СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ОЦЕНКИ СОСТАВА ТЕЛА
advertisement
reviews обзоры СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ОЦЕНКИ СОСТАВА ТЕЛА Русакова Д.С., Щербакова М.Ю., Гаппарова К.М., Зайнудинов З.М., Ткачев С.И., Сахаровская В.Г. ФГБУ «НИИ питания» РАМН, Москва. РЕЗЮМЕ Анализ состава тела используется с целью определения содержания жировой, безжировой, костной и мышечной масс тела, общей воды организма, а также области висцерального жира в теле человека. Компоненты состава тела вносят значительный вклад в развитие старения, хронических заболеваний, повышение заболеваемости и смертности. Ключевые слова: анализ состава тела; состав тела. SUMARY Body composition analysis is used to describe the percentages of fat mass, fat-free mass, bone and muscle mass, total body water and visceral fat area in human body. The components of the body are important constituents that link aging, and chronic disease to subsequent morbidity and mortality. Р аспространенность избыточной массы тела и ожирения неуклонно растет как в США, так и в других странах [1; 2]. Получено большое количество физиологических и клинических данных, характеризующих механизмы развития ожирения и методы диагностики и лечения. Количество жировой массы в организме может значительно отличаться у разных индивидов и, кроме того, испытывает колебания в течение жизни. Это может быть связано как с нормальными физиологическими изменениями в процессе роста и развития организма, так и с нарушениями обмена веществ. Среднее процентное содержание жировой ткани в организме взрослых людей для различных популяций составляет от 10 до 20–30% массы тела. Нижняя граница указанного диапазона характерна для населения африканских и азиатских стран с низким уровнем жизни, а верхняя — для населения промышленно развитых стран (Valentin, 2002). Многочисленные исследования свидетельствуют, что высокое процентное содержание жира в организме является существенным фактором риска для развития таких заболеваний, как сахарный диабет и сердечно-сосудистая патология [1; 3]. Ожирение — это не только избыточный объем жировой ткани, обладающий тенденцией к прогрессированию в отсутствие специфической терапии, но и сложный комплекс метаболических нарушений, способствующих повышению артериального давления и развитию артериальной гипертонии (АГ). Среди лиц с избыточной массой тела АГ встречается в 5–6 раз чаще, чем у лиц с нормальным весом, это объясняется тем, что метаболические изменения при ожирении являются ключевыми звеньями в патогенетических механизмах повышения артериального давления [4–9]. Избыточное накопление жировой ткани является одной из основных причин, вызывающих эндокринные, обменные и другие хронические заболевания, сокращающих продолжительность жизни человека и оказывающих существенное влияние на качество жизни в целом. В связи с этим важным прогностическим фактором служит контроль количественных характеристик состава тела и топографические особенности распределения жировой массы. Жировая масса подразделяется на подкожную и висцеральную. Подкожный жир распределен относительно равномерно вдоль поверхности тела. Висцеральный жир сосредоточен главным образом в брюшной полости. Многочисленные проведенные проспективные кросс-секционные исследования доказывают взаимосвязь висцерального ожирения с нарушением толерантности к глюкозе, дислипидемией, гипертензией, инсулинорезистентностью и метаболическим синдромом [10–15]. Современные литературные данные свидетельствуют о том, что жировая ткань обладает ауто, пара- и эндокринной функцией и секретирует 71 Keywords: body composition analysis; body composition. e xper i me nta l & cli n ica l gastroe nterology ПЯТИУРОВНЕВАЯ МОДЕЛЬ СОСТАВА ТЕЛА С ПРИМЕРАМИ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ Элементный Молекулярный O Н2O C Липиды H Na, Ca, P, S, K, Cl и др.элементы Методы •Нейтронный активационный анализ •Определение естественной радиоактивности всего тела 72 №08/2012 экспериментальная и клиническая гастроэнтерология Таблица 1 Тканевой Внеклеточная жидкость Жировая ткань Голова Скелетная мускулатура Шея Клетки Протеины Углеводы Минеральные вещества Методы •Гидростатическая денситометрия •Метод разведения •DEXA Организм в целом Клеточный Внеклеточные твердые вещества Методы •Разведения хлористогои бромистого натрия большое количество веществ, обладающих различными биологическими эффектами, в том числе в развитии и прогрессировании инсулинорезистентности. Распределение жировой ткани определяет риск развития сопутствующих ожирению метаболических осложнений [16–18]. Жировая ткань висцеральной области имеет высокую плотность андрогенных, кортикостероидных рецепторов, богатую иннервацию, широкую капиллярную сеть и обладает метаболической активностью. В связи с этим абдоминальное ожирение и процент висцерального жира приводит к метаболическим нарушениям [19]. Одним из способов диагностики метаболического синдрома является установление объема висцеральной жировой ткани при наличии первичной инсулинорезистентности и гиперинсулинемии. Особую опасность представляет собой ожирение с преимущественным отложением жира в абдоминальной области [20]. Применение в настоящее время различных методов оценки состава тела является важным шагом совершенствования имеющейся медицинской технологии, направленной на раннюю диагностику и своевременную коррекцию неблагоприятных изменений состава тела: избыточное накопление жировой ткани особенно, висцеральной, потеря мышечной массы, негативные изменения водного баланса, снижение плотности костной ткани. Области применения анализа состава тела: при Внутренние органы Туловище Кости Верхние и нижние конечности Другие ткани Методы •КТ •МРТ •МРспектроск опия Методы • Антропометрия •Биоимпедансометрия •Воздушная плетизмография •Фотонное сканирование мониторинге диетологической коррекции, гемодиализе, интенсивной терапии, спортивной медицине и геронтологии. Проведение комплекса лечебно-профилактических мероприятий, направленных на коррекцию веса или реабилитация пациентов с использованием различных вариантов диетотерапии, должны осуществляться с обязательным мониторингом показателей состава тела. Внедрение новых технологий и методов исследования позволяет повысить надежность и оперативность оценки таких показателей, как жировая, мышечная массы тела, объем клеточной и внеклеточной жидкостей, клеточная и минеральная массы тела. Для этих целей в клинической практике применяют непрямые методы: традиционные антропометрические методики и более высокотехнологичные и информативные инструментально-аналитические методы оценки состава тела. Значительный сдвиг в организации и планировании исследований состава тела человека произошел с появлением пятиуровневой многокомпонентной модели состава тела, в которой выделяют свыше 30 основных компонентов [21] (табл. 1). Строение тела рассматривается здесь на всех уровнях его организации: элементном, молекулярном, клеточном, тканевом и на уровне организма в целом [22]. Параметры, измеряемые для оценки состава тела, первоначально относились к противоположным Элементный уровень Тело человека весом около 70 кг состоит на 61% из кислорода, 23% — углерода, 10% — водорода, 2,5% — азота и на 2% — из других атомов, таких как кальций, фосфор, сера, натрий, калий, хлор и магний [22]. Таким образом, 6 основных элементов (кислород, углерод, водород, азот, кальций и фосфор) составляют более 98% массы тела [21]. Эталонным методом оценки атомного состава тела является нейтронный активационный анализ [22]. Содержание калия можно также оценить методом определения естественной радиоактивности тела [22]. Кроме того, для оценки содержания нескольких химических элементов используется метод разведения. Молекулярный уровень Молекулярный уровень состава тела представлен компонентами, имеющими важное физиологическое и медицинское значение. Это прежде всего вода, липиды, безжировая масса, белки, углеводы и минеральные вещества. Кроме того, рассматриваются отдельные составляющие перечисленных компонент, например триглицериды и фосфолипиды жировой массы. У человека триглицериды служат в качестве запасаемого энергетического ресурса, а остальные липиды участвуют в других жизненно важных физиологических процессах. Основу биологических жидкостей составляет вода с растворенными в ней электролитами. Ключевая функция жидких сред организма — транспорт и обмен веществ. Выделяют два основных reviews обзоры водных сектора: клеточная и внеклеточная жидкость. Внеклеточная жидкость в основном состоит из плазмы крови, лимфы и интерстициальной жидкости. При делении жидкой фракции тела на клеточную и внеклеточную к последней также относят внутриглазную, синовиальную и спинномозговую жидкость (Valentin, 2002). В организме человека имеется множество разнообразных белковых соединений. Однако в настоящее время возможна оценка лишь общего содержания белков, а также их мышечной и внемышечной фракции (Heymsfield и соавт., 1997). Углеводы представлены главным образом гликогеном, который содержится в клетках мышц и печени. Общая масса гликогена в организме взрослого человека составляет около 1 кг. Основная информация о содержании гликогена в различных тканях организма была получена на основе биопсийных данных. Недавнее появление метода магнитно-резонансной спектроскопии открыло возможности для неинвазивной оценки содержания в организме углеводов, в том числе при решении задач мониторинга состава тела. Минеральные вещества составляют около 5% массы тела и содержатся как в костных, так и в мягких тканях. В зависимости от целей и задач исследования эталоном для оценки содержания различных компонент состава тела молекулярного уровня могут служить гидростатическая денситометрия, методы разведения, двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия, а также сочетания методов, обычно используемые в трех- и четырехкомпонентных моделях. Клеточный уровень Клеточный уровень строения тела характеризуется содержанием в организме клеток различных типов (включая адипоциты — клетки жировой ткани), клеточной массой тела, массой клеточной и внеклеточной жидкости, а также содержанием внеклеточных твердых веществ. Одна из важнейших компонент состава тела данного уровня — это клеточная масса тела (КМТ), иногда также называемая активной клеточной массой. Понятие клеточной массы тела было введено Ф. Муром для обозначения совокупности тех клеток организма, которые потребляют основную часть кислорода и энергии, выделяют основную часть углекислого газа и производят метаболическую работу (Moore и соавт., 1963). КМТ содержит 98–99% всего калия в организме. К КМТ относятся клетки печени, почек, сердца, скелетной и гладкой мускулатуры, нервной и паренхиматозной тканей, а также клетки других органов и тканей, содержащих калий в такой же концентрации (Бондаренко, Каплан, 73 концам представленного спектра уровней строения тела. Например, методы разведения радиоактивных изотопов калия (40K) и определения естественной радиоактивности всего тела служат для описания элементного уровня, а плотность и объем тела, измеряемые при помощи подводного взвешивания и метода воздушной плетизмографии, являются характеристиками всего организма. С развитием биофизических методов растет количество измеряемых показателей на промежуточных уровнях строения тела. Существуют гибридные модели, использующие результаты измерений параметров, относящихся к различным уровням строения тела. Наиболее устойчивые соотношения между компонентами состава тела наблюдаются для естественных химических соединений организма. Поэтому исследование состава тела имеет смысл начинать с элементного или молекулярного уровня. Это позволяет свести к минимуму количество дополнительных предположений (о плотности, структуре, соотношениях массовых долей компонент состава тела, состоянии водного обмена и т. п.), используемых при построении соответствующих формул. Изучение элементного профиля состава тела in vivo часто дает больше информации по сравнению с классическими методами весовой химии. e xper i me nta l & cli n ica l gastroe nterology гастроэнтерология Тканевой уровень Тканевой уровень строения тела представлен скелетно-мышечной, жировой и костной тканями, а также другими тканями и внутренними органами. Жировая ткань, масса скелетной мускулатуры, кости, внутренние органы и кровь составляют 85% массы тела [22]. Жировая ткань состоит из адипоцитов, внеклеточной жидкости, коллагеновых и эластиновых волокон, фибробластов, кровеносных сосудов и нервных волокон [21; 22]. Мышечная ткань подразделяется на поперечнополосатую скелетную, сердечную и гладкую. Эталонными методами определения состава тела на тканевом уровне являются компьютерная и магнитно-резонансная томография, позволяющие получать объемную реконструкцию тела человека. Масса тканей и внутренних органов вычисляется на основе оцененных значений их объема. Существует проблема интерпретации результатов оценки состава тела при переходе с тканевого на элементный и молекулярный уровень. Она заключается в том, что при многих заболеваниях химический состав тканей может изменяться даже при относительном постоянстве их объема. Кроме того, относительное содержание липидов в жировых тканях варьирует в зависимости от процентного содержания жира и других факторов, что затрудняет сопоставление результатов с классической двухкомпонентной моделью состава тела. Организм в целом 74 экспериментальная и клиническая №08/2012 1978). Понятие КМТ объединяет те компоненты состава тела, которые подвержены наибольшим изменениям под действием питания, болезней и физических нагрузок. Из практических соображений оно не включает клетки соединительной ткани, костей скелета и черепа, а также других тканей с низкой скоростью обменных процессов (Forbes, 1987). КМТ состоит из клеточной жидкости и твердых веществ. Методов оценки содержания твердых веществ в клетках in vivo пока не существует. В качестве эталона для оценки содержания клеточной жидкости рассматривается метод определения естественной радиоактивности всего тела. При этом массовая доля калия в клеточной жидкости считается постоянной. Кроме того, предполагается заданным отношение масс клеточной жидкости и твердых веществ. Внеклеточная масса содержит около 2% общего калия и состоит из внеклеточной жидкости (ВКЖ) и внеклеточных твердых веществ (ВТВ). Эталоном для оценки массы внеклеточной жидкости являются методы разведения бромистого и хлористого натрия. Для характеристики организма в целом используются различные методы, к числу которых относятся антропометрия, подводное взвешивание, волюминометрия, метод воздушной плетизмографии и фотонное сканирование. Методы Антропометрия Антропометрией называют совокупность методологических приемов в антропологическом исследовании для измерения (соматометрия) и/или описания (антропоскопия) тела человека в целом или отдельных его частей, а также для характеристики их изменчивости. В рамках антропометрии выделяют отдельные направления, связанные с измерением костей скелета и черепа (остеометрия, краниометрия). При определении состава тела на основе антропометрических методов используют как тотальные размеры тела (масса, длина и площадь поверхности тела), так и обхватные и скелетные размеры частей тела и сегментов конечностей, а также измеряют толщину кожно-жировых складок на определенных участках тела. Основной интерес для характеристики состава тела представляют те индексы, в построении которых участвует признак массы тела, то есть индексы массы тела. Ранее пользовались популярностью индексы Брока, Пинье, Кетле, Ливи, Рорера (Башкиров, 1962). В настоящее время наибольшее распространение получил индекс Кетле, иногда называемый индексом Кетле–Гульда–Каупа, или просто индексом массы тела (ИМТ). Для определения избытка или недостатка массы тела, оценки степени риска различных заболеваний в клинической практике широко используется такой показатель, как индекс массы тела (ИМТ). Следует отметить, что состав тела может существенно отличаться у пациентов с одинаковыми величинами ИМТ. Результаты научных исследований показали, что если у женщин величина ИМТ с достаточно высокой достоверностью свидетельствует о степени развития жировой массы (ЖМ), то у мужчин по ИМТ нельзя определить, за счет какого компонента состава тела определяется дефицит или избыток массы тела [23]. В последние годы обсуждается вопрос о пересмотре показателей ИМТ для различных этнических групп в связи с ростом доказательств о взаимосвязи между индексом массы тела, процентным содержанием и распределением жировой массы и рисками у различных групп населения для здоровья ниже пороговой величины 25 кг/м2. Важно отметить и те случаи, при которых ИМТ не может быть использован как показатель компонентного состава тела пациента: наличие отека или асцита; массивный рост объемного образования (опухоли) или увеличение органа; сильно развитая мускулатура у спортсменов [24]. Таким образом, очевидно, что измерение только веса, роста и расчет антропометрических индексов оказываются недостаточными. В связи с увеличением в большинстве стран частоты встречаемости избыточной массы тела и ожирения, индекс Кетле имеет важное значение для скрининговых исследований и выработки рекомендаций в области здорового питания и снижения веса (Бессесен, Кушнер, 2004). reviews обзоры Таблица 2 МЕЖДУНАРОДНАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ПО ИНДЕКСУ МАССЫ ТЕЛА В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ИНДЕКСА МАССЫ ТЕЛА Классификация ИМТ (кг/м2) основные критерии дополнения < 18,50 < 18,50 Пониженная масса Нормальный диапазон Избыточный вес Предожирение Тучный 18,50–24,99 ≥ 25,00 18,50–22,99 23,00–24,99 ≥ 25,00 25,00–29,99 ≥ 30,00 25,00–27,49 27,50–29,99 ≥30.00 ≥ 30,00 Ожирение I степени 30,00–34,99 Ожирение II степени 35,00–39,99 Ожирение III степени ≥ 40,00 30,00–32,49 32,50–34,99 35,00–37,49 37,50–39,99 ≥ 40,00 По материалам ВОЗ, 1995; ВОЗ, 2000 и ВОЗ, 2004. Калиперометрия Наиболее доступным, не требующим больших финансовых затрат является калиперометрический метод, который позволяет рассчитать содержание ЖМ по толщине подкожных жировых складок, измеренных в стандартных точках тела с помощью специального прибора — калипера [22; 23]. Погрешность измерений при калиперометрии составляет 3–11% [26]. Причинами этого являются несовершенство используемых в настоящее время обобщенных уравнений и плохая воспроизводимость метода. Данный факт подчеркивает высокую зависимость результатов калиперометрии от подготовки и практического навыка специалиста, проводящего измерения [27]. При использовании в клинической практике калиперометрического метода необходимо учитывать и то обстоятельство, что толщина жировых складок в различных участках тела зависит как от возраста, пола, национальности, генетических особенностей, так и от характера отложения жира при различной патологии. Редукция массы тела при лечении больных ожирением также может проявляться потерей жира в разных участках тела по-разному. Поэтому для адекватной оценки характера отложения жира измерение толщины кожных складок необходимо проводить в нескольких точках [27]. Гидростатическая денситометрия Метод гидростатической денситометрии наиболее активно использовался в 1950–1990-е годы, основан на принципе Архимеда и до последнего времени рассматривался в качестве эталонного метода изучения состава тела в двухкомпонентной модели [22]. Определение состава тела методом 75 При интерпретации результатов показателя ИМТ необходимо учитывать возраст, пол. Gallagher и соавт. изучали влияние возраста, рассы и пола на ИМТ и содержание жировой массы тела [25]. В исследование включены белые и темнокожие мужчины и женщины из Нью-Йорка; доказана зависимость ИМТ от пола и возраста, связи с этнической принадлежностью не выявлено [25]. О низкой информативности индекса Кетле для спортивного контингента обращали внимание многие исследователи. У спортсменов масса тела может значительно превышать нормативные значения для общей популяции, но их нельзя считать тучными, так как масса тела спортсменов в большей степени представлена мышечной массой и массивным скелетом, а не жировой тканью. Однако в настоящее время неясно, насколько безопасно иметь избыточную мышечную массу. Понятно, что как и избыточная масса жира она предъявляет повышенные требования ко всем системам организма, и в первую очередь к сердечно-сосудистой. Проведенные нами исследования спортсменов различного пола, возраста, спортивной специализации и квалификации подтверждают гипотезу о том, что избыточная мышечная масса тела в ряде случаев является лимитирующим фактором физической работоспособности в процессе адаптации к условиям гипоксии и при длительной работе в аэробных условиях (Мартиросов, 1998). e xper i me nta l & cli n ica l gastroe nterology гастроэнтерология 76 экспериментальная и клиническая №08/2012 гидростатической денситометрии (подводное взвешивание), считавшегося до недавнего времени «золотым стандартом», основано на различии плотностей мышечной и жировой ткани [28–30]. При этом полагают, что объем внеклеточной жидкости является константой, обеспечиваемой гидромеханическими и осмотическими компенсаторными механизмами и неизменным отношением костной массы к мышечной [24; 31]. Плотность тела определяется гидростатическим взвешиванием, путем сопоставления веса под водой и в обычных условиях. Пример уравнения отношения жировой массы по Brozek с соавторами [32]: % жм = (4,57 / плотность тела – 4,142) × 100. В работах некоторых авторов по результатам денситометрии установлено, что погрешность методики и аппаратуры гидростатического взвешивания при учете таких факторов, как температура воды, остаточный легочный объем, объем желудочно-кишечных газов и др., составляет менее 1% жировой массы тела [30; 33]. Однако, несмотря на высокую точность и достоверность результатов, использование метода в клинической практике ограничено как стоимостью оборудования, так и некоторыми методическими особенностями, в частности, длительностью процедуры (около 1 часа), необходимостью погружения под воду, что не обеспечивает комфортность исследования для пациента и требует хорошей предварительной подготовки и сотрудничества испытуемого с медицинским персоналом. По понятным причинам данный метод оценки состава тела не используется у детей, пожилых людей и пациентов с тяжелым соматическим состоянием [27; 30]. Погрешность метода при повторных измерениях одним и тем же специалистом составляет 2,5%. Большинство регрессионных формул для определения состава тела на основе антропометрии и биоимпедансного анализа было получено путем сопоставления результатов измерений с данными гидростатической денситометрии. Воздушная плетизмография Для оценки содержания жира в организме наряду с гидростатической денситометрией применяется плетизмографический метод (от греч. plethysmos — увеличение), основанный на использовании герметичной камеры, заполненной безвредным для человека газом. В отличие от гидроденситометрии в ходе измерений обследуемый находится не в воде, а в небольшой специально сконструированной герметичной кабине, заполненной обычным воздухом. Плотность тела при этом определяется по вытесненному воздуху и взвешиванию испытуемого в этой кабине [34]. Определена высокая степень корреляции с методами DEXA и гидростатической денситометрией [35]. Среди очевидных преимуществ следует отметить и недостатки метода: необходимость использования дорогостоящей аппаратуры, ограниченность применения у лиц, страдающих клаустрофобией. Трехмерное сканирование тела Последние достижения науки позволяют проводить антропометрические измерения с помощью 3D-сканирования. Геометрия сегментов тела человека — одно из важных направлений исследований в антропологии и биомеханике. В настоящее время имеются уравнения для расчета масс и центральных моментов инерции по антропометрическим данным [36; 37]. Данный метод позволяет получить виртуальное представление человека как 3D-компьютерную модель. Если разделить тело человека на 10 сегментов (по методике В.Н. Селуянова [36; 37]), то можно определить для каждого сегмента объем, площадь поверхности, массу сегмента, массу подкожного жира, костную и мышечную массы. Методы разведения За исключением случаев крайне выраженного ожирения, наибольшую фракцию массы тела человека составляет вода (Ellis, Wong, 1998). Однородный молекулярный состав воды и ее уникальные физико-химические и биологические свойства дают возможность определить содержание воды в организме на основе метода изотопного разведения, рассматриваемого в качестве «золотого стандарта» гидрометрии. В качестве изотопов чаще используют оксиды дейтерия (D2O), трития (3H2O) и H218O. Наряду с искусственно синтезированными изотопами для оценки общего содержания воды в организме использовались антипирин, этанол и некоторые другие вещества. Методы изотопного разведения, применяемые в основном в практической деятельности реаниматологами и трансфузиологами, основаны на вычислении различных жидкостных сред организма по наблюдаемому разбавлению изотопа. В связи с тем что часть изотопов так или иначе оказывается потерянной (выведение почками, методические погрешности), все методы разведения дают завышенные значения измеряемых объемов жидкости. Следует отметить, что использование радиоактивных изотопов ограничивает применение метода у детей и беременных женщин и не позволяет проводить многократные динамические обследования пациентов. Важно подчеркнуть и то обстоятельство, что у пациентов с выраженными нарушениями водно-электролитного баланса содержание ЖМ, вычисленное по общему количеству воды, как правило, недооценивается [38; 39]. Содержание клеточной жидкости (КЖ) методом разведения определяют вычитанием ВКЖ из ОВО. Преимущества метода заключаются в высокой надежности получаемых оценок ОВО и ВКЖ, низкой стоимости обследования (в случае дейтерия), а также в возможности применения метода в полевых условиях. К недостаткам метода разведения относятся большая продолжительность обследования (от нескольких часов до нескольких суток), необходимость внутривенного введения метки с последующим взятием крови на анализ, Нейтронный активационный анализ Нейтронный активационный анализ является разновидностью активационного анализа, наиболее распространенного среди применяемых в медицине ядерно-физических методов исследования. Оценить элементный уровень многокомпонентной модели состава тела и получить достаточно обширную диагностическую информацию (до 40 элементов состава тела, включая микроэлементы) позволяет использование нейтронно-активационного анализа [22; 29]. Суть метода состоит в том, что облучение испытуемого приводит к образованию радиоактивных изотопов N, P, Na, Cl, Ca, излучение которых регистрируется в счетчиках, куда помещается все тело. Ограничивают использование метода дорогостоящая аппаратура, воздействие радиоактивного излучения, кроме того, активация элементов происходит неодинаково, вследствие чего чувствительность метода варьирует [27]. Определение естественной радиоактивности всего тела Главным источником естественной радиоактивности тела человека является изотоп калия 40K. Относительное содержание данного изотопа как в организме человека, так и в окружающей среде весьма стабильно и составляет около 0,012% массы калия, период полураспада 1,28 × 109 лет [22]. Это дает возможность использовать результаты измерений естественной радиоактивности всего тела для оценки общего содержания калия в организме. В связи с тем что свыше 98% калия в теле человека имеет внутриклеточную локализацию, данный показатель применяется для оценки активной клеточной массы и имеет высокую корреляцию с основным обменом (Бондаренко, Каплан, 1987). Оценка общего калия представляет интерес для исследования болезней, связанных с нарушением баланса жидкостей в организме и эндокринными сдвигами, поскольку в этом случае методы изотопного разведения оказываются неэффективными. Время обследования пациента reviews обзоры составляет от 15 до 30 минут, погрешность измерений — от 1 до 5% в зависимости от возраста обследуемого и технических характеристик устройства. Как правило, определение естественной радиоактивности всего тела является частью методики нейтронного активационного анализа. Двухэнергетическая абсорбциометрия От англ. dual-energy X-ray absorptiometry (DEXA) — наиболее распространенный рентгенологический метод изучения состава тела. Данный метод позволяет наряду с минеральной плотностью костной ткани оценить величину жировой и тощей массы (ТМ) тела. Современное оборудование делает возможным исследование параметров состава тела и костной ткани как в отдельных областях (рука или нога), так и во всем организме [38; 40]. К преимуществам метода относят: оперативность метода, доступность результатов измерений сразу после завершения сканирования; минимальный риск для здоровья, возможность одновременной оценки нескольких компонент состава тела, включая минеральный состав костной ткани, а также ЖМТ и БМТ всего тела или отдельных частей тела. Несмотря на существенные достоинства — короткую длительность процедуры обследования (2–5 минут), высокую информативность, надежность и достоверность результатов, — воздействие рентгеновского излучения существенно лимитирует кратность использования метода у одного и того же пациента и не позволяет проводить динамические обследования чаще 1 раза в год [41]. Различные производители DEXA сканеров демонстрируют вариабельность измерений: для жировой массы — 10%, безжировой массы — 6% [22]. Среди недостатков также необходимо отметить относительно высокую стоимость обследования, преимущественное использование метода в стационарных условиях, относительно низкую пропускную способность. Компьютерная томография Высокая информативность, точность и достоверность результатов, возможность получения послойного изображения поперечных «срезов» тела с визуализацией подкожного и висцерального жира выгодно отличают такие высокотехнологичные методы оценки состава тела, как компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) [29]. Метод КТ основан на использовании рентгеновских лучей, ориентированных в одной плоскости и преобразованных в веерный пучок, пропускаемый через различные участки тела. Выходящий поток регистрируется при помощи специальных детекторов. Ослабление интенсивности лучей 77 доза облучения, получаемая при использовании трития, а также высокая стоимость обследования в случае использования 18O. Общая вода организма (OВO) подразделяется на внутриклеточную и внеклеточную вода. Внутриклеточная вода вычисляется вычитание внеклеточной воды от общей воды организма. Для оценки объема внеклеточной жидкости (ВКЖ) в качестве метки чаще используется бром (в составе бромистого натрия). Измерение содержания брома в получаемых пробах проводится с использованием различных методов: флуорометрии, ионной хроматографии, масс-спектрометрии и нейтронного активационного анализа. Для оценки ВКЖ методом разведения также применяются меченые хлористые соединения, тиоцианат, тиосульфат, инсулин, маннитол и некоторые другие вещества [22]. e xper i me nta l & cli n ica l gastroe nterology 78 №08/2012 экспериментальная и клиническая гастроэнтерология Таблица 3 ТИПИЧНЫЕ ЗНАЧЕНИЯ РЕНТГЕНОВСКОЙ ПЛОТНОСТИ НЕКОТОРЫХ БИОЛОГИЧЕСКИХ ТКАНЕЙ (Robb, 1982; Despres и соавт., 1996) Биологическая ткань Рентгеновская плотность, H Воздух –1000 Легкие От –900 до –750 Жировая ткань От –190 до –30 Вода 0 Мягкие ткани 23–73 Почки 23–43 Сердце 27–36 Мозг 31–39 Мышцы 30–60 Печень Костная ткань 46–73 985–995 определяется интегралом от функции коэффициента поглощения вдоль траектории луча, поэтому восстановление плотности сводится к нахождению функции коэффициента поглощения по множеству линейных интегралов от нее [Мартиросов]. В табл. 3 показаны типичные значения рентгеновской плотности некоторых биологических тканей в единицах Хаунсфилда. Из таблицы видно, что рентгеновская плотность костной ткани резко отличается от плотности остальных тканей организма. Это позволяет использовать метод РКТ в целях диагностики остеопороза. Изначально КТ при ожирении использовалась как вспомогательный метод для измерения антропометрических показателей: сагиттального диаметра, окружности талии, бедер и ОТ/ОБ. Было установлено, что сагиттальный диаметр (L4–L5) является более точным показателем объема внутрибрюшной жировой ткани (ВЖТ), чем измерение обхвата талии и ОТ/ОБ; измерение, основанное на сагиттальном диаметре, имеет погрешность порядка 20%, в то время как измерения, основанные на ВЖТ, имеют не намного меньшую погрешность (10–14%). Важное преимущество метода КТ заключается в возможности изучения пространственной структуры тканей и органов, включая раздельную оценку содержания подкожного и внутреннего жира. Клинические исследования больных ожирением выявили высокую корреляцию между количеством внутреннего жира в организме и риском развития сердечно-сосудистых заболеваний и диабета, а оценка риска развития осложнений ожирения на основе оценки общего содержания жировой ткани оказалась менее надежной. Отличие результатов, получаемых методом КТ, от результатов магнитно-резонансной томографии заключается в возможности оценки плотности ткани в каждой точке поперечного сечения. КТ является эталонным методом определения состава тела на тканевом уровне. Метод дает возможность раздельного мониторинга количества подкожного и внутреннего жира, а также массы скелетных мышц и внутренних органов. Таким образом, КТ является эталонным методом определения состава тела на тканевом уровне. Недостаток метода связан с высокой стоимостью обследования, использованием радиоактивного источника излучения и необходимостью проведения обследования в стационарных условиях. Магнитно-резонансная томография и спектроскопия Магнитно-резонансная томография используется для построения объемных анатомических изображений тела и анализа физико-химических свойств биологических тканей. В целом МРТ в определении висцерального ожирения показывает результаты, сходные с КТ, при этом не подвергая пациента ионизирующему излучению. Единственным недостатком МРТ в диагностике висцерального ожирения является длительность исследования [29; 42]. Несмотря на то что выявление висцерального типа ожирения наиболее эффективно с помощью КТ и МРТ, высокая стоимость этих методов ограничивает их применение в практическом здравоохранении [27]. На основе сопоставления результатов магнитнорезонансной томографии с методами химической экстракции и диссекции для определения ЖМТ и массы жировых тканей лабораторных и сельскохозяйственных животных было показано, что метод МРТ дает высокую по точности оценку указанных величин (r = 0,97–0,98) (Ross и соавт., 1991; Fuller и соавт., 1990). Сопоставление методов МРТ и РКТ выявило высокие коэффициенты корреляции оценок содержания подкожной жировой ткани, однако оценки содержания висцерального жира хорошо коррелируют лишь в области его высоких значений, а при низком содержании висцерального жира коэффициент вариации может достигать 13–20% (Seidell и соавт., 1990). Магнитно-резонансная спектроскопия позволяет получать информацию о химическом составе организма и наряду с исследованиями метаболизма может использоваться в задачах визуализации. Это новый неинвазивный метод, позволяющий определить количество и характер распределения жировой и безжировой тканей организма [22; 43]. Липиды, входящие в состав мышечной ткани, могут быть определены при помощи данного метода [44]. Триглицериды печени могут быть измерены с помощью 13C MRS [46]. Погрешность метода составляет 6% [45]. Позитронно-эмиссионная томография Позитронно-эмиссионная томография — это развивающийся диагностический и исследовательский метод ядерной медицины. В основе этого метода лежит возможность при помощи специального Биологическая ткань Удельное сопротивление, Ом Спинномозговая жидкость 0,65 Кровь 1,5 Нервно-мышечная ткань 1,6 Легкие без воздуха 2,0 Мозг (серое вещество) 2,8 Скелетные мышцы 3,0 Печень 4,0 Кожа 5,5 Мозг (белое вещество) 6,8 Легкие при выдохе 7,0 Жировая ткань 15 Легкие при вдохе 23 Костная ткань 150 детектирующего оборудования (ПЭТ-сканера) отслеживать распределение в организме биологически активных соединений, меченных позитронизлучающими радиоизотопами. Потенциал ПЭТ в значительной степени определяется арсеналом доступных меченых соединений — радиофармпрепаратов (РФП). Именно выбор подходящего РФП позволяет изучать с помощью ПЭТ такие разные процессы, как метаболизм, транспорт веществ, лиганд-рецепторные взаимодействия, экспрессия генов и т. д. Использование РФП, относящихся к различным классам биологически активных соединений, делает ПЭТ достаточно универсальным инструментом современной медицины. Поэтому разработка новых РФП и эффективных методов синтеза уже зарекомендовавших себя препаратов в настоящее время становится ключевым этапом в развитии метода ПЭТ. На сегодняшний день в ПЭТ в основном применяются позитрон-излучающие изотопы элементов второго периода периодической системы: углерод-11 (T½ = 20,4 минуты), азот-13 (T½ = 9,96 минуты), кислород-15 (T½ = 2,03 минуты), фтор18 (T½ = 109,8 минуты). Фтор-18 обладает оптимальными характеристиками для использования в ПЭТ: наибольшим периодом полураспада и наименьшей энергией излучения. С одной стороны, относительно небольшой период полураспада фтора-18 позволяет получать ПЭТ-изображения высокой контрастности при низкой дозовой нагрузке на пациентов. Низкая энергия позитронного излучения обеспечивает высокое пространственное разрешение ПЭТизображений. С другой стороны, период полураспада фтора-18 достаточно велик, чтобы обеспечить reviews обзоры ТИПИЧНЫЕ ЗНАЧЕНИЯ УДЕЛЬНОГО ЭЛЕКТРИЧЕСКОГО СОПРОТИВЛЕНИЯ НЕКОТОРЫХ БИОЛОГИЧЕСКИХ ТКАНЕЙ (Шван, Фостер, 1980; Уэбб, 1991) возможность транспортировки РФП на основе фтора-18 из централизованного места производства в клиники и институты, имеющие ПЭТ-сканеры (так называемая концепция сателлитов), а также расширить временны́е границы ПЭТ-исследований и синтеза РФП. В исследованиях на взрослом контингенте методом позитронно-эмиссионной томографии определены области месторасположения бурой жировой ткани: надключичная, парапозвоночная, средостения, парааортальная и надпочечниковая, область шеи [44]. Биопсия тканей Биопсия — это один из наиболее важных диагностических методов современной медицины, позволяющий выполнить прижизненный забор клеток или тканей из организма пациента с последующим их микроскопическим исследованием. Чрескожная биопсия мышечной ткани используется в патофизиологии, клинической нутрициологии, диагностике различных заболеваний. Для качественного определения жиров и покраски гистологических проб используется судан (Sudan Para Red ) [47; 48]. Биоимпедансный анализ Особое внимание исследователей и клиницистов в последние десятилетия привлекает биоимпедансный анализ (БИА). Данный метод основывается на различиях электропроводности биологических тканей ввиду различного содержания в них жидкости и электролитов, что позволяет по измеренному импедансу (электрическому сопротивлению) оценить количественно различные компоненты состава тела (табл. 4) [44]. Продолжительность обследования в зависимости от методики и время, необходимое для получения результатов, в целом составляют 5–10 минут. Использование в устройстве анализатора переменного тока низкой амплитуды и высокой частоты не оказывает негативного влияния на здоровье пациента и позволяет проводить многократные исследования состава тела в процессе длительной реабилитации и контролируемого лечебного питания [49; 50]. Показатели тощей и жировой масс высоко коррелируют с DEXA [51–53]. Преимущество метода заключается в возможности одновременной оценки таких клинически значимых параметров, как активная клеточная масса и скорость основного обмена, а также изучение не только интегральных, но и локальных параметров состава тела вплоть до разрешения, характерного для компьютерной томографии. Данные многочисленных исследований [23; 30; 31; 33; 38; 54] свидетельствуют, что результаты оценки состава тела, получаемые с помощью БИА, более достоверны, чем определяемые только 79 Таблица 4 e xper i me nta l & cli n ica l gastroe nterology гастроэнтерология лечебно-профилактического и здорового питания для различных групп населения. Новейшие технологии биоимпедансного анализа представлены биоэлектрической спектроскопией, сегментарным биоимпедансным анализом и биоэлектрическим импедансным векторным анализом. ЗАКЛЮЧЕНИЕ В целом определение висцерального жира лучевыми методами является востребованным исследованием для клиницистов в рамках диагностики висцерального ожирения. КТ и МРТ на сегодняшний день остаются эталонами в определении площади висцеральной жировой ткани, хотя пороговые ее значения, при которых возрастает риск развития сердечно-сосудистых осложнений, продолжают оставаться предметом дискуссий. Биоимпедансная диагностика области висцерального жира требует дальнейшего детального изучения, но при внедрении ее в широкую клиническую практику даст возможность применять ее в скрининговых исследованиях, будет способствовать ранней диагностике висцерального ожирения, что позволит на более раннем этапе проводить профилактические мероприятия, направленные на предотвращение метаболических осложнений, а также проводить динамический контроль в процессе лечения. ЛИТЕРАТУРА 80 экспериментальная и клиническая №08/2012 с использованием стандартных антропометрических методик, и хорошо коррелируют с показателями других, более трудоемких. Совершенствование методической базы, аппаратуры и программного обеспечения в последние годы в значительной степени расширило перечень перспективных применений биоимпедансного анализа в различных областях медицины [49; 50; 55–57]. Четкое соблюдение методических указаний, требуемых разработчиками, знание теоретических основ биоимпедансометрии, совершенствование программного обеспечения позволяют нивелировать погрешность измерений, повысить точность и достоверность результатов при использовании биоимпедансного анализа. Все вышеизложенное определяет перспективность использования данного метода. Приемлемая точность и высокая воспроизводимость результатов измерений, портативность оборудования, сравнительно невысокая стоимость оборудования и обследования, комфортность процедуры измерений для пациента и удобство автоматической обработки данных сделали биоимпедансометрию одним из наиболее популярных методов определения состава тела [23; 31; 56; 58]. Вполне очевидно, что использование биоимпедансного анализа в комплексной оценке пищевого статуса позволит улу чшить диагностику нарушений в составе тела, а также разрабатывать индивидуальные программы 1. Estimated county-level prevalence of diabetes and obesity — United States, 2007 // Morb. Mortal Wkly Rep. — 2009. — Vol. 58. — Р. 1259–1263. 2. Khang Y.H., Yun S.C. Trends in general and abdominal obesity among Korean adults: findings from 1998, 2001, 2005, and 2007 Korea National Health and Nutrition Examination Surveys // J. Korean Med. Sci. — 2010. — Vol. 25. — Р. 1582–1588. 3. Mahabadi A.A., Massaro J.M., Rosito G.A. et al. Association of pericardial fat, intrathoracic fat, and visceral abdominal fat with cardiovascular disease burden: the Framingham Heart Study // Eur. Heart J. — 2009. — Vol. 30. — Р. 850–856. 4. Ройтберг Г.Е. Метаболический синдром. — М.: МЕДпрессинформ, 2007. 5. Мычка В.Б., Чазова И.Е. Метаболический синдром. Возможности диагностики и лечения / Подготовлено на основе рекомендаций экспертов ВНОК по диагностике и лечению метаболического синдрома. — 2008. — С. 1–16. 6. Чазова И.Е., Алмазов В.А., Шляхто Е.В. Моксонидин улучшает гликемический гликемический контроль у пацинтов с артериальной гипертонией и избыточной массой тела в сравнении с метформином: исследование ALMAZ // Diabetes, Obesity and Metabolism. — 2006. — Vol. 8. — P. 456–465. 7. Шевченко О.П., Праскурничий Е.А., Шевчено А.О. Артериальная гипертония и ожирение. — М.: Реофарм, 2006. 8. Rabmouni K., Correia M.L.G., Haynes W.G. et al. Obesity-associated Hypertension. New insights into mechanisms // Hypertension. — 2005. — Vol. 45. — P. 9–14. 9. Seelig M.S. Metabolic Sindrom–X. A complex of common diseases — diabetes, hypertension, heart disease, dyslipidemia and obesity — marked by insulin resistance and low magnesium/high calcium // Mineral Res. Intern. Tech. Prod. Infor. — 2003. — P. 1–11. 10. Hayashi T., Boyko E.J., Leonetti D.L. et al. Visceral adiposity and the risk of impaired glucose tolerance: a prospective study among Japanese Americans // Diabetes Care. — 2003. — Vol. 26. — Р. 650–655. 11. Pascot A., Lemieux S., Lemieux I. et al. Age-related increase in visceral adipose tissue and body fat and the metabolic risk profile of premenopausal women // Diabetes Care. — 1999. — Vol. 22. — Р. 1471–1478. 12. Sironi A.M., Gastaldelli A., Mari A. et al. Visceral fat in hypertension: influence on insulin resistance and beta-cell function // Hypertension. — 2004. — Vol. 44. — Р. 127–133. 13.Wagenknecht L.E., Langefeld C.D., Scherzinger A.L. et al. Insulin sensitivity, insulin secretion, and abdominal fat: the Insulin Resistance Atherosclerosis Study (IRAS) Family Study // Diabetes. — 2003. — Vol. 52. — Р. 2490–2496. 14. Goodpaster B.H., Krishnaswami S, Resnick H. et al. Association between regional adipose tissue distribution and both type 2 diabetes and impaired glucose tolerance in elderly men and women // Diabetes Care. — 2003. — Vol. 26. — Р. 372–379. 15. Carr D.B., Utzschneider K.M., Hull R.L. et al. Intra-abdominal fat is a major determinant of the National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III criteria for the metabolic syndrome // Diabetes. — 2004. — Vol. 53. — Р. 2087–2094. 16. Desprès J.-P. Lipoprotein metabolism in visceral obesity // Int. J. Obes. — 1991. — Vol. 15. — Р. 45. 17. Desprès J.-P. Obesity and lipid metabolism: relevance of body fat distribution // Curr. Opin. Lipidol. — 1991. — Vol. 2. — Р. 5–15. 18. Howard B.V. Lipoprotein metabolism in diabetes mellitus // J. Lipid. Res. — 1987. — Vol. 28. — Р. 613–628. 19. Donnelly L.Fю, O’Brien K.J., Dardzinski B.J. et al. Using a Phantom to Compare MR Techniques for Determining the Ratio of Intraabdominal to Subcutaneous Adipose Tissue // AJR. — 2003. — Vol. 180. — Р. 993–998. 20.Goodpaster B.H., Thaete F.L., Simoneau J.-A., Kelley D.E. Subcutaneous abdominal fat and thigh muscle composition predict insulin sensitivity independently of visceral fat // Diabetes. — 1997. — Vol. 46. — Р. 1579– 1585. 21.Wang Z.M., Pierson R.N. Jr., Heymsfield S.B. The five-level model: a new approach to organizing body-composition research // Am. J. Clin. Nutr. — 1992. — Vol. 56. — Р. 19–28. 22.Mattsson S., Thomas B.J. Development of methods for body composition studies // Phys. Med. Biol. — 2006. — Vol. 51. — R203–228. 23.Дерябин В.Е, Петухов А.Б. Биоимпедансное изучение состава тела в норме и патологии пищеварительной системы. — М., 2004. — Рук., деп. в ВИНИТИ No 754-В2004. — 128 с. reviews обзоры 43. Goodpaster B.H. Measuring body fat distribution and content in humans // Curr. Opin. Clin. Nutr. Metab. Care. — 2002. — Vol. 5. — Р. 481–487. 44. Lee S.Y., Gallagher D. Assessment methods in human body composition // Curr. Opin. Clin. Nutr. Metab. Care. — 2008. — Vol. 11. — Р. 566–572. 45. Boesch C., Slotboom J., Hoppeler H., Kreis R. In vivo determination of intra-myocellular lipids in human muscle by means of localized 1H-MR-spectroscopy // Magn Reson Med. — 1997. — Vol. 37. — Р. 484–493. 46. Petersen K.F., West A.B., Reuben A. et al. Noninvasive assessment of hepatic triglyceride content in humans with 13C nuclear magnetic resonance spectroscopy // Hepatology. — 1996. — Vol. 24. — Р. 114–117. 47. Goodpaster B.H., He J., Watkins S., Kelley D.E. Skeletal muscle lipid content and insulin resistance: evidence for a paradox in endurance-trained athletes // J. Clin. Endocrinol. Metab. — 2001. — Vol. 86. — Р. 5755–5761. 48. Goodpaster B.H., Theriault R., Watkins S.C., Kelley D.E. Intramuscular lipid content is increased in obesity and decreased by weight loss // Metabolism. — 2000. — Vol. 49. — Р. 467–472. 49. Николаев Д.В., Смирнов А.В., Носков В.Б. Методические вопросы биоимпедансного анализа состава тела и баланса водных секторов // Диагностика и лечение нарушений регуляции сердечно-сосудистой системы / Мат. 6-й научнопракт. конф. — М., 2004. — С. 105–114. 50. Петухов А.Б. Биоимпедансометрический спектральный анализ: возможности и перспективы использования метода в практической диетологии // Вопр. питания. — 2004. — № 2. — С. 34–37. 51. Jaffrin M.Y. Body composition determination by bioimpedance: an update // Curr. Opin. Clin. Nutr. Metab. Care. — 2009. — Vol. 12. — Р. 482–486. 52. Jebb S.A., Cole T.J., Doman D. et al. Evaluation of the novel Tanita body-fat analyser to measure body composition by comparison with a four-compartment model // Br. J. Nutr. — 2000. — Vol. 83. — Р. 115–22. 53.Jebb S.A., Siervo M., Murgatroyd P.R. et al. Validity of the leg-to-leg bioimpedance to estimate changes in body fat during weight loss and regain in overweight women: a comparison with multi-compartment models // Int. J. Obes. (Lond). — 2007. — Vol. 31. — Р. 756–762. 54.Elia M., Ward L.C. New techniques in nutritional assessment: body composition methods // Proc. Nutr. Soc. — 1999. — Vol. 58, № 1. — Р. 33–38. 55.Николаев Д.В., Пушкин С.В., Гвоздикова Е.А. Полисегментные методы в БИА. Обзор по материалам зарубежных публикаций // Диагностика и лечение нарушений регуляции сердечно-сосудистой системы / Мат. 6-й научно-практ. конф. — М., 2004. — С. 115–127. 56.Carella M.J. et al. Serial measurements of body composition in obese subjects during a very-low-energy diet (VLED) comparing bioelectrical impedance with hydrodensitometry // Obes. Res. — 1997. — Vol. 5, № 3. — Р. 250–256. 57.Tatara T., Tsuzaki K. Segmental bioelectrical impedance analysis improves the prediction for extracellular water volume changes during abdominal surgery // Crit. Care Med. — 1998. — Vol. 26, № 3. — Р. 470–475. 58.Nicolaev D., Smirnov A., Tarnacin A. Polysegmental bioimpedans method for adiposity investigation // J. M. Res. — 2003. — Vol. 28, № 5. — Р. 334. 81 24.Иванов Г.Г., Сыркин А.Л., Дворников В.Е. и др. Мультичастотный сегментарный биоимпедансный анализ в оценке изменений объема водных секторов организма // Анест. и реан. — 1999. — № 2. — С. 41–47. 25.Gallagher D., Visser M., Sepulveda D. et al. How useful is body mass index for comparison of body fatness across age, sex, and ethnic groups? // Am. J. Epidemiol. — 1996. — Vol. 143. — Р. 228–239. 26.Wang J., Thornton J.C., Kolesnik S., Pierson R.N. Jr. Anthropometry in body composition. An overview // Ann. N. Y. Acad. Sci. — 2000. — Vol. 904. — Р. 317–326. 27.Мартинчик А.Н., Маев И.В., Петухов А.Б. Питание человека (основы нутрициологии). — М., 2002. — 572 с. 28.Петухов А.Б., Маев И.В. Биоимпедансная спектроскопия в оценке состава тела организма // Рос. мед. журн. — 2002. — № 6. — С. 47–50. 29.Lukaski H.C. Biological index considered in the derivation of the bioelectrical impedance analysis // Am. J. Clin. Nutr. — 1996. — Vol. 64, Suppl. 3. — Р. 397–404. 30.Han T.S. et al. The influence of fat free mass on prediction of densitometric body composition by bioelectrical impedance analysis and by anthropometry // Eur. J. Clin. Nutr. — 1996. — Vol. 50. — № 8. — Р. 542–548. 31. Eckerson J.M. Validity of bioelectrical impedance equations for estimating percent fat in males // Med. Sci. Sports. Exerc. — 1996. — Vol. 28, № 4. — P. 523–530. 32.Brozek J., Grande F., Anderson J.T., Keys A. Densitometric Analysis of Body Composition: Revision of Some Quantitative Assumptions // Ann. N. Y. Acad. Sci. — 1963. — Vol. 110. — Р. 113–140. 33. Bioelectrical impedance analysis in body composition measurement: Proceedings of a National Institutes of Health Technology Assessment Conference. Bethesda, Maryland, December 12–14, 1994 // Am. J. Clin. Nutr. — 1996. — Vol. 64, Suppl. 3. — P. 387–532. 34.Dempster P, Aitkens S. A new air displacement method for the determination of human body composition // Med Sci Sports Exerc. — 1995. — Vol. 27. — Р. 1692–1627. 35. Nunez C., Kovera A.J., Pietrobelli A. et al. Body composition in children and adults by air displacement plethysmography // Eur. J. Clin. Nutr. — 1999. — Vol. 53. — Р. 382–387. 36.Селуянов В.Н. Взаимосвязь массинерционных характеристик сегментов тела человека с антропометрическими признаками: Автореф. дис. …канд. биол. наук. — М.: МГУ, 1979. — 24 с. 37. Zatsiorsky V.M. Methods of determining mass-inertial characteristics of human body segments / V.M. Zatsiorsky, V.N. Seluyanov, L.G. Chugunova: Contemporary problem of biomechanics. — Moscow: Mir Publishers, 1990. — P. 272–289. 38.Brodowicz et al. Measurment of body composition in elderly: dual energy x-ray absorptiometry, underwater weighing, bioelectrical impedance analysis and anthropometry // Gerontology. — 1994. — Vol. 40, № 6. — Р. 332–339. 39.Heitmann B.L. Changes in fat free mass in overweight patients with rheumatoid arthritis on a weight reducing regimen. A comparison of eight different body composition methods // Int. J. Obes. Relat. Metab. Disord. — 1994. — Vol. 18, № 12. — Р. 812–819. 40.Bracco D., Thiebaud D., Chiolero R. et al. Segmental body composition assessed by bioelectrical impedance analysis and dual x-ray absorptiometry in humans // J. Appl. Physiol. — 1996. — Vol. 81, № 1. — Р. 2580–2587. 41.Andreoli A., Scalzo G., Masala S. et al. Body composition assessment by dual-energy X-ray absorptiometry (DXA) // Radiol. Med. — 2009. — Vol. 114. — Р. 286–300. 42.Glover G.H., Schneider E. Three-point Dixon technique for true water/ fat decomposition with B0 field inhomogeneity correction // Magn. Reson. Med. — 1991. — Vol. 18. — Р. 371–383.
