БОЛЕЗНЬ ОПЕРИРОВАННОГО ЖЕЛУДКА. АНАСТОМОЗИТ. Илларионова И.Н

БОЛЕЗНЬ ОПЕРИРОВАННОГО ЖЕЛУДКА. АНАСТОМОЗИТ.
Илларионова И.Н., Автаева Д.А., Катанов Е.С.
ФГБОУ ВПО «Чувашский государственный университет им. И.Н.Ульянова»
Чебоксары, Россия
DISEASE OF OPERATED STOMACH. ANASTOMOSITIS.
Illarionova I.N., Avtaeva D.A., Catanov E.S.
FSBEI of HPE «The Chuvash State University named after I.N.Ulyanov»
Cheboksary, Russia
Введение: Болезни оперированного желудка (БОЖ) – патологические состояния в
организме человека, развивающиеся после резекции желудка. Болезни оперированного
желудка по своей сути ятрогенные заболевания и зачастую
требуют повторного
оперативного вмешательства. Абсолютное число больных с постгастрорезекционными и
постгастроэктомическими синдромами ежегодно неуклонно возрастает за счет увеличения
числа оперированных больных по поводу рака желудка, особенно в связи с увеличением
процента 5-летней выживаемости больных. Большое число нетрудоспособных в связи с
развитием
послеоперационных
синдромов
(демпинг-синдром,
рефлюкс-эзофагит,
гипогликемический синдром и другие) придают патологии не только медицинское, но и
важное социальное значение. Правильная профилактика способствует сокращению затрат
госбюджета МЗСР ЧР в связи с ежегодной диспансеризацией больных с данной патологией.
Актуальность: В настоящее время резекция желудка, несмотря на недостатки, остается
одной из самых распространенных операций в желудочной хирургии. Только в России и
США ежегодно выполняют более 100 тысяч операций по поводу язвенной болезни, из них около половины - резекция желудка. Болезнь оперированного желудка развивается в сроки
от нескольких месяцев до нескольких лет после операции. Ранние послеоперационные
осложнения возникают у 10-30% оперированных, летальность все еще составляет от 2 до
15%.
Анализ материалов показывает, что в последние годы хирургическое лечения язвенной
болезни характеризуется уменьшением числа плановых (прежде всего органосберегающих)
операций, увеличением доли больных с осложнениями пептической язвой на 40–80 %,
необоснованным расширением показаний к резекции желудка. По-видимому, сочетание этих
факторов привело к росту частоты болезней оперированного желудка в 1,8 раза [1].
Цель исследования:
изучение патологии «болезнь оперированного желудка» и
непосредственно анастомозита.
Поставленная цель реализована через решение следующих задач:
1. Определение
основных
жалоб
постгастрорезекционных расстройств.
больных,
частоты
встречаемости
2. Выяснить сроки возникновения патологии «болезнь оперированного желудка».
3. Рассчитать частоту инвалидизации после резекции желудка по Б-1 и по Б-2 в
различных модификациях и соотношение выполняемых операций.
4. Разработать
собственную
классификацию
анастомозита
на
основе
эндоскопических данных.
5. В результате исследования историй пациентов на протяжении выявить причину
развития анастомозита и методы его профилактики.
Материалы и методы: В нашей работе мы провели исследование историй болезни в
период времени с 1988 по 2009 года в архивах «Городской клинической больницы № 1»;
«Республиканская клиническая больница». Было исследовано 140 историй болезни с
патологией «болезнь оперированного желудка», средний возраст больных составляет 53
года, средний рост – 1,66 м, средний вес – 60, 5 кг. Мужчин - 105 человек, женщин - 35
человек. Средний возраст мужчин составляет 52,15±0,7; средний возраст женщин 55,94±0,5.
В зависимости от места проживания число городских жителей составило 82,3%, а сельских
17,7%. Индекс массы тела у 54% пациентов находился в пределах нормы, лишь у 28 % он
был выше нормы и у 18% ниже нормы.
Результаты: У всех пациентов при поступлении наблюдались характерные жалобы:
Слабость общая, утомляемость
Боли в эпигастрии
58%
56,50%
Отрыжка
34%
Тошнота
31,50%
Головокружение, головные боли
27%
Срыгивание пищи с желчью, рвота
22,80%
Изжога
19,28%
Тяжесть
17%
Аппетит снижен/отсутствие
16%
Боли в сердце
14,28%
Стул неоформленный
13,57%
Боли по всему животу,
особенно в правой половине
Урчание/вздутие
12,80%
12%
Горечь во рту
11,40%
Повышенная саливация
10,70%
Плохой сон
6,40%
Похудение
6,40%
Боли в левом подреберье и др.
Постгастрорезекционные
расстройства
5%
наблюдались
у
всех
пациентов.
Причем,
характерным оказалось то, что многие пациенты имели 1-3 синдрома.
хронический гастрит культи
ж елудка
70%
анастомозит
демпинг-синдром легкой степени
Анемия
24,30%
демпинг-синдром средней
степени
17% 13%
11% 9% 9%
хр. Рецидивирующий панкреатит
7,80%
остеохондроз
рефлюкс-эзофагит
расстройства
Наиболее часто синдром возникает в первые 5 лет после операции и этот процент
уменьшается при увеличении временного промежутка между годом проведения операции и
годом возникновения синдрома оперированного желудка.
14
свыше 20 лет
13
до 20 лет
17
до 15 лет
29
до 10 лет
39
до 5 лет
14
в течение года
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
Исследование показало, что количество операций, выполняемых по Бильрот-II лишь
незначительно превышает количество операций по Бильрот-I. Также было выявлено, что
резекция желудка нередко приводит к инвалидизации – 28% от общего числа. Из них 7,2% II
группа инвалидности, 6,3% III группа инвалидности после резекции по Бильрот-I; 10,4% II
группа и 3,1% III группа после резекции по Бильрот-II.
Учитывая сроки операций, было проведено соотношение между плановыми и
экстренными операциями. За период времени с 1966 по 2007 года наблюдалось преобладание
количества плановых операций над экстренными в связи с большим количеством операций
по поводу язвенной болезни желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки (115:25). За
последние
годы (2008-2010 гг.) тенденция приобрела обратный характер, так как
значительно сократилось количество операций по поводу язвенной болезни желудка и
луковицы двенадцатиперстной кишки в связи с высокой эффективностью консервативного
лечения и увеличилось число экстренных операций по поводу перфорации язвы, рака,
пептической язвы анастомоза (19:29). Процент инвалидизации, однако, сохраняется: при
плановых операциях равен 15,6%, а при экстренных – 28,0% от общего числа больных.
Дальнейшая работа шла непосредственно по изучению одного из постгастрорезекционных
расстройств – анастомозита, частота встречаемости которого составляет 24,30%, что явилось
достоверным основанием для изучения данной патологии. К тому же в настоящее время
анастомозиты являются частой причиной повторных оперативных вмешательств на органах
брюшной полости.
Анастомозит – это воспаление, затрагивающее ткани искусственно наложенного анастомоза.
Этиология анастомозита до настоящего времени остается недостаточно выясненной. К
факторам, влияющим на возникновение этого осложнения, относят грубую технику
наложения анастомоза, применение непрерывного кетгутового шва, сквозные проколы иглой
при наложении перитонизирующих швов. На развитие анастомоза влияет состояние
реактивности организма и характер шовного материала, аллергическая реакция на шовные
нити, изготовленные из чужеродного белка, инфекционные осложнения в области
наложенных швов, сдавление анастомоза извне, нарушения электролитного и белкового
баланса в послеоперационном периоде [2,3,4].
В первые 3-4 дня после операции проходит воспаление зоны анастомоза травматической
этиологии. Следствием воспаления является отек слизистого и подслизистого слоев культи
желудка и кишки в зоне наложенных швов. Отек анастомотической губы приводит к
сужению анастомоза иногда до полной непроходимости. На 5-7-е сутки отек анастомоза
значительно уменьшается и проходимость его восстанавливается [7].
Из 140 изученных историй 30 имело в своем составе диагноз «анастомозит». На основе
данных фиброгастроскопии 30 пациентов была разработана классификация, включающая в
себя три аспекта: функциональную характеристику, морфологическую картину и стадию
заболевания.
По функциональной характеристике анастомоз может быть
1) функционально-состоятельным, то есть выполнять клапанную функцию (исключение
заброса желудочного или кишечного содержимого в пищевод) и сфинктерную функцию
(координация пассажа пищи)
2) функционально-несостоятельным.
2а) полностью, когда имеются признаки нарушения обеих функций одновременно;
2б) частично, когда имеются признаки нарушения одной из функций.
Частично функционально-несостоятельный анастомоз подразумевает:
отсутствие сфинктерной функции – анастомоз зияет;
снижение сфинктерной функции – анастомоз не полностью смыкается;
отсутствие/снижение клапанной функции – рефлюкс.
По морфологической картине мы выделяем:
1. Катаральный (простой) - слизистая оболочка утолщена, отечна, гиперемирована,
поверхность
обильно покрыта слизистыми массами, видны множественные мелкие
кровоизлияния, эрозии. При микроскопическом исследовании выявляются дистрофия,
некробиоз
и
слущивание
поверхностного
эпителия,
клетки
которого
отличаются
повышенным слизеобразованием.
2. Эрозивный - слущивание клеток ведет к эрозии.
3. Фибринозный - на поверхности утолщенной слизистой оболочки образуется фибринозная
пленка.
4. Язвенный – образование язвы.
5. Язвенно-перфоративный – происходит перфорация язвы.
6. Лигатурный – выделен отдельно поскольку в данной ситуации развитие воспалительной
реакции идет непосредственно в зоне лигатур.
Язвенный, язвенно-перфоративный и лигатурный анастомозит выделяется либо на
передней губе анастомоза, либо на задней.
По стадиям анастомозит может быть острым или хроническим.
Из изученных 30 историй в настоящее время удалось найти и обработать 10 первичных
хирургических, на основе которых были выделены следующие данные. Первичный диагноз в
40% - язвенная болезнь желудка (из них 10% в стадии обострения); в 50% - язвенная болезнь
двенадцатиперстной кишки (из них 20% с субкомпенсированным стенозом, у 10% декомпенсированный стеноз); в 10% - хронический гастрит. Оперативные данные: доступ –
100% верхнесрединная лапаротомия.
Вид операции:
50% -Бильрот I,
20% - Бильрот II по Гофмейстеру-Финстереру,
10% - Бильрот II по Ру,
10% - Бильрот II по Витебскому,
10% - Бильрот II по Бальфуру.
Объем оперативного вмешательства: ¾ - 20%, 2/3 – 70%, ½ - 10%. Исходя из этих
данных, можно сказать, что анастомозит чаще развивается после выполнения резекции по
Бильрот- I, реже – после резекции по Бильрот-2 в модификациях. Основной причиной
считается наложение более узкого анастомоза при использовании метода Бильрот- I [7].
В 10% случаях острый анастомозит переходит в хроническую форму.
Профилактикой острого анастомозита является тщательность оперативной техники
(выполнение
операции
хирургом
с
опытом)
и
наложение
анастомоза
между
функционирующими органами (перистальтика должна сохраняться, чтобы не было застоя
желудочного, кишечного содержимого). В наших наблюдениях также прослеживается
достаточно четкая зависимость частоты развития анастомозита от вида кишечного шва.
Применение отдельных узловатых швов, особенно в стадии освоения, значительно
увеличило частоту анастомозитов. Накладывание первого ряда анастомоза непрерывным
швом с двумя узлами, располагаемыми по диаметру окружности анастомоза, резко сократило
возникновение анастомозита [5]. Постоянная аспирация желудочного содержимого через
тонкий зонд в течение 3-4 суток после операции снижает частоту анатомозита с 7 до 4,5%
[8]. Снижает частоту анастомозита после резекции желудка подготовка пациентов к
операции, направленная на снижение воспалительного процесса в слизистой оболочке зоны
операции, уменьшение выраженности перигастрита и перидуоденита [6].
Выводы:
1) Болезнью оперированного желудка страдают в основном мужчины.
2) Постгастрорезекционный синдром возникает в большинстве случае в первые пять
лет после резекции желудка.
3) Тяжесть инвалидизации после резекции
желудка по Бильрот-2 выше, чем по
Бильрот-I.
4) Анастомозит встречается в 24,3 % случаев.
5) В 10% случаев острый анастомозит переходит в хроническую форму.
6) Анастомозит возникает в основном после резекции 2/3 желудка по поводу язвенной
болезни по Б-I.
7) До 2007 года преобладало количество плановых операций (115:25), однако в
настоящее время преобладает число экстренных операций (19:29).
Список литературы:
1. Афанасьев
А.Н.
Возможность
фармакотерапии
в
лечении
острых
гастродуоденальных кровотечений / А.Н. Афанасьев, М.А. Евсеев // Успенские
чтения. Материалы научно-практической конференции врачей России. – Тверь,
2003. – С. 113–115.
2. Гервазиев В.Б., Лубянский В.Г., Макаров В.А. Анастомозит после резекции
желудка по Бильрот-II с поперечным гастроэнтеростенозом. //Вестн.хирургии. 1992. –Т.148. -№2. –С.221-225.
3. Глиенко Ю.А. К вопросу об анастомозитах // Клинческая хирургия -1974. -№1.С.49-53.
4. Годиевский А.И., Шапринский В.А. Анастомозит после резекции желудка и его
лечение //Вестн.хирургии. -1995. –Т154. -№2. –С. 110-111
5. Катанов Е.С. Острый послеоперационный панкреатит – Чебоксары: Изд-во
«Чувашия», 2000. –С. 206-223.
6. Нагаев
Н.Р.
Эндоскопические
методы
в
профилактике
и
лечении
постгастрорезекционного анастомозита: Автореф.дис. …канд.мед.наук. –Уфа,
1996. -23 с.
7. Черноусов А.Ф., Богопольский П.М., КурбановФ.С. Хирургия язвенной болезни
желудка и двенадцатиперстной кишки: Руководство для врачей. –М.: Медицина,
1996. -250 с.
8. Шкроб О.С. Систематическая аспирация желудочно-кишечного содержимого как
метод профилактики атонии после резекции. Дис. –М., 1953.