функциональная нейрохирургия

ÔÓÍÊÖÈÎÍÀËÜÍÀß ÍÅÉÐÎÕÈÐÓÐÃÈß Ôóíêöèîíàëüíàÿ íåéðîõèðóðãèÿ ÌÈÊÐÎÂÀÑÊÓËßÐÍÀß ÄÅÊÎÌÏÐÅÑÑÈß ÒÐÎÉÍÈ×ÍÎÃÎ ÍÅÐÂÀ: ÈÍÒÐÀÎÏÅÐÀÖÈÎÍÍÛÅ ÍÀÕÎÄÊÈ, ÐÅÇÓËÜÒÀÒÛ ËÅ×ÅÍÈß Àáóõàääà Õ. Ì., Ñàôèí Ø. Ì., Ìàãæàíîâ Ð. Â. Ðåñïóáëèêàíñêàÿ êëèíè÷åñêàÿ áîëüíèöà èì. Ã. Ã. Êóâàòîâà, Óôà, Ðåñïóáëèêà Áàøêîðòîñòàí Исследованиями последних лет доказано, что в боль шинстве случаев пусковым механизмом в развитии не вралгии тройничного нерва является компрессия кореш ка тройничного нерва сосудами и новообразованиями. На большом клиническом материале Jannetta (1980) показал, что среди 411 больных с невралгией тройничного нерва (НТН) только у 1 больного не было обнаружено патоло гии в области тригеминальной входной зоны. Несомненная сложность микроваскулярной декомп рессии тройничного нерва оправдана результатами этого лечения. В данной работе представлен анализ хирургического лечения НТН. Оперировано 19 больных с невралгией трой ничного нерва. Средний возраст больных 55 лет. Преобла дали лица мужского пола (13 человек). Средняя продол жительность заболевания 32 месяца. Курковой зоной у 70% больных являлась назолабиальная область. Микроваску лярная декомпрессия тройничного нерва выполнялась из стандартного субокципитального доступа, при этом ис пользовали микрохирургические инструменты «Aesculap», «Codman» Казанского завода, операционный микроскоп фирмы «Opton». Во время операции выявлены различного рода патологические изменения, которые позволили раз делить операционные находки на 4 типа. Первый тип: кон фликт между тройничным нервом и сосудами. В этой груп пе выделены случаи, когда невралгия была вызвана: а) вер хней мозжечковой артерией, б) передней нижней мозжеч ковой артерией; в) веной моста и верхней каменистой ве ной; г) эктопированной основной артерией; д) их сочета нием. 2 тип: спаечнослипчивый процесс в мостомозжеч ковой области. 3 тип: больные, у которых выявлены опухо ли в тригеминальной зоне; 4 тип представлен пациентами с гипертрофией мозжечка, в результате чего уменьшался объем мостомозжечковой цистерны и являлся причиной компрессии тройничного нерва. Проведено сопоставление неврологических проявлений заболевания и интраопера ционных находок. Из 19 оперированных больных болевой синдром полностью купирован с отказом от противоболе вой терапии в 78% случаев (15 больных). Дооперационная доза карбамазипина достигала в среднем 900 мг. /сут. В 2 случаях отмечался преходящий парез лицевого и языког лоточного нервов, который быстро купировался. Леталь ных исходов не было. У 20% больных продолжалась консервативная терапия карбамазипином в дооперационной дозе (в среднем 900 мг/сут.) с постепенным уменьшением дозы до полного прекращения приема карбамазипина в течение двухтрех недель. Больным до и после операции проводилось следующие обследование: офтальмологическое, отоневролологичес кое, транскраниальная допплерография, электроэнцефа лография, МРТ головного мозга. После проведенных операций – микроваскулярной де компрессии тройничного нерва получены следующие ре зультаты: 1) Прекращение болевого приступа полностью сразу после операции. 2) Лица трудоспособного возраста через три недели вер нулись к активной трудовой деятельность. 3) Катамнез в течение года не выявил ни одного случая рецидива. Таким образом, микроваскулярная декомпрессия тройничного нерва является наиболее эффективным ме тодом лечения невралгии тройничного нерва. ÑÒÅÐÅÎÒÀÊÑÈ×ÅÑÊÀß ÑÅËÅÊÒÈÂÍÀß ÀÌÈÃÄÀËÎÃÈÏÏÎÊÀÌÏÎÒÎÌÈß ÏÐÈ ÐÅÇÈÑÒÅÍÒÍÛÕ ÂÈÑÎ×ÍÛÕ ÝÏÈËÅÏÑÈßÕ Àíè÷êîâ À. Ä., Ìîæàåâ Ñ. Â., Ïëîòíèêîâà È. Â., Ìåëþ÷åâà Ë. À., Ñïèðèí À. Ë. Èíñòèòóò ìîçãà ÷åëîâåêà ÐÀÍ, Ñàíêò-Ïåòåðáóðã Среди симптоматических парциальных эпилепсий ви сочные эпилепсии составляют около 60%. Резистентность к антиконвульсантной терапии выявляется у 3567% боль ных. Большинству из них показано хирургическое лече ние. Стереотаксическая нейрохирургия открывает воз можность малотравматичного доступа к амигдалогиппо кампальному комплексу, локальное разрушение которо го позволяет контролировать приступы при височной эпи лепсии. С 1994 по 2000 год в Институте мозга человека РАН сте реотаксическое оперативное вмешательство проведено 14 пациентам с симптоматической парциальной височной эпилепсией – 11 с медиальной и 3 с латеральной. Эпи лептические синдромы были представлены простыми и сложными парциальными пароксизмами, а также вторич ногенерализованными припадками или их комбинаци ей и оценивались по Международной классификации эпилепсии (1989 г.). Длительность заболевания состави ла от 10 до 20 лет, послеоперационный период наблюде ния – от 6 месяцев до 6 лет. Частота пароксизмов колеба лась от 140 в день до 112 в месяц. Исследование эпилеп тогенного фокуса предполагало обязательное комплекс ное обследование и сопоставление результатов невроло гического, электрофизиологического (ЭЭГ, ЭСКоГ, ЭКоГ), МРТ, ПЭТ исследований. Для проведения стереотаксических вмешательств при менялась компьютеризированная стереотаксическая сис тема ПОАНИК со стереотаксическим манипулятором ОРЕОЛ, созданная в лаборатории стереотаксических ме тодов Института мозга человека РАН под руководством д. м. н. А. Д. Аничкова совместно с ЦНИИ «Электроприбор». Показаниями для стереотаксического лечения височ ной эпилепсии являлись резистентность к антиконвуль сантной терапии, частота припадков не менее двух в ме сяц, наличие клинических, электрофизиологических и интроскопических данных о локализации первичных эпи лептогенных зон в височных структурах. Каждая операция в зависимости от поставленных за дач состояла из комбинации несколько видов стереотак сических манипуляций: имплантация в целевые зоны многоконтактных дол госрочных золотых электродов с диагностической (ЭС КоГ, ЭКоГ) и лечебной целью (стимуляции, поляризации, анодный лизис); поэтапная ЭСКоГ по мере погружения диагностичес кого электрода к целевой точке, скальповая ЭЭГ; криодеструкция выявленных зон эпилептической ак тивности под контролем ЭСКоГ, ЭКоГ и скальповой ЭЭГ. В соответствии с латерализацией эпилептогенного оча га односторонние стереотаксические операции были про ведены 11 больным, 6 больным на медиобазальных отде лах височной доли справа и 5 больным слева; двусторон ние вмешательства выполнены 2 больным. Одноэтапная стереотаксическая криодеструкция меди обазальных структур височных долей проведена 5 боль ным, двухэтапная операция была выполнена 8 больным. III ñúåçä íåéðîõèðóðãîâ Ðîññèè 456 Ôóíêöèîíàëüíàÿ íåéðîõèðóðãèÿ При медиальной височной эпилепсии первичная эпи лептогенная зона локализована в переднем отделе гиппо кампа у 30% больных, в амигдале у 50%. У 20% обследо ванных нами больных при проведении инвазивной ЭЭГ типичная эпиактивность регистрировалась одновремен но в амигдале и переднем отделе гиппокампа. При лате ральной височной эпилепсии лишь у 1 больного регист рировалась спонтанная эпиактивность в гиппокампе, у 2 других больных эпиактивность выявлялась и в гиппокам пе, и в амигдале только на фоне электростимуляции. Показана эффективность стереотаксической селек тивной амигдалогиппокампотомии при резистентных медиальных и латеральных височных эпилепсиях. Сте реотаксическое разрушение первичных эпилептогенных зон привело в раннем послеоперационном периоде к ку пированию эпилептических приступов у 4х больных (31%), снижению частоты пароксизмов у 4х больных (31%), трансформации рисунка пароксизма у 3х боль ных (25%), уменьшению продолжительности пароксиз ма у 9 больных (70%). В том числе у 2 больных с лате ральной височной эпилепсией отмечалось снижение ча стоты простых парциальных пароксизмов, не наблюда лись сложные парциальные и вторично генерализован ные пароксизмы. Стереотаксическая селективная амигдалогиппокам потомия может быть использована как метод выбора при хирургическом лечении резистентных форм височных эпилепсий. В сравнении с височной лобэктомией пред лагаемые операции менее травматичны, позволяют ло кализовать эпилептогенные очаги в медиобазальных от делах височных долей и разрушать их, сохранив функ ционально полноценные зоны мозга, в том числе струк туры, активация которых вызывает подавление эпилеп тогенных зон в амигдалогиппокампальном комплексе. Стереотаксическая система ПОАНИК обладает рядом преимуществ: проведение расчетного МРТисследова ния возможно на любом серийном диагностическом то мографе до хирургического вмешательства; МРТлока лизатор позволяет разделить стереотаксическую проце дуру на самостоятельные этапы, что существенно сокра щает продолжительность стереотаксического оператив ного вмешательства. ÌÈÊÐÎÂÀÑÊÓËßÐÍÀß ÄÅÊÎÌÏÐÅÑÑÈß Â ËÅ×ÅÍÈÈ ËÈÖÅÂÎÃÎ ÃÅÌÈÑÏÀÇÌÀ, ÒÐÈÃÅÌÈÍÀËÜÍÎÉ È ßÇÛÊÎÃËÎÒÎ×ÍÎÉ ÍÅÂÐÀËÃÈÈ Áàëÿçèí Â. À., Áàëÿçèíà Å. Â. Êàôåäðà íåðâíûõ áîëåçíåé è íåéðîõèðóðãèè Ãîñóäàðñòâåííîãî ìåäèöèíñêîãî óíèâåðñèòåòà, Ðîñòîâ-íà-Äîíó Микроваскулярная декомпрессия (МВД) находит все большее распространение при лечении лицевого гемис пазма, тригеминальной и языкоглоточной невралгии и других клинических проявлениях сосудистой компрессии корешков черепномозговых нервов, ранее считавшихся идеопатическими заболеваниями. Накопленный мировой опыт использования МВД при лечении невралгии трой ничного нерва (НТН), невралгии языкоглоточного нерва (НЯН) и лицевого гемиспазма (ЛГ) свидетельствует о вы сокой эффективности этой операции, обеспечивающей почти 100% успех в ближайшем послеоперационном пе риоде при отсутствии деафферентационных осложнений. Однако, по данным литературы, процент рецидивов за болеваний в отдаленном катамнезе остается высоким – от 4 до 29%. Наиболее высокий процент рецидивов отме чается у больных, ранее подвергшихся деструктивным воздействиям и операциям. По мнению T. Sun et al. (1994) и F. G. Barker et al. (1996), только больные с венозной ком прессией обречены на рецидив заболевания. Среди ослож нений многими авторами приводятся: снижение чувстви тельности на лице на стороне операции, снижение слуха, транзиторные парезы мимической мускулатуры, вестибу лярномозжечковые расстройства, ликворные свищи. Цель настоящей работы – улучшение результатов МВД у больных с НТН, ЛГ и НЯН. За период с 1991 по 2001 год МВД был подвергнут 91 больной в возрасте от 31 до 82 лет, из них 81 больной с НТН, 7 больных с ЛГ и 3 – с НЯН. Относительное не большое число операций обусловлено строгим отбором больных для хирургического лечения. Показаниями к МВД служили: длительность заболевания не менее 4 лет, отсутствие эффекта от проводившейся консервативной терапии (блокады, медикаментозные средства, физиоте рапевтическое лечение, иглорефлексотерапия и др.). Больным с НТН и ЛГ использован заушный доступ с об разованием трепанационного окна диаметром до 3 см с обнажением медиального края перехода поперечного си нуса в сигмовидный. Больным с НЯН применен средин ный доступ с односторонней субокципитальной кранио томией. МВД выполнялась с использованием операцион ного микроскопа при 710кратном увеличении операци онного поля. Интраоперационный поиск сосудистоне рвного конфликта предусматривает ревизию всех повер хностей корешка, особенно передней. Этому предшеству ет рассечение арахноидальных спаек, нередко замуровы вающих в единый конгломерат корешок нерва (КН) с ар териальной петлей (АП). В месте конфликта отмечались натяжение и деформация корешка, изменение его цвета в несколько сероватый оттенок. У 80 из 81 больного с НТН обнаружен конфликт в од ной или нескольких точках с артериальными сосудами, у одной больной конфликта с мозжечковыми артериями обнаружено не было, и за причину невралгии у нее при нято ноцицептивное воздействие пульсовых ударов внут ренней сонной артерии на КН вследствие остеопороза заднего края рваного отверстия. Протектор при этом на ложен на корешок тройничного нерва (КТН). У 64 боль ных конфликт обнаружен с одной петлей верхней мозжеч ковой артерии (ВМА), у 10 – с двумя, у 4 больных конф ликт был в трех точках: с двумя петлями ВМА и петлей нижней передней мозжечковой артерии (НПМА) и у двух больных конфликт был между КТН и петлей НПМА. В подавляющем большинстве случаев микропротекторы на ложены на артериальные петли и лишь пяти больным – на КТН. Недопустимо жертвовать каменистой веной (КВ) ради более широкого доступа к КТН. 60 больным КВ была сохранена и лишь у 21 она была коагулирована, посколь ку являлась непреодолимым препятствием для поиска ме ста конфликта и адекватного наложения микропротекто ра. Это значительно уменьшило возможность возникно вения мозжечкововестибулярных нарушений в после операционном периоде благодаря сохранению венозно го оттока по вене бокового выворота IV желудочка. У 5 из 7 больных, страдавших лицевым гемиспазмом, конфликт сформировался между корешком лицевого не рва и петлей НПМА той ее чести, которая окаймляет клоч ковую дольку мозжечка. У одной больной в конфликте участвовала удлиненная и смещенная вниз петля ВМА. Еще в одном случае в конфликте с лицевым нервом при нимали участие одновременно два сосуда: НПМА и ниж няя задняя мозжечковая артерия (НЗМА). У всех больных этой группы микропротектор наложен на артериальные сосуды. 4 – 8 èþíÿ 2002 ãîäà, Ñàíêò-Ïåòåðáóðã 457 Ôóíêöèîíàëüíàÿ íåéðîõèðóðãèÿ У трех больных, страдавших невралгией языкоглоточ ного нерва, конфликт сформировался между корешком нерва и НЗМА, протектор наложен на артериальный со суд. Катамнез оперированных больных прослежен от 1 года до 10 лет. Рецидивов лицевого гемиспазма и НЯН не обна ружено. У трех больных с НТН выявлен рецидив болей (3,7%). У двух они легко контролировались 12 таблетками карбамазепина. Один больной оперирован повторно. Об наружено соскальзывание протектора с области конфлик та вниз вдаль вертикальной части артериальной петли. Выше предыдущего протектора наложен второй протектор в области конфликта. В течение 2 лет после повторной опе рации у больного приступов невралгии нет. ÀÓÒÎËÈÊÂÎÐÎÒÐÀÍÑÔÓÇÈß Â ÏÐÎÔÈËÀÊÒÈÊÅ ÃÈÏÎÒÅÍÇÈÂÍÎÃÎ ÑÈÍÄÐÎÌÀ ÏÎÑËÅ ÌÈÊÐÎÂÀÑÊÓËßÐÍÎÉ ÄÅÊÎÌÏÐÅÑÑÈÈ Ó ÁÎËÜÍÛÕ Ñ ÍÅÂÐÀËÃÈÅÉ ÒÐÎÉÍÈ×ÍÎÃÎ ÍÅÐÂÀ Áàëÿçèíà Å. Â. Êàôåäðà íåðâíûõ áîëåçíåé è íåéðîõèðóðãèè Ãîñóäàðñòâåííîãî ìåäèöèíñêîãî óíèâåðñèòåòà, Ðîñòîâ-íà-Äîíó Клинические проявления гипотензивного синдрома хорошо известны: головная боль, усиливающаяся в верти кальном положении, головокружение, тошнота, рвота. Дифференциальнодиагностическим критерием с гипер тензионным синдромом является измерение ликворного давления. Снижение его до 80100 мм водного столба со ответствует умеренной гипотензии, от 80 и до 0 – выражен ной. В частности, при микроваскулярной декомпрессии (МВД) корешков черепномозговых нервов потеря ликвора значительна. Серьезным осложнением МВД иногда явля ется снижение или потеря слуха (Rushworth R. G.,1982; Hongo K. еt al., 1985; Fuse T., Miller M. B., 1996; Kondo A., 1997; McLaughlin M. R. et al., 1999), развивающиеся вслед ствие уменьшения давления и объема спинномозговой жидкости, приводящих к развитию транзиторного эндо лимфатического гидропса (Walsted A. еt al., 1994). В целях профилактики этих осложнений некоторые авторы воспол няют объем утраченного ликвора (Злотник Е. И., Стол картц И. З., 1984; Балязин В. А., 1987; McLaughlin M. R. et al., 1999 и др.). Цель настоящей работы сократить возмож ность развития послеоперационного гипотензивного син дрома и связанных с ним осложнений. В основу исследования положено 81 наблюдение боль ных невралгией тройничного нерва (47 женщин и 34 муж чины в возрасте от 31 до 78 лет), подвергнутых микроваску лярной декомпрессии с 1991 по 2001 год. Первой группе больных (61 человек), оперированной с 1991 по 2000 год, восполнение объема ликвора производилось путем запол нения операционной раны изотоническим раствором хло ристого натрия перед герметизацией твердой мозговой обо лочки. Второй группе больных (20 человек), оперированных с 2000 по 2001 год, восполнение объема ликвора производи лось комбинированно: возвращением собранного аутолик вора с добавлением изотонического раствора хлористого натрия эндолюмбально. После введения в наркоз в положе нии больного на боку при поддержании внутричерепного давления в пределах 100 мм водного столба в резервуар со бирали ликвор. После завершения МВД в область мосто мозжечкового угла устанавливали силиконовый катетер и рану послойно ушивали. Эндолюмбально возвращали со бранный ликвор. При этом из катетера, установленного в области операции, выделялся вначале воздух, затем окра шенный кровью ликвор. При необходимости дополнитель но вводили от 20 до 40 мл изотонического раствора хлорис того натрия для очищения выделяющегося из катетера из бытка ликвора, сохраняя на уровне 200 мм водного столба. После этого катетер из операционной раны удаляли, рану заклеивали, и удаляли иглу из позвоночного канала. В первой группе клиника гипотензивного синдрома на блюдалась у 28 больных (45,9%). В легкой степени этот синдром наблюдался у 18 человек и выражался в голов ной боли, усиливающейся при подъеме головы, головок ружении, тошноте. Больные предпочитали находиться в постели. Внутривенное капельное введение глюкозо электоролитных растворов и обильное питье минераль ной воды через 34 дня привело к исчезновению симпто матики и активному режиму больных. Выраженным ги потензивный синдром был у 10 больных. Наряду с пере численными симптомами у них отмечалась сонливость, заторможенность, повторные рвоты. Это потребовало внутривенного введения глюкозоэлектролитных раство ров до 23,5 литров в сутки и соблюдения строгого постель ного режима до 57 дней. За это время клиника гипотен зивного синдрома регрессировала и больные перешли к активному режиму. У одного из этих больных в первые сутки после операции отмечалась ликворея из носа. Пос ле наложения давящей повязки на область резекции со сцевидного отростка она прекратилась. Среди общего числа оперированных больных первой группы у 4 возникли нарушения слуха на стороне опера тивного вмешательства (6,5%). У одного из них отоларин гологом диагностирован гемотимпанит. У остальных трех изменений со стороны среднего уха не обнаружено, одна ко была значительно выражена клиническая картина внут ричерепной гипотензии. В последующем отмечено неко торое улучшение остроты слуха. Во второй группе больных, которым по завершении оперативного вмешательства про изведено восполнение потерянного объема ликвора до до стижения нормальных цифр внутричерепного давления, ни клиники гипотензивного синдрома, ни нарушений функ ции слуха у них не отмечалось. На следующие сутки после операции они переходили на активный режим. Таким образом, аутоликворотрансфузия улучшает пос леоперационное состояние больных, исключая развитие гипотензивного состояния, и как следствие его транзи торного эндолимфатического гидропса, приводящего к нарушению слуха. Ранний активный режим больных яв ляется профилактикой осложнений, обусловленных ги подинамией, в особенности у лиц пожилого возраста. ÄÈÍÀÌÈÊÀ ÝÝÃ Ó ÁÎËÜÍÛÕ ÝÏÈËÅÏÑÈÅÉ ÏÎÑËÅ ÊÀËËÎÇÎÒÎÌÈÈ Áåéí Á. Í. Ãîñóäàðñòâåííàÿ ìåäèöèíñêàÿ àêàäåìèÿ, Êèðîâ Операция каллозотомии получила широкое распрост ранение для лечения больных эпилепсией с частыми гене рализованными припадками, плохо контролируемыми противосудорожными средствами (Reeves; Engel). Однако динамика ЭЭГ у больных после операции изучена недо статочно (Quattrini et al.). Основой исследования явились сравнительные данные в 2х группах больных эпилепсией (всего 41 пациент), оперированных методом каллозотомии. 1. Больные с генерализованными формами эпилепсий, с частыми общими судорожными припадками (в т. ч. ассо циированные с абсансами) с первичной утратой сознания. Электрофизиологическим коррелятом здесь были ритми ческие билатеральносинхронные разряды комплексов «пик (полипик) – медленная волна» типичного и атипич ного характера. После каллозотомии припадки у большей части пациентов сменились длительной ремиссией, а так III ñúåçä íåéðîõèðóðãîâ Ðîññèè 458 Ôóíêöèîíàëüíàÿ íåéðîõèðóðãèÿ же изменили свою выраженность («прерывание хода мыс лей, подгибание ног, но упасть не успеваю») или структу ру, т. е. приобрели односторонний характер (онемение и подергивание одной конечности при сохранении созна ния). На ЭЭГ отмечена латерализация спонтанных и выз ванных нагрузками пароксизмов: регистрировались либо односторонние разряды, либо преобладающие с одной сто роны (тогда как в другом полушарии синхронно возника ли медленные волны). В одном наблюдении прослежены изолированные группы эпилептических комплексов «пик – медленная волна» то в левом, то в правом полушарии мозга. У одной больной имелись спонтанные вспышки вы сокоамплитудных дельтаволн, наряду с вызыванием при фотостимуляции генерализованных вспышек ритмических комплексов «пик – медленная волна» с невыраженным спайковым компонентом. Клиническая трансформация припадков и пароксизмальных ЭЭГ феноменов свидетель ствовала об участии мозолистого тела в формировании пер вичногенерализованных билатеральносинхронных раз рядов комплексов «пик (полиспайк) – медленная волна». Вместе с тем сохранение у отдельных оперированных боль ных привычных форм припадков и их ЭЭГ коррелятов, а также данные литературы о существовании кортикорети кулярных механизмов генерализованных припадков – в обход мозолистого тела (Penfield, Jasper; Pollen и др.) тре буют углубленной дифференциации характера эпилепсий у кандидатов к каллозотомии, использования при локали зации генераторов разрядов метода диполей, пошагового анализа «срезов» пароксизмального разряда и др. (В. В. Гнездицкий; О. Б. Сазонова; Л. А. Жаворонкова и соавт.). 2. У больных с вторичногенерализованными припад ками полушарный критический разряд быстро иррадии ровал, сопровождаясь утратой сознания, а припадки име ли преимущественно общий судорожный характер. На ЭЭГ имелись билатеральные разряды с некоторым преоблада нием в одном из полушарий мозга; в интервалах могли ре гистрироваться нечеткие односторонние разряды. После каллозотомии изменения припадков в большинстве слу чаев происходили в сторону их «укорочения», устранения генерализации с сохранением ясного сознания, а также урежения ритма. На ЭЭГ отмечено исчезновение генера лизованных форм пароксизмов; редко улавливались одно сторонние или локальные разряды. У отдельных больных «изоляция» эпилептического генератора после каллозото мии в одном из полушарий мозга привела к четкой визуа лизации фокуса разрядов в контрольной ЭЭГ. Анализ трансформации базальной активности голов ного мозга после каллозотомии показал, что пиковая ча стота церебральных биопотенциалов снижается в лобных и одновременно повышается в затылочных отведениях. Средняя и краевая частота мощности волн после вмеша тельства возрастает, что отражает повышение удельной активности более частых колебаний спектра ЭЭГ. При генерализованной эпилепсии у оперированных больных происходит снижение в большинстве отведений мощно сти δ и в меньшей степени θритмов; регистрируется за метный прирост αколебаний в теменнозатылочных об ластях. При вторичногенерализованных припадках от мечена асимметричная перестройка ритмов со снижени ем δволн, повышением мощности θполосы, с разнонап равленными в обоих полушариях сдвигами параметров α ритма, что возможно, соответствует «растормаживанию» пейсмейкера в «изолированном полушарии» мозга. Т. о., снижение уровня общей пароксизмальной актив ности головного мозга после каллозотомии сопровожда ется оптимизацией ритмической структуры церебральных биопотенциалов. ÊËÈÍÈÊÎ-ÏÀÒÎÃÅÍÅÒÈ×ÅÑÊÎÅ ÎÁÎÑÍÎÂÀÍÈÅ ÒÐÀÍÑÏËÀÍÒÀÖÈÈ ÏÐÅÏÀÐÀÒÎÂ ÝÌÁÐÈÎÍÀËÜÍÎÉ ÍÅÐÂÍÎÉ ÒÊÀÍÈ ÏÐÈ ÏÀÐÊÈÍÑÎÍÈÇÌÅ Áåëîïàñîâ Â. Â., ×åõîíèí Â. Ï., Áàêëàóøåâ Â. Ï. Êàôåäðà íåðâíûõ áîëåçíåé ñ êóðñîì íåéðîõèðóðãèè ìåäèöèíñêîé àêàäåìèè, Àñòðàõàíü, Ëàáîðàòîðèÿ èììóíîõèìèè ÃÍÖÑÑÏ èì. Â. Ï. Ñåðáñêîãî, Ìîñêâà Болезнь Паркинсона является одним из распространен ных нейродегенеративных заболеваний, в основе которой лежит прогрессирующая и необратимая дегенерация ней ронов компактной зоны черной субстанции. «Золотым стандартом» в лечении данного заболевания в настоящее время является заместительная терапия препаратами L DOPA. Разработаны противопаркинсонические препара ты на основе агонистов дофаминовых рецепторов, инги биторов ключевых ферментов утилизации дофамина – моноаминоксидазы и катехолометилтрансферазы и др. Однако ни один из современных нейропротективных пре паратов существенно не влияет на нейродегенеративный процесс: заболевание, несмотря на фармакотерапию, час то приобретает прогредиентный характер, приводя к ин валидизации больных. Вследствие этого предпринимают ся многочисленные попытки создания эффективных ме тодов патогенетической терапии, способных предотвратить гибель дофаминергических нейронов и/или восполнить дефицит их функции, в частности, путем трансплантации аллогенных дофаминпродуцирующих клеток. В многочисленных клиникоэкспериментальных рабо тах показано восстановление моторного дефицита у боль ных после трансплантации препаратов эмбриональной нервной ткани (ЭНТ); морфологические исследования при этом верифицировали выживание и функциональную активность пересаженных дофаминергических нейронов. Совершенно новые возможности для трансплантации ЭНТ появились после открытия стволовых клеток мозга в субгранулярной и субвентрикулярной зонах большого мозга, а также в области оболочек обонятельной лукови цы. Установлено, что стволовые клетки мозга в условиях денервированного стриатума способны дифференциро ваться в тирозингидроксилазаположительные нейроны и продуцировать дофамин. Это позволяет сделать пред положение о возможной эффективности их трансплан тации при паркинсонизме. Использование собственных стволовых клеток пациента для трансплантации может значительно увеличить степень их выживания и свести к минимуму клеточные реакции трансплантационного им мунитета. Целью нашей работы было исследование эффектив ности трансплантации препаратов эмбрионального вен трального мезенцефалона (ВМ) у крыс с эксперимен тальным паркинсонизмом. Моделирование паркинсо низма проводилось путем одностороннего стереотакси ческого введения 6гидроксидофамина (6OHDA) в об ласть правого дофаминергического мезостриарного пути. Клеточные препараты для трансплантации полу чали из вентрального мезенцефалона 13дневных кры синых эмбрионов. Было показано, что через месяц после трансплантации животным препарата эмбрионального ВМ наблюдается эффект восстановления функций нигростриарной систе мы, характеризующийся достоверным регрессом показа телей апоморфининдуцированного вращения, а также восстановлением концентрации катехоламинов в повреж денном стриатуме и в суточной моче. При окрашивании срезов стриатума через 4 месяца после трансплантации 4 – 8 èþíÿ 2002 ãîäà, Ñàíêò-Ïåòåðáóðã 459 Ôóíêöèîíàëüíàÿ íåéðîõèðóðãèÿ крезилвиолетом и иммуноцитохимически с помощью антител к тирозингидроксилазе были выявлены жизне способные дофаминергические нейроны в ткани транс плантата. На некоторых срезах визуализировались отрос тки дофаминергических нейронов трансплантата, прора стающие в стриатум хозяина. С целью охарактеризовать проницаемость гематоэнце фалического барьера при трансплантации препаратов ЭНТ был проведен иммуноферментный анализ в сыво ротке крови GFAPбелка промежуточных филаментов астроцитов. Элиминация данного антигена в системный кровоток характеризует степень выраженности реактив ного астроглиоза. Было выявлено достоверное повыше ние концентрации GFAP в сыворотке крови через 2 неде ли после трансплантации. Максимальные значения кон центрации (350±90 нг/мл; М±m) мы наблюдали в случае неэффективной трансплантации и гибели пересаженных дофаминергических нейронов. В дальнейшем в случае хорошей консолидации трансплантата концентрация GFAP нормализовалась и через 8 недель после трансплан тации составляла 8,2±3,3 нг/мл. У таких крыс был отме чен значительный регресс двигательной асимметрии. В случае гибели большего числа пересаженных нейронов и развития глиальной реакции в трансплантате и окружаю щей ткани концентрация GFAP характеризовалась выра женным повышением в первые 4 недели и стабилизацией высоких показателей вплоть до 12 недель после трансплан тации (235±44 нг/мл). Таким образом, полученные в работе данные позволя ют заключить о целесообразности дальнейшего изучения трансплантации препаратов ЭНТ и ее производных в па тогенетической терапии паркинсонизма. Мониторинг концентрации GFAP в сыворотке крови при трансплан тации эмбриональной нервной ткани позволяет прижиз ненно оценить состояние внутримозгового транспланта та и прогнозировать исход трансплантации. ÖÅÐÅÁÐÀËÜÍÀß ÏÅÐÔÓÇÈß Ó ÏÀÖÈÅÍÒÎÂ Ñ ÝÏÈËÅÏÑÈÅÉ Âîëæåíèí Â. Å., Âàñþíêîâ Â. À., Ãóëÿåâà Í. Ê., Äîëèíèíà Å. Ã., Øîëîìîâ È. È. ÎÎÎ «ËåáÃÎÊ-Çäîðîâüå», Ãîðîäñêàÿ áîëüíèöà ¹ 1, Ñòàðûé Îñêîë; Ãîñóäàðñòâåííûé ìåäèöèíñêèé óíèâåðñèòåò, Ñàðàòîâ Изучению мозгового кровотока при различных забо леваниях нервной системы уделяется пристальное внима ние. Однако состояние церебральной перфузии у больных с эпилепсией не нашли должного отражения в доступной литературе. В нашем сообщении предлагаются результа ты радиологического обследования больных эпилепсией с помощью однофотонной эмиссионной компьютерной томографии (ОФЭКТ). Церебральная перфузия исследовалась на эмиссион ном томографе «Diacam» фирмы «Siemens» с использова нием отечественнного радиофармацевтического препара та (РФП) «ТЕОКСИМ99мТс» (99мТсHMPAO). Целью на стоящего исследования являлось изучение состояния мозгового кровотока в покое и на фоне фармакологичес кой вазодилятации. С целью церебральной вазодилятации использовалось внутривенное капельное введение пер сантина (дипиридамола). Мы наблюдали 9 пациентов, страдающих генерализо ванной формой эпилепсии, и двух пациентов с Джексо новской форм эпилепсии. Эту группу составили 10 муж чин и 1 женщина в возрасте от 8 до 36 лет. По данным ЭЭГ, у 8 пациентов отмечалось наличие эпилептической актив ности в височных долях головного мозга. ОФЭКТ выполнялись после внутривенного введения 550740 МБк 99мТсHMPAO в покое (базовое исследова ние) и повторялась через 23 суток на фоне фармакологи ческой вазодилятации. Томография осуществлялась че рез 15 минут после введения РФП с записью 64 проекций по 80 тысяч импульсов на матрицу 128х128 пикселов, уве личение 1,23, радиус вращения детектора 2526 см. Коли чественная оценка накопления РФП в паренхиме мозга была представлена вычислением регионарного мозгово го кровотока, выраженного в мл/мин/100 г ткани. С по мощью программ выделения зон интереса оценивали ло кальное поглощение радиофармпрепарата веществом мозга по соотношению счета в исследуемой и референт ной зонах интереса (C/Cреф.), в качестве которых при нимали ипсилатеральное полушарие мозжечка с уровнем мозгового кровотока 55 мл/мин/100 г ткани (Y. Yonekura с соавт., 1988). Мозговой кровоток корковых отделов при введение РФП в покое достигал 35±3 мл/мин/100 г ткани головного мозга. По результатам ОФЭКТ, на фоне фармакологичес кой вазодилятации отмечалось увеличение мозгового кро вотока на 710 мл/мин/100 г ткани в корковых отделах лоб ных, теменных и височных долей. Однако у 5 пациентов, после фармакологической вазодилятации, выявлялись зоны устойчивой гипоперфузии (корковые отделы правой височной доли), где мозговой кровоток снизился по срав нению с базовыми значениями на 58 мл/мин/100 г ткани. Участки паренхимы головного мозга, интактные к вазоди лятации, расценивались как зоны хронической ишемии с локально исчерпанным цереброваскулярным резервом. У одного из пациентов (мужчина 22 года) с Джексонов ской эпилепсией выявлена при электроэнцефалографии эпилептическая активность в межприступном периоде в правой височной доле, а при ОФЭКТ с 99мТсHMPAO – зона гипоперфузии с исчерпанным цереброваскулярным резервом аналогичной локализации. После оперативно го лечения (височная лобэктомия по Фальконе справа) ге нерализованные припадки не наблюдались, уровень моз гового кровотока соответствует значениям дооперацион ных значений на фоне фармакологической вазодилята ции. Также положительный результат передней коллезо томии отмечается у пациента (мужчина 25 лет) с первич ногенерализованной формой эпилепсии. По результатам предоперационного обследования, центр патологической активности располагался в правой височнотеменной об ласти и совпадал с зоной гипоперфузии при исследова нии с 99мТсHMPAO. Низкие лучевые нагрузки при использовании РФП «ТЕОКСИМ99мТс» позволяют проводить предоперацион ные исследования как в покое, так и на фоне фармаколо гической вазодилятации и динамическое наблюдение за состоянием мозгового кровотока пациентов. ОФЭКТ с 99мТсHMPAO является ценным методом уточнения ло кализации участков хронической ишемии паренхимы го ловного мозга, которые могут являться центрами эпилеп тической активности. ÝÏÈËÅÏÑÈß ÊÀÊ ÍÅÉÐÎÕÈÐÓÐÃÈ×ÅÑÊÀß ÏÐÎÁËÅÌÀ Ãàðìàøîâ Þ. À. Êàôåäðà äåòñêîé íåâðîïàòîëîãèè è íåéðîõèðóðãèè ÌÀÏÎ, Ñàíêò-Ïåòåðáóðãñêàÿ Хирургия эпилепсии напрямую связана с диагности кой локализации эпилептического очага. С момента за рождения представления об эпилептическом очаге (ЭО) и до настоящего времени основным методом его поиска и определения топографии был электроэнцефалографи III ñúåçä íåéðîõèðóðãîâ Ðîññèè 460 Ôóíêöèîíàëüíàÿ íåéðîõèðóðãèÿ ческий метод. Для поиска ЭО другими, современными методами диагностики – суперселективной ангиографии, ПЭТ, МРТ, МР спектроскопии, SPECT необходима но вая концепция для определения понятий «эпилепсия», «эпилептический очаг», «эпилептическая система». Ниже приводим основные положения этой концепции: I. Ишемия – пусковой механизм припадка у пациен тов с эпилепсией, вызванной органическими поражени ями головного мозга. II. Эпилептический припадок – защитная реакция моз га в ответ на дозированные расстройства локального или генерализованного метаболизма головного мозга. III. Эпилепсия – дозированная ишемия головного мозга. 1. Все органические поражения головного мозга, с ко торыми сталкивается нейрохирург (травма, опухоли, со судистые заболевания (геморрагические и ишемические инсульты и пред инсультные состояния, воспалительные заболевания, пороки развития ЦНС, паразитарные забо левания) и при которых, как последствие, развивается эпилепсия, имеют одну патогенетическую природу – фор мирование в коре головного мозга пограничной зоны кол латерального кровотока, в которой невозможно обеспе чить уровень адекватного метаболизма при крайних по требностях группы нервных клеток для своей нормальной жизнедеятельности. Нейроны, расположенные в зоне эпилептического оча га, не имеют специфических для ЭО структурных изме нений, и только недостаток метаболического обеспече ния определяет запуск эпилептического разряда (повто ряющиеся эпилептические пароксизмы). 2. Группа нервных клеток с недостаточным структур ным (гемодинамическим) уровнем метаболического обес печения не имеет других возможностей для защиты от метаболического неблагополучия, кроме возможности перехода на другой, более низкий уровень энергетичес кого обеспечения – в состояние торможения (наличие паралича Тодда после локального припадка). Защитная реакция от неблагополучия. 3. Не каждый уровень снижения метаболизма в не рвных клетках способен запустить эпилептический раз ряд. Все зависит от временного темпа и степени метабо лических расстройств. Чем быстрее и катастрофичней нарастают метаболические изменения в группе клеток, тем вероятней развитие эпилептического припадка. Су ществует «коридор» изменения метаболизма в группе кле ток, при котором всегда можно получить судорожный раз ряд перед переходом в состояние крайнего торможения. Дозированная ишемия. Современные функциональ ные методы нейроизображения, к примеру ПЭТ, способ ны выявить группы клеток с недостаточным метаболичес ким обеспечением, например, по метаболизму глюкозы. На основании предложенной теории возможно отрабо тать оптимальные визуальные методы локализации эпи лептического очага (очагов) для нейрохирургического вмешательства на них. ÑÒÅÐÅÎÒÀÊÑÈ×ÅÑÊÀß ÄÅÑÒÐÓÊÖÈß ÑÐÅÄÍÅÉ ÒÐÅÒÈ ÌÎÇÎËÈÑÒÎÃÎ ÒÅËÀ Â ËÅ×ÅÍÈÈ ÂÈÑÎ×ÍÎÉ ÝÏÈËÅÏÑÈÈ Ãâîçäåâ Ï. Á., Øåðøåâåð À. Ñ., Ëàâðîâà Ñ. À., Íîâîñåëîâà Þ. À. Óðàëüñêèé ìåæîáëàñòíîé íåéðîõèðóðãè÷åñêèé öåíòð èì. ïðîô. Ä. Ã. Øåôåðà, ÃÓÇ ÑÎÎÄ ÌÍÏÖ «Îíêîëîãèÿ», Åêàòåðèíáóðã В работе анализируется 19 случаев хирургического ле чения больных с битемпоральной эпилепсией, фармако логически резистентными формами. Возраст пациентов от 12 до 37 лет. Продолжительность заболевания к моменту операции от 6 до 17 лет. Предоперационное обследова ние включало ЭЭГ мониторинг, нейропсихологическое тестирование. Стереотаксическая деструкция средних отделов мозо листого тела проводилась под общей (9 пациентов) и мес тной анестезией (10 пациентов). У 11 человек каллозото мия сочеталась с амигдалотомией. Мишени для деструкций мозолистого тела рассчиты вались по МРТ и КТ сканам на стереотаксической нави гационной станции Stryker Navigation system (Leibinger). Планирование траектории движения электродов произ водилось по МРТ АГ или по КТ с контрастированием со судов с целью исключения повреждения ветвей перикал лозных артерий. Объем деструкции в средней трети мозо листого тела составлял в 9001050 куб. мм, что позволило прервать в среднем 16,5 млн. проекционных волокон. У первых 5 пациентов деструкции предшествовала электростимуляция импульсным током с целью оценить изменения картины ЭЭГ от проекционных корковых зон. Мозолистое тело является одним из важнейших меха низмов двусторонней синхронизации активности полу шарий. Отмеченные изменения биоэлектрической актив ности, отчетливо выявленные на височных заднелобных и теменных отведениях в послеоперационном периоде, мы расценили как результат воздействия на проекцион ные волокна, проходящие через средние отделы мозоли стого тела. Обширные области коры (височные доли) ока зываются выключенными из нормальной интегрирован ной ритмической активности, определяемой работой не специфических систем и ритмогенных механизмов. Та ким образом, исчезновение грубой эпилептической ак тивности, урежение припадков возможно связано с нара станием дезорганизации биоэлектрической активности в послеоперационном периоде. Катамнез прослежен в сроки до 6 месяцев после опе рации. Оценка результатов проводилась по клинической картине заболевания, по экспериментальнопсихологи ческому и динамическому ЭЭГ исследованию. Зафикси ровано прекращение припадков у 27%, сокращение час тоты и упрощение структуры у 73% оперированных. Ней ропсихологическое тестирование отметило улучшение эмоционального состояния, повышение мотиваций, са мооценки, работоспособности и продуктивности выпол нения предложенных методик. Учитывая результаты проведенного исследования, счи таем, что стереотаксическая деструкция средних отделов мозолистого тела может использоваться в лечении височ ной эпилепсии. ÍÅÉÐÎÕÈÐÓÐÃÈ×ÅÑÊÎÅ ËÅ×ÅÍÈÅ ËÈÖÅÂÛÕ ÁÎËÅÉ Ãðèãîðÿí Þ. À., Îíîï÷åíêî Å. Â. Ãîñóäàðñòâåííûé ìåäèöèíñêèé öåíòð ÌÇ ÐÔ, Ôåäåðàëüíûé öåíòð íåéðîõèðóðãèè áîëè Ãîñóäàðñòâåííîãî ìåäèöèíñêîãî öåíòðà ÌÇ ÐÔ, Ìîñêâà Представлен опыт лечения 290 пациентов с лицевыми болями (из них 128 женщин и 162 мужчин в возрасте от 28 до 82 лет), подвергшихся хирургическим вмешательствам в 19872000 гг. По характеристикам болевого синдрома все больные были разделены на 3 группы: с синдромом три геминальной невралгии – 242 случая, синдромом деаф ферентационной лицевой боли – 29, синдромом пучко вой головной боли (хроническая форма мигренозной не вралгии) – 19. Длительность болевого синдрома варьиро вала от 0,5 до 40 лет. 4 – 8 èþíÿ 2002 ãîäà, Ñàíêò-Ïåòåðáóðã 461 Ôóíêöèîíàëüíàÿ íåéðîõèðóðãèÿ Чрескожная радиочастотная тригеминальная ризотомия проведена 106 пациентам, из них с синдромом тригеми нальной невралгии – 102 (2 страдали рассеянным склеро зом) и с мигренозной невралгией – 4. Парциальная дест рукция волокон тригеминального корешка проводилась до создания зон анальгезии с легкой гипестезией в области вовлеченных в болевой синдром ветвей тройничного не рва. Во время оперативного вмешательства проводился рентгенологический и электрофизиологический контроль. Полное устранение синдрома тригеминальной невралгии в ближайшем послеоперационном периоде наблюдалось в 95% случаев и у 3 из 4 больных с мигренозной невралгией. Послеоперационные осложнения были представлены транзиторным парезом жевательных мышц в 4,7%, распро странением чувствительных нарушений на «интактные» ветви тройничного нерва в 17%, нейротрофическим кера титом в 1,8% и деафферентационной лицевой болью в 1,8%. Оценка отдаленных результатов чрескожной радиочастот ной тригеминальной ризотомии выявила рецидивирование невралгического болевого синдрома в 27% случаев и у всех больных с мигренозной невралгией. Микроваскулярная декомпрессия корешка тройнич ного нерва у ствола мозга выполнена 137 больным с син дромом невралгии тройничного нерва. В 58% наблюде ниях выявлена компрессия входной зоны тригеминаль ного корешка верхней мозжечковой артерией и ее ветвя ми, в 7% – передней нижней мозжечковой артерией и в 3% – позвоночной и базилярной артериями. Венозная компрессия нервного корешка наблюдалась в 12%, а со четание артериального и венозного сдавления в 21,5% слу чаев. Отсутствие сосудистой компрессии парастволового отдела тригеминального корешка выявлено в 1,5% наблю дений. Исчезновение невралгической боли в ближайшем послеоперационном периоде отмечено в 98%, а сохране ние болевого синдрома в 2% случаев было обусловлено неадекватной декомпрессией и соскальзыванием установ ленной прокладки. Летальные исходы составили 2,9% и возникли в результате ишемических инсультов, тромбо эмболий легочной артерии и гематомы мозжечка. Невро логические осложнения были представлены нарушения ми слуха в 6% наблюдений, сопровождаемые транзитор ными парезами лицевого нерва в 4,4%. В отдаленном пос леоперационном периоде рецидивы тригеминальной не вралгии отмечены у 6,6% пациентов. Тригеминальная нуклеотрактотомия (ультразвуковая деструкция внутристволового тригеминального спиналь ного ядра) проведена 47 больным, из них с деафферента ционным лицевым болевым синдромом – 29, хроничес кой формой мигренозной невралгии – 15 и синдромом тригеминальной невралгии при рассеянном склерозе – 3. Устранение лицевых болей в раннем послеоперационном периоде отмечено у 96% пациентов. Летальные исходы в 2 случаях были обусловлены инфарктом миокарда и пнев монией. Неврологические осложнения в виде гипалгезии конечностей наблюдались у 15% больных, из них с тран зиторными парезами у 8%. Оценка отдаленных результа тов показала эффективность тригеминальной нуклеотрак тотомии в 64% наблюдений. Микроваскулярная декомпрессия корешка тройнич ного нерва в лечении синдрома тригеминальной неврал гии является операцией выбора в связи с отсутствием сен сорных нарушений на лице и низкой частотой рецидиви рования. Чрескожная радиочастотная ризотомия может быть проведена всем пациентам с невралгией тройничного не рва, но наиболее целесообразна для лиц пожилого и стар ческого возраста, а также при рассеянном склерозе. Тригеминальная нуклеотрактотомия представляет со бой единственный эффективный метод устранения деаф ферентационной лицевой боли и может быть с успехом использована в лечении хронических форм мигренозной невралгии. ÏÐÈÌÅÍÅÍÈÅ ÂÀÃÓÑÍÎÃÎ ÑÒÈÌÓËßÒÎÐÀ ÏÐÈ ËÅ×ÅÍÈÈ ÁÎËÜÍÛÕ ÝÏÈËÅÏÑÈÅÉ Ãóð÷èí Ô. À., Î’Êîííîð Ñ. À., Ñåëèâåðñòîâ Ð. Þ., Ãóð÷èí À. Ô., Áîáðîâà Â. Â., Êîðîëåâà Í. Þ. Èíñòèòóò ìîçãà ÷åëîâåêà Ðîññèéñêîé àêàäåìèè íàóê, Ñàíêò-Ïåòåðáóðã Несмотря на значительные успехи в разработке и кли ническом использовании противосудорожных препара тов, число больных, резистентных к медикаментозной терапии, остается высоким, что диктует необходимость применения и дальнейшего развития новых методов ле чения эпилепсии. В начале 80х г. американский нейрофизиолог Джей коб Забара, анализируя многолетние исследования эф фектов стимуляции у животных, выдвинул гипотезу, по вторяющую идею, высказанную еще в начале двадцатого столетия В. М. Бехтеревым, что стимуляция nervus vagus может быть использована для предотвращения приступов. Это предположение открыло новые направления в лече нии эпилепсии. Фирмой «Cyberonics» (США) была создана нейроки бернетическая система протезирования (NCP) для стиму ляции блуждающего нерва. В 1988 г. впервые был имп лантирован вагусный стимулятор 37летнему мужчине. В настоящее время количество прооперированных пациен тов во всем мире исчисляется несколькими тысячами. С 1998 г. такие операции проводятся в России в Ин ституте мозга человека РАН. К настоящему моменту про оперированно 7 пациентов, страдающих различными ре зистентными формами эпилепсии. Имплантации NCP проводились под общей анастези ей в течение 12 часов. Импульсный генератор имплан тировали в подкожножировую клетчатку, ниже левой ключицы. Электрод фиксировали к левому блуждающе му нерву и затем через подкожный туннель подсоединя ли к генератору. Управление импульсного генератора про водилось извне с помощью электронного датчика, под ключенного к персональному компьютеру. Программи ровались стандартные режимы стимуляции. Для кратков ременного изменения запрограммированной частоты сти муляции n. vagus использовали ручной портативный маг нит, позволяющий с помощью дополнительного импуль са стимуляции предотвращать эпилептические приступы при появлении их предвестников. Этот же магнит позво лял отключать стимуляцию во время различных ургент ных состояний, например, при сердечных приступах. Противопоказанием для имплантации вагусного сти мулятора, помимо общепринятых для хирургических вме шательств, служили: наличие кардиостимулятора; бере менность; астматическая болезнь; легочные заболевания; стенокардия; устойчивая бессонница; использование го лоса в профессиональных целях (певцы, учителя). В результате проведенного лечения у пациентов во всех случаях наблюдался положительный эффект в когнитив ной сфере. В 2х случаях с идиопатической генерализованной фор мой эпилепсии отмечено полное исчезновение эпилеп тических приступов. Особый интерес представляет наблюдение больного с мозжечковой диссинергией Рамсея Ханта. У этого боль III ñúåçä íåéðîõèðóðãîâ Ðîññèè 462 Ôóíêöèîíàëüíàÿ íåéðîõèðóðãèÿ ного приступы полностью купировались. Частота массив ных двухсторонних миоклоний, а также фрагментарных и сегментарных миоклоний снизилось на 90%. Катамнез (3,5 года) показал регресс симптоматики при прогресси рующем дегенеративном заболевании. В 3х случаях с симптоматической парциальной эпилеп сией (лобная форма) и в 1м случае с мультифокальной формой положительный эффект в отношении приступов отсутствовал или имел слабо выраженный характер. Выводы. 1. Имплантация вагусного стимулятора фирмы «Сибе роникс» является альтернативным методом при лечении ряда резистентных форм эпилепсии. 2. Получены данные о неэффективности стимуляции блуждающего нерва при лобной и мультифокальной фор ме эпилепсии. 3. Положительный эффект стимуляций блуждающего нерва при прогрессирующем течении мозжечковой дис синергии представляет практический интерес и требует дальнейшего изучения этого метода лечения при данной патологии. ÑÐÀÂÍÈÒÅËÜÍÀß ÕÀÐÀÊÒÅÐÈÑÒÈÊÀ ÍÅÊÎÒÎÐÛÕ ÏÅÐÊÓÒÀÍÍÛÕ ÕÈÐÓÐÃÈ×ÅÑÊÈÕ ÂÌÅØÀÒÅËÜÑÒÂ ÏÐÈ ËÅ×ÅÍÈÈ ÍÅÂÐÀËÃÈÈ ÒÐÎÉÍÈ×ÍÎÃÎ ÍÅÐÂÀ Äìèòåðêî È. Ï., Öûìáàëþê Â. È., Ñàïîí Í. À., Òðåòÿê È. Á. Èíñòèòóò íåéðîõèðóðãèè èì. àêàä. À. Ï. Ðîìîäàíîâà ÀÌÍ Óêðàèíû, Êèåâ, Óêðàèíà Многовековая история изучения тяжелейшего недуга, получившего в 1671 г. название невралгии тройничного нерва (НТН), проявляющегося острыми рекурентными болевыми приступами в области лица, уходит своими кор нями в XIXII столетия (Wilkins R. H. et al., 1990, 2001). Немало времени прошло и с момента, когда в 1748 г. Marshal и Schlichting получили первые результаты хирур гического лечения данного заболевания. Однако, несмот ря на столь длительный период изучения самой пробле мы, а также большой опыт хирургического лечения этого заболевания и достижения современной нейрохирургии с учетом малоинвазивной хирургии и микрохирургии, многие вопросы лечения (выбор тактики, метода, прогно зирования результатов и др.) остаются открытыми. Общеизвестно, что сегодня существует огромное ко личество различных методов лечения НТН, что в основ ном показано в случае неэффективности консервативно го лечения, эффект от которого незначителен, а в 30% слу чаев не отмечается вообще. Каждому методу присущи, как приемущества, так и недостатки (Тaho J; Teu J. M., 1996). Выбор того или иного метода во многом зависит от этио логического фактора, механизма и стадии патогенеза, а также соматического статуса и возраста больного в каж дом конкретном случае, что необходимо учитывать перед выбором хирургического метода тригеминалгии. Наиболее адекватным и эффективным методом хирур гического лечения больных с НТН при соответствующем генезе заболевания сегодня признан метод микрососудис той декомпресии (МСД) корешка тройничного нерва (ТН). Учитывая тот факт, что сосудистонервный конфликт является не всегда причиной НТН, а также то, что у боль ных с НТН, страдающих тяжелой сопутствующей сома тической патологией, и больных в старческом возрасте проведение МСД противопоказано, мы провели анализ ранних и отдаленных послеоперационных результатов ле чения 120 больных с НТН методами медикоментозных блокад, алкоголизаций перифирических ветвей ТН, кри онейротомий чувствительной порции корешка ТН, кото рые являются альтернативными в данном случае. Возраст больных составлял 4575 лет, все они находились на лече нии в клинике восстановительной нейрохирургии Инсти тута нейрохирургии им. акад. А. П. Ромоданова АМН Ук раины в период с 1995 по 2000 год. Для удобства проведения анализа все больные были разделены на три группы, по 40 человек в каждой группе, соответственно с указанными методами лечения. Ранние результаты (длительность ремиссии заболевания, ослож нения) учитывались до момента выписки больных, отда ленные результаты мы изучали путем заочного (дистант ного) анкетирования пациентов. Все методы лечения в каждом отдельном случае проводились впервые. Резуль тат лечения считался положительным, если ремисия за болевания длилась не менее 1 года. Катамнез составлял 1 5 лет. Проводя анализ исследований результатов лечения больных с НТН указанными методами, мы сравнили дан ные результаты и определили приоритет каждого метода в отдельном случае. Показали наиболее благоприятные периоды протекания заболевания, когда эффективность того или иного метода в каждом конкретном случае наи более высокая, что, возможно, связано с патогенетичес кими механизмами боли на разных стадиях заболевания. Таким образом, при использовании медикаментозных блокад, положительные результаты отмечены у 35% боль ных, наибольшая эффективность отмечается при приме нении метода в период течения заболевания от 5 до 10 лет. 35% положительных результатов отмечается и после ал коголизации перефирических ветвей ТН, но наиболее результативным лечение данным методом отмечается у больных с периодом заболевания, превышающем 10 лет. Крионейротомия чувствительной порции корешка ТН имеет весомые преимущества перед упомянутыми мето дами – 65%, однако наиболее удовлетворительные резуль таты данного метода можно ожидать, если на момент опе рации период заболевания не превышает 5 лет. Проведенное исследование показывает преимущество малоинвазивной нейрохирургической операции (крио нейротомии) над малыми перкутанными хирургически ми вмешательствами при лечении НТН, а также подчер кивает клиническую необходимость особого, дифферен цированного подхода к выбору метода лечения данной патологии. ÊËÈÍÈÊÀ, ÏÀÒÎÌÎÐÔÎËÎÃÈß È ÌÈÊÐÎÕÈÐÓÐÃÈß ÁÎËÅÂÛÕ ÑÈÍÄÐÎÌÎÂ ÏÐÈ ÏÎÑÒÃÀÍÃËÈÎÍÀÐÍÎÌ ÏÎÐÀÆÅÍÈÈ ÍÅÐÂÍÛÕ ÑÒÐÓÊÒÓÐ, ÔÎÐÌÈÐÓÞÙÈÕÑß ÈÇ ÊÎÐÅØÊÎÂ ÑÏÈÍÍÎÃÎ ÌÎÇÃÀ Äðåâàëü Î. Í., Àêàòîâ Î. Â., Êðèâèöêàÿ Ã. Í., Ðÿáûêèí Ì. Ã. Êàôåäðà íåéðîõèðóðãèè ÐÌÀÏÎ, ÍÈÈ ìîçãà ÐÀÌÍ, Ìîñêâà Одной из актуальных проблем функциональной ней рохирургии являются хронические болевые синдромы при постганглионарном поражении нервных стволов, форми рующихся из корешков спинного мозга. Примерно в 20 30% случаев боль при таких поражениях носит тяжелый, инвалидизирующий характер и не поддается консерватив ной терапии. Из всех возможных хирургических методик наиболее эффективной является операция деструкции входных зон задних корешков (ВЗЗК), на основании ко торой на нашей кафедре были разработаны новые хирур гические методы с применением ультразвуковых инстру ментов. 4 – 8 èþíÿ 2002 ãîäà, Ñàíêò-Ïåòåðáóðã 463 Ôóíêöèîíàëüíàÿ íåéðîõèðóðãèÿ На клинических базах кафедры выполнено 43 опера ции на ВЗЗК 42 больным: 20 при фантомном болевом син дроме (17 при ампутации верхней конечности, 3 – ниж ней конечности), 5 при опухолях, 2 при состоянии после удаления опухоли, 4 при постмасктэтомическом синдро ме, 6 при постгерпетической межреберной невралгии, 3 при посттравматической плексопатии, 3 при деафферен тационном синдроме на фоне остеохондроза позвоноч ника. Операция выполнялась в трех вариантах: задняя се лективная ризидиотомия (ЗСР) ВЗЗК (19 операций), ми елотомия ВЗЗК в комбинации с ЗСР ВЗЗК (4 операции), ризомиелотомия ВЗЗК (20 операций). Результаты опера ций оценивались как хорошие (29 случаев или 67,4%), средние (12 случаев или 27,9%) и неудовлетворительные (2 случая или 4,7%, в одном из которых хороший резуль тат после реоперации) в зависимости от степени устране ния болевого синдрома. Результаты по видам операций: ЗСР – 13 хороших, 8 средних; миелотомия в комбинации с ЗСР – 1 хороший, 2 средних, 1 неудовлетворительнй; ризомиелотомия – 15 хороших, 4 средних, 1 неудовлет ворительный результат. Разработана методика создания хронической болевой модели при постганглионарном повреждении нервных стволов. Эксперимент проводился на крысах в четырех ва риантах искусственного повреждения стволов плечевого сплетения: раздавливание стволов с их перевязкой; раздав ливание, перевязка и фиксация к ключице в состоянии натяжения; пересечение стволов; их частичное пересече ние на 1/2 диаметра. При оценке поведенческих реакций отмечено возникновение болевого синдрома у 6 из 20 опе рированных крыс: кусание пораженной конечности, а по мере нарастания боли – самоампутация ее фрагментов (у трех крыс полная аутотомия конечности). Проведенные на 101 день после операции морфологические исследования экспериментального материала выявили неспецифические гетерогенные патогистологические изменения как деструк тивного, так и репаративного характера различной степе ни выраженности на сегментарном уровне и в вышележа щих отделах ЦНС, что отражает транснейрональную реак цию на деафферентацию задних корешков. Отмечались грубые аторфические изменения в спинномозговых ганг лиях с глиозом и тотальным хроматолизом, более выражен ные на стороне поражения. Наиболее грубые деструктив ные изменения обнаружены в задних, передних и боковых рогах спинного мозга на стороне поражения в виде хрома толиза нисслевского вещества, кариолиза, клетоктеней, диффузной пролиферации глии. Транснейрональная ре акция проявлялась гиперхроматозом нейронов на соответ ствующем травме сегментарном уровне, в соседних сегмен тах, хроматолизом, эктопией ядра и вакуолизацией цитоп лазмы в паравентрикулярном и супраоптическом ядрах. Подобные изменения в коре наиболее выражены на сто роне, противоположной травме, которые также представ лены очагами ганглиозноклеточных запустений. Данные явления соответствуют процессам раздражения и перераз дражения и являются патоморфлогическим эквивалентом формирования патологической алгической системы с ге нератором патологически усиленного возбуждения (ГПУВ) в соответствующих повреждению задних рогах спинного мозга. Результаты проведенных морфологических исследова ний на экспериментальной модели болевого синдрома и успешность операций на ВЗЗК подтверждают генератор ный механизм возникновения хронического болевого синдрома при постганглионарном повреждении нервных структур, образующихся из корешков спинного мозга, с формированием патологической алгической системы, ГПУВ которой являются ансамбли нейронов задних ро гов. Устранение ГПУВ – цель оперативного вмешатель ства и объяснение ее эффективности. ÎÏÛÒ ÕÈÐÓÐÃÈ×ÅÑÊÎÃÎ ËÅ×ÅÍÈß ÁÎËÅÂÛÕ ÑÈÍÄÐÎÌÎÂ: ÍÎÂÛÅ, ÏÀÒÎÃÅÍÅÒÈ×ÅÑÊÈ ÎÁÎÑÍÎÂÀÍÍÛÅ ÌÅÒÎÄÛ Äðåâàëü Î. Í., Ãðèãîðÿí Þ. À., Àêàòîâ Î. Â. Êàôåäðà íåéðîõèðóðãèè ÐÌÀÏÎ, Ìîñêâà За период с 1985 по 2001 год на клинических базах ка федры нейрохирургии оперирован 671 больной с различ ными видами хронических болевых синдромов. В этот период прошли клиническую апробацию и получили при знание различные методы деструктивных вмешательств на нервных структурах: коагуляционная, высокочастот ная и ультразвуковая деструкция, а также разработаны и апробированы в клинике новые, патогенетически обосно ванные хирургические вмешательства в зоне задних ро гов спинного мозга, чрескожные манипуляции и т. д. Лицевые боли. Оперировано 290 пациентов. Длитель ность болевого синдрома от 0,5 до 40 лет. Чрескожная селективная радиочастотная тригеминаль ная ризотомия произведена 106 пациентам. Полный рег ресс болевого синдрома в ближайшем послеоперацион ном периоде отмечен в 95% случаев, рецидив боли в отда ленном периоде в 27% случаев. Микроваскулярная декомпрессия корешка тройнично го нерва у ствола мозга выполнена 137 больным. Исчезно вение невралгической боли в ближайшем послеоперацион ном периоде отмечено в 98% случаев, рецидив тригеминаль ной невралгии в отдаленном периоде – в 6,6% случаев. Тригеминальная нуклеотрактотомия (ультразвуковая деструкция тригеминального спинального ядра) произве дена 47 больным (деафферентационный болевой синд ром, мигренозная невралгия). Устранение лицевых болей в раннем послеоперационном периоде отмечено в 96% случаев. В отдаленном периоде эффективность тригеми нальной нуклеотрактотомии отмечена в 64% наблюдений. Деафферентационные и ноцицептивные болевые син дромы объединяют болевые синдромы при авульсии спле тений, фантомноболевые синдромы, межреберную не вралгию, постмастэктомический болевой синдром и т. д. Наиболее эффективными являются хирургические вме шательства в области входных зон задних корешков (ВЗЗК), которые можно разделить на две группы в зави симости от уровня поражения нервных структур: пре и постганглионарные. Всего оперировано 240 больных. Длительность болевого синдрома от 3 месяцев до 42 лет. Ультразвуковая сулькомиелотомия ВЗЗК (операция разработана на кафедре) произведена 197 больным с пре ганглионарными поражениями. Полный регресс болево го синдрома после операции получен в 93% случаев, в от даленном периоде хороший результат составил 87%. Ультразвуковая ризомиелотомия ВЗЗК (операция раз работана на кафедре) произведена 43 больным с постган глионарными поражениями. После операции избавление от болевого синдрома отметили 89% больных, в отдален ном периоде – 67%. Соматогенные болевые синдромы. Произведено 32 противоболевых стереотаксических вмешательства 30 больным с выраженным болевым синдромом в области малого таза и нижних конечностей, обусловленных он кологическими заболеваниями. Стереотаксическая чрескожная переднебоковая хордо томия произведена 22 больным с односторонним болевым синдромом. Хороший результат вплоть до полного исчез новения болей отмечен у 83% пациентов. III ñúåçä íåéðîõèðóðãîâ Ðîññèè 464 Ôóíêöèîíàëüíàÿ íåéðîõèðóðãèÿ Стереотаксическая экстралемнисковая миелотомия произведена 8 пациентам с болевым синдромом средин ной или двусторонней локализации. Значительное сни жение интенсивности болей достигнуто у 5 больных. Чрескожные противоболевые хирургические вмеша тельства (большая часть методик разработана на кафед ре) при спондилоартрозе, коксартрозе и анокопчиковом болевом синдроме относятся к щадящим методикам, по зволяющим получить максимальный обезболивающий эффект с нанесением минимальной операционной трав мы при использовании радиочастотной деструкции не рвных структур, ответственных за боль. Всего оперирова но 147 больных. Хороший результат получен у 76% боль ных при сроке наблюдения до 6 лет. Таким образом, применяемые хирургические методы весьма эффективны в лечении тяжелых хронических бо левых синдромов. ÑÒÐÓÊÒÓÐÀ È ÑÒÀÄÈÉÍÎÑÒÜ ÐÀÇÂÈÒÈß ÏÀÐÎÊÑÈÇÌÀËÜÍÎÃÎ ÑÈÍÄÐÎÌÀ Ó ÁÎËÜÍÛÕ ÑÈÌÏÒÎÌÀÒÈ×ÅÑÊÎÉ ÝËÈËÅÏÑÈÅÉ ÑÎÑÓÄÈÑÒÎÃÎ ÃÅÍÅÇÀ Çåìñêàÿ À. Ã., Øóëåøîâà Í. Â., ßöóê Ñ. Ë., Õà÷àòðÿí Â. À. Ðîññèéñêèé íåéðîõèðóðãè÷åñêèé èíñòèòóò èì. ïðîô. À. Ë. Ïîëåíîâà, ÌÀÏÎ, ÑÏáÃÌÓ èì. àêàä. È. Ï. Ïàâëîâà, Ñàíêò-Ïåòåðáóðã Проведен анализ особенностей пароксизмального син дрома симптоматической эпилепсии сосудистого генеза у 470 больных (взрослые и дети), у которых проведено обследование с применением нейрохирургического диаг ностического комплекса. Следует отметить, что эпилеп тические припадки у данной категории больных возни кают на фоне отсутствующих неврологических наруше ний или отмечаемой очаговой микросимптоматики, по стоянного нарастания очаговой и общемозговой симпто матики, отражая динамику преходящего нарушения кро вообращения в том же сосудистом бассейне или развитие острого нарушения кровообращения по ишемическому или геморрагическому типу. При артериовенозных мальформациях в большинстве случаев возникают парциальные моторные и соматосен сорные припадки, часто с вторичной генерализацией, ука зывающие на ирритацию сенсомоторной зоны коры. Такого типа приступы часто сопровождаются появлени ем общемозговой симптоматики (головная боль, тошно та, рвота). Отмечается нарастание частоты припадков в процессе заболевания и возникновение постприпадочных выпадений. Такого характера приступы появляются чаще в подростковом и молодом возрасте. Для больных со стенозирующими и окклюзирующи ми поражениями сосудов головного мозга характерно позднее начало припадков (4160 лет), частое их сочета ние с периодами преходящего нарушения мозгового кро вообращения. Пароксизмальный синдром в таких слу чаях формируется преимущественно с парциальных мо торных и соматосенсорных припадков, реже с приступов с височной пароксизмальной симптоматикой и генерали зованных судорожных припадков. Имеется высокий риск развития ишемического инсульта в течение 1612 меся цев после появления первых приступов. Артериальные аневризмы характеризуются появлени ем разнообразных височных припадков (вегетативные, висцеральные, сенсорные, иллюзорные пароксизмальные проявления, а также комплексные парциальные присту пы только с нарушением сознания или двигательными автоматизмами). Постприпадочные выпадения отмечают ся редко. Возраст не играет существенной роли. В меж приступном периоде довольно часто определяются типич ные поражения отдельных черепных нервов. Сохраняет ся высокий риск развития припадков в течение первых 6 лет после интракраниальной геморрагии. У детей в период новорожденности и младшего детс кого возраста эпилептические припадки обычно разви ваются при болезни ШтургеВебера, некоторых стеноти ческих и апластических процессах в мозговых сосудах, также патологической извитости и удлинении внутрен ней сонной артерии на шее. В возрасте 1116 лет пароксиз мы возникают в основном при артериовенозных и арте риальных аневризмах. Для младшего детского возраста характерно появление генерализованных судорожных припадков, старшего – парциальных вегетативновисце ральных, аффективноэмоциональных приступов без и с вторичной генерализацией. В клинической картине парциальной эпилепсии сосу дистого генеза выявляется отчетливая стадийность тече ния пароксизмального синдрома. Так, в начальном пери оде болезни преобладают парциальные припадки. Исклю чение составляют наблюдения с поражением лобной и височной долей мозга, в которых пароксизмы носят как фокальный, так и генерализованный характер. В дальней шем отмечается учащение припадков и усложнение их структуры. Если эпилептические припадки возникают в момент инсульта, то при ишемии могут развиться как пар циальные и комплексные приступы, так и генерализован ные судорожные. При геморрагии развиваются преиму щественно генерализованные судорожные припадки. В постинсультном периоде приступы сразу приобретают полиморфный характер с нарастающей частой и вторич ной генерализацией в зависимости от локализации зоны раздражения вокруг очага ишемии или геморрагии. От меченные клинические данные по стадийности развития пароксизмального синдрома совпадают с динамикой ЭЭГизменений. 2. Значительное улучшение (3 пациента – 23%). 3. Небольшое улучшение (2 пациента –15,4%). 4. Без изменений (1 пациент – 7,6%). 5. Ухудшение (0 пациентов – 0%). Наш опыт комплексного лечения больных с поздними стадиями паркинсонизма демонстрирует адекватность применяемого нами метода и определяет перспективы в решении этой актуальной проблемы. ÍÅÉÐÎÂÀÑÊÓËßÐÍÛÅ ÊÎÌÏÐÅÑÑÈÎÍÍÛÅ ÑÈÍÄÐÎÌÛ ÇÀÄÍÅÉ ×ÅÐÅÏÍÎÉ ßÌÊÈ Çîçóëÿ Þ. À., Ôåäèðêî Â. Î. Èíñòèòóò íåéðîõèðóðãèè èì. àêàä. À. Ï. Ðîìîäàíîâà ÀÌÍ Óêðàèíû, Êèåâ, Óêðàèíà За период с 1996 по 2001 г. в Институте нейрохирургии им. акад. А. П. Ромоданова АМН Украины было проопе рировано 117 больных с нейроваскулярными синдрома ми заднечерепной ямки, которым выполнено 123 опера ции. Подавляющее число больных было с невралгией тройничного нерва – 110, причем в трех наблюдениях имела место двусторонняя невралгия, из которых одному больному были выполнены операции с двух сторон; ге милицевой спазм – в 2х наблюдениях; синдром Менье ра – в 1ом; невралгия языкоглоточного нерва – в 2х; спастическая кривошея – в 2х наблюдениях. Сочетание невралгии тройничного нерва и пароксизмальной эссен циальной гипертензии вследствие компрессии левой вен тролатеральной проксимальной зоны ствола мозга, под 4 – 8 èþíÿ 2002 ãîäà, Ñàíêò-Ïåòåðáóðã 465 Ôóíêöèîíàëüíàÿ íåéðîõèðóðãèÿ твержденной магнитнорезонансной ангиографией, име ло место в 7 наблюдениях, из которых в трех дополнитель но к микрососудистой декомпрессии тройничного нерва выполнена декомпрессия ствола мозга, что привело к нор мализации артериального давления (не выше 140/90 мм рт. ст.) у одного пациента и снижению дозы гипотензив ных препаратов, необходимых для нормализации давле ния у 2х. Невралгия тройничного нерва в сочетании с синдромом АрнольдКиари имела место в 6 наблюдени ях, причем одному пациенту выполнена одномоментная операция микрососудистой декомпрессии тройничного нерва и декомпрессии краниоцервикального сочленения и пластики твердой мозговой оболочки, двоим выполне ны двухэтапные операции декомпрессии, и одному вы полнена только операция декомпрессии краниоцерви кального сочленения с частичным регрессом невралгичес кого болевого синдрома. Из 110 больных с невралгией тройничного нерва пол ный регресс боли (после операции микрососудистой де компрессии – 107, из них в 15 случаях дополненной час тичной проксимальной ризотомией ввиду прободения корешка сосудом либо риска создания неокомпрессии и в 2х случаях при отсутствии компрессии только прокси мальной частичной ризотомии, одной операции декомп рессии краниоцервикального сочленения) был достигнут у 105; частичный у 4 и у 1го болевой синдром не прошел, что обусловило повторное вмешательство с последующим положительным результатом. В сроки от 2 месяцев до 6 лет наблюдения рецидив болевого синдрома возник у 5 пациентов, что потребовало повторного вмешательства, которое дало положительный результат у всех 5. Повтор ные вмешательста заключались в ревизии структур мос томозжечкового угла, невролизе корешка тройничного нерва и его частичной проксимальной ризотомии. После операций микрососудистой декомпрессии, не вролиза по поводу гемилицевого спазма (2 наблюдения), языкоглоточной невралгии (2 наблюдения), синдрома Меньера (1 наблюдение) был достигнут положительный результат у всех больных. Из двоих пациентов со спасти ческой кривошеей частичный эффект после операции микрососудистой декомпрессии был достигнут у одного и у 1го – без эффекта. Осложнения в виде стойкого нарушения слуха на сто роне операции имели место в 2х случаях, в виде преходя щего пареза лицевого нерва – в 1ом, асептический ме нингит – в 8ми, ликворея в 2х, нагноение раны – в 2х. Операция микрососудистой декомпрессии при нейро васкулярных компрессионных синдромах заднечерепной ямки патогенетически обоснована и является высокоэф фективным методом лечения с низким процентом ослож нений. ÄÈÔÔÅÐÅÍÖÈÐÎÂÀÍÍÀß ÒÀÊÒÈÊÀ ÕÈÐÓÐÃÈ×ÅÑÊÎÃÎ ËÅ×ÅÍÈß ÒÐÀÂÌÀÒÈ×ÅÑÊÎÉ ÝÏÈËÅÏÑÈÈ Çîòîâ Þ. Â., Êàñóìîâ Ð. Ä., Ñòåïàíîâà Ò. Ñ., Êðàâöîâà Ñ. Â. Ðîññèéñêèé íàó÷íî-èññëåäîâàòåëüñêèé íåéðîõèðóðãè÷åñêèé èíñòèòóò èì. ïðîô. À. Ë. Ïîëåíîâà, Ñàíêò-Ïåòåðáóðã Совершенствование методов диагностики и лечения эпилепсии является актуальной задачей современной не врологии и нейрохирургии, что объясняется тяжестью и распространенностью заболевания, часто приводящего к глубокой инвалидизации больных. Несмотря на большое число современных противосу дорожных препаратов, медикаментозное лечение эпилеп сии в 3040% случаев не дает желаемых результатов. Хи рургическое лечение открывает новые возможности в борьбе с этим тяжелым недугом. В последние годы основ ное внимание нейрохирургов сосредоточено на парциаль ных формах эпилепсии, особенно височной, резистент ных к медикаментозному лечению. Разработаны четкие показания к операции, которые, в частности, зависят от продолжительности и этиологии заболевания, частоты эпилептических припадков, психических нарушений, локализации эпилептического очага и распространенно сти патологического процесса. При решении вопроса о хирургическом лечении эпилепсии необходимо оценить индивидуально для каждого больного все результаты об следования с учетом характера и частоты припадков, эф фективности противосудорожной терапии, клинико электрофизиологических корреляций. Развивающаяся после черепномозговой травмы эпи лепсия может быть обусловлена самыми разнообразны ми ее последствиями, прежде всего формированием обо лочечномозгового рубца, наличием кистозноадгезивно го арахноидита, глиоза или водянки головного мозга и т. д. Следует выделить основные задачи оперативного вме шательства при травматической эпилепсии: ликвидация в полости черепа всех возможных источников раздраже ния мозга, рубцовых изменений мозгового вещества и его оболочек; удаление инородных тел, улучшение условий мозгового кровообращения и ликворообращения; по этажное закрытие дефектов твердой мозговой оболочки и костей черепа. Таким образом, учитывая большое ко личество эпилептогенных факторов при травматической эпилепсии, следует придерживаться дифференцирован ной тактики хирургического лечения данной категории больных. В основу настоящей работы положены результаты кли никоинструментального обследования и хирургическо го лечения 142 больных, находившихся в РНХИ им. проф. А. Л. Поленова. Все больные разделены на 2 группы. В первую группу включены пациенты с эпилепсией трав матической этиологии без нарушения целости костей че репа (95). Во вторую группу вошли больные травматичес кой эпилепсией с трепанационным дефектом черепа (47). Характер произведенных операций был различным. В первой группе больных травматической эпилепси ей, не имеющих нарушения целости костей черепа, от крытая операция проведена у всех пациентов. Выполня ли костнопластическую трепанацию черепа с последую щей электрокортикографией, в ряде случаев – электро субкортикографией, удаление очага патологической ак тивности. У 14 больных этой группы применен новый спо соб диагностики очага эпилептической активности, по зволяющий более четко его локализовать во время опера ции (авторское свидетельство на изобретение № 1827165). Согласно данному способу, проведение в ходе операции вентрикулопункции с выведением 5070 мл ликвора по зволяет уточнить границы необходимой резекции коры мозга в зоне травматического поражения. У 11 больных производилось интраоперационное ультразвуковое «оз вучивание» очага эпилептической активности. При этом на область эпилептического очага оказывали воздействие ультразвуковой энергией частотой 2528 кГц в течение 25 30 сек. При очаговых формах лобной эпилепсии выпол нялась субпиальная резекция отдельных участков коры лобных долей под динамическим ЭкоГконтролем. При генерализованной эпилепсии производилось бифрон тальное вмешательство, а в ряде случаев – передняя кал лезотомия. При битемпоральном поражении выполня лось аналогичное оперативное вмешательство. III ñúåçä íåéðîõèðóðãîâ Ðîññèè 466 Ôóíêöèîíàëüíàÿ íåéðîõèðóðãèÿ Во второй группе больных травматической эпилепси ей, имеющих трепанационный дефект черепа (47), все пациенты были оперированы. Объем операции на мозге определяли данными комплексного обследования, вклю чая неврологическое, нейрофизиологическое, нейрорен тгенологическое исследования. При этом результаты ЭЭГ являлись существенными при определении показаний к хирургическому лечению данной формы эпилепсии, а ЭКоГ позволяла избрать оптимальный вариант вмеша тельства. Завершающим этапом лечения этой группы больных являлась краниопластика, для которой исполь зовали костные трансплантаты, консервированные в ра створах формалина слабых концентраций. Разработанная система клиникоэлектрофизиологи ческой диагностики и дифференцированная тактика хи рургического лечения травматической эпилепсии позво ляет в большинстве случаев добиться устойчивых поло жительных результатов. ÐÅÇÓËÜÒÀÒÛ ËÅ×ÅÍÈß ÍÅÂÐÀËÃÈÈ ÒÐÎÉÍÈ×ÍÎÃÎ ÍÅÐÂÀ ÂÛÑÎÊÎÈÍÒÅÍÑÈÂÍÛÌ ËÀÇÅÐÍÛÌ ÈÇËÓ×ÅÍÈÅÌ Êîçåëü À. È., Èñìàãèëîâà Ñ. Ò. Ãîñóäàðñòâåííûé èíñòèòóò ëàçåðíîé õèðóðãèè, ×åëÿáèíñê Проблема хирургического лечения лицевых болей ос тается предметом пристального внимания нейрохирургов. В Челябинском институте лазерной хирургии в реше нии этой проблемы при тригеминальной невралгии при менено высокоинтенсивное лазерное излучение. С 1994 года разработана операция лазерная деструкция корешка тройничного нерва и прооперировано 972 больных с не вралгией тройничного нерва. Все больные хорошо пере несли операцию, осложнений во время операции не было. Во всех случаях был достигнут клинический эффект, под твержденный электрофизиологическими методами конт роля. Все больные выписаны из стационара на 23 сутки. Операция у всех больных привела к прекращению при ступов болей и выпадению болевой чувствительности. Чувствительные расстройства после операции отлича лись различной степенью выраженности и в значитель ной мере зависели от исходных данных. Неприятных ощу щений, связанных с расстройствами чувствительности, мы не наблюдали, только в 8 случаях были невыражен ные дизестезии у больных, ранее перенесших другие дес труктивные операции на корешке тройничного нерва. Хорошие результаты были получены у больных с вы раженными вегетососудистыми расстройствами. У всех больных эти явления значительно уменьшились или пол ностью прошли во время операции. Таких осложнений, как кератит, болезненная анестезия не отмечено нами ни в одном случае. Отдаленные результаты прослежены у 82% больных в сроки от 1,5 до 7 лет. Рецидивы заболевания возникли у 9 больных (1%) в сроки 34 года. У 4 больных боли возник ли в зоне иннервации той же ветви тройничного нерва, где локализовалась боль до операции, у остальных в зоне иннервации другой ветви. Представляет интерес тот факт, что все больные, у которых боли рецидивировали, были оперированы с использованием неодимового лазера. Про слеживается также зависимость отдаленного результата от количества используемой энергии во время операции. Кроме того, во всех этих случаях отмечался высокий по рог чувствительности до операции, что свидетельствова ло о недостаточно близком расположении иглы к кореш ку тройничного нерва, в связи с чем нами с успехом стал применяться эндоскоп, позволяющий, вопервых, точно подойти к корешку, вовторых, вводить лазерное излуче ние на необходимом расстоянии. Все больные с рецидивом заболевания успешно про оперированы повторно. Остальные больные в сроки от 1,5 до 7 лет чувствуют себя хорошо, болей нет, трофических расстройств и гру бых чувствительных расстройств не наблюдается. Субъек тивно у всех больных гипалгезия уменьшилась и не при чиняет неудобств. Слабости жевательной мускулатуры не наблюдалось. У части больных в течение 12 лет после операции отмечена односторонняя или двусторонняя дис функция височнонижнечелюстного сустава, которая пол ностью прошла после консервативного лечения. Таким образом, операция лазерная деструкция кореш ка тройничного нерва позволяет надежно избавить от бо лей при невралгии тройничного нерва, являясь малотрав матичным и безопасным вмешательством. ÔÓÍÊÖÈÎÍÀËÜÍÀß ÑÒÅÐÅÎÒÀÊÑÈ×ÅÑÊÀß ÕÈÐÓÐÃÈß ËÈÌÁÈ×ÅÑÊÈÕ ÑÒÐÓÊÒÓÐ ÌÎÇÃÀ ×ÅËÎÂÅÊÀ ÂÛÑÎÊÎÈÍÒÅÍÑÈÂÍÛÌ ËÀÇÅÐÍÛÌ ÈÇËÓ×ÅÍÈÅÌ ÏÐÈ ÍÀÐÊÎÌÀÍÈÈ Êîçåëü À. È., Øàõìàòîâ Â. Þ., Îðèøè÷ Þ. Ï. Ãîñóäàðñòâåííûé èíñòèòóò ëàçåðíîé õèðóðãèè, ×åëÿáèíñê Отмечаемый в последние годы рост потребления нар котических веществ, малая эффективность консерватив ного лечения повысили интерес к наиболее радикальным методам. На наш взгляд, радикальность излечения может быть основана на прерывании функциональных связей, обес печивающих положительную эмоциональную реакцию организма на употребление наркотических веществ. С этой целью нами проводится стереотаксическая операция на лимбической системе головного мозга, ответственной за эмоциональную окраску поведения. Мишенями для оперативного воздействия служат: ростральные отделы поясных извилин и переднее бедро внутренней капсулы. Деструкция поясных извилин производится с 2х сторон, переднего бедра внутренней капсулы на стороне недоми нантного полушария. Оперативные вмешательства выполнялись под местной анестезией стереотаксическим манипулятором «Ореол» производства СанктПетербургского отделения РАН с МРТлокализатором, позволяющим проводить расчет ную стереотаксическую МРТ заблаговременно до опера ции. Для перерасчета МРТкоординат в координаты ма нипулятора использовалась компьютерная стереотакси ческая система ПОАНИК. Исследования проводились на МРтомографе «Vectra0,5 T GE». Объектом деструкции была выбрана поясная извили на, которая выполняет интегративную роль в функцио нировании лимбической системы мозга. Передняя часть поясной извилины и n. accumbus представляют собой уз ловые структуры кортикостриатального круга, вовлекае мого в процесс обучения на самопремирующие стимулы. Поэтому деструкция передней трети поясной извилины позволяет снять только негативные проявления наркома нии (бессонница, дисфория, патологическое влечение к психоактивному агенту), не вызывая нежелательных ос ложнений в вегетативном и эндокринном статусе. За 1 год и 10 месяцев нами выполнено 96 таких опера ций. 37 наркозависимым пациентам проведена криодес трукция с помощью криохирургического аппарата, осно ванного на использовании твердой углекислоты. В 17 слу чаях произведена криодеструкция ростральных отделов 4 – 8 èþíÿ 2002 ãîäà, Ñàíêò-Ïåòåðáóðã 467 Ôóíêöèîíàëüíàÿ íåéðîõèðóðãèÿ правой поясной извилины, в 20 случаях криодеструкция ростральных отделов правой поясной извилины и пере днего бедра внутренней капсулы. Возможность использования высокоинтенсивного ла зерного излучения для стереотаксической деструкции глу бинных структур головного мозга у больных наркомани ей была обоснована результатами наших эксперименталь номорфологических исследований. Было установлено, что лазерное излучение позволяет концентрировать в ма лой точке огромные плотности энергии за малый проме жуток времени, достигая локального нагрева ткани в точ ке приложения без грубого повреждения соседних участ ков, контролируемое нейрохирургом по времени и мощ ности воздействия. Это позволило нам полностью перей ти к стереотаксической деструкции лучами Nd:YAG ла зера и диодных лазеров (λ – 980, 850 нм). 59 пациентам проведена стереотаксическая лазерная деструкция. При МРТконтроле не регистрировался пе рифокальный отек в области очага воздействия и выра женный штрихканал по ходу световода, как это отмеча ется при криодеструкции. Осложнений, связанных со сте реотаксическими расчетами и оперативным вмешатель ством, не было. Средняя продолжительность нахождения в нейрохирургическом отделении составила 10 суток. Оценка функционального состояния головного мозга проводилась с помощью динамического исследования ЭЭГ на 16канальном электроэнцефалографе марки «Нейрософт 3», фиксировалось дистантное влияние на кору со стороны основных звеньев лимбикоретикуляр ного комплекса. Во время оперативного воздействия и первые сутки после отмечена десинхронизация биоритмов ЭЭГ выра женные общемозговые изменения, нарушение синфазно сти волн в симметричных отделах мозга, заинтересован ность срединных структур головного мозга, нарушение нормального топического распределения основных рит мов ЭЭГ и их амплитудных взаимоотношений, кривые ЭЭГ выглядят плоскими (амплитуда биопотенциалов ме нее 20 мкВ), обнаруживаются биопотенциалы всех диа пазонов частот (альфа, бета, тета, реже дельта). На 10 сутки регистрируется умеренное расстройство биоэлектрической активности, восстановление альфа ритма; через 1 месяц на ЭЭГ – легкое изменение биоэлек трической активности головного мозга, альфаритм вос становлен, зональные различия сохранены, срединные структуры не заинтересованы. Катамнез от 1 года до 1,5 лет прослежен из 96 больных у 49. 35 человек (71,4%) отказались от приема наркоти ков; 14 человек (28,5%) возобновили через 35 месяцев. Полученные результаты позволяют сделать вывод, что стереотаксическая лазерная деструкция ростральных от делов поясной извилины и переднего бедра внутренней капсулы является одним из способов лечения наркома нии, практически доказанным. Для совершенствования нейрохирургического лечения наркозависимости требу ется более углубленная экспериментальная проработка значимости других структур лимбической системы. ÊËÈÍÈÊÎ-ÄÈÀÃÍÎÑÒÈ×ÅÑÊÎÅ ÇÍÀ×ÅÍÈÅ ÁÅËÊÎÂ ÍÅÐÂÍÎÉ ÒÊÀÍÈ ÏÐÈ ÏÎÑÒÒÐÀÂÌÀÒÈ×ÅÑÊÎÉ ÝÏÈËÅÏÑÈÈ Êîñòèíà Í. Ñ. Ìåäèöèíñêàÿ àêàäåìèÿ, Àñòðàõàíü Черепномозговой травматизм в последнее время при обретает характер «возрастающей эпидемии». Больные с черепномозговой травмой (ЧМТ) составляют 4750% от общего числа травматических повреждений (Рабинович С. С. с соавт., 1987), а по наносимому обществу суммар ному экономическому и медикосоциальному ущербу ЧМТ занимает первое место (Непомнящий В. П. с соавт., 1998). В значительной степени это связано с высокой ча стотой встречаемости обусловленных ЧМТ осложнений и последствий, в основе которых лежат различные имму нопатологические реакции. Целью данной работы явилось изучение клиникоди агностического значения определения нейроспецифичес ких белков (НСБ) в спинномозговой жидкости (СМЖ) при посттравматической эпилепсии (ПТЭ). Нами обследовано 56 больных с ПТЭ. Контрольную группу составили 25 пациентов с рефлекторными прояв лениями поясничнокрестцового остеохондроза. Большинство пациентов (35 чел.) перенесли легкую черепномозговую травму, остальные – тяжелую ЧМТ. Давность ЧМТ составила в среднем 7,65 лет. Повторная ЧМТ в виде сотрясения головного мозга имелась в анам незе у 10 чел. Время, прошедшее с момента травмы до воз никновения эпилептических припадков, варьировало от нескольких дней до 14 лет. В клинической картине забо левания практически у всех больных были четко представ лены гипертензионный и неврозоподобный синдромы. Эпилептические припадки характеризовались наличием развернутых генерализованных пароксизмов (30 чел.), у остальных были фокальные приступы (17 чел.), абсансы (6 чел.), вторичногенерализованные (1 чел.), полиморф ные припадки (2 чел.). При контрастном обследовании больных (ПЭГ, КТ) обнаружены изменения, свидетель ствующие о поражении мозговых оболочек и атрофии ве щества головного мозга. Для идентификации НСБ α1ГМ и α2ГМ в СМЖ ис пользован двухцентровый иммуноферментный анализ на основе колоночной иммуносорбционной хроматографии (принцип R. Yamamoto et al., 1981); GFAP, α2ГП и NSE – «сандвич» вариант твердофазного иммуноферментно го анализа. Альфа1 и альфа2глобулины мозга (α1ГМ, α2ГМ) являются маркерами олигодендроглии. У 71,43% больных с ПТЭ установлено повышенное содержание α1ГМ в СМЖ. Средние значения его составили 1516,96±510,58 пкг/мл, что более чем в 30 раз превышает показатели кон трольной группы (р<0,01). Среднее содержание α2ГМ в СМЖ у больных с ПТЭ было равно 1395,54±385,47 пкг/ мл (р<0,001), причем высокие концентрации его обнару жены у 42,86% пациентов. Глиофибриллярный кислый протеин (GFAP) представ ляет собой специфический компонент клеточного скелета астроцитов. Средняя концентрация его в СМЖ при ПТЭ достигла 128,57±19,41 нг/мл, что значительно превышает показатели контрольной группы (р<0,001). Уровни GFAP выше 100 нг/мл наблюдались у 41,07% пациентов. α2гликопротеин (α2ГП) считается специфическим цитоплазматическим белком глиальных клеток мозга. Средний уровень α 2ГП был также повышенным – 109,49±18,91 нг/мл (р<0,001). Концентрация α2ГП ниже 100 нг/мл определялась в 58,93% случаев, от 100 до 200 нг/ мл – в 21,43%, выше 200 нг/мл – в 19,64%. Количество нейроспецифической енолазы (NSE) – маркера нейрональной патологии – в СМЖ больных с ПТЭ достигало 55,64±9,58 нг/мл (р<0,001). Содержание NSE менее 32 нг/мл было выявлено у 62,5% больных, выше 32 нг/мл – у 37,5%. При проведении корреляционного анализа между со держанием всех НСБ в СМЖ больных ПТЭ обнаружена прямая корреляционная связь высокой степени между всеми изученными белками. III ñúåçä íåéðîõèðóðãîâ Ðîññèè 468 Ôóíêöèîíàëüíàÿ íåéðîõèðóðãèÿ Для выявления значимости факторов, влияющих на содержание НСБ в СМЖ больных ПТЭ, был использо ван кластерный анализ. При рассмотрении значений кла стерного анализа обращает на себя внимание тот факт, что при ПТЭ уровни НСБ преимущественно зависят от струк турных изменений оболочек и желудочков головного моз га (35,8%) и в меньшей степени от частоты эпиприпадков (29,1%). В некоторой степени количество НСБ определя ется давностью ЧМТ (17,82%) и выраженностью невро логического дефицита (10,7%). Влияние же факторов тя жести перенесенной ЧМТ (3,32%) и повторных ЧМТ (3,26%) несущественно. Таким образом, у больных с ПТЭ в СМЖ определяют ся антигены, свидетельствующие о наличии текущего де структивного процесса, преимущественно в клетках ней роглии. Чем выраженней структурные изменения в обо лочках и паренхиме мозга, тем выше проницаемость ГЭБ для НСБ. Поэтому контроль за содержанием НСБ в СМЖ у больных с ПТЭ может быть использован для объекти визации течения и тяжести деструктивного процесса. ÑÒÅÐÅÎÒÀÊÑÈ×ÅÑÊÈÅ ÎÏÅÐÀÖÈÈ Â ËÅ×ÅÍÈÈ ÐÅÇÈÑÒÅÍÒÍÛÕ ÔÎÐÌ ÝÏÈËÅÏÑÈÈ Ó ÄÅÒÅÉ Ëàïîíîãîâ Î. À., Êîñòþê Ê. Ð. Èíñòèòóò íåéðîõèðóðãèè èì. àêàä. À. Ï. Ðîìîäàíîâà ÀÌÍ Óêðàèíû, Êèåâ, Óêðàèíà Эпилепсия остается одним из наиболее частых заболе ваний нервной системы. Современные литературные дан ные указывают на то, что около 70% больных эпилепсией составляют дети и подростки. Постоянный прием антиэпи лептических препаратов позволяет эффективно контроли ровать эпилептические припадки только у 7085% больных, несмотря на внедрение новейших лекарств. У больных с фармакорезистентной формой заболевания наблюдается прогрессирующее ее течение, при этом у большинства боль ных этой группы развиваются интеллектуальномнестичес кие и психоэмоциональные расстройства, социальнотру довая и бытовая дезадаптациея. Такие формы эпилепсии нуждается в хирургическом лечении. В последние годы перспективно внедряются малоин вазимные нейрохирургические методики, которые вызы вают минимальную травматизацию окружающей мозго вой ткани. К ним относятся стереотаксические операции, радиохирургия с использованием Гамма Ножа, а также электростимулирующие оперативные вмешательства. В отделении функциональной стереотаксической ней рохирургии прооперированно 169 детей, больных эпилеп сией, в возрасте до 16 лет. У большинства этих больных по характеру эпиприпадки были парциальные (чаще сложные) с вторичной генерализацией в тоникоклони ческие или без генерализации, а также первично генера лизованные тоникоклонические. У трети больных эпип рипадки были полиморфными. При психоневрологичес ком исследовании были выявлены различной степени вы раженности психоэмоциональные и интеллектуально мнестические расстройства. Эмоциональные нарушения чаще проявлялись возбуждением или депрессией. Перед операцией проводилось комплексное клинико инструментальное обследование, включающее компью терную томографию, магнитнорезонансную томогра фию, компьютерную электроэнцефалографию, однофо тонную эмиссионную компьютерную томографию, ос мотр психиатра. При необходимости выполнялись ульт развуковое допплерографическое исследование брахио цефальных сосудов, тотальная или селективная ангиог рафия сосудов головного мозга, шеи. Большинству больным выполнялись стереотаксичес кие одно или двухсторонние криодеструкции миндале видного ядра или гиппокампа. Комбинированная опе рация – амигдалэктомия и гиппокампотомия проведе на 28 больным. После операций у 22,5% больных эпи лептические припадки прекращались, у 47,9 и 15,4% ча стота эпиприпадков снижалась соответственно на 50 и 25%. У 14,2% характер и частота припадков существен но не менялась. Особого внимания заслуживает группа детей (23 на блюдения), у которых стереотаксическая криоамигдалэк томия сочеталась с трансплантацией эмбриональной не рвной ткани. Показаниями для подобных операций были прогрессирующие психоинтеллектуальные расстройства у детей с эпилепсией. Послеоперационные наблюдения (от 6 месяцев до 5 лет) показали четкое улучшение интел лектуальных функций у 17 больных. Таким образом, стереотаксические операции являют ся эффективным методом лечения фармакорезистентных форм эпилепсии, которые позволяют прекратить или су щественно снизить частоту и выраженность эпиприпад ков, уменьшить психоэмоциональные и интеллектуаль ные нарушения, остановить их прогрессирование. Соче тание криодеструкции с трансплантацией эмбриональной нервной ткани позволяет улучшить интеллектуальные функции. Метод является безопасным, малотравматич ным, редко приводит к возникновению послеоперацион ных осложнений. ÐÅÇÓËÜÒÀÒÛ ÕÈÐÓÐÃÈ×ÅÑÊÎÃÎ ËÅ×ÅÍÈß ÏÀÐÊÈÍÑÎÍÈÇÌÀ Ó ÁÎËÜÍÛÕ ÏÎÆÈËÎÃÎ ÂÎÇÐÀÑÒÀ Ëàïîíîãîâ Î. À., Êîñòþê Ê. Ð., Ìåäâåäåâ Þ. Ì. Èíñòèòóò íåéðîõèðóðãèè èì. àêàä. À. Ï. Ðîìîäàíîâà ÀÌÍ Óêðàèíû, Êèåâ, Óêðàèíà Паркинсонизм (П) представляет собой нейродегене ративное заболевание, которое чаще всего манифести рует в возрасте 5055 лет. По данным современной ли тературы, П встречается приблизительно у 1 из 100 че ловек в возрасте старше 60 лет. В связи с тенденцией к увеличению продолжительности жизни населения эта проблема с каждым годом становится все более акту альной. Продолжительность эффективности специфическо го медикаментозного лечения П составляет от 3 до 7 лет, несмотря на внедрение современных лекарств. Малая эффективность медикаментозного лечения, способность левадопосодержащих препаратов быть нейротоксичны ми, появление левадоповызванных осложнений при продолжительном лечении обосновывают показания к проведению хирургического лечения. Наряду с все бо лее широким применением продолжительной высоко частотной электростимуляции подкорковых структур, базовыми и высокоэффективними остаются операции деструкции вентролатеральных ядер талямуса и ядер бледного шара. На протяжении последних 10 лет в отделении функци ональной нейрохирургии Института нейрохирургии было прооперировано 549 больных П в возрасте от 23 до 70 лет. Среди них был 141 больной старше 60 лет. Средняя про должительность болезни составила 5 лет. Практически все больные оценены по модернизированной шкале Хент и Яхра от 1,5 до 3,5 баллов. Более 90% пациентов принима ли современные комбинированные левадопосодержащие препараты, состоящие из левадопы и ингибитора дофа декарбоксилазы (наком, синимет) или бенсеразида (ма допар). У более чем половины из этих пациентов отмеча 4 – 8 èþíÿ 2002 ãîäà, Ñàíêò-Ïåòåðáóðã 469 Ôóíêöèîíàëüíàÿ íåéðîõèðóðãèÿ лись побочные эффекты в виде дискинезии, феномена «изнашивания», феномена «включениявыключения». Операции производились на стереотаксическом аппа рате собственной конструкции (О. А. Лапоногов, А. К. Сикорский). Выполнялись: односторонняя криоталамо томия вентролатеральных ядер таламуса – 141, двухсто ронняя – 15. После односторонней операции нормали зация мышечного тонуса наблюдалась у 95% больных, значительное его уменьшение – 4%, у 1% мышечный то нус после операции не изменился. После двухсторонней операции мышечный тонус изменился соответственно у 88, 7 и 5 больных. Прекращение дрожания наблюдалось после односторонней и двухсторонней операции соответ ственно у 82 и 73, значительное уменьшение у 11% после односторонней операции и у 15% больных после двухсто ронней, рецидив тремора отмечался у 7 и 12% соответ ственно. Такая эффективность операций позволила зна чительно улучшить общие двигательные возможности у больных, улучшить ходьбу, работоспособность, расши рить возможности самообслуживания. После операции умерло 7 больных (последний леталь ный исход был в 1995 году). Во всех случаях причиной смерти было кровоизлияние в очаг деструкции. Среди других послеоперационных осложнений встречались транзиторные расстройства памяти, которые на фоне со судистой, восстановительной терапии проходили через 1 5 недель. Чаще они возникали после двухсторонних опе раций или односторонних, когда хирургическое вмеша тельство проводилось на доминантной гемисфере у боль ных с выраженной гидроцефалией или тех пациентов, которые длительное время принимали левадопосодержа щие препараты. Таким образом, операции криодеструкции вентрола теральных ядер таламуса являются эффективным, мало травматичным, безопасным и относительно недорогим методом лечения П. У людей пожилого и старческого воз раста операции криодеструкции наиболее эффективны у больных с односторонней ригидной, дрожательной или смешанной формами, минимальными признаками бра дикинезии и отсутствием выраженной сосудистой цереб ральной патологии. Прогностически настораживающи ми факторами являются выраженная сосудистая патоло гия ЦНС, неконтролируемая или плохо контролируемая артериальная гипертензия, выраженные явления атрофии головного мозга, сахарный диабет. ÌÎÍÎÒÅÐÀÏÈß ÄÅÏÀÊÈÍÎÌ Ó ÄÅÒÅÉ Ñ ÝÏÈËÅÏÑÈÅÉ Ëåáåäåâ Ê. Ý., Õà÷àòðÿí Â. À., ßöóê Ñ. Ë., Ëàññàí Ë. Ï. Ðîññèéñêèé íåéðîõèðóðãè÷åñêèé èíñòèòóò èì. ïðîô. À. Ë. Ïîëåíîâà, Ñàíêò-Ïåòåðáóðã Эпилепсия представляет собой не только актуальную медицинскую, но и социальную проблему, интенсивно разрабатываемую во всем мире. В последние годы наблю дается устойчивая тенденция к росту числа больных, взрослых и детей, страдающих эпилептическими припад ками (1012% среди населения различных стран, по дан ным ВОЗ). Это связывают с ростом антеперинатальной патологии, детского и взрослого травматизма, неблагоп риятными экологическими факторами. В РНХИ им. проф. А. Л. Поленова осуществляется ле чение тяжелых форм эпилептической болезни, в том чис ле оперативное. Большинство поступивших пациентов – люди молодого трудоспособного возраста. В настоящее исследование включены 217 пациентов, страдающих эпилепсией, в возрасте от 4 до 25 лет, кото рые находились и находятся под наблюдением в отделе нии нейрохирургии детского возраста РНХИ им. проф. А. Л. Поленова с 1995 г. Среднесуточная доза депакина составляла 300600 мг – для детей до шести лет, 5001500 мг – до 14 лет и 10002100 мг – для подростков и взрос лых. У 98 пациентов была прекращена предшествующая терапия, которая проводилась различными противосу дорожными препаратами других фармакологических групп и были к ним резистентны. Перевод на монотера пию депакином начинался со снижения дозы получае мых препаратов и одновременным постепенным увели чением дозы депакина. В большинстве наблюдаемых случаев перевод на депакин с полной отменой предше ствующей терапии проходил в течение 46 недель. Столь длительный перевод на монотерапию депакином у не которых больных был связан с ухудшением состояния в виде учащения приступов. Чаще всего это наблюдалось у пациентов, у которых более 5 лет проводилась полите рапия (дифенин, бензонал, фенобарбитал). У 17 паци ентов проводимая терапия не отменялась, а депакин был включен в схему в качестве дополнительного препарата. У 6 больных не удалось перейти на монотерапию депа кином вследствие плохой переносимости этого препа рата. 96 пациентам депакин был назначен первично в виде монотерапии. Среди наблюдаемых припадков наиболее часто встре чались генерализованные в 52,5% (114) случаев, в том чис ле типичные абсансы – 33,6% (73), атипичные абсансы 1,4% (3), миоклонические припадки – в 6,5% (14), тони коклонические в 10,1% (22), атонические в 0,9% (2) слу чаев. У 29,9% (65) пациентов отмечались простые парци альные припадки, в 17,5% (38) случаев парциальные при падки со вторичной генерализацией. Наилучший результат был достигнут у пациентов с пер вичногенерализованными припадками, особенно у па циентов, где монотерапия депакином была назначена пер вично. В 83,1% случаев наблюдалось значительное уре жение припадков. Менее успешные результаты в группе пациентов с первичногенерализованными припадками, которые раньше получали политерапию препаратами раз личных фармакологических групп. При переводе паци ентов на монотерапию депакином припадки уменьшились у 37% пациентов. В группе пациентов с простыми парци альными припадками снижение частоты приступов было достигнуто в 74,3% случаев. Нами отмечено положительное действие депакина на высшие психические функции у детей в виде улучшения успеваемости, повышения работоспособности, улучше ния настроения, улучшения социальной адаптации, меж личностных отношений. Как видно из результатов нашего исследования, наи лучшие результаты были достигнуты у пациентов с пер вичногенерализованными и простыми парциальными припадками, особенно в группе пациентов, где моноте рапия депакином была первичной. Это подтверждает обоснованность пересмотра прин ципов медикаментозного лечения эпилепсии, который В. А. Карлов (2001) назвал этапом «монотерапии – ра зумной политерапии». Он основан на том, что у боль шинства больных эпилепсией контроль над приступа ми может быть достигнут применением одного препа рата, выбор которого зависит от результатов клинико электроэнцефалографического исследования. При не эффективности препарата первой очереди выбора при меняются препараты второй очереди, а при необходи мости третьей. И только при отсутствии эффекта назна чают два и, очень редко, три противосудорожных пре парата. III ñúåçä íåéðîõèðóðãîâ Ðîññèè 470 Ôóíêöèîíàëüíàÿ íåéðîõèðóðãèÿ ÐÅÇÓËÜÒÀÒÛ ËÅ×ÅÍÈß ÝÊÑÏÅÐÈÌÅÍÒÀËÜÍÎÃÎ ÀËËÅÐÃÈ×ÅÑÊÎÃÎ ÝÍÖÅÔÀËÎÌÈÅËÈÒÀ Ñ ÏÎÌÎÙÜÞ ÑÓÑÏÅÍÇÈÈ ÀËËÎÃÅÍÍÎÃÎ ÝÌÁÐÈÎÍÀËÜÍÎÃÎ ÌÎÇÃÀ Ìàðêîâà Î. Â., Öûìáàëþê Â. È., Ïè÷êóð Ë. Ä., Ëîáèíöåâà È. À., Âàñèëîâñêàÿ Ñ. Â. Èíñòèòóò íåéðîõèðóðãèè èì. àêàä. À. Ï. Ðîìîäàíîâà ÀÌÍ Óêðàèíû, Êèåâ, Óêðàèíà (Shinonaga М. et al., 1988) и инфильтрацию ЦНС воспа лительными клетками. Лечебный эффект клеток аллоген ного эмбрионального мозга при интравентрикулярном введении связан, по нашему мнению, с потенцировани ем апоптической гибели антигенспецифических Тлим фоцитовкиллеров в мишеневом органе и нейротрофичес ким действием клеток эмбрионального мозга. Клеточная терапия заболевания нервной системы с использованием клеток и клеточных экстрактов аллоген ного незрелого головного мозга получила развитие в пос ледние годы (Лисяный Н. И. и др., 2001; Цымбалюк В. И. и др., 2001). Этот лечебный подход может стать патогене тическим методом лечения воспалительнодемиелинизи рующих заболеваний ЦНС, отягощенных иммунопатоло гическими механизмами поражения нервной системы. Среди методов доставки клеточного материала в нервную ткань (трансваскулярная, интрапаренхимальная, интра вентрикулярная) наиболее привлекательны методы, обес печиваюшие прямую доставку в мишеневый орган (ЦНС). Цель данной работы – разработка способа лечения эк спериментального энцефаломиелита (ЭАЭ) у крыс инт равентрикулярным введением криоконсервированных клеток аллогенного эмбрионального мозга. М а т е р и а л ы и м е т о д ы . ЭАЭ у крыс индуцировали по методу Г. С. Давыдовой (1969). Тяжесть клинических проявлений оценивали по пятибальной шкале (Лисяный и др., 2001). Клеточную терапию проводили на 16 сутки после индукции ЭАЭ однократным субокципитальным введением клеток аллогенного криоконсервированного головного мозга (исходная суспензия и суспензия, обед ненная клетками, способными к адгезии к пластику). Жи вотных наблюдали в течение 30 суток после индукции ЭАЭ. Р е з у л ь т а т . Пик клинических проявлений ЭАЭ у крыс развился в период с 15 до 22 суток после индукции, параличи задних конечностей мы наблюдали у 47% жи вотных, средняя степень тяжести ЭАЭ на пике клиничес ких проявлений составила 2,73±0,2 балла. У животных с тяжелыми клиническими проявлениями ЭАЭ (парличи задних конечностей) после проведения клеточной тера пии в первые 2е суток наблюдалось незначительное утя желение неврологической симптоматики, повидимому, за счет операционной травмы. В последующем мы наблю дали постепенное улучшение двигательной активности крыс. В группе животных, леченных субокципитальным введением суспензией, обедненной клетками, прилипа ющими к пластику, утяжеление неврологической симп томатики в первые 2е суток после лечения было менее отчетливо выражено, но двигательная активность нарас тала медленнее, чем в группе крыс, леченных исходной суспензией криоконсервированных клеток. В группе сравнения в этот период (1624 сутки) продолжало нарас тать количество животных с параличом конечностей (в момент лечения парализованные животные составляли 36%, на 24е сутки после индукции ЭАЭ уже 47%). Таким образом, проведенные экспериментальные ис следования свидетельствуют в пользу лечебного эффекта при ЭАЭ интравентрикулярной клеточной терапии клет ками аллогенного эмбрионального головного мозга. Утя желение неврологического статуса животных в первые 2 е суток после операции обусловлено хирургической трав мой и присутствием во взвесях клеток, обладающих адге зивными свойствами, повидимому, периваскулярных макрофагов, резидентной микроглии и инфильтрующих ЦНС макрофагов, которые, как известно (Jran et al., 1998) усугубляют тяжесть ЭАЭ, усиливая явления отека мозга ÑÒÅÐÅÎÒÀÊÑÈ×ÅÑÊÀß ÝËÅÊÒÐÎÑÒÈÌÓËßÖÈß ÏÎÄÊÎÐÊÎÂÛÕ ßÄÅÐ ÃÎËÎÂÍÎÃÎ ÌÎÇÃÀ Â ËÅ×ÅÍÈÈ ÄÅÒÑÊÎÃÎ ÖÅÐÅÁÐÀËÜÍÎÃÎ ÏÀÐÀËÈ×À Ìóìèíîâ À. Ê., Àëèìîâ Õ. Ì., ßêóáîâ Ä. Á., Àáäóøóêóðîâ Á. À. Ðåñïóáëèêàíñêèé íàó÷íûé öåíòð íåéðîõèðóðãèè, Êàôåäðà íåéðîõèðóðãèè è ÂÏÕ ÒàøÃîñÌÈ-1, Òàøêåíò, Ðåñïóáëèêà Óçáåêèñòàí В комплексном лечении больных детским церебраль ным параличом (ДЦП) значительное место занимают ме тоды функциональной нейрохирургии (стереотаксичес кие операции на головном мозге). К настоящему времени накоплен определенный опыт электростимуляции подкорковых ядер при различных за болеваниях головного мозга (Н. П. Бехтерева и соавт., 1972; Mazars, 1976; Benabid A. и соавт., 1994; В. А. Шаба лов и соавт., 1998). Нами было обследовано и оперировано 17 больных с различными формами ДЦП. Большинство оперирован ных были в возрасте от 3 до 8 лет. Все дети были в состоя нии полной двигательной беспомощности. Для операции использован стереотаксический аппарат РихертаМундегера. Наложено трепанационное отвер стие в лобнотеменной области корончатой фрезой. Пос ле математических расчетов подкорковых структур в мозг введен микроэлектрод. Электростимуляции подвергалось в основном ядро таламуса (VL ядро). Электростимуляция производилась в течение 35 ми нут с короткими перерывами, с постепенным увеличени ем напряжения тока, частоты и длительности тока до по явления легкого подергивания мышц коллатеральной половине тела и конечности. У 80% больных после электростимуляции ядра таламуса мы наблюдали общую активацию психической деятель ности, оживление, двигательную активность, улучшение речи, незначительное снижение спастичности. Особен но хорошие результаты получены у больных с атоничес киастатической формой ДЦП. Во время и после электростимуляции подкорковых ядер головного мозга осложнения не наблюдались. Таким образом, электростимуляция подкорковых ядер головного мозга стимулируют и восстанавливают нару шенные церебральные механизмы. Применение электро стимуляции подкорковых ядер головного мозга в комп лексном лечении ДЦП ускоряет процесс восстановления утраченных функций головного мозга. ÎÁÎÑÍÎÂÀÍÈÅ È ÏÅÐÂÛÅ ÐÅÇÓËÜÒÀÒÛ ËÅ×ÅÍÈß ÏÀÐÊÈÍÑÎÍÈÇÌÀ ÌÅÒÎÄÎÌ ÒÐÀÍÑÒÈÌÏÀÍÀËÜÍÎÉ ÂÅÑÒÈÁÓËßÐÍÎÉ ÕÈÌÈ×ÅÑÊÎÉ ÄÅÐÅÖÅÏÖÈÈ Íàðûøêèí À. Ã., Øåëÿêèí À. Ì., Òþëüêèí Î. Í., Ãîðåëèê À. Ë., Âòîðîâ À. Â. Ãîðîäñêàÿ áîëüíèöà ¹ 23, Èíñòèòóò Ìåäèöèíñêîé Ðåàáèëèòàöèè, Ñàíêò-Ïåòåðáóðã Паркинсонизм – широко распространенное хроничес кое, неуклонно прогрессирующее заболевание экстрапи рамидной нервной системы, не относящееся к жизненно 4 – 8 èþíÿ 2002 ãîäà, Ñàíêò-Ïåòåðáóðã 471 Ôóíêöèîíàëüíàÿ íåéðîõèðóðãèÿ опасным, но приводящее к ранней и стойкой инвалидиза ции больных. Несмотря на многовековой опыт изучения этого и до сих пор загадочного заболевания и значитель ные достижения в этом направлении, проблема лечения паркинсонизма до настоящего времени далека от своего решения. Имеющиеся методы лечения, консервативные и хирургические, недостаточно эффективны и обладают большим количеством недостатков, поэтому, как в позап рошлом и прошлом веке, так и в веке нынешнем проблема поиска новых эффективных методов лечения этого забо левания является высоко актуальной задачей. Паркинсонизм – это заболевание, характеризующее ся яркими постуральными нарушениями. Ранее, нами был разработан метод лечения цервикальной дистонии (ЦД), который был назван транстимпанальной вестибулярной химической дерецепцией (ТТВХД). Метод заключается в интратимпанальном введении вестибулотоксического антибиотика – стрептомицина. Нами доказана высокая эффективность этого метода при ЦД. Критерием возмож ности применения этого метода лечения у больных с ЦД является предложенная нами отолитовая проба. Проба заключается в придании лежащему на спине больному положения, когда ножной конец поверхности, на кото рой лежит больной, составляет с ее головным концом угол в 30 градусов (головою вниз). Эта проба, по нашему мне нию, выключает активность вестибулярного отолитово го аппарата, позволяя оценить его влияние на симптома тику при ЦД (А. Г, Нарышкин и др., 2000). С учетом ска занного выше, мы попробовали применить эту пробу и при паркинсонизме. Оказалось, что при отолитовой про бе у больных паркинсонизмом нормализовался мышеч ный тонус, значительно увеличивался темп движений, и на протяжении 4060 секунд после ее проведения прак тически полностью нормализовалась походка. Эти резуль таты, с учетом нашего опыта при лечении ЦД, явились предпосылкой использования метода ТТВХД для лечения больных паркинсонизмом. Лечение методом ТТВХД проведено у 7 больных пар кинсонизмом. У 6 больных была акинетикоригидная, у одного ригиднодрожательная форма заболевания. В про леченной группе было 6 мужчин и 1 женщина. Возраст больных колебался от 47 до 75 лет, при этом 5 больных были в возрасте старше 60 лет. Длительность заболевания у 2 больных была менее 5 лет, у остальных 5 она превыша ла 10 лет. У двух больных была 2я, у остальных – 3я ста дия заболевания. Двое из пролеченных больных в про шлом перенесли стереотаксическую криоталамотомию. 6 больных получали медикаментозную терапию: 2 больных только холинолитики, 4 – препараты ЛевоДОПА в соче тании с холинолитиками и мидантаном. У больных, при нимающих препараты ЛевоДОПА, доза их достигала от 1 до 6 таблеток накома в сутки. У всех больных отолито вая проба была положительной. Следует отметить, что, по всей вероятности, на тремор эта проба не оказывала вли яния, во всяком случае, у единственного больного с ри гиднодрожательной формой. Всем больным до лечения и после него производилось ЭЭГ и ЭМГ исследование, а также проводилась миотонометрия. Всем 7 больным проведен курс ТТВХД. Первоначаль но, по аналогии с ЦД, процедура проводилась на противо положной стороне по отношению к максимально выражен ной симптоматике. В последующем эта методика в связи с выраженным двухсторонним эффектом при паркинсониз ме была изменена, и процедура проводилась попеременно с обеих сторон. Эффект от процедуры, в отличие от боль ных с ЦД, при паркинсонизме отличался двусторонним практически равно выраженным эффектом в виде сниже ния мышечного тонуса до нормотонии, а у 3 больных до гипототонии. Эффект наступал сразу же после первой про цедуры и нарастал в течение последующих 35 дней, уве личиваясь в случае продолжения лечения от процедуры к процедуре. Курс лечения составлял 34 недели, в течение которых проводилась 45 процедур. У больных увеличивал ся темп движений, увеличивались возможности мелкой моторики, значительно уменьшались проявления олиго и брадикинезии, в значительной степени возрастала спо собность к самообслуживанию, отмечалось значительное улучшение походки и исчезновение пропульсий. Норма лизовалась согбенная поза и другие постуральные наруше ния. Больные, принимающие препараты ЛевоДОПА, от менили их, а те больные, что принимали холинолитики, снизили их дозу. Эффект был одинаково выражен у неопе рированных и оперированных больных. Особенностью при лечении больных паркинсонизмом был ярко выраженный вестибулопатический эффект. По данным ЭЭГ, ЭМГ и ми отонометрии, у больных наблюдалось значительное улуч шение. Достигнутый эффект является стойким (макси мальный катамнез – 3 года). При необходимости курс ле чения может быть повторен, хотя до настоящего времени такой необходимости пока не возникало. Таким образом, по предварительным данным, ТТВХД при паркинсонизме является высокоэффективным спо собом лечения паркинсонизма, который может явиться в ряде случаев альтернативой медикаментозному и хирур гическому лечению, отличаясь от последнего минималь ной инвазивностью. Метод требует доработки, и оконча тельная оценка данного метода лечения может быть дана по мере накопления опыта. ÐÅÀËÈÇÀÖÈß ÂÎÇÌÎÆÍÎÑÒÅÉ ÑÒÅÐÅÎÒÀÊÑÈ×ÅÑÊÈÕ ÌÀÍÈÏÓËßÒÎÐÎÂ «ÎÐÅÎË» È «ÍÈÇÀÍ» ÄËß ÐÅØÅÍÈß ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÈÕ ÇÀÄÀ× Íèçêîâîëîñ Â. Á. Èíñòèòóò ìîçãà ÷åëîâåêà ÐÀÍ, Ñàíêò-Ïåòåðáóðã Использование манипуляторов «Ореол» и «Низан» в клинике нейрохирургии открывает широкие возможнос ти для повышения эффективности, надежности и сниже ния сопутствующей травматизации вмешательств на го ловном мозге. Для стереотаксического лечения ряда заболеваний го ловного мозга были разработаны и использовались сле дующие оригинальные методики, оснащенные различны ми вспомогательные устройствами: 1. Стереотаксическая локальная криотомия. 2. Стереотаксическая эвакуация гематом, абсцессов, кист. 3. Стереотаксическая биопсия. 4. Стереотаксическая маркировка новообразований мозга. 5. Стереотаксическая вентрикулопункция. 6. Стереотаксическое дренирование кист. 7. Стереотаксическое шунтирование кист. 8. Стереотаксическая трассировка. 9. Имплантация радиоактивных источников, долговре менных электродов. 10 Интраоперационное измерение субкортикограмм. Стереотаксическая локальная криотомия проводилась как при лечении функциональных заболеваний головно го мозга – паркинсонизма, эпилепсии, психических рас стройствах, опиатной наркомании, так и при лечении не функциональных заболеваний – опухолей головного моз га. Для проведения криотомии использовался криохирур гический прибор разработки лаборатории стереотаксичес ких методов. (патент № 2115377 от 20 июля 1998). III ñúåçä íåéðîõèðóðãîâ Ðîññèè 472 Ôóíêöèîíàëüíàÿ íåéðîõèðóðãèÿ В сравнении с другими методами локальной деструк ции метод, основанный на использовании описанного выше криохирургического устройства, характеризуется тем, что: 1. Позволяет прогнозировать размеры предполагаемой зоны деструкции ткани. 2. Позволяет с высокой степенью надежности получить зону гибели клеточных элементов (как мозговых струк тур, так и опухолевых клеток) в планируемом объеме. 3. Операции стереотаксической криодеструкции могут выполняться из одного небольшого трепанационного от верстия, минимизируя операционную травму. 4. Не обладает кумулятивным эффектом и потому мо жет применяться неоднократно при повторных вмеша тельствах у одного и того же больного. 5. Может применяться в комбинации с другими мето дами локального воздействия (например радиохирургией). 6. Риск развития осложнений (геморрагии, ишемичес кие поражения) достаточно низок изза физических осо бенностей процесса замораживания. 7. Применение криометода с температурой заморажи вания около 70°С обеспечивает сохранность кровеносных сосудов головного мозга. Локальная стереотаксическая криотомия внутримоз говых мишеней осуществляется после подготовки на то мографе. Одним из важнейших элементов подготовки является планирование криовоздействия. Для деструкции внутримозговых мишеней, соизмеримых по размерам с размерами зоны замораживания, осуществляется одно кратное криовоздействие, при больших размерах мише ней осуществляется многократное воздействие с целью охватывания объема мишени зоной суммарной толеран тности нескольких воздействий. Криохирургия при поэтапном применении позволяет воздействовать на значительно большие объемы и не ис ключает паралельного применения радиотерапии или химиотерапии. Стереотаксическая эвакуация гематом, абсцессов и кист осуществлялась с помощью манипуляторов «Ореол», «Низан» и изготовленных в лаборатории стереотаксичес ких методов двухканальных эвакуаторов шнекового типа. Стереотаксическая эвакуация внутримозговых гематом является одним из самых переспективных направлений применения стереотаксиса. Это обусловлено большим количеством заболеваний, сопровождающихся внутри мозговыми гематомами – геморрагические инсульты, травмы и др. Стереотаксическая биопсия в настоящее время явля ется необходимым элементом хирургического лечения новообразований мозга, так как уточненная диагностика позволяет выбрать тактику лечения, выбрать наиболее эффективный и наименее травматичный хирургический метод и в некоторых случаях отказаться от хирургическо го вмешательства. Для взятия биопсии использовался раз работанный в лаборатории стереотаксических методов биопсийный заборник с боковым окном. В некоторых случаях процесс взятия биопсии мы со провождаем маркировкой внутримозговых новообразова ний титановыми маркерами. Маркировка новообразований мозга преследует следу щие цели – 1) по маркеру с помощью интроскопии (при чем любой) можно визуально убедиться в том, что био псия взята в нужном месте; 2) ориентируясь по маркеру, после лечения можно легко судить о состоянии новооб разования; 3) маркер очень полезен при проведении лу чевой терапии, т. к. позволяет более точно нацеливаться на мишень пучками высокоэнергетического излучения. Стереотаксическая вентрикулопункция проводится по данным расчетной томографии через передний рог боко вого желудочка. Для этой цели используется перфориро ванный на конце подключичный катетер диаметром 2 мм со стальным мандреном. Стереотаксическое дренирование кист. Методика зак лючается в том, что с помощью специального инструмента ликворные кисты, не сообщающиеся с желудочковой си стемой, соединяются с одним из желудочков путем по становки дренажа. С помощью стереотаксических манипуляторов можно осуществлять стереотаксическое шунтирование кист. Для этой цели после томографической подготовки шунт с ман дреном вводится в кисту, после чего мандрен удаляется. В случае глубоко расположенных и труднодоступных новообразований небольшого размера для уменьшения травматичности открытых нейрохирургических операций используется методика стереотаксического трассирова ния. Трассирование осуществляется перед началом от крытой операции путем стереотаксической установки катетерауказателя. Катетер устанавливается по траекто рии доступа от поверхности головы пациента до целевой точки, после чего осуществляется открытый доступ к но вообразованию. Одной из наиболее распространенных стереотаксичес ких методик являются различного рода точные имплан тации в мозг пациентов. Это может быть имплантация фармацевтических препаратов, тканей, радиоактивных источников или долговременных электродов. Для данной методики очень важными характеристиками применяе мых стереотаксических манипуляторов является возмож ность осуществлять множественные наведения на внут римозговые мишени. При стереотаксическом лечении очаговой височной эпилепсии перед локальной криотомией внутримозговых мишеней мы используем интраоперационное измерение субкортикограмм с помощью биполярных стереотакси ческих электродов. Эта методика позволяет более точно определить эпилептический очаг и при необходимости внести коррективы в рассчитанные координаты криовоз действия. ÊÎÌÏËÅÊÑÍÀß ÍÅÉÐÎÂÈÇÓÀËÈÇÀÖÈß ÃÈÏÏÎÊÀÌÏÀËÜÍÎÉ ÏÀÒÎËÎÃÈÈ ÏÐÈ ÔÀÐÌÀÊÎÐÅÇÈÑÒÅÍÒÍÛÕ ÔÎÐÌÀÕ ÂÈÑÎ×ÍÎÉ ÝÏÈËÅÏÑÈÈ È ÅÅ ÐÎËÜ Â ÎÏÐÅÄÅËÅÍÈÈ ÏÎÊÀÇÀÍÈÉ Ê ÍÅÈÍÂÀÇÈÂÍÎÌÓ ÍÅÉÐÎÕÈÐÓÐÃÈ×ÅÑÊÎÌÓ ËÅ×ÅÍÈÞ Îäèíàê Ì. Ì., Ïîçäíÿêîâ À. Â., Òþòèí Ë. À., Äûñêèí Ä. Å., Áàçèëåâè÷ Ñ. Í., Ïèëüêåâè÷ Ð. Ï. Êëèíèêà íåðâíûõ áîëåçíåé ÂÌåäÀ, ÖÍÈÐÐÈ ÌÇ ÐÔ, Ñàíêò-Ïåòåðáóðã У 13 больных с фармакорезистентными формами ви сочной эпилепсии (частота припадков чаще одного раза в месяц при терапии различными антиэпилептически ми препаратами) выполнено клиническое, электроэнце фалографическое и комплекс нейровизуализационных исследований (магнитнорезонансная томография – МРТ, магнитнорезонансная спектроскопия – МРС, по зитронноэмиссионная томография – ПЭТ). По данным МРС, у 84,6% этих пациентов в одном из гиппокампов выявлено достоверное снижение уровня Nацетиласпар тата, которое достоверно коррелировало с повышением уровня креатина и холина (90,9% случаев), а также с на личием очага гипометаболизма радионуклидной глюко зы, по данным ПЭТ, в этом же гиппокампе (81,8% слу чаев). На основании многофакторного анализа больные 4 – 8 èþíÿ 2002 ãîäà, Ñàíêò-Ïåòåðáóðã 473 Ôóíêöèîíàëüíàÿ íåéðîõèðóðãèÿ были разделены на две группы, которые прежде всего отличались по длительности заболевания: до трех лет (6 пациентов – группа 1) и более трех лет (7 пациентов – группа 2). Между первой и второй группой пациентов установлен также ряд других статистически достоверных различий по следующим признакам: общая частота пар циальных и вторичногенерализованных припадков (группа 1 – 1,3±0,3, группа 2 – 3,4±0,5, р<0,05), частота выявления билатеральносинхронной эпилептической активности в обеих височных долях без четкой латера лизации, по данным ЭЭГ (группа 1 – 16,7±1,5%, группа 2 – 57,1±4,2%, р<0,05), частота определения повышен ного уровня креатина и холина в обоих гиппокампах, по данным МРС (группа 1 – 16,7±1,6%, группа 2 – 71,4±6,1%, р<0,05). По данным обычной МРТ, структур ные поражения мозга отсутствовали в первой группе па циентов, а во второй были представлены нерезко выра женной диффузной наружной атрофией или склерозом гиппокампа соответственно только у 28,6 и 14,3% этих пациентов. Таким образом, включение в комплекс диагностичес ких мероприятий МРС и ПЭТ при височной эпилепсии позволяет уже на ранних стадиях эпилептогенеза вери фицировать и латерализовать в одном из гиппокампов ряд специфических метаболических нарушений, харак терных для дисфункции нейронов в эпилептическом очаге. Этими метаболическими нарушениями являются снижение уровня Nацетиласпартата (снижение индек са Nацетиласпартат / (креатин + холин)), по данным МРС, а также очаг гипометаболизма, по данным ПЭТ, в одном из гиппокампов. Подобный нейрометаболичес кий паттерн в одном из гиппокампов можно рассматри вать как показание к неинвазивному нейрохирургичес кому вмешательству (разрушение очага узким протон ным пучком) на начальном этапе фармакорезистентных форм гиппокампальной височной эпилепсии. Если же повышение уровня креатина и холина регистрируется и в другом гиппокампе (обычно при длительности заболе вания более трех лет на фоне частых припадков), то это свидетельствует о развитии в нем глиоза и реактивного астроцитоза. В подобных случаях проведение неинвазив ных нейрохирургических вмешательств путем односто роннего разрушения основного эпилептического очага представляется патогенетически необоснованным, по скольку на этой стадии эпилептогенеза в мозге при час тых припадках уже выявляется зеркальный эпилептичес кий очаг в другом гиппокампе, а в ряде случаев форми руются вторичные структурные поражения, по данным обычной МРТ. ÎÁ ÀÄÀÏÒÀÖÈÎÍÍÎÌ ÎÁÎÑÍÎÂÀÍÈÈ ÑÒÅÐÅÎÒÀÊÑÈ×ÅÑÊÎÉ ÏÀÐÖÈÀËÜÍÎÉ ÒÀËÀÌÎÒÎÌÈÈ ÏÐÈ ÍÅÉÐÎÌÎÒÎÐÍÛÕ ÄÈÑÊÈÍÅÇÈßÕ, ÝÏÈËÅÏÑÈÈ È ÍÀÐÊÎÇÀÂÈÑÈÌÎÑÒÈ Ïîâåðåííîâà È. Å., Ëþáèìîâ À. Í., Àëåêñååâ Ã. Í., Ñûñîåâ Â. À., Ïîâåðåííîâ À. Â. Ãîñóäàðñòâåííûé ìåäèöèíñêèé óíèâåðñèòåò, Ñàìàðà Опыт клинического изучения и хирургического лече ния нейромоторных дискинезий (НМД), эпилепсии и опиатной наркозависимости дает возможность сделать вывод, что патофизиологические механизмы возникно вения и формирования этих патологических состояний близки, так как имеют ряд принципиально общих при знаков. Общей чертой патогенеза НМД, эпилепсии и опиат ной наркозависимости представляется перманентно те кущий или пароксизмально возникающий нейродинами ческий моторновегетативный дисбаланс в виде дезинтег рации, гиперинтеграции или патологического резонанса основных регуляционных механизмов: быстрых (катехо ламинергических) и медленных (холинергических) как в соматической, так и в вегетативной частях. Так, в основе развития НМД лежат дисбалансные на рушения нейродинамической и нейромедиаторной регу ляции, приводящие к перманентно текущим двигатель ным и вегетативным нарушениям, проявляющимся пре обладанием либо быстрого (хореический синдром, дро жательная форма паркинсонизма, миоклонии и др.), либо медленного регуляционного компонента (акинетикори гидный синдром, торзионная дистония и др.). Патофизиологической основой эпилептических при падков является пароксизмально возникающая парциаль ная или генерализованная гиперинтеграция с развитием резонансных процессов как в соматической, так и в веге тативной сферах. Патофизиологические механизмы формирования опи атной наркозависимости представляются как пароксиз мально возникающие, а затем перманентно существую щие проявления гиперинтеграции с резонансными про цессами, протекающими преимущественно на вегетатив ном уровне. Феноменология НМД, эпилептических припадков и опиатной наркозависимости определяется последователь ностью вовлечения в патологический процесс различных отделов моторной и вегетативной регуляции и степенью генерализации патологических дисбалансных взаимоот ношений. Большой опыт стереотаксических вмешательств на вентролатеральном комплексе (ВЛК) ядер зрительного бугра (около 500 операций) при нейромоторных диски незиях, эпилепсии и опиатной наркозависимости по казал, что ВЛК является одним из важнейших интегра тивных центров, осуществляющих как иерархическую, так и гетерархическую нейродинамическую интеграцию и баланс быстрых и медленных соматических и вегета тивных регулирующих влияний. Передняя (VОА) и зад няя (VОР) части ВЛК относятся к различным регуля ционным системам. VОАчасть вентролатерального комплекса ядер таламуса входит в медленную, холинер гическую часть моторновегетативной системы. VОР часть входит в состав моторновегетативной системы быстрой регуляции, механизм действия которой связы вается в основном с катехоламинергическими нейро медиаторными влияниями. При деструкции той или иной части ВЛК в ходе стереотаксической парциальной таламотомии ликвидируется или нивелируется имею щийся нейродинамический и нейромедиаторный дис баланс (регуляционный «перекос»), уменьшаются усло вия для возникновения патологической гиперсинхро низации и резонанса. Подобное анатомофизиологическое обоснование ме ханизма лечебного действия стереотаксической таламо томии, вопервых, объясняет ее универсальный характер в лечении, казалось бы, несхожих состояний: различных видов НМД, различных форм эпилепсии, болевых синд ромов, вегетативных нарушений, опиатной наркозависи мости и др. Вовторых, оно диктует необходимость диф ференцированного подхода к выбору структурмишеней и целесообразность парциальной деструкции той или иной части ВЛК. Втретьих, позволяет с единых методо логических позиций рассматривать патогенез различных заболеваний центральной нервной системы и считать сте реотаксическую парциальную таламотомию методом па тогенетической терапии. III ñúåçä íåéðîõèðóðãîâ Ðîññèè 474 Ôóíêöèîíàëüíàÿ íåéðîõèðóðãèÿ ÑÒÅÐÅÎÒÀÊÑÈ×ÅÑÊÀß ÁÈËÀÒÅÐÀËÜÍÀß ÊÐÈÎÖÈÍÃÓËÎÒÎÌÈß Â ÊÎÌÏËÅÊÑÍÎÌ ËÅ×ÅÍÈÈ ÁÎËÜÍÛÕ ÎÏÈÀÒÍÎÉ ÍÀÐÊÎÌÀÍÈÅÉ Ïîëÿêîâ Þ. È., Àíè÷êîâ À. Ä., Êîíåíêîâ Ñ. Þ. Èíñòèòóò ìîçãà ÷åëîâåêà ÐÀÍ, Ñàíêò-Ïåòåðáóðã Опиатная наркомания относится к наиболее трудно курабельным хроническим заболеваниям. Прежде всего это обусловлено стремительным формированием и край не трудной устранимостью психической зависимости. Многие авторы рассматривают синдром психической за висимости как феноменологически наиболее близкий к группе обсессивнокомпульсивных синдромов. В связи с этим в комплексной терапии больных опиатной нарко манией мы использовали стереотаксическую переднюю билатеральную криоцингулотомию как наиболее распро страненный вид вмешательства при лечении обсессивно компульсивных синдромов. Целью настоящего исследования явилось изучение эффективности стереотаксической билатеральной крио цингулотомии в комплексном лечении больных с тяже лыми формами опиатных наркоманий. М а т е р и а л ы и м е т о д ы . В период с 1998 по 2000 г. стреотаксическая билатеральная криоцингулотомия вы полнена 210 больным, страдающим опиатной наркома нией, резистентной к традиционно используемым в нар кологии методам терапии, со стажем наркотизации от 2 до 15 лет, суточной дозой героина 0,21,5 грамма. Все боль ные имели в структуре психической зависимости выра женный обсессивнокомпульсивный синдром. Послеопе рационный период наблюдения составил от 1 до 3х лет. Для проведения стереотаксических вмешательств при менялась компьютеризированная стереотаксическая сис тема ПОАНИК со стереотаксическим манипулятором ОРЕОЛ, созданная в лаборатории стереотаксических ме тодов Института мозга человека РАН под руководством д. м. н. А. Д. Аничкова совместно с ЦНИИ «Электроприбор». Предоперационное обследование больного, помимо стандартных методов, включало проведение стереотакси ческой расчетной магнитнорезонансной или компьютер ной рентгеновской томографии. Стереотаксическая рас четная томография осуществлялась с использованием локализатора, который атравматично фиксировался на голове пациента. Результаты томографического исследо вания использовались для вычисления координат стерео таксических мишеней по специальным компьютерным программам. Решение об оперативном вмешательстве принималось на расширенном консилиуме с участием психиатровнар кологов, нейрохирургов, анестезиологареаниматолога, неврологов, психологов, терапевта. В некоторых случаях консилиум мог быть расширен за счет представителя ко миссии по медицинской этике и юриста. Операция про водилась после детоксикации, с информированного со гласия пациента и его родственников. Операция проводилась под местной анестезией в обыч ной операционной. Рама манипулятора ОРЕОЛ фикси ровалась на голове пациента с помощью четырех острых упоров, которые погружались в покровные ткани головы до контакта с костями черепа. Ориентирующее устрой ство («паук») устанавливалось на раму и его подвижные «лапки» совмещались с метками локализатора. На стерео таксическом фантоме ОРЕОЛА с использованием резуль татов стереотаксических расчетов и с помощью «паука» воспроизводилось взаимное пространственное положе ние целевых точек мозга, меток локализатора и рамы ма нипулятора. Направляющее устройство устанавливалось на фантоме, производилось его наведение на целевую точ ку, а затем, переносилось на голову пациента. В точке до ступа осуществлялся разрез покровных тканей, наклады валось фрезевое отверстие и производилось прицельное погружение стереотаксического криозонда по направле нию к целевой точке. Для локальной стереотаксической деструкции использовался криохирургический аппарат, работа которого основана на принципе применения твер дой углекислоты с температурой 78°С. Перед заморажи ванием осуществлялась диагностическое обратимое ох лаждение до 20°С. Р е з у л ь т а т ы и в ы в о д ы . Катамнестическое наблю дение больных показало, что в результате проведенной стереотаксической билатеральной цингулотомии: 1) полностью отказались от употребления наркотиков 38,3% пациентов, 2) отказались от наркотиков после однократной либо двукратной наркотизации 31,5% пациентов, 3) частичное улучшение наблюдалось в 9,6% (больной продолжает наркотизироваться, но в меньших дозах, он частично социализировался – как правило, работает или учится, живет в семье, добровольно посещает нарколога), 4) без улучшения – 10,3%, 5) нет сведений – 10,3%. Таким образом, хороший или удовлетворительный ре зультат получен у 68,9%. У всех этих больных по результа там проведенных в динамике (до и после операции) пси хологических исследований наблюдалась положительная динамика психического состояния. Билатеральная стереотаксическая криоцингулотомия является эффективным методом контроля за обсессивно компульсивной составляющей патологического влечения у больных, страдающих опиатной наркоманией. Эффек тивность лечения существенно повышается при использо вании предлагаемой методики в комплексе с фармаколо гической и социальнопсихологической реабилитацией. Сравнение эффективности результатов традиционных методов при лечении опиатной наркомании – 510% и ре зультатов комплексного лечения наркомании с использо ванием стереотаксической билатеральной цингулотомии свидетельствует об актуальности разработки новых мето дов лечения опиатных наркоманий, адекватности описан ного подхода и необходимости продолжения исследований. ÌÈÊÐÎÂÀÑÊÓËßÐÍÀß ÄÅÊÎÌÏÐÅÑÑÈß Â ËÅ×ÅÍÈÈ ÏÐÎÇÎÏÀËÃÈÈ Ïîðîõèí Â. Ã., Âîëîñåâè÷ À. È., Øëåãåëü È. Â., Êàçèåâ Ñ. Ì., Ñåðåáðåííèêîâ Í. À. Íåéðîõèðóðãè÷åñêîå îòäåëåíèå Ãîðîäñêîé áîëüíèöû ¹ 1, Êàôåäðà íåâðîëîãèè ÑÃÌÓ, Àðõàíãåëüñê В период с 1996 года в отделении микроваскулярная декомпрессия (МВД) произведена 29 больным с различ ными болевыми синдромами в области лица, преимуще ственно с клиникой типичной невралгии тройничного нерва. Проанализированы результаты лечения 29 больных. Возраст больных был от 43х до 70 лет. Преобладали жен щины – 22 из 29 больных. Длительность заболевания со ставила от Зх до 23 лет. У всех больных медикаментозная терапия была недостаточно эффективна. Диагностический комплекс включал в себя изучение анамнеза, клиники, МРТ головного мозга, включая ангиорежим с целью под тверждения сосудистой компрессии нерва, регистрацию СВП. МРТ в TOF режиме позволила выявить явный кон такт корешка тройничного нерва с верхней мозжечковой 4 – 8 èþíÿ 2002 ãîäà, Ñàíêò-Ïåòåðáóðã 475 Ôóíêöèîíàëüíàÿ íåéðîõèðóðãèÿ артерией у 18 больных, у 8 – вероятный контакт. Следует отметить, что наиболее информативным оказалось иссле дование единичных срезов TOF ангиорежима, тогда как на синтезированных изображениях сосудистая тень в зоне контакта в большинстве случаев не визуализировалась. Из 29 больных, оперированных по поводу лицевой боли, 26 оперировано по поводу типичной невралгии тройничного нерва, 1 больной по поводу кластерной цефалгии, 1 боль ная по поводу невралгии языкоглоточного нерва, и у од ной больной, оперированной с клиникой типичной не вралгии тройничного нерва во время операции удалена менингиома боковой цистерны моста небольших размеров, диагностированная во время обследования. Оперативное лечение производилось из ретромастоидального доступа в положении больного на боку с использованием микрохи рургической техники. Особое внимание обращалось на устранение всех видов компрессии во входной зоне чув ствительного корешка в области моста. Между стволом, корешком и сосудом устанавливалась мышечная проклад ка. Из 29 оперированных больных у 21го отмечена комп рессия артериальными сосудами, у 8 больных компрессия верхней каменистой веной или венами моста. В послеопе рационном периоде боли регрессировали у всех больных сразу же после операции. У двух больных, оперированных в начале освоения техники операции, отмечено возобнов ление болевого синдрома, но в меньшей степени, чем до операции. Им были проведены дополнительные деструк ции чувствительного корешка тройничного нерва. Из ос ложнений отмечена ликворея из раны у Зх больных. В дальнейшем с изменением техники ушивания ТМО лик вореи не наблюдалось. У 11 больных отмечались различ ные вестибулярные нарушения, регрессировавшие к мо менту выписки из стационара. В одном случае в послеопе рационном периоде отмечен периферический парез мышц лица со стороны операции, видимо, за счет тракции лице вого нерва. В дальнейшем парез на фоне медикаментозной терапии регрессировал. Катамнез изучен у всех больных, наибольший срок наблюдения – 5 лет. Периодические боли возникали у двух больных, которым в послеоперационном периоде проводили деструкцию корешка. У остальных больных достигнуто стойкое исчезновение болевого синд рома. Следует отметить, что у 9 больных с гипертоничес кой болезнью в послеоперационном периоде произошла нормализация АД без применения лекарственных препа ратов, это явление требует дополнительного изучения. Та ким образом, мы считаем, что МВД корешков черепных нервов в области вхождения их в ствол мозга на данный момент является наиболее эффективной операцией в ле чении невралгии черепных нервов. ÕÈÐÓÐÃÈ×ÅÑÊÀß ÊÎÐÐÅÊÖÈß ÄÈÑÔÓÍÊÖÈÈ ÄÎÔÀÌÈÍÅÐÃÈ×ÅÑÊÈÕ ÑÒÐÓÊÒÓÐ Ó ÁÎËÜÍÛÕ ÁÎËÅÇÍÜÞ ÏÀÐÊÈÍÑÎÍÀ Ïÿòèêîï Â. À. Ãîñóäàðñòâåííûé ìåäèöèíñêèé óíèâåðñèòåò, Õàðüêîâ, Óêðàèíà Дегенеративные изменения в дофаминергических структурах, главным образом в черной субстанции, при водят к дефициту дофамина в организме и развитию сим птомов, характерных для болезни Паркинсона (БП): ско ванность, дрожание конечностей, брадикинезия, наруше ние речи и т. д. С 1995 года в нейрохирургической клини ке ХГМУ используют криоконсервированную первичную суспензию нейрональных клеток эмбриона человека (КНК) 911 недель гестации. Замораживание клеток про водят по 3этапной программе до 196°С. Все образцы подвергаются вирусологическому и бактериологическо му тестированию. Технология замораживания разработа на в НИИ проблем криобиологии и криомедицины НАН Украины (директор акад. НАН Украины В. И. Грищенко). Все больные были разделены на 2 группы: I – больные БП, которым проводилось комбинированное лечение, включающее криодеструкцию вентролатерального ядра (VL) таламуса и трансплантацию КНК в субталамическую область (21 больной); II – больные с изолированной ней ротрансплантацией КНК супранигрально с имплантаци ей кварцевого моноволокна для последующего лазерного воздействия с целью биостимуляции пересаженной сус пензии КНК (25 больных). Цель настоящей работы – сравнительная оценка бли жайших и отдаленных результатов комбинированной и изолированной трансплантации КНК у больных БП. Под нашим наблюдением находилось 46 больных БП в возрасте от 43 до 74 лет, из них 31 мужчина и 15 женщин. По форме заболевания распределение было следующим: ригидная – 6, дрожательная – 12, смешанная – 28. Все больные оперированы стереотаксически под контролем компьютерного томографа СТМАХ фирмы «Gеnегаl Е1есtriс». Эффект от оперативного лечения оценивали следующим образом: отличный – больной не принимает дофаминсодержащие препараты после операции; хоро ший – доза препарата стала меньше половины предопе рационной дозы; удовлетворительный – доза препарата соответствует предоперационной, однако имеется эффект в виде снижения тремора или нормализации мышечного тонуса. Катамнез составляет от 6 мес. до 6 лет. Р е з у л ь т а т ы и и х о б с у ж д е н и е . Дать объектив ную оценку степени эффективности нейротранспланта ции у больных с комбинированным лечением сложно, так как у 19 больных из 21 (90%) отмечен положительный эффект в виде нормализации мышечного тонуса и регресс тремора уже после криодеструкции VL таламуса. В то же время наиболее выраженный эффект был от мечен у больных II группы, страдающих дрожательной формой (7) и смешанной (15). У этих больных наблюда лось частичное (5) или полное (17) исчезновение тремора сразу после нейротрансплантации. Наиболее вероятно, что это связано с механическим воз действием на субталамическую область суспензии КНК. В I группе больных БП результаты были следующие: до 6 месяцев – отличный у 5 больных (25%), хороший у 12 больных (55%), удовлетворительный у 4 больных (20%). Через год – отличный у 4 больных (20%), хороший у 13 больных (60%), удовлетворительный у 4 больных (20%). Через 2 года – отличный у 1 больного (6%), хороший у 8 больных (40%), удовлетворительный у 11 больных (54%). Через 3 года – отличный отсутствует, хороший у 6 боль ных (30%), удовлетворительный у 15 больных (70%). В II группе больных БП результаты были следующие: до 6 месяцев – отличный у 5 больных (20%), хороший у 13 больных (52%), удовлетворительный у 7 больных (28%). Через год – отличный у 7 больных (28%), хороший у 13 больных (52%), удовлетворительный у 5 больных (20%). Через 2 года – отличный у 4 больных (10%), хороший у 12 больных (47%), удовлетворительный у 11 больных (54%). Через 3 года – отличный отсутствует, хороший у 9 боль ных (37%), удовлетворительный у 16 больных (630%). Таким образом, анализируя полученные результаты лечения двух групп больных БП, можно сделать следую щие выводы: 1. Ближайшие результаты у больных I груп пы несколько лучше, чем у II, что мы объясняем получе нием положительного эффекта после стереотаксических операций, и у больных с ригидной формой. 2. Тенденция III ñúåçä íåéðîõèðóðãîâ Ðîññèè 476 Ôóíêöèîíàëüíàÿ íåéðîõèðóðãèÿ к увеличению отличных результатов у больных II группы может быть объяснена стимулирующим воздействием пересаженной КНК на дофаминергические структуры. 3. Дальнейшее уменьшение хороших результатов и увели чение удовлетворительных у обеих групп больных, пови димому, связано с истощением биологической активно сти суспензии КНК. 4. Предложенный способ трансплан тации КНК можно рассматривать как один из способов лечения болезни Паркинсона в результате за счет коррек ции недостаточности дофаминергических структур. ÑÎÂÐÅÌÅÍÍÛÅ ÏÐÈÍÖÈÏÛ ÄÈÀÃÍÎÑÒÈÊÈ È ËÅ×ÅÍÈß ÁÈÒÅÌÏÎÐÀËÜÍÎÉ ÝÏÈËÅÏÑÈÈ Ðÿáóõà Í. Ï., Ñòåïàíîâà Ò. Ñ., Áåðñíåâ Â. Ï., Ìóñèõèí Â. Í. ÌÀÏÎ, Ðîññèéñêèé íåéðîõèðóðãè÷åñêèé èíñòèòóò èì. ïðîô. À. Ë. Ïîëåíîâà, Ñàíêò-Ïåòåðáóðã Битемпоральная эпилепсия, являясь одной из наибо лее тяжелых многоочаговых форм этого заболевания, ха рактеризуется прогредиентным нарастанием тяжести и частоты пароксизмов, нередко переходящих в статусное состояние, несмотря на проводимое противосудорожное лечение, появлением и быстрым прогрессированием ин теллектуальномнестических и эмоциональноповеден ческих нарушений. В клинике редко наблюдается одно временное формирование эпилептических очагов в обе их височных долях, а битемпоральная эпилепсия преиму щественно трансформируется из монотемпоральной при отсутствии или неправильной лекарственной терапии, в случаях медикаментозно резистентных форм этого забо левания. При этом можно выделять стадии формирова ния: монотемпоральная форма – стадия формирования зеркального очага и стадия формирования независимых эпилептических очагов в обеих височных долях. В практической деятельности постоянно возникают большие трудности в дифференциальной диагностики моно и битемпоральной эпилепсии. В литературе достаточно подробно освещена клиника монотемпоральной эпилепсии; она характеризуется пре имущественно мономорфными припадками: простыми парциальными сенсорными, вегетативновисцеральны ми, без генерализации или с вторичной генерализацией с нарушением психических функций. При битемпоральной эпилепсии наблюдается учаще ние и усложнение структуры пароксизмов, они приобре тают характер полиморфных сложных (комплексных) припадков, как правило, с вторичной генерализацией, а также появлением височных псевдоабсансов, дисмнести ческих, идеаторных, эмоциональноэффекторных, суме речных нарушений сознания, эпилептических статусов. В постприпадочном периоде отмечается психомоторное возбуждение, дезориентированность, оглушение различ ной длительности, а в межприпадочном периоде – эйфо рии, дисфории, дистемии. Неврологическая симптоматика не позволяет отдиф ференцировать одно или битемпоральную эпилепсию. Основным методом в системе комплексного доопера ционного обследования с целью уточнения выявления битемпоральной эпилепсии на различных стадиях фор мирования, а также уточнения сложной функционально структурной организации эпилептической системы явля ется электроэнцефалография. ЭЭГ записывают многократно в динамике с использо ванием стандартных и высокоспециализированных фун кциональных проб, с дополнительным картированием мозга. В ЭЭГ в стадии формирования «зеркального», за висимого височного эпилептического очага ЭЭГ регист рируются судорожные очаговые формы активности (оди ночные и множественные пики и острые волны, пиквол новые комплексы, комплексы остраямедленная волна или пароксизмальные ритмические волн тетаволн 56 в секунду) в ведущем очаге и нерегулярные, чаще при ис пользовании функциональных проб, с меньшей ампли тудой вышеназванные формы активности выявляются в проекции противоположной височной доли. В стадии формирования двусторонних височных эпи лептических очагов в ЭЭГ регистрируются синхронно или асинхронно эпилептические формы активности в проек ции обеих височных долей, а также общие изменения, проявляющиеся генерализованной гиперсинхронной па роксизмальной активностью, часто с билатеральными высокоамплитудными колебаниями. Хирургическое лечение различно осуществляется в за висимости от стадии формирования битемпоральной эпи лепсии. В ранней стадии начального формирования «зеркаль ного» эпилептического очага возможно использование открытой операции на стороне ведущего очага – частич ной резекции височной доли с uncus, миндалевидным комплексом и передними отделами гиппокампа ведуще го темпорального очага с обязательной длительной (не менее 3х лет) адекватной противосудорожной терапией в послеоперационном периоде; возможно одномомент ное стереотаксическое вмешательство на медиобазальных структурах височной доли на стороне ведущего эпилеп тического очага. В стадии сформировавшейся битемпоральной эпилеп сии наиболее оптимальным вмешательством является способ двусторонней имплантации множественных дол госрочных электродов в лимбические структуры мозга с последующей точной локализацией эпилептических оча гов и их стереотаксической деструкцией. Может быть использовано одномоментное стереотак сическое вмешательство с обеих сторон с регистрацией активности миндалин, различных отделов гиппокампов, ункуса с последующей локальной деструкцией в области выявленной эпилептической активности. Применялись сочетанные последовательные операции – стереотаксическое вмешательство на медиобазальных струк турах одной височной доли (с наиболее выраженными элек трофизиологическими проявлениями в ЭЭГ); через различ ные сроки после первой операции осуществлялась частич ная височная лобэктомия на противоположной стороне. Были обследованы и оперированы 103 больных битем поральной эпилепсией в РНХИ им. проф. А. Л. Поленова и в нейрохирургическом отделении ЛОКБ за период с 1969 по 1995 г., положительные результаты были получены в ближайшем послеоперационном периоде в 55% наблю дений, через 57 лет в 42% наблюдений. ÎÏÓÕÎËÈ ÂÈÑÎ×ÍÎÉ ÄÎËÈ ÃÎËÎÂÍÎÃÎ ÌÎÇÃÀ È ÝÏÈËÅÏÑÈß Ñàâ÷åíêî À. Þ., Ñòåïàíîâ È. Í., Çàõàðîâà Í. Ñ., Ïèðîãîâ Â. À. Ãîñóäàðñòâåííàÿ Ìåäèöèíñêàÿ Àêàäåìèÿ, Îìñê Эпилепсия является актуальной проблемой невроло гии и нейрохирургии. Ее распространенность в популя ции достигает от 0,81% (Сараджишвили П. М., 1977) до 1,2% (Карлов В. А., 1990). В связи с тем, что заболевание имеет хроническипрогредиентное течение и сопровож дается определенными психоэмоциональными и интел лектуальными изменениями, значительно ухудшается «качество жизни» пациентов. 4 – 8 èþíÿ 2002 ãîäà, Ñàíêò-Ïåòåðáóðã 477 Ôóíêöèîíàëüíàÿ íåéðîõèðóðãèÿ У большинства пациентов с эпилепсией приступы мо гут хорошо управляться соответствующим лечением. Од нако современные методы консервативной терапии эпи лепсии в 2530% случаев не имеют успеха. Хирургия эпи лепсии входит в раздел функциональной нейрохирургии, поскольку эпилептические припадки, будучи симптома ми патофизиологического отклонения от нормального функционирования головного мозга, корригируются опе ративным вмешательством на его структурах (Green A. R., 1973). Применение методов долгосрочных внутримозго вых электродов привели к формированию в настоящее время доминирующей концепции воздействовать на кол лекторы распространения эпилептической активности (Генне Р. И., 1987). В клинике опухолей головного мозга эпилепсия – один из наиболее частых симптомов. Опухоли занимают пер вое место среди заболеваний, протекающих с эпилепси ей. Частота эпилепсии при опухолях головного мозга со ставляет 2042%. При височной локализации новообра зований судорожная готовность мозга отмечена в 78%, когда наблюдаются разнообразные сенсорные приступы (обонятельные, вкусовые, слуховые, вестибулярные, ве гетовисцеральные). Медленно растущие доброкаче ственные опухоли более эпилептогенны. Церебральные глиомы сопровождаются эпилепсией с частотой, завися щей от генетической предрасположенности к судорожной готовности, локализации и гистологической формы опу холи (Савченко А. Ю., 1997). Имеются сообщения о дли тельно текущих эпилептических проявлениях у больных, значительные неврологические выпадения у которых, послужившие основой диагностики объемного процесса мозга, появились много лет спустя. О возможности раз вития в течение 1215 лет астроцитом височной доли под видом эпилепсии указывают Penfield W. (1954, 1958), Falkoner M. A. et al. (1964). Вторичное появление синхро низированных разрядов в миндалине и гиппокампе при психических припадках согласуется с точкой зрения о лимбических структурах как «промежуточных эпилепти ческих фокусах», а реализация припадка осуществляется системой стволовых, лимбических и неокортикальных структур. При этом наиболее активной структурой в реа лизации психомоторных и эмоциональноаффективных припадков является миндалевидный комплекс и его фун кциональные связи. Структуры гиппокампа реализуют сложные иллюзорные, галлюцинаторные и дисмнести ческие проявления припадков при височной эпилепсии. Анализ результатов электростимуляции мозга, осуще ствляемый на основе комплексной оценки неврологичес ких и психопатологических проявлений с учетом разря дов последействия, подтверждает системную структурно функциональную организацию психических припадков (Cавченко Ю. Н., Генне Р. И., 1990). Таким образом, пси хические припадки при височной эпилепсии реализуют ся как системно организованный процесс с участием раз личных морфофункциональных уровней головного моз га. Структуры лимбической системы являются промежу точным фокусом реализации эмоциональноаффектив ных, иллюзорных, галлюцинаторных, дисмнестических и идеаторных эпилептических припадков. Оптимальным методом хирургической коррекции про стых и сложных парциальных припадков являются селек тивные вмешательства на структурах лимбической систе мы. Используются переднесрединная височная лобэкто мия с амигдалогиппокампэктомией, а также селективная амигдалогиппокампэктомия, которая предусматривает удаление средних височных структур через сильвиеву бо розду, транскортикально или микрохирургически с целью экономии височного неокортекса и сокращения любых возможных нейропсихологических дефицитов. Независи мо от того, какая методика используется, если тщательный отбор пациентов соответствующий, операции на височной доле заканчиваются хорошими результатами в 7585% слу чаев. Используя современные методы нейровизуализации, обнаружение гиппокампальной атрофии и медиобазально го височного склероза является положительными показа телями для хорошего послеоперационного результата. Таким образом, предложенная операция селективной амигдалогиппокампэктомии наиболее эффективна для больных с поражениями в медиальной височной области (Wieser H. G., Yasargil M. G., 1982). Приблизительно у по ловины пациентов после прекращения припадков воз можна полная отмена антиконвульсантов. Вышеизложенные наблюдения привели к внедрению комбинированной операции – удаление опухоли височной доли головного мозга с одновременной амигдалогиппокам пэктомией с целью коррекциии височной эпилепсиии. Ê ÂÎÏÐÎÑÓ Î ÏÎÊÀÇÀÍÈßÕ Ê ÑÒÅÐÅÎÕÈÐÓÐÃÈ×ÅÑÊÎÌÓ ËÅ×ÅÍÈÞ ÁÎËÜÍÛÕ Ñ ÍÀÐÊÎÒÈ×ÅÑÊÎÉ ÇÀÂÈÑÈÌÎÑÒÜÞ Ñàôîíîâ Å. À., Ëóöèê À. À., Ëþáè÷åâà Í. È. ÃÈÄÓÂ, Ãîðîäñêàÿ êëèíè÷åñêàÿ áîëüíèöà ¹ 29, Íîâîêóçíåöê Катастрофически быстрое нарастание опийной нарко мании и низкая эффективность ее консервативного ле чения побудили нас впервые в стране с 1996 года исполь зовать стереотаксический метод выключения определен ных лимбических структур головного мозга, ответствен ных за поведенческие реакции человека и наркотическую зависимость. Использовали стереотаксическую систему «Поаник» для введения лечебной канюли в целевую точ ку через фрезевое отверстие в функционально немой зоне мозга. Сложные стереотаксические расчеты перед опера цией мы производим с помощью магнитнорезонансно го исследования, которое имеет существенные преимуще ства по сравнению с общепринятой методикой расчетов по вентрикулограммам (А. Д. Аничков и соавт., 1998). На основании данных зарубежных авторов сформули рованы следующие противопоказания к операциям: ши зофрения с наличием грубого дефекта, тяжелые сопут ствующие соматические и неврологические расстройства; у лиц, находящихся под судебным надзором и следстви ем. М а т е р и а л и м е т о д ы . В Новокузнецкой нейрохи рургической клинике за 5,5 лет оперировано 500 больных с опийной зависимостью 23 стадий, из которых у 380 про изводилось МРТнаведение. Преобладающее число боль ных были лица мужского пола, женщины составили лишь 3,2%. Возраст пациентов варьировал от 18 до 42 лет. Де бют употребления наркотических веществ приходился на возраст 1214 лет у 31,2% больных, 1618 лет – у 54,6%, 2029 лет – у 10,4%, старше 30 лет – у 3,8% больных. 19,4% обследованных систематически употребляли производ ные опия от 1 года до 3 лет; 52,2% – от 3 до 5 лет; 28,4% имели «стаж» более 5 лет. Учитывая разноречивые пред ставления зарубежных нейрохирургов об оптимальных целевых зонах деструкции, мы изучаем эффективность лечебного воздействия на разные «мишени». В качестве мишени использовали: 1) крючок гиппокампа и минда левидный комплекс справа – у 40 пациентов; 2) ростраль ные отделы поясной извилины и переднее бедро внутрен ней капсулы справа – у 128 пациентов; 3) поясные изви лины с обеих сторон – у 167 больных; 4) правую поясную извилину в двух точках, левую – в одной – у 165. III ñúåçä íåéðîõèðóðãîâ Ðîññèè 478 Ôóíêöèîíàëüíàÿ íåéðîõèðóðãèÿ Перед стереохирургическим воздействием на лимби ческие структуры мозга, ответственные за наркотическую зависимость, необходимо избавить пациента от физичес кой зависимости от наркотика (абстинентного синдрома). Этот первый этап лечения больного с наркотической за висимостью мы проводим в условиях реанимационного отделения клиники, где он получает плазмоферрез, гемо сорбцию, заместительную и общеукрепляющую терапию в течение 710 дней. До операции и в послеоперацион ном периоде с пациентом работают психолог и психоте рапевт. Для объективизации результатов лечения проводили нейропсихологическое, нейрофизиологическое (акусти ческие стволовые вызванные потенциалы и ЭЭГ до опе рации, во время операции, в послеоперационном перио де), биохимическое обследование больных. Р е з у л ь т а т ы и и х о б с у ж д е н и е . Результаты стерео хирургического лечения наркомании изучены на основа нии послеоперационного динамического наблюдения или анкетирования пациентов, их родственников или друзей. Они существенно отличались в четырех группах больных в зависимости от зон деструкции. После лечебного воздей ствия на медиобазальные структуры височной доли мозга пятилетняя ремиссия отмечена у 34,6% оперированных, после цингулотомии и деструкции переднего бедра внут ренней капсулы – у 55% больных, после цингулотомии в двух точках – у 75% и в трех точках – у 83% пациентов. Моральноэтические и юридические аспекты приме нения операций на головном мозге для лечения больных с некурабельными формами наркомании решены поло жительно. Пациент с наркотической зависимостью, ко торый многократно убедился в безуспешности консерва тивного лечения, имеет право воспользоваться свободой выбора и Законом Российской Федерации «О психиатри ческой помощи и гарантиях прав граждан при ее оказа нии» в части добровольного согласия на оперативное вме шательство при ясном сознании и сохранении критичес ких функций, а также при получении полной информа ции о показаниях и противопоказаниях к проведению данного лечения, возможных осложнениях и неблагоп риятных его последствиях. При согласии пациента и его ближайших родственников на оперативное лечение важ но определить степень мотивации самого больного. Твер дое решение пациента использовать операцию как пос леднюю надежду избавиться от этого тяжелого и опасно го заболевания является непременным условием его гос питализации. Таким образом, комплексное лечение больных с опий ной зависимостью, включающее стереохирургическое вмешательство, особенно показано при некурабельных формах наркомании. Важно учитывать, что чем дольше пациент принимает наркотики, тем грубее у него атрофи руется мозг и наступает выраженная психотизация лич ности. Врачам необходимо преодолевать психологичес кий барьер перед стереохирургическим лечением больных с наркотической зависимостью, т. к. это вмешательство нетравматично, практически безопасно и эффективно. ÎÐÃÀÍÈ×ÅÑÊÈÅ ÈÇÌÅÍÅÍÈß ÃÎËÎÂÍÎÃÎ ÌÎÇÃÀ Ó ÁÎËÜÍÛÕ Ñ ÎÏÈÉÍÎÉ ÇÀÂÈÑÈÌÎÑÒÜÞ Ñàôîíîâ Å. À., Ëóöèê À. À., Ëþáè÷åâà Í. È. ÃÈÄÓÂ, Ãîðîäñêàÿ êëèíè÷åñêàÿ áîëüíèöà ¹ 29, Íîâîêóçíåöê В многочисленных литературных источниках, посвя щенных разным аспектам наркомании, практически не освещена зависимость морфологических изменений моз га от продолжительности злоупотребления наркотиками и их характера. При стереохирургическом лечении боль ных с опийной зависимостью мы используем разработан ную сотрудниками НИИ мозга человека РАН (А. Д. Анич ков и соавт., 1998) методику МРТнаведения на мишень деструкции. Это позволило нам сопоставить морфологи ческие изменения по данным МРТ головного мозга с ре зультатами функциональных методов исследования и психологическим статусом пациентов с опийной зависи мостью. М а т е р и а л и м е т о д ы . В Новокузнецкой нейрохи рургической клинике за 5,5 лет оперировано около 500 больных с опийной зависимостью 23 стадий, из которых у 380 производилось МРТнаведение. Из этих 380 боль ных из данного исследования исключено 50 человек, у которых в анамнезе выявлена черепномозговая травма. В обследованной группе 230 больных мужчин было 214, женщин – 16. Их возраст варьировал от 18 до 42 лет. Де бют употребления наркотических веществ приходился на возраст 1214 лет у 31,7% больных, 1618 лет – у 64,8%, 2029 лет у 2,6%, старше 30 лет – у 0,9%). 19,4% обследо ванных систематически употребляли производные опия от 1 года до 3 лет; 52,2% – от 3 до 5 лет; 28,4% больных имели «стаж» более 5 лет. Нейропсихологическое обследование больных прово дили по стандартной схеме, включающей оценку пракси са, зрительного и акустического гнозиса, конструктивно пространственной деятельности. В рамках эксперимен тальнопсихологического обследования определяли уро вень интеллектуальной деятельности, особенности выс ших психических функций, актуального эмоционально го состояния. Использовались экспериментальные мето дики: тест Ровена, счет по Крепелину (интеллектуально мнестическая деятельность); шкала выраженности деп рессии и тревоги по Цунгу и Беку, модифицированный ММРI, Люшера, Handтест, Леонгарда, Сонди, личност ный дифференциал; проективные методики Вортега (восьмиклеточной), ДДЧ и некоторые другие методики в рамках частных задач. Нейрофизиологическое обследование состояло из аку стических стволовых вызванных потенциалов, ЭЭГ до операции, во время операции, в послеоперационном пе риоде. Для исследования функционального состояния ствола головного мозга и с целью мониторинга применя лись акустические стволовые вызванные потенциалы (АСВП). Их регистрация проводилась на аппарате Ней роматик 2000 фирмы «Дантек». Результаты исследования и их обсужде н и е . Отмечены такие особенности личности наркоманов, как склонность к подражанию, аффективная неустойчи вость. Оказалось, что патологические изменения интелек туальномнестических функций прямо пропорциональ ны длительности употребления наркотика. Степень лич ностных расстройств при употреблении производных опия была тем тяжелее, чем продолжительнее период нар котизации. У всех больных на глазном дне имело место расшире ние сосудов сетчатки, по ходу которых наблюдался отек, повышенная проницаемость сосудистой стенки (как след ствие интоксикации). При анализе ЭЭГ и АСВП функ циональное состояние головного мозга было грубо изме нено у всех пациентов. Даже у тех пациентов, у которых отсутствовали органические изменения в мозге, наблю дались отклонения биоэлектрической активности, кото рые сопровождались редукцией основного ритма, упло щением кривой, усилением спектра Qволны, изменени ем реактивности мозга. При исследовании АСВП в 45% 4 – 8 èþíÿ 2002 ãîäà, Ñàíêò-Ïåòåðáóðã 479 Ôóíêöèîíàëüíàÿ íåéðîõèðóðãèÿ случаев отмечено увеличение латентности Р3 пика и меж пикового интервала Р1Р3; в 20% случаев были увеличе ны латентность Р4Р5 и соответственно Р1Р5, Р1Р3 с двух сторон. Статистически достоверные данные свидетельствуют о том, что чем больше сроки употребления наркотических препаратов, тем чаще встречаются различные патологичес кие состояния головного мозга: диспластические (погра ничные) состояния гормонально активных образований; различной степени атрофии коры лобных и теменных до лей, поясных извилин, переднего бедра внутренней кап сулы, экскавация мозолистого тела с его локальной гипот рофией. Повидимому, выявленные особенности состоя ния головного мозга у данной группы пациентов можно объяснить неспецифической реакцией мозга на гипоксию вследствие постоянной интоксикации наркотическими препаратами опийной группы. Локальные изменения по ясных извилин и медиобазальных височных структур сви детельствуют об их преимущественном поражении при опийной интоксикации, а также об их роли в формирова нии патологической системы опийной зависимости. Од нако нельзя исключить влияние изначального, преморбид ного состояния головного мозга на развитие заболевания и степень вторичных изменений вследствие наркотичес кой интоксикации, что требует дальнейшего изучения. Таким образом, выраженность органических измене ний головного мозга и нарушения эмоциональноволе вой деятельности напрямую зависят от длительности опийной интоксикации. ÏÐÈÌÅÍÅÍÈÅ ÊÐÈÎÊÎÍÑÅÐÂÈÐÎÂÀÍÍÛÕ ÍÅÐÂÍÛÕ ÑÒÂÎËÎÂÛÕ ÊËÅÒÎÊ ÄËß ËÅ×ÅÍÈß ÁÎËÜÍÛÕ Ñ ÏÀÐÊÈÍÑÎÍÈÇÌÎÌ È ÄÐÓÃÈÌÈ ÔÎÐÌÀÌÈ ÝÊÑÒÐÀÏÈÐÀÌÈÄÍÛÕ ÃÈÏÅÐÊÈÍÅÇÎÂ Ñèïèòûé Â. È., Ïÿòèêîï Â. À., Êóòîâîé È. À. Ãîñóäàðñòâåííûé ìåäèöèíñêèé óíèâåðñèòåò, Õàðüêîâ, Óêðàèíà Лечение патологии экстрапирамидной системы, такой как паркинсонизм (П), торсионная мышечная дистония, различные формы хореоатетозов, является актуальной задачей современной нейрохирургии. Наиболее эффек тивным в большинстве случаев является проведение сте реотаксической операции. Нейрохирургическое лечение больных П и большин ства форм экстрапирамидных гиперкинезов (ЭГ) вклю чает в себя проведение стереотаксической криодеструк ции (СК) вентролатерального ядра (VL) зрительного буг ра (I группа больных) и изолированную нейротрансплан тацию (ИН) в базальные ганглии (II группа больных). В последние годы в клинике нейрохирургии ХГМУ для лечения экстрапирамидных нарушений используют как деструктивные, так и комбинированные методы воздей ствия на подкорковые ганглии с применением нейротран сплантации криоконсервированной эмбриональной не рвной ткани (КЭНТ) и лазерного облучения через имп лантированный кварцевый световод (КС). С целью нейротрансплантации используют КЭНТ, полученную от эмбриона человека в сроке гестации 911 недель. В зависимости от формы гиперкинеза ИН КЭНТ про водят в паранигральную область либо в область головки хвостатого ядра или в Putamen с имплантацией КС для проведения последующего лазерного воздействия. Целью настоящей работы явилось проведение сравни тельной оценки результатов СК и ИН КЭНТ у больных П и другими видами ЭГ. Под нашим наблюдением находился 71 больной с П в возрасте от 38 до 74 лет и 32 больных в возрасте от 18 до 64 лет с другими формами ЭГ, такими как торсионная мы шечная дистония (14), хореоформные гиперкинезы (11), атетозы (7). Все операции проведены стереотаксически под конт ролем компьютерного томографа СТМАХ фирмы «Gеnегаl Е1есtriс». Все больные наблюдались от 6 мес. до 23 лет. Эффективность нейрохирургического лечения больных П оценивалась по «Шкале балльной оценки ос новных клинических проявлений при паркинсонизме (Papavasiliou, в модификации Я. И. Левина, 1991)» (ШК). Эффект лечения больных с другими формами ЭГ оцени вался по разработанной шкале двигательных расстройств (ШК) и данными электромиографии 64 больным была произведена СК VL таламуса, 39 боль ным произведена ИН КЭНТ с имплантацией КС. Лазерное воздействие проводилось в стимулирующем либо в тормозном режимах в зависимости от выбора хи рургической мишени. Р е з у л ь т а т ы и и х о б с у ж д е н и е . Анализ получен ных результатов ближайшего послеоперационного пери ода у I группы больных свидетельствует о положительном клиническом эффекте (согласно ШК) в виде нормализа ции мышечного тонуса и регресса гиперкинезов. Дальней шее наблюдение за этой группой больных в течение от 1 до 2 лет показало снижение послеоперационного эффек та. Во II группе больных также наблюдался положитель ный эффект в ближайшем послеоперационном периоде, особенно это касалось больных с гиперкинезами. По на шему мнению, это объясняется механическим воздей ствием трансплантированной КЭНТ на патологические подкорковокорковые связи. Дальнейшее нарастание клинического эффекта у этой группы больных от 1 до 2 лет повидимому, следует трактовать как результат сти мулирующего воздействия КЭНТ на дофаминергические системы. В отдаленном послеоперационном периоде, спустя 2 года, у II группы больных отмечалось элиминирование клинического эффекта, вероятно, вследствие снижения биостимулирующего воздействия КЭНТ. Вопросы про лонгирования биоактивного действия КЭНТ нуждаются в дальнейшем изучении. Таким образом, анлизируя полученные нами данные, можно сделать вывод о том, что ИН КЭНТ с импланта цией КС является предпочтительнее деструктивных ме тодов в лечении больных с П и ЭГ. ÏÐÈÌÅÍÈÅ ÁÀËËÎÍÍÎÉ ÌÈÊÐÎÊÎÌÏÐÅÑÑÈÈ ÃÀÑÑÅÐÎÂÀ ÓÇËÀ ÄËß ËÅ×ÅÍÈß ÍÅÂÐÀËÃÈÈ ÒÐÎÉÍÈ×ÍÎÃÎ ÍÅÐÂÀ Ñêóï÷åíêî À. Â., Ñóõîðóêîâ Â. Â., Ðîãîçèí À. Ë., Àíäðîñîâ À. Í., Ãåðàñèìîâà Ë. Ñ. Îáëàñòíàÿ êëèíè÷åñêàÿ áîëüíèöà, Ñàìàðà В 1983 Мулланом С. и Лихтером Т. был предложен ори гинальный метод оперативного лечения невралгии трой ничного нерва, заключающийся в компрессии тройнично го узла микробаллоном. С мая 2000 года по октябрь 2000 года нами выполнено 19 оперативных вмешательств с ис пользованием этой технологии. В группу вошли пациенты в возрасте от 46 до 78 лет после неэффективного консерва тивного лечения и с длительным анамнезом заболевания. Все операции выполнялись под общей анестезией. Для оперативного вмешательства использовался набор инст рументов, производимый фирмой Cook, включающий микробаллон и иглу со сменными мандренами разной III ñúåçä íåéðîõèðóðãîâ Ðîññèè 480 Ôóíêöèîíàëüíàÿ íåéðîõèðóðãèÿ длины. Прокол кожи иглой производился на 2 см лате ральнее и на 0,5 см выше угла рта. Затем игла под рентге нологическим контролем проводилась до входа в оваль ное отверстие черепа. Через иглу в полость черепа прово дился микробаллон до уровня тройничного вдавления височной кости. Баллон раздувался под флюороскопичес ким контролем введением 0,71,0 контрастного вещества. Компрессия производилась в течение 25 минут. После аспирации контраста из полости баллона игла и баллон одномоментно удалялись. Во всех случаях сразу после операции пациенты отме чали полное прекращение болей. У 17 больных отмеча лось снижение чувствительности в зоне иннервации всех трех ветвей тройничного нерва на стороне вмешательства. У 9 пациентов на 39 сутки после операции на стороне вмешательства отмечались клинические признаки ганг лионита с характерными кожными высыпаниями. Срок послеоперационного наблюдения составил от 2 до 17 месяцев. Всем пациентам в послеоперационном пе риоде было рекомендовано продолжать прием карбама зепина с индивидуальной коррекцией дозировки. В 2 на блюдениях, когда после первого оперативного вмешатель ства не отмечалась гипестезия в зоне иннервации ветвей тройничного нерва, невралгические боли рецидивирова ли через 6 и 11 месяцев. Обоим пациентам операция была повторена с увеличением времени компрессии узла до 5 минут. Таким образом, баллонная микрокомпрессия гассерова узла является перспективным малоинвазивным методом лечения невралгии тройничного нерва. ÌÈÊÐÎÂÀÑÊÓËßÐÍÀß ÄÅÊÎÌÏÐÅÑÑÈß ÒÐÎÉÍÈ×ÍÎÃÎ ÍÅÐÂÀ (ÏÎÊÀÇÀÍÈß, ÒÅÕÍÈÊÀ, ÎÏÅÐÀÖÈÎÍÍÛÅ ÍÀÕÎÄÊÈ, ÐÅÇÓËÜÒÀÒÛ) Ñìîëàíêà Â. È. Óæãîðîäñêèé íàöèîíàëüíûé óíèâåðñèòåò, Óêðàèíà В настоящее время доказано, что наиболее частой при чиной невралгии тройничного нерва является компрес сия зоны входа нерва артериями либо венами. Разработа но много методов хирургического лечения этой патоло гии, один из которых – микроваскулярная декомпрессия, предложенная P. Jannetta. Анализу подвергнуты результаты 34 операций, прове денных в клинике нейрохирургии Ужгородского нацио нального университета. Оперировано 32 больных (двоим пациентам проводились реоперации). Средний возраст больных составлял 58 лет. Средняя продолжительность болей – 5,5 лет. Выявлена следующая локализация лице вых болей: в зоне второй ветви тройничного нерва (V2) – 7 на блюдений, в зоне V3 – 7 наблюдений, в зоне V1V2 – 3 случая, в зоне V2V3 – 15 наблюдений, в зоне V1V2V3 – 2 случая. Для операции отбирались больные с клиникой типич ной невралгии, рекфрактерные к медикаментозной тера пии. В комплекс обследования обязательно включалась компьютерная томография, магнитнорезонансная томог рафия для исключения опухоли мостомозжечкового угла, артериовенозной мальформации. Особое внимание обра щали на подтверждение сосудистонервного контакта. Операция проводилась под общим обезболиванием в положении больного на боку («park bench position»). Вы полнялся ретромастоидальный доступ с трепанацией че репа 22,5 см, доступ к мостомозжечковому углу. При работе обязательно использовался микроскоп «Кarl Zeiss OPMI CS NC» с фокусным расстоянием 300 мм. С целью предупреждения послеоперационных осложнений ис ключали ретракцию мозжечка шпателем, коагуляцию крупных вен, а также вблизи тройничного нерва. Эффек тивность вмешательства определяется в первую очередь тщательной изоляцией сосудов возле зоны входа тройнич ного нерва в ствол мозга, которую выполняли материа лом «Ivalon». Наиболее частой находкой была компрессия тройнич ного нерва верхней мозжечковой артерией (23 наблюде ния), передней нижней мозжечковой артерией (2 случая). В девяти наблюдениях выявлена сочетанная артериове нозная компрессия нерва. Во всех случаях в раннем по стоперационном периоде достигнуто полное исчезнове ние болей. Послеоперационные осложнения заключались в потере слуха на одно ухо у одной больной, преходящем онемении половины лица у двоих пациентов. У одного больного отмечался парез лицевого нерва, который пол ностью регрессировал через месяц после вмешательства. Для оценки отдаленных результатов использовались критерии, разработанные Jannetta: отличный результат (98%ное исчезновение болей), хороший результат (более чем 75%ное уменьшение болей, нуждается в медикаментозной терапии), неудовлетворительный (более чем 25%ная интенсив ность болей). Изучение катамнеза (средняя продолжительность на блюдения – 24 месяца) показало, что отличный результат достигнут у 29 больных, хороший – в 3, неудовлетвори тельный – в 2 наблюдениях. В последних двух случаях ре цидив болей потребовал повторной операции, которая дала хороший эффект. З а к л ю ч е н и е . Микроваскулярная декомпрессия тройничного нерва является эффективным методом ле чения невралгии тройничного нерва, полученные резуль таты позволяют рекомендовать метод к более широкому применению. ÏÐÈÌÅÍÅÍÈÅ ÂÛÑÎÊÎÈÍÒÅÍÑÈÂÍÎÃÎ ËÀÇÅÐÍÎÃÎ ÈÇËÓ×ÅÍÈß Ñ ÖÅËÜÞ ÃÅÌÎÑÒÀÇÀ ÏÐÈ ÑÒÅÐÅÎÒÀÊÑÈ×ÅÑÊÎÌ ÓÄÀËÅÍÈÈ ÂÍÓÒÐÈÌÎÇÃÎÂÛÕ ÃÅÌÀÒÎÌ Ñîðâèëîâ Â. Ï., Ãèíèàòóëëèí Ð. Ó., Ãîëîùàïîâà Æ. À. ×åëÿáèíñêèé ãîñóäàðñòâåííûé èíñòèòóò ëàçåðíîé õèðóðãèè Основанием для использования лазера в качестве ге мостатического средства явились предварительные экс периментальные исследования, проведенные на 35 бес породных собаках массой тела 1015 кг. Всего было сфор мировано три группы животных, одна из которых служи ла интактным контролем (5 собак). У тридцати животных 2ой и 3ей групп создавали внутримозговую гематому путем введения через фрезевое отверстие аутокрови в объеме 36 мл в лобнотеменную область. Через одни сут ки кровь из области гематомы удаляли пункционно, по лость промывали физиологическим раствором, а у 15 со бак третьей группы стенки полости дополнительно облу чали расфокусированным излучением диодного лазера с длиной волны 805 нм. Животных выводили из экспери мента в конце 1, 3, 7 и 30х суток после моделирования гематомы и лазерного облучения стенок ее полости. Го ловной мозг извлекали полностью, фиксировали в 10% растворе нейтрального формалина и на послойных фрон тальных срезах определяли локализацию, конфигурацию и объем созданной гематомы путем наложения на препа раты морфометрической сетки (Автандилов Г. Г. 1990). 4 – 8 èþíÿ 2002 ãîäà, Ñàíêò-Ïåòåðáóðã 481 Ôóíêöèîíàëüíàÿ íåéðîõèðóðãèÿ Ткани мозга заливали в целлоидинпарафин или изготав ливали замороженные срезы. Гистологические срезы окрашивали стандартными ги стологическими методами. Морфометрически в перифе рических отделах гематомы оценивали размер зоны по вреждения, диаметр сосудов, толщину их стенок, площадь поперечного сечения медии, удельную и общую площадь микроциркулярного русла, зону перикапиллярной диф фузии, количество глиальных и нервных клеток на услов ной единице площади среза, степень зрелости фибрина в тромбах и их состав. Исследования проводились на мик роскопе DMRXA (фирма «Leica», Германия). Результаты эксперимента показали, что при использо вании излучения диодного лазера в качестве средства для гемостаза в послеоперационной полости пункционно уда ленной внутримозговой гематомы не возникало вторич ного кровотечения. Этот эффект достигался более ранним и более «проч ным» тромбообразованием в стенках гематомы в услови ях лазерной коагуляции ее стенок. Стереотаксическим методом было прооперировано 39 больных с внутримозговой гематомой нетравматическо го генеза. Диагноз верифицировали компьютерной томог рафией. Больные были прооперированы в первые часы с момента поступления в стационар. Объем удаленных ге матом составил от 50 до 140 мл. Гемостаз проводили рас фокусированным излучением диодного лазера. Лазерное излучение доставлялось в полость удаленной гематомы с помощью кварцевого световода. На контрольных компьютерных томограммах, прове денных в первые сутки после операции, отмечено субто тальное удаление гематомы до 8090% первоначального ее объема. Клинически это проявлялось уменьшением выраженности общемозговой симптоматики при сохра няющемся неврологическом дефиците. Рецидив внутри мозгового кровоизлияния наблюдали лишь в двух слу чаях. Таким образом, экспериментальные данные и после дующее клиническое применение высокоинтенсивного лазерного излучения при стереотаксическом удалении гематом показали высокую эффективность этого метода в качестве гемостатического средства для профилактики вторичных кровотечений. ÀÍÀÒÎÌÎ-ÔÈÇÈÎËÎÃÈ×ÅÑÊÎÅ ÎÁÎÑÍÎÂÀÍÈÅ ÑÒÅÐÅÎÒÀÊÑÈ×ÅÑÊÈÕ ÎÏÅÐÀÖÈÉ ÏÐÈ ÍÅÉÐÎÌÎÒÎÐÍÛÕ ÄÈÑÊÈÍÅÇÈßÕ ÑÒÐÈÀÐÍÎÃÎ ÒÈÏÀ Ñòàðèêîâ À. Ñ. Ãîñóäàðñòâåííûé ìåäèöèíñêèé óíèâåðñèòåò èì. àêàä. È. Ï. Ïàâëîâà, Ðÿçàíü Cтереотаксическим методом оперировали 86 больных, которым выполнено 117 операций. У 36 больных диагно стирован атетоз, у 25 больныххореоатетоз, у 14 больных торсионная дистония, у 11 больныххорея Гентингтона. Возраст больных колебался от 6 до 56 лет. Использовали стереотаксические аппараты конструкции отечественных авторов /Л.Н.Нестреров, 1964; Э.И.Кандель,1965; В.В.Скупченко,1991/. Хирургической деструкции подвергались вентролате ральный ядерный комплекс таламуса, неопределенная зона, поля Н1,Н2 Фореля, зубчатое ядро мозжечка, ин терстициальное ядро Кахала. Уменьшение гиперкинеза достигнуто у 81% оперированных больных. Во время операций платиновые электроды внедряли в указанные стереотаксические мишени и использовали для отвеления биопотенциалов монополярным способом. Биопотенциалы отведены от 21 вентролатерального ядра, в том числе у 2 больных от правого и левого зри тельного бугра. В 17 записях доминировала альфаподоб ная активность 812 кол./сек с включением единичных волн дельтадиапазона. На 3 электросубкортикограммах /ЭСКоГ/ высота волн не превышала 20 мкВ, в 5 записях она составила 3060 мкВ, в 12 наблюдениях 70100 мкВ, у одного больного120 мкВ. У двух больных регистриро валась дизритмичная ЭСКоГ с амплитудой до 200 мкВ. У 1 больного доминировала быстрая активность 18 перио дов в секунду 30 мкВ. Лишь в 1 записи преобладала мед ленная активность 26 кол./сек 300 мкВ, которую можно отнести к патологической. Ритмическая фотостимуляция, проведенная у 15 боль ных, нашла отражение на 6 ЭСКоГ в виде десинхрониза ции доминирующего ритма с латентным периодом 100 мсек. Гипервентиляция спровоцировала появление паро ксизмальной активности 5 кол./сек 100 мкВ у 2 больных. Реактивность нейронов таламуса на фотостимуляцию и гипервентиляцию снижена. Таким образом, биопотенциалы нейронов зрительно го бугра мало отличаются от нормы. Вентролатеральный ядерный комплекс участвует в проведении патологичес кой импульсации, формирующей гиперкинез, о чем сви детельствует лечебный эффект хирургической деструкции этой структуры. На основании количественной характе ристики биопотенциалов зрительного бугра невозможно вычленить патологическую составляющую, формирую щую гиперкинез. Электромиограмма /ЭМГ/ зарегистрирована у 19 боль ных. Амплитуда ЭМГ поверхностного сгибателя пальцев в покое, при дыхательной и синергической пробах дости гала 103±±35 130±±32 мкВ; общего разгибателя паль цев 61±±49 120±±40 мкВ. Высокая по сравнению с контролем /p>>0.010.05/ амплитуда ЭМГ отражала мощ ность непроизвольного сокращения мышц. Обращает на себя внимание более высокая амплитуда ЭМГ сгибателя по сравнению с разгибателем, что свидетельствует о на рушении реципрокных отношений между антагонистами и связано, вероятно, с поражением церебральных анти гравитационных структур. После операции обследовано 11 больных. Амплитуда ЭМГ поверхностного сгибателя пальцев в покое и при функциональных пробах снизилась до 76±±38116±±51 мкВ; амплитуда ЭМГ общего разгибателя пальцев умень шилась до 50±±28 109±±48 мкВ, что указывало на умень шение мощности непроизвольного сокращения мышц. Однако неправильные реципрокные отношения между антагонистами сохранились. Послеоперационное умень шение амплитуд мышечных потенциалов было недосто верным, что можно расценить как недостаточный клини ческий эффект хирургического лечения. При пассивном растяжении двуглавого сгибателя пле ча амплитуда ЭМГ была достоверно /p<<0.05/ по сравне нию с контролем увеличена и достигала 180±±40 мкВ. Это означало повышение возбудимости мышечных веретен и гаммамотонейронов спинного мозга. После операции данный показатель достоверно /p<<0.01/ снизился до 63±±16 мкВ, что указывало на уменьшение возбудимос ти мышечных веретен и косвенно подтверждало умень шение потока избыточной патологической импульсации на гаммамотонейроны. Это создает благоприятные пред посылки для последующих нехирургических лечебных мероприятий. Таким образом, стереотаксические операции могут быть влючены в лечебный комплекс при гиперкинезах стриарного типа, так как положительная нейрофизиоло III ñúåçä íåéðîõèðóðãîâ Ðîññèè 482 Ôóíêöèîíàëüíàÿ íåéðîõèðóðãèÿ гическая перестройка двигательного анализатора должна обеспечить более выраженный эффект нехирургических реабилитационных мероприятий. ÌÀÐÊÅÐÛ ÝÏÈËÅÏÒÎÃÅÍÅÇÀ ÏÐÈ ÒÐÀÂÌÀÒÈ×ÅÑÊÎÉ ÝÏÈËÅÏÑÈÈ Ñòåïàíîâà Ò. Ñ., Áåðñíåâ Â. Ï., ßöóê Ñ. Ë. Ðîññèéñêèé íåéðîõèðóðãè÷åñêèé èíñòèòóò èì. ïðîô. À. Ë. Ïîëåíîâà, Ñàíêò-Ïåòåðáóðã Травматическая эпилепсия является наиболее тяжелым осложнением травмы черепа и головного мозга. Это обо сновывает актуальность и практическую значимость изу чения основных нейрофизиологических закономернос тей и механизмов эпилептогенеза у данного контингента больных. На основе ретроспективного анализа наших материалов были изучены клиникоэлектрофизиологи ческие особенности формирования эпилептического син дрома у 200 больных в возрасте от 8 до 52 лет с послед ствиями черепномозговой травмы. Целью исследования являлась разработка информативных диагностических электрофизиологических маркеров (критериев) эпилеп тизации мозговых структур после ЧМТ для решения прин ципиальных вопросов профилактики и своевременной терапии травматической эпилепсии. Были изучены ней рофизиологические эффекты эпилептизации мозга по данным динамики ЭЭГ и топографического картирова ния. Клиникоэлектрофизиологический анализ показал, что на фоне известных общемозговых электроэнцефалог рафических перестроек, свойственных посттравматичес кому поражению мозга, можно выделить ряд критичес ких, хорошо опознаваемых паттернов ЭЭГ (маркеров), которые отражают последовательные этапы эпилептиза ции мозговых структур. Начальным признаком эпилептогенеза, выявляемым электрографически в период, когда в клинической кар тине заболевания пароксизмальная симптоматика еще отсутствует, является критический паттерн, характеризу ющийся перестройкой пространственного распределения ритмов ЭЭГ с увеличением синхронизации альфаактив ности. Наблюдается усиление и упорядочение регулярно сти основного ритма, запетление его в передние отделы мозга, рост индекса выраженности колебаний альфади апазона, все более увеличивается амплитуда и дистантная синхронизация ритмики. Паттерн такой пространствен но организованной ритмической активности указывает на вовлечение в патологический процесс циклической тала мокортикальной системы и ослабление восходящих ак тивирующих влияний ретикулярной формации. В этот период нарастание эпилептизации четко проявляется и при топографическом картировании. Топографическая карта электрической активности мозга приобретает спе цифический вид: наблюдается рост мощности спектра в альфадиапазоне с характерным пространственным рас пределением – двумя симметричными амплитудными максимумами в затылочных и лобных отделах мозга. Та кой критический электроэнцефалографический и топог рафический паттерн должен расцениваться как фактор риска, фактор готовности мозга к развитию клинических пароксизмальных проявлений. Этот маркер требует по вышенного внимания к обследуемому и обязательного объективного динамического ЭЭГконтроля. Ведущим электрографическим диагностическим мар кером продолжающегося нарастания и углубления эпи лептогенеза является дальнейшее усиление процессов синхронизации, формирование высокоамплитудного пат терна распространенной генерализованной гиперсинхро нии ритмики с включением элементов пароксизмальной активности, иногда в виде билатеральных вспышек поли морфных пароксизмальных колебаний. При топографи ческом картировании сохраняется характерная простран ственная организация ритмики с двумя симметричными амплитудными максимумами в передних и задних отде лах мозга, наблюдается рост спектральной мощности с расширением диапазона частот и с включением быстрых и медленных ритмов. Такая электрографическая и топог рафическая динамика указывает на общее снижение по рога пароксизмальной готовности мозга и на возрастаю щий дефицит активирующих влияний ретикулярной фор мации и ингибиторных систем мозга. Последний этап все углубляющегося эпилептогенеза – появление в ЭЭГ специфической активности эпилепти ческого характера с аномальными маркерами в виде ост рых волн, пиков, комплексов пикволна, пароксизмаль ных разрядов. Формирование эпилептического фокуса (фокусов) и периодическая «передача» (transfer) судорож ных разрядов на другие отделы мозга (формирование эпи лептической системы) сочетается с многообразной кли нической симптоматикой. При топографическом карти ровании мозга нарастание эпилептизации очень четко проявляется характерными специфическими трейтмар керами, позволяющими отслеживать динамику соотно шения между основными типами волн ЭЭГ и перестрой кой их пространственной организации. Таким образом, опыт РНХИ им. проф. А. Л. Поленова свидетельствует, что формирование в ЭЭГ больного на любом этапе после перенесенной ЧМТ вышеуказанных критических диагностических маркеров должно расцени ваться как объективный фактор готовности мозга к раз витию и/или углублению эпилептогенеза, в том числе и при отсутствии клинических пароксизмальных проявле ний. Это требует повышенного внимания к больному с точки зрения профилактики такого тяжелого осложнения, как посттравматическая эпилепсия, и делает необходи мым включение адекватных лечебных мероприятий, а при необходимости и превентивную терапию антиконвуль сантами на ранних этапах эпилептогенеза. ÑÎÎÒÍÎØÅÍÈÅ «ÔÎÊÓÑÀ» ÏÀÐÎÊÑÈÇÌÀËÜÍÎÉ ÀÊÒÈÂÍÎÑÒÈ È ÇÎÍÛ ÌÎÐÔÎËÎÃÈ×ÅÑÊÎÉ ÄÅÑÒÐÓÊÖÈÈ Ó ÁÎËÜÍÛÕ ÝÏÈËÅÏÑÈÅÉ Ñóìñêèé Ë. È., Êóêñîâà Í. Ñ. ÍÈÈ ñêîðîé ïîìîùè èì Í. Â. Ñêëèôîñîâñêîãî, Ìîñêâà Взаимосвязь эпилептической активности с зоной мор фологической деструкции у больных с эпилепсией, раз вившейся на фоне или вследствие структурных наруше ний головного мозга, до настоящего времени остается не совсем ясной. Известные нейрофизиологические методы локализации «фокуса» пароксизмальной активности все гда ограничиваются двухкоординатным представлением полученных результатов. Метод 3мерной локализации дипольных источников в значительной мере лишен этого недостатка. Проанализированы данные, полученные у 23 больных эпилепсией, развившейся на фоне повреждения мозга различного генеза (опухоль, артериальная аневризма или артериовенозная мальформация, посттравматическая киста), у которых на ЭЭГ регистрировалась пароксизмаль ная активность. Использовались данные, полученные при топографическом картировании с распределением элек тродов по системе 1020% и расположением референтов на испилатеральной мочке уха. Для локализации «фоку 4 – 8 èþíÿ 2002 ãîäà, Ñàíêò-Ïåòåðáóðã 483 Ôóíêöèîíàëüíàÿ íåéðîõèðóðãèÿ са» пароксизмальной активности применялась програм ма трехмерной локализации эквивалентного дипольного источника «Brainloc». Учитывались результаты при коэф фициенте дипольности не менее 94. Из 23 больных у 17 пароксизмальная активность реги стрировалась в фоновых исследовании и у 7 выявлялась при гипервентиляционной нагрузке. Графически паро ксизмальной активности была представлена как быстры ми колебаниями типа острых монофазных пиков и ост рых волн, так и разрядами отдельных колебаний медлен ной части спектра ЭЭГ частот. У некоторых больных па роксизмальная активность носила локальный характер, однако у большинства пациентов наблюдалось генерали зованное проявление этой активности с амплитудной межполушарной асимметрией. По соотношению результатов трехмерной локализации дипольного источника и зоны морфологического дефек та исследуемая группа разделилась практически пополам. У 11 больных отмечено хорошее совпадение зоны пора жения и локализации эквивалентного источника, тогда как у 12 больных совпадения не выявлено. Хорошее совпадение, как правило, отмечалось при опухолевом процессе, так, из 7 больных с опухолью у 6 эквивалентный источник локализовался в области по ражения и только у 1 пациента такой закономерности не выявлено. В то же время при посттравматической кисте четкой зависимости не отмечено: из 7 больных у троих зона поражения и эквивалентный источник пароксиз мальной активности совпадали, тогда как у 4 пациентов нет. Также не отмечено четкой связи между локализа цией повреждения сосуда (артериальная аневризма или артериовенозная мальформация) и локализацией ди польного источника. Хорошее совпадение локализации эквивалентного ис точника и поврежденной области отмечалось значитель но чаще в случаях, когда пароксизмальная активность ре гистрировалась уже в фоновой записи, тогда как ее появ ление только на гипервентиляционную пробу редко со четалось с локализацией источника в области поврежде ния. Четкой закономерности приоритетной графической формы, которая предполагала бы локализацию эквива лентного источника пароксизмальной активности, в об ласти поражения не выявлено. ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÈÅ ÎÑÎÁÅÍÍÎÑÒÈ Î×ÀÃÎÂÛÕ ÌÎÒÎÐÍÛÕ ÏÐÈÏÀÄÊÎÂ Òåëåãèíà À. À. Ðîññèéñêèé íåéðîõèðóðãè÷åñêèé èíñòèòóò èì. ïðîô. À. Ë. Ïîëåíîâà, Ñàíêò-Ïåòåðáóðã Проведено клиническое, электроэнцефалографическое, рентгенографическое, нейроофтальмологическое, нейро отиатрическое, психопатологическое исследование 69 боль ным, страдающим парциальными (фокальными) моторны ми (с маршем и без марша) и адверсивными припадками. Анализ структуры указанных пароксизмов показал, что они не однородны. Выделено два типа припадков. Основ ным их различием был характер судорог. Первая группа больных (15 чел.) имела клонические судороги, а вторая (54 чел.) – тонические. Пароксизмы, в структуру которых входили клоничес кие судороги, имели свои особенности. Подергивание мышц обычно начиналось с дистальных отделов конеч ностей: с пальцев руки или ноги, с кисти или стопы. Они захватывали небольшие группы мышц. Судороги имели марш. Передвижение их происходило с одной части тела на другую. Со стопы подергивания распространялись на голень, бедро, плечо, предплечье, кисть, лицо. Если су дороги начинались с кисти, то они переходили на лицо, предплечье, плечо, ногу. С лица подергивания мигриро вали на кисть, предплечье, плечо, бедро, голень. У некоторых больных перемещения судорог не было. Они возникали в дистальном отделе конечности и не рас пространялись на другие мышцы. Во второй группе тонические судороги захватывали, как правило, всю конечность: руку, ногу или мышцы шеи. В результате происходило перемещение частей тела. Ко нечность во время пароксизма приобретала постоянно одно и то же положение. Установлено две позы руки. Пер вая характеризовалась сгибанием верхней конечности в локтевом суставе. В ней выделено два положения. При первом – рука, согнутая в локтевом суставе, отходила в сторону, при втором – она располагалась перед лицом, шеей, или туловищем. Вторая поза заключалась в разги бании верхней конечности. В ней выделено три положе ния: при первом – разогнутая рука находилась вдоль ту ловища или заводилась за спину, при втором – она вытя гивалась вперед и при третьем – поднималась вверх. В ноге определялась одна поза и два положения. При первом – нога вытягивалась, при втором – она сгибалась в колен ном и тазобедренном суставе. Кисть имела одну позу и два положения. Первое положение проявлялось сжиманием кисти в кулак, а второе – разгибанием, разведением и вы тягиванием пальцев. Тонические судороги мышц шеи приводили к повороту головы в сторону. В ряде наблюде ний адверсия головы и судороги руки сочетались. Тонические судороги, как правило, мигрировали, при этом они перемещались скачкообразно, вовлекая сразу большие отделы тела. Выявлены различия при электроэнцефалографичес ком исследовании. В первой группе обнаружена патоло гическая биоэлектрическая активность в виде острых, за остренных волн, пикволновых комплексов или пароксиз мов медленных волн. Установлена межполушарная асим метрия ритмов: патологические биопотенциалы имели место в полушарии, противоположном конечностям, с которых начинался припадок. Они обычно определялись в средних, заднелобных, теменных отведениях. Во второй группе на электроэнцефалограммах выявля лись билатеральносихронные вспышки высокоампли тудных, медленных, острых или заостенных волн, или пикволновых комплексов. Межполушарная асимметрия, если и обнаруживалась,то была менее выражена по срав нению с первой группой. Патологические биопотенциа лы регистрировались в заднелобных отведениях, височ ных, лобновисочных или лобнотеменных. Пневмоэнцефалографическое исследование в большей части наблюдений первой группы установило кистозный, слипчивый или кистознослипчивый арахноидит при на личии чаще небольшого расширения боковых желудоч ков. Во второй группе, наряду с изменениями в оболочках, выявлялась значительная внутренняя сообщающаяся во дянка с асимметрией боковых желудочков, подтягивани ем одного из них к периферии, иногда в сочетании с по рэнцефалическими кистами. Хирургическое лечение эпилепсии в виде субпиальной резекции участка коры сенсомоторной зоны прекратило припадки практически у всех больных первой группы и не устранило их во второй, при этом структура пароксиз мов не изменилась. Анализ характера припадков, электроэнцефалографи ческие и рентгенологические данные, результаты опера тивных вмешательств, экспериментальные и клинико III ñúåçä íåéðîõèðóðãîâ Ðîññèè 484 Ôóíêöèîíàëüíàÿ íåéðîõèðóðãèÿ физиологические исследования позволили высказать предположение, что у первой группы больных эпилепти ческий очаг локализовался в коре головного мозга, а у вто рой – в подкорковых структурах. Это дало нам основание назвать пароксизмы первой группы моторной корковой формой эпилепсии, а второй – моторной стриопаллидар ной формой подкорковой эпилепсии. ÍÀØ ÎÏÛÒ ÍÅÉÐÎÕÈÐÓÐÃÈ×ÅÑÊÎÃÎ ËÅ×ÅÍÈß ÃÅÌÈÁÀËËÈÇÈÌÀ Òðåòüÿêîâ Ä. À., Ìèòðîôàíîâ À. Â., Êëèìîâ Å. Â., Ñóñëîâ Ñ. À., Ñêðÿáèí Â. Â. Êëèíèêà íåðâíûõ áîëåçíåé è íåéðîõèðóðãèè Óðàëüñêîé ãîñóäàðñòâåííîé ìåäèöèíñêîé àêàäåìèè, Ãîðîäñêàÿ êëèíè÷åñêàÿ áîëüíèöà ¹ 40, Åêàòåðèíáóðã Несмотря на то, что факторы повышенного риска раз вития цереброваскулярных болезней давно известны, в современных социальноэкономических условиях мы видим неуклонный рост числа сосудистых поражений го ловного мозга и их осложнений. Клиника располагает определенным количеством наблюдений (7 больных) с такой достаточно редкой патологией, как симптоматичес кий (сосудистого происхождения) гемибаллизм. Полученные нами при детальном клиниконеврологи ческом лабораторном и нейровизуалиционных исследо ваниях данные подтверждают мнение большинства уче ных о связи развития этого осложнения с поражением субталамического ядра и о сосудистом механизме его по вреждения. Вместе с тем мы встретились с единичным случаем гемибаллизма в структуре альтернирующего син дрома Клода–Луйе при поражении ствола головного моз га на уровне верхней порции красного ядра, вызванном опухолью данной локализации. Данное наблюдение для клиники уникально, потому что в литературе последних лет, в том числе и зарубежной, мы не нашли ни одного упоминания о подобной нозологии. За период 2001 в клинику было направлено 8 больных с синдромом гемибаллизма. Минимальный возраст боль ных составлял 58 лет, а максимальный – 74 года. Продол жительность заболевания – от 1,5 до 3 месяцев, исключая случай с синдромом Клода–Луйе, длительность заболе вания при котором была более 18 лет. Все больные до опе рации прошли полный курс обследования по стандарт ной методике, принятой в клинике, после чего все паци енты подверглись оперативному лечению: выполнена де струкция вентролатеральных ядер таламуса (VOA) и суб таламической (H1, H2 поля Фореля, zona inserta) области со стороны, соответствующей гиперкинезу. Операция производилась по стандартной методике с применением аппарата фирмы «F. L. Fischer» модели Рихерта с исполь зованием вентрикулографии. Рассчет мишеней осуществ лялся с помощью атласа «Schaltenbrandt & Wahren», дест рукция производилась термометодом. Во всех 7 случаях этиологией гемибаллизма явилось сосудистое поражение (инфаркт) в проекции Льюисова тела на фоне атеросклеротического стеноза церебральных артерий в экстра или интракраниальном отделе. В случае с больной Б. причиной, вызвавшей синдром Клода–Луйе, явилась опухоль ствола головного мозга, на рушившая денторубральные связи, следствием чего яви лось развитием гемибаллизма. Эффективность проведенного лечения оценивалась по совокупности контрольных исследований: клиниконе врологического и нейровизуализационного. Во всех слу чаях мы получили «драматический» эффект с полным рег рессом симптомов заболевания после оперативного лече ния, очаги деструкции, по данным МРТконтроля, рас полагались в заданных точках. Все отмеченное свидетельствует о том, что такое ред кое и тяжелое неврологическое явление, как гемибаллизм, может успешно лечиться с помощью стереотаксических нейрохирургических методик. ÐÅÇÓËÜÒÀÒÛ ÊÎÌÏËÅÊÑÍÎÃÎ ÏÐÈÌÅÍÅÍÈß ÑÒÅÐÅOÒÀÊÑÈ×ÅÑÊÈÕ ÍÅÉÐÎÕÈÐÓÐÃÈ×ÅÑÊÈÕ ÌÅÒÎÄÈÊ È ÏÐÅÏÀÐÀÒÀ «ÌÈÐÀÏÅÊÑ» Â ËÅ×ÅÍÈÈ ÏÎÇÄÍÈÕ ÑÒÀÄÈÉ ÁÎËÅÇÍÈ ÏÀÐÊÈÍÑÎÍÀ Òðåòüÿêîâ Ä. À., Ñóñëîâ Ñ. À., Ñêðÿáèí Â. Â., Êëèìîâ Å. Â. Êëèíèêà íåðâíûõ áîëåçíåé è íåéðîõèðóðãèè Óðàëüñêîé ãîñóäàðñòâåííîé ìåäèöèíñêîé àêàäåìèè, Ãîðîäñêàÿ êëèíè÷åñêàÿ áîëüíèöà ¹ 40, Åêàòåðèíáóðã Медикаментозная коррекция проявлений болезни Паркинсона и на сегодняшний день остается одной из актуальных проблем неврологии, проблема же лечения поздних стадий паркинсонизма с имеющимися осложне ниями от медикаментозной терапии стоит особенно ост ро. На начальных этапах болезни Паркинсона при 23 кратном приеме препаратов леводопы обеспечивается равномерный в течение суток терапевтический эффект. Однако по прошествии определенного промежутка вре мени от начала лечения развиваются осложнения – так называемые двигательные флюктуации и дискинезии. Данные осложнения значительно утяжеляют течение за болевания, потому что прием препарата ведет к появле нию тяжелых дискинезий, пропуск дозы значительно уси ливает тремор и мышечную ригидность, ограничивая дви гательную активность больного. Для коррекции этих осложнений необходима равно мерная стимуляция рецепторов в течение суток, препа ратами выбора в этой ситуации являются агонисты дофа минрецепторов – прамипексол и препараты леводопы пролонгированного действия, однако в большинстве слу чаев совместная коррекция дозы каждого из препаратов этой группы обеспечивает не полное нивелирование сим птомов болезни, а лишь компромисс между терапевтичес ким и побочным действием препаратов. В этой ситуации включение в комплекс лечебных ме роприятий нейрохирургических стереотаксических мето дик, воздействующих на основные проявления болезни Паркинсона – тремор и мышечную ригидность, позво ляет в значительной степени улучшить состояние паци ентов, обеспечить их социальную, а в ряде случаев и про фессиональную реабилитацию. Авторы проанализировали результаты комплексного об следования и лечения 13 больных с болезнью Паркинсона и имеющимися осложнениями медикаментозной терапии. Всем пациентам за 23 недели до операции осуществ лялась коррекция медикаментозной терапии в виде умень шения дозы леводопы и титровалась доза прамипексола до максимального эффекта, после чего все 13 больных подверглись хирургическому лечению. У 13 больных выполнено 16 операций – 10 больным выполнена односторонняя деструкция VОА ядра таламуса в сочетании с субталамотомией и 3 больных оперированы с 2х сторон с интервалом между операциями 22,5 месяца. Операции производились по стандартной методике, с применением аппарата фирмы «F. L. Fischer» модели Ри херта с использованием вентрикулографии. Расчет мише ни осуществлялся с помощью атласа «Schaltenbrandt & Wahren», деструкция производилась термометодом. 4 – 8 èþíÿ 2002 ãîäà, Ñàíêò-Ïåòåðáóðã 485 Ôóíêöèîíàëüíàÿ íåéðîõèðóðãèÿ Результаты лечения во всех случаях были распределе ны по следующим 5 рубрикам: 1. Хороший результат (7 пациентов – 54%). 2. Значительное улучшение (3 пациента – 23%). 3. Небольшое улучшение (2 пациента –15,4%). 4. Без изменений (1 пациент – 7,6%). 5. Ухудшение (0 пациентов – 0%). Наш опыт комплексного лечения больных с поздними стадиями паркинсонизма демонстрирует адекватность применяемого нами метода и определяет перспективы в решении этой актуальной проблемы. ÂËÈßÍÈÅ ÑÒÅÐÅÎÒÀÊÑÈ×ÅÑÊÎÉ ÊÐÈÎÒÀËÀÌÎÒÎÌÈÈ ÍÀ ËÅÊÀÐÑÒÂÅÍÍÛÅ ÄÈÑÊÈÍÅÇÈÈ ÏÐÈ ÏÀÐÊÈÍÑÎÍÈÇÌÅ Òþðíèêîâ Â. Ì., Êàäûêîâ À. Ñ., Äîáæàíñêèé Í. Â., Ìàðêîâà Å. Ä. ÍÈÈ íåâðîëîãèè ÐÀÌÍ, Ìîñêâà В в е д е н и е . При длительной терапии ЛДопа содер жащими препаратами у больных паркинсонизмом могут наблюдаться непроизвольные движениядискинезии. Дискинезии могут быть хореиформными, атетоидноди стоническими и смешанными. Обычно их частота нарас тает по мере длительного лечения и тогда они сочетаются с другими явлениями моторной флюктуации. Дискине зии чаще развиваются в пике концентрации препарата в плазме (дискинезии «пика дозы»). Ц е л ь и с с л е д о в а н и я . Целью настоящего исследо вания является изучение влияния стереотаксической кри оталамотомии на лекарственные дискинезии у больных паркинсонизмом. З а д а ч и и с с л е д о в а н и я . Изучить влияние криота ламотомии на дискинезии, вызванные длительной тера пией ЛДопа содержащими препаратами у больных пар кинсонизмом. М а т е р и а л и м е т о д ы . Изучены результаты лечения 11 больных с ригиднодрожательной и дрожательноригид ной формой паркинсонизма, у которых на фоне длитель ного приема ЛДопа возникли лекарственные дискинезии. По виду дискинезий больные распределялись следую щим образом: хореиформные – 2, атетоиднодистоничес кие – 4, смешанные – 5. Для операций мы использовали стереотаксический аппарат конструкции Э. И. Канделя. Завершающим эта пом операции является криодеструкция заданной струк туры – вентролатеральное ядро таламуса (VOA, VOP, VIM). Размеры криоочага – 8 мм. Р е з у л ь т а т ы . 11 больным произведено 11 операций. Проведенные операции значительно уменьшили диски незии с контралатеральной стороны у 8 больных (72%). У 3х больных заметного улучшения не наблюдалось. Поло жительный эффект операции в отношении тремора и ри гидности составил 88% (у 9 из 11 больных). З а к л ю ч е н и е . Криоталамотомия положительно влия ет не только на уменьшение тремора и ригидности при бо лезни Паркинсона, но и на лекарственные дискинезии – один из наиболее частых неврологических побочных эффек тов длительной терапии ДОФАсодержащими средствами. ÎÏÛÒ ÏÐÅÄÎÏÅÐÀÖÈÎÍÍÎÃÎ ÏÐÎÑÒÐÀÍÑÒÂÅÍÍÎÃÎ ÌÐÒ- È ÊÒ-ÏËÀÍÈÐÎÂÀÍÈß 293 ÑÒÅÐÅÎÒÀÊÑÈ×ÅÑÊÈÕ ÎÏÅÐÀÖÈÉ Õîëÿâèí À. È. Èíñòèòóò ìîçãà ÷åëîâåêà ÐÀÍ, Ñàíêò-Ïåòåðáóðã Использовавшиеся до настоящего времени методы сте реотаксического наведения с применением вентрикулог рафии и стереотаксических атласов не учитывали вариа бельности головного мозга пациентов, что приводило к ошибкам наведения. Внедрение в стереотаксис компью терной и магнитнорезонансной томографии позволяет повысить точность наведения. Кроме того, использова ние этих методов дает возможность осуществлять вмеша тельства при абсцессах, опухолях и других заболеваниях головного мозга (т. н. нефункциональный стереотаксис). Графические возможности дисплеев используемых в оте чественных клиниках диагностических томографов по зволяют наглядно осуществлять пространственное плани рование как функциональных, так и нефункциональных стереотаксических вмешательств. С 1997 по 2001 г. нами осуществлено предоперацион ное планирование 285 функциональных и 8 нефункцио нальных стереотаксических операций при помощи маг нитнорезонансного томографа General Electric (0,5 Тес ла) и компьютерного томографа Siemens. Операции вы полнялись при помощи отечественной стереотаксической системы ПОАНИК с использованием МРТ или КТло кализатора. Функциональные стереотаксические операции выпол нялись: в связи с паркинсонизмом – 21 операция, по по воду височной эпилепсии – 26 вмешательств, при болез ни Жиль де ля Туретта – 5 операций, в связи с обсессив нокомпульсивным расстройством – 1 операция, в связи с опиатной наркоманией – 232 операции. При подготов ке функциональных операций производилось наведение на поясную извилину, медиальный членик бледного шара, вентролатеральное и дорсомедиальное ядра и медиальный центр таламуса, переднее бедро внутренней капсулы, бе зымянную субстанцию, головку хвостатого ядра и медио базальные структуры височной доли. Изображения структурмишеней получали на двух вза имно перпендикулярных МРТсрезах, при этом положе ние среза, на котором осуществлялась локализация целе вых точек (локализационного), оптимальным образом настраивалось по предшествующей ему предлокализаци онной серии срезов. Это позволяло получать простран ственное представление о трехмерной структуремише ни по двумерным томограммам. Нами разработаны ин дивидуальные алгоритмы пространственного планирова ния стереотаксических операций для каждой из вышепе речисленных структур, определены оптимальные режи мы и уровни прохождения предлокализационных и лока лизационных срезов. Установлено, что структуры, являющиеся объектами функциональных стереотаксических вмешательств, де лятся на две группы: идентифицируемые на томограммах (большинство структур) и неидентифицируемые (неви зуализируемые), к которым относятся ядра таламуса и безымянная субстанция. Предоперационное планирова ние при наведении на неидентифицируемые структуры осуществлялось с использованием стереотаксических ат ласов. Наведение по МРТ или КТ с использованием сте реотаксических атласов позволяет учитывать индивиду альную вариабельность мозга пациента, поскольку в ка честве ориентиров использовались идентифицируемые структуры, непосредственно прилегающие к целевой структуре. При подготовке операций на неидентифицируемых по КТ и МРТ структурах томографические срезы проводи лись в соответствии с комиссуральной координатной си стемой пациента, поскольку изображения мозга в стерео таксических атласах приведены именно в этой системе. В случае использования МРТ соответствия срезов комис суральной системе добивались, настраивая последующие серии срезов по предыдущим. При использовании КТ III ñúåçä íåéðîõèðóðãîâ Ðîññèè 486 Ôóíêöèîíàëüíàÿ íåéðîõèðóðãèÿ аксиальные серии срезов настраивались по боковой то пограмме параллельно орбитомеатальной линии. Перспективным является метод «наложения» компь ютерных стереотаксических атласов на томографические срезы, при этом структуры, изображенные в атласе, мо гут «растягиваться» или «сжиматься» в соответствии с формой и размерами реальной структуры. Однако исполь зуемые в отечественных клиниках диагностические томог рафы не позволяют осуществлять наложение компьютер ных атласов на дисплее. В связи с этим нами использова лись простые геометрические методы переноса информа ции с изображений стереотаксического атласа на соответ ствующие им томограммы. Нефункциональные стереотаксические операции про изведены у 6 пациентов с объемными образованиями го ловного мозга. Выполнялось предоперационное МРТ планирование оптимального расположения очагов дест рукции в пределах образования. Во всех случаях выпол нялась стереотаксическая биопсия. Одному пациенту сте реотаксическая криодеструкция опухоли осуществлена в 3 этапа. При выполненных стереотаксических вмешательствах достигнуты хорошие результаты, как по данным конт рольного томографического исследования, так и по кли ническим данным. ÝËÅÊÒÐÎÍÅÉÐÎÌÈÎÃÐÀÔÈ×ÅÑÊÈÉ ÊÎÍÒÐÎËÜ ÍÀ ÝÒÀÏÀÕ ËÅ×ÅÍÈß ÑÏÀÑÒÈ×ÅÑÊÎÉ ÊÐÈÂÎØÅÈ Ñ ÈÑÏÎËÜÇÎÂÀÍÈÅÌ ÏÐÅÏÀÐÀÒÀ ÄÈÑÏÎÐÒ ×åáîòàðåâà Ë. Ë., Öèìáàëþê Â. È., Òðåòüÿêîâà À. È. Èíñòèòóò íåéðîõèðóðãèè èì. àêàä. À. Ï. Ðîìîäàíîâà ÀÌÍ Óêðàèíû, Êèåâ, Óêðàèíà Спастическая кривошея рассматривается как одна из клинических форм фокальной мышечной дистонии, ха рактеризующаяся изолированным непроизвольным со кращением шейной мускулатуры, в результате которого происходит периодический или постоянный поворот или наклон головы, могут наблюдаться ее ритмические кло нические подергивания, вовлечение платизмы, мышц лица. Основную роль в патогенезе идиопатической мы шечной дистонии отводят дисбалансу центральных ней ромедиаторов, особенно дофамина, ацетилхолина, но радреналина, серотонина, ГАМК в пределах нигростри арной и стрионигральной систем, что приводит к нару шению центральной регуляции тонуса мышц и механиз мов реципрокного торможения, патологическому спазму мышцантагонистов, развитию своеобразных гиперкине зов и позных нарушений. Целью нашего исследования была объективная оцен ка изменений функционального состояния мышц шеи и рефлекторной возбудимости спинальных мотонейронов при лечении спастической кривошеи препаратом ботули нического токсина «Диспорт» (фирмы «Beafour Ipsen International», Франция), который в дозе 250500 МЕ вво дили в мышцы шеи, вовлеченные в патологический про цесс. Электромио и нейромиографические (ЭМГ, ЭНМГ) исследования проведены на аппаратах «BASIS EPM» и «MULTIBASIS» («Биомедика», Италия) у 30 боль ных со спастической кривошеей до, спустя 1 и 3 мес. пос ле инъекции диспорта. Одному больному произвели трех кратное введение, трем – двукратное. Под наблюдением находились 18 женщин и 12 мужчин, в возрасте от 18 до 60 лет, с длительностью заболевания в среднем около 3,5 лет. 21 случай можно было классифицировать как идиопати ческие первичные, 9 – вторичные, последствия перене сенного энцефалита, черепномозговой травмы. Больные были разделены на три группы в соответствии с клини ческой формой кривошеи: тоническая, клоническая, сме шанная тоникоклоническая. Правосторонний процесс наблюдался у 16 больных, левосторонний – 14. Тяжесть заболевания оценивали по степени и характеру измене ния позиции головы, структуре гиперкинеза мышц шеи, степени инвалидизации. Соответственно клинической оценке, с легкой степенью было 4 больных, средней тя жести – 21, тяжелой – 5; левосторонняя кривошея была более тяжелой. При глобальной ЭМГ накожные электроды размеща ли над двигательными точками грудиноключичнососце видных и трапециевидных мышц, параметры регистра ции: скорость развертки 100 (200) мс/дел, фильтры час тот 10 (2,50) Гц и 10 кГц; чувствительность 1005001000 мкВ/дел. ЭМГ мышц – синергистов и антагонистов – ре гистрировали одновременно, в состоянии «покоя», при произвольном напряжении, в положении лежа, сидя, у некоторых больных стоя. Оценивали амплитуду интерфе ренционной ЭМГ, число турнов, наличие залповой актив ности, проводили спектральный анализ мощности ЭМГ при максимальном произвольном напряжении. Для оцен ки адекватности активации мышцы, произвольной и не произвольной, использовали коэффициент адекватнос ти (КА); для оценки координационных отношений мышц – взаимоотношений между произвольно активируемыми мышцами и находяшимися в относительном покое – ко эффициент реципрокности (КР) и коэффициент синер гии (КС). Рефлекторную возбудимость спинальных мо тонейронов оценивали по показателям Нрефлекса ме диальной головки икроножной и камбаловидной мышц (у части больных – лучевого сгибателя кисти): коэффи циента Н/М в покое и при низкочастотной (3 Гц) стиму ляции. До начала лечения у всех обследованных больных при глобальной ЭМГ были выявлены признаки патологичес кой активации кивательных и трапециевидных мышц. В большинстве случаев в кивательной мышце, участвующей в торсии, и контралатеральной трапециевидной мышце отмечалось повышение биоэлектрической активности (амплитуды интерференционной ЭМГ соответственно в 2,55 и 23 раза), были повышены коэффициенты адек ватности, реципрокности и синергии мышц, вовлеченных в патологический процесс. У всех больных с клонической и тоникоклонической формой, части больных с тоничес кой формой регистрировали ритмичную залповую актив ность или треморовидную ЭМГ: 0,51/с (8 человек), 56/ с (12), 1112/с (3). Уровень сегментарной возбудимости, по данным исследования Нрефлекса, в ряде случаев пре вышал норму, примерно в половине случаев был ниже нормы, достоверная асимметрия амплитуд Н/М выявле на у всех больных. Клинический эффект введения диспорта в «вовлечен ные» мышцы можно было оценить как: отличный с нор мализацией состояния шейных мышц – у 8 больных, хо роший – 14, частичный – 7, без эффекта – 1. Анализ ЭМГ данных выявил достоверные изменения показателей фун кционального состояния мышц шеи, взаимодействия мышц синергистов и антагонистов, в ряде случаев – из менения частоты ритмичной залповой активности, реф лекторной возбудимости спинальных мотонейронов. Таким образом, проведенные исследования свидетель ствуют о высокой информативности использованных ЭМГ и ЭНМГ методов для объективизации признаков надсегментарного поражения, выявления патологической активации «вовлеченных» и «невовлеченных» мышц шеи, нарушения процессов их реципрокного торможения. 4 – 8 èþíÿ 2002 ãîäà, Ñàíêò-Ïåòåðáóðã 487 Ôóíêöèîíàëüíàÿ íåéðîõèðóðãèÿ После инъекции диспорта выявлены достоверные изме нения ряда ЭМГ и ЭНМГ показателей, что соответство вало данным клинического наблюдения; информатив ность ЭМГ исследований существенно повышается при их проведении в динамике лечения. ÑÐÀÂÍÅÍÈÅ ÝÔÔÅÊÒÈÂÍÎÑÒÈ ÑÎÂÐÅÌÅÍÍÛÕ ÏÎÄÕÎÄÎÂ Ê ÍÅÉÐÎÕÈÐÓÐÃÈ×ÅÑÊÎÌÓ ËÅ×ÅÍÈÞ ÁÎËÜÍÛÕ Ñ ÁÎËÅÇÍÜÞ ÏÀÐÊÈÍÑÎÍÀ Øàáàëîâ Â. À., Ôåäîðîâà Í. Â., Óãðþìîâ Ì. Â., Øòîê Â. Í., Ïîïîâ À. Ï., Ñòåïàíåíêî À. Þ., ßêîâëåâà Ñ. À., Àðîðà Ì. ÍÈÈ íåéðîõèðóðãèè èì. àêàä. Í. Í. Áóðäåíêî ÐÀÌÍ, Êàôåäðà íåâðîëîãèè ÐÌÀÏÎ, ÍÈÈ áèîëîãèè ðàçâèòèÿ ÐÀÍ, Ìîñêâà В в е д е н и е . Отношение к нейрохирургическому лече нию больных с болезнью Паркинсона (PD) в последние десятилетия претерпело существенные изменения. На копленный большой (иногда печальный) опыт примене ния дофасодержащих препаратов (DOPA), а также зна чительное снижение травматичности вмешательств на подкорковых структурах у больных с PD изменило мен талитет неврологов всего мира. В настоящее время ней рохирургическое лечение воспринимается не как альтер нативное медикаментозному, а как часть комплексного, многолетнего и этапного лечения PD. Появились новые методики, такие как хроническая электростимуляция глу боких структур головного мозга (DBS), нейротрансплан тация (NT). Наряду с традиционными структурамими шенями, такими как вентрооральная группа ядер тала муса (VL) и бледный шар, появились новые. Например – субталамическое ядро (STN). Это привело к существен ному прогрессу в лечении акинезии и медикаментозных дискинезий у больных с PD. В этих условиях возникла необходимость уточнить место каждого из применяемых методов нейрохирургического лечения больных с PD. В качестве примера такого исследования может служить международная программа NECTAR (Network of European CNS Transplantation and Restoration), созданная первона чально для объективной оценки результатов NT у боль ных PD. Многие ведущие клиники мира, включая Рос сию, работали по единому протоколу UPDRS (Unified Parkinson Disease Rating Scale). Это позволило сформиро вать банк данных, на основании которых можно объек тивно судить об эффективности того или иного метода лечения. В НИИ нейрохирургии накоплен определенный опыт работы по данному протоколу с применением тра диционных и новых нейрохирургических методик. Ц е л ь и с с л е д о в а н и я . Сравнить по единому прото колу клинические результаты NT, DBS STN, DBS VL та ламуса и деструкции VL таламуса у больных с PD. М а т е р и а л . 11 больных PD, которым была произве дена NT эмбриональной ткани среднего мозга в стриатум (группа 1). 15 больных с PD, которым произведена имп лантация хронических электродов в STN с последующей DBS (группа 2). 11 больных PD, которым была произве дена имплантация хронических электродов в VL с после дующей DBS (группа 3). 11 больных PD, которым была произведена VLталамотомия (группа 4). Средний возраст – 53,4 г. Формы PD: дрожательноригидная, ригидодро жательная, акинетикоригидная. Все больные были об следованы до операции и в катамнезе (от 8 месяцев до 9 лет) по единому международному протоколу UPDRS. Р е з у л ь т а т ы . Суммарное количество баллов по шка ле UPDRS, отражающее тяжесть заболевания уменьшилось практически у всех больных. Однако после NT и VLтала мотомии (группы 1 и 4) у 6 больных в отдаленном периоде тяжесть состояния превзошла дооперационный уровень. В группах 2 и 3 отмечалось стабильное улучшение в катам незе. По шкале оценки медикаментозных дискинезий было отмечено, что все виды вмешательств приводили к тормо жению медикаментозных дискинезий. Наиболее выражен ный эффект был в группах 2 и 4. В группе 1 при катамнес тическом наблюдении было отмечено нарастание выра женности медикаментозных дискинезий по сравнению с дооперационным уровнем. Это потребовало в некоторых случаях применить электростимуляцию STN. Суточная доза DOPA достоверно снизилась после всех видов нейро хирургических вмешательств. Осложнения в виде нарас тания контралатеральной латеропульсии, преходящей ди зартрии, нарушений схемы тела и двигательных персеве раций отмечены почти у всех больных только в группе 4. Выводы. NT на современном этапе ее развития пока не может считаться самостоятельным методом нейрохирургическо го лечения PD. DBS STH и VL, а также VLталамотомия приводят к значительному и стабильному снижению суточных доз DOPA. DBS STN и VL, а также VLталамотомия приводят к стойкому снижению выраженности медикаментозных дискинезий. DBS STN и VL, а также VLталамотомия приводят к стойкому улучшению качества жизни больных с PD. VLталамотомия, в отличие от NT и DBS, более часто сопровождается стойкими неврологическими осложне ниями. DBS STN и VL могут существенно расширить возра стные границы безопасности лечения больных с PD даже при двусторонних одномоментных вмешательствах. ËÅ×ÅÍÈÅ ÔÀÐÀÌÀÊÎÐÅÇÈÑÒÅÍÒÍÛÕ ÔÎÐÌ ÏÀÐÖÈÀËÜÍÎÉ È ÃÅÍÅÐÀËÈÇÎÂÀÍÍÎÉ ÑÈÌÏÒÎÌÀÒÈ×ÅÑÊÎÉ ÝÏÈËÅÏÑÈÈ ÀÍÒÈÝÏÈËÅÏÒÈ×ÅÑÊÈÌÈ ÏÐÅÏÀÐÀÒÀÌÈ Â ÑÎ×ÅÒÀÍÈÈ Ñ ÎËÈÔÅÍÎÌ Øàêåíîâà Á. Ê. Ðîññèéñêèé ÍÈÈ Ãðèïïà ÐÀÌÍ, ÌÑ× ¹ 70, ÑàíêòÏåòåðáóðã В настоящее время лечение больных эпилепсией про водится с учетом разработанных Международной проти воэпилептической Ассоциацией стандартов (1999 г.), в которых предусматривается обязательное использование Международной классификации эпилептических при падков (1981 г.) и эпилептических синдромов (1989 г.). В 1020% случаев все же лечение остается неэффективным и в подавляющем большинстве сюда входят симптомати ческие формы заболевания. Нами изучены результаты комплексного лечения ан тиэпилептическими препаратами в сочетании с олифеном у 86 больных эпилепсией. Возраст пациентов варьирует от 14 до 56 лет, длительность болезни продолжалась до 10 лет у 35 обследованных, более 10 лет – 51. Всем больным проведено комплексное обследование (неврологическое, нейроофтальмологическое, психопатологическое, элек троэнцефалографическое, нейрорадиологическое, биохи мическое и лабораторное). С учетом Международной классификации эпилепсии больные разделены на две группы. Так, в первую группу внесен 51 пациент, страда ющий парциальной (локально обусловленной) симпто матической эпилепсией. Во вторую группу включены 35 обследованных, у которых диагностирована генерализо ванная симптоматическая эпилепсия. Каждая из выделен III ñúåçä íåéðîõèðóðãîâ Ðîññèè 488 Ôóíêöèîíàëüíàÿ íåéðîõèðóðãèÿ ных групп больных отличалась существенными особен ностями наблюдаемого параксизмального синдрома. Для обеих групп пациентов симптомпатической эпи лепсией было характерно наличие признаков экзогенно го воздействия на мозг (воспалительного, травматическо го или их сочетание) в различные периоды жизни забо левшего и приведшие к развитию структурных в нем из менений. Так, у больных парциальной симптоматической эпилепсией общемозговая симптоматика выявлялась в 92,2% случаях, очаговая – 100%, у больных генерализо ванной – 88,8 и 100% соответственно. При нейрорадио логическом исследовании в наблюдениях парциальной симптоматической эпилепсии расширение желудочковой системы мозга обнаружено у 74,5% пациентов, структур ные изменения в веществе и оболочках – 92,1%, в случа ях генерализованной – 84,2 и 72,2% соответственно. Данные ЭЭГ исследования указывали на весьма часто возникающие выраженные изменения биопотенциалов головного мозга генерализованного и локального харак тера, нарушение биоритмики до 92,2% выявлены у боль ных в парциальной симптоматической эпилепсии, до 88,7% – генерализованной. В своей повседневной работе придерживаемся правила по возможности при назначении антиэпилептических пре паратов политерапию заменить монотерапией или назна чить политерапию с использованием не более двух извест ных и хорошо апробированных антиконвульсантов с уче том типа отмечаемых эпилептических припадков. В группу назначаемых антиэпилептических препаратов включали вальпроаты, карбамазепины, бензодиазепины, финотоин, примидин, фенобарбитал в оптимальной терапевтической дозировке. Олифен (отечественный антиоксидант, антиги поксант, синтезированный в Ленинградском научноиссле довательском Институте чистых биопрепаратов Медведе вым Ю. В. в 1986 г.) назначали в дозе 2,0 мл 7% раствора на 300500 мл 5% раствора глюкозы или 0,9% хлорида натрия внутривенно в течение 512 дней. Общая доза препарата рав нялась 2,43,6 мг на 1 кг массы тела больного. В ряде случаев курс олифена повторялись через 612 месяцев. Динамику эпилептических припадков учитывали пе ред выпиской из стационара через 3, 6 и 12 месяцев, от 1 года до 2 лет, от 2 до 3 лет и от 3 до 5 лет. Отдаленные ре зультаты рассматривали по 5балльной оценке, цифровой материал анализировали с использованием программных средств системной обработке таблиц Exсel. У больных парциальной генерализованной симптомати ческой эпилепсией комплексное применение адекватно подобранных антиэпилептических препаратов первого и второго ряда действия с курсами олифена приводит к устой чивым ремиссиям эпилептических припадков в 55 до 75% случаях. Применение олифена целесообразно в случаях окончательного заключения о резистентности к назначае мым антиэпилептическим препаратам при формировании показаний к хирургическому лечению и недостаточно ус тойчивой ремиссии эпилептических припадков после про веденной открытой или стереотоксической операции. ÕÈÐÓÐÃÈ×ÅÑÊÎÅ ËÅ×ÅÍÈÅ ÑÏÀÑÒÈ×ÅÑÊÎÉ ÊÐÈÂÎØÅÈ Øàìîâ À. Þ., Ìèòðîôàíîâ À. Â., Òðåòüÿêîâ Ä. À. Êëèíèêà íåðâíûõ áîëåçíåé è íåéðîõèðóðãèè Óðàëüñêîé ãîñóäàðñòâåííîé ìåäèöèíñêîé àêàäåìèè, Ãîðîäñêàÿ êëèíè÷åñêàÿ áîëüíèöà ¹ 40, Åêàòåðèíáóðã Целью настоящей работы является демонстрация опы та по внедрению в арсенал различных хирургических ме роприятий оперативных вмешательств на мышцах, фор мирующих патологический двигательный стереотип, и нервах, участвующих в их иннервации в лечении одной из форм локальной мышечной дистонии – спастической кривошеи. Выбор мышечных групп, ответственных за патологи ческую позную установку, исходил из клинического ос мотра пациента, электромиографической картины, проб с миорелаксантами короткого действия, анестетиками, а также рентгенологического исследования. Оперативные вмешательства выполнялись на передней и задней груп пах мышц шеи. Производилась денервация и рассечение кивательной мышцы, селективная задняя ризотомия С1 С5 корешков, денервация трапециевидной мышцы. Оперировано 30 больных: двое больных с изолирован ным ретроколлисом (выполнена задняя селективная ри зотомия с двух сторон), остальные с латероколлисом (вы полнены комбинированные оперативные вмешательства: сочетание денервации и рассечения кивательной мышцы, денервации трапециевидной мышцы и задней ризото мии). В результате выздоровление наступило в 5 случаях (17%), значительное улучшение в 17 случаях (57%), незна чительный эффект достигнут у 6 пациентов (20%) и без эффекта у 2 (6%). Опыт показал, что операции на мышцах, формирую щих патологический двигательный стереотип, и нервах, участвующих в их иннервации, являются вариантом вы бора при лечении спастической кривошеи. ÏÐÈÍÖÈÏÛ ÕÈÐÓÐÃÈ×ÅÑÊÎÃÎ ËÅ×ÅÍÈß ÔÀÐÌÀÊÎËÎÃÈ×ÅÑÊÈ ÐÅÇÈÑÒÅÍÒÍÛÕ ÔÎÐÌ ÝÏÈËÅÏÑÈÈ Øåðøåâåð À. Ñ., Ëåùèíñêèé Â. Ã., Ñàêîâè÷ Â. Ï., Ãâîçäåâ Ï. Á., Ïåðóíîâà Í. Þ. Êëèíèêà íåðâíûõ áîëåçíåé è íåéðîõèðóðãèè ÓÃÌÀ, Óðàëüñêèé ìåæîáëàñòíîé íåéðîõèðóðãè÷åñêèé öåíòð èì. ïðîô. Ä. Ã. Øåôåðà, ÃÓÇ ÑÎÎÄ ÌÍÏÖ «Îíêîëîãèÿ», Åêàòåðèíáóðã В Свердловском областном нейрохирургическом про тивоэпилептическом центре за период 19642001 гг. про консультировано 61734 больных эпилепсией. Из них вы явлено 2632 (4,3%) с фармакологически резистентными формами. Частота приступов находилась в интервале от 25 до 180 в месяц. Эти больные были оперированы в воз раст от 2 до 43 лет. Изучен катамнез 705 оперированных больных, кото рым проведено 855 хирургических вмешательств. Дли тельность катамнеза от 1 года до 36 лет. Классическая передняя височная лобэктомия произ ведена у 81 (10,9%) больного. Рецидив припадков после вмешательства на структурах одностороннего височного очага составил 56%. Стереотаксические операции (СТО) у больных с односторонним височным очагом проведе ны у 167 (22,5%) больных. Рецидив припадков отмечен в 78% случаев. Для лечения этих больных разработана ми нимальноинвазивная операция: стереотаксическая дес трукция средней трети мозолистого тела (СДСТМТ), ко торая выполнена у 17 (2,4%) больных. Рецидив припад ков после операции отмечен у 21% оперированных. При битемпоральной форме височной эпилепсии од носторонние резекционные вмешательства, проводимые на стороне ведущего эпилептического очага, не вызыва ют стойкого улучшения состояния больных, так как ре цидив достигает 95%. С 1985 г. открытые операции у боль ных с битемпоральными очагами не проводятся. СТО при двусторонней височной эпилепсии проведены у 91 (12,2%) больного. Рецидив припадков отмечен в 68% слу чаев. Разработаны показания для проведения СДСТМТ при двусторонней форме височной эпилепсии. Эта опе 4 – 8 èþíÿ 2002 ãîäà, Ñàíêò-Ïåòåðáóðã 489 Ôóíêöèîíàëüíàÿ íåéðîõèðóðãèÿ рация в различных сочетаниях с деструкцией миндалевид ных ядер была применена у 19 (2,5%) пациентов. Рецидив припадков отмечен у 43% больных. У 29 (4,1%) больных проведена резекция эпилептичес кого очага лобной доли. Рецидив припадков отмечен у 64% больных. СТО – деструкция отдельных звеньев эпилеп тической системы (миндалина, поля Фореля, ядра тала муса и т. д.) при локализации эпилептического очага в лоб ной доле проведена у 31 (3,9%) больного. Рецидив при падков выявлен у 81% больных. Резекция эпилептического очага в теменной области проведена в 18 (2,4%) случаев. Рецидив припадков про изошел у 15% оперированных. Разработаны показания для проведения стереотакси ческой каллозотомии – передней трети (приоритетная справка 2001105738) при генерализованных судорожных припадках (ГСП), которая выполнена у 69 (9,3%) боль ных. Рецидив выявлен в 78%. Стереотаксические опера ции при ГСП с аффективными состояниями проведены у 25 (3,8%) больных. Рецидив припадков отмечается в 74% оперированных. Уменьшение аффективных пароксизмов имелось в 78% наблюдениях. СТО у больных с ДЦП в возрасте от 6 до 16 лет с фо кальными и вторично генерализованными припадками в сочетании с тоническими гиперкинезами, мышечной ри гидностью использовались в 87 (11,7%) случаях. Припад ки сократились на 68%. Уменьшение частоты и силы ги перкинезов отмечено у 74% оперированных. СТО у больных с ДЦП в возрасте от 6 до 16 лет с фо кальными и вторично генерализованными припадками проведены у 34 (4,5%). В этой группе отмечалась невысо кая степень ригидности с преобладанием хореоатетоза на одной половине туловища. Оперировано 34 (4,5%) ребен ка. Уменьшение количества повторяющихся эпилепти ческих припадков отмечено у 72% оперированных. Умень шение частоты и силы ригидности и хореоатетоза выяв лено у 78% оперированных. СТО у больных с ДЦП в возрасте от 8 до 16 лет, ГСП, грубыми эмоциональноаффективными нарушениями и моторной расторможенностью использованы в 27 (3,6%) случаях. Количество повторяющихся припадков снизи лось на 56%. Уменьшение эмоционально аффективной симптоматики произошло у 74% оперированных. Больные с ДЦП в возрасте от 4 до 16 лет, с фокальны ми и вторичногенерализованными припадками с серий ным и статусным течением, грубым гемипарезом. При обследовании (МРТ, КТ) у них была выявлена гемиат рофия полушария. Эта группа состояла из 46 (6,2%) па циентов, которым была проведена операция гемисфе рэктомия. В этой группе припадки прекратились у 97% оперированных. Все они перестали принимать антикон вульсанты. Анализируя результаты различных операций при эпи лепсии, считаем, что методом выбора является стерео таксическая каллозотомия в различных сочетаниях с де струкцией путей эпилептической системы. Деструкция производилась высокочастотной коагуляцией аппаратом (Neuro N 50). Стереотаксические операции проводятся в операционной, оснащенной стереотаксической систе мой Leibinger (дуга ZamoranoDujovny). Программное обеспечение (Stryker) позволяет спланировать предсто ящее вмешательство, учитывая индивидуальные анато мотопографические особенности мозга пациента, по ре конструкциям, полученным с МРТ и КТ томографов по локальной сети в формате Dicom. В работе может исполь зоваться метод наложения атласов Shaltenbrandt и Talairach. ÑÐÀÂÍÈÒÅËÜÍÀß ÎÖÅÍÊÀ ÝÔÔÅÊÒÈÂÍÎÑÒÈ ÅÌÎÄÅÑÒÐÓÊÖÈÈ È ÌÈÊÐÎÊÎÌÏÐÅÑÑÈÈ ÃÀÑÑÅÐÎÂÀ ÓÇËÀ Â ËÅ×ÅÍÈÈ ÒÐÈÃÅÌÈÍÀËÜÍÎÉ ÍÅÂÐÀËÃÈÈ Øåðøåâåð À. Ñ., Äóáñêèõ À. Î., Ëàâðîâà Ñ. À., Ïîòàíèí À. Þ. Óðàëüñêèé ìåæîáëàñòíîé íåéðîõèðóðãè÷åñêèé öåíòð èì. ïðîô. Ä. Ã. Øåôåðà, ÃÓÇ ÑÎÎÄ ÌÍÏÖ «Îíêîëîãèÿ», Ãîðîäñêàÿ êëèíè÷åñêàÿ áîëüíèöà ¹ 40, Åêàòåðèíáóðã Произведена сравнительная оценка хемодеструкции (ХД) карболовоглицериновой смесью (КГС) и микро компрессии (МК) Гассерова узла Embolectome Catheter (Fogerty’s) Size 4 F. Под наблюдением находилось 347 больных, которым произведена ХД, и 87 больных – МК. Возраст больных составил от 60 до 83 лет – 40%, от 30 до 59 лет – 60%. Ка тамнез прослежен от 1 года до 8 лет. Перкутанная ХД и МК проводилась по Onofrio, 1975. Подтверждение локализации инструмента осуществля лось по данным рентгеноскопии (ЭОП) и словесным кон тактом с больным (характер боли и появление гипересте зии). Это делалось для того, чтобы уточнить локализацию инструмента относительно ветвей тройничного нерва. В точке компрессии измерялся импеданс аппаратом «Neuron N 50», производилась запись ЭЭГ. При проведе нии ХД в Гассеров узел вводился раствор лидокаина 2% – 0,3 мл, после чего наступала гипестезия лица в зонах ин нервации тройничного нерва. После регресса гипестезии в течение 6090 минут вводилась КГС 0,40,8 мл, которая снова вызывала гипестезию в зонах иннервации тройнич ного нерва и регресс болевого синдрома. При МК к меккелевой пазухе подводилась игла с на ружным диаметром 2,7 мм, мандреном вскрывалсь мемб рана, твердая мозговая оболочка. Через иглу проводился Embolectome Catheter (Fogerty’s), который погружался в полость на 57 мм. Компрессия осуществлялась введени ем в баллон « Омнипак 300» 0,50,8 мл. При проведении ЭОПконтроля баллон приобретал физиологическую форму меккелевой пазухи. Время компрессии от 90 до 150 секунд. После МК болевой синдром регрессировал сразу, гипестезия в зонах иннервации тройничного нерва не от мечалась. Оценка результатов проводилась при динамическом наблюдении за больными. Приступы невралгической боли ХД регрессировали у 40% пациентов. Отмечают значительное урежение боле вых приступов 25% больных. Восстановление болевого синдрома в сроки от одного месяца до 2 лет отмечено у 35% больных. Возобновление болевого синдрома явилось основанием для повторных ХД у 50% больных. После по вторных ХД боли регрессировали у 40% пациентов. У 6% отмечался кератит. Гипестезия после операции сохраня ется у 87% оперированных. Приступы невралгической боли после МК регрессиро вали в 73% наблюдений. Значительное урежение болевых приступов – 27%. Восстановление болевого синдрома до исходного уровня не отмечено. Гипестезии после опера ции не было. Таким образом, МК чувствительного корешка трой ничного нерва – малоинвазивный и эффективный спо соб лечения больных с тяжелыми формами невралгии тройничного нерва. Метод может быть рекомендован как первый этап в системе хирургического лечения не вралгии по принципу нарастающей радикальности. III ñúåçä íåéðîõèðóðãîâ Ðîññèè 490 Ôóíêöèîíàëüíàÿ íåéðîõèðóðãèÿ ÊÒ-ÍÀÏÐÀÂËÅÍÍÛÅ ÑÒÅÐÅÎÒÀÊÑÈ×ÅÑÊÈÅ ÎÏÅÐÀÖÈÈ ÍÀ ÃÎËÎÂÍÎÌ ÌÎÇÃÅ Ñ ÈÑÏÎËÜ ÇÎÂÀÍÈÅÌ ÑÒÅÐÅÎÒÀÊÑÈ×ÅÑÊÎÉ ÑÈÑÒÅÌÛ «CRW-FN» («RADIONICS INC.», USA) Øèðøîâ À. Â. ÍÈÈ íåâðîëîãèè ÐÀÌÍ, Ìîñêâà В в е д е н и е . Компьютернотомографические (КТ) на правленные стереотаксические операции являются высо котехнологическими,малотравматическими и малоинва зивными нейрохирургическими вмешательствами на цен тральной нервной системе. Одной из последних разрабо ток фирмы «Radionics Inc.» (USA, 1997) является стерео таксическая система «CRWFN», предназначенная для проведения любых стереотаксических операций на голов ном мозге. Целью исследования является анализ первоначально го опыта освоения и внедрения новых технологий в кли ническую практику. М а т е р и а л и м е т о д ы и с с л е д о в а н и я . В нейро хирургической клинике с декабря 1998 по октябрь 2001 г. оперировано 20 (женщин 11, мужчин 9) больных, кото рым проведена 21 стереотаксическая операция с исполь зованием «CRWFN». КТнаправленная стереотаксичес кая биопсия выполнена 10 больным, удаление гипертен зивных внутримозговых гематом из глубоких отделов по лушарий мозга – 8 больным, удаление множественных абсцессов лобной доли проведено одной больной (опери рована дважды), и одному пациенту осуществлена стерео таксическая навигация в ходе операции удаления опухо ли, располагавшейся в функционально важной зоне. Ос новные этапы КТнаправленной стереотаксической опе рации выглядят следующим образом. Первым этапом осу ществляют крепление основного кольца с локализатором к голове больного. Вторым этапом больного транспорти руют в КТлабораторию, где проводят сканирование моз га. Третьим этапом – анализируется информация об обьекте вмешательства (например, гематоме) и рассчиты вают его координаты. На последнем, заключительном эта пе после снятия локализатора крепят на основное кольцо стереотаксическую дугу с выставленными координатами о точке цели с рабочим инструментом (для удаления ге матомы – прибор КанделяПереседова, для биопсии – канюлю Buclund, для удаления и дренирования кист и абсцессов – специальные катетеры с проводниками). В зависимости от типа операции на заключительном этапе используют конкретные приборы по назначению. Для повышения точности стереотаксических расчетов и уско рения этапа расчета координат нами усовершенствована система расчетов точки цели, которая была использована после фантомных исследований у всех больных. Р е з у л ь т а т ы . Биопсия глубиннорасположенных опухолей полушарий головного мозга оказалась диагнос тически позитивной у 9 больных (90%). У 1й больной с кистозной опухолью, где солидная ее часть была неболь ших размеров и плохо визуализировалась даже при кон трастировании в биоптатах мозговой ткани, опухоль не об наружена. Киста была дренирована, а в последующие дни больной проведена открытая операция, во время которой была обнаружена и удалена опухоль, оказавшаяся муль тиформной глиобластомой. Летальных исходов и каких либо осложнений после биопсии не было. Нами был про веден анализ КТрентгеновских стереотаксических био псий, когда для биопсии использовался не адаптирован ный к томографу стереоаппарат, проведенных в клинике с 1979 по 1995 г. Оказалось, что из 29 больных позитив ный диагностический результат достигнут у 19 (65,5%) больных, 4 больных умерли (13,8%), а у 7 отмечались раз личные осложнения (24,1%). Т. о., сравнительная оценка результатов биопсий, проведенных на разных стереотак сических аппаратах, показало преимущества новой сте реотаксической системы. Больные с геморрагическим ин сультом поступали в остром периоде заболевания. Боль ные (8 случаев) были оперированы в сроки от 1 до 6 суток от начала инсульта (в среднем на 3,5 суток). Все больные поступали с нарушенным сознанием, вторичным стволо вым синдромом. У 7 из 8 было латеральное кровоизлия ние (средний обьем гематомы 48 см3) и у 1 – медиальное (таламокапсулярное) обьемом 16 см3. Интравентрику лярный прорыв отмечался у 7 из 8 больных, у всех была дислокация ствола мозга. Операция проводилась из лоб ного или теменного доступа. Тотальное удаление прове дено в 3, субтотальное в 3 и частичное в 1 случае. После операционная летальность составила 28,5% (умерло 2 из 8 больных). Один больной с трудно контролируемой ар териальной гипертонией умер от повторного кровоизли яния, а другой от массивной тромбэмболии на 12е сутки после операции. Больной с двумя глубокими абсцессами лобной доли, развившимися вследствие гнойного панси нусита, проведено удаление и дренирование (до 10 суток) полостей абсцессов с последующей антибиотикотерапи ей. Достигнуто практически полное выздоровление. Т. о., первоначальный опыт использования стереотаксической системы «CRWFN» в клинической практике показыва ет высокую эффективность ее применения при различ ной нейрохирургической патологии центральной нервной системы. ÏÓÍÊÖÈÎÍÍÛÅ ÄÅÍÅÐÂÈÐÓÞÙÈÅ ÂÌÅØÀÒÅËÜÑÒÂÀ ÏÐÈ ÕÐÎÍÈ×ÅÑÊÈÕ ÁÎËÅÂÛÕ ÑÈÍÄÐÎÌÀÕ Øïèëåâîé Â. Â., Áóëãàêîâ Î. Ï., Ñåëèâåðñòîâ Â. Â., Áîðèñîâà Í. Ã. Ãîðîäñêàÿ áîëüíèöà ¹ 5, Òîëüÿòòè Одна из основных проблем современной медицины – проблема борьбы с болью. В арсенале врачей имеется большое количество медикаментозных, физиотерапевти ческих, мануальных и других нехирургических методов лечения болевого синдрома при различных заболевани ях. Однако иногда даже при комплексном их применении не удается добиться стойкой ремиссии болевого синдро ма. Пункционные денервирующие вмешательства нахо дят все большее применение в хирургии боли. В нейрохирургическом отделении Городской больни цы № 5 города Тольятти с 1998 года для лечения заболева ний, протекающих с хроническим болевым синдромом, применяется метод чрескожной радиочастотной термо коагуляции. Основной принцип радиочастотного воздей ствия заключается в размещении изолированного элект рода с неизолированным кончиком в нервной ткани. Электрод соединяется с генератором радиочастотных то ков. Врач имеет превосходный метод контроля размера коагуляционного поражения, поскольку этот размер за висит от температуры в зоне поражения, а современные электроды точно измеряют температуру вокруг кончика электрода. При нагревании ткани до 70°С в течение 60 се кунд образуется сферической формы зона деструкция около 3 мм в диаметре. Всего выполнено 52 радиочастотных деструкции зад ней ветви запирательного нерва (по Акатову) пациентам с коксартрозом, 38 чрескожных радиочастотных тригеми нальных ризотомий пациентам с тригеминальной неврал гией. В отделении произведено 5 чрескожных радиочас тотных термокоагуляций шейных дисков и 2 – пояснич ных дисков при дискогенном болевом синдроме на фоне 4 – 8 èþíÿ 2002 ãîäà, Ñàíêò-Ïåòåðáóðã 491 Ôóíêöèîíàëüíàÿ íåéðîõèðóðãèÿ остеохондроза. Все вмешательства проводились под мес тной анестезией. Осложнений не наблюдалось. Положи тельные результаты лечения превысили 90%. Таким образом, высокая клиническая эффективность и безопасность метода чрескожной радиочастотной тер мокоагуляции, позволяют рассматривать его как один из ведущих методов лечения хронической боли. ÌÈÊÐÎÂÀÑÊÓËßÐÍÀß ÄÅÊÎÌÏÐÅÑÑÈß Â ËÅ×ÅÍÈÈ ÍÅÂÐÀËÃÈÈ ÒÐÎÉÍÈ×ÍÎÃÎ ÍÅÐÂÀ Øóëåâ Þ. À., Ãîðäèåíêî Ê. Ñ., Ðóäåíêî Â. Â., Áèêìóëëèí Â. Í., Âîðîáüåâ À. Â. Ãîðîäñêàÿ Ìíîãîïðîôèëüíàÿ Áîëüíèöà ¹ 2, ÌÀÏÎ, Ñàíêò-Ïåòåðáóðã Частота встречаемости тригеминальной невралгии (ТН) составляет 1 случай на 2000025000 населения. Сред ний возраст заболевших составляет 55 лет, а средний воз раст пациентов, подвергнутых хирургическому лечению, 63 года. Наследственная предрасположенность встреча ется в 5% случаев. Теории возникновения ТН противоречивы, но наибо лее логична теория, объясняющая механизм возникнове ния ТН и подтверждаемая эффективностью микроваску лярной декомпрессии тройничного нерва (МВД) – кон фликт между сосудом и стволом тройничного нерва. Мы придерживаемся мнения, что принципиальным патогенетичным методом в лечении ТН является МВД, благодаря которой устраняется основная причина клас сической ТН и достигается стойкое выздоровление. Бла годаря технологии Питера Джаннетты и его школы, име ющих опыт более 4000 операций МВД (P. Jannetta et al.,1998) на протяжении последних 20 лет, МВД стала при знанной и тиражируемой операцией в лечении этого тя желого недуга. Успех хирургического лечения во многом зависит от тщательного отбора пациентов и строгого соблюдения хирургических технологий. Цель. 1. Оценить возможность широкого применения МВД в России. 2. Подтвердить лучшую эффективность лечения при декомпрессии наиболее проксимального участка трой ничного нерва. 3. Предложить систему методик по эффективному и безопасному внедрению технологии МВД в России. М а т е р и а л ы и м е т о д ы . Нами выполнено 53 опе рации по поводу ТН, причинами которой в 44 случаях была микроваскулярная компрессия тройничного нерва, в 3 случаях компрессия проксимального отдела нерва и его ядра артериальной мальформацией, в 6 случаях опу холь пирамиды височной кости (диагноз верифицирован до операции). Длительность заболевания составляла от 1 года до 30 лет. Предоперационный диагностический ком плекс включал клиническое обследование с использова нием стандартизированных опросников (Facial Pain Survey 2000, McGill Questionnaire) и шкал (Visual Analogue Scale, Verbal Scale), методы нейровизуализации (КТ, МРТ, ТКДГ, ЦАГ). Клиническими критериями отбора явля лись: появление коротких, приступообразных, резких и мучительных лицевых болей в проекции зон иннервации ветвей тройничного нерва, наличие пусковых (триггер ных) зон, положительный эффект (в дебюте заболевания) от применения карбамазепина. Оперативное лечение проводилось в положении паци ента на боку из ретросигмоидного доступа с применени ем операционного микроскопа (Каrl Zeiss «Opmi CS»). Успех оперативного лечения определялся: 1. Тщательным предоперационным планированием, основой которого являлась правильная укладка пациента с учетом формы и строения черепа, длины шеи. 2. Жесткой трехточечной фиксацией головы пациента (нами применялась скоба Mayfield). 3. Использованием операционного микроско па. 4. Высокой технологией микрохирургического вмеша тельства (безретракторной хирургией). 5. Использовани ем современных протекторов нерва (Teflon implant). 6. Применением интраоперационного мониторинга. Р е з у л ь т а т ы . Отличный результат (полный регресс симптоматики) наблюдался у 47 (88,6%) пациентов, хо роший результат (периодические легкие боли, не требу ющие приема медикаментов) достигнут у 4 (7,5%) паци ентов, 2 пациента оперированы повторно в связи с реци дивом болевого синдрома – дополнительно выполнена декомпрессия ствола тройничного нерва. Результат по вторного вмешательства оценен как хороший. Наблюда емые осложнения – 2 (отоликворея через ячейки сосце видного отростка, выполнена реоперация – тампонада ячеек). Заключение. 1. МВД наиболее полно отвечает критериям идеальной хирургической процедуры при лечении классической ТН. 2. Распространение опыта применения МВД в России эффективно и безопасно только при строгом соблюдении принципов предоперационного планирования и техноло гии хирургического вмешательства. ÄÈÍÀÌÈÊÀ ÏÑÈÕÎÏÀÒÎËÎÃÈ×ÅÑÊÈÕ ÐÀÑÑÒÐÎÉÑÒÂ Ó ÄÅÒÅÉ ÏÎÑËÅ ÈÍÒÐÀÖÅÐÅÁÐÀËÜÍÎÉ ÒÐÀÍÑÏËÀÍÒÀÖÈÈ ÝÌÁÐÈÎÍÀËÜÍÎÉ ÍÅÐÂÍÎÉ ÒÊÀÍÈ Øóñòèí Â. À., Ãàëàíèí È. Â, Ðîìèöèíà Å. Å. Ïñèõîíåâðîëîãè÷åñêèé èíñòèòóò èì. Â. Ì. Áåõòåðåâà В лечении больных с различными психопатологичес кими расстройствами, резистентными к традиционной биологической терапии, мы применяли метод интраце ребральной нейротрансплантации эмбриональной не рвной ткани. Все больные многократно лечились в раз личных стационарах, а между госпитализациями непре рывно получали амбулаторную терапию, однако их состо яние продолжало медленно ухудшаться. Всего прооперировано 14 больных, из которых у 12 ос новным показанием к операции была выраженная задер жка психического развития (у 2 выраженная дебиль ность, в остальных имбицильность и идиотия) связан ные как с нарушениями эмбриогенеза, так и с различ ными патогенными воздействиями в натальном или по стнатальном периоде жизни. У 2 больных ведущими в клинической картине были хронические слуховые и зри тельные галлюцинации в рамках процессуального забо левания. Помимо задержки психического развития, у 10 детей (из 12) был выражен синдром двигательной гипе рактивности, который включает в себя расторможен ность, дефицит внимания и снижение кратковременной памяти. У 5 больных задержка развития сопровождалась полиморфной неврологической симптоматикой, в том числе у 2 – судорожным синдромом, который не подда вался воздействию медикаментозной терапии. Катамнез колебался от нескольких месяцев до 3,5 лет и составил в среднем 1,3 года. Все больные проходили комплексное обследование, как перед операцией, так и в процессе последующего динамического наблюдения. Помимо традиционных методов в обследование входили ЭЭГ, МРТ, ПЭТ (последнее в 58% случаев) и психологичес кое исследование. III ñúåçä íåéðîõèðóðãîâ Ðîññèè 492 Ôóíêöèîíàëüíàÿ íåéðîõèðóðãèÿ Одним из первых непосредственных эффектов нейро трансплантации, который мы наблюдали в 98% случаев, была быстрая редукция синдрома двигательной гиперак тивности. Уже в первую неделю после операции у детей значительно уменьшалась расторможенность и увеличи валась способность к концентрации внимания. В дальней шем проявления этого синдрома продолжали уменьшать ся и почти полностью исчезали через 1,52 года после опе рации. У больных с галлюцинозом уже через несколько недель после операции начиналась редукция галлюцинаторных переживаний. Вначале менялось их содержание, импера тивные галлюцинации заменялись комментирующими, исчезали явления психического автоматизма. В дальней шем уменьшалась громкость галлюцинаций, появлялись «светлые» промежутки между ними, т. е. мы наблюдали картину классического «обратного развития» психоза, которая обычно происходит у больных под влиянием ней ролептической терапии. В наших же случаях больные в течение многих лет принимали массивную терапию ней ролептиками без видимого эффекта. Уже через 23 меся ца слуховые галлюцинации появлялись на несколько ми нут 12 раза в день, а через 0,5 года они практически пол ностью редуцировались. При этом больные продолжали принимать очень небольшие дозы «атипичных» нейролеп тиков, что было связано с необходимостью коррекции поведенческих и личностных расстройств. Редукция гал люцинаторных переживаний коррелировала с изменени ем метаболизма глюкозы (по данным ПЭТ), как в местах трансплантации, так и во всем мозге и с данными психо логического тестирования. Регресс пароксизмальных расстройств также начина лся через несколько недель после операции. Судорожные припадки становились реже, их выраженность уменьша лась, на ЭЭГ появлялось улучшение биоэлектрической активности. Все это позволяло уже в первые недели после операции значительно уменьшать противосудорожную терапию. Катамнестическое наблюдение за этими боль ными показало прогрессирующее улучшение. Одним из важных аспектов последствий нейротрансплантации было изменение реакции на биологическую терапию, у боль ных значительно уменьшалась или полностью исчезала резистентность к противосудорожной терапии и к другим психотропным препаратам. Среди группы больных с задержкой психоречевого развития у 3 больных эта задержка достигала олигофре нии в степени идиотии, у 7 имбицильности и у 2 больных степени выраженной дебильности. Первые положитель ные эффекты нейротрансплантации появлялись доста точно поздно, к 57 месяцу после операции. В случаях с идиотией эффект от операции за период наблюдения был минимальным и проявлялся в виде появления адекватных эмоциональных реакций, исчезновения сосательного рефлекса, больные начинали есть твердую пищу, частич но себя обслуживать, становились более опрятны. В груп пе больных с задержкой до степени имбицильности по ложительная динамика была более заметна. Так, наибо лее показательным эффектом операции было повышение интеллекта до нижней границы нормы через 1,2 года пос ле операции. В остальных случаях это улучшение было менее выраженным, однако основным положительным эффектом у этих больных мы считаем появление способ ности к обучаемости. Специфическим эффектом нейротрансплантации яв ляется факт, что во всех случаях позитивная динамика в состоянии больных была не одномоментной, а продол жалась в течение всего времени наблюдения. Мы не со гласны с некоторыми оппонентами, считающими, что это улучшение может быть отнесено за счет роста и естествен ного развития ребенка, т. к состояние большинства на ших больных до операции неуклонно ухудшалось. Боль шая часть позитивных результатов приходится на опера ции последнего времени, что связано, как мы считаем, с более правильным подбором функциональных зон для нейротрансплантации. ÔÓÍÊÖÈÎÍÀËÜÍÀß ÍÅÉÐÎÕÈÐÓÐÃÈß ËÈÖÅÂÛÕ ÁÎËÅÉ Ùåäðåíîê Â. Â. Ðîññèéñêèé íåéðîõèðóðãè÷åñêèé èíñòèòóò èì. ïðîô. À. Ë. Ïîëåíîâà, Ñàíêò-Ïåòåðáóðã Лицевые боли – прозопалгии – являются одними из наиболее часто наблюдающихся хронических, стойких болевых синдромов, которые трудно поддаются антиал гической терапии. Прерогативой нейрохирургов являют ся следующие нозологические формы, представленные в порядке их распространенности: невралгия тройничного нерва, ганглионит крылонебного узла (синдром Сладера), лицевые симпаталгии и невралгия языкоглоточного не рва (синдром Сикара). Настоящее сообщение основано на комплексном ле чении 700 больных с различными прозопалгиями, нахо дившихся в противоболевом центре института на протя жении последних 20 лет. Стратегическим направлением лечения всех хроничес ких болевых синдромов должен быть принцип «нараста ющей радикальности», который заключается, вопервых, в применении хирургических методов лечения после бе зуспешной консервативной терапии и, вовторых, в ис пользовании сначала более простых, дающих меньшее количество осложнений, пункционных методик, а затем уже открытых вмешательств. Хирургические методы лечения наиболее часто встре чающейся прозопалгии – невралгии тройничного нерва – предусматривают как открытые, так и пункционные вмешательства на различных уровнях трех нейронной три геминальной системы. Соблюдение принципа «нарастающей радикальности» при лечении тригеминальной невралгии заключается в применении новокаиновых блокад и деструкций перифе рических ветвей, затем воздействия на чувствительном корешке V нерва и, наконец, открытого вмешательства. Для деструкции можно применять химические, электри ческие, термические и другие способы воздействия. Наш опыт убеждает в том, что более эффективными метода ми, способствующими значительному увеличению сро ков ремиссии, являются высокочастотная биполярная электродеструкция периферических ветвей V нерва либо их химическая деструкция с помощью 5% раствора фено ла на глицерине. Следующим этапом является деструкция чувствитель ного корешка тройничного нерва. В настоящее время кон курирующими способами воздействия на эту структуру V нерва являются гидротермическая деструкция, блокада фенолом и высокочастотная электродеструкция. После дний способ, как свидетельствуют данные литературы и наш опыт, является более адекватным, эффективным и вызывающим наименьшее количество осложнений. Только при неэффективности пункционного воздей ствия на чувствительном корешке тройничного нерва, даже при наличии нейроваскулярного конфликта, может быть решен вопрос об открытой операции – ретромасто идальной краниотомии и микроваскулярной декомпрес сии корешка V нерва. 4 – 8 èþíÿ 2002 ãîäà, Ñàíêò-Ïåòåðáóðã 493 Ôóíêöèîíàëüíàÿ íåéðîõèðóðãèÿ Хирургические методы лечения синдрома Сладера только пункционные. Мы считаем целесообразным при менение новокаиновых блокад крылонебного узла, при их недостаточной эффективности – высокочастотную де струкцию его, а при невозможности ее выполнить – фе ноловую блокаду узла. Для подведения иглы к крылонебному узлу предпочти тельнее является передний восходящий доступ, как при пун кции овального отверстия. В связи с анатомической вариа бельностью крылонебного узла подведение иглы к нему не всегда удается и тогда целесообразно введение в крылонеб ную ямку 1,01,5 мл 5% раствора фенола на глицерине. Пункционное вмешательство при синдроме Сикара заключается в подведении иглы к месту выхода IX нерва на основании черепа у яремного отверстия. Наш опыт лечения данной патологии основан на использовании как высокочастотной электродеструкции IX нерва у яремно го отверстия, так и блокады его с помощью фенола. Лишь при отсутствии эффекта после пункционных методов ле чения можно прибегнуть к субокципитальной краниото мии и устранению микроваскулярного конфликта при его наличии. Лицевые симпаталгии обусловлены, прежде всего, ос теохондрозом шейного отдела позвоночника. При неэф фективности консервативной терапии могут быть пред приняты следующие пункционные вмешательства: бло када шейных симпатических узлов, дерецепция шейных межпозвонковых дисков, блокада позвоночной артерии и периартериальная химическая десимпатизация ее. Таким образом, нейрохирурги имеют реальную воз можность оказывать существенную помощь большому контингенту больных с лицевыми болями, причем у по давляющего большинства страдающих с помощью пунк ционных методов, так называемой «хирургии иглы». III ñúåçä íåéðîõèðóðãîâ Ðîññèè 494

функциональная нейрохирургия

Related documents

Products

Support

функциональная нейрохирургия

Related documents

Add this document to collection(s)

Add this document to saved

Suggest us how to improve StudyLib