32 СЛУЧАЙ ГЕНЕРАЛИЗОВАННОЙ ЭПИЛЕПСИИ С

случай генерализованной эпилепсии с миоклонусом
Л. Б. Темина1, И. С. Кордонская1, А. Ю. Ермаков2
1
– Самарская областная клиническая больница
2
– Московский НИИ педиатрии и детской хирургии Росмедтехнологий
Клиническая эпилептология № 2, 2007 г.
В
детском неврологическом отделении Самарской областной клинической больницы 5 лет назад
организована работа эпилептологического центра: появился отдельный амбулаторный приём
для детей с пароксизмальными состояниями; составляется электронный Регистр поставленных на
учёт больных. С конца 2005 г. появилась возможность применять в диагностике видеоэлектроэнцефалографический мониторинг (ВЭМ).
Ещё задолго до появления видео-ЭЭГ мониторинга мы длительное время наблюдали детей
дошкольного возраста без существенной задержки темпов речевого развития, единственным
типом приступов у которых были ежедневные миоклонии типа «кивков», дебютировавшие с 0,5-3
лет. Рутинная ЭЭГ, к сожалению, не была информативной, и провести дифференциальный диагноз
между некоторыми формами эпилепсий и конкретными видами миоклонуса не представлялось
возможным. У части этих пациентов со временем наступила стойкая ремиссия, и проведённый в
этой фазе видео-ЭЭГ мониторинг не показал каких-либо отклонений. У некоторых из них приступы со временем эволюционировали в моторные, что позволило предположить фокальную (чаще
лобную) криптогенную или симптоматическую эпилепсию. Это было позже подтверждено на ВЭМ
у ряда больных.
В то же время один из клинических случаев миоклонуса у ребёнка, наблюдающегося нами с ранних лет, требует диагностического поиска среди генерализованных видов эпилепсий.
Больная Н. 6,5 лет, наблюдается у нас 4 года по поводу миоклонических приступов и задержки
интеллектуального развития.
Девочка от 1-ой беременности, протекавшей с угрозой прерывания (повышение тонуса матки), родилась в срок без признаков гипоксии с массой 3300 г. Двигательное и речевое развитие на
ранних этапах соответствовало возрасту. Начала ходить самостоятельно с 1 года, фразовая речь
сформировалась с 1,5 лет. В первые годы жизни отмечался лёгкий атактический синдром. По мере
взросления становилась более явной задержка психического развития. Девочка всегда была инфантильной и крайне расторможенной в поведении, неуправляемой.
В наследственном анамнезе пациентки есть указание на наличие неонатальных судорог неуточнённого характера у двоюродного сибса по отцовской линии.
В 2,5 года без видимой причины у девочки появились ежедневные миоклонические приступы с
вовлечением мышц шеи, туловища и плечевого пояса, что напоминало молниеносный «кивок» разной степени выраженности с наклоном туловища и головы вперед и билатерально синхронным.
отведением плеч в стороны без нарушения сознания, иногда с небольшим сгибанием в коленях.
Приступы никогда не приводили к падению.
Частота этих состояний поначалу была не менее 20 раз в сутки, преимущественно в утренние
часы или в период утомления. Пароксизмы происходили, в основном, одиночно, без тенденции к
серийности. Характер их не менялся, других приступов никогда не было.
В течение последних двух лет (с 4,5-5 лет) у неё стали прослеживаться косвенные признаки фотосенситивности и чувствительности к закрыванию глаз (fixation-off sensitivity), проявляющиеся аутоиндукцией. Родители замечали, что девочка вызывает у себя «кивки» прикрыванием глаз. Частота
приступов стала зависеть от её поведения: спонтанные – до 5 раз в день, провоцируемые – от единичных до многочисленных.
32
ТЕМА НОМЕРА
Объективные данные
В настоящее время на первый план выступают существенные нарушения поведения и эмоционально-волевой сферы. Девочка крайне расторможена, непослушна, инфантильна в поведении;.
у неё снижено чувство дистанции, критики к поступкам; выражен синдром гиперактивности с дефицитом внимания. Обучению ребёнок поддаётся с трудом, вследствие чего имеется умеренная
задержка психического развития.
В неврологическом статусе со стороны черепно-мозговых нервов имеется лёгкая недостаточность лицевой мускулатуры слева по периферическому типу – следствие перенесённого в 4 года
неврита лицевого нерва. Нарушений в чувствительной и рефлекторной сферах нет. Отмечается некоторая общая моторная неловкость и дискоординация.
Данные дополнительных методов исследования
На компьютерной томографии (2003 г.) и магнитно-резонансной томографии (0,5 Тл; 2004 год)
какой-либо патологии не обнаружено.
При офтальмологическом осмотре в динамике за четырёхлетний период отклонений выявлено.
не было.
Видео-ЭЭГ мониторинг (май 2006 г.). Основной ритм нерегулярный, 6-7 Гц, заострённый, распространён вперёд. Зональные различия сглажены. Реакция активации отчётливая. Обращает на себя
внимание наличие постоянной, ритмичной α-подобной активности в переднелобных отделах, частотой 6-7 Гц, амплитудой до 100 мкВ (рис. 1).
Нормальная фоновая запись активного и пассивного бодрствования временами внезапно прерывается генерализованной продолженной эпилептиформной активностью в виде разрядов пик-волна
Рис. 1. Основной ритм. α-подобная активность в переднелобных отделах
33
Клиническая эпилептология № 2, 2007 г.
Рис. 2. Разряды пик-волна и поли-пик-волна с множеством нерегулярных диффузных острых волн
в процессе медленного закрывания и приоткрывания глаз
и поли-пик-волна с множеством нерегулярных диффузных острых волн, занимающей 100 % записи
на эпохах длительностью по 20-30 секунд. Обрывается эта активность также внезапно.
Указанные разряды протекают, как правило, субклинически, но при возникновении наиболее высокоамплитудных комплексов полипик – медленная волна на ЭЭГ клинически регистрируются одиночные
миоклонические пароксизмы в виде кивательного движения с легким отведением плеч в стороны (рис.
2). Приступ хорошо виден в любом положении тела, в том числе на спине. Взмах плеч низкоамплитудный, но достаточно мощный; он происходит даже против градиента силы тяжести при лежании на боку.
При просмотре видео замечено, что в период появления на ЭЭГ вышеописанной продолженной
нерегулярной пик-волновой и поли-пик-волновой активности девочка едва заметно медленно открывает и прикрывает глаза. То есть, изменения на ЭЭГ, видимо, обусловлены аутоиндукцией.
При проведении ритмической фотостимуляции (РФС) получен фотопароксизмальный ответ на
предъявление стимуляции 20 Гц в виде возникновения диффузных разрядов нерегулярных острых
волн с начала первой секунды пробы.
На частотах 6 и 10 Гц разряды возникали с 10-20 секунды, иногда сопровождались клиникой миоклоний, но сочетались с аутоиндукцией при движениях глаз (рис. 3).
Во II фазу сна на фоне нормальной ЭЭГ внезапно возникает и также внезапно обрывается генерализованная продолженная эпилептиформная активность, занимающая 100 % записи на эпохах
длительностью по 30-40 секунд в виде высокоамплитудных разрядов пик-волна и поли-пик-волна с
амплитудным преобладанием в лобно-центральных отделах (500-700 мкВ), относительно регулярная, 2,5-3 комплекса в секунду с множеством нерегулярных диффузных острых волн (рис. 4).
В лечении применялись различные схемы, на фоне чего частота приступов оставалась сравнительно постоянной в пределах 5-10 «кивков» в день: монотерапия Депакином до 35-50 мг/кг в сутки, комбинации его поочередно с клоназепамом (1 мг в сутки, т. е. около 0,04 мг/кг) и с Суксилепом
(500 мг в сутки).
34
ТЕМА НОМЕРА
Рис. 3. Миоклонический пароксизм на фоне ритмической фотостимуляции с частотой 6 Гц
За весь период наблюдения у пациентки ремиссий не было; сравнительная стабилизация в течение нескольких месяцев была на сочетании Депакина с клоназепамом в виде двукратного снижения
частоты приступов. Около полутора лет назад она была переведена на дуотерапию Депакином и
Топамаксом в дозах, соответственно, 35 мг/кг (900 мг) и 4 мг/кг в сутки (100 мг). На этой схеме прослежено заметное улучшение: спонтанные приступы, по мнению родителей, исчезли, и сохранились
только самоиндуцированные «кивки» по 2-5 в день.
Учитывая плохую переносимость более высоких доз Топамакса в виде тошноты, сонливости.
и снижения мотиваций, с целью достижения большего эффекта в настоящее время постепенно вводится в схему Кеппра. На сегодняшний день доза составляет только 375 мг в сутки; положительная
динамика пока не убедительна.
Форма эпилепсии этой пациентки до конца не уточнена. В клинической картине имеются единственный тип приступов – активный миоклонус, выраженные нарушения эмоционально-волевой сферы и поведения, синдром гиперактивности с дефицитом внимания, умеренная задержка психического развития при нормальной картине на МРТ.
Эпилептический миоклонус в структуре форм эпилепсии с дебютом в раннем детском возрасте может встречаться, как доминирующий или единственный тип приступа, при доброкачественной миоклонической эпилепсии младенчества (ДМЭМ), миоклонически-астатической эпилепсии.
Дузе (МАЭ), прогрессирующих миоклонических эпилепсиях (ПМЭ), ранней миоклонической энцефалопатии, тяжёлой миоклонической эпилепсии младенческого возраста (синдроме Драве). Морфология миоклоний нашей пациентки и характер течения её болезни исключают последние два заболевания.
Миоклонически-астатическая эпилепсия – идиопатическая генерализованная эпилепсия (ИГЭ),
которую вследствие высокой терапевтической резистентности в Международной классификации
эпилепсий и эпилептических синдромов (1989 г.) была отнесена к криптогенным. Её вряд ли стоит
35
Клиническая эпилептология № 2, 2007 г.
Рис. 4. Возникновение во II фазу сна генерализованной продолженной активности .
высокоамплитудных разрядов пик-волна и поли-пик-волна 2,5-3 комплекса в секунду .
с множеством нерегулярных диффузных острых волн
рассматривать в качестве возможного здесь варианта ввиду отсутствия истинно миоклонически-астатического типа приступов и полиморфизма пароксизмов, свойственного синдрому Дузе (миоклонические, миоклонически-астатические, как правило, в сочетании с генерализованным судорожными
и иногда с абсансами), хотя для этого заболевания и характерно сопутствующее снижение интеллекта
в сочетании с гиперактивностью и дефицитом внимания, что отмечено и в нашем наблюдении. В неврологическом статусе могут быть лёгкие пирамидные и координаторные нарушения [1, 2].
У нашей пациентки имеется существенное клиническое сходство с доброкачественной миоклонической эпилепсией младенчества, но в то же время у неё выраженный дефект высших мозговых
функций.
ДМЭМ – редкий синдром из ряда идиопатических генерализованных эпилепсий. Частота его среди пациентов с дебютом эпилепсии до трёхлетнего возраста по данным разных авторов составляет
всего 0,5 до 2 %. Проявляется заболевание исключительно генерализованными миоклоническими
приступами с дебютом преимущественно в первые два года жизни. Приступ вовлекает мышцы верхних конечностей и шеи, вызывает приподнимание и подергивание плеч. Реже в приступ вовлекаются
ноги. Интеллект при этом заболевании, как правило, не нарушен. Но в редких наблюдениях могут
выявляться поведенческие нарушения и лёгкая задержка умственного развития, что связывают с
неадекватной или поздно начатой терапией. Заболевание обычно прекращается к 5-6 годам [2, 3].
Наличие достаточно выраженных поведенческих, эмоционально-волевых и интеллектуальных нарушений у ребёнка с эпилептическим миоклонусом настораживает в отношении симптоматической
фенокопии ДМЭМ из группы прогрессирующих миоклонус-эпилепсий (ПМЭ) на определённой стадии развития болезни, когда атаксия и атрофия головного мозга ещё не проявились.
ПМЭ – широкая группа заболеваний, относящихся к симптоматическим генерализованным эпилепсиям, сутью которых является генетически детерминированный метаболический дефект, приво-
36
ТЕМА НОМЕРА
дящий к дегенеративному процессу нервной системы и вызывающий целый ряд нарушений. Большая
часть этих заболеваний обладает неблагоприятным прогнозом, как правило, быстро прогрессирует
и приводит к летальному исходу. В силу большого разнообразия генетических нарушений эта группа
эпилепсий обладает очень большим клиническим полиморфизмом и включает заболевания с разным типом течения, не все из которых достаточно хорошо изучены. Они объединены вследствие
общих черт, составляющий их «ядро»: прогрессирующие атрофические изменения головного мозга,
нарастающая деменция, мозжечковая симптоматика и миоклонические эпилептические приступы.
В зависимости от конкретных нозологических форм кроме эпилептических миоклоний могут отмечаться миоклонические абсансы, парциальные приступы, а также неэпилептический миоклонус. Эти
пациенты обладают высокой фотосенситивностью, в частности, при стимуляции на малых частотах
(1-3 Гц) [4].
ПМЭ, как правило, диагностируются на стадии развёрнутых клинических проявлений, а в начальной фазе могут «маскироваться» под ИГЭ.
Нам не удалось получить такого выраженного фотоконвульсивного ответа, в частности, реакцию
на малые частоты стимуляции – 1-3 Гц. Также отсутствуют пока убедительные признаки прогрессирования болезни: длительность заболевания уже достаточно большая на сегодняшний день –.
4 года.
В настоящее время мы считаем более приемлемым диагнозом доброкачественную миоклоническую эпилепсию младенческого возраста. Ряд исследователей отмечают сравнительно большую
частоту интеллектуальных нарушений у этих пациентов. Понятие «доброкачественная» больше характеризует прогноз в отношении приступов, но не психического развития [3]. А продолжительность
болезни может увеличиваться и сохраняться после 5-6-летнего возраста в случае присоединения
фотосенситивности, что мы и имеем у нашей пациентки [2, 5, 6]. 
Литература
1. Мухин К. Ю., Петрухин А. С., Рыкова Е. А. Генерализованная эпилепсия с миоклонически-астатическими приступами: диагностика и терапия. Неврол. журн. 1996; (1):18–21.
2. Мухин К. Ю., Петрухин А. С. Идиопатические формы эпилепсии: систематика, диагностика, терапия. – М.: Арт-Бизнес-Центр; 2000. – 319 с.
3. Мухин К. Ю., Петрухин А. С., Пылаева О. А., Юхалина Н. С., Глухова Л. Ю., Абрамова М. Ф. Доброкачественная миоклоническая эпилепсия младенчества. Журн. неврологии и психиатрии им.
С. С. Корсакова 1999; 99 (10):4–8.
4. Диагностика и лечение эпилепсий у детей. Под ред. П. А. Темина, М. Ю. Никаноровой. – М.,
1997.–656 с.
5. Карлов В. А, Андреева О. В. Стимулсенситивная эпилепсия. М. –2006.–113 с.
6. Roger F., Bureau M., Dravet Ch., Genton P., Tassinari C. A., Wolf P. Epileptic Syndromes in Infancy, Childhood and Adolescence (4th edn). John Libbey Eurotext Ltd, Montrouge, France; 2005,.
P. 395-420.
•
•
•
•
Сведения об авторах
Темина Людмила Борисовна, кандидат медицинских наук, заведующая детским неврологическим отделением Самарской областной клинической больницы
Кордонская Ирина Сергеевна, врач-невролог детского неврологического отделения
Самарской областной клинической больницы
Ермаков Александр Юрьевич, кандидат медицинских наук, ведущий научный сотрудник отдела
психоневрологии и эпилептологии Московского НИИ педиатрии и детской хирургии
Росмедтехнологий
Адрес для корреспонденции: 443095, г. Самара, Ташкентская, 159. тел. +7(846) 959-46-01,
e-mail: detstvo-sokb@mail. ru, Теминой Людмиле Борисовне
37