0+6,7 9 10 >0,05 19,6+5,8 21,7+6,0 4 4 >0,05 8,7+6,1 8,7+6,1 5 6 >0,05 10,9+6,8 13,0+6,7 5 3 >0,05 10,8+4,5 6,5+3,6 2 1 >0,05 4.3+2,9 2,2+2,0 3 2 >0,05 6,5+4,9 4,3+4,0 - >0,05 - - >0,05 - - >0,05 - 9 46 37 19,6+5,8 100+3,3 80,4+6,5 4 21 17 8,7+6,1 45,7+10,8 36,9+7,1 5 25 20 10,9+6,8 54,3+9,9 43,5+7,3 =0,05 >0,05 >0,05 134 Данные, приведенные в таб. 19 показывают, что через 6 месяцев от начала лечения количество больных с ТЭ уменьшилось с 46 ( 100+3,3%) до 37 (80,0+6,5%) человек (р=0,001). У 9 (19,6+5,8%) эпилептические приступы прекратились (р<0,05). В то же время динамика частоты эпилептических приступов в различные сроки изменилась не одинаково. В частности, резко сократилось количество больных с частыми ежедневными приступами (1-3 раза в сутки и чаще) с 13 (28,3+6,6%) до 6 (13,0+4,5%) человек (р=0,05). Количество больных с редкими эпилептическими припадками (1-3 раза) в месяц и позднее до лечения и после лечения отмечено у 24 (52,1+7,3) больных (p>0,05). Изменился также и тип эпилептических приступов, что показано в табл. 49. Таблица 49 Рисунок эпилептических приступов у больных в группе «С» через 6 месяцев после лечения Рисунок генерализо ванные абс P+m приступов фокальные всего абс P+m абс P+m Изменился 8 17,3+8,2 16 31,8+9,5 24 52,1+7,3 Не изменился 9 19,6+8,6 4 8,7+5,6 13 28,3+6,6 Прекратились 4 8,7+6,1 5 10,9+6,2 9 19,6+5,8 В с е г о 21 45,6+7,3 25 54,4+9,9 46 100 Данные, приведенные в таблице 49 показывают, что в результате проведенного через 6 месяцев лечения у 24 (52,1+7,3%) больных изменился рисунок эпилептических приступов. Так у 8 (17,3+8,2%) больных с генерализованным изменился лучшую типом эпилептических приступов он сторону: тонико-клонические приступы трансформировались в абсансы, в тонические или атонические приступы. 135 У больных с фокальной формой эпилептических приступов у 16 (31,8 + 9,5%) больных в процессе проводимого лечения рисунок приступов изменился также в лучшую сторону: сложные фокальные приступы и фокальные приступы с вторичной генерализацией трансформировались в более легкие формы. Проводимое лечение позволило контролировать эпилептические приступы, так у 9 (19,6+5,8%) пациентов они прекратились: у 4 (8,7+5,6%) больных с генерализованной формой и у 5 (10,9+6,2%) больных с фокальной формой травматической эпилепсии. За указанный отрезок времени изменился и суточный эпилептических приступов, что представлено в табл. 50. ритм Таблица 50 Суточный ритм эпилептических приступов у больных группы «С» через 6 месяцев от начала лечения Суточный ритм приступов День генерализованные аб %% Ночь фокальные абс %% генерали зованные абс %% фокальные абс %% с Изменился 2 4,3+2,9 3 6,5+3,6 1 2,2+2,0 2 4,3+2,9 Не изменился 13 28,3 13 28,3+6, 1 2,2+2,0 2 4,3+2,9 6 Приступы отсутствуют Всего 3 6,5+3,6 4 8,7+4,1 1 2,2+2,0 1 2,2+2,0 18 39,1+7, 20 43,5+7, 3 6,6+3,6 5 10,8+4, 1 3 5 Данные таблицы 50 показывают, что у 2 (4,3+2,9%) больных суточный ритм приступов изменился: ночные приступы стали регистрироваться в дневное время суток: у 1 (2,2+2,0%) пациента с генерализованными приступами и 1 (2,2+2,0%) больной с фокальными приступами. 136 В основу лечебных мероприятий с любой формой травматической эпилепсии положено стремление к максимальному контролю частоты эпилептических приступов: от полного их прекращения, до оптимального урежения. Повторный диспансерный осуществлялся в осмотр, амбулаторных проводимый условиях через кафедры 1 год, неврологии, с обязательным контролем анамнестических данных (частота приступов, их характер, суточный ритм), углубленным неврологическим осмотром, при необходимости, выполнением повторной ЭЭГ и МРТ. Частота эпилептических приступов через 1 год от начала исследования приведена в табл.51. Таблица 51 Частота эпилептических приступов у больных в группе «С» через 1 год от начала лечения Частота эпилеп. приступов 1-3 раза в сутки и чаще 1-3 раза в неделю 1-3 раза в месяц 1-3 раза в 3 мес. 1-3 раза в½ года приступы прекратились всего Сроки до леч-я через 1 г р до леч-я через 1 г р до леч-я через 1 г Р до леч-я через 1 г Р до леч-я через 1 г Р до леч-я через 1 г до леч-я через 1 г р абс 6 5 7 5 11 8 10 11 3 3 9 14 Всего больных P+m 13,0+4,9 10,9+6,8 >0,05 15,2+5,2 10,9+6,8 >0,05 23,9+6,2 17.4+5,5 >0,05 21,7+6,0 23,9+6,2 >0,05 6,5+3,6 6,5+3,6 >0,05 19,6+5,8 30,4+6,7 37 32 =0,05 100+3,3 86,4+6,0 =0,05 Тип приступов ТЭ генерализованные фокальные абс Р+m абс P+m 3 6,5+4,9 3 8,7+6,2 2 4,3+2,9 3 8,7+6,2 >0,05 >0,05 4 8,7+6,2 3 8,7+6,2 3 6,5+4,9 2 4,3+2,9 >0,05 >0,05 5 10,9+6,8 6 13,0+6,7 4 8,7+6,2 4 8,7+6,2 >0,05 >0,05 4 8,7+6,2 6 13,0+6,7 5 10,9+6,8 6 13,0+6,7 >0,05 >0,05 1 2,2+2,0 2 4,3+2,9 1 2,2+2,0 2 4,3+2,9 >0,05 >0,05 4 8,7+6,2 5 10,9+6,8 6 13,0+7,2 8 17,4+7,5 17 15 45,9+8,1 40,5+8,6 >0,05 20 17 54,1+11,1 45,9+8,8 >0,05 137 По данным таблицы 51 следует отметить, что через 1 год после лечения по сравнению с показателями лечения до 6 месяцев с частотой эпилептических приступов (1-3 раза и более) в сутки и с такой же частотой в неделю существенно не изменились (р>0,05). До лечения эти показатели в сутки и неделю составили соответственно, после лечения – 5 6 (13,0+4,9%) и 7 (15,2+5,2%) (10,9+6,8%) и 5 (10,9+6,8%) соответственно. Количество больных с частотой приступов 1-3 в месяц уменьшилось на 3 (6,5+3,5%), а с той же частотой в 3 месяца и позднее осталось на прежнем уровне. У 14 (30,4+6,7%) больных к этому времени эпилептические припадки прекратились: генерализованные у 6 (13,0+4,9%), фокальные – у 8 (17,4+5,5) больных. Рисунок эпилептических приступов (фокальных или генерализованных) дает представление об особенностях клинического течения заболевания, о трансформации более тяжелого типа течения заболевания в более легкие. Данные осмотра через год от начала проведенного лечения в группе «В» дает возможность судить о произошедших изменениях. Полученные данные представлены в табл. 52. Таблица 52 Рисунок эпилептических приступов в группе «С» через 1 год после лечения Рисунок приступов генерализованные абс P+m фокальные всего абс P+m абс P+m Изменился 6 13,0+7,2 13 28,3+6,6 19 41,3+7,2 Не изменился 9 19,6+5,8 4 8,7+5,6 13 28,3+6,6 Прекратились 6 13,0+7,2 8 17,4+7,5 14 30,4+6,7 В с е г о 21 45,6+ 25 54,4+9,9 46 100 138 Данные, приведенные в таблице 52 показывают, что в результате проведенного лечения через 1 год у 19 (41,3+7,2%) больных изменился рисунок эпилептических приступов. Так у 6 (13,0+7,2%) больных с генерализованным типом эпилептических приступов он изменился лучшую сторону: тонико-клонические приступы трансформировались в абсансы, в тонические или атонические приступы. У больных с фокальной формой эпилептических приступов у 13 (28,3+6,6%) больных в процессе проводимого лечения рисунок приступов изменился также в лучшую сторону: сложные фокальные приступы и фокальные приступы с вторичной генерализацией трансформировались в более легкие формы. Проводимое лечение позволило контролировать эпилептические приступы, так у 14 (30,4+6,7%) больных они прекратились: у 6 (13,0+7,2 больных с генерализованной формой и у 8 (17,4+7,5 - с фокальной. При лечении за 1 год изменился и суточный ритм эпилептических пристуов, что представлено в табл. 53. Таблица 53 Суточный ритм эпилептических приступов у больных группы «С» через 1 год от начала лечения Суточный ритм приступов День генерализованные абс %% Ночь фокальные абс %% генерали зованные абс %% фокальные абс %% Изменился 3 6,5+4,9 2 4,3+2,9 - - - - Не 13 28,3+10,0 14 30,4+9,3 - - - - 4 8,7+6,1 8 17,4+7,5 1 2,2+2,0 1 2,2+2,0 20 43,5+10,6 24 52,1+9,7 1 2,2+2,0 1 2,2+2,0 изменился Приступы отсутствуют Всего 139 По данным таблицы 53 суточный ритм эпилептических приступов изменился у 2 (4,3+2,9%) больных, у которых ночные приступы сменились на дневные. В процессе проводимого исследования в этой группе один пациент был исключен из дальнейшего исследования. Причиной его исключения послужили два факта нарушений условий исследования: не обоснованное прекращение антиконвульсанта и длительное злоупотребле ние алкоголем. Таким образом, в этой группе осталось 45 больных. Итоговое диспансерное исследование, проведенное через 2 года, дало следующие результаты, что показано в табл. 54. Таблица 54 Частота эпилептических приступов у больных в группе «С» через 2 года лечения Частота эпилеп. приступов 1-3 раза в сутки и чаще 1-3 раза в неделю 1-3 раза в месяц 1-3 раза в 3 мес. 1-3 раза в½ года приступы прекратились всего Сроки через 1 г через 2 г р через 1 г через 2 г Р через 1 г через 2 г Р через 1 г через 2 г Р через 1 г через 2 г Р через 1 г через 2 г P через 1 г через 2 г Р абс 5 4 5 4 8 3 11 5 3 6 14 23 32 23 Всего больных P+m 10,9+6,8 8,9+4,2 >0,05 10,9+6,8 8,9+4,2 >0,05 17.4+5,5 6,5+3,6 >0,05 23,9+6,2 10,9+6,8 >0,05 6,5+3,6 13,3+5.0 >0,05 30,4+6,7 51,5+7,4 =0,05 86,4+6,0 51,1+7,4 >0,05 Тип приступов ТЭ генерализованные фокальные абс Р+m абс P+m 2 4,3+2,9 3 8,7+6,2 2 4,3+2,9 2 4,3+2,9 >0,05 >0,05 3 6,5+4,9 2 4,3+2,9 1 2,2+2,0 3 8,7+6,2 >0,05 >0,05 4 8,7+6,2 4 8,7+6,2 2 4,3+2,9 1 2,2+2,0 >0,05 >0,05 5 10,9+6,8 6 13,0+6,7 3 6,5+4,9 2 4,3+2,9 >0,05 >0,05 1 2,2+2,0 2 4,3+2,9 2 4,3+2,9 4 8,7+6,2 >0,05 >0,05 6 13,0+7,2 8 17,4+7,5 10 22,2+9,3 13 28,9+9,0 15 10 >0,05 40,5+8,6 22,2+9,3 >0,05 17 13 >0,05 45,9+8,8 28,9+6,7 >0,05 140 Данные таблицы показывают, что к концу исследования эпилептические приступы прекратились у 23 (51,1+7,4%) больных: у 10 (22,2+9,3%) пациентов с генерализованными приступами и у 13 (28,9+6,7%) больных – с фокальными. Количество больных с частотой эпилептических приступов 1 -3 раза в сутки и в неделю изменилось незначительно – с 5 (10,9+6,8%) до 4 (8,9+4,2%) человек (р>0,05). За это же время количество больных с редкими эпилептическими припадками (1-3 раза в месяц и ½ года) уменьшилось с 19 (41,3+7,2%) до 8 (17.4+5,5%) человек (р=0,01). Количество больных с редкими приступами (1-3 раза в полгода) увеличилось с 3 (6,5+3,6%) до 6 (13,3+5.0%) человек (р>0,05). За второй год лечения еще у 9 (20,0+5,9%) больных прекратились эпилептические приступы: у 4 (8,9+4,2%) с генерализованным типом и у 5 (11,1+4,6%) – с фокальным (р>0.05). Состояние рисунка эпилептических приступов к концу исследования представлено в табл. 55. Таблица 55 Рисунок эпилептических приступов в группе, больных «С» через 2 года от начала лечения Рисунок приступов Изменился генерализо ванные абс P+m 1 фокальные всего Р абс P+m абс P+m =0,05 2,2+2,0 8 17,8+7,6 9 20,0+5,9 >0,05 Не изменился 9 20,0+5,9 4 8,9+5,6 13 28,9+6,7 >0,05 Прекратились 10 22,2+9,2 13 28,9+9,0 23 51,1+7,4 >0,05 В с е г о 20 44,4+11,1 25 55,6+9,9 45 100 >0,05 Из данных таблицы 55 следует, что рисунок приступов не изменился у 13 (28,9+6,7%) больных без существенной разницы между фокальным и 141 генерализованным типом, изменился – 9 (20,0+5,9%), из них у 8 (17,8+7,6%) больных с фокальными и 1 (2,2+2,0%) – генерализованным типом приступов (р=0.05). Характер суточного ритма эпилептических приступов у больных группы «С» показан в табл. 56. Таблица 56 Суточный ритм эпилептических приступов у больных группы «С» через 2 года от начала лечения Суточный ритм приступов День генерализованные абс %% Ночь фокальные абс %% генерали зованные абс %% фокальные абс %% Изменился - - 7 15,6+7,4 - - - - Не изменился Приступы отсутствуют Всего 9 20,0+9,1 4 8,9+5,8 - - - - 10 22,2+9,5 13 28,9+9,2 1 2,2+2,0 1 2,2+2,0 19 42,2+11,3 24 53,4+10,1 1 2,2+2,0 1 2,2+2,0 Данные таблицы 56 показывают, что суточный ритм эпилептических приступов у больных с ТЭ через 2 года от начала лечения существенно не изменился (р>0,050. Лишь у 2 (8,3+5,6%) больных ночные приступы сменились на дневные. Результаты проведенного исследования в группе «С» оценивались по шкале, аналогичной с группой «А». Полученные данные были следующими: значительное улучшение состояния здоровья (62,2+9,1%) пациентов; улучшение – у 4 (8,9+4,2%); без перемен – у 13 (28,9+6,7%) пациентов; – у 28 142 В итоге положительные данные (значительное улучшение и улучшение) состояния здоровья пациентов группы «С» составило 32 (71,8 +6,7%) и без перемен в состоянии здоровья – у 13 (28,9+6,7%) пациентов (p<0,001). 4.5. Сравнительная характеристика лечения в группах Для сравнения эффективности лечения больных с травматической эпилепсией в клинических группах «А» и «В» с использованием различных антиконвульсантов был проведен анализ полученных результатов в сравнении с результатами лечения в контрольной группе («С»). Сравнительные результаты лечения больных группы «А», в лечения в сопоставлении с контрольной группой показаны на рис. 2. 35 35 28 30 25 20 13 15 7 10 5 4 Группа А Группа С 5 0 Значительное улучшение Рисунок 2. Результаты Улучшение сравнительной Без перемен оценки исходов клинической группе А и контрольной группе. Данные рисунка 2 показывают, что значительное улучшение состояния здоровья больных группы «А» получено у 35 (74,5+6,3%) человек, в контрольной группе – у 28 (62,2+9,1%); улучшение – оказалось практически равным в обеих группах – 5 (10,6+3,2%) и 4 (8,9+4,2%) соответственно; состояние здоровья не изменилось: в группе «А» у 7 143 (14,9+5,1%) больных, и в контрольной – у 13 (28,9+6,7%). Таким образом, сравнительно выше показатели в группе «А» и значительно ниже – в группе «С», при незначительном их статистическом различии (p>0,05). Положительные результаты лечения (значительное улучшение и улучшение) получены в группе «А» у 40 (85,1+5,1%), в группе «С» - у 32 (71,1+6,7%) пациентов. Состояние здоровья без перемен осталось в группе «А» - у 7 (14,9+5,1%), в группе «С» - у 13 (28,9+6,7%) пациентов. Сравнительные результаты лечения больных группы «В» в сопоставлении с контрольной группой показаны на рис.3. 30 28 30 25 20 13 15 10 10 7 4 5 0 Группа В Значительное улучшение Группа С Улучшение Без перемен Рисунок 3. Результаты сравнительной оценки исходов лечения больных с ТЭ клинической группе «В» с контрольной группой. Данные рисунка 3 показывают, что значительное улучшение состояния здоровья больных группы «В» получено у 30 (63,8+7,0%) человек, в контрольной группе – у 28 (62,2+9,1%); улучшение – в клинической группе «В» - у 7 (14,9+5,1%), в контрольной группе – 4 (8,9+4,2%); состояние 144 здоровья осталось без изменения в группе «В» у 10 (21,3+5,9%), в контрольной – у 13 (28,9+6,7%). Положительные результаты лечения (значительное улучшение и улучшение) получены в группе «В» у 37 (78,7+6,7%), в группе «С» - у 32 (71,1+6,7%) пациентов. Состояние здоровья осталось без перемен в группе «В» - у 10 (21,3+5,9%), в группе «С» - у 13 (28,9+6,7%) пациентов (p>0,05). Итоговые сопоставительные результаты проведенного больных с ТЭ в клинических и контрольной группах лечения представлены на рис. 4. 35 35 30 28 30 25 20 13 15 10 10 7 7 5 4 5 0 Группа А Группа С Значительное улучшение Улучшение Группа В Без перемен Рисунок 4. Окончательные результаты проведенного лечения в группах. Данные рисунка 4 показывают, что наилучший результат (значительное улучшение) получен в группе «А» - у 35 (74,5+6,3%) больных, в группах «В» и «С» этот показатель оказался почти равным - 30 (63,8+7,0%) и 28 (62,2+9,1%) - соответственно; улучшение состояния здоровья больных чаще отмечалось в группе «В» - у 7 (14,9+5,1%), наиболее низким этот показатель был в группе «С» - у 4 (8,9+4,2%); состояние здоровья осталось без перемен в группе «А» у 7 ( 14,9+5,1%) 145 пациентов, в группе «В» - у 10 (21,3+5,9%), в контрольной группе – у 13 (28,9+6,7%) пациентов. Оценивая результаты лечения как положительные изменения в состоянии здоровья больных (значительное улучшение и улучшение) и состояние здоровья на протяжении всего периода исследования оставалось без перемен, то эти результаты выглядят следующим образом. Положительные изменения в состоянии здоровья больных в группе «А» отмечены у 40 (85,1+5,1%), в группе «В» - у 37 (78,7+6,7), в группе «С» - у 32 (71,1+6,7%) пациентов; состояние здоровья осталось без перемен у больных с ТЭ в группе «А» - у 7 14,9(+5,1%), в группе «В» - у 10 (21,3+5,9%), в группе «С» - у (28,9+6,7%) пациентов (р>0,05). Таким образом, эффективность лечения больных с ТЭ в клинических группах практически одинаковая, с некоторым преимуществом в группе «А», больные которой получали депакин хроно. 146 Глава 5. РЕЗУЛЬТАТЫ ИСЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Травматическая эпилепсия – один из вариантов симптоматической эпилепсии, где этиологическим фактором является черепно-мозговая травма. Частота формирования ТЭ по различным авторам ( Авакян Г.Н., Генералов В.О., Олейникова О.М., Маслова Н.Н. и др., 2004; Алексеенко Ю.В., 2006; Ярмухаметова М.Р., 2010; Хаузер В.А., 2012; Agrawal A., Timothy J., Pandit L., Manju M., 2006; Pitkanen A., Kharatishvili I., Karhunen H. et. Al., 2007) колеблется от 2 до 53%. По нашим данным, ТЭ сформировалась у 3,5% больных, перенесших ЧМТ различной степени тяжести. Наши данные указывают на то, что ТЭ наиболее часто развивалась у людей трудоспособного возраста – в возрасте от 26 до 55 лет (p<0,001) – у 66,4% пострадавших; у 26,5% больных - в возрасте 56-65 лет и старше, у 7,1% пациентов в возрасте 16-25 лет. В.В. Крылов, А.Э. Талыпов, Ю.В. Пурас, И.С. Трифанов (2010) чаще всего регистрировали ТЭ у пострадавших трудоспособного возраста – в возрастной группе от 41 до 60 лет. А. Pitkanen (2006) указывает на то, что у 16-20% взрослых развивается ТЭ после тяжелой ЧМТ. А S.T. Herman (2002) говорит о том, что лица старше 60 лет имеют больший риск развития ТЭ после перенесенной ЧМТ. Посттравматическая эпилепсия всегда начинается с первого эпилептического приступа, обусловленного раздражением коры головного мозга. Однако, необходимо четко разграничивать единичный травматический приступ, для развития которого достаточно очага первичного раздражения (вдавленный перелом костей черепа, обширный очаг ушиба головного мозга, внутричерепная гематома, САК), тогда как для развития ТЭ необходим комплекс факторов, приводящих к подавлению активирующих и усиливающих деятельность синхронизирующих систем головного мозга с формированием стойкого очага эпилептогенной активности. Уже на начальном этапе формирования группы из 172 больных с травматическими эпилептическими приступами из исследования были 147 исключены 32 (18,6%) больных, у которых эпилептический приступ оказался единственным, не повторяющимся в последующем. При оценке сроков формирования эпилептических приступов большинство авторов (Коновалов А.Н., Лихтерман Л.Б., Потапов А.А., 1998; Крылов В.В., Талыпов А.Э., Пурас Ю.В., Трифанов И.С., 2010; Трифанов И.С., Талыпов А.Э., Ю.В. Пурас Ю.В., 2012; Barolin G.S., Sherzer E., 1962; Pagni C.A., F.Zenga F., 2005; Posner E., Lorenzo N., 2008) использовали классификацию, предложенную Barolin G.S. и Sherzer (1962), изначально разработанную для характеристики сроков возникновения эпилептических приступов сосудистого генеза, что не совсем согласуется с травматическими эпилептическими приступами. Поэтому нами была разработана новая классификация сроков развития травматических эпилептических приступов с учетом периодизации ЧМТ. Все травматические приступы были разделены на 4 группы: немедленные, возникающие в первые 24 часа после травмы; ранние, развивающиеся в сроки до 7 дней; отсроченные, развивающиеся в сроки до 6 месяцев; поздние, развивающиеся в сроки, превышающие 6 месяцев после ЧМТ. Немедленные и ранние травматические эпилептические приступы отнесены к острому периоду ЧМТ, отсроченные – к промежуточному, поздние – к отдаленному. Предложенная классификация позволяет правильно трактовать патогенетические механизмы ТЭ. Так, возникновение немедленных и ранних ЭП обусловлено первоначальной интенсификацией обменных процессов, нарушением аксоплазматического транспорта и развитием энергетического дефицита, а также мягкотканым или костным компрессионным воздействием на поврежденный очаг вещества головного мозга. Патогенез отсроченных ЭП обусловлен значительным напряжением гомеостаза, истощением активности адаптационных систем мозга, изменением показателей клеточного иммунитета, деструкцией в очаге повреждения, приводящей к усиленному функционированию клеток соседних 148 участков мозгового вещества, к демиелинизации, фрагментации аксонов. Поздние ЭП обусловлены постепенным формированием стойкого эпилептогенного очага. В этой связи трудно согласиться с утверждением В.В. Крылова с соавт. (2010), утверждающих, что посттравматические кисты, мозговые рубцы, являются генераторами эпилептических Пожалуй, более реальным является утверждение приступов. Г.Н. Авакян, В.О Генералова, О.М. Олейниковой, Н.Н. Масловой, О.Л. Бадалян, С.Г. Бурд, А.Н. Бойко (2004) о том, что посттравматические рубцы и ликворные кисты, не являясь нервной тканью, не могут быть проводниками и генераторами биоэлектрической эпилептогенного активности. очага По происходит их в мнению, прилежащих формирование областях мозга, подвергшихся посттравматической морфофункциональной перестройке. В настоящее время, благодаря использованию современных методов дополнительного исследования (нейровизуализация, ЭЭГ, гистологического исследования мозга), накоплен большой материал, позволяющий выделить три категории изменений в мозге, из которых, третью можно считать основой травматического эпилептогенеза, которая характеризуется на макроуровне травматическими поражениями, на микроуровне – нарушениями в системе капилляр-нейроцит-глиоцит с развитием фокальной ишемии, на функциональном уровне - превалированием возбуждения или дефицитом ингибирования (Spenser S.S., Spenser D.D., Williamson P.D., Mattson R.H., 1998), В соответствии с предложенной классификацией сроков возникновения травматических эпилептических приступов, после которых сформировалась ТЭ, распределение наших больных было следующим: * Немедленные приступы отмечены у 39 (27,9%) больных и возникновение этих приступов было обусловлено преимущественно у больных с вдавленными переломами, субдуральными гематомами, обширными ушибами головного мозга. 149 * Ранние приступы констатированы у 24 (17,1%) больных, которые развились на фоне ушибов и сдавлений головного мозга. * Отсроченные приступы диагностированы у 32 (22,9%) больных, причиной их оказались все клинические формы ЧМТ, распределившиеся практически в равных количествах. * Поздние приступы выявлены у 45 (32,1%) больных, причиной их возникновения оказались также все клинические формы ЧМТ, но наиболее часто их генераторами были ушибы и сдавления головного мозга. Тип эпилептических приступов был следующим. Немедленные приступы: генерализованные – у 13 (10,2%) больных, фокальные – у 26 (20,5%) больных. Ранние приступы: генерализованные – у 10 (7,9%), фокальные – у 14 (11,0%) пациентов. Отсроченные приступы: генерализованные – у 19 (15,0%), фокальные – у 13 (10,2%) больных. Поздние приступы: генерализованные – у 18 (14,2%), фокальные – у 27 (21,3%) пациентов. Эти данные показывают, что только при отсроченные приступах чаще формируется генерализованный тип травматической эпилепсии, при немедленных, ранних и поздних приступах формировался преимущественно фокальный тип ТЭ. В соответствии с периодами ЧМТ в остром периоде ТЭ сформировалась у 54 (23,9%) больных: генерализованный тип – у 15 (5,6%), фокальный – у 39 17,3%); в промежуточном периоде ТЭ выявлена у 32 (14,2%) больных: генерализованный тип – у 12 (5,3%), фокальный – у 20 (8,8%); в отдаленном периоде ТЭ диагностирована у 54 (23,9%) больных: генерализованный тип - у 33 (14,6%), фокальный – у 21 (9,3%) больных. Эти данные говорят о том, что генерализованный тип травматической эпилепсии преобладал только в отдаленном периоде, тогда как фокальный тип чаще встречался в остром и промежуточном периодах травматической болезни мозга. 150 Тяжесть черепно-мозговой травмы играет решающую роль в формировании ТЭ. Так после сотрясения головного мозга ТЭ развилась у 20 (14,3%) пострадавших, после ушиба головного мозга – у 48 (24,3%) пациентов, сдавление головного мозга стало генератором пароксизмальных расстройств у 72 (51,4%) больных. По картине эпилептических приступов эти данные выглядели следующим образом: после СГМ генерализованные приступы отмечены у 16 (11,4%) пострадавших, фокальные – у 4 (2,9%); после ушибов головного мозга генерализованные приступы констатированы у 21 (15,%) больного, фокальные – у 27 (19,3%); сдавления головного мозга стали причиной формирования генерализованных приступов у 23 (16,4%), фокальных – у 49 (35,0%) больных. Более детальная расшифровка указанных факторов выглядит так: возникновение ТЭ в результате ушиба головного мозга легкой степени отмечено у 8 (5,7%) пострадавших; ушиба головного мозга средней степени – у 18 (12,9%); ушиба головного мозга тяжелой степени – у 22 (16,7%); сдавления головного мозга: - костью – у 37 (26,4%) пациентов; - эпидуральной гематомой – у 3 (2,1%) пострадавших; - субдуральной гематомой – у 17 (12,1%) больных; - внутримозговой гематомой – у 6 (4,3%) человек; - внутрижелудочковой гематомой – у 3 (2,1%) больных; - отеком головного мозга – 3 (2,1%) пациентов; - САК – у 3 (2,1%) пострадавших. Таким образом, травма головного мозга легкой степени стала причиной формирования ТЭ у 35 (25,0%) больных, травма головного мозга средней 151 степени – у 57 (40,7%) больных, травма головного мозга тяжелой степени – у 48 (34,3%) больных. М.М. Одинак, В.А. Хилько, А.Ю. Емельянов (2000) считают, что посттравматическая эпилепсия выявляются у 13% перенесших ушиб головного мозга средней степени, у 41% пациентов с тяжелой ЧМТ и у 45% - с открытой ЧМТ. Авакян Г.Н., Генералов В.О., Олейникова О.М., Маслова Н.Н. и др. (2004) считают, что повреждение мозговых оболочек при травме головного мозга увеличивает вероятность развития эпилепсии до 36-53%. По данным А. Iudice, L. Murri (2000), по меньшей мере, у половины людей, получивших тяжелую ЧМТ, развивается ТЭ. A. Oliveros-Juste, V. Bertol, A. Oliveros-Cid (2002) указывают на то, что риск развития ТЭ после тяжелых ЧМТ составляет всего у 15— 20% больных. На высокий риск развития ТЭ в результате церебрального отека указывают Agrawal A., Timothy J., Pandit L., Manju M., (2006); L.C. Frey (2003) - внутричерепные гематомы; W. Helmut W., T. Kai, Sch. Heike et. al. (2002) - ушиб головного мозга; Agrawal A., Timothy J., Pandit L., Manju M., (2006) указывают так же на то, что субдуральные гематомы имеют более высокий риск развития ТЭ, чем эпидуральные гематомы из-за большего повреждения тканей мозга. Частота эпилептических приступов у наших больных вариировала в значительной степени. Частые эпилептические приступы (от 1 до 3 приступов и чаще в сутки) отмечены у 49 (35,0%) больных, относительно частые (1-3 приступа в неделю) – у 23 (16,4%) пациентов, редкие (1-3 в месяц) – у 29 (20,7%) больных, крайне редкие (1-3 приступа в 3 месяца и реже) – у 39 (27,3%) пациентов. А.Б.Гехт, В.А. Хаузер, А.Е. Мельчакова, Е.И. Гусев (2012) указывают на то, что у 46,8% больных с симптоматической эпилепсией наблюдалось от 1 до 12 эпилептических приступов в год, а у 44,2% - более 12 приступов в год. Суточный ритм эпилептических приступов играет немаловажную роль в течение заболевания и жизни пациентов. Дневные эпилептические приступы отмечены у подавляющего числа больных – 114 (81,4) пациентов, ночные приступы – 26 (18,6%). 152 Очаговая неврологическая симптоматика различной степени выраженности, как результат перенесенной ЧМТ, выявлена у 76 (54,3%) больных, которая оставалась стабильной или незначительно регрессировала в процессе проводимого исследования. Основной целью медикаментозной терапии ТЭ являлось полное прекращение или максимальное урежение с трансформацией тяжелых эпилептических приступов в более легкие и обеспечение педагогической, профессиональной и социальной адаптации пациента. В настоящее время терапевтической стратегией в лечении ТЭ во всем мире является монотерапия, которая должна начинаться с минимальных доз с постепенным увеличением до получения желаемого результата и проводиться длительное время (3-5 лет), а иногда – на протяжении всей жизни. Противоэпилептические препараты выбираются в зависимости от характера эпилептических приступов. Препаратами первого ряда при лечении ТЭ являются вальпроаты (депакин), карбамизепины (финлепсин), которые в настоящее время выпускаются в пролонгированных формах, позволяющих ограничиваться наиболее удобным одно- или двухразовым суточным приемом. Преимуществом пролонгированных форм является стабильное удержание терапевтического уровня препарата, без снижений концентраций его в плазме крови ниже терапевтического и без пиков концентрации в ближайший после приема период, в связи с чем, отпадает их тетрирование. Результаты проведенного лечения у исследованных больных были следующими. Эпилептические приступы полностью прекратились у 77 (55,0%) больных: в группе «А» у 30 (39,3%) больных, в группе «В» - у 24 (31,2%), в группе «С» (контрольная) – 23 (29,9%) пациентов. Отсутствие эпилептогенной активности установлено у 11 (7,9%) пациентов. Положительные результаты лечения (значительное улучшение и улучшение) получены в группе «А» у 40 (85,1%) больных, в группе «В» - у 37 (78,7%) больных; в контрольной группе - у 32 (71,1%) больных. Данные, которые приводят Г.Г. Авакян, О.М. Олейникова, Ю.В. Лагутин и др. (2012), говорят о том, что полностью прекратились травматические эпилептические 153 приступы у 43,75% больных с фокальной эпилепсией, принимавших депакин хроносфера. Данные, приводимые N.R.Temkin, S.S. Dikmen, G.D. Anderson (1999), говорят о неиффективности препаратов вальпроевой кислоты в лечении ТЭ, а A. Agrawal, J. Tomothy, L. Pandit et. al. (2006) указывают на однозначность результатов лечения ТЭ с использованием препаратов вальпроевой кислоты и карбамазепина. В.А. Карлов (2007) указывает на то, что в настоящее время монотерапия эффективно примерно у 60-65% больных эпилепсией. Л.Р. Зенков (2010) говорит о том, что полное прекращение эпилептических приступов с эффективной реабилитацией с использованием монотерапии возможна лишь у половины больных. А.Ю. Заславский и Н.В. Куприненко (2010) утверждают, что, несмотря на адекватно подобранную терапию, 20-30% больных с эпилепсией остаются резистентными к лечению. 154 В Ы В О Д Ы 1. Клиническая картина травматической эпилепсии была обусловлена тяжестью перенесенной черепно-мозговой травмы. Так после сотрясения головного мозга достоверно чаще у больных развивалась генерализованная форма травматической эпилепсии, после ушибов головного мозга генерализованная и фокальная формы развивались одинаково часто, сдавление головного мозга чаще явилось причиной развития фокальной формы травматической эпилепсии. 2. Сроки формирования и форма эпилептических приступов травматической эпилепсии в соответствии с периодизацией ЧМТ были различными. Так в остром и промежуточном периоде чаще формировалась фокальная форма, в отделенном периоде – генерализованная форма. 3. Суточный ритм эпилептических приступов, как генерализованных, так и фокальных, чаще отмечался в дневное время суток. 4. Разработанная классификация сроков возникновения эпилептических приступов с последующим формированием травматической эпилепсии тесно увязана с периодами травматической болезни головного мозга. Все травматические приступы разделены на 4 группы: немедленные, возникающие в первые 24 часа после травмы; ранние, развивающиеся в сроки до 7 дней; отсроченные, развивающиеся в сроки до 6 месяцев; поздние, развивающиеся в сроки, превышающие 6 месяцев после ЧМТ. Немедленные и ранние травматические эпилептические приступы отнесены к острому периоду ЧМТ, отсроченные – к промежуточному, поздние – к отдаленному. 5. Возникновение первоначальной немедленных интенсификацией и обменных ранних ЭП обусловлено процессов, нарушением аксоплазматического транспорта и развитием энергетического дефицита, а также мягкотканым или костным компрессионным воздействием на поврежденный 155 очаг вещества головного мозга. Патогенез отсроченных ЭП обусловлен значительным напряжением гомеостаза, истощением активности адаптационных систем мозга, изменением показателей клеточного иммунитета, деструкцией в очаге повреждения, приводящей к усиленному функционированию клеток соседних участков мозгового вещества, к демиелинизации, фрагментации аксонов. Поздние ЭП обусловлены постепенным формированием стойкого эпилептогенного очага. 6. Ведущим дополнительным методом исследования в постановке диагноза травматической эпилепсии была электроэнцефалография, которая позволила у 77,1% больных диагностировать наличие патологической активности головного мозга. 7. Лечебные мероприятия, направленные на контроль эпилептических приступов в группе «А», больные которой получали депакин хроно, позволили получить положительные результаты (значительное улучшение и улучшение) у 85,1% больных. 8. Лечебные мероприятия, направленные на контроль эпилептических приступов в группе «В», больные которой получали финлепсин ретард, позволили получить положительные результаты (значительное улучшение и улучшение) у 78,7% больных. 9. Эффективность лечения больных с ТЭ в клинических группах одинакова, но сравнительно лучше показатели у больных в группе «А». 156 ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Полученные в результате исследования данные о клинической картине травматической эпилепсии, развившейся в результате перенесенной травмы, различной степени тяжести, могут стать основой для определения ведущих направлений и лечения больных с этой патологией. 2. Данные проведенного исследования говорят о том, что травматической эпилепсии решающая роль принадлежит клинической картине заболевания, а наиболее информативным методом дополнительного исследования является электроэнцефалография. 3. Проведенный анализ лечебных мероприятий с использованием антиконвульсантов, направленных на контроль травматических эпилептических приступов, позволяет рекомендовать пролонгированную форму вальпроевой кислоты (депакин хроно). 157 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1. Авакян, Г.Н. Симптоматическая посттравматическая эпилепсия. Клиника, диагностика, лечение (методические рекомендации) / Г.Н. Авакян, В.О Генералов, О.М. Олейникова, Н.Н. Маслова, О.Л. Бадалян, С.Г. Бурд, А.Н. Бойко. – М.: Поматур, 2004. – 40 с. 2. Авакян, Г.Г. Успешный опыт применения новых форм вальпроевой кислоты у больных фокальной симптоматической эпилепсией /Г.Г. Авакян, О.М. Олейникова, Ю.В. Лагутин, М.А. Богомолова, А.Б. Далгер, Г.Н. Авакян //Сборник трудов Х Всероссийского съезда неврологов с иностранным участием. – Нижний Новгород, 2012. – С. 264. 3. Алексеенко, Ю.В. Посттравматическая эпилепсия: проблемы диагностики, лечения и профилактики //Журнал медицинские новости. – 2006.- № 11. – с. 2528. 4. Бейн, Б.Н. Мозолистое тело. Эпилептогенез. Каллезотомия. г. Киров: Издательство Маури, 2010. – 400 с. 5. Биллер, Х. Практическая неврология. – М.: Медицинская литература. – 2005. – 416 с. 6. Вакуленко, И.П. Компьютерно-томографическая семиотика эпилепсии посттравматического генеза. /И.П. Вакуленко, О.В. Губенко, А.В. Гюлямерьянц //Украiнський нейрохiрургiчний журнал. – 2000. - № 3. – С. 112-114. 7. Гейбатова, Л.Г. Клинико-нейрофизиологические соотношения у пациентов с префронтальными эпилептиформными очагами на ЭЭГ /Л.Г. Гейбатова, В.А. Карлов, В.В. Гнездинский //Неврологический журнал. – 2009. - № 4. – с. 20-27. 8. Гехт, А.Б. Эпидемиологическое исследование эпилепсии в Москве /А.Б. Гехт, И.В. Куркина, О.Б. Локшина. //Журнал неврологии и психиатрии. – 1999. № 10. – С. 51-54. 9. Гехт, А.Б. Стандарты лечения эпилепсии /А.Б Гехт //Журнал Лечение нервных болезней – 2001. - № 1. – С. 8-14. 158 10. Гехт, А.Б. Эпилепсия и эпилептические приступы /А.Б. Гехт, Ю.Б. Белоусов, А.В. Лебедева, П.Н. Власов, Н.А. Павлов // В кн.: Неврология (национальное руководство). – М.: ГОЭТАР-Медиа, 2010.- С. 961-985. 11. Гехт, А.Б. Эпидемиология эпилепсии в Российской Федерации /А.Б. Гехт,В.А. Хаузер, Л.Е. Мильчакова, Е.И. Гусев //Материалы Х съезда неврологов с международным участием. – Нижний Новгород, 2012. – С. 277. 12. Гусев, Е.И. Неврологические симптомы, синдромы, симптомокомплексы и болезни /Е.И. Гусев, Г.С. Бурд, А.С. Никифоров. - М.: - Медицина.–1999. - 880 с. 13. Гусев, Е.И Неврология: национальное руководство /Е.И. Гусев, А.Н. Коновалов, В.И. Скворцова, А.Б. Гехт. – М. – ГЭОТАР- Медиа, 2010. – 1040 с. 14. Гусев, Е.И. Неврология и нейрохирургия, том 1. /Е.И. Гусев, А.Н. Коновалов, В.И.Скворцова. – М.: ГЕОТАР-Медиа, 2007. – 608 с. 15. Гриндель, О.М. Электрофизиологические исследования при ЧМТ /О.М, Гриндель //В кн.: Клиническое руководство по ЧМТ. – М.: Антидор,1998. – С. 367-392. 16. Барсуков, А.В. Синкопальные состояния в клинической практике /А.В. Барсуков, М.В. Диденко, С.Н. Янишевский, И.В. Шкодкин . – СПб.: «ЭЛБИСПб», 2009. – 336 с. 17. Доброхотова, Т.А. Психопатология ЧМТ /Т.А. Доброхотова, О.С. Зайцев //В кн.: Клиническое руководство по ЧМТ. – М.: Антидор,1998. – С. 269-310. 18. Заславский, А.Ю. Конспект невролога. Часть 5. Эпилепсия /А.Ю. Заславский, Н.В. Куприненко. – Донецк, 2010. – 64 с. 19. Зенков Л.Р. Электроэнцефалография /Л.Р. Зенков // В кн.: Неврология (национальное руководство). – М.: ГОЭТАР-Медиа, 2010. – С. 172-200. 20. Зенков Л.Р. Клиническая эпилептология (с элементами нейрофизиологии): Руководство для врачей. – 2-е издание. – М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2010. – 408 с. 21. Зенков, Л.Р. Место вальпроатов в современном лечении эпилепсии /Л.Р. Зенков // Неврологический журнал. – 2002. - № 3. - 31-33. 159 22. Зенков, Л.Р. Непароксизмальные нарушения, связанные с психические билатерально-синхронными и поведенческие эпилептиформными разрядами в ЭЭГ (анализ собственных случаев и обзор литературы //Л.Р. Зенков //Неврологический журнал. – 2009. № 5. – С. 22-28. 23. Карлов, В.А. Эпилепсия /В.А. Карлов.–М.: Медицина, 1990 –336 с. 24. Карлов, В.А. Неврология: Руководство для врачей /В.А. Карлов. – М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 1999. – 624 с. 25. Карлов, В.А. Предложения международной противоэпилептической лиги по новой классификации и терминологии эпилепсии /В.А. Карлов //Неврологический журнал. – 2002. - № 3. – С. 52-54. 26. Карлов, В.А. 5-й европейский конгресс по эпилептологии /В.А. Карлов //Неврологический журнал. – 2003. - № 3.- С. 54-58. 27. Карлов, В.А. Эпилепсия /В.А. Карлов //Болезни нервной системы. Том 2. М.: Медицина, 2007. – С. 208-245. 28. Карлов, В.А. Развитие эпилепсии на современном этапе /В.А. Карлов //Достижения, перспективы и вопросы терапии эпилепсии: Материалы Конгресса эпилептологов. Израиль: Иерусалим, 3-5 марта 2010. – С. 1-2. 29. Карлов В.А. Эпилепсия у детей и взрослых женщин и мужчин. – М.: Медицина, 2010. – 720 с. 30. Киссин, М.Я. Клиническая эпилептология: руководство /М.Я. Киссин. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. – 256 с. 31. Коновалов, А.Н. Клиническое руководство по черепно-мозговой травме /А.Н, Коновалов, Л.Б. Лихтерман, А.А. Потапов - М.:Издательство «Антидор», 1998. – Т. 1. – с. 544. 32. Коновалов, А.Н. Неврология и нейрохирургия. Том 2: Нейрохирургия /А.Н. Коновалов, А.В. Козлов. – М.: ГЕОТАР-Медиа, 2010. – 420 с. 33. Корниенко, Диагностическая нейрорентгенология /В.Н. Корниенко, И.Н. Пронин. – М., 2006. – 1228 с. 160 34. Корниенко, В.Н. Рентгенологические методы диагностики ЧМТ /В.Н. Корниенко, Л.Б. Лихтерман //В кн.: Клиническое руководство по ЧМТ. – М.: Антидор,1998. -–С. 472-532. 35. Корниенко, МРТ в диагностике черепно-мозговой травмы /В.Н. Корниенко, А.М. Туркин, Л.Б. Лихтерман //В кн.; Клиническое руководство по ЧМТ. – М.: Антидор,1998. – С. 510-532. 36. Кравчук, А.Д. Клиническая классификация последствий ЧМТ /А.Д. Кравчук, В.А. Охлопков //В кн.: Клиническое руководство по ЧМТ. – М.: Антидор,1998. С. -97-111. 37. Крылов, В.В. Эпилептические приступы у пострадавших с тяжелой черепно-мозговой травмой /В.В., Крылов, А.Э. Талыпов, Ю.В. Пурас, И.С. Трифонов //Неврологический журнал. – 2010. - № 6. – с. 35-39. 38. Лихтерман, Л.Б. Неврология черепно-мозговой травмы /Л.Б. Лихтерман. М., 2009.-385 с. 39. Лихтерман, Л.П. Клинико-нейрофизиологические исследования и методы нейровизуализации при эпилепсии в раннем и отдаленном периодах тяжелой ЧМТ: Автореферат дисс.. к.м.н.- М., 2008. 40. Макаров, А.Ю. Последствия ЧМТ и их классификация /А.Ю. Макаров //Неврологический журнал. – 2001. - № 2. – С.38-40. 41. Макаров, А.Ю. Картированная ЭЭГ у больных с эпилептическими припадками в отдаленном периоде черепно-мозговой травмы /А.Ю.Макаров, Е.А.Садыков, А.В. Холин //Неврологический журнал. – 2000. - № 2. - с. 15-18. 42. Мишнякова, Л.П. Клинико-нейрофизиологические исследования и методы нейровизуализации при эпилепсии в раннем и отдаленном периодах тяжелой черепно-мозговой травмы: Автореферат дис. … кан. мед. наук. – М., 2008. 43. Мухин, К.Ю. Эпилептические синдромы. Диагностика и терапия /К.Ю. Мухин, А.С. Петрухин, М.Б. Миронов. - М., 2008. – 223 с. 44. Никанорова, М.Ю. Сравнительная эффективность депакина и финлепсина в лечении симптоматических парциальных эпилепсий у детей /М.Ю. Никанорова, А.Ю. Ермаков //Неврологический журнал. – 2001. - № 4. – С. 50-52. 161 45. Одинак, М.М. Закрытые травмы головного и спинного мозга /М.М. Одинак, В.А. Хилько, А.Ю. Емельянов, Д.Ф. Искра //Руководство для врачей. – СПб, 2000. - С. 513-516. 46. Одинак, М.М. Посттравматическая эпилепсия: современные аспекты диагностики и лечения /М.М. Одинак, А.А. Мансур, Д.Е Дыскин, С.Н. Базилевич, М.Ю. Прокудин // Материалы Х Всероссийского съезда неврологов с международным участием. – Нижний Новгород, 2012. – с. 302. 47. Потапов, А.А. Стандарты и рекомендации в современной нейротравматологии /А.А.Потапов, Л.Б. Лихтерман, П.Е. Восс, А. Маас, А.Г. Гаврилов //В кн.: Клиническое руководство по ЧМТ. – М.: Антидор, 2002. – т. 3. – С. 29-41. 48. Савченко, Ю.Н. Эпилепсия. Нейрохирургическая коррекция в комплексном лечении заболевания /Ю.Н Савченко, А.Ю. Савченко. – М., 2007. – 427 с. 49. Скоромец, А.А. Нервные болезни /А.А. Скоромец, А.П. Скоромец, Т.А. Скоромец. – М.: МЕДпресс-информ, 2005. – 544 с. 50. Самуэльс, М. Неврология (перевод с английского) /М. Самуэльс. – М.: Практика, 1997. - 641 с. 51. Стародубцев, А.А. Травматическая энцефалопатия у людей молодого возраста, перенесших сотрясение головного мозга, ее клиника, диагностика и лечение: автореферат дисс… док. мед. наук. – Пятигорск, 2010, - 37 с. 52. Трифанов, И.С. Эпилептические приступы у пострадавших с черепномозговой травмой средней и тяжелой степени /И.С. Трифанов, А.Э. Талыпов, Ю.В. Пурас //Российский нейрохирургический журнал имени профессора А.Л. Поленова, 2012. – Том IV. – Специальный выпуск. С. 340-341. 53. Штульман,Д.Р. Неврология: Справочник практического врача./Д.Р. Штульман, О.С. Левин. - М.: МЕДпресс-информ, 2005. - 944 с 54. Хаузер, В. Аллен. Эпидемиология эпилепсии /В. Аллен Хаузер //Материалы Х Всероссийского съезда неврологов с международным участием. – Нижний Новгород, 2012. – с. 314. 162 55. Яхно, Н.Н. Болезни нервной системы: Руководство для врачей. - Т.2. /Н.Н. Яхно - М.: ОАО «Издательство «Медицина», 2007. - 512 с. 56. Ярмухаметова, М.Р. Посттравматическая эпилепсия /М.Р. Ярмухаметова, Э.И. Богданов //Неврологический вестник. – 2010. Т. XLII, вып. 2. – с. 57-64. 57. Ярмухаметова М.Р. Посттравматические эпилептические приступы /М.Р. Ярмухаметова //Эпилепсия.- 2010. - № 3. – С. 34-38. 58. Abel, M.S. The kindling model of epilepsy /M.S.Abel, D.W. Candless // In: Adams R.N., Baker G.B., Baker J.M., Bateson A.N, Boisvert D.P., Boulton AA. et al. Neuromethods.: Animal Models of Neurological Disease. - Totowa, N.J.: Humana Press, 1992. - P. 153-155. 59. Agrawal, A. Post-traumatic epilepsy: An overview /A. Agrawal, J. Timothy, L. Pandit, M. Manju //Clinical Neurology and Neurosurgery. - 2006. - Vol. 108 (5). - P. 433-439. 60. Annegers, J.F. A population-based study of seizures after traumatic brein injuries /J.F. Annegers, A .Hauser, S.P. Coan, W.A. Rossa //N. Engl. J. Med. - 1998. Vol. 388. - P. 20-24. 61. Annegers J.F., Coan S.P. The risks of epilepsy after traumatic brain injury /J. F. Anntgers, S.P.Coan //Seizure. - 2000.- Vol. 9. - P. 453-457. 62. Ayd, F.J. Lexicon of Psychiatry, Neurology and Neurosciences /F.J. Ayd // Philadelphia, Pa: Lippincott-Williams, Wilkins, 2000. - P. 888-890. 63. Barolin, G. S. Epileptische Anfalle bei Apoplektikern /G.S. Barolin, E. Sherzer // Wein Nervenh. - 1962. - Vol. 20. - P. 35-47. 64. Barry, E. Posttraumatic seizure types vary with the interval after head injury»/ E. Barry, G.K. Bergey, A.Krumholz //Epilepsia. - 1997. - Vol. 38. -P. 49-50. 65. Beghi, E. Aetiology of epilepsy. In Dodson W.E., Avanzini G., Shorvon S.D., Fish D.R., Perucca E. The Treatment of Epilepsy. Oxford: Blackwell Science, 2004. – pp 61. 66. Chang, B.S. Practice parameter: Antiepileptic drug prophylaxis in severe traumatic brain injury: Report of the Quality Standards Subcommittee of the American 163 Academy of Neurology /B.S. Chang, D.H. Lowenstein //Neurology. - 2003. - Vol. 60 (1). - P.10-16. 67. Cuccurullo, S. Physical Medicine and Rehabilitetion Board Review //Demos Medical Publishing. - 2004. - P. 68-71. 68. Diaz-Arrastia, R. Neurophysiologic and neuroradiologic features of intractable epilepsy after traumatic brain injury in adults /R. Diaz-Arrastia, M.A. Agostini, A.B. Frol //Archives of Neurology. - 2000. - Vol.57 (11). - P. 1611- 1616. 69. D’Ambrosio, R. Epilepsy after head injury /R. D’Ambrosio, E. Perucca // Current Opinion in Neurology. - 2004. - Vol.17 (6). - P.731-735. 70. D'Ambrosio, R. Post-traumatic epilepsy following fluid percussion injuri in the rat /R. D'Ambrosio, J.P. Fairbanks, J.S. Fender, D.E. Born, D.L Doyle, J.W. Miller //Brain. - 2004. - Vol. 127. - P. 304-314. 71. Ferguson, P.L., Smith G.M., Wannamaker B.B. A population-based study of risk of epilepsy after hospitalization for traumatic brain injury //Epilepsia. – 2009. - P. 1-8. 72. Friedman, H. Problem-oriented Medical Diagnosis. - Hagerstown, MD: Lippincott Williams & Wilkins, 2001. - P. 384. 73. Firlik, K. Surgery of post-traumatic epilepsy /K. Firlik, D.D. Spencer In: Dodson W.E., Avanzini G., Shorvon S.D., Fish D.R., Perucca E. //The Treatment of Epilepsy. Oxford: Blackwell Science, 2004. - P. 775-778. 74. Frey, L.C. Epidemiology of posttraumatic epilepsy: A critical review // Epilepsia. - 2003. - Vol. 44. - P. 11-17. 75. Friedman, H. Problem-oriented Medical Diagnosis. - Hagerstown, MD: Lippincott Williams & Wilkins, 2001. - P. 384. 76. Garga, N. Posttraumatic epilepsy: A major problem in desperate need of major advances/ N. Garga, D.H. Lowenstein //Epilepsy Currents. - 2006. - Vol. 6 (1). - P. 15. 77. Grafman, J. Epilepsy following penetrating head injury to the frontal lobes /J. Grafman, B. Jonas, A. Salazar //Adv. Neurol. - 1992. - Vol. 57. - P. 369-378. 164 78. Gupta, Y.K. Post traumatic epilepsy: A review of scientific evidence(PDF) /Y.K. Gupta, M. Gupta //Indian Journal of Physiology and Pharmacology. - 2006. - Vol. 50 (1). - P. 7-16. 79. Herman, S.T. Epilepsy after brain insult: Targeting epileptogenesis // Neurology. - 2002. - Vol. 59. - P. 21-26. 80. Haltiner, A.M. Risk of seizure recurrence after the first late posttraumatic seizure /A.M. Haltiner, N.R. Temkin, S.S. Dikmen //Arch. Phys. Med. Rehabil. 1997. - Vol. 78. - P. 835- 840. 81. Helmut, W. Early seizures following non-penetrating traumatic brain unjury in adults: risk factors and clinical significance /W. Helmut, Ò. Kai, S. Heike, S. Dietmar //Brain injury. - 2002. - Vol.16. - P. 323-330. 82. Heikinnen, E. Development of posttraumatic epilepsy /E. Heikinnen, H.S. Ronty, U. Tolonen, J. Pyhtinen //Stereotact Funct Neirosurg. - 1990. - Vol. 54-55. - P. 25-33. 83. Hauser W. A., Annegers J. F, Kurland L. T. Incidence of epilepsy and unprovoked seizures in Rochester, Minnesota: 1935 - 1984 //Epilepsia. - 1993. Vol. 34. - P. 453-468. 84. Iudice, A. Pharmacological prophylaxis of post-traumatic lilepsy /A. Iudice, L. Mum // Drugs.- 2000. - Vol. 59 (5). - P. 1001-1019. 85. Jeffer, E. Analyzing risk factors for late poattraumatic seizures: a prospective, multicenter investigation /E. Jeffer, B. Tamara, T. Thao, D. X. Cifu Duong, Z. Ross, W. Jerry, H. Richard, B. William //Arch. Phys. Med. Rehabil. - March 2003. - Vol. 84. - P. 365-373. 86. Kollevold, T. Immediate and early cerebral seisures after heard injury: Part III. J. //Oslo City Hosp. - 1978, - Vol. 28. - P. 78- 86. 87. Kues, W.A. Heterogenous expression patterns of mammalian potassium channel genes in developing and adult rat brain /W.A. Kues, F. Wunder //Europ. J. Neurosci. – 1992. – Vol. 4. – P. 1296-1308. 165 88. Letizia, M. Posttraumatic epilepsy: neuroradiologic and neuropsychological assessment of long- term oucome /M. Letizia, M.C. Federico, A. Elisabetta, C. Riccardo, P. Ilar, M. Francesco //Brain. - 2003. - Vol.44 (4). - P. 569-574. 89. Lo, Y. Frequency and characteristics of early seizures in Chinese acute stroke /Y.Lo, C.H Yiu, H.H. Hu //Acta Neurol. Scand. - 1994. - Vol. 90, N 2. - P. 283-285. 90. Madeja, M. Diversity of potassium channels contributing to differences in brain area-specific seizure susceptibility: of different potassium channels to the epileptogenic agent pentilentetrazol /M.Madeja, U. Musshoff, E.- J. Speckmann //Europ. J. of Neuroscience. – 1997. – Vol. 9. – P. 390-395. 91. Macdonald, B.K. The incidence and lifetime prevalence of neurolocical disoders in a prospective community – based study in the UK / B.K. Macdonald, O.C. Cockerell, J.W. Sander, S.D. Shorvon //Brain. - 2000. - Vol. 123 (Pt 4). - P. 665- 676. 92. Mani, J. Posttraumatic epilepsy /Mani J., Barry E. //In: Wyllie E., Gupta A., Lachhwani D.K. The Treatment of Epilepsy: Principies and Practice. - Hagestown, MD: Lippincott Williams&Wilikins. - 2006. - P. 521-524. 93. Mazarati, A. Is posttraumatic epilepsy the best model of posttraumatic epilepsy? //Epilepsy Current. - 2006. - Vol. 6 (6). - P. 213-214. 94. Mani, J. Posttraumatic epilepsy /Mani J., Barry E. //In: Wyllie E., Gupta A., Lachhwani D.K. The Treatment of Epilepsy: Principies and Practice. - Hagestown, MD: Lippincott Williams&Wilikins. - 2006. - P. 521-524. 95. Menkes, J. Child Neurology /J. Menkes, H.B. Sarnat, B.L. Maria. -Hagerstown, MD: Lippincott Williams & Wilkins. - 2005. - P. 683- 684. 96. Oliveros-Juste, A. Preventive prophylactic treatment in posttraumatic epilepsy /A. Oliveros-Juste, V. Bertol, A.Oliveros - Cid //Revista de Neurolología. - 2002. Vol. 34 (5).- P. 448-459. 97. Pagni, C.A. Posttraumatic epilepsy /C.A. Pagni. G.M. Russo, P. Benna, G. Paglia, M. Naddeo //In: Spectrum der Neurorehabilitation - 1993. - P. 71-78. 98. Pagni, C.A. Posttraumatic epilepsy with special emphasis on prophylaxis and prevention /C.A. Pagni, F.Zenga //Acta Neurochirurgica. - 2005.- Vol. 93. - P. 2734. 166 99. Parent, J.M. Treatment of epilepsy in general medical conditions / J.M. Parent, M.J. Aminoff //In: Dodson W.E.. Avanzini G., Shorvon S.D., Fish D.R., Perucca E. The Treatment of Epilepsy. - Oxford: Blackwell Science, 2004. - P. 244. 100. Pechadre, J.C. Prevention of late poas-traumatic epilepsy by phenitoin in severe brein injuries 2 years 'follow - up J.C. Pechadre, M. Lauxerois, G.Colnet et al. // Presse Med. - 1991. - Vol. 20. - P. 841- 845. 101. Pellock J.M. Syndromes of chronic epilepsy in children //Chronic epilepsy, its prognosis and management /M.R. Trimble (Ed.) – John Wiley& Sons Ltd,1989. – P. 73-85. 102. Posner, E. Posttraumatic epilepsy Emedicine.com /E. Posner, N. Lorenzo //Retrieved on 2008. - Vol. 07. - P. 30. 103. Pitkanen, A. Epileptogenesis in experimental models /A. Pitkanen, I. Kharatishvili, H. Karhunen //Epilepsia. - 2007. - Vol. 48. - P. 13-20. 104. Pitkаnen, A. Animal models of post-traumatic epilepsy /A. Pitkаnen, T.K. McIntosh //J. of Neurotrauma. - 2006. - Vol.23 (2). - P. 241-261. 105. Plum F, Posner J. B. The diagnosis of stupor and coma. - Philadelphia: F. A. Davis Company, 2007. 106. Sander, J.W. Chapter 12: Adult onset epilepsies, DW Chadwick (PDF). Epilepsy: From Cell to Community - A Practical Guide to Epilepsy / National Society for Epilepsy. - 2007. - P. 127-132. 107. Salazar; A.M. Epilepsy after penetraiting head injury:I Clinical correlates /A.M. Salazar, B. Jabbari, S.C. Vance,J. Grafman, D. Amin, J.D. Dillon //Neirology. - 1985. - Vol.35. - P. 1406 - 1414. 108. Chorvon, S.D. Epidemiology, classification, natural history, and genetics of epilepsy // The Lancet. – 1990. - Vol. 336. – P. 93-96. 109. Spenser, S.S. Combined depth and subdural electrode investigation in uncontrolled epilepsy /S.S. Spenser, D.D, Spenser, P.D. Williamson, R.H. Mattson //Neurology. – 1998. – Vol. 40. – P. 74-79. 167 110. Statler, K.D. Pediatric posttraumatic seizures: Epidemiology, putative mechanisms of epileptogenesis andpromising investigational progress //Dev. Neurosci. - 2006. -Vol. 28 (4-5). - P. 354-363. 111. Temkin, N.R. Valproate therapy for prevention of posttraumatic seizure: randomized trial /N.R.Temkin, Dikmen S.S., Anderson G.D. //J. Neurosung, 1999. – Vol. 91. – P. 593-600. 112. Temkin, N. R. Risk factors for posttraumatic seizures in adults // Epilepsia. 2003. - Vol. 44, N 10. - P. 18-20. 113. Thom, M. Neiropatology of epilepsy. Epilepsy 2003 from synapse to society. A practical guide to epilepsy. - 2003. - P. 21-54. 114. Tucker, G.J. Seizures. In: Silver J.M., McAllister T.W., Yudofsky S.C. Textbook of Traumatic Brain Injury. - American Psychiatric Pub., Inc., 2005. - P. 309-321. 115. Vespa, nonconvullsive P.M. and Increased convulsive incidence seizures and after impact traumatic of brain injury as detected by continuous electroencephalographic after traumatic brain injury as detected by continuous electroencephalographic monitoring //J. Neurosung. - 1999. - Vol. 91 - P. 593-600. 116. a Wiederhold, W.C. population-based complications Short-term study /W.C. of Wiederhold, outcomes survival L.J. Meiton, of skull and J.F. fracture: neurologic Annegers, J.D. Grabow, E.R. Laws, D.M. Ilstrup //Neurology. - 1989. - Vol. 39. - P. 96-100. 117. Willmore, L.J. Post-traumatic epilepsy: Cellular mechanisms and implications for treatment //Epilepsia. - 1990. - Vol. 31. - P. 67-73. 118. Wolf, P. Praxisbuch Epilepsien. Diagnostik. Rehabilitation. – Stuttgart: Kohlhammer, 2003. – S. 394. Dehandlung. 168
