МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЭПИЛЕПСИИ У ВЗРОСЛЫХ

Реклама
Ê˲Ͳ×Ͳ ÍÀÑÒÀÍÎÂÈ
Ê.Ë. Þðüåâ
Ñåêðåòàðèàò «Óêðàèíñêîãî
ìåäèöèíñêîãî æóðíàëà»
Êëþ÷åâûå ñëîâà: ýïèëåïñèÿ,
âçðîñëûå ïàöèåíòû, ëå÷åíèå,
ïðîòèâîýïèëåïòè÷åñêèå
ïðåïàðàòû, äîêàçàòåëüíûå
êëèíè÷åñêèå ðóêîâîäñòâà.
ÌÅÄÈÊÀÌÅÍÒÎÇÍÎÅ ËÅ×ÅÍÈÅ
ÝÏÈËÅÏÑÈÈ Ó ÂÇÐÎÑËÛÕ
ÏÀÖÈÅÍÒÎÂ: ÎÁÇÎÐ
ÄÎÊÀÇÀÒÅËÜÍÛÕ
ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÈÕ ÐÅÊÎÌÅÍÄÀÖÈÉ
Ðåçþìå.  ðåôåðàòèâíîì èçëîæåíèè ïðåäñòàâëåíû ñîâðåìåííûå äîêàçàòåëüíûå êëèíè÷åñêèå ðóêîâîäñòâà ïî ìåäèêàìåíòîçíîìó ëå÷åíèþ ýïèëåïñèè ó
âçðîñëûõ ïàöèåíòîâ, âûÿâëåííûå â ðåçóëüòàòå ýëåêòðîííîãî ïîèñêà: Øîòëàíäñêîå íàöèîíàëüíîå êëèíè÷åñêîå ðóêîâîäñòâî ïî äèàãíîñòèêå è ëå÷åíèþ
ýïèëåïñèè ó âçðîñëûõ ïàöèåíòîâ, ðóêîâîäñòâà Àìåðèêàíñêîé àêàäåìèè íåâðîëîãèè è Àìåðèêàíñêîãî ýïèëåïòè÷åñêîãî îáùåñòâà ïî ïðèìåíåíèþ íîâûõ
ïðîòèâîýïèëåïòè÷åñêèõ ïðåïàðàòîâ ïðè âïåðâûå äèàãíîñòèðîâàííîé è ôàðìàêîðåçèñòåíòíîé ýïèëåïñèè, à òàêæå ðóêîâîäñòâî Áðèòàíñêîãî íàöèîíàëüíîãî èíñòèòóòà êëèíè÷åñêèõ èññëåäîâàíèé ïî ïðèìåíåíèþ íîâûõ ïðîòèâîýïèëåïòè÷åñêèõ ïðåïàðàòîâ ó âçðîñëûõ ïàöèåíòîâ ñ ýïèëåïñèåé. Îñâåùåíû
àêòóàëüíûå âîïðîñû êëèíè÷åñêîé ôàðìàêîëîãèè ïðîòèâîýïèëåïòè÷åñêèõ ïðåïàðàòîâ, âàæíûå äëÿ ïðèíÿòèÿ ïðàêòè÷åñêèõ ðåøåíèé ýïèëåïòîëîãàìè, íåâðîïàòîëîãàìè, âðà÷àìè äðóãèõ ñïåöèàëüíîñòåé ïðè âåäåíèè âçðîñëûõ ïàöèåíòîâ ñ ýïèëåïñèåé. Ïðåäñòàâëåíû äàííûå îá îáúåìàõ ðîçíè÷íîé ðåàëèçàöèè
ïðîòèâîýïèëåïòè÷åñêèõ ïðåïàðàòîâ ÷åðåç àïòå÷íûå ó÷ðåæäåíèÿ Óêðàèíû â
2003 ã., êîòîðûå äàþò ïðåäñòàâëåíèå îá îáùåé ñòðóêòóðå ïîòðåáëåíèÿ ïðîòèâîýïèëåïòè÷åñêèõ ïðåïàðàòîâ â Óêðàèíå.
ÂÂÅÄÅÍÈÅ
Ýïèëåïñèÿ — õðîíè÷åñêîå çàáîëåâàíèå ãîëîâíîãî ìîçãà ÷åëîâåêà, õàðàêòåðèçóþùååñÿ ïîâòîðíûìè ïðèïàäêàìè, êîòîðûå âîçíèêàþò â ðåçóëüòàòå
÷ðåçìåðíûõ íåéðîííûõ ðàçðÿäîâ (ýïèëåïòè÷åñêèå
ïðèïàäêè) è ñîïðîâîæäàþòñÿ ðàçíûìè êëèíè÷åñêèìè è ïàðàêëèíè÷åñêèìè ñèìïòîìàìè (Êàðëîâ Â.À., 1990). Ýïèëåïñèÿ — ðàñïðîñòðàíåííîå íåâðîëîãè÷åñêîå çàáîëåâàíèå, êîëè÷åñòâî áîëüíûõ â
ïîïóëÿöèè ñîñòàâëÿåò 0,8–1,2% (Êàðëîâ Â.À., 1990;
Cavazos J.E. et al., 2002).
 íàñòîÿùåå âðåìÿ ñóùåñòâóåò íåñêîëüêî ïîäõîäîâ ê ëå÷åíèþ ýïèëåïñèè: ïðèìåíåíèå àíòèêîíâóëüñàíòîâ, èëè ïðîòèâîýïèëåïòè÷åñêèõ ïðåïàðàòîâ (ÏÝÏ), õèðóðãè÷åñêîå ëå÷åíèå, ñòèìóëÿöèÿ
áëóæäàþùåãî íåðâà è êåòîãåííàÿ äèåòà (Fisher R.S.
et al., 1997; Sirven J.I., 2003; Levy R., Cooper P., 2004;
Privitera M.D. et al., 2004).
Îñíîâíîé â ëå÷åíèè ýïèëåïñèè ÿâëÿåòñÿ ôàðìàêîòåðàïèÿ. Íà÷àëî ñîâðåìåííûõ ïîäõîäîâ ê ëåêàðñòâåííîé òåðàïèè ýïèëåïñèè îòíîñÿò ê 1850 ã.,
êîãäà äëÿ ëå÷åíèÿ áîëüíûõ ñòàëè ïðèìåíÿòü áðîìèäû, îñíîâûâàÿñü íà òåîðèè î òîì, ÷òî ïðè÷èíîé
ýòîãî çàáîëåâàíèÿ ÿâëÿåòñÿ ÷ðåçìåðíîå ïîëîâîå
âëå÷åíèå.  1910 ã. áûëî îáíàðóæåíî, ÷òî ïðîòèâîýïèëåïòè÷åñêîé àêòèâíîñòüþ îáëàäàåò ôåíîáàðáèòàë [phenobarbitalum, phenobarbital, PB]1 , êîòîðûé ñ
ýòîãî âðåìåíè è íà äîëãèå ãîäû ñòàë ïðåïàðàòîì
âûáîðà â ëå÷åíèè ýïèëåïñèè.  äàëüíåéøåì áûëè
ðàçðàáîòàíû äðóãèå, ïîäîáíûå ôåíîáàðáèòàëó, ïðåïàðàòû, âêëþ÷àÿ ïðèìèäîí [primidonum, primidone,
PRIM]. Â 1938 ã. â Æóðíàëå Àìåðèêàíñêîé ìåäèöèíñêîé àññîöèàöèè (Journal of the American Medical
Association/JAMA) áûëè îïóáëèêîâàëè ðåçóëüòàòû
èññëåäîâàíèé Houston Merrit è Tracy Putnam, êîòîðûå ðàçðàáîòàëè ýêñïåðèìåíòàëüíóþ ìîäåëü äëÿ
ñêðèíèíãà ðàçëè÷íûõ ñóáñòàíöèé â îòíîøåíèè
ïðîòèâîýïèëåïòè÷åñêîé àêòèâíîñòè.  1940 ã. áûëà
óñòàíîâëåíà ïðîòèâîýïèëåïòè÷åñêàÿ ýôôåêòèâíîñòü ôåíèòîèíà [phenytoinum, phenytoin, PHT],
êîòîðûé ñ ýòîãî âðåìåíè ñòàë îñíîâíûì ÏÝÏ ïåðâîé ëèíèè òåðàïèè ïðè ïàðöèàëüíûõ (ñèíîíèìû:
ëîêàëèçàöèîííî îáóñëîâëåííûå, ôîêàëüíûå,
ëîêàëüíûå) è âòîðè÷íî-ãåíåðàëèçîâàííûõ ýïèëåïòè÷åñêèõ ïðèïàäêàõ.  1968 ã. â êëèíè÷åñêóþ ïðàêòèêó âíåäðåí êàðáàìàçåïèí [carbamazepinum,
carbamazepine, CBZ] âíà÷àëå äëÿ ëå÷åíèÿ íåâðàëãèè òðîéíè÷íîãî íåðâà, à ïîçäíåå, â 1974 ã., — ïàðöèàëüíîé ýïèëåïñèè. Ýòîñóêñèìèä [ethosuximidum,
ethosuximide, ESX, ESM] ïðèìåíÿþò ñ 1958 ã. â êà÷åñòâå ïðåïàðàòà ïåðâîãî âûáîðà äëÿ ëå÷åíèÿ àáñàí1
 ñòàòüå ïðèâåäåíû íàçâàíèÿ ïðåïàðàòîâ, ðåêîìåíäîâàííûå Âñåìèðíîé îðãàíèçàöèåé çäðàâîîõðàíåíèÿ (ÂÎÇ) (World
Health Organization, 2002). Ïðè ïåðâîì óïîìèíàíèè ÏÝÏ â êâàäðàòíûõ ñêîáêàõ ïðèâåäåíî ëàòèíñêîå è àíãëèéñêîå íàçâàíèå, à
òàêæå îáùåïðèíÿòîå â àíãëîÿçû÷íîé ëèòåðàòóðå ñîêðàùåíèå.
ÓÊÐÀ¯ÍÑÜÊÈÉ ÌÅÄÈ×ÍÈÉ ×ÀÑÎÏÈÑ – ¹ 4 (42) – VII/VIII 2004
5
Ê˲Ͳ×Ͳ ÍÀÑÒÀÍÎÂÈ
ñîâ, íå ñîïðîâîæäàþùèõñÿ ãåíåðàëèçîâàííûìè
òîíèêî-êëîíè÷åñêèìè ïðèïàäêàìè. Âàëüïðîåâàÿ
êèñëîòà [acidum valproicum, valproic acid, VPA] (ïðèíÿòîå â ÑØÀ íàçâàíèå — âàëüïðîàò íàòðèÿ [valproate sodium]) îäîáðåíà äëÿ ïðèìåíåíèÿ â Åâðîïå ñ
1960 ã., â ÑØÀ — ñ 1978 ã., è â íàñòîÿùåå âðåìÿ øèðîêî èñïîëüçóåòñÿ âî âñåì ìèðå. Îíà ñòàëà ïðåïàðàòîì âûáîðà ïðè ïåðâè÷íî-ãåíåðàëèçîâàííîé
ýïèëåïñèè, à ñ 90-õ ãîäîâ ïðîøëîãî âåêà îäîáðåíà
äëÿ ëå÷åíèÿ ïàðöèàëüíîé ýïèëåïñèè (Ochoa J.G.,
Riche W., 2002).
Ïåðå÷èñëåííûå âûøå ÏÝÏ, êîòîðûå â íàñòîÿùåå
âðåìÿ íàçûâàþò òðàäèöèîííûìè, èëè ÏÝÏ ïåðâîãî
ïîêîëåíèÿ, áûëè «îïëîòîì» â òåðàïèè ýïèëåïñèè
âïëîòü äî 90-õ ãîäîâ ïðîøëîãî âåêà, êîãäà áûëè ðàçðàáîòàíû íîâûå ÏÝÏ, êîòîðûå åùå íàçûâàþò íîâåéøèìè, èëè ÏÝÏ âòîðîãî ïîêîëåíèÿ (new, newer,
second generation). Ñòèìóëîì ê ðàçðàáîòêå íîâûõ
ÏÝÏ ïîñëóæèë òîò ôàêò, ÷òî ó áîëåå ÷åì 30% ïàöèåíòîâ ïðè ïðèìåíåíèè ïåðå÷èñëåííûõ âûøå 6 òðàäèöèîííûõ ÏÝÏ (è ðÿäà äðóãèõ ïðåïàðàòîâ, íàïðèìåð êëîíàçåïàìà [clonazepamum, clonazepam clonazepam, CLN], àöåòàçîëàìèäà [acetazolamidum,
acetazolamide, ACZ]) íàáëþäàåòñÿ ðåçèñòåíòíîñòü ê
ïðîâîäèìîìó ëå÷åíèþ èëè æå, â ñëó÷àå äîñòèæåíèÿ
àäåêâàòíîãî êîíòðîëÿ ïðèïàäêîâ, ðàçâèâàþòñÿ ñåðüåçíûå ïîáî÷íûå ýôôåêòû (McCabe P.H., 2000). Íà÷èíàÿ ñ 90-õ ãîäîâ ïðîøëîãî âåêà ãîäà íà ìèðîâîé
ðûíîê áûëè âûâåäåíû äåñÿòü íîâûõ ÏÝÏ. Ê ýòèì
ïðåïàðàòàì îòíîñÿòñÿ: ôåëáàìàò [felbamatum,
felbamate, FBM], ãàáàïåíòèí [gabapentinum, gabapentin, GBP], ëàìîòðèãèí [lamotriginum, lamotrigine,
LTG], òîïèðàìàò [topiramatum, topiramate, TPM],
òèàãàáèí [tiagabinum, tiagabine, TGB], îêñêàðáàçåïèí
[oxcarbazepinum, oxcarbazepine, OXC], ëåâåòèðàöåòàì
[levetiracetamum, levetiracetam, LVT èëè LEV], çîíèçàìèä [zonisamidum, zonisamide, ZNS], êëîáàçàì
[clobazamum, clobazam, CLB] è âèãàáàòðèí [vigabatrinum, vigabatrin, VGB] (McCabe P.H., 2000). Èç íîâûõ ÏÝÏ â Óêðàèíå çàðåãèñòðèðîâàíû: ëàìîòðèãèí,
ôåëáàìàò, òîïèðàìàò è ãàáàïåíòèí. Ñ÷èòàþò, ÷òî
ïðåèìóùåñòâàìè íîâûõ ÏÝÏ ïî ñðàâíåíèþ ñ òðàäèöèîííûìè ÿâëÿþòñÿ õîðîøàÿ ýôôåêòèâíîñòü â
ñî÷åòàíèè ñ ìåíüøåé òîêñè÷íîñòüþ, ëó÷øåé ïåðåíîñèìîñòüþ è óäîáñòâîì ïðèìåíåíèÿ (îòñóòñòâèå
íåîáõîäèìîñòè ïðîâåäåíèÿ ðåãóëÿðíîãî ìîíèòîðèíãà êîíöåíòðàöèè ïðåïàðàòà â êðîâè) (Ochoa J.G.,
Riche W., 2002).
Ïåðâîíà÷àëüíî íîâûå ÏÝÏ áûëè çàðåãèñòðèðîâàíû äëÿ ïðèìåíåíèÿ â êà÷åñòâå äîïîëíèòåëüíîé
(add-on, adjunctive) òåðàïèè ïðè ìåäèêàìåíòîçíî-ðåçèñòåíòíîé, èëè ôàðìàêîðåçèñòåíòíîé (ïðèì. ðåä. —
äàëåå ïî òåêñòó — ðåçèñòåíòíîé) ýïèëåïñèè.  ýëåêòðîííîé áèáëèîòåêå Êîêðàíîâñêîãî ñîòðóäíè÷åñòâà
(http://www.cochrane.org, http://www.cochrane.ru) —
îáøèðíîé áàçå äàííûõ, ñîäåðæàùåé àêòóàëüíûå è
äîñòîâåðíûå äîêàçàòåëüíûå ñâåäåíèÿ îá ýôôåêòèâíîñòè ìåäèöèíñêèõ âìåøàòåëüñòâ (The Cochrane
Library, http://www.update-software.com) — ìû âûÿ6
âèëè 8 ñèñòåìàòè÷åñêèõ îáçîðîâ2 (ìåòààíàëèçîâ) ïî
îöåíêå ýôôåêòèâíîñòè ïðèìåíåíèÿ 8 íîâûõ ÏÝÏ.
Äîêàçàíà ýôôåêòèâíîñòü 7 íîâûõ ÏÝÏ — ëàìîòðèãèíà (Ramaratnam S. et al., 2004), òîïèðàìàòà (Jette N.J. et al., 2004), ãàáàïåíòèíà (Marson A.G. et al.,
2004), òèàãàáèíà (Pereira J. et al., 2004), îêñêàðáàçåïèíà (Castillo S. et al., 2004), ëåâåòèðàöåòàìà (Chaisewikul R. et al., 2004) è çîíèçàìèäà (Chadwick D.W.,
Marson A.G., 2004) — ïðè ïðèìåíåíèè â êà÷åñòâå äîïîëíèòåëüíîé òåðàïèè ó ïàöèåíòîâ ñ ðåçèñòåíòíîé
ïàðöèàëüíîé ýïèëåïñèåé. Âîçìîæíîñòü èñïîëüçîâàíèÿ ðåìàöåìèäà [remacemidum, remacemide, RMD]
â êà÷åñòâå ÏÝÏ âûçûâàåò ñîìíåíèÿ èç-çà óìåðåííîãî âëèÿíèÿ ïðåïàðàòà íà ñíèæåíèå ÷àñòîòû âîçíèêíîâåíèÿ ýïèëåïòè÷åñêèõ ïðèïàäêîâ è âûñîêîé
÷àñòîòû åãî îòìåíû (Leach J.P. et al., 2004).  äàëüíåéøåì ðÿä íîâûõ ÏÝÏ ïîëó÷èëè îäîáðåíèå äëÿ
ïðèìåíåíèÿ â âèäå ìîíîòåðàïèè, íàïðèìåð ëàìîòðèãèí è îêñêàðáàçåïèí — â ÑØÀ, ëàìîòðèãèí, îêñêàðáàçåïèí è òîïèðàìàò — â Âåëèêîáðèòàíèè.
Öåëü ôàðìàêîòåðàïèè ïðè ýïèëåïñèè — ïîëíîå
óñòðàíåíèå ïðèïàäêîâ ïðè îòñóòñòâèè ïîáî÷íûõ
ýôôåêòîâ ÏÝÏ. Ýòó öåëü óäàåòñÿ äîñòè÷ü áîëåå ÷åì
ó 60% ïàöèåíòîâ ñ ýïèëåïñèåé, íóæäàþùèõñÿ â ëå÷åíèè ÏÝÏ. Ê ñîæàëåíèþ, ó ìíîãèõ ïàöèåíòîâ íàáëþäàåòñÿ íåïåðåíîñèìîñòü ïîáî÷íûõ ýôôåêòîâ
ëåêàðñòâåííîé òåðàïèè èëè ðåçèñòåíòíîñòü ê ïðîâîäèìîìó ìåäèêàìåíòîçíîìó ëå÷åíèþ. Âàæíîå
çíà÷åíèå èìååò ìîíîòåðàïèÿ, ïîñêîëüêó ïðè ýòîì
ñíèæàåòñÿ âåðîÿòíîñòü ðàçâèòèÿ ïîáî÷íûõ ýôôåêòîâ è èñêëþ÷àþòñÿ ïðîáëåìû, ñâÿçàííûå ñ âçàèìîäåéñòâèåì ëåêàðñòâ. Êðîìå òîãî, ìîíîòåðàïèÿ
ìîæåò áûòü äåøåâëå, ïîñêîëüêó ìíîãèå ÏÝÏ (â îñíîâíîì òðàäèöèîííûå) îáëàäàþò ñïîñîáíîñòüþ àêòèâàöèè ïðîöåññîâ áèîòðàíñôîðìàöèè â ïå÷åíè
ïóòåì èíäóêöèè ýíçèìîâ, ÷òî ïðèâîäèò ê ñíèæåíèþ êîíöåíòðàöèè â ïëàçìå êðîâè ïðåïàðàòîâ ñîïóòñòâóþùåé òåðàïèè, è, òàêèì îáðàçîì, òðåáóåò
ïîâûøåíèÿ èõ äîçû. Ïîñëå óñòàíîâëåíèÿ äèàãíîçà
ýïèëåïñèè ïàöèåíòû ñòàëêèâàþòñÿ ñ ïñèõîñîöèàëüíûìè ïðîáëåìàìè, êîòîðûå òðåáóþò ïðîâåäåíèÿ
ñîöèàëüíîé/ïðîôåññèîíàëüíîé ðåàáèëèòàöèè.
Ïàöèåíòû ñ ýïèëåïñèåé ìîãóò æèòü â ñòðàõå îæèäàíèÿ ñëåäóþùåãî ïðèïàäêà è áûòü íåñïîñîáíûìè
âîäèòü àâòîìîáèëü èëè ðàáîòàòü íà âûñîòå. Ìíîãèå âðà÷è íåäîîöåíèâàþò çíà÷åíèå ïñèõîñîöèàëüíûõ ïîñëåäñòâèé óñòàíîâëåíèÿ äèàãíîçà ýïèëåïñèè
äëÿ ïàöèåíòîâ (Cavazos J.E. et al. 2002).
Âûáîð ÏÝÏ çàâèñèò îò òèïà ïðèïàäêîâ (ñïåöèôè÷åñêîãî ýïèëåïòè÷åñêîãî ñèíäðîìà), âîçðàñòà ïàöèåíòà, ñîïóòñòâóþùåé òåðàïèè, à òàêæå ïåðåíîñèìîñòè, áåçîïàñíîñòè, ýôôåêòèâíîñòè ÏÝÏ
2
Ñèñòåìàòè÷åñêèé îáçîð — Systematic review (systematic
overview) — îáçîð, â êîòîðîì ÷åòêî ñôîðìóëèðîâàí âîïðîñ, äëÿ
ñîñòàâëåíèÿ èñïîëüçîâàíû ïîäðîáíûå è ñèñòåìàòè÷åñêèå ìåòîäû ïîèñêà, îòáîðà è êðèòè÷åñêîé îöåíêè èññëåäîâàíèé, îòíîñÿùèõñÿ ê òåìå îáçîðà, à òàêæå ñáîðà è àíàëèçà äàííûõ èññëåäîâàíèé, âêëþ÷åííûõ â îáçîð. Àíàëèç è îáîáùåíèå ðåçóëüòàòîâ
âêëþ÷åííûõ â îáçîð èññëåäîâàíèé ìîæíî ïðîâîäèòü ñ ïðèìåíåíèåì ñòàòèñòè÷åñêèõ ìåòîäîâ (ìåòààíàëèçà) è áåç íèõ.
ÓÊÐÀ¯ÍÑÜÊÈÉ ÌÅÄÈ×ÍÈÉ ×ÀÑÎÏÈÑ – ¹ 4 (42) – VII/VIII 2004
Ê˲Ͳ×Ͳ ÍÀÑÒÀÍÎÂÈ
è ðÿäà äðóãèõ âàæíûõ ôàêòîðîâ, â ÷àñòíîñòè —
ìåõàíèçìà äåéñòâèÿ è ôàðìàêîêèíåòè÷åñêèõ
ñâîéñòâ ÏÝÏ, îñîáåííî ïðè ïîëèòåðàïèè çàáîëåâàíèÿ (Deckers C.L. et al., 2000; Cavazos J.E. et al.,
2002; Ochoa J.G., Riche W., 2002). ÏÝÏ ñõåìàòè÷åñêè êëàññèôèöèðóþò â çàâèñèìîñòè îò ýôôåêòà ïðè
ãåíåðàëèçîâàííûõ èëè ïàðöèàëüíûõ ýïèëåïòè÷åñêèõ ïðèïàäêàõ. Òàê, âàëüïðîåâóþ êèñëîòó, ëàìîòðèãèí, ïðîèçâîäíûå áåíçîäèàçåïèíà è òîïèðàìàò
îòíîñÿò ê ïðåïàðàòàì ñ øèðîêèì ñïåêòðîì äåéñòâèÿ, êîòîðûå ýôôåêòèâíû è ïðè ãåíåðàëèçîâàííîé, è ïðè ïàðöèàëüíîé ýïèëåïñèè. Êàðáàìàçåïèí, âèãàáàòðèí, ãàáàïåíòèí, òèàãàáèí, ôåíèòîèí è ôåíîáàðáèòàë ýôôåêòèâíû ïðè ïàðöèàëüíîé
ýïèëåïñèè. Ýòîñóêñèìèä ýôôåêòèâåí ïðè àáñàíñàõ (Villeneuve N., 2002). Îñíîâíûå ïðèíöèïû ôàðìàêîòåðàïèè ýïèëåïñèè è ñîâðåìåííûå ñòàíäàðòû âåäåíèÿ áîëüíûõ ñ ýïèëåïñèåé ïîäðîáíî èçëîæåíû â ìíîãî÷èñëåííûõ îáçîðíûõ ïóáëèêàöèÿõ, â
òîì ÷èñëå äîñòóïíûõ â ýëåêòðîííîì âèäå (Ãåõò À.Á.,
2000; Çåíêîâ Ë.Ð., 2000; 2001; 2004; Cavazos J.E.
et al., 2002; Ochoa J.G., Riche W., 2002; Äîáðûíèíà Ë.À., Êàëàøíèêîâà Ë.À., 2003). Îäíàêî íàøåé
öåëüþ áûëî èäåíòèôèöèðîâàòü ñîâðåìåííûå äîêàçàòåëüíûå êëèíè÷åñêèå ðóêîâîäñòâà (evidencebased clinical practice guidelines) ïî ýòîìó âîïðîñó,
ïîñêîëüêó èìåííî â òàêèõ äîêóìåíòàõ äîñòîâåðíûå äàííûå äîêàçàòåëüíîé ìåäèöèíû êðèñòàëëèçóþòñÿ â âèäå ðåêîìåíäàöèé äëÿ ïðèìåíåíèÿ âî
âðà÷åáíîé ïðàêòèêå.
Ýëåêòðîííûé ïîèñê ïðîâîäèëè ñ èñïîëüçîâàíèåì ñëåäóþùèõ êëþ÷åâûõ ñëîâ: «epilepsy», «adults»,
«treatment», «antiepileptic drugs», «evidence-based clinical practice guidelines». Ïîèñê îñóùåñòâëÿëè ïðåæäå âñåãî â îáøèðíîé ýëåêòðîííîé áàçå äàííûõ ïðàâèòåëüñòâà ÑØÀ — The National Guideline Clearinghouse
(NGC), ñîäåðæàùåé äîêàçàòåëüíûå êëèíè÷åñêèå ðóêîâîäñòâà è ñîïóòñòâóþùèå äîêóìåíòû
(http://www.guideline.gov). NGC ñîçäàíà Àãåíòñòâîì
ïî îöåíêå èññëåäîâàíèé â îáëàñòè çäðàâîîõðàíåíèÿ
è èçó÷åíèþ êà÷åñòâà ìåäèöèíñêîãî îáñëóæèâàíèÿ
(Agency for Healthcare Research and Quality/AHRQ)
Äåïàðòàìåíòà çäðàâîîõðàíåíèÿ è ñîöèàëüíûõ
ñëóæá ÑØÀ (U.S. Department of Health and Human
Services) â ñîòðóäíè÷åñòâå ñ Àìåðèêàíñêîé ìåäèöèíñêîé àññîöèàöèåé (American Medical Association/AMA) è Àìåðèêàíñêîé àññîöèàöèåé ïëàíèðîâàíèÿ çäðàâîîõðàíåíèÿ (American Association of
Health Plans, â íàñòîÿùåå âðåìÿ — America’s Health
Insurance Plans/AHIP). Ãëàâíàÿ öåëü ñîçäàíèÿ ýòîé
áàçû äàííûõ — ïðåäîñòàâèòü âðà÷àì, ñðåäíåìó ìåäèöèíñêîìó ïåðñîíàëó, îðãàíèçàòîðàì çäðàâîîõðàíåíèÿ, ïîòðåáèòåëÿì âîçìîæíîñòü äëÿ ïîëó÷åíèÿ
îáúåêòèâíîé è ïîäðîáíîé èíôîðìàöèè ïî ïðàêòè÷åñêèì êëèíè÷åñêèì ðóêîâîäñòâàì, à òàêæå ñïîñîáñòâîâàòü äàëüíåéøåìó ðàñïðîñòðàíåíèþ, îñâîåíèþ
è ïðèìåíåíèþ ýòèõ ðóêîâîäñòâ.
 ðåçóëüòàòå ýòîãî ïîèñêà áûëè âûÿâëåíû: ðåôåðàò äîêàçàòåëüíîãî êëèíè÷åñêîãî ðóêîâîäñòâà,
íåïîñðåäñòâåííî êàñàþùåãîñÿ âîïðîñîâ ìåäèêàìåíòîçíîãî ëå÷åíèÿ ýïèëåïñèè ó âçðîñëûõ —
Øîòëàíäñêîãî íàöèîíàëüíîãî êëèíè÷åñêîãî ðóêîâîäñòâà ïî äèàãíîñòèêå è ëå÷åíèþ ýïèëåïñèè ó âçðîñëûõ
(Scottish Intercollegiate Guidelines Network, 2003), à
òàêæå àíîíñ î ïîäãîòîâêå ê ðàçìåùåíèþ íà ñàéòå
ðåôåðàòîâ äâóõ ðóêîâîäñòâ Àìåðèêàíñêîé àêàäåìèè íåâðîëîãèè (American Academy of Neurology)
è Àìåðèêàíñêîãî ýïèëåïòè÷åñêîãî îáùåñòâà
(American Epilepsy Society) ïî ïðèìåíåíèþ íîâûõ
ÏÝÏ ïðè âïåðâûå äèàãíîñòèðîâàííîé è ðåçèñòåíòíîé ýïèëåïñèè. Ýòè ðóêîâîäñòâà — «Ýôôåêòèâíîñòü
è ïåðåíîñèìîñòü íîâûõ ÏÝÏ. ×àñòü I: ëå÷åíèå âïåðâûå äèàãíîñòèðîâàííîé ýïèëåïñèè» (French J.A. et al.,
2004à) è «Ýôôåêòèâíîñòü è ïåðåíîñèìîñòü íîâûõ
ÏÝÏ. ×àñòü II: ëå÷åíèå ðåçèñòåíòíîé ýïèëåïñèè»
(French J.A. et al., 2004b) — áûëè èäåíòèôèöèðîâàíû íà ñàéòå Àìåðèêàíñêîé àêàäåìèè íåâðîëîãèè (http://www.aan.com/professionals/practice/
guideline).
Ïîèñê òàêæå îñóùåñòâëÿëè â áàçå äàííûõ The
Guidelines Finder (http://rms.nelh.nhs.uk/guidelinesfinder), ñîäåðæàùåé äîêàçàòåëüíûå êëèíè÷åñêèå
ðóêîâîäñòâà, ïðèíÿòûå â Âåëèêîáðèòàíèè, è ñîïóòñòâóþùèå ìàòåðèàëû. Ýòà áàçà äàííûõ ñîçäàíà â
Óíèâåðñèòåòå Øåôôèëäà (Sheffield Evidence for
Effective and Knowledge service/SEEK) â ñîòðóäíè÷åñòâå ñ Íàöèîíàëüíîé ýëåêòðîííîé ìåäèöèíñêîé
áèáëèîòåêîé (National electronic Library for Health/
NeLH) Íàöèîíàëüíîé ñëóæáû çäðàâîîõðàíåíèÿ
Âåëèêîáðèòàíèè (National Health Service/NHS,
http://www.nelh.nhs.uk). Â ðåçóëüòàòå ïîèñêà áûëî
âûÿâëåíî êëèíè÷åñêîå ðóêîâîäñòâî Áðèòàíñêîãî íàöèîíàëüíîãî èíñòèòóòà êëèíè÷åñêèõ èññëåäîâàíèé ïî
ïðèìåíåíèþ íîâûõ ÏÝÏ ó âçðîñëûõ ñ ýïèëåïñèåé
(National Institute for Clinical Excellence, 2004).
Ó÷èòûâàÿ òî, ÷òî êîëè÷åñòâî ñîâðåìåííûõ äîêàçàòåëüíûõ êëèíè÷åñêèõ ðóêîâîäñòâ ïî ëå÷åíèþ
ýïèëåïñèè ó âçðîñëûõ íåâåëèêî, ïðåäñòàâëÿåòñÿ
öåëåñîîáðàçíûì îçíàêîìèòüñÿ ñ íèìè áîëåå ïîäðîáíî. Îñíîâíûå ïîëîæåíèÿ ýòèõ ðóêîâîäñòâ â ðåôåðàòèâíîì èçëîæåíèè ïðåäñòàâëåíû íèæå.
ØÎÒËÀÍÄÑÊÎÅ ÍÀÖÈÎÍÀËÜÍÎÅ
ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÎÅ ÐÓÊÎÂÎÄÑÒÂÎ
ÏÎ ÄÈÀÃÍÎÑÒÈÊÅ È ËÅ×ÅÍÈÞ
ÝÏÈËÅÏÑÈÈ Ó ÂÇÐÎÑËÛÕ
Öåëü êëèíè÷åñêîãî ðóêîâîäñòâà — ïðåäîñòàâèòü
âðà÷àì ðàçíûõ ñïåöèàëüíîñòåé äîêàçàòåëüíûå ðåêîìåíäàöèè ïî äèàãíîñòèêå è ëå÷åíèþ ýïèëåïñèè,
âêëþ÷àÿ ðåêîìåíäàöèè îòíîñèòåëüíî èíèöèàëüíîãî ïðèìåíåíèÿ ÏÝÏ, òåðàïèè ðåçèñòåíòíîé ýïèëåïñèè, ýïèëåïòè÷åñêîãî ñòàòóñà, ïðîâîöèðóåìûõ
ïðèïàäêîâ, ëå÷åíèÿ ïàöèåíòîâ ñ óìñòâåííîé îòñòàëîñòüþ è ýïèëåïñèåé, à òàêæå æåíùèí, ïðèìåíÿþùèõ ðàçëè÷íûå ñïîñîáû êîíòðàöåïöèè, â ïåðèîä
áåðåìåííîñòè è ìåíîïàóçû.
Öåëåâàÿ ïîïóëÿöèÿ — âçðîñëûå ïàöèåíòû ñ ýïèëåïñèåé èëè ýïèëåïòè÷åñêèì ñòàòóñîì.
ÓÊÐÀ¯ÍÑÜÊÈÉ ÌÅÄÈ×ÍÈÉ ×ÀÑÎÏÈÑ – ¹ 4 (42) – VII/VIII 2004
7
Ê˲Ͳ×Ͳ ÍÀÑÒÀÍÎÂÈ
Ñõåìà îöåíêè ñèëû äîêàçàòåëüñòâ
(óðîâíè äîêàçàòåëüñòâ)
1++ — Ìåòààíàëèçû âûñîêîãî ìåòîäîëîãè÷åñêîãî
êà÷åñòâà; ñèñòåìàòè÷åñêèå îáçîðû ðàíäîìèçèðîâàííûõ
êîíòðîëèðóåìûõ èñïûòàíèé (ÐÊÈ)3 ; èëè ÐÊÈ ñ î÷åíü
íèçêèì ðèñêîì ñèñòåìàòè÷åñêîé îøèáêè4 .
1+ — Õîðîøî âûïîëíåííûå ìåòààíàëèçû; ñèñòåìàòè÷åñêèå îáçîðû ÐÊÈ; èëè ÐÊÈ ñ íèçêèì ðèñêîì ñèñòåìàòè÷åñêîé îøèáêè.
1– — Ìåòààíàëèçû; ñèñòåìàòè÷åñêèå îáçîðû
ÐÊÈ; èëè ÐÊÈ ñ âûñîêèì ðèñêîì ñèñòåìàòè÷åñêîé
îøèáêè.
2++ — Ñèñòåìàòè÷åñêèå îáçîðû (âûñîêîãî ìåòîäîëîãè÷åñêîãî êà÷åñòâà) èññëåäîâàíèé ñëó÷àé —
êîíòðîëü5 èëè êîãîðòíûõ èññëåäîâàíèé6 . Èññëåäî3
Ðàíäîìèçèðîâàííîå êîíòðîëèðóåìîå èñïûòàíèå (ñèíîíèì: ðàíäîìèçèðîâàííîå êëèíè÷åñêîå èñïûòàíèå) — Randomised controlled trial (RCT) (ñèíîíèì: randomised clinical trial) —
ýêñïåðèìåíò, â êîòîðîì èññëåäîâàòåëè ïðîâîäÿò ñëó÷àéíîå
îòíåñåíèå îòîáðàííûõ äëÿ ó÷àñòèÿ â èñïûòàíèè ëèö ê ãðóïïàì (íàïðèìåð, ëå÷åíèÿ èëè êîíòðîëÿ), â êîòîðûõ áóäåò èëè
íå áóäåò ïðîâåäåíî îäíî èëè íåñêîëüêî âìåøàòåëüñòâ, òðåáóþùèõ ñðàâíåíèÿ. Ðåçóëüòàòû îöåíèâàþò ïóòåì ñðàâíåíèÿ
èñõîäîâ â ãðóïïå ëå÷åíèÿ è ãðóïïå êîíòðîëÿ.
4
Cèñòåìàòè÷åñêàÿ îøèáêà (ñèíîíèì: ñìåùåíèå èëè ïðåäâçÿòîñòü) — Bias (ñèíîíèì: systematic error) — ñèñòåìàòè÷åñêàÿ îøèáêà (ñìåùåíèå) èëè îòêëîíåíèå â ðåçóëüòàòàõ ëèáî
âûâîäàõ.  èññëåäîâàíèÿõ ýôôåêòèâíîñòè ìåäèöèíñêîé ïîìîùè ñèñòåìàòè÷åñêàÿ îøèáêà ìîæåò áûòü îáóñëîâëåíà ñèñòåìàòè÷åñêèìè ðàçëè÷èÿìè â ñðàâíèâàåìûõ ãðóïïàõ (ñèñòåìàòè÷åñêàÿ îøèáêà, ñâÿçàííàÿ ñ îòáîðîì); äåéñòâèåì êàêèõ-ëèáî
ôàêòîðîâ, ïîìèìî èçó÷àåìîãî âìåøàòåëüñòâà (ñèñòåìàòè÷åñêàÿ îøèáêà, ñâÿçàííàÿ ñ õîäîì èññëåäîâàíèÿ); âûáûâàíèåì
èëè èñêëþ÷åíèåì ó÷àñòíèêîâ èç èññëåäîâàíèÿ (ñèñòåìàòè÷åñêàÿ îøèáêà, ñâÿçàííàÿ ñ îòñåâîì), à òàêæå ìåòîäîì âûÿâëåíèÿ èñõîäîâ (ñèñòåìàòè÷åñêàÿ îøèáêà, ñâÿçàííàÿ ñ âûÿâëåíèåì èñõîäà). Íàëè÷èå ñèñòåìàòè÷åñêîé îøèáêè íå îáÿçàòåëüíî
ÿâëÿåòñÿ ñëåäñòâèåì ïðåäâçÿòîñòè èññëåäîâàòåëÿ, íàïðèìåð,
æåëàíèÿ ïîëó÷èòü îïðåäåëåííûå ðåçóëüòàòû.
5
Èññëåäîâàíèå ñëó÷àé — êîíòðîëü (ñèíîíèì: èññëåäîâàíèå
ñõîäíûõ ñëó÷àåâ, ðåòðîñïåêòèâíîå èññëåäîâàíèå) — Case–control
study (ñèíîíèì: case referent study, retrospective study) — èññëåäîâàíèå, êîòîðîå íà÷èíàåòñÿ ñ âûÿâëåíèÿ ëèö ñ èçó÷àåìûì çàáîëåâàíèåì èëè èñõîäîì («ñëó÷àé») è ñõîäíîé êîíòðîëüíîé ãðóïïû —
áåç ýòîãî çàáîëåâàíèÿ èëè èñõîäà («êîíòðîëü»). Ñîîòíîøåíèå
ïðèçíàêà (âìåøàòåëüñòâà, âîçäåéñòâèÿ èëè ôàêòîðà ðèñêà) è
èçó÷àåìîãî èñõîäà îöåíèâàþò ïóòåì ñðàâíåíèÿ ÷àñòîòû èëè
óðîâíÿ ïðèçíàêà â ãðóïïàõ «ñëó÷àé» è «êîíòðîëü». Èññëåäîâàíèÿ
ñëó÷àé — êîíòðîëü îòíîñÿòñÿ ê ðåòðîñïåêòèâíûì, òàê êàê â
íèõ èñïîëüçóåòñÿ èíôîðìàöèÿ î ñîáûòèÿõ, ïðîèçîøåäøèõ ðàíåå.
6
Êîãîðòíîå èññëåäîâàíèå (ñèíîíèì: êàòàìíåñòè÷åñêîå èññëåäîâàíèå, èññëåäîâàíèå çàáîëåâàåìîñòè, ïðîäîëüíîå èññëåäîâàíèå, ïðîñïåêòèâíîå èññëåäîâàíèå) — Cohort study (ñèíîíèì:
follow-up, incidence, longitudinal, prospective study) — îáñåðâàöèîííîå èññëåäîâàíèå, â êîòîðîì âûäåëåííóþ ãðóïïó ëèö (êîãîðòó)
íàáëþäàþò â òå÷åíèå íåêîòîðîãî âðåìåíè, è ñðàâíèâàþò èñõîäû ó òåõ, êòî ïîäâåðãàëñÿ è íå ïîäâåðãàëñÿ äåéñòâèþ èçó÷àåìîãî
âìåøàòåëüñòâà èëè äðóãîãî ôàêòîðà (ëèáî ïîäâåðãàëñÿ â ðàçíîé
ñòåïåíè). Êîãîðòû ìîæíî ñôîðìèðîâàòü â íàñòîÿùåì âðåìåíè è çàòåì ïðîñëåæèâàòü â áóäóùåì («concurrent cohort study» —
«ïàðàëëåëüíîå êîãîðòíîå èññëåäîâàíèå») èëè æå âûäåëèòü ïî
àðõèâíûì äîêóìåíòàì è ïðîñëåäèòü äî íàñòîÿùåãî ìîìåíòà
(«historical cohort study» — «èñòîðè÷åñêîå êîãîðòíîå èññëåäîâàíèå»). Ïîñêîëüêó ïðè ýòîì íå ïðîâîäÿò ñëó÷àéíîãî îòíåñåíèÿ
ó÷àñòíèêîâ èñïûòàíèÿ ê ãðóïïàì, ñëåäóåò èñïîëüçîâàòü ìåòîä
ïîäáîðà ïàð èëè ñòàòèñòè÷åñêóþ ñòàíäàðòèçàöèþ äëÿ äîñòèæåíèÿ ìàêñèìàëüíîé ñõîæåñòè ñðàâíèâàåìûõ ãðóïï è ñâåäåíèÿ
ê ìèíèìóìó âëèÿíèÿ íåèçó÷àåìûõ ôàêòîðîâ.
8
âàíèÿ ñëó÷àé — êîíòðîëü èëè êîãîðòíûå èññëåäîâàíèÿ âûñîêîãî ìåòîäîëîãè÷åñêîãî êà÷åñòâà ñ î÷åíü
íèçêèì ðèñêîì èñêàæåíèÿ7 èëè ñèñòåìàòè÷åñêîé
îøèáêè è âûñîêîé âåðîÿòíîñòüþ òîãî, ÷òî ñâÿçü
ìåæäó èçó÷àåìûìè ÿâëåíèÿìè — ïðè÷èííî-ñëåäñòâåííàÿ.
2+ — Õîðîøî âûïîëíåííûå èññëåäîâàíèÿ ñëó÷àé — êîíòðîëü èëè êîãîðòíûå èññëåäîâàíèÿ ñ
íèçêèì ðèñêîì èñêàæåíèÿ èëè ñèñòåìàòè÷åñêîé
îøèáêè è ñðåäíåé âåðîÿòíîñòüþ òîãî, ÷òî ñâÿçü
ìåæäó èçó÷àåìûìè ÿâëåíèÿìè — ïðè÷èííî-ñëåäñòâåííàÿ.
2– — Èññëåäîâàíèÿ ñëó÷àé — êîíòðîëü èëè êîãîðòíûå èññëåäîâàíèÿ ñ âûñîêèì ðèñêîì èñêàæåíèÿ èëè ñèñòåìàòè÷åñêîé îøèáêè è ñóùåñòâåííûì
ðèñêîì òîãî, ÷òî ñâÿçü ìåæäó èçó÷àåìûìè ÿâëåíèÿìè íå ÿâëÿåòñÿ ïðè÷èííî-ñëåäñòâåííîé.
3 — Íåàíàëèòè÷åñêèå èññëåäîâàíèÿ, íàïðèìåð,
îïèñàíèÿ ñëó÷àåâ8 èëè ñåðèè ñëó÷àåâ9 .
4 — Ìíåíèå ýêñïåðòà.
Ñõåìà îöåíêè ñòåïåíè äîêàçàòåëüíîñòè
ðåêîìåíäàöèé
Ñòåïåíü äîêàçàòåëüíîñòè ðåêîìåíäàöèé çàâèñèò
îò ñèëû äîêàçàòåëüñòâ, íà êîòîðûõ ýòè ðåêîìåíäàöèè îñíîâûâàþòñÿ, è íå îòðàæàåò êëèíè÷åñêîé âàæíîñòè ðåêîìåíäàöèé.
Êëàññ À: ïî ìåíüøåé ìåðå îäèí ìåòààíàëèç, ñèñòåìàòè÷åñêèé îáçîð ÐÊÈ èëè ÐÊÈ óðîâíÿ 1++, ðåçóëüòàòû êîòîðûõ íåïîñðåäñòâåííî ïðèìåíèìû ê
öåëåâîé ïîïóëÿöèè; ëèáî ñîâîêóïíîñòü äîêàçàòåëüñòâ, ïîëó÷åííûõ â îñíîâíîì â ðåçóëüòàòå èññëåäîâàíèé óðîâíÿ 1+, íåïîñðåäñòâåííî ïðèìåíèìûõ
ê öåëåâîé ïîïóëÿöèè è â öåëîì ñîïîñòàâèìûõ.
Êëàññ B: ñîâîêóïíîñòü äîêàçàòåëüñòâ, ïîëó÷åííûõ â îñíîâíîì â ðåçóëüòàòå èññëåäîâàíèé óðîâíÿ
2++, íåïîñðåäñòâåííî ïðèìåíèìûõ ê öåëåâîé ïîïóëÿöèè è â öåëîì ñîïîñòàâèìûõ; ëèáî ýêñòðàïîëÿöèÿ ðåçóëüòàòîâ èññëåäîâàíèé óðîâíÿ 1++
èëè 1+.
Êëàññ Ñ: ñîâîêóïíîñòü äîêàçàòåëüñòâ, ïîëó÷åííûõ â îñíîâíîì â ðåçóëüòàòå èññëåäîâàíèé óðîâíÿ
2+, íåïîñðåäñòâåííî ïðèìåíèìûõ ê öåëåâîé ïîïóëÿöèè è â öåëîì ñîïîñòàâèìûõ; èëè ýêñòðàïîëÿöèÿ
ðåçóëüòàòîâ èññëåäîâàíèé óðîâíÿ 2++.
Êëàññ D: äîêàçàòåëüñòâà óðîâíÿ 3 èëè 4; ëèáî
ýêñòðàïîëÿöèÿ ðåçóëüòàòîâ èññëåäîâàíèé óðîâíÿ 2+.
7
Èñêàæåíèå — Confounding — ñèòóàöèÿ, ïðè êîòîðîé
îöåíêà ýôôåêòà âìåøàòåëüñòâà èëè âîçäåéñòâèÿ èñêàæàåòñÿ èç-çà èõ ñâÿçè ñ äðóãèì ôàêòîðîì èëè ôàêòîðàìè, êîòîðûå âëèÿþò íà èçó÷àåìûé èñõîä.
8
Îïèñàíèå ñëó÷àÿ (ñèíîíèì: ñëó÷àé èç ïðàêòèêè, èñòîðèÿ
çàáîëåâàíèÿ, îïèñàíèå åäèíè÷íîãî ñëó÷àÿ) — Case study (ñèíîíèì: anecdote, case history, single case report) — íåêîíòðîëèðóåìîå îáñåðâàöèîííîå èññëåäîâàíèå, â êîòîðîì âìåøàòåëüñòâî è èñõîä îöåíèâàþò ó îäíîãî ÷åëîâåêà.
9
Ñåðèÿ ñëó÷àå⠗ Case series — íåêîíòðîëèðóåìîå îáñåðâàöèîííîå èññëåäîâàíèå, â êîòîðîì âìåøàòåëüñòâî è èñõîä
îöåíèâàþò áîëåå ÷åì ó îäíîãî ÷åëîâåêà.
ÓÊÐÀ¯ÍÑÜÊÈÉ ÌÅÄÈ×ÍÈÉ ×ÀÑÎÏÈÑ – ¹ 4 (42) – VII/VIII 2004
Ê˲Ͳ×Ͳ ÍÀÑÒÀÍÎÂÈ
Äàëåå ïî òåêñòó ñòåïåíü äîêàçàòåëüíîñòè ðåêîìåíäàöèé ïðèâîäèòñÿ â êâàäðàòíûõ ñêîáêàõ.
Îñíîâíûå ðåêîìåíäàöèè
Äèàãíîñòèêà
Êòî äîëæåí óñòàíàâëèâàòü äèàãíîç «ýïèëåïñèÿ»?
Äèàãíîç «ýïèëåïñèÿ» äîëæåí óñòàíàâëèâàòü íåâðîëîã èëè äðóãîé ñïåöèàëèñò ïî ýïèëåïñèè [C].
Êëàññèôèêàöèÿ
Ñëåäóåò îïðåäåëèòü òèï ïðèïàäêà(îâ) è ýïèëåïòè÷åñêèé ñèíäðîì [C].
Äèôôåðåíöèàëüíàÿ äèàãíîñòèêà äîëæíà áûòü
ïðîâåäåíà ïî ïîâîäó ôîêàëüíîé è èäèîïàòè÷åñêîé
ãåíåðàëèçîâàííîé ýïèëåïñèè [C].
Êëèíè÷åñêèå ôàêòîðû è äèàãíîç
Äîñòîâåðíûé àíàìíåç, ñîáðàííûé ñî ñëîâ ïàöèåíòà è î÷åâèäöåâ ïðèïàäêà, äàåò íàèáîëåå âàæíóþ
äèàãíîñòè÷åñêóþ èíôîðìàöèþ è äîëæåí áûòü îñíîâîé äëÿ óñòàíîâëåíèÿ äèàãíîçà [C].
Èñïîëüçîâàíèå ýëåêòðîýíöåôàëîãðàôèè (ÝÝÃ) â äèàãíîñòèêå è êëàññèôèêàöèè ýïèëåïñèè
ÝÝà íå íàçíà÷àþò â ïëàíîâîì ïîðÿäêå, îíà íå
äîëæíà âûïîëíÿòüñÿ ñ öåëüþ èñêëþ÷åíèÿ äèàãíîçà ýïèëåïñèè [C].
ÝÝÃ ìîæåò áûòü èñïîëüçîâàíà äëÿ ïîäòâåðæäåíèÿ äèàãíîçà ó ïàöèåíòîâ ñ âûñîêîé âåðîÿòíîñòüþ
ïðèïàäêà ýïèëåïòè÷åñêîãî õàðàêòåðà ñîãëàñíî
àíàìíåçó [C].
ÝÝÃ ñëåäóåò èñïîëüçîâàòü äëÿ îïðåäåëåíèÿ òèïà
ýïèëåïòè÷åñêèõ ïðèïàäêîâ è ñèíäðîìîâ â êëèíè÷åñêè ñëîæíûõ ñëó÷àÿõ [C].
ÝÝÃ ñëåäóåò ïðîâîäèòü ó ïàöèåíòîâ ìîëîäîãî
âîçðàñòà ñ ãåíåðàëèçîâàííûìè ïðèïàäêàìè ñ öåëüþ
óòî÷íåíèÿ òèïà ïðèïàäêîâ è âûÿâëåíèÿ ôîòîïàðîêñèçìàëüíîãî îòâåòà [C].
Âèäåî-ÝÝÃ è äðóãèå óãëóáëåííûå èññëåäîâàíèÿ
ñëåäóåò íàçíà÷àòü â ñëîæíûõ äëÿ äèàãíîñòèêè ñëó÷àÿõ [C].
Ìåòîäû âèçóàëèçàöèè ìîçãà
Ìàãíèòíî-ðåçîíàíñíàÿ òîìîãðàôèÿ (ÌÐÒ) ÿâëÿåòñÿ ìåòîäîì âûáîðà âèçóàëèçàöèè ìîçãà ó ïàöèåíòîâ ñ ýïèëåïñèåé [C].
Ìåòîäû âèçóàëèçàöèè ìîçãà íå èñïîëüçóþò â
ïëàíîâîì ïîðÿäêå, åñëè äèàãíîç èäèîïàòè÷åñêîé
ãåíåðàëèçîâàííîé ýïèëåïñèè íå âûçûâàåò ñîìíåíèé, à òàêæå â ñëó÷àå áûñòðîãî è ïîëíîãî îòâåòà íà
ëå÷åíèå ÏÝÏ ïåðâîé ëèíèè [C].
Êîìïüþòåðíóþ òîìîãðàôèþ ìîæíî ïðèìåíÿòü
â íåîòëîæíûõ ñëó÷àÿõ èëè ïðè íàëè÷èè ïðîòèâîïîêàçàíèé äëÿ ïðîâåäåíèÿ ÌÐÒ [D].
Ëå÷åíèå
Êòî è êîãäà äîëæåí íàçíà÷àòü òåðàïèþ ÏÝÏ?
Ðåøåíèå íà÷àòü ïðèåì ÏÝÏ äîëæåí ïðèíèìàòü
ïàöèåíò è ñïåöèàëèñò ïî ýïèëåïñèè [B].
Íàçíà÷àòü ÏÝÏ ïîñëå ïåðâîãî òîíèêî-êëîíè÷åñêîãî ïðèïàäêà ñëåäóåò â ñëåäóþùèõ ñëó÷àÿõ:
• ïðè íàëè÷èè â àíàìíåçå ìèîêëîíè÷åñêèõ, àáñàíñíûõ èëè ïàðöèàëüíûõ ïðèïàäêîâ [B];
• îò÷åòëèâîé ðåãèñòðàöèè íà ÝÝà ýïèëåïòè÷åñêîé àêòèâíîñòè [B];
• ïðè íàëè÷èè ó ïàöèåíòà âðîæäåííîãî íåâðîëîãè÷åñêîãî äåôèöèòà [B];
• ïàöèåíò ñ÷èòàåò âîçìîæíîñòü âîçíèêíîâåíèÿ
ïîâòîðíîãî ïðèïàäêà íåäîïóñòèìîé [D].
Ìîíîòåðàïèÿ ÏÝÏ
Êàðáàìàçåïèí, âàëüïðîåâàÿ êèñëîòà, ëàìîòðèãèí è îêñêàðáàçåïèí ñëåäóåò ðàññìàòðèâàòü â êà÷åñòâå ïðåïàðàòîâ ïåðâîé ëèíèè ïðè ïàðöèàëüíûõ è
âòîðè÷íî-ãåíåðàëèçîâàííûõ ïðèïàäêàõ [A].
Âàëüïðîåâàÿ êèñëîòà è ëàìîòðèãèí ÿâëÿþòñÿ
ïðåïàðàòàìè âûáîðà ïðè ïåðâè÷íî-ãåíåðàëèçîâàííûõ ïðèïàäêàõ, èõ òàêæå ñëåäóåò íàçíà÷àòü â ñëó÷àå âîçíèêíîâåíèÿ ëþáîãî ñîìíåíèÿ ïî ïîâîäó
îïðåäåëåíèÿ òèïà ïðèïàäêà è/èëè êëàññèôèêàöèè
ýïèëåïòè÷åñêîãî ñèíäðîìà [A].
 êàæäîì êîíêðåòíîì ñëó÷àå ïðè âûáîðå ïðåïàðàòà ñëåäóåò ðóêîâîäñòâîâàòüñÿ ïðîôèëÿìè åãî
ïîáî÷íûõ ýôôåêòîâ è âçàèìîäåéñòâèÿ ëåêàðñòâ [A].
Ïðèìå÷àíèå. ÏÝÏ, ñîäåðæàùèå îäíî è òî æå àêòèâíîå âåùåñòâî (îðèãèíàëüíûå ïðåïàðàòû è ãåíåðèêè), íå ÿâëÿþòñÿ âçàèìîçàìåíÿåìûìè — çàìåíó
îðèãèíàëüíûõ ïðåïàðàòîâ ãåíåðèêàìè ïðîâîäèòü íå
ñëåäóåò. Âñå ÏÝÏ, ðàçðåøåííûå ê ïðèìåíåíèþ â
âèäå ìîíîòåðàïèè, èìåþò ñîïîñòàâèìóþ ýôôåêòèâíîñòü ïðè âïåðâûå äèàãíîñòèðîâàííîé ýïèëåïñèè.
Òåðàïèÿ ðåçèñòåíòíîé ýïèëåïñèè
Ïðè îòñóòñòâèè îòâåòà íà ëå÷åíèå ïîäõîäÿùèìè ÏÝÏ ñëåäóåò ïåðåñìîòðåòü äèàãíîç ýïèëåïñèè
è ðåæèì ïðèåìà ïðåïàðàòà [C].
Âîçìîæíîñòü íàçíà÷åíèÿ êîìáèíèðîâàííîé òåðàïèè ñëåäóåò ðàññìàòðèâàòü ïðè íåýôôåêòèâíîñòè ïðèìåíåíèÿ äâóõ ÏÝÏ ïåðâîé ëèíèè â âèäå ìîíîòåðàïèè èëè â ñëó÷àå, åñëè ëå÷åíèå ïåðâûì ÏÝÏ,
íåñìîòðÿ íà åãî õîðîøóþ ïåðåíîñèìîñòü è ñóùåñòâåííîå óëó÷øåíèå ñîñòîÿíèÿ ïàöèåíòà, íå ïðèâîäèò ê ïîëíîìó ïðåäîòâðàùåíèþ âîçíèêíîâåíèÿ
ñóäîðîã ïðè ïðèìåíåíèè ïðåïàðàòà â ìàêñèìàëüíî
äîïóñòèìîé äîçå [A].
Âûáîð ïðåïàðàòîâ äëÿ êîìáèíèðîâàííîé òåðàïèè ñëåäóåò îñóùåñòâëÿòü ñ ó÷åòîì òèïà(îâ) ïðèïàäêîâ, à êîëè÷åñòâî ïðåïàðàòîâ äîëæíî áûòü îãðàíè÷åíî äâóìÿ èëè, ìàêñèìóì, òðåìÿ ÏÝÏ [B].
Îïðåäåëåíèå êîíöåíòðàöèè ÏÝÏ â êðîâè
Ïðè ïðèìåíåíèè ÏÝÏ ðåãóëÿðíî îïðåäåëÿòü èõ
êîíöåíòðàöèþ â êðîâè íå òðåáóåòñÿ. Òàêîå èññëåäîâàíèå öåëåñîîáðàçíî â ñëåäóþùèõ ñëó÷àÿõ [D]:
• êîððåêöèè äîçû ôåíèòîèíà;
• îöåíêè ñîáëþäåíèÿ ðåæèìà òåðàïèè è îïðåäåëåíèÿ òîêñè÷íîñòè.
Ïðè ïðèìåíåíèè ëàìîòðèãèíà, âèãàáàòðèíà, ãàáàïåíòèíà, òîïèðàìàòà, òèàãàáèíà, îêñêàðáàçåïèíà
è ëåâåòèðàöåòàìà îáÿçàòåëüíîãî ðåãóëÿðíîãî îïðåäåëåíèÿ èõ êîíöåíòðàöèè â êðîâè íå òðåáóåòñÿ [D].
Âåäåíèå ïàöèåíòîâ ñ ïðîâîöèðóåìûìè ïðèïàäêàìè
(Provoked Seizures)
Áåíçîäèàçåïèíû ìîæíî ïðèìåíÿòü êðàòêîñðî÷íî äëÿ ñíèæåíèÿ ðèñêà âîçíèêíîâåíèÿ ïðèïàäêîâ
â ñëó÷àå îñòðîãî ñèíäðîìà îòìåíû àëêîãîëÿ èëè ïðè
delirium tremens [B].
ÓÊÐÀ¯ÍÑÜÊÈÉ ÌÅÄÈ×ÍÈÉ ×ÀÑÎÏÈÑ – ¹ 4 (42) – VII/VIII 2004
9
Ê˲Ͳ×Ͳ ÍÀÑÒÀÍÎÂÈ
 ñëó÷àå ðàçâèòèÿ îñòðîãî ìîçãîâîãî èíñóëüòà
èëè ïðîâåäåíèÿ íåéðîõèðóðãè÷åñêîãî âìåøàòåëüñòâà íàçíà÷åíèå ÏÝÏ ñ ïðîôèëàêòè÷åñêîé öåëüþ
íå ïîêàçàíî [B].
Ïðè ðàçâèòèè îñòðîãî ìîçãîâîãî èíñóëüòà ÏÝÏ,
ïðèìåíÿåìûå äëÿ ëå÷åíèÿ ïðîâîöèðóåìûõ ïðèïàäêîâ, ñëåäóåò îòìåíèòü (çà èñêëþ÷åíèåì òåõ ñëó÷àåâ, êîãäà ïîçæå âîçíèêàþò íåïðîâîöèðóåìûå, èëè
ñïîíòàííî âîçíèêàþùèå, ïðèïàäêè) [C].
Ïðèìåíåíèå ÏÝÏ íå ïîêàçàíî äëÿ ëå÷åíèÿ ñóäîðîã ó ïàöèåíòîâ ñ ñîòðÿñåíèåì ãîëîâíîãî ìîçãà [D].
Ïîáî÷íûå ýôôåêòû ÏÝÏ
Ïàöèåíòîâ ñëåäóåò ïðîèíôîðìèðîâàòü î ïîòåíöèàëüíûõ ïîáî÷íûõ ýôôåêòàõ ÏÝÏ è ñòðîãî óêàçàòü íà íåîáõîäèìîñòü íåîòëîæíîãî îáðàùåíèÿ çà
ìåäèöèíñêîé ïîìîùüþ â ñëó÷àå âîçíèêíîâåíèÿ
òàêèõ ñèìïòîìîâ, êàê êîæíàÿ ñûïü, ñîìíîëåíòíîñòü, ðâîòà, îñîáåííî â òå÷åíèå ïåðâûõ íåäåëü ëå÷åíèÿ [C].
Ïàöèåíòàì, ïðèíèìàþùèì ÏÝÏ, ñëåäóåò äàòü
ñîâåòû ïî èçìåíåíèþ õàðàêòåðà ïèòàíèÿ è îáðàçà
æèçíè, íàïðàâëåííûå íà ìèíèìèçàöèþ ðèñêà ðàçâèòèÿ îñòåîïîðîçà [D].
Ðåãóëÿðíîãî èññëåäîâàíèÿ ôóíêöèè ïå÷åíè è
ïðîâåäåíèÿ îáùåãî àíàëèçà êðîâè íå òðåáóåòñÿ [C].
Îòìåíà ÏÝÏ
Äëÿ îöåíêè ðèñêà ðåöèäèâà çàáîëåâàíèÿ ïîñëå
îòìåíû ÏÝÏ ñëåäóåò èñïîëüçîâàòü ïðîãíîñòè÷åñêèå
êðèòåðèè [A] (ñì. îðèãèíàëüíûé òåêñò ðóêîâîäñòâà).
Ïñèõîëîãè÷åñêèå ìåòîäû ëå÷åíèÿ ïðè ýïèëåïñèè
Ïñèõîëîãè÷åñêèå ìåòîäû ëå÷åíèÿ íå ÿâëÿþòñÿ
àëüòåðíàòèâîé ôàðìàêîëîãè÷åñêîé òåðàïèè ýïèëåïñèè, îäíàêî âîçìîæíîñòü èõ ïðèìåíåíèÿ ñëåäóåò ïðèíèìàòü âî âíèìàíèå ó ïàöèåíòîâ ñ ïëîõî
êîíòðîëèðóåìûìè ïðèïàäêàìè [B].
Íàïðàâëåíèå ê íåéðîõèðóðãó
Íàïðàâëåíèå ê íåéðîõèðóðãó äëÿ ðàññìîòðåíèÿ
âîïðîñà î ïðîâåäåíèè îïåðàòèâíîãî ëå÷åíèÿ ñëåäóåò ðåêîìåíäîâàòü â ñëó÷àå íàëè÷èÿ ó áîëüíîãî
ýïèëåïñèåé ðåçèñòåíòíîñòè ê ôàðìàêîëîãè÷åñêîìó ëå÷åíèþ [B].
Îöåíèòü öåëåñîîáðàçíîñòü ïðîâåäåíèÿ ïîòåíöèàëüíî èçëå÷èâàþùåãî íåéðîõèðóðãè÷åñêîãî âìåøàòåëüñòâà (ðåçåêöèè) ñëåäóåò äî ðàññìîòðåíèÿ
âîïðîñà î ïðèìåíåíèè ïàëëèàòèâíûõ ìåòîäîâ, òàêèõ êàê ñòèìóëÿöèÿ áëóæäàþùåãî íåðâà [D].
Òåðàïèÿ ïðè ýïèëåïòè÷åñêîì ñòàòóñå
Íåîòëîæíûå ìåðîïðèÿòèÿ
Âíå ñòàöèîíàðà èëè â óñëîâèÿõ êëèíèêè ïàöèåíòó ñ ãåíåðàëèçîâàííûì òîíèêî-êëîíè÷åñêèì
ýïèëåïòè÷åñêèì ñòàòóñîì ñëåäóåò íåìåäëåííî îêàçàòü ïîìîùü â ñîîòâåòñòâèè ñî ñëåäóþùèì ïðîòîêîëîì [D]:
• îáåñïå÷èòü ïðîõîäèìîñòü âåðõíèõ äûõàòåëüíûõ ïóòåé;
• îáåñïå÷èòü ïîñòóïëåíèå êèñëîðîäà;
• îöåíèòü ôóíêöèè ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòîé è äûõàòåëüíîé ñèñòåì;
• îáåñïå÷èòü äîñòóï ê êðóïíûì âåíàì.
10
Ââåñòè âíóòðèâåííî ëîðàçåïàì â äîçå 4 ìã èëè
(ïðè îòñóòñòâèè ëîðàçåïàìà) äèàçåïàì â äîçå 10 ìã.
 óñëîâèÿõ ñòàöèîíàðà ïðè îòñóòñòâèè ýôôåêòà ÷åðåç 10 ìèí ââåäåíèå ïðåïàðàòà ñëåäóåò ïîâòîðèòü.
Ïðè íåâîçìîæíîñòè îáåñïå÷èòü äîñòóï ê âåíàì
(â óñëîâèÿõ âíå ñòàöèîíàðà) äèàçåïàì ñëåäóåò ââåñòè ðåêòàëüíî â äîçå 10–20 ìã (ðàñòâîð äëÿ ðåêòàëüíîãî èëè âíóòðèâåííîãî ïðèìåíåíèÿ) [A].
 ñòàöèîíàðå ñëåäóåò [D]:
• âçÿòü ó ïàöèåíòà êðîâü äëÿ îáùåãî àíàëèçà,
îïðåäåëåíèÿ êîíöåíòðàöèè ìî÷åâèíû è ýëåêòðîëèòîâ, ëàáîðàòîðíûõ èññëåäîâàíèé ôóíêöèè ïå÷åíè,
îïðåäåëåíèÿ ñîäåðæàíèÿ êàëüöèÿ è êîíöåíòðàöèè
ãëþêîçû, êîàãóëîãðàììû, îïðåäåëåíèÿ êîíöåíòðàöèè ÏÝÏ, à òàêæå äëÿ õðàíåíèÿ ñ âîçìîæíîñòüþ
ïðîâåäåíèÿ ïîñëåäóþùèõ èññëåäîâàíèé;
• îïðåäåëèòü êîíöåíòðàöèþ ãàçîâ â êðîâè äëÿ
îöåíêè ñòåïåíè àöèäîçà;
• óñòàíîâèòü ýòèîëîãèþ ïðèïàäêà. Ïðè íàëè÷èè
êàêèõ-ëèáî ïðèçíàêîâ ãèïîãëèêåìèè ñëåäóåò âíóòðèâåííî ââåñòè 50% ðàñòâîð ãëþêîçû â äîçå 50 ìë;
ïðè ïîäîçðåíèè íà çëîóïîòðåáëåíèå àëêîãîëåì èëè
ïðè íàðóøåíèÿõ íóòðèòèâíîãî ñòàòóñà ñëåäóåò âíóòðèâåííî ââåñòè òèàìèí.
 òå÷åíèå ïîñëåäóþùèõ 30 ìèí
Äëÿ ñòàáèëèçàöèè ñîñòîÿíèÿ ïàöèåíòà ñ óñòàíîâëåííîé ýïèëåïñèåé â òå÷åíèå ïîñëåäóþùèõ
30 ìèí ñëåäóåò: äàòü ïàöèåíòó ïðèíÿòü âíóòðü ÏÝÏ,
êîòîðûå îí ïðèìåíÿåò ðåãóëÿðíî, èëè ââåñòè èõ ñ
ïîìîùüþ íàçîãàñòðàëüíîãî çîíäà (â ñëó÷àå ïðèìåíåíèÿ ôåíèòîèíà, âàëïðîàòà íàòðèÿ èëè ôåíîáàðáèòàëà ïðè íåîáõîäèìîñòè âîçìîæíî âíóòðèâåííîå
ââåäåíèå) [D].
Äëÿ ñòàáèëèçàöèè ñîñòîÿíèÿ ïàöèåíòîâ ñ äðóãîé
ïàòîëîãèåé èëè â ñëó÷àå, åñëè ïðèïàäêè íå êóïèðóþòñÿ, â òå÷åíèå ïîñëåäóþùèõ 30 ìèí ñëåäóåò: ââåñòè
ôîñôåíèòîèí (â äîçå, ýêâèâàëåíòíîé 18 ìã/êã ìàññû òåëà ôåíèòîèíà, âíóòðèâåííî ñî ñêîðîñòüþ äî
150 ìã/ìèí, â óñëîâèÿõ ìîíèòîðèíãà ýëåêòðîêàðäèîãðàììû — ÝÊÃ) èëè ôåíèòîèí (â äîçå 18 ìã/êã âíóòðèâåííî ñî ñêîðîñòüþ 50 ìã/ìèí â óñëîâèÿõ ìîíèòîðèíãà ÝÊÃ) èëè ôåíîáàðáèòàë (â äîçå 15 ìã/êã
âíóòðèâåííî ñî ñêîðîñòüþ 100 ìã/ìèí). Íåîáõîäèìî îïðåäåëÿòü ñêîðîñòü èíôóçèè äëÿ âîçìîæíîñòè
åå ñíèæåíèÿ â ñëó÷àå ðàçâèòèÿ ãèïîòåíçèè èëè
àðèòìèè, à òàêæå ó ïàöèåíòîâ ïîæèëîãî âîçðàñòà
èëè ó áîëüíûõ ñ ïî÷å÷íîé/ïå÷åíî÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòüþ [B].
Ñïóñòÿ 30 ìèí
Åñëè ýïèëåïòè÷åñêèé ñòàòóñ íå óäàåòñÿ êóïèðîâàòü, â òå÷åíèå ïîñëåäóþùèõ 60 ìèí ñëåäóåò [D]:
• ïîìåñòèòü ïàöèåíòà â îòäåëåíèå èíòåíñèâíîé
òåðàïèè è íàçíà÷èòü îáùóþ àíåñòåçèþ;
• ìîíèòîðèðîâàòü ÝÝà äëÿ îöåíêè ñòåïåíè êîíòðîëÿ ïðèïàäêîâ;
• îáðàòèòüñÿ çà ñîâåòîì ê ñïåöèàëèñòó.
Áåññóäîðîæíûé ýïèëåïòè÷åñêèé ñòàòóñ
Ïðè âåäåíèè ïàöèåíòîâ ñ áåññóäîðîæíûì ýïèëåïòè÷åñêèì ñòàòóñîì ñëåäóåò [D]:
ÓÊÐÀ¯ÍÑÜÊÈÉ ÌÅÄÈ×ÍÈÉ ×ÀÑÎÏÈÑ – ¹ 4 (42) – VII/VIII 2004
Ê˲Ͳ×Ͳ ÍÀÑÒÀÍÎÂÈ
• ïîääåðæèâàòü/âîññòàíîâèòü ïåðîðàëüíûé ïðèåì ÏÝÏ, êîòîðûå ïàöèåíò ïðèíèìàåò ðåãóëÿðíî;
• ðàññìîòðåòü íåîáõîäèìîñòü âíóòðèâåííîãî
ââåäåíèÿ ëîðàçåïàìà â äîçå 4 ìã èëè äèàçåïàìà â
äîçå 10 ìã;
• îáðàòèòüñÿ çà ñîâåòîì ê ñïåöèàëèñòó.
Ïàöèåíòû ñ ïîâòîðíûìè äëèòåëüíûìè èëè ñåðèéíûìè ïðèïàäêàìè âíå ñòàöèîíàðà
Ïåðâóþ ïîìîùü ïàöèåíòàì ñ ïîâòîðíûìè äëèòåëüíûìè èëè ñåðèéíûìè ïðèïàäêàìè âíå ñòàöèîíàðà äîëæíû îêàçàòü ëèöà, êîòîðûå îñóùåñòâëÿþò
óõîä çà áîëüíûì è ìîãóò îáåñïå÷èòü ââåäåíèå äèàçåïàìà â äîçå 10–20 ìã ðåêòàëüíî â ñîîòâåòñòâèè ñ ñîãëàñîâàííûì ïðîòîêîëîì (ïðîòîêîë äîëæåí âêëþ÷àòü ñîâåòû î ñðîêàõ ãîñïèòàëèçàöèè ïàöèåíòà) [A].
Êîíòðàöåïöèÿ, áåðåìåííîñòü è
çàìåñòèòåëüíàÿ ãîðìîíàëüíàÿ òåðàïèÿ
Ïðèìåíåíèå ïðîòèâîçà÷àòî÷íûõ ñðåäñòâ
Êîìáèíèðîâàííûå ïåðîðàëüíûå êîíòðàöåïòèâû
 ñî÷åòàíèè ñ ÏÝÏ, ÿâëÿþùèìèñÿ èíäóêòîðàìè
ïå÷åíî÷íûõ ôåðìåíòîâ, ñëåäóåò íàçíà÷àòü êîìáèíèðîâàííûå ïåðîðàëüíûå êîíòðàöåïòèâû (ÊÏÊ), ñîäåðæàùèå êàê ìèíèìóì 50 ìêã ýñòðîãåíà; æåíùèí
ñëåäóåò ïðåäóïðåäèòü, ÷òî ïðè òàêîì ñî÷åòàíèè ýôôåêòèâíîñòü ÊÏÊ ñíèæàåòñÿ, òàê ÷òî äëÿ äîñòèæåíèÿ ìàêñèìàëüíîãî ïðîòèâîçà÷àòî÷íîãî ýôôåêòà
ñëåäóåò ïðèìåíÿòü áàðüåðíûå ìåòîäû ïðåäóïðåæäåíèÿ áåðåìåííîñòè [D].
 ñëó÷àå ïîÿâëåíèÿ ìåíñòðóàëüíîïîäîáíûõ êðîâîòå÷åíèé, êðîâÿíèñòûõ âûäåëåíèé ïðè ïðèåìå
ÊÏÊ, ñîäåðæàùåãî 50 ìêã ýñòðîãåíà, äîçó ïðåïàðàòà
ñëåäóåò ïîâûñèòü, à òàêæå ðàññìîòðåòü íåîáõîäèìîñòü
ïðèìåíåíèÿ îñîáîé ñõåìû ÊÏÊ — «tricycling» (ïîñëåäîâàòåëüíûé ïðèåì 3 óïàêîâîê ÊÏÊ â âûñîêîé äîçå
è ñîêðàùåíèå ïåðåðûâà â ïðèåìå äî 4 äíåé) [D].
Ïðåïàðàòû, ñîäåðæàùèå òîëüêî ïðîãåñòåðîí
Ïðîòèâîçà÷àòî÷íûå ñðåäñòâà, ñîäåðæàùèå òîëüêî ïðîãåñòåðîí, íå ðåêîìåíäóåòñÿ ïðèíèìàòü æåíùèíàì, êîòîðûå ïðèìåíÿþò ÏÝÏ, ÿâëÿþùèåñÿ
èíäóêòîðàìè ïå÷åíî÷íûõ ôåðìåíòîâ [D].
Îäíîâðåìåííî ñ ÏÝÏ — èíäóêòîðàìè ïå÷åíî÷íûõ ôåðìåíòîâ ìîæíî ïðèìåíÿòü äåïî-èíúåêöèè
ïðîãåñòåðîíà (êàæäûå 10 íåä) [D].
Èìïëàíòû ïðîãåñòåðîíà íå ñëåäóåò ïðèìåíÿòü
ó æåíùèí, ïðèíèìàþùèõ ÏÝÏ, ÿâëÿþùèåñÿ èíäóêòîðàìè ïå÷åíî÷íûõ ôåðìåíòîâ [D].
Ýêñòðåííàÿ êîíòðàöåïöèÿ
Æåíùèíàì, ïðèíèìàþùèì ÏÝÏ — èíäóêòîðû
ïå÷åíî÷íûõ ôåðìåíòîâ, ðàçîâóþ (ñðàçó ïîñëå ïîëîâîãî àêòà) äîçó ëåâîíîðãåñòðåëà ñëåäóåò ïîâûñèòü
äî 1,5 ã, à ñïóñòÿ 6 ÷ ïðèíÿòü äîïîëíèòåëüíî 750 ìêã
ïðåïàðàòà [D].
Ïëàíèðîâàíèå çà÷àòèÿ
Ðèñê äëÿ ïëîäà, ñâÿçàííûé ñ ýïèëåïñèåé ó ìàòåðè
Æåíùèíó ñëåäóåò èíôîðìèðîâàòü î ðèñêå, ñâÿçàííîì ñ íåêîíòðîëèðóåìûìè ïðèïàäêàìè, êàê äëÿ
ñàìîé æåíùèíû, òàê è äëÿ ïëîäà [D].
Ðèñê äëÿ ïëîäà, ñâÿçàííûé ñ ïðèìåíåíèåì ÏÝÏ
Åñëè â ïåðèîä áåðåìåííîñòè íåîáõîäèìî èñïîëüçîâàòü ÏÝÏ, ñ æåíùèíîé ñëåäóåò îáñóäèòü îòíîñèòåëüíûé ðèñê ïðèïàäêîâ è âîçíèêíîâåíèÿ
ïîðîêîâ ðàçâèòèÿ ïëîäà [C].
Íàñêîëüêî ýòî âîçìîæíî, çà÷àòèå ñëåäóåò îñóùåñòâëÿòü íà ôîíå ïðèåìà îäíîãî ÏÝÏ â íàèíèçøåé
ýôôåêòèâíîé äîçå (âûáîð ÏÝÏ äîëæåí áûòü àäåêâàòíûì, òî åñòü ñîîòâåòñòâîâàòü ýïèëåïòè÷åñêîìó ñèíäðîìó). Åñëè ó æåíùèíû ïðèïàäêè êîíòðîëèðóþòñÿ õîðîøî, à áåðåìåííîñòü óæå íàñòóïèëà,
èçìåíåíèÿ ñõåìû ìåäèêàìåíòîçíîãî ëå÷åíèÿ, âåðîÿòíî, ïðèíåñåò íåìíîãî ïîëüçû [C].
Êàæäîé æåíùèíå, êîòîðàÿ ïðèíèìàëà ÏÝÏ â
ïåðèîä áåðåìåííîñòè, ðîäèëà ðåáåíêà ñ ïîðîêàìè
ðàçâèòèÿ è ïëàíèðóåò ïîâòîðíóþ áåðåìåííîñòü,
ñëåäóåò îáåñïå÷èòü êîíñóëüòàöèþ ñïåöèàëèñòà ïî
ýïèëåïñèè [D].
Ôîëèåâàÿ êèñëîòà
Âñåì æåíùèíàì ñ ýïèëåïñèåé ñëåäóåò íàçíà÷àòü
ôîëèåâóþ êèñëîòó â äîçå 5 ìã/ñóò, íà÷èíàÿ ñ ïåðèîäà äî çà÷àòèÿ è äî êîíöà ² òðèìåñòðà áåðåìåííîñòè [D].
Âèòàìèí K 1
Âñåì íîâîðîæäåííûì, ìàòåðè êîòîðûõ ïðèíèìàþò ÏÝÏ, ñëåäóåò ââåñòè âèòàìèí K1 â äîçå 1 ìã
âíóòðèìûøå÷íî ñðàçó ïîñëå ðîæäåíèÿ [C].
Ïðè íàëè÷èè äîïîëíèòåëüíûõ ôàêòîðîâ ðèñêà
ðàçâèòèÿ ãåìîððàãè÷åñêèõ îñëîæíåíèé ó íîâîðîæäåííûõ (íàïðèìåð, çàáîëåâàíèÿ ïå÷åíè ó ìàòåðè,
óãðîçà ïðåæäåâðåìåííûõ ðîäîâ) ñëåäóåò íàçíà÷àòü
âèòàìèí Ê 1 ïåðîðàëüíî (ôèòîìåíàäèîí â äîçå
10 ìã/ñóò) â òå÷åíèå ïîñëåäíåãî ìåñÿöà áåðåìåííîñòè [D].
Áåðåìåííîñòü
Æåíùèíàì, êîòîðûå ïðèíèìàþò ÏÝÏ, ÿâëÿþùèåñÿ èíäóêòîðàìè ïå÷åíî÷íûõ ôåðìåíòîâ, ïðè
óãðîçå ïðåæäåâðåìåííûõ ðîäîâ ñëåäóåò ââåñòè 48 ìã
áåòàìåòàçîíà â òå÷åíèå 48 ÷ [D].
Äîçû ÏÝÏ è ìîíèòîðèíã êîíöåíòðàöèè ÏÝÏ â
êðîâè ïðè áåðåìåííîñòè
Îáÿçàòåëüíîãî ïîâûøåíèÿ äîçû ÏÝÏ ïðè áåðåìåííîñòè íå òðåáóåòñÿ; äîçó ÏÝÏ ïðè áåðåìåííîñòè ñëåäóåò êîððèãèðîâàòü òîëüêî â çàâèñèìîñòè
îò êëèíè÷åñêîãî òå÷åíèÿ çàáîëåâàíèÿ [D].
Ðîäû
Ïðè ðîäàõ è â ïîñëåðîäîâîé ïåðèîä ñëåäóåò ïðîäîëæàòü îáû÷íûé ïðèåì ïåðîðàëüíûõ ÏÝÏ. Ïðè
íåïåðåíîñèìîñòè ÏÝÏ ïðè ïåðîðàëüíîì ïðèåìå
ñëåäóåò ïðèìåíÿòü äðóãèå ñïîñîáû èõ ââåäåíèÿ [D].
Ïðèïàäêè âî âðåìÿ ðîäîâ
Ïðèïàäêè âî âðåìÿ ðîäîâ ñëåäóåò êóïèðîâàòü
êàê ìîæíî áûñòðåå ïðè ïîìîùè âíóòðèâåííûõ
èíúåêöèé ëîðàçåïàìà èëè äèàçåïàìà. Åñëè ïðèïàäêè íå óäàëîñü êóïèðîâàòü, íåîáõîäèìî ñëåäîâàòü
ðåêîìåíäàöèÿì ïî âåäåíèþ ïàöèåíòîâ ñ ýïèëåïòè÷åñêèì ñòàòóñîì [D].
Ðèñê íàñëåäîâàíèÿ ýïèëåïñèè
Ôåáðèëüíûå ñóäîðîãè
ÓÊÐÀ¯ÍÑÜÊÈÉ ÌÅÄÈ×ÍÈÉ ×ÀÑÎÏÈÑ – ¹ 4 (42) – VII/VIII 2004
11
Ê˲Ͳ×Ͳ ÍÀÑÒÀÍÎÂÈ
Ñëåäóåò èññëåäîâàòü ïîëíûé ñåìåéíûé àíàìíåç
ýïèëåïñèè, à òàêæå ïðåäîñòàâèòü ïî òðåáîâàíèþ ðåêîìåíäàöèþ ñïåöèàëèñòà ïî ãåíåòèêå ýïèëåïñèè [D].
Çàìåñòèòåëüíàÿ ãîðìîíàëüíàÿ òåðàïèÿ
Æåíùèí ñëåäóåò ïðåäóïðåäèòü î âîçìîæíîì
èçìåíåíèè ïàòòåðíà ïðèïàäêîâ â ïåðèîä ìåíîïàóçû [D].
Æåíùèíàì ñ ýïèëåïñèåé çàìåñòèòåëüíóþ ãîðìîíàëüíóþ òåðàïèþ ñëåäóåò íàçíà÷àòü ïî òåì æå
ïîêàçàíèÿì, ÷òî è æåíùèíàì áåç ýïèëåïñèè [D].
Èíôîðìàöèÿ äëÿ îáñóæäåíèÿ
ñ ïàöèåíòàìè è ëèöàìè,
îñóùåñòâëÿþùèìè óõîä çà ïàöèåíòàìè
Ñîâåòû è èíôîðìàöèÿ ïî âîïðîñàì ýïèëåïñèè
Äëÿ ïðåäîñòàâëåíèÿ ïàöèåíòàì è ëèöàì, îñóùåñòâëÿþùèì óõîä çà ïàöèåíòàìè, íåîáõîäèìîé èíôîðìàöèè â àäåêâàòíîé ôîðìå, ìåäèöèíñêèì ðàáîòíèêàì ñëåäóåò èñïîëüçîâàòü ôèêñèðîâàííûé ïåðå÷åíü íåîáõîäèìûõ ïîëîæåíèé [D] (ïðèìåð òàêîãî
ïåðå÷íÿ — ñì. îðèãèíàëüíûé òåêñò ðóêîâîäñòâà).
Îöåíêè èñõîäîâ
×àñòîòà ïðèïàäêîâ
Ïðè îöåíêå ñîñòîÿíèÿ ïàöèåíòà ñ ýïèëåïñèåé
âñåãäà ñëåäóåò ðåãèñòðèðîâàòü ÷àñòîòó ïðèïàäêîâ è
äàòó ïîñëåäíåãî ïðèïàäêà [D].
Ïðîòèâîïîêàçàíèÿ
Ñîïóòñòâóþùàÿ òåðàïèÿ ïðè ýïèëåïñèè
Ó ïàöèåíòà ñëåäóåò âûÿñíèòü, ïðèíèìàåò ëè îí
êàêèå-ëèáî ëåêàðñòâåííûå ñðåäñòâà, à òàêæå ïðåäóïðåäèòü î âîçìîæíîñòè âîçíèêíîâåíèÿ ïîáî÷íûõ
ýôôåêòîâ. Ïðîáëåìû ìîãóò âîçíèêíóòü ïðè ïðèìåíåíèè ðÿäà ïðåïàðàòîâ ðàñòèòåëüíîãî ïðîèñõîæäåíèÿ âñëåäñòâèå âçàèìîäåéñòâèÿ ñ íàçíà÷åííûì
ÏÝÏ. Ïðè îäíîâðåìåííîì ïðèìåíåíèè ñ ïðåïàðàòàìè çâåðîáîÿ (St. John’s Wort) âîçìîæíî ñíèæåíèå
êîíöåíòðàöèè â ïëàçìå êðîâè òàêèõ ÏÝÏ, êàê êàðáàìàçåïèí, ôåíîáàðáèòàë è ôåíèòîèí. Áðèòàíñêèé
íàöèîíàëüíûé ôîðìóëÿð ëåêàðñòâåííûõ ñðåäñòâ
(British National Formulary) íå ðåêîìåíäóåò äîïóñêàòü òàêèå êîìáèíàöèè. Òàêæå ñ îñòîðîæíîñòüþ
ñëåäóåò ïðèìåíÿòü ìàñëî ïðèìóëû âå÷åðíåé, îäíàêî â ýòîì ñëó÷àå ðåêîìåíäàöèè îñíîâàíû íà ìåíåå
óñòîé÷èâûõ äîêàçàòåëüñòâàõ. Ðÿä ïðåïàðàòîâ äëÿ
àðîìàòåðàïèè (íàïðèìåð, íà îñíîâå èññîïà àïòå÷íîãî, ðîçìàðèíà, ôåíõåëÿ ñëàäêîãî, øàëôåÿ, ïîëûíè ãîðüêîé) îêàçûâàþò àêòèâèðóþùåå âëèÿíèå íà
ÖÍÑ è, ñëåäîâàòåëüíî, ìîãóò ïðîâîöèðîâàòü ïðèïàäêè.
Ïðåïàðàòû, êîòîðûå ìîãóò ïðîâîöèðîâàòü âîçíèêíîâåíèå ýïèëåïòè÷åñêèõ ïðèïàäêîâ
Ïðèåì ëåêàðñòâåííûõ ïðåïàðàòîâ èíîãäà ìîæåò
ïðîâîöèðîâàòü âîçíèêíîâåíèå ïðèïàäêîâ, îñîáåííî ó ïàöèåíòîâ ñ ýïèëåïñèåé èëè ïðè íàëè÷èè äðóãèõ ôàêòîðîâ ðèñêà. Íèæå ïðèâåäåí ïåðå÷åíü ïðåïàðàòîâ, øèðîêî ïðèìåíÿåìûõ â êëèíè÷åñêîé ïðàêòèêå (ïðè÷èííàÿ ñâÿçü íå âñåãäà îïðåäåëåíà è ìîæåò
áûòü ìíîãîôàêòîðíîé) (òàáë. 1).
12
¸jisq|j
´ÀnwjÀjz€rvzvÀ€nuvmyzviyxsvkqzkvotqrtvkntqn
Âwqsnwzq¥nxrq}wÀqwjlrvk
†Ÿuqtv{qssqtznv{qssqt
†³vrjqt
†Ÿu{nzjuqt
†¶ovtqjoql
†ŸtjsmnzqrqtjwÇqunÇ
†³nzjuqt
zÇjujlvs
†µqlvrjqt
†Ÿtzqiqvzqrqwntq|qssqt€
†¹ÇnwjÇjz€sqzq©
|n{jsvxwvÇqt€}qtvsvt€
†ºn{sv}qt
†ŸtzqlnwÇnxxjtz€
†ºnzqsnt
†Ÿtzq}vsqtnÇmq¨nxrqnwÇnwjÇjz€ lqvrxqunzju{nzjuqtÉrxzjoq
tjwÇqunÇintojzÇvwqt
>PHWK\OHQH
†¹ÇvzqkvÇkvzt€nwÇnwjÇjz€
GLR[\PHWKDPSKHWDPLQHHFVWDV\@
tjwÇqunÇwÇv}svÇwnÇjoqt
†·nxznÇvqlt€nwÇvzqkvkvxwj
†Ÿtzqwxq}vzqrqtjwÇqunÇ
sqznst€nwÇnwjÇjz€vxvinttv
}svÇwÇvujoqt
kxv¨nzjtqqxjtzqiqvzqrjuq
†´jrsv{nt
}qtvsvtvkvmvǩlj
†Ÿu{niyzjuvt
†¸wqvql€tjwÇqunÇlqjuvÇ{qt
†¶tmqiqzvǀ}vsqtnxznÇjo€
>[email protected]
tjwÇqunÇlvtnwnoqs
†¹nÇvÇjst€nrvtzÇj|nwzqk€
†gqrsvxwvÇqt
†²qtrÇqxzqt
Ìåõàíèçìû «çàïóñêà» ïðèïàäêîâ ìîãóò âêëþ÷àòü:
• ñíèæåíèå ïîðîãà âîçíèêíîâåíèÿ ïðèïàäêîâ,
êîòîðûé îáû÷íî çàâèñèò îò äîçû (êîíöåíòðàöèè â
ïëàçìå êðîâè) ÏÝÏ è ìîæåò áûòü ïîäâåðæåí âëèÿíèþ òàêèõ ôàêòîðîâ, êàê íàðóøåíèå ôóíêöèè ïî÷åê (ïðè ïðèìåíåíèè ïåòèäèíà) èëè ñî÷åòàííîå
ïðèìåíåíèå ðÿäà ëåêàðñòâåííûõ ñðåäñòâ (íàïðèìåð, öèïðîôëîêñàöèíà/òåîôèëëèíà);
• ñíèæåíèå êîíöåíòðàöèè ÏÝÏ â ïëàçìå êðîâè âñëåäñòâèå ôàðìàêîêèíåòè÷åñêîãî âçàèìîäåéñòâèÿ ëåêàðñòâ (íàïðèìåð, èíäóêöèÿ ìèêðîñîìàëüíûõ ýíçèìîâ ïå÷åíè ïðè ïðèìåíåíèè ðèôàìïèöèíà);
• âòîðè÷íûå ýôôåêòû äðóãèõ ñîñòîÿíèé, âûçâàííûõ äåéñòâèåì ëåêàðñòâåííûõ ïðåïàðàòîâ (íàïðèìåð, ëåêàðñòâåííàÿ ãèïîíàòðèåìèÿ èëè ñåðîòîíèíîâûé ñèíäðîì);
• ýôôåêòû îòäåëüíûõ ÏÝÏ, êîòîðûå ñàìè ïî
ñåáå ìîãóò áûòü ïðè÷èíîé óõóäøåíèÿ ñîñòîÿíèÿ
ïðè íåêîòîðûõ òèïàõ ïðèïàäêîâ;
• ñèíäðîì îòìåíû (íàïðèìåð ÏÝÏ, àëêîãîëÿ,
áåíçîäèàçåïèíîâ, áàðáèòóðàòîâ, áàêëîôåíà).
Îïèñàíî çíà÷èòåëüíîå êîëè÷åñòâî ïðåïàðàòîâ,
êîòîðûå ìîãóò ïðîâîöèðîâàòü âîçíèêíîâåíèå èëè
óòÿæåëÿòü ïðèïàäêè ó ïàöèåíòîâ ñ íàëè÷èåì èëè
îòñóòñòâèåì ýïèëåïñèè â àíàìíåçå. Ýòî îäíàêî íå
èñêëþ÷àåò âîçìîæíîñòè ïðèìåíåíèÿ ýòèõ ïðåïàðàòîâ ó ïàöèåíòîâ ñ ýïèëåïñèåé ïðè íàëè÷èè ïîêàçàíèé.  ýòîì ñëó÷àå ñëåäóåò ðóêîâîäñòâîâàòüñÿ
îöåíêîé ñîîòíîøåíèÿ ðèñê/ïîëüçà. Íàèáîëåå ðàñïðîñòðàíåííûå ïðèìåðû òàêèõ ïðåïàðàòîâ:
• àíòèäåïðåññàíòû, êîãäà âûáîð ñåëåêòèâíûõ
èíãèáèòîðîâ îáðàòíîãî çàõâàòà ñåðîòîíèíà (selective
serotonin re-uptake inhibitor/SSRI), íàïðèìåð, ñåðòðàëèíà èëè öèòàëîïðàìà, ìîæåò áûòü ïðèåìëåìûì;
• àíòèïñèõîòèêè, êîãäà ïðåïàðàòû, îáóñëîâëèâàþùèå ìåíüøèé ðèñê âîçíèêíîâåíèÿ ïðèïàäêîâ
(òàêèå, êàê ãàëîïåðèäîë, ðèñïåðèäîí, ñóëüïèðèä),
äîëæíû áûòü èñïîëüçîâàíû ïðåäïî÷òèòåëüíî ïî
ñðàâíåíèþ ñ ïðåïàðàòàìè, ïðèìåíåíèå êîòîðûõ,
êàê ñ÷èòàþò, ñîïðîâîæäàåòñÿ áoëüøèì ðèñêîì âîçíèêíîâåíèÿ ïðèïàäêîâ (êëîçàïèí, õëîðïðîìàçèí);
ÓÊÐÀ¯ÍÑÜÊÈÉ ÌÅÄÈ×ÍÈÉ ×ÀÑÎÏÈÑ – ¹ 4 (42) – VII/VIII 2004
Ê˲Ͳ×Ͳ ÍÀÑÒÀÍÎÂÈ
• ïðîòèâîìàëÿðèéíûå ïðåïàðàòû, êîãäà õëîðîõèí è ìåôëîõèí íå ìîãóò áûòü èñïîëüçîâàíû äëÿ
ïðîôèëàêòèêè ìàëÿðèè.
Êâàëèôèêàöèîííîå çàÿâëåíèå
Ýòî êëèíè÷åñêîå ðóêîâîäñòâî, ïî óòâåðæäåíèþ
àâòîðîâ, ñëåäóåò ðàññìàòðèâàòü èìåííî êàê ðóêîâîäñòâî, à íå êàê ñòàíäàðò îêàçàíèÿ ìåäèöèíñêîé
ïîìîùè èëè äîêóìåíò, êîòîðûé âêëþ÷àåò âñå íàäëåæàùèå ìåòîäû âåäåíèÿ ïàöèåíòîâ öåëåâîé ïîïóëÿöèè èëè èñêëþ÷àåò äðóãèå ïðèåìëåìûå ìåòîäû,
íàïðàâëåííûå íà ïîëó÷åíèå àíàëîãè÷íûõ ðåçóëüòàòîâ. Ñëåäîâàíèå ïîëîæåíèÿì ðóêîâîäñòâà íå ãàðàíòèðóåò óñïåøíîãî èñõîäà ëå÷åíèÿ â êàæäîì ñëó÷àå. Îêîí÷àòåëüíîå ðåøåíèå îòíîñèòåëüíî îïðåäåëåííîé êëèíè÷åñêîé ïðîöåäóðû èëè ïëàíà ëå÷åíèÿ
äîëæåí ïðèíèìàòü âðà÷ ïîñëå îáñóæäåíèÿ ñ ïàöèåíòîì âîçìîæíûõ âàðèàíòîâ ëå÷åíèÿ è ñ ó÷åòîì ñóùåñòâóþùèõ äèàãíîñòè÷åñêèõ è òåðàïåâòè÷åñêèõ
âîçìîæíîñòåé.
ÐÓÊÎÂÎÄÑÒÂÀ ÀÌÅÐÈÊÀÍÑÊÎÉ
ÀÊÀÄÅÌÈÈ ÍÅÂÐÎËÎÃÈÈ È
ÀÌÅÐÈÊÀÍÑÊÎÃÎ ÝÏÈËÅÏÒÈ×ÅÑÊÎÃÎ
ÎÁÙÅÑÒÂÀ ÏÎ ÏÐÈÌÅÍÅÍÈÞ ÍÎÂÛÕ
ÏÝÏ Ó ÏÀÖÈÅÍÒÎÂ Ñ ÝÏÈËÅÏÑÈÅÉ
Öåëü ðóêîâîäñò⠗ ïðåäîñòàâèòü êëèíèöèñòàì
äàííûå äîêàçàòåëüíîé ìåäèöèíû îòíîñèòåëüíî
ýôôåêòèâíîñòè, ïåðåíîñèìîñòè è áåçîïàñíîñòè
ñåìè íîâûõ ÏÝÏ (ãàáàïåíòèíà, ëàìîòðèãèíà, òî-
ïèðàìàòà, òèàãàáèíà, îêñêàðáàçåïèíà, ëåâåòèðàöåòàìà è çîíèçàìèäà), êîòîðûå ñïîñîáñòâîâàëè áû
àäåêâàòíîìó âûáîðó ÏÝÏ ïðè ëå÷åíèè ïàöèåíòîâ
(äåòåé è âçðîñëûõ) ñ âïåðâûå äèàãíîñòèðîâàííîé
(÷àñòü I — French J.A. et al., 2004a) è ðåçèñòåíòíîé
(÷àñòü II — French J.A. et al., 2004b) ýïèëåïñèåé.
Ðóêîâîäñòâà ÿâëÿþòñÿ ðåçóëüòàòîì ïðîñâåòèòåëüñêîé äåÿòåëüíîñòè Àìåðèêàíñêîé àêàäåìèè
íåâðîëîãèè è ïðåäñòàâëÿþò ñîáîé ñòðóêòóðèðîâàííûå îáçîðû ñîâðåìåííûõ íàó÷íûõ è êëèíè÷åñêèõ äàííûõ ïî èçó÷àåìîìó âîïðîñó, âûÿâëåííûõ
â ðåçóëüòàòå ýëåêòðîííîãî (â áàçàõ äàííûõ MEDLINE, Current Contents, à òàêæå áèáëèîòåêå Êîêðàíîâñêîãî ñîòðóäíè÷åñòâà) è ðó÷íîãî ïîèñêà ñ
1987 ïî 2003 ã.
Àâòîðû ýòèõ ðóêîâîäñòâ, êàê è ïðåäûäóùåãî,
îòìå÷àþò, ÷òî ýòè äîêóìåíòû íå ñëåäóåò ðàññìàòðèâàòü êàê òàêîâûå, êîòîðûå âêëþ÷àþò âñå íàäëåæàùèå ñïîñîáû âåäåíèÿ ïàöèåíòîâ èëè èñêëþ÷àþò àëüòåðíàòèâíûå ïîäõîäû. Àìåðèêàíñêàÿ àêàäåìèÿ íåâðîëîãèè ïðèçíàåò, ÷òî ïðèíÿòèå ðåøåíèé
â êàæäîì ñëó÷àå ÿâëÿåòñÿ ïðåðîãàòèâîé ïàöèåíòà è
ëå÷àùåãî âðà÷à è äîëæíî îñóùåñòâëÿòüñÿ ñ ó÷åòîì
âñåõ êîíêðåòíûõ îáñòîÿòåëüñòâ.
Êðèòåðèè Àìåðèêàíñêîé àêàäåìèè íåâðîëîãèè
äëÿ îïðåäåëåíèÿ óðîâíÿ äîêàçàòåëüíîñòè ðåêîìåíäàöèé, èñïîëüçîâàííûå ïðè ïîäãîòîâêå ðóêîâîäñòâ,
ïðåäñòàâëåíû â òàáë. 2.
Äàëåå ïî òåêñòó ñòåïåíü äîêàçàòåëüíîñòè ðåêîìåíäàöèé ïðèâîäèòñÿ â êâàäðàòíûõ ñêîáêàõ.
¸jisq|j
¶ÀvktqqxxsnlvkjtqpqlvrjojznstvxzqÀnrvuntlj|qpwvrsjxxq{qrj|qqœunÀqrjtxrvpjrjlnuqqtnkÀvsvmqq)UHQFK-$HWDODE
¶Àvktqqxxsnlvkjtqpwyisqrj|qp
¶ÀvktqlvrjojznstvxzqÀnrvuntlj|qq bvrjojznsxzkjwvsv“ntt€nkvxtvky
qq}vwÀnlnsntqn
Ànrvuntlj|qq
œ¢bvrjojtv¨zvÇnrvuntlj|q©
»inlqznst€nÇnoyszjz€wvunt–np ®sjxx,¹ÇvxwnrzqktvnÇjtlvuqoqÇvkjttvnrvtzÇvsqÇynuvn
É{{nrzqktjtnÉ{{nrzqktjqsq
unÇnvltvmvqxxsnlvkjtq©rsjxxj,
rsqtq¨nxrvnqxw€zjtqnxujxrqÇvkjttvpv|ntrvpqx}vlvkk
vrjo€kjnztnisjmvwÇq©ztvnksq©tqnk
qsqyinlqznst€nxvmsjxyËqnx©
ÇnwÇnontzjzqktvpwvwys©|qq
vztv–ntqqrjrvmvsqivxvxzv©tq©k
Çnoyszjz€wvunt–npunÇnlky}
½Çnivkjtq©
vwÇnlnsnttvpwvwys©|qq
qxxsnlvkjtqprsjxxj,,
D¨nzrvnvwÇnlnsntqnvxtvkt€}qx}vlvk
%¢²€xvrj©knÇv©ztvxzzvmv¨zv
»inlqznst€nÇnoyszjz€wvunt–np E¨nzrvnvwÇnlnsntqnrÇqznÇqnkkrs˨ntq©qxrs˨ntq©
Çnrvuntlj|q©É{{nrzqktj
unÇnvltvmvqxxsnlvkjtq©rsjxxj,,
Fjlnrkjzt€py¨nzrvsq¨nxzkjy¨jxztqrvkrvzvǀ}qxrs˨qsq
tnÉ{{nrzqktjqsqvrjo€kjnz
qsqxvmsjxyËqnx©Çnoyszjz€wv
qoqxw€zjtq©qsqtjotj¨qsqlÇymvnsn¨ntqnqq}tnivs–vn
tnisjmvwÇq©ztvnksq©tqnkvztv–ntqq
unt–npunÇnzÇn}qxxsnlvkjtqp
rvsq¨nxzkv¨zvlvs•tvxkvlqzruqtquyuyÇqxr
rjrvmvsqivxvxzv©tq©kvwÇnlnsnttvp
rsjxxj,,,
xqxznujzq¨nxrvpv–qirqxk©ojttvpxvzxnkvu
GvwqxjtqnxvvzknzxzkyËq}qx}vlt€}}jÇjrznÇqxzqr
wvwys©|qq
&¢²vouv•tvÇnrvuntlj|q©
»inlqznst€nqxvmsjxyËqnx©
y¨jxztqrvkxvwvxzjkquvxzÉzq}}jÇjrznÇqxzqrkmÇywwj}
É{{nrzqktjtnÉ{{nrzqktjqsq
Çnoyszjz€wvunt–npunÇnlky}
kun–jznsxzkqsqrvÇÇnr|q©q}Çjosq¨qpxwvuvË
vrjo€kjnztnisjmvwÇq©ztvnksq©tqnk
qxxsnlvkjtqprsjxxj,,,
jlnrkjzt€}xzjzqxzq¨nxrq}unzvlvk
vztv–ntqqrjrvmvsqivxvxzv©tq©k
®sjxx,,¹ÇvxwnrzqktvnrvmvÇztvnqxxsnlvkjtqnk
vwÇnlnsnttvpwvwys©|qq
xvwvxzjkqu€}mÇywwj}xujxrqÇvkjttvpv|ntrvpqx}vlvkk
ÇnwÇnontzjzqktvpwvwys©|qqwÇqwÇvknlntqqrvzvÇvmv
k€wvstnt€kxnwÇqknlntt€nk€–nD¢GzÇnivkjtq©
qsq
Ƴ¶kÇnwÇnontzjzqktvpwvwys©|qqwÇqwÇvknlntqqrvzvÇvmv
tni€svk€wvstntvvltvqowÇqknlntt€}k€–nD¢GzÇnivkjtqp
®sjxx,,,²xnlÇymqnrvtzÇvsqÇynu€nqxw€zjtq©krs˨j©
qxw€zjtq©x¨nzrvvwÇnlnsntt€unxznxzkntt€uqxzvÇq¨nxrqu
rvtzÇvsnuqsqqxw€zjtq©krvzvǀ}krj¨nxzknrvtzÇvs©k€
xzywjËzxjuqy¨jxztqrqkÇnwÇnontzjzqktvpwvwys©|qqqwÇq
yxsvkqqwÇvknlntq©v|ntrqqx}vlvktnojkqxquvvzkun–jznsxzkj
8¢bjtt€}tnlvxzjzv¨tvqsqvtq
wÇvzqkvÇn¨qk€nktjxzv©nnkÇnu©
®sjxx,9·nrvtzÇvsqÇynu€nqxxsnlvkjtq©xnÇq©xsy¨jnk
vwqxjtqnxsy¨j©qsqutntqnÉrxwnÇzj
É{{nrz€tnyxzjtvksnt€
ÓÊÐÀ¯ÍÑÜÊÈÉ
ÌÅÄÈ×ÍÈÉ ×ÀÑÎÏÈÑ – ¹ 4 (42) – VII/VIII 2004
13
Ê˲Ͳ×Ͳ ÍÀÑÒÀÍÎÂÈ
Ýôôåêòèâíîñòü è ïåðåíîñèìîñòü íîâûõ
ÏÝÏ. ×àñòü I: ëå÷åíèå âïåðâûå
äèàãíîñòèðîâàííîé ýïèëåïñèè
(French J.A. et al., 2004à)
 òå÷åíèå ïîñëåäíèõ 10 ëåò Óïðàâëåíèå ïî êîíòðîëþ çà ïèùåâûìè ïðîäóêòàìè è ëåêàðñòâåííûìè ñðåäñòâàìè ÑØÀ (U.S. Food and Drug Administration/FDA) îäîáðèëî ê ïðèìåíåíèþ ôåëáàìàò è åùå
7 íîâûõ ÏÝÏ (ãàáàïåíòèí, ëàìîòðèãèí, òîïèðàìàò,
òèàãàáèí, îêñêàðáàçåïèí, ëåâåòèðàöåòàì è çîíèçàìèä)10 .
Ñòèìóëîì ê ðàçðàáîòêå íîâûõ ïðåïàðàòîâ äëÿ
ëå÷åíèÿ ýïèëåïñèè ïîñëóæèë òîò ôàêò, ÷òî ïðèìåíåíèå òðàäèöèîííûõ ÏÝÏ íå îáåñïå÷èâàëî îïòèìàëüíîãî âåäåíèÿ ïàöèåíòîâ ñ ýïèëåïñèåé (îòñóòñòâèå àäåêâàòíîãî êîíòðîëÿ ïðèïàäêîâ èëè ðàçâèòèå ïîáî÷íûõ ýôôåêòîâ ó çíà÷èòåëüíîé ÷àñòè
ïàöèåíòîâ). Äî 1990 ã. â ÑØÀ äëÿ ëå÷åíèÿ âñåõ ôîðì
ýïèëåïñèè ïðèìåíÿëè 6 îñíîâíûõ ÏÝÏ — êàðáàìàçåïèí, ôåíîáàðáèòàë, ôåíèòîèí, ïðèìèäîí, âàëüïðîåâóþ êèñëîòó è ýòîñóêñèìèä (ïðè àáñàíñíûõ ïðèïàäêàõ). Òðàäèöèîííûå ÏÝÏ, íåñìîòðÿ íà òî, ÷òî
ÿâëÿþòñÿ ýôôåêòèâíûìè ïðè ëå÷åíèè ïàöèåíòîâ ñ
âïåðâûå äèàãíîñòèðîâàííîé ýïèëåïñèåé, èìåþò ðÿä
íåãàòèâíûõ ñâîéñòâ. Òàê, ýòîò êëàññ ïðåïàðàòîâ îòëè÷àåò ñëîæíàÿ ôàðìàêîêèíåòèêà. Èç ïåðå÷èñëåííûõ âûøå 6 òðàäèöèîííûõ ÏÝÏ 4 ÿâëÿþòñÿ èíäóêòîðàìè ïå÷åíî÷íûõ ôåðìåíòîâ (ôåíèòîèí, êàðáàìàçåïèí, ôåíîáàðáèòàë è ïðèìèäîí). Ýòî ñâîéñòâî íå
òîëüêî óñëîæíÿåò ïðîâåäåíèå êîìáèíèðîâàííîé
ïðîòèâîýïèëåïòè÷åñêîé òåðàïèè, íî òàêæå ìîæåò
ÿâèòüñÿ ïðè÷èíîé ðàçâèòèÿ ãîðìîíàëüíûõ íàðóøåíèé, âåäóùèõ ê îñòåîïåíèè è íàðóøåíèþ ðåïðîäóêòèâíîé ôóíêöèè. Êðîìå òîãî, ÏÝÏ, ÿâëÿþùèåñÿ èíäóêòîðàìè ïå÷åíî÷íûõ ôåðìåíòîâ, îáëàäàþò âûñîêèì ïîòåíöèàëîì ê âçàèìîäåéñòâèþ ñ äðóãèìè,
øèðîêî ïðèìåíÿåìûìè â êëèíè÷åñêîé ïðàêòèêå
ïðåïàðàòàìè (âàðôàðèí, ïåðîðàëüíûå êîíòðàöåïòèâû, àíòàãîíèñòû êàëüöèÿ, àíòèíåîïëàñòè÷åñêèå
ñðåäñòâà). Âàëüïðîåâàÿ êèñëîòà, íàïðîòèâ, ÿâëÿåòñÿ
ìîùíûì èíãèáèòîðîì ïå÷åíî÷íûõ ôåðìåíòîâ. È,
åñëè ìíåíèå î åå âëèÿíèè íà ýíäîêðèííûå ôóíêöèè íåîäíîçíà÷íî, òî ñêëîííîñòü ê âçàèìîäåéñòâèþ
ñ äðóãèìè ïðåïàðàòàìè ó âàëüïðîåâîé êèñëîòû òàêàÿ æå âûñîêàÿ, êàê è ó äðóãèõ òðàäèöèîííûõ ÏÝÏ.
×òî æå êàñàåòñÿ íîâûõ ÏÝÏ, òî áîëüøèíñòâî èç íèõ
îêàçûâàþò î÷åíü íåçíà÷èòåëüíûé ýôôåêò (èëè íå
âëèÿþò âîâñå) íà ñèñòåìó öèòîõðîìà P450 è äðóãèå
ïóòè ìåòàáîëèçìà ëåêàðñòâåííûõ ñðåäñòâ, ïîýòîìó
îòëè÷àþòñÿ çíà÷èòåëüíî ìåíüøåé ñêëîííîñòüþ ê
âçàèìîäåéñòâèþ.
Ñîãëàñíî ðåçóëüòàòàì ïîñëåäíèõ èññëåäîâàíèé,
ïàöèåíòîâ ñ âïåðâûå äèàãíîñòèðîâàííîé ýïèëåïñèåé ìîæíî ðàçäåëèòü íà äâå êàòåãîðèè: ê ïåðâîé îòíîñÿò òåõ, ó êîòîðûõ îòìå÷åí îòâåò íà ëå÷åíèå, êî
âòîðîé — ïàöèåíòîâ ñ ðåçèñòåíòíîé ýïèëåïñèåé.
Ïðåïàðàòû ïåðå÷èñëåíû â ïîðÿäêå ïîëó÷åíèÿ îäîáðåíèÿ
äëÿ ïðèìåíåíèÿ îò FDA.
10
14
Ïðèìåðíî ó 2/3 ïàöèåíòîâ ïåðâîé êàòåãîðèè äîñòè÷ü
ïîëíîãî êîíòðîëÿ ïðèïàäêîâ óäàåòñÿ óæå ïîñëå ïåðâîãî èëè ïîâòîðíîãî íàçíà÷åíèÿ ÏÝÏ â íèçêèõ äîçàõ, ïðè÷åì êàê òðàäèöèîííîãî, òàê è íîâîãî. Êàçàëîñü áû, ýòè ôàêòû ñâèäåòåëüñòâóþò î òîì, ÷òî ïðèìåíÿòü íîâûå ÏÝÏ ó ïàöèåíòîâ ýòîé êàòåãîðèè íåò
íåîáõîäèìîñòè. Îäíàêî àâòîðû ðóêîâîäñòâà äåëàþò
ïðÿìî ïðîòèâîïîëîæíîå çàêëþ÷åíèå. Îíè îòìå÷àþò, ÷òî ïîñêîëüêó ó ýòèõ ïàöèåíòîâ ýôôåêòèâíûìè
ìîãóò áûòü ìíîãèå ïðåïàðàòû, à èíèöèàëüíîå ëå÷åíèå áóäåò ïðîäîëæàòüñÿ â òå÷åíèå íåñêîëüêèõ ëåò,
îñíîâíîé çàäà÷åé ëå÷àùåãî âðà÷à ÿâëÿåòñÿ âûáîð
ÏÝÏ, êîòîðûé áû îòëè÷àëñÿ õîðîøåé ïåðåíîñèìîñòüþ è áåçîïàñíîñòüþ, à òàêæå îêàçûâàë áû íàèìåíüøåå íåãàòèâíîå âëèÿíèå íà êà÷åñòâî æèçíè ïàöèåíòà. Ïðè ýòîì âàæíûì óñëîâèåì ÿâëÿåòñÿ íàëè÷èå
äàííûõ äîñòîâåðíûõ êîíòðîëèðóåìûõ èñïûòàíèé î
òîì, ÷òî ýôôåêòèâíîñòü íîâîãî ÏÝÏ íå óñòóïàåò òàêîâîé òðàäèöèîííîãî.
Òðàäèöèîííûå ÏÝÏ èìåþò ðÿä ïðåèìóùåñòâ ïî
ñðàâíåíèþ ñ íîâûìè: øèðîêàÿ îñâåäîìëåííîñòü îá
èõ ñâîéñòâàõ, áîëåå íèçêàÿ ñòîèìîñòü, óñòàíîâëåííàÿ ýôôåêòèâíîñòü, áîëüøàÿ äîñòóïíîñòü áëàãîäàðÿ îïëàòå ðàñõîäîâ òðåòüèìè ëèöàìè è áîëüøîé
îïûò ïðàêòè÷åñêîãî ïðèìåíåíèÿ.
Äî íàñòîÿùåãî âðåìåíè èç 7 íîâûõ ÏÝÏ òîëüêî
îêñêàðáàçåïèí îäîáðåí FDA äëÿ ëå÷åíèÿ ïàöèåíòîâ ñ âïåðâûå äèàãíîñòèðîâàííîé ïàðöèàëüíîé
ýïèëåïñèåé.
Âïåðâûå äèàãíîñòèðîâàííàÿ ýïèëåïñèÿ ó âçðîñëûõ
è ïîäðîñòêîâ
Àíàëèçèðóÿ ñóùåñòâóþùèå èñïûòàíèÿ ïî èçó÷åíèþ ýôôåêòîâ íîâûõ ÏÝÏ ïðè âïåðâûå äèàãíîñòèðîâàííîé ýïèëåïñèè, àâòîðû ðóêîâîäñòâà îòìå÷àþò ñëåäóþùèå èõ îñíîâíûå ìåòîäîëîãè÷åñêèå
îñîáåííîñòè, êîòîðûå íåîáõîäèìî ó÷èòûâàòü ïðè
èíòåðïðåòàöèè ïîëó÷åííûõ ðåçóëüòàòîâ:
•  áîëüøèíñòâå èñïûòàíèé ïðèíèìàëè ó÷àñòèå ïàöèåíòû êàê ñ ïàðöèàëüíûìè, òàê è ñ ãåíåðàëèçîâàííûìè ïðèïàäêàìè (òî åñòü ïîïóëÿöèÿ ó÷àñòíèêîâ áûëà ñìåøàííîé). Ïîýòîìó ðåçóëüòàòû
ýòèõ èññëåäîâàíèé, êàê ïðàâèëî, íå ïîçâîëÿþò ïîëó÷èòü äàííûå îá ýôôåêòèâíîñòè íîâûõ ÏÝÏ äëÿ
ïàöèåíòîâ ñ êàæäûì èç ýòèõ âèäîâ ýïèëåïñèè.
•  áîëüøèíñòâå èñïûòàíèé ýïèëåïñèþ ñ÷èòàëè âïåðâûå äèàãíîñòèðîâàííîé â òåõ ñëó÷àÿõ, êîãäà äèàãíîç áûë óñòàíîâëåí ïîñëå äâóõ è áîëåå ïðèïàäêîâ, ðàçâèâøèõñÿ íà ôîíå îòñóòñòâèÿ ëå÷åíèÿ.
• Äëÿ èñêëþ÷åíèÿ ïîòåíöèàëüíîãî ðèñêà, êîòîðîìó ïîäâåðãàþòñÿ ó÷àñòíèêè ïëàöåáî-êîíòðîëèðóåìûõ èññëåäîâàíèé ïî îöåíêå êàêîãî-ëèáî
âìåøàòåëüñòâà â âèäå ìîíîòåðàïèè, ýôôåêòèâíîñòü
íîâûõ ÏÝÏ ó ïàöèåíòîâ ñ âïåðâûå äèàãíîñòèðîâàííîé ýïèëåïñèåé êàê ïðàâèëî èçó÷àëè ïóòåì ñðàâíåíèÿ ñ ýôôåêòèâíîñòüþ àêòèâíîãî âìåøàòåëüñòâà
â êîíòðîëüíîé ãðóïïå (òàê íàçûâàåìûå èñïûòàíèÿ
ñ àêòèâíûì êîíòðîëåì).
• Ìåòîäîëîãèÿ èñïûòàíèé ðàçëè÷àëàñü. Ýòî, êàê
ïðàâèëî, íå ïîçâîëÿåò ñðàâíèâàòü ðåçóëüòàòû ðàç-
ÓÊÐÀ¯ÍÑÜÊÈÉ ÌÅÄÈ×ÍÈÉ ×ÀÑÎÏÈÑ – ¹ 4 (42) – VII/VIII 2004
Ê˲Ͳ×Ͳ ÍÀÑÒÀÍÎÂÈ
íûõ èñïûòàíèé äëÿ îïðåäåëåíèÿ íàèáîëåå ýôôåêòèâíîãî íîâîãî ÏÝÏ ó ïàöèåíòîâ ýòîé êàòåãîðèè.
Êðîìå òîãî, èñïûòàíèé ïî îöåíêå ýôôåêòèâíîñòè
è áåçîïàñíîñòè ðàçëè÷íûõ íîâûõ ÏÝÏ ìåæäó ñîáîé ïðîâåäåíî íå áûëî.
Êëèíè÷åñêèé âîïðîñ
Êàêîâà ýôôåêòèâíîñòü è ïåðåíîñèìîñòü íîâûõ
ÏÝÏ ïî ñðàâíåíèþ ñ òðàäèöèîííûìè ó ïàöèåíòîâ
ñ âïåðâûå äèàãíîñòèðîâàííîé ýïèëåïñèåé?
Ðåçóëüòàòû àíàëèçà ïóáëèêàöèé
 ðåçóëüòàòå áîëüøèíñòâà ïðîâåäåííûõ äî íàñòîÿùåãî âðåìåíè èñïûòàíèé áûëî óñòàíîâëåíî, ÷òî äâà
ÏÝÏ (íîâûé è òðàäèöèîííûé) ýêâèâàëåíòíû â îòíîøåíèè ñïîñîáíîñòè êîíòðîëèðîâàòü ïðèïàäêè.
Ìíåíèÿ îòíîñèòåëüíî àäåêâàòíîñòè òàêîé îöåíêè
èñõîäîâ íåîäíîçíà÷íû. FDA íå ñ÷èòàåò òàêèå ðåçóëüòàòû äîêàçàòåëüñòâîì ýôôåêòèâíîñòè íîâîãî ïðåïàðàòà, àðãóìåíòèðóÿ ýòî òåì, ÷òî ýôôåêòèâíîñòü ïðèìåíåíèÿ äâóõ ïðåïàðàòîâ ìîæåò íå ðàçëè÷àòüñÿ è â
òîì ñëó÷àå, êîãäà îáà îíè íåýôôåêòèâíû. Àâòîðàìè
ýòîãî ðóêîâîäñòâà áûëî ïðèíÿòî ìíåíèå, ÷òî ïîäòâåðæäåíèåì ýôôåêòèâíîñòè íîâîãî ÏÝÏ ìîæåò
ñëóæèòü ñîïîñòàâèìîñòü åãî ýôôåêòèâíîñòè ñ òàêîâûìè òðàäèöèîííûõ (ñ óñòàíîâëåííîé ýôôåêòèâíîñòüþ) ÏÝÏ, òàêèõ êàê êàðáàìàçåïèí èëè ôåíèòîèí.
Ðåçóëüòàòû èñïûòàíèé ñâèäåòåëüñòâîâàëè, ÷òî
ïåðåíîñèìîñòü íîâûõ ÏÝÏ ìîæåò áûòü ëó÷øå ïî
ñðàâíåíèþ ñ òàêîâîé òðàäèöèîííûõ, ïðè ñîïîñòàâèìîé ýôôåêòèâíîñòè. Îäíàêî â ðåçóëüòàòàõ ïðîâåäåííûõ èñïûòàíèé íå íàøëè îòðàæåíèå òàêèå
âàæíûå ïðåèìóùåñòâà íîâûõ ÏÝÏ, êàê áîëåå ïðîñòàÿ ôàðìàêîêèíåòèêà, îòñóòñòâèå âëèÿíèÿ íà ãîðìîíàëüíûé ñòàòóñ, áîëåå âûñîêàÿ áåçîïàñíîñòü è
îòñóòñòâèå íåîáõîäèìîñòè ïîñòîÿííîãî ìîíèòîðèíãà êîíöåíòðàöèè ïðåïàðàòîâ â ïëàçìå êðîâè.
Ïðîâåñòè òàêèå ñðàâíåíèÿ íà äîêàçàòåëüíîé îñíîâå äîñòàòî÷íî ñëîæíî.
Ñòîèìîñòü íîâûõ ÏÝÏ çíà÷èòåëüíî âûøå ïî
ñðàâíåíèþ ñ òàêîâîé òðàäèöèîííûõ. Îäíàêî ðåçóëüòàòîâ ôàðìàêîýêîíîìè÷åñêèõ èññëåäîâàíèé
(àíàëèçà «ñòîèìîñòü/ýôôåêòèâíîñòü»), êàñàþùèõñÿ ýòîãî àñïåêòà, íå âûÿâëåíî.
Ðåçþìå ñóùåñòâóþùèõ äîêàçàòåëüñòâ
Ýôôåêòèâíîñòü ó ïàöèåíòîâ ñ âïåðâûå äèàãíîñòèðîâàííîé ýïèëåïñèåé
• Ãàáàïåíòèí ýôôåêòèâåí ïðè ëå÷åíèè ïàöèåíòîâ ñ âïåðâûå äèàãíîñòèðîâàííîé ïàðöèàëüíîé
ýïèëåïñèåé.
• Ýôôåêòèâíîñòü ëàìîòðèãèíà, òîïèðàìàòà è
îêñêàðáàçåïèíà óñòàíîâëåíà â ñìåøàííîé ïîïóëÿöèè ïàöèåíòîâ ñ âïåðâûå äèàãíîñòèðîâàííûìè
ïàðöèàëüíûìè è ãåíåðàëèçîâàííûìè òîíèêî-êëîíè÷åñêèìè ïðèïàäêàìè. Íåäîñòàòî÷íîå êîëè÷åñòâî
äîêàçàòåëüñòâ íå ïîçâîëÿåò ïðåäñòàâèòü ðåêîìåíäàöèè îòíîñèòåëüíî ïðèìåíåíèÿ ïðåïàðàòîâ îòäåëüíî ïðè êàæäîì ýïèëåïòè÷åñêîì ñèíäðîìå.
•  íàñòîÿùåå âðåìÿ îïðåäåëèòü ýôôåêòèâíîñòü
òèàãàáèíà, çîíèçàìèäà èëè ëåâåòèðàöåòàìà ó ïàöèåíòîâ ñ âïåðâûå äèàãíîñòèðîâàííîé ýïèëåïñèåé íå
ïðåäñòàâëÿåòñÿ âîçìîæíûì èç-çà íåäîñòàòî÷íîãî
êîëè÷åñòâà äàííûõ.
Ñðàâíåíèå ñ òðàäèöèîííûìè ÏÝÏ
• Ýôôåêòèâíîñòü îêñêàðáàçåïèíà àíàëîãè÷íà
òàêîâîé êàðáàìàçåïèíà è ôåíèòîèíà, à ïåðåíîñèìîñòü ëó÷øå (ïðè ïðèìåíåíèè ïðåïàðàòîâ â èíäèâèäóàëüíî ïîäîáðàííûõ äîçàõ). Ýôôåêòèâíîñòü è
ïåðåíîñèìîñòü îêñêàðáàçåïèíà è âàëüïðîåâîé êèñëîòû ñîïîñòàâèìû.
• Ýôôåêòèâíîñòü è áåçîïàñíîñòü òîïèðàìàòà â
äîçå 100 è 200 ìã/ñóò àíàëîãè÷íû òàêîâûì êàðáàìàçåïèíà â äîçå 600 ìã/ñóò (ïðè ïàðöèàëüíûõ ïðèïàäêàõ) è âàëüïðîåâîé êèñëîòû â äîçå 1250 ìã/ñóò (ïðè
èäèîïàòè÷åñêèõ ãåíåðàëèçîâàííûõ ïðèïàäêàõ).
• Ýôôåêòèâíîñòü ëàìîòðèãèíà àíàëîãè÷íà òàêîâîé êàðáàìàçåïèíà è ôåíèòîèíà, à ïåðåíîñèìîñòü ëó÷øå ïî ñðàâíåíèþ ñ òàêîâîé êàðáàìàçåïèíà (ó âçðîñëûõ, â òîì ÷èñëå ó ïàöèåíòîâ ïîæèëîãî âîçðàñòà).
• Óñòàíîâëåíà ýôôåêòèâíîñòü ãàáàïåíòèíà â äîçàõ 900 è 1800 ìã/ñóò, êîòîðàÿ àíàëîãè÷íà òàêîâîé
êàðáàìàçåïèíà â äîçå 600 ìã/ñóò. Ïåðåíîñèìîñòü ãàáàïåíòèíà â äîçå 900 ìã/ñóò áûëà ëó÷øå ïî ñðàâíåíèþ ñ òàêîâîé êàðáàìàçåïèíà â äîçå 600 ìã/ñóò (ïðåïàðàò êîðîòêîãî äåéñòâèÿ, ðåæèì ïðèåìà — 2 ðàçà â
ñóòêè).
Ðåêîìåíäàöèè
Ëå÷åíèå ïàöèåíòîâ ñ âïåðâûå äèàãíîñòèðîâàííîé ýïèëåïñèåé ñëåäóåò íà÷èíàòü ñ ïðèìåíåíèÿ
òðàäèöèîííûõ ÏÝÏ, òàêèõ êàê êàðáàìàçåïèí, ôåíèòîèí, âàëüïðîåâàÿ êèñëîòà, ôåíîáàðáèòàë ëèáî
íîâûõ ÏÝÏ — ëàìîòðèãèíà, ãàáàïåíòèíà, îêñêàðáàçåïèíà èëè òîïèðàìàòà. Âûáîð ÏÝÏ çàâèñèò îò
èíäèâèäóàëüíûõ õàðàêòåðèñòèê ïàöèåíòà [À].
Êëèíè÷åñêèé âîïðîñ
Êàêèå ñóùåñòâóþò äîêàçàòåëüñòâà òîãî, ÷òî íîâûå ÏÝÏ ýôôåêòèâíû ïðè ëå÷åíèè âçðîñëûõ è äåòåé ñ ïåðâè÷íî- èëè âòîðè÷íî-ãåíåðàëèçîâàííîé
ýïèëåïñèåé?
Ðåçþìå ñóùåñòâóþùèõ äîêàçàòåëüñòâ
• Ëàìîòðèãèí ýôôåêòèâåí ïðè ëå÷åíèè äåòåé ñ
âïåðâûå äèàãíîñòèðîâàííûìè àáñàíñíûìè ïðèïàäêàìè è ìîæåò áûòü ðåêîìåíäîâàí äëÿ ïðèìåíåíèÿ ó ïàöèåíòîâ ýòîé êàòåãîðèè [Â].
• Íåäîñòàòî÷íîå êîëè÷åñòâî äîêàçàòåëüñòâ íå
ïîçâîëÿåò îöåíèòü ýôôåêòèâíîñòü òîïèðàìàòà, îêñêàðáàçåïèíà, òèàãàáèíà, çîíèçàìèäà è ëåâåòèðàöåòàìà äëÿ ëå÷åíèÿ âïåðâûå äèàãíîñòèðîâàííîé
ïåðâè÷íî- èëè âòîðè÷íî-ãåíåðàëèçîâàííîé ýïèëåïñèè.
• Íå âûÿâëåíî íè îäíîãî èñïûòàíèÿ ïî îöåíêå ýôôåêòèâíîñòè/ïåðåíîñèìîñòè íîâûõ ÏÝÏ ó
âçðîñëûõ ïàöèåíòîâ ñ âïåðâûå äèàãíîñòèðîâàííîé
òîëüêî èäèîïàòè÷åñêîé èëè òîëüêî ñèìïòîìàòè÷åñêîé ôîðìîé ãåíåðàëèçîâàííîé ýïèëåïñèè.
Ðåêîìåíäàöèè Àìåðèêàíñêîé àêàäåìèè íåâðîëîãèè è Àìåðèêàíñêîãî ýïèëåïòè÷åñêîãî îáùåñòâà
ïî ïðèìåíåíèþ íîâûõ ÏÝÏ ó âçðîñëûõ ïàöèåíòîâ
ñ âïåðâûå äèàãíîñòèðîâàííîé ýïèëåïñèåé îáîáùåíû â òàáë. 3.
ÓÊÐÀ¯ÍÑÜÊÈÉ ÌÅÄÈ×ÍÈÉ ×ÀÑÎÏÈÑ – ¹ 4 (42) – VII/VIII 2004
15
Ê˲Ͳ×Ͳ ÍÀÑÒÀÍÎÂÈ
¸jisq|j
bvrjojznst€nÀnrvuntlj|qqyÀvkt¦œq­wvwÀquntntqÄtvk€}
´Á´ykoÀvxs€}xkwnÀk€nlqjmtvxzqÀvkjttvpÂwqsnwxqnp
)UHQFK-$HWDOj
´Á´
­rj¥nxzknuvtvznÀjwqqwÀq
´Àqjixjtxt€}
wjÀ|qjst€}xun”jtt€}
wÀqwjlrj}
wÀqwjlrj}
jijwntzqt
bj
·nz
µjuvzÇqmqt
bj
bjylnznp
½vwqÇjujz
bj
·nz
½qjmjiqt
·nz
·nz
¸rxrjÇijonwqt
bj
·nz
µnknzqÇj|nzju
·nz
·nz
dvtqojuql
·nz
·nz
¹ÇnwjÇjztnvlviÇnt)'$ls©wÇquntntq©wvÉzvuywvrjojtqË
 ðóêîâîäñòâå òàêæå ïðåäñòàâëåíû äàííûå î
ïîáî÷íûõ ÿâëåíèÿõ, çàðåãèñòðèðîâàííûõ ïðè ïðèìåíåíèè íîâûõ ÏÝÏ, îïèñàíû îñîáåííîñòè ôàðìàêîêèíåòèêè íîâûõ ÏÝÏ è ýôôåêòû êîìîðáèäíûõ ïàòîëîãè÷åñêèõ ñîñòîÿíèé, ïðèâåäåíû ðàñïðîñòðàíåííûå âàðèàíòû âçàèìîäåéñòâèÿ ëåêàðñòâ.
Àâòîðàìè ðóêîâîäñòâà ïðåäñòàâëåíû òàêæå àêòóàëüíûå çàäà÷è ïî èçó÷àåìîìó âîïðîñó, êîòîðûå ïðåäñòîèò ðàçðåøèòü ñ ïîìîùüþ áóäóùèõ èññëåäîâàíèé.
Ýôôåêòèâíîñòü è ïåðåíîñèìîñòü íîâûõ
ÏÝÏ. ×àñòü II: ëå÷åíèå ðåçèñòåíòíîé
ýïèëåïñèè (French J.A. et al., 2004b)
Àâòîðû äîêóìåíòà âî ââåäåíèè îòìå÷àþò, ÷òî
óíèôèöèðîâàííîãî îïðåäåëåíèÿ ïîíÿòèÿ «ðåçèñòåíòíàÿ ýïèëåïñèÿ» íå ñóùåñòâóåò. Ðåçèñòåíòíûìè
ê ôàðìàêîòåðàïèè ïðèíÿòî ñ÷èòàòü (ñîãëàñíî êðèòåðèÿì îòáîðà ó÷àñòíèêîâ, êîòîðûå ïðèìåíÿëè
íîâûå ÏÝÏ â ïðîâåäåííûõ èñïûòàíèÿõ ïî èçó÷åíèþ èõ ýôôåêòîâ) òåõ ïàöèåíòîâ, ó êîòîðûõ îòñóòñòâóåò òåðàïåâòè÷åñêèé ýôôåêò ïîñëå ïîñëåäîâàòåëüíîãî ïðèìåíåíèÿ 3 è áîëåå ÏÝÏ. Àêòóàëüíîñòü
ðàçðàáîòêè äîêàçàòåëüíîãî êëèíè÷åñêîãî ðóêîâîäñòâà ïî ïðèìåíåíèþ íîâûõ ÏÝÏ ïðè ëå÷åíèè ðåçèñòåíòíîé ýïèëåïñèè, ïî ìíåíèþ àâòîðîâ, îáóñëîâëåíà ñëåäóþùèìè ïðè÷èíàìè:
•  ÑØÀ ïî÷òè ó 2 ìëí ëþäåé âûÿâëåíà ýïèëåïñèÿ.  ðàçâèòûõ ñòðàíàõ ñêîððåêòèðîâàííûå ïî
âîçðàñòó ïîêàçàòåëè çàáîëåâàåìîñòè ýïèëåïñèåé ñîñòàâëÿþò 24–53 íà 100 òûñ. íàñåëåíèÿ.
• Äîñòè÷ü òåðàïåâòè÷åñêîãî ýôôåêòà ïðè ïðèìåíåíèè îäíîãî èç áîëåå ÷åì 20 äîñòóïíûõ â íàñòîÿùåå âðåìÿ ÏÝÏ óäàåòñÿ ïðèìåðíî ó 70–80% ïàöèåíòîâ ñ ýïèëåïñèåé. Ïðè ýòîì ýôôåêòèâíîñòü
ëå÷åíèÿ çàâèñèò â îñíîâíîì îò ýòèîëîãèè ýïèëåïòè÷åñêîãî ðàññòðîéñòâà. Ó 20–30% ïàöèåíòîâ îòìå÷àþò ðåçèñòåíòíîñòü ê ôàðìàêîòåðàïèè èëè âûðàæåííûå ïîáî÷íûå ýôôåêòû.
• Íàçíà÷åíèå íîâûõ ÏÝÏ ìîæåò âûçûâàòü òðóäíîñòè ó âðà÷åé èç-çà íåäîñòàòî÷íîãî, ïî ñðàâíåíèþ
ñ òðàäèöèîííûìè ÏÝÏ, îïûòà èõ ïðèìåíåíèÿ.
• Äàííûå, ïîñâÿùåííûå ïðèìåíåíèþ òðàäèöèîííûõ ÏÝÏ, îáøèðíû, îäíàêî â îñíîâíîì ïðåäñòàâëÿþò ñîáîé îïèñàíèÿ ñëó÷àåâ, ñåðèè ñëó÷àåâ
èëè äðóãèå ïóáëèêàöèè êëàññà IV. ÏÝÏ íîâîãî ïîêîëåíèÿ ðàçðàáàòûâàëèñü â ýðó ÐÊÈ, â óñëîâèÿõ
áîëåå ñòðîãèõ òðåáîâàíèé, ïðåäúÿâëÿåìûõ FDA ê
16
íîâûì ëåêàðñòâåííûì ñðåäñòâàì. Ïîýòîìó ðåçóëüòàòû èçó÷åíèÿ ýôôåêòîâ íîâûõ ÏÝÏ â áîëüøåé ñòåïåíè ïðèåìëåìû äëÿ ðàçðàáîòêè äîêàçàòåëüíûõ
êëèíè÷åñêèõ ðåêîìåíäàöèé.
• Ïóáëèêàöèè êëàññà I îòíîñèòåëüíî ñðàâíåíèÿ
ýôôåêòîâ íîâûõ è òðàäèöèîííûõ ÏÝÏ èëè íîâûõ
ÏÝÏ ìåæäó ñîáîé ó ïàöèåíòîâ ñ ðåçèñòåíòíîé ýïèëåïñèåé îòñóòñòâóþò.  ñâÿçè ñ ýòèì, â êàæäîì êîíêðåòíîì ñëó÷àå âûáîð àäåêâàòíîãî ÏÝÏ ñëåäóåò
ïðîâîäèòü íà îñíîâå ïîíèìàíèÿ ôàðìàêîëîãè÷åñêèõ ñâîéñòâ ïðåïàðàòà, à òàêæå ñ ó÷åòîì ïðîôèëÿ
åãî ïîáî÷íûõ ýôôåêòîâ è ðèñêîâ, ñâÿçàííûõ ñ åãî
ïðèåìîì.
Ïàðöèàëüíàÿ ýïèëåïñèÿ
Ïàðöèàëüíóþ ýïèëåïñèþ àâòîðû ðóêîâîäñòâà
îïðåäåëÿþò êàê ïðèîáðåòåííóþ, ëîêàëèçàöèîííî
îáóñëîâëåííóþ (ôîêàëüíóþ) ôîðìó ýïèëåïñèè,
êîòîðàÿ õàðàêòåðèçóåòñÿ íàëè÷èåì ïðîñòûõ è ñëîæíûõ ïàðöèàëüíûõ ïðèïàäêîâ, à òàêæå âòîðè÷íî-ãåíåðàëèçîâàííûõ òîíèêî-êëîíè÷åñêèõ ñóäîðîã. Äåáþò çàáîëåâàíèÿ âîçìîæåí êàê â äåòñêîì, òàê è â
çðåëîì âîçðàñòå.
Êëèíè÷åñêèé âîïðîñ
Êàêèå èçâåñòíû äîêàçàòåëüñòâà òîãî, ÷òî íîâûå
ÏÝÏ ýôôåêòèâíû â êà÷åñòâå äîïîëíèòåëüíûõ
ñðåäñòâ ïðè ðåçèñòåíòíîé ïàðöèàëüíîé ýïèëåïñèè?
Ðåçóëüòàòû àíàëèçà ïóáëèêàöèé
Âñå èçó÷àåìûå ÏÝÏ ïðîäåìîíñòðèðîâàëè ýôôåêòèâíîñòü â êà÷åñòâå äîïîëíèòåëüíûõ ïðè ëå÷åíèè ïàöèåíòîâ ñ ðåçèñòåíòíîé ïàðöèàëüíîé ýïèëåïñèåé. Íåñìîòðÿ íà ñîïîñòàâèìîñòü ìåòîäîëîãèè
ðàçëè÷íûõ èñïûòàíèé, îïðåäåëèòü îòíîñèòåëüíóþ
ýôôåêòèâíîñòü ðàçëè÷íûõ ïðåïàðàòîâ ïî äàííûì
ñðàâíåíèÿ èñõîäîâ ëå÷åíèÿ íå óäàëîñü èç-çà ðàçëè÷èé õàðàêòåðèñòèê ó÷àñòíèêîâ è äîçèðîâîê ïðåïàðàòîâ. Ýôôåêòèâíîñòü ïðàêòè÷åñêè âñåõ íîâûõ
ÏÝÏ, à òàêæå ÷àñòîòà âîçíèêíîâåíèÿ ïîáî÷íûõ
ýôôåêòîâ ïðè èõ ïðèìåíåíèè âîçðàñòàëè ñ ïîâûøåíèåì äîçû ïðåïàðàòîâ. Ñîãëàñíî ðåçóëüòàòàì èñïûòàíèé, â êîòîðûõ ïðèìåíÿëè ðàçëè÷íûå ñïîñîáû òèòðîâàíèÿ, ëó÷øóþ ïåðåíîñèìîñòü ëå÷åíèÿ îòìå÷àëè ïðè ìåäëåííîì òèòðîâàíèè. Òàêèì îáðàçîì,
ëå÷åíèå íîâûìè ÏÝÏ öåëåñîîáðàçíî íà÷èíàòü ñ
ïðèìåíåíèÿ ïðåïàðàòà â íèçêîé äîçå ñ ïîñëåäóþùèì ìåäëåííûì åå ïîâûøåíèåì (äî äîñòèæåíèÿ
ìàêñèìàëüíîé ïåðåíîñèìîé äîçû èëè ïîÿâëåíèÿ
ïîáî÷íûõ ýôôåêòîâ).
Ðåçþìå ñóùåñòâóþùèõ äîêàçàòåëüñòâ
• Ïðè ïðèìåíåíèè â êà÷åñòâå äîïîëíèòåëüíûõ
ñðåäñòâ ó ïàöèåíòîâ ñ ðåçèñòåíòíîé ïàðöèàëüíîé
ýïèëåïñèåé óñòàíîâëåíà ýôôåêòèâíîñòü (ñíèæåíèå
÷àñòîòû âîçíèêíîâåíèÿ ïðèïàäêîâ) âñåõ 7 íîâûõ
ÏÝÏ: ãàáàïåíòèíà — ïðè ïðèìåíåíèè â äîçå 600–
1800 ìã/ñóò, ëàìîòðèãèíà — â äîçå 300–500 ìã/ñóò
(ó ïàöèåíòîâ, ïîëó÷àâøèõ ÏÝÏ — èíäóêòîðû ïå÷åíî÷íûõ ôåðìåíòîâ) èëè 150 ìã/ñóò (ó ïàöèåíòîâ,
ïîëó÷àâøèõ ÏÝÏ — èíäóêòîðû ïå÷åíî÷íûõ ôåðìåíòîâ è âàëüïðîåâóþ êèñëîòó), ëåâåòèðàöåòàìà —
â äîçå 1000–3000 ìã/ñóò, îêñêàðáàçåïèíà — â äîçå
ÓÊÐÀ¯ÍÑÜÊÈÉ ÌÅÄÈ×ÍÈÉ ×ÀÑÎÏÈÑ – ¹ 4 (42) – VII/VIII 2004
Ê˲Ͳ×Ͳ ÍÀÑÒÀÍÎÂÈ
600–2400 ìã/ñóò, òèàãàáèíà — â äîçå 16–56 ìã/ñóò,
òîïèðàìàòà — â äîçå 300–1000 ìã/ñóò, çîíèçàìèäà —
â äîçå 100–400 ìã/ñóò.
• Ýôôåêòèâíîñòü ãàáàïåíòèíà, ëàìîòðèãèíà, òèàãàáèíà, òîïèðàìàòà, îêñêàðáàçåïèíà è çîíèçàìèäà
âûøå ïðè ïðèìåíåíèè ïðåïàðàòîâ â áîëåå âûñîêèõ
äîçàõ. ×àñòîòà âîçíèêíîâåíèÿ ïîáî÷íûõ ýôôåêòîâ è
âûáûâàíèÿ èç èñïûòàíèé òàêæå ïîâûøàåòñÿ ïðè ïðèìåíåíèè ýòèõ ïðåïàðàòîâ â ïîâûøåííîé äîçå.
• Ìåäëåííîå ïîâûøåíèå (òèòðîâàíèå) äîçû ãàáàïåíòèíà è òîïèðàìàòà ñïîñîáñòâóåò ñíèæåíèþ
÷àñòîòû âîçíèêíîâåíèÿ ïîáî÷íûõ ýôôåêòîâ. Ýòî
ìîæåò áûòü ñïðàâåäëèâûì è â îòíîøåíèè äðóãèõ
ÏÝÏ, îäíàêî äîêàçàòåëüñòâà êëàññà I èëè II â ïîääåðæêó ýòîãî ïîëîæåíèÿ îòñóòñòâóþò.
Ðåêîìåíäàöèè
Ïðèìåíåíèå ãàáàïåíòèíà, ëàìîòðèãèíà, òèàãàáèíà, òîïèðàìàòà, îêñêàðáàçåïèíà, ëåâåòèðàöåòàìà è çîíèçàìèäà â êà÷åñòâå ñðåäñòâ äîïîëíèòåëüíîé òåðàïèè ó ïàöèåíòîâ ñ ðåçèñòåíòíîé
ïàðöèàëüíîé ýïèëåïñèåé ÿâëÿåòñÿ öåëåñîîáðàçíûì [À].
Êëèíè÷åñêèé âîïðîñ
Êàêèå ñóùåñòâóþò äîêàçàòåëüñòâà òîãî, ÷òî íîâûå ÏÝÏ ýôôåêòèâíû ïðè ïðèìåíåíèè â êà÷åñòâå
ìîíîòåðàïèè ó ïàöèåíòîâ ñ ðåçèñòåíòíîé ïàðöèàëüíîé ýïèëåïñèåé?
Ðåçóëüòàòû àíàëèçà ïóáëèêàöèé
Ðåçóëüòàòû èñïûòàíèé ïî èçó÷åíèþ ýôôåêòèâíîñòè ïðèìåíåíèÿ íîâûõ ÏÝÏ â êà÷åñòâå ìîíîòåðàïèè ó ïàöèåíòîâ ñ ðåçèñòåíòíîé ïàðöèàëüíîé
ýïèëåïñèåé èíòåðïðåòèðîâàòü äîñòàòî÷íî ñëîæíî.
Ýòî îáóñëîâëåíî òåì, ÷òî ýòè èññëåäîâàíèÿ â áîëüøåé ñòåïåíè îðèåíòèðîâàíû íà äîñòèæåíèå òðåáîâàíèé FDA (ñîãëàñíî êîòîðûì ýôôåêòèâíîñòü ïðåïàðàòà ñ÷èòàåòñÿ äîêàçàííîé òîëüêî â ñëó÷àå ïðåâûøåíèÿ òàêîâîé ïëàöåáî èëè «ïñåâäîïëàöåáî»),
íåæåëè íà ïîëó÷åíèå îòâåòîâ íà êëèíè÷åñêèå âîïðîñû.  òàêèõ èñïûòàíèÿõ ïðåïàðàòû çà÷àñòóþ ïðèìåíÿþò â äîçàõ, ïðåâûøàþùèõ ðåêîìåíäîâàííûå
äëÿ ïîâñåäíåâíîé êëèíè÷åñêîé ïðàêòèêè. Ýòî îáóñëîâëåíî ñòðåìëåíèåì «óäåðæàòü» â èñïûòàíèè êàê
ìîæíî áîëüøåå êîëè÷åñòâî ó÷àñòíèêîâ äëÿ äîñòèæåíèÿ çíà÷èìîãî ðåçóëüòàòà. Öåëü ýòèõ èñïûòàíèé
çàêëþ÷àåòñÿ íå ñòîëüêî â òîì, ÷òîáû îïðåäåëèòü,
óëó÷øàåòñÿ ëè ñîñòîÿíèå ïàöèåíòîâ ïîñëå ïåðåõîäà íà ìîíîòåðàïèþ, à â òîì, ÷òîáû îöåíèòü, íàñêîëüêî óõóäøåíèå ñîñòîÿíèÿ ýòèõ ïàöèåíòîâ ìåíåå âûðàæåíî, ÷åì â ãðóïïå ñðàâíåíèÿ.
Ðåçþìå ñóùåñòâóþùèõ äîêàçàòåëüñòâ
• Ëàìîòðèãèí â äîçå 500 ìã/ñóò ýôôåêòèâíåå
âàëüïðîåâîé êèñëîòû â äîçå 1000 ìã/ñóò («ïñåâäîïëàöåáî») è, ñëåäîâàòåëüíî, ÿâëÿåòñÿ ýôôåêòèâíûì
â êà÷åñòâå ìîíîòåðàïèè ïðè ðåçèñòåíòíîé ïàðöèàëüíîé ýïèëåïñèè.
• Ýôôåêòèâíîñòü îêñêàðáàçåïèíà ïðè ïðèìåíåíèè â äîçå 2400 ìã/ñóò âûøå òàêîâîé ïðè ïðèìåíåíèè ïðåïàðàòà â äîçå 300 ìã/ñóò (òàê íàçûâàåìîå
äîçîêîíòðîëèðóåìîå èññëåäîâàíèå). Ñëåäîâàòåëüíî
îêñêàðáàçåïèí ÿâëÿåòñÿ ýôôåêòèâíûì â êà÷åñòâå
ìîíîòåðàïèè ïðè ðåçèñòåíòíîé ïàðöèàëüíîé ýïèëåïñèè.
• Ýôôåêòèâíîñòü òîïèðàìàòà ïðè ïðèìåíåíèè
â äîçå 1000 ìã/ñóò âûøå òàêîâîé ïðè ïðèìåíåíèè
ïðåïàðàòà â äîçå 100 ìã/ñóò. Ñëåäîâàòåëüíî òîïèðàìàò ÿâëÿåòñÿ ýôôåêòèâíûì â êà÷åñòâå ìîíîòåðàïèè
ïðè ðåçèñòåíòíîé ïàðöèàëüíîé ýïèëåïñèè.
• Îïðåäåëèòü ýôôåêòèâíîñòü ëåâåòèðàöåòàìà,
òèàãàáèíà è çîíèçàìèäà ó ïàöèåíòîâ ýòîé êàòåãîðèè íå ïðåäñòàâëÿåòñÿ âîçìîæíûì èç-çà íåäîñòàòî÷íîãî êîëè÷åñòâà äîêàçàòåëüñòâ.
• Ñîãëàñíî ðåçóëüòàòàì îäíîãî èñïûòàíèÿ ýôôåêòèâíîñòü ãàáàïåíòèíà â äîçå 1200 ìã/ñóò ïðåâûøàëà
òàêîâóþ ïðè ïðèìåíåíèè ïðåïàðàòà â äîçå 600 ìã/ñóò.
Îäíàêî äàííûõ ýòîãî èñïûòàíèÿ íåäîñòàòî÷íî äëÿ
ôîðìóëèðîâêè ðåêîìåíäàöèè ïî ïðèìåíåíèþ ïðåïàðàòà â êà÷åñòâå ìîíîòåðàïèè ïðè ðåçèñòåíòíîé ïàðöèàëüíîé ýïèëåïñèè.
Ðåêîìåíäàöèè
1. Îêñêàðáàçåïèí è òîïèðàìàò ìîæíî ïðèìåíÿòü â êà÷åñòâå ìîíîòåðàïèè ó ïàöèåíòîâ ñ ðåçèñòåíòíîé ïàðöèàëüíîé ýïèëåïñèåé [À].
2. Ëàìîòðèãèí ìîæíî ïðèìåíÿòü â êà÷åñòâå
ìîíîòåðàïèè ó ïàöèåíòîâ ñ ðåçèñòåíòíîé ïàðöèàëüíîé ýïèëåïñèåé [B] (óðîâåíü äîêàçàòåëüíîñòè
ðåêîìåíäàöèè ñíèçèëñÿ èç-çà çíà÷èòåëüíîãî êîëè÷åñòâà ïàöèåíòîâ, âûáûâøèõ èç èñïûòàíèé).
3. Íåäîñòàòî÷íîå êîëè÷åñòâî äîêàçàòåëüñòâ íå
ïîçâîëÿåò ðåêîìåíäîâàòü ïðèìåíåíèå ãàáàïåíòèíà, ëåâåòèðàöåòàìà, òèàãàáèíà èëè çîíèçàìèäà â êà÷åñòâå ìîíîòåðàïèè ðåçèñòåíòíîé ïàðöèàëüíîé ýïèëåïñèè [U].
Ãåíåðàëèçîâàííàÿ ýïèëåïñèÿ
Âûäåëÿþò èäèîïàòè÷åñêèå è ñèìïòîìàòè÷åñêèå
ñèíäðîìû ãåíåðàëèçîâàííîé ýïèëåïñèè.
Èäèîïàòè÷åñêèå ôîðìû ýïèëåïñèè õàðàêòåðèçóþòñÿ ãåíåòè÷åñêîé ïðåäðàñïîëîæåííîñòüþ, îòñóòñòâèåì ñòðóêòóðíûõ èçìåíåíèé â ãîëîâíîì ìîçãå è ïðîÿâëÿþòñÿ ìèîêëîíè÷åñêèìè ïðèïàäêàìè,
ãåíåðàëèçîâàííûìè òîíèêî-êëîíè÷åñêèìè ñóäîðîãàìè è àáñàíñàìè (petit mal). Èäèîïàòè÷åñêàÿ ãåíåðàëèçîâàííàÿ ýïèëåïñèÿ äîñòàòî÷íî õîðîøî ïîääàåòñÿ ëå÷åíèþ, îäíàêî òåðàïåâòè÷åñêèé ýôôåêò
÷ðåçâû÷àéíî ñïåöèôè÷åí îòíîñèòåëüíî ïðåïàðàòà.
Òàê, ðÿä ïðåïàðàòîâ (íàïðèìåð, âàëüïðîåâàÿ êèñëîòà) ýôôåêòèâíû áîëåå ÷åì ó 80% ïàöèåíòîâ, òîãäà êàê äðóãèå, áóäó÷è ýôôåêòèâíûìè ïðè ïàðöèàëüíîé ýïèëåïñèè, ó ïàöèåíòîâ ýòîé êàòåãîðèè
ìîãóò íå ïðîÿâëÿòü òåðàïåâòè÷åñêîãî ýôôåêòà.
 îòëè÷èå îò èäèîïàòè÷åñêèõ, ñèìïòîìàòè÷åñêèå ôîðìû ýïèëåïñèè, êàê ïðàâèëî, õàðàêòåðèçóþòñÿ çàäåðæêîé ðàçâèòèÿ, à òàêæå íàëè÷èåì ìîðôîëîãè÷åñêèõ íàðóøåíèé â ãîëîâíîì ìîçãå (ïðåäïîëàãàåìûõ èëè âåðèôèöèðîâàííûõ).
Äàííûõ îá ýôôåêòèâíîñòè íîâûõ ÏÝÏ ïðè ëå÷åíèè ãåíåðàëèçîâàííûõ ýïèëåïòè÷åñêèõ ñèíäðîìîâ íåäîñòàòî÷íî — áîëüøèíñòâî ñóùåñòâóþùèõ
ïóáëèêàöèé îòíîñÿòñÿ ê êëàññó IV.
ÓÊÐÀ¯ÍÑÜÊÈÉ ÌÅÄÈ×ÍÈÉ ×ÀÑÎÏÈÑ – ¹ 4 (42) – VII/VIII 2004
17
Ê˲Ͳ×Ͳ ÍÀÑÒÀÍÎÂÈ
Êëèíè÷åñêèé âîïðîñ
Êàêèå ñóùåñòâóþò äîêàçàòåëüñòâà òîãî, ÷òî íîâûå ÏÝÏ ýôôåêòèâíû ïðè ïðèïàäêàõ ó ïàöèåíòîâ
ñ ðåçèñòåíòíîé èäèîïàòè÷åñêîé ãåíåðàëèçîâàííîé
ýïèëåïñèåé?
Ðåçóëüòàòû àíàëèçà ïóáëèêàöèé
Èñïûòàíèÿ ñ ó÷àñòèåì ïàöèåíòîâ ñ ðåçèñòåíòíîé ãåíåðàëèçîâàííîé ýïèëåïñèåé ïîäâåðãàëèñü
ñóùåñòâåííîé êðèòèêå. Îíà çàêëþ÷àëàñü â òîì, ÷òî
íå ó âñåõ ïàöèåíòîâ ãåíåðàëèçîâàííûé ïàòòåðí áûë
ïîäòâåðæäåí ñ ïîìîùüþ èññëåäîâàíèÿ ÝÝÃ.  áîëüøèíñòâå èññëåäîâàíèé ìîãëè ó÷àñòâîâàòü ïàöèåíòû ñ íîðìàëüíîé ÝÝÃ.  ñâÿçè ñ ýòèì âîçìîæíî, ÷òî
÷àñòü âêëþ÷åííûõ â èñïûòàíèå ïàöèåíòîâ â äåéñòâèòåëüíîñòè ìîãëè èìåòü âòîðè÷íî-ãåíåðàëèçîâàííûå òîíèêî-êëîíè÷åñêèå ñóäîðîãè.
Ïîñêîëüêó ó áîëüøèíñòâà ïàöèåíòîâ ñ èäèîïàòè÷åñêîé ãåíåðàëèçîâàííîé ýïèëåïñèåé ïðè ïîìîùè àäåêâàòíîãî ìåäèêàìåíòîçíîãî ëå÷åíèÿ äîñòàòî÷íî ëåãêî óäàåòñÿ äîáèòüñÿ òåðàïåâòè÷åñêîãî ýôôåêòà, ñëó÷àè ðåçèñòåíòíîñòè äîñòàòî÷íî ðåäêè.
Îñòàåòñÿ íåÿñíûì, áóäóò ëè ðåçóëüòàòû ïðèìåíåíèÿ íîâûõ ÏÝÏ, ïîëó÷åííûå â ïîïóëÿöèè ïàöèåíòîâ ñ ðåçèñòåíòíîé èäèîïàòè÷åñêîé ãåíåðàëèçîâàííîé ýïèëåïñèåé, àíàëîãè÷íû òàêîâûì ó ïàöèåíòîâ ñî ñõîäíûìè ñèíäðîìàìè, íî ïðè îòñóòñòâèè
ðåçèñòåíòíîñòè.
Ðåçþìå ñóùåñòâóþùèõ äîêàçàòåëüñòâ
• Òîïèðàìàò â äîçå 6 ìã/êã ìàññû òåëà â ñóòêè ýôôåêòèâåí ïðè ëå÷åíèè ïàöèåíòîâ ñ ðåçèñòåíòíûìè
ãåíåðàëèçîâàííûìè òîíèêî-êëîíè÷åñêèìè ñóäîðîãàìè (ñ íàëè÷èåì/îòñóòñòâèåì ïðèïàäêîâ äðóãîãî òèïà).
• Ãàáàïåíòèí â äîçå 1200 ìã/ñóò íå ýôôåêòèâåí
äëÿ ëå÷åíèÿ ðåçèñòåíòíûõ ãåíåðàëèçîâàííûõ òîíèêî-êëîíè÷åñêèõ ïðèïàäêîâ ó ïàöèåíòîâ ñ ïåðâè÷íî- èëè âòîðè÷íî-ãåíåðàëèçîâàííîé ýïèëåïñèåé.
• Èñïûòàíèé ïî èçó÷åíèþ ýôôåêòèâíîñòè äðóãèõ íîâûõ ÏÝÏ ó ïàöèåíòîâ ýòîé êàòåãîðèè íå ïðîâîäèëè.
Ðåêîìåíäàöèè
1. Òîïèðàìàò ìîæíî ïðèìåíÿòü äëÿ ëå÷åíèÿ
âçðîñëûõ è äåòåé ñ ðåçèñòåíòíûìè ãåíåðàëèçîâàííûìè òîíèêî-êëîíè÷åñêèìè ïðèïàäêàìè [À].
2. Íåäîñòàòî÷íîå êîëè÷åñòâî äîêàçàòåëüñòâ íå
ïîçâîëÿåò ðåêîìåíäîâàòü ïðèìåíåíèå ãàáàïåíòèíà, ëàìîòðèãèíà, îêñêàðáàçåïèíà, òèàãàáèíà,
ëåâåòèðàöåòàìà è çîíèçàìèäà ïðè ðåçèñòåíòíûõ
ãåíåðàëèçîâàííûõ òîíèêî-êëîíè÷åñêèõ ñóäîðîãàõ ó âçðîñëûõ è äåòåé [U].
Ñèíäðîì Ëåííîêñà — Ãàñòî
Îäíîé èç íàèáîëåå ðàñïðîñòðàíåííûõ ñèìïòîìàòè÷åñêèõ ôîðì ýïèëåïñèè ÿâëÿåòñÿ ñèíäðîì Ëåííîêñà — Ãàñòî, õàðàêòåðèçóþùèéñÿ çàäåðæêîé óìñòâåííîãî ðàçâèòèÿ, ïîëèìîðôèçìîì ïðèñòóïîâ è
ñïåöèôè÷åñêèì ïàòòåðíîì ÝÝà â âèäå ìåäëåííîé
ïèê-âîëíîâîé àêòèâíîñòè. Ó ïàöèåíòîâ ñ ñèíäðîìîì
Ëåííîêñà — Ãàñòî â òå÷åíèå ñóòîê ìîãóò îòìå÷àòü
ìíîãîêðàòíûå ïðèïàäêè, íåêîòîðûå èç íèõ, òàêèå
êàê àòèïè÷íûå àáñàíñû, òÿæåëî ïîääàþòñÿ ó÷åòó.
18
Ïîýòîìó â êà÷åñòâå îñíîâíîãî èñõîäà â èñïûòàíèÿõ
èñïîëüçóþò òàêîé êëèíè÷åñêè çíà÷èìûé ïàðàìåòð,
êàê ñíèæåíèå ÷àñòîòû âîçíèêíîâåíèÿ ýïèëåïòè÷åñêèõ ïðèñòóïîâ ìãíîâåííûõ ïàäåíèé (drop attacks),
êîòîðûå îáóñëîâëåíû òîíè÷åñêèìè èëè àòîíè÷åñêèìè ïðèïàäêàìè è ÿâëÿþòñÿ ÷ðåçâû÷àéíî îïàñíûìè,
ïîñêîëüêó ÷àñòî ïðèâîäÿò ê òðàâìàì.
Êëèíè÷åñêèé âîïðîñ
Êàêèå ñóùåñòâóþò äîêàçàòåëüñòâà òîãî, ÷òî íîâûå ÏÝÏ ÿâëÿþòñÿ ýôôåêòèâíûìè ó äåòåé è/èëè
âçðîñëûõ ñ ñèíäðîìîì Ëåííîêñà — Ãàñòî?
Ðåçóëüòàòû àíàëèçà ïóáëèêàöèé
Ïàöèåíòû ñ ñèíäðîìîì Ëåííîêñà — Ãàñòî òÿæåëî ïîääàþòñÿ ëå÷åíèþ, ÷òî òðåáóåò ïðèìåíåíèÿ
øèðîêî ñïåêòðà ÏÝÏ. Ýòèõ ïàöèåíòîâ îòëè÷àåò
òàêæå çíà÷èòåëüíàÿ ñêëîííîñòü ê ýêçàöåðáàöèè
ïðèïàäêîâ ïðè ïðèìåíåíèè ÏÝÏ. Íàïðèìåð, óõóäøåíèå òå÷åíèÿ çàáîëåâàíèÿ ó ïàöèåíòîâ ýòîé êàòåãîðèè áûëî îïèñàíî ïðè ïðèìåíåíèè êàðáàìàçåïèíà. Ïðåäñòàâëÿåòñÿ, ÷òî òîïèðàìàò è ëàìîòðèãèí
ÿâëÿþòñÿ ýôôåêòèâíûìè ó ïàöèåíòîâ ñ ñèíäðîìîì
Ëåííîêñà — Ãàñòî.
Ðåçþìå ñóùåñòâóþùèõ äîêàçàòåëüñòâ
• Ïðèìåíåíèå ëàìîòðèãèíà â äîçàõ îò 50 äî
400 ìã/ñóò (ñêîððåêòèðîâàííûõ â çàâèñèìîñòè îò
ìàññû òåëà ïàöèåíòà è ñîïóòñòâóþùåãî ïðèìåíåíèÿ âàëüïðîåâîé êèñëîòû) ïðèâîäèò ê ñíèæåíèþ
÷àñòîòû âîçíèêíîâåíèÿ ïðèïàäêîâ ó ïàöèåíòîâ ñ
ñèíäðîìîì Ëåííîêñà — Ãàñòî.
• Ïðèìåíåíèå òîïèðàìàòà â äîçå 6 ìã/êã ìàññû
òåëà â ñóòêè â êà÷åñòâå äîïîëíèòåëüíîé òåðàïèè ýôôåêòèâíî â îòíîøåíèè ñíèæåíèÿ ÷àñòîòû âîçíèêíîâåíèÿ ïðèñòóïîâ âíåçàïíûõ ïàäåíèé (òîíè÷åñêèõ èëè àòîíè÷åñêèõ ïðèïàäêîâ) ó ïàöèåíòîâ ñ ñèíäðîìîì Ëåííîêñà — Ãàñòî.
• Äîêàçàòåëüñòâà êëàññà I èëè II îòíîñèòåëüíî
ýôôåêòèâíîñòè ãàáàïåíòèíà, òèàãàáèíà, îêñêàðáàçåïèíà, ëåâåòèðàöåòàìà è çîíèçàìèäà â íàñòîÿùåå
âðåìÿ îòñóòñòâóþò.
• Ïðè ïðèìåíåíèè ëàìîòðèãèíà è ãàáàïåíòèíà
îïèñàíû ñëó÷àè óõóäøåíèÿ òå÷åíèÿ çàáîëåâàíèÿ ó
ðÿäà ïàöèåíòîâ ñ ìèîêëîíè÷åñêèìè ïðèïàäêàìè.
Ðåêîìåíäàöèè
Òîïèðàìàò è ëàìîòðèãèí ìîæíî ïðèìåíÿòü ó
âçðîñëûõ è äåòåé äëÿ ëå÷åíèÿ ýïèëåïòè÷åñêèõ
ìãíîâåííûõ ïàäåíèé (drop attacks), àññîöèèðîâàííûõ ñ ñèíäðîìîì Ëåííîêñà — Ãàñòî [À].
Êëèíè÷åñêèé âîïðîñ
Êàêîâ ðèñê òåðàòîãåííîñòè ïðè ïðèìåíåíèè
íîâûõ ÏÝÏ ïî ñðàâíåíèþ ñ òðàäèöèîííûìè?
Ðåçóëüòàòû àíàëèçà ïóáëèêàöèé
Ñîãëàñíî êëàññèôèêàöèè FDA, ÏÝÏ îòíîñÿò ê
äâóì êàòåãîðèÿì — D è C. Ê êàòåãîðèè C îòíîñÿò
ïðåïàðàòû, òåðàòîãåííîñòü êîòîðûõ âûÿâëåíà â ýêñïåðèìåíòàëüíûõ èññëåäîâàíèÿõ, íî ðèñê äëÿ ÷åëîâåêà íå óñòàíîâëåí. Èìåííî ê ýòîé êàòåãîðèè îòíîñÿòñÿ íîâûå ÏÝÏ. Íàïðîòèâ, ôåíèòîèí, êàðáàìàçåïèí è âàëüïðîåâàÿ êèñëîòà îòíîñÿòñÿ ê
êàòåãîðèè D (ïðåïàðàòû, êîòîðûå ïðè ïðèìåíåíèè
ÓÊÐÀ¯ÍÑÜÊÈÉ ÌÅÄÈ×ÍÈÉ ×ÀÑÎÏÈÑ – ¹ 4 (42) – VII/VIII 2004
Ê˲Ͳ×Ͳ ÍÀÑÒÀÍÎÂÈ
â ïåðèîä áåðåìåííîñòè âûçûâàëè òåðàòîãåííûå ýôôåêòû êàê ó æèâîòíûõ, òàê è ó ëþäåé).
Ðåêîìåíäàöèè
Äëÿ ÏÝÏ îáåèõ êàòåãîðèé ðåêîìåíäàöèÿ îòíîñèòåëüíî ïðèìåíåíèÿ â ïåðèîä áåðåìåííîñòè
îäíà: âûáîð ïðåïàðàòà äîëæåí îñíîâûâàòüñÿ íà
àíàëèçå ñîîòíîøåíèÿ ðèñê/ïîëüçà.
Ðåêîìåíäàöèè Àìåðèêàíñêîé àêàäåìèè íåâðîëîãèè è Àìåðèêàíñêîãî ýïèëåïòè÷åñêîãî îáùåñòâà
ïî ïðèìåíåíèþ íîâûõ ÏÝÏ ó âçðîñëûõ ïàöèåíòîâ
ñ ðåçèñòåíòíîé ýïèëåïñèåé îáîáùåíû â òàáë. 4.
¸jisq|j
bvrjojznst€nÀnrvuntlj|qqyÀvkt¦œq­wvwÀquntntqÄtvk€}
´Á´ykoÀvxs€}xÀnoqxzntztvpÂwqsnwxqnp)UHQFK-$HWDOE
´Á´
jijwntzqt
µjuvzÇqmqt
½vwqÇjujz
­rj¥nxzkn ­rj¥nxzkn
lvwvstq uvtvznÀjwqq
znstvp
wÀq
znÀjwqqwÀq wjÀ|qjstvp
wjÀ|qjstvp Âwqsnwxqq
Âwqsnwxqq
bj
bj
bj
´Àq
´Àqxquw
wnÀkq¥tv zvujzq¥nx
mntnÀjsq
rvpmntn
ovkjttvp Àjsqovkjt
Âwqsnwxqq
tvp
Âwqsnwxqq
·nz
bj
bj
·nz
·nz
·nz
bj
bj
bjzvsrv
wÇqzvtqrv
rsvtq¨nxrq}
xylvÇvmj}
½qjmjiqt
bj
·nz
·nz
·nz
¸rxrjÇijonwqt
bj
bj
·nz
·nz
µnknzqÇj|nzju
bj
·nz
·nz
·nz
dvtqojuql
bj
·nz
·nz
·nz
¹ÇnwjÇjztnvlviÇnt)'$ls©wÇquntntq©wvÉzvuywvrjojtqË
Ðåçóëüòàòû îöåíêè ýôôåêòèâíîñòè íîâîãî ÏÝÏ
ôåëáàìàòà ïðè ëå÷åíèè ïàöèåíòîâ ñ ýïèëåïñèåé è äîêàçàòåëüíûå êëèíè÷åñêèå ðåêîìåíäàöèè ïî åãî ïðèìåíåíèþ áûëè ïðåäñòàâëåíû Àìåðèêàíñêîé àêàäåìèåé íåâðîëîãèè è Àìåðèêàíñêèì ýïèëåïòè÷åñêèì îáùåñòâîì ðàíåå (French J. et al., 1999). Ñîãëàñíî ýòîìó
ðóêîâîäñòâó, ôåëáàìàò ðåêîìåíäóåòñÿ ïðèìåíÿòü äëÿ
ëå÷åíèÿ ïàöèåíòîâ â âîçðàñòå ñòàðøå 18 ëåò ñ ðåçèñòåíòíîé ïàðöèàëüíîé ýïèëåïñèåé, à òàêæå ïàöèåíòîâ
â âîçðàñòå ñòàðøå 4 ëåò ñ ñèíäðîìîì Ëåííîêñà — Ãàñòî. Ïîñêîëüêó ïðèìåíåíèå ôåëáàìàòà ñâÿçàíî ñî çíà÷èòåëüíûì ðèñêîì âîçíèêíîâåíèÿ ñïåöèôè÷åñêèõ
ïîáî÷íûõ ýôôåêòîâ, ïðè åãî íàçíà÷åíèè âñåãäà ñëåäóåò îöåíèâàòü ñîîòíîøåíèå ðèñê/ïîëüçà.
Ïî óòâåðæäåíèþ àâòîðîâ, ðåçóëüòàòû ïðåäñòàâëåííîãî îáçîðà äîêàçàòåëüíûõ äàííûõ ìîãóò ñëóæèòü ðóêîâîäñòâîì äëÿ íàçíà÷åíèÿ íîâûõ ÏÝÏ
ïàöèåíòàì ñ ðåçèñòåíòíîé ýïèëåïñèåé, à òàêæå îáîçíà÷àþò òèïû ýïèëåïòè÷åñêèõ ïðèïàäêîâ è ñèíäðîìîâ, ïðè êîòîðûõ ýôôåêòèâíîñòü íîâûõ ÏÝÏ
òðåáóåò äàëüíåéøåãî èçó÷åíèÿ.
ÐÓÊÎÂÎÄÑÒÂÎ ÁÐÈÒÀÍÑÊÎÃÎ
ÍÀÖÈÎÍÀËÜÍÎÃÎ ÈÍÑÒÈÒÓÒÀ
ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÈÕ ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈÉ
ÏÎ ÏÐÈÌÅÍÅÍÈÞ ÍÎÂÛÕ ÏÝÏ
Ó ÂÇÐÎÑËÛÕ ÏÀÖÈÅÍÒÎÂ Ñ ÝÏÈËÅÏÑÈÅÉ
Ñîãëàñíî äàííûì, ïðåäñòàâëåííûì â áðèòàíñêîì ðóêîâîäñòâå, â 1998 ã. ðàñïðîñòðàíåííîñòü ýïèëåïñèè â Àíãëèè è Óýëüñå ñîñòàâëÿëà 7,7 ñëó÷àåâ íà
1000 ìóæ÷èí è 7,6 ñëó÷àåâ íà 1000 æåíùèí, à êîëè-
÷åñòâî áîëüíûõ ñîñòàâëÿëî 400 000. Çàáîëåâàåìîñòü
ýïèëåïñèåé â ðàçâèòûõ ñòðàíàõ ñîñòàâëÿåò 40–
70 ñëó÷àåâ íà 100 000 íàñåëåíèÿ â ãîä.
Àâòîðû ðóêîâîäñòâà îòìå÷àþò, ÷òî ïðèìåíåíèå
íîâûõ ÏÝÏ âî âñåì ìèðå íåóêëîííî âîçðàñòàåò.  ñâÿçè ñ ýòèì îñíîâíîé âîïðîñ, íà êîòîðûé ïðèçâàíî îòâåòèòü áðèòàíñêîå ðóêîâîäñòâî, — ýòî îïðåäåëåíèå
ìåñòà íîâûõ ÏÝÏ â ñîâðåìåííîé ñòðàòåãèè ëå÷åíèÿ
ýïèëåïñèè ó âçðîñëûõ. Íà îñíîâàíèè ïîäðîáíîãî îáçîðà ðåçóëüòàòîâ ÐÊÈ, ñèñòåìàòè÷åñêèõ îáçîðîâ, äðóãèõ ïóáëèêàöèé, à òàêæå èçó÷åíèÿ ìíåíèé ýêñïåðòîâ,
ïàöèåíòîâ è ïðîèçâîäèòåëåé ýêñïåðòû Áðèòàíñêîãî
íàöèîíàëüíîãî èíñòèòóòà êëèíè÷åñêèõ èññëåäîâàíèé
ïðèâîäÿò ñëåäóþùèå ðåêîìåíäàöèè ïî ïðèìåíåíèþ
íîâûõ ÏÝÏ ó âçðîñëûõ ïàöèåíòîâ ñ ýïèëåïñèåé:
1. Íîâûå ÏÝÏ — ãàáàïåíòèí, ëàìîòðèãèí, ëåâåòèðàöåòàì, îêñêàðáàçåïèí, òèàãàáèí, òîïèðàìàò
è âèãàáàòðèí — ðåêîìåíäóåòñÿ íàçíà÷àòü (ñ ó÷åòîì
çàðåãèñòðèðîâàííûõ ïîêàçàíèé ê èõ ïðèìåíåíèþ)
äëÿ ëå÷åíèÿ ïàöèåíòîâ ñ ýïèëåïñèåé, ó êîòîðûõ
òåðàïèÿ òðàäèöèîííûìè ÏÝÏ (òàêèìè, êàê êàðáàìàçåïèí èëè âàëüïðîåâàÿ êèñëîòà) íåýôôåêòèâíà
èëè íåâîçìîæíà ïî ñëåäóþùèì ïðè÷èíàì:
• íàëè÷èå ïðîòèâîïîêàçàíèé;
• ïîòåíöèàëüíîå íåáëàãîïðèÿòíîå âçàèìîäåéñòâèå ñ ëåêàðñòâåííûìè ñðåäñòâàìè, êîòîðûå ïðèíèìàåò ïàöèåíò (îñîáåííî ñ ïåðîðàëüíûìè êîíòðàöåïòèâàìè);
• ïëîõàÿ èíäèâèäóàëüíàÿ ïåðåíîñèìîñòü;
• ïàöèåíò — æåíùèíà, ñïîñîáíàÿ ê äåòîðîæäåíèþ.
2. Ðåêîìåíäóåòñÿ ïî âîçìîæíîñòè ïðèìåíÿòü
îäèí ÏÝÏ (ìîíîòåðàïèÿ). Ïðè íåýôôåêòèâíîñòè
òàêîãî ïåðâîíà÷àëüíîãî ëå÷åíèÿ ñëåäóåò ïðîâåñòè
àëüòåðíàòèâíóþ ìîíîòåðàïèþ äðóãèì ÏÝÏ, ñîáëþäàÿ îñòîðîæíîñòü â òå÷åíèå ïåðèîäà ñìåíû ïðåïàðàòîâ.
3. Âîçìîæíîñòü ïðîâåäåíèÿ êîìáèíèðîâàííîé
òåðàïèè íåñêîëüêèìè ÏÝÏ ñëåäóåò ðàññìàòðèâàòü
òîëüêî â òîì ñëó÷àå, åñëè ïîïûòêè ìîíîòåðàïèè
ÏÝÏ íå ïðèâåëè ê ïîëíîìó óñòðàíåíèþ ïðèïàäêîâ.
Ïðè îòñóòñòâèè î÷åâèäíûõ ïðåèìóùåñòâ îïðåäåëåííîé êîìáèíèðîâàííîé òåðàïèè ñëåäóåò âåðíóòüñÿ ê ðåæèìó ëå÷åíèÿ (ìîíîòåðàïèÿ èëè êîìáèíèðîâàííàÿ òåðàïèÿ), íàèáîëåå ïðèåìëåìîìó äëÿ ïàöèåíòà â ñìûñëå îïòèìàëüíîãî ñîîòíîøåíèÿ
ýôôåêòèâíîñòè (ñíèæåíèå ÷àñòîòû ïðèïàäêîâ) è
ïåðåíîñèìîñòè ïîáî÷íûõ ýôôåêòîâ.
4. C ïàöèåíòêàìè, ñïîñîáíûìè ê äåòîðîæäåíèþ, ñëåäóåò îáñóäèòü âîïðîñû âçàèìîäåéñòâèÿ
ÏÝÏ ñ ïåðîðàëüíûìè êîíòðàöåïòèâàìè, ðèñêè äëÿ
áóäóùåãî ðåáåíêà, ñâÿçàííûå ñ ëå÷åíèåì ÏÝÏ, à
òàêæå îöåíèòü ðèñêè è ïðåèìóùåñòâà ïðèìåíåíèÿ
îòäåëüíûõ ïðåïàðàòîâ. Ê íàñòîÿùåìó âðåìåíè íàêîïëåíî íåäîñòàòî÷íîå êîëè÷åñòâî äàííûõ î ðèñêàõ íîâûõ ÏÝÏ äëÿ ïëîäà. Èç-çà ðèñêà íåáëàãîïðèÿòíîãî âëèÿíèÿ íà ïëîä îñîáóþ îñòîðîæíîñòü
ðåêîìåíäóåòñÿ ñîáëþäàòü ïðè ïðèìåíåíèè âàëüïðîåâîé êèñëîòû.
ÓÊÐÀ¯ÍÑÜÊÈÉ ÌÅÄÈ×ÍÈÉ ×ÀÑÎÏÈÑ – ¹ 4 (42) – VII/VIII 2004
19
Ê˲Ͳ×Ͳ ÍÀÑÒÀÍÎÂÈ
5. Âñåõ ïàöèåíòîâ ñ âïåðâûå âîçíèêøèìè ïðèïàäêàìè ðåêîìåíäóåòñÿ íàïðàâëÿòü íà êîíñóëüòàöèþ ê
ñïåöèàëèñòó ïî ýïèëåïñèè äëÿ îáåñïå÷åíèÿ òî÷íîé
è ðàííåé äèàãíîñòèêè è àäåêâàòíîãî ëå÷åíèÿ.
6. Îöåíèâàòü ýôôåêòû òåðàïèè ñëåäóåò ðåãóëÿðíî, ÷òîáû èñêëþ÷èòü âåðîÿòíîñòü òîãî, ÷òî ïàöèåíò äëèòåëüíîå âðåìÿ ïðîäîëæàåò ïðèíèìàòü íåýôôåêòèâíûé èëè ïëîõî ïåðåíîñèìûé ïðåïàðàò, à
òàêæå äëÿ îïðåäåëåíèÿ ñòåïåíè ñîáëþäåíèÿ ïàöèåíòîì ïðåäïèñàííîãî ðåæèìà ëå÷åíèÿ.
7. Ðåêîìåíäàöèè ïî âûáîðó òåðàïèè è ïðîâåäåíèþ ìîíèòîðèíãà ýôôåêòèâíîñòè è ïåðåíîñèìîñòè ëå÷åíèÿ äëÿ ïàöèåíòîâ ñïåöèôè÷åñêèõ ïîïóëÿöèé (ïàöèåíòû ïîæèëîãî âîçðàñòà èëè óìñòâåííî îòñòàëûå) àíàëîãè÷íû òàêîâûì äëÿ îáùåé
ïîïóëÿöèè.
Ñëåäóåò îòìåòèòü, ÷òî îáíîâëåííàÿ âåðñèÿ ðóêîâîäñòâà Áðèòàíñêîãî íàöèîíàëüíîãî èíñòèòóòà
êëèíè÷åñêèõ èññëåäîâàíèé ïî ïðèìåíåíèþ íîâûõ
ÏÝÏ ó âçðîñëûõ ïàöèåíòîâ ñ ýïèëåïñèåé áûëà
îïóáëèêîâàíà ïðàêòè÷åñêè îäíîâðåìåííî ñ ïðåäñòàâëåííûìè âûøå ðåêîìåíäàöèÿìè Àìåðèêàíñêîé àêàäåìèè íåâðîëîãèè è Àìåðèêàíñêîãî ýïèëåïòè÷åñêîãî îáùåñòâà. Îäíàêî ðåêîìåíäàöèè áðèòàíñêèõ ýêñïåðòîâ îòíîñèòåëüíî ïðèìåíåíèÿ
íîâûõ ÏÝÏ â êà÷åñòâå ñðåäñòâ ïåðâîãî âûáîðà ïðè
ëå÷åíèè ïàöèåíòîâ ñ ýïèëåïñèåé áîëåå êîíñåðâàòèâíû ïî ñðàâíåíèþ ñ àìåðèêàíñêèìè. Êàê ñëåäóåò èç àíàëèçà áðèòàíñêîãî ðóêîâîäñòâà, îñíîâíàÿ
ïðè÷èíà òàêîãî îïðåäåëåíèÿ ìåñòà íîâûõ ÏÝÏ çàêëþ÷àåòñÿ â áîëåå âûñîêîé ñòîèìîñòè íîâûõ ïðåïàðàòîâ ïî ñðàâíåíèþ ñ òðàäèöèîííûìè, à òàêæå â
îòñóòñòâèè íà ñåãîäíÿøíèé äåíü äîñòàòî÷íîãî êîëè÷åñòâà äàííûõ íàó÷íûõ èññëåäîâàíèé, êàñàþùèõñÿ ðàçëè÷íûõ àñïåêòîâ ïðèìåíåíèÿ íîâûõ
ÏÝÏ, â òîì ÷èñëå ýêîíîìè÷åñêèõ. Ïî ìíåíèþ àâòîðîâ áðèòàíñêîãî ðóêîâîäñòâà, ïðîáåëû â ýòîé îáëàñòè äîëæíû âîñïîëíèòü íîâûå, òùàòåëüíî ñïëàíèðîâàííûå êëèíè÷åñêèå èñïûòàíèÿ è ôàðìàêîýêîíîìè÷åñêèå èññëåäîâàíèÿ.
 áðèòàíñêîì ðóêîâîäñòâå ïðåäñòàâëåíà èíôîðìàöèÿ îá îäíîì òàêîì èñïûòàíèè. Òàê, ñ ñåíòÿáðÿ
1996 ã. ïîä ýãèäîé Ïðîãðàììû ïî îöåíêå ìåäèöèíñêèõ òåõíîëîãèé Íàöèîíàëüíîé ñëóæáû çäðàâîîõðàíåíèÿ Âåëèêîáðèòàíèè (NHS R&D Health Technology
Assessment Programme, http://www.hta.nhsweb.nhs.uk)
âûïîëíÿåòñÿ êðóïíîå ðàíäîìèçèðîâàííîå êîíòðîëèðóåìîå èñïûòàíèå ïî èçó÷åíèþ äîëãîâðåìåííûõ
êëèíè÷åñêèõ èñõîäîâ è ôàðìàêîýêîíîìè÷åñêîé
ýôôåêòèâíîñòè ñòàíäàðòíûõ è íîâûõ ÏÝÏ («A
randomised controlled trial of longer-term clinical
outcomes and cost-effectiveness of Standard And New
Antiepileptic Drugs/SANAD»; ñàéò ïðîåêòà — http://
www.liv.ac.uk/neuroscience/sanad). Åãî öåëü — óñòàíîâèòü, ñëåäóåò ëè ïðè âåäåíèè ïàöèåíòîâ ñ ýïèëåïñèåé îòäàâàòü ïðåäïî÷òåíèå íîâûì ÏÝÏ ïî
ñðàâíåíèþ ñ òðàäèöèîííûìè? Èññëåäîâàíèå çàïëàíèðîâàíî êàê èñïûòàíèå ñ ïàðàëëåëüíûìè ãðóïïàìè.  íåãî áóäóò âîâëå÷åíû îêîëî 3000 ÷åëîâåê
20
(Âåëèêîáðèòàíèÿ) íà ïðîòÿæåíèè 3 ëåò. Áóäåò îñóùåñòâëÿòüñÿ ñðàâíèòåëüíàÿ îöåíêà ýôôåêòîâ ìîíîòåðàïèè òðàäèöèîííûìè (êàðáàìàçåïèí èëè
âàëüïðîåâàÿ êèñëîòà — íà óñìîòðåíèå êëèíèöèñòà)
è íîâûìè ÏÝÏ (ãàáàïåíòèí, ëàìîòðèãèí, òîïèðàìàò). Áóäóò ïðîàíàëèçèðîâàíû 2 îñíîâíûõ è 2 äîïîëíèòåëüíûõ êëèíè÷åñêèõ èñõîäà: 1) âðåìÿ ñ ìîìåíòà ðàíäîìèçàöèè äî îòìåíû íàçíà÷åííîãî ëå÷åíèÿ (èç-çà íåäîñòàòî÷íîé ýôôåêòèâíîñòè èëè
âîçíèêíîâåíèÿ íåïåðåíîñèìûõ ïîáî÷íûõ ýôôåêòîâ) èëè äî íàçíà÷åíèÿ äðóãèõ ÏÝÏ; 2) âðåìÿ äî íàñòóïëåíèÿ ðåìèññèè çàáîëåâàíèÿ äëèòåëüíîñòüþ
12 ìåñ (ðåìèññèÿ îïðåäåëåíà êàê ïîëíîå îòñóòñòâèå
ïðèïàäêîâ ëþáîãî òèïà); 3) âðåìÿ ñ ìîìåíòà ðàíäîìèçàöèè äî âîçíèêíîâåíèÿ ïåðâîãî ïðèïàäêà; 4) ÷àñòîòà âîçíèêíîâåíèÿ êëèíè÷åñêè çíà÷èìûõ ïîáî÷íûõ ÿâëåíèé è ðåàêöèé â òå÷åíèå îïðåäåëåííûõ
ïðîìåæóòêîâ âðåìåíè. Äîïîëíèòåëüíî áóäóò ïðîàíàëèçèðîâàíû èñõîäû, ñâÿçàííûå ñ ïñèõîëîãè÷åñêèìè è ñîöèàëüíûìè ïàðàìåòðàìè (ïî äàííûì
îïðîñíèêîâ) è çàòðàòàìè íà ëå÷åíèå (ñòîèìîñòü íàçíà÷åííûõ ïðåïàðàòîâ, ëå÷åíèÿ ïðè ïîáî÷íûõ ÿâëåíèÿõ, ãîñïèòàëèçàöèé, ïîñåùåíèé ãîñïèòàëÿ àìáóëàòîðíûìè ïàöèåíòàìè, èññëåäîâàíèé, ïåðâè÷íîé âðà÷åáíîé ïîìîùè è êîíòàêòîâ ñ ñîöèàëüíûìè
ñëóæáàìè). Ýòî èñïûòàíèå ñòàíåò ñàìûì êðóïíûì
ñðåäè âñåõ ÐÊÈ, ïîñâÿùåííûõ ëå÷åíèþ ýïèëåïñèè,
è ïîçâîëèò ïîëó÷èòü íàäåæíûå äàííûå îòíîñèòåëüíî ýôôåêòèâíîñòè íîâûõ ÏÝÏ. Ñòîèìîñòü ïðîåêòà
ñîñòàâëÿåò 1 349 657 ôóíòîâ ñòåðëèíãîâ. Ïóáëèêàöèÿ
ðåçóëüòàòîâ èñïûòàíèÿ çàïëàíèðîâàíà íà ñåðåäèíó
2006 ã. Íà ýòîò æå ãîä çàïëàíèðîâàíà è ðåâèçèÿ ðóêîâîäñòâà Áðèòàíñêîãî íàöèîíàëüíîãî èíñòèòóòà
êëèíè÷åñêèõ èññëåäîâàíèé ïî ïðèìåíåíèþ íîâûõ
ÏÝÏ ó âçðîñëûõ ïàöèåíòîâ ñ ýïèëåïñèåé.
 ðåäàêöèîííîé ñòàòüå, îïóáëèêîâàííîé â Áðèòàíñêîì ìåäèöèíñêîì æóðíàëå (British Medical
Journal/BMJ) â ìàå 2004 ã., ïðîôåññîð Emilio Perucca
(îòäåë êëèíè÷åñêîé ôàðìàêîëîãèè Óíèâåðñèòåòà
ã. Ïàâèÿ, Èòàëèÿ), êðàòêî õàðàêòåðèçóÿ áðèòàíñêîå
ðóêîâîäñòâî, îòìå÷àåò, ÷òî ïî âñåé âèäèìîñòè îíî
âðÿä ëè îêàæåò ñóùåñòâåííîå âëèÿíèå íà ñóùåñòâóþùóþ òåíäåíöèþ ê áîëåå øèðîêîìó ïðèìåíåíèþ íîâûõ ÏÝÏ (Perucca E., 2004). Ó÷èòûâàÿ òî, ÷òî çàëîãîì
óñïåøíîãî ëå÷åíèÿ ïàöèåíòîâ ñ ýïèëåïñèåé ÿâëÿåòñÿ ñîîòíåñåíèå ðàçëè÷íûõ ñâîéñòâ ÏÝÏ ñ èíäèâèäóàëüíûìè îñîáåííîñòÿìè ïàöèåíòà, àâòîð ñ÷èòàåò, ÷òî
â ýòîì îòíîøåíèè ïðèìåíåíèå íîâûõ ÏÝÏ, êîòîðûå
ñóùåñòâåííî ðàñøèðÿþò äèàïàçîí òåðàïåâòè÷åñêèõ
âîçìîæíîñòåé, áåçóñëîâíî, ñëåäóåò ïðèâåòñòâîâàòü.
Êðîìå òîãî, Emilio Perucca îòìå÷àåò, ÷òî ðóêîâîäñòâî
Áðèòàíñêîãî íàöèîíàëüíîãî èíñòèòóòà êëèíè÷åñêèõ
èññëåäîâàíèé ïî ïðèìåíåíèþ íîâûõ ÏÝÏ ó âçðîñëûõ ïàöèåíòîâ ñ ýïèëåïñèåé, êàê è äðóãèå ðóêîâîäñòâà, ïîäëåæèò àäàïòàöèè ê ëîêàëüíûì îñîáåííîñòÿì
(âêëþ÷àÿ îãðàíè÷åííûå ðåñóðñû çäðàâîîõðàíåíèÿ âî
ìíîãèõ ñòðàíàõ) è íå äîëæíî ïîäìåíÿòü ïðîöåññà
ïðèíÿòèÿ îáîñíîâàííûõ êëèíè÷åñêèõ ðåøåíèé ïðè
âåäåíèè êàæäîãî ïàöèåíòà.
ÓÊÐÀ¯ÍÑÜÊÈÉ ÌÅÄÈ×ÍÈÉ ×ÀÑÎÏÈÑ – ¹ 4 (42) – VII/VIII 2004
Ê˲Ͳ×Ͳ ÍÀÑÒÀÍÎÂÈ
ÏÐÎÁËÅÌÀ ÂÇÀÈÌÎÄÅÉÑÒÂÈß
ËÅÊÀÐÑÒÂÅÍÍÛÕ ÑÐÅÄÑÒÂ
ÏÐÈ ËÅ×ÅÍÈÈ ÏÀÖÈÅÍÒÎÂ Ñ ÝÏÈËÅÏÑÈÅÉ
Âî âñåõ ðóêîâîäñòâàõ ïî ëå÷åíèþ ýïèëåïñèè
ïîä÷åðêèâàåòñÿ ÷ðåçâû÷àéíàÿ âàæíîñòü ó÷åòà âçàèìîäåéñòâèÿ ðàçëè÷íûõ ÏÝÏ ìåæäó ñîáîé è ñ äðóãèìè ëåêàðñòâàìè. ×åì æå îáóñëîâëåíà àêòóàëüíîñòü ïðîáëåìû âçàèìîäåéñòâèÿ ëåêàðñòâ èìåííî
ïðè âåäåíèè ïàöèåíòîâ ñ ýïèëåïñèåé? Äîñòàòî÷íî
ïîäðîáíîå îñâåùåíèå ýòîãî âîïðîñà ìû íàøëè â
îáçîðíîé ðàáîòå P.N. Patsalos è ñîàâòîðîâ (2002),
êîòîðàÿ, êñòàòè, öèòèðóåòñÿ â áîëüøèíñòâå èç ïðåäñòàâëåííûõ âûøå êëèíè÷åñêèõ ðóêîâîäñòâ. Íèæå
ïðèâåäåíû íåêîòîðûå äàííûå èç ýòîé ðàáîòû, íàèáîëåå âàæíûå äëÿ ïðèíÿòèÿ ïðàêòè÷åñêèõ ðåøåíèé
ïðè âåäåíèè ïàöèåíòîâ ñ ýïèëåïñèåé.
Àâòîðû îòìå÷àþò, ÷òî äëèòåëüíàÿ òåðàïèÿ ÏÝÏ —
ðåàëüíîñòü äëÿ áîëüøèíñòâà ïàöèåíòîâ ñ ýïèëåïñèåé. Äëÿ êîíòðîëÿ ïðèïàäêîâ ìîæåò áûòü äîñòàòî÷íûì
ëå÷åíèå îäíèì ÏÝÏ, îäíàêî ÷àñòü ïàöèåíòîâ íóæäàþòñÿ â ïîëó÷åíèè íåñêîëüêèõ ÏÝÏ. Êðîìå òîãî, ó
ïàöèåíòîâ ñ ýïèëåïñèåé ïðîâåäåíèå ïîëèòåðàïèè ìîæåò áûòü ïðîäèêòîâàíî íåîáõîäèìîñòüþ ëå÷åíèÿ ñîïóòñòâóþùèõ çàáîëåâàíèé. Øèðîêîå èñïîëüçîâàíèå
ïåðîðàëüíûõ êîíòðàöåïòèâîâ ïàöèåíòêàìè ìîëîäîãî âîçðàñòà ñ ýïèëåïñèåé ìîæåò ïðèâåñòè ê íåæåëàòåëüíûì ïîñëåäñòâèÿì ïðè íàçíà÷åíèè ñ ÏÝÏ. Òàêæå ñëåäóåò ïðèíèìàòü âî âíèìàíèå òàêîé âàæíûé
ôàêò, êàê âñå âîçðàñòàþùåå ïðèìåíåíèå ïàöèåíòàìè (áåç êîíòðîëÿ ñî ñòîðîíû âðà÷à) áåçðåöåïòóðíûõ
ïðåïàðàòîâ è ïèùåâûõ äîáàâîê. Â ñâÿçè ñ ýòèì âåðîÿòíîñòü âîçíèêíîâåíèÿ íåáëàãîïðèÿòíûõ ïîñëåä-
ñòâèé âçàèìîäåéñòâèÿ ëåêàðñòâ ó ïàöèåíòîâ ñ ýïèëåïñèåé äîñòàòî÷íî âûñîêà, îñîáåííî ïðè ïðèìåíåíèè
òðàäèöèîííûõ ÏÝÏ, õàðàêòåðèçóþùèõñÿ âûñîêèì
ïîòåíöèàëîì ê âçàèìîäåéñòâèþ ëåêàðñòâ. Ïîýòîìó
âðà÷è, íàçíà÷àþùèå ÏÝÏ ïàöèåíòàì ñ ýïèëåïñèåé,
äîëæíû áûòü îñâåäîìëåíû î âîçìîæíûõ ïîñëåäñòâèÿõ âçàèìîäåéñòâèÿ ëåêàðñòâ è ýôôåêòàõ (â îñíîâíîì — ôàðìàêîêèíåòè÷åñêèõ, â ìåíüøåé ñòåïåíè —
ôàðìàêîäèíàìè÷åñêèõ), êîòîðûå ìîãóò íàáëþäàòüñÿ
êàê ïðè ïðîâåäåíèè êîìáèíèðîâàííîé òåðàïèè, òàê
è ïðè îòìåíå ïðåïàðàòà.
 ïîñëåäíèå ãîäû áîëåå ðàöèîíàëüíûé ïîäõîä ê
íàçíà÷åíèþ ÏÝÏ ñòàë âîçìîæåí áëàãîäàðÿ ðàñøèðåíèþ ïðåäñòàâëåíèé î ñèñòåìå öèòîõðîìà P450 (CYP),
êîòîðàÿ îòâåòñòâåííà çà ìåòàáîëèçì ìíîãèõ ïðåïàðàòîâ, âêëþ÷àÿ ïðîòèâîýïèëåïòè÷åñêèå. Òàê, ìåòàáîëèçì 95% âñåõ ëåêàðñòâåííûõ ñðåäñòâ îñóùåñòâëÿåòñÿ ïðè ó÷àñòèè 4 èçîôåðìåíòîâ ýòîé ñèñòåìû —
CYP3À4 (50%), CYP2D6 (25%), CYP2C9 (15%) è
CYP1À2 (5%), à íàèáîëüøóþ ðîëü â âîçíèêíîâåíèè
âçàèìîäåéñòâèÿ ëåêàðñòâ ïðè ïðèìåíåíèè ÏÝÏ èãðàþò òðè èçîôåðìåíòà — CYP2C9, CYP2C19 è CYP3À4.
Âçàèìîäåéñòâèå ÏÝÏ â áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ îáóñëîâëåíî âëèÿíèåì íà ñèñòåìó ìèêðîñîìàëüíûõ ôåðìåíòîâ ïå÷åíè (èíäóêöèÿ èëè èíãèáèðîâàíèå).  áîëüøåé ñòåïåíè ýòî îòíîñèòñÿ ê òðàäèöèîííûì ÏÝÏ,
ïîñêîëüêó íîâûå ïðåïàðàòû, êàê ïðàâèëî, íå îêàçûâàþò òàêîãî âëèÿíèÿ (èñêëþ÷åíèå ñîñòàâëÿþò òîïèðàìàò è îêñêàðáàçåïèí, êîòîðûå ÿâëÿþòñÿ ñëàáûìè èíäóêòîðàìè ôåðìåíòîâ, à òàêæå ôåëáàìàò è çîíèçàìèä).
Ýòó îñîáåííîñòü ÏÝÏ ñëåäóåò ó÷èòûâàòü ïðè ïðîâåäåíèè ðåæèìîâ ïîëèòåðàïèè ýïèëåïñèè (ñõåìà).
Ñõåìà. Îñîáåííîñòè âçàèìîäåéñòâèÿ ÏÝÏ, êîòîðûå íåîáõîäèìî ó÷èòûâàòü ïðè êîìáèíèðîâàííîé òåðàïèè ýïèëåïñèè (Patsalos P.N. et al., 2002)
ÓÊÐÀ¯ÍÑÜÊÈÉ ÌÅÄÈ×ÍÈÉ ×ÀÑÎÏÈÑ – ¹ 4 (42) – VII/VIII 2004
21
Ê˲Ͳ×Ͳ ÍÀÑÒÀÍÎÂÈ
³xtvktvp´Á´
¸jisq|j
®sqtq¥nxrqotj¥qu€nqx}vl€kojquvlnpxzkq¦Àjosq¥t€}´Á´3DWVDORV31HWDO
pls¦lvwvstq
·jÀujrvsvmq¥nxrqnÂ{{nrz€kojquvlnpxzkq¦
bnpxzkq¦wÀnlwÀqtqujnu€nkrsqtq¥nxrvp
znstvmvsn¥ntq¦
wÀnwjÀjzvk
wÀjrzqrn
´Á´
»xrvÇntqnunzjivsqoujkwn¨ntqqyunt–ntqn bs©rvuwntxj|qqÉ{{nrzvkkojquvlnpxzkq©
¹È¹unzjivsqou
wvzÇniynzx©ivsnnk€xvrj©lvojmv¹È¹
rvzvÇvmvvxynxzk wnÇqvljwvsy•qotqmv¹È¹
¹Çqvzuntn¹È¹£qtlyrzvÇjwn¨ntv¨t€}
s©nzx©wn¨ntv¨t€uq ftq•ntqnrvt|ntzÇj|qqkwsjounrÇvkqmv
{nÇuntzvklvoymv¹È¹xsnlynzxtqoqzkv
{nÇuntzjuqtjwÇq ¹È¹
¹ÇqwÇquntntqqmv¹È¹kxzjtljÇztvplvon qoin•jtqnwÇv©ksntq©nmvzvrxq¨nxrq}
unÇsjuvzÇqmqt
zvwqÇjujzzqjmjiqt vwzqujst€prvtzÇvswÇqwjlrvkuv•nzi€ztn É{{nrzvkwv©ksntq©xquwzvuvk
wnÇnlvoqÇvkrq
kjswÇvnkj©rqxsvzj lvxzqmtyz
qvrxrjÇijonwqt
µjuvzÇqmqt
²jswÇvnkj©rqxsvzj ²jswÇvnkj©rqxsvzjojunls©nzunzjivsqou
bs©rvuwntxj|qqÉzvmv{jÇujrvrqtnzq¨nxrvmv
yknsq¨qkjnzwnÇqvlwvsy•qotqqwvk€–jnz
kojquvlnpxzkq©qwÇnlvzkÇjntq©kvotqr
rvt|ntzÇj|qËkwsjounrÇvkqsjuvzÇqmqtj
tvkntq©rv•tvpx€wqkvouv•tvpwÇqwÇqun
tntqqsjuvzÇqmqtjtj¨jstj©lvojsjuvzÇqmqtj
lvs•tji€zuqtqujstvp
È{{nrzqktvxzrvuiqtj|qqwvk€–jnzx©k
bs©xtq•ntq©Çqxrjzvrxq¨nxrq}É{{nrzvkuv
Çnoyszjzn{jÇujrvlqtjuq¨nxrvmv
•nzwvtjlviqzx©xtq•ntqnlvo€lky}
kojquvlnpxzkq©
wÇnwjÇjzvk
²jswÇvnkj©rqxsvzj¼ntvijÇiqzjs
²jswÇvnkj©rqxsvzjojunls©nzunzjivsqou
²vouv•tvwÇv©ksntqnzvrxq¨tvxzq
yknsq¨qkjnzwnÇqvlwvsy•qotqqwvk€–jnz
{ntvijÇiqzjsjkrs˨j©xnljzqkt€pÉ{{nrz
rvt|ntzÇj|qËkwsjounrÇvkq{ntvijÇiqzjsj bvoy{ntvijÇiqzjsjxsnlynzxtqoqz
¹Çqknlntqqwj|qntzvkxsnlynz
¼ntqzvqt
²jswÇvnkj©rqxsvzj fsv•tvnkojquvlnpxzkqnwÇqrvzvÇvu
kjswÇvnkj©rqxsvzjojunjnz{ntqzvqtk Çyrvkvlxzkvkjzx©ÇnoyszjzjuquvtqzvÇqtmj
nmvxvnlqtntqqxinsrjuqwsjou€rÇvkqq rvt|ntzÇj|qqtnxk©ojttvmv{jÇujrvsvmq¨nxrq
jrzqktvmv{ntqzvqtjkwsjounrÇvkq
ojunls©nzunzjivsqou{ntqzvqtj
»ivs–qtxzkjwj|qntzvkvzun¨jnzx©zntlnt|q©
rxtq•ntqËvinprvt|ntzÇj|qq{ntqzvqtjk
wsjounrÇvkqvltjrvrvt|ntzÇj|q©xkvivltvp
{Çjr|qqwÇnwjÇjzj{jÇujrvsvmq¨nxrq
jrzqktvptnqount©nzx©
³jÇijujonwqt
²jswÇvnkj©rqxsvzj ²jswÇvnkj©rqxsvzjojunls©nzunzjivsqou
½vrxq¨nxrj©rvt|ntzÇj|q©rjÇijujonwqt
rjÇijujonwqtÉwvrxqljkÇnoyszjzn
Éwvrxqljuv•nzwÇv©ks©zx©Çkvzvpq
¨nmvrvt|ntzÇj|q©Ézvmv{jÇujrvsvmq¨nxrq
xsjivxzË¹ÇqkvotqrtvkntqqÉzq}xquwzvuvk
jrzqktvmvunzjivsqzjrjÇijujonwqtjkwsjoun lvoyrjÇijujonwqtjxsnlynzxtqoqz
rÇvkquv•nzlvxzqmjzzvrxq¨nxrvmvyÇvkt©
³jÇijujonwqt
¼ntvijÇiqzjs
¼ntvijÇiqzjsyxrvÇ©nzunzjivsqourjÇijujon bs©rvuwntxj|qqÉzvmvkojquvlnpxzkq©lvoy
wqtjxtq•j©nmvrvt|ntzÇj|qËkwsjounrÇvkq rjÇijujonwqtjxsnlynzwvk€xqz
³jÇijujonwqt
µjuvzÇqmqt
²Çnoyszjzn{jÇujrvlqtjuq¨nxrvmvkojquv ¹ÇqwÇv©ksntqqzvrxq¨nxrq}É{{nrzvklvoy
lnpxzkq©kvouv•tvÇjokqzqntnpÇvzvrxq¨nxrq} rjÇijujonwqtjxsnlynzxtqoqz
xquwzvuvk
¼ntqzvqt
½vwqÇjujz
½vwqÇjujzxtq•jnzrsqÇntx{ntqzvqtj¨zv
¹ÇqwÇv©ksntqqzvrxq¨nxrq}É{{nrzvklvoy
wÇqkvlqzrwvk€–ntqËrvt|ntzÇj|qq{ntqzvqtj {ntqzvqtjxsnlynzxtqoqz
kwsjounrÇvkq
Èzvxyrxquql
²jswÇvnkj©rqxsvzj ²vouv•tv{jÇujrvlqtjuq¨nxrvnkojquv
²vouv•tvxtq•ntqnlvovivq}wÇnwjÇjzvk
lnpxzkqnwÇqkvl©nnrysy¨–ntqËrvtzÇvs©
Çnoqxzntzt€}jixjtxt€}wÇqwjlrvkylnznp
¼ntvijÇiqzjs
¼ntqzvqt
bkytjwÇjksnttvnkojqutvnqountntqnunzjiv fsnlynzvxynxzks©zuvtqzvÇqtmrvt|ntzÇj|qq
sqoujuv•nzwÇqkvlqzrtnwÇnlxrjoynu€uqo vivq}wÇnwjÇjzvkkwsjounrÇvkqqtjvxtvkjtqq
ÉzvmvwvliqÇjzq}lvo€
untntq©urvt|ntzÇj|qqwÇnwjÇjzvkkwsjoun
rÇvkq
²jswÇvnkj©rqxsvzj¼nsijujz
¼nsijujzvisjljnzxwvxvitvxzËqtmqiqÇvkjz Íjxzvzjqrsqtq¨nxrvnotj¨ntqnÉzvmvkojquv
Evrxqlj|qËkjswÇvnkvprqxsvz€kÇnoyszjzn lnpxzkq©tnyxzjtvksnt€vltjrvÉzvwnÇkvn
kojquvlnpxzkqnrvzvÇvnlnuvtxzÇqÇynz¨zv
¨nmvnnrvt|ntzÇj|q©kwsjounrÇvkq
unzjivsqoukjswÇvnkvprqxsvz€uv•nzi€z
wvk€–jnzx©
ojunlsnt
¹È¹£qtlyrzvÇ
wn¨ntv¨t€}
{nÇuntzvk
rjÇijujonwqt
{ntqzvqtq
{ntvijÇiqzjs
Íàèáîëåå çíà÷èìûå êëèíè÷åñêèå ðåçóëüòàòû
âçàèìîäåéñòâèÿ ðàçëè÷íûõ ÏÝÏ ìåæäó ñîáîé è ñ
äðóãèìè øèðîêî ïðèìåíÿåìûìè â ïîâñåäíåâíîé
ïðàêòèêå ëåêàðñòâàìè, à òàêæå ëåæàùèå â èõ îñíîâå ôàðìàêîëîãè÷åñêèå ýôôåêòû ïðåäñòàâëåíû â
òàáë. 5 è 6.
Ïðåäñòàâëåííûå P.N. Patsalos è ñîàâòîðàìè
(2002) äàííûå ìîæíî äîïîëíèòü çàñëóæèâàþùèìè
âíèìàíèÿ ñîîáùåíèÿìè.
L. Tumova (2000) îòìå÷àåò, ÷òî â íàñòîÿùåå âðåìÿ çàðåãèñòðèðîâàíî óâåëè÷åíèå ïðèìåíåíèÿ ëåêàðñòâåííûõ ñðåäñòâ ðàñòèòåëüíîãî ïðîèñõîæäåíèÿ.  ñâÿçè ñ ýòèì íåîáõîäèìî ïðèíèìàòü âî âíèìàíèå ñóùåñòâîâàíèå èçâåñòíûõ è ïîòåíöèàëüíûõ
22
âçàèìîäåéñòâèé ñ ìåäèêàìåíòàìè íà îñíîâå ëåêàðñòâåííûõ ðàñòåíèé. Ê «ïðîáëåìàòè÷íûì» ðàñòåíèÿì îòíîñÿòñÿ: ýõèíàöåÿ (Echinacea), ëóê ðåï÷àòûé
(Allium cepa), ãèíêãî äâóëîïàñòíîå (Gingko biloba),
æåíüøåíü îáûêíîâåííûé (Panax ginseng), à òàêæå
çâåðîáîé ïðîäûðÿâëåííûé (Hypericum perforatum),
âàëåðèàíà ëåêàðñòâåííàÿ (Valeriana officinalis) è ñîëîäêà ãîëàÿ (Glycyrrhiza glabra). Èõ (èëè ïðåïàðàòîâ íà èõ îñíîâå) ïðèìåíåíèå äîëæíî áûòü îãðàíè÷åíî ëèáî ïîëíîñòüþ èñêëþ÷åíî ïðè îäíîâðåìåííîé òåðàïèè ôåíèòîèíîì.
A.S. Granger (2001) îïèñàë äâà ñëó÷àÿ âîçíèêíîâåíèÿ ïîâòîðíûõ ýïèëåïòè÷åñêèõ ïðèïàäêîâ â ïðåäåëàõ 2 íåä ïîñëå íàçíà÷åíèÿ ýêñòðàêòà ãèíêãî áè-
ÓÊÐÀ¯ÍÑÜÊÈÉ ÌÅÄÈ×ÍÈÉ ×ÀÑÎÏÈÑ – ¹ 4 (42) – VII/VIII 2004
Ê˲Ͳ×Ͳ ÍÀÑÒÀÍÎÂÈ
´vznt|qjst€nrsqtq¥nxrqotj¥qu€nÀnoyszjz€kojquvlnpxzkq¦´Á´xlÀymquqsnrjÀxzkjuq3DWVDORV31HWDO
´ÀnwjÀjz
´Á´
·jÀujrvsvmq¥nxrqpqx}vl
­nÀv¦zt€prsqtq¥nxrqpqx}vl
¹nÇvÇjst€n
rvtzÇj|nwzqk€
½nv{qssqt
bqryujÇvskjÇ
{jÇqt
bqmvrxqt
³vÇzqrvxznÇvql€
Ÿtzj|ql€
¸unwÇjovs
gqunzqlqt
½Çq|qrsq¨nxrqn
jtzqlnwÇnxxjtz€
½gŸ
¼syvrxnzqt
fnÇzÇjsqt
´ntovlqjonwqt€
jsvwnÇqlvs
¼syrvtjovs
Çqonv{yskqt
ÈÇqzÇvuq|qt
³sjÇqzÇvuq|qt
¹È¹£qtlyrzvǀwn¨ntv¨ »xrvÇntqnunzjivsqoujwnÇvÇjst€}
t€}{nÇuntzvktjwÇqunÇ rvtzÇj|nwzqkvkqxtq•ntqnyÇvkt©
rjÇijujonwqt{ntqzvqt mvÇuvtvk
{ntvijÇiqzjs{nsijujz
vrxrjÇijonwqtqzvwqÇjujz
¹È¹£qtlyrzvǀwn¨ntv¨ »xrvÇntqnunzjivsqoujznv{qssqtj
t€}{nÇuntzvktjwÇqunÇ
rjÇijujonwqt{ntqzvqtq
{ntvijÇiqzjs
¹È¹£qtlyrzvǀwn¨ntv¨ »xrvÇntqnunzjivsqouj
t€}{nÇuntzvktjwÇqunÇ lqryujÇvsjkjÇ{jÇqtjqxtq•ntqn
rjÇijujonwqt{ntqzvqtq jtzqrvjmys©tztvpjrzqktvxzq
{ntvijÇiqzjs
·n•nsjznstj©inÇnunttvxz
ftq•ntqnÉ{{nrzqktvxzqsn¨ntq©iÇvt}qjstvp
jxzu€q}Çvtq¨nxrvmviÇvt}qzj
ftq•ntqnjtzqrvjmys©tztvpjrzqktvxzquv•nz
wÇnlxzjks©zymÇvoyls©•qotq
¹ÇqwvxsnlyËnpvzuntn¹È¹kvotqrjnzÇqxr
zvrxq¨nxrq}É{{nrzvklqryujÇvsjkjÇ{jÇqtj
tjwÇqunÇmnuvÇÇjmq©
¼ntqzvqt
ftq•ntqnrvt|ntzÇj|qqlqmvrxqtjk ftq•ntqnÉ{{nrzqktvxzqsn¨ntq©xnÇln¨tvp
½vwqÇjujz
wsjounrÇvkq
tnlvxzjzv¨tvxzq
¹È¹£qtlyrzvǀwn¨ntv¨ »xrvÇntqnunzjivsqouj
ftq•ntqnznÇjwnkzq¨nxrvpÉ{{nrzqktvxzq
t€}{nÇuntzvktjwÇqunÇ rvÇzqrvxznÇvqlvk
rvÇzqrvxznÇvqlvk·nvi}vlquvxzwvk€–ntq©lvo€
rjÇijujonwqt{ntqzvqtq
rvÇzqrvxznÇvqlvk
{ntvijÇiqzjs
¼ntvijÇiqzjs
ftq•ntqnjixvÇi|qq¹È¹k
ftq•ntqnÉ{{nrzqktvxzq¹È¹Éroj|nÇij|q©
¼ntqzvqt
wqnkjÇqznstvuzÇjrzn
wÇqwjlrvk
³jÇijujonwqt
jijwntzqt
¼ntqzvqt
djunlsntqnunzjivsqouj{ntqzvqtj ¹ÇqwÇv©ksntqqzvrxq¨nxrq}É{{nrzvk{ntqzvqtj
lvoywÇnwjÇjzjxsnlynzxtqoqz
¼ntqzvqt
djunlsntqnunzjivsqouj{ntqzvqtj ¹ÇqwÇv©ksntqqzvrxq¨nxrq}É{{nrzvk{ntqzvqtj
lvoywÇnwjÇjzjxsnlynzxtqoqz
¹È¹£qtlyrzvǀwn¨ntv¨ bkytjwÇjksnttvnkojquvlnpxzkqnk ftq•ntqnÉ{{nrzqktvxzq½gŸqwÇv©ksntqn
t€}{nÇuntzvktjwÇqunÇ ÇnoyszjznrvzvÇvmvrvt|ntzÇj|q©½gŸ zvrxq¨nxrq}É{{nrzvk¹È¹
rjÇijujonwqt{ntqzvqtq kwsjounrÇvkqxtq•jnzx©j¹È¹£
{ntvijÇiqzjs
wvk€–jnzx©
³jÇijujonwqt
djunlsntqnunzjivsqouj¹È¹q
·jotj¨ntqnrjÇijujonwqtj{ntqzvqtjklvoj}
¼ntqzvqt
wvk€–ntqnrvt|ntzÇj|qq
xvvzknzxzkyËq}tq•tnuyyÇvktËznÇjwnkzq¨nxrvmv
rjÇijujonwqtjq{ntqzvqtjkwsjoun lqjwjovtjqsqkzn¨ntqnsn¨ntq©xtq•ntqnq}lv
rÇvkq
ÉzvmvyÇvkt©·jisËlntqnwj|qntzjx|nsËk€©k
sntq©wÇqotjrvkzvrxq¨tvxzqrjÇijujon
wqtj{ntqzvqtjtjwÇqunÇmvsvkvrÇy•ntq©
µjuvzÇqmqt
djunlsntqnunzjivsqoujsjuvzÇqmqtj ·jisËlntqnwj|qntzjx|nsËk€©ksntq©wÇqotjrvk
qwvk€–ntqnnmvrvt|ntzÇj|qqk
zvrxq¨tvxzqsjuvzÇqmqtjqxtq•ntqnlvo€
wsjounrÇvkq
sjuvzÇqmqtjwÇqtnvi}vlquvxzq
³jÇijujonwqt
»xrvÇntqnunzjivsqouj
³vÇÇnr|q©lvo€wÇnwjÇjzvkwÇqtnvi}vlquvxzq
¼ntqzvqt
intovlqjonwqtvkqxtq•ntqnq}
¼ntvijÇiqzjs
rvt|ntzÇj|qqkwsjounrÇvkq
¹È¹£qtlyrzvǀwn¨ntv¨ »xrvÇntqnunzjivsqoujmjsvwnÇqlvsj gnsnxvviÇjotvwÇvkvlqzuvtqzvÇqtmrvt|ntzÇj|qq
t€}{nÇuntzvktjwÇqunÇ xwvxsnlyËquxtq•ntqnunmv
mjsvwnÇqlvsjkwsjounrÇvkqqwÇqtnvi}vlquvxzq
rjÇijujonwqt{ntqzvqtq rvt|ntzÇj|qqkwsjounrÇvkq
rvÇÇnrzqÇvkjznmvlvoy
{ntvijÇiqzjs
¼ntqzvqt
djunlsntqnunzjivsqouj{ntqzvqtj ²xsy¨jnwv©ksntq©ywj|qntzjwÇqotjrvk
xkvouv•t€uwvk€–ntqnunmv
zvrxq¨tvxzq{ntqzvqtjuv•nzwvzÇnivkjzx©
rvt|ntzÇj|qqkwsjounrÇvkq
xtq•ntqnnmvlvo€
¹È¹£qtlyrzvǀwn¨ntv¨ »xrvÇntqnunzjivsqouj
ftq•ntqnwÇvzqkvmÇqirvkvpjrzqktvxzq
t€}{nÇuntzvktjwÇqunÇ mÇqonv{yskqtjqxtq•ntqnnmv
rjÇijujonwqt{ntqzvqtq rvt|ntzÇj|qqkwsjounrÇvkq
{ntvijÇiqzjs
³jÇijujonwqt
djunlsntqnunzjivsqoujrjÇijujon ½jznstvntjisËlntqnojxvxzv©tqnuwj|qntzjx
wqtjqwvk€–ntqnrvt|ntzÇj|qq
|nsËvitjÇy•ntq©wÇqotjrvkzvrxq¨tvxzqrjÇij
wÇnwjÇjzjkwsjounrÇvkq
ujonwqtjxtq•ntqnlvo€rjÇijujonwqtjwÇq
tnvi}vlquvxzq
³jÇijujonwqt
djunlsntqnunzjivsqouj
²xsy¨jntjotj¨ntq©Ézvprvuiqtj|qqtnvi}vlquv
rjÇijujonwqtjqwvk€–ntqnnmv
zjznstvntjisËlntqnojxvxzv©tqnuwj|qntzjx
rvt|ntzÇj|qqkwsjounrÇvkq
|nsËvitjÇy•ntq©wÇqotjrvkzvrxq¨tvxzqrjÇij
ujonwqtj¹Çqtnvi}vlquvxzqlvoyrjÇijujonwqtj
xsnlynzxtqoqz
¹È¹£qtlyrzvǀwn¨ntv¨ ¹È¹uvmyzyxrvÇ©zunzjivsqou
ftq•ntqnÉ{{nrzqktvxzqwÇvzqkvkqÇyxt€}xÇnlxzk
t€}{nÇuntzvktjwÇqunÇ wÇvzqkvkqÇyxt€}xÇnlxzkqxtq•jz yxqsntqnÇnwsqrj|qqqÇjokqzqnÇnoqxzntztvxzq
rjÇijujonwqt{ntqzvqtq q}rvt|ntzÇj|qËkwsjounrÇvkq
kqÇyxvk
{ntvijÇiqzjs
¹ÇvzqkvkqÇyxt€n
xÇnlxzkjunzjiv
sqourvzvǀ}vxy
nxzks©nzx©
wvxÇnlxzkvu&<3$
gqrsvxwvÇqt
¹È¹£qtlyrzvǀwn¨ntv¨
t€}{nÇuntzvktjwÇqunÇ
rjÇijujonwqt{ntqzvqtq
{ntvijÇiqzjs
Ÿtzqtnvwsjxzq¨nxrqn ¹È¹£qtlyrzvǀwn¨ntv¨
xÇnlxzkj
t€}{nÇuntzvktjwÇqunÇ
rjÇijujonwqt{ntqzvqtq
{ntvijÇiqzjs
½ÇjkjoknÇviv©
³jÇijujonwqt
¼ntqzvqt
¸jisq|j
¹È¹uvmyzyxrvÇ©zunzjivsqou
|qrsvxwvÇqtjqxtq•jznmv
rvt|ntzÇj|qËkwsjounrÇvkq
ftq•ntqnquuytvlnwÇnxxqktvpjrzqktvxzq
·nvi}vlquvxzwvk€–ntq©lvo€|qrsvxwvÇqtj
¹È¹uvmyzyxrvÇ©zunzjivsqou
jtzqtnvwsjxzq¨nxrq}xÇnlxzkq
xtq•jzq}znÇjwnkzq¨nxryË
É{{nrzqktvxz
ºnzjivsqourjÇijujonwqtjq
{ntqzvqtjuv•nzyxrvÇ©zx©
ftq•ntqnÉ{{nrzqktvxzqjtzqtnvwsjxzq¨nxrq}
xÇnlxzkqknÇv©ztvxzy}yl–ntq©qx}vljls©
wj|qntzj
ÓÊÐÀ¯ÍÑÜÊÈÉ ÌÅÄÈ×ÍÈÉ ×ÀÑÎÏÈÑ – ¹ 4 (42) – VII/VIII 2004
È{{nrzqktvxz¹È¹xtq•jnzx©kvouv•tjyzÇjzj
rvtzÇvs©wÇqwjlrvk
23
Ê˲Ͳ×Ͳ ÍÀÑÒÀÍÎÂÈ
ëîáà ïàöèåíòàì ñ õîðîøî êîíòðîëèðóåìîé ýïèëåïñèåé. Ðàñòèòåëüíûé ïðåïàðàò áûë îòìåíåí, è ÷åðåç
íåñêîëüêî ìåñÿöåâ ó îáîèõ ïàöèåíòîâ ïðèïàäêè
îòñóòñòâîâàëè. Àâòîð äåëàåò âûâîä î òîì, ÷òî ýêñòðàêò ãèíêãî áèëîáà ìîã ñïðîâîöèðîâàòü âîçíèêíîâåíèå ïðèïàäêîâ ó ýòèõ äâóõ ïàöèåíòîâ.
Óñòàíîâëåíî, ÷òî ó ïàöèåíòîâ ñ ýïèëåïñèåé
ãðåéïôðóòîâûé ñîê ñóùåñòâåííî ïîâûøàåò áèîäîñòóïíîñòü êàðáàìàçåïèíà çà ñ÷åò èíãèáèðîâàíèÿ
èçîôåðìåíòà CYP3A4 (Garg S.K. et al., 1998). Ïðè
ñî÷åòàííîì ïðèåìå ãðåéïôðóòîâîãî ñîêà è äèàçåïàìà íàáëþäàëè ïîâûøåíèå ìàêñèìàëüíîé êîíöåíòðàöèè ïðåïàðàòà â ïëàçìå êðîâè è óâåëè÷åíèå
ïëîùàäè ïîä êðèâîé «êîíöåíòðàöèÿ — âðåìÿ»
(Ozdemir M. et al., 1998).
Òàêèì îáðàçîì, ïîíèìàíèå îñíîâíûõ ìåõàíèçìîâ
âçàèìîäåéñòâèÿ ëåêàðñòâ ïðè ïðèìåíåíèè ÏÝÏ ÷ðåçâû÷àéíî âàæíî â êëèíè÷åñêîé ïðàêòèêå, ïîñêîëüêó
ïîçâîëÿåò ëó÷øå ïðîãíîçèðîâàòü ðåçóëüòàòû òàêîãî
âçàèìîäåéñòâèÿ, äîñòè÷ü òåðàïåâòè÷åñêîãî ýôôåêòà
ïëàíîìåðíî è ïîýòàïíî è, ñëåäîâàòåëüíî, óëó÷øèòü
òàêòèêó âåäåíèÿ ïàöèåíòîâ ñ ýïèëåïñèåé, îñîáåííî
òåõ, êîòîðûå íóæäàþòñÿ â ïîëèòåðàïèè.
Ê ÂÎÏÐÎÑÓ Î ÏÎÒÐÅÁËÅÍÈÈ
ÏÝÏ Â ÓÊÐÀÈÍÅ
Ñ 1989 ã. ïî 2002 ã. êîëè÷åñòâî ÏÝÏ, ïðåäñòàâëåííûõ íà ôàðìàöåâòè÷åñêîì ðûíêå ðàçíûõ ñòðàí, ôàêòè÷åñêè óòðîèëîñü çà ñ÷åò âíåäðåíèÿ íîâûõ ÏÝÏ, ïðèìåíåíèå êîòîðûõ âî âñåì ìèðå íåóêëîííî âîçðàñòàåò
(Perucca E., 2004). Ñîãëàñíî äàííûì, ïðåäñòàâëåííûì
â ðóêîâîäñòâå Áðèòàíñêîãî íàöèîíàëüíîãî èíñòèòóòà
êëèíè÷åñêèõ èññëåäîâàíèé ïî ïðèìåíåíèþ íîâûõ
ÏÝÏ ó âçðîñëûõ ñ ýïèëåïñèåé (National Institute for
Clinical Excellence, 2004), â Âåëèêîáðèòàíèè ñ 1991 ã.
(êîãäà èç íîâûõ ÏÝÏ äîñòóïíûìè áûëè òîëüêî âèãàáàòðèí è ëàìîòðèãèí) ïî 1999 ã. äîëÿ íîâûõ ÏÝÏ ñðåäè âñåõ íàçíà÷åííûõ ÏÝÏ óâåëè÷èëàñü ñ 0,1 äî 11,2%,
à â 2002 ã. äîñòèãëà 20% (÷òî ñîñòàâèëî 69% ñòîèìîñòè
âñåõ íàçíà÷åííûõ ÏÝÏ).  ðóêîâîäñòâå òàêæå îòìå÷àåòñÿ, ÷òî íàèáîëåå ÷àñòî íàçíà÷àåìûìè ÏÝÏ ÿâëÿþòñÿ âàëüïðîåâàÿ êèñëîòà è êàðáàìàçåïèí; ïî-ïðåæíåìó
øèðîêî ïðèìåíÿþò è ôåíèòîèí.
 ñâÿçè ñ ýòèì äîñòàòî÷íî èíòåðåñíûì áûëî áû óñòàíîâèòü, êàêèå ÏÝÏ íàèáîëåå ÷àñòî èñïîëüçóþò â
Óêðàèíå è êàêîå ïîëîæåíèå çàíèìàþò íîâûå ñðåäñòâà?
 äîñòóïíîé ëèòåðàòóðå ìû íå îáíàðóæèëè ðåçóëüòàòîâ ïðÿìûõ èññëåäîâàíèé ïîòðåáëåíèÿ ÏÝÏ â
Óêðàèíå. Â äîêóìåíòå ÂÎÇ «Ââåäåíèå â èññëåäîâàíèå
ïîòðåáëåíèÿ ëåêàðñòâåííûõ ñðåäñòâ» (Âñåìèðíàÿ
îðãàíèçàöèÿ çäðàâîîõðàíåíèÿ, 2004) îòìå÷àåòñÿ, ÷òî
îäíèì èç èñòî÷íèêîâ èíôîðìàöèè î ïîòðåáëåíèè ëåêàðñòâåííûõ ñðåäñòâ ÿâëÿåòñÿ ñáîð äàííûõ îá èõ ïðîäàæàõ.  ñâÿçè ñ ýòèì ñ ïîìîùüþ ñèñòåìû èññëåäîâàíèÿ ðûíêà «Ôàðìñòàíäàðò» êîìïàíèè «ÌÎÐÈÎÍ»
ìû ïðîàíàëèçèðîâàëè ñâåäåíèÿ îá îáúåìàõ ðîçíè÷íîé ðåàëèçàöèè ÏÝÏ ÷åðåç àïòå÷íûå ó÷ðåæäåíèÿ
Óêðàèíû â 2003 ã. Ïî íàøåìó ìíåíèþ, òàêîé àíàëèç
ïîçâîëÿåò êîñâåííî ñóäèòü îá îáùåé ñòðóêòóðå ïî24
òðåáëåíèÿ ÏÝÏ â Óêðàèíå. Ñðàâíèòü îáúåìû ïðèîáðåòåíèÿ ðàçëè÷íûõ ÏÝÏ ïîçâîëèëî èñïîëüçîâàíèå
òàêîé åäèíèöû èçìåðåíèÿ ïîòðåáëåíèÿ ëåêàðñòâåííûõ ñðåäñòâ, êàê óñòàíîâëåííàÿ ñóòî÷íàÿ äîçà (defined
daily dose/DDD) — ñðåäíÿÿ ïîääåðæèâàþùàÿ äîçà ëåêàðñòâåííîãî ñðåäñòâà, ïðèìåíÿåìîãî ïî åãî îñíîâíîìó ïîêàçàíèþ ó âçðîñëûõ (Âñåìèðíàÿ îðãàíèçàöèÿ
çäðàâîîõðàíåíèÿ, 2004). Ñâåäåíèÿ î âåëè÷èíàõ DDD
äëÿ ÏÝÏ ïðåäñòàâëåíû â òàáë. 7 (WHO Collaborating
Centre for Drug Statistics Methodology, 2004). Â òàáë. 7
òàêæå ñãðóïïèðîâàíû îñíîâíûå êëàññèôèêàöèîííûå
õàðàêòåðèñòèêè ÏÝÏ, ïðåäñòàâëåííûõ íà ðûíêå
Óêðàèíû â 2003–2004 ãã.: ïðåäëîæåííûå ÂÎÇ ìåæäóíàðîäíûå íåïàòåíòîâàííûå íàçâàíèÿ (International
Nonproprietary Names/INN), êîäû ïðåïàðàòîâ ñîãëàñíî óíèôèöèðîâàííîé àíàòîìî-òåðàïåâòè÷åñêîé è õèìè÷åñêîé êëàññèôèêàöèè ëåêàðñòâåííûõ ñðåäñò⠗
êëàññèôèêàöèîííîé ñèñòåìå ÀÒÑ (Anatomical Therapeutic Chemical classification system) (Êîìïåíäèóì
2003 — ëåêàðñòâåííûå ïðåïàðàòû, 2003), âåëè÷èíû
DDD, òîðãîâûå íàçâàíèÿ.
¸jisq|j
³xtvkt€nrsjxxq{qrj|qvtt€n}jÀjrznÀqxzqrq´Á´
,11
®vlœ¸f
'''
¸vÀmvk€ntjokjtq¦
1œœ ¯jÀiqzyÀjz€qq}wÀvqokvlt€n
¼ntvijÇiqzjs 1ŸŸ m23
¹Çquqlvt
1$$ m2
´ntovijÇiqzjs 1ŸŸ m
¼ntqzvqt
Èzvxyrxquql
³svtjonwju
¼ntvijÇiqzjs
¼ntvijÇiqzvt
£
´ntovtjs
1œ­ ´Àvqokvlt€nmqljtzvqtj
1Ÿ² m23
bq{ntqt
¼ntmqljt
1œ' ´Àvqokvlt€nxyr|qtquqlj
1Ÿ' m2
fyrxqsnw
1œ( ´Àvqokvlt€nintovlqjonwqtj
1Ÿ( um23
Ÿtznsnwxqt
³svtjonwju
1œ) ´Àvqokvlt€nrjÀivrxjuqlj
³jÇijujonwqt 1Ÿ) m25 dnwzvs
³jÇijujonwqt
³jÇijwqt
fzjonwqt
²jswÇvnkj©
rqxsvzj
1œ* ´Àvqokvlt€n“qÀt€}rqxsvz
½nmÇnzvs
½quvtqs
¼qtsnwxqt
¼qtsnwxvs
1Ÿ* m23 bnwjrqt ÈknÇqlnt
5
³vtkysxv{qt ÈtrvÇjz
¸Ç{qÇqs
1œ; ´Àv¥qnwÀvzqkvÂwqsnwzq¥nxrqnxÀnlxzkj
µjuvzÇqmqt 1Ÿ; m2
µjuqrzjs
¼nsijujz
1Ÿ; m2
½jsvrxj
½vwqÇjujz
1Ÿ; m2
½vwjujrx
jijwntzqt
1Ÿ; m2
·npÇjsmqt
¹Çqun¨jtq© ¸ Æ 5 £ xwvxvi€ wÇquntntq© snrjÇxzkntt€}
xÇnlxzk £ xvvzknzxzknttv ktyzǁ RUDO wjÇntznÇjstv SDUHQWHUDO
ÇnrzjstvUHFWDO¹ÇnwjÇjztnqunnzun•lytjÇvltvmvrvlj'''
tn vwÇnlnsntj wÇq Çjx¨nzj} kunxzv ''' qxwvsovkjsq knsq¨qty
xÇnltnpxyzv¨tvplvo€m
Ðåçóëüòàòû îïðåäåëåíèÿ îáùèõ îáúåìîâ ïðîäàæ
ÏÝÏ (DDD, %) â Óêðàèíå â 2003 ã. ïðåäñòàâëåíû
íà ðèñóíêå (èç-çà ñóùåñòâåííîãî ðàçáðîñà àáñîëþòíûõ çíà÷åíèé ïîëó÷åííûõ âåëè÷èí äàííûå ïðèâåäåíû â âèäå îòíîñèòåëüíûõ âåëè÷èí).
Ñîãëàñíî ïîëó÷åííûì ðåçóëüòàòàì, ñðåäè òðàäèöèîííûõ ÏÝÏ íàèáîëåå ïðèîáðåòàåìûì â Óêðà-
ÓÊÐÀ¯ÍÑÜÊÈÉ ÌÅÄÈ×ÍÈÉ ×ÀÑÎÏÈÑ – ¹ 4 (42) – VII/VIII 2004
Ê˲Ͳ×Ͳ ÍÀÑÒÀÍÎÂÈ
ïðèâåäåíû ññûëêè íà îðãàíèçàöèè — ðàçðàáîò÷èêè ýòèõ äîêóìåíòîâ, ÷òî ïîçâîëèò áîëåå ïîäðîáíî
îçíàêîìèòüñÿ êàê ñ ñàìèìè ðóêîâîäñòâàìè, òàê è ñ
âàæíûìè ñîïóòñòâóþùèìè ìàòåðèàëàìè.
Íàäååìñÿ, ÷òî ïðåäñòàâëåííàÿ â ñòàòüå èíôîðìàöèÿ áóäåò ñïîñîáñòâîâàòü ïðèíÿòèþ àäåêâàòíûõ
ïðàêòè÷åñêèõ ðåøåíèé âðà÷àìè ðàçíûõ ñïåöèàëüíîñòåé ïðè âåäåíèè ïàöèåíòîâ ñ ýïèëåïñèåé, à òàêæå èíäèâèäóàëèçàöèè ïðîòèâîýïèëåïòè÷åñêîé òåðàïèè, ÷òî, ïî ìíåíèþ E. Perucca (2004), ïðîäîëæàåò îñòàâàòüñÿ êëþ÷îì ê óñïåøíîìó ëå÷åíèþ
ïàöèåíòîâ ñ ýïèëåïñèåé.
Ðèñóíîê. Îáùèå îáúåìû ðåàëèçàöèè ÏÝÏ ÷åðåç àïòå÷íûå ó÷ðåæäåíèÿ
Óêðàèíû â 2003 ã. (â íàòóðàëüíîì âûðàæåíèè â ïåðåñ÷åòå íà DDD)
èíå â 2003 ã. áûë êàðáàìàçåïèí. Âòîðîå ìåñòî ïî
îáúåìó ïðîäàæ çàíèìàåò ôåíèòîèí, òîãäà êàê âàëüïðîåâàÿ êèñëîòà — ëèøü òðåòüþ ïîçèöèþ. Äîñòàòî÷íî çíà÷èòåëüíûé óäåëüíûé âåñ ïðèîáðåòåíèÿ
òàêîãî òðàäèöèîííîãî ÏÝÏ, êàê áåíçîáàðáèòàë.
×òî êàñàåòñÿ íîâûõ ÏÝÏ, òî îáúåìû èõ ðåàëèçàöèè
÷ðåçâû÷àéíî ìàëû è ñîïîñòàâèìû ñ äîëåé èõ íàçíà÷åíèÿ â Âåëèêîáðèòàíèè â íà÷àëüíûé ïåðèîä
âíåäðåíèÿ íîâûõ ÏÝÏ (90-å ãîäû ïðîøëîãî âåêà).
Òàêèì îáðàçîì, ñòðóêòóðà àïòå÷íûõ ïðîäàæ ÏÝÏ
â Óêðàèíå ìîæåò ñâèäåòåëüñòâîâàòü î òîì, ÷òî òðàäèöèîííûå ÏÝÏ, êîòîðûå õàðàêòåðèçóþòñÿ óñòàíîâëåííîé ýôôåêòèâíîñòüþ, áîëüøèì îïûòîì
ïðàêòè÷åñêîãî ïðèìåíåíèÿ, à òàêæå áîëåå íèçêîé
ñòîèìîñòüþ è áî¢ëüøåé äîñòóïíîñòüþ ïî ñðàâíåíèþ
ñ íîâûìè ÏÝÏ, â 2003 ã. áûëè âîñòðåáîâàíû â íàøåé ñòðàíå â çíà÷èòåëüíî áîëüøåé ñòåïåíè, íåæåëè
íîâûå ÏÝÏ, ïðåèìóùåñòâàìè êîòîðûõ ÿâëÿþòñÿ ýôôåêòèâíîñòü â ñî÷åòàíèè ñ ìåíüøåé òîêñè÷íîñòüþ,
ëó÷øåé ïåðåíîñèìîñòüþ è óäîáñòâîì ïðèìåíåíèÿ.
Íå èñêëþ÷åíî, ÷òî îäíîé èç ïðè÷èí âûÿâëåííûõ
îñîáåííîñòåé ðåàëèçàöèè ÏÝÏ â Óêðàèíå ìîæåò
áûòü è íåäîñòàòî÷íàÿ îñâåäîìëåííîñòü âðà÷åé î ðàçëè÷íûõ (êàê ïîëîæèòåëüíûõ, òàê è îòðèöàòåëüíûõ)
àñïåêòàõ ïðèìåíåíèÿ òðàäèöèîííûõ è íîâûõ ÏÝÏ,
òî åñòü îá èõ ìåñòå è ðîëè â ñîâðåìåííîé ñòðàòåãèè
ëå÷åíèÿ ýïèëåïñèè.
ÇÀÊËÞ×ÅÍÈÅ
 ðåçóëüòàòå ïðîâåäåííîãî íàìè ýëåêòðîííîãî
ïîèñêà âûÿâëåíî ôàêòè÷åñêè òîëüêî îäíî êëèíè÷åñêîå ðóêîâîäñòâî, êàñàþùååñÿ âñåãî ñïåêòðà âîïðîñîâ äèàãíîñòèêè è ëå÷åíèÿ ýïèëåïñèè ó âçðîñëûõ — Øîòëàíäñêîå íàöèîíàëüíîå ðóêîâîäñòâî.
Îñòàëüíûå æå ðóêîâîäñòâà îòðàæàþò àêòóàëüíûå, íî
áîëåå óçêèå âîïðîñû ïðèìåíåíèÿ íîâûõ ÏÝÏ.
Àâòîðû âñåõ ðóêîâîäñòâ îòìå÷àþò, ÷òî ãëàâíàÿ
öåëü ýòèõ äîêóìåíòî⠗ îáåñïå÷èòü âðà÷åé è äðóãèõ ðàáîòíèêîâ çäðàâîîõðàíåíèÿ äîñòîâåðíîé èíôîðìàöèåé, ïðèìåíåíèå êîòîðîé íà ïðàêòèêå ñïîñîáñòâîâàëî áû óëó÷øåíèþ èñõîäîâ ëå÷åíèÿ ïàöèåíòîâ ñ ýïèëåïñèåé. Áåçóñëîâíî, â ðàìêàõ îäíîé
ïóáëèêàöèè íåâîçìîæíî îòðàçèòü âñå äàííûå, èçëîæåííûå â ðóêîâîäñòâàõ. Â ñâÿçè ñ ýòèì â ñòàòüå
ËÈÒÅÐÀÒÓÐÀ
Âñåìèðíàÿ îðãàíèçàöèÿ çäðàâîîõðàíåíèÿ (2004) Ââåäåíèå
â èññëåäîâàíèå ïîòðåáëåíèÿ ëåêàðñòâåííûõ ñðåäñòâ (Ïåð. ñ
àíãë). Óêð. ìåä. ÷àñîïèñ, 2(40): 38–48; 3(41): 49–68.
Ãåõò À.Á. (2000) Ñîâðåìåííûå ñòàíäàðòû âåäåíèÿ áîëüíûõ
ýïèëåïñèåé è îñíîâíûå ïðèíöèïû ëå÷åíèÿ. Æóðíàë «Consilium
Medicum», 2(2): http://www.consilium-medicum.com/media/
consilium/n02/70.shtml.
Äîáðûíèíà Ë.À., Êàëàøíèêîâà Ë.À. (2003) Ôàðìàêîòåðàïèÿ ýïèëåïñèé âçðîñëûõ. ÐÌÆ, 11(25): http://www.rmj.ru/rmj/
t11/n25/1405.htm.
Çåíêîâ Ë.Ð. (2000) Ôàðìàêîëîãè÷åñêîå ëå÷åíèå ýïèëåïñèè. ÐÌÆ, 8(10): http://www.rmj.ru/rmj/t8/n10/411.htm.
Çåíêîâ Ë.Ð. (2001) Ëå÷åíèå ôàðìàêîðåçèñòåíòíûõ ýïèëåïñèé. ÐÌÆ, 9(7–8): http://www.rmj.ru/rmj/t9/n7-8/301.htm.
Çåíêîâ Ë.Ð. (2004) Àëãîðèòìû âûáîðà ïðåïàðàòîâ â ëå÷åíèè ôîêàëüíîé ýïèëåïñèè. ÐÌÆ, 12(5): http://www.rmj.ru/
rmj/t12/n5/270.htm.
Êàðëîâ Â.À. (1990) Ýïèëåïñèÿ. Ìåäèöèíà, Ìîñêâà, 336 ñ.
Êîìïåíäèóì 2003 — ëåêàðñòâåííûå ïðåïàðàòû (2003) Â.Í. Êîâàëåíêî, À.Ï. Âèêòîðîâ (ðåä.), ÌÎÐÈÎÍ, Êèåâ, 1388 ñ.
Castillo S., Schmidt D.B., White S. (2004) Oxcarbazepine
add-on for drug-resistant partial epilepsy (Cochrane Review). In:
The Cochrane Library, Issue 3, 2004. Chichester, UK: John Wiley
& Sons, Ltd. (http://www.update-software.com/abstracts/
ab002028.htm) [Ïåð. ðåôåðàòà ñèñòåìàòè÷åñêîãî îáçîðà ñì.
Óêð. ìåä. ÷àñîïèñ, 2002, 3(29): 110 (http://www.umj.com.ua/
pdf/29/umj_29_1327.pdf)].
Cavazos J.E., Lum F., Spitz M. (2002) Seizures and epilepsy: overview and classification. eMedicine Journal, http://
www.emedicine.com/neuro/topic415.htm.
Chadwick D.W., Marson A.G. (2004) Zonisamide add-on for
drug-resistant partial epilepsy (Cochrane Review). In: The Cochrane
Library, Issue 3, 2004. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.
(http://www.update-software.com/abstracts/ab001416.htm)
[Ïåðåâîä ðåôåðàòà ñèñòåìàòè÷åñêîãî îáçîðà ñì. Óêð. ìåä.
÷àñîïèñ, 2001, 1(27): 24–25 (http://www.umj.com.ua/pdf/27/
umj_27_1267.pdf)].
Chaisewikul R., Privitera M.D., Hutton J.L., Marson A.G.
(2004) Levetiracetam add-on for drug-resistant localization related (partial) epilepsy (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 3, 2004. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.
(http://www.update-software.com/abstracts/ab001901.htm)
[Ïåðåâîä ðåôåðàòà ñèñòåìàòè÷åñêîãî îáçîðà ñì. Óêð. ìåä.
÷àñîïèñ, 2002, 3(29): 108–110 (http://www.umj.com.ua/pdf/29/
umj_29_1327.pdf)].
Deckers C.L., Czuczwar S.J., Hekster Y.A., Keyser A., Kubova
H., Meinardi H., Patsalos P.N., Renier W.O., Van Rijn C.M. (2000)
Selection of antiepileptic drug polytherapy based on mechanisms of
action: the evidence reviewed. Epilepsia, 41(11): 1364–1374.
Fisher R.S., Krauss G.L., Ramsay E., Laxer K., Gates J. (1997)
Assessment of vagus nerve stimulation for epilepsy: report of the Therapeutics and Technology Assessment Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology, 49(1): 293–297 (http://
ÓÊÐÀ¯ÍÑÜÊÈÉ ÌÅÄÈ×ÍÈÉ ×ÀÑÎÏÈÑ – ¹ 4 (42) – VII/VIII 2004
25
Ê˲Ͳ×Ͳ ÍÀÑÒÀÍÎÂÈ
aan.com/professionals/practice/pdfs/Vagus_nerve_stim.pdf), Updated 1999: http://www.neurology.org/cgi/reprint/53/4/666.pdf.
French J., Smith M., Faught E., Brown L. (1999) Practice advisory: The use of felbamate in the treatment of patients with intractable epilepsy: report of the Quality Standards Subcommittee of the
American Academy of Neurology and the American Epilepsy Society. Neurology, 52(8): 1540–1545 (http://www.neurology.org/cgi/
reprint/52/8/1540.pdf).
French J.A., Kanner A.M., Bautista J., Abou-Khalil B.,
Browne T., Harden C.L., Theodore W.H., Bazil C., Stern J.,
Schachter S.C., Bergen D., Hirtz D., Montouris G.D., Nespeca M., Gidal B., Marks W.J. Jr., Turk W.R., Fischer J.H., Bourgeois B., Wilner A., Faught R.E. Jr., Sachdeo R.C., Beydoun A.,
Glauser T.A.; Therapeutics and Technology Assessment Subcommittee of the American Academy of Neurology; Quality Standards
Subcommittee of the American Academy of Neurology; American
Epilepsy Society (2004a) Efficacy and tolerability of the new antiepileptic drugs I: treatment of new onset epilepsy: report of the
Therapeutics and Technology Assessment Subcommittee and Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology and the American Epilepsy Society. Neurology, 62(8): 1252–
1260 (http://www.neurology.org/cgi/reprint/62/8/1252.pdf).
French J.A., Kanner A.M., Bautista J., Abou-Khalil B.,
Browne T., Harden C.L., Theodore W.H., Bazil C., Stern J.,
Schachter S.C., Bergen D., Hirtz D., Montouris G.D., Nespeca M., Gidal B., Marks W.J. Jr., Turk W.R., Fischer J.H., Bourgeois B., Wilner A., Faught R.E. Jr., Sachdeo R.C., Beydoun A.,
Glauser T.A.; Therapeutics and Technology Assessment Subcommittee of the American Academy of Neurology; Quality Standards
Subcommittee of the American Academy of Neurology; American
Epilepsy Society (2004b) Efficacy and tolerability of the new antiepileptic drugs II: treatment of refractory epilepsy: report of the
Therapeutics and Technology Assessment Subcommittee and Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology and the American Epilepsy Society. Neurology, 62(8): 1261–
1273 (http://www.neurology.org/cgi/reprint/62/8/1261.pdf).
Garg S.K., Kumar N., Bhargava V.K., Prabhakar S.K. (1998)
Effect of grapefruit juice on carbamazepine bioavailability in patients with epilepsy. Clin. Pharmacol. Ther., 64(3): 286–288.
Granger A.S. (2001) Ginkgo biloba precipitating epileptic seizures. Age Ageing, 30(6): 523–525.
Jette N.J., Marson A.G., Hutton J.L. (2004) Topiramate addon for drug-resistant partial epilepsy (Cochrane Review). In: The
Cochrane Library, Issue 2, 2004. Chichester, UK: John Wiley & Sons,
Ltd. (http://www.update-software.com/abstracts/ab001417.htm)
[Ïåðåâîä ðåôåðàòà ñèñòåìàòè÷åñêîãî îáçîðà ñì. Óêð. ìåä.
÷àñîïèñ, 2001, 6(26): 52–53 (http://www.umj.com.ua/pdf/26/
umj_26_1220.pdf). Â ýòîì íîìåðå æóðíàëà ïðåäñòàâëåí ïåðåâîä
ðåôåðàòà îáíîâëåííîé âåðñèè îáçîðà].
Leach J.P., Marson A.G., Hutton J.L. (2004) Remacemide
for drug-resistant localization related epilepsy (Cochrane Review).
In: The Cochrane Library, Issue 3, 2004. Chichester, UK: John Wiley
& Sons, Ltd. (http://www.update-software.com/abstracts/
ab001900.htm) [Ïåðåâîä ðåôåðàòà ñèñòåìàòè÷åñêîãî îáçîðà ñì.
Óêð. ìåä. ÷àñîïèñ, 2001, 1(33): 15–16 (http://www.umj.kiev.ua/
pdf/33/umj_33_1420.pdf)].
Levy R., Cooper P. (2004) Ketogenic diet for epilepsy (Cochrane
Review). In: The Cochrane Library, Issue 3, 2004. Chichester, UK:
John Wiley & Sons, Ltd. (http://www.update-software.com/abstracts/ab001903.htm).
Marson A.G., Kadir Z.A., Hutton J.L., Chadwick D.W. (2004)
Gabapentin add-on for drug-resistant partial epilepsy (Cochrane
Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, 2004. Chichester, UK:
John Wiley & Sons, Ltd. (http://www.update-software.com/abstracts/ab001415.htm) [Ïåðåâîä ðåôåðàòà ñèñòåìàòè÷åñêîãî
îáçîðà ñì. Óêð. ìåä. ÷àñîïèñ, 2001, 6(26): 53 (http://
www.umj.com.ua/pdf/26/umj_26_1220.pdf)].
McCabe P.H. (2000) New anti-epileptic drugs for the 21st century. Expert Opin. Pharmacother., 1(4): 633–674.
National Institute for Clinical Excellence (2004) Newer drugs for
26
epilepsy in adults. NICE London, London, http://www.nice.org.uk/
TA076guidance (accessed 4 May 2004), Technology Appraisal 76
(http://www.nice.org.uk/pdf/TA076fullguidance.pdf).
Ochoa J.G., Riche W. (2002) Antiepileptic Drugs: An Overview.
eMedicine Journal, http://www.emedicine.com/neuro/topic692.htm.
Ozdemir M., Aktan Y., Boydag B.S., Cingi M.I., Musmul A.
(1998) Interaction between grapefruit juice and diazepam in humans. Eur. J. Drug Metab. Pharmacokinet., 23(1): 55–59.
Patsalos P.N., Froscher W., Pisani F., van Rijn C.M. (2002)
The importance of drug interactions in epilepsy therapy. Epilepsia,
43(4): 365–385.
Pereira J., Marson A.G., Hutton J.L. (2004) Tiagabine add-on
for drug-resistant partial epilepsy (Cochrane Review). In: The Cochrane
Library, Issue 3, 2004. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd. (http:/
/www.update-software.com/abstracts/ab001908.htm) [Ïåðåâîä
ðåôåðàòà ñèñòåìàòè÷åñêîãî îáçîðà ñì. Óêð. ìåä. ÷àñîïèñ, 2002,
5(31): 90–91 (http://www.umj.com.ua/pdf/31/umj_31_1364.pdf)].
Perucca E. (2004) NICE guidance on newer drugs for epilepsy
in adults. BMJ, 328(7451): 1273–1274.
Privitera M.D., Welty T.E., Ficker D.M., Welge J. (2004) Vagus nerve stimulation for partial seizures (Cochrane Review). In: The
Cochrane Library, Issue 3, 2004. Chichester, UK: John Wiley & Sons,
Ltd. (http://www.update-software.com/abstracts/ab002896.htm).
Ramaratnam S., Marson A.G., Baker G.A. (2004) Lamotrigine add-on for drug-resistant partial epilepsy (Cochrane Review).
In: The Cochrane Library, Issue 2, 2004. Chichester, UK: John Wiley
& Sons, Ltd. (http://www.update-software.com/abstracts/
ab001909.htm) [Ïåðåâîä ðåôåðàòà ñèñòåìàòè÷åñêîãî îáçîðà ñì.
Óêð. ìåä. ÷àñîïèñ, 2001, 5(25): 144 (http://www.umj.com.ua/
pdf/25/umj_25_1207.pdf)].
Scottish Intercollegiate Guidelines Network (2003) Diagnosis
and management of epilepsy in adults. A national clinical guideline. Edinburgh (Scotland): Scottish Intercollegiate Guidelines
Network (SIGN), SIGN publication no. 70, 49 p. [295 references]
(http://www.sign.ac.uk/pdf/sign70.pdf).
Sirven J.I. (2003) The current treatment of epilepsy: a challenge of choices. Curr. Neurol. Neurosci. Rep., 3(4): 349–356.
Tumova L. (2000) Interactions between herbal medicines and
drugs. Ceska Slov. Farm., 49(4): 162–167.
Villeneuve N. (2002) Antiepileptics. Arch. Pediatr., 9(8): 854–861.
WHO Collaborating Centre for Drug Statistics Methodology (2004)
ATC Index with DDDs. Oslo, Norway (http://www.whocc.no/atcddd).
World Health Organization (2002) International nonproprietary
names (INN) for pharmaceutical substances. WHO, Geneva, 1695 p.
ÌÅÄÈÊÀÌÅÍÒÎÇÍŠ˲ÊÓÂÀÍÍß
ÅϲËÅÏѲ¯ Ó ÄÎÐÎÑËÈÕ ÏÀÖ²ªÍÒ²Â:
ÎÃËßÄ ÄÎÊÀÇÎÂÈÕ Ê˲Ͳ×ÍÈÕ
ÐÅÊÎÌÅÍÄÀÖ²É
Ê.Ë. Þð’ºâ
Ðåçþìå. Ó ðåôåðàòèâíîìó âèêëàä³ íàâåäåíî ñó÷àñí³
äîêàçîâ³ êë³í³÷í³ íàñòàíîâè ç ìåäèêàìåíòîçíîãî
ë³êóâàííÿ åï³ëåïñ³¿ ó äîðîñëèõ ïàö³ºíò³â, âèÿâëåí³ â
ðåçóëüòàò³ åëåêòðîííîãî ïîøóêó: Øîòëàíäñüêà
íàö³îíàëüíà êë³í³÷íà íàñòàíîâà ç ä³àãíîñòèêè òà
ë³êóâàííÿ åï³ëåïñ³¿ ó äîðîñëèõ ïàö³ºíò³â, íàñòàíîâè
Àìåðèêàíñüêî¿ àêàäå쳿 íåâðîëî㳿 òà Àìåðèêàíñüêî¿ åï³ëåïòè÷íî¿ ñï³ëêè ùîäî çàñòîñóâàííÿ íîâèõ
ïðîòèåï³ëåïòè÷íèõ ïðåïàðàò³â ó ðàç³ âïåðøå ä³àãíîñòîâàíî¿ òà ôàðìàêîðåçèñòåíòíî¿ åï³ëåïñ³¿, à
òàêîæ íàñòàíîâà Áðèòàíñüêîãî íàö³îíàëüíîãî
³íñòèòóòó êë³í³÷íèõ äîñë³äæåíü ùîäî çàñòîñóâàííÿ íîâèõ ïðîòèåï³ëåïòè÷íèõ ïðåïàðàò³â ó äîðîñëèõ
ïàö³ºíò³â ç åï³ëåïñ³ºþ. Âèñâ³òëåíî àêòóàëüí³ ïèòàííÿ êë³í³÷íî¿ ôàðìàêîëî㳿 ïðîòèåï³ëåïòè÷íèõ ïðå-
ÓÊÐÀ¯ÍÑÜÊÈÉ ÌÅÄÈ×ÍÈÉ ×ÀÑÎÏÈÑ – ¹ 4 (42) – VII/VIII 2004
Ê˲Ͳ×Ͳ ÍÀÑÒÀÍÎÂÈ
ïàðàò³â, âàæëèâ³ äëÿ ïðèéíÿòòÿ ïðàêòè÷íèõ ð³øåíü
åï³ëåïòîëîãàìè, íåâðîïàòîëîãàìè, ë³êàðÿìè ³íøèõ
ñïåö³àëüíîñòåé ïðè âåäåíí³ äîðîñëèõ ïàö³ºíò³â ç åï³ëåïñ³ºþ. Íàâåäåíî äàí³ ïðî îáñÿãè ðîçäð³áíî¿ ðåàë³çàö³¿ ïðîòèåï³ëåïòè÷íèõ ïðåïàðàò³â ÷åðåç àïòå÷í³
çàêëàäè Óêðà¿íè â 2003 ð., ùî äàþòü óÿâó ïðî çàãàëüíó ñòðóêòóðó ñïîæèâàííÿ ïðîòèåï³ëåïòè÷íèõ
ïðåïàðàò³â â Óêðà¿í³.
Êëþ÷îâ³ ñëîâà: åï³ëåïñ³ÿ, äîðîñë³ ïàö³ºíòè, ë³êóâàííÿ, ïðîòèåï³ëåïòè÷í³ ïðåïàðàòè, äîêàçîâ³
êë³í³÷í³ íàñòàíîâè.
PHARMACOTHERAPY FOR EPILEPSY
IN ADULTS: REVIEW OF THE EVIDENCEBASED CLINICAL PRACTICE GUIDELINES
K.L. Yuryev
Summary. Article represents an overview of modern
evidence-based clinical practice guidelines on the drug
treatment of epilepsy in adults, revealed as a result of
electronic search: a national clinical guideline of the
Scottish Intercollegiate Guidelines Network on diagnosis
and management of epilepsy in adults, two guidelines of
the American Academy of Neurology and the American
Epilepsy Society on application of new antiepileptic drugs
for the treatment of new onset epilepsy and refractory
epilepsy and a guidance of the National Institute for
Clinical Excellence (United Kingdom) on application of
newer drugs for epilepsy in adults. Actual theses on clinical
pharmacology of antiepileptic drugs are presented, which
are of great importance for epileptologists, neurologists,
physicians of other specialties to make appropriate
practical decisions in the management of adults patients
with epilepsy. Data on the total sales of antiepileptic drugs
through pharmaceutical institutions in Ukraine in 2003
are analyzed, which allow to receive indirect notion on
the general structure of antiepileptic drugs utilization in
Ukraine.
Key words: epilepsy, adults, treatment, antiepileptic
drugs, evidence-based clinical practice guidelines.
Àäðåñà äëÿ ëèñòóâàííÿ:
Þðüåâ Êîíñòàíòèí Ëåîíèäîâè÷
Ðåäàêöèÿ æóðíàëà «Óêðà¿íñüêèé ìåäè÷íèé ÷àñîïèñ»
01001, Êèåâ-1, à/ÿ «Â»-82
E-mail: [email protected]
ÐÅÔÅÐÀÒÈÂÍÀ ²ÍÔÎÐÌÀÖ²ß
Îòäàëåííûå ýôôåêòû óðñîäåîêñèõîëîâîé
êèñëîòû ïðè ïåðâè÷íîì áèëèàðíîì öèððîçå:
ðåçóëüòàòû äâîéíîãî ñëåïîãî êîíòðîëèðóåìîãî
ìíîãîöåíòðîâîãî èññëåäîâàíèÿ
Pares A., Caballeria L., Rodes J., Bruguera M., Rodrigo L.,
Garcia-Plaza A., Berenguer J., Rodriguez-Martinez D., Mercader J.,
Velicia R. (2000) Long-term effects of ursodeoxycholic acid in
primary biliary cirrhosis: results of a double-blind controlled
multicentric trial. UDCA-Cooperative Group from the Spanish
Association for the Study of the Liver. J. Hepatol., 32(4): 561–566.
ÖÅËÜ. Îöåíèòü ýôôåêòèâíîñòü ïðèìåíåíèÿ
óðñîäåîêñèõîëîâîé êèñëîòû (ÓÄÕÊ) ïðè ïåðâè÷íîì áèëèàðíîì öèððîçå (ÏÁÖ) â ðàìêàõ ðàíäîìèçèðîâàííîãî äâîéíîãî ñëåïîãî ïëàöåáî-êîíòðîëèðóåìîãî èñïûòàíèÿ. ÌÅÒÎÄÛ. 192 ïàöèåíòà áûëè ïîñëåäîâàòåëüíî ðàíäîìèçèðîâàíû äëÿ
ïîëó÷åíèÿ ÓÄÕÊ â äîçå 14–16 ìã/êã ìàññû òåëà â
ñóòêè èëè ïëàöåáî. Èçó÷àëè àíàìíåç çàáîëåâàíèÿ,
ïðîâîäèëè âðà÷åáíûé îñìîòð, áèîõèìè÷åñêîå èññëåäîâàíèå ôóíêöèè ïå÷åíè, èììóíîëîãè÷åñêèå
èññëåäîâàíèÿ, à òàêæå áèîïñèþ ïå÷åíè â íà÷àëå
è â êîíöå èññëåäîâàíèÿ, êîòîðîå ïðîäîëæàëîñü íå
ìåíåå 2 ëåò. Ïàöèåíòîâ îáñëåäîâàëè êàæäûå 3 ìåñ,
ñðåäíÿÿ ïðîäîëæèòåëüíîñòü ïåðèîäà ïîñëåäóþùåãî íàáëþäåíèÿ ñîñòàâèëà 3,4 ãîäà (îò 0,3 äî
6,1 ãîäà). ÐÅÇÓËÜÒÀÒÛ. Ïàöèåíòû, ïîëó÷àâøèå
ÓÄÕÊ (n=99) èëè ïëàöåáî (n=93), áûëè ñîïîñòàâèìû ïî âîçðàñòó, ïîëó, áèîõèìè÷åñêèì ïàðàìåòðàì è ðåçóëüòàòàì ãèñòîëîãè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ
ïå÷åíè. Ëå÷åíèå ÓÄÕÊ ïðèâåëî ê ñíèæåíèþ óðîâíÿ ùåëî÷íîé ôîñôàòàçû, ãàììàãëóòàìèëòðàíñôåðàçû, àëàíèíàìèíîòðàíñôåðàçû è õîëåñòåðèíà.
Ýòè ýôôåêòû îò÷åòëèâî ïðîÿâëÿëèñü óæå ÷åðåç
3 ìåñ ëå÷åíèÿ è óäåðæèâàëèñü â òå÷åíèå âñåãî ïåðèîäà ïîñëåäóþùåãî íàáëþäåíèÿ. 31 ïàöèåíò âûáûë èç èñïûòàíèÿ (10 ïàöèåíòîâ, ïîëó÷àâøèõ
ÓÄÕÊ, è 21 — ïëàöåáî) èç-çà íåñîáëþäåíèÿ ïðåäïèñàííîãî ðåæèìà (n=11), ïî ñîáñòâåííîìó æåëàíèþ (n=19) èëè âñëåäñòâèå âîçíèêíîâåíèÿ ïîáî÷íûõ ýôôåêòîâ (n=1). Âìåøàòåëüñòâî îêàçàëîñü
íåýôôåêòèâíûì (ñìåðòü èëè òðàíñïëàíòàöèÿ ïå÷åíè) ó 17 ïàöèåíòîâ, ïîëó÷àâøèõ ÓÄÕÊ, è 11 —
ïëàöåáî. Ñóùåñòâåííûõ ðàçëè÷èé ìåæäó ïàöèåíòàìè îáåèõ ãðóïï â îòíîøåíèè ïðîäîëæèòåëüíîñòè âðåìåíè äî íàñòóïëåíèÿ ñìåðòè èëè ïðîâåäåíèÿ òðàíñïëàíòàöèè ïå÷åíè íå âûÿâëåíî. Ñîãëàñíî ðåçóëüòàòàì ãèñòîëîãè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ
ïðè ïðèìåíåíèè ÓÄÕÊ îòìå÷åíî óìåíüøåíèå
âûðàæåííîñòè ïîðòàëüíîãî âîñïàëåíèÿ, à òàêæå
çàìåäëåíèå ïðîãðåññèðîâàíèÿ çàáîëåâàíèÿ. Íàïðîòèâ, ó ïàöèåíòîâ, ïðèíèìàâøèõ ïëàöåáî, âûÿâëåíî óõóäøåíèå ãèñòîëîãè÷åñêîé êàðòèíû çàáîëåâàíèÿ, ïðîãðåññèðîâàíèå ïðîëèôåðàöèè äóêòóë è äóêòîïåíèè. ÇÀÊËÞ×ÅÍÈÅ. Ëå÷åíèå
ÓÄÕÊ ïðè ÏÁÖ ñóùåñòâåííî íå âëèÿåò íà ïðîäîëæèòåëüíîñòü âðåìåíè äî íàñòóïëåíèÿ ñìåðòè
èëè ïðîâåäåíèÿ òðàíñïëàíòàöèè ïå÷åíè, à òàêæå
êëèíè÷åñêèå ïðîÿâëåíèÿ çàáîëåâàíèÿ. Âìåñòå ñ
òåì, ýôôåêòû ïðåïàðàòà â îòíîøåíèè õîëåñòàçà è
ãèñòîëîãè÷åñêîé êàðòèíû çàáîëåâàíèÿ ñâèäåòåëüñòâóþò î åãî áåçîïàñíîñòè è âîçìîæíîñòè ïðèìåíåíèÿ ïðè ÏÁÖ ñ öåëüþ çàìåäëåíèÿ åå ïðîãðåññèðîâàíèÿ.
ÓÊÐÀ¯ÍÑÜÊÈÉ ÌÅÄÈ×ÍÈÉ ×ÀÑÎÏÈÑ – ¹ 4 (42) – VII/VIII 2004
27
Скачать