Редкие формы эпилепсии у детей
реклама
Редкие формы эпилепсии у детей Петрухин Андрей Сергеевич, профессор, главный внештатный детский специалист-невролог Минздравсоцразвития России; Холин Алексей Александрович, доцент кафедры неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики педиатрического факультета ГОУ ВПО РГМУ Росздрава; Михайлова Светлана Витальевна, врач невролог ПНО-2 ГУ РДКБ Росздрава; Лемешко Ирина Дмитриевна, врач невролог, Детская городская поликлиника №56 Эпилепсия в 50% случаев дебютирует в младенческом и раннем детском возрасте [Петрухин А.С., 2000]. Особенностями головного мозга у младенцев является нестабильность гомеостаза, гидрофильность, незрелость церебральных ингибиторных систем, в частности возбуждающий эффект ГАМК-эргических систем (ЭС) на ранних стадиях онтогенеза, что обусловливает высокую частоту судорожных реакций и ЭС у маленьких детей [Карлов В.А., 2000, 2007, 2010; Dulac O., 2005]. Длительные и серийные эпилептические приступы и эпилептиформная активность в младенческом и раннем детском возрасте оказывают губительное воздействие на развивающийся мозг ребенка, вызывая развитие ранних эпилептических энцефалопатий [Ohtahara Sh. & Yamatogi Y., 2003; Dulac O., 2005]. Эти формы эпилепсии приводят к грубой задержке психомоторного развития детей, обусловливают высокий процент фармакорезистентных форм и инвалидизацию пациентов с низким качеством жизни [Panayiotopoulos C.P., 2002]. Для определенных злокачественных младенческих форм эпилепсий, таких как ранняя миоклоническая энцефалопатия и злокачественные мигрирующие парциальные приступы младенчества, облигатным состоянием является эпилептический статус. При этом головной мозг постоянно генерирует иктальные (приступные) разряды, дети полностью утрачивают приобретенные навыки и теряют способность к развитию [Dulac O., 2005; Marsh E. et al., 2005]. Злокачественные мигрирующие парциальные приступы младенчества (ЗМППМ) являются редкой возраст-зависимой эпилептической энцефалопатией младенческого возраста, которая характеризуется дебютом до 6 месяцев жизни, множественными практически непрерывными электроэнцефалографическими и электроклиническими мигрирующими мультифокальными приступными паттернами с вовлечением различных независимых отделов обеих гемисфер, задержкой психомоторного развития, фармакорезистентностью и тяжелым прогнозом [Dulac O., 2002]. Первый в России случай ЗМППМ был установлен в отделении ПНО-2 РДКБ в 2005г. у мальчика Г.Е. в возрасте 11 мес. При поступлении у ребенка отмечались множественные приступы статусного характера полиморфными клиническими характеристиками: асимметричные тонические приступы альтернирующего характера, версивные с альтернативной латерализацией, моторные с джексоновским маршем, альтернирующие гемиконвульсии, фаринго-оральные и гемифациальные, приступы с вегетативным компонентом (гиперемия лица, гиперсаливация), вторично- генерализованные тонико-клонические приступы. Из анамнеза: ребенок от 2 беременности, протекавшей на фоне повышения АД (до 220/110 на 34 неделе), в связи с явлениями преэклампсии проводилась родостимуляция. Масса при рождении 1640 г, длина 40 см, окружность головы 27 см. Наследственность по эпилепсии не отягощена. На 3 сутки впервые отмечались приступы апноэ с цианозом и билатеральные 2 2 клонические судороги. До 1,5 мес. находился в отделении патологии новорожденных. В 1,5 мес. начал держать голову, к 5 месяцам держал игрушки, смеялся, гулил, переворачивался. С 6 месяцев – появление асимметричных тонических приступов с вегетативным компонентом. Постепенное нарастание частоты приступов до статусного характера и на этом фоне отмечался регресс психомоторных навыков. В неврологическом статусе отмечалось: глазные щели S>D, движения глазных яблок в полном объеме, зрачки округлой формы, фотореакция живая. Иннервация мимических мышц симметричная. На звуковые раздражители не реагирует. Глоточный, небный рефлексы снижены. Дисфагия. В двигательной сфере: голову не держит, не переворачивается, не сидит. Спонтанная двигательная активность резко угнетена. Выраженная диффузная мышечная гипотония. Сухожильные рефлексы живые, брюшные рефлексы снижены. Реакция на окружающих резко снижена, эмоциональный контакт отсутствует. Тяжелая задержка психо-моторного развития. МРТ головного мозга: тяжелая корковая атрофия с выраженной диффузной вентрикуломегалией (вследствие атрофической редукции); диффузная перивентрикулярная лейкопатия; множественные, диффузно расположенные в коре и субкортикально участки кистозной кавитации, очевидно, постгеморрагического характера в правой лобной, височной и затылочной, левой затылочной областях, в теменных долях парасагиттально. Ликвородинамика компенсирована. Рис. 1. ЭЭГ пациента Г.Е., 11 мес. Иктальные явления в правом полушарии в виде быстрой активности (lafa), полиспайков и альфа-подобной активности фронто-центральной акцентуации. Постприступные изменения в левом полушарии в виде депрессии биоэлектрической активности с доминированием дельта ритма. В клинике – асимметричный тонический приступ с версивным (левосторонним) и фаринго-оральным компонентом, а также клоническим компонентом в левой кисти. По данным видео-ЭЭГ мониторирования отмечался электро-клинический эпилептический статус фокальных приступов мультирегионального генеза переходящих из одного в другой с клиническими альтернирующими 3 3 тоническими феноменами, конвульсивным компонентом, альтернирующим адверсивным и фаринго-оральным компонентами. Приступы с мигрирующими иктальными характеристиками (левая и правая гемисферы с миграцией иктального паттерна от лобных до задних отделов полушарий и с диффузным распространением), отмечался феномен постиктальных явлений в одной из вышеуказанных областей с наличием инициальных и развернутых иктальных феноменов в другой (Рис.1). Лечение: Монотерапия вальпроатами – без эффекта, аггравационный эффект на фоне введения финлепсина. Гормональная терапия (преднизолон 1,5 мг/кг/сут) – без эффекта. Был переведен в отделение реанимации и в течение 3-х суток находился на ИВЛ в связи с дыхательными нарушениями при явлениях эпилептического статуса с временным позитивным эффектом на фоне инфузии ГОМК и тиопентала с реактивацией симптоматики. На фоне инфузионной терапии вальпроатами частота статусных приступов уменьшилась. Относительная стабилизация клинической картины, но с сохранением частых малых моторных приступов достигнута на фоне комбинации вальпроатов (Конвулекс) 60 мг/кг/сут, барбитуратов (Гексамидин) 20 мг/кг/сут и бензодиазепинов (Фризиума) 1 мг/кг/сут. Наследственные нейродегенеративные заболевания нередко дают картину тяжелых симптоматических фармакорезистентных форм эпилепсии, осложненных эпилептическим статусом. Приводим случай GM-2 ганглиозидоза I типа, варианта B (болезнь Тея-Сакса или ранняя детская амавротическая идиотия) с наличием фокального эпилептического статуса мигрирующих фокальных приступов лобного генеза. Больная Ч.Д., девочка, 2,5 года, поступила в отделение ПНО-2 РДКБ с явлениями утраты двигательных и психических навыков, отсутствием зрения, комплексными фокальными приступами мигрирующей латерализации, с вторичной генерализацией и со склонностью к статусному течению. Из анамнеза: ребенок от 1-й беременности, вес при рождении 3600 г, рост 53 см, Апгар 9 баллов. Психомоторное развитие на 1-м году жизни: голову держит с 2 мес, переворачивается с 4 мес, сидит с 6 мес, встает с поддержкой с 8 мес. Со слов мамы, в 1 год 2 мес появились жалобы на постепенную утрату двигательных навыков: сначала девочка перестала держать голову, в дальнейшем - сидеть и переворачиваться. В возрасте 1 год 8 мес появилось прогрессирующее снижение зрения и судороги. В неврологическом статусе отмечалось: Макрокрания (окружность головы = 54 см). У ребенка периодически возникают приступы с альтернирующими тоническими феноменами, конвульсивным компонентом, альтернирующим адверсивным, фаринго-оральным и гемифациальным компонентами. Менингеальных симптомов нет. Черепные нервы: амавроз, взор не фиксирует, не следит, глазные щели симметричные, зрачки симметричные, движения глазных яблок не координированные, сходящееся содружественное, альтернирующее косоглазие, лицо симметричное, глоточные и небные рефлексы высокие, поперхивается при приеме жидкой пищи, саливация усилена. Голову не держит, не переворачивается, не сидит. Гипотрофия дистальных отделов конечностей. Спастический тетрапарез. Сухожильные рефлексы высокие с расширением рефлексогенных зон. Клонусы стоп и кистей. Патологические рефлексы (Бабинского, Россолимо). Стартл-рефлексы на звуковые и тактильные раздражители. Крупноамплитудный тремор конечностей, усиливающийся при движениях. Мать узнаёт и успокаивается у нее на руках, игрушками не интересуется. 4 4 При осмотре офтальмолога выявлено частичная атрофия зрительных нервов, дегенерация макулярной зоны по типу «вишневой косточки», сходящееся содружественное, альтернирующее косоглазие. Меланоз конъюнктивы. На МРТ головного мозга визуализируется грубая задержка миелинизации больших полушарий головного мозга, в том числе внутренних капсул билатерально, и мозжечка, а также умеренное повышение МР-сигнала в Т1взвешенных изображениях в подкорковых ядрах билатерально, киста переднебазальных отделов правой височной доли размером 30х16мм, гипоплазия червя и медиальных отделов гемисфер мозжечка. По данным видео-ЭЭГ мониторинга ребенок находился в статусе приступов лобного генеза (рис.2), альтернирующего характера, переходящих из одного в другой, с клиническими альтернирующими тоническими феноменами, конвульсивным компонентом, альтернирующим адверсивным, фаринго-оральным и гемифациальным компонентами. Отмечается также ингибиторный (тормозной) компонент и развитие интериктальных и постиктальных парезов. При обследовании в лаборатории наследственных болезней обмена веществ РАМН было выявлено резкое снижение активности фермента гексозаминадазы А до 18,5%. Рис. 2. ЭЭГ пациентки Ч.Д., 2,5 года. Региональный приступный паттерн в правой лобной области в виде регулярных разрядов комплексов частотой 1,5-2 Гц (комплексы сложные полифазные по типу три- и тетра-остро-медленноволновых). Появление иктального паттерна в левой лобной области в виде альфа-пробежек на фоне иррегулярного дельта-замедления. В клинике отмечается наличие транзиторного пареза в левой руке, а в правых конечностях – напротив, отмечается тоническое напряжение. В отделении психоневрологии и эпилепсии (ПНО-2) РДКБ ребенку осуществлялся подбор антиэпилептической терапии. Отмечалась неэффективность вальпроатов, клоназепама, учащение приступов на топамаксе. Выраженный терапевтический эффект в виде снижения частоты приступов более чем на 50% был получен лишь с применением комбинации 5 5 барбитуратов и бензодиазепинов (фенобарбитал 10 мг/кг/сут + фризиум 1,5 мг/кг/сут). Однако заболевание носило фатальный характер. Следует отметить, что далеко не во всех случаях наличие диагноза наследственного дегенеративного заболевания означает фатальный приговор. В случаях наследственных дефектов метаболизма, при возможности проведения заместительной патогенетической терапии (в частности, при дефиците биотинидазы), прогноз в отношении эпилепсии может быть благоприятным, а прогноз для двигательных и когнитивных функций зависит от срока обнаружения метаболического дефекта и начала лечения [Михайлова C.В. и соавт., 2005]. В качестве клинического примера приводим выписку ребенка А.А. с дебютом эпилепсии в 3 месяца в виде клиники синдрома Веста с последующей трансформацией в синдром Марканда-Блюме-Отахара (тяжелая эпилепсия с множественными независимыми фокусами спайков, SE-MISF) к возрасту 4-х месяцев. Больной А.А., впервые поступил в ПНО-2 РДКБ в возрасте 4 мес. Из анамнеза: ребенок от молодых, здоровых родителей, брак близкородственный (родители двоюродные брат и сестра), от 5-ой беременности протекавшей с угрозой прерывания (1-ая беременность – девочка 10 лет, здорова; 2-ая беременность – девочка умерла в возрасте 3,5 месяцев на фоне утраты навыков и судорог; 3-я беременность – девочка умерла в 1 год 3 мес с подобной симптоматикой; 4-ая беременность – мед.аборт). Роды на 33 неделе, самостоятельные. Вес при рождении 3000 г, рост 55 см, оценка по шкале Апгар 8/9 баллов. К возрасту 2 мес пытался держать голову, гулил, фиксировал взор, следил за лицами и предметами. С 3-х месяцев появились приступы по типу флексорных инфантильных спазмов серийного характера с прогрессирующим наростанием частоты. С появлением приступов стал хуже удерживать голову, перестал приобретать новые навыки, перестал гулить; нарушился эмоциональный и визуальный контакт. Ребенок получал антиэпилептическую терапию: депакин хроно в дозе 200 мг/сут и фенобарбитал 10 мг/сут. При поступлении в соматическом статусе обращает внимание увеличение печени + 3,0 см из-под края реберной дуги; пупочная грыжа; водянка оболочек яичек. В неврологическом статусе отмечалось: ребенок вялый, сонливый. Менингеальных симптомов нет. Множественные стигмы дисэмбриогенеза: диспропорция туловища и конечностей, запавшая переносица, на коже волосистой части головы «дугообразной» формы депигментация кожи и волос, готическое небо, лицо «бурундука», симптом «двузубца» на стопах. Макроцефалия (окружность головы = 45,0 см), затылок уплощен, большой родничок 2 х 2 см, спокоен, малый родничок - точечный. Черепные нервы: взор не фиксирует и не следит, глазные щели симметричные, непроизвольные движения глазных яблок, зрачки округлой формы, фотореакция живая, движение нижней челюсти не нарушено, конъюнктивальные и корнеальные рефлексы живые, на громкие звуки реагирует, нистагм установочный в крайних отведениях, глоточные и небные рефлексы снижены, поперхивается при кормлении, голос громкий с дисфоничным оттенком, язык в полости рта по средней линии. Голову не держит, не переворачивается, не сидит. Объем движений в конечностях снижен. Спастический тетрапарез. Легкая гипотрофия дистальных отделов конечностей. Сухожильные рефлексы высокие с расширением рефлексогенных зон, симметричные. На болевые раздражители реагирует. Констатирована выраженная задержка психомоторного развития. 6 6 Консультации специалистов: Офтальмолог: зонулярная катаракта обоих глаз I степени. Уролог: наружные половые органы сформированы по мужскому типу; водянка оболочек яичек; пупочная грыжа 1 степени; физиологический фимоз. Эндокринолог: субклинический гипотиреоз. МРТ головного мозга: Диффузное повышения МР сигнала в режиме Т2 и снижение в режимах Т1 и FlAIR от белого вещества, соответствующее дегенеративным изменениям вещества мозга. Выраженная атрофия вещества мозга с расширением арахноидальных пространств и вторичным расширением желудочковой системы. Выраженные дегенеративные изменения мозжечка с кистой правой гемисферы мозжечка размером 29 х 14 мм. По данным видео-ЭЭГ мониторинга (Рис.3) на фоне диффузного замедления биоэлектрической активности отмечается эпилептиформная активность в виде множественных независимых мультирегиональных разрядов спайков, острых волн, комплексов острая - медленная, пик - волна, дабл- и полипик-волна с доминирующими акцентуациями разрядов в левой и правой затылочно-задневисочной, правой височно-лобно-центральной и левой лобноцентральной и лобно-височной областях; реже – очаги другой локализации. По ходу записи зафиксированы аксиальные тонические спазмы и фокальные приступы правополушарного височного генеза по типу диалептических и ингибиторных. В лаборатории НБО МГНЦ РАМН верифицирована множественная карбоксилазная недостаточность с поздним дебютом; недостаточность биотинидазы. В отделении проведена постепенная отмена депакина, а также начата заместительная патогенетическая терапия биотином. Рис. 3. ЭЭГ больного А.А., 4 мес. На фоне диффузного замедления с множественными мультирегиональными независимыми эпилептиформными разрядами комплексов острая-медленная, пик- и полипик-волна (паттерн MISF) отмечается иктальный паттерн аксиального тонического спазма. Повторная госпитализация в РДКБ в возрасте 1 г 10 мес. На фоне лечения состояние ребенка стабильное с выраженной положительной динамикой. Отмечается ремиссия приступов (7 месяцев), ребенок стал более 7 7 активный, научился держать голову, переворачиваться, улучшился мышечный тонус, интересуется и тянется за игрушками, улыбается, активный лепет, произносит отдельные слоги. По данным видео-ЭЭГ мониторирования отмечается существенная положительная динамика в виде полной редукции эпилептиформной активности и отсутствии иктальных явлений по ходу записи. Отмечается устойчивый 6-7 Гц альфа-предшественник, правильного зонального градиента, индекса выше среднего. Данных за наличие эпилептиформной активности в ходе исследования не получено. В настоящее время сохраняется стойкая электро – клиническая ремиссия на монотерапии кеппрой в дозе 500 мг/сут в сочетании с постоянной метаболической терапией (биотин 5 мг 2 т х 3 раза). 8 Редкая причина острого нарушения мозгового кровообращения у ребенка 2 лет НИИ неотложной детской хирургии и травматологии Леонид Михайлович Рошаль, Ж.Б.Семенова, О.С. Исхаков, А.В. Мельников, О.В. Карасева, А.В. Тимофеева, Т.Ф. Иванова, Т.А. Ахадов, А.В. Петряйкин. Аннотация В статье рассмотрен клинический случай синдрома Моямоя с вазоренальной гипертонией у девочки 2 лет 8 месяцев, поступивший в НИИ Неотложной детской хирургии с клиникой острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) в январе 2011 года. Приведен краткий обзор мировой литературы редкой сосудистой патологии болезни Моямоя (БММ), показаны сложности диагностического поиска. Особенностью данного наблюдения является малый возраст больной, прогрессирующее течение заболевания и сочетание болезни Моямоя со злокачественной артериальной гипертензией. Ключевые слова: болезнь Моямоя, гипертензия, дети, ОНМК, ЭИКМА. Аббревиатуры: ОНМК – острое нарушение мозгового кровообращения, БММ – болезнь Моямоя, ВСА – внутренняя сонная артерия, ПМА – передняя мозговая артерия, СМА – средняя мозговая артерия, ТИА – транзиторные ишемические атаки, АГ – ангиография, КТ – компьютерная томография, SPECT -- однофатонная эмиссионная КТ, ЭИКМА -- экстраинтракраниальный микроанастомоз, ПМР – психомоторное развитие, МРТ – магнитно-резонансная томография. Введение Впервые болезнь Моямоя (БММ) была описана в 1957 году Takeuchi и Shimizu [28]. Термин «Моямоя» в переводе с японского языка означает «что-то туманное, как облако сигаретного дыма, плывущее в воздухе», был впервые использован в 1967 году A. Takaku и J. Suzuki [25]. Исходно, он означал лишь изображение патологических мелких коллатеральных сосудов при ангиографии и в общепринятом смысле названием заболевания не являлся. Со временем специалисты стали употреблять его как название болезни. Синонимы: болезнь Нисимото-ТакеутиКудо и спонтанная окклюзия сосудов Виллизиева круга. БММ – крайне редкое заболевание, характеризующееся прогрессирующим стенозом дистальных отделов внутренней сонной артерии (ВСА), а также ее основных ветвей (передней мозговой артерии, ПМА и средней мозговой артерии, СМА) за счет утолщения интимы, что приводит к повторяющимся ишемическим атакам. Компенсаторно развивается коллатеральная сосудистая сеть на основании черепа, которая имеет вид «облака дыма» [4]. По данным Японского комитета по изучению спонтанных окклюзий Виллизиева круга, критериями постановки диагноза БММ являются: обязательное наличие стеноза или окклюзии ВСА (С1 сегмента), проксимального отдела ПМА (А1 сегмент), СМА (M1 сегмент) и наличие коллатеральной сети капилляров в области основания мозга. Дополнительный критерий: наличие двухстороннего процесса [3]. По началу считалось, что данное заболевание встречается только среди японцев. Но со временем, стали появляться его описания среди других народов. Сейчас принято считать, что заболевание распространено повсеместно, но наиболее часто оно встречается среди азиатской популяции (31%). Частота встречаемости в Японии 0,35/100,000 населения, в США (Калифорния и Вашингтон) 0,086/100,000 населения [5]. Чаще данное заболевание встречается у лиц женского пола (м:ж = 1:1,65-1,8). В азиатской популяции имеется два возрастных пика: первое десятилетие жизни (среднее – 5 лет) и 30-40 лет (среднее 36 лет) [2]. По данным Suzuki (1986) БММ чаще встречается у детей до 10 лет. Причина и патогенез неизвестны. По мнению Mineharu это наследственное аутосомнодоминантное заболевание с неполной пенетрантностью. Предположительно выявлены даже гены, вызывающие БММ: 3p,6p,8q,17q [4]. Наибольший интерес представляет 3 и 17 хромосомы. В 1999 году Ikeda провел полный генетический скрининг 16 семей и выявил связь заболевания с 3р26-р24.2 (частота семейных случаев 7—12 %). Вторая версия – связь с воспалительными заболеваниями. Описана серия наблюдений больных с БММ и воспалительными заболеваниями головы и шеи. Причем, эта модель была воссоздана на собаках, которым в сонную артерию 9 вводили чужеродный белок, что приводило к развитию моямоя-подобных изменений. Кроме того, имеется множество публикаций о связи БММ с различными заболеваниями, особенно нейрокожными (нейрофиброматоз 1 типа, туберозный склероз, патология соединительной ткани, облучение головы, серповидно-клеточная анемия, синдром Дауна, болезнь Грейвса, лептоспироз, туберкулез, болезнь Гиршпрунга, синдром Аперта, синдром Марфана, черепно-мозговая травма) [2]. Следует дифференцировать болезнь Моямоя и синдром Моямоя. Болезнь Моямоя – это только семейные или идиопатические случаи, все остальные - это синдром. Т.е. моямояпободные изменения сосудов в голове могут встречаться часто, особенно с учетом списка вышеуказанных заболеваний. Клинические проявления БММ очень неспецифичны, разнообразны и отличаются среди детей и взрослых. Клиническая картина обусловлена двумя основными механизмами. С одной стороны ишемией, которая возникает из-за прогрессирующего сужения сосудов. С другой – кровоизлияниями из мелких компенсаторно-развившихся сосудов. Принято считать, что у детей преобладает течение по ишемическому типу, у взрослых - по геморрагическому. Причем, не описано перехода одного вида в другой. У детей заболевание наиболее часто начинается с транзиторных ишемических атак, проявляющихся в виде острого моно- или гемипареза, нарушения речи, нарушения зрения, эпиприпадков с постепенным снижением когнитивных функций. Характерным для детей является усиление неврологической симптоматики при плаче, кашле, беспокойстве, физической нагрузке, при употреблении горячей пищи [29], что связано с развитием гипервентиляция и реактивной вазодилятацией [2]. У взрослых преобладают субарахноидальные кровоизлияния, онемение конечностей, мигренеподобные головные боли [2]. Известны случаи, когда клинические проявления вообще отсутствуют. Диагностика заболевания на основании клинических данных и сбора анамнеза очень затруднительна. Золотым стандартом является прямая селективная ангиография (АГ). Причем для достоверной постановки диагноза необходимо выполнить АГ ВСА с двух сторон, наружных сонных артерий с двух сторон и одной из позвоночных артерий. По данным ангиографии Suzuki и Takaku, Suzuki и Kodama выделяют 6 стадий [1, 25, 26]. На практике наиболее часто выполняют КТ-ангиографию. МР-ангиографию чаще используют для контроля, но данная методика более чувствительна. Также применяют ксенон-КТ или SPECT (однофатонную эмиссионную КТ) для выявления областей с пониженным кровоснабжением и оксигенацией. ЭЭГ часто используется как скрининговый метод, так как отмечаются характерные изменения, механизм развития которых не известен, но известно, что ни при одном другом заболевании этот феномен не наблюдается. Re-build-up феномен: возникновение 2-ой фазы высокоамплитудных медленных волн через 20-60 секунд после окончания гипервентиляции [2, 29]. По данным аутопсий сосуды моямоя имеют выпуклое фиброзное утолщение интимы с незначительным отложением в ней липидов, волнообразную внутреннюю эластическую мембрану или ее удвоение, отложение фибрина и истончение среднего слоя и адвентиции [2]. До настоящего времени не существует ни одного лекарственного препарата, который может остановить прогрессирование БММ. Пишут об использовании антиагрегантов (аспирина), антикоагулянтов, блокаторов кальциевых каналов, но это позволяет лишь снизить частоту инсультов, но прогрессирование болезни не останавливает. Таким образом, единственным вариантом лечения является хирургическое. Основная суть операции -- создать некий шунт, по которому бы кровь текла в обход стенозированным сосудам. Все операции делятся на прямые (сосудистый шунт подшивается непосредственно к циркуляторному руслу мозга) и непрямые (когда шунт укладывается на поверхность мозга). Ishikawa сравнил эффективность прямых и непрямых операций и показал, что частота послеоперационных ишемических атак значительно ниже при прямых шунтируюших операциях (10%), чем при непрямых (56%). Такие же данные были получены Matsushima. Золотым стандартом и до настоящего времени считается прямая операция наложения экстраинтракраниального микроанастомоза (ЭИКМА). Впервые данная операция была выполнена в 1972 году Yasargil и Yonekawa. В среднем ее эффективность составляет 84% (Karasawa 83%, Quest and Correll 85%, клиника Stanford 95% при катамнезе в 7 лет). При лечении прогноз благоприятный. Выявлена четкая корреляция между послеоперационным эффектом и стадией дооперационных ангиограмм. Симптомы регрессируют практически на глазах, а для полного развития необходимой сосудистой сети требуется около 612 месяцев при непрямых операциях (при прямых кровоток изначально достаточный). При отсутствии лечения отмечается прогрессивное ухудшение неврологических функций, повторные кровоизлияния. У детей смерть наступает в 4,3%, у взрослых - в 10% [2]. 10 Клинический пример Больная Г. 2 лет 8 месяцев поступила в НИИ НДХиТ 11.01.2011 года переводом из ДГБ г. Раменское с диагнозом: Феохромацитома? Артериальная гипертония. Из анамнеза известно, что девочка от V беременности, протекавшей с угрозой прерывания, II-х родов в головном предлежании с длительным безводным периодом в срок 34 недели. На 1-м году жизни у ребенка отмечалось отставание в психомоторном развития (ПМР). При обследовании в возрасте 8 месяцев установлен диагноз: Последствия перинатальной энцефалопатии. Задержка ПМР. Перед настоящей госпитализацией девочка посещала детский сад, психомоторное развитие со слов родителей соответствовало возрасту. История настоящего заболевания началась 17.12.2010 года, когда ребенок при падении в детском саду, возможно, получил травму головы. На следующий день появились жалобы на снижение аппетита, слабость в правой руке, нарушение фиксации взора. В период с 1820.12.2010г. девочка находилась в ДГБ г. Раменское с подозрением на сотрясение головного мозга. После выписки, учитывая сохраняющиеся вышеописанные жалобы, родители обратились к неврологу - выполнено МРТ головного мозга и с диагнозом: «ОНМК, смешанный парапарез, атаксический синдром» девочка повторно госпитализирована в ДГБ г. Раменское. При поступлении в сознании, ходит, в неврологическом статусе отмечена очаговая симптоматика в виде пареза в правой руке, дизартрии, преходящей анизокарии, нарушения фиксации взора. В динамике состояние ухудшилось: присоединились высокая лихорадка, угнетение сознания до сопора, тетрапарез. В связи с чем, девочка была переведена в ОАР, где впервые диагностировали артериальную гипертензию (220/140) и была заподозрена феохромацитома. Для уточнения диагноза ребенок переведен в нашу клинику. По данным КТ от 08.01.2011г. выявлена глиозная трансформация вещества головного мозга на фоне хронической ишемии с очагами различной давности. При КТ-ангиографии головы выявлены сужение и ассиметрия ВСА: ВСА справа без четкого деления на ПМА и СМА; в области Виллизиева круга справа и предполагаемого прохождения СМА визуализируются многочисленные извитые сосудистые структуры. При МРТ головы выявлено истончение ВСА и ее деление, начиная с ранних интракраниальных отделов, на множество мелких веточек с относительно низким кровотоком, которые распространяются в диэнцефальной области симметрично в виде «дыма»; сегменты А1 ПМА не визуализируются. Данная сосудистая сеть окружает средний мозг, распространяясь на область обводящей цистерны. Контрастное вещество накапливается по границе серого и белого вещества и в подкорковых структурах слева. При КТ брюшной полости надпочечники без выраженных патологических изменений, почки обычной формы, структуры и размеров; почечные артерии в средней трети имеют диаметр 1,5 мм. Девочка консультирована эндокринологом: с учетом данных лабораторного обследования диагноз феохромацитомы был исключен. На основании проведенного комплексного клинико-лабораторного обследования нами был заподозрен синдром Моямоя с вазоренальной артериальной гипертензией. Были проведены консультации (по результатам обследования) с профессором R. Michael Scott (Boston, Massachusetts, США) и проф. Gary K.Steinberg (Stanford, California, США), являющимися ведущими нейрохирургами, занимающимися хирургическим лечением БММ. Оба профессора подтвердили наш диагноз и рекомендовали оперативное лечение. На фоне проводимой терапии (эналаприл до 7,5 мг/сут, норваском 1,25 мг 1-2 р/сут; метаболитная, нейропротективная, сосудистая терапия) удалось стабилизировать АД и общее состояние ребенка. Однако неврологический статус девочки за все время пребывания в клинике оставался без выраженной динамики - вегетативное состояние с сохранением очаговой симптоматики. При выписке было рекомендовано обращение в НИИ нейрохирургии им. Н.Н.Бурденко для оперативного лечения. Окончательный диагноз: ОНМК по ишемическому типу. Вазоренальная артериальная гипертензия. Синдром Моямоя. Сопутствующий диагноз: Удвоение ЧЛС правой почки. Двустворчатый аортальный клапан. Обсуждение Необычным в данном клиническом примере является сочетание ангиографических изменений, характерных для БММ, со стенозом почечных артерий. В течение нескольких дней рефрактерная артериальная гипертензия у нашей больной не давала нам покоя и не позволяла выставить диагноз БММ. Пару бессонных ночей, тома прочитанной литературы, сотни статей и тезисов, открыли нам глаза -- сочетании БММ и стеноза почечных артерий у взрослых не такая уж редкость. 11 Если в 70-е, 80-е, 90-е годы считали, что проявления БММ в голове это само по себе, но при этом они могут сочетаться с системным поражением других артерий организма, то в 2000 годах стали появляться работы о том, что это единое заболевание. Наиболее частым системным проявлением БММ является стеноз почечных артерий [17]. Почему именно почечные артерии? Предполагают из-за того, что у интракраниальных и почечных сосудов имеются единые рецепторы к системным факторам, вызывающим сужение сосудов. На втором месте идет стеноз легочных артерий, что приводит к легочной гипертензии, и коронарных артерий. Имеются также единичные наблюдения как клинические, так и при аутопсии стеноза аорты и чревного ствола, позвоночных и брыжеечных, печеночной артерии (Kawakita), селезеночной (Kawakita), панкреатической (Ikeda), подвздошных артерий [18-24]. Наиболее часто системным этиологическим фактором считают фиброзно-мышечную дисплазию [13, 27]. Интересно, что при аутопсиях экстракраниальные сосуды имеют то же фиброзное утолщение интимы, что и сосуды в голове [2, 18, 24]. По данным 2 ретроспективных исследований сочетание БММ и стеноза почечных артерий наблюдается в 5%-7% случаев [10, 17]. Причем отмечается как 2-х сторонний стеноз, так и односторонний стеноз. Стеноз имеет очень характерную картину - это стеноз проксимальной трети почечной артерии. У 7%--8,3% больных БММ наблюдается артериальная гипертензия [17, 20]. В Японии рекомендовано всем больным с БММ и артериальной гипертензией обязательно исключать стеноз почечных артерий. В редких наблюдениях артериальная гипертензия явилась первым проявлением БММ и с определенного времени во многих гайдлайнах БММ стоит как дифференциальный диагноз при артериальной гипертензии [10]. Наличие кровоизлияний в голове при БММ может косвенно указывать на стеноз почечных артерий, который приводит к артериальной гипертензии, что увеличивает риск кровоизлияний [10]. К сожалению, при таком сочетании артериальная гипертензия очень трудно поддается медикаментозной коррекции и лишь изредка удается оставаться только на таких таблетках как: блокаторы кальциевых каналов, В-блокаторы, альфа-метилдопа, нитропруссид натрия [6]. Обычно, лечение только хирургическое – баллонная пластика, стентирование или трансплантация почки. По данным литературы, уже на следующий день АД приходит в норму. Заключение Данный клинический случай представляет интерес, так как клиническое течение болезни носило нетипичный характер: раннее начало, стремительное развитие заболевания, системное поражение сосудов. Острое нарушение мозгового кровообращения по ишемическому типу повлекло за собой обширное необратимое повреждение функционально значимых зон мозга с исходом в вегетативное состояние. Сформировавшийся тяжелый неврологический дефицит явился своего рода ограничением для проведения хирургического вмешательства, которое, к сожалению, уже не могло повлиять на дальнейшее восстановление. Для пациентов с болезнью Моямоя чрезвычайно важным является установление диагноза до развития необратимых нарушений, возникающих в результате острого нарушения мозгового кровообращения. Хирургическое вмешательство в этих условиях носит превентивный характер, цель операции – реваскуляризация мозга. Одним из факторов риска, требующим пристального внимания, является наличие артериальной гипертензии у детей раннего возраста. При диагностическом поиске не следует забывать даже о таких редких патологиях как болезнь Моямоя. Список литературы 1. Suzuki J, Takaku A: Cerebrovascular “Moyamoya” Disease: Disease Showing Abnormal Net-Like Vessels in Base of Brain. Arch Neurol 20: 288 – 99, 1969. 2. Марк С. Гринберг, Нейрохирургия, Москва, 2010, стр. 922 – 927. 3. Джеймс Ф. Тул, Сосудистые заболевания головного мозга, Москва, 2007, глава 13, стр. 324 – 326. 4. R. Michael Scott and Edward R. Smith, “ Moyamoya Disease and Moyampya Syndrome”, New England Journal of Medicine, 360: 1226 – 1237, March 19, 2009. 5. Wakai K., Tamakoshi A., Ikezaki K., et al. “ Epidemiological features of moyamoya disease in Japan: findings from a nationwide survey’. Clin Neurol Neurosurg 99 Suppl 2: S1-5, 1997. 6. B. Bayrakci, R. Topaloglu, A. Cila, I. Saatci “ Renovascular hypertension and prolonged encephalopathy associated with moyamoya disease”, Turkey, 1998. 12 7. Patricia H. Ellison; Jill A. Largent; A. John Popp, “ Moya-Moya Disease Associated With Renal Artery Stenosis”, Arch Neurol. 1981;38(7):467. 8. Nakano T, Azuma E, Ido M, Itoh M, Sakurai M, Suga S, Kawaguchi H., “ Moyamoya disease associated with bilateral renal artery stenosis”, Acta Paediatr Jpn. 1993 Aug;35(4):354-7. 9. Kuwayama F, Hamasaki Y, Shinagawa T, Kubota C, Ichikawa I, Kato Y, Oi S, Shinohara O., “ Moyamoya disease complicated with renal artery stenosis and nephrotic syndrome: reversal of nephrotic syndrome after nephrectomy”, J Pediatr. 2001 Mar;138(3):418-20. 10. Yamada I., Himeno Y., Matsushima Y., Shibuya H., “ Renal Artery Lesions in Patients With Moyamoya Disease: Angiographic Findings”, Stroke. 2000; 31;733-737. 11. Kaczorowska M, Jóźwiak S, Litwin M, Kmieć T, Kuczyński D, Jurkiewicz E, Kościerza I., “ Moyamoya disease associated with stenosis of extracranial arteries: a case report and review of the literature”, Neurol Neurochir Pol. 2005 May-Jun;39(3):242-6. 12. van der Vliet JA, Zeilstra DJ, Van Roye SF, Merx JL, Assmann KJ., “ Renal artery stenosis in moyamoya syndrome”, J Cardiovasc Surg (Torino). 1994 Oct;35(5):441-3. 13. “ Moyamoya and Extracranial Vascular Involvement: Fibromuscular Dysplasia? A Report of Two Children”, Neuropediatrics 2003; 34(6): 318-321. 14. Hoshino Y, Nakano A, Oguri M, Suguta M, Tomita T, Fujimaki E, Imai S, Nakamura T, Hasegawa A, Kurabayashi M., “ Intravascular ultrasound detects coarctation of the renal artery in a patient with Moyamoya disease”, Hypertens Res. 2001 May;24(3):283-7. 15. Kchouk H, Brun P, Sentou Y, Raynaud A, Gaux JC, Loirat C., “ Renal stenosis in hypertensive children. Doppler/arteriographic correlation”, J Mal Vasc. 1997 May;22(2):86-90. 16. Pineda Sánchez J, Palomeque Rico A, Cambra Lasaosa FJ, Caritg Bosch J, Martín Rodrigo JM, Campistol Plana J, Fernández-Alvarez E., “ Moyamoya disease. A cause of vascular occlusion in childhood”, An Esp Pediatr. 1999 Jan;50(1):44-8. 17. Osamu Togao, Futoshi Mihara, Takashi Yoshiura, Atsuo Tanaka, Yasuo Kuwabara, Takato Morioka, Toshio Matsushima,Tomio Sasaki and Hiroshi Honda, “Prevalence of Stenoocclusive Lesions in the Renal and Abdominal Arteries in Moyamoya Disease”, Japan, 2004. 18. Ikeda E., “ Systemic vascular changes in spontaneous occlusion of the circle of Willis”, Stroke 1991; 22:1358 –1362. 19. Shoskes DA, Novick AC., “ Surgical treatment of renovascular hypertension in moymoya disease: case report and review of the literature”, J Urol 1995;153:450 –452. 20. Choi Y, Kang BC, Kim KJ, et al., “ Renovascular hypertension in children with moyamoya disease”, J Pediatr 1997; 131:248 –263. 21. Akasaski T, Kagiyama S, Omae T, et al., “ Asymptomatic moyamoya disease associated with coronary and renal artery stenoses: a case report”, Jpn Circ J 1998; 62:136 –138. 22. Kawakita Y, Abe K, Miyata Y, Horikoshi S., “ Spontaneous thrombosis of the internal carotid artery in children”, Folia Psychiatr Neurol Jpn 1965; 19:245 –255. 23. Goldberg H. "Moyamoya" associated with peripheral vascular occlusive disease. Arch Dis Child 1974; 49:964 –966. 24. Kapusta L, Daniels O, Reiner WO., “ Moyamoya syndrome and primary pulmonary hypertension in childhood”, Neuropediatrics 1990; 21:162 –163. 25. Suzuki J, Takakku A., “ Cerebrovascular "moyamoya" disease: disease showing abnormal netlike vessels in base of brain”, Arch Neurol 1969;20:288 –299. 26. Suzuki J, Kodama N., “ Moyamoya disease: a review”, Stroke 1983;14:104 –109. 27. Ou P, Dupont P, Bonnet D., “ Fibromuscular dysplasia as the substrate for systemic and pulmonary hypertension in the setting of Moya-Moya disease”, Cardiol Young. 2006 Oct;16(5):495-7. 28. Takeuchi K., “ Hypoplasia of the bilateral internal carotid arteries”, Brain nerve. – 1957. – Vol. 9. – p. 37-43. 29. Бывальцев В. А., Сузуки Й., « Комбинированное лечение болезни Моямоя с использованием прямого анастомоза и реваскуляризации – опыт 225 операций», 2007. 13 14 М.Ю.Щербакова М .Ю.Щербакова М.Ю.Щербакова НИИ питания РАМН обмена нарушение липидного Трудная диагностика в детской кардиологии кардиологии:: 15 холестерина ≤8 ммоль/л Уровень холестерина >8 ммоль Уровень Гиперхолестеринемия счет накопления хиломикронов За счет накопления ХС ЛПОНП За Гипертриглицеридемия М.Ю.Щербакова Снижение ХС ЛПВП Дислипопротеинемия Основные нарушения обмена липидов у детей 16 Дефицит липопротеиновой липазы Дефицит Апо С II Семейная гомозиготная гиперхолестеринемия Семейная комбинированная гиперхолестеринемия Семейная гипертриглицеридемия Комбинированная семейная гиперлипидемия Семейная гипертриглицеридемия Недостаток Апо С II I II а II б III IV V М.Ю.Щербакова Первичные причины Тип Этиология фенотипов первичных гиперлипопротеидемий у детей 17 Пониженная активность липопротеинлипазы, повышенный транспорт жира I, III, IV, V II, III, IV Гипотиреоз М.Ю.Щербакова II Пониженный катаболизм Нарушение синтеза липопротеинов Повышенное образование повышенный II, IV, V липопротеинов, синтез триглицеридов вследствие гиперлипацидемии Повышенный синтез IV триглицеридов Патогенез Тип Первичный билиарный цирроз Уремия Нефротический синдром Заболевания Сахарный диабет Ожирение Метаболический синдром Вторичные гиперлипидемии 18 М.Ю.Щербакова Наследственное заболевание Соответствует I типу гиперлипопротеидемий по D.Fredricson Клинические проявления в раннем детском возрасте Резкое нарастание уровня триглицеридов до 10000 мг/дл за счет фракции хиломикронов Соотношение ТГ:ХС = 9:1 Уровень ЛПОНП в норме, ЛПНП и ЛПВП снижен Гиперхиломикронемия 19 Генетическое отсутствие липопротеинлипазы в капиллярах жировой ткани Дефицит апо С-II, являющимся активатором ЛПЛ М.Ю.Щербакова Причины 20 Тест состояния – появление сливкообразного слоя в плазме, помещенной в холодильник на 24 часа Электрофорез сыворотки М.Ю.Щербакова Диагностика 21 М.Ю.Щербакова В норме поджелудочная железа секретирует небольшое количество липазы в кровяное русло При гиперхиломикронемии микроциркуляция крови замедляется из-за трудности прохождения крупных ХМ через капилляры → образуется большое количество медленно перемещающихся продуктов расщепления ТГ (НЭЖК) → местное раздражение и воспаление, повышение активности свободных радикалов, образование продуктов ПОЛ→ цитотоксическое и провоспалительное действие Внезапные приступы абдоминальной колики Проявления панкреатита Клинические проявления 22 Появление эруптивных ксантом на коже без определенной локализации М.Ю.Щербакова Клинические проявления 23 При недостаточной липолитической активности капилляры печени и селезенки перегружаются ХМ, клетки РЭС усиленно захватывают ХМ из кровотока → увеличение печени и селезенки в размерах Может развиваться инфаркт селезенки Гепатоспленомегалия М.Ю.Щербакова Клинические проявления 24 Липемия в сосудах сетчатки М.Ю.Щербакова Клинические проявления 25 Девочка Б.О., 4 месяца Диагноз - Гиперлипидемия I типа (гиперхиломикронемия) От V беременности, родственный брак (I-IIIII – выкидыши, IV – девочка 3 года – гиперхолестеринемия) 1 месяц – хилезная сыворотка М.Ю.Щербакова Клиническое наблюдение 26 3,5-5,2 ммоль/л 0,5-2,3 ммоль/л 0,9-1,89 ммоль/л 0,08-4,0 ммоль/л 0% 38,6-69,4% 0-23,1% 22,3-53,3% Холестерин Триглицериды ХС ЛПВП ХС ЛПНП Хиломикроны Бета-липопротеиды Пребеталипопротеиды Альфалипопротеиды М.Ю.Щербакова Норма Показатель Обследование 14,8 26,9 42,6 42,6 4,0 0,41 104 12,6 Результат 27 УЗИ внутренних органов: Гепатоспленомегалия. Расширение воротной вены. Жировая инфильтрация печени? Увеличение, реактивные изменения поджелудочной железы. М.Ю.Щербакова Обследование 28 До 2-х лет никаких ограничений нет После 2-х лет - строгое соблюдение диеты!!! Энтеросорбенты Старше 10 лет - ксеникал Желчегонная терапия – хофитол, урсосан При рецидивирующих панкреатитах – интенсивная терапия – плазмаферез М.Ю.Щербакова Гиперхиломикронемия лечение 29 Биохимический контроль – 1 раз в 6 месяцев Консультация окулиста – 1 раз в 6 месяцев УЗИ органов брюшной полости – 1 раз в 6 месяцев Осмотр педиатра – контроль за состоянием кожи не реже 1 раза в 6 мес М.Ю.Щербакова Наблюдение 30 М.Ю.Щербакова Полигенная гиперхолестеринемия 14% выживших после инфаркта миокарда Полигенные дефекты Гомозиготная СГХС 1 : 1000000 Гетерозиготная СГХС 1 : 500 Комбинированная СГХС 1 : 200 Дефект апобелка В –100 1 : 600 Моногенные дефекты Наследственная гиперхолестеринемия 31 Встречаемость 1 : 500. Встречаемость – 1 : 1000000 населения Вследствие мутации гена, ответственного за синтез рецепторов к ЛНП, образуются дефектные рецепторы на поверхности клеток. Они не могут выполнять свою функцию захвата ЛНП для последующей утилизации. → липидные частицы в избыточном количестве циркулируют в крови и откладываются в различных органах и тканях. возникновение атеросклероза в первой декаде жизни, без лечения нередко заканчивается смертью от инфаркта миокарда еще в подростковом возрасте. Гомозиготная форма СГЛП возникает, когда оба родителя имеют нарушение в структуре гена рецепторов к ЛНП. Гетерозиготная СГЛП возникает, когда у одного из родителей имеется дефектный ген к ЛНП рецепторам, при этом из-за нарушения пути утилизации уровень холестерина значительно повышается. редкое тяжелое врожденное заболевание, характеризующееся чрезвычайно ранним развитием атеросклероза на фоне необычно высокого уровня в крови холестерина, за счет ХС липопротеидов низкой плотности Причины: генетический дефект рецепторов к ЛНП. М.Ю.Щербакова Семейная гиперхолестеринемия 32 М.Ю.Щербакова Австралия Австрия Канада Франция Германия Япония Россия США (MedPed Registry, May 1998) 35 600 30 000 65 000 115 000 160 000 200 000 298 000 502 000 Распространенность семейной гиперхолестеринемии 33 М.Ю.Щербакова Получают лечение статинами Лечение адекватное Гетерозиготная ГЛП Комбинированная ГЛП Полигенная ГЛП Диагностировано Население International MedPed Programm, 1999 < 1% < 1% 300 000 3 000 000 14 000 000 5,2 % 147 000 000 Наследственная гиперхолестеринемия в России 34 наличием ксантом на ахилловых сухожилиях и разгибательных сухожилиях кистей, стоп, реже в области коленных суставов и локтей ксантеллазмы в области верхних и нижних век отложение холестерина во внутреннюю оболочку радужки глаз (arcus lipoidea). Наиболее точно диагноз СГЛП можно поставить на основании совокупности типичных клинических признаков и анализа ДНК на присутствие мутации в гене рецептора к ЛНП. Лабораторные признаки: повышение уровня общего холестерина за счет ХС ЛНП обычно до 7,5–13 ммоль/л у пациентов с гетерозиготной формой и до 16–20 ммоль/л при гомозиготной форме СГЛП. Клинические признаки СГЛП : М.Ю.Щербакова Диагностика 35 Атеросклероз коронарных сосудов, аорты, бедренных сосудов, сонных артерий,… М.Ю.Щербакова Клинические проявления 36 М.Ю.Щербакова Клинические проявления – ксантомы, ксантеллазмы 37 ¾ ¾ ¾ ¾ ¾ ¾ Ангиографически подтвержденного коронарного атеросклероза Инфаркта миокарда Стенокардии Распространенного атеросклероза периферических сосудов Инсульта Внезапной сердечной смерти Обследование детей, родители или прародители которых имеют раннее развитие (до 55 лет) М.Ю.Щербакова ¾ (протокол обследования) Наследственные гиперлипидемии 38 Обследование детей из семей с другими факторами риска (артериальная гипертензия, курение, гиподинамия, сахарный диабет, ожирение) даже при отсутствии данных о семейном анамнезе атеросклероза Обследование детей, родители которых имеют высокий уровень общего холестерина (> 240мг/дл) без клинических проявлений заболеваний сердечно-сосудистой системы М.Ю.Щербакова ¾ ¾ ((протокол протокол обследования обследования)) Наследственные гиперлипидемии 39 М.Ю.Щербакова > 170 мг/дл Повторное обследование Пограничный уровень ОХС 170-199 мг/дл Высокий уровень ОХС ≥ 200 мг/дл < 170 мг/дл Уровень ОХС у родителей > 240 мг/дл Допустимый уровень ОХС 170 мг/дл Уровень ОХС у детей Оценка липопротеидного профиля Оценка липопротеидного профиля Повторное обследование через 5 лет, рациональное питание и снижение влияния факторов риска Отягощенный семейный анамнез Оценка риска (алгоритм обследования детей) Гиперлипидемия 40 М.Ю.Щербакова Допустимый уровень ХС ЛПНП <110 мг/дл Пограничный уровень ХС ЛПНП 110-129 мг/дл Высокий уровень ХС ЛПНП ≥ 130 мг/дл П о в т о р н о е о б с л е д о в а н и е Допустимый уровень ХС ЛПНП <110 мг/дл Пограничный уровень ХС ЛПНП 110-129 мг/дл Высокий уровень ХС ЛПНП ≥ 130 мг/дл Оценка липопротеидного профиля: •Анализ после 12-часового голодания •Определение ОХС, ХС ЛПВП, триглицеридов •Расчет ХС ЛПНП, ЛПОНП Повторное обследование через 1 год, гиполипидемическая диета и снижение влияния факторов риска Повторное обследование через 5 лет, рациональное питание и снижение влияния факторов риска •Лечение – цель ХС ЛПНП - <110-130 мг/дл •Обследование всех членов семьи •Тщательное клиническое обследование (выяснение причины: наследственная, вторичная) (алгоритм обследования детей) Гиперлипидемия 41 Средний риск • Гетерозиготная СГХ •Сахарный диабет II типа •Ревматические заболевания •Болезнь Кавасаки (аневризма КА в стадии регресса) Kavey, R.-E. W. et al. Circulation 2006;114:2710-2738 подбор терапии Этап V •ИМТ ≤ 95% для пола/возраста •АД ≤ 95% + 5 мм для пола/возраста •ХС ЛПНП ≤160 мг/дл •Глюкоза < 100 мг/дл изменение образа жизни •ИМТ ≤ 90% для пола/возраста •АД ≤ 95% для пола/возраста •ХС ЛПНП ≤130 мг/дл •Глюкоза < 100 мг/дл Этап IV М.Ю.Щербакова Низкий риск • Врожденные заболевания сердца • Болезнь Кавасаки (без аневризмы КА) •Состояние после терапии злокачественных заболеваний •Липидный профиль • Курение •Семейный анамнез – КБС у родственников I линии родства (М<55лет, Ж<65лет) •АД (3 измерения) по полу/возрасту/весу •Глюкоза •Физическая активность •ИМТ ≤ 85% для пола/возраста •АД ≤ 90% для пола/возраста •ХС ЛПНП ≤100 мг/дл •Глюкоза < 100 мг/дл Если >2 - ↑ степени риска Этап III – показания для терапии Высокий риск • Гомозиготная СГХ • Сахарный диабет I типа •Хронические заболевания почек •Болезнь Кавасаки (сформированная аневризма КА) •Состояние после пересадки сердца Этап II – оценка факторов риска кардиоваскулярной патологии. Этап I – стратификация риска по нозологиям Критерии стратификации риска и алгоритм подбора терапии у детей и подростков с нарушениями липидного обмена 42 М.Ю.Щербакова ХС ЛПВП ↓ - Генотипирование: АроЕ, МТГФР, АВС I, cept - Определение ЛП(а), Аро А и В Общий холестерин < 8 ммоль/л •Биохимический контроль ежеквартально •Диета •Терапия Генотипирование: Аро Е, МТГФР ХС ЛПВП ↑ или норма Биохимический анализ крови + Электрофорез сыворотки Гиперхолестеринемия 43 Диета Желчегонная терапия – хофитол, урсофальк Гепатопротекторы – гептрал, ливеррайт,… Антиоксидантная терапия – α-липоевая кислота Метаболическая терапия – Q10, элькар, вит Е, селен, глутатион Мукофальк Про- и пребиотики Эзетрол 10 мг/сут (старше 10 лет) М.Ю.Щербакова Гиперхолестеринемия/ Дислипопротеинемия 44 Аро В 100 Мутация рецептора ЛПНП Биохимическое исследование + электрофорез сыворотки Апо-белки (В) ЛП(а) Генотипирование: Семейное обследование: М.Ю.Щербакова Контрольное обследование 1 раз в 6 мес: •Биохимическое •Инструментальное: •УЗДГ сосудов •ЭхоКГ •Эндотелиальные пробы Диета Аторвастатин 10 мг в сутки (курс зависит от эффективности терапии) Гиперхолестеринемия > 8 ммоль/л 45 ЛНП –аферез + статины Перспективные методы лечения: Операция Бухвальда-Савельева – частичное илеоцекальное шунтирование? Пересадка печени Генная терапия М.Ю.Щербакова Гиперхолестеринемия >20 ммоль/л – семейная гиперхолестеринемия (гомозиготная) 46 Девочка Яна Г., 10 лет Диагноз – Семейная гиперхолестериемия гомозиготная форма. Распространенный ксантоматоз. Атеросклероз сонных артерий, правой бедренной артерии. От II беременности, протекавшей с нефропатией, I срочных родов, I беременность – мед. аборт М.Ю.Щербакова Клиническое наблюдение 47 М.Ю.Щербакова ИМ - 43 года АГ Ожирение, ксантомы, ↑ общего холестерина, варикозное расширение вен Ксантомы, ИБС, ИМ - 55 лет Родословная Яны Г., 10 лет 48 В возрасте 1-го года (1990 г.) появились ксантомы в области ягодиц, на локтях, коленях, в области ахилловых сухожилий. В 1994 г. оперативное удаление ксантом, которые спустя некоторое (3 мес) время появились вновь с последующим разрастанием. В анализах крови периодически отмечалось повышение СОЭ до 40 мм/ч, генез которого установить не удавалось. Гиперхолестеринемия до 15,6 ммоль/л выявлена случайно в 1996 г., лечения не получала. М.Ю.Щербакова Клиническое наблюдение 49 М.Ю.Щербакова Клинические проявления 50 ЭхоКГ – начальные признаки краевого уплотнения створок аортального клапана без ограничения их раскрытия. Нельзя исключить наличия мелких кальцинатов на створках аортального клапана. Недостаточность аортального клапана легкой степени. Гемодинамически незначимые митральная, трикуспидальная, легочная регургитация. М.Ю.Щербакова Клинические проявления 51 УЗДГ брахиоцефальных артерий – утолщение, уплотнение стенки в проксимальной трети правой подключичной артерии; утолщение, уплотнение, шероховатость стенки в бифуркации правой ОСА; локальная плоская плотная атеросклеротическая бляшка в области бифуркации левой ОСА. УЗДГ артерий нижних конечностей – стеноз 20% правой общей бедренной артерии за счет локальной атеросклеротической бляшки. М.Ю.Щербакова Клинические проявления 52 липиды (ммоль/л) общий холестерин – 24,6; триглицериды – 0,92; ХС ЛВП – 0,83; ХС ЛНП – 23,3; АСТ – 12 Е/л, АЛТ – 12 Е/л, ЩФ – 155 Е/л, ЛДГ – 197 Е/л, креатинин – 54 мкмоль/л, мочевина – 3,6 ммоль/л глюкоза – 4,7 ммоль/л, общий билирубин – 6,3 мкмоль/л, белок – 89 г/л, мочевая кислота – 265 мкмоль/л. Биохимический анализ: М.Ю.Щербакова Клинические проявления 53 снижение уровня общего ХС за одну процедуру составило 49,5% снижение уровень общего холестерина с 24,6 до 18,3 ммоль/л (за 2 года) Переносимость терапии хорошая, побочных реакций не зарегистрировано, активность ферментов печени и КФК в пределах нормы. Комбинированное лечение процедурами плазмафереза (в объеме плазмозамещения 1,5 л) и возрастающими дозами симвастатина 20–80 мг/сут в течение 2-х лет М.Ю.Щербакова Лечение 54 Изменение цвета (побледнение) ксантом и уменьшение их размера впервые было выявлено в апреле 2000 г (через 4 месяца терапии). В ходе лечения ксантомы уменьшались и продолжали изменять цвет В период вынужденного прекращения процедур и отмены симвастатина (пневмония в декабре 2001 г.) отмечено увеличение старых и появление новых ксантом в области правого колена. М.Ю.Щербакова Динамика кожных проявлений 55 М.Ю.Щербакова Регрессия туберозных ксантом в области правого ахиллова сухожилия на фоне комбинированной терапии процедурами плазмафереза и монотерапии симвастатином 20–80 мг в сутки. 56 М.Ю.Щербакова Регрессия туберозных ксантом в области левого локтя на фоне комбинированной терапии процедурами плазмафереза и монотерапии симвастатином 20–80 мг/сут. 57 М.Ю.Щербакова Регрессия туберозных ксантом в области левого коленного сустава на фоне комбинированной терапии процедурами плазмафереза и монотерапии симвастатином 20–80 мг в сутки. 58 М.Ю.Щербакова Эрудиция врача Явные клинические проявления
