Микроскопическая декомпрессия структур спинного мозга

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ
ОПЕРАТИВНОГО И ДИАГНОСТИЧЕСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА
МИКРОСКОПИЧЕСКАЯ ДЕКОМПРЕССИЯ СТРУКТУР СПИННОГО
МОЗГА С ПОЛНОЙ РЕЗЕКЦИЕЙ И ФИКСАЦИЕЙ ПЕРЕДНЕГО И ЗАДНЕГО
ОПОРНОГО КОМПЛЕКСОВ ПОЗВОНОЧНИКА
I ВВОДНАЯ ЧАСТЬ
1. Название протокола: Микроскопическая декомпрессия структур спинного мозга с
полной резекцией и фиксацией переднего и заднего опорного комплексов
позвоночника
2. Код протокола:
3. Код(ы) МКБ-10:
C41.2 Злокачественное новообразование позвоночного столба
С72.0 злокачественное новообразование спинного мозга.
С72.1 злокачественное новообразование конского хвоста.
C79.4 вторичное злокачественное новообразование других и неуточненных отделов
нервной системы.
С79.4 Вторичное злокачественное новообразование других и неуточнённых отделов
нервной системы
С79.5 Вторичное злокачественное новообразование костей и костного мозга
D16.6 Доброкачественное новообразование позвоночного столба
D32.1 Доброкачественные новообразования оболочек спинного мозга
D33.4 Доброкачественное новообразование спинного мозга
D33.7 Доброкачественные новообразования других уточнённых частей центральной
нервной системы
D42.1 Новообразование неопределённого или неизвестного характера оболочек
спинного мозга
D43.4 Новообразование неопределённого или неизвестного характера спинного мозга
М48.5 Разрушение позвонка, не классифицированное в других рубриках
М48.9 Спондилопатия неуточненная
S22.0 Перелом грудного позвонка
S22.1 Множественные переломы грудного отдела позвоночника
S23.0 Травматический разрыв межпозвоночного диска в грудном отделе
S23.1 Вывих грудного позвонка
S24.0 Ушиб и отек грудного отдела спинного мозга
S24.1 Другие и неуточненные травмы грудного отдела спинного мозга
S32.0 Перелом поясничного позвонка
S33.0 Травматический разрыв межпозвоночного диска в пояснично-крестцовом отделе
S33.1 Вывих поясничного позвонка
T91.1 Последствия перелома позвоночника
Т91.3 Последствия травмы спинного мозга
В67.9 Эхинококкоз других органов и неуточненный
Q85.0 Нейрофиброматоз (незлокачественный)
4. Сокращения, используемые в протоколе:
АД
артериальное давление
АлТ
аланинаминотрансфераза
АП
антибиотикопрофилактика
АсТ
аспартатаминотрансфераза
ВИЧ
вирус иммунодефицита человека
ИФА
иммуноферментный анализ
КТ
компьютерная томография
МРТ
магнитно-резонансная томография
ОАК
общий анализ крови
ОАМ
общий анализ мочи
ПСМТ
позвоночно-спинномозговая травма
ПЦР
полимеразная цепная реакция
СОЭ
скорость оседания эритроцитов
УЗИ
ультразвуковое исследование
ЭКГ
электрокардиография
ЭОП
электронно-оптический преобразователь
ASIA
American Spinal Injury Association
5. Дата разработки протокола: 2014 год.
6. Категория пациентов: взрослые и дети.
7. Пользователи протокола: нейрохирурги, травматологи.
II.
МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
8. Определение: Микроскопическая декомпрессия структур спинного мозга с полной
резекцией и фиксацией переднего и заднего опорного комплексов позвоночника – это
тотальное удаление пораженного сегмента позвонка (тела, ножек, дужек, суставных,
поперечных и остистых отростков) с устранением сдавления спинного мозга и его
корешков с использованием операционного микроскопа, микрохирургической техники
и современного оборудования [1,2].
9.Клиническая классификация:
10. Цель проведения процедуры/вмешательства
•
декомпрессия спинного мозга путем тотальной резекции тела позвонка из
заднего доступа;
•
восстановление оси позвоночника;
•
передний спондилодез и фиксация позвоночника в физиологическом положении
10.1 Показания к процедуре/вмешательству
•
нестабильные переломы позвоночника с компрессией структур спинного мозга
поясничного и грудного отделов;
2
•
метастатические и первичные опухоли позвоночника с компрессией структур
спинного мозга поясничного и грудного отделов;
•
эхинококкоз позвоночника и спинного мозга.
10.2 Противопоказания к процедуре/вмешательству
•
сопутствующая соматическая патология в стадии декомпенсации;
•
наличие воспалительного процесса в области предполагаемой операции.
11. Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий
Основные диагностические мероприятия:
•
ОАК;
•
биохимический анализ крови (остаточный азот, мочевина, креатинин, общий
белок, билирубин, АЛТ, АСТ, калий, натрий, глюкоза);.
•
ИФА на ВИЧ;
•
определение маркеров гепатита В методом ИФА;
•
определение маркеров гепатита С методом ИФА;
•
ОАМ;
•
определение группы крови;
•
определение резус-фактора;
•
ЭКГ;
•
коагулограмма;
•
консультация терапевта/педиатра;
•
КТ позвоночника;
•
МРТ позвоночника.
Дополнительные диагностические мероприятия
•
УЗИ органов брюшной полости;
•
консультация инфекциониста при положительных результатах на вирусный
гепатит В, С.
12. Требования к проведению процедуры/вмешательства
Требования к соблюдению мер безопасности, санитарно-противоэпидемическому
режиму:
Меры безопасности и противоэпидемический режим согласно Санитарным правилам
«Санитарно-эпидемиологические требования к объектам здравоохранения»,
утвержденным постановлением Правительства Республики Казахстан от 17 января
2012 года № 87.
Требования к оснащению: согласно приказа и.о. Министра здравоохранения
Республики Казахстан от 3 ноября 2011 года № 763 «Об утверждении Положения о
деятельности медицинских организаций, оказывающих нейрохирургическую
помощь».
Техническое оснащение:
3
•
ЭОП (С-дуга);
•
навигационная система для позвоночника;
•
система нейромониторинга;
•
система для чрескожной транспедикулярной фиксации позвоночника;
•
инструменты для микрохирургической декомпрессии структур позвоночного
канала.
Требования к расходным материалам:
•
комплект канюлированных транспедикулярных винтов;
•
импланты для межтелового спондилодеза (сетки, раздвижные кейдж-системы).
Требование к подготовке пациента:
•
вечером накануне операции легкий ужин до 18.00;
•
в день операции – голод;
•
побрить операционное поле утром в день операции;
•
провести перед операцией все гигиенические процедуры: прополоскать полость
рта, почистить зубы, снять съемные зубные протезы, очистить полость носа,
мужчинам побриться;
•
стандартная для нейрохирургических пациентов подготовка операционного поля
(повидон-йод 100мл);
•
АП.
Таблица 1. Схема АП
Вид операции
Схема АП
Альтернативный
антибиотик для АП в
случае аллергии
Ванкомицин* 1-2 г, в/в
медленная инфузия за
30-60 минут до разреза
Цефазолин 2 г, в/в, за 3060 минут до разреза.
Если операция длится
Спинальная
более 3 часов повторно
нейрохирургия.
через 6 и 12 часов от
Детям старше 1 мес
Операции,
первой дозы, в
Ванкомицин* 45-60
включающие установку
аналогичных дозах.
мг/кг/сут (но не более 2
искусственных
г/сут)
материалов:
Детям старше 1 мес
остеосинтез, катетеры,
Цефалоспорины
электроды
(цефазолин, цефуроксим,
цефотаксим, цефтазидим,)
из расчета 50-100 мг/кг/сут
* перед в/в введением разовую дозу разводят в 200 мл 5% раствора декстрозы или
0,9% раствора натрия хлорида, вводят медленно, в течение не менее 60 мин.
4
Методика проведения процедуры:
1 этап Декомпрессия:
Под эндотрахеальным наркозом, под контролем операционного микроскопа
производится широкая ламинэктомия на уровне компрессии спинного мозга.
Ламинэктомия выполняется узкими нейрохирургическими кусачками и
высокооборотистой дрелью.
Широкая ламинэктомия включает удаление дужки позвонка до суставных
отростков позвонка с обеих сторон:
позвоночный канал вскрывается сзади, справа и слева строго по его боковым
стенка;
выполняется менингорадикулолиз, во время которого выделяется дуральный
мешок и корешки конского хвоста из спаек;
производится декомпрессия спинного мозга и корешков «конского хвоста»;
мобилизованный дуральный мешок отодвигается, поочередно удаляется
компремирующий фактор с одной и противоположной стороны.
При большой протяженности компремирующего субстрата в длину для
расширения оперативного доступа к спинному мозгу ламинэктомия одного позвонка
дополняется частичной резекцией смежных дуг.
2 этап Спондилэктомия:
Тело позвонка и другие компремирующие факторы удаляются поэтапно из
заднего доступа методом «кускования» с помощью высокооборотистой алмазной
дрели, что снижает степень травматизации спинного мозга (рисунок 1).
Рисунок 1. Резекция сегмента позвоночника под операционным микроскопом.
Декомпрессия спинного мозга и его корешков. Макроскопический вид
резецированного сегмента позвоночника.
3 этап Спондилодез:
Путем введения титановой сетки или раздвижного кейджа в межтеловой
промежуток производится передний спондилодез, что позволяет произвести
одномоментную переднюю и заднюю фиксацию позвоночника из заднего доступа
(рисунок 2).
5
а
б
Рисунок 2. Установка раздвижного кейжда (а) или титановой сетки (б) взамен
резецированного тела позвонка.
4 этап Установка системы транспедикулярной фиксации:
в ножки дуг выше- и нижерасположенных позвонков под контролем эоп
вводятся винты, устанавливаются продольные балки;
производится компрессия за выше- и нижележащие винты, что позволяет
произвести коррекцию кифотической деформации (рисунок 3);
производится закрепление конструкции гайками и поперечным коннектором.
подапоневротическое пространство дренируется полихлорвиниловой трубкой.
Рисунок 3 Установка системы транспедикулярной фиксации с коррекцией оси
позвоночника
5 этап Ушивание раны: проводится послойное ушивание раны.
В первые сутки после операции проводится КТ с целью контроля стояния
имплантов (рисунок 4).
6
Рисунок 4. КТ-контроль в послеоперационном периоде – тотальная резекция
сегмента L2 позвонка с заменой переднего и заднего опорного комплекса
позвоночника с установкой раздвижного кейджа и фиксирующей системы.
13. Индикаторы эффективности процедуры
• регресс неврологической симптоматики;
• стабилизация позвоночно-двигательного сегмента
III.
ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА:
14. Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных:
1)
Керимбаев Талгат Тынышбаевич – д.м.н., АО «Национальный центр
нейрохирургии», заведующий спинальным отделением;
2)
Пазылбеков Талгат Турарович – к.м.н., АО «Национальный центр
нейрохирургии», медицинский директор;
3)
Бакыбаев Дидар Ержомартович –АО «Национальный центр нейрохирургии»,
клинический фармаколог.
15. Указание на отсутствие конфликта интересов: отсутствует.
16. Рецензенты:
Дюсембеков Е.К. – д.м.н., АО «Казахский медицинский университет непрерывного
образования», заведующий кафедрой нейрохирургии, главный внештатный
нейрохирург УЗ г.Алматы.
17. Указание условий пересмотра протокола: Пересмотр протокола производится не
реже, чем 1 раз в 3 года, либо или при появлении новых доказанных данных по
методам диагностики и лечения.
18. Список использованной литературы
1. Валеев И.Е. Классификация осложнений транспедикулярных операций
позвоночника // Травматология и ортопедия России: научно-практический журнал:
актуальные вопросы травматологии и ортопедии, посвящ.100-летию со дня основания
РНИИТО им. Р.Р. Вредена. – СПб., 20-22 сентября 2006. – 2006. – № 2. – С. 58.
2. Хирургическое лечение пациентов с повреждениями позвоночника грудной и
поясничной локализаций / Б.В. Гайдар, А.К. Дулаев, В.П. Орлов [и др.] // Хирургия
позвоночника. – 2004. – № 3. – С. 40–45.
3. Применение малоинвазивных методик хирургического лечения неосложненных
переломов позвонков нижнегрудной и поясничной локализации / А.С. Жупанов, К.С.
Сергеев, Р.В. Паськов, А.Ю. Базаров, А.О. Фарйон, В.В.Гусев // Актуальные проблемы
травматологии и ортопедии: материалы третьего Западно-Сибирского симпозиума,
посвященного 5-летию образования центра травматологии и ортопедии при ОКБ №2 г.
Тюмени / под ред. проф. К.С. Сергеева, 22-23 сентября 2009 года. – Тюмень: Изд-во
ООО «Печатник», 2009. – С. 31–32.
7
4. Поздние воспалительные осложнения после инструментальной стабилизации при
травматических повреждениях позвоночника / А.А. Каримов, А.В. Басков, О.Н.
Древаль [и др.] // V съезд нейрохирургов России: материалы съезда, 22-25 июня 2009 г.
– Уфа: Изд-во «Здравоохранение Башкортостана», 2009. – С. 120.
5. Мазуренко А.Н. Применение компьютерной навигации при транспедикулярной
фиксации позвоночника / А.Н. Мазуреко, С.В. Макаревич, С.М. Юрченко // Сборник
тезисов IX Съезда травматологов и ортопедов: В 3 томах. Том 2 / под ред. академика
РАН и РАМН С.П. Миронова, д.м.н., профессора И.А. Норкина; Федеральное
государственное учреждение «Саратовский научно-исследовательский институт
травматологии и ортопедии Росмедтехнологий», 15-17 сентября 2010 года. – Саратов:
Изд-во «Научная книга»; ФГУ «Саратовский научно-исследовательский институт
травматологии и ортопедии Росмедтехнологий», 2010 – С. 643.
6. Усиков, В.В. Ошибки и осложнения внутреннего транспедикулярного остеосинтеза
при лечении больных с нестабильными повреждениями позвоночника, их
профилактика и лечение / В.В. Усиков, В.Д. Усиков // Травматология и ортопедия
России. – 2006. – 1 (39).– С. 21–26.
7. Tomita K, Kawahara N, Baba H, et al. Total en bloc spondylectomy: a new surgical
technique for primary malignant vertebral tumors of the spine. Spine. 1997;22:324–333.
8. Акшулаков С.К., Керимбаев Т.Т., Алейников В.Г. Способ одномоментной
коррекции постравматической деформации пояснично-грудного отдела позвоночника
из заднего доступа. - Инновационный патент №26150, - 2012.
8