ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОЛОСТИ НОСА И ОКОЛОНОСОВЫХ ПАЗУХ. Проф. М.М.Магомедов

1
ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОЛОСТИ НОСА И ОКОЛОНОСОВЫХ ПАЗУХ.
Проф. М.М.Магомедов
Раздел, посвященный заболеваниям полости носа и околоносовых
пазух (ОНП), в материалах конференции занимает самую большую часть
публикаций, что в какой то мере, отражает с одной стороны, значимость
ее в структуре специальности и с другой, высокий уровень заболеваемости
верхних дыхательных путей.
Поиску
альтернативных
диагностики
и
критериев
методов
качества
контроля
лечения
при
эффективности
воспалительных
заболеваниях полости носа и ОНП посвящена работа Р.Г. Анютина и
А.И. Осиповой (Москва). Авторы предлагают в этих целях использовать
метод оценки микроциркуляции крови в слизистой оболочке полости носа
с
применением
выздоровления
лазерной
измененные
доплеровской
показатели
флуорометрии.
По
микроциркуляции
мере
крови
приближаются к показателям на здоровой стороне. Предлагаемый метод
оригинален и может иметь определенное применение.
Наиболее частой хирургической операцией в нашей специальности
остается септопластика. Анализу причин деформации перегородки носа и
методам ее профилактики посвящены исследования М.Е.Артемьева,
Е.В.Сурикова и Ю.С.Кудрявцевой (Москва). Авторы на основе
эндоскопических, анамнестических, риноманометрических исследований
рекомендуют одномоментную острую репозицию не только наружного
носа, но и перегородки носа. В случаях, когда не удается производить
репозицию перегородки носа, эффективным методом профилактики
последующих
нарушений
носового
дыхания
является
острая
септопластика.
Причину изменений внутриносовых структур у больных с травмами в
анамнезе, исследуют Н.В.Еремина, И.О.Чернышенко, Ю.Ю.Русецкий
(Самара).
Авторы
применяют
оптическую
эндоскопию
и
ультрасонографию у детей с травмами носа, что позволяет улучшить
диагностику
перелома
костей
носа
и
определить
адекватную
2
хирургическую тактику. Однако авторы не описывают какую именно
"адекватную хирургическую тактику" необходимо применять при травмах
носа.
В материалах З.М. Ашурова, В.Г.Зенгера, В.М.Исаева и соавт.
(Москва),
сообщается
о
положительных
результатах
коррекции
врожденной атрезии хоан и рубцово-спаечных процессов полости носа
под контролем эндоскопа, микродебридера и энергии ИАГ-гольмиевого
лазера. После операции необходимо длительное ношение стента в течении
3-6 месяцев. Оптимальным сроком хирургического вмешательства
является возраст не старше 9 месяцев.
Повышению
эффективности
лечения
синуситов,
вызванных
попавшим в пазуху пломбировочным материалом, посвящена публикация
В.В.Вавина и Н.В.Мингалева (Новокузнецк). Авторы предлагают
выполнять микрогайморотомию через переднюю стенку пазухи под
контролем эндоскопов. Однако вызывает сомнение достаточность такого
вмешательства
в
тех
случаях,
которые
сопровождаются
гнойно-
полипозными изменениями слизистой оболочки с вовлечением в процесс
клеток решетчатого лабиринта. Принципиальным здесь является оценка
состояния
слизистой
оболочки
с
точки
зрения
возможности
ее
восстановления, т.е. "обратимости патологического процесса". При
наличии
гнойно-полипозных,
необратимые
нарушения
альтеративных
слизистой
изменений
оболочки
и
наступают
"шадящие"
эндоскопические методы не могут полностью санировать очаг инфекции.
В этих случаях, на наш взгляд, целесообразнее классическая радикальная
операция по Колдуэллу-Люку с полным удалением слизистой оболочки
ОНП.
Причины
одонтогенных
воспалений
верхнечелюстной
пазухи
анализирует А.О.Гюсан (Черкесск). На основе наблюдений за 214
больными с одонтогенными процессами у 141 обнаружена перфорация
дна полости пазухи, большинство больных оперировано с пластикой
3
лунки зуба. Обращается внимание на необходимость содружественной
работы оториноларингологов и стоматологов.
В настоящее время в практике ЛОР врача используются три способа
дренирования верхнечелюстной пазухи – классическая пункция иглой
Куликовского, применение для дренирования полиэтиленового катетера и
синус катетер ЯМИК. В.В.Вишняков (Москва) на основания анализа 150
больных с острым гнойным гайморитом оценил эффективность этих
методов. Автор делает вывод о целесообразности первичной пункции
пазухи во всех случаях изолированного гнойного гайморита, указывает на
преимущества применения ЯМИК катетера при сочетанных гнойных
воспалениях.
Вопросу лечения острого гнойного воспаления околоносовых пазух
посвящено достаточно много исследований – А.И.Крюков и соавт.
(Москва), А.С.Лопатин и соавт. (Москва). Исследования авторов
показали,
что
достоверной
рентгенологических
использовании
и
разницы
субъективных
стандартного
метода
в
динамике
симптомов
лечения
(с
клинических,
синусита
при
использованием
пункционного метода дренирования и системной антибактериальной
терапии) или метода монотерапии синусита препаратом "Синуфорте", не
отмечено. Однако необходимо отметить, что при наличии гнойного
процесса в замкнутой полости и блока соустья первой необходимостью
является создание адекватного оттока из пазухи. На сегодняшний день
наилучшим способом для этого остается пункция (трепанопункция)
пазухи. Это мнение высказывали большинство участников конференции –
Г.А.Гаджимирзаев (Махачкала), М.С.Плужников (Санкт-Петербург),
Р.К.Тулебаев (Казахстан, Астана) и др.
К
судьбе
послеоперационного
верхнечелюстной
вмешательства
пазухи
на
пазухе
после
дефекта
макро-
большинство
или
передней
стенки
микроскопического
ринохирургов
относится
индифферентно. Однако А.Г.Волков, А.Р.Боджоков (Ростов-на-Дону,
Адыгея), считают обязательным закрытие послеоперационного дефекта в
4
передней стенке верхнечелюстной пазухи после экстраназального
вмешательства, в том числе и после микрогайморотомии. Для этой цели
авторы
используют
титановые
сетки
с
напылением
биоситалла,
деминерализованные костные трансплантаты и конструкции из сплава с
памятью формы – никелида титана. На наш взгляд, с целью профилактики
ретракции тканей в послеоперационном периоде закрытие дефекта
действительно необходимо в случае обширных трепанаций костной ткани.
А.Г.Волков и соавт. (Ростов на Дону) предлагают методику
исследования гемодинамики в бассейне внутренней сонной артерии у
больных с сомнительными данными
диагностики,
путем
определения
при общепринятых методах
коэффициента
ассиметрии
при
реографии. На наш взгляд, методика может быть оправданной в тех
случаях, когда нет возможности проведения компьютерной томограммы у
этих
пациентов.
В
своих
исследованиях
авторы
указывают
на
эффективность применения передней активной риноманометрии (ПАРМ)
в оценке функции носового клапана. Метод является объективным
подтверждением известной пробы Cottle, которая широко используется
для отбора пациентов с нарушением носового дыхания.
Среди патологических состояний ОНП встречаются редкие случаи,
когда слизистая оболочка ОНП через дефекты в костной стенке
пролабирует за пределы ОНП. В этих случаях применение методов КТ
ОНП
могут
быть
неэффективны.
По
наблюдениям
Н.В.Волова,
А.В.Водолазова (Самара), проведение рентгенконтрастного исследования
в подобных случаях позволяет выявить наличие фистулы пазухи и
определить дальнейшую тактику хирургического лечения. На наш взгляд,
в подобных случаях более высокую информативность при определении
патологии мягкотканых структур имеет исследование с применением
магнитно-резонансной томографии.
Целый
ряд
опубликованных
тезисов
посвящен
применению
лекарственных средств в лечении ЛОР заболеваний (Сермион при
носовых кровотечениях – Т.Х.Гутиева и соавт.(Владикавказ); Синуфорте
5
в лечении синуситов – А.И.Воркушин и соавт. (Тюмень), А.И.Крюков
и соавт. (Москва), Аква Марис – А.И.Крюков и соавт. (Москва),
препарата "Отофа" – А.Г.Волков (Ростов-на-Дону); мукоактивных
препаратов и местных кортикостероидов при полипозных процессах –
Г.П.Захарова (Санкт-Петербург); ирригационная терапия раствором соли
"Ахиллес" – Л.А.Лучихин и соавт. (Москва); антисептическое средство
"Аквирин"
–
Т.С.Полякова
и
соавт.
(Москва);
антибиотик
Гемифлоксацин – А.Б.Туровский и соавт.(Москва); и др.), обращает
внимание опыт применения дипроспана в лечении аллергического ринита.
По
данным
Т.Х.Гутиевой
и
В.П.Кудзиевой
(Владикавказ),
внутриносовые иньекции дипроспана в передние концы нижних носовых
раковин являются эффективным средством лечения аллергических
процессов. Действительно, по нашим наблюдениям, дипроспан улучшает
состояние больных с вазомоторным ринитом, однако эффект может быть
непродолжительным и существует риск побочных осложнений.
Продолжается поиск новых эффективных средств воздействия при
лечении полипозного риносинусита. К.Б.Добрынин, Г.М.Портенко
(Тверь) предлагают современные эфферентные методы гравитации крови
– лечебный плазмафорез, УФО аутокрови, озонирование крови. По
наблюдениям авторов вышеуказанные методы наряду с хирургическими
способами лечения полипозного синусита повышают эффективность
лечения пациентов.
Оптимизации
методов
лечения
патологии
лимфаденоидного
глоточного кольца, а конкретно глоточной миндалины, на фоне
воспаления ОНП посвящена работа А.Ю.Ивойлова, И.И.Архангельской
(Москва). Авторы различают "истинную" и "ложную" гипертрофию
глоточной миндалины. Истинная обусловлена гиперплазией аденоидов и
имеет 3 степени, а ложная – результат воспалительного заболевания –
аденоидита. Авторы предлагают консервативный метод лечения при
ложной гипертрофии, заключающийся в орошении носоглотки растворами
антисептиков в комплексе с лазеротерапией под контролем эндоскопа.
6
Получен положительный клинический эффект, уменьшение степени
гипертрофии аденоидов, улучшение носового дыхания и состояния
ребенка. При истинной гипертрофии с нарушением носового дыхания
авторы
предлагают
хирургическое
лечение
–
аденотомию.
Да
действительно, предложенные методы могут быть применены в широкой
практике, однако вызывает сомнение в эффективности методы когда
ложная гипертрофия возникает на фоне истинной гипертрофии 2 или 3
степени.
Лечение
хронического
гнойного
гайморита
с
помощью
фотодинамической терапии (ФДТ) предлагают В.М.Исаев, В.Г.Зенгер и
соавт. (Москва). Лазерный диодный модуль вводится в пазуху и
одновременно осуществляется воздействие на слизистую оболочку
фотосесибилизатора – водного раствора Радахлорина. Показана высокая
(98%) эффективность лечения таким методом хронического гнойного
гайморита. На наш взгляд, это перспективный метод, однако авторы не
указывают,
применялась
ли
противовоспалительная
традиционная
терапия, или ФДТ использовалась в качестве монотерапии.
Вопросу
анестезиологического
обеспечения
при
выполнении
аденотомии посвящены исследования Е.И.Каманина, С.А.Ерохова,
Ю.В.Мишунина (Смоленск). Сравнивая несколько методов анестезии –
местная, местная потенцированная премедикацией, общее обезболивание,
авторы отмечают недостатки каждого из них. Наиболее оптимальным
авторы считают трансбуккальную премедикацию. Препарат в виде
жевательной резинки, в состав которой входит транквилизатор (диазепам),
нестероидные противовоспалительные средства (диклофенак), альфаадреномиметик
(клонидин)
и
кетамин,
позитивно
воспринимается
ребенком и оказывает выраженное анальгезирующее действие.
В последние годы накапливается все больше сведений о ключевой
роли иммунной системы в развитии инфекционных патологических
процессов, в том числе и хламидийного генеза.
Проведенное
Т.А.Капустиной, А.А.Савченко и соавт. (Красноярск) исследование
7
показало,
что
наблюдаются
у
больных
с
верифицированным
иммунопатологические
снижением интенсивности развития
нарушения,
Т-клеточного
хламидиазом
проявляющиеся
и
гуморального
иммунных ответов, а также активности реакций, определяющих уровень
аэробного дыхания в лимфоцитах. В данном случае необходимо добавить,
что вышеуказанные изменения не носят специфического характера и
могут определяться и при любой другой причине воспаления ОНП.
Известно, что одним из важных условий возникновения и хронизации
воспалительных изменений в слизистой оболочке носа (СОН) является
угнетение мукоцилиарного транспорта (МЦТ), в частности уменьшение
частоты биения ресничек (ЧБР). Однако в ряде наблюдений не удалось
обнаружить существенные различия ЧБР у больных хроническим
синуситом и у здоровых лиц. Полагают, что одной из причин нарушения
скорости перемещения слизи в этих случаях может быть дезориентация
ресничек, имеющих нормальную частоту биения. Ким И.А и Носуля Е.В.
(Иркутск), изучили особенности цилиарной активности мерцательного
эпителия СОН при ПРС. Было обнаружено, что у больных ПРС
наблюдается дискенезия и нарушения цикличности цилиарной активности
мерцательного эпителия, причем имеются различия в частоте биения в
различных областях полости носа.
Двигательная активность цилиарного аппарата при воздействии
назальных
деконгестантов
Л.Л.Державиной,
изучена
В.С.Козлова
и
в
работе
соавт.
А.И.Крамного,
(Ярославль,
Москва).
Применение сосудосуживающих препаратов в течении короткого времени
3-5 дней, не приводит к угнетению мукоцилиарного транспорта и не
снижает цилиарную активность. На наш взгляд, это по существу одна из
пионерских работ, раскрывающая механизмы физиологии полости носа на
новом, более высоком уровне с применением современных оптических
технологий.
Проблеме реабилитации больных и поиску новых методов лечения
пациентов
с
полипозными
синуситами
посвящена
работа
8
М.Ю.Коркмазова
(Челябинск).
Автор
предлагает
новый
метод
комплексной терапии подобных больных с применением биорезонансных
технологий. Применение методики частотно-электромагнитной терапии,
по наблюдениям авторов, значительно улучшает качество жизни. Однако
отсутствие опыта применения подобного оборудования в широкой
практике
не
дает
возможность
однозначно
оценить
результаты
предлагаемой терапии. Однако учитывая актуальность темы, необходимы
дальнейшие
исследования
для
выявления
роли
и
значимости
электромагнитных колебаний у больных с полипозными процессами в
этиологии заболевания. Кроме того, М.Ю.Коркмазов делится опытом
лечения полипозного синусита с применением комплексной терапии
назонексом и эриусом. Автор подтверждает высокую эффективность
пременения этих препаратов, что действительно отмечается и на практике.
Разработке оптимального алгоритма диагностики и лечения больных
с аллергическим риносинуситом в сочетании с бронхиальной астмой
посвящена публикация А.И.Крюкова, Ф.А.Губановой и соавт.(Москва).
По наблюдениям авторов, поэтапное лечение аллергического ринита – от
аппликации
топического
стероидного
препарата
хирургическое
стероида
и
при
вмешательство
к
интраназальной
необходимости
позволяет
инъекции
эндоназальное
добиться
стойкого
положительного эффекта.
Ряд исследований посвящен оптимизации лечения больных с острой
травмой носа и околоносовых пазух. По данным зарубежной литературы в
30% случаев закрытая репозиция костей носа не эффективна в связи с
сочетанным переломом костей носа и перегородки носа. Н.Л.Кунельская,
М.Е.Артемьев,
Е.В.Суриков
и
соавт.(Москва)
показали,
что
общепринятая репозиция костей носа эффективна лишь у 59% больных. У
более чем трети больных с переломом костей носа для достижения
удовлетворительного косметического и функционального результата в
остром
периоде
риносептопластики.
требуется
проведение
Практически
одномоментной
аналогичные
острой
рекомендации
9
предлагаются М.М.Магомедовым, М.Е.Артемьевым (Москва) при
травмах околоносовых пазух. При закрытых многооскольчатых переломах
авторы предлагают в остром периоде травмы различные методы
реконструктивных вмешательств по восстановлению целостности костных
структур.
В
последние
годы
опубликовано
много
работ,
посвященных
исследованию роли атипичных микроорганизмов в этиологии заболеваний
ЛОР
органов.
М.А.Лиханова,
Н.В.Мингалев,
Р.Н.Лебедева
(Новокузнецк) исследовали частоту поражения хламидийной инфекцией
(Chlamydia trahomatic)слизистой оболочки полости носа и ОНП. Авторы
обнаружили что в половине случаев у больных с хроническим
полипозным
риносинуситом
была
выделена
культура
Chlamydia
trahomatic.
Повышается интерес оториноларингологов к проблеме связанной со
стенозом носослезного канала. Внедрение методов эндоскопической
хирургии позволяет производить эту операцию эндоназальным методом с
хорошим
послеоперационным
результатом.
М.М.Магомедов,
М.Е.Артемьев и соавт. (Москва) на основании обследования и
хирургического
лечения
биканаликулярной
180
интубации
пациентов
при
определили
показания
дакриоциститах,
к
обосновали
оптимальные сроки нахождения силиконовых стентов в просвете стомы.
Перфорация перегородки носа – одна из нозологических форм,
которая вызывает многочисленные дискуссии о ее возникновении и о
необходимости ее хирургического устранения и лечения в целом.
К.В.Молоков (Москва) публикует результаты хирургического закрытия
перфорации перегородки носа у 53 пациентов. Использовался метод
перемещения лоскутов мукоперихондрия, консервированный реберный
хрящ, хрящ ушной раковины. В случае больших перфораций применялся
двухэтапный метод перемещения лоскута из преддверия полости рта с
последующим
отсечением
трансплантата.
Хирургическое
закрытие
10
перфорации перегородки носа является сложным ринохирургическим
вмешательством и требует дальнейшего совершенствования.
Ю.М.Овчинников, С.В.Морозова и соавт.(Москва) проводили
исследования состояния вомероназального (ВНО) органа человека до и
после септопластики. Обнаружено, что ВНО можно обнаружить у 70%
пациентов. ВНО играет важную роль в жизни животных, однако у
человека находится в рудиментарном состоянии и возможно играет
определенную роль в функции обоняния. По данным исследования авторы
показывают
потенциальный
риск
при
септопластике,
поэтому
рекомендуют применять щадящие методы хирургического вмешательства.
Лечению острых риносинуситов и острых средних отитов с позиции
антигомотоксической терапии посвящено исследование Т.С.Поляковой
(Москва). В схему лечения больных с острым риносинуситом включали
антигомотоксические препараты – Грипп Хель, Траумель С, Энгистол,
Эхинацея. Местная терапия включала – Эуфорбиум композитум спрей,
Ринофлуимуцил.
рациональной
Полученные
результаты
патогенетической
терапии
расширяют
возможности
острого
риносинусита.
Применение препаратов антигомотоксического ряда в комбинации с
антибиотиками широкого спектра действия потенцирует эффективность и
дает лучшие результаты.
Отдаленные результаты краниофациальной резекции у больных с
опухолями полости носа и ОНП с распространением в переднюю
черепную ямку были представлены в исследованиях Р.М.Рзаева и
Н.Д.Вердиева (Азербайджан, Баку). Авторы имеют богатый опыт нейроринохирургических
отдаленными
вмешательств
результатами,
что
с
хорошими
позволяет
ближайшими
считать
и
методы
краниофациальной резекции, бифронтальной краниотомии, латеральной
ринотомии и др, адекватными при доброкачественных и злокачественных
опухолях полости носа и ОНП.
Вопросы анатомо-топографической особенности клиновидной пазухи
посвящены
исследования
Р.К.Тулебаева,
Т.Р.Кудасова
и
соавт.
11
(Казахстан, Астана). Близость клиновидной пазухи к сосудистонервному сплетению, сонной артерии, зрительному нерву и другим
образованиям имеет важную роль при различных эндоскопических
вмешательсвах. При изучении 80 компьютерных томограмм обнаружено,
что у 20 пациентов канал зрительного нерва был вдавлен в просвет
клиновидной пазухи, что важно при проведении эндоназальной хирургии.