АМЕРИКАНСКАЯ АКАДЕМИЯ НЕВРОЛОГИИ Научно

АМЕРИКАНСКАЯ АКАДЕМИЯ НЕВРОЛОГИИ
Научно обоснованные клинические рекомендации по диагностике и лечению больных с мигренью
(систематический обзор)
Доклад Подкомиссии по Стандартам качества Американской академии неврологии
Stephen D. Silberstein, MD, FACP, член Американской Коллегии Терапевтов, для Американского консорциума
по головной боли.
Описание процесса. В Американском консорциуме по головной боли участвовало семь организаций:
Американская академия семейных врачей, Американская Академия Неврологии, Американское общество
головной боли (ранее Американская ассоциация по изучению головной боли), Американская коллегия врачей
скорой помощи, Американский Колледж Терапевтов - Американское Общество по Внутренним Болезням,
Американская ассоциация остеопатов и Национальная Организация по исследованию головной боли.
Диагноз мигрени. Практически универсальная система классификации головной боли, предложенная в 1988
г. Международным Обществом Головной Боли (МОГБ), послужила основой классификации головной боли в
12
международной классификации болезней (МКБ-10) . Мигрень представляет собой хроническое состояние с
рецидивами эпизодических приступов. Клинические проявления мигрени могут различаться как среди разных
пациентов так и между приступами у одного больного. При диагностике мигрени необходимо исключить
причины вторичной головной боли и затем установить наличие у больного других сопутствующих первичных
головных болей (н-р, головная боль напряжения). Диагностический тест не рекомендуется в случае, когда
вероятность наличия у пациента существенной патологии не выше, чем у любого индивида общей популяции.
Проведение теста следует избегать, если это не приведет к изменению в режиме лечения пациента. Однако
диагностическое тестирование, которое обычно не может быть рекомендовано в качестве политики в
отношении всей популяции, имеет смысл в индивидуальном случае. Исключения представляют собой
пациенты, которые приведены в состояние недееспособности собственным страхом наличия серьезной
патологии, либо в случаях, когда пациент является подозрительным даже при отсутствии известных
предикторов нарушений на нейровизуальных методах обследования («красные флаги»), (При острой
головной боли, описание которой выходит за рамки данных рекомендаций, факторы риска интракраниальной
патологии включают в себя острое начало, затылочную локализацию, возраст >55 лет, ассоциированные
симптомы и патологические симптомы неврологического обследования. Тип головной боли, тяжесть, её
особенности или продолжительность не являются факторами риска).
Опубликованные клинические исследования оказались недостаточными для создания научно-обоснованных
клинических рекомендаций для любых диагностических тестов, отличных от нейровизуальных методов
обследования. В предшествующих работах, в которых был выполнен обзор роли ЭЭГ, было обнаружено, что
14
она не показана при рутинной оценке головной боли .
Вероятность обнаружения значимого повреждения нейровизуальными методами обследования у больных с
неострой головной болью значительно увеличивают следующие симптомы:
- Быстро растущая частота приступов головной боли
- Нарушение координации в анамнезе
- Очаговая неврологическая симптоматика либо субъективное ощущение отсутствия
чувствительности или покалывания в анамнезе
- Головная боль, вызывающая пробуждение от сна в анамнезе (хотя это же характерно и
для мигрени и для кластерной головной боли).
Отсутствие этих симптомов существенно не снижает риск обнаружения значимого повреждения при
нейровизуальном обследовании.
Рекомендации по нейровизуальному обследованию при неострой головной боли:
- Нейровизуальное обследовании показано в таких случаях:
У больных с необъяснимыми патологическими находками при неврологическом обследовании (Класс В)
У больных с атипичной головной болью либо головной болью, не попадающей полностью под точное
определение мигрени, либо другой первичной головной болью (или при наличии дополнительных факторов
риска, таких как иммунодефицит), когда для нейровизуального исследования может быть использован более
низкий порог (Класс С)
- Нейровизуальное исследование обычно не оправдано у больных с мигренью и отсутствием патологических
признаков при неврологическом обследовании (Класс В).
- Для следующих случаев не существует научно-обоснованных клинических рекомендаций:
Наличие либо отсутствие неврологических симптомов (Класс С)
Головная боль напряжения (Класс С)
Относительная чувствительность МРТ в сравнении с КТ при оценке мигрени или других неострых головных
болей (Класс С)
Лечение мигрени. Проявления мигрени могут различаться по частоте, продолжительности и степени
нетрудоспособности среди пациентов и между приступами. Наиболее целесообразно связывать
интенсивность лечения со степенью нетрудоспособности и такими симптомами как рвота и тошнота
(стратифицированный подход) для терапии острого болевого приступа. Нецелесообразно продолжать
неэффективное или плохо переносимое лечение последовательным либо произвольным способом
(ступенчатый подход). Рассмотрим превентивное лечение (даваемое на постоянной основе независимо от
наличия или отсутствия приступа) для тех пациентов, у которых мигрень значительно влияет на жизнь, а
лечение острой атаки неэффективно, либо когда частота приступов такова, что избыточное использование
лекарственных препаратов для лечения острой головной боли будет вызывать так называемую головную
боль «отдачи». Долговременное медикаментозное и немедикаментозное лечение мигрени позволит:
- Уменьшить частоту и тяжесть приступов, нетрудоспособность.
- Снизить употребление плохо толерируемых, неэффективных, либо нежелательных методов
фармакотерапии для лечения острой боли
- Улучшить качество жизни
- Избежать эскалации острой головной боли при отмене медикаментов
- Научить и дать возможность пациентам управлять их заболеванием для усиления
личного контроля за мигренью
- Уменьшить связанные с головной болью дистресс и психологические симптомы
Поведенческие вмешательства и физиотерапия в большей мере используются для предотвращения
эпизодов мигрени, а не для облегчения симптомов уже начавшейся атаки. Хотя эти методы могут быть
эффективны в качестве монотерапии, более широко они используются совместно с медикаментозным
лечением.
Общие принципы ведения больного.
- Установить диагноз.
- Предоставить больным мигренью информацию об их состоянии и лечении. Обсудить обоснование лечения,
его практическое проведение и возможные побочные эффекты.
- Сформировать у пациента реалистичные ожидания путем установления соответствующих целей и
обсуждения ожидаемых результатов лечения, а также необходимого для их достижения времени. Дать
возможность пациентам активно участвовать в процессе их лечения, поощряя отслеживать их прогресс с
помощью дневника, текущих карт, календаря головной боли, а также форм для отслеживания дней
нетрудоспособности или пропусков работы, школы, семейной деятельности. Выбор лечения зависит от
частоты и тяжести атак, наличия и степени временной нетрудоспособности и таких ассоциированных
симптомов как тошнота и рвота.
- Создать формальный план ведения и персональный план ведения больного с учетом реакции больного на
специфические медикаменты и их переносимости. Изучить коморбидные и сопутствующие состояния. Такие
сопутствующие состояния как заболевания сердца, беременность и неконтролируемая гипертензия должны
быть выявлены, так как они могут ограничить выбор лечения.
- Поощрять пациентов выявлять и избегать триггеры.
Лечение острого болевого приступа. Цели лечения острого болевого приступа включают в себя:
1. Быстрое и последовательное лечение приступов, отсутствие рецидивов.
2. Восстановление способности больного к жизнедеятельности.
3. Минимизирование использования резервных препаратов и препаратов спасения.
(Препарат спасения используется дома, когда другие препараты неэффективны и дают
больному возможность облегчения без дискомфорта и затрат на посещение кабинета
терапевта или отделения скорой помощи.)
1.
Оптимизация самопомощи и последующее сокращения использования ресурсов.
2. Экономическая эффективность для полного ведения
3. Минимизация или полное отсутствие побочных эффектов.
Для достижения этих целей:
- Использовать специфические для мигрени агенты (триптаны, дигидроэрготамин [ДГЭ]) у больных с
умеренной и выраженной степенью тяжести мигрени или у больных со слабой или умеренной степенью
тяжести мигрени, плохо отвечающих на нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) либо
комбинации, такие как аспирин плюс ацетаминофен плюс кофеин. Невозможность своевременного
использования эффективного лечения может увеличить боль, нетрудоспособность и влияние головной боли.
- Выбрать неоральные способы введения медикаментов для пациентов с мигренью, ассоциированной с
тяжелой тошнотой или рвотой.
Применение противорвотных препаратов не должно быть ограничено у пациентов с рвотой или с вероятной
рвотой. Тошнота сама по себе - это один из самых неблагоприятных, приводящих к нетрудоспособности
симптомов мигренозной атаки, требующий соответствующего лечения
- Рассмотреть препараты спасения, принимаемые больными при выраженной степени тяжести мигрени
без назначения врача, когда другие медикаменты не имели эффекта либо отсутствовали.
-Защититься от головной боли, вызванной злоупотреблением медикаментами для лечения головной боли
(головной боли «отдачи»). Считается, что частое использование медикаментов для лечения острой головной
боли (эрготамин [не ДГЭ], опиаты, триптаны, простые анальгетики, и смешанные анальгетики, содержащие
буталбитал, кофеин или изометептен) вызывает головную боль, потенцированную злоупотреблением
медикаментами. Многие эксперты лимитировали терапию острого приступа до двух дней головной боли в
неделю. Пациенты с избыточным использованием медикаментов должны применять превентивную терапию.
Научно-обоснованные клинические рекомендации для терапии острого приступа мигрени. Краткое
изложение доказательности лечения острого приступа мигрени представлено в таблице 1. В таблице 2
представлены принципы терапии острого приступа мигрени. Специфические медикаменты.
Триптаны (агонисты серотониновых реиепторов імт).
Наратриптан, ризатриптан, суматриптан и золмитриптан. Триптаны эффективны и относительно безопасны
для лечения острого приступа мигренозной головной боли и наиболее целесообразны как препараты первого
выбора у пациентов с мигренью умеренной или выраженной степени тяжести без противопоказаний к их
использованию (Класс А).
- Любой триптан как препарат первого выбора является правильным выбором при головной боли умеренной
или выраженной интенсивности либо при мигрени любой степени тяжести, когда неспецифическое лечение
было неэффективно для обеспечения адекватного облегчения в прошлом (класс С).
- Пациентам с рвотой и тошнотой можно дать интраназальный или подкожный суматриптан (Класс С).
Таблица 1 Доказательность лечения острого приступа мигрени
риступа мигрени
Качество
Медикамент
Научная
Клиническая Побочные Роль
эффекты
доказательности значимость значимость
эффекта
эффекта*
*
Триптаны
(агонисты
серотониновых
рецепторов
цип)
Суматриптан
А
Назальный
спрей
+++
+++
Редко
Оральные
триптаны
А
Наратриптан
(согласно консенсусу)
Умеренная - выраженная степень
тяжести мигрени. Полезен при
необходимости неорального курса.
Менее тяжелая мигрень, когда
неопиаты неэффективны.
Умеренная выраженная
Нечасто степень
тяжести
мигрени.
Редко Менее тяжелая
мигрень, когда
Редко неопиаты
неэффективны.
А
++
++
А
+++
+++
А
+++
+++
Редко
+++
+++
+++
+++
Часто
Умеренная выраженная
степень
тяжести
мигрени.
Полезен при
необходимости
неорального
курса. Менее
тяжелая
мигрень, когда
неопиаты
неэффективны.
++
+++
Часто
ДГЭ п/к либо В
в/м
+++/++ +++
Редко
ДГЭ в/в
В
плюс
антиеметики
-Н-+
Часто
Редкие
рецидивы.
Умеренная выраженная
степень
тяжести
мигрени.
Менеетяжелая
мигрень, когда
неопиаты
неэффективны.
Status
migrainosus.
Препарат
выбора в
Ризатриптан
Суматриптан
Золмитрипта
Суматриптан А
п/к
Алкалоиды
эргота и их
дериваты
ДГЭ в/в
В
-Н-+
ДГЭ
назальный
спрей
А
++
++
Редко
Эрготамин
В
+
++
Часто
Эрготамин
плюс кофеин
Антиемические
Хлопромазин в/м
либо в/в
Метоклопрамид
в/м
С/В
++
++
В
+
+
++
?/++
+++
+/++
Метоклопрамид п/р в
либо в/в
Прохлорперазин в
п/р либо в/м
Прохлорперазинв/в в
НПВПи
отделении
скорой
помощи.
Умеренная выраженная
степень
тяжести
мигрени.
Менее тяжелая
мигрень, когда
неопиаты
неэффективны.
Редкие
рецидивы.
Рассматривать
для
отобранных
пациентов с
умереннойтяжелой
степенью
тяжести
мигрени.
Слабые Адъюнктивная
-умерен- терапия.
ные.
Может быть
препаратом
выбора при
лечении
острого
приступа.
Нечасто- Может быть
редко
препаратом
выбора при
лечении
острого
приступа.
Редко
В/м либо в/в
адъюнктивная
терапия
первого
выбора в
отделении
скорой
помощи.
Рассматривать
п/о как
дополнение.
+++
+++
Часто
0
+
Нечасто Мигрень
беременных.
неопиоидные
анальгетики
Ацетаминофен
в
Кеторолак в/м
в
+
++
Оральные ШІВП
Аспирин
Нечасто Использовать
в отделениях
скорой
помощи
А
+++
++ ++
Редко
Диклофенак
вв
++
++
К
АВА
+
++
Флурбипрофен
++
+++
Ибупрофен
++
++
+++
+++
Первый выбор
при слабойумеренной
степени
тяжести
мигрени.
Напроксен
Напроксен
натрия
Комбинация
анальгетиков
Ацетаминофен,
аспирин,
А
Нечасто Первый выбор
при мигрени.
кофеин
Барбитураты
гипиотики
Буталбитал,
АЦК, кофеин
С
Буталбитал,
В
АЦК, кофеин,
кодеин
Опиоидные
анальгетики
Буторфанол
назальный спрей
Опиаты оральные
комбинации
Комбинации
Ацетамино-фен,
кодеин
9
А
А
Редкое
+++
использование
при умереннойвыраженной
степени тяжести
мигрени.
Ограниченное
использование
из-за риска
злоупотребления
+++
+++
Редко
+++
+++
Часто
Умереннаявыраженная
степень тяжести
мигрени;
терапия
спасения.
Ограниченное
использование.
Редко
Умереннаявыраженная
степень тяжести
++
++
мигрени;
терапия
спасения.
Ограниченное
использование.
Опиаты парентерально
Буторфанол в/м В
++
++
Меперидин в/м
либо в/в
Метадон в/м
Часто
Резерв для
отделения
скорой
помощи или
препаратов
спасения.
Ограниченное
Другие
медикаменты
Кортикостероиды С
В/в плюс
антиеметики
Дексаметозон
Гидрокортизон
Изометептен
компаунд
Лидокаин и/н
использование.
+
+++
Нечасто Терапия
спасения при
status
migrainosus
В
+
+++
В
+++
Нечасто Слабаяумеренная
головная боль
Часто Неустановлена
?
* См. Приложение 2 с объяснением качества доказательности, научной и клинической значимости эффекта.
? = неизвестно; НПВП = нестероидные противовоспалительные препараты; АЦК = ацетилсалициловая
кислота
Таблица 2 Терапия острого приступа мигрени
Группа 1*
Группа 2f
Группа 3 J
Группа 4§
Группа 5Ц
Специфическая Ацетоминофен Буталбитал,
АцетоминофенДексаметозон
аспирин, плюс п/о
в/в
кофеин
п/о
плюс кодеин
Наратриптан п/о
Ризатриптан п/о
Суматриптан
11/о
Буталбитал,
аспирин,
кофеин, плюс
кодеин п/о
Буторфанол
в/м
Эрготамин п/о Хлорпромазин Гидрокортизон
в/м
в/в
Эрготамин
плюс кофеин
Гранисетрон
в/в
в/м
Хлорпромазин МетоклопрамидЛидокаин в/в
п/к, и/н, п/о
в/м, в/в
в/м, п/р
Золмитриптан п/о Диклофенак К,
п/о
ДГЭ п/к, в/в, в/м
и/н,
Эрготамин
плюс кофеин
плюс
пентобарбитал
плюс
Беллафоли
ДГЭ в/в, плюс
антиеметик
п/о
Флурбипрофен,
п/о
НеспецифическаяИзометептен
компаунд, п/о
Кеторолак в/м
Ацетаминофен,
Лидокаин и/н
аспирин,
Меперидин в/м,
в/в
плюс кофеин
п/о Аспирин п/о
Буторфанол и/н
Ибупрофен п/о
Напрксен натрия
п/о
Прохлорперазин
в/в
Метадон в/м
Метоклопрамид
в/в
Напроксен п/о
Прохлоперазин
в/м, п/р
Доказаны и опубликованы статистические и клинические положительные результаты (минимум
два двойных - слепых, плацебо-контролируемых исследования и клиническая значимость эффекта).
* Статистические и клинические положительные результаты средней степени (одно двойное- слепое,
плацебо-контролируемое исследование и клиническая значимость эффекта).
* Эффективность доказана статистически, но недоказана клинически либо доказана клинически, но
недоказана статистически (противоречивые или непоследовательные доказательства).
Отсутствие эффективности, доказанной клинически либо статистически (отсутствие эффективности в
сравнении с плацебо).
1
Клинические и статистические положительные результаты не установлены (недостаточно доказательств).
Алкалоиды эргота и дериваты.
Эрготамин п/о либо п/р (и комбинация кофеина) можно использовать при лечении
отобранных пациентов с умеренной и выраженной степенью тяжести мигрени (Класс В).
- ДГЭ назальный спрей безопасен и эффективен для лечения острых атак мигрени и должен рассматриваться
при использовании у больных с умеренной и выраженной степенью тяжести мигрени (класс А).
- ДГЭ п/к либо в/в либо в/м и назальный спрей может быть использован у больных с тошнотой и рвотой (Класс
С).
- ДГЭ п/к, в/м, и назальный спрей приемлемо использовать как препараты первого выбора при головной боли
умеренной и сильной интенсивности, либо при мигрени любой тяжести, когда неспецифические препараты
были не эффективны для обеспечения адекватного облегчения в прошлом (Класс С).
- ДГЭ в/м, п/к может рассматриваться у пациентов с умеренной и выраженной степенью тяжести мигрени
(Класс В).
- ДГЭ в/в плюс антиеметики в/в можно использовать для больных с выраженной степенью тяжести мигрени
(Класс В).
Неспецифические медикаменты. Антиеметики.
- Оральные антиеметики используются как дополнение при лечении тошноты, ассоциированной с мигренью
(Класс С).
- Метоклопрамид в/м либо в/в используется как дополнение контроля тошноты (Класс С) и может
рассматриваться как в/в монотерапия для облегчения мигренозной боли (Класс В).
- Прохлорперазин в/в, в/м, и п/р может быть терапией выбора для мигрени при соответствующих условиях
(Класс В).
- Прохлорперазин п/р используется как дополнение при лечении острой мигренозной боли с тошнотой и
рвотой (Класс С).
- Хлорпромазин в/в может быть терапией выбора для лечения мигрени в соответствующих условиях (Класс
В).
- Антагонисты серотониновых рецепторов (5-НТЗ) не эффективны в качестве монотерапии для облегчения
мигренозной боли (Класс В), но могут использоваться как дополнение терапии, контролирующей тошноту у
отобранных пациентов с приступами мигрени (Класс С).
НПВП, неопиоидные анальгетики и комбинации анальгетиков.
Ацетаминофен, один, не рекомендуется для лечения мигрени (Класс В).
НПВП (оральные) и комбинации анальгетиков, содержащие кофеин являются препаратами первого выбора
для лечения мигрени слабой и умеренной степени тяжести либо тяжелых приступов, для которых в прошлом
похожие НПВП или неопиоидные
анальгетики были неэффективны (Класс А). Кеторолак в/м может быть использован под наблюдением
терапевта, хотя доказательных данных его клинической эффективности в настоящее время не существует
(Класс С).
Буталбитал-содеужащие анальгетики.
Необходимо ограничить и тщательно наблюдать их использование, учитывая избыточное
потребление, головную боль «отдачи» и вопросы изъятия (Класс В).
Опиоидные анальгетики.
•
Буторфанол назальный спрей является возможным выбором для лечения некоторых пациентов с
мигренью (класс А). Буторфанол может быть использован когда невозможно применение других
лекарств или как неотложное средство, когда выраженный седативный эффект воспринимается
пациентом. Буторфанол широко используется вопреки установленному риску при черезмерном
использовании и зависимости. Особое внимание следует уделять этим клиническим проблемам.
• Парентеральное введение опиатов является неотложным терапевтическим средством во время
приступа острой мигрени, когда седирующий эффект препарата не увеличит риск для пациента и
когда риск злоупотребления учтен (класс В).
• Рассматривать применение парентерального и перорального сочетания при острой мигрени только
тогда, когда риск злоупотребления был рассмотрен и седирование не будет иметь негативного
эффекта у пациента (класс А).
Другие лекарства.
•
изомезептен и изомезептеи в комбинации могут быть разумным выбором для пациентов,
испытывающих от средней до умеренной головной боли (класс В).
кортикостероиды (дексаметазон или гидрокортизон) являются выбором при неотложной терапии для
пациентов, имеющих мигренозный статус (класс С).
•
• Доказательства недостаточны в настоящий момент для установления определенной роли для
интраназального лидокаина или лидокаина в/в при использовании во время острого приступа мигрени (класс
В).
Профилактическое лечение. В таблицах 3 и 4 приводятся сводные данные превентивной терапии мигрени.
Целями превентивной терапии мигрени являются: 1) уменьшить частоту припадков, тяжесть и
продолжительность; 2) повышение эффективности в лечении острых припадков; и 3) улучшить функции и
снизить период инвалидности. Одно или несколько из следующих утверждений помогает принимать решение
по проведению превентивной терапии:
1.
Рецидивы мигрени, что, по мнению пациента, существенно мешает их повседневным делам,
несмотря на продимую интенсивную терапию
2. Частые головные боли
3. Противопоказания к или неэффективность или передозировка при неогтложной терапии
4. Побочные эффекты при неотложной терапии
5. Стоимость как острой, так и превентивной терапии
6. Предпочтения пациентов
7. Наличие мигрений с необычными условиями, в том числе гемиплегические мигрени, базилярная
мигрень, мигрень с длительным предществующим периодом (аура), или мигренозный инсульт (для
предотвращения неврологических поражений, на основе общего решения экспертов)
Эти основные общие решения (консенсус) о принципах терапии повысят успех профилактического лечения.
Следует рассматривать нефармакологическую терапию и принимать во внимание предпочтение пациентов.
1. Использование Лекарств:
A.
Начать лечение с помощью лекарств, которые имеют высокий уровень научно обоснованной
эффективности.
B. Начать терапию с минимальной эффективной дозы препарата. Увеличивать медленно в соответствии с
достижением эффективностью терапии при отсутствии или пока не наступят ограничения связанные с
неблагоприятными событиями.
C. Давать каждый препарат в адекватно проведенному исследованию. Это может занять от 2 до 3 месяцев
для достижения клинического результата.
D.
Избежать взаимоисключающих лекарств (например, злоупотребление сильными лекарствами).
E. Использование длительно-действующих формул (составов рецептур) может улучшить совместимость.
2. Оценка:
A. Мониторинг головной боли пациента с помощью дневника головной боли.
B.
Повторная оценка терапии. Если после 3 до 6 месяцев головная боли, хорошо контролируется,
рассматривается ослабление (уменьшение) или прекращение лечения.
3. Принимать во внимание сосуществующие условия. Некоторые из условий
(болезненное/сосуществование) проявляются чаще у лиц с мигренью: инсульт, инфаркт миокарда, феномен
Рейно, эпилепсия, аффективные и тревожные расстройства. Присутствие этих условий представляет
возможность как сопутствующего лечения так и ограничение лечения:
A.
Выберите препарат, который будет лечить сопутствующее состояния и мигрень, если это возможно.
B.
Установите, что лечение использующееся для мигрени не противопоказано сопутствующему
заболеванию.
C. Установить, что лечение используется для сопутствующих состояний не усугубит мигрени.
D. Опасайтесь лекарственных взаимодействий.
4. Непосредственно особое внимание беременным женщинам или планирующим беременность.
Профилактическое лечение может иметь тератогенные эффекты. Если лечение абсолютно необходимо,
выбрать лечение с минимальным риском побочных эффектов для плода.
5. Многие пациенты с мигренью пробуют нефармакологическое лечение дла контроля головной боли, прежде
чем они начинают лекарственную терапию или используют одновременно с медикаментозной терапии.
Психологическая терапия делится на три основные категории: расслабляющий тренинг, биологически
связанная терапия и когнитивно-поведенческая подготовка (стресс-менеджмент обучение). Физическое
лечение включает в себя акупунктуру, манипуляция с шейным отделом (затылочная область) а также
мобилизационную терапию. Эти варианты лечения страдающих головной болью имеют одну или больше
следующих характеристик:
A. пациент предпочтение нефармацевтическое воздействие
B. Плохая переносимости лечения конкретным фармакологическим средством
C. Медицинские противопоказания для лечения конкретными фармакологическими препаратами
D. Недостаточное или нет соответствующее фармакологическое лечение
E. Беременность, запланированная беременность, или кормление грудью
F. История долгосрочного, частого или чрезмерного применения анальгетиков или сильных лекарств, которые
могут усугубить проблемы с головной болью (или привести к снижению восприимчивости к другим
фармакотерапиям)
Г. Значительный стресс или недостаток навыков справится со стрессом
Когнитивные и поведенческие рекомендации по лечению
- Обучение расслаблению, тепловая биологически связанная и сочетающаяся с релаксацией подготовка,
электромиография биологической связи, и когнитивно-поведенческая терапия могут рассматриваться в
качестве вариантов лечения для профилактики мигрени (класс А). Конкретные рекомендации о том, какие из
них использовать для конкретных пациентов, не могут быть сделаны.
Поведенческая терапия может сочетаться с превентивной терапией для обеспечения дополнительных
клинических улучшений при облегчении мигрени (класс В).
- на основе фактических данных рекомендации по лечению, касающимся использованию гипноза,
иглотерапии, черезкожная электрическая стимуляция нервов, хиропрактика или остеопатии действия с
шейным отделом, корректировки окклюзии и гипербарические оксигенации в качестве превентивной или
острой терапии мигрени, еще не возможны.
Фармакологическая превентивная терапия.
Отдельные лекарства были введены в лечебные группы в зависимости от установленных клинической
эффективности, значительности неблагоприятных событий (побочных эффектов), профиля безопасности, а
также клинического опыт Консорциума Участников Головной боли США:
Группа 1. Препараты с доказанной высокой эффективностью и от низкого до умеренного уровня побочных
эффектов.
Группа 2. Препараты с меньшей эффективностью (т.е. ограниченное количество исследований, исследований
с данными о противоречивых результатах, эффективность предлагая лишь "скромные" улучшения) и от
мягкого до умеренного неблагоприятного воздействия.
Группа 3. Лекарства на основе использования данных, не рандомизированных контролируемых испытаний.
а) от низких до средних неблагоприятных эффектов
б) частые или серьезные побочные реакции (или касательно безопасности) или комплекс
осторожных (настораживающих) неблагоприятных событий
Группа 4. Лекарства с доказанной эффективностью, но с частыми и тяжелыми побочными
реакциями (или касательно безопасности), или комплекс настораживающих неблагоприятных событий
Группа 5. Лекарства проверенные имеющие ограниченную или не имеющие эффективность.
Приложение 2
Уровни доказательств
Уровень I. Независимое слепое сравнение с "золотым стандартом" анатомии,
физиологии, диагностики или прогноза и среди большого количества соответствующих
пациентов с подозрением на наличие определенного состоянии.
Уровень II. Независимое, слепое сравнене с "золотым стандартом" среди небольшого
числа соответствующих пациентов с подозрением на наличие опредененного
состояния.
Уровень III. Независимое, слепой сравнение с "золотым стандартом" среди
непоследовательным (не соответствующих) пациентов с подозрением на наличие
определенного состояния.
Уровень IV: включены исследования, которые не отвечают критериям, по крайней мере
указанным для уровня III.
Сила (убедительность) доказательств (качество доказательств)
Оценка А. Многоцентровое хорошо разработанное рандомизированное клиническое
исследование, имеющее непосредственное отношение к рекомендациям, дающее
системные результаты в устойчивой определенной модели.
Оценка В. Некоторые данные рандомизированных клинических испытаний,
поддерживают рекомендации, но и научная поддержка не оптимальна. Например, существует несколько
рандомизированных исследований, в ходе проводимых испытаний
испытаний были получены некоторые противоречия, или испытания не соответствовали
напрямую рекомендации. Примером последнего пункта будет тот случай, если испытания
будут проводится с использованием исследовательской группы отличающейся от определенной
рекомендованной группы для этих исследований.
Оценка С. Объединение Головной боли США достигло консенсуса по рекомендации при
отсутствии связи при рандомизированных контролируемых исследованиях.
Научно обоснованные меры эффекта
О лекарства неэффективны или вредны.
Эффект лечения либо не статистически достоверный или клинически не значительный (т. е. меньше, чем
минимальное клинически значимой выгоды (пользы)). + + Эффект препарата является статистически
значимым и превышает минимально клинически значимую пользу.
+ + + Эффект статистически значим и намного превышает минимальную клинически значимую пользу.
Клинический эффект ощутимый
О неэффективны: большинство людей не имеют улучшения.
+ Незначительная эффективность: мало людей получают клинически значимое улучшение.
+ + Эффективный: некоторые людей имеют клинически значимое улучшение. + + + Очень эффективный:
большинство людей имеют клинически значимое улучшение.