Головокружение. Современные аспекты дифференцированной

proCARDIO
№ 4(130)
/ 2009
P
Головокружение. Современные аспекты
дифференцированной диагностики и лечения
Е.Г. ДУБЕНКО, д. мед. н., профессор
/Харьковский национальный
медицинский университет/
Резюме
Запаморочення. Сучасні аспекти диференційованої діагностики та лікування
Є.Г. Дубенко
У статті проаналізовано й класифіковано запаморочення та причини, що їх викликають. Розглянуто можливості препарату Бетасерк® для лікування вестибулярних розладів. Висока ефективність Бетасерк® у забезпечує йому провідне місце у структурі препаратів, що застосовуються для лікування запаморочень і патогенетично пов’язаних з ними симптомів.
Ключові слова: запаморочення, Бетасерк® (бетагістин)
Summary
Vertigo: modern aspects of differential diagnostics and treatment
Ye.H. Dubenko
The article analyzes and classifies vertigos and their causes. Also, it covers capabilities of Betaserc® (betahistine)
in treatment of vestibular disorders. High efficacy of Betaserc® ensures its leading role among preparations, designed
for treatment of vertigos and pathogenetically associated symptoms.
Key words: vertigo, Betaserc® (betahistine)
Головокружение – один из самых частых симптомов, которые зодвигательных нервов; (3) ядрами вагуса; (4) медиальным продольвстречаются в медицинской практике. Это симптом многочисленных ным пучком ствола; (5) мозжечком; (6) зрительным бугром; (7) гипотазаболеваний человека: неврологических, психических, заболеваний
ламусом; (8) базальными ядрами экстрапирамидной системы;
глаз, болезней уха, сердечно-сосудистых, эндокринных расстройств,
(9) корой больших полушарий (особенно височных долей).
гастроэнтерологических и других заболеваний. Однако во всех
Роль вестибулярной системы в человеческом организме
случаях головокружение возникает как результат функциональных и
исключительно велика. Это не только регуляция равновесия и
органических изменений в вестибулярном анализаторе и его многокоординации движений, ориентирование головы и тела в прочисленных связях. Вестибулярный анализатор, в эволюционном странстве. Вестибулярный аппарат обеспечивает чувствительотношении, является одним из самых древних и, вместе с тем, одним ность земного притяжения, гравитационную чувствительность,
из наименее изученных в структуре нервной системы. Его аналоги ощущение скорости движения. Вестибулярный аппарат влияет
имеются еще у медуз. У позвоночных он достиг большого совершен- на память, интеллект, эмоционально-вегетативные и поведенчесства, а у человека имеет особенно сложную и
совершенную структуру. Периферическая часть
вестибулярного анализатора образована дендритами клеток преддверного узла, расположенного
в глубине внутреннего слухового прохода. Эти
дендриты заканчиваются рецептарами в лабиринте ампулы полукружных каналов и двух перепончатых мешочках (рис. 1).
Волосковые клетки маточки и мешочка воспринимают информацию об изменении положения головы в гравитационном поле и прямолинейные ускорения (рис. 2, 3).
Центральные отростки Т-образных клеток
преддверного узла через внутреннее слуховое
отверстие вступают в ствол мозга в области мостомозжечкового узла и идут к четырем вестибулярным
ядрам, расположенным в боковой части дна четвертого желудочка мозга. Эти ядра имеют многочисленные связи со всеми отделами нервной
системы, в частности: (1) со спинным мозгом, особенно с клетками передних рогов; (2) ядрами гла- Рис. 1. Схема костного и перепончатого лабиринтов
82
P
Лекції, огляди, новини
Рис. 2. Волосковые клетки маточки и мешочка
кие реакции. В гармоническом функционировании всех связей
вестибулярной системы залог ее нормальной деятельности,
играющей такую важную роль в организме.
Патологическая суть головокружения – это дисбаланс сенсорной информации, поступающей от вестибулярной, зрительной, проприоцептивной и других аффективных систем, обеспечивающих пространственную ориентацию.
В практической работе «головокружением» больные называют самые различные ощущения, требующие значительного их
уточнения. Вот почему «головокружение» – понятие неоднозначное и может быть разделено на четыре категории.
1. Истинное головокружение. Обусловлено поражением
периферического или центрального отделов вестибулярной
системы. Оно проявляется иллюзией движения собственного тела
или окружающих предметов. При этом возникает ощущение
падения, наклона или раскачивания. Острое головокружение
сопровождается вегетативными симптомами: тошнотой, рвотой,
повышенным потоотделением. Появляется нарушение равновесия, нистагм, что нередко приводит к нечеткости зрения.
2. Обморок и предобморочные состояния. При предобморочном состоянии больные отмечают чувство дурноты, надвигающейся потери сознания, чувство тумана перед глазами, «тяжести»
или «легкости» в голове, чувство страха, повышенного потоотделения. Непосредственная причина обморока – падение мозгового кровотока ниже уровня, необходимого для обеспечения
мозга глюкозой и кислородом.
3. При психогенном головокружении,
головокружении кроме чувства страха,
«тумана», могут появляться чувство «опьянения» и дурнотное
состояние. Своеобразные головокружения наблюдаются при
гипервентиляционном синдроме, сочетающемся часто с вегетативными пароксизмами, «чувством нехватки воздуха», так называемыми «паническими атаками». Наблюдаются эти неопределенные ощущения при ипохондрических явлениях, депрессиях.
4. Нарушения равновесия и координации, связанные с органическими поражениями ЦНС.
ЦНС Нарушения равновесия характеризуются неустойчивостью, шаткостью, «пьяной» походкой. Эта
патология не является истинным головокружением, а результатом
поражения различных отделов нервной системы: мозжечка, экстрапирамидных образований, проприоцептивных систем, зрительных систем. Однако больные нередко определяют свои
ощущения как «головокружение».
Классификация указанных нарушений приведена в таблицах 1, 2, 3.
Рис. 3. Регуляция вестибулярным аппаратом различных направлений
движения
ГОЛОВОКРУЖЕНИЕ
ВЕСТИБУЛЯРНОЕ
периферическое
НЕВЕСТИБУЛЯРНОЕ
промежуточное
центральное
Нарушение равновесия и
координации при
неврологических заболеваниях
Предобморочные состояния
Дурнотные состояния
- мозжечковая патология
- сенсорно-проприоцептивная недостаточность
- экстрапирамидная патология
- поражения лобной и височно-теменной зон коры
- кардиогенные
- рефлекторные ваговазальные
- ортостатические
- гипервентиляционный синдром
- истерический синдром
- ипохондрический синдром
Таблица 1. Классификация головокружений
Таблица 2. Причины, вызывающие головокружение
ЦЕНТРАЛЬНОЕ
ГОЛОВОКРУЖЕНИЕ
ПЕРИФЕРИЧЕСКОЕ
ГОЛОВОКРУЖЕНИЕ
Острое или хроническое нарушение
кровообращения или транзиторная
ишемическая атака в области ствола,
в вертебробазилярном сосудистом
бассейне [3, 4]
Рассеянный склероз
Опухоли ствола
Сирингобульбия
Аномалия Арнольда — Киари Базилярная мигрень
Кровоизлияние в мозжечок
Вестибулярная эпилепсия
Черепно-мозговые травмы
Вестибулярный нейронит
Доброкачественное пароксизмальное
позиционное головокружение
Синдром и болезнь Меньера [5]
Локальная травма периферических
отделов вестибулярного анализатора
или ее последствия
Физиологическое головокружение (в
частности, при укачивании) [6, 7, 9]
Новообразования или другие
объемные процессы в области задней
черепной ямки (например, невринома
слухового нерва)
Причинные факторы, вызывающие головокружение, можно
условно разделить на периферические и центральные (табл. 2).
Анализируя причины головокружений, следует отметить, что
большинство из них связаны с изменением гемодинамики в вестибулярном аппарате. В данную классификацию не входят головокружения, связанные с соматической и эндокринной патологией [1], многочисленными интоксикациями, включая лекарственную, с метаболическими расстройствами, когда в процесс
вовлекаются и периферические, и центральные структуры различных звеньев сложной вестибулярной системы человека.
83
proCARDIO
№ 4(130)
/ 2009
P
Таблица 3. Классификация головокружений по типу течения
I. ПАРОКСИЗМАЛЬНЫЕ
(рецидивирующие в течение секунд, часов, дней)
•
•
•
•
•
•
вертебробазиллярная недостаточность (чаще вертеброгенная);
болезнь Меньера;
мигрень;
гипогликемия;
колебания артериального давления;
психосоматические нарушения
•
•
•
•
•
хронические интоксикации, включая соматогенные, лекарственные;
хронические инфекции;
гипертоническая болезнь;
хронический отит;
дисциркуляторная энцефалопатия с сосудистой недостаточностью в вертебробазилярном бассейне;
черепно-мозговая травма;
органические болезни мозга
II. ХРОНИЧЕСКИЕ, ПЕРСИСТИРУЮЩИЕ
•
•
Рис. 5. Формулы гистамина и Бетасерка®
Рис. 4. Воздействие бетагестина (Бетасерка®) на Н3-рецепторы в
головном мозге
Большая частота головокружений в медицинской практике
явилась стимулом применения при данном патологическом
состоянии большого количества различных препаратов.
Препараты, применяемые для уменьшения вестибулярных
расстройств, – пипольфен, атропин, церукал, торекан, бензодиазепины, кортикостероиды, пентоксифиллин, циннаризин,
танакан, белласпон, эглонил, диазепам, баклофен, амитриптилин, антиконвульсанты (карбамазепин, габапентин) – могут оказывать положительное действие.
Однако, современные теоретические предпосылки, которыми обосновано лечение вестибулярных расстройств, не могут
быть ограничены вышеуказанными препаратами с разным механизмом действия. Эти препараты не учитывают самые важные
84
медиаторные механизмы передачи импульсов в сложном вестибулярном анализаторе.
Передача импульсации от вестибулярных рецепторов и вестибулярных ядер обеспечивается гистаминергическими нейронами, источником которых является гипоталамус.
Наибольший эффект для лечения головокружения обеспечивает препарат Бетасерк® (бетагистин)
(бетагистин), который нормализует взаимоотношение между гистаминовыми рецепторами (Н1 и Н3) (рис. 4).
Синтез этого препарата явился важным событием в терапевтическом направлении лечения многочисленных заболеваний человека, сопровождающихся вестибулярными расстройствами.
Дигидрохлорид бетагистина имеет структурное сходство с
гистамином. В 1910 году Dale H.H. обнаружил, что гистамин входит
в состав многих тканей млекопитающих, однако лишь 30 лет назад
Джордж Шембо [2] впервые использовал это соединение для
купирования приступа головокружения при болезни Меньера
(водянки лабиринта). Ученый предположил, что водянка лабиринта имеет аллергическое происхождение, и экзогенный гистамин
усиливает выработку гистаминазы, которая уничтожает эндогенный гистамин. Хотя внутривенное введение гистамина применялось для купирования приступов головокружения, он вызывал
много побочных эффектов (головную боль, диплопию, рвоту, сердцебиение и др.). Кроме того, отмечались трудности в применении
и подборе дозы препарата. Возникла необходимость в создании
лекарственного средства, которое, являясь аналогом гистамина,
было бы простым в применении, имело фиксированную дозировку и минимальное количество побочных эффектов. Подобное
соединение (бетагистина дигидрохлорид) было синтезировано
в 1941 году, а в качестве препарата для лечения болезни Меньера
(Бетасерк
Бетасерк®) – зарегистрировано в Европе в 1970 году (рис. 5).
Бетагистин улучшает нервную передачу, опосредованную
гистамином, и нормализует взаимодействие нервных структур,
отвечающих за ориентирование в пространстве (рис. 6).
Бетасерк® устраняет ощущение шума и звона в ушах, улучшает слух. Высокая эффективность препарата показана при различных формах вертебробазилярной сосудистой недостаточности. Доказано его благотворное влияние на гемодинамику в
этом бассейне. Вот почему такой большой интерес представляет знание особенностей васкуляризации вестибулярного аппарата [8] (рис. 7, 8).
Таким образом, бетагистин (Бетасерк®) обеспечивает нормальное функционирование всех звеньев вестибулярного анализатора.
P
Лекції, огляди, новини
Рис. 7. Улучшение кровотока во внутреннем ухе, в эксперименте
Рис. 6. Функциональная схема гистаминэргического синапса
Основные направления благотворного влияния Бетасерка®
на нервную систему таковы:
• лечение головокружений периферического и центрального генеза;
• улучшение гемодинамики вертебро-базилярного бассейна головного мозга;
• улучшение когнитивных функций и эмоционального фона
больных;
• применение для профилактики вестибулярных расстройств;
• лечение нейросенсорной тугоухости.
Нормализация эмоционального состояния под воздействием
Бетасерка® ведет к значительному снижению чувства страха,
которое возникает при головокружении.
Бетасерк® занял приоритетное место в лечении вестибулярных расстройств, что послужило основанием к появлению генериков бетагистина. Однако высокая эффективность оригинального препарата Бетасерк® по-прежнему обеспечивает ему
ведущее место в структуре препаратов, применяемых в лечении
не только головокружения, но и патогенетически связанных с ним
симптомов. Другие препараты играют в лечении головокружения
вспомогательную роль.
Литература
Рис. 8. Схема кровоснабжения вестибулярного аппарата
Многолетний опыт применения Бетасерка® показал, что оптимальными вариантами его дозировок является 24 мг 2 раза в день
после еды. Препарат рекомендуется принимать в течение
нескольких недель (до 2–3 мес.). Обычно другие дозы препарата – 8 или 16 мг – менее эффективны. Сравнение Бетасерка® с
другими бетагистинами отчетливо показывает более высокую его
эффективность и безопасность [11, 13, 14].
Длительное применение препарата способствует восстановительным процессам в вестибулярном аппарате человека,
активизации процессов его нейропластичности [10, 12].
7.
8.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Амелин А.В. Головокружение в практике врача-терапевта [Текст] / А.В. Амелин // I Русский медицинский журнал. — 2006. — Т. 14, №2.
Гехт А.Б. Головокружение при сосудистых заболеваниях ЦНС [Текст] /
А.Б. Гехт // Мат. науч. симпозиума «Головокружение. Современные подходы к
решению проблемы». — М., 2001. — С. 10–13.
Дамулин И.В. Постинсультные двигательные расстройства // Consilium
Medicum. — 2003.
BoitenJ., WilminkJ., Kingma H. Acute rotatory vertigo caused by a small
haemorrhage of the vestibular cortex // Journal of Neurology Neuro-surgery and
Psychiatry. — 2003. — 74. — P. 388.
Claes J., Van De Heyning P.H. A review of medical treatment for Meniere's
disease // Acta Otolaryngol. (Stockh.). — 2000. — Suppl. 544. — P. 34–39.
Gauchard G.C., Jeandel C., Perrin P.P. Physical and sporting activities improve
vestibular afferent usage and balance in elderly human subjects // Gerontology. —
2001 Sep-Oct. — 47 (5). — P. 263–70.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
Lacour M. Histamine. Vestibular function and vestibular compensation. — Paris:
Elsevier, 1998. — 55 p.
Laurikainen E., Miller J.F., Pyykko L. Betahistine effects on cochlear blood flow: from
the laboratory to the clinic // Acta Otolaryngol. (Stockh.). — 2000. — Suppl. 544. —
P. 5–7.
Massion J., Woollacott M.M. Posture and equilibrium /.I Bronstein A.M., Brandt Т.,
Woollacott M.H. Clinical Disorders of Balance, Posture and Gait. — London: Arnold
Publishers, 1996.—P. 1–19.
Otte A. The plasticity of the brain // Eur. J. Nucl. Med. — 2001. — Vol. 28. — P. 263265.
Tighilet В., Leonard J., Lacour M. Betahistine dihydrochloride treatment facilitates
vestibular compensation in the cat // J. Vest. Res. — 7995. — №5. — P. 53–66.
Weiller C., Rijntjes M. Leaning, plasticity, and recovery in the central nervous system I
I' Exp. Brain. Res. — 1999. — Vol. 128. — P. 134–138.
Oosterland W.J. Betahistine dihydrochloride in the treatment of vertigo of
peripheral vestibular origin. A doubleblind placebocontrolled study // J. Laryngol.
Otol. —1984. — Vol. 98 — P. 37–41.
Guth P.S., Peris P., Norris C.H., Valli P. The vestibular hair cells: post–transduction
signal processing // Prog Neurobiol. — 1998. — Vol. 54. — P. 193–247.
85